LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA
TINKLAINĖS KRAUJAGYSLIŲ IR VAINIKINIŲ ARTERIJŲ
POKYČIŲ SĄSAJOS SVEIKŲ IR MIOKARDO INFARKTU SIRGUSIŲ
ASMENŲ GRUPĖSE
Baigiamasis magistro darbas Medicina
Vadovas: prof. dr. Olivija Gustienė Darbą atliko: Augustė Stalmokaitė grupė 3
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKA ... 7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. ĮVADAS ... 10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 16
10.1. Mokslinės literatūros analizė ir tyrimo planas ... 16
10.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų asmenų atranka ... 16
10.3. Pacientų ištyrimo metodai ... 17
10.4. Statistinės analizės metodai ... 19
11. REZULTATAI ... 21
11.1. Tyrimo populiacijos bendra klinikinė charakteristika ... 21
11.2. Akių tinklainės arterijų susiaurėjimo sąsajos su širdies vainikinių arterijų pažaida pacientams, kuriems diagnozuotas miokardo infarktas ... 22
11.3. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su tinklainės arterijų susiaurėjimu ... 24
11.4. Akių tinklainės kraujagyslių susiaurėjimo koreliacija su komplikacijų po miokardo infarkto atsiradimu ... 28
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30
13. IŠVADOS ... 33
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34
3
1. SANTRAUKA
Augustė Stalmokaitė
Tinklainės kraujagyslių ir vainikinių arterijų pokyčių sąsajos sveikų ir miokardo infarktu sirgusių asmenų grupėse
Tikslas. Įvertinti tinklainės kraujagyslių pokyčių sąryšį su širdies vainikinių arterijų pažaida bei komplikacijų po miokardo infarkto atsiradimu.
Uždaviniai: nustatyti akių tinklainės kraujagyslių susiaurėjimo koreliaciją su širdies vainikinių arterijų pažaida; įvertinti sąsają tarp širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių bei akių tinklainės kraujagyslių pokyčių; nustatyti akių tinklainės kraujagyslių susiaurėjimo sąsajas su komplikacijų po miokardo infarkto atsiradimu.
Metodika. Atliktas retrospektyvinis tyrimas, į kurį įtraukta 113 asmenų, kurie nuo 2019 m. sausio iki 2020 m. kovo gydyti ar tirti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiologijos klinikoje. Buvo sudarytos dvi tiriamųjų grupės. Pirmąją sudarė 58 asmenys, sirgę ūminiu miokardo infarktu. Antrąją (kontrolinę) tiriamųjų grupę sudarė 55 asmenys, kuriems nebuvo diagnozuota IŠL. Vykdyta tiriamųjų apklausa, visiems pacientams atlikta perkutaninė vainikinių arterijų angiografija bei akių dugno fotografija. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis programų paketu „IBM SPSS statistics 26.0“. Skirtumai tarp požymių laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo (p-reikšmė) buvo mažesnis nei 0,05.
5
2. SUMMARY
Augustė Stalmokaitė
The Relationship Between Changes in Retinal Vessels and Coronary Arteries in Healthy and Myocardial Infarction Patients
Aim. To evaluate the relationship between retinal vascular changes and coronary artery disease and the occurrence of complications after myocardial infarction.
Objectives: to determine the associations between retinal artery diameter and narrowing of the coronary arteries of the heart; to assess the relationship between cardiovascular disease risk factors and ocular retinal vascular changes; to determine the links between retinal vessel diameter and complications that occur after myocardial infarction.
Methods. This retrospective study included 113 individuals. They were admitted to Clinic of Cardiology, Kaunas Clinics, Lithuanian University of Health Sciences Hospital from January 2019 to March 2020. Two study groups were formed. The first group consisted of 58 individuals with acute myocardial infarction. According to the matching model, a second (control) group of subjects was formed, consisting of 55 individuals who had never been diagnosed with IHD. The subjects were interviewed, and all patients underwent percutaneous coronary angiography and fundus photography. Statistical analysis was performed using IBM SPSS statistics 26.0 software package. Differences between traits were considered statistically significant when the calculated significance level (p-value) was less than 0,05.
Conclusion. Changes in retinal artery diameter are seen in the subclinical stage of IHD. Narrowing of the retinal arteries are associated with the degree of coronary artery damage and predict the severity and extent of IHD. This can also predict the potential risk of developing heart failure after myocardial infarction. Practical recommendations. Changes in the lumen of the retinal arteries, seen in the subclinical stage of cardiovascular disease, allow an early assessment of the risk of IHD and might help physicians prevent further progression of ischemic heart disease.
7
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei prof. dr. Olivijai Gustienei už pagalbą, konsultacijas bei patarimus atliekant mokslinį darbą bei analizuojant gautus rezultatus.
Taip pat dėkoju Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Akių ligų klinikos doktorantei Indrei Matulevičiūtei už pagalbą tiriant pacientų akių kraujagysles bei interpretuojant tyrimų rezultatus.
Esu labai dėkinga mylimiems tėvams, Irenai ir Vytautui, bei sesei Ignei už begalinį palaikymą ir įkvėpimą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6. SANTRUMPOS
% procentai
AH arterinė hipertenzija AKS arterinis kraujo spaudimas AVR angl. arteriole-to-venule ratio BCh bendrasis cholesterolis
CRAE centrinės tinklainės arterijos ekvivalentas (angl. central retinal artery equivalent) CRB C - reaktyvusis baltymas
CRVE centrinės tinklainės venos ekvivalentas (angl. central retinal vein equivalent) dAKS diastolinis arterinis kraujo spaudimas
DTLCh didelio tankio lipoproteinų cholesterolis ES Europos sąjunga
KSIF kairiojo skilvelio išstūmio frakcija IŠL išeminė širdies liga
k./sav. kartai per savaitę KMI kūno masės indeksas
LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
m. metai
maks. maksimali reikšmė min. minimali reikšmė
mmHg milimetrai guvsidabrio stulpelyje Mot. moteriškoji lytis
MRT magnetinio rezonanso tomografija MTLCh mažo tankio lipoproteinų cholesterolis MIBSTP miokardo infarktas be ST segmento pakilimo OKT optinė koherentinė tomografija
OKT-A optinė koherentinė tomografija – angiografija PSO Pasaulio sveikatos organizacija
9 MISSTP miokardo infarktas su ST segmento pakilimu
TG trigliceridai
ŪMI ūminis miokadrdo infarktas VAA vainikinių arterijų angiografija VAL vainikinių arterijų liga
7. ĮVADAS
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, širdies ir kraujagyslių ligos išlieka pagrindine mirties priežastimi pasaulyje, o iš visų širdies ligų dažniausia yra vainikinių arterijų liga (VAL) [1,2]. Remiantis Europos sąjungos (ES) statistikos tarnybos Eurostat duomenimis, kraujotakos sistemos ligos yra pagrindinė mirties priežastis visose ES narėse. Baltijos valstybėse narėse buvo užregistruoti vieni iš aukščiausių standartizuotų išeminių širdies ligų mirtingumo rodiklių: Lietuva 2017 metais turėjo didžiausią mirčių rodiklį tiek vyrų, tiek moterų tarpe [3].
Viena efektyviausių priemonių sumažinti sergamumą širdies kraujagyslių ligomis - sustabdyti ar sulėtinti jų vystymąsi dar ankstyvoje stadijoje. Dėl to dauguma mokslinių tyrimų fokusuojasi širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių analizei: ieškomi jų identifikavimo tyrimų būdai, leidžiantys anksti ir tiksliai atpažinti riziką susirgti širdies bei kraujagyslių ligomis. Pastaraisiais metais atsiranda naujų šių rizikos veiksnių įvertinimo krypčių, viena jų - akių tinklainės kraujagyslių tyrimai. Pastebėta, jog tokie širdies kraujagyslių ligas predisponuojantys veiksniai kaip dislipidemija, arterinė hipertenzija, nutukimas, mažas fizinis aktyvumas, rūkymas taip pat turi įtakos ir akių ligų išsivystymui ir progresavimui [4,5]. Nors ir egzistuoja tam tikri akių ir širdies kraujotakos skirtumai, šie du organai turi daug panašių vaskuliarizacijos bruožų, be to, dažnai yra veikiami tų pačių vidinių ir išorinių veiksnių. Pagrindinis akių kraujagyslių tyrimų pranašumas yra tas, jog tai galima atlikti neinvaziniais, nekenksmingais ir kur kas mažiau komplikacijų sukeliančiais tyrimų būdais, pavyzdžiui, oftalmoskopija, akių dugno fotografija, optine koherentine tomografija (OKT) bei angiografija (OKT-A) ir kt. [4]. Be to, akių kraujagyslėse matomi pokyčiai gali parodyti ne tik bendrus organizmo kraujagyslių pokyčius, tačiau ir mikrovaskulinę disfunkciją, kuri neretai nustatoma išeminės širdies ligos (IŠL) atvejais bei negali būti nustatoma tradiciniu širdies kraujagyslių tyrimo būdu - vainikinių arterijų angiografija (VAA) [4,6].
11
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti tinklainės kraujagyslių pokyčių sąryšį su širdies vainikinių arterijų pažaida bei komplikacijų po miokardo infarkto atsiradimu.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti akių tinklainės kraujagyslių susiaurėjimo koreliaciją su širdies vainikinių arterijų pažaida. 2. Įvertinti sąsają tarp širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių bei akių tinklainės kraujagyslių
pokyčių.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Širdies ir kraujagyslių ligos yra pagrindinė mirties priežastis pasaulyje. Vien 2016 metais pasaulyje dėl šių ligų mirė beveik 18 milijonų žmonių ir tai sudaro 31% visų mirčių priežasčių [1]. Kasmet apie 4 milijonų Europos gyventojų mirties priežastis yra širdies ir kraujagyslių ligos, iš kurių dažniausia - IŠL, sudaranti net 47% visų mirties priežasčių [7]. 1990 - 2017 metais atliktame stebėjimo tyrime buvo nustatyta, jog beveik visose ES šalyse narėse mirtingumas nuo IŠL sumažėjo, iš jų ženkliausiai - Vakarų Europos šalyse. Visgi Lietuvoje 2017 metais buvo užfiksuoti aukščiausi mirtingumo rodikliai nuo IŠL tiek vyrų, tiek moterų tarpe [8]. IŠL pradeda dažniau pasireikšti vis jaunesnio amžiaus žmonėms. Per pastaruosius du dešimtmečius, skirtingai nei vyresnio amžiaus žmonėms, jaunų suaugusiųjų tarpe širdies kraujagyslių ligų tendencijos augo arba išliko stabilios [9].
13 Reikšminga dalis pacientų, sergančių IŠL, turi minimalų arba net neturi jokio vainikinių arterijų susiaurėjimo [10]. Maždaug dviems trečdaliams moterų ir vienam trečdaliui vyrų, besiskundžiančių krūtinės angina, bei apie 10% pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, nenustatoma ženklių vainikinių arterijų stenozių VAA tyrimu [24-30]. Apie 50% pacientų, besiskundžiančių krūtinės skausmu, tačiau kuriems nenustatyta ženklių vainikinių kraujagyslių stenozių, turi vainikinių arterijų mikrocirkuliacijos struktūrinių ir funkcinių sutrikimų, kurie pasireiškia dėl endotelio ir lygiųjų raumenų ląstelių disfunkcijos [31]. Taip pat yra duomenų, jog vietinę nedidelės srities miokardo išemiją gali sukelti prearteriolių disfunkcija [32]. Vainikinių arterijų mikrocirkuliacija vaidina pagrindinį vaidmenį vainikinių arterijų kraujotakos reguliavime, atsižvelgiant į miokardo deguonies poreikį. Šio mechanizmo, apibrėžto kaip vainikinių arterijų mikrovaskulinių sutrikimų, pažeidimas padidina nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių ligų klinikinių rezultatų riziką [31]. Visgi širdies mikrovaskulinės disfunkcijos įvertinimas yra ribotas dėl neinvazinių tyrimo būdų trūkumo [10,32].
Pastaruoju metu akių kraujagyslių tyrimai sulaukia vis daugiau dėmesio, kadangi tinklainės kraujagyslių tyrimas gali būti rodiklis, naudojamas įvertinti sisteminę kraujotaką [33]. Akies tinklainė yra unikali organizmo vieta, kur mikrocirkuliacija gali būti įvertinta tiesiogiai, taip suteikiant galimybę in vivo analizuoti kraujotakos patologiją bei pastebėti net mažiausių kraujagyslių pokyčius, kurie gali būti susiję ir su širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymu [32]. Tarp akių ir širdies egzistuoja tam tikri kraujotakos skirtumai, tačiau šie organai turi gan panašią vaskuliarizaciją, taip pat yra veikiami tų pačių vidinių bei aplinkos veiksnių [4]. Dėl šios priežasties akių tinklainės kraujagyslėse matomi pokyčiai leidžia nustatyti mikrokraujagyslinius pokyčius, susijusius ir su širdies ir kraujagyslių ligų, tokių kaip arterinė hipertenzija ar IŠL, išsivystymu [32]. Yra atrasta nemažai akių tinklainės kraujagyslių tyrimų būdų, vienas prieinamiausių ir paprasčiausių - oftalmoskopija ir akių dugno fotografija [4]. Oftalmoskopijos metu galima ne tik apžiūrėti akies tinklainę duotuoju momentu, tačiau ją ir nufotografuoti, o šiuolaikinės technologijos užtikrina pakankamai gerą padarytų nuotraukų kokybę, leidžiančią įvertinti kraujagysles pakartotinai bei atlikti įvairius matavimus [32].
susiaurėjimas, venulių išsiplėtimas bei arterioveninio santykio (angl. arteriole-to-venule ratio, AVR) sumažejimas [4].
Senėjimas yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos faktorius, turintis nemažą reikšmę IŠL patogenezėje bei lemia mikrokraujagyslinius pokyčius. Senėjimas yra susijęs su kraujagyslių fibroze, padidėjusiu kolageno susikaupimu, sumažėjusiu elastino kiekiu kraujagyslių sienelėse, intimos sustorėjimu bei cholesterolio ir fosfolipidų kaupimusi po endotelio ląstelėmis [10].
Duomenys apie lyties įtaką mikrokraujagysliniams pokyčiams yra labai įvairūs. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktas kohortinis tyrimas, į kurį buvo įtraukta daugiau nei 10 000 asmenų, parodė, jog ryšys tarp susiaurėjusių tinklainės arterijų ir 3 metų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos egzistuoja tik moterims [34]. Wang ir bendraautorių atliktoje kiek mažesnės apimties studijoje taip pat buvo tiriami akių tinklainės kraujagyslių diametro pokyčiai ir jų sąjsaja su mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Šiame tyrime buvo nustatyta, jog pagal padidėjusį tinklainės venulių spindį galima numatyti 9 metų mirties riziką nuo širdies kraujagyslių ligų tiek vyrams, tiek moterims, o pagal tinklainės arteriolių susiaurėjimą papildomai galima nustatyti riziką mirti moterims dėl IŠL [35].
15 veiksnius, pavyzdžiui, rūkymą, nesubalansuotą mitybą bei fizinį aktyvumą, alkoholio vartojimą [1]. Jaunų suaugusiųjų (18 - 45 metų amžiaus) tarpe pastaraisiais dešimtmečiais ypač padaugėjo šių rizikos veiksnių: nesveika mityba, nutukimas, mažas fizinis aktyvumas [9]. Patel ir kolegų tyrime pastebėta, jog didesnį nei normalų kūno masės indeksą (KMI) turintys asmenys taip pat turėjo ir mikrokraujagyslinių pokyčių akių tinklainėje [40]. Hanssen ir bendraautoriai nustatė, jog kūno sudėtis turi įtakos tinklainės kraujagyslių skersmenims. Paaiškėjo, kad reguliarus fizinis krūvis panaikina nutukimo sukeltą tinklainės mikrovaskuliacijos subklinikinę pažaidą, sukeldamas tinklainės arteriolių dilataciją [41]. Šie moksliniai tyrimai parodo, jog tinklainės mikrokraujagyslių tyrimas gali būti naudingas, siekiant vertinti nutukimo, kaip IŠL rizikos veiksnio, dinamiką asmenims, kurių svoris viršija normą [40].
Yra žinoma, jog lėtiniai uždegiminiai procesai, dėl kurių padidėja uždegiminių rodiklių koncentracija kraujyje, taip pat didelė bendrojo cholesterolio (BCh), trigliceridų (TG) ir mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTLCh) koncentracija serume tiesiogiai turi įtakos širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimui [39]. Van Doornum ir kt. savo studijoje nustatė, kad reumatoidiniu artritu sergančių pacientų, kurių sisteminiai uždegiminiai žymenys kraujyje padidėję, išsiplėtusios tinklainės venulės atspindi sisteminį uždegimą ir galbūt padidina širdies kraujagyslių ligų riziką [42]. Büttner ir kolegos 2020 metais publikuotame tyrime nustatė, jog tiek arterinių, tiek veninių tinklainės kraujagyslių plotis rodo sąsajas ne tik su arteriniu kraujospūdžiu, bet ir su biocheminiais širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos žymenimis. Jų tyrimo rezultatai parodė, kad akių kraujagyslių tyrimas gali būti taikomas ir jauniems darbingo amžiaus žmonėms, kurių sveikatos būklė nesutrikusi [43].
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, į kurį įtraukta 113 asmenų. Siekiant nustatyti akių tinklainės pokyčių sąsają su širdies vainikinių arterijų pakitimais, buvo surinktos dvi tiriamųjų grupės. Pirmąją grupę sudarė 58 asmenys, sirgę ūminiu miokardo infarktu (MISSTP ir MIBSTP). Pagal atitikimo modelį sudaryta antroji (kontrolinė) tiriamųjų grupė, kurią sudarė 55 asmenys, kuriems nebuvo diagnozuota IŠL. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurie nuo 2019 metų sausio mėnesio iki 2020 metų kovo mėnesio gydyti ar tirti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiologijos klinikos stacionare arba ambulatorijoje. Tuo pačiu metu buvo renkamos abi tiriamųjų grupės, kontrolinė grupė buvo renkama atsižvelgiant į pirmos grupės imties skaičių. Pacientai buvo renkami atsitiktine tvarka. Vykdyta pacientų apklausa, rinkti duomenys iš medicininės dokumentacijos bei LSMUL KK informacinių sistemų. Darbas buvo suskirstytas į keletą etapų.
10.1. Mokslinės literatūros analizė ir tyrimo planas
Prieš tyrimą buvo analizuojama jau esama mokslinė literatūra širdies išeminės ligos, jos rizikos veiksnių bei sąsajų su tinklainės kraujagyslių pokyčių tematika. Literatūros paieška buvo vykdoma šiose elektroninėse duomenų bazėse: Medline (PubMed), BioMed Central, BMJ Journals, Nature, Oxford Journals, ScienceDirect ir Springer Link. Paieška vykdyta anglų kalba naudojantis reikšminių žodžių grupėmis ir jas kombinuojant: išeminė širdies liga, rizikos veiksniai, tinklainės kraujagyslių pokyčiai, mikrovaskulinė disfunkcija (angl. ischemic heart disease, risk factors, retinal vessel changes, microvascular dysfunction).
Vėliau buvo suformuluotas tyrimo planas, iškelta problema, tyrimo tikslas, uždaviniai, bei nustatyti tyrimo metodai. Pasirinktas retrospektyvinis tyrimo būdas.
Tyrimo protokolas buvo patvirtintas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto posėdyje ir gautas komiteto leidimas atlikti tyrimą (Nr. BE-2-6).
10.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų asmenų atranka
17 Įtrauktiems į kontrolinę grupę asmenims planine tvarka dėl įtariamos IŠL buvo atlikta VAA, tačiau jiems VA stenozių nebuvo nustatyta.
Tiriamosios grupės neįtraukimo kriterijai: ● oftalmologiniai kriterijai:
- anksčiau atliktos akių operacijos; - ambliopija;
- žvairumas;
- didelio laipsnio refrakcijos yda (> +/- 6,0 D, cyl > +/- 2,0 D); - lėtiniai uždegimai;
- glaukoma;
- proliferacinė diabetinė retinopatija ar makulopatija; - centrinės tinklainės dalies degeneracijos ar distrofijos; ● sisteminiai kriterijai:
- sunkios lėtinės ligos su organų funkcijos nepakankamumu; - sisteminės jungiamojo audinio ir uždegiminės ligos; - cukrinis diabetas;
● paciento atsisakymas savanoriškai dalyvauti moksliniame tyrime. Kontrolinės grupės neįtraukimo kriterijai:
● insultas anamnezėje; ● venų trombozė;
● embolinės komplikacijos anamnezėje; ● nekoreguota arterinė hipertenzija; ● širdies operacijos anamnezėje;
● VAA tyrime nustatytas nors vieno VA segmento susiaurėjimas (ženklus ar neženklus); ● paciento atsisakymas savanoriškai dalyvauti moksliniame tyrime.
10.3. Pacientų ištyrimo metodai
10.3.1. Demografiniai ir anamnestiniai duomenys
(rūkymas, alkoholio vartojimas), fizinis aktyvumas, nustatyta dabartinė diagnozė (MISSTP ar MIBSTP), gretutiniai susirgimai, buvusios operacijos. Išmatuota pacientų liemens apimtis.
10.3.2. Laboratoriniai tyrimai
Iš informacinių sistemų buvo surinkti abiejų tiriamųjų grupių laboratorinių tyrimų rezultatai: ● bendras kraujo tyrimas (eritrocitų skaičius, hemoglobino koncentracija, hematokritas,
leukocitų skaičius, leukograma procentinėmis dalimis, trombocitų skaičius);
● biocheminis kraujo tyrimas (gliukozės, CRB, kreatinino koncentracija, apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (GFG) pagal CKD-EPI formulę, bendrojo cholesterolio, didelio ir mažo tankio cholesterolio bei trigliceridų koncentracija, apskaičiuotas aterogeniškumo indeksas.
10.3.3. Instrumentiniai tyrimai:
● Echokardiografinis tyrimas ramybėje. Pacientai tirti abiejose tiriamųjų grupėse. Užregistruoti parametrai: kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF, %).
● Širdies vainikinių arterijų angiografija. Pacientai tirti abiejose tiriamųjų grupėse. Įvertintos VA kraujagyslės ir jų susiaurėjimai (%), nustatyta TIMI (angl. Thrombolysis in Myocardial Infarction) tėkmė, suskaičiuota, koks susiaurėjusių VA segmentų skaičius ir kiek segmentų buvo susiaurėję >50%.
19 10.3.4. Tirtų parametrų vertinimas ir grupavimas
● Arterinis kraujo spaudimas vertintas ir suklasifikuotas pagal Europos kardiologų draugijos gaires [49], atsižvelgiant į sistolinį AKS: <120 mm Hg - optimalus, 120 - 129 mm Hg - normalus, 130 - 139 mm Hg aukštas normalus, 140 - 159 mm Hg - I laipsnio hipertenzija, 160 - 179 mm Hg - II laipsnio hipertenzija, ≥ 180 mm Hg - III laipsnio hipertenzija [49]. ● Žalingi įpročiai. Rūkymas - jo faktas, rūkymo trukmė metais, surūkomų cigarečių kiekis per
parą. Jei pacientas anamnezėje rūkė, o tyrimo metu jau buvo metęs rūkyti, toks pacientas priskirtas rūkančiųjų grupei. Alkoholio vartojimas (vartoja ar nevartoja, standartiniai alkoholio vienetai (SAV) per savaitę).
● KMI apskaičiavimas ir grupavimas: 18,5 - 24,9 kg/m2 - normalus svoris, 25,0 - 29,9 kg/m2 - antsvoris, 30,0 - 34,9 kg/m2 - I laipsnio nutukimas, 35,0 - 39,9 kg/m2 - II laipsnio nutukimas, ≥ 40,0 kg/m2 - III lapsnio nutukimas.
● Liemens apimtis (moterims per didelė, kai >88 cm, vyrams per didelė, kai >102 cm) [49]. ● Fizinis aktyvumas vertintas kaip mažas, kai pacientas fizine veikla užsiima 1 k./sav. ar
visiškai nesportuoja, vidutinis - kai pacientas sportuoja 1 - 2 k./sav. ir didelis fizinis aktyvumas - kai pacientas fizine veikla užsiima 3 - 5 k./sav [39].
● Lipidogramos vertinimas: BCh (padidėjęs, kai >5 mmol/l), MTLCh (padidėję, kai >3 mmol/l), DTLCh (sumažėję, kai <1,2 mmol/l), TG (padidėję, kai >1,7 mmol/l) ir aterogeniškumo indeksas [39].
● TIMI tėkmė VA vertinta balais nuo 0 iki 3: 0 - tėkmės už obstrukcijos nėra, 1 - kontrastinė medžiaga prateka pro obstrukcijos vietą, tačiau neužpildo visos arterijos, 2 - kontrastinė medžiaga užpildo visą arteriją, tačiau lėčiau nei normaliomis sąlygomis, 3 - normali tėkmė koronarinėse arterijose [50].
● Komplikacijos po MI, kurias pasirinkta tirti, buvo širdies nepakankamumas ir inkstų funkcijos nepakankamumas. Širdies funkcijos nepakankamumo vertinimui buvo remiamasi KSIF dydžiu (%). Inkstų funkcijos vertinimas atliktas pagal aGFG naudojant CKD-EPI formulę.
10.4. Statistinės analizės metodai
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis programų paketu „IBM SPSS statistics 26.0“ bei „Microsoft Excel 2010“ programa. Patikrinti, ar duomenys tenkina normaliojo skirsnio sąlygas, naudotas Shapiro - Wilk kriterijus. Apskaičiuoti požymių dažniai, tolydžiųjų dydžių vidurkiai su standartiniu nuokrypiu.
Normaliojo skirsnio sąlygas tenkinantys kiekybiniai duomenys tarp dviejų nepriklausomų imčių, besiskiriančių vienu požymiu, lyginti naudojant Stjudento t kriterijų, o tarp kelių (>2) imčių – vienfaktorinės dispersinės analizės kriterijų – ANOVA. Šie rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių vidurkius, o skliausteliuose nurodant standartinius nuokrypius.
Normaliojo skirsnio sąlygų netenkinantys kiekybiniai požymiai (viena iš imčių <30 ar duomenys išsidėstę ne pagal Gauso dėsnį) arba ranginių požymių reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse lygintos neparametriniu Mano-Vitnio kriterijumi dviems nepriklausomoms imtims, o tarp kelių (>2) imčių – ranginiu Kruskalio Voliso kriterijumi.
Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant χ2 požymių homogeniškumo kriterijų.
Norint įvertinti ryšio stiprumą tarp dviejų kiekybinių požymių, tenkinančių normaliojo skirsnio sąlygas, taikytas Pirsono koreliacijos koeficientas. Jei požymis netenkino normaliojo pasiskirstymo sąlygų, ryšio stiprumo įvertinimas atliktas naudojant Spirmeno koreliacijos koeficientą.
21
11. REZULTATAI
11.1. Tyrimo populiacijos bendra klinikinė charakteristika
Tyrime dalyvavo 113 pacientų (58 pacientai, patyrę MI, ir 55 sveiki pacientai, kuriems nebuvo nustatyta IŠL). Miokardo infarkto tiriamųjų grupę sudarė 74,1% vyrų ir 25,9% moterų (1 lentelė). Kontrolinę grupę sudarė 41,8% vyrų ir 58,2% moterų. Vidutinis vyrų amžius miokardo infarkto tiriamųjų grupėje buvo 55,91 (8,99) m., o moterų - 65,00 (10,78) m. Kontrolinėje grupėje vidutinis vyrų amžius buvo 56,04 (10,28) m., o moterų - 60,47 (7,64) m. Vyrų ir moterų amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių (p=0,946 ir p=0,071 atitinkamai).
Sistolinis AKS statistiškai reikšmingai tarp tiriamųjų grupių nesiskyrė (p=0,641), tačiau diastolinis AKS kontrolinėje grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesnis (p=0,02). Rūkymo trukmė metais buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė pacientų, sirgusių MI, nei kontrolinės grupės individų (p=0,006). Be to, MI tiriamųjų grupės pacientų suvartoto alkoholio kiekis per savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei kontrolinės grupės (p=0,002). Statistiškai reikšmingai didesnį KMI turėjo kontrolinės grupės pacientai (p=0,001).
1 lentelė. Bendroji tiriamųjų klinikinė charakteristika Miokardo infarkto tiriamųjų grupė (n=58) Kontrolinė grupė (n=55) P reikšmė Vyrai, n (%) 43 (74,1%) 23 (41,8%) < 0,001 Moterys, n (%) 15 (25,9%) 32 (58,2%) < 0,001 Amžius (vyrų) 55,91 (8,99) 56,04 (10,28) 0,946 Amžius (moterų) 65,00 (10,78) 60,47 (7,64) 0,071 sAKS (mmHg) 137,75 (21,11) 136,00 (17,82) 0,641 dAKS (mmHg) 85,96 (12,05) 80,82 (10,66) 0,020 Rūkymo trukmė (m.) 26,62 (11,99) 16,84 (15,66) 0,006 Alkoholio suvartojimas
(SAV per savaitę)
6,61 (7,72) 2,12 (3,23) 0,002
KMI (kg/m2) 28,47 (4,01) 31,31 (4,93) 0,001
sAKS – sistolinis arterinis kraujo spaudimas, dAKS – diastolinis arterinis kraujo spaudimas, mmHg – milimetrai gyvsidabrio stulpelyje m. – metai, SAV - standartinis alkoholio vienetas, KMI – kūno masės indeksas
Kaip minėta metodų dalyje, vertinant vidutinį akių tinklainės arterijų diametrą buvo remiamasi apskaičiuota centrinės tinklainės arterijos ekvivalento (CRAE) verte. Lyginant abi tiriamųjų grupes, statistiškai reikšmingo tinklainės arterijų susiaurėjimo skirtumo tarp grupių nustatyta nebuvo (p=0,166) (1 diagrama).
1 diagrama. CRAE skirtumai tarp tiriamųjų grupių.
CRAE - centrinės tinklainės arterijos ekvivalentas, maks. – maksimali reikšmė, min – minimali reikšmė
11.2. Akių tinklainės arterijų susiaurėjimo sąsajos su širdies vainikinių arterijų pažaida pacientams, kuriems diagnozuotas miokardo infarktas
23 2 diagrama. >50 % stenozę turinčių VA segmentų skaičiaus koreliacija su CRAE.
CRAE - centrinės tinklainės arterijos ekvivalentas, VA – vainikinės arterijos
Vertinant bendrą visų VA difuzinį stenozių išreikštumą, buvo apskaičiuota bendra paciento VA segmentų stenozių suma, kuri taip pat statistiškai reikšmingai neigiamai koreliavo su tinklainės arterijų diametru (r=-0,385; p=0,027) (3 diagrama). TIMI tėkmė prieš VA atvėrimą statistiškai reikšmingai nekoreliavo su CRAE (r=0,207; p=0,256).
11.3. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su tinklainės arterijų susiaurėjimu Širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių (moteriška lytis, padidėjęs sistolinis arterinis kraujo spaudimas, rūkymo ir alkoholio vartojimo faktas, mažesnis fizinis aktyvumas, padidėjęs kūno masės indeksas) įtaka CRAE statistiškai reikšmingai nesiskyrė tiek miokardo infarkto tiriamųjų, tiek kontrolinėje grupėje (2 lentelė).
2 lentelė. Rizikos veiksnių sąsajos su tinklainės arterijų susiaurėjimu tiriamųjų grupėse Rizikos veiksnys Rizikos veiksnio kategorijos Miokardo infarkto tiriamųjų grupė Kontrolinė grupė
CRAE P reikšmė CRAE P reikšmė
Lytis Vyrai 20,66 (2,77) 0,948 21,70 (3,34) 0,947 Moterys 20,74 (2,38) 21,63 (2,21) sAKS Optimalus 20,59 (2,18) 0,658 23,08 (3,34) 0,283 Normalus 20,64 (2,21) 21,18 (2,31) Normalus padidėjęs 20,94 (2,80) 21,06 (1,99) I laipsnio AH 20,86 (2,02) 21,15 (2,59) II laipsnio AH 16,33 (2,35) 25,23 (5,03) III laipsnio AH 20,77 (2,40) - Rūkymas Rūko 20,98 (2,71) 0,324 21,33 (3,41) 0,571 Nerūko 19,97 (2,53) 21,96 (1,93) Alkoholio vartoijmas Vartoja 20,80 (2,52) 0,612 22,37 (3,13) 0,194 Nevartoja 20,22 (3,29) 20,99 (2,16) Fizinis aktyvumas Mažas 20,82 (3,10) 0,096 21,50 (2,74) 0,689 Vidutinis 19,63 (2,06) 22,14 (1,02) Didelis 22,18 (2,28) 20,96 (2,55) KMI Normalus 22,38 (3,15) 0,245 20,33 (0,11) 0,683 Antsvoris 19,97 (2,59) 22,64 (3,28) I laipsnio nutukimas 21,06 (2,21) 21,00 (2,21) II laipsnio nutukimas 19,07 (2,46) 21,85 (3,88)
III laipsnio nutukimas - 21,45 (3,50)
25 Tiriant ryšio stiprumą tarp sistolinio AKS ir tinklainės arterijų diametro, statistiškai reikšminga koreliacija nebuvo nustatyta (r=-0,001; p=0,993). Visgi nustatyta, jog diastolinis AKS statistiškai reikšmingai neigiamai koreliuoja su akių tinklainės arterijos diametru (r=-0,297; p=0,025) (4 diagrama).
4 diagrama. Diastolinio AKS koreliacija su CRAE.
CRAE - centrinės tinklainės arterijos ekvivalentas, dAKS - diastolinis arterinis kraujo spaudimas
5 diagrama. Rūkymo trukmės (metais) koreliacija su CRAE. CRAE - centrinės tinklainės arterijos ekvivalentas
Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp kūno masės indekso ir tinklainės arterijų diametro nenustatyta (r=-0,040; p=0,764). Taip pat tarp liemens apimties ir CRAE statistiškai reikšmingos koreliacijos nebuvo nustatyta (r=-0,062; p=0,641).
Įvertinus pacientų lipidogramos duomenis, statistiškai reikšmingų koreliacijų tarp BCh, MTLCh, DTLCh, TG, aterogeniškumo koeficiento ir akių tinklainės kraujagyslių susiaurėjimo nenustatyta (3 lentelė).
3 lentelė. Pacientų lipidogramos parametrų koreliacija su CRAE
Analitė / Parametras Koreliacijos koeficientas (r) P reikšmė
BCh -0,089 0,509
MTLCh -0,059 0,661
DTLCh -0,103 0,443
TG -0,017 0,901
Aterogeniškumo koeficientas 0,029 0,829
27 Vertinant ryšio stiprumą tarp gliukozės koncentracijos kraujo serume ir tinklainės arterijų pločio, rasta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija (r=-0,353; p=0,019) (6 diagrama). Tarp CRB ir CRAE statistiškai reikšminga koreliacija nenustatyta (r=0,092; p=0,592).
6 diagrama. Gliukozės koncentracijos kraujo serume koreliacija su CRAE. CRAE - centrinės tinklainės arterijos ekvivalentas
4 lentelė. Leukocitų procentinio kiekio koreliacija su CRAE
Analitė Koreliacijos koeficientas (r) P reikšmė
Leukocitai -0,165 0,234 Neutrofilai -0,171 0,221 Limfocitai 0,160 0,247 Monocitai -0,319 0,019 Eozinofilai 0,177 0,223 Bazofilai -0,037 0,797
7 diagrama. Monocitų kiekio kraujyje koreliacija su CRAE. CRAE - centrinės tinklainės arterijos ekvivalentas
11.4. Akių tinklainės kraujagyslių susiaurėjimo koreliacija su komplikacijų po miokardo infarkto atsiradimu
29 8 diagrama. CRAE koreliacija su KSIF.
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Pastaruoju metu buvo atlikta daug studijų bei paskelbta publikacijų, kurios tyrinėjo ir nustatė įvairių širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių sąsajas su akių tinklainės kraujagyslių pokyčiais bei šių sąsajų svarbą IŠL išsivystymo rizikai numatyti [5,33,36-38,40-44]. Mūsų atliktame tyrime vidutinis tinklainės arterijų diametras statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp tiriamųjų grupių. Tai leidžia manyti, jog akių arterijų susiaurėjimai yra matomi ne tik pacientams, kuriems kliniškai pasireiškė IŠL, bet ir tiems, kuriems dar neišsivystė jokios širdies VA pažaidos.
Gopinath ir bendraautoriai [51] ištyrė 1120 pacientų, kuriems buvo įtariama anksčiau nediagnozuota VAL. Buvo ištirti šių pacientų anamnezės duomenys, biocheminiai kraujo rodikliai, pamatuotas arterinis kraujo spaudimas, atliktas echokardiografinis tyrimas, VAA ir padarytos akių tinklainės nuotraukos bei išmatuoti tinklainės kraujagyslių diametrai. Vidutinis tinklainės kraujagyslių skersmuo buvo apskaičiuotas naudojant Knudtson-Hubbard formulę ir gauti centrinės tinklainės arterijos ir venos ekvivalentai (CRAE ir CRVE). Šio tyrimo rezultatai, parodė, jog moterų, kurių akių tinklainės kraujagyslėse buvo rasti pokyčiai (siauresnis tinklainės arteriolių ir platesnio veninio pločio rodiklis), vainikinių arterijų pažaida buvo ryškesnė. Tai leido mokslininkams padaryti išvadą, jog egzistuoja nepriklausomas ryšys tarp tinklainės mikrovaskulinių pokyčių ir VAL sunkumo bei masto [51]. Tai iš dalies patvirtina ir šio tyrimo rezultatai. Nebuvo rasta statistiškai reikšmingo tinklainės arterijų susiaurėjimo skirtumo tarp lyčių tiek kontrolinėje, tiek ūminiu miokardo infarktu sirgusių pacientų grupėje, tačiau buvo nustatyta, jog pacientų, turinčių ryškesnius susiaurėjimus akių arterijose, širdies vainikinės arterijos buvo pažeistos ryškesnės stenozės ir pažeistų arterijų skaičius buvo didesnis. Tai leidžia manyti, jog akių tinklainės arterijų susiaurėjimo mastas leidžia prognozuoti VAL sunkumą (kuo labiau susiaurėję akių tinklainės arterijų diametrai, tuo didesnė tikimybė turėti ženklesnes širdies VA stenozes). Vis dėlto analizuotoje literatūroje panašių tyrimų rezultatai nėra visiškai vienodi ir pastovūs. Seidelmann ir kt. [52] atliktame prospektyviniame tyrime, į kurį buvo įtraukta 10 470 vyrų ir moterų, nebuvo rasta reikšmingų arteriolių susiaurėjimo sąsajų su VAL išsivystymo rizika 10 metų laikotarpyje [52].
31 susijęs su miokardo kraujotaka hiperemijos būsenoje [53]. Vertinant mūsų tyrimo rezultatus, reikšmingos koreliacijos tarp tinklainės arterijų skersmens ir TIMI tėkmės nebuvo nustatyta. Šios sąsajos nebuvimą būtų galima paaiškinti tuo, jog akių tinklainės kraujagyslių diametrai geriausiai atspindi mikrovaskulinę, o TIMI tėkmė - makrovaskulinę kraujotaką. Taigi, norint tiksliausiai palyginti akių arterijų ir miokardo kraujotakos sąsają, reikalingi sudėtingesni širdies raumens perfuzijos ištyrimo būdai, pavyzdžiui, MRT.
Šiame tyrime buvo įvertinti širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniai: padidėjęs AKS, žalingi įpročiai (rūkymas, alkoholio vartojimas), antsvoris ir nutukimas, dislipidemija ir padidėję uždegiminiai kraujo žymenys. Vertinant AKS, tik diastolinis AKS turėjo statistiškai reikšmingą neigiamą sąsają su CRAE. Lyginant su Ikram ir bendraautorių „Roterdamo studija” (angl. „The Rotterdam Study”) [54], joje buvo nustatytos reikšmingos neigiamos sąsajos tiek tarp sistolinio, tiek diastolinio AKS ir akių tinklainės arterijų diametro [54]. Mūsų atliktame tyrime taip pat buvo nustatyta, jog asmenų, kurių rūkymo trukmė metais buvo ilgesnė, turėjo ženklesnius tinklainės arterijų susiaurėjimus. Ikram ir kt. [54] tyrime taip pat buvo rasta koreliacija tarp rūkymo bei tinklainės arterijų susiaurėjimo, tačiau ryškesnė šio rizikos veiksnio sąsaja buvo su tinklainės venulių diametro praplatėjimu [54].
Braun ir bendraautoriai tyrė nutukimo sąsają su tinklainės arterijų pločio pokyčiais ir nustatė, jog didesnį KMI turinčių pacientų CRAE buvo mažesnis [38]. Vis dėlto mūsų atliktame tyrime ši koreliacija nebuvo statistiškai reikšminga. Tai būtų galima paaiškinti nevisiškai tiksliu pacientų pamatavimu, pasvėrimu arba netiksliai gautais anamnezės duomenimis - kai kurių pacientų kūno masės ir ūgio rodikliai buvo surinkti apklausiant pačius pacientus. Visgi nutukimas ir fizinė kūno kompozicija turi svarbią įtaką kraujagyslių sistemai. Hanssen ir bendraautoriai [41] matavo tinklainės arterijų skersmenis nutukimu sergantiems žmonėms. Po ištyrimo tiriamieji dalyvavo 10 savaičių trukusioje treniruočių programoje, po kurios tinklainės arterijų diametrai buvo išmatuoti pakartotinai. Tyrėjai nustatė, jog reguliarus fizinis krūvis sumažina tinklainės mikrovaskuliarizacijos subklinikinį pažeidimą, sukeldamas tinklainės arteriolių praplatėjimą [41].
vartojimą nebuvo atsižvelgta, kadangi iš tyrimo eliminavus pacientus, vartojančius statinus, likusių pacientų skaičius būtų per mažas gauti reikšmingiems ir tiksliems rezultatams.
Tiriant leukogramos parametrus, statistiškai reikšmingai su tinklainės arterijų susiaurėjimu koreliavo tik monocitų frakcija. Remiantis Ghattas ir bendraautorių publikacija, būtent monocitai atlieka esminius vaidmenis įvairiais aterosklerozės etapais nuo jos pradžios iki komplikacijų progresavimo [55]. Kitas kraujo rodiklis, kurio buvo rasta reikšminga sąsaja su akių tinklainės kraujagyslių susiaurėjimu, mūsų tyrime buvo gliukozės koncentracija veninėje plazmoje. Į studiją buvo įtraukti tik tie pacientai, kuriems nebuvo diagnozuotas cukrinis diabetas. Kraujo gliukozės koncentracijos rodiklis buvo fiksuotas įvairiu paros metu - taigi, gliukozės koncentracijai galėjo turėti įtakos paėmimo laikas, jei pacientas buvo po valgio. Vis dėl to Temelkova-Kurktschiev ir bendraautoriai nustatė, kad gliukozės koncentracijos svyravimai ir gliukozės koncentracija po angliavandenių suvartojimo tiksliau nusako aterosklerozės riziką nei gliukozės koncentracija nevalgius ar glikuoto hemoglobino vertė [56]. Dėl šios priežasties būtų galima teigti, jog mūsų tyrime nustatytai CRAE koreliacijai su gliukozės koncentracija kraujyje, gliukozės rodiklio matavimas įvairiu paros metu neatsižvelgiant į valgį neturėjo neigiamos įtakos.
Sisteminė ir vainikinių kraujagyslių endotelio disfunkcija vaidina svarbų vaidmenį širdies nepakankamumo patogenezėje [57]. Daugeliui pacientų po ūminio miokardo infarkto, išsivysto ūminis ar lėtinis širdies funkcijos nepakankamumas [58]. Iki šiol atlikta nedaug tyrimų, kurie analizavo tinklainės mikrocirkuliacijos vaidmenį prognozuojant širdies nepakankamumo riziką. Mūsų tyrimu nustatyta, jog pacientai po ūminio miokardo infarkto, kurių tinklainės arterijų susiaurėjimas reikšmingas, turėjo mažesnę kairiojo skilvelio išmetimo frakciją, o tai yra širdies funkcijos nepakankamumo rodiklis. Šią išvadą iš dalies patvirtina Marti ir bendraautorių tyrimas [57], kuriame buvo nustatyta reikšminga sąsaja tarp tinklainės venulių pločio padidėjimo ir širdies nepakankamumo. Mūsų tyrime buvo tiriama tik tinklainės arterijų diametro pokyčiai, todėl ši išvada tik iš dalies sutampa su minėto tyrimo rezultatu.
33
13. IŠVADOS
1. Ryškesni susiaurėjimai akių tinklainės arterijose turi sąsają su ženklesnėmis VA stenozėmis širdyje ir labiau išreikštu difuziniu širdies arterijų susiaurėjimu. Susiaurėjimai, matomi akių arterijose, leidžia numatyti IŠL sunkumą ir mastą.
2. Centrinės tinklainės arterijos ekvivalento (CRAE) dydis statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp tiriamųjų grupių, vadinasi tinklainės arterijų spindžių pokyčiai matomi dar subklinikinėje IŠL stadijoje.
3. Diastolinis AKS bei rūkymo trukmė statistiškai reikšmingai neigiamai koreliavo su vidutiniu tinklainės arterijų diametru. Reikšmingų sąsajų tarp alkoholio vartojimo, KMI, liemens apimties, dislipidemijos ir vidutinio tinklainės arterijų spindžio nebuvo nustatyta. Gliukozės koncentracija bei monocitų procentinis kiekis kraujyje statistiškai reikšmingai neigiamai koreliavo su akių tinklainės arterijų diametru.
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Akių tinklainės arterijų diametro pokyčiai, matomi dar subklinikinėje širdies ir kraujagyslių ligų stadijoje, leidžia anksti įvertinti IŠL riziką ir išvengti tolimesnio ligos progresavimo.
2. Pacientams, turintys širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių ir kuriems nustatyti tinklainės arterijų skersmens pokyčiai, būtina kuo anksčiau koreguoti IŠL rizikos veiksnius ir taikyti prevencines priemones siekiant kuo ilgiau išlaikyti sveiką širdies ir kraujagyslių sistemą bei išvengti rimtų komplikacijų po miokardo infarkto.
35
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organization. WHO | Cardiovascular diseases (CVDs) factsheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html. 2013;
2. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2019;
3. Eurostat. Cardiovascular diseases statistics - eurostat. Eurostat Stat Explain. 2020;
4. Flammer J, Konieczka K, Bruno RM, Virdis A, Flammer AJ, Taddei S. The eye and the heart. Eur Heart J. 2013;
5. Drobnjak D, Munch IC, Glümer C, Faerch K, Kessel L, Larsen M, et al. Retinal vessel diameters and their relationship with cardiovascular risk and all-cause mortality in the inter99 eye study: A 15-year follow-up. J Ophthalmol. 2016;
6. Cannon RO. Microvascular Angina and the Continuing Dilemma of Chest Pain With Normal Coronary Angiograms. Journal of the American College of Cardiology. 2009;
7. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis. 2012. Cerebrovasc Dis. 2012;
8. Hammond-Haley M, Hartley A, Essa M, Delago A, Marshall D., Salciccioli J., et al. Trends in ischaemic heart disease and cerebrovascular disease mortality in Europe: an observational study from 1990–2017. Eur Heart J. 2020;
9. Andersson C, Vasan RS. Epidemiology of cardiovascular disease in young individuals. Nature Reviews Cardiology. 2018;
10. Severino P, D’amato A, Pucci M, Infusino F, Adamo F, Birtolo LI, et al. Ischemic heart disease pathophysiology paradigms overview: From plaque activation to microvascular dysfunction. International Journal of Molecular Sciences. 2020;
11. Tiefenbacher CP, Chilian WM. Heterogeneity of coronary vasomotion. Basic Research in Cardiology. 1998;
13. Tune JD. Withdrawal of vasoconstrictor influences in local metabolic coronary vasodilation. American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology. 2006;
14. Dzeja PP, Bast P, Pucar D, Wieringa B, Terzic A. Defective metabolic signaling in adenylate kinase AK1 gene knock-out hearts compromises post-ischemic coronary reflow. J Biol Chem. 2007; 15. Ottaviani G, Lavezzi AM, Rossi L, Matturri L. Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA) and
apoptosis in hyperacute and acute myocardial infarction. Eur J Histochem. 1999;
16. Wong B, Kruse G, Kutikova L, Ray KK, Mata P, Bruckert E. Cardiovascular Disease Risk Associated With Familial Hypercholesterolemia: A Systematic Review of the Literature. Clin Ther. 2016;
17. Feldman RD. Heart disease in women: Unappreciated challenges, GPER as a new target. International Journal of Molecular Sciences. 2016;
18. Ammirati E, Moroni F, Magnoni M, Camici PG. The role of T and B cells in human atherosclerosis and atherothrombosis. Clinical and Experimental Immunology. 2015;
19. Paragh G, Seres I, Harangi M, Fülöp P. Dynamic interplay between metabolic syndrome and immunity. Adv Exp Med Biol. 2014;
20. Frostegård J. Immune Mechanisms in Atherosclerosis, Especially in Diabetes Type 2. Front Endocrinol (Lausanne). 2013;
21. O’Donoghue M, Morrow DA, Cannon CP, Guo W, Murphy SA, Gibson CM, et al. Association between baseline neutrophil count, clopidogrel therapy, and clinical and angiographic outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction receiving fibrinolytic therapy. Eur Heart J. 2008; 22. McFadyen JD, Kiefer J, Braig D, Loseff-Silver J, Potempa LA, Eisenhardt SU, et al. Dissociation
of C-reactive protein localizes and amplifies inflammation: Evidence for a direct biological role of C-reactive protein and its conformational changes. Frontiers in Immunology. 2018;
23. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;
24. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, Niessner A, Rosano G, Caforio ALP, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. European Heart Journal. 2017;
37 mortality in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry. Circulation. 2008;
26. Patel MR, Peterson ED, Dai D, Brennan JM, Redberg RF, Anderson HV, et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. N Engl J Med. 2010;
27. Johnston N, Schenck-Gustafsson K, Lagerqvist B. Are we using cardiovascular medications and coronary angiography appropriately in men and women with chest pain? Eur Heart J. 2011;
28. Lindahl B, Baron T, Erlinge D, Hadziosmanovic N, Nordenskjöld A, Gard A, et al. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients with Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2017;
29. Schindler TH, Dilsizian V. Coronary Microvascular Dysfunction: Clinical Considerations and Noninvasive Diagnosis. JACC: Cardiovascular Imaging. 2020;
30. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrøm SZ, Pedersen F, Galatius S, Madsen JK, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J. 2012;
31. Vancheri F, Longo G, Vancheri S, Henein M. Coronary Microvascular Dysfunction. J Clin Med. 2020;
32. Liew G, Wang JJ. Retinal Vascular Signs: A Window to the Heart? Rev Española Cardiol (English Ed. 2011;
33. Xu BL, Zhou WL, Zhu TP, Cheng KY, Li YJ, Zhan HJ, et al. Author Correction: A full-width half-maximum method to assess retinal vascular structural changes in patients with ischemic heart disease and microvascular angina (Scientific Reports, (2019), 9, 1, (11019), 10.1038/s41598-019-47194-5). Scientific Reports. 2019;
34. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, et al. Retinal Arteriolar Narrowing and Risk of Coronary Heart Disease in Men and Women. JAMA. 2002;
35. Wang JJ, Liew G, Wong TY, Smith W, Klein R, Leeder SR, et al. Retinal vascular calibre and the risk of coronary heart disease-related death. Heart. 2006;
36. Triantafyllou A, Anyfanti P, Gavriilaki E, Zabulis X, Gkaliagkousi E, Petidis K, et al. Association between retinal vessel caliber and arterial stiffness in a population comprised of normotensive to early-stage hypertensive individuals. Am J Hypertens. 2014;
38. Braun G, Hafner B, Königstein K, Infanger D, Klenk C, Rossmeissl A, et al. Association of cardiorespiratory fitness with retinal vessel diameters as a biomarker of cardiovascular risk. Microvasc Res. 2018;
39. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2016; 40. Patel SR, Bellary S, Karimzad S, Gherghel D. Overweight status is associated with extensive signs
of microvascular dysfunction and cardiovascular risk. Sci Rep. 2016;
41. Hanssen H, Nickel T, Drexel V, Hertel G, Emslander I, Sisic Z, et al. Exercise-induced alterations of retinal vessel diameters and cardiovascular risk reduction in obesity. Atherosclerosis. 2011; 42. van Doornum S, Strickl G, Kawasaki R, Xie J, Wicks IP, Hodgson LAB, et al. Retinal vascular
calibre is altered in patients with rheumatoid arthritis: A biomarker of disease activity and cardiovascular risk? Rheumatology. 2011;
43. Büttner M, Schuster AKG, Vossmerbäumer U, Fischer JE. Associations of cardiovascular risk factors and retinal vessel dimensions at present and their evolution over time in a healthy working population. Acta Ophthalmol. 2019;
44. Newman AR, Andrew NH, Casson RJ. Review of paediatric retinal microvascular changes as a predictor of cardiovascular disease. Clinical and Experimental Ophthalmology. 2017;
45. Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, Bernard R Chaitman, Jeroen J Bax, David A Morrow, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2019; 40, 237-269;
46. Heitmar R, Kalitzeos AA, Panesar V. Comparison of two formulas used to calculate summarized retinal vessel calibers. Optom Vis Sci. 2015;
47. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E, Tan AG, Wong TY, Hubbard LD, et al. Computer-assisted retinal vessel measurement in an older population: Correlation between right and left eyes. Clin Exp Ophthalmol. 2003;
48. Couper DJ, Klein R, Hubbard LD, Wong TY, Sorlie PD, Cooper LS, et al. Reliability of retinal photography in the assessment of retinal microvascular characteristics: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Ophthalmol. 2002;
49. Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018;
39 51. Gopinath B, Chiha J, Plant AJH, Thiagalingam A, Burlutsky G, Kovoor P, et al. Associations between retinal microvascular structure and the severity and extent of coronary artery disease. Atherosclerosis. 2014;
52. Seidelmann SB, Claggett B, Bravo PE, Gupta A, Farhad H, Klein BE, et al. Retinal Vessel Calibers in Predicting Long-Term Cardiovascular Outcomes: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation. 2016;
53. Wang L, Wong TY, Sharrett AR, Klein R, Folsom AR, Jerosch-Herold M. Relationship between retinal arteriolar narrowing and myocardial perfusion: Multi-ethnic study of atherosclerosis. Hypertension. 2008;
54. Ikram MK, De Jong FJ, Vingerling JR, Witteman JCM, Hofman A, Breteler MMB, et al. Are retinal arteriolar or venular diameters associated with markers for cardiovascular disorders? The Rotterdam study. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2004;
55. Ghattas A, Griffiths HR, Devitt A, Lip GYH, Shantsila E. Monocytes in coronary artery disease and atherosclerosis: Where are we now? Journal of the American College of Cardiology. 2013;
56. Temelkova-Kurktschiev TS, Koehler C, Henkel E, Leonhardt W, Fuecker K, Hanefeld M. Postchallenge plasma glucose and glycemic spikes are more strongly associated with atherosclerosis than fasting glucose or HbA(1c) level. Diabetes Care. 2000;
57. Marti CN, Gheorghiade M, Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou V V., Quyyumi AA, Butler J. Endothelial dysfunction, arterial stiffness, and heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 2012;
