LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS REUMATOLOGIJOS KLINIKA
BAIGIAMASIS MOKSLINIS DARBAS
Klinikinių bei ultragarsinių podagros požymių ir
kardiovaskulinės ligos sąsajos
Medicinos vientisųjų studijų programa
Mokslinis vadovas: Dr. Eleonora Norkuvienė Parengė: Paula Kaminskienė
1
TURINYS
1. Santrauka...2 2. Summary...5 3. Santrumpos... 7 4. Padėka...8 5. Interesų konfliktas...86. Etikos komiteto leidimas...8
7. Įvadas...9
8. Darbo tikslai ir uždaviniai...10
9. Literatūros apžvalga...11 10. Tyrimo metodika...13 11. Rezultatai ir jų aptarimas...15 12. Išvados...21 13. Literatūros sąrašas...22 14. Priedai...25
2
SANTRAUKA
Darbo autorius: Paula Kaminskienė.
Darbo pavadinimas: Klinikinių bei ultragarsinių podagros požymių ir kardiovaskulinės ligos sąsajos.
Podagra - dažniausia artrito forma tarp vyrų, siejama su padidėjusia kardiovaskulinių ligų, insulto rizika ir mirtingumu [1][2][3]. Siekiant sumažinti kardiovaskulinės ligos pasireiškimą ir taikyti savailaikį gydymą, svarbu laiku atpažinti rizikos grupes. Pastarųjų metų mokslinių tyrimų duomenys rodo, kad klinikiniai požymiai, būdingi vėlyvai podagros stadijai - podagros trukmė >2 metai, ligos pasireiškimas oligo ar poliartrito simptomais, rentgenu nustatyta sąnarių erozija, taip pat nekontroliuojama podagra, kai šlapimo r.koncentracija > 550 mikromol/l, yra
nepriklausomi kardiovaskulinės ligos rizikos veiksniai podagros grupėje [12]. Mechanizmas, susijęs su didesne kardiovaskulinių ligų rizika dar tyrinėjamas, tačiau manoma, kad tai susiję su uratinių kristalų sukeliamu lėtiniu uždegiminiu atsaku [20]. Nebyli kristalų depozicija dar besimptomėje hiperurikemijos stadijoje nematoma kliniškai. Podagros diagnostikai vis dažniau naudojamas ultragarsinis tyrimas leidžia diagnozuoti ankstyvą podagrą, įvertinti ligos išplitimą besimptomiu ligos periodu [26], tačiau mažai duomenų apie podagros ultragarsinių parametrų ryšį su kardiovaskuline liga. Taigi išsikėlėme tikslą įvertinti ultragarsinių parametrų
(ultragarsiniu tyrimu išmatuoto podagrinių mazgelių ploto, dvigubo kontūro, sinovijos išvešėjimo, skysčio susikaupimo sąnaryje požymio), taip pat podagros klinikinių simptomų (ligos trukmės, priepuolių skaičiaus per metus, pažeistų sąnarių skaičiaus, ligos pasireiškimo formos (su podagriniais mazgeliais ar be)) bei išeminės širdies ligos ir insulto sąsajas. Atlikome perspektyvųjį momentinį tyrimą. Įtraukti 78 tiriamieji, kurie atliekant statistinius skaičiavimus padalinti į dvi grupes (su kardiovaskuline liga (krūtinės angina, miokardo infarktu ir insultu, N-14) ir be kardiovaskulinės ligos (N-64)). Surinkta informacija apie kardiovaskulinius rizikos veiksnius ir klinikinį podagros pasireiškimą, atliktas 3 sąnarių grupių (kelių, I ir II
metatarsofalanginių) ultragarsinis ištyrimas. Rezultatus skaičiavom SPSS 25.0 programa, daugiaveiksnės logistinės analizės metodu ieškojom ryšio tarp podagros požymių ir
kardiologinių ligų. Nustatėme, kad sunkesnės podagros klinikiniai veiksniai ir ultragarsiniai radiniai dažniau pasitaikė tiriamiesiems, sirgusiems išemine širdies liga ar insultu. Nustatėme,
3 kad ilgesnė podagros trukmė susijusi su dažnesniais kardiovaskuliniais įvykiais, o podagrinių mazgelių radimas ultragarsu bent 2 sąnariuose didina išeminės širdies ligos ir insulto riziką nepriklausomai nuo amžiaus ir dislipidemijos.
4
SUMMARY
Author: Paula Kaminskienė.
Title: Ultrasound and Clinical Characteristics of Gout: Association with Cardiovascular Disease. Gout is the most common form of arthritis in men, associated with an increased risk of
cardiovascular disease, stroke and mortality [1][2][3]. Early identification of risk groups is important to reduce the incidence of cardiovascular disease and provide timely treatment. Recent research suggests that gout severity factors: disease duration ≥ 2 years, oligo- or polyarthritis, serum urate acid > 0.55 mmol/l at presentation and joint damage were independently (p < 0.05) associated with prevalent cardiovascular disease [12]. The mechanism of the increased risk of cardiovascular disease is still under investigation, however, this is thought to be related to the chronic inflammatory response elicited by monosodium urate crystals [20]. Silent crystal deposition is not clinically visible in the asymptomatic stage of hyperuricemia. The ultrasound test, which is increasingly used for the diagnosis of gout, makes it possible to diagnose and assess asymptomatic period of gout [26]. However, there are limited data on the association of gout ultrasound parameters and cardiovascular disease. Thus, we aimed to evaluate the
parameters of ultrasound (tophus volume (cm3), double contour sign, synovitis, joint effusion), gout clinical characteristics (disease duration, attack frequency, affected joints, subcutaneous tophi) and their association with ischemic heart disease and stroke. We conducted a prospective study. Data from 78 gout patients were collected, participants divided into two groups (with cardiovascular disease (angina pectoris, myocardial infarction or stroke, N-14) and without cardiovascular disease (N-64)). Ultrasound examination of knees and I, II metatarsophalangeal joints were performed. To analyze whether disease severity was associated with cardiovascular disease in gout, patients’ characteristics and gout disease severity factors between patients with and without cardiovascular disease were compared using univariate logistic regression analyses, and OR were calculated. All variables with OR > 1 were selected. Subsequently, full-model multiple logistic regression analyses were performed with backward selection and p < 0.05 as selection criterion. For all measures, we calculated 95% CI. All statistical tests were performed using SPSS version 25.0. In our study gout disease severity factors were more common in
5 patients with ischemic heart disease or stroke. We found that longer gout disease duration was associated with cardiovascular disease (p=0.011). Moreover we detected that ultrasound tophus (>=2 joint) increases the risk of ischemic heart disease and stroke independently from age and dyslipidemia (p=0.046).
6
SANTRUMPOS
IŠL – išeminė širdies liga MI – miokardo infarktas ŠN – širdies nepakankamumas PAL - periferinių arterijų liga KVL – kardiovaskulinė liga AH – arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetas RV – rizikos veiksniai
GFG – glomerulų filtracijos greitis AoVN – aortos vožtuvo nesandarumas PV – prieširdžių virpėjimas
TNF-a – tumoro nekrozės faktorius alfa
LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos CRB – C - reaktyvinis baltymas
ŠR – šlapimo rūgštis
EULAR - Europos lyga prieš reumatą DK – dvigubas kontūras
UG - ultragarsinis tyrimas
UMV - uratus mažinantys vaistai PSK – padidėjęs skysčio kiekis
7
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju dr. E. Norkuvienei, Reumatologijos skyriaus personalui ir visiems kaip nors prisidėjusiems už pagalbą atliekant darbą.
Pagarbiai,
Paula Kaminskienė
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas. Leidimo Nr. BE-2-41, 2019.05.07 d. (protokolo Nr. BE-10-10).
8
ĮVADAS
Podagra - tai sutrikusio šlapimo rūgšties (ŠR) metabolizmo liga, kurią sukelia šlapimo rūgšties mononatrio uratinių (MNU) kristalų – uratų – kaupimasis audiniuose. Tai dažniausia artrito forma tarp vyrų. Sergamumas šia liga didėja, ypač išsivysčiusiose šalyse, kur paplitimas bendrojoje populiacijoje siekia 2,5–6,1 proc. [4-8].
Gretutinės ligos, įskaitant nutukimą, hipertenziją, II tipo cukrinį diabetą (CD), lėtinę inkstų ligą (LIL), kardiovaskulines ligas (KVL) yra dažnos podagra sergančių žmonių populiacijoje [9][10]. Podagra siejama su padidėjusia kardiovaskulinių įvykių rizika ir mirtingumu [1][2][3]. Nuo KVL Europoje kasmet miršta daugiau nei 4 milijonai žmonių, tai sudaro apie 45% visų mirčių.
Išeminė širdies liga (IŠL) ir insultas dažniausios mirties priežastys – atitinkamai nustatytos 1.8 milijonui ir 1.0 milijonui Europos gyventojų [29]. Nustatyta, kad hiperurikemijos metu vystosi sisteminis uždegiminis atsakas, kuris sąlygoja aterogenezę, endotelio disfunkciją, mažina kraujagyslių elastingumą, sutrikdo kraujo tėkmę ir sukelia proaterogeninę būklę, kuri didina KVL atsiradimo riziką [11]. Persistuojantis nedidelio aktyvumo sisteminis uždegimas, kurį rodo maži C-reaktyvinio baltymo (CRB) kiekio pokyčiai, gali būti reikšmingas ligos patogenezei ir sukelti reikšmingų sisteminių pokyčių [32]. Yra nustatyta, kad podagros trukmė >2 metai, ligos pasireiškimas oligo ar poliartrito simptomais, šlapimo r. koncentracija > 550 mikromol/l ir rentgenu nustatyta sąnarių erozija yra nepriklausomi KVL rizikos veiksniai [12].
Nebyli kristalų depozicija, dar besimptomėje hiperurikemijos stadijoje nustatoma naujausiais vaizdo tyrimais, nematoma kliniškai. Podagros diagnostikai vis dažniau naudojamas UG tyrimas leidžia diagnozuoti ankstyvą podagrą, įvertinti ligos išplitimą besimptomiu ligos periodu, juo galima įvertinti gilesnes, kliniškai tiriant nepastebimas uratų sankaupas [26], tačiau mažai duomenų apie tai, kaip podagros ultragarsiniai (UG) parametrai – dvigubo kontūro (DK) buvimas, podagrinių mazgelių dydis, sinovijos išvešėjimas, skysčio susikaupimas sąnaryje koreliuoja su KVL. Išsikėlėme tikslą įvertinti klinikinių bei ultragarsinių podagros požymių sąsajas su KVL. KVL prognozavimas ir rizikos grupių išaiškinimas skatintų ankstyvą kardiovaskulinės ligos profilaktiką, taip pat ir savalaikį podagros gydymą.
9
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti klinikinių bei ultragarsinių podagros požymių ir kardiovaskulinės ligos sąsajas. Uždaviniai:
1. Įvertinti ultragarsinių parametrų (dvigubo kontūro buvimo, 3 grupių sąnarių podagrinių mazgelių ploto, sinovijos išvešėjimo, padidėjusio skysčio kiekio sąnariuose) sąsają su IŠL ir insultu.
2. Įvertinti podagros klinikinių simptomų (ligos trukmės, priepuolių skaičiaus per metus, pažeistų sąnarių skaičiaus, ligos pasireiškimo formos (su poodiniais podagriniais mazgeliais ar be)) sąsają su IŠL ir insultu.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Podagra yra dažniausia sąnarių uždegimą sukelianti liga, kuri pasireiškia esant ilgalaikei hiperurikemijai, kuomet organizme pradeda kauptis uratiniai kristalai, kurie sukelia uždegimą. Naujausios literatūros duomenimis nustatyta, jog hiperurikemija nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių, didina mirtingumą nuo KVL. Jos metu vystosi sisteminis uždegiminis atsakas, kuris sąlygoja aterogenezę, endotelio disfunkciją, mažina kraujagyslių elastingumą, sutrikdo kraujo tėkmę ir sukelia proaterogeninę būklę, kuri didina KVL atsiradimo riziką [11]. KVL paplitimas podagra sergančių žmonių populiacijoje skirtingos literatūros duomenimis svyruoja atitinkamai 47%, 35%, 23% [12][13][14].Podagra siejama su didesniais ŠN, miokardo disfunkcijos ir mirtingumo rodikliais [17], išemine širdies liga [18] ir ūminiu miokardo infarktu (MI) [19].
In vitro tyrimai ir tyrimai su gyvūnais rodo, kad susiformavus šlapimo rūgšties kristalams organizme provokuojamas uždegiminis atsakas, suaktyvėja monocitai ir sinoviocitai, išsiskiria uždegiminis mediatorius TNF-a [20]. Tyrimai rodo, kad sukeliamas uždegimas tiesiogiai pažeidžia ne tik sąnarius, bet ir kraujagyslių sienelės endotelį [21]. Šlapimo rūgštis skatina
kraujagyslių endotelio proliferaciją, dėl to siaurinamas kraujagyslės spindis ir formuojasi išemija. Stimuliuojama renino-angiotenzino sistema, aktyvuojamos proteinkinazės, trombocitų augimo faktorius dar labiau sustiprina šį poveikį [22,23].
J.M. Iris su bendraautoriais savo 2019 metų publikacijoje [12] ištyrę 700 tiriamųjų, paskelbė, kad yra stipri asociacija tarp podagros ir KVL atsiradimo (ŠS 3.39, 95 proc.). Nustatė, kad podagros grupėje: ligos trukmė >2 m., oligo ar poliartritas, šlapimo r. >0.55mmol/l ir sąnarių destrukcija nustatyta rentgenogramoje yra nepriklausomi veiksniai didinantys KVL atsiradimo riziką (p < 0.05). Trūkumas, kad autoriai neišskyrė tiriamųjų, kurie KVL būtų susirgę jau sirgdami podagra. Taip pat autoriai nepateikė duomenų apie uratus mažinančių vaistų (UMV) vartojimą.
Panašius rezultatus gavo S.J. Lopez Salguer‘as su bendraautoriais savo 2018 metų publikacijoje [24], ištyrę 254 tiriamųjų, paskelbė, kad nepriklausomai nuo KVL rizikos veiksnių (RV) - amžiaus, hipertenzijos, CD, dislipidemijos, rūkymo, nutukimo ir IFN - podagros trukmė ir poliartrito buvimas yra susijęs su KVL pasireiškimu (p 0.005). Nors kiti podagros kintamieji
11 (bendras atakų skaičius, podagrinių mazgelių buvimas) nerodė ryšio su KVL.
R. Gancheva su bendraautoriais 2016 metų tyrime [25] ištyrusi 169 tiriamuosius tikrino hipotezę, ar ilgesnis ir sunkesnis uždegiminis procesas (mazginė podagros stadija) paveikia tam tikrus organus (inkstus, širdį ir bendrąsias miego arterijas) labiau nei ankstyva podagros stadija (kai nenustatoma poodinių mazgelių). Paskelbė, kad podagra su podagriniais mazgeliais didino intimos-medijos storio >0.90mm riziką (OR 11.51 (95 proc. CI 2.32-57.21, p=0.003), be mazgelių didino rizika OR 6.25 (95 proc. CI 1.37-28.44, p=0.018), tuo tarpu besimptomė hiperurikemija neturėjo įtakos intimos-medijos storiui. Taip pat podagra su mazgeliais didino riziką turėti bendrosios miego arterijos rezistentiškumo indeksą >0.70 (OR 11.18 (95 proc. CI 2.61-47.83, p = 0.001)) (arterinė hipertenzija (AH) didina OR 3.22 (95proc. CI 1.11-9.36, p=0.032)), tuo tarpu podagra be mazgelių ir be simptomų įtakos tam neturėjo. Podagros stadijos neturėjo įtakos nei kairiojo skilvelio masės indeksui nei inkstų arterijų rezistentiškumui.
K. Lee su bendraautoriais 2017 metų retrospektyviniame tyrime [34], ištyrę 91 tiriamąjį, nustatė, kad podagrinių mazgelių plotas, nustatytas KT tyrimu, reikšmingai siejosi su Framingham Rick Score nustatyta KVL rizika – didėjant podagrinių mazgelių plotui, didėjo KVL rizika (p=0.036). Taip pat didėjant podagrinių mazgelių plotui didėjo sudedamųjų metabolinio sindromo
komponentų (p<0.001). Trūkumas, kad tyrimas buvo retrospektyvinis. Tyrimo maža imtis. 97.8 proc.tiriamųjų sudarė vyrai, todėl lieka neaišku kokia KVL rizika yra moterims.
Priešingus rezultatus 2018 metais savo publikacijoje [33] paskelbė T. Pascart‘as su bendraautoriais. Ištyręs 42 tiriamuosius nustatė, kad koreliacija tarp uratinių kristalų ploto paskaičiuoto KT tyrimu (keliai, pėdos, keliai+pėdos) ir KVL rizikos per ateinančius 10 metų labai silpna p=0.18, -0.01 ir 0.13 atitinkamai. Nerado koreliacijos tarp UG nustatyto sąnarių skaičiaus su DK požymiu ir kardiovaskulinės rizikos (ρ = −0.07). Podagrinių mazgelių plotas išmatuotas KT, buvo panašus abiejose grupėse (su metaboliniu sindromu ir be), ρ = 0.29.
Trūkumas yra maža imtis 42. Taip pat šis tyrimas galimai yra vienintelis, kuris nerado ryšio tarp podagros išreikštumo ir KVL rizikos bei metabolinio sindromo.
Dauguma tyrimų rodo ryšį tarp klinikinių podagros požymių ir KVL. Tačiau nei viename tyrime nėra nustatyta koreliacija tarp KVL ir ultragarsinių podagros parametrų.
12
TYRIMO METODIKA
Tyrimas buvo atliekamas 2019 - 2020m. VšĮ LSMU KK ligoninėje, Reumatologijos skyriuje, gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą. Leidimo Nr. BE-2-41, 2019.05.07 d. (protokolo Nr. BE-10-10).
Tai perspektyvusis momentinis tyrimas, kurio metu atsitiktinai atrinkti podagra sergantys pacientai, besilankantys LSMU KK Reumatologijos klinikos ambulatoriniame padalinyje arba gydomi LSMU KK stacionare.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai: - amžius > 18 metų;
- podagros diagnozė patvirtinta reumatologo, remiantis 2015 m. EULAR nustatytomis diagnostikos rekomendacijomis [35]
- nevartojantys uratus mažinančių vaistų
- nesergantys IŠL ir/ar insultu arba IŠL ir/ar insulto diagnozė nustatyta jau sergant podagra Minimalią imtį (68 tiriamieji) paskaičiavome pagal formulę :
(
)
2 2 2 1 1 z n − = − , čia z1-α/2 = 1,96,ν – 0,23 (požymio santykinis dažnis, žinomas iš literatūros) [30] Δ – 0,1 (kliniškai svarbus procentų skirtumas).
Imtį skaičiavom atsižvelgiant į KVL paplitimą podagra sergančių populiacijoje.
Duomenų rinkimas
Į tyrimą įtraukėme tik asmenis, pasirašiusius sutikimo formą. Tyrėja PK, pagal iš anksto paruoštą anketą (1 priedas) rinko duomenis apie klinikinius podagros požymius (ligos trukmę, podagros
13 priepuolių dažnumą per metus, podagros pažeistų sąnarių skaičių, podagrinių mazgelių buvimą), KVL rizikos veiksnius (amžių, lytį, kūno masės indeksą (KMI), liemens apimtį cm., rūkymą, KVL anamnezę šeimoje, alkoholio vartojimą, CD, AH, dislipidemiją) ir KVL (IŠL, insultas). Atliko objektyvų sąnarių ištyrimą, surinko kraujo tyrimo duomenis: kreatinino konc., CRB, šlapimo rūgštį (buvo imami vizito dieną), apskaičiavo glomerulų filtracijos greitį (GFG).
Ultragarsinis tyrimas
UG tyrimas LSMUL KK Reumatologijos klinikoje atliktas LOGIQ e Ultrasound Machine aparatu, naudojant 12 MHz linijinį jutiklį tiriant dvimačiu (B) režimu. Pacientai buvo tiriami vieno patyrusio reumatologo, akluoju tiriamųjų grupės ir klinikinių duomenų būdu. Visiems pacientams UG aparatu atliktas 3 grupių sąnarių (kelių ir pėdų - I, II MTF sąnarių) ištyrimas. Podagros UG požymiai, kurie buvo vertinami tyrimo metu: nespecifiniai (sinovijos vešėjimas, perteklinio skysčio sąnaryje požymis bei erozija) ir specifiniai požymiai (dvigubo kontūro požymis ir UG nustatytas podagrinis mazgelis) [28].
Duomenų analizė
Statistinius skaičiavimus atliko tyrėja PK. Statistiniams skaičiavimams tiriamieji suskirstyti į 2 grupes – su IŠL arba insultu ir be IŠL ir insulto. Grupes lyginamos tarpusavyje pagal klinikinius ir ultragarsinius parametrus.
Duomenų statistinę analizę atlikta naudojant statistinių programų paketą SPSS 25 versiją. Kiekybiniai dydžiai pateikti nurodant vidurkį ir standartinį nuokrypį, kokybiniai dydžiai pateikti nurodant absoliučius skaičius ir procentus. Analizuojant galimų veiksnių įtaką KVL atsiradimui buvo sudaryti vienveiksnės logistinės regresijos modeliai, skaičiuoti galimybių santykiai. Nagrinėjant galimų veiksnių visumą sudaryti daugiaveiksnės logistinės regresijos modeliai, taikant atbulinės regresijos procedūrą, gauti optimalūs modeliai. Skirtumai bei sąsajos laikyti statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05.
14
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tyrimas vykdytas 2019 -2020 m., per šį laiką buvo skrininguoti 89 podagros pacientai. 25/89 (28%) sirgo IŠL arba insultu. Tai atitinka kitų autorių duomenis, kur KVL paplitimas podagros pacientams nustatomas nuo 23% iki 47% [30], [27] ir [12]. 11 iš jų (11/25) į tyrimą neįtraukti, nes susirgo KVL anksčiau nei podagra. Taigi iš viso įtraukimo į tyrimą kriterijus atitiko 78 tiriamieji. Pirmą grupę (tiriamieji, sirgę KA, MI arba insultu) sudarė 14 tiriamųjų, antrą (tiriamieji nesirgę minėtom ligom) – 64. IŠL ir insulto pasiskirstymas pirmoje grupėje pavaizduotas 1 pav.
1 pav. IŠL ir insulto pasiskirstymas tiriamųjų grupėje su kardiovaskuline liga
Tiriamųjų charakteristikų (demografinių rodiklių, kardiovaskulinių rizikos veiksnių ir podagros klinikinių bei UG požymių) palyginimas grupėje su ir be KVL pateiktas pirmoje lentelėje. Statistiškai reikšmingai tarp grupių skyrėsi ir IŠL bei insulto riziką galimai didino ilgesnė podagros trukmė metais (p = 0.011), vyresnis amžius (p <0.001), didesnė kreatinino konc.,
KA, 7, 50% MI, 1, 7% Insultas, 2, 15% MI ir insultas, 2, 14% KA ir insultas, 1, 7% KA, MI ir insultas, 1, 7% KA MI Insultas MI ir insultas KA ir insultas KA, MI ir insultas
15 umol/l (p=0.034), mažesnis GFG, ml/min/1.73m2 (p<0.001), arterinė hipertenzija (p = 0.054), CD (p =0.043).
S.J. Lopez Salguero, M. Andrés Collado autorių 2018m atlikto ir paskelbto tyrimo [24], kuriame dalyvavo 254 tiriamieji, rezultatai rodo jog KVL šansus statistiškai patikimai didina ligos trukmė metais - ŠS (95%): 1.07 (1.03-1.10), p<0,001, mūsų rezultatai panašūs, atitinkamai ŠS (95%): 1.09 (1.02-1.16), p=0.011.
Podagros grupėje, kurie susirgo IŠL arba insultu lyginant su grupe be KVL dažniau buvo
nustatomi sunkesnės podagros požymiai (ligos trukmė (p=0.011), šlapimo r. konc. >=550 µmol/l (p=0.550),CRB =>5mg/l (p=0.850), podagros priepuolių dažnis >=4k/m. (p=0.069), oligo ar poliartritas (p=0.457), poodinių mazgelių buvimas (p=0.071), UG nustatyti podagriniai mazgeliai >=2 sąnariuose (p=0.185), sinovijos išvešėjimas >=2 sąnariuose (p=0.365), padidėjęs skysčio kiekis (PSK) >=2 sąnariuose (p=0.454), DK >=2 sąnariuose (p=0.328) taip pat pirmosios grupės tiriamiesiems rastas didesnis podagrinių mazgelių plotas (p=0.386), nors minėti skirtumai yra statistiškai nepatikimi. Tai sutampa su Iris J.M. ir bendraautorių atlikto tyrimo [12] duomenimis, kurie 700 tiriamųjų imtyje nustatė, kad ligos trukmė >2metai (p = 0.006), poodinių podagrinių mazgų buvimas (p<0.001), oligo ar poliartritas (p= 0.001), šlapimo r. koncentracija >0.55 mmol/l (p<0.001) ir rentgenologiškai nustatomos sąnarių erozijos (p<0.001) statistiškai reikšmingai susiję su didesne KVL rizika. Darome prielaidą, kad savo tyrime statistiškai patikimų rezultatų negavome dėl per mažos tyrimo imties.
Lee, K., Ryu, S., Park, S. su bendraautoriais tyrime [34], kuriame buvo skaičiuojamas podagrinių mazgelių plotas su kompiuteriniu tomografu, nustatė, kad didėjant podagrinių mazgelių plotui didėja su Framingham Rick Score skaičiuokle nustatyta KVL rizikai (p=0.036). Mes nustatėme, kad podagrinių mazgelių plotas, nustatytas ultragarsu, buvo didesnis tiriamiesiems, kurie sirgo KVL (p=0.386).
Priešingai mūsų rezultatams, T., Capon, B., Grandjean, A. su bendraautoriais 2018m. publikuotame straipsnyje, kuriame buvo įtraukti 42 tiriamieji, rado, jog koreliacijos tarp DK požymio, nustatyto UG, ir KVL rizikos nėra (ρ = −0.07). Mes savo tyrime, nors statistiškai nepatikimai, radom teigiamą koreliaciją tarp KVL ir DK požymio, nustatyto UG (p=0.328).
16
1 lentelė
Tiriamųjų charakteristikos ir podagros veiksniai podagra sergančių žmonių grupėje su ir be kardiovaskulinės ligos. Požymis KVL pa ŠS (95%) Taip, n =14 Ne, n=64 Amžius 65.0 ± 12.1 51.8 ± 10.7 <0.001 1.11 (1.05-1.19) Vyriška lytis 13 (92.9) 56 (87.5) 0.575 1.85 (0.21-16.17) KMI, kg/m2 29.8 ± 4.5 31.8 ± 4.7 0.157 0.90 (0.78-1.04) Nutukimas 7 (50.0) 40 (62.5) 0.389 0.60 (0.18-1.92)
Ar iš artimųjų kas nors sirgo KVL? 2 (14.3) 13 (25.0) 0.523 Rūkymas Ne Taip 6 (85.7) 35 (79.5) 0.876 1 (14.3) 9 (20.5) 0.704 0.65 (0.06-6.08) Alkoholio vartojimas >21V/sav. 3 (21.4) 22 (35.5) 0.318 0.49 (0.12-1.96)
Kreatinino konc., umol/l 146.92 ± 94.85 103.23 ± 37.80 0.034 1.01 (1.00-1.02) GFG, ml/min/1.73m2 71.38 ± 29.33 115.50 ± 37.47 <0.001 0.96 (0.94-0.98) CRB =>5mg/l 10 (71.4) 42 (68.8) 0.850 1.13 (0.31- 4.06) Arterinė hipertenzija 13 (92.9) 40 (62.5) 0.054 7.79 (0.95-63.43) Cukrinis diabetas 5 (35.7) 8 (12.5) 0.043 3.88 (1.03-14.56) Dislipidemija 8 (61.5) 28 (44.4) 0.266 1.99 (0.58-6.79) Ligos trukmė m. 13.40 ± 10.42 6.56 ± 7.38 0.011 1.09 (1.02-1.16) Ligos trukmė >=2m. 12 (85.7) 45 (70.3) 0.251 2.53 (0.51-12.42)
Šlapimo r. konc. (µmol/l) >=550 µmol/l 6 (42.9) 22 (34.4) 0.550 1.43 (0.44-4.64) Podagros priepuolių dažnis >=4k/m. 10 (71.4) 28 (43.8) 0.069 3.21 (0.91-11.33) Oligo ar poliartritas 12 (85.7) 49 (76.6) 0.457 1.83 (0.36-9.14)
17 Poodinių mazgelių buvimas 7 (50) 16 (25) 0.071 3.00 (0.912-9.86) UG nustatyti podagriniai mazgeliai >=2 sąnariuose 12 (85.7) 41 (67.2) 0.185 2.92 (0.59-14.34) Sinovijos išvešėjimas >=2 sąnariuose 9 (64.3) 31 (50.8) 0.365 1.74 (0.52-5.80) PSK >=2 sąnariuose 10 (71.4) 37 (60.7) 0.454 1.62 (0.45-5.76) DK >=2 sąnariuose 8 (57.1) 26 (42.6) 0.328 1.79 (0.55-5.80)
Bendras mazgeliu plotas cm2
1.668 ± 2.194 1.223 ± 1.597 0.386 1.14 (0.84-1.55)
ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinas intervalas;KVL – kardiovaskulinė liga (insultas, miokardo infarktas arba krūtinės angina); KMI – kūno masės indeksas; GFG – glomerulų
filtracijos greitis; CRB – C reaktyvusis baltymas; PSK – padidėjęs skysčio kiekis sąnaryje; DK – dvigubas kontrūras. Reikšmės n (%) arba vidurkis ± standartinis nuokrypis, nebent nurodyta kitaip.
Daugianarės logistinės regresijos analizės metodu skaičiavom IŠL ir insulto ryšį su podagros požymiais. Kintamieji įrašyti pirmame žingsnyje buvo: amžius, nutukimas, alkoholio vartojimas >21 V/sav, kreatininas µmoll, GFG vizito metu, hipertenzija, CD, dislipidemija, ligos trukmė, oligo ar poliartritas, šlapimo r. konc. µmoll >=550µmoll, podagros priepuolių dažnis >=4k/m., ultragarsu nustatytų podagrinių mazgelių skaičius >=2, sinovijos išvešėjimas >=2, PSK >=2, DK >=2. Paskutiniame žingsnyje liko amžius, CD, dislipidemija, šlapimo r. konc. Kraujyje (µmol/l) >=550µmol/l ir podagrinių mazgų, nustatomu UG >=2 sąnariuose radimas (2 lentelė).
2 lentelė
Daugiaveiksnės logistinės regresijos modelis ir ŠS (95% PI) nepriklausomiems IŠL ir insulto rizikos veiksniams nustatyti tirtoje podagra sergančių žmonių
imtyje
Veiksnys pa ŠS (95%)
Amžius 0.001 1.237 (1.09- 1.40)
18 Dislipidemija 0.047 8.10 (1.03 - 63.69) Šlapimo r.konc. =>550 µmoll 0.122 4.41 (0.67 - 29.05) UG nustatomų mazgelių yra >=2 sąnariuose 0.046 11.98 (1.05- 137.01)
CD - cukrinis diabetas. Serga CD = 1, neserga CD = 0. Yra dislipidemija = 1, nėra
dislipidemijos= 0, šlapimo r.konc. =>550 µmoll = 1, šlapimo r.konc. <550 µmoll = 0, UG nustatomų mazgelių yra>=2 sąnariuose =1, UG nustatomų mazgelių yra<2 sąnariuose = 0.
Daugiaveiksnės logistinės regresijos modelis rodo, kad nepriklausomi IŠL ir insulto rizikos veiksniai susiję su podagra yra mazgų skaičius – jei mazgų yra bent dviejuose sąnariuose didėja IŠL ir insulto rizika nepriklausomai nuo amžiaus ir dislipidemijos. Savo tyrime mes išsikėlėme hipotezę, kad sunkesnės podagros požymiai [ligos trukmė >=2m., šlapimo r. konc. (µmol/l) >=550 µmol/l, CRB =>5mg/l, podagros priepuolių dažnis >=4k/m.,oligo ar poliartritas, sinovijos išvešėjimas >=2 sąnariuose, PSK >=2 sąnariuose, DK >=2 sąnariuose, podagrinių mazgelių plotas cm2] yra susiję su IŠL ir insultu. Apibendrinant gautus rezultatus radome ryšį tarp podagros sunkumo, IŠL ir insulto. Podagros grupėje, kurioje tiriamieji susirgo IŠL arba insultu, jos požymiai buvo stipriau išreikšti pagal klinikinius ir ultragarsinius duomenis. Galiausiai radome, kad UG nustatomų mazgelių buvimas dviejuose ir daugiau sąnariuose nepriklausomai nuo amžiaus ir dislipidemijos didino riziką susirgti IŠL ir insultu. Kiti požymiai didino riziką susirgti IŠL ir insultu, bet ne nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių.
Mūsų tyrimo trūkumas - maža imtis, norint tiksliau įvertinti klinikinių podagros sunkumo veiksnių ir UG nustatomų podagrinių mazgelių ploto ryšį su IŠL ir insultu, tikslinga įtraukti daugiau tiriamųjų. Ne visiems pacientams podagros diagnozė buvo patvirtinta kristalų radimu sąnario punktate. Nors diagnozei taikėm naujausius EULAR patvirtintus podagros klasifikacijos kriterijus, išlieka didesnė hiperdiagnostikos tikimybė. Neturėdami pakankamai duomenų apie rūkymą ir KVL anamnezę šeimoje, šių rizikos veiksnių neįtraukėm į daugiaveiksnės logistinės regresijos modelį.
Mūsų tyrimo privalumas lyginant su anksčiau minėtų autorių tyrimais – neįtraukėm tiriamųjų, kuriems IŠL ar insultas diagnozuoti iki susergant podagra. Taip pat mes rinkom informaciją apie
19 UMV vartojimą ir atrinkom tiriamuosius, kurie nevartojo šlapimo r. mažinančių vaistų. Mūsų žiniomis pirmieji tyrėme UG parametrų, tokių kaip vidusąnarinių mazgelių ploto, skaičiaus, sinovijos išvešėjimo, padidėjusio skysčio kiekio sąnariuose ir KVL sąsajas, pirmieji nustatėme, kad UG nustatomų vidusąnarinių mazgelių skaičius galimai susijęs su didesne KVL rizika. Mūsų gauti duomenys turėtų būti patikrinti didesnės imties tyrimuose.
20
IŠVADOS
1. Daugiaveiksnės logistinės regresijos modelis parodė, kad ultragarsu nustatomų vidusąnarinių mazgelių radimas bent dviejuose sąnariuose didina išeminės širdies ligos ir insulto riziką nepriklausomai nuo amžiaus ir dislipidemijos.
2. Podagros grupėje, kurioje tiriamieji susirgo išemine širdies liga ar insultu, daugiau tiriamųjų turėjo klinikinius sunkesnės podagros požymius, ultragarsu tiriant 6 sąnarius nustatytas didesnis bendras ultragarsu nustatomų mazgelių plotas, tačiau skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi.
21
LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] Kuo CF, See LC, Luo SF, Ko YS, Lin YS, Hwang JS, et al. Gout: an independent risk factor for all-cause and cardiovascular mortality. Rheumatology 2010;49:141–6.
[2] Choi HK, Curhan G. Independent impact of gout on mortality and risk for coronary heart disease. Circulation 2007;116:894–900.
[3] Krishnan E, Svendsen K, Neaton JD, Grandits G, Kuller LH; MRFIT Research Group. Long-term cardiovascular mortality among middle-aged men with gout. Arch Intern Med 2008;168:1104–10. [4] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: The
National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008. Arthritis Rheum [Internet]. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company; 2011;63(10):3136– 41. Available from:
http://dx.doi.org/10.1002/art.30520
[5] Bardin T, Bouée S, Clerson P, Chalès G, Flipo R-M, Lioté F, et al. Prevalence of gout in the adult population of France. Arthritis Care Res (Hoboken) [Internet]. 2015;n/a – n/a. Available from: http://dx. doi.org/10.1002/acr.22660
[6] Kuo C-F, Grainge MJ, Mallen C, Zhang W, Doherty M. Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study. Ann Rheum Dis [Internet]. 2015 Apr 1 [cited 2015 Oct 1];74(4):661–7. Available from: http://ard.bmj.com/ cgi/ content/long/74/4/661
[7] Annemans L, Spaepen E, Gaskin M, Bonnemaire M, Malier V, Gilbert T, et al. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000-2005. Ann Rheum Dis [Internet]. 2008 Jul 1 [cited 2015 Sep 24];67(7):960–6. Available from:
http://ard.bmj.com/cgi/content/long/67/7/960
[8] Winnard D, Wright C, Taylor WJ, Jackson G, Te Karu L, Gow PJ, et al. National prevalence of gout derived from administrative health data in Aotearoa New Zealand. Rheumatology (Oxford) [Internet]. 2012 May 1 [cited 2015 Oct 1];51(5):901–9. Available from: http:
//rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/long/51/5/901
[9] Richette P, Clerson P, Périssin L, Flipo RM, Bardin T. Revisiting comorbidities in gout: a cluster analysis. Ann Rheum Dis 2015;74:142–7.
[10] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007–2008. Am J Med 2012;125:679–87.e1.
[11] Clarson, L., Chandratre, P., Hider, S., Belcher, J., Heneghan, C., Roddy, E., & Mallen, C. (2015). Increased cardiovascular mortality associated with gout: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Preventive Cardiology, 22(3), 335–343.
22 [12] Iris J.M. Disveld, Jaap Fransen, Gerard A. Rongen, Laura B.E. Kienhorst, Sahel Zoakman, Hein
J.E.M. Janssens, Matthijs Janssen. Crystal-proven Gout and Characteristic Gout Severity Factors Are Associated with Cardiovascular Disease. The Journal of Rheumatology Jun 2018, 45 (6) 858-863. [13] HJEM Janssens, EH van de Lisdonk, H Bor, HJM van den Hoogen, M Janssen, Gout, just a nasty event or
a cardiovascular signal? A study from primary care, Family Practice, Volume 20, Issue 4, August 2003, Pages 413–416.
[14] Winnard D, Wright C, Jackson G, Gow P, Kerr A, McLachlan A, et al. Gout, diabetes and cardiovascular disease in the Aotearoa New Zealand adult population: co-prevalence and implications for clinical practice. N Z Med J 2013;126:53–64.
[15] Abeles, A.M. Hyperuricemia, Gout, and Cardiovascular Disease: An Update. Curr Rheumatol Rep 17, 13 (2015).
[16] Krishnan E, Baker JF, Furst DE, Schumacher HR. Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2688–96.
[17] Krishnan EGout and the risk for incident heart failure and systolic dysfunctionBMJ Open 2012;2:e000282. Inetrnte: https://bmjopen.bmj.com/content/2/1/e000282
[18] Robert D.Abbott, Frederick N.Brand, William B.Kannel, William P.Castelli. Gout and coronary heart disease: The framingham study. Journal of Clinical Epidemiology Volume 41, Issue 3, 1988, Pages 237-242. Internete: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0895435688901278
[19] Krishnan, E., Baker, J.F., Furst, D.E. and Schumacher, H.R. (2006). Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis & Rheumatism, 54: 2688-2696. doi:10.1002/art.22014
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.22014
[20] Di Giovine FS, Malawista SE, Thornton E, Duff GW: Urate crystals stimulate production of tumor necrosis factor alpha from human blood monocytes and synovial cells. Cytokine mRNA and protein kinetics, and cellular distribution. J Clin Invest 1991, 87:1375–1381.
[21] Kanellis J, Watanabe S, Li JH, et al.: Uric acid stimulates monocyte chemoattractant protein-1 production in vascular smooth muscle cells via mitogen-activated protein kinase and cyclooxygenase-2. Hypertension 2003, 41:1287–1293.
[22] Rao GN, Corson MA, Berk BC: Uric acid stimulates vascular smooth muscle cell proliferation by increasing platelet-derived growth factor A-chain expression. J Biol Chem 1991, 266:8604– 8608. [23] Corry DB, Eslami P, Yamamoto K, et al.: Uric acid stimulates vascular smooth muscle cell proliferation
and oxidative stress via the vascular renin-angiotensin system. J Hypertens 2008, 26:269– 275. [24] S.J. Lopez Salguero, M. Andrés Collado. Gout characteristics and its association with the presence of
cardiovascular disease: a case-control study. Ann Rheum Dis: first published as 10, 15 June 2018, 664. [25] Gancheva, R., Kundurdjiev, A., Ivanova, M. et al. Evaluation of cardiovascular risk in stages of gout by a
complex multimodal ultrasonography. Rheumatol Int 37, 121–130 (2017). Internete: https://doi.org/10.1007/s00296-016-3556-6
23 [26] Eleonora Norkuvienė. Ultragarsinio tyrimo reikšmė diagnozuojant ankstyvą podagros stadiją bei vertinant
ligos eigą. 2017, 78-85 Internete:https://hdl.handle.net/20.500.12512/19130
[27] Kirdaitė G, Beleckaitė I, Rutkauskienė L. Podagros šiuolaikinės radiologinės diagnostikos galimybės. 2010;11(1):52–59
[28] Fodor D, Nestorova R, Vlad V, Micu M. The place of musculoskeletal ultrasonography in gout diagnosis. Med Ultrason [Internet]. 2014;16(4):336–44. Available from: http://www.medultrason.ro/theplace-of-musculoskeletal-ultrasonography-in-gout-diagnosis/
[29] Nick Townsend, Lauren Wilson, Prachi Bhatnagar, Kremlin Wickramasinghe, Mike Rayner, Melanie Nichols, Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016, European Heart Journal, Volume 37, Issue 42, 7 November 2016, Pages 3232–3245
[30] Winnaed D., Wright C, Jackson G, Gow P, Kerr A, McLachlan A, et al. Gout, diabetes and cardiovascular disease in the Aotearoa New Zealand adult population: co-prevalence and implications for clinical practice. N Z Med J 2013;126:53-64.
[31] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007–2008. Am J Med 2012;125:679–87.
[32] Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis ir kiti. Reumatinės ligos. Vadovėlis medicinos fakulteto studentams. 2016, 32-33.
[33] Pascart, T., Capon, B., Grandjean, A. et al. The lack of association between the burden of monosodium urate crystals assessed with dual-energy computed tomography or ultrasonography with cardiovascular risk in the commonly high-risk goutpatient. Arthritis Res Ther 20, 97 (2018).
https://doi-org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1186/s13075-018-1602-3
[34] Lee, K., Ryu, S., Park, S. et al. Assessment of cardiovascular risk profile based on measurement of tophus volume in patients with gout. Clin Rheumatol 37, 1351–1358 (2018).
https://doi-org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1007/s10067-017-3963-4
[35] Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, Brown M, Choi H, Edwards NL, Janssens HJ, et al. Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;2015(74):1789–98
24
1 priedas
Biomedicininio tyrimo „Klinikinių bei ultragarsinių podagros požymių ir kardiovaskulinės ligos sąsajos“
PROTOKOLAS Nr 1. Versija 1, data 2019 02 06
Anketa
1. Tyrimo data...
2. Paciento kodas , NR... 3. Amžius... 4. Lytis 1. Vyras 2. Moteris
5. Rasė... 6. Ūgis (cm)... 7. Svoris (kg)... 8. KMI... 9. Pilvo apimtis (cm) ... 10. AKS (mmHg) ... 11. Rūkymas 1. Taip 2. Ne
12. Hiperurikemija: Ne/ Taip, Jei taip - trukmė (mėn)...
Alopurinolis : Ne/ Taip
Trukmė : ...
Dozė : ...
13. Serga podagra: Ne / Taip
Gydytojo patvirtinta prieš m/mėn... Simptomų trukmė m./ mėn ... Diagnozės patvirtinimas kristalų radimu prieš įtraukiant į tyrimą : Ne / Taip
Bendras priepuolių skaičius... Paūmėjimų sk. per paskutinius metus... Paskutinio podagros priepuolio data ...
Koks sąnarys patinsta, skauda dažniausiai (iki 4 sąnarių)... ...
25 D K
14. Vartojami priešpodagriniai medikamentai tyrimo metu:
Alopurinolis: Ne / Taip, jei Taip reguliariai/ nereguliariai Dozė ...mg/d, trukmė (mėn)...
Febuksostatas: Ne / Taip, jei Taip reguliariai/ nereguliariai Dozė ...mg/d, trukmė (mėn)...
Kolchicinas: Ne / Taip, jei Taip:Dozė ...mg/d, trukmė (mėn)...
NVNU vartojimas 1 savaitė iki tyrimo: Ne/ Taip.
Vartoja pagal poreikį: Ne/ Taip Vartoja nuolat: Ne/Taip
Jei vartoja nuolat: V. Pavadinimas... Dozė ...mg/d, trukmė (mėn)...
15. Hipertenzija anamnezėje: Ne / Taip
Jei taip, nustatyta prieš m... Vartojami antihipertenziniai vaistai: Ne / Taip
Vartojimo trukmė...
16. Cukrinis diabetas anamnezėje: Ne / Taip
Jei taip, nustatytas prieš m...
17. MI anamnezėje: Ne / Taip
Jei taip, nustatyta prieš m...
18. Insultas anamnezėje: Ne / Taip
Jei taip, nustatyta prieš m...
19. Krūtinės angina anamnezėje: Ne / Taip
26
20. Širdies nepakankamumas anamnezėje
Jei taip, nustatyta prieš m...
21. Aritmijos anamnezėje
Jei taip, nustatyta prieš m...
22. Širdies vožtuvų ligos anamnezėje
Jei taip, nustatyta prieš m...
23. Dislipidemija (Cholesterolio, TG kiekio padidėjimas) anamnezėje: Ne / Taip
Jei taip, nustatyta BCH...MTL...DTL ... TG...data...
24. Inkstų f-jos nepakankamumas anamnezėje: Ne / Taip
Jei taip, nepakankamumo laipsnis ..., nustatytas prieš m...
25. Tėvai, broliai, seserys sirgo širdies ir kraujagyslių ligom: Taip/Ne/Nežinau
26. Kaip dažnai per praėjusius 12 mėnesių vartojote alkoholį? 1. Nevartojau alkoholio per pakutinius 12 mėnesių
2. Mažiau nei kartą per mėnesį 3. Daugiau nei kartą per mėnesį
( Į 23-26 klausimus atsakykite, tik jei atsakėte ,,daugiau nei kartą per mėnesį‘‘)
27. Kiek alaus (litrais) paprastai išgeriate per vieną savaitę? Nevartoju /
...
28. Kiek vyno (ml) paprastai išgeriate per vieną savaitę? Nevartoju /
...
29. Kiek stipriųjų gėrimų (ml) paprastai išgeriate per vieną savaitę? Nevartoju /
...
30. Koks buvo alkoholio kiekis, kurį suvartojote per paskutines keturias savaites?
• 0,5 butelių ar bokalų alaus... • 200 ml vyno taurių ... • 50 ml taurelių stipriųjų alkoholinių gėrimų ...
27
31. Objektyvus sąnarių įvertinimas (vertina gydytojas reumatologas)
Sąnariai Patinimas Skausmingumas Deformacija Tofusai
Kairė Dešinė Kairė Dešinė Kairė Dešinė Kairė Dešinė
Pečiai Alkūnės Riešai Plaštakos MKF I II III IV V Plaštakos PIF I II III IV V Plaštakos DIF I II III IV V Keliai Čiurnos Metatarsofalanginiai I II III IV V Pėdos PIF I II III IV V Pėdos DIF I II III IV V
28
32. Ekstraartikuliniai tofusai:
ausų kaušeliuose: Ne / Taip, jei taip, skaičius K. A. D. A.
kiti: Ne / Taip, jei taip, lokalizacija, dydis (cm)... 33. Pokyčiai randami sąnariuose tiriant ultragarsu:
Sąnariai Sinovijos išvešėjimas +/- Kraujotakos aktyvumo laipsnis Padidėjęs skysčio kiekis +/+ Tofusai (ilgis cm) (plotas cm2) Dvigubas konturas +/- Erozijos +/- K D K D K D K D K D K D Kelių sąnariai Pėdos MTF I II 34. Laboratoriniai tyrimai : 36.Pastabos... ... ... ... ... ... ...
Šlapimo rūgšties koncentracija µmol/l
Kreatininas µmol/l
