1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Diabetinės neuroosteoartropatijos diagnostikos, gydymo taktikos
pasirinkimo ir rekomendacijų laikymosi vertinimas
Darbą atliko: Edita Kreivėnaitė Darbo vadovas: doc. dr. Rita Šulcaitė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Diabetinės pėdos sindromas ... 10
10.2. Diabetinės pėdos rizikos veiksniai ... 10
10.3. ŠN patofiziologija ... 11
10.4. Ūmios ŠN diagnostika ... 11
10.5. Klinika ... 12
10.6. Instrumentiniai tyrimo metodai ... 12
10.7. Laboratoriniai tyrimo metodai ... 13
10.8. Konservatyvus ŠN gydymas ... 14
10.9. Chirurginis gydymas ... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 17
12. REZULTATAI ... 19
12.1. Bendri tiriamųjų duomenys ... 19
12.2. Rizikos veiksniai ... 19 12.5. Radiologiniai tyrimai ... 22 12.6. Gydymas ... 23 12.7. Pėdų apžiūra ... 23 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25 14. IŠVADOS ... 28 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30 17. PRIEDAI ... 33
3
1. SANTRAUKA
Edita Kreivėnaitė. „Diabetinės neuroosteoartropatijos diagnostikos, gydymo taktikos pasirinkimo ir
rekomendacijų laikymosi vertinimas“.
Tyrimo tikslas: įvertinti diabetinės neuroosteoartropatijos diagnostikos ir gydymo taktikos pasirinkimo
principus, nurodytų rekomendacijų laikymąsi bei pėdų priežiūros įpročius.
Uždaviniai: Palyginti diabetinės neuroosteoartropatijos gydymo ir diagnostikos vykdymą Lietuvos
sveikatos mokslų universiteto ligoninės (LSMUL) Kauno klinikų (KK) klinikinėje praktikoje su nurodytais literatūroje, rekomendacijų laikymąsi bei pacientų pėdų priežiūros įpročius.
Metodai: Buvo vykdoma pacientų, anoniminė apklausa ir klinikinių duomenų rinkimas iš medicininės dokumentacijos. Statistinei duomenų analizei naudota „SPSS 22.0“.
Tyrimo dalyviai: LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje gydyti cukriniu diabetu (CD) sergantys
pacientai, kuriems diagnozuota ŠN ir pacientai, kuriems yra diagnozuotas diabetinės pėdos sindromas bei buvo aptarti multidisciplininiuose diabetinės pėdos konsiliumuose.
Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 43 pacientai, kuriems buvo diagnozuotas diabetinės pėdos
sindromas. 12 pacientų (27,9 %) diagnozuota ŠN. Stacionarizavimo metu 7 pacientai (58,3 %) su ŠN neturėjo žaizdų pėdose (p=0,001). Prieš diagnozuojant ŠN, 8 pacientai (80 %) skundėsi lokaliu patinimu pėdose, iš kurių 50 % pacientų kartu pasireiškė lokalus pėdos paraudimas ar pėdos skausmas (50 %). Buvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant pacientų, kuriems diagnozuota ŠN ir pacientų, kuriems diagnozuotas osteomielitas, ENG ir CRB kiekį kraujyje. Tiriamųjų grupėje 10 (83,3 %) pacientų buvo atlikta pažeistos pėdos rentgenograma, 5 pacientams (41,67%) diagnozė patvirtinta MRT tyrimu. 6 pacientams (50 %) buvo taikytas gydymas krūvį pėdai sumažinančiu įtvaru, 5 (83,3%) iš jų gydymas įtvaru taikytas iš karto. Specialią ortopedinę avalynę turi 24 (55,8 %) apklausoje dalyvavę pacientai, iš kurių 9 (75 %) su ŠN.
Išvados: ŠN diagnozė yra dažnesnė pacientų grupėje, kurie diagnozės metu neturėjo žaizdų ar opų
pėdose (p=0,001). Dažniausiai pasireiškęs ūmios ŠN simptomas yra lokalus patinimas pėdoje. Esant CRB kiekiui kraujyje mažesniam nei 50 mg/l ir ENG esant mažiau nei 70 mm/val, ŠN diagnozė yra dažnesnė nei osteomielito (atitinkamai p=0,01; p=0,03) Pėdos rentgenologinis tyrimas yra pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimo metodas. Informavimas apie pėdos priežiūros galimybes bei ortopedinę avalynę yra pakankamas, tačiau pėdų priežiūra nėra pakankamai užtikrinama.
Rekomendacijos: stacionarizavimo metu nesant žaizdų pėdose, CRB mažiau kaip 50 mg/l, o ENG
mažiau kaip 70 mm/val, yra dažnesnė ūminės ŠN diagnozė. Didesnis dėmesys turėtų būti sutelktas į pacientų pėdų priežiūros rekomendacijų vykdymą.
4
2. SUMMARY
Edita Kreivėnaitė. “Analysis of diagnostics, treatment and compliance of recommendations of patients
with diabetic neuroosteoarthropathy“.
Aim: to investigate principles of diagnostics and treatment, compliance of recommendations and foot
care habits of patients with diabetic neuroosteoarthropathy.
Objectives: To compare principles of treatment and diagnotics of patients with diabetic
neuroosteoarthropathy in Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kaunas Clinics and estimate compliance of recommendations and foot care habits.
Methods: The anonymous survey of patients was performed. Anamnestic data was collected from
patients charts. Statistical analysis was performed using SPSS 22.0.
Study participants: Patients of LUHS Kaunas Clinics with diabetes mellitus who were diagnosed with
diabetic (Charcot’s) neuroosteoarthropathy (CN) and diabetic foot syndrome.
Results: A total of 43 patients with diabetic foot syndrome were enrolled into a study. 12 (27,9 %) of
them were diagnosed with CN. 7 patients (58,3 %) with CN did not have feet wounds during hospitalization (p=0,001). Before diagnosing CN, 8 patients (80 %) complained with local swelling in their foot and 50 % of which complained with local erythema or pain as well. There was a significant difference between ESR and CRP levels between patients with CN and patients diagnosed with osteomyelitis. 10 patients (83,3 %) with CN had undergone x-ray as a first line investigation method, 5 patients (41,67%) were confirmed with CN by MRI examination. 6 (50 %) patients were treated by using total contact casting, 5 (83,3%) of them were started to treat immediately after CN diagnose. 24 (55,8 %) patients have orthopedic shoes, 9 (37,5 %) of them – patients with CN.
Conclusions: Diagnosis of CN occurs more often in the group of the patients with foot wounds than in
patients without them (p=0,001). The most common symptom of CN was local swelling of the foot. Patients with CRP level in the blood less than 50 mg/h and ESR with less than 70 mm/h, are more often diagnosed with CN than osteomyelitis (p = 0.01, p = 0.03). X-ray of the foot was the first choice method of diagnosing CN. Information about foot care options and orthopedic shoes is adequate, but foot care of the patients is not sufficiently guaranteed.
Recommendations: At the time of hospitalization absence of foot wounds, CRP level less than 50 mg/
h and ENG level less than 70 mm/h is more common for CN diagnosis than osteomyelitis. Greater attention should be focused on patients' foot care management.
5
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei docentei dr. Ritai Šulcaitei už skirtą laiką ir komentarus bei pacientams, kurie maloniai sutiko bendradarbiauti ir atsakyti į anketos klausimus.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui vykdyti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-357.
6
6. SANTRUMPOS
ŠN – Šarko neuroosteoartropatija, diabetinė neuroosteoartropatija CD – cukrinis diabetas
RANKL – branduolio faktoriaus kapa-B ligando polipeptidų receptorių aktyvatorius (polypeptide receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand)
HbA1c – glikozilintas hemoglobinas KMI – kūno masės indeksas
KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija PET – pozitronų emisijos tomografija CRB – c-reaktyvusis baltymas
ENG – eritrocitų nusėdimo greitis
TCC – visiška kontaktinė imobilizacija (Total Contact Cast)
iTCC – momentinė visiška kontaktinė imobilizacija (instant Total Contact Cast) CROW – Šarko pėdą apsauganti vaikštynė (Chorcot Restraint Orthotic Walker)
7
7. SĄVOKOS
Šarko neuroosteoartropatija (Diabetinė neuroosteoartropatija; Charcot’s pėda) – lėtinė cukrinio
diabeto komplikacija, pasireiškianti kaulų demineralizacija ir osteolize, lemianti pėdos deformacijos išsivystymą.
Osteoklastas – kaulinį audinį ardanti ląstelė. Osteolizė – kaulinio audinio ardymas.
Glikozilintas hemoglobinas – susidaro hemoglobinui susijungus su gliukoze, esančia kraujyje. Rodiklis
parodo bendrą vidutinę glikemiją kelių mėnesių laikotarpyje.
Revaskuliarizacija – kraujo cirkuliacijos atkūrimas.
Uždegiminiai citokinai – imuninių organizmo ląstelių išskiriamos signalinės molekulės, skatinančios
8
8. ĮVADAS
Šarko neuroosteoartropatija (ŠN) – tai lėtinė, progresuojanti kaulų ir sąnarių destrukcija, pasireiškianti sąnarių dislokacija bei patologiniais lūžiais, pacientams, kuriems diagnozuota periferinė neuropatija. ŠN pirmą kartą aprašyta 1868 metais, tačiau ryšys su cukriniu diabetu (CD) nustatytas tik 1936 metais [1]. Šiuo metu žinoma, jog CD kartu su diabetine neuropatija yra dažniausi ŠN sąlygojantys veiksniai [2].
ŠN yra viena labiausiai galūnę žalojančių ir per vėlai pastebimų lėtinių diabetinės pėdos komplikacijų. Įvairių literatūros šaltinių duomenimis paplitimo dažnis CD sergančių pacientų grupėje gali svyruoti nuo 0,08 % iki 13 % [33-35], tačiau tikslus paplitimo dažnis nėra žinomas, nes trūksta didesnės apimties studijų ir diferencinė diagnostika, ypač ūmioje fazėje, išlieka sunkiu uždaviniu įvairių sričių gydytojams. Literatūros duomenimis iki 79 % ŠN atvejų gali likti nepastebėti, o teisingos diagnozės nustatymas gali užtrukti apie 29 savaites [4].
Nors ŠN paplitimas populiacijoje yra pakankamai nedidelis, tačiau ši komplikacija reikšmingai didina pacientų neįgalumo riziką, nes sukelta pėdos deformacija kartu su periferine neuropatija reikšmingai didina opų atsiradimo tikimybę ir iki 6 kartų didina apatinių galūnių amputacijos riziką [2, 25]. Diabetinės pėdos komplikacijos, tokios kaip pėdų opos ar amputacija blogina pacientų gyvenimo kokybę, reikšmingai didina pacientų stacionarizavimo į gydymo įstaigas dažnį ir, įvairių šaltinių duomenimis, gali būti išleidžiama daugiau kaip 50 % CD sergančių pacientų sveikatos priežiūrai skiriamų lėšų [5]. ŠN gali lemti iki 17,2 % didesnes išlaidas gydymui bei 1,4 diena ilgesnę pacientų gydymo stacionare trukmę, lyginant su pacientais, sergančiais ŠN be destrukcinių pėdos pakitimų [6].
1991 m. Tarptautinei Diabetinės Pėdos darbinei grupei (International Working Group of Diabetic Foot) surengus pirmąjį simpoziumą Nyderlanduose ir priėmus tarptautinį sutarimą diabetinės pėdos klausimais, susidomėjimas ir dėmesys diabetinės pėdos diagnostikos ir gydymo aktualijoms sparčiai augo, todėl daugelyje diabetinės pėdos sričių yra pakankamai išsamių įrodymais pagrįstų gairių ir nutarimų. Tuo tarpu ūmios ŠN problemą nagrinėjančių didelės apimties sisteminių studijų vis dar trūksta.
Lietuvoje iki šiol nėra atlikta studijų, vertinančių pacientus, kuriems diagnozuota ŠN, todėl vykdant diabetine pėda sergančiųjų ir pacientų, kuriems buvo diagnozuota ŠN apklausą, tikimasi įvertinti ŠN diagnostikos ir gydymo pasirinkimo principus, taikytus LSMUL Kauno klinikų Endokrinoligijos skyriuje gydytiems pacientams, nurodytų rekomendacijų laikymąsi ir pėdų priežiūros įpročius. Tokiu būdu tikimasi atkreipti dėmesį į problemos aktualumą bei laiku nustatytos ūmios ŠN diagnozės ir gydymo taikymo svarbą pacientams.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti diabetinės neuroosteoartropatijos diagnostikos ir gydymo taktikos pasirinkimo
principus, nurodytų rekomendacijų laikymąsi bei pėdų priežiūros įpročius.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti diabetinės neuroosteoartropatijos gydymo taktikos ir pacientų priežiūros pasirinkimo principus;
2. Įvertinti nurodytų rekomendacijų laikymąsi bei pėdų priežiūros įpročius.
3. Palyginti diabetinės neuroosteoartropatijos diagnostikos vykdymą LSMUL KK klinikinėje praktikoje su nurodytais tarptautinėse gairėse
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Diabetinės pėdos sindromas
Diabetinės pėdos sindromas yra viena iš sunkiausių ir daugiausiai lėšų reikalaujanti CD sukeliama komplikacija, kuri blogina pacientų gyvenimo kokybę, lemia ilgesnį pacientų stacionarizavimo laikotarpį, didesnį apatinių galūnių amputacijų dažnį bei aukštesnius mirtingumo rodiklius. Įvairių tyrimų duomenimis nustatyta, jog diabetinė pėda pasireiškia apie 4,7 %. pacientų, sergančių CD (0.3 - 9.2 %), o amputacijų dažnis dėl diabetinių žaizdų gali siekti 0,01–7,0 %. [7]. Diabetinės pėdos sąvoka apima pėdų žaizdas, opas, infekcijas bei rečiau pasireiškiančias komplikacijas tokias kaip kritinę išemiją ir ŠN [7, 8]. Nustatyta, jog pagrindiniai rizikos veiksniai, skatinantys diabetinės pėdos išsivystymą yra periferinė arterijų liga ir periferinė diabetinė neuropatija [7, 9].
V. Petrėtis ir bendraautoriai [11] teigia, jog visų didžiausias dėmesys turėtų būti skiriamas diabetinės pėdos profilaktikai ir tinkamam diabetinės pėdos gydymui pirminės sveikatos medicinos grandyje. Nemažiau svarbu yra paties paciento mokymas diabeto, kasdienės pėdų apžiūros ir priežiūros, tinkamos avalynės pasirinkimo ir dėvėjimo klausimais. Nepaisant didėjančio diabetinės pėdos pasireiškimo dažnio, atlikta nepakankamai didelės apimties mokslinių tyrimų su pėdų problemomis susijusioms būklėms nagrinėti [10].
10.2 Diabetinės pėdos rizikos veiksniai
Šiuo metu literatūroje daug dėmesio skiriama diabetinės pėdos profilaktikai ir rizikos veiksnių išaiškinimui, kad būtų galima užkirsti kelią su CD susijusių apatinės galūnės ligų pasireiškimui [12]. Remiantis V. Petrėčio ir bendraautorių [13] Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis buvo nustatyta, jog didžiausia rizika diabetinės pėdos sindromui pasireikšti yra 61-70 metų pacientams, sergantiems 2 tipo CD ir 51-60 metų pacientams, sergantiems 1 tipo CD, kurių CD trukmė 11-16 metų. Tačiau trūksta informacijos apie specifiškai ūmios ŠN išsivystymo riziką didinančius veiksnius.
Apibendrinus užsienio literatūroje pateikiamus duomenis, diabetinės pėdos išsivystymui riziką didinantys veiksniai yra CD trukmė ilgesnė kaip 10 metų, diagnozuota diabetinė polineuropatija, nefropatija ar retinopatija, nepakankama CD kontrolė (HbA1c >6,5%), anamnezėje buvusi žaizda pėdoje, pėdos operacija, buvusios infekcijos (osteomielitas), amputacija ar deformacija, atlikta revaskuliarizacija, gydymas insulinu, kalcio ir vitamino D serume kiekio sumažėjimas, ilgas vaikščiojimas ar ilgas stovėjimas (ilgiau kaip 5 val. per dieną), inkstų transplantacija anamnezėje. Literatūroje nėra vieningos nuomonės apie pacientų amžiaus įtaką diabetinės pėdos išsivystymui, tačiau teigiama, jog aukštas kūno masės indeksas (KMI), inkstų funkcijos nepakankamumas, pacientų lytis, darbas, išsilavinimas nėra statistiškai reikšmingai patvirtinti rizikos veiksniai [2, 4, 14-19].
11 Specifiškai ŠN būdingus rizikos veiksnius nagrinėję Fauzi A. A. ir bendraautoriai [16] atliktame atvejo-kontrolės tyrime nurodė pacientų amžių mažiau kaip 60 metų, CD trukmę daugiau kaip 10 metų, diabetinę nefropatiją bei apatinės galūnės problemas, tokias kaip opos bei amputacijos, kaip galimus ŠN išsivystymo rizikos veiksnius. Younis ir bendraautoriai [2] nurodo, jog sunki diabetinė polineuropatija, aukšta glikozilinto hemoglobino reikšmė (HbA1c) ir ilga CD trukmė yra ŠN išsivystymo riziką didinantys veiksniai, tuo tarpu nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pacientų amžius, lyties ir KMI.
10.3 ŠN patofiziologija
ŠN – tai lėtinė, progresuojanti būklė, pažeidžianti kaulus, sąnarius ir minkštuosius audinius, dažniausiai pasireiškianti pėdų ir čiurnų srityse [19]. Būklės etiologija dar nėra galutinai perprasta, tačiau žinoma, jog kompleksinis distalinės polineuropatijos ir pakartotinės galūnės traumos mechanizmas turi didelę reikšmę pėdos skeleto pažeidimui [3, 9]. Šiuo metu yra žinomos dvi teorijos, kuriomis yra grindžiama ŠN patogenezė [36]:
1) Neurotrauminė, kurios metu vyksta kaulo destrukcija dėl pakartotinės pėdos traumos, kuri yra nejaučiama dėl diabetinės neuropatijos;
2) Neurokraujagyslinė, kurios metu dėl sutrikusios simpatinės reguliacijos vyksta vazodilatacija, didesnis kiekis kraujo patenka į kaulus, išplaudamas mineralines medžiagas ir taip sukeliantis kaulo destrukciją.
Naujausiais T. Kauceros ir bendraautorių [19] sisteminės literatūros apžvalgos duomenimis, nustatyta, jog pacientams, kuriems diagnozuota periferinė neuropatija, yra suaktyvinamas nekontroliuojamas vietinis uždegiminis procesas, kuris didina polipeptidų receptorių aktyvatorių ekspresiją (RANKL), kurie veikdami per specifinius mechanizmus skatina osteoklastų, sukeliančių vietinę osteolizę, brendimą. Tai rodo, jog padidėjęs uždegiminių citokinų (TNF-α, IL-6, IL-8) kiekis yra kaulinės destrukcijos priežastis ir uždegiminis procesas yra pagrindinė ŠN patogenezės grandis [37].
10.4 Ūmios ŠN diagnostika
Lietuvos kaip ir užsienio literatūroje, šiuo metu daugiausiai dėmesio skiriama ankstyvai diabetinės pėdos ir ūmios ŠN diagnostikai, kad būtų laiku taikomas reikalingas gydymas ir tokiu būdu būtų išvengta staigaus būklės progresavimo, vedančio link pėdos deformacijų opų atsiradimo ir amputacijų [21]. ŠN diagnostika, ypač ūmioje fazėje, išlieka sunkiu uždaviniu net ir patyrusiems įvairių sričių gydytojams [2, 18]. Kadangi ūmi ŠN nėra dažna būklė klinikinėje praktikoje, dėl to dažniausiai nustatomos klaidingos diagnozės, tokios kaip celiulitas, rožė, giliųjų kojų venų trombozė, kojų venų
12 nepakankamumas, podagra, ūminis uždegiminis artritas, lūžis, patempimas, navikinis procesas, osteomielitas, septinis ar reumatoidinis artritas [17, 18].Todėl svarbu tinkamai ir laiku įvertinti ūmiai ŠN būtingus požymius bei diferencijuoti juos nuo kitų būklių.
1 pav. Ūmios ŠN diagnoztikos ir gydymo algoritmas (modifikuota iš The Diabetic Foot pagal Jaakola E. ir kt., 2016 m.) [38].
10.5 Klinika
ŠN būdinga staigi pradžia, klinika dažniausiai pasireiškia nespecifiniais uždegiminiais požymiais: lokaliu vienpusiu patinimu, paraudimu, pėda ar jos dalis būna šilta (pažeistos pėdos dalies temperatūra būna 2°C aukštesnė), gali pasireikšti pėdos skausmu [4, 9, 19, 22]. Dėl diabetinės polineuropatijos, pacientai gali jausti lengvą skausmą, diskomfortą arba skausmu visai nesiskųsti (literatūros duomenimis skausmą jaučia apie 50 % pacientų [4, 19], 75 % pacientų jaučiamą skausmą gali įvardinti kaip nuolatinį diskomfortą [17,]). Pažeistos pėdos temperatūros matavimas ir jos lyginimas su sveikąja, yra plačiausiai taikomas metodas, leidžiantis nustatyti ŠN aktyvumą [19]. Matoma pėdos deformacija, sąnario nestabilumas ar funkcijos sutrikimas yra vėlyvos stadijos ŠN požymiai [4].
10.6 Instrumentiniai tyrimo metodai
Įvertinus klinikinius požymius bei būdingus rizikos veiksnius ir įtariant ŠN, pirmo pasirinkimo tyrimo metodas – pėdos rentgenologinis tyrimas, kuris anksčiau daugeliu atvejų buvo laikomas pagrindiniu diagnostiniu tyrimu, patvirtinančiu ŠN diagnozę. Tyrimo specifiškumas ir jautrumas ūmioje
13 fazėje yra mažas, dėl to matomi rentgenologiniai vaizdai dažniausiai būna be patologinių pakitimų, išskyrus padidėjusią minkštųjų audinių apimtį, o matomi pakitimai dažnai būna nustatomi pavėluotai [9, 17, 19, 22]. Rentgenologiniuose vaizduose matomas kaulinis poslinkis ar lūžis be aiškios pėdos traumos anamnezėje, yra reikšmingas galimos ŠN požymis [18]. Dažniausiai pakitimai matomi vidurinėje pėdos dalyje [22].
Kai remiantis rentgenologiniais vaizdais diagnozė yra abejotina, rekomenduojama taikyti pėdos magnetinio rezonanso tyrimą (MRT), kuris yra specifiškas ir jautrus ūmios ŠN ir infekcinio proceso diferenciacijai [4, 9, 19]. Daugelis autorių pasisako už ankstyvą MRT ūmioje ŠN fazėje, leidžiantį greitai patvirtinti diagnozę ir laiku taikyti tinkamą gydymą, padedantį apsaugoti pėdą nuo deformacijų. Literatūroje teigiama, jog pacientams, kuriems diagnozuota diabetinė polineuropatija ir kuriems staiga atsirado skausmas bei patinimas pėdoje, trunkantis ilgiau kaip 3 savaites, per vieną mėnesį atlikus MRT, galima pasiekti geresnių rezultatų [17].
Literatūroje pateikiami branduolinės medicinos tyrimai, kaip alternatyvūs diagnostiniai metodai ūmiai ŠN diagnostikai, tokie kaip pozitronų emisijos tomografija (PET) ar 3-4 fazių kaulų scintigrafija, kurių patikimumas turėtų būti grindžiamas tolimesniais tyrimais [4, 9]. Naujausios literatūros duomenimis 3-4 fazių kaulų scintigrafija pasižymi dideliu jautrumu, bet mažu specifiškumu. Tuo tarpu kaulų scintigrafija su žymėtais leukocitais yra labai jautrus ir specifiškas tyrimas, tačiau sunku diferencijuoti minkštuosius audinius nuo kaulų. Dėl to tiksliai diagnozei nustatyti rekomenduojama taikyti abu metodus arba PET. [19].
10.7 Laboratoriniai tyrimo metodai
Laboratoriniai tyrimai ŠN diagnostikoje nėra visuotinai priimti ir patvirtinti, tačiau gali padėti diferencijuojant ūmią ŠN nuo kitų būklių. Armstrongas ir bendraautoriai [29] savo atliktoje studijoje nustatė, jog 54 % CD sergančių pacientų, kuriems buvo diagnozuotas osteomielitas, leukocitų kiekis buvo normalus, o ENG buvo padidėjęs 96 % pacientų, dėl to leukocitų kiekis kraujyje nėra pakankamai reikšmingas diagnostinis kriterijus osteomielito diagnostikoje. Naujesnės literatūros duomenimis teigiama, jog ENG daugiau kaip 70 mm/val (92 %) ir leukocitų kiekis didesnis nei 11 x 109 (63 %) yra patikimi rodikliai, leidžiantys diferencijuoti CD sergančių pacientų osteomielitą nuo celiulito [30]. Tą pačią mintį išsako Ertugrul ir bendraautoriai [31], teigdami, jog ENG daugiau kaip 65 mm/val ir pėdų žaizdos, didesnės nei 2 cm skersmens, yra pakankamai jautrus (83 %) ir specifiškas (77 %) CD sergančių pacientų osteomielito diagnostikos kriterijus.
Patikimiausias tyrimas, leidžiantis diferencijuoti ŠN ir osteomielitą - kaulų biopsija, tačiau dėl galimų komplikacijų, gali būti atliktas tik esant abejotinai diagnozei, atlikus radiologinius tyrimus, ir esant didelei osteomielito tikimybei [4, 19, 31]. Jei pėdoje nėra matomų odos pažeidimų, nėra
14 padidėjusių sisteminio uždegiminio atsako markerių (leukocitų skaičius, eritrocitų nusėdimo greitis (ENG), c-reaktyvaus batymo (CRB) kiekis), išlieka stabilus insulino poreikis, infekcijos diagnozė yra mažai tikėtina, dėl to turėtų būti sutelktas dėmesys į ŠN diagnozę [4, 17-19, 22].
10.8 Konservatyvus ŠN gydymas
Esant klinikiniams ūmios ŠN požymiams ar jos įtarimui, būtinas multidisciplininis požiūris į problemą bei nedelsiant taikomas gydymas, kol diagnozė nebus atmesta ar patvirtinta [9, 17]. Per pirmuosius dvejus metus diagnozavus Šarko neuroosteoartropatiją stebimas spartus pėdos kaulų deformacijos progresavimas, dėl to yra būtina skubiai imtis konservatyvių ar chirurginių gydymo priemonių siekiant užkirsti kelią galūnei grėsmingų komplikacijų išsivystymui [26]. Lietuvoje ŠN gydymui nustatytose gairėse nurodyta, jog gydymas apima kojos imobilizaciją, antibiotikoterapiją, chirurginį žaizdos sutvarkymą bei angiochirurgines intervencijas, siekiant pagerinti galūnių kraujotaką [23].
Neatidėliotina pėdos imobilizacija yra pagrindinis ir svarbiausias metodas, padedantis nutraukti pėdos, pasikartojantį pėdos traumavimą ir deformacijos progresavimą [4, 19]. Imobilizacija gali būti taikoma naudojant nuimamus ar nuolatinius įtvarus, pacientams nurodant rekomendacijas: pažeistos kojos negalima visiškai priminti (Non-weight bearing), koją galima priminti (Weight bearing), koją galima dalinai priminti (Partial weight bearing). „Auksiniu standartu“ laikoma visiška kontaktinė imobilizacija nuolatiniais įtvarais Total Contact Cast (TCC), imobilizuojančiais pažeistą pėdą su čiurnos sąnariu, taip sumažinant pėdai tenkantį spaudimą ir patinimą. Įtvaras apsaugo paciento pėdą nuo pakartotinės traumos bei užtikrina paciento mobilumą [4, 9, 17-19, 22]. Folestad ir bendraautorių [12] atliktame moksliniame tyrime nustatyta, jog uždegiminiai citokinai vaidinantys svarbų vaidmenį kaulų lūžių gijimo procese, buvę normos ribose ŠN diagnozės pradžioje, reikšmingai padidėja taikius gydymą imobilizacija TCC įtvaru ir taip nukrovus svorį nuo pažeistos galūnės. Galima TCC alternatyva yra instant Total Contact Cast (iTCC) įtvarai, kurie teigiama, jog yra vienodai efektyvūs kaip ir TCC, ekonomiškesni bei taisyklingam uždėjimui reikalaujantys mažiau įgūdžių [4].
Įvairių šaltinių duomenimis pagrindinis rekomenduojamas konservatyvaus gydymo būdas yra nuolatinis pėdos įtvaras su nurodymu, jog pėdos priminti visiškai negalima [17]. Tačiau kyla problema, jog pacientai, kuriems diagnozuota periferinė neuropatija, dėl sutrikusių pojūčių ir padėties suvokimo negali saugiai, neminant pažeistos kojos, vaikščioti remiantis ramentais, nes didėja sveikos kojos perkrovos rizika bei galimybė nukristi [19, 21]. Tuo tarpu nuimami įtvarai, nors ir teigiama, jog yra ne mažiau efektyvūs už nuolatinius, saugant pėdą nuo galimų deformacijų, leidžia pacientams gydymo metu įtvarą nusiimti ir vaikščioti be jo, dėl to pailgėja konservatyvaus gydymo trukmė [20, 17].
15 Literatūroje rekomenduojama gydymo trukmė dėvint įtvarą yra 2-12 mėn. priklausomai nuo ŠN pažeidimo vietos, imobilizacijos metodo bei stadijos. Dažniausiai literatūroje nurodoma vidutinė 6 mėnesių gydymo trukmė, kuomet nebelieka klinikinių požymių ir ūmios ŠN simptomų, stabilizuojasi pažeistos galūnės temperatūra bei radiologiniuose vaizduose yra matomi gijimo požymiai [4]. Gydymo metu rekomenduojama pakeisti TCC arba pakoreguoti nuimamus įtvarus praėjus 3 dienoms po imobilizacijos ir pakartoti praėjus 1-2 savaitėms, dėl kojos ir pėdos apimties pasikeitimo atslūgus patinimui, siekiant išvengti imobilizacijos sukeltų antrinių komplikacijų. Dėvint įtvarą, didesnė apkrova tenka sveikajai kojai ir gali skatinti abipusės ŠN išsivystymą, dėl to sveikąja koja rekomenduojama dėvėti specialią ortopedinę avalynę ar pritaikytus vidpadžius [4]. Po gydymo imobilizacija, galimas pažeistos kojos raumenų nusilpimas, kaulų tankio sumažėjimas, sąnarių sustingimas, dėl to pacientams rekomenduojamas reabilitacinis gydymas funkcijų atstatymui, tačiau vengiant ŠN aktyvacijos ar opų atsiradimo [4].
Labai svarbi gydymo sudedamoji dalis yra pacientų mokymas. Supratimas apie griežtą galūnės imobilizaciją, reguliarius patikrinimus ir gliukozės kiekio kraujyje optimizavimą gali padidinti pacientų motyvaciją laikytis nurodytų rekomendacijų bei pagerinti išeitis [4]. Siekiant pasiekti teigiamų ilgalaikių gydymo rezultatų, būtina užtirinti tinkamą pėdų priežiūrą bei avalynę. Įrodyta, jog netinkama pėdoms avalynė statistiškai reikšmingai didina nuospaudų ir įaugusių nagų tikimybę, o tinkamas pacientų mokymas gali reikšmingai pagerinti pėdų priežiūros kokybę, taip užkertant pėdų išopėjimams ar komplikacijoms atsirasti [27]. 2016 metais Bus ir bendraautorių [28] pateiktoje sisteminėje apžvalgoje teigiama, jog gydymas nenuimamu, krūvį pėdai sumažinančiu įtvaru sumažina neuropatinių pėdų atsiradimo tikimybę. Terapinės avalynės dėvėjimas gali sumažinti pėdos apkrovą taip sumažint pakartotinių pėdų išopėjimų atsiradimo riziką, tačiau vis dar nėra pakankamai didesnės apimties tyrimų, įrodančių priemonių veiksmingumą, apsaugantį nuo pirminių pėdų opų atsinaujinimo, gydant išeminę, infekuotą pėdą ar pėdų su deformacija.
Papildomi gydymo metodai, tokie kaip intranazalinis kalcitoninas ar kaulų simuliacija magnetiniu lauku gali būti efektyvūs ūmioje fazėje, tačiau yra reikalingi tolimesni didesnės apimties tyrimai efektyvumui pagrįsti [17, 19]. Nėra vieningos nuomonės apie bifosfonatų vartojimo efektyvumą, tačiau yra rekomenduojama gydančio gydytojo nuožiūra skirti bifosfonatų pacientams, kai nėra pakankamo atsako į paskirtą gydymą imobilizuojant galūnę [4]. Naujausios literatūros apžvalgose pateikiama išvada, jog bifosfonatų vartojimas ūmioje ŠN fazėje išlieka diskutuotinas ir nėra indikuotinas [9, 17, 19].
Ūmiai ŠN perėjus į lėtinę fazę, kai pėda stabilizuojasi ir nebereikalingas gydymas įtvaru, ankstyvuoju laikotarpiu rekomenduojama dėvėti specialias vaikštynes bei krūvį pažeistai kojai grąžini palaipsniui, kad būtų sumažinta reaktyvacijos rizika. Ilgalaikiam gydymo rezultatui pasiekti, pacientams su pėdos deformacijomis ar be jų rekomenduojama avėti gilesnę, turinčią kietą storesnį nei įprastą ir
16 išgaubtą padą avalynę, dėvėti avalynę, pagamintą pagal specialų užsakymą, o esant didelio laipsnio deformacijoms, apimančioms čiurnos sąnarį, specialios avalynės dėvėjimas gali būti nepakankamai efektyvus pėdos stabilizavimui, dėl to gali prireikti ilgalaikio gydymo Chorcot Restraint Orthotic Walker vaikštyne (CROW) [4].
10.9 Chirurginis gydymas
Chirurginės intervencijos ūmioje ligos fazėje yra rutiniškai neatliekamos dėl galimų žaizdų gijimo komplikacijų ir antrinės infekcijos rizikos [4, 9, 17], tačiau būtina apsvarstyti chirurginio gydymo galimybę, jei yra sunki pėdos dislokacija, nestabili ir nemažėjanti deformacija, ar neefektyvus konservatyvus gydymas [17, 19]. Taikant chirurgines intervencijas ūmioje fazėje būtina apsvarstyti pailgėjusio pooperacinio laikotarpio riziką, užsitęsusį gydymą imobilizuojant įtvaru ir didelę pooperacinių komplikacijų riziką [17].
Lėtinėje ŠN stadijoje chirurginis gydymas dažnai yra pirmo pasirinkimo metodas, esant sąnario nestabilumui ar sunkiai pėdos deformacijai, kurios nepavyksta koreguoti taikant konservatyvų gydymą [5, 19]. ŠN su pado deformacijomis, kuomet pasikeičia pėdos atramos taškai, turi didesnę riziką tolimesniam deformacijos progresavimui, minkštųjų audinių žaizdų atsiradimui bei osteomielito išsivystymui dėl to pėdos rekonstrukcinis chirurginis gydymas gali būti būtinas galūnės išsaugojimui ir paciento gyvenimo kokybės gerinimui [24].
Gali būti taikoma vidinė arba išorinė fiksacija pėdos deformacijų korekcijai. Pacientams su diabetine polineuropatija būdinga vitamino D trūkumas ir osteoporotiniai kaulai, todėl naudojant plokštelės ir varžtų konstrukciją gali būti pasiekiama tvirta net ir silpnų kaulų fiksacija. Vidinė fiksacija gali būti taikoma pacientams be audinių infekcijos požymių arba esant uždegiminiam procesui, gydymą atliekant keliomis pakopomis: pirma pašalinamas infekcijos židinys, vėliau koreguojama deformacija, tačiau toks gydymas prailgina pėdos deformacijos gydymą. Išorinė fiksacija leidžia vienos procedūros metu pašalinti uždegimo židinį bei koreguoti deformaciją, tačiau lemia didesnę komplikacijų išsivystymo riziką [24].
17
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas
Aptarus probleminius temos aspektus buvo išsikelti darbo tikslas ir uždaviniai bei pradėta lietuvių ir užsienio autorių literatūros šaltinių analizė internetinėse duomenų bazėse, kuri buvo vykdyta viso tyrimo metu. Paieškai buvo naudojama Medline (PubMed), Cochrane Library, UpToDate duomenų bazės, lietuviški bei užsienio medicinos žurnalai. Paieška vykdyta naudojant raktinius žodžius: Šarko pėda (Charcot‘s foot), Šarko osteoartropatija (Charcot‘s osteoarthropathy), Šarko neuroosteoartropatija (Charcot‘s neuroosteoarthropathy), Šarko artropatija (Charcot‘s arthropathy), Diabetinė neuroartropatija (Diabetic neuroarthropathy), Neuropatinė artropatija (neuropathic arthropathy), Diabetinė pėda (Diabetic foot). Rastuose moksliniuose straipsniuose buvo vykdyta sistematinė paieška, kur būtų aptarti ŠN rizikos veiksniai, diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, rekomendacijos pacientams po taikyto gydymo bei pėdų priežiūros rekomendacijas.
Atlikus sisteminę literatūros apžvalgą, pradėta rengti anoniminė anketa bei parengti dokumentai LSMU Bioetikos centro leidimui gauti. Pradėta rinkti informacija apie ŠN atvejus Lietuvoje bei vykdyti anoniminė pacientų, besigydančių LSMUL KK Endokrinologijos skyriuje ir dalyvavusių diabetinės pėdos konsiliumuose, apklausą. Buvo vykdomas gautų duomenų statistinis apdorojimas, sisteminami, analizuojami bei aprašomi gauti rezultatai, pateikiamos išvados.
Tyrimo objektas
CD sergantys pacientai, kuriems diagnozuota ŠN bei pacientai, kuriems diagnozuotas diabetinės pėdos sindromas be ŠN ir buvo aptarti multidisciplininiuose diabetinės pėdos konsiliumuose.
Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukti 43 pacientai, sergantys CD, kurie buvo gydyti LSMUL KK Endokrinologijos
klinikoje. Tiriamąją grupę sudarė 12 pacientų, kuriems diagnozuota ŠN. Kontrolinėje grupėje buvo 31 pacientas, sergantis CD, kurie dalyvavo multidisciplininiuose diabetinės pėdos konsiliumuose ir kuriems nebuvo diagnozuota ŠN.
Tyrimo metodai
Pacientams pasirašius informuoto asmens sutikimo formą dalyvauti tyrime, buvo vykdoma anoniminė pacientų apklausa. Rinkti anamnestiniai duomenys apie pacientų amžių, CD sirgimo trukmę, sirgimo metu buvusią vidutinę HbA1c reikšmę, ūgį, svorį, jo kitimus, taikytus kojų kraujotakos tyrimų ir gydymo metodus, anamnezėje buvusias pėdos traumas, atliktas pėdų chirurgines intervencijas. Taip pat buvo renkami duomenys apie pėdų apžiūrą ir priežiūrą, lankymąsi diabetinės pėdos kabinete,
18 specialią ortopedinę avalynę. Pacientų, kuriems diagnozuota Šarko neuroosteoartropatija, papildomai buvo klausiama apie pasireiškusius pirmuosius simptomus, Šarko pėdos diagnostiką, taikytą gydymą bei gydytojų nurodytų rekomendacijų laikymąsi. Duomenys apie diagnozuotas diabetines komplikacijas, paskutinio HbA1c reikšmę, uždegiminių kraujo rodiklių reikšmes, radiologinius vaizdus buvo renkama iš medicininės dokumentacijos.
Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 statistinį paketą. Duomenų vertinimui taikyti aprašomieji statistiniai metodai. Taikant Kolmogorovo ir Smirnovo testą, tikrintas kintamųjų pasiskirstymas pagal normalųjį dėsnį. Dviejų nepriklausomų grupių požymiams palyginti naudotas Stjudento t kriterijus, kai požymiai buvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, neparametriniams požymiams naudotas Mano ir Vitnio kriterijus. Kokybinių duomenų analizei taikytas χ2 kriterijus. Kai nors vienas tikėtinas stebėjimų skaičius yra mažiau penkių, papildomai buvo skaičiuojamas Fišerio (Fisher’s) kriterijus. Rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kai patikimumo koeficientas p<0,05.
19
12. REZULTATAI
12.1 Bendri tiriamųjų duomenys
Iš viso tyrime dalyvavo 43 pacientai, sergantys CD, kuriems buvo diagnozuota diabetinės pėdos sindromas ir kurie buvo gydyti LSMUL KK Endokrinologijos skyriuje. Tiriamąją grupę sudarė 12 pacientų (27,9 %), kuriems hospitalizavimo metu buvo diagnozuotas CD su ŠN. Kontrolinėje grupėje buvo 31 pacientas (72,1%) be ŠN, iš kurių 12 pacientų (38,7 %) buvo diagnozuotas osteomielitas, likusiems 19 pacientų (61,3 %) diagnozuotas CD su pėdos opomis.
Tiriamųjų pacientų grupėje, 5 pacientai (41,7 %) buvo vyrai, 7 (58,3 %) – moterys. Pacientų amžiaus vidurkis 55,6 metai (jauniausias pacientas – 30 m., vyriausias – 75 m.). Nebuvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tiriamosios pacientų grupės ir kontrolinės grupės (58,3 ± 12,56 m.) amžiaus vidurkių (p=0,53). 7 pacientai (58,3 %) sirgo 2 tipo CD, 5 pacientai (41,7 %) – 1 tipo CD. Vidutinė CD trukmė ŠN sergančių pacientų grupėje (19,5±12,6 metų) ir pacientų, kuriems diagnozuota pėdos opa (22,6 ± 13,1 metų) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,49).
12.2 Rizikos veiksniai
Visiems pacientams (100 %) su ŠN, buvo diagnozuota diabetinė polineuropatija, 50 % tiriamųjų buvo nustatyta diabetinė angiopatija, 75% – diabetinė retinopatija. 4 pacientams (33,3 %) buvo diagnozuota diabetinė nefropatija, 3 iš jų (75%) yra atlikta inkstų transplantacija. Vienas pacientas anamnezėje buvo persirgęs miokardo infarktu (MI), nebuvo nei vieno paciento persirgusio galvos smegenų insultu. Požymiai tikslinėje ir kontrolinėje grupėse, kuriems nebuvo diagnozuota ŠN, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
2 pav. Diabetinių komplikacijų pasireiškimas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse.
100 100 77,4 75 32,3 33,3 77,4 50 25,8 8,3 12,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Polineuropatija Retinopatija Nefropatija Angiopatija MI Insultas
Diabeti ni ų k om pl ik ac ij ų pa sire iški mas ( %) Be ŠN Su ŠN
20 Tiriamosios grupės pacientų paskutinė vidutinė HbA1c reikšmė prieš diagnozuojant ŠN buvo 8,63 % (mažiausia reikšmė – 6,3 %; didžiausia – 11,2% ) ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės (8,61±1,7; p=0,97). Vidutinis pacientų KMI buvo 31,7±9,27 kg/m2, kuris reikšmingai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės (30,46±7,07; p=0,64).
33,3 % nurodė, jog anamnezėje yra turėję pėdų traumų, iš kurių 75 % atvejais buvo nustatyti padikaulių dalies lužiai ir 8 pacientai (66,7 %) anamnezėje turėję pėdos dalių amputacijų. Pusei pacientų (50 %), kuriems diagnozuota ŠN, buvo atlikta angiografija, 41,7 % iš jų taikytas kraujotaką atkuriantis gydymas. Stacionarizavimo metu 7 pacientai (58,3 %), kuriems diagnozuota ŠN, neturėjo žaizdų pėdose, kai kontrolinėje grupėje jų nebuvo tik 2 pacientams (6,5 %) ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,001). Kiti požymiai tikslinėje ir kontrolinėje grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
1 lentelė: ŠN ir diabetinės pėdos rizikos veiksniai Diagnozė Veiksniai ŠN Ne ŠN P reikšmė Amžius (metais) 55,6 ± 12,4 58,3 ± 12,6 P=0,53 CD trukmė (metais) 19,5 ± 12,6 22,6 ± 13,1 P=0,49 HbA1c (%) 8,63 ± 1,55 8,61 ± 1,7 P=0,97 KMI (kg/m2) 31,7 ± 9,27 30,46 ± 7,07 P=0,64
Nėra žaizdų pėdose (%) 58,3 % 6,5 % p=0,001 Pėdų dalių amputacijos (%) 58,3 54,8 P=0,84
Pėdų traumos (%) 33,3 38,7 P=1,00
Revaskuliarizacija (%) 41,7 58,1 P=0,33
12.3 Simptomai
ŠN diagnozės metu 10 pacientų (83,3 %) išsakė nusiskundimus, būdingus ŠN. 8 pacientai (80 %) skundėsi lokaliu patinimu pėdose, iš kurių 4 (50 %) pacientai nurodė, jog kartu pasireiškė lokalus pėdos paraudimas, kitiems 4 (50 %) – pėdos skausmas. Matomos pėdos deformacijos su ar be patinimo, kaip pirmuosius ligos simptomus nurodė 4 (40 %) pacientai.
6 pacientams (50 %) ŠN diagnozė buvo nustatyta praėjus iki vienerių metų laikotarpiui nuo simptomų atsiradimo pradžios, 3 pacientams (25 %) - vieno mėnesio laikotarpyje, likusiems 3 (25 %) – iš karto nuo simptomų atsiradimo pradžios.
21
3 pav. Simptomai, pasireiškę prieš diagnozuojant ŠN
12.4 Laboratoriniai tyrimai
Pacientų hospitalizavimo pradžioje atliktuose kraujo tyrimuose normalus leukocitų kiekis kraujyje buvo nustatytas 8 (66,7 %) pacientams ir nebuvo nei vieno paciento, kurio leukocitų kiekis kraujyje būtų didesnis nei 11 x 109/l. Vidutinis leukocitų kiekis pacientų grupėje, kuriems diagnozuotas ŠN, buvo 7,56 ± 1,94 x 109/l ir lyginant su pacientų, kuriems diagnozuotas osteomielitas (8,86 ± 3,08 x 109/l), statistiškai reišmingai nesiskyrė (p=0,08).
5 (41,67%) pacientams buvo nustatytas normalus CRB kiekis kraujyje. CRB kiekio mediana tiriamojoje pacientų grupėje buvo 11,28 mg/l (intervalas 0,01-89,65 mg/l). Požymį lyginant su pacientų grupe, kuriems diagnozuotas osteomielitas (83,96 mg/l; intervalas 6,99-278,47 mg/l), apskaičiuotas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,04). Iš 7 pacientų, kuriems CRB kiekis buvo padidėjęs, 6 (85,7 %) jis buvo mažesnis nei 50 mg/l ir lyginant su pacientų grupe, kuriems diagnozuotas osteomielitas, reikšmingai skyrėsi (p=0,01).
Hospitalizacijos pradžioje ENG buvo tirtas 8 (66,7 %) pacientams, kuriems diagnozuota ŠN. ENG mediana tiriamojoje populiacijoje buvo 36,0 mm/val (intervalas 13,0-114,0 mm/val) ir lyginant su pacientų grupe, kuriems diagnozuotas osteomielitas (78,5 mm/val; intervalas 24-127 mm/val), statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,04). 75 % pacientų, kuriems diagnozuota ŠN, ENG buvo mažesnis nei 70 mm/val ir lyginant su pacientais, kuriems diagnozuotas osteomielitas, reikšmingai skyrėsi (p=0,03). 2 8 4 4 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Skundų neišsakė Patinimas pėdoje Lokalus pėdos paraudimas Skausmas pėdoje Pėdos deformacija P ac ient ų s kaičiu s (vnt )
22
2 lentelė. Laboratorinių tyrimų rezultatai Diagnozė Veiksniai ŠN Osteomielitas P reikšmė Leukocitų kiekis (109/l) 7,56±1,94 8,86 ± 3,08 0,08 CRB (mg/l) 11,28 (0,01-89,65) 83,96 (6,99-278,47) 0,04 ENG (mm/val) 36,0 (13,0-114,0) 78,5 (24-127) 0,04 12.5 Radiologiniai tyrimai
Tiriamųjų grupėje 10 (83,3 %) pacientų pirmo pasirinkimo tyrimas buvo pažeistos pėdos rentgenograma. 6 pacientams (50 %) ŠN diagnozė buvo nustatyta remiantis rentgenogramoje matomais pokyčiais, 5 pacientams (41,67%) – MRT tyrimo rezultatais, vienam pacientui diagnozė patvirtinta atlikus KT tyrimą.
Atliktų rentgenologinių tyrimų išvados ir matomi pokyčiai pėdose pateikiami 3 lentelėje.
3 lentelė. Radiologiniais tyrimo metodais matomi pėdų pakitimai pacientams su ŠN
Paciento Nr.
Rentgenograma KT MRT
1. Pakitimai būdingi Šarko - -
2. Pakitimai būdingi Šarko - -
3. Pakitimai būdingi Šarko - -
4. Pakitimai būdingi Šarko - -
5. Pakitimai būdingi Šarko - -
6. Osteoporozės požymiai - -
7. - Destrukcijos požymiai -
8. Destrukcijos požymiai - Destrukcijos požymiai
9. Osteomielito požymiai Osteomielito požymiai Destrukcijos požymiai
10. Destrukcijos požymiai - Destrukcijos požymiai
11. - - Lūžis
23
12.6 Gydymas
Nustačius ŠN diagnozę, 6 pacientams (50 %) buvo taikytas gydymas krūvį pėdai sumažinančiu įtvaru. 5 (83,3%) iš jų gydymas įtvaru buvo taikytas tuoj pat nustačius ŠN diagnozę, vienam pacientui – praėjus 1-6 mėn. po diagnozavimo. 4 (66,7 %) pacientams gydymas įtvaru buvo tęsiamas nuo 2 iki 6 mėnesių, vienas pacientas įtvarą nešiojo trumpiau nei 2 mėnesius ir vienas pacientas – ilgiau kaip 6 mėnesius.
Visi apklaustieji nurodė, jog įtvaro dėvėjimo metu pėdą einant primindavo, 5 pacientai (83,3 %) dėvint įtvarą išsakė, jog jautė padidėjusią apkrovą sveikojoje kojoje, įtvarą dėvėdavo visą dieną ir nusiimdavo tik miego metu. Nuėmus įtvarą, visi pacientai teigė, jog pažeistą koją iš karto mynė pilnu svoriu. Antibiotiko terapija pacientų stacionarizavimo metu buvo taikyta 6 (50 %) pacientams, vidutiniškai 13,8 ± 2,64 paras.
12.7 Pėdų apžiūra
3 (7 %) apklausoje dalyvavę pacientai teigia, jog niekada neapžiūri savo pėdų. 16 (37,2 %) pacientų nurodo kasdien apžiūrintys savo pėdas, rečiau – 10 (23,3 %), plaunantis kojas – 14 (32,6 %) pacientų. 29 (67,4 %) pacientai nurodo, jog vizito pas šeimos gydytoją metu jų pėdos nėra apžiūrimos. Vizito pas gydytoją endokrinologą metu, pėdos yra apžiūrimos kiekvienos konsultacijos metu 24 (55,8 %) pacientams.
Diabetinės pėdos kabinetuose reguliariai lankosi 15 (34,9 %) pacientų, visiškai nesilanko 25 (58,1 %) pacientų. 4 pacientai iš apklaustųjų nurodė, jog nesilanko diabetinės pėdos kabinete, nes tokios paslaugos jų gyvenamojoje vietoje nėra, vienas pacientas nurodė nežinojęs apie lankymosi diabetinės pėdos kabinete galimybę.
12.8 Ortopedinė avalynė
Specialią ortopedinę avalynę turi 24 (55,8 %) apklausoje dalyvavę pacientai. Pacientų grupėje, kuriems diagnozuota ŠN, 9 (75 %) pacientų nurodo turintys ortopedinę avalynę.
8 pacientai (33,3 %) turi ir žiemai ir vasarai pritaikytą ortopedinę avalynę, kiti 8 (33,3%) pacientai – tik žiemos sezonui skirtą ortopedinę avalynę, likusieji 33,3 % – avalynę vasarai. 9 (37,5%) pacientai nurodo turintys ortopedinę avalynę, apimančią čiurnos sąnarį, 6 (25 %) – avalynę iki čiurnos sąnario, 7 (29,2 %) – abiejų tipų avalynę. 2 (8,3 %) pacientai turi atvirą ortopedinę avalynę.
Dauguma apklaustųjų (74,4 %) teigia, jog šiuo metu avi jiems patogią standartinę avalynę, iš kurių 8 (25%) kartais avi ortopedinę avalynę. 7 (16,3 %) pacientai avi standartinę avalynę su specialiais
24 vidpadžiais, likusieji 4 pacientai (9,3 %) avi ortopedinę avalynę. Visi pacientai, avintys specialią
ortopedinę avalynę nurodė, jog ją avi tik išeidami iš namų.
8 (18,6 %) pacientų teigia neavintys ortopedinės avalynės, nes ji yra nepatogi, 9 (20,9 %) pacientų – nes ortopedinė avalynė negraži.
25
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūroje vis dar nėra vieningos nuomonės apie veiksnius, tiesiogiai sąlygojančius ŠN išsivystymą, tačiau yra teigiama, jog pacientams, kurie yra jaunesni nei 60 metų amžiaus, CD serga ilgiau kaip 10 metų, kuriems yra diagnozuotos diabetinė nefropatija ir polineuropatija, anamnezėje turėjusiems apatinės galūnės problemų, aukštą HbA1c reikšmę bei stacionarizavimo metu neturintiems odos pažeidimų, gali dažniau pasireiškšti ūmi ŠN [2, 4, 16-19]. Mūsų atliktame tyrime rezultatai parodė, jog tiriamųjų grupėje amžius, CD trukmė, HbA1c, KMI, lėtinės diabetinės komplikacijos: polineuropatija, angiopatija, retinopatija, nefropatija, pėdų amputacijos, traumos anamnezėje ir revaskuliarizacija, lyginant su kontroline grupe, kuriems nebuvo diagnozuota ŠN, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tačiau nustatėme, jog pacientų su diabetine pėda stacionarizavimo metu, esant išreikštiems vietinio uždegimo požymiams ir nesant pėdose žaizdų, ŠN diagnozė yra dažnesnė nei pacientų grupėje, kurie diagnozės metu žaizdų turėjo (p=0,001).
Literatūroje nurodoma, jog ūmiai ŠN dažniausiai būdingi vietinio nespecifinio uždegimo požymiai, iki 50 % pacientų gali skųstis skausmu pažeistoje pėdoje, o matomos pėdos deformacijos yra vertinamas kaip lėtinės ŠN požymis [4, 9, 19, 22]. Mūsų atliktame tyrime dažniausias pacientų skundas buvo lokalus patinimas pėdose (80 %), iš kurių pusei pacientų kartu pasireiškė pėdos paraudimas, ar pėdos skausmas, taigi gauti rezultatai tik sustiprina literatūroje nurodytus duomenis. 4 (40 %) pacientai nurodė, jog vienas pirmųjų simptomų buvo matoma pėdos deformacija, dėl to galime daryti prielaidą, jog ŠN buvo nustatyta lėtinėje fazėje.
Atliktame tyrime vertinome leukocitų skaičių, CRB ir ENG kiekį kraujyje ŠN diagnozavimo metu, nes literatūroje nurodoma, jog ENG kiekis, didesnis kaip 70 mm/val ir didesnis nei 11 x 109/l leukocitų kiekis kraujyje gali būti patikimi diagnostiniai kriterijai leidžiantys diferencijuoti CD sergančių pacientų osteomielitą, nors įvarių šaltinių duomenimis padidėjęs leukocitų kiekis kraujyje vertinamas kaip nepakankamai reikšmingas kriterijus [29, 30] .
Nustatėme, jog pacientų grupėje, kuriems diagnozuotas ŠN, daugumai pacientų (66,7 %) buvo nustatytas normalus leukocitų skaičius kraujyje ir nebuvo nei vieno paciento, kurio leukocitų kiekis būtų didesnis nei 11 x 109/l. Lyginant vidutinį leukocitų skaičių tarp tiriamųjų pacientų ir pacientų, kuriems diagnozuotas osteomielitas, nebuvo rastas reikšmingas skirtumas. Taigi, atlikto tyrimo duomenys neprieštarauja nurodytiems literatūroje, jog leukocitų kiekis kraujyje nėra patikimas diagnostinis kriterijus, leidžiantis diferencijuoti ŠN su osteomielitu, todėl neturėtų būti naudojamas kaip pagrindinis kriterijus ŠN diferencinėje diagnostikoje.
Mūsų tyrimo rezultatai parodė, jog 5 (41,67%) pacientams, kuriems diagnozuota ūmi ŠN, buvo nustatytas normalus CRB kiekis kraujyje. Nustatėme, jog esant CRB kiekiui kraujyje didesniam nei 50
26 mg/l, osteomielito diagnozė yra dažnesnė nei ŠN (p=0,01), dėl to galime daryti išvadą, jog aukštas CRB kiekis gali būti dažniau susijęs su osteomielito diagnoze, nei su ŠN.
Vertinant ENG kiekį kraujyje tiriamojoje grupėje nustatėme, jog ENG kiekis reikšmingai didesnis pacientų grupėje, kuriems diagnozuotas osteomielitas. Apskaičiavome, jog esant ENG kiekiui kraujyje didesniam nei 70 mm/val, osteomielito diagnozė yra dažnesnė nei ŠN (p=0,03). Taigi mūsų gauti darbo rezultatai tik sustiprina literatūroje nurodytus duomenis, jog ŠN diagnozė yra dažnesnė, esant ENG mažesniam nei 70 mm/val.
Literatūroje pirmo pasirinkimo radiologinio tyrimo metodu laikomas rentgenologinis pėdos tyrimas [9, 17, 19, 22], o esant abejotinai diagnozei, rekomenduojama atlikti MRT tyrimą požymių įvertinimui [4, 9, 19]. Mūsų atliktame tyrime 10 (83,3 %) tiriamųjų kaip pirmo pasirinkimo tyrimas buvo atlikta pėdos rentgenograma. Pusei tiriamųjų (50 %) ŠN diagnozuota remiantis pėdos rentgenogramoje matomais požymiais. 5 pacientams dėl neaiškių požymių rentgenologiniame vaizde, buvo atliktas MRT, patvirtinęs ŠN diagnozę. Vienam pacientui ŠN diagnozė buvo patvirtinta remiantis KT tyrimo vaizdais. Taigi mūsų atlikto tyrimo rezultatai patvirtina, jog rentgenologinis pėdos tyrimas yra pirmo pasirinkimo metodas, diagnozuojant ŠN, tačiau esant neaiškiems ir netipiniams pokyčiams, atliekama MRT.
Tarptautinėse gairėse ir naujausios literatūros apžvalgose teigiama, jog auksiniu standaru ūmios ŠN gydyme yra laikoma imobilizacija nuolatiniais įtvarais (TCC) [4, 9, 17-19, 22]. Lietuvoje ūmios ŠN gydymas naudojant įtvarus pradėtas taikyti 2015 metais, tad specifiniai TCC įtvarai yra dar tik pradedami naudoti klinikinėje praktikoje. Šiuo metu yra taikomi nuimami įtvarai, sumažinantys pėdai tenkantį krūvį.
Nustatėme, jog pusei pacientų (50%) buvo taikytas gydymas krūvį sumažinančiu įtvaru ir didžiajai daliai pacientų (83,3%) gydymas buvo taikytas iš karto nustačius diagnozę. Kaip ir nurodyta literatūroje, gydymas įtvaru daugumai (66,7 %) mūsų tyrime dalyvavusių pacientų buvo tęsiamas 2-6 mėn. Literatūroje šiuo metu nėra vieningos nuomonės apie vaikščiojimo rėžimą dėvint įtvarą, nes teigiama, jog rekomendacija visiškai neminti pažeistos kojos dėvint įtvarą gali padidinti apkrovą sveikajai kojai [17, 19, 21]. Šias prielaidas patvirtina mūsų atliktas tyrimas, kuriame visi tiriamieji teigė, jog įtvaro dėvėjimo metu koją primindavo ir didžioji dauguma (83,8 %) pacientų išsakė jautę padidėjusią apkrovą sveikojoje kojoje.
Tyrimais įrodyta, jog speciali ortopedinė avalynė bei tinkama pėdų priežiūra gali ne tik padėti užtikrinti ilgalaikius gydymo rezultatus bei ir profilaktiškai saugoti pėdas nuo pažeidimų atsiradimo [27, 28]. Mūsų atliktame tyrime nustatėme, jog savo pėdas kasdien apžiūri 37,2 % pacientų, kuriems diagnozuotas diabetinės pėdos sindromas. Gydytojo endokrinologo konsultacijų metu daugiau nei pusei pacientų (55,8%) pėdos yra apžiūrimos kiekvienos konsultacijos metu, tačiau šeimos gydytojo konsultacijų metu 67,4% pacientų pėdos nėra visiškai apžiūrimos.
27 Daugiau nei pusė tiriamųjų, kuriems diagnozuotas diabetinės pėdos sindromas (55,8 %) ir 75 % pacientų, kuriems diagnozuotas ŠN, teigia turintys specialią ortopedinę avalynę. Daugiau nei pusė pacientų (74,4 %) teigia, šiuo metu avintys jiems patogią standartinę avalynę, o specialią ortopedinę , o specialią ortopedinę avalynę nuolat avi 9,3 % pacientų.
Lietuvoje diabetinės pėdos kabinetų paslauga tapo prieinama pacientams nuo 2012 metų, tad remiantis mūsų atlikto tyrimo duomenimis, galime daryti prielaidą, jog pacientų informavimas apie pėdos priežiūros galimybes bei ortopedinę avalynę yra pakankamas, tačiau didesnis dėmesys turėtų būti sutelktas į pacientų pėdų priežiūros rekomendacijų vykdymą.
Apibendrinus mūsų atlikto tyrimo duomenis matome, jog ūmi ŠN yra nedažna komplikacija klinikinėje praktikoje, todėl manome, jog nedidelė tyrimo imtis gali koreguoti arba iškreipti tam tikrų tyrimų rezultatus. Nuo 2014 m. lapkričio mėnesio LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje pradėjus rengti multidisciplininius diabetinės pėdos konsiliumus, diabetinės pėdos kartu ir ŠN diagnostika bei gydymas tapo efektyvesni. Šis mūsų atliktas tyrimas yra pirmas, vertinantis ūmios ŠN problemą Lietuvoje, todėl būtini didesnės imties bei detalesni tyrimai, vertinantys ūmios ŠN problematiką.
28
14. IŠVADOS
1. Pacientų su diabetine pėda stacionarizavimo metu, esant išreikštiems vietinio uždegimo simptomams, tačiau nesant pėdose žaizdų, ŠN diagnozė yra dažnesnė nei pacientų grupėje, kurie diagnozės metu turėjo žaizdų;
2. Dažniausiai pasireiškęs ūmios ŠN simptomas yra lokalus patinimas pėdoje. 40 % pacientų vienas pirmųjų simptomų buvo matoma pėdos deformacija, dėl to galime daryti prielaidą, jog ŠN buvo nustatyta lėtinėje fazėje;
3. 66,7 % pacientų ŠN diagnozavimo metu nustatytas normalus leukocitų skaičius kraujyje. Vidutinis leukocitų skaičius reikšmingai nesiskiria lyginant tiriamųjų grupę su pacientais, kuriems diagnozuotas osteomielitas, todėl šis rodiklis neturėtų būti naudojamas kaip pagrindinis kriterijus ŠN diferencinėje diagnostikoje;
4. Esant CRB kiekiui kraujyje didesniam nei 50 mg/l, osteomielito diagnozė yra dažnesnė nei ŠN; 5. ŠN diagnozė yra dažnesnė, jei ENG yra mažiau nei 70 mm/val, lyginant su pacientų grupe,
kuriems nustatyta osteomielito diagnozė;
6. Daugiau nei pusei tikriamųjų pėdos rentgenograma buvo pirmo pasirinkimo metodas, ūmios ŠN pakitimams vertinti. Esant netipiniams požymiams rentgenogramoje, diagnozės
patikslinimui buvo atliekama MRT;
7. Pirmo pasirinkimo gydymas apatinei galūnei krūvį sumažinainčiu įtvaru buvo taikytas pusei pacientų, kuriems diagnozuota ŠN;
8. Pacientų, kuriems diagnozuotas diabetinės pėdos sindromas, informavimas apie pėdos priežiūros galimybes bei ortopedinę avalynę yra pakankamas, tačiau pėdų priežiūra nėra pakankamai užtikrinama.
29
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Nesant žaizdų pėdose ir esant lokalaus uždegimo požymiams, reikia atidžiai tirti dėl galimo ūmaus ŠN.
2. Leukocitų kiekis nėra patikimas diagnostinis ŠN kriterijus, diferencijuojant būklę su osteomielitu.
3. CRB ir ENG gali būti reikšmingi ūmaus ŠN ir osteomielito diferencinėje diagnostikoje. Esant CRB mažiau kaip 50 mg/l, o ENG mažiau kaip 70 mm/val, yra dažnesnė ūminės ŠN diagnozė. 4. Pėdos rentgenograma yra pirmo pasirinkimo tyrimas, esant ūmios ŠN įtarimui.
5. Esant ūmios ŠN diagnozės įtarimui ar patvirtintai diagnozei, būtina kuo anksčiau taikyti gydymą pėdai krūvį sumažinančiu įtvaru.
6. Pacientams turėtų būti suteikiama daugiau informacijos apie pėdų priežiūros, ortopedinės avalynės pritaikymo galimybes ir skatinti jomis naudotis.
30
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Jordan WR. Neuritic manifestations in diabetes mellitus. Arch Intern Med. 1936; 57:307-66.
2. Younis et al. Charcot osteoarthropathy in type 2 diabetes persons presenting to specialist diabetes clinic at a tertiary care hospital. BMC Endocrine Disorders. 2015; 15(28). DOI 10.1186/s12902-015-0023-4.
3. Koller A et al. German-Austrian consensus on operative treatment of Charcot neuroarthropathy: a Perspective by the Charcot task force of the German Association for Foot Surgery. Diabetic foot & ankle. 2011; 2: 10.3402/dfa.v2i0.10207.
4. Milne et al. Developing an evidence-based clinical pathway for the assessment, diagnosis and management of acute Charcot Neuro-Arthropathy: a systematic review. Journal of foot and Ankle Research. 2013; 6 (30).
5. Sargen MR, Hoffstad O, Margolis DJ. Geographic variation in Medicare spending and mortality for diabetic patients with foot ulcers and amputations. Journal of Diabetes and Its Complications. 2013; 27: 128–133.
6. Labovitz JM, Shofler DW, Ragothamn KK. The impact of comorbidities on inpatient Charcot neuroarthropathy cost and utilization. Diabetes and its complications. 2016; 30(4):710-5.
7. Lazzarini PA, Hurn SE, Fernando ME, et al. Prevalence of foot disease and risk factors in general inpatient populations: a systematic review and metaanalysis. BMJ Open. 2015;5:e008544.
8. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. spalio 10 d. įsakymo nr. v-982 „dėl sergančiųjų cukriniu diabetu slaugos paslaugų teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“ pakeitimo 2011 m. balandžio 8 d. nr. v-337 Vilnius.
9. Markakis K, Bowling FL, Boulton AJM. The diabetic foot in 2015: an overview. Diabees Metabolism Research and Reviews. 2016; 32(Suppl. 1): 169-178.
10. Armstrong DG, Kanda VA, Lavery LA, Marston W, Mills JL Sr, Boulton AJ. Mind the gap: Disparity between research funding and costs of care for diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2013; 36: 1815–1817.
11. Petrėtis V, Gradauskas A, Činčikas J. Diabetinė pėda: epidemiologija, klasifikacija, simptomatika. Lietuvos chirurgija. 2003; 1(2):122-135.
12. Folestad et al. Offloading treatment is linked to activation of proinflammatory cytokines and starto f bone repair and remodeling in Charcot arthropathy patients. Journal of Foot and Ankle Research. 2015; 8(72).
13. Petrėtis V, Činčikas J, Gradauskas A. Diabetinės pėdos gydymo patirtis Vilniaus miesto universitetinės ligoninės bendrosios chirurgijos skyriuose. Lietuvos chirurgija. 2003; 1(4):347-362.
31 14. Clokie M. et al. New horizons in the understanding of the causes and management of diabetic foot disease: report from the 2017 Diabetes UK Annual Professional Conference Symposium. Diabetic medicine. 2017; 34 (3): 305–315.
15. Al-Rubeaan K, Al Derwish M, Ouizi S, Youssef AM, Subhani SN, Ibrahim HM, et al. Diabetic Foot Complications and Their Risk Factors from a Large Retrospective Cohort Study. PLoS ONE. 2015;10(5): e0124446. DOI:10.1371/journal.pone.0124446.
16. Fauzi A. A, Chung T. Y, Latif L. A. Risk factors of diabetic foot Charcot arthropathy: a case-control study at a Malaysian tertiary care centre. Singapore Medical Journal. 2016; 57(4): 198-203.
17. Schade L V, Andersen CA. A literature-based guide ot the conservative and surgical management of the acute Charcot foot and ankle. Diabetic Foot & Ankle. 2015;6: 26627.
18. Baglioni P, Malik M, Okosieme OE. Acute Charcot foot. The British Medical Journal, 2012;344:e1397.
19. Kaucera T, Shaikh HH, Sponer P. Charcot Neuropathic Arthropathy of the Foot: A Literature Review and Single-Center Experience. Journal of Diabetes Research. 2016.
20. Game FL, Catlow R, Jones R, Edmonds ME, Jude EB, Rayman G, Jeffcoate WJ. Audito f acute Charcot‘s disease in the UK: the CDUK study. Diabetologia. 2012; 55:32-35.
21. Ramanujam CR, Facaros Z. An Overview of conservative treatment options for diabetic Charcot foot neuroarthropathy. Diabetic Foot & Ankle. 2011;2:6418.
22. Johnson T. Charcot's osteoarthropathy. African Journals Online:Continuing medical education. 2010;28(4):171-175.
23. Diabetinė pėda. Diabetasgaires.lt [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017 m. kovo 4 d.]. Prieiga per internetą: http://www.diabetasgaires.lt/d-diabetine-peda.htm.
24. Pinzur MS. Surgical treatment of the Charcot foot. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32 (S1):287-291. 25. Wukich DK, Sadoskas D, Vaudreuil NJ, Fourman M Comparison of Diabetic Charcot Patients With
and Without Foot Wounds. Foot & Ankle International. 2017; 38(2):140-148.
26. Hastings MK, Johnson JE, Strube MJ, Hildebolt CF, Bohnert KL, Prior FW, Sinacore DR. Progression of Foot Deformity in Charcot Neuropathic Osteoarthropathy. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95:1206-13.
27. Saeed N, Zafar J, Atta A. Frequency of patients with diabetes taking proper foot care according to international guidelines and its impact on their foot health. J Pak Med Assoc. 2010; 60 (9): 732-5. 28. Bus SA, van Deursen RW, Armstrong DG, Lewis JE, Caravaggi CF, Cavanagh PER. Footwear and
offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in patients with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 (1): 99-118.
29. Armstrong DG, Lavery LA, Sariaya M, Ashry H. Leukocytosis is a poor indicator of acute osteomyelitis of the foot in diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg. 1996; 35(4):280-3.
32 30. Malabu UH, Al-Rubeaan KA, Al-Derewish M. Diabetic foot osteomyelitis: usefulness of erythrocyte
sedimentation rate in its diagnosis. West Afr J Med. 2007; 26(2):113-6.
31. Ertugrul BM, Savk O, Ozturk B, Cobanoglu M, Oncu S, Sakarya S. The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: examination findings and laboratory values. Med Sci Monit. 2009; 15(6):CR307-12. 32. Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O. Does this patient with diabetes have
osteomyelitis of the lower extremity? JAMA. 2008; 299(7):806-13.
33. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, et al. The Charcot foot. J Am Podiatr Med Assoc. 2011;101:437-446.
34. Frykberg RG, Belczyk R. Epidemiology of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg. 2008;25:17-28. 35. Sanders LJ, Frykberg R. The Charcot foot (Pied de Charcot). In: Bowker JH, Pfeifer MA, eds. Levin
and O’Neal’s the Diabetic Foot. 7th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007:257-283.
36. Larson, Shelly AM, and Patrick R. Burns. “The pathogenesis of Charcot neuroarthropathy: current concepts.” Diabetic foot & ankle 3 (2012)
37. Pandolfi, Franco, et al. “Increased osteoclastic activity in acute Charcot’s osteoarthopathy: the role of receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand.” European review for medical and pharmacological sciences 14.1 (2010): 69-70.
33
17. PRIEDAI
Anoniminė pacientų anketa
Neuroosteoartropatijos (Šarko pėdos) diagnostikos, gydymo taktikos parinkimo ir rekomendacijų laikymosi vertinimas
1. Paciento Nr. __________ 2. Lytis V □ M □ 3. Gimimo data ________ 4. Amžius ________
5. Cukrinio diabeto (CD) nustatymo metai _______ 6. CD tipas ________________
7. HbA1c ribos dažniausiai:
Iki 7 proc. □ >7 proc . < 8.5 proc. □ >8.6 proc. <10.0 proc. □ >10.1 proc. ir daugiau □ Nežino □
8. Paskutinis HbA1c _________ data ___________ Nežino □ 9. Ūgis ____ 10. Svoris _____ 11. KMI _______ 12. Svoris Stabilus □ Didėja □ Mažėja □
13. Ar yra diagnozuotų diabetinių komplikacijų? Jei taip, kada? Diabetinė polineuropatija □
Diabetinė retinopatija □ Diabetinė nefropatija □ Miokardo infarktas □ Insultas □ Kojų arterijų liga □ Opos □
Neuropatinė osteoartropatija (Šarko pėda) □ 14. Ar Jums yra diagnozuota bendrinė osteoporozė atliekant DEXA?
Diagnozuota □ Tirta, bet osteoporozės nenustatyta □ Netirta □ 15. Ar taikytas antiporotinis gydymas?
Taip □ Ne □
34 16. Griuvimo rizikos veiksniai:
Buvę griuvimai per pastaruosius 12 mėn. Taip □ Ne □ 17. Griuvimai buvo: Lygioje vietoje □ Užkliuvus □ Iš aukščio □ 18. Ar Jums buvo tirta kojų kraujotaka?
Tirta ultragarsiniu aparatu (Doppleriu) □ Išmatuotas KŽI □ Kraujagyslių chirurgo arterijų palpacija □ Angiografija □ Netirta □ Nežinau □ 19. Ar buvo taikomas kraujagyslių gydymas?
Arterijų plėtimas □ Įvestas stentas/ai □ Chirurginė arterijų šuntavimo operacija □ Netaikyta jokia intervencija □ 20. Ar anamnezėje yra buvę:
a. Pėdos trauma
Tik panirimas □ Pėdos kauliukų lūžiai □ Čiurnos kauliukų lūžiai □ Kulkšnies kaulų lūžiai □ Pėdos operacija □ b. Kita __________
21. Ar buvo atliktos tokios chirurginės pėdos operacijos kaip: Nebuvo □
Išorinė fiksacija □ Vidinė fiksacija □ Kita:__________ □ 22. Ar buvo pooperacinių komplikacijų?
Pūliavimas □ Ilgai negyjanti pooperacinė žaizda □ Nebuvo □ 23. Jūsų pėdas apžiūri: a. Šeimos gydytojas 1 kartą metuose □ Kas 0,5 metų □ Kas 1-3 mėn. □ Niekada □ b. Endokrinologas
35 Kiekvienos konsultacijos metu □
Tik esant nusiskundimams □ Niekada □ c. Artimieji □
24. Ar lankotės diabetinės pėdos kabinete?
Lankausi reguliariai □ Nesilankau □ Lankyčiausi, bet negaunu šeimos gydytojo siuntimo □ Nežinojau apie gydomojo pedikiūro paslaugą □ 25. Lankymosi diabetinės pėdos kabinete tikslai:
Gydomasis pedikiūras □ Žaizdų perrišimai □ Diabetinės pėdos konsiliumai □
26. Kaip dažnai apžiūrite pats/pati savo pėdas namuose? Kasdien □
Rečiau □
Plaunant kojas □
Negaliu apžiūrėti dėl regėjimo sutrikimų, nutukimo ir kita □ Pats neapžiūriu □
27. Kas pirmas pastebėjo pakitimus pėdoje: Šeimos gydytojas □
Endokrinologas □ Artimieji □ Aš pats/pati □
28. *Kokie pirmieji simptomai pasireiškė? Lokalizuotas patinimas pėdoje □ Paraudimas (eritema) □ Lokalus karštis pėdoje □ Skausmas □ Pėdos deformacija □ Kita __________________ □
29. *Kokie buvo padidėję kraujo uždegiminiai rodikliai ( jei žinoma ): LEU □
ENG □ CRB □
Buvo padidėję, bet tyrimų rezultatų nežinau □ Nežinau □
30. *Ar buvo skiriami antibiotikai? AB gydyta 7-10 dd. □ AB gydyta 2 iki 6 sav. □ AB gydyta 6 sav. 3 mėn. □ AB negydyta □
31. * Kada nuo simptomų atsiradimo pradžios buvo diagnozuota neuropatinė osteoartropatija? Iš karto □
36 Pusės metų laikotarpyje □
0,5 – 1 metų laikotarpyje □ Vėliau nei 1 metai □ Atsiradus išopėjimui □ 32. *Kurioje galūnėje atsirado pirmieji požymiai?
Kairėje □ Dešinėje □ Abiejose □
33. *Kurioje pėdos dalyje atsirado deformacija?
Pėdos metatarsalinių padikaulių distalinėje dalyje □ Pėdos metatarsalinių padikaulių proksimalinėje dalyje □ Kulno srityje □ Čiurnos srityje □ 34. *Jei abiejose, kada požymiai atsirado antrojoje pėdoje:
Iš karto □
Mėnesio laikotarpyje □ Pusės metų laikotarpyje □ 0,5 – 1 metų laikotarpyje □ Vėliau nei 1 metai □ Atsiradus išopėjimui □ 35. *Neuroosteoartropatija (Šarko) patvirtinta:
Rö tyrimu □ KT □ MRT □
36. *Kada po diagnozės nustatymo taikytas gydymas galūnės imobilizacija (įtvaras)? Tuoj pat □
Po 1-4 sav. □ Po 1- 6 mėn. □ Po > kaip 6 mėn. □
37. *Ar nešiodami įtvarą primindavote pažeistą koją? Taip □
Ne □
38. *Kiek valandų per parą nešiodavote įtvarą ? Visą parą □
Visą dieną □ ~ 6 valandas □
Trumpiau nei 6 valandas □ Ne kiekvieną dieną □
39. *Ar yra tekę nusiimti įtvarą, nors gydytojas ir nebuvo to rekomendavęs? Taip □
Ne □ 40. *Dėl kokių priežasčių?
