LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
VYKINTĖ KLEIBAITĖ
SKIRTINGŲ ANALGEZIJOS METODŲ EFEKTYVUMAS
ANKSTYVUOJU POOPERACINIU PERIODU PO ŠIRDIES
OPERACIJŲ IR JO SĄSAJOS SU LĖTINIO SKAUSMO
IŠSIVYSTYMU
Magistro studijų programos „Slauga“ (valst. kodas 6211GX008 ) baigiamasis darbas
Darbo vadovas(ė)
Doc. dr. Milda Švagždienė
TURINYS
SANTRAUKA...4 ABSTRACT...5 PADĖKA...6 SANTRUMPOS...7 ŽODYNĖLIS...8 ĮVADAS...9 1. LITERATŪROS ANALIZĖ...111.1. Skausmo apibrėžimas ir etiologija...11
1.2. Ūminis skausmas...14
1.3. Lėtinis skausmas...16
1.4. Pooperacinio skausmo vertinimas...17
1.5. Pooperacinio skausmo pasėkmės...19
1.6. Medikamentinės skausmo valdymo priemonės pacientams po širdies operacijų...22
1.7. Sisteminė analgezija...22
1.8. Regioninė analgezija...24
1.9. Multimodalinė analgezija...25
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA...27
2.1. Tyrimo planavimas (organizavimas)……….…….27
2.2. Pooperacinės analgezijos vertinimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu……..28
2.3. Lėtinio skausmo vertinimas………32
2.4. Tyrimo etika………...32
2.5. Informacija apie pacientą………33
2.6. Tiriamųjų charakteristikos………..33
2.7. Tyrimo metodai ir priemonės………..34
2.8.Duomenų analizės metodai………..35
3. REZULTATAI………36
3.1. Pooperacinio nuskausminimo efektyvumas, taikant skirtingus analgezijos metodus ankstyvuoju pooperaciniu periodu………...37
3.2. Lėtinio skausmo išsivystymo tendencijos pacientams po širdies operacijų... 44
3.3.Skirtingų analgezijos metodų taikymo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir lėtinio skausmo išsivystymo sąsajos ………...47
REZULTATŲ APTARIMAS……….51
IŠVADOS……….………54
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS………55
LITERATŪROS ŠALTINIAI………...……….56
4
SANTRAUKA
Vykintė Kleibaitė. Skirtingų analgezijos metodų efektyvumas ankstyvuoju pooperaciniu periodu po
širdies operacijų ir jo sąsajos su lėtinio skausmo išsivystymu. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas(ė) – Doc. Dr. Milda Švagždienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. Kaunas 2020 m.; 60 p.
Tyrimo tikslas: Nustatyti skirtingų analgezijos metodų efektyvumą po širdies operacijų ankstyvuoju
pooperaciniu periodu bei analgezijos efektyumo sąsajas su lėtinio skauso išsivystymu.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti pooperacinio nuskausminimo efektyvumą, taikant skirtingus analgezijos metodus ankstyvuoju pooperaciniu periodu.
2. Išanalizuoti lėtinio skausmo išsivystymo tendencijas pacientams po širdies operacijų. 3. Nustatyti sąsajas tarp skiringų analgezijos metodų taikymo ankstyvuoju pooperaciniu periodu bei lėtinio skausmo išsivystymu.
Tyrimo metodika: Atliktas vieno centro perspektyvinis atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas.
Tyrimas buvo vykdomas nuo 2019 metų rugsėjo iki 2020 metų vasario mėnesio. Išskirti 4 pagrindiniai tyrimo etapai: I – vykdoma pacientų atranka, II – renkama informacija apie pacientą, III – vertinama pooperacinė analgezija ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir IV – vertinamas lėtinis skausmas. Atlikus tinkamų tyrimui pacientų atranką, tyrime viso dalyvavo 122 pacientai.
Tyrimo dalyviai: Įtraukti suaugusieji pacientai nuo 18 iki 85 metų, kuriems buvo atlikta planinė
širdies operacija dirbtinės kraujo apytakos (DKA) sąlygomis. (AVJSO, VO, arba AVJSO+VO). Pacientų atmetimo kriterijai: skubi operacija, pakartotinė operacija, komplikuota pooperacinė eiga, lėtinis skausmas anamnezėje, paciento atsisakymas dalyvauti tyrime, apsunkintas bendravimas su pacientu bei nepavykęs susisiekimas su pacientu telefonu 3 mėnesiai po operacijos. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes pagal analgezijos tipą operacijos metu ir po jos. I grupė gavo sisteminę analgeziją, II grupė - multimodalinę analgeziją.
Tyrimo išvados: 1. I grupės paciantai ankstyvuoju pooperaciniu periodu jautė nežymiai, bet
stipresnį skausmą nei II grupės pacientai. Ryškiausiai skausmas skirtingose grupėse išsiskyrė pirmąją parą po operacijos. 2. Vyresniems kaip 75 metų amžiaus, nutukusiems ir antsvorį turintiems pacientams tikimybė išsivystyti LPS buvo beveik 3,5 karto didesnė nei jaunesniems kaip 50 metų amžiaus ir normalų kūno svorį turintiems pacientams. 3. Skirtingų analgezijos metodų taikymas ankstyvuoju pooperaciniu periodu pacientams po širdies operacijos neturėjo įtakos lėtinio poooperacinio skausmo išsivystymui.
5
ABSTRACT
Vykintė Kleibaitė: "Efficacy of two different analgesic methods during early postoperative period
after heart surgery and its association with the development of persistent postoperative pain". Master‘s thesis.
Supervisor – Doc. Dr. Milda Švagždienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of nursing. Kaunas, 2020 m.; 60p.
Aim of the study: To determine the effectiveness of two different methods of analgesia after
cardiac surgery in the early postoperative period and its relationship with the development of persistent postoperative pain.
Research tasks:
1. To determine the efficacy of postoperative analgesia using two different analgesic techniques during early postoperative period.
2. To analyze the trends for developing persistent postoperative pain in patients after heart surgery.
3. To determine the relationship between the application of different methods of analgesia in the early postoperative period and the development of persistent postoperative pain.
Methodology: Single-center, prospective randomized controlled trial was performed. The study was
conducted from September 2019 to February 2020. There were 4 main stages of the study: I - patient selection, II – collection of patient‘s information, III – Assessing postoperative analgesia in the early postoperative period, and IV – assessing persistent postoperative pain. A total of 122 patients participated in the study.
Study participants: Adult patients 18 to 85 years of age who underwent cardiac surgery under
cardiopulmonary bypass (CPB). Surgeries included coronary artery bypass grafting (CABG), heart valve replacement (HVR) or combined surgery (CABG+HVR). Patients were divided into two groups accordingly the type of analgesia during and after the surgery. Group I received systemic analgesia, group II had multimodal analgesia.
Findings of the study: 1. Group I patients expressed slightly higher pain levels during EPP while
rest and moving. The pain difference between groups was the most significant during the first day after surgery. 2. Patients over 75 years of age, obese and overweight were at least 3.5 times more likely to develop chronic pain than those younger than 50 years, and those with normal weight. There was no statistical significance found between the patients’ sex or the type of surgery and the PPP development. 3. The application of different analgesic methods in the early postoverative period for patients after cardiac surgery did not affect the development of persistent postoperative pain.
6
PADĖKA
Norėčiau padėkoti savo darbo vadovei Doc. dr. M. Švagždienei už suteiktas žinas, patarimus ir pagalbą tyrimo atlikime bei magistrinio baigiamojo darbo rašyme.
Taip pat dėkoju LSMUL Kauno klinikų širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos vadovui Prof. R. Benečiui, kardiologijos klinikos slaugos vadovei R. Vimantaitei bei vyr. slaugytojai – slaugos administratorei K. Skrockienei už leidimą atlikti tyrimą šioje klinikoje.
Galiausiai, širdingas Ačiū LSMUL Kauno klinikų širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikos anesteziologijos ir intensyviosios terapijos slaugytojams, kurie ženkliai prisidėjo prie tyrimo duomenų surinkimo.
7
SANTRUMPOS
TSSA – tarptautinė skausmo studijų asociacijaŪPS – ūminis pooperacinis skausmas LPS – lėtinis pooperacinis skausmas APP – ankstyvasis pooperacinis periodas ŠSD – širdies susitraukimų dažnis GVT – giliųjų venų trombozė
PATE – plaučių arterijos tromboembolija VGS – veido grimasų skalė
ŽVS – žodinė vertinimo skalė SVS – skaitinė vertinimo skalė VAS – vaizdinė analogų skalė
AVJSO – aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija VO – vožtuvų operacija
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo NI – nuolatinė infuzija
LKA – ligonio kontroliuojama analgezija SKA – slaugytojo kontroliuojama analgezija TEA – torokalinė epidurinė analgezija
EEA - epidurinė-endotrachėjinė anestezija – analgezija PSO – Pasaulinė Sveikatos Organizacija
VATS – vaizdo torakoskopinė operacija DKA – dirbtinė kraujo apytaka
AMPA – alfa-amino-3-hidroksi-5-metil-izoksazolio-4-propiono rūgštis NMDA – N-metil-D-aspartato rūgštis
KMI – kūno masės indeksas
ASA – Amerikos anesteziologų asociacija ŠS – šansų santykis
8
ŽODYNĖLIS
Ūminis pooperacinis skausmas (ŪPS) – tai normalus fiziologinis ir ribotos trukmės
organizmo atsakas į skausminį (mechaninį, cheminį arba terminį) stimulą, sukeltą operacijos, traumos ar ūminės ligos, gydomas įprastais analgetikais (nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, opioidiniais analgetikais) ir išnyksta audiniams sugijus (1)
Lėtinis pooperacinis skausmas (LPS) – tai pooperacinis skausmas, kuris tęsiasi
ilgiau nei normalus audinių gijimo laikas (2-3 mėn.), jis sunkiai prognozuojamas, eiga nenuspėjama, išlieka išnykus pažeidimui arba ligai. (1)
Dirbinė kraujo apytaka (DKA) - sutrikusios ar visiškai nutrūkusios ligonio kraujotakos
palaikymas dirbtiniu būdu. Dirbtinės kraujotakos aparatas – įrenginys, laikinai pavaduojantis ligoniui širdį ir plaučius. Susideda iš 2 pagrindinių dalių: oksigenatoriaus (dirbtinių plaučių), kuris tiekia kraujui deguonį ir šalina anglies dioksido perteklių, ir siurblio (dirbtinės širdies), kuris varinėja kraują. Dirbtinė kraujotaka prijungiama taip, kad ligonio veninis kraujas iš tuščiųjų venų ir dešiniojo prieširdžio nutekėtų į aparatą, iš aparato būtų grąžinamas į aortą ir pasiskirstytų po organizmą. Toks aparatas naudojamas operuojant širdį, nes leidžia ilgai laikyti ją išjungtą iš kraujotakos, rečiau – kai tenka gaivinti sergančius sunkiu miokardo infarktu, plaučių arterijos embolija. (2)
Sisteminė analgezija – tai nuskausminimo būdas, kurio pagrindas yra opioidai bei NVNU,
o tikslas – mažomis, pasikartojančiomis intraveninėmis dozėmis arba nuolatine infuzija užtikrinti stabilią vaisto koncentraciją kraujyje ir adekvačią pooperacinę analgeziją; (3)
Regioninė analgezija – tai nuskausminimo būdas, kai derinamos opioidų ir vietinių
anestetikų sinerginės savybės. Taikant epidurinę analgeziją, siekiama sumažinti kvėpavimo slopinimo, dažno opioidų vartojimo neigiamą poveikį. Savo ruožtu opioidų vartojimas padeda išvengti vazodilatacijos ir hipotenzijos, kurios yra susijusios su vietinių anestetikų poveikiu. Tačiau regioninė technika reikalauja patirties siekiant metodo saugumo. (3)
Multimodalinė analgezija – tai keleto analgetikų (pvz., opioidų ir NVNU ar
acetaminofeno), kurių nuskausminamasis poveikis skirtingas, pavartojimas kartu, arba kartu su nervų blokada. Nustatyta, kad taikant multimodalinę analgeziją, analgetinis poveikis sustiprėja, geras nuskausminimas pasiekiamas skiriant mažesnes abiejų preparatų dozes nei reikėtų monoanalgezijai, retesni šalutiniai poveikiai (3)
9
ĮVADAS
Skausmas operacinio ploto srityje yra viena dažniausių pooperacinių komplikacijų, kurią patiria net iki 80 proc. pacientų (4, 5).Nors pooperacinio skausmo gydymo svarba jau seniai žinoma ir informacijos apie ūminio skausmo patogenezę bei gydymo patirtį yra sukaupta nemažai, tačiau „auksinio standarto“ skausmui malšinti po širdies operacijų vis dar nėra (6).
Poreikis malšinti pooperacinį skausmą išlieka aktualus pacientams, besigydantiems ne tik ligoninių chirurginiuose skyriuose, bet ir toliau tęsiant gydymą bei teikiant slaugos paslaugas pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Pakankamas skausmo malšinimas po chirurginių operacijų gerina pacientų gyvenimo kokybę, pagreitina sveikimą, o mažesnės gydymo išlaidos leidžia pasiekti ekonominį efektą (4, 6, 7, 8). Mokslininkai pabrėžia, kad pooperacinis skausmas po širdies operacijų yra daugiakomponentis fenomenas, o netinkamas skausmo malšinimas po operacijos lemia sumažėjusį ligonių aktyvumą, sukelia emocinį diskomfortą, nerimą, sutrikdo miegą, blogina kvėpavimo funkciją, didina miokardo infarkto, širdies nepakankamumo, tromboembolinių komplikacijų riziką (9, 10).
Kaip nurodo tarptautinės skausmo studijos, skausmas – tai objektyvus audinių pažeidimo reiškinys, kurio visiškai subjektyvus emocinis atsakas priklauso nuo žmogaus išsilavinimo, psichologinės būsenos, kultūros, ankstesnio patyrimo, motyvacijos ir daugybės kitų socialinių veiksnių, kurie ir lemia, kaip skausmas bus suvokiamas, valdomas ir tiriamas. Todėl labai svarbu užtikrinti veiksmingo pooperacinio skausmo mažinimo galimybę. Tam turi įtakos visa struktūrizuota ūminio skausmo gydymo tarnyba, ligonių švietimas, reguliarus personalo mokymas, suderinto skausmo malšinimo ir specialių vertinimo priemonių bei tinkamos strategijos taikymas tam tikroms ligonių grupėms (vaikams ir seniems žmonėms) (9, 11).
Užsitęsęs ir neveiksmingai numalšintas ūminis skausmas gali išsivystyti į kitą savarankišką pooperacinę komplikaciją – lėtinį skausmą. Lėtinio skausmo išsivystymas pacientams po širdies operacijų svyruoja tarp 21 proc. ir 55 proc. (12-16). Nepakankamai numalšintas skausmas skatina ir/ar didina nerimą, emocinį diskomfortą, sutrikdo miegą. Taip pat nustatyta skausmo įtaka fiziologinio pobūdžio problemoms atsirasti – sutrinka širdies ir kraujagyslių funkcija, didėja tromboembolinių komplikacijų, o tam tikrais atvejais, kuomet pacientai dėl stipraus skausmo negali atkosėti plaučiuose besikaupiančių išskyrų, tai gali sąlygoti pneumonijos ir plaučių atelektazės atsiradimą (4, 7, 9, 17).
Pooperacinio skausmo problematika iki šiol aktuali ir iki galo neatskleista tema užsienio bei Lietuvos mokslininkų darbuose. Neseniai JAV ir Europoje atliktuose tyrimuose nebuvo pastebėta jokių didelių pokyčiu šios problemos valdyme. Visame pasaulyje slaugos, medicinos mokslų tyrėjai
10
skiria didelį dėmesį šio reiškinio nagrinėjimui. Atlikta daugybė tyrimų šalyse, su labai išvystyta sveikatos priežiūros sistema, kurie parodė, kad net ir XXI amžiaus pirmuoju dešimtmečiu pooperacinis skausmas nebuvo sėkmingai suvaldytas nuo trečdalio iki pusės pacientų (4, 18).
Priežastys, kodėl gydant pooperacinį skausmą yra padaryta tiek nedaug pažangos, yra neaiškios, tačiau šios priežastys gali būti daugiafaktorinės, įskaitant prastą skausmo įvertinimą gydymo įstaigose bei jo dokumentaciją, didėjantį įvairių skausmo tyrimų kiekį, platesnes tyrimų apimtis, kurios lemia didesnį problemos „matomumą“, konkretaus rašytinio pooperacinio skausmo protokolo nebuvimą, trūkumus skausmo valdymo švietime bei sveikatos priežiūros darbuotojų mokymų programose, netinkamai naudojamus veiksmingus analgezinius metodus (pvz., epidurinė analgezija er periferinių nervų blokados) bei prastą turimų gairių panaudojimą praktikoje (19).
Tyrimo tikslas: Nustatyti skirtingų analgezijos metodų efektyvumą po širdies operacijų
ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei jo sąsajas su lėtinio skausmo išsivystymu.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti pooperacinio nuskausminimo efektyvumą, taikant skirtingus analgezijos metodus ankstyvuoju pooperaciniu periodu.
2. Išanalizuoti lėtinio skausmo išsivystymo tendencijas pacientams po širdies operacijų. 3. Nustatyti sąsajas tarp skirtingų analgezijos metodų taikymo ankstyvuoju pooperaciniu periodu bei lėtinio skausmo išsivystymu.
11
1. LITERATŪROS ANALIZĖ
1.1. Skausmo apibrėžimas ir etiologija
Pooperacinis skausmas – nemalonus fizinis ir emocinis pojūtis. Pagrindinė jo priežastis – mechaninis audinių pažeidimas. Tarptautinė skausmo studijų asociacija (TSSA) skausmą apibūdina kaip nemalonų jutiminį ir emocinį patyrimą, susijusį su esamu arba galimu audinio pažeidimu, ar nusakomą kaip toks pažeidimas (20).
Skausmo medicina – nauja medicinos sritis. Tai ne tik moksliniai skausmo patofiziologijos tyrimai, klinikinis naujų medikamentų bei įrangos pritaikymas skausmui gydyti, bet ir socialiniai bei politiniai visuomenės pokyčiai: (21)
• pripažinta ligonių teisė į skausmo malšinimą;
• skausmas įpareigoja gydytojus aiškintis jo priežastį, matuoti skausmo intensyvumą, registruoti ir kartotinai vertinti gydymo veiksmingumą;
• skausmas pripažintas penktuoju gyvybiniu rodikliu; • kuriami skausmo gydymo standartai;
• medicinos personalas mokomas skausmo vertinimo ir gydymo principų;
• ligoniai ir jų artimieji pratinami prie veiksmingo skausmo, kaip ir kitų ligos simptomų, malšinimo.
Nepaisant šių suvokimo pokyčių, skausmas lieka vienu iš blogiausiai malšinamų simptomų ir yra viena iš visuomenės nusivylimo medicinos pagalba priežasčių.
Pooperacinis skausmas – tai simptomas, informuojantis organizmą apie audinių pažeidimą (kurį sukėlė chirurginė procedūra), tam, kad būtų išvengta tolimesnės žalos. Ūmus pooperacinis skausmas (ŪPS) yra labai nemaloni tiek emocinė, tiek fizinė patirtis, daranti įtakos gyvybinėms funkcijoms, psichologinei savijautai, bei elgsenos pokyčiams. Skausmo jutimas priklauso nuo žmogaus būsenos ir fizinės būklės. Stiprus skausmas gali sukelti arba sustiprinti jau esamus gyvybinių organų funkcijų sutrikimus, sukelti šoką, netgi staigią mirtį (22). Ūmus skausmas verčia pacientą ieškoti medicininės pagalbos pirmosiomis skausmo minutėmis, valandomis ar dienomis. Jei šis simptomas yra ignoruojamas, ūmus skausmas gali tapti lėtiniu skausmu (18, 23).
Siekiant pagerinti pooperacinio skausmo valdymą įvairūs tyrimai telkia dėmesį į pooperacinį skausmą sunkinančių veiksnių identifikavimą. Priešoperacinis skausmas, nerimas, jaunas amžius, nutukimas, operacijos baimė, didelio masto chirurginės operacijos (pilvo, ortopedinės ir krūtinės
12
ląstos operacijos, ilga operacijos trukmė) buvo nustatyti kaip veiksniai, prognozuojantys stipresnį pooperacinį skausmą. Operacijos tipas ir pacientų psichologinė būklė taip pat turėjo reikšmės pooperacinių analgetikų vartojime. (24, 25)
Skausmo intensyvumą ankstyvuoju pooperaciniu periodu (APP) lemia įvairios priežastys, viena iš jų – lytis. Pastebėta, kad pooperacinio skausmo intensyvumas tarp moterų didesnis nei tarp vyrų (4, 15, 16, 26). Pooperacinio skausmo raiškai įtakos taip pat turi pacientų amžius. Tačiau kol kas visame pasaulyje nėra vieningos nuomonės šiuo klausimu. Vieni autoriai teigia, kad skausmo intensyvumas vyresniame amžiuje yra didesnis nei jaunesniame (27, 28), tačiau didžioji dalis naujesnių tyrimų teigia, jog yra atvirkščiai ir jaunesnių pacientų jautrumas skausmui yra didesnis (4, 9, 29). Pagrindinis veiksnys, lemiantis pooperacinio skausmo intensyvumą ir pobūdį, yra operacijos lokalizacija. Operacijos, kurios atliekamos krūtinės ląstos ar viršutinėje pilvo ertmės srityse, pasižymi intensyvesniu skausmu nei operacijos apatinėje pilvo ertmės dalyje. Tačiau po galūnių operacijų skausmą pacientai jaučia mažesnį nei po operacijų, kurios atliktos apatinėje pilvo ertmės srityje. Stabili pacientų emocinė būklė, pakankamas pacientų informuotumas yra siejamas su sklandžiu pooperaciniu laikotarpiu. Nerimas taip pat dažnai sietinas su skausmu – kuo stipriau pacientai išgyvena nerimą priešoperaciniu ar pooperaciniu laikotarpiu, tuo didesnis pooperacinis skausmas jiems būdingas (4, 18, 29).
Skausmo jutimas vadinamas nocicepcija. Nocicepcija apima skausmo mechanizmus, per kuriuos skausmo signalai patenka į centrinę nervų sistemą (CNS). Skausmo jutimo mechanizmai yra labai sudėtingi. Yra keturi pagrindiniai fiziologiniai procesai: (11)
1. Transdukcija (nociceptoriai).
2. Transmisija (pirminės aferentinės skaidulos, užpakalinis ragas, kylantieji takai). 3. Moduliacija (nusileidžiančioji nocicepcinė sistema ir neurohumoraliniai mediatoriai). 4. Suvokimas (centrinė nocicepcinė sistema).
Krūtinės chirurgijos operacijos yra vienos sudėtingiausių procedūrų, kurių metu pažeidžiama daugelis audinių, kartu pažeidžiama nemažai dermatomų, kas lemia didelį pooperacinį skausmingumą. Skausmas pagal pasireiškimo laiką ir trukmę skirstomas į ūminį ir lėtinį: ūminis < 3 mėnesiai, o lėtinis >3 mėnesiai. Pooperacinį skausmą po širdies operacijų gali sukelti daugelis veiksnių: masyvūs pjūviai, audinių atitraukimas ir plėšimas operacijos metu, elektrokauterio naudojimas ir drenų įterpimas (12).Skausmas dažniausiai įvardijamas kaip didelis, jį sunkina krūtinės sienos raumenų rezekcija, retrakcija, operacijos metu lūžę šonkauliai, kostovertebralinių jungčių išnirimas, peties skausmas, tarpšonkaulinių nervų pažeidimas – retrakcijos sukeltas ūmus interkostalinis neuritas ir palikto dreno arba drenų dirginimas (23, 30).
13
Drenų įvedimas ir laikymas yra susijęs su padidėjusiu skausmingumu ir diskomforto jausmu. Paprastai krūtinės ląstos drenai pašalinami per 24–48 valandas po operacijos arba kuomet perteklinis oras, kraujas ar skysčiai buvo pakankamai nudrenuoti. Krūtinės drenų pašalinimas po operacijos buvo apibūdinta kaip viena blogiausių šių pacientų patirtis. Tyrimai parodė, jog pacientai, kuriems buvo atliktas pooperacinių drenų įterpimas, patyrė vidutinio stiprumo bei ūmų skausmą bei šis skausmas buvo labai prastai suvaldytas (20, 31).
Skausmas yra klasifikuojamas pagal: (1)
1. Trukmę – ūminis arba lėtinis.
2. Etiologiją – piktybinis arba nepiktybinis. 3. Fiziologiją – nocicepcinis arba neuropatinis.
Ūminis skausmas – tai normalus fiziologinis ir ribotos trukmės organizmo atsakas į skausminį (mechaninį, cheminį arba terminį) stimulą, sukeltą operacijos, traumos ar ūminės ligos, gydomas įprastais analgetikais (nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, opioidiniais analgetikais) ir išnyksta audiniams sugijus. Ūminio skausmo metu būdingas simpatinės nervų sistemos dirginimas, pasireiškiantis įvairiais klinikiniais simptomais: tachikardija, hipertenzija, padažnėjusiu kvėpavimu, prakaitavimu, sujaudinimu. Jis yra laikinas ir turi apsauginį pobūdį. Pašalinus skausmo priežastį, gydant ligą, skausmas turėtų praeiti ir nepalikti jokių pėdsakų nervų ir kitose organizmo sistemose. Gydant neveiksmingai arba pavėluotai traumas arba ligas, skausmas tampa lėtiniu, turinčiu savo patofiziologiją bei anatominį substratą, t. y. pokyčius nervų sistemoje. Lėtinis – tai yra daugiau kaip 3 mėn. užsitęsęs skausmas, jis sunkiai prognozuojamas, eiga nenuspėjama, jis išlieka net tada, kai išnyksta pažeidimas arba liga. Lėtiniam skausmui nebūdinga simpatinės nervų sistemos stimuliacija, jo pradžia lėta, jam būdinga elgesio ir pažinimo funkcijų pokyčiai, nemiga, depresija, anoreksija, jo gydymas sudėtingas ir multimodalinis, įprasti analgetikai dažniausiai neveiksmingi (1 lentelė) (1).
Nociceptorių dirginimo sukeltas skausmas vadinamas nocicepciniu, jis gali būti somatinis arba visceralinis. Somatinis atsiranda sužalojus audinius (odos ir giliųjų audinių receptorius). Tai maudžiantis, griaužiantis, aštrus, tiksliai lokalizuotas skausmas. Pvz., ūminis pooperacinis, kaulų lūžių, traumų sukeltas. Visceralinis – susijęs su audinių sužalojimu, specifiniu vidaus organų infiltravimu, suspaudimu arba ištempimu. Dažniausiai jis bukas ir maudžiantis, blogai lokalizuojamas, gali plisti į kitas sritis. Pvz., skausmas petyje po laparoskopinės cholecistektomijos.
Neuropatinis skausmas – tai skausmas, kuris yra sukeltas pirminio periferinės arba centrinės nervų sistemos sužalojimo arba destrukcijos. Šiuo atveju nedirginami jokie specifiniai receptoriai. Pagrindinės priežastys: nervų degeneracija (išsėtinė sklerozė, insultas, išemija), nervų suspaudimas, nervo uždegimas (disko išvarža) (1).
14
1 lentelė. Ūminio ir lėtinio skausmo charakteristika (1)
Ūminis skausmas Lėtinis skausmas • Pradžia aiški, staigi
• Trukmė trumpa • Susijęs su liga
• Simpatinė stimuliacija
• Gydomas įprastais analgetikais • Išnyksta išgydžius ligą
• Pradžia neaiški, lėta
• Trukmė ilga (tęsiasi mėnesius – metus) • Patologija ne visada aiški
• Nėra simpatinės stimuliacijos • Gydomas multimodalinis • Išlieka išgydžius ligą
Per pastaruosius du dešimtmečius neefektyvus ūmaus pooperacinio skausmo malšinimas buvo buvo plačiai pripažintas svarbia problema sveikatos priežiūros srityje. Tyrėjai apskaičiavo, kad tik kas ketvirtam chirurginiam pacientui JAV ūmus pooperacinis skausmas buvo tinkamai numalšintas. Išplitęs šios problemos pripažinimas lėmė daugelio medicininių visuomenės gairių ir naujų skausmo reguliavimo standartų, skirtų ūmaus skausmo įvertinimui ir valdymui, vystymąsi. Vienas pagrindinių šių naujų standartų akcentų buvo rutiminis skausmo vertinimas, jis pradėtas vadinti penktuoju gyvybiniu požymiu.
Esant netinkamam skausmo gydymui, ūminis skausmas pereina į lėtinį ~2/3 pacientų, taip pat 75% pacientų pasireiškia peties skausmas. Stiprus skausmas trukdo kvėpavimo funkcijai, plaučių ventiliacijai dėl nepakankamo įkvėpimo, atsikosėjimui, kas gali lemti sekreto kaupimąsi, atelektazes, plaučių infekciją. Stiprus skausmas kelia stresą, dirgina simpatinę nervų sistemą, didina ŠSD, miokardo O2 poreikį, širdies išemiją. Taip pat ilgina imobilizacijos laikotarpį, didina giliųjų venų trombozės (GVT) bei plaučių arterijos tromboembolijos (PATE) riziką, lovadienių skaičių.
Skausmo jutimas ir malšinimas yra nervų sistemos funkcijos. Jei skausmo intensyvumas ir trukmė pernelyg dideli, o malšinimas nepakankamas, įvyksta nervų sistemos struktūriniai pokyčiai, kurie sąlygoja skausmo ligos pasireiškimą. Tai, kad per vienus lėtinio skausmo metus sunyksta 1,3 cm³ pilkosios smegenų medžiagos, prilygsta 10–20 metų trukmės senstančių smegenų degeneracijos dydžiui, patvirtinta lėtinį skausmą kaip destrukcinę nervų sistemos ligą. 2001 m. priimta Tarptautinės skausmo studijų asociacijos (TSSA) deklaracija dėl skausmo kaip savarankiškos ligos. Šiuo metu skausmo medicina yra savarankiška medicinos sritis. (11)
1.2. Ūminis skausmas
Ūminis skausmas – tai normalus fiziologinis ir ribotos trukmės organizmo atsakas į skausminį (mechaninį, cheminį arba terminį) stimulą, sukeltą operacijos, traumos ar ūminės ligos, gydomas įprastais analgetikais (nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, opioidiniais analgetikais) ir išnyksta audiniams sugijus.
15
Ūminio skausmo metu būdingas simpatinės nervų sistemos dirginimas, pasireiškiantis įvairiais klinikiniais simptomais: tachikardija, hipertenzija, padažnėjusiu kvėpavimu, prakaitavimu, sujaudinimu. Jis yra laikinas ir turi apsauginį pobūdį. Pašalinus skausmo priežastį, gydant ligą, skausmas turėtų praeiti ir nepalikti jokių pėdsakų nervų ir kitose organizmo sistemose. Šiandien, nepaisant daugybės analgetikų ir skausmo malšinimo metodų prieinamumo, ūminio pooperacinio skausmo (ŪPS) malšinimas ankstyvuoju pooperaciniu periodu (APP), išlieka iššūkiu maždaug 30% pacientų (22).
Nepaisant naujų sukurtų standartų, gairių, ir švietimo pastangų, duomenys iš viso pasaulio rodo, kad pooperacinis skausmas vis dar yra nepakankamai valdomas. Įvertinę 1490 chirurginių pacientų Nyderlandų ligoninėje tyrėjai atskleidė, jog nepaisant taikyto ūminio skausmo protokolo, 41% pacientų operacijos dieną jautė vidutinio stiprumo skausmą, beveik 15 proc. pacientų pacientų išsakė jaučiantys vidutinio sunkumo ar stiprų skausmą ketvirtą pooperacinę dieną (32). JAV ištyrus 250 suaugusių pacientų, kuriems buvo atliktos chirurginės procedūros parodė, kad 80 proc. pacientų pooperaciniu laikotarpiu patyrė ūmų skausmą, o 86 proc. - vidutinio stiprumo skausmą, daugiau pacientų pranešė apie skausmą po išrašymo iš ligoninės, negu prieš (33).
Gydant neveiksmingai arba pavėluotai traumas arba ligas, skausmas tampa lėtiniu ir dabar traktuojamas kaip savarankiška liga, turinti savo patofiziologiją bei anatominį substratą, t. y. pokyčius nervų sistemoje. Prastai numalšintas ūminis skausmas dažniausiai minimas kaip ryškus rizikos veiksnys LPS vystymuisi. Nors dėl skausmo supratimo asmeninio šališkumo retrospektyvūs tyrimai gali būti ne visai tikslūs, keli perspektyviniai tyrimai taip pat pabrėžė ryšį tarp ŪPS stiprumo ir LPS išsivystymo (34, 35). Tačiau kai kuriuose tyrimuose esantis neatitikimas tarp ŪPS jutimo ir LPS išsivystymo atkreipia dėmesį į tai, kad kai kuriems pacientams, jautusiems labai stiprų ūminį skausmą, niekada neišsivystys lėtinis skausmas. Kyla klausimas, kaip nustatyti tuos, kuriems gresia LPS išsivystymas.
Ūminio skausmo jutimas neatsiejamas nuo AMPA (alfa-amino-3-hidroksi-5-metil-izoksazolio-4-propiono rūgštis) receptorių. Kai dėl ilgalaikio dirginimo gliutamato srautas pakeičia ląstelės poliarizaciją, iš AMPA receptorių išstumiami magnio kamščiai, aktyvuojami lėtinio skausmo NMDA (N-metil-D-aspartato) receptoriai. NMDA receptorių aktyvavimas yra tiesioginis skausmo perėjimo į lėtinį požymis. Laikas, per kurį aktyvuojami NMDA receptoriai, gana trumpas – kelios valandos, todėl skausmą reikia pradėti gydyti nedelsiant (9, 29). Ankstyvas ūmaus pooperacinio skausmo įvertinimas ir gydymas yra svarbus ne tik dėl to, kad pacientams skausmas yra labai nemalonus reiškinys, bet ir todėl, kad laiku nesuvaldžius ūminio skausmo, kyla rizika lėtinio skausmo išsivystymui (36).
16
Funkcinio magnetinio rezonanso, pozitronų emisijos tyrimai rodo, kad įvairios smegenų žievės ir požievinio zonos ūminio ir lėtinio skausmo metu reaguoja skirtingai. Tai patvirtina, kad lėtinis skausmas yra atskira patologija. (11)
1.3. Lėtinis skausmas
Pooperacinis skausmas, kuris tęsiasi ilgiau nei normalus audinių gijimo laikas (> 3 mėn.) vis dažniau yra pripažįstamas kaip svarbi komplikacija po įvairių tipų operacijų ir gali turėti rimtų padarinių pacientų kasdieniam gyvenimui. Lėtinio pooperacinio skausmo (LPS), dar kitaip vadinamo nuolatiniu pooperaciniu skausmu (Ang. PPP - Persistent postoperative pain), turėtų būti diagnozuotas, kai skausmas išlieka ilgiau, nei normalus audinių gijimo laikotarpis, susijęs su audinių trauma ir infliacija ir kuomet nebuvo kitų priežasčių skausmo išsivystymui (nauja trauma, krūtinės angina ir pan.). Lėtinis skausmas gali būti nuolatinis ir (ar) epizodinis. Jį lydi emocinis stresas, depresija, miego, libido sutrikimai, sumažėjęs apetitas, svorio kritimas, socialinė izoliacija (37).
Sergamumas LPS gali skirtis nuo operacijos pobūdžio, daug operacijų (pvz., mastektomija, torakotomija, išvaržų taisymas, širdies operacijos, amputacija) yra susijusios su LPS išsivystymu 30– 50 proc. pacientų. Besitęsiantys periferinių nervų žala ir uždegimas buvo nustatyti kaip pagrindiniai priežastiniai veiksniai, sukeliantys LPS. Siekdami suvaldyti LPS paplitimą tarp pacientų, daug tyrimų telkia dėmesį į ŪPS vystymosi į LPS mechanizmus bei veiksnius, leidžiančius numatyti LPS išsivystymą (19).
Širdies operacijos, tokios kaip aortos ir koronarinių kraujagyslių jungčių suformavimo operacijos (AVJSO) ir vožtuvų operacijos (VO), priskiriamos prie dažniausiai atlikamų intervencijų visame pasaulyje. Jomis siekiama pagerinti išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę sumažinant tokius simptomus, kaip angininis krūtinės skausmas. Tačiau lėtinis pooperacinis neangininės kilmės skausmas nustatytas nuo 7 proc. iki 60 proc. pacientų po šių operacijų. Toks kintamumas yra paplitęs ir kitų tipų didelio mąsto chirurgijoje, dažniausiai jis yra susijęs su skirtingu lėtinio skausmo apibrėžimu, skirtingais tyrimų tipais, duomenų rinkimo metodais ir sekimo trukme. Dažniausiai lėtinis skausmas pacientams buvo tiriamas iki metų periode (13, 14, 18).
Lėtinis skausmas sukelia antrinę, tik jam būdingą patologiją, kuri susideda iš būdingų somatinių, neurologinių simptomų ir psichosocialinės patologijos. Lėtinio skausmo atsiradimui įtakos turi daug veiksnių: blogai gydytas ūminis skausmas, psichologiniai, genetiniai bei socialiniai veiksniai (11). LPS pobūdis vis dar yra menkai apibrėžtas, tai gali būti vykstanti uždegiminė reakcija ar neuropatinės kilmės; Manoma, kad jatrogeninis neuropatinis skausmas, dažniausiai sukeltas didelių pjūvių ir audinių plėšimo, atitraukimo, yra dažniausia LPS vystymosi priežastis (22, 37).
17
Tačiau ne visi somatosensorinės sistemos pažeidimai sukelia neuropatinį skausmą. Ilgalaikės jutiminės disfunkcijos gali atsirasti pacientams, kurie patyrė neskausmingą ūminį pooperacinį periodą (38, 39, 40). Be to, tokie kofaktoriai kaip silpnas nervų pajėgumas, regeneracija (įtariama genetinė kilmė), sumažėjusi skausmo tolerancija (pakitęs endogeninio skausmo apdorojimas). Ypač svarbų vaidmenį LPS išsivystyme vaidima psichologinis profilis, 33 proc. pacientų po nervo atstatymo operacijų išsivystė LPS (41). Kiekvienas sužeidimas, įskaitant nervo pažaidą, gali sukelti specifinę uždegiminę-imuninę reakciją, iš dalies nulemtą genetinių komponentų. Neseniai buvo atliktas tyrimas, nustatęs perioperacines imunines ir uždegimines reakcijas, kurios lėmė pooperacines periferines neuropatijas ir buvo nesusijusios su mechaniniais pažeidimais (42).
2005-2009 metais Kanados ligoninėje atlikto tyrimo metu buvo nustatyta lėtinio skausmo pasireiškimo pacientams po širdies operacijų (AVJSO, vožtuvo pakeitimo arba abiejų) dažnis praėjus 3, 6, 12 ir 24 mėnesiams po operacijos. Iš pacientų, atlikusių apklausą kiekvieno stebėjimo metu, 40,1 proc. pranešė patiriantys, bet kokio intensyvumo lėtinį skausmą (> 0 iš 10 balų) 3 mėnesiai po operacijos. Laikui bėgant proporcija žymiai sumažėjo: po 6 mėnesių – 22,1 proc., 12 mėnesių – 16,5 proc., o po 24 mėnesių nukrito iki 9,5 proc. (12).
Veiksniai, dėl kurių pacientams kyla tokio tipo problema yra menkai suprantami (43). Skirtingi tyrimai parodė nepastovius rezultatus, susijusius su veiksniais, turinčiais įtakos pooperacinio lėtinio skausmo išsivystymui: amžiumi, lytimi, kūno masės indeksu, priešoperacine krūtinės angina, chirurgine technika, pjūvio vieta, pooperacinėmis komplikacijomis ar opioidų vartojimo kiekiu po operacijos (14, 15, 38). 2005-2009 metais atliktame tyrime buvo nustatyti veiksniai, kurie turėjo įtakos pooperacinio lėtinio skausmo išsivystymo intensyvumui. Tai buvo: jaunas amžius, jaučiamas lėtinis neangininės kilmės skausmas prieš operaciją, nerimas prieš operaciją, vidutinio sunkumo ar sunkus ūminis skausmas trečią pooperacinę dieną (12).
Rasti keli tyrimai, atlikti per pastarąjį dešimtmetį, kurie tyrė sąsajas tarp pirmosios savaitės skausmingumo ir lėtinio skausmo išsivystymo. Tačiau jie atspindėjo skirtingus rezultatus. Šie tyrimai buvo atlikti vienoje ligoninėje su nedidelėmis pacientų imtimis (n=53, n=120, n=146), taip pat šių tyrimų metu nebuvo tirta psichologinių faktorių įtaka, kaip pacientų nerimas prieš operaciją ar depresija (14, 15, 44).
1.4. Pooperacinio skausmo vertinimas
Skausmas yra individualus ir subjektyvus patyrimas, apimantis sensorinius, emocinius ir elgsenos veiksnius, susijusius su audinių pažeidimu (trauma). Reakcija į skausmą yra labai individuali ir įvairi. Jai įtakos turi keletas veiksnių: genetiniai, kultūriniai, amžiaus, lyties. Skausmą yra sunkiau
18
įvertinti vaikams, geriatriniams ligoniams ir pacientams, su kuriais yra sunkus kontaktas (kritinės būklės, dezorientacija, kalbos barjeras).
Skausmo įvertinimo tikslas – nustatyti skausmo kilmę, sudaryti tinkamą skausmo gydymo planą, bei įvertinti skausmo gydymo veiksmingumą (11).
Ūminį skausmą būtina gydyti greitai ir efektyviai, tikslinga yra skirti nuskausminamuosius prieš operaciją ir iškart po operacijos. Dažniausiai naudojamos daugiau nei viena priemonė, pakopinis skausmo gydymas, prieš tai įvertinus skausmą skausmo skalėje:
1. Veido grimasų skalė (VGS) – šešių skirtingų nuotaiką atspindinčių veido išraiškų seka – nuo šypsenos iki ašarų. Plačiai naudojama ir lengvai praktikoje pritaikoma Wong-Bakerio veido išraiškos vertinimo skalė. Ši skalė tinka ligoniams, turintiems bendravimo problemų (pvz., vaikams, seniems ar sutrikusios orientacijos žmonėms) (45, 46).
2. Naudojama ir žodinė skausmo vertinimo skalė (ŽVS) – penkių žodinių frazių seka: nėra skausmo, silpnas skausmas, vidutinis skausmas, stiprus skausmas, nepakeliamas skausmas (41, 43, 44).
3. Skaitmeninė vertinimo skalė (SVS) – ligonio prašoma įvertinti savo skausmą skaitmenimis. Vertinama nuo 0 iki 5 arba nuo 0 iki 10, kur 0 – neskauda, 5 –vidutiniškai skauda, 10 – labai stipriai skauda. Skiriant analgetikų, taip pat svarbu nustatyti sedacijos stiprumą. Naudojama 4 balų skalė: 0 – nėra sedacijos, ligonis žvalus, 1 – lengva sedacija, lengva pažadinti, 2 – vidutinė sedacija, dažniausiai snaudžia, lengva pažadinti, 3 – gili sedacija, labai mieguistas, sunku pažadinti (43, 44, 45).
4. Populiariausia ir plačiausiai klinikinėje praktikoje yra naudojama vizualinė analogų skalė (VAS), padedanti pacientui nusakyti skausmo pobūdį, o gydytojui – vertinti gydymo veiksmingumą. VAS skalėje sužymėta 100 mm ilgumo liniuotė, kurios viename gale pažymėta „neskauda“, o kitame gale – „stipriausiai skauda“. Įvertinęs savo skausmą, ligonis pažymi lentelėje vietą, labiausiai atitinkančią jo skausmą. Skausmas įvertinamas skaičiais nuo 0 iki 10, kur VAS 0 – nėra skausmo, VAS 7–8 – vidutinio intensyvumo, o VAS 9–10 – labai stiprus ūminis skausmas, kai reikia jį skubiai malšinti (45, 47, 48).
Žodinė ir skaitmeninė skalės dažniausiai taikomos ligoninėse, o VAS – skausmo tyrimams. Kai kurie tyrėjai siūlo skausmą tirti prieš operaciją – taip būtų galima nuspėti jo pasireiškimo intensyvumą pooperaciniu periodu (30). Dažniausiai naudojamos skausmo intensyvumo skalės pavaizduotos 1 paveikslėlyje.
19
1 pav. Skausmo intensyvumo vertnimas (44)
Skausmo intensyvumą vertina pats ligonis, šis įvertinimas yra gana subjektyvus. Kuri iš skalių tinkamiausia, apsprendžia paciento mentalitetas, jo psichikos, emocinė ir pažinimo funkcijų būklė.
1.5. Pooperacinio skausmo pasekmės
Pakankamas skausmo malšinimas po chirurginių operacijų gerina pacientų gyvenimo kokybę, pagreitina sveikimą, o mažesnės gydymo išlaidos leidžia pasiekti ekonominį efektą. Nepakankamai numalšintas skausmas skatina nerimo, emocinio diskomforto atsiradimą, sutrikdo miegą. Skausmas yra ne tik didžiulis emocinis ir sensorinis potyris. Jis turi neigiamą poveikį įvairių organizmo sistemų funkcijai. Yra nustatyta skausmo įtaka fiziologinio pobūdžio problemoms atsirasti (2 Lentelė) (1).
Po krūtinės ląstos bei pilvo ertmės operacijų gali susilpnėti diagfragmos raumenų funkcija. Pacientas negali atkosėti plaučiuose besikaupiančių išskyrų, o tai gali sąlygoti pneumonijos ir plaučių atelektazės atsiradimą (7, 9, 17). Negydomo skausmo socialinė pasekmė – lėtinis skausmas.
20
2 lentelė. Skausmo poveikis įvairioms organizmo sistemoms (1)
Organizmo sistema Klinikinis poveikis
Kvėpavimo Hipoventiliacija Arterinė hipoksemija Atelektazės Pneumonija
Širdies ir kraujagyslių Tachikardija ir hipertenzija
Miokardo išemija (dėl padidėjusio O2 sunaudojimo) Aritmijos Periferinių kraujagyslių spazmas
Širdies nepakankamumas (didėja prieškrūvis) Centrinė nervų sistema Sujaudinimas Baimė
Depresija, miego sutrikimai
Endokrininė Katecholaminų koncentracijos padidėjimas Hiperglikemija Natrio ir vandens kaupimasis Padidėjęs baltymų katabolizmas
Imuninė Slopinamos imuninės funkcijos
Kraujo krešėjimas Padidėjusi trombocitų agregacija ir hiperkoaguliacija Virškinimo Žarnyno motorikos slopinimas
Urogenitalinė Inkstų kraujotakos sulėtėjimas Šlapimo susilaikymas
Širdies operacijos, kaip aortos vainikinių jungčių suformavimo operacijos (AVJSO) ir vožtuvų protezavimo operacijos (VO) yra vienos dažniausiai vykdomų intervencijų visame pasaulyje. Jomis siekiama gerinti išgyvenimą ir gyvenimo kokybę, mažinant simptomus, tokius kaip krūtinės anginos skausmą. Vis dėlto 7–60 proc. pacientų po šių operacijų pasireiškė ūmus neangininės kilmės skausmas. Šis pasireiškiamumas yra būdingas ir po kitų tipų didelių operacijų (12, 13, 44, 49).
Krūtinės ląstos operacijos gali sukelti sunkius pooperacinius skausmus, kurie gali daryti įtakos kvėpavimo funkcijoms, pacientų veiksmingumui bei gyvenimo kokybei. Dėl šios priežasties krūtinės chirurgijos pacientams yra reikalinga gera dinaminė analgezija, kuri užtikrintų paciento lengvą ir neskausmingą atsikosėjimą, galimybę lengvai kvėpuoti ir judėti tam, kad būtų sumažintos galimos kvėpavimo takų komplikacijos.
Kai kuriems pacientams išsivysto lėtinis pooperacinis skausmas (LPS), kuris trunka mėnesius arba metus. Nors šio sindromo pasireiškimo dažnis krenta su laiku, tačiau jis pasireiškia ypač dažnai. Jis gali pasireikšti iki 80 proc. pacientų praėjus 3 mėnesiams po operacijos, 75 proc. Po 6 mėnesių, 61 proc. Po 1 metų, 36 proc. Po 4-5 metų ir 21 proc. Po 6-7 metų. Faktoriai kurie daro įtaką lėtinio skausmo pasireiškimui: amžius, lytis, operacijos apimtis/tipas, analgetikų, vartojamų pirmosios pooperacinės savaitės periodu, kiekis. Šis simptomas turi ryškų neuropatinį komponentą, todėl opioidų terapija šiuo atveju gali būti neefektyvi. Tuo tarpu pastebėta, jog gabapentinai gali kur kas efektyviau malšinti lėtinį skausmą (23).
21
Skausmas turi neigiamos įtakos įvairioms organizmo sistemų funkcijoms. Aprašomos įtakos šioms sistemoms: centrinei nervų sistemai (susijaudinimas, baimė, depresija, miego sutrikimai), širdies ir kraujagyslių sistemai (aritmijos, širdies nepakankamumas, hipertenzija, padidėjęs O2 suvartojimas), kvėpavimo sistemai (pneumonija, tachipnėja, nepakankamas atsikosėjimas, sumažėjęs plaučių tūris, endokrininei (natrio ir vandens kaupimasis, hiperglikemija), imuninei (slopinamos imuninės funkcijos, todėl iškyla pavojus bakterinės ar virusinės kilmėms susirgimams), kraujo krešėjimui (venų trombozė, padidėja trombocitų agregacija); virškinimo (žarnyno motorikos slopinimas, pykinimas, vėmimas, blogas apetitas), urogenitalinė (šlapimo susilaikymas, inkstų kraujotakos sulėtėjimas). Taigi tampa aišku, kad pooperacinis skausmas – tai papildomas stresas žmogaus organizmui ir tai neretai yra pagrindinė priežastis, sulaikanti ligonius nuo operacijų. Literatūros duomenimis, negydomas pooperacinis skausmas sukelia nereikalingą kančią, padidina sveikatos priežiūros išlaidas. Todėl labai svarbu, kad pooperacinis skausmas būtų mažinamas kuo efektyviau (7).
Pooperacinio skausmo problematika iki šiol aktuali ir iki galo neišnagrinėta tema visame pasaulyje. Ypač stokojama tyrimų, vertinančių nemedikamentinio skausmo malšinimo metodų taikymo galimybes ir efektyvumą. Verta pabrėžti, kad mūsų šalyje yra atliekami atskiri tyrimai apie lėtinio skausmo malšinimą nemedikamentiniais metodais. Duomenų apie nemedikamentinių metodų diegimą į klinikinę praktiką mažinant pooperacinį skausmą praktiškai nepavyko rasti (12).
Visas pooperacinio skausmo valdymas skirstomas į (7):
a) sisteminę analgeziją, kurios pagrindas – opioidai bei nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), o tikslas – mažomis, pasikartojančiomis intraveninėmis dozėmis arba nuolatine infuzija užtikrinti stabilią vaisto koncentraciją kraujyje ir adekvačią pooperacinę analgeziją;
b) regioninę analgeziją, kai derinamos opioidų ir vietinių anestetikų sinerginės savybės. Taikant epidurinę analgeziją, siekiama sumažinti kvėpavimo slopinimo, dažno opioidų vartojimo neigiamą poveikį. Savo ruožtu opioidų vartojimas padeda išvengti vazodilatacijos ir hipotenzijos, kurios yra susijusios su vietinių anestetikų poveikiu. Tačiau regioninė technika reikalauja patirties siekiant metodo saugumo;
c) Multimodalinė analgezija – tai keleto analgetikų (pvz., opioidų ir NVNU ar acetaminofeno), kurių nuskausminamasis poveikis skirtingas, pavartojimas kartu, arba kartu su nervų blokada. Nustatyta, kad taikant multimodalinę analgeziją, analgetinis poveikis sustiprėja, geras nuskausminimas pasiekiamas skiriant mažesnes abiejų preparatų dozes nei reikėtų monoanalgezijai, retesni šalutiniai poveikiai (3).
Pooperaciniam skausmui malšinti naudojama keletas būdų: peroralinis, intramuskulinis, nuolatinė intraveninė infuzija (NI), ligonio kontroliuojama analgezija (LKA), slaugytojos kontroliuojama analgezija (SKA), intratekalinė analgezija, torakalinė epidurinė analgezija (TEA) ir
22
sudėtinė torakalinė epidurinė-endotrachėjinė (EE) anestezija – analgezija. Tai ir įvairių vaistų – neopioidinių analgetikų, NVNU ir opioidų bei adjuvantinių analgetikų (α2-adrenerginių antagonistų, ketamino, magnio sulfato) – skyrimas (9, 48, 50).
1.6. Medikamentinės skausmo valdymo priemonės pacientams po širdies
operacijų
1.6.1. Sisteminė analgezija
Pooperacinio skausmo malšinimas išlieka didelis iššūkis medicinai. Prastai valdomas pooperacinis skausmas gali atidėti atsigavimą po operacijos bei išrašymą iš ligoninės taip atitolinant pacientų galimybes dalyvauti reabilitacijos programose ir sunkinant pacientų būklės išeitis. Naujausi pasiekimai apima lengvesnį skausmo mechanizmų supratimą, psichologiją ir farmakologiją, gairių viešinimą bei sukūrimą naujų skausmo vaistų bei prietaisų. Tačiau šie išradimai nepadarė reikšmingos teigiamos įtakos pooperacinio skausmo malšinimui ir pooperacinis skausmas išlieka visame pasaulyje analizuojama problema (51).
Pooperacinio skausmo malšinimo strategiją gydytojai anesteziologai paprastai planuoja atsižvelgdami į operacijos pobūdį ir traumatiškumą. 3 lentelėje pateikiama rekomenduojamos pooperacinio nuskausminimo metodikos.
23
3 lentelė Pooperacinio skausmo gydymo būdai atsižvelgiant į tikėtiną skausmo intensyvumą po įvairios apimties operacijų (1)
Nestiprus skausmas Pvz: Kirkšnies išvaržos plastika Varikozinių venų operacija Laparoskopija Vidutinio intensyvumo skausmas Pvz: Klubo endo- protezavimas Histerektomija Žandikaulio operacija Stiprus skausmas Pvz: Torakotomija
Viršutinio pilvo aukšto operacija Aortos operacija Kelio endoprotezavimas
1. Paracetamolis ir žaizdos infiltracija vietiniu anestetiku; 2. NVNU (nesant kontraindikacijų) ir
3. Epidurinė analgezija, periferinių nervų blokada, nervų rezginių blokada, intraveniniai opioidai (PKA)
1. Paracetamolis ir žaizdos infiltracija vietiniu anestetiku; 2. NVNU (nesant kontraindikacijų) ir
3. Perifenių nervų blokada (vienkartinė ar nuolatinė infuzija) ar intraveniniai opioidai i/v (PKA)
1. Paracetamolis ir žaizdos infiltracija vietiniu anestetiku; 2. NVNU (nesant kontraindikacijų) ir
3. Regioninė blokada
Jei reikia pridėti silpną opioidą ar nedideles stipraus opioido intravenines dozes.
Egzistuoja keli medikamentiniai pooperacinio skausmo malšinimo būdai po širdies ir krūtinės chirurginių operacijų. Sisteminiai analgetikai gali būti naudojami vieni, kombinuojami kartu tarpusavyje, arba kombinuojami su regioninės anestezijos būdais. Dažniausiai naudojami sisteminiai analgetikai tai: paracetamolis, morfinas, NVNU, ketaminas arba opioidų ir NVNU taikymas kartu. Dažniausiai vaistai yra skiriami intraveniškai, tačiau kiti vartojimo būdai, kaip švirkštimas į raumenį arba į paodį taip pat yra tinkami, nors ir ne taip dažnai vartojami (23).
Pacientų analgezija į veną/raumenį atliekama vadovaujantis PSO trijų žingsnių planu arba laipsniškos analgezijos principais:
I pakopa: Silpnas – vidutinis skausmas (0-5 balai) – neopioidiniai analgetikai
(acetaminofenas/paracetamolis) ir/ar NVU.
II pakopa: Jei neopioidiniai analgetikai nesumažina skausmo, gydymas pereina į antrą (II)
pakopą, kai papildomai skiriama opioidų.
III pakopa: Jei skausmas tęsiasi ar stiprėja, gydymas pereina į trečią (III) pakopą –
neopioidiniai analgetikai yra tęsiami ir pridedama stipresnių opioidų.
PSO protokolas rekomenduoja, kad jei skausmas vidutinio stiprumo ar labai stiprus, gydymas iškart pradedamas nuo II ar III pakopos.
Deja, sisteminės analgezijos metodai niekada nebuvo įrodyti kaip veiksmingiausia skausmo gydymo priemonė krūtinės chirurgijoje. Netgi morfinas, auksinis pooperacinės analgezijos standartas, po daugelio tipų operacijų gali būti nepakankamai veiksmingas kosulio metu. Be to, gali atsirasti didelių morfino dozių komplikacijos, tokios kaip sedacija, kvėpavimo slopinimas, šlapimo
24
susilaikymas, pykinimas, vėmimas ar niežulys. Tarp vietinės – regioninės analgezijos metodų tik TEA buvo įrodyta pakankamai veisminga ir tapo krūtinės chirurgijos analgezijos ausiniu standartu (22, 52).
1.6.2. Regioninė analgezija
Regioninė anestezija yra nervų ir/ar jų rezginių blokada. Ši blokada gali būti periferinė arba centrinė. Krūtinės ir širdies operacijoms dažniausiai yra taikoma epidurinė blokada (centrinė nervų blokada). Ji gali būti atliekama skiriant nuolatinę anestetikų infuziją arba sušvirkščiant medikamentus vienkartinai arba boliusu. Šioms blokados paprastai skiriami vietiniai anestetikai, tačiau gali būti skiriami ir jų mišiniai su opioidais arba vien tik opioidai (morfinas) (23).
Torokalinė epidurinė analgezija (TEA) gerokai pakeitė pooperacinio skausmo malšinimo efektyvumą. Epidurinė analgezija ligoniams po sudėtingų didelės apmities intervencijų turi daug pranašumų, palyginti su opioidais, nes užtikrina nuolatinę analgeziją, netrikdo paciento mobilumo, sumažina gulėjimo ligoninėje trukmę (53). TEA dažnai naudojama pooperacinio skausmo kontrolei atlikus torakotomiją arba po vaizdo torakoskopinės (VATS) operacijos. Teigiama, kad toks nuskausminimas gali žymiai sumažinti ūminį ir lėtinį pooperacinį skausmą. Epidurinei pooperacinei skausmo kontrolei pasiekti gali būti vartojami keli vaistai. Vietiniai anestetikai gali būti vartojami atskirai arba kartu su opioidais. Dažnai naudojami vietiniai anestetikai yra bupivakainas ir ropivakainas (23).
Studijos, lyginančios TEA ir intraveninės analgezijos veiksmingumą, įrodė, kad epidurinė anestezija leidžia geriau kontroliuoti pooperacinį skausmą po didelių krūtinės, širdies ir pilvo chirurginių operacijų nei intraveninė analgezija (LKA ar SKA). Merilendo universiteto mokslininkams pavyko įrodyti reikšmingą mirtingumo sumažėjimą (54). Pacientams, kuriems buvo naudotas epidurinis skausmo malšinimas, VAS reikšmės buvo mažos, mažiau vargino kosulys po ekstubacijos, be to, ekstubacija buvo ankstyva. Be to, epidurinis skausmo malšinimas padeda sumažinti plaučių ir širdies komplikacijų dažnį, gerina miokardo oksigenaciją ir audinių reperfuziją, mažina pooperacinio paralyžinio žarnų nepraeinamumo vystymąsi. Infuzinių pooperacinio skausmo malšinimo būdų teikiami pranašumai pranoksta sąnaudas. Jie padeda sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnį, pacientas greičiau sveiksta, pagerėja jo gyvenimo kokybė (54, 55).
Taikant sudėtinį EE skausmo malšinimą atviros širdies su DKA operacijoms, tikimasi sutrumpinti ligonių dirbtinės plaučių ventiliacijos ir hospitalizacijos trukmę, nes pooperacinis skausmas yra viena iš svarbiausių plaučių komplikacijų priežasčių. Tačiau nereikia ignoruoti metodo trūkumų: pati pavojingiausia komplikacija – epidurinė hematoma. Torakalinės srities epidurinė
25
analgezija gali veiksmingai sumažinti skausmą po krūtinės ląstos operacijų, tačiau taip pat sukelti nepageidaujamų kvėpavimo funkcijos pokyčių. Gali pablogėti plaučių funkcija išsivysčius per didelio kiekio segmentų blokui arba kompromisiniam kvėpavimui dėl diafragmos kaip raumens paralyžiaus, tarpšonkaulinių raumenų paralyžiaus ar kvėpavimo centro slopinimo. Dėl refleksinio kvėpavimo centro slopinimo gali pasireikšti hipotenzija, vazodilatacija ar simpatinė blokada. Dėl kardiodepresinio vietinių anestetikų poveikio smarkiai išsiplečia kraujagyslės, o nutraukus vaistų skyrimą gali atsirasti vidinės krūtinės arterijos ar net širdies vainikinių kraujagyslių spazmas. Kaip pabrėžia Ch. Mora Mangano (56), vertinant visus EE metodo pranašumus ir trūkumus, paciento komfortas ir saugumas yra lemiami veiksniai. V. Hansdotir ir kolegos, teigdami, kad TEA sumažina streso atsaką ir gali turėti įtakos baigčiai po širdies operacijų, atliko perspektyvųjį randomizuotą tyrimą, kuriuo palygino LKA intraveniniu morfinu ir sudėtinį EE skausmo malšinimą po širdies operacijų. 2006 m. paskelbto jų tyrimo duomenimis, nė vienas skausmo malšinimo metodas nėra pranašesnis vertinant pooperacinės hospitalizacijos trukmę, sveikimo kokybę ir mirštamumą (57).
1.6.3. Multimodalinė analgezija
Daugumoje išsivysčiusių šalių pooperacinė analgezija atliekama pagal priimtus nacionalinius ir tarptautinius standartus. Tačiau gali būti vadovaujamasi tarptautinėmis rekomendacijomis, pvz., „Acute Pain Management: Scientific Evidence“ (2005), „Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice“ (2005), apibendrinančiomis įrodymais pagrįstos medicinos pooperacinės analgezijos būdus ir metodus.
Pasaulinė patirtis atskleidžia pagrindines šiuolaikines skausmo malšinimo tendencijas: 1. NVNU ir paracetamolio vartojimas, kaip sisteminė multimodalinės analgezijos terapija. 2. Pacientui turėtu būti skiriami tik švirkščiamieji (intraveniniai) opioidiniai analgetikai, pritaikant specialias technologijas paciento kontroliuojamai analgezijai.
3. Regioninės analgezijos metodų pritaikymas: tęstinė nervų ir jų rezginių analgezija, epidurinė analgezija.
4. Multimodalinė pooperacinė analgezija, taikant kelių vaistų skyrimo derinius su regioninės analgezijos metodais. Tai lemia veiksmingesnį pooperacinį skausmo malšinimą mažiausiomis vaistų dozėmis, sukeliančiomis mažiausiai nepageidaujamų poveikių. (58)
Kadangi skausmo vystymasis apima kelis mechanizmus, jam valdyti idealiausiai tinka gydymas naudojant multimodalinę (arba „subalansuotą“) analgetinę metodika, kuria analgetinis poveikis yra gerinamas, derinant skirtingus analgetikus su pridėtiniu ar sinergetiniu poveikiu (59).
26
Daugiadisciplininiai paspartinti (arba pagreitinti) pasveikimo procesai optimizuoja ne tik priešoperacinį pasirengimą ir reabilitaciją, bet ir intraoperaciniu laikotarpiu slopinant priešchirurginį stresą, valdant pooperacinį skausmą bei reabilitacijos procedūras (60). Dabartiniai įrodymai rodo, kad pagerėję pacientų skausmo valdymo rezultatai geriausiai gali būti pasiekti naudojant a prevencinių analgetinių metodų derinius, apimančius tiek centriniu, tiek periferiniu būdu veikiančius analgetikus. Multimodalinė analgezija – tai keleto analgetikų (pvz., opiatų ir NVNU ar acetaminofeno), kurių nuskausminamasis poveikis skirtingas, pavartojimas kartu. Nustatyta, kad NVNU skiriant kartu su opiatais sustiprėja analgezija, geras nuskausminimas pasiekiamas skiriant mažesnes abiejų preparatų dozes nei reikėtų monoanalgezijai, retesni šalutiniai poveikiai (61, 62).
Multimodalinės skausmo gydymo strategijos modelis parodytas 2 pav. (63).
2 pav. Multimodalinės analgezijos pavyzdys su potencialia nauda
Vis dažniau praktikoje naudojant standartizuotą skausmo vertinimą, gydymo protokolus ir rutininis multimodalinės analgezijos metodo naudojimas yra vilčių keliantis ženklas, jog skausmo valdymas greitu metu pasikeis į gerąją pusę (59). Multimodalinis nuskausminimo metodas apima opioidinių ir neopioidinių analgetikų, veikiančių skirtingose vietose (tiek centrinėje, tiek periferinėje nervų sistemose), derinį ir taip pagerina skausmo kontrolę bei tuo pačiu metu pašalina su dažnu opioidų vartojimu susijusių šalutinių poveikių riziką. Multimodalinio nuskausminimo naudojimas yra vienas iš būdų, kaip gerinant skausmo skausmo prevenciją pagreitinti pacientų atsigavimo procesą, sutrumpinti gulėjimo laiką ligoninėse bei chirurgijos centruose, ir svarbiausia – suteikti chirurginiams pacientams galimybę kuo greičiau grįžti prie normalaus gyvenimo, judėjimo bei rutininės veiklos (60).
27
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1. Tyrimo planavimas (organizavimas)
Tyrimui pasirinktas anketinės apklausos metodas. Kiekybinis tyrimas buvo vykdomas šiais etapais:
1. Literatūros apžvalga; 2. Anketos sudarymas; 3. Pasirinkta imtis;
4. Tyrimo protokolo sudarymas; 5. Bioetikos leidimas;
6. Pacientų duomenų rinkimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu; 7. Pacientų apklausa telefonu 3 mėn. po operacijos;
8. Duomenų bazės sukūrimas;
9. Duomenų vedimas į duomenų bazę; 10. Duomenų analizės atlikimas;
11. Tyrimo rezultatų aptarimas ir aprašymas; 12. Tyrimo išvadų formulavimas;
13. Tyrimo trūkumų formulavimas; 14. Rekomendacijų pateikimas;
Tyrimo objektas – skirtingi anagezijos metodai po širdies operacijų bei jų sąsajos su lėtinio
skausmo išsivystymu.
Tyrimo subjektas – LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chrirugijos klinikoje
gydomi pacientai po planinių širdies operacijų su dirbtine kraujo apytaka.
Atranka ir apklausos būdas: Taikyta selektyvi atranka. Į tyrimą buvo įtraukti suaugusieji
pacientai nuo 18 iki 85 metų, kuriems buvo atlikta planinė širdies operacija dirbtinės kraujo apytakos (DKA) sąlygomis. (AVJSO, VO, arba AVJSO+VO). Pacientų atmetimo kriterijai: skubi operacija, pakartotinė operacija, komplikuota pooperacinė eiga, lėtinis skausmas anamnezėje, paciento atsisakymas dalyvauti tyrime, apsunkintas bendravimas su pacientu bei nepavykęs susisiekimas su pacientu telefonu 3 mėnesiai po operacijos.
28
Tyrimas buvo vykdomas nuo 2019 metų rugsėjo iki 2020 metų vasario mėnesio. Buvo tirti Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninėje (LSMUL) Kauno Klinikose besigydantys pacientai, kuriems buvo atlikta planinė širdies operacija dirbtinės kraujo apytakos (DKA) sąlygomis. Tiriamiesiems buvo atlikta 3 rūšių operacijos: aortos – vainikinių jungčių suformavimo operacijos (AVJSO), vožtuvų operacija (VO) arba abi vienu metu (AVJSO+VO).
Išskirti 4 pagrindiniai tyrimo etapai: I – vykdoma pacientų atranka;
II – renkama informacija apie pacientą;
III – vertinama pooperacinė analgezija ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu; IV – vertinamas lėtinis skausmas.
3 mėnesių laikotarpyje išoperuota buvo apie 240 pacientų. Atlikus tinkamų tyrimui pacientų atranką ir atmetus nebaigusius tyrimą pacientus, tyrime viso dalyvavo 122 pacientai.
Tyrimo reprezentatyvumui reikalinga imtis apskaičiuota pagal imties dydžio nustatymo formulę: n = z²∗s²
Δ² , kur:
n – atvejų skaičius atrankinėje grupėje;
z – koeficientas, surandamas iš Stjudento pasiskirstymo lentelių. Pasirinktas patikimumas 95 proc. (p=0,05), z = 1,96;
s – imties vidutinis kvadratinis nuokrypis; Δ (delta) – leistinas netikslumas.
LSMUL Kauno klinikose per metus yra atliekama apie 1000 širdies operacijų su DKA (2018 m. – 936), apskaičiavus tyrimo imtį nustatyta, jog siekiant 95 proc. patikimumo rezultatų, reikalingas imties dydis – 278 pacientai).
2.2. Pooperacinės analgezijos vertinimas ankstyvuoju pooperaciniu
laikotarpiu
Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes, pagal jiems taikytos analgezijos pobūdį. I grupei buvo taikoma sisteminė analgezija, II grupei – regioninė (epidurinė) analgezija. Kokia analgezija bus taikoma pacientui prieš operaciją įprastine tvarka nuspręsdavo anesteziją atliksiantis anesteziologas sudarydamas individualų anestezijos planą kiekvienam pacientui.
29
Tyrimo eigoje, siekiant pacientams nepakenkti, nuspręsta papildomai taikyti sisteminę analgeziją į veną/raumenį, remiantis 3 lentelėje išdėstyta schema, tuo atveju, jeigu pacientui bus registruojamas skausmas pagal VAS skalę didesnis nei 4 balai. Kadangi toks poreikis pasireiškė visiems šios grupės pacientams, buvo traktuota, jog II grupės ligoniams buvo taikyta, multimodalinė analgezija.
Tiriamieji 1 diena prieš operaciją buvo supažindinti su tyrimo tikslu bei metodais, gautas raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime ir naudoti gautą informaciją mokslo tikslams. Siekiant užtikrinti kuo vienodesnį tiriamųjų skausmo vertinimo suvokimą, prieš operaciją jie buvo supažindinti su skausmo skalėmis, kurios bus naudojamos skausmui vertinti, jiems išdalintos skausmo vertinimo lentelės. (3 pav.)
3 pav. Pacientams išdalinto skausmo vertinimo skalės
Po operacijos iš pacientų ligos istorijų buvo surenkami demografiniai duomenys ir duomenys apie operaciją: paciento lytis, amžius, kūno masės indeksas (KMI), operacijos pobūdis ir apimtis, paciento fizinė būklė prieš operaciją pagal ASA (Amerikos anesteziologų asociacija). Pirmąsias tris paras po operacijos intensyviosios terapijos skyriuje buvo vertinamas pacientų skausmo intensyvumas bei stebima pacientui taikoma analgezija.
Abiejų grupių pacientams pooperacinio skausmo intensyvumas buvo vertinamas pagal VAS skalę ramybėje ir judesio metu (kosint). Taip pat buvo vertintas skausmo pobūdis ir lokalizacija. Pirmąją parą po operacijos skausmas vertintas iš karto po ekstubacijos, 8, 12, 18 ir 24 valandos po operacijos, vėliau 48 val. ir 72 val. po operacijos (4 ir 5 lentelės).
30
4 lentelė. Skausmo intensyvumo analgetikų fone vertinimas I grupės pacientams
Laikas po operacijos Atgavus sąmonę 8 val. 12 val. 18 val. 24 val. 48 val. 72 val. Skausmo intensyvumo balai
ramybėje pagal VAS skalę (0-10) Skausmo intensyvumo balai judant pagal VAS skalę (0-10)
Intensyviausio skausmo vieta (krūtinė, drenai, koja, gerklė)
Pastabos (drenų ištraukimo laikas, su analgetikais susiję šalutiniai
reiškiniai)
5 lentelė. Skausmo intensyvumo analgetikų fone vertinimas II grupės pacientams
Pacientams, kuriems išsakyti skausmą balais buvo sudėtinga, buvo pasitelkta žodinė skausmo balų skalė. Apdorojant tyrimo duomenis žodinės skalės balai buvo konvertuoti į VAS skalės balus.
Laikas po operacijos Atgavus sąmonę 8val. 12 val. 18 val. 24 val. 48 val. 72 val. Skausmo intensyvumo balai
ramybėje pagal VAS skalę (0-10) Skausmo intensyvumo balai judant pagal VAS skalę (0-10)
Intensyviausio skausmo vieta (krūtinė, drenai, koja, gerklė)
Papildoma analgezija
Pastabos (drenų ištraukimo laikas, su analgetikais susiję šalutiniai reiškiniai)
31
I grupės pacientams buvo taikoma sisteminė analgezija į veną/raumenį, remiantis 6 lentelėje išdėstyta schema.
6 lentelė. Sisteminės analgezijos taikymo schema
Analgezija buvo atliekama vadovaujantis PSO trijų žingsnių planu arba laipsniškos analgezijos principais:
I pakopa: Silpnas – vidutinis skausmas (0-5 balai) – Neopioidiniai analgetikai
(acetaminofenas / paracetamolis) ir/ar NVNU.
II pakopa: Jei neopioidiniai analgetikai nesumažina skausmo, gydymas pereina į antrą (II)
pakopą, kai papildomai skiriama opioidų.
III pakopa: Jei skausmas tęsiasi ar stiprėja, gydymas pereina į trečią (III) pakopą –
neopioidiniai analgetikai yra tęsiami ir pridedama stipresnių opioidų.
PSO protokolas rekomenduoja, kad jei skausmas vidutinio stiprumo ar labai stiprus, gydymas iškart pradedamas nuo II ar III pakopos.
II grupės pacientams buvo taikoma pooperacinė epidurinė analgezija per epidurinį kateterį, kuris buvo įvestas prieš operaciją. Per kateterį taikoma nuolatinė infuzija automatine švirkštine pompa (AŠP). Sol. Bupivacaini 0,5 % – 10 ml ir Fentanyli 200 µg (4 ml) skiedžiama iki 40 ml 0,9 % NaCl tirpalu ir skiriama į epidurinį tarpą 5–6 ml/val greičiu. Į epidurą skiriamos infuzijos greitis (AŠP) yra keičiamas tik tuo atveju, jeigu pasireiškia nepageidaujamas poveikis (pvz.: rankos/ų, pirštų tirpimas).
Skyrimo būdas Valandos
1.Opioidai
Morfinas 20 mg i/v 2 ml/val. greičiu AŠP
Morfinas ar Petidinas 10 mg i/m ar 50 mg i/m 8:30 – 20:30 2.Paracetamolis 1000 mg i/v 6:00 – 12:00 – 18:00 – 24:00 3.NVNU
Diklofenakas 75 mg i/v ar i/m 10:00 – 22:00
Ketonalis 100 mg i/v 12:00 – 24:00
32
Tuo atveju, jeigu pacientui bus registruojamas skausmas pagal VAS skalę didesnis nei 4 balai, papildomai bus taikoma sisteminė analgezija į veną/raumenį, remiantis 3 lentelėje išdėstyta schema
Skausmo intensyvumas buvo vertinimas vizualinių analogų skale (VAS). Vertinama balais nuo 0 iki 10, kur 0 – nėra skausmo, o 10 – nepakeliamas skausmas. Kiekvieną kartą skausmas vertinamas ramybėje ir pacientui judant (kosint). Kuomet pacientui buvo registruojamas skausmas pagal VAS skalę didesnis nei 4 balai, papildomai buvo taikoma sisteminė analgezija į veną/raumenį, remiantis 3 lentelėje išdėstyta schema.
Pacientams, kuriems išsakyti skausmą balais buvo sudėtinga, buvo pasitelkta žodinė skausmo balų skalė. Apdorojant tyrimo duomenis žodinės skalės balai buvo konvertuoti į VAS skalės balus. Analizuojant tyrimo rezultatus, pacientų skausmingumo rezultatai buvo išanalizuoti dvejose skalėse: VAS ir žodinėje.
Tyrimo anketas pirmąją sekimo valandą pildė tyrėja, vėliau tai darė tyrėja, arba prieš tai apmokyta(s) ligonį slauganti(s) slaugytoja(s). Po šio tyrimo etapo anketos buvo surinktos ir saugomos.
2.3. Lėtinio skausmo vertinimas
Praėjus 12 savaičių po operacijos su abiejų grupių pacientais buvo susisiekta telefonu ir klausiama, ar jie vis dar jaučia skausmą, susijusį su įvykusia operacija.
Jei pacientas jautė skausmą, buvo prašoma apibūdinti jo lokalizaciją, intensyvumą pagal VAS skalę, pobūdį, trukmę, skausmingumo aplinkybes, bei kaip skausmas yra malšinamas.
2.4. Tyrimo etika
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Medicinos akademijos Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – ISP(M) – 238, išduotas 2019-06-05 (1 priedas).
Respondentams buvo paaiškintas tyrimo tikslas, patikinta, jog tyrimo metu bus laikomasi anonimiškumo ir konfidencialumo, o gauti duomenys bus naudojami statistinei analizei ir pateikiami tik apibendrinti.
33
Rizikos bei žalos tiriamieji nepatyrė, kadangi tai buvo stebėjimo tyrimas, visi metodai naudojami praktikoje rutiniškai. Pacientų apklausa galimai sukėlė tik mažus nepatogumus, susijusius su sugaištu laiku.
Respondentai pasirašė informuoto tyrimo dalyvio sutikimo formą (2 priedas). Tyrimo metu asmeniniai paciento duomenys buvo laikomi atskirai, prieinami tik tyrėjai ir jos darbo vadovei.
2.5. Informacija apie pacientą
Iš pacientų ligos istorijų buvo surenkami demografiniai duomenys apie pacientą ir duomenys apie operaciją: paciento lytis, amžius, KMI, operacijos pobūdis ir apimtis, paciento fizinė būklė prieš operaciją pagal ASA (Amerikos anesteziologų asociacija).
Siekiant apsaugoti pacientų privatumą, jų vardai ir pavardės buvo nerašomi, pacientai buvo koduojami numeriais.
2.6. Tiriamųjų charakteristikos
3 mėnesių laikotarpyje buvo išoperuota apie 240 pacientų. Atrankos kriterijus atitiko ir tyrime dalyvavo 122 pacientai, kuriems buvo atlikta planinė širdies operacija dirbtinės kraujo apytakos (DKA) sąlygomis: 70 vyrų (57,4 proc.) ir 52 moterys (42,6 proc.). Dauguma pacientų buvo 50-74 metų amžiaus (56,6 proc., n=69) ir nutukę (48,4 proc., n=59).
Didžiajai daliai pacientų 70,5 proc. (n=86) buvo atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo (AVJSO) operacija, 17, 3 proc. (n=17) – vožtuvų operacija. 13 ligonių (13,3 proc.) buvo atlikta kombinuota operacija (AVJSO+VO) (7 lentelė).
