LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Juozas Kapturauskas
KREŠĖJIMO SISTEMOS SUTRIKIMAI,
LEMIANTYS PADIDINTĄ KRAUJAVIMĄ
PERIOPERACINIU LAIKOTARPIU
PACIENTAMS PO ŠIRDIES OPERACIJŲ,
ATLIEKAMŲ DIRBTINĖS KRAUJO
APYTAKOS SĄLYGOMIS
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
Disertacija rengta 2009–2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Kardiologijos institute.
Mokslinis vadovas
Prof. habil. dr. Pranas Grybauskas (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantai:
Prof. dr. Rimantas Benetis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Prof. habil. dr. Edmundas Širvinskas (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS ... 7
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
1.1. Darbo tikslas ... 9
1.2. Darbo uždaviniai ... 9
1.3. Mokslinis darbo naujumas ... 9
1.4. Praktinė darbo reikšmė ... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
2.1. Kraujavimas širdies chirurgijoje. Resternotomija ... 11
2.2. Pooperacinį kraujavimą lemiantys veiksniai ... 12
2.2.1. Antiagregantų vartojimas ir nukraujavimas ... 13
2.3. Krešėjimo sistemos faktorių genetinio polimorfizmo reikšmė nukraujavimui ... 14
2.3.1. PAI-1 geno polimorfizmas ir kraujavimas ... 16
2.4. Kraujo komponentų transfuzijos širdies chirurgijoje ... 18
2.5. Uždegimas ir krešėjimo aktyvinimas širdies chirurgijoje ... 20
2.6. Krešėjimas ... 21
2.6.1. Antikoaguliacija DKA metu. Heparinas ... 23
2.6.2. Fibrinogenas ... 24
2.7. POC metodai hemostazės sutrikimams nustatyti... 25
2.7.1. Kraujuojančio paciento gydymas, kontroliuojant POC metodais .... 26
2.7.2. Tromboelastografijos rodmenų reikšmė prognozuojant nukraujavimą ... 29
2.7.3. ROTEM tromboelastogramų ir standartinių laboratorinių tyrimų sąsajos ... 31
2.8. Apibendrinimas ... 32
3. TYRIMO METODIKA ... 34
3.1. Tiriamasis kontingentas ... 34
3.2. Anestezija ... 34
3.3. Tyrimo planas ir komponentai... 35
3.3.1. Tyrimo metodika ... 35
3.3.2. Tyrimo eiga ... 36
3.4. Duomenų statistinė analizė ... 37
3.5. Automatinė tromboelastometrija ... 38
3.6. Genotipo nustatymas sekoskaitos metodu ... 42
3.7. Trombocitų agregacijos tyrimas ... 43
4. REZULTATAI ... 45
4.1. Bendri tiriamųjų duomenys ... 45
4.2. Tiriamųjų pogrupiai ir jų bendrieji duomenys ... 47
4.3. Nukraujavimas per 2, 6 ir 24 valandas MK ir DK pogrupiuose ... 50 3
4.4. ROTEM rodmenų analizė ...52
4.4.1. Priešoperacinių ROTEM rodmenų analizė ...52
4.4.2. Pooperacinių ROTEM rodmenų analizė ...53
4.4.3. PLTEM rodmenų sąsajos su trombocitų skaičiumi analizė ...56
4.5. ROTEM rodmenų DK ir MK pogrupiuose įvertinimas ...57
4.5.1. Priešoperacinių ROTEM rodmenų koreliacijos su nukraujavimu įvertinimas ...57
4.5.2. Priešoperacinių tromboelastogramos rodmenų reikšmės prognozuojant nukraujavimą daugiau nei 500 ml per 24 val. analizė ...58
4.5.3. Pooperacinių tromboelastogramos rodmenų koreliacijos su nukraujavimu įvertinimas ...60
4.5.3.1. Pooperacinių tromboelastogramos rodmenų reikšmės prognozuojant nukraujavimą daugiau nei 500 ml/24 val. analizė...61
4.5.4. Tromboelastogramos rodmenų pokyčio DKA metu sąsajų su nukraujavimu analizė ...70
4.6. PAI-1 geno polimorfizmo reikšmės nukraujavimui po AVJSO analizė ...71
4.6.1. Fibrinolizės intensyvumo analizė pagal PAI-1 genotipus ...73
4.7. Priešoperacinio gydymo antiagregantais įtakos nukraujavimui įvertinimas ...74
4.8. Trombocitų skaičiaus įtakos nukraujavimui analizė ...75
4.8.1. Trombocitų skaičiaus pokyčių MK ir DK pogrupiuose analizė ...77
4.9. Fibrinogeno pokyčių reikšmė nukraujavimui ...78
4.10. Fibrinolizės įvertinimas ...80
4.11. Kraujo komponentų transfuzija ...80
5. REZULTATŲ APTARIMAS ...81
5.1. Tromboelastografijos rodmenų reikšmė prognozuojant nukraujavimą ...81
5.2. PAI – 1 genotipo ryšys su pooperaciniu nukraujavimu...86
5.3. Antiagregantai ...89
5.4. Trombocitų skaičiaus, fibrinogeno koncentracijos pokyčiai po operacijos ...91
5.5. Kiti nukraujavimą paveikę veiksniai ...94
IŠVADOS ...97
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...98
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ...99
PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ...115
PADĖKA ...116
SANTRUMPOS
α – Alfa kampas
A5 – Krešulio amplitudė po 5 min. A10 – Krešulio amplitudė po 10 min. A15 – Krešulio amplitudė po 15 min. ACT – Aktyvinto krešėjimo laikas ADP – Adenozino difosfatas ADR – Adrenalinas
AMPk – Adenozino monofosfatkinazė
APTEM – EXTEM + aprotininas fibrinolizei slopinti ASA – Amerikos anesteziologų asociacija AR – Arachidoninė rūgštis
AUC – Plotas po ROC kreive
AVJSO – Aortovainikinių jungčių suformavimo operacija BKT – Bendras kraujo tyrimas
CFT – Krešulio formavimosi laikas CT – Krešėjimo laikas
DATL – Dalinis aktyvintas tromboplastino laikas DK – Didelio nukraujavimo pogrupis
DKA – Dirbtinė kraujo apytaka EM – Eritrocitų masė
Er – Eritrocitai
EXTEM – ROTEM tyrimas, išorinio krešėjimo kelio aktyvacija FIBTEM – EXTEM + trombocitus blokuojantis citochalazinas D
HEPTEM – INTEM + heparinazė mėginyje esančiam heparinui nustatyti Hb – Hemoglobinas
Ht – Hematokritas
IF – Kairiojo skilvelio išmetimo frakcija
INTEM – ROTEM tyrimas, vidinio krešėjimo kelio aktyvacija INR – Normalizuotas tarptautinis santykis (TNS)
KMI – Kūno masės indeksas Leu – Leukocitai
MCF – Maksimali krešulio amplitudė MK – Mažo nukraujavimo pogrupis ML – Maksimali lizė
PAI-1 – Pirmojo plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius PI – Pasikliautinumo intervalas, angl. CI
PLTEM – Tromboelastogramos rodiklis, nusakantis nuo tromboctitų priklausomas krešulio savybes
POC – Prie ligonio naudojami tyrimo metodai, angl. Point-of-care RITS – Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius
ROTEM – ROTEM® delta rotacinis tromboelastometras SPA – Protrombino indeksas
ŠS – Šansų santykis
ŠŠP – Šviežia šaldyta plazma TEG – Tromboelastografija TEM – Tromboelastometrija
tPA – Audinių plazminogeno aktyviklis TM – Trombocitų masė
TRAP – Trombino receptorius aktyvinantis peptidas Tromb – Trombocitai
uPA – Urokinazės plazminogeno aktyviklis
ĮVADAS
Kraujavimas širdies chirurgijoje yra visame pasaulyje aktuali problema. Nemažai pacientų, kuriems atliekamos širdies operacijos dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis, turi didelę nukraujavimo riziką. Kraujavimas gali būti sąlygotas chirurginių priežasčių arba krešėjimo sistemos sutrikimų, kurie neretai būna nediagnozuojami įprastiniais krešėjimo būklės ištyrimo meto-dais. Specialiais tyrimais ekskliudavus tokių priežasčių buvimą ir patvirtinus nepakitusią hemostazės būseną, tokių operacijų metu netenkamas kraujo kiekis gali inicijuoti ne vien krešėjimo sistemos pusiausvyros pasikeitimų sąlygotą daugiapriežastinį kraujavimą. Tokios situacijos pirmiausia yra su-sijusios su alogeninių kraujo komponentų poreikiu, ilgesne hospitalizacijos trukme ir blogesnėmis ligos išeitimis.
Literatūroje nurodoma, kad širdies chirurgija yra daugiausiai kraujo komponentų transfuzijų reikalaujanti chirurginio gydymo sritis. Kraujo komponentų panaudojimas daugeliu atvejų sąlygoja papildomas problemas, nes kraujo transfuzijos gali lemti grėsmingas pasekmes pacientui: dauginį organų disfunkcijos sindromą, transfuzijos sąlygotą plaučių pažeidimą, infekcijų perdavimą per kraujo komponentus bei kitas su kraujo trans-fuzijomis susijusias komplikacijas.
Viena dažniausių medicininėje literatūroje nurodomų komplikacijų po širdies operacijų – kraujavimas ir resternotomija (neskaitant atvejų dėl operuotų kraujagyslių nesandarumo) dėl per didelio pooperacinio krauja-vimo. Įvairių širdies chirurgijos centrų duomenimis, skubi kartotinė ope-racija dėl kraujavimo po širdies operacijų dirbtinės kraujo apytakos (DKA) sąlygomis atliekama 2–5 proc. ligonių, o kai kurių autorių duomenimis šis skaičius siekia net 9 proc. Pagrindinė šių kartotinių operacijų priežastis – dėl kraujavimo per pirmąsias valandas po operacijos išsivysčiusi širdies tam-ponada ar kiti su nukraujavimu susiję pakitimai. Tyrimais įrodyta, kad pacientai, kuriems atliekamos reoperacijos dėl kraujavimo, turi 4,5 karto didesnio mirštamumo riziką.
Antiagregantų bei antikoaguliantų vartojimas prieš širdies operaciją ir netinkamas jų veikimo trukmės bei dozės sureguliavimas, kaip ir kai kurių vaistų sąveika ir įtaka krešėjimo sistemai, didina resternotomijų dažnį ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Infekcinės komplikacijos, kurioms gydyti reikia šiuolaikiškų brangesnių antibiotikų bei papildomų chirurginių intervencijų gerokai dažniau diagnozuojamos ligoniams po resternotomijos. Be to, ligonių gydymas specializuotame stacionare po resternotomijos būna kur kas ilgesnis, o letali ligos baigtis būna dažnesnė. Literatūros
nimis, mirties atvejais intensyvus kraujavimas po operacijos turi lemiamos įtakos ligos baigčiai.
Kartotinė operacija ne tik pablogina ligos išeitis, bet ir pareikalauja ne-mažų papildomų finansinių išlaidų komplikacijoms gydyti ar jų prevencijai užtikrinti. Tyrėjų skaičiavimais, atliekant kraujuojančio paciento kryptingą ištyrimą, mėnesines išlaidas kraujo komponentams galima sumažinti net 50 procentų, o klinikinėje praktikoje pradėjus naudoti modernius viskoelasti-nius krešėjimo tyrimo metodus, buvo nustatytas resternotomijų dažnio mažėjimas.
Tikėtina, kad išsamesnis paciento priešoperacinis ištyrimas, siekiant nustatyti krešėjimo sistemos sutrikimus, kurių negalima aptikti rutininiais tyrimais, padeda efektyviai sumažinti kraujo komponentų transfuzijų, rester-notomijų, infekcinių komplikacijų skaičių, o tuo pačiu – išlaidas kraujo komponentams, kraujo donorų poreikį bei gerina operacijų išeitis.
Nukraujavimas po širdies operacijos koreliuoja su fibrinogeno koncent-racija kraujo plazmoje, o fibrinogeno koncentkoncent-racija gali būti nepriklausomas veiksnys pooperaciniam kraujavimui prognozuoti. Nors yra nustatytas ryšys tarp fibrinogeno ir pooperacinio nukraujavimo, tačiau optimali fibrinogeno koncentracija plazmoje, sumažinanti pooperacinio kraujavimo tikimybę, nėra nustatyta. Literatūroje reiškiama abejonė, kad nustatyta normali prieš-operacinė fibrinogeno koncentracija yra pakankama efektyviai hemostazei po širdies operacijų užtikrinti.
Todėl priešoperacinis krešėjimo sistemos būklės įvertinimas ir ankstyvų informacinių rodiklių paieška, pasinaudojant naujausiais tyrimo metodais, įgauna perspektyvinę ir prognostinę reikšmę nepageidaujamo ir pavojingo kraujavimo išsivystymo mažinimui ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po širdies operacijų.
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Ištirti krešėjimo sistemos ir trombocitų funkcinę būklę apibūdinančius informatyvius įprastinius ir naujus (rotacinė tromboelastmetrija, trombocitų agregacija su skirtingais induktoriais) rodiklius, veiksnius, turinčius įtakos jų pokyčiams, pirmojo plazminogeno aktyviklio inhibitoriaus genetinį polimorfizmą, integruotai lemiančius kraujavimo išsivystymą pirmą poope-racinę parą po aortovainikinių jungčių suformavimo operacijų.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Nustatyti rotacinės tromboelastometrijos ir biocheminiais metodais prieš ir po aortovainikinių jungčių suformavimo operacijų gautų krešėjimo bei trombocitų agregacijos rodiklių pokyčių ryšį su padidėjusio kraujavimo dažniu ir perpilamų alogeninių kraujo komponentų kiekiu pirmą poope-racinę parą.
2. Įvertinti pirmojo plazminogeno aktyviklio inhibitoriaus genotipo -675 polimorfizmo reikšmę kraujavimui pirmą pooperacinę parą.
3. Nustatyti antiagregantų (klopidogrelio, aspirino) įtaką kraujavimui po po aortovainikinių jungčių suformavimo operacijų.
4. Įvertinti trombocitų funkcinės būklės, fibrinogeno koncentracijos reikšmę nukraujavimui bei nustatyti jų pokyčius pirmą parą po operacijos.
1.3. Mokslinis darbo naujumas
Lietuvoje nebuvo nagrinėta krešėjimo sistemos būklė pasitelkiant rota-cinę tromboelastometriją, naudojant ROTEM sistemą ir galimybė tokiu būdu identifikuoti pacientus su padidėjusia kraujavimo rizika. ROTEM panaudojimas suteikia ypač vertingos informacijos apie hemostazę bei procesus, vykstančius humoraliniame lygmenyje dirbtinės kraujo apytakos metu bei po jos užbaigimo.
Darbe pateikiami duomenys apie pirmojo plazminogeno aktyviklio inhi-bitoriaus (PAI-1) genetinio polimorfizmo įtaką kraujavimo išsivystymui pacientams po širdies operacijų. Pasauliniame moksliniame kontekste pub-likuotų tyrimų yra nedaug, o Lietuvoje tokio pobūdžio tyrimų iki šiol nebuvo atlikta.
Šiame darbe taip pat apžvelgiamas kai kurių prieštrombocitinių vaistų poveikis hemostazei po operacijos, nes literatūroje pateikiama prieštaringa
informacija apie aspirino vartojimą iki pat planinės operacijos dienos. Vieni autoriai teigia, kad aspirino efektas nukraujavimui yra nepakankamai įvertintas ir rekomenduoja vaistą nutraukti, kitų teigimu, hemostazės eigos aspirinas reikšmingai nepaveikia. Tyrimais siekta patikrinti prieštaringas antiagregantų skyrimo prieš numatomą širdies operaciją rekomendacijas.
1.4. Praktinė darbo reikšmė
Priešoperacinis krešėjimo sistemos būklės įvertinimas ir informacinių rodiklių paieška, pasinaudojant naujausiais tyrimo metodais įgauna pers-pektyvinę, prognostinę ir praktinę reikšmę mažinant nepageidaujamo ir pavojingo kraujavimo išsivystymą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po širdies operacijų. Tai ne tik pagerina klinikines išeitis, bet ir teikia ap-čiuopiamą ekonominę naudą.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Kraujavimas širdies chirurgijoje. Resternotomija
Kraujavimas širdies chirurgijoje visame pasaulyje išlieka aktuali prob-lema, o pacientai, kuriems atliekamos širdies operacijos dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis, turi didelę nukraujavimo riziką. Masyvus kraujavimas širdies chirurgijoje yra siejamas su neigiamomis išeitimis bei mirštamumu [1].
Dažniausiai nurodoma komplikacija po širdies operacijų – kraujavimas bei resternotomija, atliekama dėl per didelio perioperacinio kraujavimo. Įvairių širdies chirurgijos centrų duomenimis, po širdies operacijų dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis skubi kartotinė operacija dėl kraujavimo atliekama 2–5 proc. (kai kurių autorių duomenimis 3–9 proc.) ligonių [2, 3]. Pagrindinė šių operacijų priežastis – didelis netekto kraujo kiekis, besi-vystanti širdies tamponada, hemoraginis šokas per pirmąsias valandas po operacijos. Kraujavimas ir kartotinas krūtinės ląstos atvėrimas dėl krauja-vimo yra du nepriklausomi veiksniai bloginantys pooperacines išeitis, o masyvus kraujavimas širdies chirurgijoje yra siejamas su neigiamomis išei-timis [1, 2, 4] bei mirštamumu [1, 5]. Kraujavimas gali prasidėti tiek dėl chirurginių priežasčių, tiek dėl sutrikusios kraujo hemostazės, tiek dėl abiejų veiksnių kartu. Vyresnis amžius, mažas kūno masės indeksas (KMI), ilgesnė DKA trukmė, didesnis distalinių jungčių skaičius (daugiau nei 5), vidinės krūtininės arterijos naudojimas, ekstrinis operacijos pobūdis – dažniausiai literatūroje nurodomi padidėjusį kraujavimą ir resternotomijos riziką skati-nantys veiksniai [2].
Sistematinės ir metaanalizių apžvalgos duomenimis (n = 557923), chi-rurginė kraujavimo priežastis pacientams, kuriems atlikta resternotomija, siekė 34–66 proc. [6, 7]. Pati resternotomija didino staigios pooperacinės mirties riziką (šansų santykis 3,27, 95 proc. pasikliautinumo lygmuo 2,44– 4,37, p < 0,00001), infarkto, intraaortinės balioninės kontrapulsacijos, ūmaus inkstų funkcijos nepakankamumo, krūtinkaulio žaizdos infekcijos ir pailgintos mechaninės ventiliacijos riziką. Paskutinių kelerių metų metaana-lizėse aprašoma didesnė mirtingumo, susijusio su resternotomija, rizika (4,30, 95 proc. pasikliautinumo lygmuo (PI) 3,09–5,97, p < 0,00001), nei nurodoma medicininiuose šaltiniuose, publikuotuose prieš 20 metų ir anks-čiau. Uždelsta resternotomija, atlikta vėliau nei 12 valandų nuo operacijos pabaigos, mirties riziką didina 21,5 proc. (šansų santykis 5,22, 95 proc. PI 2,43–11,21, p < 0,00001) [8].
Intraoperacinis ir pooperacinis kraujavimas, neskaitant chirurginių problemų, dažniausiai prasideda dėl daugybinių priežasčių. Svarbiausios iš jų yra krešėjimo sistemos veiklos sutrikimai, trombocitų disfunkcija, suakty-vėjusi fibrinolizė, įgimtos ir įgytos priežastys [9]. Hemostazės sutrikimai neretai būna antriniai – progresuojant chirurginiam kraujavimui dėl pasireiškiančio krešėjimo faktorių trūkumo, arba pirminiai – dėl prieš ope-raciją vartotų krešėjimą moduliuojančių medikamentų (aspirino, klopido-grelio, varfarino, mažos molekulinės masės heparino, GPIIb/IIIa receptorių blokatorių), taip pat su DKA susijusių veiksnių (heparino, hemodiliucijos, kraujo traumos, hipotermijos, krešėjimo faktorių netekimo) [10–13].
2.2. Pooperacinį kraujavimą lemiantys veiksniai
Kraujavimas širdies chirurgijoje išlieka dideliu iššūkiu ir dažnai būna vienas pagrindinių veiksnių, lemiančių išeitis [14]. Pooperacinis kraujavi-mas po širdies operacijų yra susijęs su blogesnėmis pooperacinėmis baigti-mis [7, 15]. Nustatyta daug rizikos veiksnių, sąlygojančių perioperacinį nukraujavimą: amžius, mažas kūno paviršiaus plotas, kombinuotos ope-racijos (aortovainikinio nuosrūvio suformavimo opeope-racijos (AVJSO) ir kartu atliekama vožtuvų korekcija), daugiau penkių suformuojamų jungčių skaičius, priešoperacinis antiagregantų vartojimas, ilgesnė DKA trukmė (>150 min.), resternotomija, moteriška lytis [16, 17]. Prie hemostazės su-trikimus po operacijos lemiančių veiksnių priskiriami heparinizacijos poreikis DKA metu, hipotermija, didelis praskiedimas kristaloidais [18]. Kai kurie autoriai be auksčiau išvardintų veiksnių dar nurodo pacientų amžių virš 65 metų bei pooperacinį trombocitų skaičių mažiau nei 160 × 109/l [19]. Kraujavimo sąlygotas šokas gali sukelti įvairaus laipsnio organų pažeidimus, o kraujo transfuzijomis kompensuojamas netekto kraujo tūris didina pooperacinių komplikacijų, tokių kaip inkstų funkcijos nepakan-kamumas, ūmus respiracinis distresas, sepsis, širdies ritmo sutrikimai, ūmios infekcinės komplikacijos, riziką ir padidėjusią mirties tikimybę [1].
Kraujavimas yra stiprus padidėjusio sergamumo ir mirštamumo rizikos veiksnys, todėl labai svarbu kuo anksčiau numatyti galimas priežastis, ku-rios lemia pooperacinį kraujavimą pacientams po širdies operacijos [20–22]. Išskyrus detalią kraujavimo anamnezę, nėra biologinio žymeklio, kuris tiksliai iš anksto leistų nustatyti padidėjusią pooperacinio kraujavimo riziką.
Aprašyti šie nechirurginiai kraujavimo riziką didinantys veiksniai: lytis (moterys), vyresnis amžius, inkstų ligos, priešoperacinis gydymas antitrom-bocitiniais preparatais. Chirurginės priežastys dažniausiai būna susijusios su operacijos apimtimi bei pobūdžiu. Tai yra stiprūs ir nepriklausomi didesnį nukraujavimą predisponuojantys veiksniai [23].
Krešėjimo sistemos pagrindinių grandžių normalios ar pakitusios būsenos įvertinimui klinikinėje praktikoje pasaulyje plačiai naudojami rutininiai laboratoriniai tyrimai, tokie kaip protrombino laikas (SPA), tarptautinis normalizuotas santykis (TNS, angl. INR), dalinai aktyvinto tromboplastino laikas (DATL), aktyvuotas krešėjimo laikas (ACT), bendras kraujo vaizdas (BKT). DATL ir SPA atspindi tik krešėjimo iniciacijos stadiją, nebanali-zuojant tolimesnės krešulio formavimosi eigos, joje dalyvaujančių faktorių aktyvumo bei tarpusavio sąveikos. Pagal šiuos tyrimus visiškai negalima spręsti apie susiformavusio krešulio stiprumą, elastingumą, krešėjimo pro-pagacijos stadijos efektyvumą ar vykstančią fibrinolizę [24]. Be to, vertinant įprastinius laboratorinius krešėjimo sistemos tyrimus, nėra galimybės prog-nozuoti, ar pacientas kraujuos po operacijos.
Priešoperaciniai ACT ir SPA, nors ir reikšmingai pailgėję (p < 0,005) pacientams su hemostazės sutrikimais, silpnai koreliuoja su pooperacine koaguliopatija [6]. Vuylsteke su kolegomis, retrospektyviai išanalizavę 11592 pacientų, operuotų DKA sąlygomis, duomenis, išskiria šiuos rizikos veiksnius, lemiančius sunkų pooperacinį kraujavimą: ekstrinis operacijos pobūdis, sudėtinė operacija, ypač jei kartu atliekama ir aortos vožtuvo operacija, mažas kūno masės indeksas (KMI), vyresnis amžius [25]. Įver-tinęs riziką pagal šiuos komponentus, klinicistas galėtų imtis validuotų papildomų priemonių hemostazei užtikrinti. Tačiau gydymo metodai ir priemonės, skirti mažinti pooperacinį kraujavimą, neretai yra brangūs ir gali tapti naujų rizikų pacientams priežastimi, todėl gydymas turi būti gerai pasvertas ir pradėtas tik pacientams su tikrai didele kraujavimo rizika [25– 27]. Pavyzdžiui, gydymas rekombinantiniu VIIa faktoriumi efektyviai stab-do pooperacinį kraujavimą, tačiau, lyginant su kitomis priemonėmis, yra brangus bei gerokai didinantis tromboembolinių komplikacijų riziką [28].
2.2.1. Antiagregantų vartojimas ir nukraujavimas
Medicininėje literatūroje gausu prieštaringos informacijos apie antiagre-gantų vartojimą iki numatomos širdies operacijos. Klopidogrelį vartojan-tiems pacientams prieš operaciją yra rekomenduojama nutraukti, tačiau dėl aspirino poveikio trombocitų funkcijai ir kraujavimui po širdies operacijos medicininėje bendruomenėje vis dar vyksta diskusijos. Esti teigiančių, kad aspirinas yra saugus naudoti iki pat planinės operacijos dienos [7]. Kitų [29] tyrimų duomenimis aspirino vartojimas didina pooperacinį nukraujavimą ir eritrocitų masių transfuzijų skaičių, todėl yra manoma, kad aspirino reikšmė ir poveikis hemostazei yra nepakankamai įvertinti.
Vertinant aspirino įtaką trombocitų funkcinio aktyvumo slopinimui nere-komenduojama pasikliauti vien tik vartojamos dozės dydžiu ir vartojimo
trukme. Norint gauti autentišką rezultatą reikėtų sumuoti trombocitų agre-gacijos slopinimo dydį, aspirino sąveiką su kitais kartu vartojamais vaistais ir maisto produktais bei kitais aspirino farmakokinetikai įtakos turinčiais veiksniais. Yra žinoma ir paciento genotipo įtaka aspirino antitrombocitinio veikimo išraiškai [30].
Nemažai autorių nurodo reikšmingą aspirino įtaką hemostazės būklei po širdies operacijų [17, 29, 31–33] ir literatūroje daugėja rekomendacijų nutraukti aspiriną prieš planuojamą širdies operaciją. Europos širdies ir krūtinės chirurgų draugijos (EACTS) 2008 metais išleistose, 2014 metais atnaujintose rekomendacijose teigiama, kad dėl padidėjusios kraujavimo rizikos bei kraujo komponentų transfuzijos poreikio tiek aspirinas, tiek klopidogrelis turėtų būti nutraukiami prieš planinę širdies operaciją pa-cientams su nedidele trombozės rizika, o didelės trombozės rizikos pacien-tams aspiriną rekomenduojama vartoti iki pat operacijos dienos [32, 34].
Klopidogrelis medicininėje literatūroje įvardijamas kaip nepriklausomas veiksnys, didinantis kraujo komponentų transfuzijų poreikį bei su transfu-zijomis susijusių komplikacijų riziką [33]. Nurodoma, kad klopidogrelis didina kraujavimo riziką bei yra susijęs su nukraujavimu siejamomis komp-likacijomis [31], reikšmingai didina mirštamumą, reoperacijas dėl krauja-vimo ir kraujo transfuzijų poreikį [35].
2.3. Krešėjimo sistemos faktorių genetinio polimorfizmo reikšmė nukraujavimui
Profesionalus hemostazės valdymas širdies chirurgijoje ir taip yra iššūkis gydytojams chirurgams ir anesteziologams. Krešėjimo sistemą veikia dirb-tinės kraujo apytakos naudojimas ir kraujo kontaktas su dirbtiniais (ne-fiziologiniais) paviršiais, įvairiapusiškai veikiančiais atskirus krešėjimo sis-temos elementus. Kol kas dar ne visai suprantamas ir adekvačiai vertinamas hemostazės sutrikimų genezėje veiksnys yra krešėjimo sistemos faktorių genetinis polimorfizmas. Genetiniai faktoriai yra vienas iš nuo nieko ne-priklausomų rodiklių ir būtent tai galėtų paaiškinti tokią plačią kraujavimo dėl krešėjimo sutrikimų paletę.
Dauguma medicininėje literatūroje sutinkamų genetinių tyrimų, susijusių su krešėjimu, yra skelbiami kitokiame nei pooperacinis kraujavimas kon-tekste. Yra nagrinėjama genetinių veiksnių reikšmė įvairių trombozių bei hiperkoaguliacijos išsivystymui, tromboembolinių komplikacijų ir patolo-gijų predisponavime. Ypač daug dėmesio skiriama genetiniams faktoriams koronarinės širdies ligos ir miokardo infarkto genezėje [36, 37], išeminio galvos smegenų insulto, giliųjų venų trombozės etiopatogenezėje, genetinio
efekto antikoaguliantų [37, 38] ir antiagregantų veikimo mechanizmui [39–41].
Pastaruoju metu tyrėjų dėmesys vis labiau krypsta į genetinius krešėjimo faktorius veikiančius veiksnius, nors apie genetinių faktorių įtaką krauja-vimui širdies chirurgijoje duomenų vis dar yra nedaug, o publikuoti tyrimai nėra vienareikšmiški. Donahue su kolegomis tyrė 517 pacientų, operuotų dėl įvairių širdies patologijų, V faktoriaus Leiden’o (FVL) polimorfizmą (506G>A) ir jo reikšmę kraujavimui po širdies operacijų. Pacientai, turėję šį polimorfizmą, po operacijos nukraujavo mažiau per šešias (238 ± 131 ml vs. 358±259 ml, p < 0 ,001) ir per 24 valandas (522 ± 302 ml vs. 730 ± 452 ml, p = 0,001), negu pacientai, neturėję šio polimorfizmo [42]. Boehm su kolegomis priešingai, pacientams, turintiems FVL polimorfizmą, mažesnio nukraujavimo nenustatė [43].
Welsby su kolegomis paskelbė duomenis apie daugiau nei 3000 pacientų tyrimą, siekdamas nustatyti krešėjimo baltymų bei trombocitų glikoproteinų genetinio polimorfizmo sąsajas su nukraujavimu po širdies operacijų. Pasirinkę 19 polimorfizmo taikinių 13-oje genų pagal spėjamą jų poveikį krešėjimo sistemai, autoriai nustatė septynis genetinius polimorfizmus, kurie statistiškai reikšmingai koreliavo su nukraujavimu po širdies operacijos. Tai GPIaIIa -52C>T ir 807C>T, GPIba 524C>T, audinių faktoriaus 603A>G, protrombino 20210G>A, audinių faktoriaus kelio inhibitorius -399C>T, ir angiotenzino konvertuojančio fermento ištrynimas/įterpimas (del/in). Wels-by taip pat tyrė pirmojo plazminogeno aktyviklio inhibitoriaus (PAI-1) ge-netinį polimorfizmą ir jo reikšmę nukraujavimui, tačiau autoriai reikšmingos PAI-1 polimorfizmo įtakos nukraujavimui po širdies operacijų nenustatė [44].
Visgi nėra aišku, kokiu būdu šie genetiniai faktoriai veikia nukraujavimą. Manoma, kad jie moduliuoja trombino generaciją, trombocitų receptorių tankį, krešėjimo faktorių ir trombocitų suvartojimą DKA metu, fibrinolizės aktyvumą ir kt. Kiekvienas veiksnys pasižymi specifiniu ir selektyviu veikimu į kraujavimo vystymosi mechanizmą. Literatūroje diskutuojama ne tik apie tiesiogiai su krešėjimo faktoriais susijusių genų polimorfizmą, tačiau ir apie kitų baltymų, netiesiogiai dalyvaujančių krešėjimo procesuose, vaidmenį. Tarp tokių baltymų minimi AKF polimorfizmo genetiniai va-riantai, tam tikrų selektinų, reguliuojančių kraujo leukocitų adheziją prie kraujagyslių sienelių uždegimo vietoje įtaką ir kiti [40].
2.3.1. PAI-1 geno polimorfizmas ir kraujavimas
Pirmasis plazminogeno aktyviklio inhibitorius yra stiprus audinių plaz-minogeno aktyviklio (t-PA) ir urokinazės plazplaz-minogeno aktyviklio (u-PA) inhibitorius, todėl yra labai svarbus fibrinolizės lygio cirkuliacijoje regulai-torius. PAI-1 koncentracijos padidėjimas ypač rytinėmis valandomis kraujo plazmoje yra siejamas su padidėjusia trombozių rizika minėtu paros laikotarpiu.
Duomenys apie PAI-1 genotipo įtaką krešėjimui ir kraujavimui yra kontroversiški. 4G alelis yra vadinamas protrombiniu aleliu, jo buvimas siejamas su tromboembolinėmis komplikacijomis [45]. Medicininėje litera-tūroje aptinkama duomenų, kad heterozigotinis genotipas, priešingai nei homozigotinis 4G/4G, yra susijęs su didesne fibrinolize, nes mažiau slopina audinių plazminogeno aktyviklį [46].
Žinoma, kad 5G alelį turintys pacientai turi labiau išreikštą fibrinolizę bei mažesnes PAI-1 koncentracijas kraujo plazmoje [47]. 4G/5G genotipas yra tromboembolinių komplikacijų rizikos faktorius, kaip ir 4G/4G genotipas yra reikšmingai susiję su padidėjusia giliųjų venų trombozių rizika, o pats 4G alelis yra siejamas su hiperkoaguliacijos išsivystymu [46].
Kraujo plazmoje fibrinolizė yra fiziologiškai slopinama pirmojo plazmi-nogeno aktyviklio inhibitoriaus. PAI-1 yra greitai veikiantis plazmiplazmi-nogeno aktyvinimo inhibitorius, kuris yra sintetinamas kraujagyslių endotelyje, ta-čiau yra randamas ir ant trombocitų paviršiaus. Traneksaminė rūgštis efekty-viai slopina fibrinolizę, šis poveikis pagrįstas audinių plazminogeno akty-viklio bei plazmino aktyvumo slopinimu [48]. PAI-1 blokuoja plazmino-geno virtimą plazminu ir tokiu būdu slopina fibrinolizę (2.3.1.1 pav.) [49]. Išskiriami trys PAI-1 genetinio polimorfizmo tipai. Polimorfizmas apibūdi-namas pagal tai, kiek guanozino sekų turi alelių pora. Galimi variantai – aleliai, turintys po penkias, po keturias guanozino sekas (GGGG arba GGGGG), arba turintys mišrius alelius. Pacientai, turintys alelius su dvejo-mis 4 guanozino sekodvejo-mis (4G/4G), yra vadinami homozigotiniais, kaip ir po penkias guanozino sekas (5G/5G) turintys pacientai. Mišrius alelius turintys pacientai vadinami heterozigotiniais pagal PAI-1 genotipą [50].
4G/5G polimorfizmas -675 pozicijoje veikia transkripciją bei PAI-1 kon-centraciją kraujo plazmoje. Padidėjusi geno transkripcija yra susijusi su keturiomis guanino bazėmis (4G alelis) bei sąlygoja tik transkripcinio ak-tyviklio prisijungimą prie promoterio, o dėl to PAI-1 koncentracija kraujo plazmoje didėja. Penkios guanino bazės (5G alelis) susijusios ne tik su transkripcijos aktyviklio prisijungimu, tačiau ir su baltymo represoriaus pri-sijungimu prie promoterio, dėl to transkripcijos aktyviklio prisijungimas sumažėja. Tokiu keliu mažėja PAI-1 inhibitoriaus koncentracija kraujo
plazmoje [51]. Nustatyta, kad tokių pacientų kraujo plazmoje yra gerokai padidėjęs PAI-1 aktyvumas (kai kurių autorių duomenimis – net iki 25 proc. [52]), o fibrinolizė yra stipriai slopinama, lyginant su 5G homozigotiniais ar su 4G/5G heterozigotiniais pacientais. 5G homozigotinių bei heterozigotinių PAI-1 fenotipų fibrinolizė yra slopinama mažiau, todėl fibrinolitinis akty-vumas pas šiuos pacientus būna didesnis [50].
2.3.1.1 pav. PAI-1 geno struktūra ir 4G/5G genotipo vieta promotoriaus regione [51]
Vienas iš svarbiausių koagulopatinį kraujavimą širdies chirurgijoje su-keliančių veiksnių yra fibrinolizė, kuriai slopinti dažniausiai naudojami lizino analogai (epsilon aminokaproninė ar traneksaminė rūgštis) [53] arba aprotininas (serino proteazės inhibitorius) [27]. Pastarasis dėl didelės poope-racinių trombozių, tokių kaip šuntų okliuzija, perioperacinis miokardo in-farktas, alerginių reakcijų, hipersensibilizacijos rizikos, nepaisant jo labai efektyvaus antifibrinolizinio efekto, daugelyje šalių šiuo metu nenaudoja-mas. Yra nustatyta, kad aprotininas pusantro karto didina 5 metų mirštamu-mo riziką (šansų santykis 1,48, 95 proc. pasikliautinumirštamu-mo lygmuo 1,13–1,93, p = 0,05), o lizino analogai šios rizikos nedidina [54, 55].
Dėl fibrinolizinį aktyvumą mažinančio efekto, 4G PAI-1 alelis yra sieja-mas su padidėjusiu tromboembolinių komplikacijų dažniu [56].
PAI-1 genotipo poveikis kraujavimui širdies chirurgijoje nėra visiškai aiškus ir plačiai ištyrinėtas. Yra duomenų, kad pacientai su monozigotiniu 5G/5G aleliu po širdies operacijos kraujuoja labiau, o antifibrinolitikai tokiems pacientams yra labai efektyvūs ir gerokai sumažina nukraujavimo
riziką [57]. Kiti autoriai svarsto, kad pacientai su monozigotiniu PAI-1 4G aleliu turėtų turėti mažiau išreikštą fibrinolizę dėl padidėjusios geno eks-presijos, dėl šios priežasties kraujavimas po operacijos turėtų būti mažesnis. Pacientų su heterozigotiniu aleliu fibrinolizės slopinimas gali būti įvairaus laipsnio. Literatūroje heterozigotiniai ir 5G homozigotiniai genotipai nėra siejami su aukšta PAI-1 koncentracija kraujo plazmoje, o tai rodo, kad pirmojo plazminogeno aktyviklio (tPA) koncentracija bei fibrinolizė yra didesnė [47] (2.3.1.2 pav.).
2.3.1.2 pav. Fibrinolizė
Audinių plazminogeno aktyviklis (tPA) aktyvina plazminogeno virtimą plazminu, o plazminas ardo fibriną į skilimo produktus. Pirmo tipo plazminogeno aktyviklio
inhibitorius (PAI-1) slopina tPA.
2.4. Kraujo komponentų transfuzijos širdies chirurgijoje
Nepaisant pastangų sumažinti kraujo komponentų transfuzijų, šis skai-čius išlieka gana didelis. Epidemiologiniai duomenys rodo, kad pasaulio mastu širdies chirurgija yra daugiausiai kraujo komponentų sunaudojanti medicinos sritis, lyginant su kitomis chirurgijos rūšimis [58]. Amerikos krū-tinės ir širdies chirurgų draugijos bei Europos kardiotorakalinių anesteziolo-gų asociacija nurodo, kad mažesnioji dalis (apie 20 proc.) operuojamų pa-cientų širdies chirurgijos sektoriuje, suvartoja daugiau nei 80 proc. viso kraujo, sunaudojamo chirurgijoje apskritai [59]. Daugiausia eritrocitų masių (EM) ir šviežios šaldytos plazmos (ŠŠP) sunaudojama vyresnio amžiaus pacientams. Trombocitų masių (TM) transfuzijos įvairiose amžiaus grupėse nesiskiria, tačiau nustatyta, kad vyrams trombocitų masių transfuzuojama daugiau. ŠŠP sunaudojama taip pat daugiau vyriškos lyties pacientams [59]. Masyvios kraujo transfuzijos dažniausiai taikomos pacientams po traumų, prasidėjus kraujavimui iš virškinamojo trakto ir esant kitoms medicininėms situacijoms. Iniciatyvos, nukreiptos į kraujo komponentų sunaudojimo ma-žinimą, turi teigiamą efektą pooperacinio sergamumo ir mirtingumo mažė-jimui [58].
Kraujo transfuzijos nėra saugios pacientams, nes gali ne tik padėti, tačiau ir pakenkti. Galimos alerginės reakcijos, karščiavimas, hemolizė, infekcinės komplikacijos, transfuzijos sąlygotas plaučių pažeidimas, ABO-Rh nesude-rinamumas, aloimunizacija, perpildymas tūriu, gali būti slopinama eritro-poezė. Taip pat kraujo transfuzijos siejamos su pablogėjusiu pooperacinių žaizdų gijimu dėl infekcijų, plaučių uždegimu, pailginta intubacijos trukme, inkstų funkcijos sutrikimais, sunkiu sepsiu, dauginiu organų nepakanka-mumu, padidėjusiu mirštamumu intrahospitaliniu laikotarpiu, sutrumpėjusia pooperacine išgyvenimo trukme [60–62]. Tyrimai rodo, kad kraujavimas, kraujo komponentų naudojimas širdies chirurgijoje yra stipriai susiję su pa-didėjusiu infekciniu, išeminiu pooperaciniu sergamumu, ankstyvu ir vėlyvu mirštamumu ir išaugusiomis paciento gydymo išlaidomis [63, 64].
Surinkti eritrocitai kraujo banke, prisilaikant griežtų laikymo sąlygų, gali būti saugomi ne ilgiau kaip 42 dienas iki transfuzijos (vidutinis saugomų eritrocitų amžius – 15 dienų). Nustatyta, kad senesnių nei 14 dienų eritrocitų transfuzija širdies chirurgijoje yra susijusi su ryškiai padidėjusia poopera-cinių komplikacijų rizika bei išgyvenamumo trukme trumpuoju ir ilguoju laikotarpiu po atliktos širdies operacijos [62]. Dėl citrato, reikalingo kalcio ir magnio jonams surišti, konservuoto kraujo pH sumažėja ir tampa rūgš-tinis. Po 28 dienų saugojimo tokio kraujo pH gali būti mažesnis nei 6,8. Vyksta biocheminiai, metaboliniai, morfologiniai bei oksidaciniai pakitimai. Konservuoti eritrocitai nustoja normaliai funkcionuoti, keičiasi eritrocito morfologija, eritrocitai sulimpa, keičiasi jų forma ir tūris. Iš yrančių ląstelių išsiskiria kalio bei geležies jonai, didėja laktatų, reaktyvių baltymų bei fer-mentų koncentracija. Mažėja S-nitrozo hemoglobino (SNO-Hb), nuo kurio priklauso eritrocito gebėjimas prijungti ir atpalaiduoti deguonį. Dėl azoto oksido sumažėjimo po konservuoto kraujo transfuzijos, dėl vazodiliatacijos sutrikimų gali vystytis ypač stipriai mikrocirkuliaciją trikdanti vazokonst-rikcija [65]. Konservuoto kraujo maišelyje vykstantys pakitimai lemia nevi-savertį deguonies prisijungimą ir atpalaidavimą, susilpnėjusį transfuzuotų eritrocitų judėjimą kraujo kapiliarais, imunosupresiją, organų pakenkimą dėl intoksikacijos geležies jonais, hemostazės sutrikimus [65, 66]. Be to, išlieka krauju plintančios infekcijos perdavimo rizika: hepatito B, C, žmogaus imunodeficito, žmogaus T ląstelių limfotrofinių, citomegalo, Epštein-Barr, West-Nill virusų ir kt. [67]. Duomenys apie konservuotų EM laikymo trukmę ir potencialią žalą pacientui yra prieštaringi. Yra tyrimų, rodančių, kad EM amžius nėra susijęs su mirštamumu [68], tačiau yra nemažai studijų, kurios nurodo priešingai. Middelburg su kolegomis nurodo, kad pacientai, kuriems atliekama „senų“ EM transfuzija, turi du kartus didesnę mirštamumo riziką nei tie, kuriems transfuzuojami „švieži“ EM [69].
Šios ir kitos su nukraujavimu susijusios priežastys skatina ieškoti priemonių ir metodų, kurie leistų sumažinti nukraujavimą, atliekamų EM transfuzijų skaičių, taip pat leistų sumažinti gydymo stacionare išlaidas ne tik dėl pačios kraujo komponentų kainos, tačiau ir dėl su tuo susijusių komplikacijų gydymo išlaidų mažėjimo.
2.5. Uždegimas ir krešėjimo aktyvinimas širdies chirurgijoje
Kraujas yra unikalus organizmo audinys, sudarytas iš kraujo kūnelių ir neląstelinės terpės – plazmos, kurioje gausu biologiškai aktyvių medžiagų, aktyvių baltymų, elektrolitų. Tai sudėtinga sistema, kuri palaiko kraujo reologines savybes bei tekėdama milžinišku įvairaus kalibro kraujagyslių tinklu, iš vidaus padengtu endoteliu, užtikrina kraujagyslių sistemos vien-tisumą. Kontaktas su žaizda bei kraujo sąlytis su DKA aktyvina stiprią organizmo apsauginę reakciją, vadinamą sisteminiu uždegiminiu atsaku. Į kraujotaką patenka gausus „kokteilis“ vazoaktyvių, citotoksinių, ląstelinės signalizacijos substancijų, kurių paskirtis – organizmo apsauga nuo žalingų faktorių bei sužeidimų [70]. Uždegiminis atsakas yra būtinas normaliam sveikimui, esant audinių pažeidimui. Tačiau nesubalansuotas ir nekontro-liuojamas uždegiminis atsakas gali tapti dauginio organų nepakankamumo ir mirties priežastimi [71].
Dirbtinės kraujo apytakos naudojimas širdies chirurgijoje yra susijęs su sisteminiu uždegiminiu atsaku, kuris vėliau gali būti pooperacinių komp-likacijų, tokių kaip kraujavimas ir kvėpavimo nepakankamumas, priežastis [72]. Kraujo kontaktas su neendoteliniais dirbtinės kraujotakos aparato paviršiais, didelio ploto atvira krūtinės ląstos žaizda skatina stiprią sisteminę uždegiminę reakciją bei krešėjimo sistemos aktyvinimą. Į kraujo apytaką patenka sužadinti krešėjimo faktoriai, uždegimo mediatoriai, aktyvinto komplemento sistemos, citokinai. Komplemento sistema yra dalis humora-linio imuninio atsako prieš bakterinę ir virusinę infekcijas [73]. Yra nusta-tytas ryšys tarp sisteminio uždegiminio atsako ir hemostazės [74]. Užde-giminis atsakas širdies chirurgijoje sąlygojamas daugelio veiksnių, tačiau audinių operacinė trauma neabejotinai yra susijusi su blogesnėmis klini-kinėmis išeitimis širdies chirurgijoje atliekant operacijas tiek su, tiek be dirbtinės kraujo apytakos [75, 76]. Komplemento sistemą gali aktyvinti ne tik infekcijų patogenai, tačiau ir audinių trauma, tokia kaip širdies operacija dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis [72].
2.6. Krešėjimas
Iniciacijos fazė. Įvykus endotelio pažeidimui, krešėjimo mechanizmas yra aktyvinamas audinių faktoriaus (tromboplastino) išsiskyrimu. Tuomet VIIa faktorius, kurio kraujyje yra nedidelis kiekis, jungiasi prie audinių faktoriaus ir šis kompleksas aktyvina X faktorių (fXa). Normaliai organizme yra du mechanizmai, kurie slopina šį prokoaguliacinį procesą ir taip apriboja krešėjimo procesą tik pažeistoje vietoje. Tai audinių faktoriaus kelio bitorius, neutralizuojantis fXa po prisijungimo prie AF-fVIIa. Kitas inhi-bitorius – antitrombinas, AT (anksčiau vadintas antitrombinu III). AT neut-ralizuoja jau aktyvintą X faktorių (fXa) ir trombiną. Krešėjimo procesas prasideda tik tuomet, kai iš pažeisto endotelio išsiskiria pakankamai didelė AF koncentracija (2.6.1 pav.) [77].
Propagacijos fazė. Cirkuliuojantys trombocitai dalyvauja lokalizuotame
trombo formavime. Tuo tikslu trombocitų glikoproteino Ib receptoriai jungiasi prie subendotelio kolageno – von Willebrand faktoriaus (vWF). Trombinas, sugeneruotas AF-fVIIa/fXa (aktyvintas išoriniu keliu), padedant PAR1 ir PAR4 proteazėms, geba aktyvinti šalia esančius adhezuojančius trombocitus. Tokie trombino aktyvinti trombocitai atlieka pagrindinį vaid-menį tolesniuose krešėjimo procesuose. Trombocitai per Ib receptorius jungiasi prie XI ir VIII faktorių pažeisto endotelio vietoje ir susijungia su vWF. Toliau iš trombocitų išskiriamas dalinai aktyvintas V faktorius. Faktoriai XI, VIII ir V toliau dalyvauja „vidinio“ kelio prokoaguliaciniuose procesuose po trombino reguliuojamos aktyvacijos. Serino proteazė XIa reguliuoja IX faktoriaus aktyvaciją ir VIIIa faktorius naudojamas kaip kofaktorius IXa faktoriui, kuris toliau aktyvina X faktoriaus virtimą į Xa, o Va faktorius naudojamas kaip kofaktorius Xa [77].
2.6.1 pav.Tradicinis krešėjimo kaskados modelis
Kairėje: „Krioklio“ kaskadų modelį sudaro du krešėjimo inicijavimo keliai. Vidinis (kon-taktinis) ir išorinis. Abu keliai susijungia į bendrą krešėjimo koaguliacijos kelią ties akty-vintu X faktoriumi (Xa). Krešėjimas prasideda inicijavimo faze, kai reaguoja aktyvintas septintas (VIIa) ir lokaliai išsiskyręs audinių faktorius. Toliau susidarantys Xa bei trom-binas yra reguliuojami audinių faktoriaus kelio inhibitoriaus bei antitrombino. Kai susi-daręs trombino kiekis viršija koncentracijas, kurias dar sugeba slopinti inhibitorius, trom-binas aktyvina trombocitus, V, VIII ir XI faktorius, skatinama tolimesnė paties trombino gamyba (propagacijos fazė). Dešinėje: fibrinolizė. Audinių plazminogeno aktyviklis (t-PA) arba urokinazės plazminogeno aktyviklis (u-PA) aktyvina plazminogeno virtimą plazminu, o plazminas veikia fibriną ir suardo jį į skilimo produktus. PAI-1 įvairiu lygiu slopina u-PA
ir t-PA, taip slopindamas fibrinolizės procesą.
2.6.1. Antikoaguliacija DKA metu. Heparinas
Viena esminių sąlygų saugiai atlikti DKA yra efektyvi antikoaguliacija, nes kraujas DKA metu kontaktuoja su dirbtiniais paviršiais. Vienas po-puliariausių antikoaguliantų, laikomų auksiniu standartu širdies chirurgijoje DKA sąlygomis, yra nefrakcionuotas heparinas. Tai antikoaguliantas, kurio poveikis yra greitas ir kuris gali būti monitoruojamas operacinėje prie ligo-nio naudojamais, angl. point-of-care (POC) metodais. Be to, vaistas yra
lengvai neutralizuojamas protaminu.
Heparinas – gliukozaminoglikanas, atrado Jay McLean 1916 m. Vėliau, 1939 m. Brinkhous su kolegomis aprašė [30] heparino antikoaguliacinio veikimo ir plazmos kofaktoriaus, kurį 1968 m. Abildgaard pavadino anti-trombinu III (ATIII), ryšį. Heparino ir ATIII sąveika visiškai ištirta ir aprašyta septintajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje [78, 79].
Heparinas veikia kaip ATIII agonistas, pagreitinantis jo prisijungimą prie trombino. Trūkstant ATIII kraujo plazmoje, heparino antikoaguliacinis poveikis kliniškai yra neefektyvus, todėl pacientams, kuriems numatoma DKA, adekvatus ATIII kiekis yra būtina efektyvios heparinizacijos sąlyga [9]. Heparino molekulės masė svyruoja nuo 3000 iki 30000 daltonų, tačiau tik trečdalis heparino jungiasi prie ATIII ir tik ši frakcija sukelia anti-koaguliacinį efektą. Likusi dalis esant terapinėms koncentracijoms yra mažai efektyvi, tačiau didelės koncentracijos gali katalizuoti antitrombino efektą heparino kofaktoriui II – plazmos baltymui, kuris slopina trombiną kitokiu nei ATIII būdu [80, 81]. Heparinas žmogaus organizme pasižymi įvairiais poveikiais: turi antikoaguliacinį efektą, slopina trombocitų funkciją, didina kraujagyslių sienelių laidumą, slopina kraujagyslių sienelės lygiųjų raumenų proliferaciją, o uždelsto tipo alerginės reakcijos gali sukelti hepa-rino indukuotą trombocitopeniją. Nustatytas svarbus hepahepa-rino vaidmuo an-giogenezėje [82, 83].
Neretai stebimas rezistentiškumas heparinui – nepakankamas ACT ilgė-jimas esant adekvačiai heparino koncentracijai kraujo plazmoje. Šis fe-nomenas dažniausiai pasireiškia gydymo heparinu pradžioje, iš dalies dėl to, kad nefrakcionuotas heprarinas jungiasi prie endotelio bei plazmos baltymų, taip pat yra aktyviai neutralizuojamas trombocitų faktoriaus 4 (PF-4). Klinikinėse situacijose, kai vyrauja jautrumo heparinui sumažėjimas, arba kraujyje cirkuliuojant heparino inhibitoriams, adekvatus ACT pailgėjimas gali būti pasiekiamas didinant heparino koncentraciją kraujo plazmoje [84]. Antitrombino (AT), kurio normoje paprastai cirkuliuoja didelis kiekis, funk-cija yra inaktyvinti trombiną (IIa) bei Xa faktorių. Aktyvinus šį faktorių, heparinas yra atpalaiduojamas iš heparino-AT komplekso ir gali toliau są-veikauti su kitomis AT molekulėmis. Taip yra sunaudojamas antitrombinas,
jo koncentracija kraujo plazmoje gerokai sumažėja. Nustačius nepakankamą heparino poveikį minėta heparino-AT sąveika ir AT suvartojimas gali būti neefektyvaus trombino inaktyvinimo priežastimi [77].
Heparinas suaktyvintoje krešėjimo kaskadoje, ypač DKA aplinkoje, kai dominuoja hipokoaguliacija, gali pasireikšti ir retai prognozuojamu efektu. Žinoma, kad perteklinis heparinas lengviau kompleksuojasi su krešėjimo procese dalyvaujančiais baltymais, ypač fibrinogenu. Kompleksas, pagili-nantis hipofibrinogenemiją, įgauna naują savybę – potencijuoja fibrinolizę. Kompleksą lengvai suardo protaminas, todėl buvusi operacijos metu hipo-fibrinogenemija gali sušvelnėti dėl fibrinogeno, atsilaisvinusio iš komplekso su heparinu, vykdant heparino neutralizaciją protaminu po operacijos. Šių dviejų aplinkybių vertinimas kraujavimą inicijuojančių priežasčių sąraše neturėtų būti pamirštas.
2.6.2. Fibrinogenas
Fibrinogenas (arba pirmas krešėjimo faktorius, FI) – vienas iš svarbiausių žmogaus krešėjimo sistemos baltymų ir krešulio formavimosi pagrindas. Fibrinogenas sintetinamas kepenyse ir kraujo plazmoje cirkuliuoja 3–5 dienas, o vėliau yra katabolizuojamas. Normaliai fibrinogeno koncentracija kraujo plazmoje svyruoja nuo 2,0 iki 4,5 g/l [85, 86]. Krešėjimo kaskadoje fibrinogenas yra paskutinis, tačiau vienas svarbiausių faktorių, kuris yra aktyvinamas hemostazės proceso metu. Trombinui veikiant fibrinogenas transformuojamas į fibriną ir, veikiant XIII faktoriui, sudaro į tinklą panašią stabilią erdvinę struktūrą.
Fibrinogenas sąveikauja su trombinu, histidino turinčiais glikoproteinais, plazmos baltymais, augimo faktoriumi, reguliuoja XIII faktoriaus aktyvumą kraujo plazmoje, sąveikauja su trombocitais, leukocitais, fibroblastais, cito-kinais, endotelio ląstelėmis [86]. Organizme trūkstant fibrinogeno (pvz., esant įgimtai a- ir disfibrinoginemijai – retai autosominiu recesyviniu būdu perduodamai ligai), fibrino susidarymo matavimu paremti laiko tyrimai (protrombino laikas, aktyvintas dalinis tromboplastino laikas, trombinas) būna pailgėję. Tokiu atveju nevisavertis krešulio formavimasis taip pat fik-suojamas ir tromboelastogramoje.
Fibrinogenas bet kokios operacijos metu, iš pažeidžiamų audinių išsisyk-rus dideliam audinių faktoriaus kiekiui, patenka į sužadintos hemostazės aplinką ir yra sunaudojamas ne tik krešulių susidarymo eigoje, bet komplek-savimosi su kitais baltymais procese [87].
2.7. POC metodai hemostazės sutrikimams nustatyti
Pacientams, kuriems atliekama širdies operacija, turi būti užtikrintas subtilus balansas tarp antikoaguliacijos DKA metu ir stabilios hemostazės po DKA užbaigimo. Pacientai turi padidėjusią perioperacinio kraujavimo riziką, prevenciniais tikslais dažnai reikalaujančią alogeninių kraujo kom-ponentų transfuzijos [88]. Operacijos metu siekiama užtikrinti optimalią antikoaguliaciją, kad DKA sistemoje nesusidarytų krešuliai – slopinama kraujo krešėjimo sistema, trombocitų aktyvinimas. Todėl po operacijos galimi įvairiūs krešėjimo sutrikimai, tokie kaip trombocitų disfunkcija, fib-rinolizė ir kiti, galintys sąlygoti nevaldomą kraujavimą ir blogas išeitis. Norint suvaldyti šį sudėtingą hemostazės procesą, reikalingas kruopštus ir tikslus krešėjimo sistemos monitoravimas [9].
Įprastiniai tyrimai staigaus kraujavimo atvejais nėra pakankamai efek-tyvūs hemostazės sutrikimams vertinti. Pagrindinis šių metodų trūkumas – ilgas laikas nuo bandinio paėmimo iki rezultato gavimo ir interpretavimo.
Įvairių medicinos centrų patirtis rodo, kad įprastai laboratorinių tyrimų atlikimas užtrunka. Literatūroje pateikiamas laikas nuo kraujo paėmimo iki atsakymo gavimo ir sprendimo priėmimo svyruoja apie 40–60 min. [24]. Vienas didžiausių traumos centrų Jungtinėje Karalystėje atliko tyrimą, kurio metu tyrė rutininių tyrimų trukmę esant trauminei koagulopatijai. Ištyrus 300 pacientų, buvo nustatyta, kad laikas nuo kraujo paėmimo iki atsakymo iš laboratorijos vidutiniškai truko 78 min. (62–103 min.), o kai kada tyrimo atsakymo teko laukti net iki 2 val. Kraujuojantis pacientas negali laukti, nes jo klinikinė būklė greitai keičiasi ir sprendimus hemostazei užtikrinti būtina priimti nedelsiant [24]. Metodai, skirti ištirti krešėjimo sistemos būklę prie ligonio, leidžia rūpimus atsakymus gauti per 10–20 minučių ir taip sutrum-pinti laiką sprendimams priimti tiek kepenų transplantacijos, tiek sunkios traumos ar širdies chirurgijos atvejais [89].
Standartinių krešėjimo ištyrimo metodų ir ROTEM lyginamieji tyrimai rodo, kad įprastinių tyrimų atsakymai gaunami vidutiniškai per 53 minutes (45–63 min.), o ROTEM – vėliausiai po 23 min. [90]. ROTEM atliekant prie paciento, laikas iki rezultatų gavimo sutrumpėja net iki 11 minučių (8– 16 min.), p <0,001 [91].
Mūsų sąlygomis kraujuojančio paciento gydymo kontrolei galima nau-doti POC metodus. Tokiu būdu galima nustatyti pirminę hiperfibrinolizę (kai ML ≥ 3 proc.), hipokoaguliacinę būklę, kai krešulio formavimasis yra sulėtėjęs (A10 EXTEM mažesnis nei 45 mm) ir šio sulėtėjimo priežastį: vystosi fibrinogeno deficitas (A10 FIBTEM mažesnis nei 8 mm), ar yra ankstyva trombocitų disfunkcija. Taip pat POC leidžia nustatyti sumažėjusią trombino gamybą (INR > 1,5, arba CT EXTEM yra didesnis nei 80 s).
Pasitelkus šias priemones galima taikyti tikslinį gydymą, nukreiptą į kon-kretų kraujavimo patofiziologinį procesą. Tačiau pirmiausia, esant audinių traumai (operaciniam pažeidimui), reikia surasti kraujavimo šaltinį ir stab-dyti kraujavimą chirurginiu budu.
Nurodoma, kad tromboelastometrija gali būti naudojama nukraujavimui ir kraujo komponentų transfuzijų poreikiui prognozuoti. Tačiau dauguma tyrėjų mini prognostinį TEM rodmenų efektyvumą esant didelei traumai arba kepenų transplantacijų atvejais [92]. Kažkodėl apie ikioperacinio išty-rimo galimybes nukraujavimui ir transfuzijų apimtims planinėje širdies chi-rurgijoje prognozuoti literatūroje atsiliepiama santūriai. Nustatytas ROTEM tyrimo, atlikto DKA metu bei užbaigus dirbtinę kraujo apytaką vaidmuo trombocitų skaičiaus, fibrinogeno koncentracijos, būsimų transfuzijų porei-kio ir pooperacinio nukraujavimo prognozavimui [93]. O tyrimų, patvirti-nančių priešoperacinio krešėjimo būklės ištyrimo tromboelastometrijos me-todu efektyvumą kraujavimui planinėje širdies chirurgijoje prognozuoti medicininės literatūros šaltiniuose neaptikome.
2.7.1. Kraujuojančio paciento gydymas kontroliuojant POC metodais
Ilgą laiką kraujo komponentų transfuzijos buvo atliekamos empiriškai. Ilgas laiko intervalas iki laboratorinio rezultato gavimo didžiąja dalimi nulemia empirinės transfuzijų taktikos naudojimą. Tokia praktika, kai kraujo komponentai naudojami empiriškai, realiai nemonitoruojant jų tera-pinio efekto, turi esminių trūkumų: kraujo komponentų sunaudojama daugiau nei būtina, didelė tikimybė transfuzuoti tai, ko paciento hemostazei užtikrinti tuo metu nereikia. Tokiu būdu didėja nepageidaujamų reiškinių dažnis, sergamumas, mirštamumas, paciento gydymo stacionare trukmė bei gydymo išlaidos [61].
Šiandien klinicistas iš daugelio POC metodų gali rinktis tuos, kurie yra tinkamiausi įvairiems krešėjimo sutrikimams atpažinti. Tokie metodai naudojami prie paciento (reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje (RITS) ar operacinėje, tačiau ne laboratorijoje). Jie yra greitai atliekami ir laikas nuo kraujo mėginio paėmimo iki rezultatų gavimo ir interpretavimo yra gerokai trumpesnis. Tai leidžia įvertinti gydymo efektyvumą bei atskirų kraujo komponentų poreikį. Dėl paprasto, prieinamo ir greito POC panau-dojimo, tikslinis gydymas kraujo komponentais yra įmanomas ir rekomen-duojamas daugelio autorių. Literatūros duomenimis, kraujo transfuzijos pro-tokolų, paremtų POC metodais, įdiegimas į klinikinę praktiką kraujo kom-ponentų transfuzijų skaičių leido sumažinti net iki 50 proc. [61, 94–97].
Kita kraujavimų diagnostikoje svarbi kryptis yra tinkamas trombocitų funkcijos įvertinimas laiku, nes jie vaidina vieną pagrindinių vaidmenų trombozės ir hemostazės mechanizme. Tikslus ir greitas jų ištyrimas kon-kretizuoja kraujuojančio paciento gydymo eigą ir priemones. Agregometri-ja – tyrimas, skirtas įvertinti gydymo antiagregantais (aspirinas, ADP recep-torių ar GIIb/IIIa receprecep-torių antagonistai) efektyvumą ir likutinį antiagre-gantų poveikį operacijos metu, jeigu jų vartojimas nebuvo nutrauktas.
Auksinis agregacijos tyrimo metodas yra šviesos agregometrija, pasau-lyje plačiai naudojama trombocitų funkcijos sutrikimams nustatyti [98]. Naujų metodų diegimas išplėtė tyrimo galimybes šalia paciento, operacinėje ar intensyvios terapijos skyriuje, nes šiems tyrimams atlikti trombocitais papildytos plazmos paruošimas nereikalingas. Šiuo metu pasaulyje labiau-siai paplitę trombocitų agregaciją tirti naudojami prietaisai: Multiplate® (Roche, Vokietija), VerifyNow (Accumetrics, JAV), Plateletworks (Helena
Laboratories, JAV) ir kt. [99–101]. Išvardyti metodai veikia panašiu
principu – turi specialias kasetes su trombocitus aktyvinančiu reagentu ir pridėjus nustatytą kiekį kraujo vyksta matavimas. Trombocitams sužadinti naudojami trombocitų induktoriai: adrenalinas (ADR), adenozino difosfatas (ADP), arachidoninė rūgštis (AR), trombino receptorius aktyvuojantis pep-tidas (TRAP), kolagenas, ristocetinas ir kt., kurių poveikyje trombocitai ak-tyvinasi – keičiasi jų forma, P-selektino bei tirpių CD40 ligandų ekspresija, GP IIb/IIIa receptorių konversija į aktyvią formą [102, 103]. Agregacijai matuoti pasitelkiami impedanso pokyčiai (Multiplate), šviesos laidumo pokyčiai (VerifyNow) ar kraujo mėginių sugretinimas su kontroliniais rin-kiniais (Plateletworks) [100].
Viskoelastiniai metodai turi išskirtinį prioritetą, nes leidžia išanalizuoti ne tik krešulio formavimosi eigą ir taip įvertinti kraujotakoje esančių kre-šėjimo sistemos faktorių pakankamumą, bet įvertinti krešulio formavimosi, elsatingumo ir fibrinolizės intensyvumą realiu laiku. Krešulio elastingumas priklauso nuo krešulio retrakcijos, hematokrito, fibrinogeno koncentracijos, XIII faktoriaus bei trombino generacijos vykstant krešėjimo procesui [104, 105]. Manoma, kad krešulio retrakcija labiau priklauso ne nuo fibrino tinklo, tačiau susidaro veikiant kontraktilinėms trombocitų jėgoms [106].
Tromboelastografijos pradžia laikoma 1948 m., kai vokietis Hartert ap-rašė veikimo principą, tačiau iki pat 1980 metų jis buvo beveik nenaudo-jamas, kol Kang su kolegomis panaudojo metodą krešėjimo monitoravimui kepenų transplantacijos metu ir širdies chirurgijoje. Nuo to laiko TEG pradėta naudoti vis plačiau, atrandant jos panaudojimo vietą tokiose srityse kaip akušerija, traumų atvejais bei esant kitoms ūminių krešėjimo sutrikimų būklėms [107].
Padidėjęs nukraujavimas po DKA kartu su nepakankama kraujo kom-ponentų transfuzija ne laiku yra tiesiogiai susijęs su blogomis gydymo išeitimis [63, 108]. Ankstyvas krešėjimo sutrikimų nustatymas ir korekcija yra siejami su ženkliai pagerėjusiais gydymo rezultatais. Šiuolaikiškoji tromboelastografija yra vienas iš POC tyrimo metodų grupės komponentų. Tyrėjai ir klinicistai bando ieškoti būdų, kaip optimizuoti TEG atlikimą. Ieškoma rodmenų, kurie leistų kuo anksčiau, bet neprarandant tikslumo, įtarti galimus krešėjimo sutrikimus. Siekiama maksimaliai sutrumpinti laiką nuo kraujo paėmimo iki rezultatų interpretavimo ir neatidėliotino jų pa-naudojimo diagnostikai krešėjimo sistemos sutrikimų operacijos metu.
Yra nuomonių, kad viskoelastiniai tyrimai turi trūkumų, ir gydytojai klinicistai, interpretuodami gaunamus rezultatus ir parinkdami komplikacijų gydymui tinkamą taktiką, neturėtų jų pamiršti. Pagrindinis DKA sąlygotas krešėjimo sutrikimas yra trombocitų funkcijos iškraipymas ir jų skaičiaus mažėjimas. Thrombelastogram (Haemoscope, Niles, IL) ir ROTEM metodai yra labiau orientuoti fibrinolizės aktyvumui vertinti [109]. Todėl, įtariant trombocitų disfunkciją, šalia viskoelastinių tyrimų rekomenduojama atlikti ir kitus POC tyrimus, atspindinčius galimą antitrombocitinių vaistų poveikį ir trombocitų funkcijos sutrikimus. Šiam tikslui pasiekti rekomenduojama atlikti pilno kraujo impedanso agregometriją, kuri gali identifikuoti kliniškai reikšmingą trombocitų disfunkciją net ir esant normaliam trombocitų skai-čiui, o arachidoninės rūgšties ir kolageno atsako testas yra jautrūs ir spe-cifiški nepriklausomi būdai ankstyvam ir vėlyvam mirštamumui nustatyti [110, 111].
Daugėja duomenų, kad tromboelastometrijos duomenimis pagrįstas krau-juojančio paciento gydymas gali reikšmingai sumažinti bendrą kraujo trans-fuzijų kiekį ir resternotomijų dėl kraujavimo skaičių [112]. Širdies centrai, įdiegę kraujavimo tikimybės nustatymo ir gydymo protokolus, paremtus POC viskoelastiniais metodais, praneša apie reikšmingą kraujo komponentų transfuzijų, ypač šviežios šaldytos plazmos [113] bei eritrocitų masių [114] sumažėjimą,. Tačiau nurodoma, kad vadovaujantis šiais protokolais gali didėti sunaudojamų trombocitų transfuzijų skaičius. Goerlinger ir kt. pa-stebėjo, kad naudojant POC metodikas sumažėjo masyvių kraujavimų, resternotomijos dėl kraujavimo, siejamo su krešėjimo sutrikimais, atvejų bei trombozių ir tromboembolijų skaičius [63, 115].
Kryptingas viskoelastiniais metodais grindžiamas krešėjimo būklės ištyrimas leidžia efektyviai imtis gydymo atsižvelgiant į tai, kokio krešėjime dalyvaujančio komponento funkcija yra sutrikusi, nes tromboelastometrija visų pirma yra funkcinis krešėjimo procese dalyvaujančių elementų būklę ir įtaką krešulio formavimuisi ir stiprumo išlaikymui vertinimo būdas.
Laukiamas racionalaus gydymo rezultatas yra mažesnis transfuzuotų kraujo komponentų skaičius. Pažymima, kad pooperaciniu laikotarpiu krau-juoti linkusių pacientų DKA laikas būna gerokai ilgesnis (p = 0,015), o nu-kraujavimas siejamas su DKA sukeltais humoralinias pakitimais bei po-veikiu į trombocitų funkciją, ypač pacientams, ikioperaciniu laikotarpiu vartojusiems antiagregantų [112].
Šiuo metu nėra vieno metodo, galinčio įvertinti visų hemostazėje daly-vaujančių faktorių ir stadijų eigą. Skirtingi metodai turi tiek privalumų, tiek ir trūkumų. Metodų parinkimas yra individualus kiekvienam pacientui, priklausomai nuo informacijos, kuri yra reikalinga gydytojui klinicistui he-mostazės sutrikimų korekcijai atlikti.
2.7.2. Tromboelastografijos rodmenų reikšmė prognozuojant nukraujavimą
Greene ir kt. [116] vertino trombocitų skaičiaus ir tromboelastometrijos efektyvumą prognozuojant nukraujavimą po operacijos ir nustatė, kad būsimą pooperacinį kraujavimą geriau prognozuoja tromboelastometrija, nes matuoja funkcines krešulio savybes, tokias kaip krešulio stiprumą, elas-tingumą, amplitudę, ir gerai koreliuoja su ūmaus kraujavimo skale visiems pacientams, kuriems trombocitų skaičius yra mažesnis nei 60 × 109/l.
Rotacinė tromboelastometrija yra vienas iš būdų, parodantis viskoelas-tines kraujo galimybes sudaryti krešulį. Tromboelastogramoje galime matyti visas krešulio susidarymo fazes: iniciaciją, krešulio formavimąsi, susida-riusio krešulio stabilumą (lizę) pilname kraujyje. Tromboelastometru galima atlikti skirtingus tyrimus, atspindinčius išorinį (EXTEM) bei vidinį (INTEM) krešėjimo aktyvacijos kelius, nuo fibrinogeno priklausomą kre-šulio formavimąsi (FIBTEM). Todėl šiuo metodu nustatomi konkretūs kraujo komponentai, reikalingi krešėjimo procesui normalizuoti [117, 118].
Tromboelastometrijos metodas ledžia išaiškinti ir įtarti hemostazės sutrikimus pacientams, kuriems atliekamos operacijos ryškios hipotermijos sąlygomis, kai bendra kūno temperatūra yra sumažinama iki 18–20 °C, atliekant sudėtingas aortos protezavimo operacijas, bei leidžia imtis tikslinių gydymo veiksmų hemostazei užtikrinti dar prieš sustabdant DKA [119]. Rotacinė tromboelastometrija (ROTEM) yra vis plačiau naudojama dide-liuose medicinos centruose, nes leidžia sutrumpinti laiką nuo kraujo mė-ginio paėmimo iki rezultato pateikimo. Yra įrodyta tromboelastometrijos nauda monitoriuojant masyviai kraujuojančius trauminius pacientus, o taip pat krešėjimo monitoravimui kepenų operacijų metu [120–122]. ROTEM/ TEG yra efektyvus ankstyvų krešėjimo sutrikimų diagnostikos metodas
esant masyviam kraujavimui traumos atvejais, tinkantis būsimoms kraujo komponentų transfuzijoms ir mirštamumui prognozuoti [123].
Yra rekomendacijų atlikti tromboelastometrinius tyrimus iki DKA sustabdymo. Tokiu būdu įmanoma iš anksto nustatyti krešėjimo sutrikimus, su kuriais gydytojai susidurs po DKA sustabdymo, o ankstyva krešėjimo sutrikimų diagnostika leistų pradėti efektyvų gydymą hemostatinėmis prie-monėmis jau užbaigus dirbtinę kraujo apytaką [113, 124]. Nustatyta, kad ankstyvosios krešulio stiprumo reikšmės (A5-A15) tinka maksimalios kre-šulio amplitudės (MCF) prognozuoti ir pagrindžia ankstyvą ir specifinį DKA sąlygotų krešėjimo sutrikimų gydymą [89, 125, 126].
Apie ROTEM rodmenis, galinčius būti svarbiais prognozuojant krauja-vimą, pateikiami nevienalyčiai duomenys. Yra nagrinėjami pagrindinių tromboelastogramos rodmenų: alfa kampo, krešėjimo laiko, CT, maksima-laus krešulio storio, MCF koreliaciją su rutininiais kraujo tyrimais [124] ir tinkamumu prognozuoti nukraujavimą. Goerlinger ir kt. papildomai naudoja išvestinį parametrą PLTEM, kurio ROTEM schemoje nėra, tačiau jis ap-skaičiuojamas iš EXTEM krešulio rodmenų įvairiais laiko momentais atimant FIBTEM atitinkamus rodmenis. Taip gaunamas PLTEM, kuris au-torių duomenimis, parodo krešulį sudarančių trombocitų efektyvumą (2.7.2.1 pav.) [127].
2.7.2.1 pav. PLTEM vieta tromboelastogramoje
Buvo tirtos tromboelastografijos rodmenų ir rutininių tyrimų sąsajos su nukraujavimu po širdies operacijų ir nustatyta, kad maksimali krešulio am-plitudė (MA) koreliuoja su nukraujavimu. Stipriausia sąsaja su nukrau-javimu buvo su fibrinogeno koncentracija (r = 0,52), DATL (r = 0,44) ir TEG MA (r = 0,34). Maksimali amplitudė koreliavo su trombocitų skai-čiumi (r = 0,68) bei fibrinogeno koncentracija (r = 0,66) [128]. Yra ir
daugiau tyrėjų, kuriems nepavyko nustatyti TEG rodmenų prognostinės vertės numatant nukraujavimą [129].
Moganasudram su kolegomis palygino kraujuojančių pacientų TEG duomenis su mažai kraujuojančiais pacientais ir nustatė, kad kraujuojančių pacientų tromboelastogramos skiriasi, o dauguma TEG parametrų reikš-mingai koreliuoja tarpusavyje. Maksimalios amplitudės ir fibrinogeno-trombocitų komplekso (r = 0,71) koreliacija buvo stipriausia. Autoriai apskaičiavo, kad krešulio stiprumas buvo įtakojamas trombocitų skaičiaus ir ženkliai mažėjo jam esant žemesniam nei 120 × 109/l. Fibrinogeno koncent-racija ir neadekvati heparino inversija buvo du svarbiausi pooperacinio nukraujavimo rodikliai [130].
2.7.3. ROTEM tromboelastogramų ir standartinių laboratorinių tyrimų sąsajos
Norint pasikliauti viskoelastiniais tyrimais, būtina žinoti jų santykį su įprastiniais laboratoriniais tyrimais. Nustatyta, kad EXTEM A5 ir FIBTEM A5 stipriai koreliuoja su A10 (r = 0,99/1,0) ir MCF (r = 0,97/0,99), o EXTEM A5 ir trombocitų skaičiaus (r = 0,74) koreliacija yra palyginama su A10 (r = 0,73) ir MCF (r = 0,70) [127]. Tyrimo autorių nuomone, FIBTEM A5 (r = 0,87), A10 (r = 0,86) bei MCF (r = 0,87) yra stiprus pooperacinio fibrinogeno lygio prognostinis veiksnys, o PLTEM A5 (r = 0,85) turi ge-resnes koreliacijas su trombocitų skaičiumi nei EXTEM A5 (r = 0,74, p = 0,04) ir didesnį plotą po ROC kreive nei EXTEM pooperacinės trombo-citopenijos prognozavimui (A5, p = 0,012, A10, p = 0,019). Buvo nustatyta FIBTEM A5 ir trombocitų skaičiaus (r = 0,74) bei fibrinogeno koncen-tracijos koreliacija (r = 0,87) [127].
Dažnai klinicistui kyla klausimas – kokios krešulio amplitudės (MCF) reikia FIBTEM ar EXTEM tyrimuose efektyviai hemostazei užtikrinti. Norint pasiekti rekomenduojamą 45 mm MCF EXTEM reikšmę (jai esant krešulys yra pakankamai stiprus), reikalingas skirtingas trombocitų skaičius kraujo plazmoje. Goerlinger ir kt. nurodo, kad kuo mažesnis yra trombocitų skaičius, tuo didesnė fibrinogeno koncentracija yra reikalinga norint pasiekti MCF 45 mm EXTEM tyrime [131].
Lyginamieji tyrimai neparodė geros krešėjimo laiko (CT) ir protrombino indekso (SPA) koreliacijos dėl to, kad tiriant SPA nėra nustatinėjamas audinių faktoriaus ekspresijos cirkuliuojančių ląstelių paviršiuje lygis [127].
Welsbey ir kt. tyrė ryšį tarp įprastinių laboratorinių tyrimų ir TEG rodmenų pirmą pooperacinę parą ir nustatė stiprią koreliaciją tarp maksi-malios krešulio amplitudės (MA) ir nukraujavimo po operacijos (r = –0,6, p = 0,0018). Tyrėjų duomenimis, ši koreliacija buvo stipresnė nei koreliacija
tarp trombocitų skaičiaus (r = –0,45, p = 0,02), fibrinogeno (r = –0,40, p = 0,006), protrombino laiko (r = 0,43, p = 0,02) ir nukraujavimo per pirmas 24 val. Autoriai vertino maksimalios amplitudės prognostinę vertę nukraujavimui po operacijos ir ROC analize gautas plotas po kreive (AUC) buvo 0,78.
Manoma, kad maksimali krešulio amplitudė gali atspindėti bendrą koa-gulopatijos sunkumo laipsnį, apimantį tiek trombocitų skaičiaus ir funkcijos pakitimus, tiek krešėjimo faktorių ir fibrinogeno pokyčius dėl DKA po-veikio [132].
2.8. Apibendrinimas
Pacientai, kuriems atliekamos širdies operacijos dirbtinės kraujo apy-takos sąlygomis turi didelę nukraujavimo riziką. Literatūroje kraujavimas po operacijų yra siejamas su neigiamomis pacientų išeitimis ir mirštamumu, o skubi kartotinė operacija, atliekama dėl kraujavimo, tris kartus padidina šių pacientų staigios pooperacinės mirties riziką. Metaanalizių apžvalgose teigiama, kad chiruginė kraujavimo priežastis būna nuo 33 iki 66 proc., o likusi dalis pacientų, kuriems atliekama kartotinė operacija, nustatomas koagulopatinis kraujavimas. Kraujavimas yra stiprus padidėjusio serga-mumo ir mirštaserga-mumo rizikos veiksnys, o tai iš dalies lemia alogeninių kraujo komponentų transfuzija. Transfuzijos žala yra plačiai ištyrinėta: kraujo transfuzijos nėra saugios pacientams, nes gali ne tik padėti, tačiau ir stipriai pakenkti. Be transfuzinių reakcijų, kraujo komponentų perpylimas yra siejamas su pablogėjusiu pooperacinių žaizdų gijimu dėl infekcijų, plaučių uždegimu, pailgėjusia intubacijos trukme, inkstų funkcijos su-trikimais, sunkiu sepsiu, dauginiu organų nepakankamumu, padidėjusiu mirštamumu intrahospitaliniu laikotarpiu. Nauji tyrimo metodai ir paciento būklės stebėjimo galimybės tyrėjams kelia naujų klausimų apie saugų Hb lygį ir leidžia permastyti toleruojamos anemijos ribas. Anemijos po ope-racijos išsivystymas yra siejamas su nukraujavimu, todėl labai svarbu kuo anksčiau numatyti galimas priežastis, kurios lemia pooperacinį kraujavimą pacientams po širdies operacijos. Tačiau įprasti laboratoriniai tyrimai skirti krešėjimo būklei įvertinti atspindi tik krešėjimo iniciacijos stadiją, nea-nalizuojant tolimesnės krešulio formavimosi eigos ir joje dalyvaujančių faktorių aktyvumo bei tarpusavio sąveikos. Pagal šiuos tyrimus negalima spręsti apie susiformavusio krešulio stiprumą, elastingumą, krešėjimo pro-pagacijos stadijos efektyvumą ar vykstančią fibrinolizę. Vertinant įpras-tinius laboratorinius krešėjimo sistemos tyrimus negalima prognozuoti, ar pacientas kraujuos po operacijos. Be to, įprastiniai tyrimai staigaus krauja-vimo atvejais nėra pakankamai efektyvūs hemostazės sutrikimams vertinti.
