KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
GAUDENTA STASIŪNIENĖ
LIGONIŲ PO ŠIRDIES VAINIKINIŲ KRAUJAGYSLIŲ
NUOSRŪVIO OPERACIJŲ KVĖPAVIMO FUNKCIJOS
SUTRIKIMŲ VERTINIMAS, TAIKANT KINEZITERAPIJĄ
Magistro darbas
Darbo vadovė
Doc. dr. Jūratė Samėnienė
KAUNAS, 2009
w
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Prof. dr. J. Macijauskienė 2009 m. …… mėn. ….. d.
LIGONIŲ PO ŠIRDIES VAINIKINIŲ KRAUJAGYSLIŲ
NUOSRŪVIO OPERACIJŲ KVĖPAVIMO FUNKCIJOS
SUTRIKIMŲ VERTINIMAS, TAIKANT KINEZITERAPIJĄ
Magistro darbas Vadovė ________ Doc. dr. J. Samėnienė (parašas) 2009 ___ mėn. Recenzentas Atliko _______ (parašas) Stud. 2009 ___ mėn. _______ Gaudenta Stasiūnienė (parašas) 2009 ___ mėn. ___ d. KAUNAS, 2009 w w .AB B Y Y.c om ww .AB B Y Y.c om
TURINYS
ĮVADAS……….………….……...…... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ……….………...……….11
1.1. Išeminė širdies liga, etiologija, patogenezė ….………….………...………...…….... 11
1.2. Išeminės širdies ligos rizikos veiksniai ………...……….…….. 13
1.3.Rūkymo įtaka kvėpavimo sistemai ir kvėpavimo funkcijos rodikliams ……...…. 16
1.4. Kineziterapijos poveikis kvėpavimo funkcijos rodikliams …………...……… 17
1.5. Išeminės širdies ligos chirurginis gydymas ...….…...………....…. 19
1.6. Pooperacinės kvėpavimo funkcijos komplikacijos .……...………...…... 20
1.6.1. Bendrosios anestezijos įtaka kvėpavimo sistemai ….……….…...…… 20
1.6.2. Rūkymo įtaka pooperacinėms kvėpavimo sistemos komplikacijoms ……….…….. 21
1.7. Kineziterapija po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijos …...…...….….…. 22
1.7.1. Priešoperacinis paciento paruošimas ………...………...….….. 24
1.7.2. Kineziterapija pooperaciniu laikotarpiu ………...……….…… 25
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ……..……….…….…...…… 27
2.1. Statistinė duomenų analizė ………...……….………….……… 27
2.2. Tiriamųjų kontingentas ……….……….…... 28
2.3. Tyrimo metodai ……….………... 36
2.4. Kineziterapijos priemonių taikymas ...………...………...….. 39
3. TYRIMO REZULTATAI ………...…..…….……….………...… 43
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS …………….….…….………...……... 51
IŠVADOS ………...………….. 53 REKOMENDACIJOS ……...………... 54 LITERATŪROS SĄRAŠAS ……….………...………....….. 55 PRIEDAI ……….. 58 w w .AB B Y Y.c om ww .AB B Y Y.c om
SANTRAUKA
Stasiūnienė G. Ligonių po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų kvėpavimo funkcijos sutrikimų vertinimas, taikant kineziterapiją. / Magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. J. Samėnienė; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2009. – 57 p.
Tyrimo tikslas. Įvertinti ligonių po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų kvėpavimo funkcijos sutrikimus, taikant kineziterapiją.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti ligonių po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų rizikos veiksnius, įtakojančius pooperacinę eigą bei kineziterapijos efektyvumą.
2. Įvertinti ir palyginti rūkančių ir nerūkančių ligonių kvėpavimo funkcijos rodiklius prieš operaciją.
3. Įvertinti ir palyginti rūkančių ir nerūkančių ligonių kvėpavimo funkcijos rodiklius I-ą parą po operacijos.
4. Įvertinti ir palyginti rūkančių ir nerūkančių ligonių kvėpavimo funkcijos rodiklius VI-ą parą po operacijos.
5. Įvertinti kvėpavimo funkcijos rodiklių įtaką kineziterapijos efektyvumui bei pooperacinių komplikacijų eigai.
Tyrimo metodai. Šiame tyrime buvo vertinami kvėpavimo funkcijos rodikliai (FVC, FEV1,
PEF ir Henče mėginio vidurkiai) prieš operaciją, I-ą bei VI-ą parą po operacijos. Iš ligos istorijų buvo renkami šie duomenys: atelektazių buvimas arba nebuvimas po operacijos bei operacijos trukmė. Apklausos būdu buvo renkami duomenys, ar pacientai rūko, lytis, amžius, ūgis, svoris bei paciento fizinis aktyvumas darbo ir laisvalaikio metu. Taip pat buvo klausiama, ar pacientai serga cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, ar jiems buvo įvykęs miokardo infarktas, ar pirmos eilės giminaičiai (jaunesni nei 50 metų) sirgo išemine širdies liga.
Tyrimo dalyviai. Tyrimas atliktas KMUK, Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, gavus raštišką Bioetikos centro leidimą. Tyrime dalyvavo 60 pacientų, kuriems atlikta širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacija. Tyrimo dalyviai buvo padalinti į dvi lygias grupes. Pirmają grupę sudarė nerūkantys, o antrąją – rūkantys pacientai, dažniausiai turintys mažą priklausomybę nuo nikotino (pagal Fagerstromo (Fagerström) testą 3-4 balai)). Tyrimas buvo atliekamas nuo 2008-11-03 iki 2009-01-30.
Išvados. Nustatyta, kad rūkantys tiriamieji prieš širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operaciją statistiškai reikšmingai dažniau sirgo II bei III laipsnio arterine hipertenzija, buvo nustatytas
w
I laipsnio nutukimas bei dažnesnės pooperacinės kvėpavimo sistemos komplikacijos - atelektazės nei nerūkantiems tiriamiesiems (p<0,05). Prieš širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operaciją rūkančiųjų ligonių kvėpavimo funkcijos rodikliai (FVC, FEV1, PEF vidurkiai) buvo mažesni nei
nerūkančiųjų, tačiau statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių (p>0,05), išskyrus Henče mėginio vidurkį, kuris rūkančiųjų tiriamųjų buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei nerūkančiųjų (p<0,05). I-ą parą po operacijos rūkančiųjų ligonių kvėpavimo funkcijos rodikliai (FVC, FEV1ir Henče mėginio
vidurkiai) buvo statistiškai reikšmingai mažesni nei nerūkančiųjų tiriamųjų (p<0,05), išskyrus PEF vidurkį, kuris, nors ir buvo mažesnis rūkančiųjų tiriamųjų, tačiau statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo nerūkančiųjų (p>0,05). VI-ą parą po operacijos rūkančiųjų ligonių kvėpavimo funkcijos rodikliai (FVC, FEV1, PEF ir Henče mėginio vidurkiai) buvo statistiškai reišmingai mažesni nei nerūkančiųjų
(p<0,05). Nustatėme, kad rūkančiųjų ligonių mažesni kvėpavimo funkcijos rodikliai įtakoja blogesnį kineziterapijos efektyvumą bei pooperacinių komplikacijų išnykimą (p<0,05).
w
SUMMARY
Stasiūnienė G. Assessment disorders of the respiratory function to the coronary artery bypass grafting patients, whom were applied physiotheraphy. / Operation of master / Scientific instructor doc. dr. J. Samėnienė; Kaunas University of Medicine, Caring faculty, Clinic of rehabilitation. – Kaunas, 2009. – 57 p.
The purpose of the study. To assess disorders of the respiratory function to the coronary artery bypass grafting patients, whom were applied physiotheraphy.
Tasks of the study:
1. To assess the risk factors, which influence the post-operative complications and the effectiveness of the physiotheraphy to the coronary artery bypass grafting patients.
2. To assess and compare the factors of the respiratory function before operation of the smokers and non-smokers.
3. To assess and compare the factors of the respiratory function on the first postoperation day of the smokers and non-smokers.
4. To assess and compare the factors of the respiratory function on the sixth postoperation day of the smokers and non-smokers.
5. To assess the influence of the factors of the respiratory function on the effectiveness of the physiotheraphy and the process of the post-operative complications.
The methods of the study. In this study were measured the factors of the respiratory function (the means of the FVC, FEV1, PEF and the Hence sample) before operation, on the first and the sixth
postoperation days. The data on atelectasis and time of the operation were taken from patient's case-histories. The patients were inquired about smoking; are they sick in diabetes, in arterial hypertension; did they have myocardium infarction; did their relatives sick in ischaemical heart disease. Also patients were inquired about their age, sex, height, weight and physical activeness.
The participants of the study. The study was accomplished on receipt written permission from Bioethics centre in the Cardiac, thoracic and vascular clinic in teaching hospital of Kaunas University of Medicine. The study included 60 patients after coronary artery bypass grafting. The studied patients were distribut in two equal groups (non-smokers and smokers, who have the small dependence of nicotine). The study was accomplished from 03-11-2008 to 30-01-2009.
Conclusions. We found that smokers before coronary artery bypass grafting patients statistically significantly more were sick in II and III degree arterial hypertension, they have I degree obesity and more frequent post-operative complications of the respiratory system - atelectasis than non-smokers (p<0,05). The values before coronary artery bypass grafting of the indicators of the respiratory
w
function (means of the FVC, FEV1, PEF) in the second studied group were less than in the values of
the analogous indicators in the first group, but did not differ significantly between groups (p>0,05), except the mean of the Hence sample, which in the second studied group were statistically significantly less than in the first group (p<0,05). On the first day after operation values of the respiratory function indicators (the means of the FVC, FEV1 and the Hence sample) in the patients
who smoked were statistically significantly less than in the patients who did not smoke (p<0,05), except the mean of the PEF, which was less in the smokers, but did not differ significantly from the patients who did not smoke (p>0,05). On the sixth day after operation values of the respiratory function indicators (the means of the FVC, FEV1, PEF and Hence sample) in the patients who smoked
were statistically significantly less than in the patients who did not smoke (p<0,05). We found, that less values of the respiratory function indicators in the patients who smoked influence the worse
effectiveness of the physiotheraphy and thedisappearance of the post-operative (p<0,05).
w
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas.DKA – dirbtinė kraujo apytaka. DTL – didelio tankio lipoproteinai.
FEV1 - forsuoto iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę. FEV1/FVC – Genslerio indeksas.
FEV1/VC - Tifno indeksas.
FVC – forsuota gyvybinė plaučių talpa. IF – išmetimo frakcija.
IC – įkvėpimo talpa. IŠL – išeminė širdies liga. KMI – kūno masės indeksas.
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos. LMTL – labai mažo tankio lipoproteinai.
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga. MTL – mažo tankio lipoproteinai. O2 - deguonis.
PEF - didžiausias iškvėpimo srovės greitis. RV - liekamasis tūris.
ŠR – širdies ritmas.
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis. VC – gyvybinė plaučių talpa.
V/Q – ventiliacijos-perfuzijos santykis.
w
ĮVADAS
Aktualumas. Širdies ir kraujagyslių ligos - viena dažniausių mirties priežasčių pasaulyje. Sergamumas širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sudaro apie 30 proc., mirštamumas – 25 proc., išeminė širdies liga – apie 12 proc. visų mirties atvejų. Manoma, kad mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų 2020 m. sudarys 37 proc. visų mirties atvejų pasaulyje [7]. Išeminė širdies liga (IŠL) yra pagrindinė vidutinio amžiaus Lietuvos gyventojų mirties priežastis širdies ir kraujagyslių sistemos ligų struktūroje. Lietuvoje ir kitose Rytų Europos šalyse mirštamumas nuo IŠL pastaraisiais dešimtmečiais didėjo [5, 12].
Naujumas. Pasaulyje yra atlikta nemažai tyrimų, kuriuose analizuojama kineziterapijos priemonių įtaka pacientams po kardiochirurginių operacijų. Įrodyta, kad įvairios kineziterapijos priemonės taikomos po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų, efektyviai sumažina pooperacinių kvėpavimo sistemos komplikacijų pavojų. Lietuvoje kineziterapijos poveikis kvėpavimo sistemos funkcijai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mažai nagrinėtas.
Dauguma kardiochirurginių operacijų yra atliekama sergantiems IŠL. Viena iš tokių operacijų – širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacija. Nemaža dalis pacientų po šios operacijos kenčia nuo atelektazių bei kitų kvėpavimo funkcijos komplikacijų [37]. Po operacijos neretai aptinkamas skystis pleuros ertmėje, kuriam daugėjant, sukeliamas skausmingas gilus įkvėpimas. Taip pat pakinta krūtinės ląstos mechanika, mažėja plaučių ir krūtinės ląstos elastingumas. Pacientams dažnai būdingas ir išliekamasis diafragmos paralyžius, dėl kurio atsiranda dusulys [30, 38]. Rūkančiųjų pacientų bei sergančiųjų plaučių ligomis kvėpavimo sistemos komplikacijų pasireiškimo rizika dar didesnė, todėl ligoniai skatinami mesti rūkyti. Rūkymas tiesiogiai įtakoja ventiliacinės plaučių funkcijos rodiklius, nes didina bronchų gleivinės sekreciją, mažina deguonies pasisavinimą plaučių audinyje, slopina bronchų virpamojo epitelio apsivalymo funkciją, sukelia bronchų spazmą [13]. Jau pirmą parą po operacijos pradėti atlikti kvėpavimo pratimai bei ankstyva mobilizacija padeda pacientams sumažinti tolimesnes kvėpavimo funkcijos komplikacijas [30, 37].
2007 m. KMUK (Kauno medicinos universiteto klinikose) Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikoje atlikus bakalauro tyrimą ,,Kineziterapijos priemonių, taikomų po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų, poveikis kvėpavimo sistemos funkcijai” buvo nustatyta, kad rūkančių pacientų kvėpavimo dažnio ir Henče mėginio duomenys buvo statistiškai reikšmingai blogesni nei nerūkančių pacientų. Todėl šio darbo tikslas buvo detaliau pažvelgti, kaip atsistato tiesiogiai ventiliacinę plaučių funkciją atspindintys rodikliai (FVC, FEV1, PEF) ligoniams po širdies
vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų, taikant kineziterapiją.
Šio mokslinio darbo tikslas - įvertinti ligonių po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų kvėpavimo funkcijos sutrikimus, taikant kineziterapiją.
w
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Hipotezė: ligoniams po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų rūkymas yra vienas iš
rizikos veiksnių, įtakojančių blogesnį kineziterapijos efektyvumą bei kvėpavimo funkcijos rodiklių atsistatymą.
Darbo tikslas - įvertinti ligonių po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų kvėpavimo
funkcijos sutrikimus, taikant kineziterapiją.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti ligonių po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų rizikos veiksnius, įtakojančius pooperacinę eigą bei kineziterapijos efektyvumą.
2. Įvertinti ir palyginti rūkančių ir nerūkančių ligonių kvėpavimo funkcijos rodiklius prieš operaciją.
3. Įvertinti ir palyginti rūkančių ir nerūkančių ligonių kvėpavimo funkcijos rodiklius I-ą parą po operacijos.
4. Įvertinti ir palyginti rūkančių ir nerūkančių ligonių kvėpavimo funkcijos rodiklius VI-ą parą po operacijos.
5. Įvertinti kvėpavimo funkcijos rodiklių įtaką kineziterapijos efektyvumui bei pooperacinių komplikacijų eigai.
w
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Išeminė širdies liga, etiologija, patogenezė
Išeminės širdies ligos klasifikacija
Išeminė širdies liga – tai miokardo disfunkcija dėl reliatyvaus ar visiško arterinio kraujo pritekėjimo į miokardą sutrikimo, pasireiškianti ūminiais ir lėtiniais išeminiais sindromais [12].
Remiantis 10 Tarptautine statistine ligų klasifikacija /PSAO, 1992/, išeminė širdies liga klasifikuojama:
120. Krūtinės angina
120.0. Nestabilioji krūtinės angina 120.1. Spazminės kilmės krūtinės angina 120.8. Kitos krūtinės anginos formos:
Įtampos krūtinės angina (stabilioji)
121. Ūminis miokardo infarktas:
Ūminis miokardo infarktas iki 4 sav. (28 dienų) trukmės, po 28 dienų pomiokardinis sindromas (senas miokardo infarktas)
122. Kartotinis miokardo infarktas
123. Ūminio miokardo infarkto komplikacijos 124. Kitos ūminės išeminės širdies ligos formos 125. Lėtinė išeminė širdies liga:
125.1. Aterosklerozinė širdies liga
125.2. Persirgtas (senas) miokardo infarktas
Buvęs miokardo infarktas, diagnozuotas elekrokardiografijos metu arba kitais specialiais tyrimais:
125.3. Širdies aneurizma
124.4. Vainikinių arterijų aneurizma 125.5. Išeminė kardiomiopatija
125.6. Beskausmė (nebylioji) miokardo išemija [4]. Etiologija
· Vainikinių arterijų aterosklerozė (aterosklerozinės plokštelės plyšimas yra dažniausia sutrikusios širdies vainikinių kraujagyslių kraujotakos priežastis)
w
· Vainikinių kraujagyslių spazmas (idiopatinis, nutraukus nitratų vartojimą ar, pavyzdžiui, sukeltas kokaino)
· Vainikinių arterijų embolija (dėl infekcinio endokardito, širdies reumato, širdies ertmių trombo)
· Širdies vainikinių arterijų uždegiminės ligos (pvz., sisteminės raudonosios vilkligės, reumatoidinio artrito, Kavasaki ligos)
· Atsisluoksniavusio endotelio (perkutaninių koronarinių intervencijų metu) susiaurinamas vainikinių kraujagyslių spindis
· Didelio laipsnio mažakraujystė · Apsinuodijimas anglies monoksidu · Tireotoksinė krizė
· Vainikinių arterijų trauma [12].
Širdies vainikinių kraujagyslių aterosklerozė
Terminas ,,aterosklerozė“ yra kilęs iš graikų kalbos žodžio atherosclerosis - (ather – košelė +
sclero – kietas). Aterosklerozė – lėtinė arterijų sienelės liga, kuri skatina aterosklerozinių plokštelių
(ateromų) susidarymą. Ateroskleroziniai pokyčiai arterijose pradeda atsirasti jaunystėje ir metams bėgant ryškėja. Jaunesnių nei 20 metų žmonių grupių aterosklerozinių plokštelių vainikinėse arterijose nustatoma 17 proc., ketvirtąjį amžiaus dešimtmetį – daugiau nei pusei asmenų, o vyresnių kaip 40 metų – apie 70 proc. tiriamųjų [4, 27].
Išsivysčiusiose Vakarų šalyse daugiau kaip 50 proc. mirčių sudaro ligos, kurias sukelia aterosklerozė[4].
Širdies vainikinių arterijų aterosklerozė yra lėtai ryškėjanti ir ilgą laiką nebyli liga. Svarbiausi klinikinių išemijos sindromų patogenezės veiksniai:
· epikardinių vainikinių arterijų stenozė – spindžio skersmens mažėjimo procentas, palyginus su gretimu, nepažeisto arterijos segmento skersmeniu,
· nestabilios aterosklerozinės plokštelės jungiamojo audinio stogelio įplyšimas arba trūkimas, kuris sukelia kraujagyslių trombą, vėliau pasieninę ar obturacinę spindžio trombozę,
· dinaminė vainikinių arterijų vazokonstrikcija, · endotelio disfunkcija,
· smulkiųjų širdies arterijų pažeidimas [4].
Aterosklerozė nėra vien tik nuo amžiaus priklausanti liga. Ją gali sukelti bei skatinti rizikos veiksniai: dislipidemija, hipertenzija, rūkymas, cukrinis diabetas ir hiperglikemija, nutukimas,
w
hipodinamija, stresai, biocheminiai kraujo pokyčiai – hiperfibrinogenemija, hiperurikemija, hiperhomocisteinemija, suaktyvėjusi krešėjimo sistema ir kt. [4, 27].
1.2. Išeminės širdies ligos rizikos veiksniai
Nekoreguojami rizikos veiksniai:
v Amžius. Trumpalaikė bet kurio IŠL rizikos veiksnio ar jų derinio įtaka su amžiumi didėja [25].
v Lytis. Rizikos veiksnys – vyriškoji lytis [4].
v Šeimos anamnezė. Rizikos veiksnys - pirmosios eilės giminaičiai, sergantys IŠL, ypač jaunesni nei 50 m., tad, norint išaiškinti ligos patogenezę, reikia nustatyti išeminius ir genetinius mechanizmus [28].
Koreguojami rizikos veiksniai:
v Dislipidemija. Daugiausia nagrinėjamas kraujagyslių pažeidimo veiksnys – lipoproteinų kaupimasis arterijų sienelėse [4]. Lipidus (cholesterolį, trigliceridus, fosfolipidus) kraujo plazmoje perneša dideli makromolekulinių lipoproteinų kompleksai. Yra šios lipoproteinų klasės: chilomikronai, labai mažo tankio lipoproteinai (LMTL), mažo tankio lipoproteinai (MTL), didelio tankio lipoproteinai (DTL). Rizika susirgti IŠL didėja daugėjant bendrojo cholesterolio kraujo serume [14, 28]. Sumažėjus bendrojo cholesterolio, MTL cholesterolio, trigliceridų, kraujo serume susidariusi daug cholesterolio turinti aterosklerozinė plokštelė stabilizuojasi, atsigauna ar gerėja endotelio funkcija, normalizuojasi trombocitų agregacija, leukocitų adhezija, fibrinolizė, kraujagyslių vazodilatacinės savybės [4].
v Arterinė hipertenzija – vienas iš svarbiausių veiksnių, skatinančių aterosklerozę ir neabejotinai turinčių reikšmės IŠL baigčiai. Tiek padidėjęs sistolinis, tiek diastolinis kraujo spaudimas yra tiesiogiai susiję su IŠL [28]. Hipertenzijos sukelta kairiojo širdies skilvelio hipertrofija pagreitina širdies nepakankamumo, miokardo išemijos plitimą [23]. Normalizavus hipertenziją, persirgusiųjų miokardo infarktu mirštamumas mažėja 20 proc., palyginus su kontrolinės grupės ligoniais. Sumažinus 5-6 mmHg diastolinį arterinį kraujospūdį, mažėja išeminės širdies ligos atsiradimo rizika 15 proc., insultų – 40 proc., širdies nepakankamumo galimybė – 50 proc. [4].
v Nutukimas – svarbus IŠL rzikos veiksnys, nes sukelia įvairius kardiovaskulinės sistemos pokyčius:
◘ didėjant bendrai kūno masei, didėja ir širdies masė;
w
◘ sustorėja kairiojo skilvelio sienelė ir tarpskilvelinė pertvara; ◘ padidėja dešiniojo ir kairiojo skilvelių apimtis;
◘ skatina hipertenziją bei dislipidemiją [4, 28].
Nutukusiems asmenims rizika susirgti IŠL du kartus didesnė. Skiriami šie nutukimo laipsniai (1 lent.):
1 lentelė. Nutukimo laipsniai [11, 43].
KMI (kg/m²) Kūno svoris
<18,5 per mažas 18,5 - 24,9 normalus 25 - 29,9 antsvoris 30 - 34,9 I0 nutukimas 35 - 39,9 II0 nutukimas >40,0 III0 nutukimas
Pagrindinė kūno msės mažinimo priemonė – dieta, reguliarių fizinių pratimų individuali programa [4].
v Hipodinamija. Judėjimo stoka taip pat didina pavojų susirgti IŠL [14]. Reguliarus fizinis aktyvumas padeda išvengti IŠL [28]. Atliekant fizinius pratimus, mažinamas nutukimas, hipertenzija, didinamas DTL cholesterolio kiekis. Rekomenduojama 20-30 min. per parą mankšta 3-5 kartus per savaitę [4, 5, 27]. Ypač tinka pasivaikščiojimas, plaukiojimas, važiavimas dviračiu [5, 27]. Gerai organizuota fizinė ir psichinė poinfarktinė reabilitacija labai sumažina kartotinio miokardo infarkto pavojų [22]. v Gausus alkoholio vartojimas. Saikingai vartojančių alkoholį IŠL atsiradimo rizika yra
maždaug trečdaliu mažesnė negu abstinentų. Ši priklausomybė nedidėja didėjant suvartojamo alkoholio kiekiui. Alkoholis mažina miokardo kontraktiliškumą. Ilgai vartojamas alkoholis didina arterinį kraujo spaudimą (AKS) [1].
v Cukrinis diabetas – IŠL nepriklausomas rizikos veiksnys, kuris didina sergamumą ir mirtingumą 2-3 kartus [29]. Cukrinis diabetas paspartina bei sunkina IŠL eigą. Sergančiųjų cukriniu diabetu po miokardo infarkto mirštamumas yra du kartus didesnis negu sergančiųjų cukriniu diabetu [20].
v Rūkymas. Rūkančių žmonių sergamumas ir mirtingumas žymiai didesni. Rūkymas labai reikšmingai padidina širdies komplikacijų pavojų [14, 22]. Miokardo infarkto rizika padidėja net 5 kartus, išeminės kardiopatijos – 4 kartus; kartotinio miokardo infarkto rizika padidėja apie 3 kartus [22]. Neigiamas rūkymo poveikis priklauso nuo bendro rūkymo stažo bei per dieną surūkyto tabako kiekio. Ateityje rizika susirgti IŠL yra itin
w
didelė, nes rūkyti pradeda vaikai, nesulaukę 15 metų. Rekomenduojama mesti rūkyti, nes nerūkiusiųjų ir metusiųjų rūkyti mirštamumas nuo IŠL yra mažesnis nei rūkančiųjų [4, 22, 28].
Dar pavojingesnis yra rūkymo ir kitų širdies rizikos veiksnių derinys. Rūkymas kartu su geriamaisiais kontraceptikais net 20 kartų padidina jaunų moterų vainikinių arterijų aterosklerozės riziką [22].
Rūkymo poveikio mechanizmas:
◘ Poveikis arterijos sienelei: tabako komponentai skatina endotelio pažaidą tiesioginiu toksiniu poveikiu. Įrodyta, kad tabako dūmai ir anglies monoksidas didina arterijos sienelės pralaidumą lipidams, skatina raumeninių skaidulų proliferaciją.
◘ Poveikis lipidų metabolizmui: rūkančiųjų kraujyje yra mažiau aukšto santykinio tankio cholesterolio, padaugėja trigliceridų.
◘ Trombogeninis poveikis: tabakas didina bendrą kraujo klampumą, fibrinogeno kiekį, trombocitų skaičių ir jų agregaciją.
◘ Poveikis vazomotorinei funkcijai: nikotinas slopina prostaciklino sintezę kraujagyslių endotelyje (jis yra stiprus vazodilatatorius, be to, slopina trombocitų agregaciją); padidėja tromboksano A sintezė – jis skatina vazokonstrikciją ir trombocitų agregaciją.
◘ Hemodinaminis poveikis. Nikotinas didina katecholaminų išsiskyrimą į kraują, širdies susitraukimų dažnį ir deguonies poreikį miokardui, sistolinį arterinį kraujo spaudimą.
◘ Aritmogeninis poveikis – rūkymas didina širdies automatizmą: didėja visų aritmijų pavojus, mažėja skilvelių virpėjimo slenkstis [22].
Nustatyta, kad kelių rizikos veiksnių derinys didina IŠL riziką, o susirgus – mirštamumą nuo jos. Svarbu išskirti didelės rizikos ligonius, kuriems būtina rekomenduoti pirmines IŠL profilaktikos priemones – gerinti fizinį pajėgumą, reguliariai mankštinantis, gydyti dislipidemiją, arterinį kraujo spaudimą, mesti rūkyti. Persirgus miokardo infarktu šios priemonės rekomenduojamos kaip antrinė profilaktika, kad būtų sumažinta rizika susirgti kartotiniu miokardo infarktu, pagerinta gyvenimo kokybė, prailgintas išgyvenamumas [4]. Apie gyvenimo būdo keitimą reikėtų pasitarti ir su paciento šeima. Visų jų aktyvus dalyvavimas keičiant mitybos, fizinio aktyvumo ir gyvensenos įpročius yra labai veiksmingas [1].
w
1.3. Rūkymo įtaka kvėpavimo sistemai ir kvėpavimo funkcijos rodikliams
Tabako rūkymas tiesiogiai ir netiesiogiai sukelia lėtinę obstrukcinę plaučių ligą (LOPL), plaučių, gerklų, burnos, lūpų, kasos, stemplės, skrandžio, šlapimo pūslės, kaulų čiulpų, gimdos kaklelio vėžį, koronarinę širdies ligą, aortos aneurizmą, periferinių kraujagyslių pažeidimą, didina riziką susirgti plaučių tuberkulioze, skatina atsirasti cukrinio diabeto komplikacijas, kepenų cirozę ir vėžį, ūmines ir lėtines kvėpavimo organų infekcijas, skrandžio opą, pneumotoraksą ir kt. Tabako rūkymas lemia 85 proc. plaučių vėžio, 85 proc. lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, apie 70 proc. viršutinių kvėpavimo takų ir stemplės vėžio, apie 50 proc. širdies ir kraujagyslių ligų, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligės atvejų [10].
Tabako rūkymo sukelti pokyčiai tiesiogiai priklauso nuo cigarečių skaičiaus bei rūkymo trukmės. Vienas ,,pakmetis“ (pack year) prilygsta 20 surūkytų cigarečių per dieną vienerius metus. Pypkės rūkymas lemia tuos pačius patologinius organizmo pokyčius, kaip ir cigarečių rūkymas [10].
Apie 80 proc. įkvėptos dervos susikaupia kvėpavimo takuose, daugiausia – trachėjoje ir stambiuosiuose bronchuose. Dervos pasiskirstymas plaučiuose nepriklauso nuo jos koncentracijos tabake [10].
Po 10-20 rūkymo metų pakinta visi bronchų gleivinės elementai. Virpamąsias epitelio ląsteles pakeičia metaplazavusios ląstelės be virpamųjų plaukelių. Jos negeba pašalinti smulkiųjų dalelių, mikroorganizmų, gleivių. Rūkalių bronchų gleivinėje būna daugiau taurinių ląstelių, padidėja bronchų liaukos. Jos gamina tirštesnį kitokios biocheminės sudėties sekretą, nepadengiančio viso bronchų epitelio paviršiaus. Todėl didelė gleivinės paviršiaus dalis neapsaugoma nuo bakterijų prisitvirtinimo. Prie epitelio prisitvirtinusios bakterijos sukelia vietos gleivinės uždegimą. Susidaro sąlygos patogeniniams mikroorganizmams kauptis (kolonizuotis) kvėpavimo takuose [10].
Tabako rūkymas veikia imunokompetentines kvėpavimo takų ir plaučių ląsteles. Taip pat sutrikdo ląstelinį ir humoralinį imunitetą, slopina makrofagų baktericidinį aktyvumą. Sumažėja alveolinių makrofagų geba pateikti antigeną T limfocitams [10].
Rūkalių bronchų gleivinėje aptinkama metaplazavusių taurinių ląstelių. Neaišku, ar taip atsitinka dėl tiesioginio rūkymo poveikio, ar dėl rūkymo sukelto uždegimo. Nustojusių rūkyti, bet dar skrepliuojančių žmonių proksimalinių bronchų ir bronchų liaukų uždegiminiai pokyčiai esti didesni negu neskrepliuojančių asmenų. Taigi metus rūkyti išlikęs skrepliavimas rodo tebesantį kvėpavimo takų uždegimą [10].
Tabako rūkymas sukelia lėtinį bronchitą, kuris kliniškai pasireiškia kosuliu ir skrepliavimu. Tačiau kai kuriems ligoniams rūkymas sumažina kosulio refleksą. Metus rūkyti, kosulio refleksas vėl gali susinorminti (sustiprėti), todėl, metęs rūkyti, buvęs rūkalius gali pradėti intensyviau kosėti [9].
w
Apie 15 proc. rūkalių suserga LOPL. 80-90 proc. asmenų, sergančių LOPL, - rūkaliai. Daugiau negu pusė asmenų, rūkiusių 10 metų, skrepliuoja [10].
Nerūkančių suaugusių žmonių forsuoto iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę (FEV1) mažėja apie
30 ml per metus, rūkalių – vidutiniškai apie 60 ml per metus. Tačiau 15-20 proc. rūkalių nustatomas padidėjęs jautrumas tabakui. Jų FEV1 mažėja du kartus greičiau negu kitų rūkalių [10].
Rūkančių asmenų mažesni ir kiti ventiliacinės plaučių funkcijos rodikliai: forsuota gyvybinė plaučių talpa (FVC), Tifno indeksas FEV1/VC (forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę ir
gyvybinės plaučių talpos santykis), didžiausias iškvėpimo srovės greitis (PEF) ir kt. [10]. Gyvybinė plaučių talpa parodo plaučių ir krūtinės ląstos tamprumą. Didžiausias iškvėpimo srovės greitis apibūdina kvėpavimo takų bei kvėpavimo metu dalyvaujančių raumenų funkcinę būklę [23].
Rūkantiems asmenims būdingas didesnis kvėpavimo dažnis, žemesni Henče mėginio rezultatai. Metus rūkyti, lėčiau blogėja plaučių funkcijos rodmenys, mažėja LOPL pavojus [10].
Ventiliacinės plaučių funkcijos sutrikimo pobūdį, bronchų obstrukcijos laipsnį ir grįžtamumą galima nustatyti atliekant spirometriją. Spirometrijos metu gauti duomenys yra reikšmingi kvėpavimo takų ligų diagnostikai, gydymo efektyvumui nustatyti, plaučių ventiliacijai stebėti, medicininei ekspertizei. Spirometriją sudaro du etapai:
§ VC ir įkvėpimo talpos (IC) nustatymas. Tiriamasis atlieka kelis ramaus kvėpavimo ciklus. Po to ramiai visiškai iškvepia ir ramiai maksimaliai įkvepia (pirmasis būdas) arba ramiai maksimaliai įkvepia ir ramiai visiškai iškvepia (antrasis būdas) [10].
§ FVC nustatymas. Tiriamasis atlieka kelis ramaus kvėpavimo ciklus, po kurių maksimaliai įkvepia ir nesulaikęs kvėpavimo staigiai maksimaliai iškvepia. Iškvėpimas paprastai trunka 6 s. Paskui staigiai maksimaliai įkvepia [10].
Atliekant spirometriją nustatomi VC, FVC, FEV1, FEV1/VC, Genslerio indeksas (FEV1/FVC) ir
kiti rodikliai [10].
1.4. Kineziterapijos poveikis ventiliacinės plaučių funkcijos rodikliams
Dėl teigiamo daugiaveiksmio poveikio vyraujanti kardiovaskulinės reabilitacijos dalis yra fizinis treniravimas [30]. Kineziterapija taikoma kompleksiškai, derinama su kitais gydomaisiais veiksniais [23]. Fizinis krūvis – stipriausias fiziologinis dirgiklis, stiprinantis šidies darbą ir didinantis deguonies poreikį [28]. Atliekant fizinius pratimus, didėja organizmo, ypač aktyvių raumenų energijos poreikis, aktyvėja energija aprūpinančių sistemų veikla. Organizmo adaptacija (prisitaikymas) prie fizinių krūvių vyksta dviem etapais. Krūvio metu, norint išlaikyti organizmo vidinės terpės pastovumą, vyksta greiti adaptaciniai pokyčiai, kurių metu mobilizuojami organizmo funkciniai, energiniai bei plastiniai
w
rezervai. Po krūvio ir reguliariai atliekant fizinius pratimus, vyksta ilgalaikiai adaptaciniai pokyčiai. Jų metu atsiradę struktūriniai įvairių lygmenų (sistemos reguliacijos, ląstelinio, subląstelinio, molekulinio, submolekulinio) organizmo sistemų pokyčiai didina organizmo prisitaikymo prie fizinio krūvio galimybes. Tiek greitai, tiek ilgalaikei adaptacijoms būdingi bendrieji ir specialūs požymiai, t.y. didėja organizmo atsparumas ne tik fiziniam krūviui, bet ir kitiems aplinkos poveikiams. Dėl fizinių pratimų atsiradę adaptaciniai pokyčiai ne tik padidina organizmo funkcines galimybes, bet ir mažina įvairių ligų riziką [23].
Reguliariai atliekant fizinius pratimus:
◘ didėja širdies ir kvėpavimo sistemų darbingumas (stiprėja širdies raumuo, greitėja jo susitraukimo greitis ir atsipalaidavimas);
◘ mažėja širdies susitraukimų dažnis (ŠSD); ◘ mažėja arterinis kraujo spaudimas;
◘ gerėja kraujotaka širdies vainikinėse kraujagyslėse; ◘ didėja širdies sistolinis kraujo tūris;
◘ didėja minutinis kraujo tūris; ◘ mažėja širdies raumens dirglumas;
◘ didėjakraujo kiekis, eritrocitų ir hemoglobino kiekis; ◘ mažėja kraujo koaguliacija;
◘ mažėja aterosklerozinių plokštelių kiekis arterijose;
◘ gerėja kraujo lipidų sudėtis (mažėja trigliceridų, sočiųjų riebalų rūgščių ir didėja didelio tankio lipoproteinų kiekis);
◘ retėja, bet gilėja kvėpavimas;
◘ padidėja organizmo tolerancija fiziniam krūviui [23].
Atliekant kvėpavimo pratimus, svarbi kvėpavimo metu dalyvaujančių raumenų funkcinė būklė [23]. Ramiai kvėpuojant aktyvus yra tik įkvėpimas, o iškvepiama pasyviai iki funkcinės liekamosios talpos. Inspiraciniai kvėpavimo raumenys:
¨ diafragma – pagrindinis ir stipriausias kvėpavimo raumuo. Jai susitraukiant didėja vertikalus krūtinės ląstos matmuo. Ramiai alsuojant diafragmos judesiai nebūna didesni nei 1-2 cm. Diafragmos paralyžiaus atveju jos judesiai pasidaro paradoksalūs (įkvėpimo metu juda į viršų), dėl to gali sutrikti plaučių ventiliacija. Ligoniams po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų (ypač nutukusiems) būdinga sumažėjusi diafragmos funkcija, o tuo pačiu metu sumažėja ir plaučių ventiliacinę funkciją atspindintys rodikliai: FVC, FEV1, FEV1/VC, PEF;
¨ išoriniai tarpšonkauliniai raumenys įkvėpimo metu pakelia šonkaulius ir didina šoninį bei sagitalinį krūtinės ląstos diametrus. Išorinių tarpšonkaulinių raumenų paralyžius
w
kvėpavimo mechanikai įtakos neturi, nes diafragma pajėgi visiškai kompensuoti jų disfunkciją;
¨ pagalbiniai įkvėpimo raumenys: laiptiniai raumenys, mm. scalenes (pakelia pirmuosius du šonkaulius) ir galvos sukamasis raumuo, m. sternocleidomastoideus (pakelia krūtinkaulį);
Forsuoto iškvėpimo ar hiperventiliacijos metu iškvėpimas pasidaro aktyvus, ir svarbiausią įtaką turi šie ekspiraciniai raumenys:
¨ pilvo sienos raumenys (tiesusis pilvo raumuo, m. rectus abdominis; vidinis, išorinis ir skersinis pilvo raumenys, mm. oblique interni et externi, m. transversus abdominis). Šiems raumenims susitraukiant, diafragma yra pakeliama ir sumažinamas krūtinės ląstos tūris. Šie raumenys susitraukia ir kosint;
¨ vidiniai tarpšonkauliniai raumenys, (išorinių tarpšonkaulinių raumenų antagonistai). Jiems susitraukiant mažėja krūtinės ląstos tūris [21].
Nuo kvėpavimo proceso metu dalyvaujančių raumenų priklauso kvėpavimo veiksmingumas [23].
1.5. Išeminės širdies ligos hirurginis gydymas
Indikacijos širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijai: 1. kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė > 70%;
2. trijų vainikinių arterijų liga, ypač esant išmetimo frakcijai (IF) < 40%; 3. dviejų – trijų vainikinių arterijų liga ir cukrinis diabetas;
4. stenozės > dviejų vainikinių arterijų, kai neefektyvus gydymas vaistais ar negalima perkutaninė transluminarinė koronarų angioplastika;
5. vienos – dviejų vainikinių arterijų liga, netinkama perkutaninė transluminarinė koronarų angioplastika [15].
1 pav. Širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacija [42].
w
Operacijos metu krūtinė atveriama vidiniu krūtinkaulio pjūviu. Tuo pačiu metu separuojamos didžiosios poodinės kojos venos (v. saphena magna) segmentas. Prijungiama dirbtinė apytaka, įkišama kaniulė į aortą (kraujui grąžinti) ir dešinįjį prieširdį (kraujui paimti), užspaudžiama aorta, ir kardiopleginiu skysčiu sustabdoma širdis. Tuomet atveriama vainikinė arterija, venos galas prisiuvamas prie vainikinės arterijos šono - ,,galas-šonas“. Galima sujungti venos segmentą su keliomis vainikinės arterijos šakomis, naudojant šonas-šonas jungtį. Tokios nuosrūvos vadinamos sekvencinėmis arba šuoliuojamomis. Nerekomenduojama viena vena jungti daugiau kaip tris distalines jungtis. Prireikus atskiri venos segmentai sujungiami su kitomis vainikinės arterijos šakomis. Suformavus visas distalines jungtis, atleidžiama aorta, ir po to ją prispaudus prie sienos, prisiuvami ant jos artimiausi nuosrūvos galai (1 pav.). Po tam tikro miokardo reperfuzijos laiko (trečdalio aortos užspaudimo laiko) baigiama dirbtinė kraujo apytaka, dekaniuliuojama širdis, atliekama bendrinė hemostazė ir užsiuvama krūtinė, drenuojamas tarpusienis, perikardas, o, esant atvirai pleurai, prisiuvama ir ji [4].
1.6. Pooperacinės kvėpavimo funkcijos komplikacijos
L. Magnusson su bendraautoriais [35] nustatė, kad atelektazės yra dažniausia kvėpavimo funkcijos sutrikimo priežastis po kardiochirurginių operacijų. Atelektazių priežastis – kompleksas daugybės veiksnių, tokių, kaip bendrinė anestezija, diafragmos disfunkcija, pilvo pūtimas, krūtinės sienos pakitimai, skystis pleuros ertmėje ir skausmas [36, 38].
1.6.1. Bendrosios anestezijos įtaka kvėpavimo sistemai
Daugelio patofiziologinių pokyčių, vykstančių bendrosios anestezijos metu, rezultatas – padidėjęs gradientas tarp parcialinio deguonies (O2) slėgio alveolėse ir arteriniame kraujyje bei
hipoksemija, jei kvėpuojamajame mišinyje nedidinama O2 koncentracija. Šie pokyčiai atsiranda dėl
bendrosios anestezijos poveikio krūtinės ląstos mechanikai, dujų apykaitai plaučiuose ir centrinei kvėpavimo reguliacijai [17].
Krūtinės ląstos mechaniką bendrosios anestezijos metu labiausiai veikia pasikeitusi diafragmos padėtis, forma bei funkcija. Sumažėjus raumenų tonusui, diafragma pasislenka kranialine kryptimi, nes hidrostatinis slėgis pilvo ertmėje didesnis. Dujų tūris krūtinės ląstoje sumažėja apie 400-750 ml,
w
plaučių funkcinė liekamoji talpa sumažėja 15-20 proc., tai pastebima iškart po įvadinės anestezijos. Mažėja plaučių ir krūtinės ląstos elastingumas, didėja kvėpavimo darbas. Panaudojus raumenų relaksantus ir taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją, diafragmos judėjimas ventro-dorsalinėje ašyje pasidaro vienodas (,,stūmoklio judesys”) ir nelieka padidėjusio kvėpavimo darbo problemos [17]. Bendrosios anestezijos metu keičiasi ventiliacijos/perfuzijos santykis (V/Q), atsiranda atelektazių. Panaudojant kompiuterinę tomografiją ir inertinių dujų eliminacijos tyrimo metodus, nustatyta, kad diskoidinės atelektazės žemiausiai esančiose plaučių dalyse atsiranda iš karto po įvadinės anestezijos. Dirbtinės plaučių ventiliacijos metu taikant teigiamą slėgį iškvėpimo gale (PEEP – angl. possitive end-expiratory pressure), jos sumažėja, tačiau visai neišnyksta. Jei ligoniui ilgesnį laiką tiekiama didesnė O2 koncentracija, tai atelektazių gali dar padaugėti, nes alveolės, kuriose V/Q
jau iš pradžių yra žemas, subliūkšta, kai rezorbuojasi jose buvęs O2 (azotas, esantis kvėpuojamajame
mišinyje, palaiko alveolių oringumą, nes medžiagų apykaitoje nedalyvauja ir yra pusiausvyra tarp O2
ir kraujyje ištirpusio azoto). Tai vadinamosios absorbcinės atelektazės [17]. Atelektazė dažniausiai pasireiškia toje plaučių dalyje, kuri yra blogai ventiliuojama. Todėl ramus gulėjimas lovoje ant nugaros yra palankus atelektazei vystytis. Gulint tokioje padėtyje, pilvo organai pasislenka diafragmos link, tad suspaudžiama apatinė plaučių dalis. Atelektazės apimta vieta yra puiki dirva bakterijoms augti, todėl dėl atelektazės gali išsivystyti plaučių uždegimas. Plaučių rentgeno tyrimas parodo atelektazės pakitimus, kurie gali atrodyti kaip brūkšnelių formos patamsėjimą [12]. KMUK Kardiochirurgijos klinikoje 2001 m. J.Andrejaitienė [3] atliko tyrimą ir nustatė, kad atelektazės randamos 37.5 proc. ligonių. Atlikto tyrimo duomenimis, tiriamiesiems, kuriems diagnozuota atelektazė, prailgėja gydymo intensyvios terapijos skyriuje trukmė. Analizuojant atelektazės atsiradimo priklausomybę nuo ligonio amžiaus, lyties, dirbtinės kraujo apytakos (DKA) trukmės, kūno temperatūros DKA metu, aortos užspaudimo trukmės, skysčių balanso operacijos metu ir pirmą parą po operacijos koreliacija nenustatyta [3].
1.6.2. Rūkymo įtaka pooperacinėms kvėpavimo sistemos komplikacijoms
Priklausomai nuo rizikos veiksnių buvimo pooperacinių kvėpavimo sistemos komplikacijų įvyksta 0,2-80 proc. ligonių. Rūkymas – vienas svarbiausių pooperacinių kvėpavimo komplikacijų rizikos veiksnių, sukeliančių lėtinę obstrukcinę plaučių ligą bei ūminius kvėpavimo funkcijos sutrikimus. Nustojus rūkyti 48 valandas prieš operaciją, sumažėja karboksihemoglobino kiekis kraujyje (iki 1 proc., o rūkorių siekia 8-10 proc.), išnyksta nikotino poveikis kraujotakos sistemai, pradeda gerėti bronchų virpamojo epitelio funkcija [17]. Reikia įtikinti pacientą nerūkyti bent vieną mėnesį prieš operaciją, norint išvengti vėliau iškilsiančių pooperacinių kvėpavimo funkcijos
w
komplikacijų [31]. Nerūkius 1-2 savaites, sumažėja skrepliavimas. Nerūkius 4-6 savaites, pagerėja savijauta ir plaučių funkciniai rodikliai [17]. Metus rūkyti, pamažu susinormina organizmo funkcijos. Teigiami organizmo funkcijų pokyčiai, atsiradę metus rūkyti tabaką, pateikti 2 lentelėje [10].
2 lentelė. Teigiami organizmo funkcijų pokyčiai metus rūkyti [10].
Laikas, praėjęs po rūkymo metimo Organizmo funkcijų pokyčiai
20 min. Susinormina arterinis kraujo spaudimas
ir širdies susitraukimų dažnis
8 val. Susinormina kraujo įsisotinimas
deguonimi, pradeda mažėti širdies priepuolio tikimybė
24 val. Anglies monoksidas pasišalina iš
organizmo
48 val. Nikotinas pasišalina iš organizmo,
pagerėja skonis ir uoslė
72 val. Pagerėja kvėpavimas, padidėja energijos
kiekis
2-12 sav. Pagerėja kraujo cirkuliacija organizme
3-9 mėn. Sumažėja kosulys, dusulys, švokštimas
5 metai Dvigubai sumažėja širdies priepuolio
tikimybė
10 metų Dvigubai sumažėja plaučių vėžio
tikimybė, širdies priepuolio tikimybė tampa lygi nerūkančio žmogaus širdies priepuolio tikimybei
Siekiant sumažinti kvėpavimo sistemos komplikacijas, pooperaciniu laikotarpiu būtina užtikrinti normalų kvėpavimo dažnį ir pakankamą plaučių išsiplėtimą. Tam didelės reikšmės turi kvėpavimo sistemos būklės optimizavimas prieš operaciją, kryptinga kvėpavimo mankšta ir fizinė terapija bei pakankama analgezija po operacijos. Ligoniui kvėpavimo mankštos bei fizinės terapijos tikslas – pagerinti atsikosėjimą ir užtikrinti pakankamą plaučių išsiplėtimą. Šios priemonės didelės rizikos ligoniams gali sumažinti kvėpavimo dažnį nuo 60-80 proc. iki 19-30 proc. [17].
1.7. Kineziterapija po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijos
Pacientų po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų kineziterapija, įvertinus kontraindikacijas, vyksta keliais etapais (1 schema):
1. Priešoperacinis paciento paruošimas:
w
v Kardiochirurgijos skyriuje;
2. Kineziterapijos taikymas pooperaciniame laikotarpyje:
v Kardioanesteziologijos ir intensyvios terapijos skyriuje v Kardiochirurgijos skyriuje [32].
1 schema. Pacientų, kuriems atlikta širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio
operacija, atkuriamojo gydymo organizacinė sistema [32].
KARDIOCHIRURGIJOS SKYRIUS
(Priešoperacinis paciento paruošimas)
↓
ŠIRDIES VAINIKINIŲ KRAUJAGYSLIŲ NUOSRŪVIO OPERACIJA ↓
KARDIOANESTEZIOLOGIJOS IR INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUS
(1-2 para) ↓ KARDIOCHIRURGIJOS SKYRIUS (iki 10-11 parų) ↓ SANATORINIS GYDYMAS (nuo 12-14 paros) Kontraindikacijos kineziterapijai: · Nestabili krūtinės angina
· Grėsmingai sutrikęs širdies ritmas ramybės ir/arba krūvio metu · Nekompensuotas širdies nepakankamumas
· Susiaurėjęs aortos spindis (stenozė) · Tachiaritminė prieširdžių virpėjimo forma · Disekuojamai išsiplėtusi aorta (aneurizma)
· Nustatyta širdies liga – obstrukcinė hipertrofinė kardiopatija
w
· Uždegimų pobūdžio miokardo liga
· Neseniai įvykusi arterijų embolija arba trombozė, plaučių infarktas · Ūminis tromboflebitas
· Sisteminė infekcija, komplikacijos po operacijų, sukeliančios ryškius klinikinius požymius (skystis pleuros ir/ar širdiplėvės ertmėje) [8, 30, 32, 33].
Kineziterapija sąlyginai netaikoma, kai:
· Nustatyta skilvelio aneurizma. · Ryški anemija.
· Sunkiai gydoma arterinė hipertenzija. · Sunkiai gydomas cukrinis diabetas. · Sunkiai gydoma tireotoksikozė.
· Ligonis negeba stebėti ir vertinti fizinio krūvio [8, 30, 32].
1.7.1. Priešoperacinis paciento paruošimas
Atlikti tyrimai apie priešoperacinio mokymo poveikį rodo, kad yra ryšys tarp priešoperacinės informacijos ir paciento dalyvavimo gydymo programoje po operacijos [13]. Ligoniui dar prieš operaciją reikia paaiškinti rebilitacijos tikslus ir uždavinius, mokyti statinių ir dinaminių kvėpavimo, atsikosėjimą skatinančių pratimų, formuoti kosėjimo refleksą [19, 20]. Prieš operaciją mokyti pacientai dažniausiai sugeba bendradarbiauti ir savarankiškai atlikti kosėjimo bei kvėpavimo pratimus geriau, nei pacientai, kuriems tokia informacija nebuvo suteikta [13].
Priešoperacinio paciento paruošimo tikslai:
§ Išmokyti kvėpuoti diafragma. Pacientų kvėpavimas negilus ir dažnas. Jie įtempia pilvą, kvėpuoja krūtine. Pacientas mokomas kvėpuoti diafragma [13].
§ Išmokyti kosėjimo pratimų. Daugelis pacientų negali efektyviai atsikosėti, todėl prieš operaciją reikia pacientą pamokyti kosėjimo technikos. Taip pat pacientą reikia išmokyti kosint sulenkti kelius, o rankomis apkabinti krūtės ląstą, kad neiširtų krūtinkaulis [13, 19, 20].
§ Išmokyti pečių juostos atpalaidavimo pratimų. Po operacijos pacientai tarsi saugodami save nuo skausmo įtempia pečius. Prieš operaciją patartina apmokyti pečių juostos raumenų atpalaidavimo pratimų [13].
w
§ Tromboembolijos profilaktika. Būtina pacientą supažindinti ir su pratimais apatinėms galūnėms. Tokie pratimai po operacijos stimuliuoja veninio kraujo sugrįžimą į širdį ir užkerta kelią trombozės vystymuisi [13, 19, 20].
1.7.2. Kineziterapija pooperaciniu laikotarpiu
Kardioanesteziologijos ir intensyvios terapijos skyriuje
Vyrauja nuomonė, kad po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijų fizinės reabilitacijos priemones reikia pradėti taikyti kiek galima anksčiau (jau pirmąją parą po operacijos) [19, 20, 30, 32, 33, 38]. Plaučių atelektazė prasideda 1-2-ą valandą po operacijos, o jos pikas – 12-24-ą valandą [19, 20]. Jei pacientas anksti ima judėti, plaučių komplikacijų pavojus labai sumažėja [13, 32]. Skirtingos pratimų technikos su įvairiomis kombinacijomis yra naudojamos mažinti kvėpavimo funkcijos komplikacijas [13, 31]. Ligonis privalo kiekvieną budrumo valandą padaryti ne mažiau kaip 10 gilių įkvėpimų. Jei galima, reikia kontroliuoti įkvėpimo gylį spirometru, keisti kūno padėtį [19, 20]. Ankstyvos fizinės reabilitacijos tikslai siejami su:
- plaučių atelektazės,
- hipostazinio plaučių uždegimo, - ortostatinės hipotenzijos, - tromboembolijų profilaktika, - raumenų tonuso ir
- jungčių funkcionavimo gerinimu [30].
Taip pat siekiama gerinti centrinę ir periferinę kraujotaką, saugoti nuo žarnyno ir šlapimo pūslės nusilpimo bei gerinti psichologinę adaptaciją [8]. Išvardintiems tikslams pasiekti naudojamos priemonės:
◘ kvėpavimas su teigiamu iškvėpimo slėgiu - metodas, kuriuo sukeliamas pozityvus iškvėpimo slėgis – kvėpavimas per sudėtas vamzdeliu lūpas [2]. Tai efektyvi priemonė, tinkanti stabdyti ir gydyti sekreto kaupimąsi po operacijos [13].
◘ pratimai su manualiniu pasipriešinimu (lateraliniai šonkauliniai kvėpavimo pratimai). Tai pratimai, skatinantys pacientą kvėpuoti giliau [18]. Tokiu būdu greičiau pašalinamas susikaupęs sekretas iš kvėpavimo takų [13].
◘ atsikosėjimą skatinantys pratimai. Daugelis pacientų naudoja energiją neefektyviam kosėjimui, jų kosulys negilus. Kad pacientas galėtų taupyti energiją, svarbu jam padėti išmokti kosėjimo pratimų [13].
w
◘ garsų mankšta. Pagrindinis šios mankštos poveikio mechanizmas: nosiaryklėje ir gerklose susidariusi akustinė vibracija mechaniškai persiduoda viršutinių kvėpavimo takų sienelėms ir toliau plinta kvėpavimo takais žemyn, veikdama kaip masažas. Garso sukeliamos osciliacijos sukelia įvairaus dažnio teigiamo slėgio iškvepiamo oro virpesius, kurie gali turėti bronchų raumenis atpalaiduojantį ar silpną dirginantį poveikį [2].
◘ aktyvūs dinaminiai pratimai. Su kvėpavimo judesiais derinami aktyvūs galūnių judesiai [8].
◘ pečių juostos raumenų atsipalaidavimo pratimai [8, 33]. `
Kardiochirurgijos skyriuje
Fizinis krūvis turi nesukelti skausmo, silpnumo, galvos svaigimo ar orientacijos sutrikimo. Šių ligonių fizinio krūvio trukmė, intensyvumas dozuojami individualiai, įvertinus širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinę būklę, asmenybės ypatybes (psichologinę nuostatą, fizinio išsivystymo laipsnį ir kt.), taip pat reakciją į fizinį krūvį (širdies susitraukimų dažnį - ŠSD, arterinį kraujo spaudimą - AKS, savijautą). Fizinį aktyvumą riboja ne tik širdies ir kraujagyslių sistemos būklė, bet ir pooperacinės komplikacijos. Klinikinių ligos simptomų nesukeliantis skysčio kiekis širdiplėvėje ar pleuroje vartojant vaistus yra sąlyginė mažo intensyvumo fizinio aktyvumo kontraindikacija [8, 20].
Fizinio aktyvumo metu širdies susitraukimo dažnis gali padidėti iki 20 proc. palyginus su pradine būkle sistolinis kraujo spaudimas – iki 30 mmHg, neturi atsirasti skausmo, tachikardijos bei galvos svaigimo [30].
Kineziterapijos tikslai:
- didinti krūtinės ląstos ir diafragmos paslankumą; - stiprinti kvėpavimo raumenis;
- didinti ligonio širdies ir kraujagyslių sistemos toleranciją fiziniam krūviui [8].
Kardiochirurgijos skyriuje pacientams taikoma: kvėpavimas su teigiamu iškvėpimo slėgiu [2], pratimai su manualiniu pasipriešinimu [18], statiniai kvėpavimo pratimai, akcentuojant diafragminį kvėpavimą [24], atsikosėjimą skatinantys pratimai, garsų mankšta, pečių juostos raumenų atsipalaidavimo pratimai [30], aktyvūs dinaminiai pratimai [8, 32]. Ligoniai mokomi lipti laiptais. Pirmas dvi savaites po operacijos galima užlipti ne daugiau kaip 1-2 aukštus. Trečią savaitę lipimo laiptais tempas – 20-30 laiptelių per minutę, kas minutę daryti 1-2 min. pertraukas [32].
w
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
2.1. Statistinė duomenų analizė
Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta programos SPSS paketu. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumą.
Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05.
Skirstinių normalumui tikrinti buvo naudotas Kolmogorovo-Smirnovo testas.
Dviejų nepriklausomų grupių vidurkiams palyginti taikytas Stjudento t-testas arba neparametrinis Mano-Vitnio testas. Daugiau nei dviejų grupių – parametrinė ir neparametrinė dispersinė analizė (ANOVA ir Kruskal-Walils testas). Daugkartiniams palyginimams taikytas Bonferoni testas (siekiant nustatyti, kurie vidurkiai tarpusavyje statistiškai reikšmingai skiriasi, pritaikytas daugkartinio lyginimo aposteriorinis kriterijus (post hoc)).
Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti imtas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Ryšiui tarp požymių nustatyti buvo vertinamas koreliacijos koeficientas.
Tikrinant statistines hipotezes, naudoti šie reikšmingumo žymėjimai: *p<0,05 (reikšminga),
**p<0,01 (labai reikšminga),
***p<0,001 (ypač reikšminga), čia p žymi ribinį reikšmingumo lygmenį.
w
2.2. Tiriamųjų kontingentas
Tyrimas atliktas Kauno medicinos universiteto klinikose Kardioanesteziologijos ir intensyvios terapijos bei Kardiochirurgijos skyriuose, gavus raštišką Bioetikos centro leidimą. Tyrime dalyvavo 60 Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikos pacientų, kurie gydėsi stacionare po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijos. Tiriamieji padalinti į dvi grupes. Kiekvieną grupę sudarė po 30 pacientų. Pirmają grupę sudarė nerūkantys, o antrąją – rūkantys pacientai,
dažniausiai turintys mažą priklausomybę nuo nikotino (pagal Fagerstromo (Fagerström) testą 3-4 balai (žr. 1 priedas)). Iš viso tyrime dalyvavo 3-47 vyrai ir 13 moterų. Pirmąją grupę sudarė 17 vyrų
(57 proc.) ir 13 moterų (43 proc.). Antrąją grupę sudarė 30 vyrų (100 proc.).
Tyrime dominavo vyresnio amžiaus žmonės. Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 67 metai. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 44 iki 81 metų (vidurkis - 67 m.; mediana - 69 m. moda - 73 m., min - 44 m, max - 81). Tiriamųjų amžiaus vidurkis ± standartinė paklaida: 67,0 ± 1,1 (2 pav.).
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių
w
I-os grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis 69,30 ± 1,26 (m.) ir jis statistiškai reikšmingai buvo didesnis nei II-os grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis 64,83 ± 1,82 (m.) (p<0,05) (3 pav.).
p<0,05 Tarp pirmos ir antros grupės tiriamųjų
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių tarp grupių
Pirmoje grupėje operacijos trukmė vidutiniškai buvo 177,83 ± 2,70 (min.). Antrosios grupės tiriamiesiems operacija truko statistiškai reikšmingai ilgiau nei pirmosios grupės tiriamiesiems ir vidutiniškai buvo 189,00 ± 2,10 (min.) (p=0,005) (4 pav.).
p=0,005 Tarp pirmos ir antros grupės tiriamųjų
4 pav. Operacijos trukmės vidurkio pasiskirstymas, atsižvelgiant į tiriamųjų grupes
w
Pirmosios grupės tiriamiesiems suformuotų širdies vainikinių kraujagyslių jungčių vidurkis buvo 2,70 ± 0,20. Antrosios grupės tiriamųjų suformuotų širdies vainikinių kraujagyslių jungčių vidurkis buvo 2,95 ± 0,22 (p>0,05) (5 pav.).
5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal suformuotų širdies vainikinių kraujagyslių jungčių vidurkį tarp grupių
I-ą parą po operacijos ligonių, kurių plaučiuose rasta atelektazių, antroje grupėje buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei pirmoje: antroje grupėje – 76,7 (proc.), o pirmoje – 33,3 (proc.) (p<0,05) (6 pav.).
*p=0,001
6 pav. Ligonių, kurių plaučiuose I-ą parą po operacijos rasta atelektazių, pasiskirstymas tarp tiriamųjų grupių
w
VI-ą parą po operacijos ligonių, kurių plaučiuose sumažėjo atelektazių, pirmoje tiriamųjų grupėje buvo 20 (proc.), antroje grupėje – 30,4 (proc.) (p>0,05). VI-ą parą po operacijos ligonių, kurių plaučiuose atelektazės išnyko, pirmoje tiriamųjų grupėje buvo 80,0 (proc.), o antroje grupėje – 69,6 (proc.) (p>0,05) (7 pav.). 80 20 69,6 30,4 Išnyko Sumažėjo 0% 20% 40% 60% 80% 100% I gr. II gr.
7 pav. Ligonių, kurių plaučiuose VI-ą parą po operacijos atelektazės sumažėjo arba išnyko, pasiskirstymas tarp tiriamųjų grupių
Pirmoje grupėje 14 tiriamųjų (46,7 proc.) sirgo miokardo infarktu, o 16 tiriamųjų (53,3 proc.) nesirgo. Antroje grupėje 19 tiriamųjų (63,3 proc.) sirgo miokardo infarktu, o 11 tiriamųjų (36,7 proc.) nesirgo (p>0,05) (8 pav.).
8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal sergamumą miokardo infarktu tarp grupių
w
Pirmoje grupėje I laipsnio arterine hipertenzija (žr. 2 priedas) sirgo 24 tiriamieji (80,0 proc.), o antroje grupėje - 11 tiriamųjų (36,7 proc.) (p<0,05). Pirmoje grupėje II laipsnio arterine hipertenzija sirgo 5 tiriamieji (16,7 proc.), o antroje grupėje - 15 tiriamųjų (50,0 proc.) (p<0,05). Pirmoje grupėje III laipsnio arterine hipertenzija sirgo 1 tiriamasis (3,3 proc.), o antroje grupėje - 4 tiriamieji (13,3 proc.) (p<0,05) (9 pav.). Pirmoje grupėje daugiausia ligonių buvo turinčių I laipsnio arterinę hipertenziją, o antroje – II laipsnio arterinę hipertenziją. Taip pat antroje grupėje buvo statistiškai reikšmingai daugiau ligonių, turinčių III laipsnio arterinę hipertenziją.
p<0,05 Tarp pirmos ir antros grupės tiriamųjų
9 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal sergamumą hipertonine liga tarp grupių
w
Pirmoje grupėje 7 tiriamieji (23,3 proc.) turėjo pirmos eilės giminaičių (jaunesnių nei 50 metų), sergančių išemine širdies liga, o 23 tiriamieji (76,7 proc.) tokių giminaičių neturėjo. Antroje grupėje 9 tiriamieji (30,0 proc.) turėjo pirmos eilės giminaičių (jaunesnių nei 50 metų), sergančių išemine širdies liga, o 21 tiriamasis (70,0 proc.) tokių giminaičių neturėjo (p>0,05) (10 pav.).
10 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal jų giminaičių paveldimumą susirgti išemine širdies liga tarp grupių
Pirmoje grupėje 5 tiriamieji (16,7 proc.) sirgo cukriniu diabetu, o 25 tiriamieji (83,3 proc.) nesirgo. Antroje grupėje 7 tiriamieji (23,3 proc.) sirgo cukriniu diabetu, o 23 tiriamieji (76,7 proc.) nesirgo (p>0,05) (11 pav.).
11 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal sergamumą cukriniu diabetu tarp grupių
w
Abiejose tiriamųjų grupėse daugiausia pacientų buvo turinčių antsvorį: pirmoje grupėje 53,3 (proc.) ir antroje grupėje - 53,3 (proc.) (p>0,05). Pirmoje grupėje 10,0 (proc.) tiriamųjų turėjo II laipsnio nutukimą, o antroje grupėje – 3,3 (proc.) (p>0,05). Pirmoje grupėje 16,7 (proc.) tiriamųjų, o antroje – 10 (proc.) kūno masė buvo normali (p>0,05). Pirmoje grupėje statistiškai reikšmingai mažiau tiriamųjų turėjo I laipsnio nutukimą nei antroje tiriamųjų grupėje: pirmoje gruėje – 20,0 (proc.), o antroje – 33,3 (proc.) (p<0,05) (12 pav.).
12 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal KMI tarp grupių
Pirmosios grupės tiriamųjų pilvo apimtis buvo 92,60 ± 2,45 (cm). Antrosios grupės tiriamųjų pilvo apimtis buvo 91,83 ± 2,45 (cm) (p>0,05) (13 pav.).
13 pav. Pilvo apimties vidurko pasiskirstymas tarp grupių
w
Tiriamųjų, dirbusių neaktyvų darbą bei neaktyviai leidusių laisvalaikį, I-oje grupėje buvo 13,3 (proc.), o II-oje grupėje – 33,3 (proc.) (p>0,05) (14 pav).
Tiriamųjų, dirbusių neaktyvų darbą bei aktyviai leidusių laisvalaikį, I-oje grupėje buvo 16,7 (proc.), o II-oje grupėje – 13,3 (proc.) (p>0,05) (14 pav).
Tiriamųjų, dirbusių aktyvų darbą bei neaktyviai leidusių laisvalaikį, I-oje grupėje buvo 23,3 (proc.), o II-oje grupėje – 33,3 (proc.) (p>,05) (14 pav).
Tiriamųjų, dirbusių aktyvų darbą bei aktyviai leidusių laisvalaikį, pirmoje grupėje buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei antroje grupėje: pirmoje - 46,7 (proc.), o antroje grupėje – 20,0 (proc.) (p<0,05) (14 pav).
*p=0,001
14 pav. Tiriamųjų fizinio aktyvumo pasiskirstymas tarp grupių
w
2.3. Tyrimo metodai
Kvėpavimo sistema – viena iš aprūpinimo funkciją atliekančių sistemų. Pagrindinė jos funkcija – anglies dvideginio pašalinimas į aplinką bei organizmo aprūpinimas deguonimi. Kvėpavimo funkcijos vertinimo parametrai teikia daug informacijos apie kvėpavimo proceso metu dalyvaujančių organų funkcinę būklę ir tiesiogiai parodo organizmo metabolizmą [23]. Šiame tyrime kvėpavimo funkcijos rodikliai buvo vertinami prieš operaciją, I-ą bei VI-ą dieną po operacijos. Buvo tirta:
q atliekamas Henče mėginys – kvėpavimo sulaikymo iškvėpus mėginys, padedantis įvertinti organizmo atsparumą deguonies trūkumui. Jis priklauso nuo kvėpavimo ir širdies bei krajagyslių sistemos, kvėpavimo centro funkcinės būklės, nuo kraujo ir audinių savybių. Ramybės metu tiriamasis normaliai įkvepia, iškvepia ir sulaiko kvėpavimą iki lengvo oro trūkumo. Normoje kvėpavimas dažniausiai sulaikomas 20-30 s [23]. Kvėpavimo sulaikymo laikas buvo fiksuojamas chronometru.
q centimetrine juostele matuojama pilvo apimtis.
q spirometrija. Atliekant tyrimą buvo naudojamas spirometras SCHILLER (15 pav.).
15 pav. Spirometras SCHILLER
Prieš tiriant, į spirometro atmintį buvo įvedamos tiriamojo vardo, pavardės pirmosios raidės, gimimo data, lytis, ūgis (centimetrais), svoris (kilogramais), rasė.
Prieš tyrimą tiriamieji galėjo būti lengvai pavalgę, bet nerūkę.
Tiriamieji tyrimo metu sėdėjo tiesiai, nelaikė kojos ant kojos, nesiramstė. Rūbai nevaržė judesių, nespaudė kaklo ar krūtinės ląstos. Jei tiriamieji nešiodavo dantų protezus, prieš tyrimą jie buvo išimami.
Tiriamiesiems buvo paaiškinta, o esant reikalui, ir pademonstruojama tyrimo eiga.
w
Spirometrinio tyrimo atlikimas:
¨ FVC veiksmo atlikimas. Tiriamasis atlieka keletą ramaus kvėpavimo ciklų. Po to kiek įmanoma giliau įkvepia orą iš patalpos (ne forsuotai, bet ir ne vangiai) ir, apžiojęs kandiklį, neužlaikant įkvėpimo, stengiasi maksimaliai stipriai ir staigiai pučia iki pat iškvėpimo pabaigos. Forsuotas įkvėpimas atliekamas iš karto po forsuoto iškvėpimo, t.y. maksimaliai staigiai ir stipriai stengiamasi įkvėpti iki pabaigos [6, 10, 19].
Visų kvėpavimo manevrų metu buvo naudotas nosies spaustukas.
Nepakankamai išsamiai paaiškinus ligoniui tyrimo atlikimo seką nukenčia tyrimo rezultatai.
Visi kvėpavimo manevrai buvo stebimi spirometro ekrane ir registruojami ant popieriaus. Rezultatai pateikiami absoliučiais dydžiais ir procentais nuo būtinų normalių dydžių ir pavaizduojami grafiškai [18].
Atliktų manevrų skaičius. Kiekvienas kvėpavimo manevras atliekamas mažiausiai 3
kartus. Manevrai kartojami kas 30 s [6].
Atlikimo kokybė:
§ gera manevro pradžia: tiriamasis staigiai ir nedvejodamas pradėjo forsuoto iškvėpimo manevrą;
§ tiriamasis tyrimo metu nekosėjo, ypač 1 sekundės laikotarpiu;
§ tiriamasis nenutraukė iškvėpimo manevro anksčiau, t.y. tęsė kiek įmanoma ilgiau [6].
Iškilusios problemos atliekant tyrimą:
§ nesandariai apžiotas kandiklis; § kandiklio uždengimas liežuviu;
§ tiriamojo susirietimas forsuoto iškvėpimo metu.
Analizuoti šie spirometrijos rodikliai:
§ FVC – forsuota gyvybinė plaučių talpa.
§ FEV1 - forsuoto iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę. § PEF - didžiausias iškvėpimo srovės greitis.
q Duomenys iš ligos istorijų:
§ atelektazės buvimas arba nebuvimas po širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio
operacijos ,
§ širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacijos trukmė. q Apklausos būdu buvo renkami duomenys:
w
§ ar pacientas rūko. Jei pacientas rūko reguliariai, tuomet prašoma atlikti
Fagerstromo testą priklausomybei nuo nikotino nustatyti.
§ amžius, § lytis, § ūgis, § svoris,
Žinant paciento ūgį ir svorį, buvo skaičiuojamas kūno masės indeksas (KMI) pagal formulę:
[40].
§ ar anksčiau buvo atlikta širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvio operacija, § ar serga cukriniu diabetu,
§ ar turėjo miokardo infarktą, § ar serga arterine hipertenzija,
§ ar pirmos eilės giminaičiai (jaunesni nei 50 metų) sirgo IŠL? Kokia sergančiųjų
lytis?
§ paciento fizinis aktyvumas darbo ir laisvalaikio metu.
w
2.4. Kineziterapijos priemonių taikymas
Abiems tiriamųjų grupėms taikyta:
· statiniai kvėpavimo pratimai, akcentuojant diafragminį kvėpavimą. Norint išmokyti pacientą kvėpuoti diafragma, buvo prašoma jo atsigulti ant nugaros, kojas sulenkti per kelius, ir įkvėpti per nosį taip, kad pilvas pakiltų (16 pav.) [24].
16 pav. Diafragminis kvėpavimas (įkvėpimo fazė) [24]. * rodyklėmis pažymėtas įkvėpimas.
Jei pacientui nesiseka, tuomet jam patariama rankas uždėti ant pilvo ir paprašoma įkvėpti per nosį taip, kad jo rankos pakiltų. Iškvepiama per burną (17 pav.). Iškvėpimo metu pacientas gali padėti sau iškvėpti įtraukdamas pilvo raumenis. Tai itin naudinga pooperaciniu laikotarpiu, kai norima pasipriešinti plaučių audinio sukritimui, atelektazei [13].
17 pav. Diafragminis kvėpavimas (iškvėpimo fazė) [24].
* rodyklėmis pažymėtas iškvėpimas.
Daugeliui pacientų reikia turėti konkretų, matomą tikslą, kad galėtų save kontroliuoti. Tai didina motyvaciją atlikti kvėpavimo pratimus. Buvo naudotas mechaninis kvėpavimo spirometras, kuris yra motyvuojanti priemonė. Spirometras sujuda, kai pacientas įkvepia
w
(18 pav.). Pacientas pats gali matyti, ar pakankamai gerai įkvepia oro, ir palyginti su siekiamu tikslu. Tikslas nustatomas pagal paciento jėgas. Jis nebūdavo labai didelis, bet neturėjo būti ir toks mažas, kad pacientas jį pasiektų be jokių pastangų. Po truputį gerėjant kvėpavimui, tikslas buvo didinamas [13].
18 pav. Skatinamasis spirometras [14].
· pratimai su manualiniu pasipriešinimu (tarpšonkaulinių raumenų kvėpavimo pratimai).
Atliekant pratimus su manualiniu pasipriešinimu, plaštakos buvo dedamos atitinkamose vietose pagal pratimų specifiką:
a) abiejose pusėse apatinėse skiltyse - iš priekio ant apatinių šonkaulių, bet virš laisvųjų šonkaulių (19 pav.);
19 pav. Sekreto šalinimas iš abipusių apatinių skilčių [18].
b) abiejose pusėse vidurinėse dalyse – ties vidurine pažastine linija (20 pav.);
w
20 pav. Sekreto šalinimas iš abipusių vidurinių dalių [18].
Plaštakos buvo dedamos nykščiais vienas į kitą, juos atsukus į vidurinę krūtinės ląstos liniją. Rankų uždėjimas atitinkamoje vietoje reflektoriškai įjungia į kvėpavimą reikiamą plaučių sritį. Uždėjus rankas ant krūtinės buvo stebimi ligonio kvėpavimo judesiai keletą kvėpavimo ciklų. Iškvėpimo pabaigoje abiem rankomis paspaudžiama krūtinės ląsta. Ligonis buvo skatinamas kvėpuoti giliai ir iškvepiant ,,stumti” kineziterapeuto plaštakas. Iškvėpimo metu plaštakomis padedama, o įkvėpimo metu – priešinamasi, kad įkvėpimas būtų gilus [18].
· pratimai, skatinantys atsikosėjimą. Po operacijos pacientams nepavyksta iškosėti skreplių, jie pradeda krenkšti. Nuo kosčiojimo ima perštėti gerklę. Pacientas buvo mokomas kosėti giliai, o iškvepiant naudoti pilvo raumenis, ir stipriai tarti garsą h kaip postūmį [13].
· kvėpavimas su teigiamu iškvėpimo slėgiu. Kardioanesteziologijos ir intensyvios terapijos skyriuje pacientų buvo prašoma iškvėpti per sudėtas vamzdeliu lūpas. Kardiochirurgijos skyriuje taikytas kvėpavimas su teigiamu iškvėpimo slėgiu, išgaunant stipresnį pasipriešinimą, kai pacientas iškvepia per vamzdelį į vandenį. Vamzdelio ilgis – apie 20 cm, vandens indo skersmuo neturi reikšmės. Į indą pradžioje įpilamas 10 cm vandens sluoksnis. Vėliau (kasdien ar kas antrą dieną), vandens pripilama 1 cm daugiau. Buvo iškvėpiama į vandenį po 10-30 kartų 3-10 kartų per dieną [2].
· garsų mankšta. Iškvepiant paciento buvo prašyta tarti garsus:
◘ - brruch, - brroch, -brrach, -brrech po vieną kartą ir –pff vieną kartą; ◘ - grruch, - grroch, -grrach, -grrech po vieną kartą ir –pff vieną kartą; ◘ - trruch, - trroch, -trrach, trrech po vieną kartą ir –pff vieną kartą; ◘ - prruch, - prroch, -prrach, prrech po vieną kartą ir –pff vieną kartą [2].
· aktyvūs dinaminiai pratimai. Tai su tam tikrais kvėpavimo judesiais derinami aktyvūs galūnių judesiai [8]. I-II parą po operacijos ligoniai sodinami lovoje [32]. Pacientas buvo sodinamas lovoje ir nuleistomis kojomis, jei tik tai leisdavo jo būklė. II-III parą po
w
