LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
AUKSĖ MANIONIENĖ
POOPERACINIO DELYRO RIZIKOS VEIKSNIAI IR SLAUGYTOJŲ
ŽINIOS, SUSIJUSIOS SU POOPERACINIU DELYRU PO ŠIRDIES
OPERACIJŲ
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė Prof. dr. Jūratė Macijauskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanas Prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2011 m. ________________
POOPERACINIO DELYRO RIZIKOS VEIKSNIAI IR SLAUGYTOJŲ
ŽINIOS, SUSIJUSIOS SU POOPERACINIU DELYRU PO ŠIRDIES
OPERACIJŲ
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2011 m._____________
Recenzentas Darbą atliko:
___________________________ Magistrantė
Auksė Manionienė
2011 _____________ 2011___________
TURINYS
SANTRAUKA... 4 SANTRUMPOS ... 6 PAGRINDINĖS SĄVOKOS ... 6 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 111.1 Delyro klinikiniai požymiai ir kriterijai ... 11
1.2 Delyro vystimosi stadijos ... 12
1.3 Delyras po širdies operacijų... 13
1.4 Delyro patogenezė... 14
1.5 Delyro rizikos veiksniai... 15
1.8 Slaugytojų vaidmuo, slaugant pacientus su pooperaciniu delyru ... 22
2. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA ... 26
3. STATISTINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ ... 30
4. TYRIMO REZULTATAI... 31
4.1 Pooperacinio delyro ir jį įtakojančių veiksnių nustatymas... 31
4.1.1 Bendroji tiriamųjų pacientų charakteristika ... 31
4.1.2 Pooperacinio delyro išsivystymas ir jį įtakojantys veiksniai ... 33
4.2 Slaugytojų žinios apie delyrą ir jo rizikos veiksnius... 46
4.2.1 Bendra tiriamųjų slaugytojų charakteristika ... 46
4.2.2 Slaugytojų žinios apie delyrą ir rizikos veiksnius ... 47
4.2.3 Veiksniai, susiję su slaugytojų žiniomis apie delyrą ir jo rizikos veiksnius... 52
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 54
6. IŠVADOS ... 58
7. PRAKTINES REKOMENDACIJOS... 59
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 60
9. SPAUSDINTI DARBAI, SUSIJĘ SU MAGISTRINIO DARBO TEMA ... 66
SANTRAUKA
A. Manionienė. Pooperacinio delyro rizikos veiksniai ir slaugytojų žinios, susijusios su pooperaciniu delyru po širdies operacijų, magistro baigiamasis darbas/mokslinė vadovė prof. dr. J. Macijauskienė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Slaugos fakulteto, Slaugos ir rūpybos katedra.-Kaunas, 2011, - 81.
Šio darbo tikslas buvo nustatyti vyresnio amžiaus pacientų po širdies operacijų delyro išsivystymo rizikos veiksnius. Tam buvo iškelti uždaviniai: ištirti dažniausius delyro po širdies operacijų rizikos veiksnius ir ištirti bei įvertinti slaugytojų žinias, susijusias su pooperaciniu delyru po širdies operacijų.
Metodika. Pacientai buvo tiriami prieš ir po operacijos. Kiekvieno tyrimo etapo metu buvo pildoma atitinkama anketos dalis. Anketa sudaryta iš keturių dalių: pirmoje dalyje pildomi duomenys prieš operaciją, antroje – operacijos metu, trečioje ir ketvirtoje dalyse – po operacijos. Kiekvienos dalies pabaigoje buvo atliekamas trumpasis protinės būklės ir suglumimo įvertinimo tyrimai. Slaugytojos anonimiškai pildė anketą, kuri buvo sukurta M. Hare ir išversta iš anglų kalbos. Anketą sudaro: demografiniai duomenys, labiausiai tinkančių delyro apibūdinimui simptomų ir skalių parinkimas, bei 28 teiginiai, kurių 14 susiję su delyru, kiti 14 – su delyro rizika. Pacientų ir slaugytojų duomenys buvo analizuojami statistine programa SPSS 18.
Rezultatai. Tyrimo metu buvo vertinti priešoperacinai, perioperaciniai, pooperaciniai veiksniai, įtakojantys pooperacinio delyro išsivystymą. Amžius virš 75 metų, didesnio nei keturių skirtingų vaistų vartojimas ir pažintinių funkcijų sutrikimas prieš operaciją – tai priešoperaciniai veiksniai turintys įtakos delyro išsivytymui; perioperaciniai veiksniai – operacijos trukmė ilgesnė nei 361 min.; pooperaciniai veiksniai – daugiau nei pusės litro nukraujavimas per drenus pirmą parą, nepailsėjimas nakties metu, daugiau nei trijų skirtingų nuskausminamųjų vartojimas, nitroprusido vartojimas ir skausmas didesnis nei šeši balai.
Tyrimas atskleidė, kad slaugytojų žinios apie delyrą ir jo rizikos veiksnius buvo nepakankamos. Delyro apibūdinimą teisingai atrinko 46,4 proc. slaugytojų, daugiau kaip pusę iš pateiktų anketų/skalių teisingai atrinko 35,7 proc., o į teiginius teisingai atsakė 41,9 proc. slaugytojų. Teisingų atsakymų pasirinkimui įtakos turėjo slaugytojų išsilavinimas.
Išvados: Pooperacinio delyro simptomų išsivystymas susijęs su buvo vyresniu amžiumi, daugiau nei keturių skirtingų vaistų vartojimu, pažintinių funkcijų sutrikimais, ilgesne operacijos trukme, didesniu nei pusės litro nukraujavimu per pirmą parą, politerapija nuskausminamaisiais vaistais, didesniu nei šešių balų skausmu, nitroprusido skyrimu bei nepailsėjimu naktį (p<0,05). Slaugytojos nepakankamai gerai žinojo apie delyro rizikos veiksnius bei delyro požymius. Slaugytojos, įgiję aukštąjį išsilavinimą, demonstravo geresnes žinias apie delyrą.
SUMMARY
Manioniene A. Postoperative delirium risk factors and knowledge of nurses in connection postoperative delirium after cardiac surgery, master thesis/supervisor prof. d. J. Macijauskiene; Lituanian university of health sciences; faculty o Nursing, Department of Nursing and Care.-Kaunas, 2011,- 81s.
This work was to identify elderly patients after cardiac surgery delirium development of risk factors. This move has the following objectives: to examine the most frequent of delirium after cardiac surgery, risk factors and to examine and evaluate the nurses' knowledge related to postoperative delirium after cardiac surgery.
Method. Patients were examined before and after surgery. Each stage of the investigation was completed in to the questionaire. Questionnaire consists of four parts: the first part was completed before the surgery, the second during the surgery, the third and fourth parts were completed after the surgery. At the end of each part was carried out Mini Mental State Examination and Confussion assessment tests. Nurses filled out an anonymous questionnaire that was developed by M. Hare and translated from English. The questionnaire consists of: first part – demographic data, second – a task to choose the most suitable description to delirium and correct scales, the third part – to choose correct answer to 28 claims: 14 were related to delirium, and other 14 - with the risk of delirium. Patients and nurses data were analyzed using SPSS statistical program for the 18th
Results. The study was to examine preoperative, perioperative, postoperative factors influencing the development of postoperative delrium. The results showed that age over 74 years, more than four different medicines and cognitive impairment before surgery are the preoperative factors which affect the development of delirium, perioperative factors as duration of surgery longer than 361 minutes and postoperative factors as more than half a liter of blood loss during drain the first day, restlessnesst at night, more than three different analgetic use, use of nitroprusside and pain harder than six points afect the devepoment of delirium too.
The study revealed that nurses' knowledge of delirium and its risk factors was insufficiant. Delirium description correctly selected 46.4 percent. of nurses, more than half of the questionnaire/ scales correctly selected, 35.7 percent. and 41.9 percent of nurses chosen the right answer to claims. The choice of correct answers have been influenced by nurse’s education.
Conclusion. The development of postoperative delirium symptoms were associated with older age, more than four different medicines, cognitive impairment, a longer lasting surgery, more than half a liter of blood loss during the first day, polipharmacology of painkillers, pain higher then six points, the use of nitroprusside and bad sleep at night (p <0.05).
Nurses not sufficiently aware of the risk factors of delirium and delirium symptoms. Nurses with higher education demonstrated greater knowledge about delirium.
PAGRINDINĖS SĄVOKOS
Delyras – sąmonės ir pažintinių funkcijų sutrikimas, kuriam būdingas nesiorientavimas laike ir vietoje, suvokimo ir dėmesio sutrikimai, sujaudinimas/slopinimas, susilpnėjusi atmintis ir koncentracija.
Demencija – sindromas, kuriam būdinga atminties ir kitų pažintinių funkcijų blogėjimas, pasyvumas kasdienėje veikloje , elgsenos pokyčiai, neuropsichiatriniais simptomais.
Dirbtinė kraujo apytaka – tai dirbtinai sukurta kraujo apytaka, kai širdies ir plaučių darbą atlieka aparatai.
Infekcija – ligą sukeliančių mikroorganizmų patekimas į žmogaus ar gyvūno organizmą
Intubuotas pacientas – tai pacientas, kuriam įvestas vamzdelis į kvėpavimo takus tam, kad galėtų kvėpuoti, nes dėl tam tikrų priežasčių pats kvėpuoti negali arba kvėpuoja nepakankamai.
Neurotransmiteriai – organizme susidarantis cheminis junginys, pernešantis nervinį impulsą tarp nervinių ląstelių.
Operacija – tai mechaninis poveikis daromas audiniams ir organams gydymo ar ištyrimo tikslais. Patogenezė – ligos kilmė ir raida; ligą sukeliančių veiksnių visuma.
Pažintinių funkcijų sutrikimas – tai pažinimo funkcijų sutrikimas, kuris pasireiškia atminties sutrikimu, nesusiorientavimu laike ir vietoje, dėmesio, kalbos sutrikimai ir kt.
Pooperacinė para – para po operacijos Pooperacinis delyras – delyras po operacijos
Prevencija (profilaktika) – tai priemonių, padedančių saugoti, stiprinti ir atkurti sveikatą bei išvengti ligų, visuma.
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas
DIMIT – Delyro ištyrimo instrumentas intensyvioje terapijoje (angl. Intensive Care Delirium Screening Cheklist (ICDSC))
DISS – Delyro ištyrimo skalė slaugytojoms (angl. Nursing Delirium Screening Scale (Nu- DESC) DKA – dirbtina kraujo apytaka
DSS – Delyro stebėjimo skalė ( angl. Delirium Observation Scale (DOC)) NEECHAM – Neechamo delyro nustatymo instrumentas
p – reikšmingo lygmuo proc. – procentai
PSDSV – psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
RSSS – Richmondo sujaudinimo ir slopinimo skalė (angl. Richmond Agitation- Sedation Scale (RASS) SIM – Suglumimo įvertinimo metodas (angl. Confusion Assessment method (CAM))
SN – standartinis nuokrypis
ĮVADAS
Demografiniai pokyčiai ir visuomenės senėjimas neišvengiamai turi įtaką naudojimuisi sveikatos priežiūros ištekliais. Pastaruoju metu stebima tendencija, kad vyresnio amžiaus operuojamų žmonių skaičius nuolat didėja, ypač vyresnių nei 85 metų asmenų grupėje [2,4,24]. Įprasta manyti, kad komplikacijų, susijusių su operacija ir bendrine anestezija, dažnis priklauso nuo pacientų amžiaus. Dažnesnis vyresnių žmonių sergamumas širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos ligomis, cukriniu diabetu, demencija ir kitomis ligomis turi įtakos dažnesnėms pooperacinėms komplikacijoms ir didesniam mirštamumui [2,3,7,60]. Pooperacinių komplikacijų skaičius vyresnio amžiaus pacientams gali siekti net 65 proc., iš jų pavojingų gyvybei – 19 proc. Pagyvenusių pacientų pooperacinės pagyvenusių mirties priežastimi dažniausiai tampa širdies, plaučių ar inkstų nepakankamumas [1]. Įvairaus amžiaus ligoniams pooperaciniame laikotarpyje būdingos komplikacijos yra nozokominės infekcijos, plaučių atelektazė, tačiau vyresnio amžiaus pacientams labiau būdinga pooperaciniai psichikos sutrikimai, urologinės komplikacijos, vidurių užkietėjimas, pragulos ir nepakankama mityba [1]. Nors vyresnio amžiaus pacientų tarpe pooperacinės komplikacijos dažnesnės, tačiau taikant tinkamą profilaktiką ir gydymą, jų skaičių galima sumažinti.
Viena iš dažnesnių komplikacijų pooperaciniame laikotarpyje yra pažintinių funkcijų sutrikimas ir delyras [1]. Delyro dažnumas priklauso nuo operacijos tipo – 47 proc. pasitaiko po didelių širdies operacijų. 10 proc. po bendrų operacijų, 50 proc. po ortopedinių operacijų, daugiau kaip 62 proc. po klubo operacijų.
Delyro terminas jau seniai žinomas psichiatrijoje, tačiau pirmą kartą, kaip kardiochirurginės operacijos komplikacija, šis sąmonės sutrikimas, lydimas orientacijos, atminties praradimo bei emocinės būsenos nestabilumo, aprašytas 1964 metais [2]. Delyras yra ūminė būklė, reikalaujanti neatidėliotinos medicinos pagalbos, o laiku jos nesuteikus gali atsirasti negrįžtami smegenų pakenkimai, kurių pasekmė - demencija. Delyras yra svarbus rodiklis demencijos išsivystymui vyresnio amžiaus žmonės: patyrusiems delyrą yra dešimt kartų didesnė rizika susirgti demencija nei nepatyrusiems [26,24].
Delyras, manifestuojantis intensyvios terapijos skyriuje, dažnai nediagnozuojamas remiantis subjektyviais kriterijais, neracionaliai gydomas, o dažnai tiesiog ignoruojamas; sunkiai atpažįstamas medicinos personalo, klaidingai įvertinamas kaip depresijos ar demencijos išraiška, ne visada taikoma delyro prevencija ar neteisingai gydoma [2,9,28,55,69,74]. Ši nepakankamai įvertinama ir dažna komplikacija ilgina pooperacinio gydymo stacionare trukmę, blogina pooperacinę ligonių gyvenimo kokybę ir didina mirštamumą [3,10,28, 38,58-60,72].
Įvairūs rizikos veiksniai gali išprovokuoti delyrą [2,18,19,71]. Vieni rizikos veiksniai įtakoja delyro išsivystymą prieš operaciją kiti – po operacijos [2,10,11]. Nustačius ir pašalinus ar sumažinus delyro rizikos veiksnius prieš operaciją, galima sumažinti delyro išsivystymo riziką po operacijos ir tikėtis geresnių sveikimo rezultatų [2,27,50,]. Medicinos personalo žinių ir įgūdžių trūkumas padidina riziką nepastebėti pooperacinio delyro ir laiku nesuteikti pagalbos. Delyrui išvengti labai svarbu pagilinti sveikatos priežiūros specialistų, ypač slaugytojų, žinias apie delyro etiologiją, rizikos veiksnius ir atpažinimą [3,60].
Tyrimo problema
Pastaraisiais dešimtmečiais vis didesnis dėmesys kreipiamas į komplikacijas po širdies operacijų ir jų įtaką pooperaciniam ligonių sveikimui. Delyrą po širdies operacijų patiria nuo 3 iki 72 proc. ligonių [2].
Labai svarbu yra išvengti pooperacinio delyro arba laiku jį atpažinti ir tinkamai gydyti, nes netinkamai gydomas ar visai negydomas delyras gali sukelti sunkias komplikacijas, kurias išgydyti reikia papildomo ir laiko, ir kaštų.
Žinojimas ir gebėjimas nustatyti delyro rizikos veiksnius, suteikia galimybę taikyti prevencijos priemones ir taip sumažinti delyro riziką, o jau išsivysčius, taikyti tinkamiausią gydymą [23,57].
Širdies operacijos skiriasi nuo kitų operacijų savo sudėtingumu, narkozės savitumu, kūno atvėsinimu ir dirbtinos apytakos naudojimu [66,70]. Tobulėjant medicinos įrangai, medikamentams vis dažniau ryžtamasi operuoti vyresnio amžiaus žmones (virš 70 metų). Šių pacientų rizika susirgti delyru yra labai didelė ne tik dėl jų organizmo ypatumų, bet ir dėl daugybinių gretutinių patologijų ir polifarmakologijos [34]. Lietuvoje ši problema taip pat aktuali, nes populiacija senėja, širdies ir kraujagyslių ligos pirmauja pagal sergamumą ligomis. Pacientai, turintys didelę riziką delyro išsivystymui, turi būti stebimi ir jiems turi būti taikoma delyro prevencija [63], nes maždaug 72 proc. pagyvenusių pacientų, turėjusių pooperacinę kognityvinę (pažintinę) disfunkciją miršta per penkerius metus po operacijos, lyginant su tais, kurie neturėjo šios komplikacijos pooperaciniu periodu [18,47,50,76].
Delyro rizikos veiksnių žinojimas, gebėjimas nustatyti ir laiku pritaikyti gydymą, gali sumažinti blogų išeičių skaičių, sumažina finansinius kaštus ir galima tikėtis geresnės pacientų gyvenimo kokybės po operacijos [2,11,27,61].
Darbo tikslas ir uždaviniai
Tikslas – nustatyti vyresnio amžiaus pacientų po širdies operacijų delyro išsivystymo rizikos veiksnius.
Uždaviniai :
1. Ištirti dažniausius delyro po širdies operacijų rizikos veiksnius. 2. Ištirti slaugytojų žinias apie delyrą ir jį sukeliančius rizikos veiksnius.
3. Įvertinti slaugytojų žinias, susijusias su pooperaciniu delyru po širdies operacijų. Hipotezė
Teigiama, kad pooperacinio delyro išsivystymą įtakoja keletas veiksnių, svarbiausias – priešoperacinis pažintinių funkcijų sutrikimas.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Delyro klinikiniai požymiai ir kriterijai
Lotyniškai delirium – kliedesys [11]. Ši būklė anksčiau vadinta labai įvairiai: pažintinės funkcijos pablogėjimo sindromas kritiškai sunkiems ligoniams, intensyviosios terapijos psichoze, ūmus smegenų nepakankamumas, ūmus sąmonės pritemimo sindromas, encefalopatija ir t.t. [26,45,76].
Anksčiau delyras arba nebuvo nustatomas, arba nustatomas labai retai. Vyresnio amžiaus pacientams tai buvo siejama su jų amžiumi ir laikomas normaliu senatvės procesu [43,50], arba vertinta kaip pašalinė vaistų reakcija (narkozę sukeliantys vaistai, narkotiniai analgetikai) [66].
Literatūroje delyras dažniausiai apibūdinamas kaip ūminis praeinantis globalus pažinimo funkcijų sutrikimas, kuriam būdingas nesiorientavimas vietoje ir laike, suvokimo sutrikimai, susijaudinimas, susilpnėjusi atmintis, koncentracija, bloga socialinė integracija[18,24,32,48,60,76]. Manoma, kad delyras apima ūminių sumišimo būsenų spektrą [7].
Delyras – tai ūmi smegenų disfunkcijos išraiška, kuri įvardijama kaip vienas sunkiausių ir dažniausių psichikos sutrikimų vyresnio amžiaus žmonėms [3,67].
Pagal TLK-10-AM apibrėžimą, delyras (nesukeltas alkoholio arba kitų psichoaktyvių medžiagų – tai nespecifinis organinis smegenų sindromas, pasireiškiantis sąmonės, dėmesio, suvokimo, mąstymo, atminties, elgesio, emocijų bei miego–budrumo ritmo sutrikimais. Jo trukmė būna įvairi, o sunkumo laipsnis kinta nuo lengvo iki labai sunkaus [7]. Delyro trukmė gali būti įvairi: nuo kelių valandų iki kelių parų [12].
Delyras yra greitas psichinės būklės pasikeitimas [2], kuris gali išsivystyti terminalinės būklės pacientams [52,65], po operacijų [48,66,76], demencija sergantiems [43] ir t.t. Visus delyro simptomus [2,22, 26,60] galima sugrupuoti į tris grupes:
1. sąmonės sutrikimas (sumažėjęs gebėjimas sutelkti dėmesį, sumažėjęs gebėjimas perkoncentruoti dėmesį);
2. pažinimo funkcijos pasikeitimas (atminties pablogėjimas, disorientacija, kalbos sutrikimas); 3. suvokimo sutrikimas (klaidingas aiškinimas, iliuzijos, kliedesiai, haliucinacijos).
Pagal psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovą (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)) delyras įvardijamas kaip:
1. sąmonės sutrikimas (sumažėjęs saugios aplinkos suvokimas) su sumažėjusiu dėmesio sutelkimu, išlaikymu, perkėlimu;
3. sutrikimas išsivysto per trumpą laiką (paprastai kelių valandų ar dienų bėgyje) ir linkęs svyruoja dienos bėgyje;
4. sutrikimas atsirado dėl bendros medicininės būklės ir yra įrodytas ligos istorijos įrašais, fiziniais ištyrimais ar laboratoriniais tyrimais [43,44].
Išskiriami du klinikiniai delyro tipai, kurie pagrįsti paciento psichomotoriniu elgesiu ir sujaudinimo lygiu: hiperaktyvus, hipoaktyvus [12,26,60,67].
Hiperaktyvusis delyras – būdingas stiprus sujaudinimas, emocijų labilumas, nenusėdėjimas vietoje, mušimasis, kandžiojimasis [71]. Dėl baimės bei dezorientacijos tokie pacientai nenori būti slaugomi, šūkauja, reikalauja išleisti namo, išsitraukia kateterius, juda, vartosi, tempia paklode, aparatus vamzdelius, drenus, lipa iš lovos, tampa agresyvūs, būna dezorientuoti laike ir vietoje, kelia pavojų savo bei medikų sveikatai. Šio tipo delyro priežastys yra labiau specifinės nei hipoaktyvaus delyro atveju, nes sutrinka tik tam tikrų smegenų neurotransmiterių, kurie yra susiję su šalutiniu vaistų poveikiu bei cheminiu atmetimu, apykaita [26]. Hiperaktyvus delyras sietinas su geresne prognoze nei hipoaktyvus delyras, nes pastarąjį sunkiau yra atpažinti [69,71].
Hipoaktyvusis delyras – būdingas atsiribojimas, lėkštas afektas, apatija, letargas, sumažėjęs jaudrumas [4,37]. Tokį delyrą išprovokuoja infekcija, hipoksija, hipotermija, hiperglikemija, kepenų ir inkstų funkcijos nepakankamumas, skydliaukės disfunkcija. Hipoaktyvus delyras charakterizuojamas kaip sedacinė ir susipainiojusio žmogaus būklė, bet retai lydima haliucinacijų, kliedesių ir iliuzijų. Hipoaktyvus ligonis, kuriam išsivystė hipoaktyvus delyras, atrodo ramus, nors ji gali varginti haliucinacijos, iliuzijos [26]. Hipoaktyvus delyras dažniausiai nustatomas pagyvenusiems pacientams [65].
Mišrus delyras – ligoniui pasireiškia abu delyro tipai kartu ar paeiliui. Mišrus delyro tipas - kai abi delyro rūšys kaitaliojasi. Ligonis ramus, mato iliuzijas ir haliucinacijas, baikščiai dairosi, po to tampa agresyvus, traukia kateterius, patalynę [11,27,60,76].
1.2 Delyro vystimosi stadijos
Sunki delyro forma gydoma psichiatrijos skyriuose, tačiau yra situacijų, kai paciento neįmanoma siųsti gydytis į šį skyrių dėl jo sudėtingos ligos eigos ar sunkios būklės pvz., po įvairių operacijų (po širdies operacijų), pacientai besigydantys intensyvios terapijos skyriuose ar pacientai po transplantacijų chirurginiuose skyriuose. Tokiu atveju medicinos personalui tenka nelengva užduotis: įveikti ne tik pagrindinę ligą, bet ir delyrą. Situacija tampa sudėtinga tada, kai pacientas būna antroje ar trečioje delyro stadijoje. Atėjus konsultantui–psichiatrui gali pasireikšti sąmonės prašviesėjimas, tada tampa dar sudėtingiau nustatyti delyrą ir belieka laukti sunkesnės delyro stadijos, kad būtų tinkamai paskirtas gydymas [10,11].
Išskiriamos keturios delyro vystimosi stadijos. Pirmoje stadijoje nustatytas delyras lengviau ir trumpiau išgydomas nei kitose stadijose [2,26].
Pirma stadija. Būdinga nuotaikų kaita ypač vakare ar naktį, padidėjęs jautrumas, pacientai daug šneka, negali nusėdėti vietoje, sutrinka miegas. Pakili nuotaika periodiškai pasikeičia į nerimastingą, baimingą, nebūdingi psichikos sutrikimai, dažniau tai būna atsiminimai, tačiau kalba būna nenuosekli, dažnai nerišli, nesugeba palaikyti pokalbio viena tema. Miego sutrikimai pasireiškia ryškiais nemaloniais sapnais (dažnai sapnuoja košmarus), ligoniams sunku užmigti [12,26,35].
Antra stadija. Vystosi psichikos sutrikimai, būdingiausios pareidolijos: žiūrėdami į negyvus daiktus mato savo susikurtus vaizdinius. Ši stadija savo nuotaikų labilumu panaši į pirmąją, tačiau kalba tampa vis nenuoseklesnė, sąmonė vis labiau pritemsta, kartais įvyksta sąmonės prašviesėjimo periodai. Tuomet ligoniai teisingai ir adekvačiai vertina aplinką bei savo būseną, tačiau tai trunka neilgai ir sąmonę vėl užvaldo iliuzijos bei pareidolijos, kurios pereina į haliucinacijas [12,19,26].
Trečia stadija. Šiai stadijai būdingos haliucinacijos, pacientai neatskiria tikrovės nuo savo vaizdinių. Šioje stadijoje formuojasi sunkūs psichikos sutrikimai, tokie kaip kliedesiai, būdingas ryškus psichomotorinis sujaudinimas lydimas baimės, nerimo, agresijos. Pacientai gali susižaloti patys arba būti pavojingi kitiems. Haliucinacijos suintensyvėja naktį, o dieną būna sąmonės prašviesėjimai periodų („liucidiniai langai“), tuomet su ligoniu galima palaikyti kontaktą [19,35,43].
Ketvirta stadija. Pasitaiko labai retai; pacientai arba visiškai nebendrauja arba kažką nesuprantamai ir nerišliai šnabžda, būdingas neryškus psichomotorinis sujaudinimas arba visiška apatija viskam. Judesiai nekoordinuoti, rankų pirštai juda be tikslo, pacientai nevalingai atlieka veiksmus, kurių negali paaiškinti (ligoniai nuolat traukia patalynę, kažką rankioja, visiškai nesiorientuoja laike, vietoje ir savyje) [12,19,35,53].
1.3 Delyras po širdies operacijų
Nepalankios neurologinės išeitys po širdies operacijų skirstomos į du tipus. Pirmas tipas, kai neurologinis sutrikimas sietinas su židininiu smegenų pakenkimu tai yra insultas, stuporas, koma. Antras tipas, kai sutrikimas apibrėžiamas kaip protinės funkcijos pablogėjimas, sumišimas, sujaudinimas, disorientacija, atminties deficitas ar priepuolis be centrinio sužalojimo [48,76].
Pooperacinis delyras – tai pooperacinė komplikacija, kuri išsivysto dėl tam tikrų veiksnių ir sąlygų. Pooperacinė pažintinių funkcijų pablogėjimas gali būti klasifikuojamas į dvi pagrindines kategorijas: delyrą ir vidutinį neurokognityvinę disfunkciją, literatūroje žinomą kaip pooperacinė kognityvinė (pažintinė) disfunkcija [34].
Vyresnio amžiaus pacientai dažniausiai po narkozės pabunda lėčiau. Dėl to pooperacinis delyras gali būti apibūdintas kaip trumpalaikis ar besikaitaliojantis sąmonės, dėmesio, pažinimo, ir suvokimo sutrikimas, kuris komplikuotai vystosi daugiau nei 36.8 proc. chirurginių pacientų [10].
Pacientai, kurie patiria širdies operaciją, turi padidintą riziką išsivystyti delyrui, kuris siejamas su daugeliu neigiamų pasekmių. Esant labai pažangiai medicinai ir medicininiai įrangai operacijos yra įmanomos ir labai garbaus amžiaus žmonėms. Nors sunkių neurologinių komplikacijų dažnumas mažėja dėl chirurginių ir anesteziologinių metodų bei įrangos tobulėjimo, tačiau kardiochirurgija siejama su padidintu pavojumi sukelti kliedesius [22,24,26,76]. Tikėtina, kad visi operacijos metu veikiantys faktoriai išprovokuoja delyro išsivystymą žmogui, kuriam prieš tai niekada nebuvo išsivystęs delyras. Delyras ir kiti neurologiniai sutrikimai yra susiję su padidėjusiu mirtingumu ir prailgėjusia hospitalizacija [27,67,71]. Pacientams su diagnozuotu delyru penkis kartus mirtingumas didesnis, nuo dviejų iki keturių kartų pailgėja gulėjimas intensyvios terapijos skyriuje ir ligoninėje nuo trijų iki šešių kartų dažniau reikalinga ilgesnė priežiūra [22,27,48,50,60,65].
1.4 Delyro patogenezė
Delyro patogenezę gali paaiškinti keletas mechanizmų, tačiau dažniausiai literatūroje yra aptariami šie:
1. neurotransmiterių pusiausvyros sutrikimas; 2. uždegimas;
3. susilpnėjusi deguonies apykaita; 4. esminių neutralių aminorūgščių įtaka.
Neurotransmiterių pusiausvyros sutrikimas. Paciento elgesys pasikeičia, kai yra neatitikimai neurotransmiterių sintezėje, kurie normaliai kontroliuoja pažintinę funkciją, elgesį ir nuotaiką, atsipalaidavime arba jie neaktyvūs [71]. Tokie sutrikimai atsiranda, kai operacija sukelia neuroendokrininės sistemos sutrikimus, kurių metu atsipalaiduoja kortizolis ir citokininai. Hormonų lygmenų pasikeitimas skatina neurotransmitinių amino rūgščių koncentracijos pasikeitimus, o tai gali įtakoti delyro išsivystymą [34]. Dopamino perteklius ar acetilcholino išeikvojimas siejamas su delyru. Tikėtina, kad ir kiti transmiteriai tokie kaip γ- amonobuterino rūgštis ( GABA), serotoninas, endorfinai ir glutaminas vaidina vaidmenį delyro patogenezėje [27,45,65].
Uždegimas vaidina reikšmingą vaidmenį organų disfunkcijoje, sukeltoje pavojingų ligų ir uždegimo sukeltos anomalijos, kurias turbūt įtakoja citokininai ir endotoksinai. Uždegimo mediatoriai, kurie išsiskiria sunkios ligos eigoje (pavyzdžiui tumuro nekrozės faktorius – α, inerleukinas-1 ir kiti citokininai ir chemokinai) pradeda pakopinį endotelio pakenkimą, trombino susidarymą ir smulkiųjų kraujagyslių pakenkimas. Studija atlikta su gyvūnais atskleidė, kad šie uždegiminiai mediatoriai
praeina per hematoencefalinį barjerą, didina kraujagyslių pralaidumą smegenyse ir tai yra pakitimų priežastis encefalogramoje, kurie yra siejami su matytais sepsinių pacientų delyru metu. Uždegimas gali skatinti smegenų disfunkciją, mažindamas smegenų kraujotaką, kuriai įtaką turi mikrofibriniai, trombocitų, eritrocitų, neutrofilų dariniai esantys smegenų mikrokraujotakoje [2,27,45,65,71,74].
Susilpnėjusi deguonies apykaita. Anksčiau iškeltos hipotezės, kurios delyrą aiškina kaip elgesio pasireiškimą, esant sumažėjusiai galvos smegenų oksidacijos apykaitai, kuri išsivysto dėl neurotransmisijos (nervinio perdavimo) pusiausvyros nebuvimo, yra tinkamos ir šiandien. Engel ir Roman tyrimas parodė, kad delyras yra susijęs su elektrorencefalogramos difuziniu sulėtėjimu, kuris įrodo smegenų medžiagų apykaitos sumažėjimą. Jie iškėlė hipotezę, kad delyras yra sumažėjusios galvos smegenų oksidacijos rezultatas [27,71,74].
Esminių neutralių aminorūgščių įtaka. Keletas tyrėjų mano, kad pakitusi esminių neutralių aminorūgščių koncentracija gali turėti įtakos delyro išsivystymui. Triptofanas yra aminorūgštis, kurios trūkumas gali sukelti depresiją ir nemigą, o fenilalaninas – kita amino rūgštis, kuri reikalinga ne tik baltymų sintezei, bet yra naudojama noradrenalino ir dopamino sintezei organizme. Fenilalaninas – antidepresinė medžiaga. Todėl padidintas triptofano ir fenilalanino sunaudojimas galvos smegenyse arba esant jų trūkumui organizme dėl įgimtų ligų ar badavimo, priveda prie padidėjusio dopamino ir norepinefrino (noradrenalino) lygmens, o šie du paskutiniai minėti neurotransmiteriai yra įtraukiami į delyro patogenezę [71].
1.5 Delyro rizikos veiksniai
Delyro rizikos veiksniai gali būti skirstomi į predisponuojančius (sudarančius ypač palankias sąlygas vystytis) ir precipituojančius (išprovokuojančius, pagreitinančius eigą). Pooperacinio delyro rizikos veiksnius taip pat galima suskirstyti į [34,52,76] (1 lentelė):
1. prieš operaciją esančius veiksnius; 2. operacijos metu esančius veiksnius; 3. pooperacinius veiksnius.
Dažniausi pooperacinio delyro rizikos veiksniai yra šie [2,19,61,71,76]: amžius, ankstesnės galvos traumos, demencija ir depresija, rūkymas ir alkoholis, mityba, miego trūkumas, hipovolemija, karščiavimas, skausmas, vaistai. Šiuos veiksnius aptarsime šiek tiek plačiau.
Amžius. Pagyvenę pacientai, o ypač virš 70 metų ir daugiau yra labiau linkę patirti delyrą [22,65]. Lengvi pooperaciniai pažinimo funkcijų sutrikimai gali pasireikšti bet kokio amžiaus pacientui, bet žymiai dažniau vyresnio amžiaus pacientui. Ankstyvoji pooperacinė pažinimo disfunkcija gali pasireikšti 20–90 proc. vyresnio amžiaus pacientų priklausomai nuo chirurginių
to, yra ilgalaikės pažinimo disfunkcijos pranašas. Vyresnis amžius yra siejamas su didesne delyro išsivystymo galimybe dėl natūralių senėjimo procesų, t.y. pablogėjusi pažintinės funkcijos, sumažėjusi neuronų funkcija, pablogėjusi adaptacinė sistema ir t.t.[2,15,48,57,61,74,76].
1 lentelė. Delyro rizikos veiksniai
IKI OPERACINIAI DELYRO RIZIKOS VEIKSNIAI Amžius [27,64,72,74];
Alkoholio vartojimas [18,68,69];
Pažintinių funkcijų sutrikimas [18,27,64,68,72,74]; Mitybos nepakankamumas [2,18,19,52];
Žemas išsilavinimo lygis [74]; Polifarmakologija [19,48,64]; Alzhaimerio liga [17];
Respiracinės ligos [69];
Ankstesni galvos traumos [22,53]; Depresija [18,19,52]
Demencija [74]
OPERACIJOS METU VEIKIANTYS VEIKSNIAI Medžiagų apykaitos sutrikimai [27,64]
Acidozė [72] Hipotenzija [27,72] Kraujotakos sutrikimai [68] Anestezija [18,68] Operacijos tipas [63] Pakartotina operacija [19,27]
Nukraujavimas operacijos metu [19,74]
POOPERACINAI DELYRO RIZIKOS VEIKSNIAI Acidozė [31]
Skausmą malšinantys vaistai [70] Raminamieji vaistai [70]
Polifarmakologija [31,38,48]
Medžiagų apykaitos sutrikimai [40,62] Infekcija [1,40,68] Anemija [72,74] Miego stygius [2,62] Kraujotakos sutrikimai [68] Mitybos nepakankamumas [2,18,19,52] Kvėpavimo komplikacijos [9,48,74] Hipovolemija [48,58,64,74]
Ankstesni galvos smegenų pažeidimai. Smegenų tyrimai parodė, kad vyresni pacientai, kurie kreipėsi dėl vainikinių arterijų keitimo operacijos gali turėti užslėptuosius smegenų insultus net prieš operaciją. Viename iš atliktų tyrimų 30 proc. pacientų, kuriems operuotos vainikines arterijos, buvo patyrę mažus smegenų infarktus prieš operaciją, kurie buvo aptikti branduolinio magnetinio rezonanso tyrimo metu. Iš jų 20 proc. turėjo daugybinius infarktus [22]. Be akivaizdaus smegenų infarkto pooperacinė neurofiziologinė disfunkcija pasireiškė 7 proc., kai tuo tarpu turinčių mažus smegenų infarktus ir
daugybinius smegenų infarktus, pooperacinė neurologinė disfunkcija pasireiškė nuo 13 iki 20 proc. pacientų [22,27].
Demencija ir depresija. Demencija ir depresija yra svarbūs veiksniai, kurie lemia delyro išsivystymą po operacijų. Yra atliekami įvairūs tyrimai, kurie bando susieti demenciją ir delyrą. Vieni mano, kad pooperacinis delyras, tai pirminis požymis, kad ateityje pacientas susirgs demencija [21,26,61,65]. Nustatyta, kad vyresnio amžiaus žmonės, kurie pateko į ligoninę, jau serga demencija, tačiau ji nėra nustatyta [52]. Kiti mano, kad pooperacinio delyro komplikacija gali būti demencijos vystimasis [3,56].
Pastebima, kad pagyvenusio amžiaus pacientam dažniau nei vidutinio amžiaus pacientam išsivystė pažinimo funkcijos sutrikimas, kuris buvo susijęs su depresijos požymiais[52].
Rūkymas ir alkoholis. Alkoholis ir rūkymas taip pat turi įtakos delyro vystimuisi. Įrodyta, kad žmonės, kurie naudoja daugiau negu tris standartinius alkoholio vienetus per dieną ir surūko daugiau nei dešimt cigarečių per diena pooperacinio delyro išsivystymo rizika yra didesnė nei tų, kurie nerūko ir nevartoja alkoholio [18,56,70].
Mityba. Pilnavertė mityba yra ne tik naudingų medžiagų šaltinis, bet ir skysčių šaltinis. Pacientai, kurie maitinasi nereguliariai ir nepilnavertiškai yra didesnės rizikos grupėje, kuriems išsivysto pooperacinis delyras. Atlikti tyrimai įrodė, kad sumažėjęs baltymo, gliukozės kiekis kraujyje, kalio, geležies trūkumas yra susiję su pooperacinio delyro išsivystymu [18,19]. Skysčių trūkumas ne tik padidina kraujo klampumą taip sukeldamas pavojų įvairioms mikroembolijoms, kurių rezultatas – delyras, bet gali būti priežastis blogos smegenų perfuzijos veiksnys [52,70].
Miego trūkumas. Miego trūkumas silpnina pažintines funkcijas. Vidutiniškai intensyvios terapijos pacientų miegas trunka apie dvi valandas iš jų mažiau kaip 6 proc. yra neramaus miego. Nepilnavertis miegas ir poilsis sukelia dirglumą, jautrumą, dezorientaciją. Delyras beveik visada išsivysto jei prie miego trūkumo prisideda dar bent pora delyro rizikos veiksnių (vyresnis amžius, skausmas)[45,60,71].
Hipovolemija. Esant hipovolemijai neužtikrinama organų perfuzija,o esant hipoperfuzijai smegenys neaprūpinamos krauju. Kai smegenys gauna nepakankamai deguonies gali pasireišti kognityvinės funkcijos sutrikimai [8]. Pastebėta, kad pacientam, kurie neteko daugiau nei vieno litro kraujo operacijos metu, o hematokritas buvo mažesnis nei 30 proc., išsivystė delyras [76]. Kai kurie tyrimai rodo, kad kraujavimas po šimtą mililitrų per valandą keturias valandas iš eilės taip pat gali įtakoti delyro išsivystymą [9].
Karščiavimas. Karščiavimas gali būti uždegimo požymis, kuris kaip minėta gali išprovokuoti delyrą. Karščiavimas nėra vertinamas kaip atskiras rizikos veiksnys, greičiau kaip pasekmė kitų veiksnių: uždegimo, vaistų perdozavimo ir t.t. Karščiavimas gali išprovokuoti skysčių netekimą, kuris yra susijęs su pooperaciniu delyru. Karščiavimas yra greičiau pastebimas, nei
nustatomas uždegimas, skysčių trūkumas [7,18,19,27,56,76], todėl labai svarbu į jį atkreipti dėmesį pooperaciniu laikotarpiu.
Skausmas. Didesnis nei 6-10 balų skausmas turi įtakos delyro išsivystymui [57]. Dėl ligos, operacijos ar traumos atsirandantis ūminis skausmas skatina uždegimo procesus, taip aktyvindamas simpatinę ir imuninę sistemas [23,45]. Adrenokortikotropinis hormonas, aktyvindamas noradrenerginę sistemą, didina citokinų ir kortizolio kiekį. Kuo didesnis skausmas, tuo didesnė katecholaminų ir kortizolio koncentracija. Kartu didėja gliukozės, aminorūgščių ir laisvųjų riebalų rūgščių koncentracija. Tačiau vyresnio amžiaus žmonių organizmo galimybės pasisavinti, utilizuoti šias medžiagas sumažėjusios dėl tam tikrų sistemų, pavyzdžiui, smegenų ar imuninės sistemos, išsekimo, todėl susidaro palankios sąlygos delyrui vystytis [45]. Lėtinis skausmas taip pat gali sukelti delyrą [23]. Manoma, kad ne skausmas, o skausmą malšinantys vaistai sukelia delyrą, pavyzdžiui opioidai [71]. Paskutiniai tyrimai, kurių metu buvo tikslingai tiriama skausmo ir įvairių medikamentų įtaka delyro išsivystymui, nustatė, kad, tinkamai gydant skausmą tiek nenarkotiniais, tiek narkotiniais analgetikais, galima išvengti delyro [23]. Pastebėta, kad pooperacinis delyras dažniau pasireiškia dėl nepakankamai malšinamo skausmo nei nuo vartojamų analgetikų [3,60,66].
Vaistai. Dauguma vyresnio amžiaus žmonių naudoja kelių farmakologinių grupių vaistus, kurių nutraukimas turi būti palaipsninis arba nutraukti iš vis negalima [7,66] (antidepresantai, kraują skystinantys vaistai ir t.t.). Kartais neįvertinus situacijos ar neturint pakankamai duomenų apie pacientą, prieš operaciją nutraukiami vaistai arba nepratęsiamas jų vartojimas po operacijos. Antiparkinsoninių vaistų, antidepresantų ir antipsichotikų nutraukimas gali pabloginti pooperacines pagyvenusio amžiaus pacientų pažinimo funkcijas ir funkcinę būklę [2,37]. Tai gali būti delyro priežastimi.
Raminantys ir skausmą malšinantys vaistai yra įprasta priemonė intensyvios terapijos skyriuose ventiliuojamiems pacientams, tačiau šie vaistai turi ir žalingos įtakos. Delyro riziką didina narkotinis preparatas meperidinas, ilgo veikimo benzodiazepinai (diazepamas, chlordiazepoksidas, flurazepamas), ypač didesnė jų dozė [2,74]. Po operacijos įtakos turi benzodiazepinų naudojimas. Jų naudojimas padidina pooperacinio delyro riziką [2,52,57,70,74]. Pacientams gavusiems lorazepamo, delyras intensyvios terapijos skyriuose išsivysto dažniau nei tiems, kurie negavo. Taip pat buvo įrodyta, kad midazolamas padidina tikimybę delyrui išsivystyti, o gydymas fentaniliu, propofoliu tik nežymiai siejami su delyru [45,71,74]. Šie tyrimai tik įrodo, kad labai svarbus yra tinkamas ir išmintingas nuskausminamųjų, migdomųjų ar raminamųjų vaistų naudojimas [71]. Anestetikų neurotoksiškumas įrodytas su gyvūnais, o su žmonėmis dar ne. Dujiniai anestetikai sumažina smegenų metabolizmą, saugo smegenų kraujagyslių jautrumą, esant anglies dvideginio pokyčiams, o tai yra labai svarbu, kai yra atliekama širdies operacija su dirbtine kraujo apytaka [8].
1.6 Delyro rizikos veiksniai, susiję su širdies operacijomis
Visi rizikos veiksniai, kurie turi įtakos delyro išsivystymui po bet kokios didesnės apimties operacijos, būdingi ir širdies operacijoms. Tačiau yra keletas veiksnių, kurie būdingi tik po širdies operacijų: kardiogeninis šokas, prieširdžių virpėjimas [76], gausios kraujo transfuzijos, hipoalbuniemija, dirbtina apytaka, kūno atvėsinimas, ryški hipovolemija, mikroembolizacija [2,34,76].
Po širdies operacijų labai svarbus veiksnys delyrui išsivystyti yra elektrolitų disbalansas ir kraujo pH svyravimai [38]. Teigiama, kad aortos, galvos kraujagyslių (smegenų ir miego arterijos) patologijos ar aterosklerozė, prieširdžių virpėjimas didina riziką delyrui išsivystyti [53]. Išskirtinumas, kuris širdies operacijas daro sudėtingesnes nei kitos operacijos, yra dirbtina kraujo apytaka. Manoma, kad delyro išsivystymą gali lemti ilga dirbtinė kraujo apytaka, kuri taikoma atviros širdies operacijos metu [26,76].
Atrodo, kad ekstrakorporalinė kraujotaka (hemodializė, dirbtina kraujo apytaka) yra kitas rizikos veiksnys, kuris turi labai didelį poveikį pažintinės funkcijos sutrikdymui [18,22,76].
DKA sukelia šalutinius reiškinius: sisteminį uždegimą, embolizaciją ar hipotenziją. Ilgiau nei pusvalandį trunkanti DKA sukelia ankstyvąsias ir vėlyvąsias komplikacijas [76]. DKA metu yra reguliuojama kūno temperatūra nustatyta, kad jei temperatūra yra žemesnė nei 34C0 laipsniai, kyla delyro pavojus [53]. Dirbtinės kraujo apytakos metu kraujas yra dirbtinai pumpuojamas kūno kraujagyslėmis, kai kurios kraujo ląstelės yra pažeidžiamos ir taip išsivysto uždegiminės reakcijos, kurios taip pat įtakoja delyro išsivystymą [53,76].
Mikroembolais gali būti aterosklerozinės plokštelės, riebalai, krešuliai ir t.t., tačiau tai nėra pagrindinis delyro veiksnys [8]. Mikroembolai taip pat susidaro, esant ritmo sutrikimams [53]. Todėl esantis širdies ritmo sutrikimas iki operacijos arba išsivystęs po operacijos, gali sąlygoti delyro išsivystymą, kurio mechanizmo pagrindą sudaro mikroembolai, susidarę kraujagyslėse ir bloginantys perfuziją smegenyse [39].
Taigi siekiant išvengti pooperacinio delyro po širdies operacijų - svarbu prieš operaciją ištirti pažinimo funkcijas ir įvertinti delyro rizikos veiksnius: amžių, anksčiau turėtos galvos traumas, vartojamus vaistus, rūkymą ir alkoholio vartojimą, demensiškumą ir depresiškumą, įvertinti operacijos metu esančius ar galimus rizikos veiksnius: dirbtina kraujo apytaką, kraujavimą, medikamentus naudojamus narkozei, bei pooperaciniu laikotarpiu - mitybą, miego trūkumą ir nepilnavertį poilsį, skausmą, vaistus.
1.7 Pooperacinio delyro atpažinimas
Dažnai delyras intensyvios terapijos skyriuose yra nediagnozuojamas tol, kol pacientas nepradeda šaukti, rėkti, laužyti inventoriaus ar žalotis. Hiperaktyvus delyras retai nustatomas ir dėl to, kad jis yra nepastovus (delyro aktyvioji fazė dienos bėgyje kaitaliojasi su remisijos faze), painiojamas su demencija, nėra konkretaus ir tikslaus instrumento jam nustatyti, neįvertinamos pasekmės, delyras nevertinamas kaip rimta diagnozė [27,65]. Hipoaktyvus delyras diagnozuojamas dar rečiau [11]. Delyrą gydytojai dažnai vertina arba kaip demenciją, arba kaip depresiją, arba tiesiog kaip kritines būklės pasekmę [11 ]. Laiku atpažinus ir tinkamai įvertinus delyrą arba įvertinus rizikos veiksnius, delyro prevencijos taikymas, suteikia galimybę optimaliai jį valdyti [2,63]. Pacientas turi būti įvertintas prieš operaciją [2]: apklausiant ir ištiriant pacientą, bei apklausiant jo artimuosius [3].
Delyro atpažinimui ir diagnostikai yra naudojamos įvairios anketos: Delyro simptomų klausimynas (angl. Delirium Symptom Interview (DSI)), Delyro nustatymo skalė (angl. Delirium Detection Scale (DDS)), Delyro indeksas (angl. Delirium Index (DI)), Sumišimo būklės įvertinimas (angl. Confusional State Evaluation (CSE)), Kognityvinis testas delyrui (angl. Cognitive Test for Delirium (CTD)) ir t.t. Keletas instrumentų, kurie yra naudojami dažniau nei minėti (2 lentelė).
Lietuvoje pažintinių funkcijų sutrikimui nustatyti yra naudojama Trumpa protinės būklės tyrimo anketa (PBMTA)(angl. Mini Mental State Egzamination(MMSE)) ir Suglumimo įvertinimo metodas ((SIM) (angl. Confusion Assessment Method ( CAM)) sutrumpintas variantas. Dauguma tyrėjų mano, kad PBMTA testas yra privalomas prieš operaciją vyresnio amžiaus pacientams [2]. Suglumimo įvertinimo metode (SIM) – išvardinti simptomai (kriterijai). Jei pacientui nustatoma ūminė pradžia ir svyruojanti eiga su dėmesio nekoncentravimu bei pasireiškia bent vienas iš toliau išvardintų kriterijų, tai tokiam pacientui nustatoma delyro diagnozė [75,76].
Viena geriausių anketų, kuri tinka atpažinti pooperacinį delyrą intensyvios terapijos skyriuose, yra Suglumimo įvertinimo metodo intensyvios terapijos skyriui (angl.Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) [42,55,56,59,43,13]. Remiantis, kai kuriais tyrimais Suglumimo įvertinimo metodas intensyvios terapijos skyriui (CAM-ICU) efektyvumas siekia 94-100 proc. [56,69,70]. Vieno tyrimo metu buvo sukurta programa, kuri padeda personalui pradėti naudoti Suglumimo įvertinimo metodą intensyviam terapijos skyriui kasdieniniame darbe [58]. Programa sudaryta iš keturių etapų: pirmas – dabartinės situacijos vertinimas ir delyro supratimas, antras – delyro nustatymo probleminis identifikavimas, trečias – intensyvios terapijos komandos paruošimas ir paskutinis- rezultatų vertinimas [58]. Lyginant su ICDSC (angl. Intensive Care Delirium Screening Cheklist), Suglumimo įvertinimo metodas intensyvios terapijos skyriui yra paprastesnis, lengviau naudotis. Tačiau su antrąja anketa pacientas tiriamas vieną kartą per parą, o su pirmąja pacientas stebimas visas 24 valandas [42].
2 lentelė. Delyro atpažinimo instrumentai
Instrumentas Privalumai Trūkumai Naudojimas Vertinimas
Trumpasis protinės būklės tyrimas (TPBT) (angl. Mini Mental State Examination (MMSE))
Gerai žinoma, lengva naudotis, yra pritaikyta versija
akliesiems.
Užima laiko, parodo, tik pažintinių funkcijų sutrikimą
6 sritys: orientacija laike (5kl.),orientacija vietoje (5kl.), įsiminimas, dėmesys, trumpalaikė atmintis, kalba, už kiekvieną atliktą užduotį skirimai balai.
0-10-ryškus pažinimo sutrikimas 11-20- vidutinio sunkumo 21-24- lengvas sutrikimas 25-30 – nėra sutrikimo Suglumimo ištyrimo metodas
(SIM) (angl. Confusion Assessment Method (CAM))
Greitai užpildomas, pakankamai tikslus, gerai žinomas
Nematuoja delyro sunkumo, instrumento jautrumas priklauso nuo personalo įgūdžių juo naudotis
4 ir 9 kriterijai Delyro diagnozė nustatoma jei iš 4 būna 1,2 ir 3 arba 4; o iš 9 jei būna 1 ir 2A ir 2B ir bet kuris kitas kriterijus
Suglumimo ištyrimo metodas intensyvioje terapijoje (angl.Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU))
Gerai žinomas, pakankamai tiklus, galima ištirti ir ventiliuojamus pacientus, trumpas
Reikia žinoti ir gebėti naudotis RASS skalėmis, instrumento jautrumas priklauso nuo personalo įgūdžių
4 dalys. Pirmoje dalyje 2 požymiai, antroje – 3 požymiai, trečioje- 2 požymiai, ketvirtoje- 2 požymiai, reikia pažymėti yra ar ne.
Delyras išsivystęs, jei yra požymiai pirmos ir antros dalies ir trečios arba ketvirtos dalies
DIMIT- delyro ištyrimo instrumentas intensyvioje terapijoje (DIMIT) (angl. Intensive Care Delirium Screening Cheklist (ICDSC))
Pritaikytas tiek gydytojams , tiek slaugytojams, lengva naudotis, galima naudoti pacientams, kurie negali kalbėti, pakankamai tikslus, pacientas vertinamas visą parą
Užima daugiau laiko, mažiau tikslu nei CAM-ICU
8 požymiai. Už kiekvieną skiriama po balą.
Delyras diagnozuojamas kai balų suma daugiau nei 4.
Delyro stebėjimo skalė (DSS) (angl. Delirium Observation Scale (DOC))
Pacientas stebimas visą parą, lengva naudotis, lengva vertinti, delyras nustatomas ir ankstyvajam etape
Nėra toks patikimas kaip CAM, netinka intensyvios terapijos skyriuje.
13 požymių. Už kiekvieną esamą požymį skiriamas balas
<3 nėra delyro ≥3yra delyras
NEECHAM sumišimo skalė (angl. NEECHAM)
Pakankamai tikslus, atpažįsta delyrą ankstyvuoju periodu, nustato ir hipoaktyvų delyrą
Pacientas turi kalbėti, mažiau tikslus nei CAM
Sudaro 3 dalys. Pirma vertinama nuo 0-14 balų, antra nuo 0-10 balų, trečia nuo 0-16 balų. Viso: 30 balų.
0-24- delyras 25-30- nėra delyro
Delyro ištyrimo skalė slaugytojoms (DISS)
(angl.Delirium examination scale cheklist for nuries (Nu-DESC))
Greitai užpildoma, pritaikyta slaugytojams, gali būti kaip alternatyva CAM-ICU
Tinkamiausia onkologiniams pacientams tirti, nėra tokia tiksli kaip CAM
-5 požymiai, kurie, vertinami nuo 0-2 balų.
Kai balų suma >2 galima įtarti delyrą.
Kita efektyvi priemonė delyrui atpažinti yra NEECHAM instrumentas. Jį sudaro trys dalys: raida (angl. processing), elgesys (angl. behaviour) ir fiziologinai duomenys (angl. physiological data). Kiekvieną jų sudaro trys kriterijai. Būtent šio instrumento dėka galima atpažinti delyrą ankstyvoje stadijoje, be to jis padeda atpažinti net hipoaktyvų delyro tipą [60]. Jį užpildyti užima apie dvidešimt minučių [25]. Šitą instrumentą sudėtinga taikyti intubuotiem pacientam, todėl intensyvios terapijos skyriams šis instrumentas nelabai tinka [31].
Dar vienas instrumentas, kuris yra naudojamas delyrui nustatyti yra Delyro stebėjimo skalė (angl. Delirium Observation Scale (DOS)) - tai trylikos teiginių instrumentas, kuris padeda nustatyti pagyvenusiems žmonėms delyrą. Jis nelabai tinka intensyvios terapijos skyriuje, tačiau tinka kituose skyriuose. Juo galima nustatyti delyrą ankstyvajam laikotarpyje. Šis instrumentas yra patogus, nes nereikalingas specialus paciento stebėjimas, jį galima užpildyti įprastinės slaugos metu. Lengva vertinti (mažiau nei trys- nėra delyro, o daugiau nei trys – delyras yra) ir užtrunka neilgai. Jį užpildyti užima tik penkias minutes, tuo jis pranašesnis už NEECHAM instrumentą [25,39,59].
Delyro instrumentas intensyvios terapijos skyriui (Intensive Care Delirium Screening Cheklist (ICDSC)) yra instrumentas, tačiau juo sudėtinga naudotis, nes reikia gerai išmanyti delyro rizikos veiksnius [56]. Slaugytojam labai trūksta žinių apie delyro rizikos veiksnius, todėl šio instrumento pritaikymas praktikoje nelabai pasiteisino [29]. Kai kuriose ligoninėse naudojama richmond sujaudinimo-slopinimo skalė (angl. Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)). Skalę sudaro balai nuo +4 iki -4. 0 balų yra „budrus ir ramus“. Nuo šios ribos į pusinę pusę einantys balai, parodo paciento sujaudinimą, o į minusinę, einantys balai, parodo paciento slopinimą: +4 – labai neramus, sujaudintas, o 5- rodo, kad pacientas labai užslopintas. Skalę sudaro trys dalys: viena su balais, sekanti lygiagrečiai balams terminai, o paskutinėje skiltyje tie terminai paaiškinami. Slaugytojai teigė, kad naudotis RASS yra patogu, nes lengva įsiminti, užima nedaug laiko [42]. Taip pat yra žinoma delyro reitingavimo skalė slaugytojoms (angl. Nursing delirium Screening Scale(Nu-DESC)), delyro reitingavimo skalė (angl. Delirium Rating Scale).
1.8 Slaugytojų vaidmuo, slaugant pacientus su pooperaciniu delyru
Profesionalios priežiūros būtin sąlyga – slaugytojų geras išmanymas apie kognityvinės funkcijos sutrikimo požymius, delyro rizikos veiksnius, gydymo principus ir slaugymo ypatumus [33]. Žinodami pagrindinius priežiūros principus, slaugytojai gali planuoti slaugą ir labiau pritaikyti ją individualiam atvejui. Slaugytojas turėtų nepamiršti, kad tokių pacientų slauga bei sveikatos priežiūra turi būti integrali ir komandinė [33].
Akechi T. ir kolegų tyrimas parodė, kad slaugytojos, kurios buvo apmokytos naudotis delyro atpažinimo instrumentu NEECHAM, sužinojo apie rizikos veiksnius, pagalbą, buvo labiau
pasitikinčios savimi, jos dažniau kreipdavosi į gydytojus, tariantis dėl paciento gydymo, dažniau buvo nustatomas delyras ankstyvajam periode. Taip pat slaugytojos organizavo mokymus ir konferencijas susijusias su delyru [13].
Slaugytojos turi atpažinti delyrą tam, kad išsiaiškinti jo kilmę ir laiku perspėti gydytoją, kad būtų pradėtas atitinkamas gydymas [13,60]. Slaugytojai daugiausia bendrauja su pacientais, todėl jie geriausiai ir greičiausiai gali pastebėti paciento protinės būklės pasikeitimus. Žinių stoka apie delyro atpažinimo metodus ir bendravimo spragos tarp slaugos ir kito personalo(gydytojų) yra dvi pagrindinės priežastys, kurios trukdo atpažinti delyrą [29,13,58,60]. Kiti tyrėjai mano, kad pagrindinis trukdis slaugytojam - žinių stoka susijusi su delyro rizikos veiksniais ir delyro požymiais [29,77]. Manoma, kad intensyvios terapijos skyriuje delyras kaip skausmas ir kiti negalavimai, kurie vargina intubuotą pacientą, gali būti nepastebėti dėl slaugytojų ir pacientų nesusikalbėjimo (dėl paciento bendravimo būdo pasikeitimo) [55]. Atlikti tyrimai parodė, kad slaugytojams vis dar trūksta žinių apie delyro rizikos veiksnius, delyro požymius, atpažinimo metodus [13,43].
Tiek priėmimo metu, tiek visą buvimo ligoninėje laiką turėtų būti vertinamas paciento elgesys, psichomotorinis aktyvumas (hiperaktyvumas, hipoaktyvumas), afektas ar nuotaika (nerimas, skausmas, baimė, pyktis, apatija), noras bendradarbiauti, asmens higienos įgūdžiai, gebėjimas pažinti, orientacija, atmintis (trumpalaikė ir ilgalaikė), minčių seka bei turinys (iliuzijos, haliucinacijos), dėmesys, gebėjimas vykdyti medikų paskyrimus, neurologiniai sutrikimai, eisenos, kalbos bei judesių sutrikimai, miego ir prabudimo ypatumai, kraujo tyrimai [33]. Slaugytojai stebi gyvybinių funkcijų pokyčius, reakcijas į vaistus ir neretai pirmieji pastebi delyro požymius [69]. Kad slauga būtų kokybiška reikia žinoti, kokius pagrindinius veiksmus reikia atlikti, kad paciento slauga būtų kokybiška (3 lentelė).
Atsižvelgiant, į delyro gydymą pagrindiniai paciento, kuriam išsivystė delyras, slaugos principai būtų tokie: aplinkos pritaikymas (ramybė, šviesa), fiziologinės būklės stiprinimas (hipovolemijos korekcija, elektrolitų balansas, mityba), užtikrinti sensorinės funkcijos palaikymą (akiniai, klausos aparatai), poilsio ir darbo organizavimas (procedūros, miegas), medikamentai (pašaliniai poveikiai, vaistų reguliarus vartojimas) [72].
Tačiau ne tik gydymas, stebėjimas bet ir paciento mokymas (mokymas gali sumažinti nerimą ir baimę pooperaciniu laikotarpiu [30,56,61] padeda sumažinti delyro išsivytimą ar pagreitina gijimą, kai delyras jau išsivystęs. Net šešis mėnesius po operacijos gali būti fizinių, emocinių ir socialinių problemų. Pastebėta, kad apmokyti pacientai sveiksta greičiau, o apmokytas personalas anksčiau atpažįsta delyrą ir tinkamai jį gydo [13,29,30,33,51,].
3 lentele. Slaugytojo veiksmai siekiant sumažinti delyro išsivystymą Laikotarpis Rizikos veiksnių korekcija
Prieš operaciją 1. Vyresnius pacientus ištirti Trumpojo protinės būklės tyrimo anketa (TPBT)(Mini Mental State Examination (MMSE)) [30];
2. Atkreipti dėmesį į tokias ligas kaip miokardo infarktas, kvėpavimo nepakankamumo ligos, infekcinės ligos [37];
3. Renkant gyvenimo ir ligos anamnezę, reikėtų išklausti apie vartojamus migdomuosius ir alkoholį [30,37];
4. Užtikrinti saugumą atvykus;
5. Reikia, kad pacientai turėtų akinius, klausos aparatus, jei jiems jie yra reikalingi;
6. Intensyviai stebėti pacientus turinčius didelę delyro riziką ir jiems turi būti vykdoma delyro prevencija [30,37].
Po operacijos 1. Paciento fiziologinių rodiklių stebėjimas, kad išvengti hipoventiliacijos, hipovolemijos, per didelės sedacijosir kitų veiksnių įtakojančių delyro išsivystymą [60];
2. Slaugytoja turėtų nuraminti, padėti įveikti baimę ir nerimą [30,31]. 3. Atpažinus delyrą, būtina apie tai įrašyti paciento slaugos istorijoje; 4. Įrašyti, kokios priemonės taikytos, ar jos davė rezultatų [53]; 5. Pirmiau taikyti nefarmakologinį gydymą:
Pirmiausia gydyti dehidrataciją, nepilnavertę mitybą, skausmą, elektrolitų disbalansą [45];
Tylios, ramios, be akinančios ar ryškios šviesos aplinkos palaikymas [53]; Naktį turi būti blanki šviesa, kad pacientas atsibudęs galėtų susiorientuoti [53];
Turi būti kalendoriai, laikrodžiai, ir pažįstami daiktai iš namų, kad pacientui būtų lengviau orientuotis laike ir vietoje [57];
Teigiamai veikia muziko terapija [60];
Artimųjų lankymas ir bendravimas padeda susiorientuoti savyje [69]; 6. Farmakologinis delyro gydymas yra būtinas, kai pacientas kelia pavojų sau ir personalui, nepadeda nefarmakologiniai gydymo metodai ar reikalinga dirbtinė ventiliacija [30,45]
Rekomenduojama 2mg haloperidolio į vena kas 15-20 min kol praeis, jei nepadeda - dviguba dozė, kol praeis sujaudinimas [45,51];
Negalima nutraukti gydymo staiga. Palaikomoji dozė skiriama kelias dienas [45,51];
Stebėti haloperidolio, benzodiazepinų ir kitų vaistų šalutinius poveikius [30];
7. Aiškinti visus savo veiksmus, kurie susiję su pacientui atliekamomis manipuliacijomis;
8. Sumažinti priemones, kurios riboja judėjimą- kateterius, vamzdelius, drenus.
Siekiant išvengti delyro, rekomenduojama visom sveikatos priežiūros įstaigom, įvertinti pažintinių funkcijų sutrikimą visiems vyresnio amžiaus žmonėms [68]. Delyras taip dažnai neatpažįstamas ir nediagnozuojamas todėl, kad personalui nepakanka žinių ir įgūdžių atpažinti delyrą, painioja su demencija ar depresija, nenaudoja įvairių instrumentų/anketų [64]. Yra pasiūlytos kelios delyro prevencijos strategijos. Viena iš jų remiasi veiksniais, kurie įtakoja delyro išsivystymą [64,68] (10 priedas).
Slaugytojos turi gerai išmanyti delyro, demencijos ir depresijos požymius, gebėti atskirti šiuos sutrikimus, kad laiku būtų atpažintas sutrikimas ir laiku būtų pradėtas gydymas. Slaugytojai turi gebėti naudoti standartizuotus įrankius [20,30]. Idealiausia būtų taikyti prevencijos priemones prieš operaciją, operacijos metu ir po operacijos [48] (4 lentelė). Lentelėje surašyti trys etapai: laikas prieš operaciją, laikas operacijos metu, laikas po operacijos.
Tik taikant pooperacinio delyro prevenciją, gydymo algoritmus, skatinant slaugytojus tobulėti ir gilinti žinias, susijusias su pooperacinio delyro rizika, požymiais, diagnostika, gydymu ir slaugos ypatumais, gali būti sumažintas pooperacinio delyro atvejų skaičius, bus išvengta didesnių ir sudėtingesnių komplikacijų ir mirčių, didesnių gydymo kaštų [35,51,64].
4 lentelė. Pooperacinio delyro prevencija pagal operacijos laikotarpius Laikotarpis Priemonės ir būdai
Priešoperacinis laikotarpis
Detalus naudojamų vaistų aprašas Medicininės problemos nustatymas
Sensorinės ar kognityvinės funkcijos sutrikimų nustatymas Protinės būklės ištyrimas
Neuropsichiatrinis ištyrimas
Geriatrinės- anesteziologinės programos naudojimas (geriatro ir anesteziologo bendradarbiavimas)
Perioperacinis laikotarpis
Pakankama oksigenacija ir perfuzija Elektrolitų pusiausvyros palaikymas Tinkamai parinktos vaistų dozės
Pasirinkti narkotinių preparatų monoterapiją Vengti atropino, flurazepamo, skopolamino Pooperacinis
laikotarpis
Tinkamos aplinkos palaikymas Gerai apšviesta patalpa
Rami aplinka
Palaikykite pacientą orientuotą Artimųjų ir draugų lankymas Skausmo gydymas
Įvertinti riziką susijusią su vaistų naudojimu: anticholinerginių, antidepresantų, H2 antagosnistų, dioksino ir lidoakino, benzodiazepinų Paciento, jo šeimos narių nuraminimas
2. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA
Tyrimas buvo atliekamas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (iki 2010 m. rugsėjo 1 d. Kauno medicinos universiteto) bioetikos centro leidimą Nr. BC-KS-207, kuris išduotas 2010 06 28 ( 1 priedas).
Tiriamųjų kontingentas
Tyrimas buvo atliekamas nuo 2010 m. liepos 1 d. iki 2011 m. sausio 1 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto klinikinės ligoninės (iki 2010 m. gruodžio 31 d. Kauno medicinos universiteto ligoninė). Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos Anesteziologijos ir intensyvios terapijos bei Širdies chirurgijos skyriuose.
Tyrime dalyvavo dvi tiriamųjų grupės: pacientai, stacionarizuoti planinėms širdies operacijoms, ir slaugytojai, dirbantys aukščiau minėtuose skyriuose.
Pacientų, rengiamų planinėms širdies operacijoms, atranka Pacientų kvietimo į tyrimą kriterijai:
1. pacientai ruošiami planinei operacijai; 2. amžius virš 18 metų;
3. asmenys, rašantys ir skaitantys lietuviškai;
4. asmenys, susipažinę su asmens informavimo forma (2 priedas);
5. asmenys, sutikę dalyvauti tyrime ir pasirašę informuoto asmens sutikimo formą (3 priedas).
Tyrimo laikotarpiu įtraukimo į tyrimą kriterijus atitiko 92 pacientai, kurie ir buvo pakviesti dalyvauti tyrime. Dėl įvairių priežasčių (1 pav.) 31 pacientas neįvykdė visų tyrime numatytų etapų, todėl darbe analizuojama 61 paciento duomenys.
1 pav. Tiriamųjų nedalyvavimo tyrime priežastys Slaugytojų atranka
Tiriamųjų slaugytojų kvietimo dalyvauti tyrime kriterijai:
1. slaugytojai, dirbantys Anesteziologijos ir intensyvios terapijos bei širdies chirurgijos skyriuose;
2. asmenys, rašantys ir skaitantys lietuviškai;
3. asmenys, susipažinę su asmens informavimo forma (4 priedas);
4. asmenys, sutikę dalyvauti tyrime ir pasirašę informuoto asmens sutikimo formą (5priedas).
Tuo metu skyriuose dirbo 72 slaugytojos, kurioms išdalinta 72 anketos. Tyrime nedalyvavo atostogaujantys slaugytojai ar tuo metu nėštumo-gimdymo ar vaiko auginimo atostogose esančios slaugytojos (2 pav.).
2 pav. Slaugytojų anketų atsakas
Išdalinta 72 anketos Skyrius A 52 anketos Skyrius B 20 anketų Grąžinta: 52 anketos (atsako dažnis 100 proc.)
Grąžinta: 4 anketos (atsako dažnis 20 proc.)
Apklausta 92 pacientai 10 mirė 6 išsivystė delyras pirmą parą 8 ilgiau ventiliuoti nei parą 4 buvo ūmioje delyro būklėje penktą parą 3 atsisakė dalyvauti tyrime V parą Tyrime dalyvavo 61 pacientas
Darbo metodika
Išanalizavus literatūrą pacientams buvo sudaryta anketa (6 priedas), siekiant išsiaiškinti dažniausius rizikos veiksnius, kurie įtakoja delyro išsivystymą po širdies operacijų. Anketą sudaro keturios dalys.
Pacientų tyrimas
Kiekvieno paciento tyrimas vyko keturiais etapais, kurių metu, kurių metu buvo surenkami duomenys ir pildoma sudaryta anketa (5 lentelė).
Slaugytojų žinių vertinimas
Slaugytojams apklausti buvo naudojama anoniminė anketa (9 priedas) sudaryta remiantis M. Hare iš Curtin technologijos universiteto (Australija) anketa slaugytojoms „A questionnaire to determine nurse’s knowledge of delirium and it’s risk factors“, gavus raštišką autoriaus sutikimą.
Klausimynas buvo išverstas dviejų nepriklausomų vertėjų į lietuvių kalbą, po to versta į anglų kalbą norint patikrinti, ar vertimas atitinka originalą. Bendradarbiaujant su klausimyno kūrėju, buvo pataisyti netikslumai. Anoniminis anketavimas buvo atliekamas du mėnesius(liepos, rugpjūčio).
Anketa slaugytojams sudaryta iš dviejų dalių. Pirmoji dalis apima bendruosius duomenis apie slaugytojų amžių, lytį, išsilavinimą, bendrą darbo stažą, kuriuos slaugytojas prašomas pažymėti.
Antrą anketos dalį sudaro klausimai susiję su delyro atpažinimu bei klausimai, susiję su delyro rizikos veiksniais. Pateikiami klausimai ar teiginiai ir prašoma pasirinkti teisingą atsakymą bei jį pažymėti: delyro apibrėžimą, išvardintas skales priskirti tam tikrai paciento būklei (septynios skalės/anketos ir keturios būklės). 28 teiginius apie delyrą (14 teiginių susiję su žiniomis apie delyrą, 14 – su delyro rizika). Iš teisingai atsakytų teiginių sprendžiama apie slaugytojų žinias susijusias su delyro ir jo rizikos veiksniais.
5 lentelė. Tyrimo eiga ir anketos dalys
Pirmas etapas: ikioperacinis laikotarpis, likus 3-5 d. iki operacijos. Pacientui pasirašius sutikimą dalyvauti tyrime, buvo:
1) renkami duomenys ir pildoma pirma anketos (6 priedas) dalis „Duomenys iki operacijos“:
tiriamojo duomenys (amžius, lytis, šeimyninė padėtis, išsilavinimas); žalingi įpročiai (alkoholio vartojimas, rūkymas);
gretutinės ligos (insultas, skydliaukės patologijos, galvos traumos, cukrinis diabetas, inkstų nepakankamumas, Parkinsono liga);
namuose vartoti vaistai;
2) atliekamas trumpasis protinės būklės tyrimas (TPBT) (7 priedas); 3) atliekamas sumišimo įvertinimo tyrimas (SIM) (8 priedas).
Antras etapas: iš ligos istorijos rinkti duomenys antrai anketos daliai „Su operacija susiję duomenys“:
Arterinis kraujo spaudimas operacijos metu; dirbtinės kraujo apytakos trukmė;
operacijos trukmė;
Trečias etapas: pirma ir antra pooperacinės paros; iš intensyvaus stebėjimo, vaistų paskyrimo lapų renkami duomenys trečiai anketos daliai „Pooperacinis periodas“:
Antra para:
vidutinė kūno temperatūra per parą; maitinimo būdas;
vidutinis arterinis kraujo spaudimas per parą ;
vidutinis širdies susitraukimų dažnis per parą;
širdies ritmo sutrikimai; įsisotinimas deguonimi; paros skysčių balansas; miegas;
Pirma para:
kūno temperatūra atvykus iš operacinės;
kraujavimas;
arterinis kraujo spaudimas; širdies susitraukimų dažnis; ekstubacijos laikas;
skausmas;
įsisotinimas deguonimi; pakartotina operacija; paros skysčių balansas; nuskausminamieji vaistai; paskirti vazopresoriai; paskirti vazodilatatoria.
Atliekama:
trumpasis protinės būklės tyrimas (TPBT) (7priedas);
sumišimo įvertinimo tyrimas (SIM) (8 priedas).
Ketvirtas etapas: penkta pooperacinė para; iš ligos istorijos, paskyrimų lapų, temperatūros lapų surinkta informacijos anketos daliai „Penkta para po operacijos“:
vidutinė kūno temperatūra: paskirti medikamentai; infekcija;
infekcijos lokalizacija; miegas
Atliekama:
trumpasis protinės būklės tyrimas (TPBT) (7priedas); sumišimo įvertinimo tyrimas (SIM) (8 priedas).
3. Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinės programos statistikos paketą „SSPS 18 (IBM SPSS Career Starter paketas)“.
Dviejų kokybinių požymių sąsajoms nustatyti taikytas susijusių požymių lentelių metodas ir apskaičiuotas chi kvadratas (χ2 ). Chi kvadrato testas taikytas, kai duomenys tenkino prielaidą, jog esant teisingai nulinei hipotezei, „ tikėtinų“ reikšmių skaičius visose analizuojamų požymių klasėse ne mažesnis nei 5. Kai duomenys šios prielaidos netenkino, dvireikšmių požymių lentelių analizei naudotas tikslusis Fišerio testas.
Priklausomybei tarp kiekybinių, normalųjį skirstinį turinčių požymių, analizuota apskaičiuojant Pirsono koreliacijos koeficientą. Priklausomybė tarp ranginių ar netenkinančių normaliojo skirtinio prielaidos kiekybinių požymių analizuota apskaičiuojant Spirmano koreliacijos koeficientą. Statistinių išvadų patikimumas vertintas taikant 0,05 reikšmingumo lygmenį.
