ANALINĖS FUNKCIJOS SUTRIKIMAI PO TRANSANALINIŲ ENDOSKOPINIŲ OPERACIJŲ

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

CHIRURGIJOS KLINIKA

Egidijus Šakalys

ANALINĖS FUNKCIJOS SUTRIKIMAI PO TRANSANALINIŲ

ENDOSKOPINIŲ OPERACIJŲ

BAIGIAMASIS MAGISTRO MOKSLINIS DARBAS

Vadovas: Prof. Žilvinas Saladžinskas Parengė: Egidijus Šakalys

2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

CHIRURGIJOS KLINIKA

TVIRTINU Medicinos fakulteto dakanas Prof. A. Tamelis

Egidijus Šakalys

ANALINĖS FUNKCIJOS SUTRIKIMAI PO TRANSANALINIŲ

ENDOSKOPINIŲ OPERACIJŲ

BAIGIAMASIS MAGISTRO MOKSLINIS DARBAS

Recenzentai

Doc. Dr. Paulius Lizdenis Doc Dr. Saulius Švagždys

Darbo vadovas

Prof. Žilvinas Saladžinskas

Atliko

Egidijus Šakalys

3

1. TURINYS

6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8

7. SANTRUMPOS ... 9

8. SĄVOKOS ... 10

9. ĮVADAS ... 11

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12

11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13 12. TYRIMO METODIKA ... 16 13. REZULTATAI ... 17 14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 20 15. IŠVADOS ... 21 16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 22 17. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 23 18. PRIEDAI ... 27

4

2. SANTRAUKA

E. Šakalio magistro baigiamasis darbas ,,Analinės funkcijos sutrikimai po transanalinių endoskopinių operacijų”, mokslins vadovas - prof. Ž. Saladžinskas, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto Chirurgijos klinika, Kaunas.

Darbo tikslas - išanalizuoti analinės funkcijos sutrikimus atsiradusius po transanalinių endoskopinių operacijų.

Darbo uždaviniai: buvo įvertinti skausmą po operacijos, transanalinių endoskopinių operacijų įtaką gyvenimo kokybei ir išsiaiškinti tuštinimosi sutrikimus atsiradusius po operacijos.

Darbo metodika: tyrimo metu buvo apklausti 53 LSMU KK pacientai, kuriems buvo atlikta transanalinė endoskopinė operacija. Imtis sudaryta atsitiktinės atrankos būdu, apklausai naudota anketa, sudaryta, remiantis gyvenimo kokybės vertinimo skale, Wexner išmatų nelaikymo skale, taip pat - atsižvelgiat į kitus, galimus analinės funkcijos sutrikimus, anketa papildyta tam tikrais klausimais. Anketos tyrimo dalyviams buvo išsiųstos paštu nurodytos gyvenamosios vietos adresu. Tyrimo duomenys paskaičiuoti, naudojant statistinės programos SPSS (statistical package for social science) 22.0 versiją, panaudojant “McNemar” testą

Rezultatai: tiriamąją imtį sudarė 52 pacientai (22 vyrai ir 30 moterų). Pacientų amžius buvo nuo 38 iki 92 metų. Prieš atliktą transanalinę endoskopinę operaciją (TEO) nei vienas tyrimo dalyvis savo gyvenimo kokybės neįvertino labai blogai, 3 respondentai nurodė (5,8%) blogą gyvenimo kokybę, 7 (13,5%) - vidutinę, 33 (63,5%) - gerą ir 9 (17,3%) - labai gerą. Po atliktos TEO pacientai buvo paprašyti vėl įvertinti savo gyvenimo kokybę: 12 pacientų (23,1%) savo ją įvertino gerai ir 40 ligonių (76,9%) - labai gerai. Po TEO 48 (92,3%) tiriamieji tuštinosi 1 kartą per dieną, 3 (5,8%) - 2 ir daugiau kartų per dieną ir 1 (1,9%) – tuštindavosi 2 ir daugiau kartų per savaitę. Atsakydami į klausimą, ar sunku pasituštinti - 49 (94,2%) pacientai nurodė, kad ne ir 3 (5,8%), kad kartais yra sunku. Visi 52 (100%) pacientai nurodė, jog skausmo tuštinantis nejaučia. Po defekacijos 50 (96,2%) ligonių nejautė nevisiško išsituštinimo jausmo, o 2 (3,8%) - kartais tai jautė. 50 (96,2%) pacientų nepatyrė išmatų nelaikymo problemų po TEO, o 2 (3,8%) pacientai nurodė, kad sunku sulaikyti dujas ar išmatas. Iš jų vienam pacientui buvo sunku sulaikyti dujas 1 kartą per savaitę ir vienam pacientui buvo sunku sulaikyti tiek dujas, tiek kietas išmatas 2 ir daugiau kartų per savaitę. Nei vienas pacientas nenurodė, kad jautė pilvo skausmus ar, kad stebėjo gleives ar kraują išmatose po transanalinės endoskopinės operacijos.

5 Išvados: visi pacientai nurodė, kad skausmo tuštinantis nejaučia. Buvo pacientų, kurie nurodė suprastėjusią gyvenimo kokybę prieš operaciją, tačiau - po operacijos visi pacientai savo gyvenimo kokybę vertino gerai arba labai gerai, todėl, galima teigti, kad transanalinės endoskopinės operacijos teigiamai veikia pacientų gyvenimo kokybę. Po transanalinių edoskopinių operacijų pacientų tuštinimosi dažnis buvo normalus. Tik 3,8% pacientų po operacijos pasireiškė išmatų ar dujų nelaikymas, dėl to daroma prielaida, kad TEO beveik nedaro įtakos išmatų ar dujų sulaikymo funkcijai. Didžiajai daliai pacientų (94,2%) po operacijos nebuvo sunku pasituštinti. 96,2 % ligonių po operacijos nejautė nevisiško išsituštinimo jausmo. Nė vienas pacientas po atliktos operacijos nepastebėjo gleivių ar kraujo išmatose.

Praktinės rekomendacijos: prieš atliekamą transanalinę endoskopinę operaciją suprastėjusios gyvenimo kokybės ar analinės funkcijos sutrikimų gali ir nebūti, todėl būtina pacientams naudotis profilaktinės patikros metodais ir, diagnozavus gerybinius susirgimus arba ankstyvos stadijos vėžį, rinktis transanalines endoskopines operacijas. Atliekant TEO, reiktų kaip įmanoma atsargiau atlikti manipuliacijas instrumentais išangės srityje, tai padės išvengti pooperacinio dujų ar išmatų nelaikymo. Tiems pacientams, kuriems galima atlikti TEO, reikia siūlyti šią procedūrą - kaip ypač veiksmingą gydymą dėl mažos komplikacijų rizikos, tik laikinai paveikiamos arba visai nepaveikiamos gyveno kokybės bei greito pooperacinio gyjimo.

6

3. SUMMARY

Anal dysfunction after transanal endoscopic operations. By Egidijus Šakalys. Master‘s Thesis. Supervisor Prof. Ž. Saladžinskas. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical faculty, Surgery department. Kaunas.

The aim of the research was to analyze anal dysfunction after transanal endoscopic operations.

The tasks of the research was to evaluate pain after surgery, impact of transanal endoscopic surgery to quality of life and to sort out bowel disorders which accured after operation.

Methodology of the research. 53 patients of the LUHC KK who underwent transanal endoscopic surgery were questioned. Questionnaire was designed depending on Quality of life scale and Wexners fecal incontinance scale. Depending on other possible anal dysfunction symptoms, the questionnaire was modified by adding aditional questions. Questionnaires to all the patients were sent by mail to their home addresses. Statistical data analysis performed using SPSS.20 version, using „McNemar“ tests.

Results. There were 52 patients (22 male and 30 female). The patients were from 38 to 92 years old. Before transanal endoscopic surgery (TES) none of the patients noted very bad quality of life, 3 (5,8%) patients noted bad quality of life, 7 (13,5%) – mediocre, 33 (63,5%) – good and 9 (17,3) – very good. After TES was performed 12 (23,1%) patients noted their quality of life as good and 40 (76,9%) patients – very good. After TES 48 (92,3%) patients defecated once a day, 3 (5,8%) – 2 or more times a day and 1 (1,9%) – defecated 2 or more times a week. To a question is it hard to defecate, 49 (94,2%) patients replyed that no and 3 (5,8%) said that sometimes it‘s hard to defecate. All 52 (100%) patients noted that they do not feel pain during defecation. After defecation 50 (96,2%) patients did not feel incomplete defecation, 2 (3,8%) – sometimes had a feeling of incomplete defecation. 50 (96,2%) patients didn‘t had fetal incontinance, 2 (3,8%) patients noted that it‘s hard for them to hold gas or feces. One of them had problems of holding gas once a week and other one was having problem of holding gas and hard stools twice a week. None of the patients noted that they felt stomach ache or that they saw mucus or blood in their stools after transanal endoscopic surgery.

Conclusions. None of the patients felt pain during defecation. There were some patients who stated that their quality of life was poor before the surgery, however all patients noted that after TES was performed their quality of life was good or very good. So that means that transanal endoscopic surgeries have a positive impact on patient’s quality of life. After transanal endoscopic surgeries

7 patients had a normal defecation frequency. Only 3,8 % had gas or fecal incontinance, so it‘s assumed that TES doesn‘t have a major impact in fecal incontinence. Most of the patients (94,2%) didn‘t have a trouble in defecation process. 96,2% patients didn‘t have incomplete defecation feeling. None of the patients noticed mucus or blood in their stools.

Practical recomendations: Quality of life or anal function could be good before transanal endoscopic surgery, that is why patients should use screening methods and when benign or malign case is diagnosed transanal endoscopic surgery should be chosen. When TES is performed surgeon should carefully perfom manipulations in anal area, this will help prevent post operative gas and fetal incontinence. TEM should always be considered as first selection procedure to patients with benign or early rectal cancer cases, because of low rate of complications, temporarily affected or not affected at all quality of life and fast postoperative recovery.

8

4. PADĖKOS

Norėčiau padėkoti darbo vadovui prof. Žilvinui Saladžinskui už naudingus patarimus, vertingas pastabas bei skirtą laiką padedant rašant šį mokslinį darbą.

Taip pat dėkoju gyd. rez. Kristupui Taraševičiui už nuoširdžius patarimus rašant baigiamąjį magistro darbą.

5. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto bioetikos centas. Leidimo Nr. BEC – MF – 216, 2016-01-22.

9

7. SANTRUMPOS

% - Procentai

LSMU – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas KK – Kauno klinikos

TEO – Transanalinės endoskopinės operacijos MA – Medicinos akademija

MF – Medicinos fakultetas

LUHS – Lithuanian University of Health sciences TES – Transanal endoscopic surgery

10

8. SĄVOKOS

Laparotomija – pilvo ertmės atvėrimo operacija

Neoadjuvantinė terapija – gydymas skiriamas prieš numatomą operaciją Prolapsas – iškritimas

Recedyvavimas – ligos atsinaujinimas Stenozė - susiaurėjimas

11

9. ĮVADAS

Transanalinė chirurgija dažnai naudojama gydant tokius susirgimus, kaip hemarojus, tiesiosios žarnos navikai ar gerybiniai polipai. Tobulėjant medicinai, vis dažniau pasirenkamos minimaliai invazyvios ar, kitaip vadinamos, organus ar audinius tausojančios operacijos. Tai tokios procedūros, kurių metų nėra būtinybės atlikti didelį pjūvį pilvo ar kitoje anatominėje sritye. Chirurgai jas renkasi dėl to, kad gaunama abipusė nauda tiek pacientui, tiek gydytojui. Žinoma, kad atlikto operacinio pjūvio dydis yra tiesiogiai proporcingas ligonio pooperaciniam atsistatymui ir sveikimui. Tai reiškia, kad pacientui atlikus didelį pjūvį, pavyzdžiui - laparotomiją, smarkiai pažeidžiami raumenys su fascijomis, kraujagyslės bei nervai. Dėl šių priežaščių po operacijos pacientai jaučiasi prasčiau, jie junta intensyvesnį skausmą, ypač - bandant pajudėti, todėl ligonis varžo savo judėsius ir ilgiau guli lovoje. Dėl minėto kraujagyslių ir nervų pažeidimo operacinis pjūvis gyja sunkiau. Taip pat yra ne maža tikimybė, kad pacientui gali atsirasti pooperacinė komplikacija, tokia - kaip išvarža. Tačiau, naudojant minimaliai invazyvią chirurgiją, visų šių nemalonumų išvengiama. Po minimaliai invazyvių procedūrų žymiai sutrumpėja pacientų stacionarizavimo laikas, ligoniai greitai gali pakilti iš lovos, judėti, jaučia ne tokį intensyvų skausmą bei netrukus gali užsiimti įprasta kasdienine veikla. Visa tai tiesiogiai įtakoja mažesnes ligoninės išlaidas bei geresnes sąlygas gydytis ir sveikti po operacijų. Taip pat - šios operacijos užtikrina mažesnius kosmetinius defektus, tai pacientams taip pat yra svarbu [1].

Kolorektalinė chirurgija – labai sudėtinga sritis, kadangi yra paliečiamas paciento privatumas, todėl nuo operacijos rezultatų priklauso ne tik paciento fizinė, bet - ir moralinė gerovė. Šioje chirurgijos srityje siekiama suteikti geriausias sąlygas pacientams sveikti, kuo mažiau sutrikdant jų sveikatą. Gaila, tačiau pooperacinės komplikacijos taip pat pasitaiko ir minimaliai invazyvioje koloproktologinėje chirurgijoje. Komplikacijos gali būti įvairios, kai kurios - net gi sunkios ir smarkiai sutrikdančios paciento gyvenimo kokybę, tokios, kaip: išmatų ar dujų nelaikymas, negalėjimas pasituštinti, skausmo jutimas tuštinimosi metu ir panašiai. Kadangi šios komplikacijos, atsirandančios po transanalinių endoskopinių operacijų, gali tiesiogiai pabloginti gyvenimo kokybę, būtina sekti ir nuosekliai išsiaiškinti, kokios jos, kaip dažnai ir kaip veikia kasdieninę paciento veiklą.

Darbo tikslas - išanalizuoti analinės funkcijos sutrikimus, atsiradusius po transanalinių endoskopinių operacijų.

12

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas

Išanalizuoti analinės funkcijos sutrikimus atsiradusius po transanalinių endoskopinių operacijų.

Tyrimo uždaviniai

1. Įvertinti skausmą po operacijos.

2. Įvertinti transanalinių endoskopinių operacijų įtaka gyvenimo kokybei. 3. Išsiaiškinti tuštinimosi sutrikimus atsiradusius po operacijos.

13

11. LITERATŪROS APŽVALGA

Maždaug prieš 30 metų įvyko tikras perversmas kolorektalinėje chirurgijoje, kuomet, gydant vėžį ar gerybinius darinius, buvo pradėta atlikti transanalines endoskopines operacijas (TEO). Su šios procedūros atsiradimu, pasikeitė gydytojų nuomonė apie chirurginius anorektalinius susirgimus bei jų gydymą. Iš pradžių buvo gydomos adenomos, vėliau - i pereita prie ankstyvos stadijos rectum vėžio, o dabar vis dažniau susimąstoma apie galimybę panaudoti TEO vėlyvesnių stadijų vėžio gydymui, kartu kombinuojant neoadjuvantinę terapiją [2]. TEO tapo standartu, atliekant chirurgines manipuliacijas analinėje srityje, nes, lyginant su kitomis operacijomis, TEO sumažina pooperacinį mirtingumą, pacientai greičiau sveiksta bei dažniau išvengiama komplikacijų, kurios gali pabloginti pacientų gyvenimo kokybę [3]. Pagrindinis TEO trūkumas - rezektoskopo kaina, todėl procedūra sunkiau panaudojama ligoninėse. Kitas minusas – prietaiso įvaldymo technika. Dėl to gali nukentėti pacientas, tačiau, kuo daugiau atliekama operacijų, tuo geresnių rezultatų sulaukiama [4].

Indikacijos transanalinėms endoskopinėms operacijoms: tiesiosios žarnos adenoma, polipai ir karcinoma in situ [5]. TEO taip pat galima naudoti, operuojant dubens abscesus, tiesiosios žarnos stenozę, tiesiosios žarnos - šlaplės fistulę, atsiradusią po prostatektomijos, gastrointestinalinius stromos navikus, tiesiosios žarnos prolapsą, presakralinius navikus bei tiesiosios žarnos perforacijas [6].

TEO metu galima padaryti ekscizijas maždaug iki 25 cm nuo išangės. Transanalinės edoskopinės operacijos trukmė svyruoja maždaug nuo 45 iki 115 minučių, priklausomai nuo chirurgo įgūdžių. TEO metu naudojamas maždaug 4 cm diametro ir 12 – 20 cm ilgio proktoskopas, kuriame yra 4 angos, per kurias patenka laparoskopinė kamera bei laparoskopiniai modifikuoti instrumentai. Proktoskope taip pat yra anga, skirta CO2 dujų patekimui į rectum, per tą pačią angą gali išeiti oras ar dūmai, susidarę kauterizacijos metu [7].

Nors transanalinės endoskopinės operacijos yra labai saugios ir dažnai po šių operacijų pacientų sveikatai neigiamos įtakos nestebima [8], tačiau - komplikacijų gali taip pats pasitaikyti, kadangi operacijos atliekamos per tiesiąją žarną, komplikacijos būna susijusios su analinės fukcijos sutrikimais. Dažniausiai pasitaikantys analinės funkcijos sutrikimai po transanalinių endoskopinių operacijų - išmatų ar dujų nelaikymas. Norint įvertinti analinę funckiją, buvo sukurtos įvairios skalės. Wexner skalė naudojama visame pasaulyje, ja nustatomas išmatų nelaikymo sunkumo laipsnis, skalę lengva naudoti, pacientams neiškyla sunkumų ją pildant, nes skalė lengvai suprantama [9]. Taip pat - naudojamas išmatų nelaikymo indeksas - kaip tikslus būdas, norint įvertinti paciento tuštinimosi problemas [10]. Žinant, kad gyvenimo kokybė gali labai suprastėti, esant analinės funkcijos sutrikimui, buvo sukurta “gyvenimo kokybės vertinimo skalė”, ją užpildęs pacientas gali padėti gydytojams

14 tiksliai suprasti atsiradusios komplikacijos įtaką įprastiniam gyvenimo ritmui [11]. Išmatų nelaikymas yra yra rimta problema bendrojoje populiacijoje, viename iš nagrinėtų straipsnių pateikiami tyrimo, atlikto JAV, duomenys, kuriame dalyvavo 14,759 žmonės nuo 20 metų ir vyresni. Tyrimas atskleidė, kad analinės funkcijos sutrikimais skundžiasi maždaug 8 % žmonių. Taip pat - pastebėta, kad išmatų nelaikymas pasireiškia vis dažniau vyresnio amžiaus žmonėms [12]. Kiti, dažnai pasitaikantys analinės funkcijos sutrikimai, yra: anorektalinis skausmas, levator ani sindromas, levator spazmas, chroninė proktalgija [13]. Analinės funkcijos sutrikimai įtakos turi ne tik gyvenimo kokybei, bet ir psichosocialinei būklei. Pastebėta, kad pacientas, jaučiantis analinės funkcijos sutrikimus, patiria ryškų distresą, analinė disfunkcija taip pat gali sąlygoti net ir depresijos išsivystymą [14].

Žinoma, kad dėl galimybės radikaliai pašalintį vėžį pacientai gyvena ilgiau, tačiau, planuojant operaciją, reiktų nepamiršti skirti dėmesio ir ligonių gyvenimo kokybei, todėl - prieš gydant, reiktų atsižvelgti į ne vien tokius aspektus, kaip: radikalus naviko pašalinimas, recidyvavimas, paciento išgyvenamumas ir panašiai, tačiau - labai svarbu neužmiršti pagalvoti ir apie paciento gyvenimo kokybę po operacijos [15]. Nors po transanalinių endoskopinių operacijų komplikacijos gali pasireikšti, kaip ir po betkurios kitos operacijos, tačiau - po atliktų TEO atsiradusios komplikacijos tokios, kaip: išmatų nelaikymas ar gyvenimo kokybės suprastėjimas - tik laikinas ir po tam tikro laiko anorektalinė funkcija, o kartu ir gyvenimo kokybė, atsistato daugeliui pacientų [16]. Remiantis vieno straipsnio duomenimis, anorektalinė funkcija po TEO buvo neigiamai paveikta maždaug 3 mėnesius po operacijos, tačiau - vėliau funkcija atsistatė per pirmuosiuos pooperacinius metus [17]. Atlikus anorektalinės monometrijos tyrimą po TEO, kuris parodo išangės raukų funkciją, buvo pastebėta, kad po atliktos procedūros visų tiriamų pacientų funkcija, atliekanti analinius raukus, buvo puiki. Tyrimo metu buvo stebima išangės raukų funkcija tiek ramybės būsenoje, tiek - susitraukus [18]. Kai kurių pacientų gyvenimo kokybė po atliktos TEO pagerėja iš karto, atliktus darinio, esančio tiesiojoje žarnoje, pašalinimą [19]. Tuštinimasis po operacijų taip pat gali pagerėti, kaip spėjama, dėl sumažėjusios gleivių sekrecijos iš rectum. Analinio sfinkterio spaudimas, rektoanaliniai refleksai, rektaliniai jutimai bei išmatų laikymas - taip pat nepaveikiami [20]. Lietuvoje atliktas tyrimas, kurio metu buvo vertinama analinė funkcija po transanalinių endoskopinių operacijų, apklausiant pacientus, naudojant digitalinį - rektalinį ištyrimą bei atliktus rektoromanoskopiją, parodė, kad nei vienam iš tiriamųjų pacientų nepasireiškė jokie analinės funkcijos sutrikimai [21]. TEO operacijos yra labai saugios. Komplikacijų dažnis, vertinant ne tik analinės funkcijos sutrikimus, yra labai nedidelis [22], perioperacinis ir po operacinis mirštamumas yra mažas [23].

Žinoma, kad tiesiosios žarnos stenozė gali išsivystyti po atliekamų chirurginių manipuliacijų tiesiojoje žarnoje, tačiau, naudojant TEO, rectum stenozės išsyvystumo rizika yra labai maža, o ir pasitaikius žarnos užakimo atvejui, pacientai gali būti lengvai išgydomi balioniniais plėtikliais ar

15 chirurginiu būdu [24]. Taigi, be abejonės, TEO yra visiškai suagi procedūra, atsižvelgiant į komplikacijas ir įtaką gyvenimo kokybei, tačiau, kol kas šią operaciją rekomenduojama atlikti, šalinant gerybinius darinius bei tik ankstyvos stadijos, geriausiai - ne didesnės nei T1 stadijos, vėžį [25]. Taip pat - tai yra puiki alternatyva pacientams, sergantiems vėlesnių stadijų vėžiu, kurie atsisako gydymo, sukeliančio didesnį komplikacijų pavojų bei labiau neigiamai veikiančio paciento gyvenimo kokybę [26].

Lyginant transanalines endoskopines operacijas ir kitas tiesiosios žarnos operacijas, pastebima vis daugiau TEO pranašumų. Palyginus TEO ir paprastų endoskopijų rezultatus pašalinant adenomas, buvo gauti tokie rezultatai: perioperacinės komplikacijos TEO mažesnės, endoskopijų - didesnės, tačiau po operacinės komplikacijos – atvirkščiai. Pacientai po endoskopinių operacijų nebuvo hospitalizuojami, tačiau - po TEO pacientai vidutiniškai stacionare praleisdavo 3 paras. Recidyvo dažnis buvo kiek mažesnis TEO. Taip pat - TEO metu buvo galimybė pašalinti didesnes adenomas [27]. Lyginant minimaliai invazyvią chirurgiją ir radikalią chirurgiją, gydant T1 rectum navikus, pastebėta, kad po TEO yra žymiai mažesnis skaičius komplikacijų, lyginant su radikaliomis operacijomis. Tačiau pacientų 5 metų išgyvenamumas nesiskiria [28]. Vertinant TEO ir totalinę mezorektalinę eksciziją, skirtumo nepastebėta. Tačiau gauti rezultatai parodė, kad naviko recidyvavimas dažnesnis po TEO [29]. Didelės įtakos gyvenimo kokybei šios procedūros neturi, tačiau - tuštinimosi sutrikimai dažniau pasireikšdavo po mezorektalinių procedūrų [30]. Taip pat po mezorektalinės chirurgijos būdingas porezekcinis tiesiosios žarnos sindromas, kuris pasireiškia intensyviais skausmais, išmatų laikymo sutrikimais bei gyvenimo kokybės suprastėjimu. [31] Tačiau TEO šis sindromas nepasireiškia. Lyginant TEO ir paprastas rezekcijų operacijas, pastebėta, kad TEO labiau būdinga radikalesnis pašalinimas, t.y. - dažniau paliekami švarūs pjūvio kraštai, dėl to navikas atauga rečiau [32].

Pasirinkus transanalinę endoskopinę chirurgiją, šalinant tiesiosios žarnos adenomas, galima tikėtis, kad adenoma neataugs, kadangi recidyvo dažnis, operuojant gerybinius darinius, yra labai nedidelis, nors adenomos dydis turi įtakos recidyvavimui, tai yra, kuo didesnis navikas, tuo didesnė tikimybė, kad jis recedyvuos [33]. Šalinant piktybinius navikus, kuriuos galimybės leidžia išoperuoti radikaliai, atkryčio dažnis taip pat nėra didelis [34. Operuojant didesnės stadijos vėžį, geriau pasirinkti radikalią rectum chirurgiją, nes TEO turi didesnę vėžio recidyvo riziką [35].

16

12. TYRIMO METODIKA

Tyrimo metu buvo apklausti 53 LSMU KK pacientai, kuriems buvo atlikta transanalinė endoskopinė operacija. Imtis sudaryta atsitiktinės atrankos būdu, apklausai naudota anketa, sudaryta, remiantis gyvenimo kokybės vertinimo skale [36], Wexner išmatų nelaikymo skale [37], taip pat - atsižvelgiat į kitus galimus analinės funkcijos sutrikimus, anketa papildyta kitais klausimais. Anketos pacientams buvo išsiųstos paštu nurodytos gyvenamosios vietos adresu.

Anketą sudarė 4 specifinių klausimų grafos. Pirmojoje grafoje pacientai turėjo nurodyti bendrus duomenis: lytį, amžių bei operacijos datą. Antroji grafa – skausmas - joje buvo klausiama, kaip dažnai pacientai jaučia skausmą tuštinantis (niekada, 1 kartą per savaitę, 2 – 3 kartus per savaitę 4 – 6 kartus per savaitę, kiekvieną dieną) ir koks to skausmo intensyvumas (skausmo nebuvo, lengvas, vidutinis, sunkus, nepakeliamas). Trečiojoje grafoje buvo klausiama apie paciento gyvenimo kokybę, tai yra, kaip tiriamasis vertino savo gyvenimo kokybę prieš operaciją ir - po operacijos (labai gerai, gerai, vidutiniškai, prastai, labai prastai). Ketvirtojoje grafoje buvo pateikti klausimai apie tuštinimąsi: kaip dažnai tuštinasi pacientas (2 ir daugiau kartų per dieną, 1 kartą per dieną, 2 ir dažniau kartų per savaitę, 1 kartą per savaitę, rečiau, nei kartą per savaitę), ar pasireiškia išmatų nelaikymas (2 ir daugiau kartų per dieną, 1 kartą per dieną, 2 ir dažniau kartų per savaitę, 1 kartą per savaitę, 1 – 3 kartus per mėnesį, niekada), koks yra išmatų nelaikymo tipas (dujos, gleivės, skystos išmatos, kietos išmatos) ar sunku pasituštinti (visada, dažnai, retai, niekada), ar pasituštinus jaučiamas nevisiško išsituštinimo jausmas (visada, dažnai, retai, niekada), ar jaučiami pilvo skausmai (visada, dažnai, retai, niekada) ir, ar pasituštinus, stebima gleivių ar kraujo (kraujas, gleivės). Duomenys paskaičiuoti, naudojant statistinės programos SPSS (statistical package for social science) 22.0 versiją, panaudojant “McNemar” testą.

17

13. REZULTATAI

Tyrimo rezultatai: tiriamąją imtį sudarė 52 pacientai (22 vyrai ir 30 moterų). Pacientų amžius buvo nuo 38 iki 92 metų. Vidutinis tiriamųjų pacientų amžius buvo 70,03 ± 11,14 metai.

Pacientai, kuriems buvo atlikta TEO, buvo apklausiami anketavimo būdu (anketa pateikta prieduose), jie turėjo įvertinti gyvenimo kokybę prieš ir po operacijos, taip pat - buvo klausiama apie galimai atsiradusias komplikacijas po operacijos.

Prieš atliktą transanalinę endoskopinę operaciją (TEO) nei vienas pacientas gyvenimo kokybės neįvertino labai blogai, 3 pacientai nurodė (5,8%) blogą gyvenimo kokybę, 7 (13,5%) - vidutinę, 33 (63,5%) - gerą ir 9 (17,3%) - labai gerą.

Po atliktos TEO pacientų buvo paprašyta vėl įvertinti savo gyvenimo kokybę: 12 pacientų (23,1%) savo gyvenimo kokybę įvertino gerai ir 40 (76,9%) - labai gerai (1 lentelė).

1 lentelė. Pacientų gyvenimo kokybė prieš ir po transanilinės endoskopinės operacijos Vertinimas Gyvenimo kokybė prieš operaciją Gyvenimo kokybė po operacijos

Bloga - -

Labai bloga 5,8 % -

Vidutiniška 13, % -

Gera 63,5 % 23,1 %

Labai gera 17,3 % 76,9 %

Operacijos sėkmingumas buvo vertinamas, atsižvelgiant į objektyvius pacientų nusiskundimus, tokius, kaip: tuštinimosi dažnumas, išmatų nelaikymas, skausmas tuštinantis, nevisiško išsituštinimo jausmas, pilvo skausmai, kraujas bei gleivės išmatose.

Po TEO 48 (92,3%) tiriamieji tuštinosi 1 kartą per dieną, 3 (5,8%) - 2 ir daugiau kartų per dieną ir 1 (1,9%) – tuštindavosi 2 ir daugiau kartų per savaitę (1 pav.). Atsakydami į klausimą, ar sunku pasituštinti, - 49 (94,2%) pacientai atsakė, kad ne ir 3 (5,8%) atsakė, kad kartais yra sunku. Visi 52 (100%) pacientai nurodė, jog skausmo tuštinantis nejaučia. Po defekacijos 50 (96,2%) ligonių nejautė nevisiško išsituštinimo jausmo, o 2 (3,8%) – kartais tai jautė.

18

92,3% 5,8% 1,9%

Tuštinimosi dažnis

1 kartą per dieną 2 ir daugiau kartų per dieną 2 ir daugiau kartų per savaitę

96,2% 3,8%

Išmatų ar dujų sulaikymo funkcija

Funkcija gera Funkcija sutrikusi

1 pav. Pacientų tuštinimosi dažnis po transanalinių endoskopinių operacijų.

50 (96,2%) pacientų nepatyrė išmatų nelaikymo problemos po TEO, o 2 (3,8%) nurodė, kad sunku sulaikyti dujas ar išmatas. Vienam iš jų buvo sunku sulaikyti dujas 1 kartą per savaitę ir vienam pacientui buvo sunku sulaikyti tiek dujas, tiek kietas išmatas 2 ir daugiau kartų per savaitę.

19 2 pav. Pacientų išmatų ir sulaikymo funkcija po TEO.

Nė vienas pacientas nenurodė, kad jautė pilvo skausmus ar kad stebėjo gleives ar kraują išmatose po transanalinės endoskopinės operacijos.

20

14. REZULTATŲ APTARIMAS

Apklausus 52 pacientus, kuriems buvo atlikta transanalinė endoskopinė operacija, paaiškėjo, kad ši operacija turėjo teigiamą poveikį jų gyvenimo kokybei. Po operacijos nė vienas pacientas nenurodė, kad gyvenimo kokybė būtų suprastėjus, priešingai - pagerėjo. Kai kurių pacientų gyvenimo kokybė buvo gera ir prieš operaciją, tai galima sieti su tuo, kad TEO atlikama tiems pacientams (sergantiems adenomos, polipais, ankstyvos stadijos vėžiu), kurie dažniausiai nejaučia jokių simptomų. Taigi pacientai ligos pradžioje galėjo nejusti jokių simptomų ir liga buvo nustatyta atsitiktinės patikros metu, atlikus slapto kraujo išmatose tyrimą, o vėliau - kolonoskopiją [38].

Įtakos analinei funkcijai TEO operacijos dažniausiai neturi [39], arba gali paveikti tik laikiną analinės funkcijos sutrikimą, tai yra - išmatų nelaikymą, kuris atsistato per 4-5 mėnesius [40]. Taip pat - nepastebėta, kad operacija turėjo įtakos tuštinimosi dažniui, 92,3% tiriamieji tuštinosi 1 kartą per dieną. 5,8% pacientų tuštinosi 2 ir daugiau kartų per dieną ir 1,9% ligonių tuštinosi 2 ir daugiau kartų per savaitę. Toks tuštinimosi dažnis yra visiškai normalus [41]. Didžioji dalis pacientų (96,2%) nesiskundė negalėjimu sulaikyti dujų ar išmatų, šis sutrikimas pasireiškė tik 3,8% pacientų. Pusei tiriamųjų, kuriems pasireiškė šis sutrikimas, buvo sunku sulaikyti dujas, kitai pusei - dujas ir kietas išmatas. Remiantis 2011 m. atliktu tyrimu, kurio metu buvo stebimi funkciniai rezultatai po transanalinių endoskopinių operacijų, tikėtina, kad išmatų laikymo funkcija atsistatys per pirmuosius 12 mėnesių po operacijos [16]. 3,8% pacientų nurodė, kad po defekacijos jautė nevisiško išsituštinimo jausmą. Tai nebūtinai gali būti susiję su atlikta operacija, kadangi nepavyko rasti kitų autorių straipsnių, kurie teigtų, jog po TEO galėtų pasireikšti tokia komplikacija.

Siūlant atlikti TEO, verta remtis atliktais tyrimais, pagrindžiančiais procedūros saugumą, gyvenimo kokybės pagerėjimo garantiją, nedidelę komplikacijų tikimybę. Sergant tam tikrais susirgimais (ankstyvos stadijos vėžiu, gerybiniais susirgimais), TEO daug pranašesnis už kitus gydymo metodus.

21

15. IŠVADOS

1. Visi pacientai nurodė, kad skausmo tuštinantis nejaučia.

2. Žinant tai, kad buvo pacientų, kurie nurodė suprastėjusią gyvenimo kokybę prieš operaciją ir, atsižvelgiant į faktą, kad po operacijos visi pacientai savo gyvenimo kokybę vertino gerai arba labai gerai, galima teigti, kad transanalinės endoskopinės operacijos teigiamai veikia pacientų gyvenimo kokybę.

3. Po transanalinių edoskopinių operacijų pacientų tuštinimosi dažnis normalus. Tik 3,8% pacientų po operacijos pasireiškė išmatų ar dujų nelaikymas, dėl to daroma prielaida, kad TEO beveik nepaveikia išmatų ar dujų sulaikymo funkcijos. Didžiajai daliai pacientų (94,2%) po operacijos nebuvo sunku pasituštinti. 96,2 % tiriamųjų po operacijos nejautė nevisiško išsituštinimo jausmo. Nė vienas pacientas po atliktos operacijos nepastebėjo gleivių ar kraujo išmatose.

22

16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Prieš atliekamą transanalinę endoskopinę operaciją suprastėjusios gyvenimo kokybės ar analinės funkcijos sutrikimų gali ir nebūti, todėl pacientams būtina naudotis profilaktinės patikros metodais ir, diagnozavus gerybinius susirgimus arba ankstyvos stadijos vėžį, rinktis transanalines endoskopines operacijas.

2. Atliekant transanalines endoskopines procedūras, reikėtų kaip įmanoma atsargiau atlikti manipuliacijas instrumentais išangės srityje, tai padės išvengti pooperacinio dujų ar išmatų nelaikymo.

3. Tiems pacientams, kuriems galima atlikti TEO, - siūlyti šią procedūrą kaip veiksmingą dėl mažos komplikacijų rizikos, laikinai paveikiamos arba visai nepaveikiamos gyveno kokybės bei greito pooperacinio gyjimo.

23

17. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Minimali invazinė chirurgija - didelė operacija per labai mažą pjūvį. Interneto prieiga:

http://www.sveikaszmogus.lt/Gydymas-786 [Žiūrėta 2015-12-15].

2. M. Morino, A. Arezzo, M. E. Allaix. Transanal endoscopic microsurgery. Springer. February 2013, Volume 17; 55-61

3. Mario Morino and Marco E. Allaix. Transanal endoscopic microsurgery: what indications in 2013? Oxford Journals. April 5, 2013. Nėra numerių.

4. Azah A. Althumairi, Susan L. Gearhart. Local excision for early rectal cancer: transanal endoscopic microsurgery and beyond. Journal of Gastrointestinal Oncology. June 2015; Vol 6; No 3.

5. Meng J, Lin H. Application of transanal endoscopic microsurgery in anorectal diseases. Chinese journal of gastrointestinal surgery. 2015 May;18(5):423-6.

6. X. Serra-Aracil, L. Mora-Lopez, M. Alcantara-Moral, C. Corredera-Cantarin, C. Gomez-Diaz ,S. Navarro-Soto. Atypical indications for transanal endoscopic microsurgery to avoid major surgery. Springer. February 2014; Volume 18;157-164

7. Behrouz Heidary, Terry P. Phang, Manoj J. Raval, Carl J. Brown. Transanal endoscopic microsurgery: a review. Can J Surg. 2014 Apr; 57(2): 127–138.

8. Bignell MB, Ramwell A, Evans JR, Dastur N, Simson JN. Complications of transanal endoscopic microsurgery (TEMS): a prospective audit. Colorectal Dis. 2010 Jul;12; 99-103. 9. C J Vaizeyb, E Carapetia, J A Cahilla, M A Kamma. Prospective comparison of faecal

incontinence grading systems. Gut. 1999;44:77-80

10. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL, Mavrantonis C, Thorson AG, ir kt. Patient and surgeon ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence: the fecal incontinence severity index. Dis Colon Rectum. 1999 Dec;42(12):1525-32.

11. Todd H. Rockwood, James M. Church, James W. Fleshman, Robert L. Kane, Constantinos Mavrantonis, Alan G. Thorson ir kt. Fecal incontinence quality of life scale. Springer. January 2000, Volume 43; 9-16.

24 12. Ditah I, Devaki P, Luma HN, Ditah C, Njei B, Jaiyeoba C ir kt. Prevalence, trends, and risk factors for fecal incontinence in United States adults, 2005-2010. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Apr;12(4):636-43.

13. W E Whiteheada, A Waldb, N E Diamantc, P Enckd, J H Pembertone, S S C Raof. Functional disorders of the anus and rectum. Gut 1999;45:55-59.

14. Michael D. Crowell, V. Ann Schettler, Brian E. Lacy, Tisha N. Lunsford, Lucinda A. Harris, John K. DiBaise ir kt. Impact of Anal Incontinence on Psychosocial Function and Health-Related Quality of Life. Springer. July 2007, Volume 52; 1627-1631.

15. Giovanni D De Palma, Gaetano Luglio. Quality of life in rectal cancer surgery: What do the patient ask? World J Gastrointest Surg. 2015 Dec 27; 7(12): 349–355.

16. Marco Ettore Allaix, F Rebecchi, C Giaccone, Massimiliano Mistrangelo, Mario Morino. Long-term functional results and quality of life after transanal endoscopic microsurgery. British Journal of Surgery. November 2011; 98(11):1635-43.

17. Kreis ME1, Jehle EC, Haug V, Manncke K, Buess GF, Becker HD ir kt. Functional results after transanal endoscopic microsurgery. Dis Colon Rectum. 1996 Oct;39(10):1116-21.

18. Feza Y. Karakayali, Tugan Tezcaner, Gokhan Moray. Anorectal function and outcomes after transanal minimally invasive surgery for rectal tumors. J Minim Access Surg. 2015 Oct-Dec; 11(4): 257–262.

19. P. G. Doornebosch, M. P. Gosselink, P. A. Neijenhuis, W. R. Schouten, R. A. E. M. Tollenaar, E. J. R. de Graaf. Impact of transanal endoscopic microsurgery on functional outcome and quality of life. Int J Colorectal Dis. 2008 Jul; 23(7): 709–713.

20. Barendse RM, Oors JM, de Graaf EJ, Bemelman WA, Fockens P, Dekker E ir kt. The effect of endoscopic mucosal resection and transanal endoscopic microsurgery on anorectal function. Colorectal Dis. 2013 Sep;15(9); 534-41

21. Treatment of rectal tumours with transanal endoscopic microsurgery: six year‘s experience in Lithuania. Interneto prieiga: http://www.surgery.by/pdf/full_text/2010_1_10_ft.pdf [žiūrėta 2015-01-10]

22. Kumar AS, Coralic J, Kelleher DC, Sidani S, Kolli K, Smith LE. Complications of transanal endoscopic microsurgery are rare and minor: a single institution's analysis and comparison to existing data. Dis Colon Rectum. 2013 Mar;56(3):295-300.

25 23. M. B. Bignell, A. Ramwell, J. R. Evans, N. Dastur, J. N. L. Simson. Complications of transanal endoscopic microsurgery (TEMS): a prospective audit. Colorectal Disease. July 2010; Volume 12; 99–103.

24. Barker JA, Hill J. Incidence, treatment and outcome of rectal stenosis following transanal endoscopic microsurgery. Tech Coloproctol. 2011 Sep;15(3):281-4

25. Platell C , Denholm E , Makin G. Efficacy of transanal endoscopic microsurgery in the management of rectal polyps. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2004, 19(7); 767-772.

26. Tsai BM, Finne CO, Nordenstam JF, Christoforidis D, Madoff RD, Mellgren A. Transanal endoscopic microsurgery resection of rectal tumors: outcomes and recommendations. Dis Colon Rectum. 2010 Jan;53(1):16-23

27. Barendse RM, van den Broek FJ, van Schooten J, Bemelman WA, Fockens P, de Graaf EJ ir kt. Endoscopic mucosal resection vs transanal endoscopic microsurgery for the treatment of large rectal adenomas. Colorectal Dis. 2012 Apr;14(4): 191-6.

28. A. Heintz, M. Mörschel, T. Junginger. Comparison of results after transanal endoscopic microsurgery and radical resection for T1 carcinoma of the rectum. Surgical Endoscopy. September 1998, Volume 12, Issue 9, 1145-1148.

29. Lu JY, Lin GL, Qiu HZ, Xiao Y, Wu B, Zhou JL. Comparison of Transanal Endoscopic Microsurgery and Total Mesorectal Excision in the Treatment of T1 Rectal Cancer: A Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10(10): e0141427.

30. Doornebosch PG, Tollenaar RA, Gosselink MP, Stassen LP, Dijkhuis CM, Schouten WR ir kt. Quality of life after transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in early rectal cancer. Colorectal Dis. 2007 Jul;9(6):553-8.

31. Ekkarat P, Boonpipattanapong T, Tantiphlachiva K, Sangkhathat S. Factors determining low anterior resection syndrome after rectal cancer resection: A study in Thai patients. Asian J Surg. 2015 Sep 1. pii: S1015-9584(15).

32. Moore JS, Cataldo PA, Osler T, Hyman NH. Transanal endoscopic microsurgery is more effective than traditional transanal excision for resection of rectal masses. Dis Colon Rectum. 2008 Jul;51(7):1026-30.

26 33. McCloud JM1, Waymont N, Pahwa N, Varghese P, Richards C, Jameson JS ir kt. Factors predicting early recurrence after transanal endoscopic microsurgery excision for rectal adenoma. Colorectal Dis. 2006 Sep;8(7):581-5.

34. Speake D, Lees N, McMahon RF, Hill J. Who should be followed up after transanal endoscopic resection of rectal tumours? Colorectal Dis. 2008 May;10(4):330-5.

35. Endreseth BH, Myrvold HE, Romundstad P, Hestvik UE, Bjerkeset T, Wibe A. Transanal excision vs. major surgery for T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005 Jul;48(7):1380-8. 36. Carol S Burckhardt, Kathryn L Anderson. The Quality of Life Scale (QOLS): Reliability,

Validity, and Utilization. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1: 60.

37. Moo-Kyung Seong, Sung-Il Jung, Tae-won Kim, Hee-Kyung Joh. Comparative analysis of summary scoring systems in measuring fecal incontinence. J Korean Surg Soc. 2011 Nov; 81(5): 326–331.

38. Gaubtinės ir tiesiosios žarnos piktybiniai navikai. Interneto prieiga:

http://www.zurnalai.vu.lt/files/journals/232/articles/1575/public/10-algoritmas.pdf [žiūrėta

2016-01-23]

39. Feza Y. Karakayali, Tugan Tezcaner, Gokhan Moray. Anorectal function and outcomes after transanal minimally invasive surgery for rectal tumors. J Minim Access Surg. 2015 Oct-Dec; 11(4): 257–262.

40. Tiesiosios žarnos navikų gydymas transanaline endoskopine mikrochirurgija. Interneto prieiga:

http://vddb.library.lt/fedora/get/LT-eLABa-0001:J.04~2005~ISSN_1010-660X.V_41.N_6.PG_470-476/DS.002.0.01.ARTIC. [žiūrėta 2016-01-23].

41. Lėtinė obstipacija. Interneto prieiga:

http://www.antonelloarrighi.it/public/arrighi_documenti/bm_2005_2.pdf#page=40 [žiūrėta

27

18. PRIEDAI

Analinės funkcijos sutrikimai po transanalinių endoskopinių operacijų

Ši anketa yra anoniminė. Surinkti duomenys bus panaudoti rengiant mokslinį darbą, visi rezultatai bus pateikiami apibendrinti.

Lytis: Amžius:

Atliktos operacijos data:

A. Skausmas

1. Kaip dažnai jaučiate skausmą tuštinantis?

 Niekada

 1 kartą per savaitę

 2 – 3 kartus per savaitę

 4 – 6 kartus per savaitę

 Kiekvieną dieną.

2. Kaip įvertintumėte skausmo intensyvumą?

 Skausmo nebuvo  Lengvas  Vidutinis  Sunkus  Nepakeliamas B. Gyvenimo kokybė

1. Kaip vertinote savo gyvenimo kokybę prieš operaciją?

 Labai gerai

 Gerai

 Vidutiniškai

 Prastai

 Labai prastai

2. Kaip vertinate savo gyvenimo kokybę po operacijos?

 Labai gerai  Gerai  Vidutiniškai  Prastai  Labai prastai C. Tuštinimasis

1. Kaip dažnai tuštinatės?

 2 ir daugiau kartų per dieną

 1 kartą per dieną

28

 1 kartą per savaitę

 Rečiau nei kartą per savaitę

2. Ar Jums pasireiškia išmatų nelaikymas?

 2 ir daugiau kartų per dieną

 1 kartą per dieną

 2 ir dažniau kartų per savaitę

 1 kartą per savaitę

 1 – 3 kartus per mėnesį

 Niekada

3. Jeigu jums pasireiškia išmatų nelaikymas: Iš matų nelaikymo tipas 2 ar daugiau kartų per dieną 1 kartą per dieną 2 ar daugiau kartų per savaitę Ka rtą per savaitę 1 – 3 kartus per mėnesį Ni ekados Dujos Gleivės Skystos išmatos Kietos išmatos

4. Ar Jums sunku pasituštinti?

 Visada

 Dažnai

 Retai

 Niekada

5. Ar pasituštinus jaučiate ne pilno išsituštinimo jausmą?

 Visada

 Dažnai

 Retai

 Niekada

6. Ar jaučiate pilvo skausmus?

 Visada

 Dažnai

 Retai

 Niekada

7. Ar pasituštinus išmatose stebite:

 Kraują