ŠIRDIES MAGNETINIO REZONANSO TYRIMO IR ECHOKARDIOGRAFINIŲ IŠILGINIŲ MIOKARDO DEFORMAVIMOSI PARAMETRŲ, ĮVERTINTŲ KRŪVIO SĄLYGOMIS, PALYGINAMOJI DIAGNOSTINĖ VERTĖ NUSTATANT VAINIKINIŲ ARTERIJŲ STENOZES VIDUTINĖS VAINIKINIŲ ARTERIJŲ LIGOS RIZIKOS PACIENTAMS

(1)

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS ARNAS KARUŽAS

ŠIRDIES MAGNETINIO REZONANSO TYRIMO IR

ECHOKARDIOGRAFINIŲ IŠILGINIŲ MIOKARDO DEFORMAVIMOSI

PARAMETRŲ, ĮVERTINTŲ KRŪVIO SĄLYGOMIS, PALYGINAMOJI

DIAGNOSTINĖ VERTĖ NUSTATANT VAINIKINIŲ ARTERIJŲ

STENOZES VIDUTINĖS VAINIKINIŲ ARTERIJŲ LIGOS RIZIKOS

PACIENTAMS

MAGISTRINIS BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovė:

Prof. habil. dr. J.J.Vaškelytė

(2)

2

TURINYS

SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS... 5

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

LENTELIŲ SĄRAŠAS ... 6

SĄVOKOS ... 7

SANTRUMPOS ... 8

1. ĮVADAS ... 9

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

4. TYRIMO METODIKA ... 14

4.1 Tiriamoji populiacija ... 14

4.2 Vainikinių arterijų ligos rizikos veiksnių įvertinimas ... 14

4.3 Miokardo išemijos vertinimas ... 15

4.3.1 Įprastinė ir dobutamino krūvio echokardiografija ... 15

4.3.2 „Taškelių žymėjimo“ echokardiografija ... 16

4.3.3 Miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimas ... 18

4.4 Vainikinių arterijų angiografija ... 20

4.5 Rezultatų kintamumo vertinimas ... 21

4.6 Statistinė duomenų analizė ... 22

5. REZULTATAI ... 22

5.1 Tiriamosios imties klinikinių ir įprastinių echokardiografinių parametrų apibūdinimas ... 22

5.2 Vainikinių arterijų angiografijos duomenys ... 25

5.3 Dobutamino krūvio ir ,,taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografijos duomenys ... 26

5.3.1 ,,Taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografijos duomenų palyginimas ramybėje ... 26

5.3.2 ,,Taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografijos duomenų palyginimas esant didelėms dobutamino dozėms... 26

5.3.3 ,,Taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografijos parametrų kintamumo vertinimas ... 30

5.4 Miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo duomenys ... 30

5.5 ,,Taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografijos bei miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo parametrų diagnostinė vertė ... 31

6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 36

7. IŠVADOS ... 38

8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 39

(3)

3

SANTRAUKA

Autorius: Arnas Karužas Mokslinė vadovė: prof. habil. dr. J.J. Vaškelytė

Darbo pavadinimas: Širdies magnetinio rezonanso tyrimo ir echokardiografinių išilginių miokardo deformavimosi parametrų, įvertintų krūvio sąlygomis, palyginamoji diagnostinė vertė nustatant vainikinių arterijų stenozes vidutinės vainikinių arterijų ligos rizikos pacientams

Tyrimo tikslas: įvertinti ir palyginti kairiojo skilvelio miokardo išilginių deformavimosi rodiklių, įvertintų 2D krūvio "taškelių žymėjimo" echokardiografijos (TŽE) metodu, bei miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo (MKP-ŠMRT) diagnostinę vertę nustatant skirtingus vainikinių arterijų (VA) pažeidimus pacientams, kuriems yra vidutinė VA ligos (VAL) rizika.

Tyrimo uždaviniai: 1) palyginti kairiojo skilvelio (KS) miokardo išilginių deformavimosi rodiklių, įvertintų 2D krūvio TŽE metodu, skirtumus skirtingose VA pažeidimų grupėse 2) nustatyti KS miokardo išilginių deformavimosi rodiklių, įvertintų 2D krūvio TŽE metodu bei MKP-ŠMRT jautrumą, specifiškumą ir ribines vertes nustatant skirtingo tipo VA pažeidimus 3) palyginti 2D krūvio TŽE išilginių parametrų ir MKP-ŠMRT diagnostinį tikslumą, nustatant skirtingo tipo VA pažeidimus.

Tyrimo metodika: Tyrime dalyvavo 84 pacientai, turintys vidutinę VAL riziką. Visiems atlikta ramybės ir dobutamino krūvio TŽE bei MKP-ŠMRT. Remiantis vainikinių arterijų angiografijos duomenimis, pacientai suskirstyti į patologinę (nustatyta didelė (≥70%) VA stenozė) (n=39) ir nepatologinę (n=45) grupę bei analizuoti duomenys pacientų, turinčių vidutinę stenozę (50-69%) (n=11), vienos (n=24) ir dauginę (n=15) VAL bei trijų pagrindinių VA reikšmingus pažeidimus. Rezultatai: Remiantis ROC analize, didelės stenozės (≥70%) nustatymui MKP-ŠMRT diagnostinis tikslumas (AUC) buvo 0,972, nustatyto >10% išemijos ploto – 0,989, vienos VAL nustatymui – 0,914. Bendrosios išilginės miokardo įtampos (BIMĮ), esant didelėms dobutamino dozėms, jautrumas ir diagnostinė vertė buvo mažesnė (AUC – 0,911), tačiau vidutinės stenozės, priekinės tarpskilvelinės arterijos (PTŠ), dešinės vainikinės arterijos (DVA) pažeidimų bei dauginės VAL nustatyme TŽE parametrai reikšmingai nesiskyrė nuo MKP-ŠMRT (AUC - BIMĮ 0,843 vs MKP-ŠMRT 0,856, p=0,925; sistolinis ĮKG 0,810 vs 0,824, p=0,966; sistolinis ĮKG 0,734 vs 0,726, p=0,844; BIMĮ 0,812 vs 0,837, p=0,795, atitinkamai).

Išvados: Geriausią diagnostinį tikslumą nustatant ≥70% VA stenozę bei vienos VAL turėjo MKP-ŠMRT, ypač nustatytas >10% išemijos plotas. Vidutinės stenozės, dauginės VAL, ≥70% PTŠ, DVA stenozės nustatyme TŽE išilginiai parametrai, esant didelėms dobutamino dozėms, turėjo panašų diagnostinį tikslumą kaip MKP-ŠMRT ir gali būti pasirenkami kaip alternatyvus tyrimas.

(4)

4

SUMMARY

Author: Arnas Karužas Scientific supervisor: prof. habil. dr. J.J. Vaškelytė

Title: Cardiac magnetic resonance myocardial perfusion imaging vs stress longitudinal myocardial deformation parameters for prediction of coronary artery stenosis in patients with moderate probability of coronary artery disease

The aim: To determine and compare diagnostic value of stress longitudinal deformation parameters, evaluated by 2D speckle tracking echocardiography (STE) and cardiac magnetic resonance myocardial perfusion imaging (CMR-MPI) for assessment of different coronary artery (CA) lesions in patients with moderate probability of coronary artery disease (CAD).

The objectives: 1) To compare left ventricle (LV) longitudinal deformation parameters, evaluated by stress STE, in different CA lesions groups 2) To determine LV longitudinal deformation parameters and CMR-MPI sensitivity, specificity and cut-off values for assessment of different CA lesions 3) To compare stress STE longitudinal parameters and CMR-MPI diagnostic accuracy for assessment of different CA lesions.

Methods: A total of 84 patients who had moderate probability of CAD were enroled into study. Rest, dobutamine stress STE and CMR-MPI were performed to all patients. According to invasive coronary angiography, patients were divided in pathologic (severe (≥70%) CA stenosis) (n=39) and non-pathologic (n=45) groups. Furthermore, analyzed data of patients with moderate CA stenosis (50-69%) (n=11), single- (n=24) and multi-vessel (n=15) disease and three major CA significant lesions.

Results: According to ROC analysis CMR-MPI diagnostic accuracy (AUC) for assessment of severe stenosis was 0,972, assessed area of ischaemia >10% - 0,989, CMR-MPI accuracy for single-vessel disease - 0,914. Global longitudinal strain (GLS), during high dobutamine doses, sensitivity and accuracy were lower (AUC – 0,911), but for assessment of moderate stenosis, left anterior descending artery (LAD), right CA (RCA) lesions, multi-vessel disease STE longitudinal parameters had no significant difference compare to CMR-MPI (AUC - GLS 0,843 vs CMR-MPI 0,856, p=0,925; systolic strain rate (SR) 0,810 vs 0,824, p=0,966; systolic SR 0,734 vs 0,726, p=0,844; GLS 0,812 vs 0,837, p=0,795, respectively).

Conclusions: The greatest diagnostic accuracy for assessment of ≥70% CA stenosis and single-vessel disease had CMR-MPI, especially assessed >10% area of ischaemia. However, STE longitudinal parameters, during high dobutamine doses, had similar diagnostic accuracy for prediction of moderate stenosis, ≥70% LAD, RCA stenosis, multi-vessel disease and can be recommended as an alternative method.

(5)

5

PADĖKA

Labai dėkoju už ilgametį ir nuoširdų bendradarbiavimą, visapusišką pagalbą savo mokslinei vadovei prof. habil. dr. Jolantai Justinai Vaškelytei bei doktorantei Eglei Rumbinaitei ir visai dirbusiai komandai.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

(6)

6

LENTELIŲ SĄRAŠAS

1 lentelė. Klinikinių požymių palyginimas pagrindinėse grupėse

2 lentelė. Įprastinių echokardiografinių parametrų palyginimas pagrindinėse grupėse

3 lentelė. Vainikinių arterijų angiografijos metu nustatyti vainikinių arterijų pažeidimai

4 lentelė. ,,Taškelių žymėjimo’’ echokardiografijos išiliginių parametrų palyginimas tarp grupių su didele VA stenoze (≥70%) ir be jos ramybėje ir esant didelėms dobutamino dozėms

5 lentelė. ,,Taškelių žymėjimo’’ echokardiografijos išiliginių parametrų palyginimas tarp grupių su vidutine VA stenoze (50-69%) ir be jos ramybėje ir esant didelėms dobutamino dozėms

6 lentelė. ,,Taškelių žymėjimo’’ echokardiografijos išiliginių parametrų palyginimas tarp grupių su ≥70% PTŠ stenoze ir be jos ramybėje ir esant didelėms dobutamino dozėms

7 lentelė. ,,Taškelių žymėjimo’’ echokardiografijos išiliginių parametrų palyginimas tarp grupių su ≥70% DVA stenoze ir be jos ramybėje ir esant didelėms dobutamino dozėms

8 lentelė. ,,Taškelių žymėjimo’’ echokardiografijos išiliginių parametrų palyginimas tarp grupių su ≥70% AŠ stenoze ir be jos ramybėje ir esant didelėms dobutamino dozėms

9 lentelė. Įprastiniai širdies magnetinio rezonanso tyrimo duomenys

10 lentelė. Didelių dobutamino dozių TŽE parametrų ROC analizė vertinant diagnostinį tikslumą nustatyti didelę (≥70%) VA stenozę

11 lentelė. Didelių dobutamino dozių TŽE parametrų ROC analizė vertinant diagnostinį tikslumą nustatyti vidutinę (50-69%) VA stenozę

12 lentelė. Didelių dobutamino dozių TŽE parametrų ROC analizė vertinant diagnostinį tikslumą nustatyti ≥70% PTŠ stenozę

(7)

7

SĄVOKOS

Pretestinė tikimybė – išeminės širdies ligos tikimybės įvertinimas prieš tyrimą krūvio sąlygomis, remiantis amžiumi, lytimi ir stabilios krūtinės anginos simptomais (<15% - maža, 15-85% - vidutinė, >15-85% - didelė tikimybė).

Adenozinas – tiesioginis vainikinių arteriolių vazodilatatorius, veikia per A2a adenozino receptorius ir padidina kraujo tėkmę miokarde nuo 3,5 iki 4 kartų.

Dobutaminas – sintetinis katecholaminas, stipriausiai veikiantis per beta1 adrenoreceptorius ir silpniau per alfa1 ir beta2 adrenoreceptorius. Farmakologinis jo poveikis priklauso nuo pasirinktos dozės.

Miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimas – tai širdies magnetinio rezonanso tomografija (branduolių magnetinio rezonanso reiškinys), įvertinta krūvio sąlygomis, sudarytomis naudojant adenoziną, kuris sukelia vazodilatacijos lemiamą tėkmės miokarde heterogeniškumą.

Išemijos plotas – kairiojo skilvelio segmentų skaičiaus su perfuzijos defektais procentinė išraiška, įvertinta miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo metu.

(8)

8

SANTRUMPOS

% - procentai

VAL – vainikinių arterijų liga VA – vainikinės arterijos

VAA - vainikinių arterijų angiografija IŠL – išeminė širdies liga

MKP-ŠMRT – miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimas DKE – dobutamino krūvio echokardiografija

DKTA – daugiasluoksnė kompiuterinės tomografijos angiografija KMI – kūno masės indeksas

TŽE – „Taškelių žymėjimo“ echokardiografija ĮKG – įtampos kitimo greitis

PTT - pretestinė tikimybe

BIMĮ - bendroji išilginė miokardo įtampa FTR – frakcijinio tėkmės rezervo tyrimas MV – mitralinis vožtuvas

PTŠ - priekinė nusileidžiančioji vainikinė arterija DVA – dešinioji vainikinė arterija

AŠ – apsukinė vainikinė arterija VAL (+) - patologinė grupė VAL (-) – nepatologinė grupė

(9)

9

1. ĮVADAS

Pasaulyje vainikinių arterijų liga (VAL) yra viena svarbiausių sergamumo ir mirštamumo priežasčių. Mirtys, sukeltos VAL, sudaro daugiau kaip pusę (53 %) visų mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų, todėl būtinas dar didesnis dėmesys savalaikei VAL diagnostikai ir šiuolaikiškam gydymui [1]. Neinvaziniai krūvio vaizdo tyrimai tampa vis reikšmingesni ankstyvos VAL diagnostikai. Naujausios rekomendacijos bei atlikti tyrimai nurodo I klasės rekomendaciją neinvazinių vaizdo tyrimų atlikimui išemijos vertinime pacientams su vidutine išeminės ligos pretestine tikimybe (PTT) [2-5]. Vienas iš dažniausiai atliekamų krūvio vaizdo tyrimų – dobutamino krūvio echokardiografija (DKE), kuri jau yra plačiai vertinta įvairiuose tyrimuose, jos metu vertinami ryškėjantys ar naujai atsiradę regioniai miokardo kontrakcijos sutrikimai [6]. Tačiau, kontrakcijos pokyčių vertinimas, ypač esant didelėms dobutamino dozėms, yra gana subjektyvus ir priklauso nuo tyrėjo patirties, o jautrumas ir specifiškumas, remiantis metaanalizės duomenimis, siekia 78-82 % [7], todėl naujų ir tikslesnių diagnostikos metodų paieška yra svarbi. „Taškelių žymėjimo“ echokardiografija (TŽE) (angl. speckle-tracking echocardiography) yra naujas metodas, kurio klinikinė reikšmė įrodyta vertinant kardiotoksiškumą, ūmius koronarinius sindromus, kairiojo skilvelio (KS) funkciją širdies transplantacijos recipientams, tačiau miokardo deformavimosi rodikliai gali padėti nustatyti ir subklinikinius išeminės širdies ligos požymius [8-11].

(10)

10 Kitas neinvazinis krūvio tyrimas – miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimas (MKP-ŠMRT), kurio jautrumas diagnozuojant VAL ankstesnėse studijose siekė tarp 87-91%, o specifiškumas - 71-92%, [18-21]. Magnetinio rezonanso tyrimas turi svarbius pranašumus, padedančius išemijos vertinime, kurių vienas svarbiausių - gera erdvinė rezoliucija, leidžianti tiksliau vertinti subendokardinę išemiją. Adenozinas yra dažniausias krūvio perfuzijai naudojamas medikamentas, kadangi sukelia vainikinių arterijų (VA) išsiplėtimą ir tuo būdu kraujotakos nepakankamumą susiaurėjusios VA baseine neturėdamas tiesioginio poveikio miokardo kontraktilinei funkcijai [22]. Įrodyta, kad MKP-ŠMRT jautrumu ir specifiškumu nustatant miokardo perfuzijos defektus nenusileidžia invaziniam ir brangiam frakcinės tėkmės rezervo tyrimui (FTR), atliekamam invazinės vainikinių arterijų angiografijos (VAA) metu [23]. Šie naujausi tyrimo metodai - echokardiografinių vaizdų vertinimas taškelių žymėjimo metodu ramybėje ir krūvio metu bei MKP-ŠMRT - padeda tiksliau įvertinti širdies raumens struktūrą, funkciją bei išemijos zonas ir gali padėti priimti klinikinius sprendimus. Iki šiol nėra atlikta tyrimų, kuriuose būtų lyginami būtent šie metodai bei ir jų diagnostinė vertė nustatant VAL. Tyrime siekiame palyginti šiuos du metodus ir įvertinti kiekvieno atskirai esamą diagnostinę vertę, nustatant įvairaus dydžio, skirtingų tipų ir skaičiaus VA pažeidimus pacientams su vidutine VAL rizika.

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: įvertinti ir palyginti kairiojo skilvelio miokardo išilginių deformavimosi rodiklių, įvertintų 2D krūvio "taškelių žymėjimo" echokardiografijos metodu, bei miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo diagnostinę vertę, nustatant skirtingus vainikinių arterijų pažeidimus pacientams, kuriems yra vidutinė vainikinių arterijų ligos rizika.

Uždaviniai:

(11)

11 3) palyginti 2D krūvio "taškelių žymėjimo" echokardiografijos išilginių parametrų ir miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo diagnostinį tikslumą nustatant skirtingo tipo VA pažeidimus.

3. LITERATŪROS APŽVALGA

Širdies ir kraujagyslių ligos sergamumo struktūroje užima pirmąją vietą. Nuo šių ligų miršta kas antras Europos gyventojas, net 31% mirčių iki 65 m. amžiaus ir turi tendenciją dažnėti jaunesnių asmenų tarpe. Remiantis 2015 m. Pasaulio sveikatos organizacijos ekspertų komisijos duomenimis, mirštamumas nuo išeminės širdies ligos (IŠL) penkerių metų laikotarpyje išaugs nuo 8,76 mln. (2015 m.) iki 11,3 mln. (2020 m.), todėl reikalingas dar didesnis dėmesys savalaikei ir tinkamai širdies ir kraujagyslių ligų diagnostikai bei gydymui [24]. Nepaisant naujų technologijų taikymo ir mokslinių pasiekimų, Lietuvoje mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, taip pat, išlieka aukštas. Pastaruoju metu dėmesys sutelktas į sergančiuosius IŠL su ryškiais VA susiaurėjimais, sukeliančiais daugiausiai gyvybei pavojingų komplikacijų. Tačiau didelę dalį sergančiųjų IŠL sudaro pacientai su mažesnėmis nei 70% VA stenozėmis [1]. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos 2010 – 2011 m. laikotarpiu vidutinės (50-69%) VA stenozės nustatytos 30% sergančiųjų stabilia krūtinės angina, 10% - nestabilia krūtinės angina [25]. Ne tik ryškūs, bet ir vidutiniai VA susiaurėjimai sukelia miokardo išemiją, pribloškimą, sąlygoja skilvelio remodeliavimąsi, širdies nepakankamumo, aritmijų vystymąsi ir mirtinas komplikacijas [26]. Be to, nedidelius VA susiaurėjimus lemianti aterosklerozinė plokštelė, priklausomai nuo ypatybių gali plyšti, progresuoti ir sukelti ūminį išeminį sindromą, gyvybei pavojingas komplikacijas [27]. Didelis IŠL su vidutinėmis VA stenozėmis paplitimas reikalauja detaliai išanalizuoti šios patologijos klinikinę eigą, persvarstyti šiuo metu taikomą diagnostikos ir gydymo taktiką ir ieškoti naujų efektyvaus gydymo determinančių [28].

(12)

12 riziką [31]. Išplėstinis tyrimo protokolas, apimantis ne tik krūvio ir ramybės perfuzijos įvertinimą, bet ir vėlyvojo gadolinio susikaupimo miokarde nustatymą dar labiau padidina tyrimo tikslumą [32]. D. Thomas studijoje [33] analizuotas MKP-ŠMRT diagnostinis tikslumas nustatant trijų pagrindinių VA stenozes. Nustatytas aukštas specifiškumas visų trijų VA reikšmingų stenozių diagnostikoje (PTŠ – 94%, DVA – 96%, AŠ – 96%) , tačiau jautrumas buvo skirtingas, žemiausias AŠ pažeidimui nustatyti.

Daugiacentrėje prospektyvinėje studijoje MR-IMPACT (angl. Magnetic Resonance

Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial) įrodyta, o

didelės apimties CE-MARC (angl. Cardiovasculat magnetic resonance and single-photon

emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease) studijoje patvirtinta, jog

MKP-ŠMRT yra tikslesnis lyginant jį su miokardo scintigrafijos tyrimu tiriant sergančius VAL [34,35]. MKP-ŠMRT turi didelę prognozinę vertę, todėl gali reikšmingai sumažinti nereikalingų invazinių procedūrų skaičių. Nustatyta puiki vienerių metų prognozė pacientams, kuriems MKP-ŠMRT metu nenustatoma miokardo perfuzijos sutrikimų. Didžiųjų širdinių įvykių dažnis yra 0,92%, o 6 ir 12 mėnesių neigiama prognozinė vertė siekia 99,5% ir 99,1%, atitinkamai [36,37]. Dviejų metų studijos parodė panašius rezultatus, o didžiųjų širdinių įvykių dažnis buvo toks pat [38,39].

(13)

13 ribinė išilginio deformavimosi vertė, kuri leidžia diferencijuoti sunkią VAL (trijų VA ar kairiosios VA kamieno pažeidimą) nuo mažesnių VA pakenkimų (-17,9%, AUC – 0,83) [42, 43]. Atlikti pavieniai darbai, kurie nurodo, kad išilginio deformavimosi rodikliai leidžia nustatyti ir neobstrukcines VA stenozes [44].

2011 m. D. Montgomery ir bendraautorių atliktas retrospektyvinis tyrimas (angl. „Global

longitudinal strain aids the detection of non-obstructive coronary artery disease in the resting echocardiogram“) [44], kuris vertino išilginės įtampos (bendrosios ir regioninės) parametrų

diagnostinę vertę nustatant >50% VA stenozę ir, kuriame buvo įtraukti 123 pacientai, parodė, jog bendroji išliginė įtampa buvo reikšmingai mažesnė (−16.77 ± 3.18% vs. −19.05 ± 3.43%, p<0,05) patologinėje grupėje lyginant su nepatologine bei nustatyta ribinė vertė (-17,77%) leidžianti skirti >50% VA stenozę su 66 proc. jautrumu ir 76 proc specifiškumu. Tačiau tyrime nebuvo vertinti išilginės įtampos parametrų jautrumas bei specifiškumas kitų dydžių ir

lokalizacijų stenozėms.

A.C. Ng ir bendraautorių atliktame prospektyviniame tyrime (angl. “Incremental value of

2-dimensional speckle tracking strain imaging to wall motion analysis for detection of coronary artery disease in patients undergoing dobutamine stress echocardiography“) [13] visiems

tiriamiesiems atlikta DKE ir VAA. Reikšminga VAL buvo nustatoma tuomet, kai invazinės VAA metu rasta bent vienos VA stenozė >50%. Įvertintos miokardo deformavimosi rodiklių ribinės vertės, esant didelėms dobutamino dozėms, kurios nurodo reikšmingas VA stenozes: sistolinė išilginė įtampa 20%, sistolinė radialinė įtampa 50%, sistolinė apsukinė įtampa -26%. Skirtingų plokštumų (išilginės, apsukinės ir radialinės) įtampos ir eksperto įvertinto sienelių judėjimo indekso jautrumas siekė 84.2%, 73.9%, 78.3%, ir 76%; specifiškumas - 87.5%, 78.6%, 57.1%, ir 92.9%; tikslumas (AUC) – 0,852, 0,757, 0,703, ir 0,821, atitinkamai. Tyrimo autoriai išvadoje teigia, kad išilginė sistolinė įtampa savo tikslumu prilygsta standartiniam echokardiografiniam sienelių judėjimo indekso įvertinimui (AUC - 0,852 lyginant su 0,821, p=0,70, atitinkamai), o išilginės sistolinės įtampos ir sienelių judėjimo indekso derinio jautrumas siekia 100%, o tikslumas 0,963.

(14)

14

4. TYRIMO METODIKA

4.1 Tiriamoji populiacija

Tai 2014-2016 metų laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Medicinos akademijos (MA) Kardiologijos klinikoje atliktas prospektyvinis tyrimas, į kurį buvo pakviesti 102 pacientai atitinkantys įtraukimo kriterijus – iki šiol nenustatyta VAL, gera kairiojo skilvelio (KS) sistolinė funkcija ((išmetimo frakcija 2D echokardiografijos metodu (IF) ≥55%)), visiems pacientams buvo nustatyta vidutinė VAL rizika (15-85 proc.) remiantis 2013 m. Europos kardiologų draugijos stabilios krūtinės anginos diagnostikos ir gydymo gairėmis priimtu pretestinės tikimybės vertinimu. Esant bent vienam atmetimo kriterijui, pacientai buvo neįtraukiami į tyrimą – jau nustatyta/buvusi VAL, KS IF <55%, segmentinės kontrakcijos sutrikimai ar buvęs miokardo infarktas, įgimtos ir įgytos reikšmingos širdies vožtuvų ligos, buvusi širdies operacija, implantuotas širdies stimuliatorius, nesinusinis ritmas, žinomos alergijos kontrastinėms medžiagoms, psichinės ligos, neštumo ar žindymo laikotarpis, sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (įvertinus glomerulų filtracijos greitį ≤30 ml/min/1.73m2_{), esančios}

kontraindikacijos MKP-ŠMRT (aprašytos MKP-ŠMRT metodikoje, žr. 18-20 psl.). Dėl nepakankamos gautų vaizdų kokybės, nustatytų segmentinės kontrakcijos sutrikimų ramybėje, atsiradus komplikacijų MKP-ŠMRT metu ar neatvykus tyrimams, 18 pacientų buvo pašalinti iš tyrimo. Visi tiriamieji pasirašė informuoto asmens sutikimo formą.

4.2 Vainikinių arterijų ligos rizikos veiksnių įvertinimas

Pagal pacientų medicininę dokumentaciją bei surinktą informaciją apklausos būdu įvertinti šie VAL rizikos veiksniai - arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas (CD), dislipidemija, rūkymas, antsvoris, šeiminė VAL anmnezė:

• arterinė hipertenzija nustatyta, kai AKS>140/90 mmHg arba tiriamasis vartojo antihipertenzinius vaistus;

• kūno svoris vertintas pagal kūno masės indeksą (KMI) - svoris (kg)/ūgis2_{(m) (antsvoris}

(15)

15 • Dislipidemija nustatyta remiantis JAV lipidų vertinimo ir gydymo rekomendacijoms sukurtos Nacionalinės cholesterolio mokymo programos III (NCEP ATP III) apibrėžimu, jei bendrasis cholesterolis buvo ≥ 5,2 mmol/l, mažo tankio lipoproteinai ≥ 2,6 mmol/l ir/ar trigliceridai ≥ 1,7 mmol/l, arba tiriamieji jau vartojo statinus. [46];

• Sergančiais CD buvo laikomi tie tiriamieji, kuriems CD jau buvo nustatytas iki tyrimo pradžios.

• Turintys VAL paveldimumo anamnezę laikyti tie ligoniai, kurių bent vienas iš tėvų sirgo miokardo infarktu ar buvo atlikta VA revaskuliarizacija.

4.3 Miokardo išemijos vertinimas

Visiems pacientams miokardo išemija buvo įvertinta dviem skirtingais metodais – ramybės ir dobutamino krūvio ,,taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografija bei ŠMRT (miokardo perfuzija ramybėje ir krūvio su adenozinu metu). Šie tyrimai buvo atliekami per dviejų savaičių laikotarpį (1 pav).

1 pav. Tyrimo metodikos schema.

DKTA – daugiasluoksnė kompiuterinės tomografijos angiografija, VAL – vainikinių arterijų liga, VAA – vainikinių arterijų angiografija, PTT – pretestinė tikimybė

Vidutinės VAL rizikos (PTT 15-85%)

pacientai (n=84)

Širdies magnetinio rezonanso tyrimas (perfuzija su adenozinu)

Ramybės ir dobutamino krūvio „taškelių žymėjimo“

echokardiografija

Nenustačius kontrakcijos ar perfuzijos sutrikimų,

atliekama DKTA ≥ 40% VA

VAA

proksimalinė stenozė

(16)

16

4.3.1 Įprastinė ir dobutamino krūvio echokardiografija

Tyrimas atliktas naudojantis Vivid 7 echokardiografu (GE Healthcare, Horten, Norvegija) naudojant 1,5 – 4,6 MHz daviklį. Duomenų analizė atlikta su programine įranga EchoPac (GE Healthcare). DKE buvo atlikta naudojantis standartiniu protokolu [47]. Dobutamino intraveninė infuzija pradedama nuo 5μg/kg/min dozės, ją didinant kas 3 min. iki 10, 20, 30, ar 40 μg/kg/min. Jei submaksimalus širdies susitraukimo dažnis nepasiektas esant maksimaliai 40 μg/kg/min. dobutamino dozei, į veną skirta atropino 0,25 mg (iki didžiausios galimos atropino dozės - 1 mg). DKE tyrimui atropinas buvo naudotas 26 (30,9%) pacientams. Echokardiografiniai vaizdai registruoti ir išsaugoti ramybėje, esant mažoms dobutamino dozėms (10 μg/kg/min.), didelėms dobutamino dozėms (40 μg/kg/min.) bei atsistatymo metu. 48 val. iki DKE buvo neskiriami beta adrenoblokatoriai, kalcio kanlų blokatoriai ir nitratai. Krūvio testas nutrauktas, jeigu: atsirado krūtinės anginos ar kiti netoleruojami simptomai, registruojama hemodinamiškai reikšminga tachiaritmija, >2 mm ST segmento pakilimas ar nusileidimas, sistolinis kraujo spaudimas >230 mm Hg, diastolinis kraujo spaudimas >120 mm Hg ar sistolinio kraujo spaudimo kritimas >20 mm Hg. Ramybėje, mažų bei didelių dobutamino dozių metu įvertinti šie vaizdai 2D metodu: viršūninės pozicijos 4, 3 ir 2 ertmių bei priekrūtinkaulinės pozicijos ilgosios ir trumposios ašies.

Įprastiniai echokardiografijos matavimai atlikti pagal 2015 metų Europos kardiologų draugijos ir Amerikos echokardiografijos asociacijos rekomendacijas širdies ertmių matavimams [48]. Tėkmė per mitralinį vožtuvą (MV) įvertinta pulsiniu dopleriu žymeklį nustatant ties MV burių galais per diastolę. Pamatuotas maksimalus kairiojo skilvelio ankstyvojo prisipildymo greitis (E) ir maksimalus tėkmės pro dviburį vožtuvą greitis susitraukiant prieširdžiams (A) ir deceleracijos trukmė, apskaičiuotas E/A santykis. Audinių dopleriu pamatuoti ankstyvieji MV žiedo šoninės KS sienelės ir pertvariniai diastoliniai greičiai (e′). E/e′ santykis paskaičiuotas iš šoninio ir pertvarinio e′ vidurkio. Regioniniai kontrakcijos sutrikimai įvertinti akimi naudojant KS segmentinės analizės 16 segmentų modelį. Iš visų segmentų vidurkio paskaičiuotas KS segmentinės kontrakcijos indeksas.

4.3.2 „Taškelių žymėjimo“ echokardiografija

(17)

17 vertinamas jo padėties pokytis skirtinguose ultragarso bangos sklidimo kadruose. Sekant taškelių judėjimą apskaičiuojamas audinių judėjimo greitis, įtampa (angl. strain) ir įtampos kitimo greitis (ĮKG) (angl. strain rate). TŽE analizė (EchoPac, GE Healthcare, Horten, Norvegija) atlikta naudojantis DKE metu gautais vaizdais. Širdies ciklai, kuriuose registruotos prieširdinės ar skilvelinės ekstrasistolės, buvo pašalinti. Kiekvienos fazės metu buvo įrašomi 5 širdies ciklai. Naudotas kadrų kitimo greitis 60–80 Hercų, sistolės pabaiga nustatyta pagal aortos vožtuvo užsidarymą. Miokardo įtampos ir ĮKG įvertinimui apibrėžti KS endokardo kontūrai, esant sistolės pabaigos fazei trijuose viršūniniuose vaizduose bei priekrūtinkauliniame KS trumposios ašies ties speniniais raumenimis vaizde.

KS funkcijos vertinimas atliktas iš pilkosios skalės dvimačių echokardiografinių vaizdų. Analizė pradedama pasirenkant optimaliausios kokybės vieną širdies ciklą, pažymint jį tarp dviejų dviburio vožtuvo užsidarymo žymenų. Tada apvedamas KS endokardo kontūras, po to programa automatiškai apibrėžia KS miokardą.

Vaizdų kokybė ir pažymėtų endokardo kontūrų tinkamas aptikimas vertintas su naudota programine įranga, kuri turi kontrolinę funkciją bei pačio tyrėjo. Esant netinkamai pažymėtiems kontūrams, rankiniu būdu sužymėtos vietos buvo koreguojamos, kol buvo gautas tinkamas pažymėtų kontūrų aptikimas. Pacientams, kuriems analizės metu nustatyti du ar daugiau blogai aptinkami KS segmentai net ir po kontūrų koregavimo, tolimesnė analizė nebuvo atliekama. Esant gerai audinio taškelių judėjimo atpažinimo kokybei, atliekamas patvirtinimas, po kurio programa apskaičiuoja funkcinius parametrus: miokardo įtampą ir ĮKG.

(18)

18 2 pav. Išilginė KS miokardo įtampa ramybėje nepatologinėje (A) ir patologinėje (B) grupėse.

3 pav. Išilginė KS miokardo įtampa esant didelėms dobutamino dozėms nepatologinėje (A) ir patologinėje (B) grupėse.

4.3.3 Miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimas

(19)

19 padidinta iki 210 μg/kg/min. Infuzijos metu stebėtas paciento širdies susitraukimų dažnis bei arterinis kraujospūdis (matuota 3 k kas 1 min). Adenozino infuzija tęsta, kol baigėsi skenavimas, kadangi adenozino skilimo pusperiodis yra labai trumpas (<10 s). Skenavimo metu į kitą periferinę veną buvo švirkščiama 0,5 mmol/kg gadolinio pagrindu pagamintos kontrastinės medžiagos dozė. Perfuzijos defektai po kontrastinės medžiagos sušvirkštimo išlieka labai trumpai dėl persiskirstymo užląsteliniame tarpe [50], todėl taikytos sekos, pasižyminčios maksimalia laiko skiriamąja geba. Naudota labai greita gradientų aidų seka – B-SSFP (angl.

balanced steady-state free-precession sequence (bSSFP)). Pacientai skenavimo metu

sulaikydavo kvėpavimą (siekiant išvengti kvėpavimo artefaktų). Praėjus keletui minučių skenavimas atliktas ramybėje, t.y. neskiriant adenozino. Nepatologiniu MKP-ŠMRT tyrimas vertintas tuomet, kai krūvio su adenozinu metu perfuzijos defektų ar vėlyvojo gadolinio kaupimosi nenustatyta. Jeigu nustatomas perfuzijos defektas, kuris apima bent 1 ir daugiau segmentų, MKP-ŠMRT tyrimas vertintas kaip patologinis (pirmojo k/m patekimo metu matomi hipointensiniai plotai, esant normaliai perfuzijai ramybėje). Vertinti atskirų segmentų perfuzijos defektai remiantis Amerikos širdies asociacijos priimtu 16 segmentų modeliu. [48]. 1, 2, 7, 8, 13, ir 14 segmentai priskiriami kairiosios priekinės nusileidžiančiosios vainikinės arterijos (PTŠ) maitinamai zonai, 3, 4, 9, 10, ir 15 – dešiniosios vainikinės arterijos (DVA), 5, 6, 11, 12, ir 16 - apsukinės arterijos (AŠ) [48]. Taip pat, apskaičiuotas ir procentinis išemijos plotas. kurio vertė >10% nurodoma kitų šaltinių kaip slenkstinis indikatorius atlikti invazinę revaskuliarizaciją [51] Kontraindikacijos adenozino skyrimui [52-54]:

1) II ar III laipsnio AV blokada arba sinusinio mazgo disfunkcija; 2) Hipotenzija, kuomet sistolinis AKS <90 mmHg;

3) Sinusinė bradikardija, kuomet ŠSD <40 k./min.; 4) Ženkli aortos vožtuvo stenozė

5) Sunki sisteminė arterinė hipertenzija (≥200/120 mmHg)

6) Išreikšta bronchų astma, LOPL ar bronchospazmas, kuomet reguliariai yra naudojami inhaliatoriai;

7) Nustatytas jautrumas adenozinui. 8) Traukulių anamnezė

(20)

20 1) Metaliniai svetimkūniai;

2) Prietaisai, kurie nepritaikyti ŠMRT (pvz: nepritaikyti elektriniai širdies prietaisai, insulino pompos);

3) Negalėjimas paklusti komandoms, sulaikyti kvėpavimą.; 4) Kontraindikacijos adenozino ar gadolinio skyrimui; 5) Alergija kontrastinei medžiagai;

6) Sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas (GFG <30 ml/min/1,73 m2). Santykinės kontraindikacijos:

1) Klaustrofobija; 2) Aritmija;

3) Insktų funkcijos nepakankamumas, kai GFG 30-60 ml/min/1,73 m2.

Pacientai, kuriems buvo nustatytas vėlyvasis gadolinio kaupimasis, buvo pašalinti iš tyrimo.

Adenozinas

4 pav. Miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo protokolo schema.

4.4 Vainikinių arterijų angiografija

(21)

21 Po DKE ir MKP-ŠMRT visiems pacientams per vieno mėnesio laikotarpį buvo atlikta invazinė VAA. Šis tyrimas atliktas remiantis standartiniu protokolu, kuomet vertinamos bent dvi kiekvienos VA projekcijos. Angiografiniai duomenys analizuoti dviejų vertintojų, kurie nežinojo DKE bei MKP-ŠMRT rezultatų. Reikšminga VA stenozė buvo vertinta tuomet, kai buvo rasta ≥70% epikardinės VA spindžio stenozė. Buvo nustatytos pagrindinės dvi grupės: pacientai, kuriems nustatyta ≥70% stenozė, buvo priskiriami patologinei grupei (VAL+), kiti pacientai, neturėję reikšmingos stenozės – nepatologinei grupei (VAL-). Šis skirstymas naudotas klinikinių požymių bei įprastinių parametrų palyginimui.

Miokardo deformavimosi ir MKP-ŠMRT parametrų diagnostiniam reikšmingumui vertinti, taip pat, buvo naudotas ir kitas, smulkesnis, pacientų skirstymas, remiantis gautais VAA rezultatais. Pacientai skirstyti:

1) pagal stenozės dydį: vidutinę (50-69%) ir didelę (≥70%) stenozę turintys pacientai; 2) pagal pažeistų VA skaičių: vienos VAL, dviejų VAL bei trijų VAL turintys pacientai; 3) pagal pažeistos VA tipą: PTŠ, AŠ arba DVA pažeidimą turintys pacientai.

Nenustačius kontrakcijos ar perfuzijos sutrikimų vidutinės rizikos pacientams atlikta daugiasluoksnė kompiuterinės tomografijos angiografija, o jos metu radus 40 proc. ir didesnes proksimalinių VA stenozes, pacientai nukreipti invazinei VAA.

4.5 Rezultatų kintamumo vertinimas

Siekiant įvertinti to paties tyrėjo gaunamas paklaidas du kartus buvo įvertintas atsitiktinių 20 imties pacientų ramybės, mažų ir didelių dozių išilginė KS miokardo įtampa ir išilginės įtampos kitimo greitis su 2 savaičių pertrauka. Tyrėjai savo pirminių įvertinimų nežinojo. Taip pat, tie patys parametrų matavimai atlikti dviejų skirtingų tyrėjų jų vertinimo paklaidai įvertinti. Tyrėjai vienas kito atliktų matavimo rezultatų nežinojo. To paties tyrėjo ir skirtingų tyrėjų kintamumo vertės apskaičiuotos kaip absoliutus skirtumas tarp atitinkamų dviejų matavimų ir pateikiamas kaip vidurkio procentinė išraiška.

4.6 Statistinė duomenų analizė

(22)

22 naudojant Chi kvadrato (χ2) testą (tikslųjį χ2 arba Fišerio testą - mažų tikėtinų reikšmių atveju). Kiekybiniai požymiai, tenkinantys normalumo sąlygas, aprašyti pateikiant vidurkį bei standartinį

nuokrypį, netenkinantys - medianą bei minimalią-maksimalią reikšmes. Kiekybinio požymio reikšmių skirtumai lyginamosiose grupėse tikrinti taikant Mann Whitney U, Studento T bei neparametrinį Kruskal-Wallis testą. Skirtingų metodų parametrų sutapimui - atitikimui (angl. agreement) vertinti naudotas Kappa (

κ)

rodiklis, kurio vertės arti 1.0 nurodo gerą parametrų atitikimą.

TŽE bei MKP-ŠMRT parametrų diagnostinė vertė nustatant VAL buvo vertinta naudojantis ROC kreivėmis. Remiantis jomis nustatytos parametrų ribinės vertės (angl. cut off

values), kurios indikuoja patologinės ir nepatologinės (arba kito pasirinkto lyginimo) grupės

atskyrimą su tam tikru jautrumu (jautr.) ir specifiškumu (specif.). Diagnostiniam tikslumui apibrėžti naudotas plotas po ROC kreive (angl. area under the ROC curve, AUC), kurio reikšmė artima 1.0 nurodo aukštą parametro diagnostinį tikslumą. Skirtumai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kuomet p reikšmė buvo mažiau nei 0,05.

5. REZULTATAI

5.1 Tiriamosios imties klinikinių ir įprastinių echokardiografinių parametrų

apibūdinimas

(23)

23 1 lentelė. Klinikinių požymių palyginimas pagrindinėse grupėse

Klinikiniai požymiai Visi tiriamieji (n=84) VAL (-) grupė (n=45) VAL (+) grupė (n=39) p vertė Vyriškoji lytis, n (%) 35 (41.7%) 16 (35.5%) 19 (48.7%) 0.29 Amžius (metai) 64.51±8.56 63.3 ± 8.4 65.6 ± 7.1 0.32 Arterinė hipertenzija, n (%) 42 (50.0%) 23 (51.1%) 19 (48.7%) 0.12 Rūkymas, n (%) 27 (32.1%) 22 (48.9%) 5 (12.8%) 0.03 Antsvoris, n (%) 44 (52.4%) 24 (53.3%) 20 (51.3%) 0.18 Cukrinis diabetas, n (%) 6 (7.4%) 4 (8.8%) 2 (5.1%) 0.34 Šeiminė VAL anamnezė, n (%) 24 (28.6%) 14 (31.1%) 10 (25.6%) 0.53 Medikamentai: Kalcio kanalų blokatoriai, n (%) 14 (16.7%) 5 (11.1%) 9 (23.1%) 0.35 Beta-adrenoblokatoriai, n (%) 39 (46.4%) 20 (44.4%) 19 (48.7%) 0.69 AKF inhibitoriai/angiotenzino receptorių blokatoriai, n (%) 43 (51.2%) 25 (55.5%) 18 (46.1%) 0.56 Nitratai, n (%) 9 (10.7%) 3 (6.7%) 6 (15.4%) 0.14

AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas; VAL – vainikinių arterijų liga

2 lentelė. Įprastinių echokardiografinių parametrų palyginimas pagrindinėse grupėse

Parametrai VAL (-) grupė VAL (+) grupė p vertė

KSGDD (mm) (±SN) 45.9±5.8 46.4±6.2 0.80

KSGDD indeksas (mm/m²) (±SN) 23.2±2.6 23.7±3.7 0.84

(24)

24 KSGSD indeksas (mm/m²) (±SN) 16.3±3.3 15.2±3.4 0.78 KSGDT (mL) (±SN) 94.2±25.6 89.0±25.3 0.34 KSGDT indeksas (mm/mL²) (±SN) 45.7±10.3 44.8±13.1 0.91 KSGST (mL) (±SN) 38.9±14.7 36.6±15.5 0.63 KSGST indeksas (mL/m²) (±SN) 19.5±6.5 18.4±7.7 0.60 KSIF (%) (±SN) 59.2±6.1 60.5±6.8 0.84 MMI (g/m2) (±SN) 84.7 ± 20.6 79.5 ± 20.4 0.57 SSP (±SN) 0.37 ± 0.12 0.38 ± 0.11 0.74 E/A santykis* (±SN) 0.9±0.3 0.9±0.2 0.85 E (m/sec) (±SN) 60.4±14.5 65.1±18.5 0.52 A (m/sec) (±SN) 70.1±25.2 74.3±12.7 0.28

e’ šoninės sienos (m/sec) (±SN) 9.1±1.5 9.2±2.3 0.67

e' pertvaros (m/sec) (±SN) 7.4±1.7 9.1±5.5 0.65

E/e’ (±SN) 3.6±1.1 4.3±2.4 0.19

DT (ms) (±SN) 274.4±55.3 270.3±94.5 0.54

KP max (mL/m²) (±SN) 28.2±4.4 29.3±3.6 0.39

KS SKI ramybėje (±SN) 1.02±0.5 1.01±0.3 0.34

KS SKI mažose dozėse (±SN) 1.02±0.1 1.10±0.5 0.12 KS SKI didelėse dozėse (±SN) 1.02±0.2 1.27±0.3 0.03

(25)

25

5.2 Vainikinių arterijų angiografijos duomenys

Remiantis gautais VAA duomenimis, visi pacientai buvo suskirstyti į dvi pagrindines grupes: VAL (-) grupė – 45 (53,6%) tiriamieji (VA stenozių nenustatyta arba jos mažesnės nei 70%) bei VAL (+) grupė – 39 (46,4%) tiriamieji (nustatyta didesnė nei 70% VA stenozė). TŽĖ ir MKP-ŠMRT parametrų papildomam diagnostiniam vertinimui buvo apskaičiuoti ir kiti VAA duomenys: <50% VA stenozę turėjo 6 (7,1%), 50-69% VA stenozę – 11 (13,1%) pacientų. VAL (+) grupėje dominavo vienos VA bei PTŠ pažeidimas (3 lentelė).

3 lentelė. Vainikinių arterijų angiografijos metu nustatyti vainikinių arterijų pažeidimai VAA duomenys VAL (+) grupė

Vienos VA liga, n (%) 24 (61.5)

Dviejų VA liga, n (%) 10 (25.6)

Trijų VA liga, n (%) 5 (12.8) Pažeistas kairės VA kamienas, n (%) 6 (15.4)

Pažeista priekinė nusileidžiančioji VA, n (%) 29 (74.4) Pažeista apsukinė VA, n (%) 12 (30.8) Pažeista dešinioji VA, n (%) 19 (48.7)

VAA – vainikinių arterijų angiografija, VA – vainikinė arterija

(26)

26 nesiskiria nuo 2013 metų Europos kardiologų draugijos stabilios krūtinės anginos gairėse pateikto DKE diagnostinio tikslumo (jautr. 83%, specif. – 86%, p=0,847 ir p=0,756, atitinkamai) [2].

Regioniniai deformacijos parametrai lyginti tarp grupių pagal VA maitinamus baseinus, bendrasis išilginis deformacijos parametras – neatsižvelgiant į pažeistos VA tipą.

5.3.1 ,,Taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografijos duomenų palyginimas

ramybėje

Regioniniai sistoliniai, ankstyvieji ir vėlyvieji diastoliniai išilginiai įtampos ir ĮKG parametrai ramybėje tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. BIMĮ buvo reikšmingai mažesnė pacientų, turinčių didelę stenozę, kitose grupėse reikšmingai nesiskyrė (4-8 lentelės).

5.3.2 ,,Taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografijos duomenų palyginimas esant

didelėms dobutamino dozėms

Regioniniai sistoliniai, ankstyvieji ir vėlyvieji diastoliniai išilginiai įtampos ir ĮKG parametrai, vertinant didelių dobutamino dozių krūvyje, buvo reikšmingai mažesni pacientams, turintiems ≥70% VA stenozę bei reikšmingą PTŠ stenozę (4, 6 lentelės). Reikšmingai mažesni buvo ir vidutinių stenozių grupės pacientų sistoliniai ir ankstyvieji diastoliniai deformacijos parametrai, tačiau vėlyvasis diastolinis išilginis ĮKG tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (5 lentelė). Pacientai su reikšminga DVA stenoze turėjo mažesnį sistolinį IKG bei miokardo įtampą, kiti regioniniai deformacijos parametrai tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (7 lentelė). Pacientų su ir be reikšmingų AŠ stenozių deformacijos parametrai reikšmingai nesiskyrė (8 lentelė). BIMĮ išliko mažesnė didelės stenozės grupėje, be to, stebėtas reikšmingas sumažėjimas pacientams su vidutine stenoze bei turintiems reikšmingas PTŠ ir DVA stenozes (4-8 lentelės).

(27)

27

<70% stenozė Didelė stenozė (≥70%) p vertė

Išilginiai miokardo įtampos ir ĮKG parametrai Ramybė Didelės dozės Ramybė Didelės dozės Ramybė Didelės dozės Miokardo įtampa, % -19.6±2.3 -18.9±3.7 -19.0±3.1 -16.1±3.9 0.55 0.03 Sistolinis miokardo ĮKG, s−1 -1.3±0.3 -2.3±0.3 -1.3±0.2 -1.9±0.4 0.71 0.01 Ankstyvas diastolinis miokardo ĮKG, s−1 1.4±0.3 1.7±0.3 1.3±0.2 1.4±0.3 0.74 0.002

Vėlyvas diastolinis miokardo ĮKG, s−1

1.3±0.3 1.7±0.4 1.3±0.2 1.5±0.5 0.82 0,045

Bendroji išilginė miokardo įtampa, %

-21.3±2.2 -22.8±2.4 -16.5±2.4 16.2±2.1 -16.7±2.0 <0.001 <0.001

ĮKG – įtampos kitimo greitis

5 lentelė. ,,Taškelių žymėjimo’’ echokardiografijos išiliginių parametrų palyginimas tarp grupių su vidutine VA stenoze (50-69%) ir be jos ramybėje ir esant didelėms dobutamino dozėms

<50% stenozė Vidutine stenozė (50-69%)

p vertė

(28)

28

Ankstyvas diastolinis miokardo ĮKG, s−1

1.3±0.2 1.6±0.4 1.3±0.3 1.4±0.2 0.54 0.04

1.4±0.3 1.7±0.4 1.3±0.3 1.6±0.4 0.22 0.12

-20.7±2.4 -21.9±2.5 -18.6±2.2 16.2±2.1 -17.2±2.0 0.06 0.004

6 lentelė. ,,Taškelių žymėjimo’’ echokardiografijos išiliginių parametrų palyginimas tarp grupių su ≥70% PTŠ stenoze ir be jos ramybėje ir esant didelėms dobutamino dozėms

<70% PTŠ stenozė PTŠ ≥70% stenozė p vertė

1.4±0.2 1.7±0.3 1.3±0.3 1.5±0.5 0.25 0.04

-20.5±2.5 -22.2±2.1 -18.2±2.1 16.2±2.1 -16.9±2.4 0.08 0.004

(29)

29 su ≥70% DVA stenoze ir be jos ramybėje ir esant didelėms dobutamino dozėms

<70% DVA stenozė DVA ≥70% stenozė p vertė

1.3±0.3 1.6±0.3 1.3±0.4 1.5±0.4 0.53 0.38

-20.1±2.1 -21.4±2.5 -18.8±2.9 -17.5±2.2 16.2±2.1 0.09 0.01

8 lentelė. ,,Taškelių žymėjimo’’ echokardiografijos išiliginių parametrų palyginimas tarp grupių su ≥70% AŠ stenoze ir be jos ramybėje ir esant didelėms dobutamino dozėms

<70% AŠ stenozė AŠ≥70% stenozė p vertė

(30)

30

Ankstyvas diastolinis miokardo ĮKG, s−1

1.4±0.2 1.6±0.4 1.4±0.4 1.5±0.3 0.43 0.31

1.2±0.2 1.6±0.3 1.3±0.3 1.6±0.4 0.32 0.77

-21.0±2.6 -21.6±2.2 -19.2±2.5 16.2±2.1 -19.7±2.8 0.15 0.21

5.3.3 ,,Taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografijos parametrų kintamumo

vertinimas

To paties tyrėjo dviejų skirtingų vertinimų kintamumas analizuojant miokardo išilginę įtampą ir ĮKG buvo 5,7% ir 5,1% esant ramybei, 5,9% ir 5,5% – mažų dobutamino dozių metu, 6,2% ir 5,6% - didelių dobutamino dozių metu. Kintamumas tarp skirtingų tyrėjų: 5,8% ir 5,5% – esant ramybei, 6,1% ir 5,9% - mažų dobutamino dozių metu, 6,8% ir 6,0% - didelių dobutamino dozių metu.

5.4 Miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo

duomenys

Visiems tiriamiesiems buvo atliktas įprastinis ŠMRT bei MKP-ŠMRT. Vėlyvasis gadolinio kaupimas buvo nustatytas 3 pacientams, kurie buvo pašalinti iš tolimesnio vertinimo. Taip pat, 9 pacientai neatvyko, 2 pacientams tyrimo atlikimo metu stebėtas bradikardijos <40 k./min. atsiradimas, 1 pacientui tyrimo metu atsirado krūtinės skausmai ir adenozinas neskirtas. Įprastiniai ŠMRT matavimai pateikti 9 lentelėje. Tarp pagrindinių grupių parametrų reikšmingų skirtumų nenustatyta.

(31)

31 pacientams, iš kurių 35 turėjo ≥70% stenozę (

κ

=0,93) Esant PTŠ reikšmingai stenozei, perfuzijos defektas šios šakos baseino segmentuose nustatytas 23 pacientams (

κ

=0,69), esant DVA reikšmingai stenozei 12 pacientų (

κ

=0,62), esant AŠ reikšmingai stenozei - 5 pacientams (

κ

=0,48). AŠ atskiras vertinimas buvo apsunkintas, kadangi vien tik AŠ šakos reikšminga stenozė (be kitų šakų gretutinio pažeidimo) nustatyta tik 3 (3,6%) pacientams. ≥70% VA stenozę turinčių tiriamųjų grupėje vidutinis segmentų skaičius su perfuzijos defektu – 2,8±0,8, 50-69% stenozę turinčių – 1,6±0,4.

9 lentelė. Įprastiniai širdies magnetinio rezonanso tyrimo duomenys

Parametrai VAL (-) grupė VAL (+) grupė p vertė

KSGDD (mm) (±SN) 43.8±5.3 45.3±5.7 0.69 KSGSD (mm) (±SN) 34.5±6.1 35.3±6.4 0.58 ŠS (mm) (±SN) 9.6±2.4 9.5±2.7 0.77 TSP (mm) (±SN) 10.1±3.2 10.4±3.5 0.85 MMI (g/m2_{) (±SN)} _{82.6 ± 19.8} _{80.4 ± 20.2} _0.67 KS IF (%) (±SN) 59.2±6.1 60.5±6.8 0.84

KS diastolinis tūrio indeksas (ml/m2) (±SN)

74.5±18.5 80.1±20.6 0.43 KS sistolinis tūrio indeksas (ml/m2)

(±SN)

31.6±6.6 32.4±7.5 0.74

KS sistolinis tūris (ml) (±SN) 96.4±21.4 101.3±23.2 0.22

KP plotas (cm2) (±SN) 24.4 ± 4.7 23.7 ± 4.3 0.84

ŠS – šoninė siena, TSP – tarpskilvelinė pertvara (kitos santrumpos pateiktos ankstesnėse lentelėse).

5.5 ,,Taškelių žymėjimo‘‘ echokardiografijos bei miokardo krūvio perfuzijos

širdies magnetinio rezonanso tyrimo parametrų diagnostinė vertė

(32)

32 nurodyta 10 lentelėje. BIMĮ, esant didelėms dobutamino dozėms turėjo mažesnį jautrumą ir bendrą tikslumą nei MKP-ŠMRT, tačiau specifiškumas reikšmingai nesiskyrė (p=0,876).

Vidutinės VA stenozės nustatymui tiksliausias, taip pat, buvo MKP-ŠMRT (jautr. – 88%, specif. – 72%, AUC – 0,856, p<0,001). Iš TŽE parametrų, BIMĮ, esant didelėms dobutamino dozėms, taip pat, pasirodė esąs geriausias parametras, kurio tikslumas nustatant vidutines stenozes, lyginant su MKP-ŠMRT, sumažėjo nežymiai ir tarpusavyje reikšmingai nesiskyrė (0,843 vs 0,856, p=0,925), kaip ir jautrumas bei specifiškumas (84% vs 88%, p=0,758; 75% vs 72%, p=0,866, atitinakmai) (6 pav.). Kitų krūvio TŽE parametrų diagnostinė vertė vidutines VA stenozes nustatyme pateikta 11 lentelėje.

Atskirai įvertinta ir MKP-ŠMRT metu nustatyto >10% išemijos ploto diagnostinė vertė nustatant dideles ir vidutines VA stenozes. Nustatyta, kad išemijos plotas >10% turi labai aukštą jautrumą ir specifiškumą nustatyti didelę VA stenozę (AUC - 0,989, jautr. – 100%, specif. – 97%), tačiau vidutinės stenozės nustatymui išemijos ploto tikslumas ženkliai nesiskyrė nuo įprastinio perfuzijos defekto buvimo vertinimo (0,818 vs 0,856, p=0,708).

(33)

33 Atliekant pažeistų VA skaičiaus vertinimą, nustatyta, kad vienos VA ir dauginei VA ligai diagnozuoti tiksliausias tyrimas yra MKP-ŠMRT (jautr. – 90%, specif. – 81%, AUC – 0,914 ir jautr. – 85%, specif. – 74%, AUC – 0,837, atitinkamai), tačiau jis nebuvo reikšmingai tikslesnis už BIMĮ, esant didelėms dobutamino dozėms (jautr. – 74%, specif. – 79%, AUC – 0,827 ir jautr. – 73%, specif. – 82%, AUC – 0,812, atitinkamai) dauginės VA ligos nustatyme (0,837 vs 0,812, p=0,795).

MKP-ŠMRT ir krūvio TŽE parametrų diagnostinio tikslumo palyginimas vertinant skirtingus VA pažeidimus pateiktas 13 lentelėje.

10 lentelė. Didelių dobutamino dozių TŽE parametrų ROC analizė vertinant diagnostinį tikslumą nustatyti didelę (≥70%) VA stenozę

Išilginiai miokardo deformavimosi parametrai Ribinė rodiklio vertė Jautrumas (%) Specifiškum as (%) AUC p-reikšmė

Bendroji išilginė miokardo įtampa -18.8 84 93 0.911 <0.001 Miokardo įtampa -18.1 69 76 0.795 0.04 Sistolinis miokardo ĮKG, -2.0 79 64 0.836 0.003 Ankstyvasis diastolinis ĮKG 1.5 71 58 0.721 0.03 Vėlyvasis diastolinis ĮKG 1.6 67 56 0.714 0.045

11 lentelė. Didelių dobutamino dozių TŽE parametrų ROC analizė vertinant diagnostinį tikslumą nustatyti vidutinę (50-69%) VA stenozę

Išilginiai miokardo deformavimosi parametrai Ribinė rodiklio vertė Jautrumas (%) Specifiškum as (%) AUC p-reikšmė

(34)

34 12 lentelė. Didelių dobutamino dozių TŽE parametrų ROC analizė vertinant diagnostinį tikslumą nustatyti ≥70% PTŠ stenozę Išilginiai miokardo deformavimosi parametrai Ribinė rodiklio vertė Jautrumas (%) Specifiškum as (%) AUC p-reikšmė

Bendroji išilginė miokardo įtampa -19.0 69 78 0.753 0.01 Miokardo įtampa -17.8 71 64 0.742 0.01 Sistolinis miokardo ĮKG, -2.1 77 80 0.810 0.004 Ankstyvasis diastolinis ĮKG 1.5 65 52 0.714 0.03 Vėlyvasis diastolinis ĮKG 1.7 61 56 0.689 0.06

13 lentelė. MKP-ŠMRT ir krūvio TŽE parametrų diagnostinio tikslumo palyginimas vertinant skirtingus VA pažeidimus

VA pažeidimo tipas

MKP-ŠMRT Krūvio TŽE parametrai*

(35)

35

VVAL – vienos vainikinės arterijos liga, DVAL – dauginė vainikinių arterijų liga, PI – pasikliautinasis intervalas

5 pav. MKP-ŠMRT ir BIMĮ, esant didelėms dobutamino dozėms ROC analizė ≥70% VA stenozės nustatyme

6 pav. MKP-ŠMRT ir BIMĮ, esant didelėms dobutamino dozėms ROC analizė vidutinės (50-69%) VA stenozės nustatyme

MKP-ŠMRT BIMĮ

(36)

36

6. REZULTATŲ APTARIMAS

Tai yra pirmoji studija, kurioje lygintos šios dvi metodikos - TŽE, vertinta ramybėje ir dobutamino krūvio metu bei MKP-ŠMRT, nustatant įvairaus dydžio, skirtingų tipų ir skaičiaus VA stenozes. Daugumoje ankstesnių atliktų tyrimų vertintas miokardo deformacijos parametrų tikslumas tik dviems grupėms (nustatyta ≥70% VA stenozė arba ne), tačiau netirtas jų reikšmingumas nustatant atskirų trijų pagrindinių VA pažeidimus, vienos VAL ir dauginės VAL bei vidutines stenozes. Tokio pobūdžio didesni tyrimai atlikti tik vertinant MKP-ŠMRT diagnostinį tikslumą. Vienas iš tokių tyrimų atliktas Japonijos mokslininkų, kuriame lyginta MKP-ŠMRT, pozitronų emisijos tomografija ir DKE vertė nustatant įvairius VA pažeidimus [56]. Nustatyta, kad MKP-ŠMRT yra jautrus tyrimas tiek didelės, tiek vidutinės stenozės nustatyme, tačiau specifiškumas buvo ženkliai mažesnis vidutinės stenozės nustatyme (86% vs 67%). Diagnozuojant vienos ir dauginę VAL jautrumas buvo vienodas ir siekė 93%, o specifiškumas didesnis buvo nustatant vienos VAL (80% vs 60%). Panašios miokardo perfuzijos tyrimo rezultatų tendencijos nustatytos ir dabartiniame tyrime. 2009 m. Choi ir bendraautorių studijoje [57] pastebėta, kad esant trijų VAL perfuzijos defektai gali būti nenustatyti dėl balansuoto fenotipo. Mūsų tyrimas parodo, kad TŽE tokiu atveju gali būti kiek specifiškesnis tyrimas (74% vs 82%), o bendras diagnostinis tikslumas reikšmingai nesiskiria (0,837 vs 0,812, p=0,859).

(37)

37 vidutinės stenozės nustatyme stebėtas ir D. Montgomery [44] studijoje, kuriame jis siekė 76%, tačiau turėjo ženkliai mažesnį jautrumą - 66%, kas nurodo, kad TŽE metodika vertinama krūvio metu yra pranašesnė.

Tyrimo rezultatai nurodo, jog MKP-ŠMRT visais atvejais pasižymi didesniu jautrumu, tačiau TŽE metodika daugelyje atveju turi panašų ar net didesnį specifiškumą, vertinant įvairius išeminius pažeidimus. Ta pati tendencija stebėta ir didelėse, multicentrinėse IMPACT II bei CE-MARC studijose, kuriose MKP-ŠMRT lyginta su kitais neinvaziniais vaizdo tyrimais. IMPACT II studijoje nustatyta, kad MKP-ŠMRT jautrumas yra didesnis už miokardo perfuzijos radionuklidinė tomografija (MPRT) (jautrumas atitinkamai 67% ir 59%), o specifiškumas mažesnis (atitinkamai 61% ir 72%) [66]. CE-MARC studijoje jautrumas, taip pat, buvo didesnis nei MPRT (atitinkamai 86,5% ir 66,5%), tik specifiškumas jau skyrėsi mažiau (atitinkamai 82,6% ir 83,4%) [35].

(38)

38 Atliktas tyrimas ir lyginamoji analizė su ankstesniais tyrimais parodo, kad yra poreikis daugiacentrių, didelių imčių randomizuotų tyrimų, kuriuose būtų vertinama TŽE metodikos, įvertintos krūvio metu, diagnostinė vertė skirtingiems VA pažeidimams nustatyti bei palyginamosios analizės su kitais neinvaziniais vaizdo tyrimais.

7. IŠVADOS

1. Pacientams, turintiems didelę VA stenozę bei reikšmingą PTŠ stenozę regioniniai sistoliniai ir diastoliniai išilginiai įtampos ir ĮKG parametrai reikšmingai sumažėjo, o BIMĮ išliko mažesnė, esant didelėms dobutamino dozėms. Vidutinės stenozės pacientų grupėje šie parametrai didelių dobutamino dozių metu, taip pat, buvo mažesni, tačiau skirtumai nestebėti tarp vėlyvojo diastolinio išilginio ĮKG. Pacientai su reikšminga DVA stenoze turėjo mažesnę BIMĮ, regioninę miokardo įtampą bei sistolinį ĮKG, diastoliniai deformacijos parametrai tarp grupių nesiskyrė. Miokardo deformacijos parametrai pacientams su ir be reikšmingomis AŠ stenozėmis reikšmingai nesiskyrė.

2. a) MKP-ŠMRT, ypač nustatytas >10% išemijos plotas, yra jautriausias ir specifiškiausias nustatant didelę VA stenozę bei vienos VA ligą. Kitų grupių – vidutinių VA, ≥70% PTŠ, DVA stenozių, dauginės VA ligos – nustatyme šis tyrimas, taip pat, turi aukštą diagnostinį tikslumą. b) Didžiausią jautrumą ir specifiškumą skirtingiems VA pažeidimams turėjo šie išilginiai miokardo deformacijos parametrai:

• Didelės, vidutinės VA stenozės, vienos ir dauginės VA ligos nustatymas - BIMĮ, esant didelėms dobutamino dozėms.

• ≥70% PTŠ, DVA stenozių nustatymas - regioninis sistolinis miokardo ĮKG, esant didelėms dobutamino dozėms.

3. MKP-ŠMRT palyginus su TŽE, įvertinta krūvio metu, yra reikšmingai tikslesnis tyrimas nustatyti didelę VA stenozę bei vienos VA ligą. Vidutinės VA stenozės, dauginės VA ligos, ≥70% PTŠ, DVA stenozės nustatyme TŽE išilginiai parametrai turėjo panašų diagnostinį tikslumą ir gali būti pasirenkami kaip MKP-ŠMRT alternatyva dėl šių privalumų: pigesnis, greičiau atliekamas, turintis mažiau kontraindikacijų tyrimas.

(39)

39

Ankstyvas stabilios krūtinės anginos nustatymas ir jos medikamentinis gydymas arba

revaskuliarizacija sumažina širdinių įvykių tikimybę ir pagerina prognozę, tačiau optimali diagnostikos bei gydymo taktika išlieka diskutuotina [69,70]. Remiantis 2013 m. Europos kardiologų draugijos stabilios krūtinės anginos (SKA) gairėmis šiuo metu naudojamų neinvazinių vaizdo tyrimų SKA diagnozuoti jautrumas ir specifiškumas siekia apie 85%, todėl yra svarbi dar tikslesnių neinvazinių tyrimo metodų paieška ir tyrimai. Būtent mūsų tiriamam pacientų kontingentui - su vidutine išeminės ligos pretestine tikimybe – SKA diagnostikos ir gydymo gairės rekomenduoja krūvio mėginių atlikimą, tačiau pabrėžia, kad krūvio vaizdo mėginiai yra pirmo pasirinkimo, jeigu tik yra galimi atlikti pasirinktame centre [2].

Atliktas tyrimas parodo, kad MKP-ŠMRT yra vienas tiksliausių neinvazinių krūvio vaizdo tyrimų didelės VA stenozės ir vienos VA ligos nustatyme. Diagnostinis tikslumas dar padidėja, jeigu yra vertinamas išemijos plotas, todėl išeminių pažeidimų diagnostikai MKP-ŠMRT būdu galima būtų įtraukti ir jo apskaičiavimą. Taip pat, šio ploto įvertinimas, kaip rodo ankstesni tyrimai [2], yra svarbus ir komplikacijų rizikos vertinimui.

TŽE, įvertinta dobutamino krūvio metu, kaip rodo tyrimo rezultatai, vidutinės VA stenozės, dauginės VA ligos, ≥70% PTŠ, DVA stenozės nustatymui gali būti pasirenkamas kaip panašaus tikslumo tyrimas lyginant su MKP-ŠMRT. TŽE atlikimui, kaip ir perfuzijos tyrimui, reikia laiko bei patirties, tačiau išilginės įtampos vertinimas gali sumažinti tyrėjo įgūdžių ir patirties būtinumą ir sudaro galimybes gauti rezultatą per kelias minutes, yra lengviau atliekamas bei vertinimas nei radialinė ar apsukinė įtampa. BIMĮ, kuri daugeliu atveju nustatyta kaip tiksliausias TŽE parametras, gali būti kokybiškai vertinama ir esant didelėms dobutamino dozėms net ir nepatyrusiems vertintojams. Tai yra pusiau automatizuotas įvertinimas, todėl gali būti lengviau naudojamas klinikiniame darbe. Miokardo išilginiai deformacijos parametrai, ypač BIMĮ ir sistolinis miokardo ĮKG, yra jautrūs ir specifiški rodikliai įvairiems išeminiams pakitimams diagnozuoti, todėl turėtų būti labiau įtraukiami į klinikinę praktiką.

(40)

40 1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2013; 127:6-245.

2. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34:2949–3003.

3. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Dallas PA, Douglas PS et al. 2012 ACCF/ AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44–164. 4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Albus C et al. European guidelines on

cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2012; 33:1635–701. 8. NICE. Chest pain of recent onset. Clinical Guideline 95. Available at: http://www.nice.org. uk/CG95. Accessed October 13, 2016.

5. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V et al. 2014 ESC/ EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2014;35:2541–619.

6. Joyce E, Delgado V, Bax JJ, Marsan NA. Advanced techniques in dobutamine stress echocardiography: focus on myocardial deformation analysis. Heart. 2015 Jan; 101(1):72-81 7. Geleijnse ML, Krenning BJ, van Dalen BM, Nemes A, Soliman OI, Bosch JG et al. Factors

affecting sensitivity and specificity of diagnostic testing: Dobutamine stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Nov;22(11):1199-208.

(41)

41 9. Sarvari SI, Gjesdal O, Gude E, Arora S, Andreassen AK, Gullestad L, et al. Early postoperative left ventricular function by echocardiographic strain is a predictor of 1-year mortality in heart transplant recipients. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:1007–14.

10. Edvardsen T, Skulstad H, Aakhus S, Urheim S. Regional myocardial systolic function during acute myocardial ischemia assessed by strain Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2001;37:726–30.

11. Sutherland G, De Salvo G, Claus P, D’Hooge J, Bijnens B. Strain and strain rate imaging: a new clinical approach to quantifying regional myocardial function. J Am Soc Echocardiogr. 2004;17:788–802.

12. Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, Kuwert T, Daniel WG, Reulbach U et al: Strain-rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia. Circulation 2003:29;107(16):2120-6.

13. Ng AC, Sitges M, Pham PN, Trian da T, Delgado V, Bertini M et al: Incremental value of 2-dimensional speckle tracking strain imaging to wall motion analysis for detection of coronary artery disease in patients undergoing dobutamine stress echocardiography. Am Heart J 2009;158(5):836-44.

14. Liang HY, Cauduro S, Pellikka P, Wang J, Urheim S, Yang EH et al. Usefulness of two-dimensional speckle strain for evaluation of left ventricular diastolic deformation in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2006;15;98(12):1581-6.

15. Aggeli C, Lagoudakou S, Felekos I, Kastellanos S, Toutouzas K, Tousoulis E et al:. Two-dimensional speckle tracking for the assessment of coronary artery disease during dobutamine stress echo: clinical tool or merely research method. Cardiovascular Ultrasound 2015, 13:43.

16. Geyer H, Caracciolo G, Abe H, Wilansky S, Carerj S, Gentile F, et al. Assessment of myocardial mechanics using speckle tracking echocardiography: fundamentals and clinical applications. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:351-69.

(42)

42 18. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, Al-Saadi N, Sauer E, Huettle K et al. MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial. Eur Heart J 2013;34:775–81.

19. Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, Crijns HJ, Wildberger JE, Nagel E et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1719–28.

20. De Jong MC, Genders TS, van Geuns RJ, Moelker A, Hunink MG. Diagnostic performance of stress myocardial perfusion imaging for coronary artery disease: a systematic review and metaanalysis. Eur Radiol 2012;22:1881–95.

21. Li M, Zhou T, Yang LF, Peng ZH, Ding J, Sun G. Diagnostic accuracy of myocardial magnetic resonance perfusion to diagnose ischemic stenosis with fractional flow reserve as reference: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol Img 2014;7:1098–105. 22. Robert C., Hendel, Mathias G. Friedrich, Jeanette S, Claudia Z et al. CMR first-pass

perfusion for suspected inducible myocardial ischemia. JACC: Cardiovascular imaging 2016: 1338-48

23. Watkins S, McGeoch R, Lyne J, Steedman T, Good R, McLaughlin MJ et al. Validation of magnetic resonance myocardial perfusion imaging with fractional flow reserve for the detection of significant coronary heart disease. Circulation. 2009 Dec 1;120(22):2207-13 24. Top ten causes of death. World Health Organization. 2016 [Internet]. Available from:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ Accessed 10 December 2016

25. LSMU ligoninės Kauno klinių Kardiologijos klinikos 2010 – 2011 m. laikotarpio statistiniai duomenys

26. Libby P, Ridker PM. Inflammation and atherothrombosis: from population biology and bench research to clinical practice. J Am Coll Cardiol. 2006;48:A33–46.

(43)

43 28. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Alfonso F, Collet JP, Cremer J et al: 2014 ECS/SACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of European Association of Percutaneus Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014;1;35(37):2541-619.

29. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 2;50(14):1343-53

30. Watkins S, McGeoch R, Lyne J, Steedman T, Good R, McLaughlin MJ et al. Validation of magnetic resonance myocardial perfusion imaging with fractional flow reserve for the detection of significant coronary heart disease. Circulation. 2009 Dec 1;120(22):2207-13. 31. Jahnke C, Nagel E, Gebker R, Kokocinski T, Kelle S, Manka et al. R Prognostic value of

cardiac magnetic resonance stress tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging. Circulation. 2007 Apr 3;115(13):1769-76

32. Klem I, Heitner JF, Shah DJ, Sketch MH Jr, Behar V, Weinsaft J et al. Improved detection of coronary artery disease by stress perfusion cardiovascular magneticresonance with the use of delayed enhancement infarction imaging. J Am Coll Cardiol. 2006 Apr 18;47(8):1630-8 33. Thomas D, Strach K, Meyer C, Naehle CP, Schaare S, Wasmann S, et al. Combined

myocardial stress perfusion imaging and myocardial stress tagging for detection of coronary artery disease at 3 Tesla. J Cardiovasc Magn Reson. 2008;10(1):59

34. Schwitter J, Wacker CM, van Rossum AC, Lombardi M, Al-Saadi N, Ahlstrom H et al. MR-IMPACT: comparison of perfusion-cardiac magnetic resonance with single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease in a multicentre, multivendor, randomized trial. Eur Heart J. 2008 Feb;29(4):480-9.