LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA
MONIKA PETRAUSKAITĖ
PACIENTŲ, TURINČIŲ DAUGINĮ LIGOTUMĄ, GYVENIMO KOKYBĖS
VERTINIMAS
Medicinos vientisųjų studijų programos
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: Prof. Ida Liseckienė
2
TURINYS
1 SANTRAUKA ... 3 2 SUMMARY ... 5 3 PADĖKA ... 7 4 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6 SANTRUMPOS ... 8
7 SĄVOKOS ... 9
8 ĮVADAS ... 10
9 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10 LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10. 1 Dauginis ligotumas ir lėtinės ligos, darančios įtaką paciento gyvenimo kokybei ... 12
10.1.1 Artritas ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui ... 12
10.1.2 Širdies nepakankamumas ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui ... 13
10.1.3 Cukrinis diabetas ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui ... 13
10.1.4 Onkologiniai susirgimai ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui ... 14
10.2 Sociodemografiniai veiksniai, turintys įtakos paciento gyvenimo kokybei, esant dauginiam ligotumui ... 14
10.2.1 Sociodemografiniai faktoriai, veikiantys dauginį ligotumą... 14
10.2.2 Dauginis ligotumas ir gyvenimo kokybė, remiantis skirtingais sociodemografiniais faktoriais ... 15
10.3 Nerimas, depresija ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui... 16
10.3.1 Nerimas, depresija ir dauginis ligotumas ... 16
10.3.2 Nerimo, depresijos ir gyvenimo kokybės sąsajos ... 18
10.4 Pacientų gyvenimo kokybės vertinimo galimybės pirminės sveikatos priežiūros įstagose ... 20
11 TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 22
12 REZULTATAI ... 26
12.1 Tiriamųjų kontingentas ... 26
12.2 Pacientų, turinčių dauginį ligotumą gyvenimo kokybės įvertinimas pagal EQ-5D klausimyną ... 30
12.3 Blogiausią gyvenimo kokybę turintys pacientai ir lėtinių ligų grupių, lyties, amžiaus ir lėtinės ligos laipsnio sąsajos ... 31
12.4 Sociodemografinių charakteristikų sąsajos su gyvenimo kokybės klausimais esant dauginiam ligotumui .... 33
13 REZULTATŲ APTARIMAS... 38
14 IŠVADOS ... 40
15 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 41
16 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 42
3
1 SANTRAUKA
Darbo autorius: Monika Petrauskaitė
Darbo pavadinimas: Pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybės vertinimas
Tikslas: įvertinti pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybę ir jos sąsajas su lėtinių ligų grupėmis, lėtinės ligos sunkumo laipsniu ir skirtingomis sociodemografinėmis charakteristikomis.
Uždaviniai: 1. Įvertinti pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybę. 2.Palyginti pacientų, turinčių dauginį ligotumą, blogiausios gyvenimo kokybės sąsajas tarp skirtingų lėtinių ligų grupių (širdies ir kraujagyslių ligos, kvėpavimo sistemos ligos, endokrininės sistemos ligos), pagal lėtinės ligos sunkumo laipsnį, amžių, lytį. 3. Palyginti pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybę pagal skirtingas sociodemografines charakteristikas (amžių, lytį).
Metodika: Šis mokslinis tyrimas yra tarptautinio, jungtinio EU finansuojamo projekto “CHRODIS plus -Gerųjų praktikų taikymas sergantiems lėtinėmis ligomis“ dalis. Atlikta retrospektyvinė duomenų analizė. Tyrime dalyvavo 148 dauginį ligotumą turintys pacientai iš LSMU ligoninės „Kauno klinikos“ Šeimos medicinos klinikos. Įtraukti į tyrimą pacientai atsakinėjo į EQ-5D gyvenimo kokybės klausimus ir remiantis kiekvieno klausimo atsakymais buvo įvertinta pacientų gyvenimo kokybė. Gauti atsakymai lyginti skirtingose lėtinių ligų grupėse, pagal lėtinės ligos sunkumo laipsnį bei sociodemografines charakteristikas. Tyrime naudojamas statistinio reikšmingumo lygmuo, kai p ≤ 0,05. Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant statistinių programų paketą „IBM SPSS Statistics 23 versija ir Microsoft Office Excel 2013.
Rezultatai: Iš 148 pacientų, turinčių dauginį ligotumą, 62,1% pacientų turi judėjimo problemų – yra prirakinti prie lovos, 68,2 % dėl lėtinių ligų nesugeba tinkamai save prižiūrėti, 58,8% negali užsiimti įprasta veikla. 48,6% visų tirtųjų jaučia nedidelį skausmą ir savo savijautą apibūdina kaip vidutinišką. 35,1% pacientų yra labai sunerimę ir prislėgti. Blogą gyvenimo kokybę (yra „prirakinti“ prie lovos, nesugeba atsiprausti/apsirengti, negali užsiimti įprastine veikla, jaučia didelį skausmą, savijauta bloga ir yra labai prislėgti) turi 16 pacientų, sergančių ŠKL, 8 – kvėpavimo sistemos ligomis ir 2 – endokrininėmis ligomis. Blogiau savo gyvenimo kokybę vertino moterys (n=18), vyresni nei 70 metų (n=17) ir turintys didesnį Charlsono sergamumo indeksą (n=15) pacientai. Vyresni nei 70 metų pacientai, sergantys endokrininėmis ligomis, turi statistiškai patikimai blogesnę gyvenimo kokybę nei jaunesni pacientai (p=0,04). Vyrai, sergantys ŠKL, statistiškai reikšmingai dažniau yra sunerimę ir prislėgti nei moterys, turinčios tą pačią patologiją (p=0,03).
4 Išvados: 1. Dauginį ligotumą turinčių pacientų gyvenimo kokybė yra kritiškai bloga. Daugiau nei pusė tirtųjų turi judėjimo problemų – yra prirakinti prie lovos, negeba tinkamai save prižiūrėti, negali užsiimti įprastine veikla. Mažiau nei pusė pacientų yra sunerimę ir prislėgti, jaučia skausmą. 2. Blogiausią gyvenimo kokybę turi pacientės moterys, vyresnės nei 70 metų, sergančios ŠKL, bei turinčios didesnį lėtinės ligos sunkumo laipsnį. 3. Vyresni nei 70 metų pacientai, sergantys endokrininėmis ligomis, turi statistiškai patikimai blogesnę gyvenimo kokybę nei jaunesni pacientai. Vyrai, sergantys ŠKL, statistiškai reikšmingai dažniau yra sunerimę ir prislėgti nei moterys, turinčios tą pačią patologiją.
5
2 SUMMARY
Author: Monika Petrauskaitė
Master thesis: Assessment of Quality of Life in Patients with Multimorbidity
Objective: to evaluate the quality of life in patients with multimorbidity and its correlations with groups of chronic diseases, the severity of the chronic disease and different sociodemographic characteristics. Tasks: 1. To assess the quality of life in patients with multimorbidity. 2. To compare the correlations of the worst quality of life in patients with multimorbidity between different groups of chronic diseases (cardiovascular diseases, respiratory system diseases, endocrine system diseases), according to the severity of chronic disease, age, gender. 3. To compare the quality of life in patients with multimorbidity according to different sociodemographic characteristics (age, gender).
Methodology: This research is part of the international EU-funded project “CHRODIS-plus: Implementing good practices for chronic diseases”. A retrospective data analysis was performed. The study involved 148 patients with multimorbidity from the Family Medicine Clinic of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos. The patients included in the study answered the EQ-5D quality of life questionnaire and the quality of life of the patients was assessed based on the answers to each question. The obtained answers were compared in different groups of chronic diseases, according to the severity of the chronic disease and sociodemographic characteristics. The study uses a statistical significance level when p ≤ 0,05. Statistical analysis of the data was performed using SPSS 23.0 and Microsoft Office Excel 2013.
Results: 62,1% of patients with multimorbidity have mobility problems - are locked up in bed, 68,2% are unable to take proper care of themselves due to chronic illnesses and 58,8% are unable to engage in normal activities. 48,6% of all respondents feel mild pain and describe their well-being as moderate. 35,1% of patients are very anxious and depressed. A poor quality of life (being locked up in bed, unable to take care of yourself, unable to engage in normal activities, feel pain, unwell and are very depressed) have 16 patients with cardiovascular diseases, 8 with respiratory diseases and 2 patients with endocrine diseases. Women (n = 18), older than 70 years (n = 17) and patients with a higher Charlson comorbidity index (n = 15) rated their quality of life as the worst. Patients older than 70 years with endocrine diseases have a statistically significantly worse quality of life than younger patients (p = 0,04). Men with
6 cardiovascular diseases are statistically significantly more likely to be anxious and depressed than women with the same pathology (p = 0,03).
Conclusions: 1. The quality of life in patients with multimorbidity is critically poor. More than half of the respondents have movement problems - are locked up in bed, unable to take proper care of themselves, unable to engage in normal activities. Less than half of patients are anxious and depressed, feeling pain. 2. The worst quality of life have women over 70, with cardiovascular diseases and with a higher Charlson comorbidity index. 3. Men over 70 with endocrine diseases have a statistically significantly worse quality of life than younger patients. Men with cardiovascular diseases are statistically significantly more likely to be anxious and depressed than women with the same pathology.
7
3 PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei, LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos profesorei Idai Liseckienei, už pagalbą atliekant baigiamąjį magistro darbą bei skirtą laiką konsultacijoms.
4 INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimas atlikti biomedicininį tyrimą išduotas Lietuvos bioetikos komiteto Biomedicininių tyrimų ekspertų grupės posėdžio, įvykusio 2018 rugsėjo 04 d. sprendimu, 2018-09-25 išduotas leidimas Nr. L-18-3/3 protokolo Nr. POL 400.
8
6 SANTRUMPOS
ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos
CCI – Charlsono sergamumo indeksas (angl. Charlson Comorbidity Index) VAS – vizualinė – analoginė skalė
9
7 SĄVOKOS
Charlsono sergamumo indeksas – prognostinis rodiklis, parodantis vienerių metų išgyvenamumą sergant lėtinėmis ligomis [36].
10
8 ĮVADAS
Dauginis ligotumas – tai būklė, kai pacientas serga dviem ar daugiau lėtinėmis ligomis. Pagal O‘Halloran kriterijus, lėtinė liga – tai liga, kurios trukmė yra šeši ar daugiau mėnesių, nustatoma blogesnė paciento gyvenimo kokybė, nepatenkinami gydymo rezultatai bei stebimos lėtinės ligos paūmėjimai ir komplikacijos [19]. Lėtinių ligų valdymas yra pagrindinis iššūkis sveikatos priežiūros sistemai, nes pacientams, sergantiems dviem ar daugiau lėtinėmis ligomis, reikalinga ypatinga priežiūra [21], tačiau pacientų, turinčių dauginį ligotumą, priežiūra mažai tyrinėjama, dėl to trūksta moksliškai pagrįstų rekomendacijų, kaip tinkamai valdyti dauginį ligotumą [24]. Dauginio ligotumo paplitimas pasaulyje sparčiai didėja dėl populiacijos senėjimo, kurį lydi sergamumas skirtingų grupių ligomis [5], tačiau svarbu paminėti, kad klinikinėje praktikoje ir moksliniuose tyrimuose daugiausia dėmesio skiriama pagrindinei ligai, neatsižvelgiant į kitas lėtines ligas [20]. M. Poitras ir bendraautoriai [35] teigia, kad sveikatos priežiūros specialistai turi orientuotis ne į ligą, o į paciento gyvenimo kokybę (angl. Patient-Oriented
Health Care), kurią parodo paciento savijauta, socialinė, psichologinė gerovė. Kadangi dauginis
ligotumas neigiamai veikia fizinę ir psichinę paciento sveikatą, gyvenimo kokybės tyrimas, kurių atlikta nedaug, esant dauginiam ligotumui leistų visapusiškai įvertinti paciento būklę ir suteikti reikiamą pagalbą ne tik valdant lėtines ligas, bet ir gerinant paciento gyvenimo kokybę [28]. Tad šio darbo tikslas ir yra įvertinti pacientų, turinčių dauginį ligotumą gyvenimo kokybę ir jos sąsajas su lėtinių ligų grupėmis, lėtinės ligos sunkumo laipsniu ir skirtingomis sociodemografinėmis charakteristikomis.
11
9 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybę ir jos sąsajas su lėtinių ligų grupėmis, lėtinės ligos sunkumo laipsniu ir skirtingomis sociodemografinėmis charakteristikomis.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybę.
2. Palyginti pacientų, turinčių dauginį ligotumą, blogiausios gyvenimo kokybės sąsajas tarp skirtingų lėtinių ligų grupių (širdies ir kraujagyslių ligos, kvėpavimo sistemos ligos, endokrininės sistemos ligos), pagal lėtinės ligos sunkumo laipsnį, amžių, lytį.
3. Palyginti pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybę pagal skirtingas sociodemografines charakteristikas (amžių, lytį).
12
10 LITERATŪROS APŽVALGA
10. 1 Dauginis ligotumas ir lėtinės ligos, darančios įtaką paciento gyvenimo kokybei
R. Navickas ir kiti [11] nustatė, kad Lietuvoje dažniausia lėtinė liga esant dauginiam ligotumui yra arterinė hipertenzija, kuri diagnozuota 85 % ištirtų pacientų. Kitos dažnai dauginį ligotumą sudarančios ligos: išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas, cukrinis diabetas, artritas. Dažniausių ligų, esant dauginiam ligotumui, sąrašas baigėsi vėžiniais susirgimais, kurie nustatyti daugiau nei 12% pacientų. Taigi, pacientai dažniausiai kenčia nuo širdies-kraujagyslių ligų (ŠKL), lydimų cukrinio diabeto, artrito bei vėžinių susirgimų [11].
Remiantis nagrinėta literatūra, lentelėje pateikiamos lėtinės ligos, kurios labiausiai blogina pacientų gyvenimo kokybę:
1 lentelė. Lėtinės ligos, labiausiai bloginančios pacientų gyvenimo kokybę
Lėtinių ligų kombinacijos, labiausiai bloginančios gyvenimo kokybę: 1. Lėtinis širdies nepakankamumas
2. Depresija
3. Cukrinis diabetas 4. Artritas
5. Onkologiniai susirgimai
10.1.1 Artritas ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui
Remiantis D. Shah ir bendraautorių [29] duomenimis, artritas yra viena iš pagrindinių ligų, bloginančių gyvenimo kokybę esant dauginiam ligotumui, nes stipriai veikia paciento fizinį mobilumą. Gyvenimo kokybę neigiamai veikia ir tai, kad pacientams, sergantiems artritu, dažnai nustatomas nerimo sutrikimas. A. Quiñones ir bendraautoriai [17] ištyrė, kad tik artrito ir arterinės hipertenzijos kombinaciją lydi depresijos simptomai, tai siejama su kasdienės veiklos ir instrumentinės kasdienės veiklos sumažėjimu, kuris atsiranda dėl artrito - tai rodo prastesnę gyvenimo kokybę lyginant su kitomis ligų kombinacijomis. R. Botes ir bendraautoriai [18] tirdami vyresnius nei 65 metai Danijos gyventojus
13 nustatė, kad artrito buvimas didina negalios tikimybę, o tai sparčiai blogina paciento gyvenimo kokybę. R. Pruchno ir kiti [23] ištyrė, kad pacientai, sergantys artritu ir lėtinėmis kvėpavimo sistemos ligomis turi prastesnę gyvenimo kokybę nei sergantys išemine širdies liga ir arterine hipertenzija, o gyvenimo kokybės suprastėjimą nulemia prisidedanti depresija.
10.1.2 Širdies nepakankamumas ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui
J. Comín-Colet ir bendraautoriai [30] teigia, kad pacientai, sergantys lėtiniu širdies nepakankamumu, taip pat serga anemija (37 proc. tirtųjų), cukriniu diabetu (47 proc. tirtųjų), lėtiniu inkstų nepakankamumu (55 proc. tirtųjų), depresija (61 proc.) arba lėtinėmis kvėpavimo takų ligomis (63 proc). Esant šių lėtinių ligų kombinacijoms didėja hospitalizacijų dažnis ir trukmė bei mažėja paciento funkcinis mobilumas ir to pasekoje stipriai nukenčia pacientų, sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu, gyvenimo kokybė. Taip pat autoriai nustatė, kad:
• 75 proc. pacientų, kuriems greta lėtinio širdies nepakankamumo nustatyta anemija, savo gyvenimo kokybę vertino neigiamai.
• Pacientai, kuriems greta lėtinio širdies nepakankamumo yra diagnozuota depresija 60,8 karto dažniau turi prastesnę gyvenimo kokybę nei pacientai, neturintys depresijos simptomų arba turintys minimalius jos simptomus.
• Taip pat autoriai nustatė, kad 21,7 proc. tirtų pacientų, turinčių lėtinį širdies nepakankamumą ir lėtinę obstrukcinę plaučių ligą savo gyvenimo kokybe yra nepatenkinti.
10.1.3 Cukrinis diabetas ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui
A. Quiñones ir kt. [16] tirdami 3841 pacientus, sergančius cukriniu diabetu, nustatė, kad dažniausios lėtinių ligų kombinacijos yra cukrinis diabetas-artritas-arterinė hipertenzija (18,1 proc. tirtųjų) ir cukrinis diabetas-arterinė hipertenzija (12,5 proc.). Tuo tarpu B. Park ir bendraautoriai [31] ištyrė, kad gyvenimo kokybę pagal EQ-5D klausimyną pacientai, jaunesni nei 50 metų, prasčiausiai vertinama segant cukriniu diabetu ir arterine hipertenzija, o pacientai, vyresni nei 50 metų – sergantys cukriniu diabetu ir artritu. J. Comín-Colet ir kiti [30] atliktame tyrime nustatė, kad pacientai, kurie greta širdies nepakankamumo serga cukriniu diabetu, gyvenimo kokybė yra 21,8
14 proc. prastesnė nei pacientų, nesergančių cukriniu diabetu.
10.1.4 Onkologiniai susirgimai ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui
M. Heins ir bendraautoriai [32] atliktame tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, sirgę onkologine liga bei turintys gretutinių lėtinių ligų ir pacientai, neturintys onkologinių ligų, tačiau turintys dauginį ligotumą, nustatyta, kad gyvenimo kokybę geriau vertina pacientai sirgę onkologine liga nei tie, kurie turi tik lėtinius susirgimus. B. Gronberg ir kiti [33] tyrė pacientų, sergančių nesmulkių ląstelių plaučių vėžiu pacientų gyvenimo kokybę ir ją lygino su pacientais kartu turinčiais ir dauginį ligotumą, nustatyta, kad abiejų tiriamųjų grupių gyvenimo kokybė bloga, dauginis ligotumas tam įtakos neturėjo. T. Daskivich [34] ir bendraautoriai atliko panašų tyrimą, tačiau tyrė prostatos vėžiu sergančius pacientus ir turinčius arba neturinčius dauginį ligotumą, nustatyta, kad pacientai, sergantys prostatos vėžiu ir turintys dauginį ligotumą, savo gyvenimo kokybę vertina ženkliai prasčiau nei tik prostatos vėžiu sergantieji.
10.2 Sociodemografiniai veiksniai, turintys įtakos paciento gyvenimo kokybei esant dauginiam ligotumui
10.2.1 Sociodemografiniai faktoriai, veikiantys dauginį ligotumą
K. Roberts ir bendraautoriai [12] nustatė, kad dauginis ligotumas sietinas su: ▪ lytimi;
▪ amžiumi; ▪ pajamomis; ▪ išsilavinimu; ▪ gyvenamąja vietove.
T. Makovski ir bendraautoriai [9] teigia, kad moterys dauginį ligotumą turi 1,4 karto dažniau nei vyrai [9]. Dauginio ligotumo paplitimas tarp vyresnių nei 60 metų pacientų varijuoja tarp 55 proc. ir 98 proc. [9], tai rodo, kad dauginis ligotumas būdingas vyresnio amžiaus pacientams [8]. Remiantis tyrimo, kuris atliktas 2015 metais Lietuvoje, duomenimis, amžius vidurkis pacientų, turinčių dauginį ligotumą, yra 67,8 metai [11]. Tarp pacientų, vyresnių nei 65 metai, dauginio ligotumo paplitimas siekė 42 proc., o pacientų, vyresnių nei 85 metai – 62 proc.,- tai dar kartą įrodo, kad amžius yra vienas iš pagrindinių
15 veiksnių, skatinančių dauginio ligotumo atsiradimą [11]. T. Makovski ir bendraautoriai [9] taip pat nustatė, kad mažas pajamas turintys asmenys dviem ir daugiau lėtinėmis ligomis serga 5,3 karto dažniau. M. Schiøtz ir bendraautoriai [13] tirdami Danijos populiaciją išsiaiškino, kad dauginio ligotumo paplitimas tarp žmonių, turinčių žemesnį nei vidurinis išsilavinimas – 26,9 proc., o tarp aukštąjį išsilavinimą turinčiųjų – 13,5 proc. – galime teigti, kad žemesnį nei vidurinis išsilavinimą turintys asmenys dauginį ligotumą turės du kartus dažniau. Dauginis ligotumas siejamas ne tik su populiacijos senėjimu ir vyresniu amžiumi, bet ir su nepalankiais sociodemografiniais veiksniais, bloginančiais gyvenimo kokybę, pavyzdžiui gyvenimu vietovėse, kur sunkiai pasiekiama sveikatos priežiūros įstaiga [10] - kaimo vietovių gyventojai nuo dauginio ligotumo kenčia 1,2 karto dažniau nei gyvenantys mieste [9]. F. Prazeres ir bendraautoriai [14] pastebėjo, kad našliai, vieniši ir žemesnį išsilavinimą turintys žmonės dauginį ligotumą turi dažniau. Taip pat dauginio ligotumo atsiradimui yra svarbus ir profesinis statusas – jis dažniau būdingas pensininkams, neturintiems darbo žmonėms ar šeimininkaujantiems namuose [14].
10.2.2 Dauginis ligotumas ir gyvenimo kokybė, remiantis skirtingais sociodemografiniais faktoriais
C. Wang ir kiti [4] tirdami Pietų Afrikos gyventojus, gyvenančius kaimo vietovėse ir turinčius dauginį ligotumą, nustatė, kad būtent vyresnio amžiaus moterys prasčiau vertina savo gyvenimo kokybę nei to paties amžiaus vyrai. L. Klompstra ir bendraautoriai [2] atliktame tyrime nustatė, kad vyresnis amžius yra pagrindinis sociodemografinis veiksnys, kuris blogina gyvenimo kokybę esant dauginiam ligotumui, o vyriškoji lytis, fizinis aktyvumas ir gebėjimas atlikti kasdienes veiklas gerina gyvenimo kokybę. A. Frølich ir kiti [15] taip pat nustatė sąsajas tarp išsilavinimo ir dauginio ligotumo – tikimybė turėti dauginį ligotumą mažėja didėjant išsilavinimo laipsniui, autoriai tai taip pat sieja ir su trumpesniu paciento stacionarizavimu, o tai daro teigiamą įtaką paciento gyvenimo kokybei. Taip pat nesusituokę ir turintys žemiausią išsilavinimo lygį asmenys, kuriems nustatytas dauginis ligotumas, savo gyvenimo kokybę vertina blogiau nei išsilavinimą turintys ir šeimoje gyvenantys žmonės [4]. S. Wurm ir kiti [22] teigia, kad pacientas, kuris šalia savęs turi artimąjį, kuris jį palaiko, savo sveikatą vertina geriau, nei vieniši asmenys, o tai sietina ir su geresne gyvenimo kokybe.
Išnagrinėjus literatūrą, remiantis autorių duomenimis, galima pateikti svarbiausius sociodemografinius veiksnius, darančius įtaką dauginiam ligotumui ir bloginančius gyvenimo kokybę (1 pav.):
16
1 pav. Sociodemografiniai veiksniai, skatinantys dauginio ligotumo atsiradimą ir lemiantys blogesnę gyvenimo kokybę esant dauginiam ligotumui
T
10.3 Nerimas, depresija ir gyvenimo kokybė esant dauginiam ligotumui
10.3.1 Nerimas, depresija ir dauginis ligotumas
Net 14 proc. viso pasaulio gyventojų serga depresija, o pacientai, sergantys daugiau nei dviem lėtinėmis ligomis, turi ženkliai didesnę tikimybę sirgti depresija ar turėti nerimo sutrikimų [6]. Daugiausiai depresija nustatoma pacientams, kurie serga širdies ir kraujagyslių ligomis (17-27%), cukriniu diabetu (11-31 proc.) ir artritu (10-24 proc.) [5]. Yra ne viena galima priežastis, kodėl dauginis ligotumas turi sąsajų su depresija, tačiau siūloma šį ryšį laikyti dvikrypčiu (angl. bidirectional)[5]. Esant dauginiui ligotumui depresijos simptomai atsiranda dėl progresuojančių lėtinių ligų simptomų, skausmo ar negalios atsiradimo [5]. Taip pat teigiama, kad depresija gali skatinti dauginio ligotumo atsiradimą, kai pacientai, sergantys depresija, rečiau kreipiasi į sveikatos priežiūros specialistus, skiria mažiau dėmesio savo sveikatai ir sveikatos būklė blogėja [5]. J. Read ir kiti [5] 2017 metais aprašė atliktą sisteminę literatūros apžvalgą - autoriai tyrė ryšį tarp dauginio ligotumo ir depresijos atsiradimo. Išanalizuota 40 straipsnių, pacientai suskirstyti į tris grupes: turintys dauginį ligotumą, sergantys viena lėtine liga ir nesergantys lėtinėmis ligomis. Nustatyta, kad depresijos paplitimas tarp pacientų, kurie neserga lėtinėmis ligomis, yra 3,91 proc., sergantiesiems viena lėtine liga – 5,88 proc. ir pacientams, turintiems dauginį ligotumą – 21,14 proc. Taip pat nustatyta, kad atsirandant vis naujai lėtinei ligai, depresijos tikimybė
Vyresnis amžius (>65m.) Moteriškoji lytis Žemas išsilavinimo lygis Gyvenimas kaime, sunkiai pasiekiamose vietovėse Vieniši žmonės Mažos pajamos
17 didėja iki 45 proc. lyginant su pacientais, nesergančiais lėtinėmis ligomis, tačiau ryšys tarp depresijos simptomų stiprumo ir lėtinių ligų skaičiaus nenustatytas. J. Birk ir kt. [1] 2019 metais Kolumbijos universitete atliktame tyrime nustatė, kad 8,2 proc. tirtų pacientų, turinčių dauginį ligotumą, sirgo depresija. Tyrimui pasirinktos dažniausios dauginį ligotumą sudarančios ligos: arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga, cukrinis diabetas ir artritas [1]. Tyrime dalyvavo 2311 pacientai, kurių amžiaus vidurkis – 44 metai, dažniausiai depresija nustatyta sergantiesiems artritu (28,4 proc.) ir arterine hipertenzija (27,3 proc.) [1]. S. Farooq ir bendraautoriai [6] ištyrę 2867 Pakistano gyventojus, turinčius dauginį ligotumą, nustatė, kad 27,4 proc. tiriamųjų nerimo arba depresijos simptomus jaučia šiuo metu, o 50,2 proc. jautė anksčiau. Taip pat nustatyta, kad pacientai, turintys dauginį ligotumą, turi 33 proc. didesnę tikimybę sirgti depresija ar turėti nerimo sutrikimų nei pacientai, neturintys dauginio ligotumo [6]. Tyrimo metu padaryta išvada, kad moterims depresijos arba nerimo simptomai pasireiškia 2,4 karto dažniau nei vyrams, taip pat pacientams, kurie turi vieną ar daugiau vaikų, rizika sirgti depresija ar nerimo sutrikimais sumažėja 32 proc. lyginant su pacientais, kurie vaikų neturi [6]. Atlikdami tyrimą autoriai rado sąsajų tarp nerimo/depresijos simptomų ir ligų skaičiaus – stipresni depresijos simptomai pasireiškė pacientams, kurie turėjo 4 arba daugiau lėtinių ligų [6]. C. Gould ir bendraautoriai [25] teigia, kad pacientams, turintiems dauginį ligotumą, nerimas diagnozuojamas rečiau nei depresija, tačiau kuo daugiau lėtinių ligų serga pacientas, tuo didesnė tikimybė turėti ir nerimo sutrikimų. Lentelėje pateikti svarbiausi nerimo, depresijos ir dauginio ligotumo aspektai (2 lentelė).
2 lentelė. Svarbiausi nerimo, depresijos ir dauginio ligotumo aspektai
Tema, autorius, metai Tyrimo metodas Rezultatai
„Dauginis ligotumas ir depresija: sisteminė apžvalga ir meta analizė“ (Multimorbidity and depression: A systematic review and meta-analysis); Read ir kt.(2017m.)
Sisteminė literatūros apžvalga, naudojant duomenų bazes.
Nagrinėta 40 straipsnių.
Depresijos paplitimas tarp pacientų, turinčių dauginį ligotumą - 21,14%. Atsirandant vis naujai lėtinei ligai, depresijos tikimybė didėja iki 45%
„Depresija ir dauginis ligotumas: ryšio tarp lėtinių ligų ir depresijos ilgalaikės charakteristikos“ (Depression and Multimorbidity: Considering Temporal
Characteristics of the Associations Between Depression and Multiple Chronic Diseases); Birk ir kt. (2019m.) Tyrimas atliktas Naujojoje Škotijoje, dalyvavo 2311pacientai, tyrimas vykdytas apklausos būdu.
8,2% tirtų pacientų, turinčių dauginį ligotumą, sirgo depresija. Daugiausiai depresijos nustatyta sergantiesiems artritu (28,4%) ir arterine hipertenzija (27,3%).
18
2 lentelė. Svarbiausi nerimo, depresijos ir dauginio ligotumo aspektai, tęsinys
Tema, autorius, metai Tyrimo metodas Rezultatai
„Dauginio ligotumo ryšys su nerimu vyresnio amžiaus pacientų grupėje“ (Multimorbidity is Associated with Anxiety in Older Adults in the Health and
Retirement Study); Gould CE ir kt.; (2016 m.)
Pateikta apklausa 4219 asmenims, vyresniems nei 65 metai.
Turintiems dauginį ligotumą, nerimas diagnozuojamas rečiau nei depresija.
Kuo daugiau lėtinių ligų serga pacientas, tuo didesnė tikimybė turėti ir nerimo sutrikimų. „Nerimo ir depresijos simptomų
paplitimas ir jų ryšys tarp dauginio ligotumo ir demografinių veiksnių:
bendruomenės apklausa Karachi, Pakistane“ (Prevalence of anxiety and depressive symptoms and their association with
multimorbidity and demographic factors: a community- based, cross- sectional survey in Karachi, Pakistan); Farooq ir kt. (2019 m.)
Tyrime dalyvavo 2867 vyresni nei 30 m. Pakistano
gyventojai, depresijos
vertinimui naudota Aga Khan Universiteto nerimo-depresijos skalė.
27,4% tiriamųjų nerimo ar depresijos simptomus jautė tyrimo metu.
50,2% jautė nerimo ar depresijos simptomus praeityje.
Pacientai, turintys dauginį ligotumą, turi 33% didesnę tikimybę sirgti nerimo sutrikimais arba depresija ar turėti nerimo sutrikimų. Moterims nerimo/depresijos simptomai pasireiškia 2,4 karto dažniau nei vyrams.
Pacientams, turintiems vaikų, rizika sirgti depresija ar nerimo sutrikimais sumažėja 32%. Stipresni depresijos simptomai pasireiškė pacientams, kurie turėjo 4 arba daugiau lėtinių ligų.
10.3.2 Nerimo, depresijos ir gyvenimo kokybės sąsajos
Spėjama, kad depresija iki 2020 metų taps antra po širdies ir kraujagyslių ligų, kuri sukelia negalią ir neigiamai veikia gyvenimo kokybę [6]. Paskutinį dešimtmetį susidomėjimas dauginio ligotumo, depresijos ir gyvenimo kokybės sąsajomis didėja.
L. Klompstra ir bendraautoriai [2] Švedijoje išanalizavę 238 pacientus, turinčius dauginį ligotumą, nustatė, kad depresija yra pagrindinis vyresnio amžiaus pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybę bloginantis veiksnys, dėl to siekiant geresnės gyvenimo kokybės sveikatos priežiūros darbuotojų pagrindinis uždavinys – depresijos valdymas.
19 M. Staners ir kiti [3] nustatė, kad pacientai, turintys dauginį ligotumą, depresija suserga būtent dėl gyvenimo kokybės blogėjimo. Tai siejama su identiteto bei funkcinių galimybių praradimu progresuojant lėtinėmis ligoms [3]. Pacientai nebegali užsiimti darbine bei mėgstama veikla, keičiasi vaidmuo šeimos gyvenime, ilgainiui tai siejama su identiteto praradimu [3]. Taip pat vyresnio amžiaus pacientams depresijos diagnozę nustatyti sunkiau, nes pacientai dažniau skundžiasi somatinių ligų simptomais, o ne pablogėjusia psichine būkle [3]. Taigi, autorių duomenimis, depresija blogina pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybę, tačiau taip pat progresuojant lėtinėms ligomis, dėl to prastėjant gyvenimo kokybei, gali pasireikšti depresijos ar nerimo simptomai [1;3]. Nepaisant amžiaus ir paciento lyties, rizika susirgti depresija auga daugėjant lėtinių ligų skaičiui ir dėl blogėjančios pacientų gyvenimo kokybės, teigiama, kad per ateinančius 40 metų metodai skirti nustatyti depresijai taps vienu svarbiausių uždavinių sveikatos priežiūros sistemoje [3].
C. Wang ir bendraautoriai [4] 2019 metais aprašė tyrimą, kuriame tyrinėjo 2627 Pietų Afrikos kaimo vietovių gyventojus, turinčius dauginį ligotumą, ir vertino depresijos paplitimą bei gyvenimo kokybę sergant daugiau nei dviem lėtinėmis ligomis. Tyrimo metu naudoti 3 klausimų klausimynai apie sveikatą (kaip pacientas vertina savo sveikatos būklę 5 balų sistemoje), depresiją (ar paskutinę savaitę jautė depresijos simptomus) ir gyvenimo kokybę (ar pacientas yra patenkintas savo gyvenimo kokybe 10 balų sistemoje) [4]. Nustatyta, kad 44,7 proc. pacientų savo sveikatos būklę vertina teigiamai, 63 proc. gyvenimo kokybę įvertino taip pat teigiamai ir 81,3 proc. greta lėtinių ligų depresija neserga [4].
S. Camargo-Casas ir kiti [7] atliktame dauginio ligotumo, depresijos ir gyvenimo kokybės tyrime nustatė, kad iš 2000 apklausoje dalyvavusių pacientų, kurių amžiaus vidurkis buvo 71,1 m., 19,3 proc. sirgo depresija (depresijai nustatyti naudota geriatrinė depresijos skalė) ir turėjo dauginį ligotumą [7]. 40,4 proc. dalyvavusiųjų turėjo dauginį ligotumą, bet depresijos simptomai nepasireiškė, tai reiškia, kad iš visų tyrime dalyvavusių pacientų, turinčių dauginį ligotumą, depresija sirgo 32,3 proc. [7]. Taip pat išsiaiškinta, kad 31,2 proc. turinčių dauginį ligotumą ir sergančių depresija, savo gyvenimo kokybę vertino neigiamai (apklausoje užduotas klausimas „Kaip vertinate savo gyvenimo kokybę?“ ir duoti 5 galimi atsakymo pasirinkimai) [7]. Svarbiausi depresijos, dauginio ligotumo ir gyvenimo kokybės aspektai rasti nagrinėjant literatūrą pateikti lentelėje (3 lentelė).
20
3 lentelė. Svarbiausi depresijos, dauginio ligotumo ir gyvenimo kokybės aspektai
Tema, autorius, metai Tyrimo metodas Tyrimo rezultatai „Subjektyvus sveikatos ir
gyvenimo kokybės vertinimas tarp vyresnio amžiaus žmonių, turinčių dauginį ligotumą ir sunkumų kasdienėse veiklose Pietų Afrikos kaimo
vietovėse“
(Subjective health and quality of life among elderly people living with chronic
multimorbidity and difficulty in activities of daily living in rural SouthAfrica). Wang ir kt.; (2019m.)
2627 tiriamųjų, duomenys paimti iš „The Health and Aging Study in Africa: A Longitudinal Study of an INDEPTH Community in South Africa (HAALSI)“
44,7% pacientų savo sveikatos būklę vertina teigiamai.
81, 3% greta lėtinių ligų depresija neserga.
63% gyvenimo kokybę vertino teigiamai.
„Depresijos simptomai ir savo sveikatos vertinimas tarp vyresnio amžiaus suaugusiųjų“ (Depressive Symptoms, and Self-Reported Health in Older Adults: a Secondary Analysis of the Sabe Bogota Study); Camargo-Casas ir kt.; (2018m.)
Tyrimas vykdytas apklausos
būdu, dalyvavo 2000 žmonių. Iš pacientų, turinčių dauginį ligotumą, depresija sirgo 32,3%. 31,2% turinčių dauginį ligotumą ir sergančių depresija, savo gyvenimo kokybę vertino neigiamai.
10.4 Pacientų gyvenimo kokybės vertinimo galimybės pirminės sveikatos priežiūros įstagose
T. Makovski ir bendraautoriai [9] teigia, kad SF-36 klausimynas yra dažniausiai naudojamas įrankis pacientų gyvenimo kokybei, kuri siejama su sveikata (angl. Health-related Quality of Life), vertinti. Anot R. Rugienės ir kitų [26], šiame klausimyne vertinamos 8 sritys, kurios apima paciento fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių ar emocinių problemų, skausmą, bendros sveikatos vertinimą, energingumą ir gyvybingumą, paciento emocinį statusą bei socialinę funkciją.
EQ-5D klausimynas yra antras iš dažniausiai naudojamų instrumentų gyvenimo kokybei vertinti pirminės sveikatos priežiūros grandyse. Šis klausimynas taip pat vertina būtent su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ir susideda iš penkių dalių: vertinamas judėjimas, savęs priežiūra, įprasta veikla (pvz.: darbas, mokslas, namų ruoša, šeimos ar laisvalaikio užsiėmimai), skausmas/bloga savijauta bei nerimas/depresija. Taip pat pateikiama vizualinė – analoginė skalė (VAS), kurioje subjektyviai pacientas
21 įvertina savo sveikatos būklę 0-100 balų sistemoje [9] (1 priedas).
Anot E. Vaitkaitienės, klausimynais tiriant gyvenimo kokybę norima sužinoti informacijos apie paciento funkcinę būklę, kurią apima fizinis pajėgumas, gebėjimas bendrauti ir paciento emocinė būklė, bei siekiama išsiaiškinti, kokią įtaką gyvenimo kokybei turi sveikatos būklė [27], o tai gali padėti sveikatos priežiūros specialistui spręsti paciento problemas kompleksiškai, neapsiriboti vien lėtinių ligų kontrole [19].
22
11 TYRIMO METODIKA IR METODAI
Straipsnių literatūros apžvalgai atrinkimo schema
Literatūros apžvalgai naudotos keturios raktinių žodžių grupės: multimorbidity AND depression AND quality of life/multimorbidity AND anxiety AND quality of life/multimorbidity AND social determinants AND quality of life/ multimorbidity AND quality of life AND chronic diseases. Raktiniai žodžiai atrinkti naudojant Medical Subject Headings (MeSH). Paieška atlikta elektroniniame žurnale PubMed. Straipsniai atrinkti nuo 2015 iki 2020 metų. Paveiksle pateikta straipsnių atrankos schema (2 pav.)
2 pav. Straipsnių anglų kalba atrankos schema
Tai pat literatūros apžvalgai naudoti raktiniai žodžiai: lėtinės ligos ir gyvenimo kokybė. Paieška atlikta Lietuvos akademinėje elektroninėje bibliotekoje „eLABa“. Straipsniai atrinkti nuo 2015 iki 2020 metų. Paieškos rezultatai rodo, kad tyrimų, nagrinėjančių dauginio ligotumo ir gyvenimo sąsajas Lietuvoje yra labai mažai. Pateikta straipsnių paieškos schema (3 pav.)
3 pav. Straipsnių lietuvių kalba atrankos schema
El. žurnalas „PubMed“ n=587 Straipsnių peržiūra n=587 Straipsnių analizė n= 23 Atmesti dėl:
• netinkamas pavadinimas ir/ar santrauka (n=366)
• neprieinama pilna straipsnio versija (n=198)
Paieška eLABa portale n=24 Straipsnių peržiūra n=24 Straipsnių analizė n=1 Atmesti dėl: • netinkamas pavadinimas ir ar santrauka (n=23)
23 Tyrimo organizavimas
Šis mokslinis tyrimas yra tarptautinio, jungtinio EU finansuojamo projekto “CHRODIS plus -Gerųjų praktikų taikymas sergantiems lėtinėmis ligomis“(“CHRODIS-plus: Implementing good practices for chronic diseases”) dalis. Tyrimas vykdytas 2019 m. gruodžio –2020 kovo mėnesiais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje „Kauno klinikos“, Šeimos medicinos klinikoje. Modelio tikslas – kokybiškesnės paslaugos dauginėmis lėtinėmis ligomis sergantiems. Daugybinėmis ligomis sergančių pacientų priežiūros modelis buvo kuriamas remiantis: mokslinės literatūros analize, gerųjų praktikų paieška ir analize, duomenų bazių įvairiose šalyse analize (Lietuva, Ispanija, Italija, Suomija, Olandija ir kt.), ekspertų susitikimai ir sutarimai (consensus meetings), tiriamieji vizitai praktikų vertinimui, SWOT analize ir Delphi procesas ir kt. Remiantis autorių Palmer K ir kt. (Palmer K et al. Health Policy 2018) rekomendacijomis, įdiegtos keletas komponenčių, viena iš jų „dauginį ligotumą turinčių pacientų sveikatos priežiūra”:
• Tęstinis, reguliarus ir visa apimantis ( t. y. holistinis) paciento ištyrimas. • Koordinuojanti daugiadalykė komanda.
• Koordinatoriaus individualizuotas sveikatos priežiūros plano vykdymui ir kontaktams su pacientu ir jo šeima paskyrimas („atvejo vadybininkas“).
• Individualizuotas sveikatos priežiūros planas pacientui.
Tyrimo eiga
Tyrimo eiga suskirstyta į tris etapus:
I etapas –atliktos teorinės studijos reikalingos darbo problemos sprendimui; sudarytas tyrimo planas;
padedant darbo vadovui, suformuluotas darbo tikslas ir uždaviniai; atlikta mokslinės literatūros, susijusios su nagrinėjama tema, analizė;
II etapas–pasirinkta tyrimo metodika; parinkta tiriamųjų imtis ir tyrimo instrumentas; atlikti pasiruošimo
apklausai parengiamieji darbai –gauti bioetikos, bei įstaigų, kuriose planuojamas atlikti tyrimas, vadovų raštiški leidimai.
III etapas–respondentų anketinė apklausa; tyrimo duomenų bazės sudarymas ir gautų duomenų
24 Tyrimo kontingentas
Tyrimo populiacija – dauginį ligotumą (diagnozuotos dvi ar daugiau lėtinių ligų) turintys pacientai. Įtraukta 148 pacientų iš LSMU ligoninės „Kauno klinikos“ Šeimos medicinos klinikos.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1) Pacientai, kurių amžius 40-75 metai;
2) Pacientai, kuriems diagnozuota ne mažiau kaip dvi ligos lėtinės ligos;
3) Ligos skirstytos į tris grupes: širdies ir kraujagyslių ligos, endokrininės sistemos ligos ir kvėpavimo sistemos ligos.
4) Pacientai, kurie dėl dauginio ligotumo gydomi ir prižiūrimi biomedicininį tyrimą atliekančiuose tyrimo centruose;
5) Pacientai, pasirašę asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą.
Tyrimo metodai
Gautas EuroQol fondo leidimas naudoti EQ-5D-3L sveikatos būklės klausimyną, lietuvišką popierinį variantą (1 priedas). Gyvenimo kokybės klausimynas naudotas pirmo pacientų pirminės sveikatos priežiūros centre vizito metu, tuomet tyrimo dalyvis pasirašydavo sutikimą dalyvauti tyrime, buvo supažindintas su tyrimo instrumentais bei bendrais reikalavimais atliekant tyrimą.
Įtraukti į tyrimą pacientai atsakinėjo į EQ-5D gyvenimo kokybės klausimus ir remiantis kiekvieno klausimo atsakymais buvo įvertinta pacientų gyvenimo kokybė pagal tai, kokio laipsnio sutrikimų skirtingose veiklose pacientai turi daugiausiai.
Po to pacientai suskirstyti į skirtingas lėtinių ligų grupes (širdies ir kraujagyslių ligos, kvėpavimo sistemos ligos ir endokrininės sistemos ligos), taip pat į dvi amžiaus grupes ( <70 m., >70 m.), pagal lytį (vyrai, moterys) bei lėtinės ligos sunkumo laipsnį ir nustatyta, kurios tirtųjų grupės turi blogiausią gyvenimo kokybę. Blogiausia gyvenimo kokybė – remiantis klausimyno atsakymais - tai, kai pacientas yra „prirakintas prie lovos“, nesugeba nusiprausti ar apsirengti, negeba užsiimti įprastine veikla, jaučia labai didelį skausmą, savijauta bloga bei yra labai susirūpinęs/prislėgtas. Lėtinės ligos sunkumo laipsniui įvertinti naudotas Charlsono sergamumo indeksas. Galiausiai įvertinta gyvenimo kokybės ir sociodemografinių charakteristikų (amžiaus, lyties) įtaka gyvenimo kokybei nagrinėjant kiekvieną klausimyno klausimą.
25 Duomenų analizės metodai
Tyrime naudojamas statistinio reikšmingumo lygmuo, kai p ≤ 0,05. Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant statistinių programų paketą IBM SPSS Statistics 23 versija ir Microsoft Office Excel 2013. Vertinant gautus duomenis, buvo skaičiuojama aprašomoji statistika, kiekybinių dydžių reikšmės pateikiamos kaip vidurkis, sveikasis skaičius (n) ir procentinė dalis (proc.). Kokybinių dydžių sąsajoms tirti taikytas Chi kvadrato testas. Skirtumai bei sąsajos laikyti statistiškai reikšmingais, jei p ≤ 0,05.
26 30,7% 43,6% 25,7% <4 4 - 5 >5
12 REZULTATAI
12.1 Tiriamųjų kontingentasTyrime dalyvavo 148 dauginėmis ligomis sergantys asmenys. Pacientų amžius svyravo nuo 40 iki 75 metų, vidutinis pacientų amžius buvo 66,95±7,699. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes: I gr. – asmenys, kurių amžius mažiau nei 70 metų, II gr. – tiriamieji, kurių amžius > 70 metų (4 pav.).
4 pav. Pacientų, turinčių dauginį ligotumą, pasiskirstymas pagal amžių (procentais)
Iš visų tyrime dalyvavusiųjų, daugiausiai pacientų turėjo 4-5 lėtines ligas, o mažiau nei 4 ar daugiau nei 5 lėtines ligas turintys pacientai pasiskirstė tolygiai (5 pav.)
5 pav. Pacientų, turinčių dauginį ligotumą, pasiskirstymas pagal lėtinių ligų skaičių (procentais)
55,4% 44,6%
27 42,6% 57,4% Vyrai Moterys 16,9% 40,4% 31,6% 11%
Pagrindinis Vidurinis Universitetinis Kita
Tyrime moterų (n=85) dalyvavo daugiau nei vyrų (n=63) (6 pav.)
6 pav. Pacientų, turinčių dauginį ligotumą, pasiskirstymas pagal lytį (procentais)
Tyrimo metu išsiaiškinta, kad daugiausia pacientų turėjo vidurinį išsilavinimą ir universitetinį išsilavinimą. Kitos išsilavinimo rūšys pasiskirstė tolygiai (7 pav.)
28 Pagal šeimyninį statusą tyrimo dalyviai buvo suskirstyti į gyvenančius poroje ir vienišus (8 pav.)
8 pav. Pacientų, turinčių dauginį ligotumą, pasiskirstymas pagal šeimyninį statusą (procentais)
Tyrimo metu nustatyta, kad didžioji dalis tiriamųjų gyveno mieste (9 pav.).
9 pav. Pacientų, turinčių dauginį ligotumą, pasiskirstymas pagal gyvenamąją vietovę (procentais)
96,8% 3,2% Miestas Kaimas 63,9% 36,2% Vieniši Poroje
29 Pacientai buvo suskirstyti pagal TLK – 10 sisteminį ligų kodus į tris grupes: turintys širdies ir kraujagyslių, endokrininės ir kvėpavimo sistemų ligas. Tyrimo metu nustatyta, kad didžiausia tirtųjų dalis sirgo širdies ir kraujagyslių ligomis (10 pav.)
10 pav. Pacientų, turinčių dauginį ligotumą, pasiskirstymas pagal lėtinių ligų grupes (procentais)
Pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal Charlsono sergamumo indeksą (11 pav.)
11 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal Charlsono sergamumo indeksą (balais)
30,7% 43,6% 25,7% <4 4-5 >5 57,4% 29,1% 13,5%
30 12.2 Pacientų, turinčių dauginį ligotumą gyvenimo kokybės įvertinimas pagal EQ-5D klausimyną
Tyrimo metu įvertinus pacientų atsakymus į EQ-5D klausimyno klausimus nustatyta, kad daugiau nei pusė pacientų turi judėjimo problemų – yra prirakinti prie lovos, dėl lėtinių ligų nesugeba tinkamai save prižiūrėti ar užsiimti įprasta veikla. Taip pat pusė visų tirtųjų jaučia nedidelį skausmą ir savo savijautą apibūdina kaip vidutinišką. Trečdalis pacientų yra labai sunerimę ir prislėgti (4 lentelė).
4 lentelė. Pacientų gyvenimo kokybė pagal EQ-5D klausimyno klausimus (pacientų skaičius procentais)
Vertinama veikla Galimi atsakymų variantai Pacientų
skaičius (proc.)
JUDĖJIMAS • Man vaikščioti nesunku 20,3
• Man vaikščioti sunku 17,6
• Esu prirakintas prie lovos 62,1
SAVĘS PRIEŽIŪRA • Savęs priežiūra man nekelia jokių sunkumų 20,3
• Man atsiranda kai kurių sunkumų
prausiantis ar rengiantis
11,5
• Aš nesugebu nusiprausti ar apsirengti 68,2
ĮPRASTA VEIKLA • Aš be sunkumų galiu užsiimti įprasta
veikla
20,9
• Man atsiranda kai kurių sunkumų
užsiimant įprasta veikla
20,3
• Aš nesugebu užsiimti įprasta veikla 58,8 SKAUSMAS/BLOGA
SAVIJAUTA
• Nejaučiu skausmo, savijauta gera 23 • Jaučiu nedidelį skausmą, savijauta
vidutiniška
48,6
• Jaučiu labai didelį skausmą, savijauta
labai bloga
28,4
NERIMAS/DEPRESIJA • Nesu sunerimęs ar prislėgtas 33,8
• Esu truputį sunerimęs ar prislėgtas 31,1 • Esu labai sunerimęs ar prislėgtas 35,1
31 12.3 Blogiausią gyvenimo kokybę turintys pacientai ir lėtinių ligų grupių, lyties, amžiaus ir lėtinės ligos laipsnio sąsajos
Tyrimu metu pacientai atsakinėjo į EQ-5D klausimyną ir buvo palyginta gyvenimo kokybė tarp sergančiųjų širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos ir endokrininės sistemos ligomis. Įvertinus EQ-5D klausimų atsakymus, paaiškėjo, kad blogą gyvenimo kokybę (yra „prirakinti“ prie lovos, nesugeba atsiprausti/apsirengti, negali užsiimti įprastine veikla, jaučia didelį skausmą, savijauta bloga ir yra labai prislėgti) turi 16 pacientų, sergančių ŠKL, 8 pacientai, sergantys kvėpavimo sistemos ligomis ir 2 – endokrininėmis ligomis (12 pav.).
12 pav. Pacientai turintys blogiausią gyvenimo kokybę lyginant skirtingas ligų grupes (pacientų skaičius) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 ŠKL Kvėpavimo sistemos ligos Endokrininės sistemos ligos 16 8 3
32 Blogiau savo gyvenimo kokybę vertino pacientai, vyresni nei 70 metų (13 pav.)
13 pav. Pacientai, turintys blogiausią gyvenimo kokybę, lyginant pagal amžių (pacientų skaičius)
Moterys savo gyvenimo kokybę vertino blogiau nei vyrai (14 pav.)
14 pav. Pacientai, turintys blogiausią gyvenimo kokybę, lyginant pagal lytį (pacientų skaičius)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 < 70 m. > 70 m. 10 17 Amžius 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Moterys Vyrai 18 9 Lytis
33 Blogesnę gyvenimo kokybę turėjo tiriamieji, kurių Charlsono sergamumo indeksas didesnis (15 pav.).
15 pav. Pacientai, turintys blogiausią gyvenimo kokybę, lyginant pagal Charlsono sergamumo indeksą (balais)
12.4 Sociodemografinių charakteristikų sąsajos su gyvenimo kokybės klausimais esant dauginiam ligotumui
Nagrinėjant sociodemografinių charakteristikų (amžiaus ir lyties) sąsajas su gyvenimo kokybės klausimais, nustatyta, kad vyresni nei 70 metų pacientai, sergantys endokrininėmis ligomis, turi statistiškai
patikimai daugiau judėjimo problemų nei jaunesni pacientai (p=0,04) (5 lentelė).
5 lentelė. Judėjimo ir sociodemografinių charakteristikų sąsajos
0 2 4 6 8 10 12 14 16 <4 4-5 >5 5 7 15 Charlsono sergamumo indeksas (balais)
Lėtinių ligų grupės Judėjimas Lytis (%) p
reikšmė Amžius (%) p reikšmė Vyras Moteris 0,798 < 70 m. > 70 m. 0,831 Širdies ir kraujagyslių Man vaikščioti nesunku 47 53 66,6 33,4
34 Taip pat išsiaiškinta, kad vyrai, sergantys ŠKL, statistiškai reikšmingai dažniau yra sunerimę ir prislėgti nei moterys, turinčios tą pačią patologiją (p=0,03) (6 lentelė).
6 lentelė. Nerimo/depresijos ir sociodemografinių charakteristikų sąsajos
Man vaikščioti sunku 10,6 10,6 7,6 13,6
Esu prirakintas prie lovos 42,4 36,4 25,8 53 Kvėpavimo sistemos Man vaikščioti nesunku 71 28,9 0,145 50 50 0,676
Man vaikščioti sunku 5,3 13,2 10,5 7,9
Esu prirakintas prie lovos 23,7 57,9 39,5 42,1 Endokrininės sistemos Man vaikščioti nesunku 78,6 21,4 0,981 78,6 21,5 0,04
Man vaikščioti sunku 0 35,7 14,3 21,4
Esu prirakintas prie lovos
21,4 42,9 7,1 57,1
Lėtinių ligų grupės Nerimas/depresija Lytis (%) p
reikšmė Amžius (%) p reikšmė Vyras Moteris 0,003 < 70 m. > 70 m. 0,6 Širdies ir kraujagyslių Nesu sunerimęs/prislėgtas 0 0 33,4 66,7 Esu truputį sunerimęs/prislėgtas 37,1 74,2 34,8 19,7 Esu labai sunerimęs/prislėgtas 62,9 25,8 31,8 13,6 Kvėpavimo sistemos Nesu sunerimęs/prislėgtas 0 3,7 0,640 0 5,3 0,589 Esu truputį sunerimęs/prislėgtas 45,5 55,6 52,6 52,6 Esu labai sunerimęs/prislėgtas 54,5 40,7 47,4 42,1 Endokrininės sistemos Nesu sunerimęs/prislėgtas 0 0 0,207 71,5 28,5 0,597 Esu truputį sunerimęs/prislėgtas 33,3 72,7 21,4 42,9 Esu labai sunerimęs/prislėgtas 66,7 27,3 7,1 28,6
35 Daugiau statistiškai reikšmingų skirtumų nestebėta, tačiau vyrauja tendencijos:
Vyrai, sergantys ŠKL, ir moterys, sergančios kvėpavimo sistemos ligomis, turi daugiausiai judėjimo problemų (5 lentelė). Daugiausiai savipriežiūros problemų turi vyrai, sergantys ŠKL, ir moterys, turinčios endokrininės sistemos ligų. Vyresni nei 70 metų pacientai, turintys endokrininę patologiją, ir jaunesni pacientai, sergantys kvėpavimo sistemos ligomis, save prižiūri sunkiau (7 lentelė).
7 lentelė. Savęs priežiūros ir sociodemografinių charakteristikų sąsajos
Vyrai ir moterys, sergantys ŠKL, įprastinę veiklą atlieka sunkiau. Tiek jaunesni nei 70 metų, tiek vyresni pacientai, sergantys ŠKL turi daugiausiai problemų atliekant įprastines veiklas (8 lentelė).
Lėtinių ligų grupės
Savęs priežiūra Lytis (%) p
reikšmė Amžius (%) p reikšmė Vyras Moteris 0,378 < 70 m. > 70 m. 0,447 Širdies ir kraujagyslių
Savęs priežiūra man
nekelia jokių sunkumų 47 53,1 66,6 33,3
Man atsiranda kai kurių sunkumų prausiantis ar rengiantis 9,1 4,5 6,1 7,6 Aš nesugebu nusiprausti ar apsirengti 43,9 42,4 27,3 59,1 Kvėpavimo sistemos
Savęs priežiūra man
nekelia jokių sunkumų 71,1 28,9
0,344
57,9 42,1
0,209
Man atsiranda kai kurių sunkumų prausiantis ar rengiantis 2,6 15,8 5,3 13,2 Aš nesugebu nusiprausti ar apsirengti 26,3 55,3 36,8 44,7 Endokrininė s sistemos
Savęs priežiūra man
nekelia jokių sunkumų 78,6 21,5
0,588
71,4 28,6
0,512
Man atsiranda kai kurių sunkumų prausiantis ar rengiantis 0 7,1 0 7,1 Aš nesugebu nusiprausti ar apsirengti 21,4 71,4 28,6 64,3
36
8 lentelė. Įprastinės veiklos atlikimo ir sociodemografinių charakteristikų sąsajos
Vyrai, sergantys endokrininėmis ligomis, ir moterys, turinčios kvėpavimo sistemos ligų, dažniausiai jaučia labai didelį skausmą ir jų savijauta labai bloga. Pacientai, jaunesni nei 70 metų ir sergantys ŠKL, bei vyresni ir turintys kvėpavimo sistemos ligų taip pat jaučia skausmą ir turi blogą savijautą (9 lentelė). Lėtinių ligų
grupės
Įprastinė veikla Lytis (%) p
reikšmė Amžius (%) p reikšmė Vyras Moteris 0,798 < 70 m. > 70 m. 0,271 Širdies ir kraujagyslių Aš be sunkumu galiu užsiimti įprasta veikla 2,9 0 0 4,5 Man atsiranda sunkumu užsiimant įprasta veikla 22,8 12,9 15,9 22,7 Aš nesugebu užsiimti įprasta veikla 74,3 87,1 84,1 72,8 Kvėpavimo sistemos Aš be sunkumu galiu užsiimti įprasta veikla 71 28,9 0,145 52,6 47,8 0,732 Man atsiranda sunkumu užsiimant įprasta veikla 5,3 13,2 15,8 18 Aš nesugebu užsiimti įprasta veikla 23,7 57,9 31,6 34,2 Endokrininės sistemos Aš be sunkumu galiu užsiimti įprasta veikla 78,6 21,4 0,981 71,5 28,6 0,052 Man atsiranda sunkumu užsiimant įprasta veikla 0 35,7 21,4 14,3 Aš nesugebu užsiimti įprasta veikla 21,4 42,9 7,1 57,1
37
9 lentelė. Skausmo/savijautos ir sociodemografinių charakteristikų sąsajos
Tiek jaunesni, tiek vyresni pacientai labiausiai sunerimę ir prislėgti yra sergant kvėpavimo sistemos ligomis (6 lentelė). Lėtinių ligų grupės Skausmas/savijauta Lytis (%) p reikšmė Amžius (%) p reikšmė Vyras Moteris 0,052 < 70 m. > 70 m. 0,767 Širdies ir kraujagyslių Nejaučiu skausmo, savijauta gera 2,9 6,5 4,5 4,5 Jaučiu nedidelį skausmą, savijauta vidutiniška 45,7 71,0 54,5 63,6
Jaučiu labai didelį skausmą, savijauta labai bloga 51,4 22,5 41 31,8 Kvėpavimo sistemos Nejaučiu skausmo, savijauta gera 0 3,7 0,807 5,3 0 0,166 Jaučiu nedidelį skausmą, savijauta vidutiniška 63,6 63,0 73,7 52,6
Jaučiu labai didelį skausmą, savijauta labai bloga 36,4 33,3 21 47,4 Endokrininės sistemos Nejaučiu skausmo, savijauta gera 0 0 0,099 71,4 28,5 0,134 Jaučiu nedidelį skausmą, savijauta vidutiniška 33,3 81,8 28,6 42,9
Jaučiu labai didelį skausmą, savijauta
labai bloga
38
13 REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti pacientų, turinčių dauginį ligotumą gyvenimo kokybę ir jos sąsajas su lėtinių ligų grupėmis, lėtinės ligos sunkumo laipsniu ir skirtingomis sociodemografinėmis charakteristikomis – amžiumi bei lytimi.
Gauti panašūs rezultatai kaip ir T. Makovski ir bendraautorių [9] atliktame tyrime, kuriame nustatyta, kad dauginį ligotumą turinčių pacientų gyvenimo kokybė yra ženkliai prastesnė lyginant su pacientais, turinčiais vieną lėtinę ligą. Tyrimo metu išsiaiškinome, kad pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybė yra kritiškai bloga: daugiau nei pusė tirtųjų turi judėjimo problemų – yra prirakinti prie lovos (62,1 proc.), negeba tinkamai save prižiūrėti (68,2 proc.), negali užsiimti įprastine veikla (58,8 proc.). Mažiau nei pusė pacientų yra sunerimę ir prislėgti (35,1 proc.), jaučia skausmą (58,8 proc.). K. Roberts ir bendraautoriai [12] nustatė, kad dauginis ligotumas sietinas su lytimi, amžiumi, pajamomis, išsilavinimu, gyvenamąja vietove. Atlikdami tyrimą gavome panašų rezultatą, kad dauginis ligotumas sietinas su lytimi, dažniau dauginį ligotumą turi moterys (57,4 proc.), taip pat dauginis ligotumas sietinas su amžiumi – labiau serga vyresni pacientai (55,4 proc.).
Tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai pacientai, turintys dauginį ligotumą, serga širdies ir kraujagyslių ligomis (57,4 proc.). Panašūs rezultatai stebėti R. Navicko ir bendraautorių [11] atliktame tyrime, kur nustatyta, kad Lietuvoje dažniausia lėtinė liga esant dauginiam ligotumui yra arterinė hipertenzija, kuri diagnozuota 85 proc. ištirtų pacientų, o kitos dažnai dauginį ligotumą sudarančios ligos: išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas.
Įvertinta, kokie pacientai turi blogiausią gyvenimo kokybę. Nustatyta, kad blogiausiai savo gyvenimo kokybę apibūdina vyresni nei 70 metų pacientai, ypatingai moterys. Panašūs rezultatai stebėti C. Wang ir kitų [4] atliktame tyrime, kuriame nagrinėti Pietų Afrikos gyventojai, turintys dauginį ligotumą, ir nustatyta, kad būtent vyresnio amžiaus moterys prasčiau vertina savo gyvenimo kokybę nei to paties amžiaus vyrai.
Iš gautų rezultatų matome, kad dauginį ligotumą turinčių pacientų didelė problema – nerimo sutrikimai ir depresija. Net 35,1 proc. tirtųjų yra labai sunerimę ir prislėgti. L. Klompstra ir bendraautoriai [2] nustatė, kad depresija yra pagrindinis vyresnio amžiaus pacientų, turinčių dauginį ligotumą, gyvenimo kokybę bloginantis veiksnys, dėl to siekiant geresnės gyvenimo kokybės sveikatos priežiūros darbuotojų
39 pagrindinis uždavinys – depresijos valdymas. Remiantis gautais rezultatais, būtina šį teiginį pritaikyti praktikoje.
J. Read ir kiti [5] nustatė, kad daugiausiai depresija nustatoma dauginį ligotumą turintiems pacientams, kurie serga širdies ir kraujagyslių ligomis (17-27 proc.), cukriniu diabetu (11-31 proc.) ir artritu (10-24 proc.). Savo darbe stebėjome panašią tendenciją, kad širdies ir kraujagyslių ligomis sergantys pacientai dažniau yra labai sunerimę ir prislėgti nei sergantys endokrininėmis ar kvėpavimo takų ligomis. Taip pat nustatėme, kad statistiškai reikšmingai vyrai, sergantys ŠKL, dažniau turi depresijos/nerimo požymių nei moterys, turinčios tą pačią patologiją (p<0,05).
40
14 IŠVADOS
1. Dauginį ligotumą turinčių pacientų gyvenimo kokybė yra kritiškai bloga. Daugiau nei pusė tirtųjų turi judėjimo problemų – yra prirakinti prie lovos, negeba tinkamai save prižiūrėti, negali užsiimti įprastine veikla. Mažiau nei pusė pacientų yra sunerimę ir prislėgti, jaučia skausmą.
2. Blogiausią gyvenimo kokybę turi pacientės moterys, vyresnės nei 70 metų, sergančios ŠKL, bei turinčios didesnį lėtinės ligos sunkumo laipsnį.
3. Vyresni nei 70 metų pacientai, sergantys endokrininėmis ligomis, turi statistiškai patikimai daugiau judėjimo problemų nei jaunesni pacientai (p=0,04). Vyrai, sergantys ŠKL, statistiškai reikšmingai dažniau yra sunerimę ir prislėgti nei moterys, turinčios tą pačią patologiją (p=0,03).
41
15 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atlikus šį tyrimą, galima pateikti keletą praktinių rekomendacijų, susijusių su pacientais, turinčiais dauginį ligotumą, ir jų gyvenimo kokybe.
Kadangi tyrimo metu stebėta, kad dauginį ligotumą turinčių pacientų gyvenimo kokybė yra kritiškai bloga: pacientai turi sunkumų judant, negali tinkamai save prižiūrėti, turi nerimo/depresijos simptomų, jaučia didelį skausmą, tai rodo, kad vien gydytojo dauginio ligotumo valdyme nepakanka ir vien į lėtinės ligos gydymą orientuotis negalime, turime labiau atsižvelgti į patį pacientą ir jo gyvenimo kokybės pagerinimą.
Mūsų gauti rezultatai įrodo, kad tokiems pacientams būtina kineziterapeuto priežiūra dėl sunkumų judant, taip pat reikalinga psichiatro/psichologo pagalba, nes daugiau nei trečdalis pacientų susiduria su depresijos ir nerimo sutrikimais. Dėl savipriežiūros sunkumų į pagalbą reikia pasitelkti ir socialinius darbuotojus. Taip pat būtų prasminga į dauginio ligotumo valdymą įtraukti ir gyvensenos medicinos specialistą, kuris galėtų pacientą konsultuoti asmenis sveikos gyvensenos, mitybos, fizinio aktyvumo, psichoemocinio atsparumo valdymo klausimais.
42
16 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Birk JL, Kronish IM, Moise N, Falzon L, Yoon S, Davidson KW. Depression and multimorbidity: Considering temporal characteristics of the associations between depression and multiple chronic diseases. Health Psychol. 2019;38(9):802–11.
2. Klompstra L, Ekdahl AW, Krevers B, Milberg A, Eckerblad J. Factors related to health-related quality of life in older people with multimorbidity and high health care consumption over a two-year period. BMC Geriatr. 2019;19(1):187.
3. Stanners MN, Barton CA, Shakib S, Winefield HR. Depression diagnosis and treatment amongst multimorbid patients: a thematic analysis. BMC Fam Pract. 2014;15(1):124.
4. Wang C, Pu R, Li Z, Ji L, Li X, Ghose B, et al. Subjective health and quality of life among elderly people living with chronic multimorbidity and difficulty in activities of daily living in rural South Africa. Clin Interv Aging. 2019;14:1285–96.
5. Read JR, Sharpe L, Modini M, Dear BF. Multimorbidity and depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2017;221:36–46.
6. Farooq S, Khan T, Zaheer S, Shafique K. Prevalence of anxiety and depressive symptoms and their association with multimorbidity and demographic factors: a community-based, cross-sectional survey in Karachi, Pakistan. BMJ Open. 2019;9(11):e029315.
7. Camargo-Casas S, Suarez-Monsalve S, Zepeda MUP, García-Peña C, Cano-Gutierrez CA.
Multimorbidity, depressive symptoms, and self-reported health in older adults: A secondary analysis of the Sabe Bogota study. Rev Invest Clin. 2018;70(4):192–7.
8. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37–43.
9. Makovski TT, Schmitz S, Zeegers MP, Stranges S, van den Akker M. Multimorbidity and quality of life: Systematic literature review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2019;53(100903):100903.
10. Peters M, Kelly L, Potter CM, Jenkinson C, Gibbons E, Forder J, et al. Quality of life and burden of morbidity in primary care users with multimorbidity. Patient Relat Outcome Meas. 2018;9:103–13.
11. Navickas R, Visockienė Ž, Puronaitė R, Rukšėnienė M, Kasiulevičius V, Jurevičienė E. Prevalence and structure of multiple chronic conditions in Lithuanianpopulation and the distribution of the associated healthcare resources. European Journal of Internal Medicine. 2015;26:160–168.
12. Roberts KC, Rao DP, Bennett TL, Loukine L, Jayaraman GC. Prevalence and patterns of chronic disease multimorbidity and associated determinants in Canada. Health Promot Chronic Dis Prev
43 Can. 2015;35(6):87–94.
13. Schiøtz ML, Stockmarr A, Høst D, Glümer C, Frølich A. Social disparities in the prevalence of multimorbidity – A register-based population study. BMC Public Health [Internet]. 2017;17(1). Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12889-017-4314-8
14. Prazeres F, Santiago L. Prevalence of multimorbidity in the adult population attending primary care in Portugal: a cross-sectional study. BMJ Open. 2015;5(9):e009287.
15. Frølich A, Ghith N, Schiøtz M, Jacobsen R, Stockmarr A. Multimorbidity, healthcare utilization and socioeconomic status: A register-based study in Denmark. PLoS One. 2019;14(8):e0214183.
16. Quiñones AR, Markwardt S, Botoseneanu A. Diabetes-multimorbidity combinations and disability among middle-aged and older adults. J Gen Intern Med. 2019;34(6):944–51.
17. Quiñones AR, Markwardt S, Botoseneanu A. Multimorbidity combinations and disability in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016;71(6):823–30.
18. Botes R, Vermeulen KM, Correia J, Buskens E, Janssen F. Relative contribution of various chronic diseases and multi-morbidity to potential disability among Dutch elderly. BMC Health Serv Res [Internet]. 2018;18(1). Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12913-017-2820-0
19. Krančiukaitė-Butylkinienė D, Blaževičienė A, Spirgienė L. Bendruomenės sveikata ir gerovė; 2020
20. Forman DE, Maurer MS, Boyd C, Brindis R, Salive ME, Horne FM, et al. Multimorbidity in older adults with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2149–61.
21. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37–43.
22. Wurm S, Tomasik MJ, Tesch-Römer C. Serious health events and their impact on changes in subjective health and life satisfaction: the role of age and a positive view on ageing. Eur J Ageing. 2008;5(2):117–27.
23. Pruchno RA, Wilson-Genderson M, Heid AR. Multiple chronic condition combinations and
depression in community-dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016;71(7):910–5.
24. Jurgutis A, Kubiliutė L, Martinkėnas A, Filipova J, Bumblys A. Poliligotumo paplitimo dinamika ir ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų suvartojimas klaipėdos apskrities kaimo ir miesto populiacijose. Sveik moksl. 2013;23(1):173–8.
