ŠIRDIES VAINIKINIŲ ARTERIJŲ KALCINOZĖS, TROMBOZĖS IR ANKSTYVOSIOS STENTŲ TROMBOZĖS KLINIKINIŲ IR GENETINIŲ PROGNOZĖS VEIKSNIŲ PAIEŠKA

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Nora Kupstytė

ŠIRDIES VAINIKINIŲ ARTERIJŲ

KALCINOZĖS, TROMBOZĖS IR

ANKSTYVOSIOS STENTŲ TROMBOZĖS

KLINIKINIŲ IR GENETINIŲ

PROGNOZĖS VEIKSNIŲ PAIEŠKA

Biomedicinos mokslai, medicina (06B)

Kaunas, 2015

Disertacija rengta 2009–2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos klinikoje.

Mokslinis vadovas

Prof. habil. dr. Vaiva Lesauskaitė (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) Konsultantas

Prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

TURINYS

SANTRUMPOS ... 5

ĮVADAS ... 6

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

2.1. Širdies ir kraujagyslių sistemos ligų epidemiologija ... 11

2.2. Aterosklerozinės vainikinių arterijų pažaidos morfogenezė ... 12

2.3. Vainikinių arterijų kalcinozė: klinikinė reikšmė, patogenezė, genetiniai veiksniai ... 14

2.4. Vainikinių arterijų aterosklerozinės plokštelės komplikacijos: plyšimas ir trombozė ... 23

2.4.1. Vainikinių arterijų aterosklerozinės plokštelės plyšimo ir trombozės patogenezės mechanizmai ... 24

2.4.2. Plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus-1 raiška ir trombogenezė ... 26

2.5. Stentų trombozės patogenezės mechanizmai ir klinikinė diagnostika ... 28

2.5.1. Stentų trombozės dažnis ir klinikinė reikšmė ... 28

2.5.2. Stentų trombozės klasifikacija ... 29

2.5.3. Stentų trombozės rizikos veiksniai ... 31

2.5.4. Antitrombocitinės terapijos efektyvumas: trombocitų agregacijos ir genetiniai tyrimai ... 32

3. DARBO METODIKA ... 38

3.1. Tiriamųjų kontingentas ... 38

3.2. Vainikinių arterijų angiografijos tyrimo metodika ... 41

3.3. Trombocitų agregacijos tyrimas ... 43

3.4. Genetinis tyrimas ... 44

3.4.1. Genominės DNR išskyrimas ... 44

3.4.2. Genotipavimas tikro laiko polimerazės grandininės reakcijos metodu ... 44

3.4.3. PAI-1 -675 4G/5G polimorfizmo nustatymas sekoskaitos metodu... 45

3.5. Statistinė duomenų analizė ... 49

4. REZULTATAI ... 51

4.1. Klinikinių ir genetinių veiksnių sąsajos su vainikinių arterijų kalcinoze ... 51

4.1.1. Miokardo infarktu sirgusių tiriamųjų, kuriems nustatyta neženkli ir ženkli vainikinių arterijų kalcinozė, klinikinių veiksnių palyginimas ... 51

4.1.2. Miokardo infarktu sirgusių tiriamųjų, kuriems nustatyta neženkli ir ženkli vainikinių arterijų kalcinozė, CYP2C19 *2, *17, VKORC1 G-1639A ir CYP4F2 G1347A, C7256T, T449A genotipų bei alelių dažnio palyginimas ... 52

4.1.3. Miokardo infarktu sirgusių tiriamųjų klinikinių ir genetinių veiksnių

sąsajos su vainikinių arterijų kalcinoze ... 53

4.2. Klinikinių veiksnių ir PAI-1 (-675) 4G/5G geno polimorfizmo sąsajos su vainikinių arterijų trombine okliuzija ... 57

4.2.1. Miokardo infarktu sirgusių tiriamųjų, kuriems nebuvo ir buvo nustatyta trombinė vainikinių arterijų okliuzija, klinikinių veiksnių ir PAI-1 genotipų bei alelių dažnio palyginimas ... 57

4.2.2. Klinikinių veiksnių ir PAI-1 (-675) 4G/5G geno polimorfizmo reikšmė prognozuojant vainikinių arterijų trombinę okliuziją ... 58

4.3. Klinikinių veiksnių ir CYP2C19 *2 ir CYP4F2 G1347A genotipų sąsajos su trombocitų agregacijos tyrimo rezultatais ... 59

4.3.1. Ūminės išemijos sindromais sirgusių tiriamųjų klinikinių veiksnių ir vartojamų vaistų įtaka trombocitų agregacijos tyrimo rezultatams ... 59

4.3.2. Ūminės išemijos sindromais sirgusių tiriamųjų CYP2C19 *2 ir CYP4F2 G1347A genotipų įtaka trombocitų agregacijos tyrimo rezultatams ... 60

4.4. Klinikinių ir genetinių veiksnių sąsajos su ankstyvąja stentų tromboze ... 61

4.4.1. Klinikinių veiksnių įtaka ankstyvajai stentų trombozei ... 61

4.4.2. CYP2C19 *2, *17 ir CYP4F2 G1347A genų polimorfizmo sąsajos su ankstyvąja stentų tromboze ... 62

4.4.3. Klinikinių ir genetinių veiksnių reikšmė prognozuojant ankstyvąją vainikinių arterijų stentų trombozę ... 63

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 66

5.1. Klinikinių ir genetinių veiksnių sąsajų su vainikinių arterijų kalcinoze aptarimas ... 66

5.2. Klinikinių ir genetinių veiksnių sąsajų su vainikinių arterijų trombine okliuzija aptarimas ... 68

5.3 Klinikinių ir genetinių veiksnių sąsajų su trombocitų agregacija aptarimas ... 72

5.4. Klinikinių ir genetinių veiksnių sąsajų su ankstyvąja stentų tromboze aptarimas ... 74

IŠVADOS ... 79

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 80

LITERARŪROS SĄRAŠAS ... 81

STRAIPSNIAI, PUBLIKUOTI DISERTACIJOS TEMA ... 107

SANTRUMPOS

AH – arterinė hipertenzija

AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (slopiklis) AKS – arterinis kraujo spaudimas

ARA – arachidono rūgštis CD – cukrinis diabetas

CYP2C19 – citochromo P450 superšeimos 2 šeimos C pošeimio 19 polipeptidas CYP4F2 – citochromo P450 superšeimos 4 šeimos F pošeimio 2 polipeptidas DNR – dezoksiribonukleino rūgštis

DTL – didelio tankio lipoproteinai EDTA – etilendiamino tetraacetatas EET – epoksieikozatrieno rūgštis ES – Europos Sąjunga

GDAV – gydymas dviem antitrombocitiniais vaistais GS – galimybių santykis

HETE – hidroksieikozatetraeno rūgštis IŠL – išeminė širdies liga

LRL – lygiųjų raumenų ląstelės

MGP – matricos Gla γ-karboksilinto gliutamato baltymas MI – miokardo infarktas

MTL – mažo tankio lipoproteinai

PAI-1 – plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius PGH2 – tromboksano/prostaglandino H2 receptorius PGR – polimerazės grandininė reakcija

PI – pasikliautinasis intervalas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika RANKL – branduolio faktoriaus- kB ligando receptoriaus aktyvavimo sistema ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos

tPA – audinių plazminogeno aktyvatorius TxA2 – tromboksanas A2

ŪIS – ūminės išemijos sindromai VAA – vainikinių arterijų angiografija VDS – vaistais dengtieji stentai

VKOR – vitamino K epoksido reduktazė

VKORC1 – vitamino K epoksido reduktazės komplekso 1-as subvienetas

ĮVADAS

Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, sergamumas ir mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) yra didžiausias eko-nomiškai išsivysčiusių šalių gyventojų ligų bei mirčių struktūroje. Ateityje, pasak ekspertų, dar padidės (PSO ir EUROSTAT duomenų bazės). Lietu-voje išeminės širdies ligos (IŠL) registro duomenimis, tiek moterų, tiek vyrų sergamumas IŠL didėja, ir, nors mirtingumas dėl ūminės išemijos sindromų (ŪIS) mažėja, visgi ŠKL išlieka pagrindine mirtingumo priežastimi (Higie-nos instituto Sveikatos informacijos centras). Yra žinomi nepriklausomi aterosklerozės rizikos veiksniai: rūkymas, amžius, lytis, cukrinis diabetas (CD), nutukimas, arterinė hipertenzija (AH), dislipidemija, fizinio aktyvumo stoka (Castelli, 1984; Khot ir kt., 2003). Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, šių rizikos veiksnių įtaka didėja. Naujausių tyrimų duomenimis, ŠKL išsi-vystyti ir progresuoti įtakos gali turėti ir genetiniai veiksniai. Jie susiję su išsivysčiusia aterosklerozine kraujagyslių pažaida, aterosklerozinės plokš-telės plyšimu ir kraujo krešėjimo sistemos pokyčiais (Nabel ir Braunwald, 2012). Aterosklerozė – kompleksinė liga, kuri nors ir intensyviai tyrinėjama, jos genetinių ir tradicinių rizikos veiksnių sąsajos atsirandant bei progre-suojant aterosklerozinei pažaidai ir komplikacijoms nėra visiškai aiškios. Naujausi eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai įrodo, jog uždegimas yra svarbus visose aterosklerozės stadijose (Libby ir kt., 2002), todėl ateroskle-rozės ir genetinių rizikos veiksnių sąsajų paieškoje svarbus vaidmuo tenka uždegimo patogenezėje reikšmingiems genų polimorfizmams.

Širdies vainikinių arterijų kalcinozės, kaip aterosklerozinės kraujagyslių pažaidos pasekmės, nustatymas kompiuterinės tomografijos metu yra nau-dojamas IŠL rizikai įvertinti (Greenland ir kt., 2010). Iki šiol nėra aiškūs kalcinozės patofiziologiniai mechanizmai, rizikos veiksniai bei sąsajos su ŪIS rizika – apsaugo aterosklerozinę plokštelę nuo plyšimo ar, atvirkščiai, didina plokštelės nestabilumą, nėra žinoma genetinių veiksnių įtaka kalcinozei formuotis (Watson, 2000).

Pagrindinis tyrimo metodas, sergant ŪIS, yra vainikinių arterijų angio-grafija (VAA), kuriuo diagnozuojama vainikinių arterijų pažaida ir gali būti atliekama perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA) ir stentavimas (Hamm ir kt., 2011, Steg ir kt., 2012). Iki šiol nėra žinoma, kokie klinikiniai ir genetiniai veiksniai lemia ŪIS sukėlusios („kaltosios“) arterijos trombinę okliuziją, kuri savo ruožtu yra susijusi su visišku kraujotakos nutrūkimu trombuotos arterijos baseine ir blogesne prognoze (Juhan-Vague ir kt., 1996).

Perkutaninės intervencijos metu diagnozuojama vainikinių arterijų pažaida, parenkamas revaskulizacijos metodas. ŪIS metu bei vėlesniame etape svarbus medikamentinis gydymas, antrinė IŠL rizikos veiksnių pro-filaktika. Įrodyta AH, dislipidemijos ir kitų rizikos veiksnių korekcijos nau-da, skiriamas patogenezinis gydymas (beta adrenerginių receptorių blokato-riais, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI) miokardo infarkto (MI) komplikacijų ir pakartotinių ŪIS profilaktikai. Viena svarbiau-sių medikamentinio gydymo dalių – antiagregantų vartojimas. Pacientams, persirgusiems ŪIS, bei po perkutaninių intervencijų skiriamas gydymas dviem antitrombocitiniais vaistais (GDAV) ne mažiau kaip 12 mėnesių; jei nėra kontraindikacijų, vėliau vieną vaistą, dažniausiai acetilsalicilo rūgštį (aspiriną) vartoja visą likusį gyvenimą (Hamm ir kt., 2011; Steg ir kt., 2012). Vienas iš GDAV efektyvumą ribojančių veiksnių yra pakitęs vaistų, vartojamų trombocitų agregacijai mažinti, metabolizmas. Išaiškinti reikšmingi klopidogrelio metabolizmui genų polimorfizmai buvo viena iš priežasčių pakeisti ŪIS gydymo antiagregantais rekomendacijas (pirmenybė teikiama naujųjų antiagregantų vartojimui klinikinėje praktikoje, atsirado trombocitų funkcijos tyrimų bei genetinių tyrimų kardiologijoje indika-cijos). Europos kardiologų draugijos tiek ŪIS, tiek revaskulizacijos gairėse klopidogrelis tapo antrosios eilės vaistu, o CYP2C19 geno polimorfizmo nustatymas, trombocitų agregacijos įvertinimas tam tikrose klinikinėse situacijose yra rekomenduojami. Klopidogrelis išlieka pirmosios eilės vaistu pacientams, kuriems perkutaninė intervencija atliekama sergant stabiliąja krūtinės angina, ne ŪIS metu (Montalescot ir kt., 2013). Jei šio vaisto meta-bolizmas yra pakitęs dėl genetinių veiksnių ir trombocitų agregacija nėra pakankamai slopinama, didėja pakartotinių ŪIS ir stentų trombozės (retos, bet pavojingos komplikacijos) rizika (Siller-Matula ir kt., 2014).

Reikšmingų tiek aterosklerozės procesui, vainikinių kraujagyslių kalcinozei ir ŪIS sukėlusios kraujagyslės trombozei, tiek trombocitų agrega-cijos pokyčius lemiančių genų polimorfizmų nustatymas yra svarbūs atren-kant didelės rizikos pacientus, apsaugant nuo gyvybei pavojingų komplika-cijų bei pritaikant optimalų gydymą vaistais.

Atliekant šį tyrimą tikrinta hipotezė, ar reikšmingi uždegimo procesui

CYP2C19 *2 (rs4244285), *17 (rs12248560), ir CYP4F2 G1347A (rs2108622),

C7256T (rs1558139), T449A (rs3093135) genų polimorfizmai bei su vita-mino K apykaita susijęs VKORC1 G-1639A (rs9923231) geno polimorfiz-mas gali turėti įtakos vainikinių arterijų kalcinozei; ar galima su autofibri-nolizės aktyvacijos stoka susijusio PAI-1 (-675) 4G/5G (rs1799889) geno polimorfizmo įtaka trombinei okliuzijai ŪIS metu; ar antiagregantų meta-bolizmui ir uždegimui reikšmingi CYP2C19 *2 (rs4244285) ir CYP4F2 G1347A (rs2108622) genų polimorfizmai gali lemti trombocitų agregacijos

pokyčius; ar su antiagregantų metabolizmu ir uždegimu susiję CYP2C19 *2 (rs4244285), *17 (rs12248560) bei CYP4F2 G1347A (rs2108622) geno polimorfizmai turi sąsajų su ankstyvąja stentų tromboze; kartu su genetiniais veiksniais analizuota ir klinikinių duomenų vertė, prognozuojant vainikinių arterijų kalcinozę, trombozę ir ankstyvąją stentų trombozę ŪIS sergantiems pacientams.

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Įvertinti genų polimorfizmo ir įprastinių išeminės širdies ligos rizikos veiksnių sąsajas su vainikinių arterijų kalcinoze, tromboze ir ankstyvąja stentų tromboze sergant ūminės išemijos sindromais.

Darbo uždaviniai

1. Nustatyti klinikinių ir genetinių veiksnių (CYP2C19 *2, *17,

VKORC1 G-1639A ir CYP4F2 G1347A, C7256T, T449A genų

polimorfizmo) sąsajas su vainikinių arterijų kalcinoze.

2. Nustatyti klinikinių veiksnių ir PAI-1 (-675) 4G/5G geno polimor-fizmo sąsajas su miokardo infarktą sukėlusios vainikinės arterijos tromboze.

3. Nustatyti klinikinių ir genetinių veiksnių (CYP2C19 *2 ir CYP4F2 G1347A genų polimorfizmo) sąsajas su trombocitų agregacijos duomenimis vartojantiems klopidogrelį ir acetilsalicilo rūgštį pacientams.

4. Nustatyti klinikinių ir genetinių veiksnių (CYP2C19 *2, *17 ir

CYP4F2 G1347A genų polimorfizmo) sąsajas su ankstyvąja

vaini-kinių arterijų stentų tromboze. Darbo mokslinis naujumas

Nustatyti nauji genetiniai veiksniai, turintys sąsajų su vainikinių arterijų kalcinoze, trombine okliuzija esant miokardo infarktui, trombocitų funkcija ir antitrombocitinės terapijos efektyvumu bei ankstyvąja stentų tromboze. Mūsų tyrimo duomenys parodė, jog CYP4F2 genų polimorfizmas kartu su įprastiniais IŠL rizikos veiksniais bei angiografijos metu nustatytais vaini-kinių arterijų požymiais (vingiuotumu ir difuzine pažaida) gali būti nepri-klausomi veiksniai prognozuojant ženklią vainikinių arterijų kalcinozę.

Įtraukus į logistinės regresijos analizės modelį įprastinius IŠL rizikos veiksnius ir PAI-1 geno polimorfizmą, susijusį su autofibrinolizės stoka, nu-statyta, jog cukrinis diabetas ir PAI-1 4G/5G genotipas yra svarbūs vaini-kinių arterijų okliuzijos esant miokardo infarktui prognozavimo požymiai.

Ieškant genetinių veiksnių sąsajų su trombocitų agregacija vartojan-tiesiems du antitrombocitinius vaistus po ŪIS, patvirtintas CYP2C19 geno polimorfizmo ryšys su pakitusiu klopidogrelio metabolizmu. Pirmą kartą nustatyta, jog CYP4F2 geno polimorfizmas taip pat yra reikšmingas nepakankamai efektyvios antitrombocitinės terapijos veiksnys.

Prognozuojant ankstyvąją stentų trombozę, nustatyta, jog rūkymas ir padidėjęs DTL kiekis mažina stentų trombozės galimybę; ne tik įrodyta, jog

CYP2C19 geno polimorfizmas yra susijęs su šia reta, bet pavojinga

komplikacija, tačiau ir pirmą kartą nustatyta, jog CYP4F2 G1347A AA genotipas ženkliai didina ankstyvosios stentų trombozės galimybę.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Širdies ir kraujagyslių sistemos ligų epidemiologija

Širdies ir kraujagyslių ligos Lietuvoje, kaip ir visoje Europoje, buvo ir tebėra pagrindinė mirties priežastis (Haubner ir kt., 2006).Mirtingumas nuo ŠKL užima pirmąją vietą tarp visų mirties atvejų. ŠKL apima visą intervalą ligų, susijusių su kraujotakos sistemos ligomis, įskaitant IŠL ir galvos smegenų kraujotakos ligas. Dėl šių ligų 53 PSO Europos regiono šalyse kasmet miršta 4,35 milijono, Europos Sąjungos (ES) šalyse – 1,9 milijono žmonių (Petersen ir kt., 2005). Lietuvoje nuo ŠKL miršta beveik dvigubai daugiau gyventojų nei vidutiniškai ES šalyse senbuvėse – Lietuvos vyrų ir moterų standartizuoti mirtingumo nuo kraujotakos sistemos ligų rodikliai yra vieni didžiausių ES.

Lietuvos higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, šalies gyventojų mirties priežasčių struktūra jau daugelį metų išlieka nepakitusi. Trys pagrindinės mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės mirties priežastys – 2012 metais sudarė 85,1 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau nei pusė, t. y. 56,6 proc. Lietuvos gyventojų. Daugiausia (47,8 proc.) vyrų mirė nuo kraujotakos sistemos ligų, iš kurių 65,9 proc. mirė nuo IŠL. Daugiausia moterų (65,6 proc.) mirė nuo kraujotakos sistemos ligų. Moterų mirtingumo nuo kraujotakos sistemos ligų rodiklis 2012 metais buvo 824,4/100 tūkst. moterų (2011 metais – 801,7/100 tūkst. moterų). Daugiau-sia darbingo amžiaus vyrų mirė nuo IŠL (19 proc.), iš 16–64 m. amžiaus mirusių moterų 12,1 proc. mirė nuo IŠL (Mirties priežasčių registras, 2012). Vyrų mirtingumas nuo ŠKL 2010 metais buvo 2 kartus didesnis nei moterų, Europos Sąjungoje – vyrų mirtingumas 2,2 karto didesnis nei moterų.

Pagrindiniai ŠKL rizikos veiksniai, lemiantys šių ligų išsivystymą, yra rūkymas, padidėjęs arterinis kraujo spaudimas (AKS), padidėjusi choleste-rolio koncentracija kraujyje, II tipo CD, netaisyklinga mityba, mažas fizinis aktyvumas, antsvoris, nutukimas, piktnaudžiavimas alkoholiu ir psichinis bei socialinis stresas (Greenland ir kt, 2003). Per pastaruosius 50 metų sukaupta daug duomenų, rodančių, kad širdies vainikinių arterijų patologijos ir IŠL galima išvengti ar bent sumažinti jos išsivystymą veikiant keičiamuo-sius rizikos veiksnius (Yusuf ir kt., 2004). Nepaisant to, XX amžiaus pabai-goje IŠL vis dar buvo dažniausia ne tik išsivysčiusių šalių, bet ir viso pasau-lio gyventojų mirties priežastis. Net ir tose šalyse (JAV, Kanadoje, Belgi-joje, Australijoje), kuriose mirtingumas nuo IŠL per pastaruosius kelis dešimtmečius ženkliai sumažėjo, nuo šios ligos miršta daugiau nei nuo visų

vėžio formų (LaRosa, 1999). Epidemiologiniai tyrimai įrodė, jog ateroskle-rozės sukeltos ligos dažnėja ir per ateinančius dešimtmečius jų skaičius ženkliai padidės (Bonow ir kt., 2002; Lopez ir Murray, 1998), todėl ate-rosklerozės, kaip pagrindinės IŠL priežasties, klinikinių ir genetinių rizikos veiksnių tyrimai išlieka svarbūs, nes gali padėti detaliau išaiškinti šio sudė-tingo proceso patogenezę ir, savo ruožtu, patobulinti pirminės ir antrinės IŠL profilaktikos gaires.

2.2. Aterosklerozinės vainikinių arterijų pažaidos morfogenezė Vainikinių kraujagyslių aterosklerozė ir kraujagyslės spindžio susiaurė-jimas yra pagrindinė IŠL priežastis. Aterosklerozinei plokštelei sumažinus širdies vainikinės arterijos spindį, sumažėja širdies raumens aprūpinimas deguonimi ir vystosi krūtinės angina. Labai sumažėjus ar visiškai nutrūkus kraujotakai kurioje nors vainikinėje arterijoje ar jos šakoje, ištinka MI. Jei išemijos apimto širdies raumens aprūpinimas deguonimi per 30 minučių neatsikuria, išsivysto nekrozė. Maždaug ketvirtadaliui visų ligonių vystosi širdies nepakankamumas (Cowie ir kt., 2005).

Aterosklerozė – kraujagyslių patologija, kurios komplikacijos sukelia IŠL, insultą ir periferinių kraujagyslių ligą. Pažymėtina, kad aterosklerozė yra lėtai progresuojanti ir ilgą laiką nebyli liga, todėl klinikiniai vainikinių arterijų aterosklerozės požymiai dažniausiai pradeda pasireikšti vidutinio amžiaus ir vyresniems žmonėms. Be keičiamųjų rizikos veiksnių, turinčių įtakos arterijų aterosklerozinių pažaidų pobūdžiui, dažnumui bei išplitimui, yra svarbūs ir nekeičiamieji genetiniai biologiniai veiksniai, taip pat žmogaus amžius ir lytis (Pangonytė ir kt., 2004).

Aterosklerozės patofiziologija apima endotelio disfunkciją, lipidų kau-pimąsi, uždegimo atsaką ir apoptozę (Chapman, 2007; Weber ir Noels, 2011). Aterosklerozinė pažaida apibūdinama kaip nesimetriškas lokalus arterijos sienelės vidinio sluoksnio – intimos sustorėjimas, kurį sudaro ląstelės, jungiamasis audinys, lipidai ir užląstelinė medžiaga (Stary ir kt., 1995). Imuninio atsako ląstelės kartu su kraujagyslių endotelio ir lygiųjų raumenų ląstelėmis (LRL) sudaro svarbią aterosklerozinės plokštelės dalį. Lipidiniuose ruoželiuose aptinkama makrofagų ir T limfocitų ląstelių. Plokštelės centre putotosios ląstelės ir užląstelinės terpės lipidai formuoja šerdinę dalį, kurią gaubia LRL ir kolageno sluoksnis. T limfocitai, makro-fagai ir putliosios ląstelės infiltruoja pažaidą, išskiria uždegimo citokinus, jų daugiausia aptinkama plokštelės kraštuose, kuriuose plokštelė plečiasi ir didėja (Kovanen ir kt., 1995).

Ankstyviausia matoma aterosklerozinė pažaida yra lipidiniai ruoželiai, jų plotas nepriklauso nuo amžiaus ir sudaro iki 4–5 proc. intimos ploto (Pangonytė ir kt., 2004).

Amerikos širdies asociacija pateikia žmogaus aterosklerozinės pažaidos tipus, kurių histologija koreliuoja su klinikiniais simptomais (Stary ir kt., 1994, 1995). I tipo ankstyvąją pažaidą sudaro sustorėjusi intima, makrofa-gai, pavienės putotosios ląstelės. Sustorėjusį vidinį kraujagyslės sienelės sluoksnį (intimą) sudaro padidėję, lipidų lašelių pripildyti makrofagai (puto-tosios ląstelės), limfocitai ir LRL. Progresuojant LRL ir lipidų infiltracijai, susidaro II tipo pažaida, daugėjant jungiamojo audinio – III tipo. Šie paki-timai yra besimptomiai ir vystosi per pirmus tris gyvenimo dešimtmečius tose vainikinių kraujagyslių vietose, kur sienelė labiausiai paveikiama sūku-riuojančios (turbulentinės) kraujo tėkmės. Jų progresavimą greitina tokie rizikos veiksniai, kaip AH, rūkymas, CD ir dislipidemija. IV ateroskle-rozinei pažaidai (ateromai) būdinga didelė lipidinė šerdis, gausios imuninio atsako ląstelės – makrofagai, putotosios ląstelės, T-limfocitai. Dažniausiai šis pažaidos tipas yra besimptomis, tačiau gali sukelti stabiliosios krūtinės anginos simptomus dėl sumažėjusio kraujagyslės spindžio. V tipo ateroskle-rozinei pažaidai būdinga fibrozė (Va tipas), kalcinozė (Vb tipas) ar fibrozi-nis pasienifibrozi-nis trombas (Vc tipas). IV ir V tipo pažaidai būdingas suplonėjęs fibrozinio paviršiaus sluoksnis, todėl didėja plokštelės plyšimo rizika. VI tipo, komplikuotai pažaidai, būdinga trombozė ir/ar intramuralinė hemora-gija, šis tipas būdingas ŪIS. Persirgus ŪIS, plyšusioje plokštelėje progre-suoja kalcinozė ar fibrozė, ji vėl tampa lėtine siaurinančia spindį ateroskle-rozine plokštele (V tipo pažaida) (Gustein ir kt., 1999).

Ši klasifikacija neturėtų būti suprantama kaip pastovi linijinė atero-sklerozinės plokštelės progresija (Virmani ir kt., 2000). To paties asmens vainikinėse arterijose galima aptikti įvairių tipų aterosklerozinę pažaidą. Arterijos sienelė gali remodeliuotis augant aterosklerozinei plokštelei. Formuojantis aterosklerozinei plokštelei, didėja arterijos skersmuo, todėl ilgesnį laiką plokštelė mažiau siaurina spindį ir netrikdo kraujo tėkmės (Glagov ir kt., 1987). Išsiplėtę kompensaciniai ateroskleroziniai segmentai paaiškina, kodėl kartais angiografijos metu nepakankamai įvertinamas aterosklerozės išplitimas, palyginti su histologiniais tyrimais (Mautner ir kt., 1994; Budhoff ir kt., 1996).

Vainikinių arterijų kalcinozė, būdinga V ir IV tipo aterosklerozės pažaidai, kliniškai siejama su išplitusia, ženklia kraujagyslių aterosklerozine pažaida. Klinikinėje praktikoje kalcinozės įvertinimas kompiuterinės tomo-grafijos metu padeda atrinkti didelės rizikos pacientus, kuriems atliekamas invazinis ištyrimas ir parenkama revaskulizacijos taktika (Montalescot ir kt., 2013).

VI tipo pažaidai būdinga trombozė, kuri dažniausiai įvyksta plyšus aterosklerozinei plokštelei. Vainikinėje kraujagyslėje formuojantis trombui, sužadinami trombocitai ir krešėjimo kaskada, ne mažiau svarbi ir fibri-nolizės sistema. Klinikinėje praktikoje yra svarbu, ar susiformavęs trombas uždaro kraujagyslės spindį, visiškai nutrūkstant kraujo tėkmei, ar spindis sumažinamas ženkliai, tačiau išlieka sumažėjusi kraujo tėkmė distaliau trombozės vietos. Mūsų tyrime nuspręsta nustatyti trombozės ir klinikinių veiksnių bei su fibrinolizės sistema susijusio PAI-1 (-675) 4G/5G geno polimorfizmo sąsajas.

2.3. Vainikinių arterijų kalcinozė: klinikinė reikšmė, patogenezė, genetiniai veiksniai

Ieškant aterosklerozės procesui svarbių klinikinių ir genetinių veiksnių, tirta vainikinių arterijų kalcinozė, kaip komplikuotos ir ženklios ateroskle-rozės išraiška (pasekmė). Tai, kad aterosklerozinės plokštelės yra kalcinuo-tos, žinoma seniai, tačiau pats kalcinozės mechanizmas nėra aiškus. Tradicinių aterosklerozės rizikos veiksnių įtaka IŠL išsivystyti yra nustatyta, sudarytos rizikos įvertinimo skalės, pvz., Framinghamo, nurodančios paciento riziką ateityje patirti išemines komplikacijas (Braunwald, 2006; Wilson ir kt., 1998). Atlikti tyrimai parodė, jog kalcinozė progresuoja grei-čiau sergantiems CD ir turintiems lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą pacientams (Chang ir kt., 2013; Lamprea-Montealegre ir kt., 2013; Shemesh ir kt., 2013).

Iki atsirandant kompiuterinei tomografijai ir pritaikant vainikinių arte-rijų kalcinozei nustatyti, neinvaziniai tyrimai kalcinozei įvertinti buvo riboti. Agatstonas ir bendraautoriai sudarė kalcinozės įvertinimo skalę, kuri tiksliau prognozuoja ŠKL komplikacijas nei Framinghamo rizikos skalė (Agatston ir kt., 1990; Pletcher ir kt., 2013). Ženkli vainikinių arterijų kalcinozė yra išplitusios aterosklerozinės pažaidos žymuo, todėl kalcinozės įvertinimas kompiuterinės tomografijos metu yra naudojamas didelės IŠL rizikos pacientų atrankai. Atlikti tyrimai patvirtina, jog kompiuterinės tomografijos metu įvertinta kalcinozė yra susijusi su aterosklerozės progresavimu ir didesniu mirtingumu (Folsom ir kt., 2008; Shemesh ir kt., 2004), taip pat nustatyta, jog kalcio kiekio nustatymas vainikinėse arterijose pagal Agat-stono metodiką gali būti ŪIS prognozės veiksnys, kuris nepriklauso nuo tradicinių IŠL rizikos veiksnių (Arad ir kt., 2005). Ilgą laiką buvo manyta, jog vainikinių arterijų sienelių kalcinozė formuojasi tik esant rozinėms plokštelėms, nes buvo nustatytos jos sąsajos su ženkliu ateroskle-rozės išplitimu. Tyrimai rodo, jog kraujagyslės sienelėje kalcio sankaupos

gali atsirasti ir ankstyvose aterosklerozės stadijose (Fitzpatrick ir kt., 1994), tačiau kliniškai tai nėra reikšminga; metaanalizė, apibendrinusi 85 tūkst. pacientų stebėsenos duomenis po kalcinozės įvertinimo, parodė, jog mažas kalcio kiekis vainikinėse arterijose yra susijęs su labai maža ŠKL kompli-kacijų rizika (Sarwar ir kt., 2009). Allison ir bendraautoriai nustatė, jog vertinant prognozę skirtingų arterijų (aortos, vainikinių, miego, klubinių) kalcinozė yra susijusi su skirtingomis klinikinėmis baigtimis (Allison ir kt., 2012). Amžius ir lytis yra svarbiausi vainikinių arterijų kalcinozės rizikos veiksniai. Jaunesniems nei 40 metų vyrams ir moterims kalcinozė nustatoma iki 14 proc., vyresniems nei 70 metų vyrams – nuo 93 iki 100 proc., mote-rims – nuo 77 iki 100 proc. (Agatston ir kt., 1991; Goel ir kt., 1992; Jano-witz ir kt., 1993; Wong ir kt., 1994). Aterosklerozinė vainikinių arterijų kalcinozė prasideda antrame žmogaus gyvenimo dešimtmetyje, po to, kai susiformuoja lipidiniai ruoželiai (Stary, 1990). Tiriant histologiškai, nusta-tyta, jog jaunų žmonių aterosklerozinėse plokštelėse jau matomos smulkios kalcio kristalų sankaupos tarp lipidinių intarpų, o vyresnių žmonių, kurių pažaida didesnė, kalcio sankaupų yra daugiau (Doherty ir Detrano, 1994). Esant itin pažengusiai aterosklerozei, kai vyrauja plokštelių mineralizacija, jose nustatoma ir daugiau lipidų bei jungiamojo audinio. Klinikiniai tyrimai nurodo ir kitų rizikos veiksnių sąsajas su kalcinoze – įtakos turi padidėjusi cholesterolio koncentracija kraujyje, sumažėjusi didelio tankio lipoproteinų (DTL) koncentracija, rūkymas, AH, nutukimas, CD ir padidėjusi trigliceridų koncentracija kraujyje (Hoeg ir kt., 1994; Lee ir kt., 1992; Maher ir kt., 1994; Mahoney ir kt., 1996).

Kalcinozė gali būti nustatoma rentgenografijos, arteriografijos, fluoro-skopijos, kompiuterinės tomografijos, vidukraujagyslinio ultragarso ir mag-netinio rezonanso tyrimo metu.

Fluoroskopijos ir angiografijos palyginamieji tyrimai rodo, jog šių metodų jautrumas aptinkant ženklias stenozes (daugiau nei 50 proc. skersmens obstrukcija) yra nuo 40 iki 79 proc., o specifiškumas siekia 52– 95 proc. (Aldrich ir kt., 1979; Bartel ir kt., 1974; Bierner ir kt., 1978; Det-rano ir Froelicher, 1987; DetDet-rano ir kt., 1986; Hamby ir kt., 1974; Hung ir kt., 1984; Kelley ir Newell, 1983; Margolis JR, 1980).

Fluoroskopija padeda nustatyti vidutinę ir ženklią kalcinozę, tačiau netinka smulkioms kalcio sankaupoms nustatyti. Nors šis tyrimas nėra brangus, turi trūkumų: vidutinis jautrumas, tyrėjo patirtis, pakankamas tyri-mui reikalingų vaizdų skaičius, paciento kūno sandaros ypatybės, anato-minės struktūros, trukdančios optimaliam vaizdų įvertinimui, be to, negali-mas kiekybinis įvertininegali-mas.

Nors ryšys tarp vainikinių arterijų kalcinozės ir aterosklerozinės pažai-dos yra įrodytas, pažymima, jog angiografijos metu kalcinozės įvertinimas

yra didelio jautrumo, tačiau mažo specifiškumo tyrimas (Sangiorgi ir kt., 1998). Vidukraujagysliniai vaizdo tyrimai parodė, jog angiografijos metu įvertinta kalcinozė yra riboto jautrumo tyrimas (Mintz ir kt., 1995; Tuzcu ir kt., 1996), tačiau ženklios kalcinozės įvertinimas angiografijos metu gali būti didesnio specifiškumo tyrimas, todėl daugelyje mokslinių tyrimų angio-grafijos metu vertinamą kalcinozę siūloma skirti į dvi grupes: į ženklią ir neženklią (ar kalcinozės požymių nebuvimą) (Genereux ir kt., 2011; Herr-man ir kt., 1996). Ženkli kalcinozė gali būti įvertinama angiografijos vaizduose, tačiau neženklios kalcinozės, taip pat jos gylio nustatymas vaini-kinių arterijų sienelėse šiuo metodu nėra tikslus (Tuzcu ir kt., 1996). Kalci-nozė yra susijusi su histologiškai įvertintu aterosklerozės išplitimu, o neati-tikimas tarp kalcinozės įvertinimo ir angiografijos rezultatų, kada nusta-tomas tik stenozės laipsnis, gali būti dėl arterijų remodeliavimosi fenomeno (Glagov ir kt., 1987; Rumberger ir kt., 1995). Kraujagyslių remodelia-vimasis susijęs su aterosklerozės progresavimu, kai kraujagyslės spindis padidėja, kompensuodamas spindį mažinantį plokštelės didėjimą (Gibbons ir Dzau, 1994). Histologinio tyrimo metu Clarkson ir bendraautoriai nurodo, jog aterosklerozinės plokštelės, kuriose aptinkama mineralizacija, yra di-desnės kartu su platesnėmis kraujagyslėmis, kitaip nei tais atvejais, kai kalcinozė neaptinkama (Clarkson ir kt., 1994). Nors aterosklerozinė plok-štelė ir jos kalcinozė ne visada atitinka histologinio tyrimo metu nustatomą stenozės laipsnį, pati kalcinozė visgi yra susijusi su plokštelės dydžiu (Sangiorgi ir kt., 1995). Pažymėtina, jog vainikinių arterijų aterosklerozės pažeistų segmentų plotas ir kalcinozė didėja su amžiumi. Kalcinozė nurodo aterosklerozinę pažaidą, tačiau kalcinozės nebuvimas, atliekant segmentinę arterijų analizę, negali patikimai nurodyti, jog aterosklerozinės plokštelės nėra (Sangiorgi ir kt., 1998). Žinoma, jog kalcio kiekio įvertinimas kompiu-terinės tomografijos metu susijęs su angiografiškai nustatyta aterosklerozine vainikinių arterijų pažaida (Detrano ir kt., 1996), be to, kalcinozės įverti-nimas angiografijos tyrimo metu yra įtrauktas į SYNTAX (angl. SYNergy between PCI with TAXUS™ and Cardiac Surgery) modelį kaip išplitusios aterosklerozės žymuo (Farooq ir kt., 2013). Vainikinių arterijų kalcinozę angiografijos metu siūloma vertinti ir dėl naujų duomenų, jog ji gali būti susijusi ir su stentų trombozės rizika (Lasala ir kt., 2009) bei būti blogesnės prognozės veiksnys po perkutaninės intervencijos (Bourantas ir kt., 2014).

Kraujagyslių kalcinozė yra kompleksinė ir sudėtingai reguliuojama pažaida, kuri pagal vyraujančius patogenezės mechanizmus gali būti skiriama į 3 grupes: uždegimo (aterosklerozinė, dažniau vidiniame arterijos sluoksnyje), metabolinė (būdinga lėtiniam inkstų funkcijos nepakanka-mumui, CD, ženklesnė viduriniame kraujagyslės sluoksnyje) ir paveldima (būdinga Marfano sindromui, pseudoksantomai) (Demer ir Tintut, 2014).

Nors vainikinių kraujagyslių kalcinozė yra įrodytas ŪIS rizikos veiks-nys, trūksta įrodymų, jog ji susijusi su aterosklerozinės plokštelės nestabi-lumu. Vidinio sluoksnio – intimos kalcinozė aterosklerozinėse plokštelėse atsiranda vykstant LRL apoptozei ir beveik visada nustatoma histologinio tyrimo metu intimos sustorėjime, tai vadinama mikrokalcinoze (≥0,5 μm, įprastai <15 μm skersmens). Kalcinozė didėja vykstant makrofagų infiltra-cijai į lipidinę fibroateromos šerdį bei apoptozei. Kalcinuotų vietų susilie-jimas nekrozinėje šerdyje gali būti nustatomas radiografijos metu kaip vien-tisa (≤2 mm) ar fragmentuota (>2, <5 mm) kalcinozė. Ateromų su plonu fibroziniu dangalu ar plyšusių plokštelių kalcinozė įprastai būna mažesnė nei stabilių plokštelių. Fragmentuota kalcinozė išsidėsto aplinkinėje kola-geno matricoje ir suformuoja kalcinuotus sluoksnius, kurie yra skiriamasis fibrokalcinozinių plokštelių požymis. Šie kalcinuoti sluoksniai gali pažeisti fibrozinį plokštelės dangalą, o įvykus protruzijai į spindį, sukelti trombozę. Ryškiausia kalcinozė yra nustatoma aterosklerozinėse plokštelėse iškart tik plyšus plokštelei, jos nustatoma mažiausiai vidinio kraujagyslės sluoksnio erozijose ar jo sustorėjimo vietose. Ilgą laiką buvo manoma, jog vainikinių arterijų kalcinozė turi apsauginę reikšmę, kaip ir kolateralinės kraujotakos formavimasis miokarde, nes sustiprina aterosklerozinę plokštelę ir apsaugo nuo plyšimo. Esti tyrimų, kuriuose histologiškai nustatyta, jog itin kalcinuo-tos plokštelės yra stabilios, o dažniau plyšta mažiau kalcinuokalcinuo-tos plokštelės, todėl galbūt kalcinozė turi apsauginį vaidmenį ŪIS požiūriu (Otsuka ir kt., 2014). Kalcinuota plokštelė yra standesnė ir stipresnė nei plokštelė, kurioje vyrauja ląstelės; tyrimai rodo, jog kalcinozės plotai nėra susiję su plokštelės plyšimo vieta (Cheng ir kt., 1993; Lee ir kt., 1991). Manoma, jog kalcinozė pakeičia mechanines plokštelės savybes (Demer, 1991). Santykinio stabilu-mo įrodymus pateikia ir tyrimai su vidukraujagysliniu ultragarsu (Mintz ir kt., 1995). Jei plokštelės paviršius labai kalcinuotas, jis yra apie penkis kartus standesnis nei normalus kraujagyslės paviršius ir itin atsparus plyši-mui (Richardson ir kt., 1989), tačiau gali būti, jog dėl kraujo tėkmės povei-kio susilpnėja jungties vieta tarp kalcinuoto paviršiaus ir intimos, būtent ten ir plyšta plokštelė; nors kraujagyslės disekacija po angioplastikos nėra tinkamas plokštelės plyšimo modelis, nustatyta, jog lokali kalcinozė yra dažniausia disekacijos priežastis intervencinės procedūros metu (Fitzgerald ir kt., 1992; Hodgson ir kt., 1993). Taigi yra įrodymų, kad kuo didesnė krau-jagyslės kalcinozė ir fibrozė, tuo mažiau silpnųjų jungties vietų ir mažesnė plyšimo rizika, todėl galima manyti, jog kraujagyslė atsparesnė, kai kalcinozė ženklesnė ir išplitusi. Tai paaiškina, kodėl kalcinozė nėra tikslus aterosklerozinės plokštelės plyšimo rizikos veiksnys įvairiose populiacijos amžiaus grupėse (Detrano ir kt., 1993; Detrano ir kt., 1994; Lie ir Ham-mond, 1988). Tuo abejoti verčia šiuolaikinėje kardiologijoje plačiai

mas kalcio kiekio įvertinimas vainikinėse kraujagyslėse kompiuterinės tomografijos būdu, kuris yra įrodytas ŪIS prognozės veiksnys (Arad ir kt., 2005; Folsom ir kt., 2008), o tai visgi paneigia kalcinuotos plokštelės atsparumo plyšimui teoriją.

Aterosklerozinis vidinio kraujagyslės sluoksnio kalcinozės procesas nėra visiškai aiškus, manoma, jog dažniausiai jis prasideda vykstant LRL ir makrofagų apoptozei bei išsiskiriant osteogeninėms medžiagoms sienelės viduje. In vitro ir in vivo tyrimai parodė, jog kalcinozė yra itin sudėtingai reguliuojamas procesas (Clarke ir kt., 2008; Kauffenstein ir kt., 2014; Otsuka ir kt., 2014; New ir Aikawa, 2013). Kalcio fosfatas (hidroksiapatitas, Ca3[-PO4]2-×Ca[OH]2), kuriame grynojo kalcio yra 40 proc., kaupiasi pažeistose širdies arterijose pagal mechanizmą, panašų į vykstantį remo-deliuojantis ir formuojantis kaulams (Bostrom ir kt., 1993). Elektroninės mikroskopijos metu patvirtinta hipotezė, jog hidroksiapatitas, vyraujanti kalcio sankaupų kristalų forma, susiformuoja pūslelėse, kurios pašalinamos iš arterijos sienelės LRL, taip pat kaip ir kaulo formavimosi metu iš chondrocitų (Anderson, 1989; Schmid ir kt., 1980; Tanimura ir kt., 1986). Tose pūslelėse, kurios susiformuoja iš žuvusių putotųjų ląstelių ir LRL, taip pat yra ne tik daug lipidų, bet ir nedaug kalcio depozitų (Stary, 1992; Stary ir kt., 1994). Tai rodo, kad galimi įvairūs kalcinozės mechanizmai ateroge-nezės metu. Branduolio faktoriaus-kB ligando receptoriaus aktyvavimo sistema (RANKL) susideda iš trijų baltymų, kurių vienas yra osteoprote-gerinas, reguliuojantis osteoklastų diferenciaciją per RANKL aktyvavimą (Lacey ir kt., 1998).Osteoprotegerino trūkumas eksperimentuose su pelėmis sukelia osteoporozę ir didina aterosklerozinę pažaidą bei kalcinozę (Bennett ir kt., 2006; Bucay ir kt., 1998). Estrogenai reguliuoja kaulų metabolizmą skatindami osteoklastų apoptozę ir osteoprotegerino sintezę, taip slopindami kalcinozės progresavimą; tai paaiškina, kodėl vyrams kalcinozė būdinga labiau nei moterims iki menopauzės (Osako ir kt., 2010).

Kadangi epidemiologiniuose tyrimuose nustatytas kalcinozės ir AH ryšys (Pletcher ir kt., 2013), manoma, jog RANKL sužadina ir renino-angiotenzino sistemą (Osako ir kt., 2013).

Nors biocheminių procesų seka aterosklerozinės kalcinozės metu nėra aiški, didelis dėmesys skiriamas ir matricos Gla γ-karboksilinto gliutamato baltymui (MGP), kuris turi didelį afinitetą hidroksiapatitui. Šios neįprastos aminorūgšties liekanos vienintelė žinoma funkcija yra sujungti kalcį (Price, 1989; Vermeer, 1990).Manoma, jog šis baltymas susijęs su aterosklerozine kalcinoze, nes nedalyvauja normalioje kalcio homeostazėje, tačiau, susida-rius kalcio nuosėdoms, yra nustatomas jose (Doherty ir kt., 1994). Šio baltymo dekarboksilinimas ženkliai sumažina afinitetą hidroksiapatitui. Ueland ir bendraautoriai, tirdami simptomine aortos stenoze ir širdies

nepakankamumu sergančius pacientus, nustatė, jog padidėjusi MGP kon-centracija plazmoje yra susijusi su uždegimo žymeniu – C reaktyviuoju baltymu (Ueland ir kt., 2011). Nustatyta, jog MGP slopina kalcinozę, o jo aktyvumas priklauso nuo uždegimo lygio. Eksperimentiniame tyrime nusta-tyta, jog pelėms, kurioms MGP trūksta, sparčiai vystosi ženkli kraujagyslių kalcinozė (Luo ir kt., 1997). Įdomu tai, jog MGP modifikuojamas vykstant nuo vitamino K priklausomam gama-gliutamyl karboksilinimui (Schurgers ir kt., 2012). Pasyvios MGP absorbcijos iš serumo negalima paneigti, tačiau tai yra mažai tikėtina, nes vainikinių arterijų kalcinozė nenustatoma normalioje kraujagyslės sienelėje, o atsiranda aterosklerozės pažeistose vietose (Simons ir kt., 1992). Galimas ryšys tarp patologinių procesų, vyk-stančių kalcinozės ir aterosklerozės metu: aterosklerozės metu slopinamas γ-gliutamato karboksilazės aktyvumas ir/ar sintezė, tai paaiškina, kodėl aterosklerozinėse arterijose aptinkamas tik iki 30 proc. siekiantis karboksi-lazės aktyvumas, palyginti su normalių arterijų segmentais. Galima manyti, jog aterosklerozinės pažaidos vietoje ląstelės gamina mažiau karboksilazės (Deboervanderberg ir kt., 1986). Šie duomenys rodo, jog aterosklerozinė kalcinozė nėra pasyvus adsorbcijos procesas, o reguliuojamas panašiai kaip ir kauluose.

Taigi vainikinių arterijų kalcinozė yra nepriklausomas IŠL rizikos veiksnys, susijęs su amžiumi, kalcinozę skatina CD, dislipidemija, AH bei inkstų funkcijos nepakankamumas. Atlikti tyrimai rodo, jog kalcinozė gali būti sąlygojama ir genetinių veiksnių (Bowman ir McNally, 2012; Qiao ir kt., 1994; Rutsch ir kt., 2011). Pavyzdžiui, ištyrus 698 besimptomius su-augusius asmenis iš 302 šeimų, nustatyta, jog net 42 proc. atvejų kalcinozė buvo susijusi su genetiniais veiksniais, įvertinus tradicinius rizikos veiksnius (amžių, rūkymą, lytį, padidėjusią glikemiją po valgio, AH ir mažo tankio lipoproteinų (MTL) koncentraciją) (Peyser ir kt., 2002).

Plataus masto genų sąsajų tyrimai (angl. genomewide association

studies) rodo, jog tie genomo regionai, kurie susiję su kalcinoze, yra susiję ir

su MI rizika. 2011 metais atliktoje metaanalizėje taip pat nurodoma, jog kalcinozė susijusi su PHACTR1 geno polimorfizmu 6p24 regione (O'Don-nell ir Nabel, 2011), kuris yra susijęs ir su MI rizika (Kathiresan ir kt., 2009). 9p21 regionas, kuris siejamas su aterosklerozine kraujagyslių pažaida ir uždegimu, turi įtakos ir kalcinozei (Assimes ir kt., 2008). 2012 metais paskelbtoje metaanalizėje, kuri apibendrino beveik 10 tūkst. MI sirgusių ligonių duomenis, nurodoma, jog net 48 vieno nukleotido polimorfizmai 9p21 regione yra reikšmingi kalcinozei, be to, šie polimorfizmai koduoja uždegimo mediatorius, todėl manoma, jog kalcinozė gali būti susijusi ir su uždegimu (Holdt ir Teupser, 2012).

Tai patvirtina ir eksperimentiniai tyrimai su pelėmis: lėtinio uždegimo vietose kraujagyslėse atsiranda aterosklerozinė kalcinozė (Aikawa ir kt., 2007). Šis fenomenas buvo patvirtintas ir atliekant pozitronų emisijos tomo-grafijos ir kompiuterinės tomotomo-grafijos tyrimus žmonėms: Abdelbaky ir bendraautoriai nurodo, jog tiriant aortą, būtent uždegimo apimtose dalyse vėliau buvo nustatoma ir kalcinozė, todėl galima teigti, jog lėtinis krauja-gyslės sienos uždegimas yra susijęs su ateroskleroze ir kalcinoze (Abdel-baky ir kt., 2013). Nusprendėme įvertinti MI sirgusių ligonių vainikinių arterijų kalcinozę ir nustatyti jos sąsajas su genetiniais veiksniais, kurie yra svarbūs uždegimo patogenezėje.

Citochromo P450 fermentai, priskiriami 2-geno šeimai (CYP 2B, 2C8, 2C9, 2C10, 2C19 ir 2J2), yra siejami su epoksidų gamyba, o ω-hidroksilazės, priklausančios CYP4A ir CYP4F šeimai, yra svarbios hidro-ksieikozatetraeno rūgšties (HETE) sintezėje (Stec ir kt., 2007). CYP2C19 fermentai metabolizuoja arachidono rūgštį (ARA) į epoksieikozatrieno rūgštis (EET) 8,9-EET, 14,15-EET ir (HETE) 19-HETE. Šio geno fizmo dažnis priklauso nuo rasės. Duomenų apie CYP2C19 geno polimor-fizmo ryšį su ŠKL trūksta, nes dažniausiai tiriamas ryšys su pakitusiu vaistų metabolizmu. Viename tyrime nustatyta, jog CYP2C19 *2 ir *3 aleliai dažniau nustatomi ateroskleroze sergantiems nei kontrolinės grupės tiria-miesiems, tačiau šie duomenys nebuvo statistiškai reikšmingi (Ercan ir kt., 2008).

CYP2C19 fermentai yra svarbūs daugelio vaistų metabolizme (anti-depresantų, benzodiazepinų, protonų siurblio slopiklių), labiausiai ištyri-nėtas ir žinomas CYP2C19 *2 (c.681G>A; rs4244285) alelis, lemiantis klo-pidogrelio aktyvaus metabolito nepakankamą susidarymą ir nepakankamai sumažėjusią trombocitų agregaciją. Žinodami, jog šie fermentai dalyvauja ne tik egzogeninių medžiagų metabolizme, bet ir ARA metabolizme bei uždegimo patogenezėje, nusprendėme įvertinti CYP2C19 *2 ir *17 polimor-fizmų įtaką vainikinių arterijų kalcinozei, nes tokių tyrimų nėra atlikta ne tik lietuvių, bet ir kitose populiacijose.

NCBI SNP duomenų bazėje (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP) nuro-domi 225 žmogaus CYP4F2 geno polimorfizmai. Funkcinis žmogaus

CYP4F2 geno polimorfizmas yra guanino pakeitimas adeninu 1347

nukleo-tide (G1347A), sąlygojantis valino pakeitimą metioninu 433 aminorūgšties pozicijoje (V433M). Šis polimorfizmas lemia sumažėjusią 20-HETE kon-centraciją šlapime (Ward ir kt., 2008). ARA yra metabolizuojama cito-chromo P450 fermentų į daugybę bioaktyviųjų medžiagų, vienas iš jos oksi-dacijos metabolitų yra 20-HETE, turinti galingą vazokonstrikcinį poveikį (Roman, 2002). Inkstuose šis poveikis gali būti susilpninamas per natriur-ezės skatinimą (McGiff ir Quilley, 2001). Nėra daug duomenų apie CYP4F2

geno raišką žmogaus širdies ir kraujagyslių sistemos audiniuose, žinoma, jog pirmiausia CYP4F2 fermentai yra aktyvūs inkstų audinyje (Hirani ir kt., 2008). Manoma, jog veikiant CYP4F2 fermentams žmogaus inkstų mikro-somose susidaro daugiau nei 70 proc. 20-HETE (Lasker ir kt., 2000).

CYP4F2 G1347A GA ir AA genotipai susiję su didesne 20-HETE

ekskrecija ir sistolinio AKS padidėjimu (Ward ir kt., 2008). Dėl funkcinės

CYP4F2 G1347A polimorfizmo svarbos keletas tyrimų įvertino jo ryšį su

ŠKL. Nustatyta, jog CYP4F2 G1347A GA ir AA genotipai susiję su dides-niu AKS, palyginti su GG genotipo grupe (Ward ir kt., 2008). Šiame tyrime nustatytas padidėjęs 20-HETE išsiskyrimas šlapime, todėl tebėra neaišku, ar 20-HETE padidėjimas lemia didesnį AKS, ar AKS didėjimas yra susijęs su didesne 20-HETE ekskrecija šlapime. Atvejo-kontrolės tyrimas japonų populiacijoje nenustatė ryšio tarp CYP4F2 G1347A polimorfizmo ir AH (Fu ir kt., 2008). Sumažėjus kūno masei, padidėjęs AKS ir sudėtingesnė jo kontrolė išlieka CYP4F2 G1347A polimorfizmą turintiems asmenims, tai gali būti susiję su didesniu arterijų standumu ir padidėjusia 20-HETE sinte-ze (Ward ir kt., 2014).

Perspektyviajame 6002 tiriamųjų tyrime Švedijoje buvo nustatyta, jog išeminis insultas dažniau nustatomas CYP4F2 A alelio nešiotojams vyrams,

G1347A homozigotams (Fava ir kt., 2008). Prieštaringus rezultatus pateikia

japonų tyrėjai, kurie nustatė, jog G alelis yra susijęs su smegenų insulto rizika, palyginti su kontroline grupe (Fu ir kt., 2008). A alelio protekcinis poveikis gali būti dėl A alelio ryšio su mažesniu 20-HETE susidarymu (Stec ir kt., 2007). Japonų mokslininkai savo tyrime nustatė, jog G alelis dažniau nustatytas ŪIS patyrusiems vyrams nei kontrolinėje grupėje, tačiau kitų tyrėjų rezultatai rodo, jog A alelis yra AH ir išeminio insulto rizikos veiksnys (Fava ir kt., 2008; Ward ir kt., 2008). Šiuos prieštaringus rezultatus galima paaiškinti kompleksine 20-HETE funkcija, nes inkstų kanalėliuose sukeliama natriurezė, o kraujagyslėse – vazokonstrikcija, be to, galimi etniniai skirtumai tarp kaukaziečių ir azijiečių populiacijų; didelė tikimybė, jog rezultatus iškreipia ir mažos tiriamųjų imtys. Yra atlikta tyrimų, kurie paneigia CYP4F2 polimorfizmo reikšmę ARA metabolizme ir sąsajas su IŠL (Zordoky ir El-Kadi, 2010). Reikalingi papildomi tyrimai, kurie atskleistų CYP4F2 geno polimorfizmo reikšmę ARA metabolizmui ir ŠKL patogenezei.

CYP4F2 geno polimorfizmas yra vienas pagrindinių genetinių veiksnių

parenkant varfarino dozę (Takeuchi ir kt., 2009). Nustatyta, jog CYP4F2 G1347A genotipą turintiems asmenims yra reikalingos didesnės varfarino dozės, pradedant dozavimą po širdies vožtuvų protezų implantacijos, paly-ginti su GG ir GA genotipu (Tatarunas ir kt., 2014).

CYP4F2 geno haplotipo tyrimai (rs2108622, rs3093100, rs3093105 ir

rs3093135) azijiečių populiacijoje parodė galimas sąsajas su IŠL (Yu ir kt., 2014). Taip pat nustatyta, jog CYP4F2 C7256T (rs1558139) polimorfizmas gali būti AH genetinis žymuo, o T-T-G haplotipas gali apsaugoti vyrus nuo AH japonų populiacijoje (Fu ir kt., 2008). Vyrams CYP4F2 G1347A polimorfizmo G alelis gali būti susijęs su MI rizika, todėl T-C-G haplotipas vyrams gali būti genetinis MI rizikos žymuo (Huang ir kt., 2009). Ieškant sąsajų su kalcinoze, nusprendėme įvertinti CYP4F2 G1347A (rs2108622), C7256T (rs1558139), T449A (rs3093135) polimorfizmų dažnius ŪIS sirgusiems ligoniams, kadangi tokių tyrimų nėra atlikta.

Epidemiologinių tyrimų rezultatai nurodo ryšį tarp vitamino K ir krau-jagyslių kalcinozės (Boxma ir kt., 2012; Shea ir kt., 2013). Eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais rodo, jog varfarinas, blokuodamas reduktazę vitamino K cikle, turi slopinamąjį poveikį ir MGP karboksilinimui, tai sukelia kalci-nozę, kuri gali būti sumažinama gydant vitaminu K (McCabe ir kt., 2013).

Vitamino K virsmas į vitamino K oksidą vyksta dėl karboksilinimo, aktyvus vitaminas K susidaro dėl reduktazės poveikio (Furie ir kt., 1999). Schurgers ir bendraautorių tyrimas rodo, jog varfarinas ženkliai padidina kalcinozę pelėms, kurių aterosklerozę sukelia dislipidemija. Vitamino K antagonistai skatino aterosklerozinę kalcinozę ir nestabilių aterosklerozinių plokštelių fenotipą (Schurgers ir kt., 2012). Nors vitamino K antagonistai yra dažniausiai vartojami vaistai veninių trombozių profilaktikai ir gydymui, slopindami nuo vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių sintezę, jie taip pat slopina ir ne kepenyse gaminamų nuo vitamino K priklausomų baltymų susidarymą (tarp jų ir MGP), todėl šių vaistų vienas iš nepageidaujamų poveikių yra kraujagyslių kalcinozė (Chatrou ir kt., 2012; Kimura ir kt., 2006 ).

Vitamino K epoksido reduktazė (VKOR) dalyvauja vitamino K epoksi-dui virstant į vitamino K hidrokvinoną, kuris yra vienas pagrindinių substra-tų MGP karboksilinimui (Stafford, 2005). VKOR slopinimas varfarinu sutrikdo MGP karboksilinimą ir sukelia arterijų sienelės vidurinio sluoksnio kalcinozę (Price ir kt., 1998). VKORC1 gene yra nustatyta daug polimor-fizmų, vienas jų –1173C>T yra siejamas su aortos kalcinoze (Rost ir kt., 2004; Teichert ir kt., 2008). Klinikiniai tyrimai taip pat rodo, jog ilgalaikis varfarino vartojimas gali būti susijęs tiek su kraujagyslių, tiek su širdies vožtuvų kalcinoze, manoma, jog vitamino K trūkumas gali sukelti kalcinozę dėl sutrikusios MGP modifikacijos. MGP svarbą kraujagyslių kalcinozei bandyta įrodyti ir MPG geno polimorfizmo tyrimuose (Brancaccio ir kt., 2005; Farzaneh-Far ir kt., 2001; Herrmann ir kt., 2000; Kobayashi ir kt., 2004), tačiau tik viename tyrime buvo nustatytas reikšmingas MGP geno polimorfizmo ryšys su kalcinoze vyrams (Crosier ir kt., 2009).

Žinodami, jog VKORC1 G-1639A (rs9923231) geno polimorfizmas svarbus varfarino dozei parinkti bei turi sąsajų su veninėmis trombozėmis (Ortak ir kt., 2012; Verstuyft ir kt., 2009), dėl pakitusios vitamino K apykaitos, kuri svarbi ne tik krešėjimo faktorių II (protrombino), VII, IX, ir X karboksilinimui, bet ir kitų nuo vitamino K priklausomų baltymų karboksilinimui (vienas jų yra kalcinozės progresavimui reikšmingas MGP), nusprendėme įvertinti šio polimorfizmo sąsajas su vainikinių arterijų kalcinoze miokardu infarktu sirgusių pacientų imtyje.

2.4. Vainikinių arterijų aterosklerozinės plokštelės komplikacijos: plyšimas ir trombozė

Vainikinių arterijų trombozė dėl plokštelės plyšimo pirmą kartą buvo aprašyta Džeimso B. Heriko 1912 metais (Herrick, 1912). Pažeidžiamos, su didele lipidų sankaupa ir uždegimo apimtos aterosklerozinės plokštelės erozija ar plyšimas sukelia trombo formavimąsi bei dalinę ar visišką arte-rijos spindžio okliuziją, kuri kliniškai sąlygoja ŪIS – staiga atsirandančius miokardo išemijos požymius (Chapman, 2007; Kumar ir Cannon, 2009).

MI diagnozė patvirtinama, jei troponino I koncentracija didesnė už viršutinę normos ribą ir yra bent vienas požymis: 1) miokardo išemijos klinikiniai simptomai; 2) elektrokardiogramos pokyčiai (ST tarpo, T dan-telio pokyčiai, patologinis Q dantelis ar naujai atsiradusi kairės Hiso pluošto kojytės blokada); 3) echokardiografiniai miokardo išemijos požymiai; 4) vainikinių arterijų angiografijos metu matomas vainikinių arterijų susiau-rėjimas ar trombozės požymiai (Thygesen ir kt., 2012).

MI su ST segmento pakilimu diagnozuojamas esant ūmiam krūtinės skausmui ir daugiau nei 20 minučių užsitęsusiam ST segmento pakilimui elektrokardiogramoje. Jei ūmaus krūtinės skausmo metu ST segmento paki-limas elektrokardiogramoje neužregistruojamas, ŪIS diagnozė nustatoma pagal miokardo nekrozės žymenų padidėjimą (troponino I ar troponino T). Jei troponinas padidėja ženkliai, nustatomas MI be ST segmento pakilimo, jei padidėjimo nėra arba jis yra saikus, diagnozuojama nestabilioji krūtinės angina (Hamm ir kt., 2011). Du trečdalius ŪIS sergančių pacientų ištinka MI be ST segmento pakilimo ir vieną trečdalį – MI su ST segmento paki-limu (Fox ir kt., 2010; Yeh ir kt., 2010). Patogenezės skirtumai tarp MI su ST segmento pakilimu ir MI be ST segmento pakilimo ar nestabiliosios krūtinės anginos lemia skirtingą gydymo taktiką ūminiu laikotarpiu. Ser-gantiesiems MI su ST segmento pakilimu taikoma intensyvesnė gydymo taktika, siekiama kuo greičiau atkurti užakusios arterijos kraujotaką; jei nėra galimybės atlikti perkutaninę intervenciją, atliekama skubi trombolizė.

Nors mirtingumas stacionariniu laikotarpiu pacientų, sergančių MI su ST segmento pakilimu, yra didesnis nei sergant ŪIS be ST segmento paki-limo (atitinkamai 7 proc. ir 3–5 proc.), po 6 mėnesių abiejų ligų atvejais mirtingumas yra panašus (12 proc. ir 13 proc.), o 4 metų stebėsenos tyrimai rodo, kad pacientų, sirgusių ŪIS be ST segmento pakilimo, mirtingumas yra net 2 kartus didesnis (Fox ir kt., 2010; Yeh ir kt., 2010; Savonitto ir kt., 1999). Nors yra manoma, jog esant MI su ST segmento pakilimu pirmo-siomis valandomis dažniausiai nustatoma visiškai spindį uždaranti krauja-gyslės trombozė, kuri susijusi su blogesne pacientų prognoze stacionariniu laikotarpiu, nėra žinoma, kodėl ne visais atvejais angiografijos tyrimo metu matoma visiška kraujagyslės okliuzija.

Tie patys rizikos veiksniai, kurie svarbūs aterosklerozei, daugelio epidemiologinių ir klinikinių tyrimų duomenimis, yra susiję ir su ŪIS: rūkymas, nejudra, nutukimas, AH, CD, dislipidemija, vyriškoji lytis, meta-bolinis sindromas, depresija. Šie rizikos veiksniai susiję ir su blogesne ŪIS sirgusių pacientų prognoze (Ceponiene ir kt., 2014; Chow ir kt., 2010; Davidson ir kt., 2010; El‐Menyar ir kt., 2011; Lansky ir kt., 2012; Lee ir kt., 2013; Marso ir kt., 2012; Mehta ir kt., 2014; Park ir kt., 2014; Robertson ir kt., 2014; Roest ir kt., 2011; Wilson ir kt., 1998). IŠL anamnezė yra nepri-klausomas rizikos veiksnys, didinantis susirgimo riziką 3 kartus (Lloyd-Jones ir kt., 2004; Sivapalaratnam ir kt., 2010). Framinghamo tyrime buvo patvirtinta, jog šeiminė IŠL anamnezė 29 proc. padidino IŠL riziką (Myers ir kt., 1990). Pastaruoju metu didelis dėmesys skiriamas genetinių veiksnių, susijusių su ateroskleroze ir ŪIS, tyrimams; plataus masto genų sąsajų tyrimai parodė, jog genetiniai veiksniai gali būti tokie pat svarbūs, kaip ir seniai žinomi tradiciniai rizikos veiksniai (Ganna ir kt., 2013; Kathiresan ir Srivastava, 2012; O'Donnell ir Nabel, 2011; Ripatti ir kt., 2010). Genetiniai tyrimai ypač svarbūs prognozuojant ŪIS riziką jaunesnio amžiaus asmenims (Labos ir kt., 2014).

Taigi pastaruoju metu daugėja duomenų, jog genetiniai veiksniai gali būti svarbūs aterosklerozės ir ŪIS patogenezėje; gali nulemti aterosklero-zinės plokštelės nestabilumą, plyšimą ir trombozę.

2.4.1. Vainikinių arterijų aterosklerozinės plokštelės plyšimo ir trombozės patogenezės mechanizmai

Aterosklerozinės plokštelės plyšimas vainikinėse arterijose ir trombinė jų okliuzija sukelia tris ketvirtadalius MI atvejų (Ylä-Herttuala ir kt., 2011). Labai retos priežastys yra spontaninė vainikinės arterijos disekacija, arte-ritas, embolizacija, kraujagyslės spazmas ar raumeninio „tiltelio“ sukeltas arterijos užspaudimas.

Dabar žinoma, jog plokštelės plyšimas labiau nei kraujagyslės stenozė sukelia ūmią išemiją, nes plyšusios plokštelės paviršiuje formuojasi trom-bas. Vainikinių arterijų trombozę dažniausiai sukelia dvi priežastys – plokš-telės plyšimas ir plokštelę dengiančio paviršiaus erozija. Retais atvejais (2–7 proc.) nustatomi kalcinuoti mazgai, kurių morfologija nesusijusi su plyšimu ar erozija (Virmani ir kt., 2006). Staigiosios mirties atvejų autopsijų tyrime nustatyta, jog 59–75 proc. atvejų, kai nustatomas trombas širdies arterijoje, nustatomas ir plokštelės plyšimas, 36–44 proc. trombų atvejų buvo nustatyta erozija (Davies, 1992; Davies, 2000; Virmani ir kt., 2000;). Klinikiniuose tyrimuose esant ŪIS angiografijos tyrimu arterinė trombozė taip pat patvirtinama daugeliu atvejų (Gotoh ir kt., 1988; Maseri ir kt., 1986).

Aterosklerozės komplikacijų patogenezėje uždegimas taip pat yra svarbus – imuninio atsako ląstelės išskiria proteolizinius fermentus, kurie susilpnina fibrozinį sluoksnį, keičia stabilios plokštelės struktūrą į nestabi-lią, pažeidžiamą, kuri gali plyšti, sukelti trombo formavimąsi ir ŪIS (Hans-son, 2005), nes trombozę sukeliančios medžiagos iš plokštelės šerdies (fosfolipidai, audinių faktoriai, trombocitų adhezijos molekulės) ima sąvei-kauti su krauju (Falk ir kt., 1995). Apibendrinant galima teigti, jog plokš-telės plyšimas yra kompleksinis patofiziologinis procesas, kuriame svarbus vaidmuo tenka uždegimui (Stone ir kt., 2011).

Ūmi trombozė dėl aterosklerozinės plokštelės plyšimo ar erozijos gali būti lydima vazokonstrikcijos, dėl to kraujotaka gali ženkliai sumažėti ar visiškai nutrūkti. Patanatominių tyrimų rezultatai nenurodo reikšmingų aterosklerozinės plokštelės morfologijos ir histologijos duomenų, kurie padėtų prognozuoti plyšimą. Deja, ir klinikiniai tyrimai, kuriuose taikyti modernūs tyrimo būdai (vidukraujagyslinis ultragarsas, virtuali plokštelės histlogija, kompiuterinė tomografija), nepatvirtino, jog galima tiksliai iden-tifikuoti plyšti linkusias, pažeidžiamas plokšteles (Barlis ir kt., 2008; Stone ir kt., 2011). Šių tyrimų rezultatai rodo, jog trūksta duomenų apie ateroskle-rozinės plokštelės struktūrą ir jos pokyčius, rizikos veiksnių įtaką plokštelės plyšimui, dar labiau neaišku, kas lemia visišką ar dalinę vainikinės krauja-gyslės trombozę esant ŪIS.

Prieš 25–30 metų buvo abejojama, ar vainikinių arterijų trombozė yra pagrindinė ir svarbiausia ŪIS priežastis, nors angiografijos tyrimai rodė, jog buvusi visiška kraujagyslės spindžio okliuzija kartais savaime tampa daline. Dar 1980 metais DeWood ir bendraautoriai aprašė, jog vainikinių arterijų trombinės okliuzijos laipsnis priklausė nuo procedūros laiko (DeWood, 1980). Šiuolaikinė ŪIS samprata trombozę vertina kaip pagrindinę krauja-gyslės okliuzijos priežastį. Nustatyta, jog didelė dalis MI sukeliančių trom-bozių atsiranda ne tose arterijų vietose, kuriose buvo nustatytos didelio laipsnio stenozės (Falk ir kt., 1995).

Vidukraujagysliniu ultragarsu tiriant kraujagysles nustatyta, jog stabi-lios aterosklerozinės plokštelės gali būti angiografijos metu nematomos dėl kraujagyslės remodeliavimosi fenomeno (Glagov ir kt., 1987), todėl angio-grafijos tyrimas stabiliems pacientams negali padėti tiksliai prognozuoti MI vietą ar nustatyti ŪIS riziką. Tiesa, lėtinės didelio laipsnio stenozės gali progresuoti iki okliuzijos, bet tai nėra ūmus procesas.

Dinaminis trombo formavimosi mechanizmas nėra iki galo aiškus. Ti-riant aspiruotų trombų sudėtį MI su ST segmento pakilimu sergantiems pacientams, nustatyta, jog vyraujančių sudedamųjų dalių (trombocitų ir fibrino) pokyčiai priklauso nuo išemijos trukmės (Silvain ir kt., 2011).

Aterosklerozinės plokštelės plyšimas sukelia trombozę dviem keliais: dėl kolageno sąlygotos trombocitų aktyvacijos ir dėl LRL bei makrofagų išskiriamų biologiškai aktyviųjų medžiagų, kurios sužadina krešėjimo kaskadą (Toschi ir kt., 1997).

Vainikinių arterijų trombozei, plyšus plokštelei, išsivystyti reikšmės turi hemostazės sistema, trombocitų agregacija ir fibrinolizė. Sutrikus krešėji-mui, asmenims, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu, esant padidėjusiam von Vilebrando faktoriaus kiekiui ar esant V Leideno faktoriaus mutacijai, nustatyta didesnė ŪIS rizika (Boekholdt ir Kramer, 2007; Gustafsson ir kt., 2009; Mannucci ir kt., 2010; Wennberg ir kt., 2012). Svarbu tai, jog ši rizika išlieka ir įvertinus uždegimo žymenų padidėjimą ar kitus rizikos veiksnius. Padidėjęs trombocitų tūris ir reaktyvumas taip pat susiję su ŪIS rizika (Chu ir kt., 2010; Reny ir kt, 2008). Fibrinogeno koncentracija irgi yra nepriklau-somas MI veiksnys, tyrimai rodo, jog svarbūs ir D dimerai bei audinių plazminogeno aktyvatorius (Kaptoge ir kt, 2010; Tzoulaki ir kt., 2007). Hemostazės pokyčių, trombocitų reaktyvumo ir fibrinolizės reikšmę įrodo ir cirkadiniai krešėjimo pokyčiai – klinikiniai tyrimai patvirtina, jog ŪIS daž-nesni ryto valandomis (Montagnana ir kt., 2009; Servoss ir kt., 2002).

Apibendrinant galima teigti, jog didžioji dalis MI ištinka dėl ater-osklerozinės plokštelės plyšimo, kuris aktyvuoja kraujo krešėjimą ir sukelia kraujagyslių trombinę okliuziją, kuri savo ruožtu sutrikdo kraujo tėkmę ir sąlygoja miokardo nekrozę (Libby ir Theroux, 2005).

2.4.2. Plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus-1 raiška ir trombogenezė

Susidarius trombui prasideda jo tirpimas, kurį sukelia fibrinolizės sis-tema. Kaip ir krešėjimo sistema, fibrinolizė reguliuojama reakcijomis, kurių metu susidaro aktyvios fermentų formos. Veikiant trombinui iš endotelio ląstelių iššsiskiria audinių plazminogeno aktyvatorius (tPA). Paskutiniame fibrinolizės proceso reakcijų etape vyksta plazminogeno virsmas plazminu

(pagrindiniu fermentu, skaidančiu fibrinogeną ir fibriną), veikiant tPA (Col-man, 2006).

Plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius-1 (PAI-1) slopina fibrinolizę mažindamas tPA poveikį ir plazmino susidarymą. PAI-1 gaminamas endo-telio ląstelėse, taip pat riebaliniame audinyje, kaupiasi bei yra išskiriamas iš aktyvuotų trombocitų (Mehta ir kt., 2008). Yra žinoma, jog didesnę MI riziką turi sergantys CD, AH, rūkantys bei turintys antsvorį asmenys (Plop-lis, 2011). PAI-1 koncentracija taip pat didėja sergantiesiems CD, nutuku-siesiems; nustatyta, kad angiotenzinas II irgi gali skatinti PAI-1 išsiskyrimą (Vaughan, 2003). Li ir bendraautoriai nustatė, jog padidėjusi IŠL ir MI rizika susijusi su PAI-1 aktyvumu (Li, 2012). PAI-1 taip pat yra susijęs su kraujagyslių uždegimu (Aso, 2007), ateroskleroze ir metaboliniu sindromu, nes esant šioms būklėms nustatoma padidėjusi PAI-1 koncentracija. Didesnis PAI-1 aktyvumas nustatomas aterosklerozės pažeistose vietose, ypač nutukusiems ir sergantiems II tipo CD pacientams. Didesnė PAI-1 koncentracija yra nustatyta CD su mikrovaskulinėmis komplikacijomis ser-gančiųjų CD34+ ląstelėse, palyginti su nesergančiais asmenimis (Hazra ir kt., 2013). Be to, nustatyta, jog padidėjusi PAI-1 koncentracija yra susijusi su didesniu visceralinių riebalų kaupimusi (Mertens ir kt., 2006), nes yra gaminamas ektopiniame riebaliniame audinyje (Alessi ir kt., 2007). Užde-gimo metu padidėjęs PAI-1 aktyvumas keičia citokinų aktyvumą (inter-leukino-8 ir leukotrieno B4) bei monocitų migraciją (Xu ir kt., 2009). Lite-ratūroje aprašomos retos genetinės ligos su PAI-1 aktyvumo trūkumu, kuriomis sergant pasireiškia kraujavimo komplikacijos (Ploplis, 2011).

PAI-1 priskiriamas serpino (serino proteazės inhibitoriaus) proteazių inhibitorių šeimai. Yra aprašyti keli skirtingi PAI-1 polimorfizmai, galintys turėti klinikinę reikšmę. Dažniausiai tyrinėjami: PAI-1 (rs1799889) -675 4G/5G insercijos/delecijos polimorfizmas (Tsantes ir kt., 2008), G-A pakeitimas –844 pozicijoje (rs2227631) (Abboud ir kt., 2010; Morange ir kt., 2007), c.43G<A (rs6092) ir p.I17V (rs6090) (Bouchard ir kt., 2010). Nustatyta, jog šie skirtingi polimorfizmai susiję su skirtingais PAI-1 koncentracijų lygiais. Esant PAI-1 -675 4G/5G geno polimorfizmui, padi-dėjusi PAI-1 koncentracija plazmoje nustatyta turintiems 4G/4G genotipą asmenims. Kito polimorfizmo, pavadinto G-A pakeitimu –844 pozicijoje (rs2227631), tyrime nustatyta, jog AA ir GA genotipų (AA buvo susijęs su didesniu PAI-1 lygiu plazmoje, nei GA) atvejais buvo nustatoma didesnė PAI-1 koncentracija plazmoje, palyginti su GG genotipu (Abboud ir kt., 2010). c.43G<A (rs6092) polimorfizmo AA, GA genotipai taip pat buvo susiję su didesne PAI-1 plazmos koncentracija, palyginti su GG genotipu (Bouchard ir kt., 2010).

Taigi PAI-1 yra ūmios trombozės fazės fermentas, kurio aktyvumas priklauso nuo uždegimo veiksnių stimuliacijos. Iki šiol labiausiai tyrinėto ir aprašyto polimorfizmo PAI-1 -675 4G/5G (rs1799889) sąsajų su PAI-1 koncentracija tyrimų rezultatai yra prieštaringi, o duomenų apie šio polimor-fizmo ryšį su vainikinių arterijų tromboze esant ŪIS nėra.

Tiriant vainikinių arterijų okliuzijos laipsnį esant ŪIS, vertinome klinikinius veiksnius. Manant, jog didelę įtaką trombo dydžiui gali turėti fibrinolizės sistema, nuspręsta įvertinti PAI-1 -675 4G/5G polimorfizmo įtaką trombozei.

2.5. Stentų trombozės patogenezės mechanizmai ir klinikinė diagnostika

2.5.1. Stentų trombozės dažnis ir klinikinė reikšmė

Pagrindinis ŪIS gydymo būdas yra skubus sutrikusios kraujotakos atkū-rimas atliekant PTVAA ir stentavimą (Hamm ir kt., 2011; Steg ir kt., 2012). Perkutaninė intervencija tapo ženkliai saugesnė ir efektyvesnė pradėjus naudoti vainikinių arterijų stentus. Iki tol staiga nutrūkusi kraujagyslės kraujotaka po balioninės angioplastikos buvo dažna komplikacija, susijusi su dideliu mirštamumu ir skubios chirurginės revaskulizacijos poreikiu (Detre ir kt., 1989). Stentų naudojimas ženkliai sumažino ne tik staigių kraujotakos sutrikimų po intervencijos, bet ir kraujagyslės intimos remode-liavimosi (restenozės) dažnį (Fischman ir kt., 1994). Nuo pat stentų naudo-jimo pradžios stento trombozė išliko sunkia ir kliniškai reikšminga kompli-kacija, kurios profilaktikai iki šiol tobulinama medikamentinė terapija, stentų implantavimo metodika ir pačių stentų gamybos technologija (Claes-sen ir kt., 2014).

Stentų trombozių dažnis, daugelio tyrimų duomenimis, nėra didelis (0,5–4 proc.), tačiau ši komplikacija išlieka aktualia problema dėl didelio mirštamumo; MI ištinka iki 70 proc. pacientų, o stentų trombozę patyrusių pacientų mirštamumas siekia 20–45 proc. (Cayla ir kt., 2011; Cook, Win-decker, 2009; Cutlip ir kt., 2001; Holmes ir kt., 2010; Iakovou ir kt., 2005; Ong ir kt., 2005). Pradėjus naudoti stentus, ženkliai sumažėjo restenozių dažnis, tačiau net ir implantavus metalo stentus restenozė nustatoma 15–20 proc. atvejų, ją sukelia LRL migracija ir proliferacija, proteoglikanų kaupi-masis, endotelio ląstelių proliferacija. Atsiradus vaistais dengtiesiems sten-tams (VDS), kurie išskiria farmakologines medžiagas ir stabdo restenozę, pakartotinės revaskulizacijos poreikis dėl restenozės sumažėjo ir nesiekia 10 proc. (Chaabane ir kt., 2013; Fischman ir kt., 1994; Morice ir kt., 2002; Moses ir kt., 2003). Nors stentų restenozės atvejų sumažėjo, stentų

zės dažnis nepakito, manoma, jog stentų trombozės yra dažnesnės, nei nurodoma klinikiniuose tyrimuose (Bavry ir kt., 2005; Bavry ir kt., 2005; Iakovou ir kt., 2005; McFadden ir kt., 2004; Moreno ir kt., 2005). Po metalo stentų implantacijos, kai nėra stentuojami keli vainikinių arterijų segmentai, klinikiniuose tyrimuose stentų trombozės dažnis yra mažesnis nei 1 proc., didesnis trombozių dažnis (2–3 proc.) nustatomas, kai atliekamas kelių segmentų (kompleksinis) stentavimas (Serruys ir kt., 2001). Iki atsirandant VDS, stentų trombozė buvo laikoma ankstyvo periodo komplikacija; 2004 metais McFadden ir bendraautoriai aprašė vėlyvosios stentų trombozės atvejus po pirmos kartos sirolimu ir paklitakseliu dengtųjų stentų implan-tacijos. Pastarųjų metų tyrimai rodo, jog metalo stentų ir VDS trombozių dažnis per 1 metus nesiskiria (atitinkamai 0,6–3,2 proc. ir 0,6–3,4 proc.) (Kedhi ir kt., 2010; Mauri ir kt., 2007; Serruys ir kt., 2010; Stone ir kt., 2007). Naujausi tyrimai nustatė dar vieną svarbią problemą – pasikarto-jančią stentų trombozę, kurios dažnis yra didesnis, nuo 5,9 iki 18,8 proc. (Kimura ir kt., 2010; Moon ir kt., 2010; van Werkum ir kt., 2009; Wena-weser ir kt., 2005). Taigi stentų trombozė yra reta, bet pavojinga vainikinių arterijų stentavimo komplikacija dėl didelio mirštamumo ir didelės MI rizikos.

2.5.2. Stentų trombozės klasifikacija

Iš pradžių stentų trombozė buvo skiriama į ūminę, kuri implantavus stentą išsivysto per 24 val., ir poūmę, kuri išsivysto per 24 val. po procedū-ros iki 30 dienų laikotarpiu. Tyrimuose, kuriuose stentų restenozės profilak-tikai buvo taikoma brachiterapija, nustatyta, jog galima ir vėlesnio laiko-tarpio stentų trombozė (daugiau nei 30 dienų po stentavimo) (Casserly ir kt., 2003; Wang ir kt., 2002). Pradėjus naudoti VDS, nustatytas didesnis vėlyvų stentų trombozių dažnis, taip pat antiagregantų vartojimo trukmės įtaka (Pfisterer ir kt., 2006; Weisz ir kt., 2006). 2007 metais buvo standartizuota stentų trombozių ARC apibrėžtis pagal įvykio laiką (angl. Academic

Research Consortium) (Cutlip ir kt., 2007) (2.5.2.1 lentelė).

2.5.2.1 lentelė. Stentų trombozių apibrėžtys pagal įvykio laiką

Ūminė stento trombozė* _{0–24 val. po stento implantacijos}

Poūmė stento trombozė* _{>24–30 dienų po stento implantacijos}

Vėlyvoji stento trombozė >30 dienų–1 metai po stento implantacijos Labai vėlyva stento trombozė >1 metų po stento implantacijos

*Ūminė ir poūmė stentų trombozė gali būti vadinama ankstyvąja stentų tromboze, kuri išsivysto per 0–30 dienų po stento implantacijos. Laikas skaičiuojamas nuo kateterio ištraukimo.