Eglė Skapaitė NERIMO BEI DEPRESIJOS SIMPTOMŲ IR PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ RYŠYS SU VAINIKINIŲ ARTERIJŲ JUNGČIŲ OPERACIJA

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

PSICHIATRIJOS KLINIKA

Eglė Skapaitė

NERIMO BEI DEPRESIJOS SIMPTOMŲ IR PAŽINTINIŲ

FUNKCIJŲ RYŠYS SU VAINIKINIŲ ARTERIJŲ JUNGČIŲ

OPERACIJA

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: Prof.V.Adomaitienė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

10.1. Vainikinių arterijų jungčių operacija ... 10

10.2. Nerimo simptomai ir vainikinių arterijų jungčių operacija ... 10

10.3. Depresijos simptomai ir vainikinių arterijų jungčių operacija ... 11

10.4. Pažintinės funkcijos ir vainikinių arterijų jungčių operacija ... 12

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 13

12. REZULTATAI ... 14

12.1. Sociodemografiniai rodikliai ... 14

12.2 Nerimo simptomų dinamikos ryšys su vainikinių arterijų jungčių operacija. ... 14

12.3 Depresijos simptomų dinamikos ryšys su vainikinių arterijų jungčių operacija ... 16

12.4 Pažintinių funkcijų dinamikos ryšys su vainikinių arterijų jungčių operacija ... 18

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 20

14. IŠVADOS ... 23

3

1. SANTRAUKA

Autorė – Eglė Skapaitė

Nerimo bei depresijos simptomų ir pažintinių funkcijų ryšys su vainikinių arterijų jungčių operacija. Tyrimo tikslas: Nustatyti ir įvertinti nerimo bei depresijos simptomų ir pažintinių funkcijų dinamikos ryšį su vainikinių arterijų jungčių operacija. Tyrimo uždaviniai: 1.Nustatyti ir įvertinti tiriamųjų, nukreiptų vainikinių arterijų jungčių operacijai, sociodemografines charakteristikas. 2.Nustatyti ir įvertinti nerimo simptomų dinamikos ryšį su vainikinių arterijų jungčių operacija priklausomai nuo tiriamųjų lyties ir amžiaus. 3.Nustatyti ir įvertinti depresijos simptomų dinamikos ryšį su vainikinių arterijų jungčių operacija priklausomai nuo tiriamųjų lyties ir amžiaus. 4.Nustatyti ir įvertinti pažintinių funkcijų dinamikos ryšį su vainikinių arterijų jungčių operacija priklausomai nuo tiriamųjų lyties ir amžiaus. Tyrimo metodas - Apklausa buvo atliekama naudojant sociodemografinę anketą, Hamiltono nerimo, Hamiltono depresijos skales ir Protinės būklės mini tyrimą. Pacientai buvo apklausiami 1 dieną prieš ir 3 dienos po operacijos. Tyrimo dalyviai - LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikos pacientai, kuriems buvo atliekama širdies vainikinių arterinių jungčių operacija. Tyrimo rezultatai – Tyrime dalyvavo 43 tiriamieji, iš kurių 32 buvo vyrai ir 11 moterų. HAM-N skalės balų suma 1 dieną prieš operaciją buvo 5,95 (SD3,75), 3 dienos po operacijos - 14,79 (SD4,77), balų skirtumas statistiškai reikšmingas (p - 0,000). HAM-D skalės balų suma 1 dieną prieš operaciją buvo 6,67 (SD2,97), 3 dienos po operacijos - 14,32 (SD4,05), balų skirtumas statistiškai reikšmingas (p - 0,000). MMSE skalės balų suma 1 dieną prieš operaciją buvo 28,84 (SD1,46), 3 dienos po operacijos 26,37 (SD1,94), balų skirtumas statistiškai reikšmingas (p - 0,000). Nustatyta reikšminga teigiama nerimo simptomų raiškos priklausomybė nuo amžiaus prieš ir po operacijos (p – 0,014 ir p – 0,045). Nustatyta reikšminga neigiama pažintinių funkcijų pažeidimo priklausomybė nuo amžiaus prieš operaciją (p – 0,000). Nustatytas reikšmingas pažintinių funkcijų pažeidimo skirtumas tarp moterų ir vyrų po operacijos (p – 0,047). Tyrimo išvados – Nustatyta, kad vyrai, kuriems buvo atlikta vainikinių arterijų jungčių operacija, buvo reikšmingai jaunesni amžiumi, dirbantys, gyvenantys poroje ir miestiečiai lyginant su moterimis. Nustatyta, kad reikšmingas nerimo simptomų sustiprėjimas po vainikinių arterijų jungčių operacijos nepriklausė nuo tiriamųjų lyties, tačiau buvo susijęs su tiriamųjų amžiumi: ilgėjant amžiui, nustatyta reikšmingai stipresnės nerimo simptomų raiška tiek prieš, tiek po vainikinių arterijų jungčių operacijos. Nustatyta, kad reikšmingas depresijos simptomų sustiprėjimas po vainikinių arterijų jungčių operacijos nepriklausė nuo tiriamųjų amžiaus ir lyties. Nustatyta, kad reikšmingas pažintinių funkcijų pablogėjimas po vainikių arterijų jungčių operacijos nepriklausė nuo tiriamųjų lyties ir amžiaus, tačiau nustatyta, kad po operacijos moterų, o prieš operaciją vyresnių amžiumi tiriamųjų pažintinės funkcijos buvo prastesnės.

4

2. ABSTRACT

Author – Eglė Skapaitė

THE EFFECT OF CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY ON ANXIETY, DEPRESSION SYMPTOMS AND COGNITIVE FUNCTIONS.

Objective: To define and evaluate relationship between anxiety, depression symptoms, cognitive functions and coronary artery bypass graft surgery. Aims: 1.To evaluate sociodemographic variables of CABG surgery patients. 2.To evaluate the relationship between anxiety symptoms and CABG and its relationship to gender and age. 3.To evaluate the relationship between depression symptoms and CABG and its relationship to gender and age. 4. To evaluate the relationship between cognitive functions and CABG and its relationship to gender and age. Method: A questionnaire was conducted using a sociodemographic survey, HAM-N, HAM-D and MMSE tests. Patients were interviewed 1 day before and 3 days after the CABG surgery. Participants: LSMU KK Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery department patients who underwent CABG surgery. Study results: In the total sample, there were 43 people (32 men and 11 women). Participants‘ HAM-N average score 1 day prior surgery was 5,95 (SD3,75) and 3 days after the surgery HAM-N average score increased to 14,79 (SD4,77), this average score increase was significant (p – 0,000).Participants‘ HAM-D average score 1 day prior surgery was 6,67 (SD2,97) and 3 days after the surgery HAM-D average score increased to 14,32 (SD 4,05), this average score increase was significant (p – 0,000). Participants‘ MMSE average score 1 day prior surgery was 28,84 (SD 1,46) and 3 days after the surgery HAM-D average score decreased to 37 (SD1,94), this average score decrease was significant (p – 0,000). Moreover there was established positive correlation between the severity of anxiety symptoms and age, both prior and post surgery (according: p - 0,014; 0,045). There was also established positive correlation between cognitive functions and age before the surgery (p – 0,000). Women‘s cognitive functions were more significantly impaired before surgery than men‘s (p – 0,047). Conclusion: It was determined, that men who underwent the CABG surgery were younger, more of them were working, lived with their partner and in city areas compared to women.Participants experienced significant increase of anxiety symptoms after the surgery, but there was no relationship between anxiety and gender. Moreover older patients experienced stronger anxiety symptoms prior CABG surgery, but not after the surgery. All participants experienced significant increase of depressive symptoms after the CABG, but relationship between depressive symptoms and gender or age was not determined. All participants experienced significant cognitive functions decline after the CABG surgery, women’s cognitive function was more impaired prior the surgery and older participants’ cognitive impairment was more severe before the surgery compared to younger participants.

5

3. PADĖKA

Už pasiūlymus, bendradarbiavimą ir suteiktą pagalbą dėkoju savo darbo vadovei prof. Virginijai Adomaitienei.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Bioetikos leidimą išdavė LSMU Bioetikos centras: išdavimo data 2017-11-21, leidimo Nr.BEC-MF-81.

6

6. SANTRUMPOS

PF – Pažintinės funkcijos

HAM-D – Hamiltono depresijos skalė HAM-N – Hamiltono nerimo skalė MMSE – protinės būklės mini tyrimas

VAJO – Vainikinių arterijų jungčių operacija ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

PTSS – potrauminio streso sindromas MI – miokardo infarktas

7

7. SĄVOKOS

Nerimas – subjektyviai nemaloni emocinė būsena. Tai bloga nuojauta, įtampa, neramumas, kai laukiama vidinio ar išorinio pavojaus.

Depresija – įvairių vidinių ir išorinių priežasčių sąlygotas psichikos sutrikimų simptomų derinys, kurių pagrindiniai yra - prislėgta nuotaika, malonumo jausmo praradimas bei aktyvumo sumažėjimas. Šių, bei juos lydinčių simptomų derinys turi tęstis ne mažiau kaip vieną mėnesį.

Pažintinės funkcijos – gebėjimas priimti, perdirbti, išlaikyti bei prisiminti tam tikrą informaciją.

Vainikinių arterijų jungčių operacija – kardiochirurginė operacija, skirta atkurti kraujo tėkmę širdies vainikinėse kraujagyslėse ir atkurti miokardo aprūpinimą deguonimi.

8

8. ĮVADAS

Aktualumas. Šiuolaikinės medicinos viena iš pagrindinių ir opiausių problemų yra širdies ir kraujagyslių ligos. Kiekvienais metais Lietuvoje širdies ir kraujagyslių ligos išlieka pagrindine mirties priežastimi, 2016m. tai sudarė 56,2 % mirčių atvejų, 2015m. – 56,5% [1].

Nustatyta, kad depresija yra atskiras rizikos faktorius lėtinės išeminės širdies ligos (toliau – LIŠL) atsiradimui. Taip pat depresijos ir nerimo simptomai yra susiję su LIŠL simptomų sunkumo laipsniu. Depresiniai simptomai gali sąlygoti širdies ritmo sutrikimus, simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos aktyvumo pokyčius, širdies susitraukimo dažnio (toliau - ŠSD) pakitimus, bei gali lemti miokardo išemiją [2]. Nuo 31% iki 45% pacientų sergančiųjų LIŠL, apklausos metu išsako kliniškai reikšmingus depresijos simptomus [3]. Depresija yra dažnai komorbidiškai pasitaikantis susirgimas kartu su LIŠL, depresija sergantys žmonės linkę sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis iki dviejų kartus dažniau [4].

Šiuolaikiniai LIŠL gydymo metodai: medikamentinis, perkutaninė angioplastika, stentavimas išlieka pagrindiniais, visgi šia ligai progresuojant ir stiprėjant simptomams kardiochirurginė intervencija tampa neišvengiama. Dažniausiai atliekama operacija –vainikinių arterijų jungčių operacija (toliau - VAJO). Lietuvoje kasmet atliekama apie 1500 VAJO operacijų naudojant dirbtinę kraujo apytaką. Vienos iš dažniausiai pasitaikančių kardiochiruginių pooperacinių komplikacijų yra neurologinės. Šios komplikacijos gali būti labai įvairios: ryškus sąmonės sutrikimas, delyras, koma ar subtilūs sunkiai diagnozuojami aukštosios nervinės veiklos sutrikimai [5].Nemažai atliktų tyrimų įrodė, kad po operacijos atsiradę depresijos ir nerimo simptomai lemia ilgesnį pooperacinį sveikimo periodą ir sunkesnę reabilitaciją, bei sudėtingesnę adaptaciją kasdieninėje veikloje.Pacientai patiriantys depresijos ir nerimo simptomus po operacijos dažniau skundžiasi skausmu, taip pat dažnesnės pooperacinės žaizdos infekcijos. Depresija ir nerimas turi įtaką ir ilgalaikei reabilitacijai ir gyvenimo kokybei – šie pacientai yra dažniau pakartotinai hospitalizuojami dėl dažniau pasitaikančių pakartotinių kardiovaskulinių susirgimų, išlieka didesnis mirtingumo dažnis. Taip pat šie pacientai dažniau skundžiasi suprastėjusia gyvenimo kokybe [6].

Pažintinių funkcijų (toliau - PF) sutrikimas gali išsivystyti nuo 20% iki 70% pacientų pirmąją savaitę po operacijos, po 6 savaičių PF disfunkcijos atvejų skaičius sumažėja iki 10-40%. PF disfunkcija pasireiškia dėmesio, koncentracijos, trumpalaikės atminties sutrikimais. Nors šie pakitimai dažniausiai nėra ženklūs, bet turi reikšmingą įtaką sveikimui ir reabilitacijai po operacijos, taip pat lemia didesnes gydymo išlaidas[5; 7].

Šio tyrimo tikslas yra nustatyti ir įvertinti depresijos bei nerimo simptomų ir pažintinių funkcijų dinamikos ryšį su vainikinių arterijų jungčių operacija.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas – nustatyti ir įvertinti nerimo bei depresijos simptomų ir pažintinių funkcijų dinamikos ryšį su vainikinių arterijų jungčių operacija.

Uždaviniai:

1. Nustatyti ir įvertinti tiriamųjų, nukreiptų vainikinių arterijų jungčių operacijai, sociodemografines charakteristikas.

2. Nustatyti ir įvertinti nerimo simptomų dinamikos ryšį su vainikinių arterijų jungčių operacija priklausomai nuo tiriamųjų lyties ir amžiaus.

3. Nustatyti ir įvertinti depresijos simptomų dinamikos ryšį su vainikinių arterijų jungčių operacija priklausomai nuo tiriamųjų lyties ir amžiaus.

4. Nustatyti ir įvertinti pažintinių funkcijų dinamikos ryšį su vainikinių arterijų jungčių operacija priklausomai nuo tiriamųjų lyties ir amžiaus.

10

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1. Vainikinių arterijų jungčių operacija

VAJO – dažniausiai taikomas širdies operacinis gydymas, siekiant pacientams sergantiems LIŠL atkurti širdies miokardo kraujotaką[4].

Šiais laikai tobulėjant technologijoms ir techninėms operacijų galimybėms vis daugiau dėmesio yra skiriama pacientų gyvenimo kokybei po operacijos. Dėl to vis daugiau atliekama tyrimų, nagrinėjančių ligų ir operacijų įtaka paciento sveikatai ir gyvenimui po operacijos[6]. Šiuolaikinė VAJO operacijos sėkmė yra vertinama ne tik pooperaciniu mirtingumu ir komplikacijų skaičiumi, bet taip pat yra vertinama operacijos įtaka paciento psichosocialinei gerovei [8].

10.2. Nerimo simptomai ir vainikinių arterijų jungčių operacija

Pacientai dažniausiai nurodo jaučiantys didesnį nerimą prieš operaciją, kai nėra žinoma tiksli operacijos data. Nerimo priežastys yra gana akivaizdžios: mirties baimė, mintys apie operaciją ir jos sėkmę [13]. Dažniausiai pasitaikantys nerimo sutrikimai – generalizuotas nerimo sutrikimas (toliau – GNS) ir panikos priepuolis, pasitaikantys iki 11% pacientų [8]. Keli atlikti tyrimai, nurodo, kad preoperacinė nerimo diagnozė lemia prastesnes VAJO išeitis ir didesnį pooperacinį mirtingumą [5;14]. Nerimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu lemia dažnesnę pakartotinę hospitalizaciją 6 mėnesių laikotarpyje po operacijos [21].

Šiuo metu nėra visiškai aišku kas lemia didesnes komplikacijas po operacijos, nerimas ar depresija. Atlikta nemažai tyrimų su prieštaringomis išvadomis. 2009m. Tully J.P. atliktame tyrime nurodoma, kad preoperacinė depresija, bet ne nerimas lemia prastesnes pooperacines išeitis [20]. Antrasis tyrimas nurodo, kad pagrindinė pooperacinių kardiovaskulinių komplikacijų priežastis yra preoperacinis GNS, bet ne didžiosios depresijos epizodas [14]. Kitame tyrime, gauti duomenis nurodo, kad pagrindinė pooperacinių komplikacijų priežastis yra pooperacinis nerimo sutrikimas [22].

Pacientai, kuriems buvo nustatytas pooperacinis nerimo sutrikimas, nurodė jaučiantys intensyvesnį ir stipresnį skausmą net ir praėjus ankstyvajam pooperaciniam laikotarpiui [5]. Taip pat šie pacientai išreiškia daugiau somatinių skundų, nei pacientai kuriems nebuvo diagnozuotas nerimo sutrikimas. Nerimo simptomų atsiradimo tikimybė po VAJO taip pat padidėja, nes yra aktyvuojama simpatinė nervų sistema [18]. Neseniai atliktas tyrimas nagrinėjo potrauminio streso sindromo (PTSS) paplitimą tarp VAJO pacientų. PTSS dažnis tarp pacientų prieš operaciją buvo 0,6%, po operacijos – 9%. VAJO ir pooperacinis gydymas ligoninėje pacientų buvo nurodomas kaip reikšmingas

11 traumuojantis įvykis jų gyvenime. PTSS yra rizikos faktorius vėlesniems smegenų kraujotakos sutrikimams [12,17]. Pooperacinis nerimas nulemia ilgesnę pooperacinę hospitalizaciją ir miego sutrikimus [6].

10.3. Depresijos simptomai ir vainikinių arterijų jungčių operacija

Depresija ir LIŠL yra dažnai komorbidiškai pasitaikantys susirgimai [9]. Tarp pacientų, kuriems buvo atlikta VAJO, depresijos dažnis buvo 15%-25%, lyginant su sveikų žmonių populiacija, tarp kurių depresijos paplitimas yra 5-9% tarp moterų ir 2-3% tarp vyrų. Taigi pacientai, kuriems atliekama VAJO, turi ženkliai didesnę riziką susirgti depresija nei bendroji populiacija [10]. Nors pacientų, kuriems atliekama VAJO amžius didėja, bet depresija dažniausia pasireiškia pacientams, kurie yra jaunesnio amžiaus ir moteriškos lyties. Bendras distimijos, mažųjų depresijos epizodų ir depresijos paplitimo dažnis tarp VAJO pacientų yra 30%-40%. Tyrimai parodė, kad iki 50% pacientų po operacijos patiria depresinių simptomų, o 9-13% pacientų po operacijos praėjus pirmojo mėnesio ir metiniam patikrinimams nurodė kliniškai reikšmingus depresinius susirgimus [8]. Depresijos simptomai prieš ir po VAJO turi neigiamą įtaką operacijos išeitims. Preoperecinė ir pooperacinė depresija padidina sergamumą nuo šešerių mėnesių iki penkerių metų po VAJO. Depresija pablogina senyvų žmonių gyvenimo kokybę daug labiau nei bet koks kitas fizinis susirgimas [12]. Preoperacinė depresija lemia didesnį mirtingumą pirmąjį pooperacinį mėnesį. Taip pat šiems pacientams greičiau atsinaujina prieš operaciją buvę LIŠL simptomai, reikalinga dažnesnė pakartotinė hospitalizacija, padidėja pooperacinis mirtingumas daugiau nei du kartus. Preoperacinė depresija yra rizikos faktorius pooperacinei depresijai [4]. Depresija po VAJO yra dažnai pasitaikantis susirgimas, ypač pacientams, kuriems VAJO buvo atlikta pakartotinai, gyvenantiems vieniems, rūkantiems, pacientams turėjusiems nerimo spektro susirgimų prieš operaciją, taip pat tiems asmenims, kuriems buvo diagnozuotos kelios širdies ir kraujagyslių ligos. Depresiniai susirgimai po operacijos gali būti siejami su ilga anestezija ir naudojama dirbtine kraujo apytaka operacijos metu. Taip pat buvo pastebėta, kad po operacijos išsivyčiusi depresija sukelia daugiau problemų pacientams, kurie nebuvo rizikos grupėje prieš operaciją [3].

Pooperacinė depresija apsunkina reabilitaciją po operacijos, tiek emocinę, tiek fizinę. Pooperacinę depresiją dažniausiai lemia sumažėjęs fizinis aktyvumas. Depresija lemia dažnesnes širdies ir kraujagyslių ligas – anginą, miokardo infarktą (toliau - MI), mirtis dėl kardiovaskulinių ligų. Siejama su operacinės žaizdos infekcija, ilgesniu gijimu [8,19]. 2013m. atliktoje metaanalizėje, nagrinėjančioje tyrimų rezultatus apie deperesinius simptomus po operacijos nurodoma, kad depresijos rizika ženkliai padidėja ankstyvajame pooperaciniame periode (1 – 2 savaitės po operacijos), vidutiniškai – 35% pacientų šiame laikotarpyje buvo nustatyti reikšmingi depresijos simptomai, vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje ši rizika mažėja, praėjus 6 mėnesiams po operacijos depresija

12 sirgo – 21,6% [4]. Tik depresija, bet ne nerimo sutrikimai yra siejami su ilgalaikiu gyvenimo kokybės pablogėjimu po operacijos [5;8].

10.4. Pažintinės funkcijos ir vainikinių arterijų jungčių operacija

2012 m. atliktoje metaanalizėje, siekiant įvertinti VAJO įtaka pooperaciniam PF pažeidimui, nurodoma, kad dažniausiai nustatomas ankstyvas pooperacinis ( <2 sav.) PF sutrikimas, ypač tai buvo pastebima vertintant psichomotorinį greitį. 3 mėnesių laikotarpyje buvo stebimas PF gerėjimas, kuris išliko ir praėjus 1 metams po operacijos [16]. Nustatyta, kad PF deficitas pirmąją pooperacinę savaitę pasitaiko nuo 20% iki 70% pacientų. Preoperacinis PF deficitas lemia didenį pooperacini PF pažeidimą. Taip pat pooperacinį PF sutrikimą gali lemti ir po operacijos išsivysčius depresijai ar nerimo sutrikimams [10].Rizika atsirasti pooperaciniam PF sutrikimui ir depresijai siejama su ilga anestezija, dirbtine kraujo apytaka ir perioperacine anemija. Šie operacijos faktoriai nėra koreaguojami, dėl to negali būti sumažinama pooperacinės PF sutrikimų rizika[3].Operacijos metu naudojant dirbtinę kraujo apytaką susidaro embolai (oro embolai ar maži svetimkūniai), kurie užkemša mažas smegenų arterijas ir sukelia praeinančią išemiją, kas yra nustatyta, kaip pooperacinių PF deficito etiologija [7].

13

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Tyrimo objektas – Pacientai kuriems bus atliekama vainikinių arterijų jungčių operacija. Tiriamųjų atranka – Į tyrimą įtraukti 43 pacientai, kurie buvo planine tvarka stacionarizuoti į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų (toliau - LSMUL KK) Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos kliniką ir kuriems buvo atliekama VAJO operacija.

Tyrimo organizavimas ir metodai –Tiriamieji buvo apklausiami 1 dieną prieš operaciją ir 3 dienos po operacijos. Pasirinktas tyrimo metodas buvo anketavimas: anketa sudaryta iš sociodemografinių klausimų: lyties ( grupė suskirstyta į moteris ir vyrus), amžiaus, šeimyninės padėties (skirstyta į dirbančius ir nedirbančius), gyvenamosios vietos (grupė skirstyta į gyvenančius kaime ir mieste).

Anketoje be sociodemografinių rodiklių buvo įtraukos 3 skalės:HAM-N (Hamiltono Nerimos skalė),HAM-D (Hamiltono Depresijos skalė) ir MMSE (angl. Mini-Mental State Examination).

HAD-N - tai 14 punktų klinikinė skalė nerimo simptomų stiprumui įvertinti. 14 punktų įvertinimui skiriami balai nuo 0 iki 4: 0 reiškia, kad nėra simptomo, 1 – simptomas silpnai išreikštas, 2 – simptomas vidutiniškai išreikštas, 3 – simptomas stipriai išreikštas, 4 – simptomas labai stipriai išreikštas. HAM-N balai svyruoja nuo 0 iki 56. Bendro rezultato vertinimas – iki 17 balų rodo lengvą nerimo sutrikimą, 18 – 24 balai rodo vidutinio sunkumo nerimo sutrikimą, virš 25 balų rodo stiprų nerimo sutrikimą.

HAD-D - klinikinės paciento psichinės būklės vertinimo instrumentuotė, naudojama depresinių sutrikimų sunkumui nustatyti. Skalės įverčiai 0 iki 7 – normalūs nuotaikos svyravimai; nuo 8 iki 19 – lengva depresija; 20 ir daugiau rodo vidutinio sunkumo depresiją.

MMSE- plačiai klinikinėje praktikoje naudojamas sturktūrizuotas pažintinių (kognityvinių) funkcijų tyrimo metodas. Minimalus testo rezultatas yra 0, maksimalus – 30. Siūlomas toks testo vertinimas 0 – 10 sunkus kognityvinis sutrikimas, 11-20 vidutinio sunkumo sutrikimas, 21-25 lengvas kognityvinis sutrikimas, >25 kognityvinio sutrikimo nėra.

Skaičiavimai – rezultatai skaičiuoti Minitab „Minitab 18“ ir „Microsoft Excel“programomis. Pasirinktas patikimumo intervalas (p≥0,05). Naudotos Shapiro-Wilk ir Student’s Paired T-test,formulės, taip pat atlikta linijinė regresija kontroliuojant amžių ir nustatytas Spearman koreliacijos koeficientas.

14

12. REZULTATAI

12.1. Sociodemografiniai rodikliai

Tyrime dalyvavo 43 tiriamieji iš kurių 74,4% (n=32) buvo vyrai ir 25,6% (n=11) moterų. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 67,90 metai (SD 7,63). Moterų amžiaus vidurkis buvo 72,27 metai (SD 6,87), vyrų amžiaus vidurkis buvo 66,37 metai (SD 7,38). Moterys buvo statistiškai reikšmingai vyresnės (p – 0,027). Iš atrinktų tiriamųjų 23,3% (n=10) buvo dirbantys ir 76,7%(n=33) nedirbantys. Moterų populiacijoje 100% (n=11) apklaustųjų nedirbo, o iš vyrų 31,25% (n=10) dirbo ir 68,75% (n=22) nedirbo. Vyrų populiacijoje statistiškai reikšmingai daug daugiau tiriamųjų dirbo (p – 0,034). Iš apklaustųjų 65,1% (n=28) gyveno poroje, 34,9% (n=15) buvo vieniši.18,18% (n=2) moterų turėjo antrą pusę ir 81,82% (n=9) buvo vienišos. 81,25% (n=26) vyrų gyveno poroje ir 18,75% (n=6) buvo vieniši. Statistiškai reikšmingai daugiau vyrų nei moterų turėjo antrą pusę (p – 0,000). Taip pat 69,8% (n=30) iš apklaustų tiriamųjų gyveno miestuose ir 30,2% (n=13) kaimo vietovėse. 27,27%(n=3) moterų gyveno miestuose ir 72,73% moterų gyveno kaimo vietovėse. 84,38% (n=27) vyrų gyveno miestuose ir 15,62% (n=5) vyrų gyveno kaimo vietovėse. Daugiau moterų statistiškai reikšmingai gyveno kaimo vietovėse (p – 0,000). (žiūrėti lentelę 11.1.1)

Kintamieji Kategorija Moterys Vyrai Viso p

n (proc.) n (proc.) n

Amžius

Vidurkis 72,27 (SD 6,87) 66,37 (SD 7,38) 67,88 (SD 7,63) 0.027

Darbinė veikla Dirbantys 0 (0 proc.) 10 (31.25 proc.) 10

0.034

Nedirbantys 11 (100 proc.) 22 (68.75 proc.) 33

Šeimyninė padėtis Partnerystė 2 (18.18 proc.) 26 (81.25 proc.) 28

0.000

Vieniši 9 (81.82 proc.) 6 (18.75 proc.) 15

Gyvenamoji vieta Miestas 3 (27.27 proc.) 27 (84.38 proc.) 30

0.000

Kaimas 8 (72.73 proc.) 5 (15.62 proc.) 13

Lentelė 11.1.1–sociodemografiniai rodikliai

12.2 Nerimo simptomų dinamikos ryšys su vainikinių arterijų jungčių operacija.

Visų tiriamųjų HAM-N skalės balų vidurkis 1 dieną prieš operaciją buvo 5,95 (SD 3,75). Moterų HAM-N skalės balų vidurkis 1 dieną prieš operaciją buvo 7,36 (SD 3,04), o vyrų – 5,47 (SD 3,89). 3 dienos po operacijos visų tiriamųjų HAM-N skalės balų vidurkis buvo 14,79 (SD 4,77). Moterų HAM-N skalės balų vidurkis 3 dienos po operacijos buvo 17,73 (SD 4,58), o vyrų - 13,78 (SD 4,470). Atlikus tiesinės regresijos tyrimą kontroliuojant tiriamųjų amžių HAM-N balų vidurkių

15 skirtumas 1 dieną prieš operaciją ir 3 dienos po operacijos tarp moterų ir vyrų yra statistiškai nereikšmingas (atitinkamai: p – 0,349; p – 0,071). Atlikus porinį T testą, nustatyta, kad visų tiriamųjų HAM-N balų vidurkių skirtumas prieš ir po VAJO yra statistiškai reikšmingas (p – 0,000). (žiurėti lentelę 11.2.1)

HAM-N skalės balų vidurkis

Kintamieji

Moterys

(balų vidurkis/SD) (balų vidurkis/SD) Vyrai p

Viso

(balų vidurkis/SD) p

Prieš VAJO 7,36 (3,04) 5,47 (3,89) 0,349 5,95 (3,75)

0.000 Po VAJO 17,73 (4,58) 13,78 (4,470) 0,071 14,79 (4,77)

Lentelė 11.2.1 – HAM-N balų priklausomybė nuo lyties

Atlikus koreliacijos analizę, nustatyta silpna teigiama koreliacija tarp HAM-N skalės balų prieš VAJO ir tiriamųjų amžiaus, kuri yra statistiškai reikšminga (spearman rho – 0,373; p – 0,014): vyresniems amžiumi tiriamiesiems nustatyta stipresnė nerimo simptomų raiška prieš VAJO. (žiūrėti grafiką 11.2.2)

Grafikas11.2.2 Koreliacija tarp HAM-N ir amžiaus prieš VAJO

Atlikus koreliacijos analizę, nustatyta silpna teigiama koreliacija tarp HAM-N skalės balų po VAJO ir tiriamųjų amžiaus, kuri yra statistiškai reikšminga (spearman rho 0,308; p – 0,045): vyresniems amžiumi tiriamiesiems nustatyta reikšmingai stipresnė nerimo simptomų raiška po VAJO. (žiūrėti grafiką 11.2.3.)

16

Grafikas 11.2.3Koreliacija tarp HAM-N ir amžiaus po VAJO

12.3 Depresijos simptomų dinamikos ryšys su vainikinių arterijų jungčių operacija

Visų tiriamųjų HAM-D skalės balų vidurkis 1 dieną prieš operaciją buvo 6,67 (SD 2,97). Moterų HAM-D skalės balų vidurkis 1 dieną prieš operaciją buvo 6,91 (SD 2,66), o vyrų – 6,59 (SD 3,11). 3 dienos po operacijos visų tiriamųjų HAM-D skalės balų vidurkis buvo 14,326 (SD 4,052). Moterų HAM-D skalės balų vidurkis 3 dienos po operacijos buvo 14,91 (SD 4,59), o vyrų - 14,13 (SD 3,91). Atlikus tiesinės regresijos tyrimą kontroliuojant tiriamųjų amžių HAM-D balų vidurkių skirtumas 1 dieną prieš operaciją ir 3 dienos po operacijos tarp moterų ir vyrų yra statistiškai nereikšmingas (atitinkamai: p – 0,87; p – 0,844). Atlikus porinį T testą nustatyta, kad visų tiriamųjų HAM-D skalės balų vidurkio pokytis prieš ir po VAJO yra statistiškai reikšmingas (p – 0,000). (žiūrėti lentelę 11.3.1.) HAM-D skalės balų vidurkis Kintamieji Moterys (balų vidurkis/SD) Vyrai (balų vidurkis/SD) p Viso (balų vidurkis/SD) p Prieš VAJO 6,91 (2,66) 6,59 (3,11) 0,87 6,67 (2,97) 0.000 Po VAJO 14,91 (4,59) 14,13 (3,91) 0,844 14,326 (4,052)

Lentelė 11.3.1 – HAM-N balų priklausomybė nuo lyties

Atlikus koreliacijos analizę, koreliacija tarp HAM-D skalės balų prieš VAJO ir tiriamųjų amžiaus nenustatyta (spearman rho – 0,154; p – 0,323). (žiūrėti grafiką 11.2.2).

17

Grafikas 11.3.2 Koreliacija tarp HAM-D ir amžiaus prieš VAJO

Atlikus koreliacijos analizę, koreliacija tarp HAM-D skalės balų po VAJO ir tiriamųjų amžiaus nenustatyta(spearman rho 0,227; p – 0,143). (žiūrėti grafiką 11.2.3.)

18

12.4 Pažintinių funkcijų dinamikos ryšys su vainikinių arterijų jungčių operacija

Visų tiriamųjų MMSE skalės balų vidurkis 1 dieną prieš operaciją buvo 28,84 (SD 1,46). Moterų MMSE skalės balų vidurkis 1 dieną prieš operaciją buvo27,82 (SD 1,54),o vyrų –29,19 (SD1,28). 3 dienos po operacijos visų tiriamųjų MMSE skalės balų vidurkis buvo 26,37 (SD 1,94).Moterų MMSE skalės balų vidurkis po operacijos buvo 24,91 (SD 1,81), o vyrų - 26,88 (SD 1,74). Atlikus tiesinės regresijos tyrimą kontroliuojant tiriamųjų amžių MMSE skalės balų vidurkių skirtumas 1 dieną prieš operaciją tarp moterų ir vyrų yra statistiškai nereikšmingas (p – 0,113), 3 dienos po operacijos MMSE skalės balų skirtumas tarp moterų ir vyrų yra statistiškai reikšmingas (p – 0,047). Atlikus porinį T testą nustatyta, kad visų tiriamųjų MMSE skalės balų vidurkių skirtumas prieš ir po VAJO buvo statistiškai reikšmingas (p – 0,000). (žiūrėti lentelę 11.4.1)

MMSE skalės balai balų vidurkis

Kintamieji

Moterys

(balų vidurkis/SD) ( balų vidurkis/SD) Vyrai p

Viso

(balų vidurkis/SD) p

Prieš VAJO 27,82 (1,54) 29,19 (1,28) 0,113 28,84 (1,46)

0.000 Po VAJO 24,91 (1,81) 26,88 (1,74) 0,047 26.37 (1.94)

Lentelė 11.4.1 – MMSE balų priklausomybė nuo lyties

Atlikus koreliacijos analizę nustatyta stipri neigiama koreliacija tarp MMSE skalės balų prieš VAJO ir tiriamųjų amžiaus, kuri yra statistiškai reikšminga (spearman rho – 0,8333; p – 0,000): vyresniems amžiumi tiriamiesiems nustatytos prastesnės pažintinės funkcijos prieš VAJO. (žiūrėti grafiką 11.4.2.)

19 Atlikus koreliacijos analizę, reikšminga koreliacija tarp MMSE skalės balų po VAJO ir tiriamųjų amžiaus nenustatyta( spearman rho 0,227; p – 0,143). (žiūrėti grafiką 11.4.3.)

20

13. REZULTATŲ APTARIMAS

VAJO operacija yra vienas naudingiausių gydymo metodu, siekiant palengvinti pacientų sergančių LIŠL gyvenimą, bet tai taip pat gali būti vienas iš didžiausią stresą sukeliančių įvykių gyvenime [18].

LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių skyriuje atliktame tyrime, apklausiant pacientus apie jų patiriamus nerimo bei depresijos ir PF sutrikimus prieš ir po operacijos, parodė, kad VAJO turi reikšmingą įtaką nerimo ir depresijos simptomų atsiradimui po operacijos, taip pat buvo nustatytas reikšmingas pooperacinis PF sutrikimas.

Visų apklaustų pacientų HAM-N skalės balų vidurkis prieš operaciją buvo 5,95, o po operacijos - 14,79. Prieš operaciją ir po operacijos HAM-N skalės balų suma buvo <17. Remiantis skalės vertinimo instrukcijaši balų suma nurodo lengvą nerimo sutrikimą. Dėl to savo atliktame tyrime padariau išvadą, kad VAJO turi reikšmingą įtaką nerimo simptomų atsiradimui po operacijos.2007m. atliktame tyrime„Presence of depression and anxiety before and after coronary artery bypass graft surgery and their relationship to age“ [19]buvo nagrinėjami prieš ir po VAJO operacijos pacientų patirami nerimo ir depresijos simptomai. Studijos autorių gauti duomenys parodo, kad 34,0% prieš operaciją turėjo kliniškai reikšmingus nerimo simptomus, po operacijos nerimą patiriančių pacientų skaičus sumažėjo iki 24,7%. Taip pat šiame tyrime buvo nustatyta reikšminga koreliacija tarp pacientų amžiaus ir nerimo simptomų: vyresni pacientai patyrė stipresnius nerimo simptomus. Tyrimo duomenimis preoperacinį nerimą pacientai dažnai patiria dėl operacijos ir jaudulio dėl operacijos pasekmių, pooperaciniam nerimui įtaką turi fizinio pajėgumo sumažėjimas, miego sutrikimai ir skausmas. Tyrimo autoriai neirmo simptomus vertino 2 dienos prieš operaciją ir 10 dienų po operacijos, mano atliktame tyrime nerimo simptomai buvo vertinami 1 dieną prieš operaciją ir 3 dienos po operacijos. Mano nuomone objektyviau pacientus būtų vertinti praėjus ilgesniam laikotarpiui po operacijos, nei mano atliktame tyrime, nes ankstyvajame pooperaciniame laikotarpyje nerimo simptomus sukelia skausmas, miego sutrikimai. Išnykus šiems simptomas, sumažėja ir nerimo simptomai. Nes mano atliktame tyrime, buvo nustatytas nerimo simptimų raiškos padidėjimas, priešingai nei studijos autoriai, kurie nustatė nerimo simptomų raiškos sumažėjimą. Tai galėjo lemti, kad mano tyrime nerimo simptomai buvo vertinami praėjus tik 3 dienom po operacijos. Taigi nerimo sutrikimai po operacijos gali būti tik trumpalaikis sutrikimas, kurio simptomai sumažėja ar visai išnyksta, sumažėjus fiziniam diskomfortui. Visgi studijos autoriai pabrėžia, kad yra labai svarbu įvertini pacientų patiriamą nerimą prieš ir po operacijos, nes nerimo simptomai lemia prastesnes VAJO išeitis. Mano nuomone, pacientų nerimą reikėtų vertinti viso jų hospitalizacijos laikotarpio metu, nes nerimas gali būti tik trumpalaikis: preoperacinis sukeltas operacijos baimės ir pooperacinis sukeltas

21 fizinio diskomforto. Dėl to reikėtų vertinti pacientų nerimą ilgesniu laikotarpiu siekiant nustatyta ar VAJO turi įtaką ilgalaikių nerimo simptomų atsiradimui. Kitas tyrimas atliktas 2012m. „Depression, anxiety and cardiac morbidity outcomes after coronary bypass surgery: a contenporary and practical review“ [8] nurodo, kad iki 30-40% VAJO pacientų patiria nerimo ir depresijos sutrikimus, taip pat pabrėžia, kad svarbu yra vertinti depresijos ir nerimo simptomus kartu, nes tai dažnai komorbidiškai pasitaikantys sutrikimai. Savo tyrime vertinau ir nerimo, ir depresijos simptomus, nes šių sutrikimų išraiško simptomai dažnai yra panašūs.

Visų apklaustų pacientų HAM-D skalės balų vidurkis prieš operaciją buvo 6.67, remiantis skalės vertinimo instrukcija, tai nurodo normalų nuotaikų svyravimą. Po operacijos HAM-D balų vidurkis buvo 14,9, tai nurodo lengvą depresijos sutrikimą. Mano atliktame tyrime buvo nustatytas reikšmingas depresijos simptomų raiškos padidėjimas po atliktos VAJO. 2013m. atliktoje metaanalizėje „Depressive symptoms after CABG surgery: A Meta-analysis“ [4] aptariami pacientų patiriami depresiniai simptomai prieš ir po operacijos. Jų išvadose nurodoma, kad rizika pacientams po operacijos patirti depresiją sumažėja, visgi ankstyvuoju pooperacinius laikotarpiu (<2sav.) pasireikšti depresiniams simptomams rizika yra didesnė, nei vėlyvuoju laikotarpiu (>2sav.), jei simptomai buvo patiriami prieš operaciją. Nepaisant to maždaug 20% pacientų po operacijos depresija išlieka arba išsivysto nauji depresijos simptomai. Mano atliktame tyrime buvo vertinami depresijos simptomai 1 dieną prieš operaciją ir 3 dienos po operacijos. Taigi, kaip ir nustatyta metaanalizėje ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu depresijos simptomų raiška padidėja. Dėl šios priežasties siekiant objektyviau įvertinti VAJO įtaką depresijos simptomų atsiradimui, pacientai turėtų būti sekami ilgesnį laikotarpį. Studijos autoriai nurodo kad efektyviausias laikas įvertinti pacientų depresinius simptomus yra daugiau nei 1 savaitė prieš operaciją, nes likus savaitei iki operacijos, vertinimas gali būti neobjektyvus dėl pacientų patiriamo nerimo dėl artėjančios operacijos. Pooperacinį depresijos simptomų įvertinimą geriausia atlikti praėjus daugiau nei 2 sav. po operacijos, nes ankstyvajame pooperaciniame laikotarpyje pacientų nuotaiką labai veikia patiriamas skausmas, prastas miegas, pooperacinės komplikacijos. Šios metaanalizės autoriai įvertinę įvairių studijų duomenis, nurodė kad pacientai patiria reikšmingus depresijos simptomus prieš ir po VAJO. Sistemingas VAJO pacientų tyrimas dėl depresijos yra būtina priemonė siekiant sėkmingo gydymo.

Pacientų MMSE skalės balų vidurkis prieš operaciją buvo 28,84, po VAJO – 26,37. Buvo nustatytas reikšmingas MMSE skalės balų vidurkio sumažėjimas po operacijos.Remiantis MMSE skalės vertinimo instrukcija, esant balų sumai >25, kognityvinio sutrikimo nėra. Visgi MMSE balų pokytis prieš ir po operacijos buvo statistiškai reikšmingas, dėl to VAJO operacija turi reikšmingą įtaką po operacijos stebimai PF disfunkcijai. 2012m. atliktoje metaanalizėje „A meta-analysis of cognitive outcome following coronary artery bypass graft surgery“ [16] atlikus studijų apžvalgą,

22 nurodoma, kad buvo stebima PF disfunkcija ankstyvajame pooperaciniame laikotarpyje (<2 sav.). Metaanalizėje įtrauktose studijose pacientų PF buvo vertinamos iki 1 metų po VAJO. Išvadose nurodoma, kad ankstyvasis PF sutrikimas yra neišvengiamas, dažniausiai sutrikdomas mąstymo greitis, bet atmintis ir smegenų vykdomosios funkcijos lieka nepakitusios. Vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje PF disfunkcija išnyksta, kai kuriems pacientams netgi pagerėja. Ankstyvajai PF disfunkcijai įtakos gali turėti pacientų gaunami medikamentai nuo skausmo, o pooperacinį pagerėjimą gali lemti sveikatos būklės pagerėjimas. Kitas tyrimas “The effect of CABG on neurocognitive funciotining” taip pat nustatytas tik ankstyva PF disfunkcija, vėliau PF sugrįžo į buvusį priešoperacinį lygį ar net pegerėjo, galimai dėl pagerėjusios fizinės būklės ir smegenų kraujotakos.

Toliau tęsiant tyrimą, vertinant VAJO dinaminį ryšį su depresijos ir nerimo simptomais, bei PF reikėtų pasirinkti ilgesnį laiko intervalą tiek vertinant pacientus prieš operaciją, tiek po operacijos. Mano atliktame tyrime pacientai buvo vertinami 1 dieną prieš operaciją ir 3 dienos po operacijos, dėl to sunku įvertinti ilgalaikį VAJO ryšį su nerimo ir depresijos simptomai, bei PF. Svarbu vertinti nerimo, depresijos simptomus ir PF kartu, nes tiek nerimo ir depresijos simptomai yra glaudžiai susiję, bei šių simptomų raiška gali lemti PF disfunkciją.

23

14. IŠVADOS

1. Nustatyta, kad vyrai, kuriems buvo atlikta vainikinių arterijų jungčių operacija, buvo reikšmingai jaunesni amžiumi, dirbantys, gyvenantys poroje, miestiečiai, o moterys - reikšmingai vyresnės amžiumi, nedirbančios, vienišos bei gyvenančios kaimo vietovėje.

2. Nustatyta, kad reikšmingas nerimo simptomų sustiprėjimas po vainikinių arterijų jungčių operacijos nepriklausė nuo tiriamųjų lyties, tačiau buvo susijęs su tiriamųjų amžiumi: ilgėjant amžiui, nustatyta reikšmingai stipresnės nerimo simptomų raiška tiek prieš, tiek po vainikinių arterijų jungčių operacijos.

3. Nustatyta, kad reikšmingas depresijos simptomų sustiprėjimas po vainikinių arterijų jungčių operacijos nepriklausė nuo tiriamųjų amžiaus ir lyties.

4. Nustatyta, kad reikšmingas pažintinių funkcijų pablogėjimas po vainikių arterijų jungčių operacijos nepriklausė nuo tiriamųjų lyties ir amžiaus, tačiau nustatyta, kad po operacijos moterų, o prieš operaciją vyresnių amžiumi tiriamųjų pažintinės funkcijos buvo prastesnės.

24

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Mirties priežasčių registras. Mirties priežastys 2016. 2016;.

2. Mendonça da Cunha DM, dos Anjos TS, Franca Lisboa Gois C, Tavares de Mattos MC, Vale Carvalho L, de Carvalho J, Aragão Silva F, Almeida Silveira Sobral D, de Mendonça Fialho K, Llapa Rodriguez EO. Depressive symptoms in patients with coronary artery disease. Investigacion y educacion en enfermeria. 2016 Jun;34(2):323-8.

3. Pourafkari N, Pourafkari L, Nader N. Depression following coronary artery bypass grafting surgery revisited. Turk Kardiyoloji Dernegi Arsivi-Archives of the Turkish Society of Cardiology. 2016;.

4. Ravven S, Bader C, Azar A, Rudolph J. Depressive Symptoms After CABG Surgery. Harvard Review of Psychiatry. 2013;21(2):59-69.

5. Norkienė I. Pažintinių funkcijų sutrikimai po vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacijų ir juos predisponuojantys perioperaciniai rizikos veiksniai (Doctoral dissertation, Vilniaus universitetas).

6. Kidd T, Poole L, Ronaldson A, Leigh E, Jahangiri M, Steptoe A. Attachment anxiety predicts depression and anxiety symptoms following coronary artery bypass graft surgery. British Journal of Health Psychology. 2016;21(4):796-811.

7. Stroobant N, Van Nooten G, Van Belleghem Y, Vingerhoets G. The effect of CABG on neurocognitive functioning. Acta Cardiologica. 2010;65(5):557-564.

8. Phillip J, Robert A. Depression, anxiety, and cardiac morbidity outcomes after coronary artery bypass surgery: a contemporary and practical review. Journal of Geriatric Cardiology. 2012;9(2):197-208.

9. Poole L, Ronaldson A, Kidd T, Leigh E, Jahangiri M, Steptoe A. Pre-surgical depression and anxiety and recovery following coronary artery bypass graft surgery. Journal of Behavioral Medicine. 2016;40(2):249-258.

10. Rothenhäusler HB. The effects of cardiac surgical procedures on health–Related quality of life, cognitive performance, and emotional status outcomes: A prospective 6–Month follow–Up study. Psychiatria Danubina. 2010 Feb 10;22(1):135-6.

11. Hariharan M, Thomas M, Rana S. Development and preliminary testing of the biopsychosocial prognosis scale for coronary artery bypass grafting. Indian journal of psychological medicine. 2017 Sep;39(5):619

12. Tully P, Winefield H, Baker R, Denollet J, Pedersen S, Wittert G et al. Depression, anxiety and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in patients following

25 coronary artery bypass graft surgery: a five year longitudinal cohort study. BioPsychoSocial Medicine. 2015;9(1).

13. Hosseini SH, Rafiei A, Gaemian A, Tirgari A, Zakavi A, Yazdani J, Bolhari J, Golzari M, Douki ZE, Vaezzadeh N. Comparison of the effects of Religious Cognitive Behavioral Therapy (RCBT), Cognitive Behavioral Therapy (CBT), and sertraline on depression and anxiety in patients after coronary artery bypass graft surgery: Study protocol for a randomized controlled trial. Iranian journal of psychiatry. 2017 Jul;12(3):206.

14. Tully PJ, Wardenaar KJ, Penninx BW. Operating characteristics of depression and anxiety disorder phenotype dimensions and trait neuroticism: a theoretical examination of the fear and distress disorders from the Netherlands study of depression and anxiety. Journal of affective disorders. 2015 Mar 15;174:611-8.

15. Geulayov G, Novikov I, Dankner D, Dankner R. Symptoms of depression and anxiety and 11-year all-cause mortality in men and women undergoing coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Journal of psychosomatic research. 2018 Feb 1;105:106-14.

16. Cormack F, Shipolini A, Awad W, Richardson C, McCormack D, Colleoni L et al. A meta-analysis of cognitive outcome following coronary artery bypass graft surgery. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2012;36(9):2118-2129.

17. Korbmacher B, Ulbrich S, Dalyanoglu H, Lichtenberg A, Schipke JD, Franz M, Schäfer R. Perioperative and long-term development of anxiety and depression in CABG patients. The Thoracic and cardiovascular surgeon. 2013 Dec;61(08):676-81.

18. Amiri MJ, Sadeghi T, Bonabi TN. The effect of natural sounds on the anxiety of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Perioperative Medicine. 2017 Dec;6(1):17.

19. Krannich J, Weyers P, Lueger S, Herzog M, Bohrer T, Elert O. Presence of depression and anxiety before and after coronary artery bypass graft surgery and their relationship to age. BMC Psychiatry. 2007;7(1).

20. Tully PJ, Winefield HR, Baker RA, Denollet J, Pedersen SS, Wittert GA, Turnbull DA. Depression, anxiety and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in patients following coronary artery bypass graft surgery: a five year longitudinal cohort study. BioPsychoSocial medicine. 2015 Dec;9(1):14.

21. Székely A, Balog P, Benkö E, Breuer T, Székely J, Kertai MD, Horkay F, Kopp MS, Thayer JF. Anxiety predicts mortality and morbidity after coronary artery and valve surgery—a 4-year follow-up study. Psychosomatic medicine. 2007 Sep 1;69(7):625-31.