KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Audronė Veikutienė
AUTOLOGINIO KRAUJO,
IŠSILIEJUSIO PO ŠIRDIES
OPERACIJOS, ANKSTYVOS
REINFUZIJOS ĮTAKA
LIGONIŲ POOPERACINEI EIGAI
Daktaro disertacijaBiomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2005–2009 metais Kauno medicinos universitete, Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje.
Mokslinis vadovas:
prof. dr. Rimantas Benetis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Moksliniai konsultantai:
prof. habil. dr. Pranas Grybauskas (Kauno medicinos universitetas, bio-medicinos mokslai, medicina – 07 B)
prof. habil. dr. Edmundas Širvinskas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
Darbo tikslas ... 10
Darbo uţdaviniai ... 10
Darbo mokslinis naujumas ... 11
Darbo praktinė reikšmė ... 12
1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 13
1.1. Problemos aktualumas ... 13
1.1.1. Perioperacinis kraujavimas širdies chirurgijoje ... 13
1.1.1.1. Patofiziologiniai hemostazės pokyčiai dirbtinės kraujo apytakos metu ... 14
1.1.1.2. Kardiotominiame rezervuare likusio kraujo reinfuzijos poveikis ligoniui ... 17
1.1.1.3. Chirurginė trauma ... 18
1.1.2. Alogeninio kraujo komponentų naudojimo širdies chirurgijoje skirtumai tarp įvairių šalių ir gydymo centrų ... 18
1.1.3. Indikacijų alogeninių eritrocitų transfuzijai nustatymo problemiškumas širdies chirurgijoje ... 21
1.1.4. Alogeninių eritrocitų transfuzijos klinikinis poveikis recipientui ir terapinis efektyvumas ... 24
1.1.4.1. Eritrocitų transfuzijos hemodinaminis poveikis ... 24
1.1.4.2. Eritrocitų transfuzijos poveikis audinių oksigenacijai ... 25
1.1.4.3. Eritrocitų saugojimo trukmės įtaka transfuzijos efektyvumui ... 25
1.1.5. Alogeninio kraujo transfuzijų nepageidaujamas poveikis ... 28
1.1.5.1. Infekcinių ligų pernešimas ... 29
1.1.5.2. Imuninės komplikacijos ... 30
1.1.5.3. Alogeninių eritrocitų transfuzijos sukelta imunomoduliacija ... 35
1.1.6. Alogeninių eritrocitų transfuzijų įtaka išeitims po
širdies operacijų ... 37
1.1.6.1. Alogeninių eritrocitų transfuzijų įtaka sergamumui ... 37
1.1.6.2. Alogeninių eritrocitų transfuzijų įtaka mirštamumui .. 41
1.2. Alternatyvų alogeninių eritrocitų transfuzijoms raida... 42
1.3. Autologinio kraujo transfuzijos perioperaciniu laikotarpiu metodų apţvalga ... 45
1.4. Išsiliejusio po operacijos autologinio kraujo charakteristika ir klinikinis naudojimas ... 49
1.4.1. Hematologinė ir biocheminė charakteristikos ... 50
1.4.2. Riebalinių dalelių priemaiša ... 50
1.4.3. Išsiliejusio po operacijos autologinio kraujo reinfuzijos įtaka kraujo krešėjimo sistemai ... 50
1.4.4. Išsiliejusio po operacijos autologinio kraujo reinfuzijos įtaka sisteminiam uţdegiminiam atsakui .. 52
1.4.5. Imunomoduliaciniai mechanizmai, sukelti autologinių eritrocitų transfuzijos ... 53
1.4.6. Išsiliejusio po operacijos autologinio kraujo reinfuzijos klinikinio naudojimo ypatumai ... 54
1.5. Išsiliejusio po operacijos autologinio kraujo reinfuzijos klinikinis efektyvumas ... 55
1.6. Literatūros apţvalgos apibendrinimas ... 58
2. LIGONIAI IR TYRIMO METODAI ... 60
2.1. Tiriamasis kontingentas ... 60
2.1.1. Tiriamojo kontingento atranka ... 60
2.1.2. Ligonių paruošimas operacijai ... 61
2.1.3. Bendroji anestezija, dirbtinė kraujo apytaka ir miokardo apsauga operacijos metu ... 62
2.2. Tyrimo metodika ... 63
2.2.1. Tirtų ligonių kraujo laboratorinių tyrimų eiliškumas, medţiaga ir metodai ... 64
2.2.2. Ligonių stebėsena pooperaciniu laikotarpiu... 66
3. TYRIMO REZULTATAI ... 69 3.1. Bendra ligonių charakteristika ... 69 3.2. Ankstyvos pooperacinės eigos palyginimas tarp tiriamosios
ir kontrolinės ligonių grupių... 74 3.2.1. Pooperacinio kraujavimo intensyvumas ... 74 3.2.2. Hemoglobino koncentracijos ir hematokrito
pokyčiai ... 75 3.2.3. Kraujo forminių elementų pokyčiai ... 79 3.2.4. Kraujo krešėjimo ir fibrinolizės rodmenų pokyčiai .... 92 3.2.5. Kraujo uţdegiminių ţymenų pokyčiai ... 98 3.2.6. Hemolizės intensyvumo ir kreatinino
koncentracijos pokyčiai ... 102 3.2.7. Dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė ir
pooperacinis katecholaminų poreikis ... 106 3.3. Ankstyvos pooperacinės autologinio kraujo reinfuzijos
įtakos donorinio kraujo komponentų poreikiui įvertinimas .... 108 3.3.1. Kraujo, išsiliejusio iš krūtinės ląstos ankstyvu
pooperaciniu periodu, hematologinė
charakteristika ... 108 3.3.2. Donorinio kraujo komponentų pooperacinio
poreikio palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės ligonių grupių ... 110 3.4. Pooperacinių komplikacijų ir pooperacinės hospitalizacijos
trukmės palyginimas tarp tiriamųjų ligonių grupių ... 112 3.4.1. Pooperacinių komplikacijų palyginimas tarp
tiriamosios ir kontrolinės ligonių grupių ... 112 3.4.2. Pooperacinės hospitalizacijos trukmės
palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės
ligonių grupių ... 115 3.5. Autologinio kraujo, išsiliejusio po širdies operacijos,
ankstyvos reinfuzijos prognostinės vertės pooperacinei
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 119
4.1. Ankstyvos pooperacinės eigos palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės ligonių grupių ... 121
4.1.1. Pooperacinio kraujavimo intensyvumas ... 121
4.1.2. Hemoglobino koncentracijos ir hematokrito pokyčiai ... 123
4.1.3. Kraujo forminių elementų pokyčiai ... 126
4.1.4. Kraujo krešėjimo ir fibrinolizinės sistemos rodmenų pokyčiai ... 129
4.1.5. Kraujo uţdegiminių ţymenų pokyčiai ... 132
4.1.6. Hemolizės intensyvumo ir kreatinino koncentracijos pokyčiai ... 134
4.1.7. Dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė ir pooperacinis katecholaminų poreikis ... 135
4.2. Ankstyvos pooperacinės autologinio kraujo reinfuzijos įtakos donorinio kraujo komponentų poreikiui įvertinimas .... 136
4.3. Pooperacinių komplikacijų ir pooperacinės hospitalizacijos trukmės palyginimas tarp tiriamųjų ligonių grupių ... 138
4.4. Autologinio kraujo, išsiliejusio po širdies operacijos, ankstyvos reinfuzijos prognostinės vertės pooperacinei ligonių eigai nustatymas ... 142
IŠVADOS ... 144
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 145
LITERATŪRA ... 146
PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ... 156
SANTRUMPOS
ADTL – aktyvintas dalinis tromboplastino laikas AH – arterinė hipertenzija
AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas ATF – adenozino trifosfatas
BKT – bendras kraujo tyrimas CRB – C reaktyvusis baltymas
DAK – pro drenus išsiliejęs autologinis kraujas DIK – diseminuota intravazalinė koaguliacija DKA – dirbtinė kraujo apytaka
2,3-DPG – 2,3-difosfogliceratas DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija EKG – elektrokardiograma
GS – galimybių santykis
Hb – hemoglobinas
Ht – hematokritas
IAKI – intraoperacinis autologinio kraujo išsaugojimas IŠL – išeminė širdies liga
ITS – intensyviosios terapijos skyrius KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija KMI – kūno masės indeksas
NYHA – širdies kraujagyslių funkcinio pajėgumo klasės pagal Niujorko širdies asociacijos (New York Heart Association) klasifikaciją
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo
p – patikimumo lygmuo
PAKI – pooperacinis autologinio kraujo išsaugojimas PCT – prokalcitoninas
PI – pasikliautinasis intervalas PL – protrombino laikas RS – rizikos santykis SN – standartinis nuokrypis
SPA – protrombino komplekso aktyvumas pagal SPA ŪPP – ūminis plaučių paţeidimas
TNF – naviko nekrozės faktorius
t-PA – audinių plazminogeno aktyvatorius
V – vidurkis
VJSO – vainikinių jungčių suformavimo operacija ŢIV – ţmogaus imunodeficito virusas
ĮVADAS
Vystantis ir tobulėjant šiuolaikiniams chirurginio gydymo metodams, plečiantis operacijų techninėms galimybėms, augant kardiochirurgų meist-riškumui, labai sumaţėjo komplikacijų, susijusių su širdies chirurgija. Ta-čiau perioperacinis kraujavimas, lemiantis anemijos išsivystymą po širdies operacijų, išlieka aktualia problema, kurios prieţastis – vis sudėtingesnių, didelės apimties, tarp jų ir kompleksinių, operacijų diegimas į širdies chirur-gijos praktiką, didėjantis pakartotinių širdies operacijų skaičius. Tobulėjant širdies ligų diagnostikos galimybėms, daugėja skubių operacijų (pvz., esant ūminiam išeminiam sindromui, ūminei aortos disekacijai), kai ligonį opera-cijai tenka paruošti per minimalų laikotarpį, neturint galimybės laiku nu-traukti antitrombocitinių ar kitų kraujo krešėjimą maţinamųjų medikamentų vartojimo. Ligoniams, kuriems diagnozuotas išreikštas širdies nepakanka-mumas, rezistentiškas medikamentiniam gydymui, pradėti taikyti chirurgi-niai gydymo metodai. Todėl per paskutinįjį dešimtmetį vis daţniau atlieka-mos širdies skilvelius pavaduojančių sistemų implantacijos ir širdies arba plaučių persodinimo operacijos, susijusios su dideliu perioperaciniu kraujo netekimu [58]. Nurodoma, kad 2–6 proc. ligonių po širdies operacijų dėl gausaus kraujavimo atliekamos ankstyvos resternotomijos, dėl kurių padi-dėja pooperacinių komplikacijų tikimybė ir mirštamumas [16,110]. Periope-racinio kraujavimo rizikos veiksniais yra vyresnis ligonio amţius, maţas kūno masės indeksas (KMI), skubi operacija, ilga dirbtinės kraujo apytakos (DKA) trukmė, vidinės krūtinės arterijos naudojimas operuojant, didelis suformuotų vainikinių jungčių skaičius [16]. Gausiai kraujuojant, didėja alogeninio kraujo transfuzijų poreikis. Pavyzdţiui, maţdaug 20 proc. visų kraujo transfuzijų Jungtinėse Amerikos Valstijose yra atliekama ligoniams, operuojamiems dėl širdies patologijos [123]. Deja, reikiamų alogeninio kraujo atsargų ne visada pakanka.
Alogeninio kraujo transfuzijų klinikinio taikymo indikacijos ir saugumas recipientui taip pat išlieka vis dar neišspręsta problema. Šie klausimai nuolat svarstomi įvairiuose tarptautiniuose moksliniuose forumuose. Tai susiję su galimybe perduoti ţmogaus imunodeficito virusą (ŢIV), infekcinį hepatitą, ţmogaus T-leukemijos virusą ir kitas infekcijas. Labiausiai ţinomi infekci-niai virusiinfekci-niai patogenai yra ŢIV, hepatito C, hepatito B virusai ir parvoviru-sas B19. Tarp naujai identifikuotų virusų nurodomi hepatito G viruparvoviru-sas ir ţmogaus herpes virusas-8. Transfuziologinėms tarnyboms rimtą nerimą ke-lia galimybė perpilant kraują pernešti Creutzfeldo-Jakobo ligos variantą [71]. Perpilant donorinio kraujo komponentus, atsiranda rizika pernešti neidentifikuojamus arba dar neţinomų infekcijų sukėlėjus. Be infekcinių ligų pernešimo alogeninės hemotransfuzijos gali sukelti ir daug kitų
pavo-jingų ligonio sveikatai arba net gyvybei imuninių bei neimuninių komplika-cijų. Literatūroje nurodyta, kad alogeninio kraujo transfuzijos lemia imuno-supresinį poveikį ir didina piktybinių navikų recidyvavimo riziką [7,151]. Nors dabartiniu laikotarpiu alogeniniam kraujui tirti taikomos moderniau-sios medicininės laboratorinės technologijos, ištyrimo galimybės vis tik iš-lieka ribotos, ypač tiriant rečiau pasitaikančius arba tam tikrame regione naujai atsiradusius infekcinius susirgimus. Daugelyje pasaulio šalių transfu-zinėje klinikinėje praktikoje didţiausiu rūpesčiu tebėra ŢIV infekcija ir viru-siniai hepatitai [26,71]. Todėl vis aktualesnė tampa hemotransfuzijų saugu-mo problema.
Alogeninio kraujo komponentų rizika recipientui ir didėjančios gamybos sąnaudos lemia kraujo bankuose gaminamų alogeninio kraujo produktų sau-gumo bei efektyvių alternatyvų jiems socioekonominį aktualumą. Klinikinių studijų rezultatai parodė, kad ribotas alogeninių transfuzijų skyrimas susijęs su maţesne sergamumo ir mirštamumo rizika, palyginus su liberalia transfu-zijų skyrimo taktika [17,76,154]. Visuomenės sveikatos apsauga susiduria su nuolat didėjančiomis alogeninio kraujo transfuzijų nulemto sergamumo išlaidomis. Be to, nuolat didėja pačių alogeninio kraujo komponentų gamy-bos sąnaudos. Konstatuojamas vis labiau ryškėjantis disbalansas tarp nuolat maţėjančio kraujo donorų skaičiaus ir augančio kraujo produktų poreikio. Planuojama, kad 2030 m. alogeninio kraujo produktų gamybos sąnaudos padidės dvigubai [50]. Taigi, siekiant kuo patikimesnės alogeninio kraujo transfuzijų nepageidaujamo poveikio prevencijos ir efektyvesnio chirurginių ligonių gydymo išlaidų valdymo, perioperaciniu periodu rekomenduojama vengti alogeninio kraujo transfuzijų arba skirti jas minimaliai, dėti pastangas autologinio kraujo išsaugojimui optimizuoti.
Nacionalinis alogeninio kraujo produktų stygius, didėjančios kraujo kom-ponentų ruošimo sąnaudos ir kraujo bankų administravimo išlaidos, maţė-jantis donorų skaičius, maţėjanti galimybė nuolat uţtikrinti reikiamas pa-ruoštų kraujo komponentų atsargas kelia rūpestį ir šalies gydytojams, ir ligo-ninių administratoriams. Visa tai ir vis didėjantis informacijos apie aloge-ninio kraujo transfuzijų sukeliamą nepageidaujamą poveikį srautas verčia nuolat ieškoti naujų saugių ir efektyvių pooperacinės anemijos profilaktikos ir gydymo būdų bei tobulinti autologinio kraujo taupymo metodus.
Autologinio kraujo panaudojimas yra tinkamiausia alogeninio kraujo transfuzijų alternatyva. Dauguma autorių savo darbuose įrodė, kad periope-racinis autologinio kraujo išsaugojimas ir reinfuzija reikšmingai sumaţina alogeninių hemotransfuzijų poreikį po širdies operacijų [12,87,100,102].
Vienas autologinės transfuzijos metodų perioperaciniame periode – iš pooperacinės ţaizdos pro drenaţinę sistemą išsiliejusio autologinio kraujo reinfuzija. Šis metodas labiausiai išpopuliarėjo ortopedinėje chirurgijoje,
pa-saulinės medicinos praktikoje vis daţniau taikomas ir kardiochirurginiams ligoniams. Deja, Lietuvoje šis metodas nėra populiarus ir naudojamas paly-ginti retai, kai prognozuojamas itin gausus kraujavimas ankstyvu poopera-ciniu laikotarpiu. Įprastai, taikant šį metodą, po operacijos išsiliejęs autolo-ginis kraujas išsaugomas ir paruošiamas brangiai kainuojančiais kraujo kū-nelių atskyrimo medicininiais prietaisais (angl. cell saver), kurių naudojimas ir prieţiūra taip pat gana brangi. Tai turi įtakos pooperacinio ligonių gydy-mo išlaidų didėjimui. Yra publikuotų studijų, kurios nurodo, kad, po opera-cijos išsaugojus ir reinfuzavus santykinai nors ir nedidelį autologinio kraujo kiekį, gaunamas geras klinikinis efektas [88,97]. Vis dėlto nuomonės dėl šio metodo naudojimo klinikinės vertės iki šiol prieštaringos. Perioperacinis kraujavimas, anemija, alogeninio kraujo transfuzijos ir jų nulemtos poopera-cinio periodo komplikacijos, didinančios gydymo išlaidas, yra tarpusavyje glaudţiai susiję ir lieka aktualia širdies chirurgijos problema.
Darbo tikslas
Nustatyti autologinio kraujo, išsiliejusio po širdies operacijos, ankstyvos reinfuzijos įtaką kardiochirurginių ligonių pooperacinei eigai.
Darbo uţdaviniai
1. Įvertinti ligonių, kuriems atlikta išsiliejusio po širdies operacijos autologinio kraujo reinfuzija, ankstyvos pooperacinės eigos ypatu-mus, nustatant autologinio kraujo reinfuzijos įtaką:
1.1. pooperacinio kraujavimo intensyvumui;
1.2. hemoglobino koncentracijos, hematokrito pokyčiams; 1.3. kraujo forminių elementų skaičiaus pokyčiams;
1.4. kraujo krešėjimo ir fibrinolizinės sistemos rodmenų poky-čiams;
1.5. kraujo uţdegiminių ţymenų pokyčiams; 1.6. hemolizės intensyvumui ir inkstų funkcijai;
1.7. dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmei ir pooperaciniam kate-cholaminų poreikiui.
2. Įvertinti išsiliejusio po širdies operacijos autologinio kraujo anksty-vos reinfuzijos įtaką pooperaciniam donorinio kraujo komponentų poreikiui.
3. Įvertinti autologinio kraujo reinfuzijos įtaką pooperacinių kompli-kacijų rizikai ir hospitalizacijos trukmei.
4. Nustatyti autologinio kraujo, išsiliejusio po širdies operacijos, ankstyvos reinfuzijos prognostinę vertę ligonių pooperacinei eigai.
Darbo mokslinis naujumas
Perioperacinis kraujavimas ir hemotransfuzinė terapija širdies chirurgi-joje yra aktuali ir iki šiol galutinai neišspręsta problema. Uţsienio literatū-roje išsamiai aprašytas alogeninio kraujo transfuzijų neigiamas poveikis recipientui, pateikti įrodymai, kad šios transfuzijos didina sergamumą ir mirštamumą intensyviosios terapijos skyriuje (ITS) besigydantiems ar operuotiems ligoniams. Todėl mokslininkai ir gydytojai skatinami diegti į klinikinę praktiką alternatyvius alogeninio kraujo transfuzijoms gydymo metodus, kurie ligoniui būtų saugūs, kliniškai ir ekonomiškai efektyvūs. Vienas šių metodų yra autologinio kraujo transfuzija, kuri Lietuvos medici-nos klinikinėje praktikoje nėra populiari. Šiek tiek daţniau taikomas prieš-operacinis autologinio kraujo paruošimas (pvz., ligoniams, ruošiamiems pla-ninėms ortopedinėms operacijoms) ir intraoperacinis autologinio kraujo išsaugojimas, atliekant didelės apimties operacijas, naudojant „cell saver“ prietaisus. Deja, Lietuvoje publikacijų apie autologinio kraujo transfuzijos naudojimą chirurginio profilio ligoniams labai maţai.
Tai pirmasis Lietuvoje perspektyvinis tyrimas, išsamiai išnagrinėjęs po širdies operacijos išsiliejusio autologinio kraujo reinfuzijos įtaką pooperaci-nei ligonių eigai. Lietuvoje nėra atlikta panašių perspektyvinių randomizuo-tų mokslo darbų transfuzinės medicinos srityje. Šiame darbe buvo tiriami ligoniai, kuriems atliktos įvairaus pobūdţio (tarp jų ir kompleksinės) širdies operacijos. Uţsienio literatūroje šį klausimą širdies chirurgijoje nagrinėju-siose studijose daţniausiai tirti ligoniai po vainikinių jungčių suformavimo operacijų (VJSO) arba izoliuotų širdies voţtuvų protezavimo operacijų. Naujausioje literatūroje nepavyko rasti darbų, kuriuose būtų tiriamas po operacijos išsiliejusio autologinio kraujo reinfuzijos poveikis ligoniams, patyrusiems sudėtingas kompleksines širdies operacijas.
Šis darbas iš esmės pirmasis Lietuvoje tokio pobūdţio klinikinis tyrimas, kuriame nagrinėjamas po širdies operacijos iš krūtinės ląstos išsiliejusio autologinio kraujo reinfuzijos poveikis ne tik atskiriems ligonio poopera-cinio laikotarpio klinikiniams parametrams, bet įvertinta ir apibendrinta šios autologinio kraujo reinfuzijos įtaka bei prognostinė vertė visai pooperacinei ligonio eigai.
Klausimas apie autologinio kraujo panaudojimą širdies chirurgijoje tebė-ra aktualus, nors pasaulyje šia tema atlikta nemaţai mokslinių tyrimų. Lite-ratūroje daugiausia kalbėta apie iš krūtinės ląstos išsiliejusio autologinio kraujo reinfuzijos įtaką pooperaciniam kraujavimo intensyvumui, alogeninio kraujo transfuzijų poreikiui. Mūsų nuomone buvo svarbu nustatyti autolo-ginės reinfuzijos įtaką ligonio bendrai klinikinei eigai, įvertinant ligonio būklę ankstyvu pooperaciniu periodu ITS, kraujo hematologinius rodmenis,
kraujo krešėjimo sistemos būklę, inkstų funkciją, analizuojant kraujo uţde-giminių ţymenų pokyčius, pooperacinių komplikacijų daţnį ir sunkumą, hospitalinių lovadienių trukmę, nes visa tai lemia ligonio gydymo išlaidas, o tai ypač svarbu ir aktualu sprendţiant šiuolaikines socialines bei medicini-nes problemas.
Skelbtose studijose naudotos skirtingos po operacijos išsiliejusio autolo-ginio kraujo grąţinimo metodikos: vieni tyrėjai reinfuzuodavo po operacijos išsiliejusį autologinį kraują tiesiogiai be jokio paruošimo, kiti naudojo bran-giai kainuojančius autohemotransfuzinių sistemų prietaisus, kuriais poopera-ciniu laikotarpiu surinktas kraujas buvo automatiškai plaunamas ir paruošia-mas reinfuzijai. Manoma, kad tai iš dalies lėmė ir prieštaringas autorių nuo-mones dėl pooperacinės autologinio kraujo reinfuzijos klinikinio efektyvu-mo operuotiems ligoniams. Šio darbo metu po operacijos išsiliejęs autologi-nis kraujas prieš reinfuziją buvo ruošiamas taikant centrifugavimo technolo-giją eritrocitams koncentruoti.
Šio darbo siekis – paprastu, lengvai prieinamu, nereikalaujančiu didelių investicijų arba brangios papildomos medicininės aparatūros metodu maksi-maliai išsaugoti ir reinfuzuoti operuojamiems ligoniams pooperaciniu perio-du netektą autologinį kraują, išvengti arba bent sumaţinti labai nepageidau-jamų alogeninio kraujo transfuzijų, optimizuoti ligonių klinikinę eigą po šir-dies operacijų.
Darbo praktinė reikšmė
Išanalizavus ir apibendrinus atlikto tyrimo rezultatus nustatyta, kad po širdies operacijos išsiliejusio kraujo išsaugojimas ir ankstyva autologinių eritrocitų reinfuzija gerina bei optimizuoja pooperacinę ligonio eigą.
Darbo metu gauti duomenys parodė, kad po operacijos taikant autologi-nio kraujo išsaugojimo ir reinfuzijos metodą, maţėja alogeniautologi-nio kraujo transfuzijų poreikis, o tuo pačiu ir su šiomis transfuzijomis susijusių komp-likacijų rizika. Ligoniai, išvengdami alogeninių hemotransfuzijų, nepatiria ir jų sąlygojamos imunomoduliacijos, todėl maţėja pooperacinių infekcinių komplikacijų rizika, trumpėja pooperacinio sveikimo periodas ir gulėjimo ligoninėje trukmė, maţėja gydymo išlaidos, taupomos lėšos. Visa tai turi didelės medicininės ir ekonominės reikšmės.
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Problemos aktualumas 1.1.1. Perioperacinis kraujavimas širdies chirurgijojeNepaisant akivaizdţios mokslo paţangos kuriant ir pritaikant įvairias biomedţiagas medicininiams įrenginiams, sėkmingai diegiant kraujavimo maţinimo metodus, kraujavimas ir kraujo komponentų naudojimas šiuolai-kinėje širdies chirurgijoje vis dar yra sudėtinga ir iki galo neišspręsta proble-ma. Perioperacinis kraujavimas išlieka viena pagrindinių komplikacijų po širdies operacijų su DKA. Kraujavimo rizika priklauso nuo kardiochirur-ginės intervencijos pobūdţio ir apimties, DKA trukmės, buvusios iki opera-cijos ligonio kraujo krešėjimo sistemos būklės, pačios DKA nulemtų hemo-stazės sutrikimų. Literatūroje nurodoma dar viena galima pooperacinio kraujavimo prieţastis – tai operacijos pabaigoje kardiotominiame rezervuare likusio kraujo reinfuzija ligoniui [5]. Pooperacinis kraujavimas didina šir-dies nepakankamumo, kitų organų sistemų funkcijos sutrikimo, aritmijų, infekcijos ir pooperacinio mirtingumo tikimybę [82].
Netenkant daug kraujo, atsiranda donorinio kraujo transfuzijų poreikis. Širdies chirurgijoje perioperaciniu laikotarpiu eritrocitų transfuzijų priedi-sponuojančiais faktoriais yra preoperacinė anemija (Hb < 120 g/l), skubi, pakartotinė arba kompleksinė operacija, vyresnis ligonio amţius, moteriška lytis, ţemas KMI, antitrombocitinių medikamentų vartojimas prieš operaci-ją, gausus skysčių skyrimas [77,89,102,108,159].
Ligoniams, kuriems atliekamos širdies operacijos, sunaudojama bene didţiausia kraujo produktų dalis. Jungtinėje Karalystėje ir JAV širdies chi-rurgijoje sunaudojama reikšmingai didelė visų kraujo komponentų propor-cija [98]. Apskaičiuota, kad Jungtinėje Karalystėje po širdies chirurginių intervencijų sunaudojama apie 10 proc. visų nacionalinės kraujo tarnybos donorinio kraujo atsargų, o trims iš keturių ligonių po širdies operacijos ten-ka atlikti maţiausiai vieną alogeninio kraujo transfuziją [21]. Kituose litera-tūros šaltiniuose teigiama, kad kasmet pasaulyje atliekama maţdaug 1 mln. VJSO, per kurias sunaudojama beveik 20 proc. visų donorinio kraujo kom-ponentų [134]. Didėjančios alogeninio kraujo komkom-ponentų ruošimo sąnau-dos ir kraujo bankų administravimo išlaisąnau-dos kelia rūpesčių gydymo įstaigų administratoriams. A. H. Glenngard su bendraautoriais nustatė, kad Švedi-joje 2 vnt. alogeninių eritrocitų transfuzijos kaina viršija 700 eurų [47].
1.1.1.1. Patofiziologiniai hemostazės pokyčiai dirbtinės kraujo apytakos metu
Dirbtinės kraujo apytakos metu hemostazę neigiamai veikia įvairūs faktoriai: hemodiliucija, kraujo kontaktas su nebiologiniais DKA sistemos paviršiais, oru, mechaninė trauma, heparinas, hipotermija. DKA nėra fizio-loginis reiškinys. Vykstant DKA aktyvuojama kraujo krešėjimo sistema. Šiame procese dalyvauja nemaţai mechanizmų: kontakto ir audinių faktorių, fibrinolizės ir trombocitų aktyvacija, komplemento sistemos ir sisteminio uţdegiminio atsako aktyvacija [29].
Kristaloidiniai ir koloidiniai tirpalai, naudojami DKA sistemai uţpildyti ir yra vieni kardioplegijos komponentų, sukelia ryškią hemodiliuciją [11]. Tuo iš dalies paaiškinamas kraujo krešėjimo faktorių ir trombocitų kieky-binis sumaţėjimas. Be to, trombocitai ir labilūs krešėjimo faktoriai sunaudo-jami dėl DKA metu vykstančios hemostazės sistemos aktyvacijos. Stimu-liuojami abu kraujo krešėjimo keliai: ir vidinis, ir išorinis. Vidinis kelias aktyvuojamas dėl kraujo kontakto su plačiais DKA sistemos neendoteliniais paviršiais, veikiant kontakto faktoriui XII, didelės molekulinės masės kini-nogenui ir prekalikreinui. Dėl chirurginės traumos (audinių paţeidimo) ir kraujo retransfuzijos iš perikardo ertmės aktyvuojamas išorinis kraujo krešė-jimo kelias [162]. Dėl abiejų kraujo krešėkrešė-jimo kelių aktyvacijos generuoja-mi dideli trombino kiekiai [162]. Trombinas, transformuodamas fibrinogeną į fibrino monomerus, aktyvuoja krešėjimo faktorius V, VIII, XIII ir trombo-citus. Lygiagrečiai trombinas silpnina hemostazę, skatindamas audinių plaz-minogeno aktyvatoriaus (t-PA) atsipalaidavimą, audinių faktoriaus inhibito-riaus išsiskyrimą ir sudarydamas kompleksus su trombomodulinu ant endo-telinių ląstelių paviršiaus, aktyvuoja proteiną C, kuris inaktyvuoja krešėjimo faktorius Va, VIIIa. Visa tai svarbu koaguliacinei homeostazei DKA metu palaikyti.
Fibrinolizė aktyvinama dėl kelių lygiagrečiai vykstančių mechanizmų: t-PA išsiskyrimo, DKA indukuotos kontakto aktyvacijos, krešėjimo fakto-riaus XII aktyvacijos, trombino, hipotermijos ir t-PA retransfuzijos iš peri-kardo ertmės, kur jis patenka iš paţeistų endotelinių ląstelių, atliekant chirurginius veiksmus, ir dalyvaujant fermentams plazminogeną paverčia plazminu [82,162]. Plazminas daro įtaką hemostazės pokyčiams, vykstan-tiems DKA metu. Skaldydamas fibrino monomerus į fibrino degradacijos produktus, o fibrino polimerus – į D-dimerus, gali neigiamai veikti krešė-jimo faktorius V, VIII. Nors fibrinogeno koncentracijos sumaţėjimas DKA metu nėra kliniškai reikšmingas, tačiau išaugęs plazmino aktyvumas gali lemti hipofibrinogenemiją, fibrinogeno/fibrino degradacijos produktų sukel-tą trombocitų disfunkciją. Plazminas turi ir tiesioginį neigiamą poveikį
trombocitų funkcijai. Jis sukelia trombocitų membranų glikoproteinų recep-torių GPIb proteolizę, skatina trombocitų struktūros, jų granulių pokyčius, glikoproteinų Ib translokaciją nuo membranos. Plazminas neigiamai veikia ir glikoproteinų GP IIb/IIIa receptorius [28].
Heparinas, naudojamas DKA metu, yra potencialus kraujo krešėjimo ir trombocitų funkcijos inhibitorius. Protamino, skiriamo DKA pabaigoje he-parinui neutralizuoti, perteklius taip pat gali slopinti krešėjimą ir neigiamai veikti trombocitų funkciją. Literatūroje nurodyta reikšminga heparino „rebound“ fenomeno įtaka pooperaciniam kraujo netekimui [82]. Kruopšti ligonių, gavusių dideles heparino dozes, kraujo krešėjimo sistemos stebė-sena, siekiant diagnozuoti galimą heparino „rebound“ fenomeną ir tinkamas heparino neutralizavimas protaminu sumaţina pooperacinį kraujavimą.
Hipotermijos poveikis kraujo krešėjimo sistemai nėra visiškai ištirtas. Hipotermija slopina fermentinius procesus, reikalingus krešėjimo faktoriams aktyvuoti, provokuoja grįţtamus trombocitų funkcijos sutrikimus. Studijos rodo, kad lokali hipotermija pailgina kraujavimo laiką, sumaţina kraujavi-mo vietoje tromboksano B2 (Tx B2) kiekį. Eksperimentiniai tyrimai su gy-vūnais hipotermijos sąlygomis parodė grįţtamus trombocitų agregacinės funkcijos ir krešėjimo sistemos pakitimus, suaktyvėjusį fibrinolitinės siste-mos atsaką [82]. Hipotermija sukelia trombocitų membraninių glikoproteinų receptorių GPIb pakitimus [82]. Minėti pakitimai visiškai atsistato, kai temperatūra pakyla iki 37 °C.
Trombocitopenija ir trombocitų funkcijos sutrikimas yra svarbiausi pakitimai ankstyvuoju pooperaciniu periodu po DKA. Elektroniniu mikro-skopu stebimi akivaizdūs trombocitų dydţio ir formos pokyčiai, sumaţėjęs trombocitų paviršinių receptorių skaičius [28]. Jei DKA trukmė ilga, trom-bocitai netenka daugybės savo intraląstelinių granulių (α granulės, tamsio-sios granulės), labai svarbių antrinės agregacijos procese [28].
Širdies operacijos metu DKA yra pagrindinė prieţastis pooperaciniam sisteminiam uţdegiminiam atsakui ir jo komplikacijoms išsivystyti [24,102]. Vykstant DKA, uţdegiminio atsako vystymąsi inicijuoja heparinizuoto kraujo kontaktas su endoteliu nepadengtais (nebiologiniais) paviršiais ir šis atsakas traktuojamas kaip organizmo gynimosi reakcijos dalis [84]. Per DKA perfuzuojant kraują, vyksta komplemento sistemos aktyvacija, kuri skatina generalizuotą uţdegiminį atsaką, dėl to didėja kapiliarų pralaidumas, aktyvuojamas išorinis kraujo krešėjimo sistemos kelias, formuojasi fibrinas. Bendrinio uţdegiminio atsako į kraujo kontaktą su oksigenatoriumi ir nebio-loginėmis DKA sistemos medţiagomis svarbus mediatorius yra kalikreinas. Vienas pagrindinių elementų, dalyvaujančių šioje ūminėje organizmo gy-nimosi reakcijoje, yra plazmos komplemento sistema. Dėl daugiau kaip 30 komplemento sistemos baltymų sąveikos gaminami vazoaktyvūs
anafilatok-inai, C3a, C4a, C5a ir terminaliniai komplemento kompleksai C5b-9 [156].
Yra ţinoma, kad per širdies operaciją su DKA komplemento sistema aktyvuojama trijuose skirtinguose laiko atskaitos taškuose: pirma – kraujo kontakto su neendoteliniais paviršiais metu, antra – po širdies reperfuzijos, trečia – po protamino suleidimo ir protamino-heparino kompleksų formavi-mosi [156]. DKA ir miokardo reperfuzija aktyvuoja komplementą abiem (klasikiniu ir alternatyviuoju) keliais. Tuo tarpu heparino-protamino komp-leksai aktyvuoja komplementą klasikiniu keliu. Kiti agonistai, aktyvuojantys komplementą per DKA klasikiniu keliu, yra endotoksinai, apoptotinės ląste-lės, C reaktyvusis baltymas (CRB) [156]. Neseniai atrasto lektino kelio svarba pooperacinio uţdegiminio atsako išsivystymui po DKA dar nėra visiškai ištirta [84].
Uţdegiminė reakcija skatina plazmos baltymų ir ląstelių aktyvaciją, uţdegimą skatinančių molekulių, fermentų bei citotoksinių medţiagų išsiskyrimą [158]. Šio uţdegiminio proceso svarbus vystymosi momentas yra leukocitų, o ypač neutrofilų, aktyvacija, turinti tiesioginės įtakos audinių ir organų paţeidimui. Iš polimorfonuklearinių leukocitų išsiskyrusi elastazė daro neigiamą poveikį hemostazei. Yra duomenų apie aktyvuotų trombocitų adheziją prie neutrofilų ir monocitų vykstant DKA. G. J. Despotis su bendraautoriais nustatė reikšmingą priklausomybę tarp leukocitozės laipsnio ir pooperacinio kraujo netekimo [27].
DKA provokuojama uţdegiminė reakcija didina sergamumą ir mirštamu-mą. Sisteminio uţdegiminio atsako sindromas, kuris išsivysto po DKA, turi įtakos pooperacinėms komplikacijoms (kraujavimui, kvėpavimo ir inkstų funkcijos sutrikimui, multiorganiniam nepakankamumui) atsirasti [79]. Šių nepageidaujamų pooperacinių reiškinių prevencija išlieka neišspręsta prob-lema. Yra siūloma įvairių priemonių sisteminiam uţdegiminiam atsakui su-maţinti, atliekant širdies operacijas. Tai specialių medikamentų (kortikoste-roidų, serino proteazių inhibitoriaus aprotinino, antioksidantų) skyrimas perioperaciniu laikotarpiu, tam tikrų techninių priemonių diegimas (PaO2
maţinimas reperfuzijos metu, ultrafiltracijos naudojimas, besiliečiančių su krauju DKA sistemos paviršių padengimas heparinu, įrenginių su miniatiū-riniu dirbtinės kraujo apytakos ratu naudojimas). Deja, šių priemonių efek-tyvumas, maţinant sisteminį uţdegiminį atsaką, išlieka abejotinas. Nuo-monės dėl autologinį kraują surenkančių ir išsaugančių prietaisų („cell
saver“) poveikio pooperaciniam uţdegiminiam atsakui irgi yra prieštaringos.
Uţdegiminiam atsakui maţinti siūlomi specialūs leukocitiniai filtrai, naudojami per DKA [158]. Tyrimais su eksperimentiniais gyvūnais nusta-tyta, kad iš cirkuliuojančio kraujo pašalinus leukocitus, maţiau paţeidţiami plaučiai vykstant DKA, geriau apsaugomas miokardas [158]. Deja, kliniki-nių tyrimų išvados patvirtina, kad, per DKA panaudojus leukocitinius
filt-rus, pavyksta tik laikinai sumaţinti cirkuliuojančių leukocitų koncentraciją [66,158]. Kol kas nėra vieningos nuomonės dėl sisteminių leukocitinių filtrų efektyvumo maţinant širdies ir plaučių paţeidimą DKA metu ir poopera-ciniu laikotarpiu. Yra nuomonių, kad minėti filtrai, naudojami per DKA, da-ro teigiamą poveikį plaučių pooperacinei funkcijai, tačiau šis poveikis trum-palaikis ir labiau būdingas ligoniams, jau iki operacijos turėjusiems plaučių disfunkciją [66,158]. Vis tik daugiausia įrodymų, kad sisteminė leukocitų filtracija per DKA reikšmingai nemaţina pooperacinio kraujavimo, aloge-ninio kraujo transfuzijų poreikio, pooperacinių ţaizdų infekcijų [127,158], pooperacinio sepsio [74,158]ir neurologinių komplikacijų rizikos.
1.1.1.2. Kardiotominiame rezervuare likusio kraujo reinfuzijos poveikis ligoniui
Širdies operacijos pabaigoje, DKA aparate likusiam kraujui išsaugoti yra ţinomi trys tradiciniai būdai: eritrocitų (gautų surinktą kraują centrifu-guojant ir plaunant) reinfuzija, ultrafiltracijos panaudojimas arba likusio kraujo tiesioginė reinfuzija ligoniui, nenaudojant hemokoncentruojančių procedūrų ar kitokio kraujo paruošimo [120,132]. Šie pagrindiniai metodai operacijos pabaigoje DKA aparate likusiam kraujui išsaugoti išsamiai išna-grinėti literatūroje [36,120]. Jei ligoniui tiesiogiai grąţinamas DKA aparate likęs visas kraujo turinys, gali išsivystyti hipervolemija, inkstų ir kitų organų funkcijos nepakankamumas, padidėti pooperacinis kraujavimas. K. Karkouti su bendraautoriais nustatė tiesioginį ryšį tarp ţemo Ht ir perio-peracinio inkstų nepakankamumo, teigdamas, kad reikėtų vengti intraopera-cinės hemodiliucijos. F. Toramanas, su bendraautoriais ištyręs 1280 ligonių, kuriems buvo atliekama VJSO, teigė, kad ligonio amţius > 70 metų ir intra-operacinė hipervolemija didina kraujo transfuzijų poreikį bei ilgina lova-dienių trukmę [145].
Literatūroje nurodoma, kad per operaciją iš perikardo ertmės surinkto kraujo reinfuzija gali sukelti uţdegiminių ir mikroembolinių komplikacijų, dėl kurių vystosi organų funkcijos sutrikimas [5,117]. Tam, kad būtų išvengta šių komplikacijų, siūlomos įvairios priemonės: specialūs riebalų/ leukocitų filtrai, kardiotominiame rezervuare likusio kraujo koncentravimas prieš reinfuziją centrifuguojant. Pastaruoju metu rekomenduojama naudoti ir modifikuotą ultrafiltraciją, kad būtų sumaţintas hemodiliucijos poveikis ir alogeninio kraujo transfuzijų poreikis.
Operacijos pabaigoje kardiotominiame rezervuare likusio kraujo panau-dojimo problema iki šiol lieka neišspręsta, o autorių nuomonės šiuo klausi-mu prieštaringos.
1.1.1.3. Chirurginė trauma
Širdies operacijos metu traumuojama nemaţai audinių ir struktūrų – po-tencialių kraujavimo šaltinių. Tai širdis, aorta, vainikinės arterijos, krūtin-kaulis, oda, paodė. Tarpuplaučio audinių sąaugos per pakartotines širdies operacijas taip pat gali būti gausaus kraujavimo prieţastimi [27]. Atliekant resternotomijas dėl pooperacinio kraujavimo, daţniausia kraujavimo ţidi-niais yra vidinės krūtinės arterijos arba veninių nuosrūvių kolateralės, veni-nės ir arteriveni-nės anastomozės, venų ir arterijų kaniuliavimo vietos, krūtin-kaulis [16]. Po resternotomijos, atliktos dėl kraujavimo, ilgėja dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) trukmė, didėja inkstų funkcijos nepakankamu-mo, infekcijos, hemodinamikos nestabilumo ir intraaortinio kontrapulsato-riaus baliono įvedimo rizika [16,110]. Jei kraujavimui tęsiantis vesternoto-miją delsiama atlikti, reikšmingai didėja mirštamumas, pooperacinių komp-likacijų (insulto, inkstų nepakankamumo) tikimybė, ilgėja gydymo trukmė ITS [70]. „Chirurginio“ kraujavimo po širdies operacijų problema ir ateityje išliks aktuali, nes iš dalies tai lemia ţmogiškasis faktorius (pvz., chirurgo praktikiniai įgūdţiai).
1.1.2. Alogeninio kraujo komponentų naudojimo širdies chirurgijoje skirtumai tarp įvairių šalių ir gydymo centrų
Paskutinių dviejų dešimtmečių laikotarpiu alogeninio kraujo naudojimo chirurginėje praktikoje klinikiniai aspektai buvo kruopščiai nagrinėjami, tačiau mokslinių studijų, tiriančių ir lyginančių įvairių šalių perioperacinę transfuzinę praktiką, nėra daug, taigi nėra ir tarptautinių šios praktikos standartų. S. A. Snyder-Ramos su bendraautoriais atliko perspektyvinę stu-diją, kurioje palygino perioperacinį kraujo komponentų naudojimą tarp įvai-rių širdies chirurgijos centrų toje pačioje ir skirtingose šalyse [134]. Tyrime dalyvavo 70 gydymo centrų, esančių šešiolikoje šalių. Ištirti 5065 atsitikti-niu būdu atrinkti ligoniai, kuriems atliktos širdies operacijos. Per visą hospitalizacijos laikotarpį kasdien buvo vertinama, kiek donorinių eritrocitų, švieţiai šaldytos plazmos, trombocitų koncentrato sunaudota ligoniui prieš operaciją, per operaciją ir po jos. Tyrimo metu stebėtas reikšmingas skirtu-mas, naudojant kraujo komponentus vienam ligoniui perioperaciniu laiko-tarpiu tiek vartojimo daţnio, tiek sunaudoto vidutinio kiekio poţiūriu [134]. Įvairiose šalyse intraoperacinis donorinių eritrocitų naudojimas varijavo 9– 100 proc., o pooperacinis – 25–87 proc. Panašiai varijavo švieţiai šaldytos plazmos perpylimo daţnis: intraoperacinis – 0–98 proc., o pooperacinis – 3– 95 proc. Labai nevienodas buvo ir trombocitų koncentrato naudojimas: intraoperacinis – 0–51 proc., pooperacinis – 0–39 proc. Pabrėţiama, kad atskirų donorinio kraujo komponentų transfuzijų daţnis ryškiai skyrėsi ne
tik tarp skirtingų šalių, bet ir tarp įvairių gydymo įstaigų toje pačioje šalyje. Keturiose šalyse (JAV, Vokietijoje, Jungtinėje Karalystėje, Kanadoje), iš kurių studijai atrinktas didţiausias tiriamųjų skaičius, regioniniai transfuzi-nės praktikos skirtumai buvo akivaizdūs. Šiose šalyse visų kraujo kompo-nentų perioperacinio naudojimo taktika skyrėsi ir kiekvienos šalies viduje, ir tarp šalių. Tyrėjai nustatė, kad kai kuriuose širdies chirurgijos centruose per operaciją nė vienam ligoniui nebuvo skiriami donorinio kraujo komponen-tai, nors pooperaciniu periodu beveik visi ligoniai gaudavo kraujo kompo-nentų transfuzijų. S. A. Snyder-Ramos akivaizdţiai parodė, kad įvairių šalių širdies chirurgijos centruose kraujo komponentų naudojimo skirtumai yra rimta problema. Studijos autoriai teigia, kad, esant didelei transfuzinės praktikos įvairovei tos pačios šalies ir skirtingų šalių širdies chirurgijos centruose, siūlomos ir skirtingos kraujo komponentų perioperacinio kliniki-nio naudojimo rekomendacijos. Todėl kyla būtinybė sukurti pirmąjį tarptau-tinį standartizuotą kraujo komponentų naudojimo perioperaciniu laikotarpiu modelį.
Snyder-Ramos duomenimis, ligoniams, kuriems atliekamos širdies voţ-tuvų arba kompleksinės operacijos, visų rūšių donorinio kraujo komponentai transfuzuojami reikšmingai daţniau ir didesniais kiekiais nei tiems, kuriems atliekamos izoliuotos VJSO. Šie duomenys atitinka D. M. Moskowitz ir kolegų paskelbtas išvadas, kad operacijos pobūdis yra vienas svarbiausių veiksnių, lemiančių eritrocitų transfuzijų poreikį [89]. Stebėta daţnesnio intraoperacinio kraujo komponentų skyrimo skubių operacijų atvejais ten-dencija, tačiau šis skirtumas reikšmingas tik eritrocitų naudojimo poţiūriu (p = 0,04) [134]. Pastaroji tendencija aiškinama pakartotinėmis operacijomis dėl kraujavimo, kompleksinėmis operacijomis, didesniu ligonio rizikos laipsniu. Yra autorių, pabrėţiančių skubių operacijų tiesioginį ryšį su didesniu donorinio kraujo transfuzijų poreikiu [89,102]. Svarbu, kad šalyse, kuriose kraujo produktų buvo sunaudota daugiausiai ir maţiausiai, nebuvo nustatyta koreliacijos tarp širdies operacijų rizikos įvertinimo, t. y. EuroSCORO (angl. European System for Cardiac Operative Risk) ir kraujo produktų skyrimo.
Nors VJSO yra standartizuota chirurginė procedūra, tačiau kai kurie perioperaciniai faktoriai varijuoja tarp atskirų centrų, todėl jie gali daryti įtaką ir kraujo komponentų naudojimui, ir nepalankioms ligonių išeitims [42,77,98,151]. Perioperacinės transfuzinės praktikos skirtumus gali lemti ligonių populiacijos skirtumai tyrimo centruose (gretutiniai susirgimai, ligonių amţius, kūno masė [42], preoperacinė anemija [77,131]. Ţinoma, kad prieš operaciją vartoti medikamentai (antitrombocitiniai vaistai, antiko-aguliantai) ir priešoperacinės donorinių eritrocitų transfuzijos gali turėti įtakos pooperaciniam transfuzijų poreikiui [108]. Panašius duomenis skelbia
dauguma autorių, nurodančių, kad ligoniams, kuriems atliekamos širdies operacijos, perioperacines eritrocitų transfuzijas predisponuojančiais fakto-riais yra preoperacinė anemija (Hb < 120 g/l), skubi, pakartotinė ar komp-leksinė operacija, vyresnis ligonio amţius, moteriška lytis, ţemas KMI, priešoperacinis gydymas antitrombocitiniais medikamentais, gausus skysčių skyrimas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga [77,89,102,108,159].
Yra keletas su pačia širdies operacija susijusių faktorių, didinančių perioperacinį transfuzijų poreikį: DKA trukmė, chirurginės operacijos sku-botumas ir pobūdis, chirurginės operacijos kartotinumas. Pabrėţiama, kad ypač svarbus yra netekto kraujo kiekis per operaciją ir pooperaciniu laiko-tarpiu [131]. Kraujavimo gausumas labai priklauso nuo chirurgo įgūdţių. Ne maţiau svarbūs faktoriai yra išsiliejusį autologinį kraują išsaugančių prietai-sų („cell saver“) arba kitų kraujo taupymo metodų naudojimas ir kraujavimą maţinamųjų medikamentų vartojimas [10,102,108]. DKA sistemos uţpildy-mas maţesniu tirpalų tūriu padeda išvengti didesnės hemodiliucijos, kuri gali didinti kraujo komponentų transfuzijų poreikį [130].
Šešiolikoje šalių, kuriose buvo atliekama Snyder-Ramos studija, eritroci-tų transfuzijų daţnis per operaciją skyrėsi daugiau nei 12 kareritroci-tų, o poopera-ciniu laikotarpiu – 4 kartus [134].
Snyder-Ramos su bendraautoriais teigia, kad kai kurių šalių (pvz., Mek-sikos, Lenkijos, Rumunijos) širdies chirurgijos centruose švieţiai šaldytos plazmos buvo sunaudojama akivaizdţiai daugiau, kadangi ji skirta ne pagal indikacijas. Šiose šalyse donorinė šaldyta plazma naudota normovolemijai atstatyti arba hipoalbuminemijai koreguoti. Tačiau kai kurių tirtų šalių (pvz., Kolumbijos) gydymo centruose švieţiai šaldytos plazmos transfuzijos buvo atliekamos itin retai ir tai aiškinama šio kraujo komponento atsargų trūkumu tose šalyse [134].
Apibendrindami savo rezultatus tyrėjai įrodė, kad nevienodų transfuzinės praktikos modelių sąlygoti kraujo komponentų naudojimo skirtumai daro įtaką nepakankamam arba, atvirkščiai, pernelyg daţnam donorinio kraujo komponentų skyrimui širdies chirurgijoje.
Kiti autoriai irgi išreiškia nuomonę, kad kraujo komponentai daţnai nau-dojami nesilaikant tinkamų indikacijų. Pvz., donorinių trombocitų transfuzi-jos skiriamos ne tik gydant gausų kraujavimą, bet neretai ir profilaktiškai kraujavimui perspėti, nesant ryškios trombocitopenijos [2,54].
Pernelyg didelis donorinio kraujo komponentų naudojimas didina ne tik gydymo išlaidas [47], bet ir hipervolemijos, potransfuzinių ūminių reakcijų, imunomoduliacijos, ūminio plaučių paţeidimo, pooperacinės pneumonijos, infekcinių susirgimų perioperaciniu laikotarpiu riziką [7,8,14,30,161].
1.1.3. Indikacijų alogeninių eritrocitų transfuzijai nustatymo problemiškumas širdies chirurgijoje
Daugumai ITS besigydančių ligonių eritrocitų transfuzijos yra skiriamos deguonies pernešimui ir audinių oksigenacijai gerinti. Tačiau literatūroje pateikta publikacijų, analizuojančių donorinių eritrocitų transfuzijų įtaką li-gonio sergamumui bei mirštamumui. Nurodoma, kad svarbu nustatyti, ku-riems ligoniams eritrocitų transfuzija yra tikrai reikalinga, o kuku-riems jos vengimas ar atidėjimas duos daugiau klinikinės naudos ir bus saugus.
Eritrocitų transfuzija po širdies operacijos gali būti gyvybę gelbstinčia priemone, tačiau tikslus hemotransfuzijų poveikis ligonio išeičiai, sergamu-mui arba mirštamusergamu-mui iki šiol nėra visiškai apibrėţtas. Ligonių, gavusių hemotransfuzijas, baigtys daţnai yra blogesnės, tačiau ir patys ligoniai, ku-riems indikuotinos transfuzijos, bendra prasme yra silpnesni, sunkiau ser-gantys. Tiems ligoniams, kuriems transfuzijos indikuotinos labiausiai (pvz., gausaus kraujavimo atveju), teigiamas transfuzijų efektas gaunamas geriau-sias. Pavyzdţiui, gydant hemoraginį šoką, indikacijos donorinių eritrocitų transfuzijai abejonių nekelia. Sunkiausia ir problemiškiausia hemotransfu-zijų poreikį ir prognozuojamą naudą vertinti stabiliems ligoniams.
Dauguma chirurgų laikosi „agresyvios“ hemotransfuzijų praktikos, ne-paisydami Amerikos gydytojų kolegijos, Amerikos anesteziologų draugijos, Kanados medikų asociacijos patvirtintų gairių, kuriose siūloma siaurinti indikacijas transfuzijoms [38]. Klinikinėje praktikoje, nustatant indikacijas eritrocitų transfuzijai, ne visuomet atsiţvelgiama į bendrą ligonio būklę, fiziologinius parametrus, todėl kai kuriose situacijose donorinių eritrocitų transfuzijos skiriamos nepagrįstai [52].
Kol kas nėra medicininių technologijų, kuriomis pavyktų nustatyti de-guonies poreikį viso organizmo arba atskirų organų mikrocirkuliacijai. Nu-statydamas indikacijas eritrocitams perpilti, gydytojas daţniausia pagrindinį dėmesį sutelkia į Hb vertę, nes ţema Hb koncentracija lyg ir verčia gydantį gydytoją jaustis diskomfortiškai, stengtis koreguoti anemiją. Taigi gydytojo emocijos neretai lemia sprendimą skirti transfuziją, o fiziologiniams ligonio parametrams tenka maţesnė gydytojo dėmesio dalis [76]. Studija TRICC (The Transfusion Requirements in Critical Care) tyrė restrikcinės transfu-zijų strategijos, kai Hb „slenkstis“ eritrocitų transfuzijai pasirinktas 70 g/l (tikslinis Hb nuo 70 iki 90 g/l), ir liberalios transfuzijų strategijos, kai „slenkstis“ eritrocitų transfuzijai buvo 100 g/l (tikslinis Hb nuo 100 iki 120 g/l), įtaką intensyviosios terapijos skyriuje besigydančių ligonių išeitims. Trisdešimties dienų mirštamumas tarp tiriamųjų grupių nesiskyrė, o tai rodo, kad liberali transfuzijų strategija nėra pranašesnė uţ restrikcinę [57]. Tačiau tam tikrose ligonių subgrupėse, įskaitant ir vyresnius nei 55 metų amţiaus
ligonius, trisdešimties dienų mirštamumas buvo reikšmingai maţesnis rest-rikcinės transfuzijų strategijos grupėje.
J. L. Carson su bendraautoriais, atlikdamas 10 randomizuotų kontūroliuo-jamųjų studijų meta-analizę, lygino klinikines išeitis, esant liberaliai ir restrikcinei hemotransfuzijų strategijoms. Tyrimo metu nebuvo konstatuota reikšmingo skirtumo kardiologinių įvykių arba mirties poţiūriu [13].
Ligoniams po širdies operacijų ţema Hb koncentracija lemia deguonies (O2)pernešimo sutrikimą, o tai skatina organų disfunkciją. Dėl sutrikusio O2
pernešimo organizme gali vystytis miokardo pakenkimas, didėti inotropinių medikamentų poreikis, išsivystyti neurologinė disfunkcija arba insultas, vystytis inkstų nepakankamumas iki dializių poreikio, ilgėti DPV trukmė, didėti perioperacinio mirštamumo rizika [31,53,67,81,111]. Todėl ankstyva pooperacinės anemijos prevencija yra vertesnė nei gydymas donorinių eri-trocitų perpylimais vėlesniu laikotarpiu [98].
Eritrocitų transfuzija pagerina O2 pernešimą, kai perioperaciniu
laikotar-piu O2 ekstrakcija yra kritinė arba O2 pernešimas nepakankamas. Deguonies
poreikis ir kritinio Ht riba perioperaciniu laikotarpiu kiekvienam ligoniui yra individualūs. Kiekvienu atveju būtina vertinti transfuzijos naudos ir rizikos santykį. Deja, nustatyti, kada transfuzijos nauda persveria riziką, ne-lengva.
Širdies operacijos metu DKA, sutrikdydama lokalius autoreguliacinius mechanizmus, provokuoja lokalų O2 pristatymo ir poreikio neatitikimą.
Daugybė faktorių, darančių įtaką balansui tarp O2 pasiūlos ir paklausos, gali
sąlygoti ir kritinio Ht atsiradimą. Tai temperatūra DKA metu [65], kraujo-takos greitis [44,111], perfuzinis spaudimas [44], su pačiu ligoniu susijusios aplinkybės, kai autoreguliacija yra pakenkta (pvz., cukrinis diabetas, vyresnis amţius). Deguonies sunaudojimas padidėja ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu ir yra priklausomas nuo arterinio kraujo įsotinimo deguonimi bei širdies minutinio tūrio.
Diliucinė anemija širdies operacijos metu veikia hemostazę. Ūminė nor-movoleminė hemodiliucija atskiedţia plazmos krešėjimo faktorius, redukuo-ja trombocitų kiekį, trombocitų ir eritrocitų sąveiką. Tam tikro organo speci-finis kritinis Ht, kuriam esant atsiranda poreikis O2 pristatyti, gali būti
aukš-tesnis nei bendras viso organizmo kritinis Ht. Eksperimentiniai modeliai pa-rodė, kad ūminės normovoleminės hemodiliucijos metu atsiranda autoregu-liacijos pokyčių, dėl kurių pirmenybine tvarka uţtikrinama perfuzija tų orga-nų, kurių gebėjimas didinti deguonies ekstrakciją yra maţesnis (pvz., širdis, smegenys) [67].
Operuojant širdį, ūminės normovoleminės hemodiliucijos metu didėja smegenų kraujotakos greitis, kad būtų uţtikrinama smegenų oksigenacija. Tačiau didėjant smegenų kraujotakos greičiui, didėja ir smegenų
emboliza-cijos tikimybė. Šios aplinkybės paaiškina, kodėl ligoniams su ryškia hemo-diliucija DKA metu stebimi daţnesni pooperaciniai insultai [67]. Ţemas Ht gali prisidėti prie ţidininio smegenų paţeidimo gilėjimo [60]. Dėl autoregu-liacijos sutrikimo DKA metu didėja smegenų O2 ekstrakcija, ypač tiems
ligoniams, kurie turi didesnę riziką neurologinėms komplikacijoms (sergan-tieji cukriniu diabetu arba praeityje persirgusieji insultu). O hipotermija per DKA turi neuroprotekcinį poveikį [103,106]. Tyrimuose su eksperimenti-niais gyvūnais nustatyta, kad, progresuojant hipotermijai, smegenų kritinio Ht riba maţėja.
M. Licker, su bendraautoriais tyręs ligonius, turinčius kritines vainikinių arterijų stenozes, nustatė, kad vidutinio laipsnio hemodiliucija (Ht 0,28– 0,30) pagerina kairio skilvelio diastolinį prisipildymą [80].
Nors eritrocitų transfuzijos daţniausia skiriamos dėl Hb arba Ht sumaţė-jimo ţemiau kritinės ribos, tačiau šios kritinės Ht ribos samprata plačiai varijuoja ir pačioje gydymo institucijoje, ir tarp įvairių institucijų. Iki šiol nėra vieningos nuomonės tarp skirtingų chirurgų arba anesteziologų ir bendro sutarimo tarp įvairių gydymo centrų dėl ribinės Hb koncentracijos vertės, kuria gydantis gydytojas turėtų remtis, svarstydamas indikacijas do-noriniams eritrocitams skirti [69,98,126,151]. Specifiniai standartai institu-cijos viduje, vietinės sąlygos (pvz., kraujo komponentų atsargų kiekis, na-cionaliniai medicininiai standartai) bei individualus gydytojų poţiūris ir toliau reguliuoja hemotransfuzinę praktiką, nors pastaroji nuolat sulaukia daug diskusijų ir komentarų [42,134,151]. Todėl klausimas, ar skiriama do-norinių eritrocitų transfuzija visuomet yra būtina, išlieka aktualus.
Įrodyta, kad po hemotransfuzijos atsirandanti imunomoduliacija ir audi-nių paţeidimas turi reikšmingos įtakos su transfuzijomis susijusiam miršta-mumui [7,115]. Kita vertus, ţema Hb koncentracija bei sumaţėjęs O2
perne-šimas organizme taip pat gali didinti mirštamumą [68,77,111].
Vyrauja nuomonė, kad ligoniai, patyrę širdies operacijas, blogiau tole-ruoja ţemą Hb lygį, todėl saugi Hb riba pastariesiems ligoniams turėtų būti aukštesnė negu kitą patologiją turintiems ligoniams. Tačiau nėra įrodymais pagrįstų duomenų, patvirtinančių šią prielaidą. Kai kurie autoriai teigia, kad vis dėlto kardiochirurginiams ir intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems anemiškiems ligoniams (ypač vyresniems nei 65 metų amţiaus) su ūminiu Q bangos miokardo infarktu arba ţema kairiojo širdies skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) donorinių eritrocitų transfuzija gali būti kliniškai naudinga [45]. Todėl širdies ligomis sergantiems ligoniams Hb arba Ht ribiniai para-metrai, nustatant indikacijas eritrocitų transfuzijoms, turėtų skirtis nuo įp-rastų [45].
Vertinant kraujo komponentų ribotas atsargas, jų naudojimo išlaidas peir-operaciniu laikotarpiu, ribotą galimybę gauti juos reikiamu laiku,
potencia-liai ţalingą alogeninio kraujo transfuzijų poveikį, labai svarbu siaurinti indi-kacijas alogeninio kraujo transfuzijoms, taikyti alternatyvius gydymo me-todus.
1.1.4. Alogeninių eritrocitų transfuzijos klinikinis poveikis recipientui ir terapinis efektyvumas
1.1.4.1. Eritrocitų transfuzijos hemodinaminis poveikis
Įvairūs kompensuojamieji mechanizmai padeda uţtikrinti O2 pernešimą
organizme, esant anemijai: padidėjęs minutinis širdies tūris, kraujotakos perskirstymas gyvybiškai svarbiems organams, padidėjusi O2 ekstrakcija
mikrocirkuliacijos lygmenyje. Širdies minutinį tūrį didina du pagrindiniai kompensuojamieji mechanizmai: kraujo klampumo sumaţėjimas ir simpa-tinės nervų sistemos tonuso padidėjimas [155]. Klampumo sumaţėjimą lemia padidėjęs veninio kraujo sugrįţimas ir sumaţėjęs kairiojo skilvelio pokrūvis. Simpatinio tonuso padidėjimas pasireiškia išaugusiu miokardo kontraktiliškumu ir širdies susitraukimų daţniu. Yra nustatyta, kad aneste-tikų fone širdies susitraukimų daţnio padidėjimas gali būti neţymus. Simpa-tinio tonuso sukelta vazokonstrikcija taip pat didina veninio kraujo sugrįţi-mą. Adrenerginė sistema dalyvauja ir perskirstant kraują gyvybiškai svar-biems organams (smegenims, širdţiai) bei didina O2 ekstrakciją audiniuose
[155].
Skiriant eritrocitų transfuzijas siekiama gerinti O2 pernešimą bei audinių
oksigenaciją. Ląstelių ir audinių aprūpinimas deguonimi turi atitikti O2
po-reikį tuose audiniuose. Deguonies pernešimą (DO2) nulemia širdies
minu-tinis tūris (CO) ir O2 kiekis arteriniame kraujyje, o pastarasis priklauso nuo
Hb koncentracijos (Hb) ir įsotinimo deguonimi (SaO2):
DO2 = CO × CaO2
CaO2 = (k × PaO2) + (K × Hb × SaO2).
k – O2 tirpumo plazmoje koeficientas (0,003 ml O2/mm Hg prie 760 mm
Hg). K – Hb prisijungimo konstanta (O2 kiekis, kuris gali prisijungti prie 1 g
Hb, kai yra pilnas įsotinimas deguonimi) [155].
Eritrocitų transfuzijos poveikis organizmui yra priešingas kraujavimo poveikiui. Padidėjus Hb, didėja kraujo klampumas ir maţėja simpatinės nervų sistemos tonusas. Todėl po eritrocitų transfuzijos širdies minutinis tū-ris gali sumaţėti, nes nebėra poreikio didėti DO2, nors eritrocitų transfuzijos
1.1.4.2. Eritrocitų transfuzijos poveikis audinių oksigenacijai
Gydant anemiją svarbu pagerinti deguonies pernešimą (DO2) ir
deguo-nies sunaudojimą (VO2) audiniuose. Nemaţai tyrėjų vertino eritrocitų
trans-fuzijos specifinį poveikį DO2 ir VO2 santykiui [155]. Daugumoje studijų
eritrocitų transfuzija buvo susijusi su DO2 padidėjimu, tačiau transfuzijos
poveikio į VO2 rezultatai buvo prieštaringi. Eritrocitų transfuzijos poveikio
O2 pernešimui vertinti P. C. Hebertas su bendraautoriais atliko šiuolaikinę
aštuoniolikos studijų apţvalgą [56]. Visose nagrinėtose studijose eritrocitų transfuzija didino Hb koncentraciją, tačiau keturiose iš jų DO2 padidėjimo
nestebėta. Keturiolikoje studijų stebėtas sisteminio DO2 padidėjimas, o VO2
padidėjimas buvo tik penkiose studijose. Šie rezultatai aiškinami tuo, kad tiriamiesiems ligoniams nebuvo audinių hipoksijos. Iš tikrųjų labai tikėtina, kad audinių hipoksijos nėra, nesant kraujotakos nepakankamumo, o VO2
priklausomybė nuo DO2 yra šoko poţymis. Remdamiesi šia hipoteze, J. J.
Ronco su bendraautoriais [116] nustatė, kad ligoniams su hiperlaktatemija, didėjant DO2, didėja ir VO2, bet ligoniams, kurių laktatų kiekis normalus,
DO2 didėjant, VO2 didėjimo nestebima. Panašius duomenis gavo ir S.
Suttner su bendraautoriais, tyręs ligonius po širdies operacijos. Pastarasis tyrėjas lygino eritrocitų transfuzijos, esant plaučių ventiliacijai šimtaprocen-tiniu deguonimi, poveikį sisteminiam O2 pernešimui ir deguonies slėgiui
skeleto raumenyse [141]. Po eritrocitų transfuzijos hiperoksinės ventiliacijos sąlygomis DO2 reikšmingai didėjo, o VO2 išliko nepakitęs.
Taigi, skiriant eritrocitų transfuziją, daroma prielaida, kad, koregavus Hb koncentraciją iki tikslinio lygio, pagerės audinių oksigenacija. Deja, ir eksperimentiniai, ir klinikiniai tyrimai rodo, kad eritrocitų transfuzija nepa-gerina audinių oksigenacijos [98]. Po širdies operacijos anemiškiems ligo-niams, kuriems taikoma DPV, alogeninių eritrocitų transfuzija padidina O2
pernešimo indeksą, bet nedidina O2 sunaudojimo [141]. Tai aiškinama tuo,
kad hemotransfuzija yra susijusi su O2 sunaudojimo sutrikimu
mikrocirku-liacijos lygmenyje. Eksperimentiniai duomenys parodė, kad, anemiškiems ţiurkėnams pakeitus 25 proc. cirkuliuojančio kraujo tūrio ilgesnio saugo-jimo termino (28 dienų) donoriniais eritrocitais, mikrovaskulinė deguonies ekstrakcija sumaţėjo 54 proc., o hipoksijos sisteminiame lygmenyje nebuvo nustatyta [146].
1.1.4.3. Eritrocitų saugojimo trukmės įtaka transfuzijos efektyvumui Saugant paruoštus donorinius eritrocitus, juose vyksta įvairūs pokyčiai, neigiamai veikiantys eritrocitų gyvybingumą, funkcines, o tuo pačiu ir gy-domąsias savybes [15]. Ilgėjant saugojimo termino trukmei, daugėja nepa-geidaujamų pokyčių eritrocituose. Saugojimo metu donoriniai eritrocitai
tampa gleţni, lengvai paţeidţiami, maţėja jų elastingumas, 2,3-difosfoglice-rato (2,3-DFG), adenozino trifosfato (ATF) kiekis, nitritų reduktazės akty-vumas, didėja eritrocitų adhesyvumas ir agregabilumas, sutrinka normalūs autoreguliacijos mechanizmai [15,18,73,150]. Leukocitai, esantys donorinių eritrocitų komponentuose, išskiria uţdegiminius citokinus ir tampa apoptoti-niai, o iš ląstelių fragmentų formuojasi mikroagregatai[150]. Minėti poky-čiai, blogindami transfuzuotų eritrocitų reologines savybes [15], trikdo eritrocitų judėjimą kapiliarais. Saugojimo termino ilgėjimas veikia deguo-nies afinitetą hemoglobinui ir turi įtakos O2 atsipalaidavimui audiniuose. Dėl
saugojimo metu ryškiai sumaţėjusio 2,3-DFG blogėja eritrocitų gebėjimas pernešti deguonį. Deguonies disocijacijos kreivė pasislenka į kairę, todėl blogėja deguonies pernešimas į audinius [76]. Ilgų saugojimo terminų dono-irniuose eritrocituose didėja polimorfonuklearinių leukocitų elastazės kon-centracija, o tai skatina eritrocitų hemolizę. Dėl iš eritrocitų išsiskiriančių ţalingų substancijų (pvz., laisvo Hb, surišančio azoto oksidą), atsipalaida-vusių neigiamai įelektrintų laisvųjų radikalų, padidėjusio eritrocitų adhesy-vumo transfuzija gali provokuoti O2 pristatymo ir O2 poreikio disbalansą bei
audinių hipoksiją. Be to, donorinių eritrocitų perpylimas, kaip uţdegimo stimulas, stiprina DKA sukeltą uţdegiminį atsaką [163].
Šiuolaikinių studijų duomenys rodo, kad transfuzuojamų donorinių eritrocitų amţius vidutiniškai yra 20 dienų. Mokslinių darbų, kuriuose išana-lizuotas įvairių saugojimo terminų donorinių eritrocitų klinikinis efektyvu-mas, palyginti nedaug, o jų duomenys prieštaringi. Šiuo klausimu moksli-ninkai pateikia skirtingas išvadas ir komentarus.
Literatūroje yra nemaţai darbų, kuriuose svarstyta, ar indikacijos kraujo produktams naudoti tam tikram ligonių kontingentui neturėtų skirtis nuo įprastinių. Ar tam tikriems ligoniams (pvz., kardiologinio arba kardiochirur-ginio profilio) neturėtų būti vartojami švieţesni, t. y. trumpesnių saugojimo terminų eritrocitai [150]. Autoriai aiškina, kad, skiriant trumpų saugojimo terminų alogeninių eritrocitų transfuzijas, gerėja pooperacinė hemostazė, maţėja pooperacinių infekcijų [104,149], dauginio organų nepakankamumo [6] ir mirštamumo rizika [150]. Minėti teiginiai išsakyti, tiriant širdies ope-racijas ar traumas patyrusius ligonius. Tačiau yra pavienių nuomonių, prieš-taraujančių šiems teiginiams.
Retrospektyviojoje studijoje tyręs ligonius, kuriems buvo atlikta pakarto-tinė VJSO arba širdies voţtuvų protezavimo operacija, S. Basran su bendra-autoriais konstatavo, kad yra sąsajų tarp ilgesnių saugojimo terminų eritro-citų transfuzijos ir hospitalinio (RS = 1,151; p < 0,0001) bei ambulatorinio (RS = 1,116; p < 0,0001) mirštamumuo[4], o transfuzuotų eritrocitų viduti-nis saugojimo terminas yra nepriklausomas rizikos veiksnys hospitaliniam
mirštamumui, ūminiam inkstų nepakankamumui, ilgesnei ITS lovadienių bei visos hospitalizacijos trukmei.
Priešingai, kitų tyrėjų darbai nepatvirtino šių pastebėjimų [157]. 2006 m. L. van de Watering su bendraautoriais paskelbė jų centre atliktos retrospek-tyviosios studijos duomenis. Ištyrę 2732 ligonius, kuriems buvo atliktos VJSO, remdamiesi daugiamatės analizės duomenimis, autoriai paskelbė, kad nėra tiesioginės koreliacijos tarp eritrocitų saugojimo termino trukmės ir ligonių išgyvenamumo bei lovadienių ITS trukmės [150]. Watering teigia nematąs prieţasčių, kodėl ligoniams, kuriems atliekamos VJSO, turėtų būti naudojami trumpesnių saugojimo terminų kraujo komponentai.
P. C. Hebert su bendrautoriais neseniai atliktoje randomizuotoje studijoje, ištyręs 66 kardiochirurginius ar ITS gydomus ligonius, nustatė, kad miršta-mumo ir gyvybei pavojingų komplikacijų išsivystymo daţnis ligoniams, gavusiems tiek trumpų (vidurkis – 4 dienos), tiek ilgesnių saugojimo terminų (vidurkis – 19 dienų) donorinių eritrocitų transfuzijas, nesiskiria [55].
Tikrindami hipotezę, ar ilgiau nei 2 savaites saugotų alogeninių eritrocitų transfuzija ligoniams po širdies operacijų didina sunkių komplikacijų ir mirštamumo riziką, C. G. Koch su bendraautoriais atliko retrospektyvųjį tyrimą [73]. Analizuoti ligoniai, kuriems 1998–2006 m. laikotarpiu buvo atliktos širdies voţtuvų operacijos arba VJSO. Tyrimo metu 2872 ligoniams transfuzuoti 8 802 vnt. trumpesnės nei 14 parų saugojimo trukmės alogeni-nių eritrocitų („švieţio kraujo“). Kitiems 3130 tyrime dalyvavusiems ligo-niams skirta iš viso 10 782 vnt. ilgesnio nei 14 parų saugojimo termino eritrocitų („seno kraujo“). Alogeninių eritrocitų saugojimo trukmės įtakai ligonių išeitims nustatyti naudotas daugiamatės logistinės regresijos mode-lis. Gauti rezultatai parodė, kad ligoniams, gavusiems ilgesnių terminų eritrocitų, stebėtas reikšmingai didesnis hospitalinis mirštamumas (2,8 proc., palyginti su 1,7 proc., p = 0,004), ilgesnė nei 72 val. DPV trukmė (9,7 proc., palyginti su 5,6 proc., p < 0,001), daţnesnis inkstų funkcijos nepakankamu-mas (2,7 proc., palyginti su 1,6 proc., p = 0,003), reikšmingai daţniau išsi-vystė sepsis arba septicemija (4,0 proc., palyginti su 2,8 proc., p = 0,01). Komplikacijos šiems ligoniams buvo daţnesnės, palyginti su tais, kuriems skirtos trumpų saugojimo terminų eritrocitų transfuzijos (25,9 proc., paly-ginti su 22,4 proc., p = 0,001). Vienų metų mirštamumas irgi reikšmingai maţesnis stebėtas „švieţių“ eritrocitų transfuzijas gavusių ligonių grupėje (7,4 proc., palyginti su 11,0 proc., p < 0,001). Koch pateikė išvadą, kad ligoniams, kuriems atliekamos širdies operacijos, ilgesnio nei 2 savaičių termino alogeninių eritrocitų transfuzijos reikšmingai didina pooperacinių komplikacijų riziką ir trumpina ankstyvąjį bei vėlyvąjį išgyvenamumą [73].
1.1.5. Alogeninio kraujo transfuzijų nepageidaujamas poveikis
Alogeninio kraujo transfuzijų efektyvumas daugelyje klinikinių situacijų iki šiol nėra galutinai įrodytas. Stebėtinai trūksta įrodymais pagrįstų duome-nų apie alogeninių eritrocitų perpylimo efektyvumą ir klinikinę naudą. Tačiau nuolat daugėja tobulai parengtų ir atliktų mokslinių studijų, įrodančių šių transfuzijų neigiamą poveikį recipiento išeitims: sergamumui (pvz., pooperacinių infekcijų daţniui) [8,99,114,115,121] bei mirštamumui [39,99,114]. Dauguma autorių teigia, kad alogeninio kraujo transfuzijos yra potencialiai ţalinga ir net vengtina intervencija, nes jos susiję su reikšminga rizika recipientui (1.1.5.1 lentelė).
J. Rawn, atlikęs šiuolaikinės literatūros apţvalgą apie donorinio kraujo transfuzijų riziką, patvirtino kitų tyrėjų nuomonę, kad donorinio kraujo transfuzijų nauda iki šiol nėra įtikinamai įrodyta, tačiau vis daugėja moksliškai pagrįstų įrodymų apie transfuzijų ţalą ligoniui [112,137]. Remdamasis savo rezultatais, Rawn rekomenduoja grieţtai laikytis restrikcinės donorinio kraujo transfuzijų strategijos. Todėl gydytojai privalėtų maksimaliai riboti alogeninių eritrocitų skyrimą ligoniams.
1.1.5.1 lentelė. Alogeninio kraujo transfuzijų rizika [42]
Potransfuzinė komplikacija Daţnis transfuzuotų eritrocitų vnt. skaičiui Infekcija
Ţmogaus imunodeficito virusas Hepatitas B Hepatitas C Bakterinė infekcija 1 iš 1,4–2,4 × 106 1 iš 58000–149000 1 iš 872000–1,7 × 106 1 iš 2000 Imuninės reakcijos Temperatūrinės nehemolitinės Anafilaksinės ABO netapatumas: * hemolizė * mirtis
Su transfuzija susijęs ūminis plaučių paţeidimas Potransfuzinė purpura 1 iš 100 1 iš 20000–50000 1 iš 60000 1 iš 600000 1 iš 2000 Retai Medicinos personalo klaidos
Donorų atrankos klaidos (maliarija, tripanosomozė,
babeziozė, Creutzfeldo-Jakobo liga) Kraujo banko tarnybos klaidos
1 iš 4 × 106
1 iš 14000 Pagal: Ferraris VA et al. Ann Thorac Surg 2007; 83:S 27–86.
1.1.5.1. Infekcinių ligų pernešimas
Kiekviena intraveninė infuzija susijusi su infekcijos rizika. Kraujas yra unikali maitinamoji terpė, todėl per hemotransfuzijas lengvai plinta uţkre-čiamosios ligos.
Nustatyta, kad trijų grupių mikroorganizmai (bakterijos, virusai ir pir-muonys) gali būti pernešami recipientui transfuzuojant alogeninio kraujo komponentus. Daţniausia per transfuzijas perduodami virusiniai susirgimai. Ar transfuzuojant alogeninio kraujo komponentus gali būti pernešami prionai, kol kas tikslaus atsakymo nepateikta, nes nėra įrodymais pagrįstų duomenų šiam teiginiui patvirtinti arba paneigti. Perpilant donorinio kraujo komponentus kyla rizika pernešti ir neidentifikuojamus arba iki šiol neţino-mų infekcijų sukėlėjus.
Literatūroje yra aprašyta atvejų, kai per transfuzijas buvo pernešta malia-rija, babeziozė, tripanosomozė, toksoplazmozė [71]. Šių ligų prevencijai būtina kruopšti donorų atranka, ypač tų, kurie yra lankęsi minėtų ligų ende-minėse zonose. Per hemotransfuzijas gali būti pernešamas sifilis, tačiau pa-ruošti kraujo komponentai yra saugomi šaldytuvuose, o spirochetos šaltoje terpėje teišgyvena 1–2 dienas.
Bakterinė infekcija. Tikimybė bakterijoms patekti į paruoštus kraujo komponentus nedidelė, tačiau reali. Jei uţkrėstas kraujo komponentas perpi-lamas ligoniui, vystosi sepsis, daţnai lydimas letalinės išeities. Bakterijos gali patekti į kraują donacijos metu, jei donoro organizme vyksta bakterie-mija, o tipinių klinikinių simptomų tuo metu nestebima.
Paruošti alogeniniai eritrocitai saugomi 4 °C temperatūroje, kuriai esant gali greitai proliferuoti kai kurios gramneigiamos bakterijos (Escherichia
coli, Serratia, Enterobacter, Yersinia enterocolica, Pseudomonas).
Gramtei-giamos bakterijos, pvz., Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp., Bacillus geriau proliferuoja kambario temperatūroje,
todėl didesnė tikimybė jas pernešti transfuzuojant alogeninius trombocitus. Daţniau pasitaiko alogeninio kraujo uţkrėtimų gramteigiamomis bakterijo-mis, nors mirštamumo riziką labiau didina kraujo kontaminacija gramdei-giamomis bakterijomis [26]. Šiuo metu nėra skrininginių testų bakteriniam kraujo komponentų uţkrėtimui nustatyti. Diagnozuoti lengviau, jei paimtuo-se recipiento ir „įtarto“ kraujo komponento pasėliuopaimtuo-se išauga tas pats mikro-organizmas.
Virusinė infekcija. Donorinio kraujo transfuzijų saugumo problema aktuali dėl pasaulinės AIDS epidemijos, infekcinių hepatitų, ţmogaus T-leukemijos viruso (angl. HTLV-I, HTLV-II – human T-lymphotropic virus) ir kitų infekcijų. Labiausiai ţinomi virusiniai patogenai yra ŢIV, hepatito C, hepatito B virusai ir parvovirusas B19. Tarp naujai identifikuotų virusų
