1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS
KLINIKA
LAIKINOSIOS EPIKARDINĖS ELEKTRINĖS STIMULIACIJOS PO
ŠIRDIES OPERACIJŲ DIRBTINĖS KRAUJO APYTAKOS
SĄLYGOMIS, PROGNOZINIAI VEIKSNIAI
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Medicinos studijų programa
Autorius: Stud. Rokas Nekrošius Darbo vadovas: Prof. Dr. Šarūnas Kinduris
Kaunas 2019
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3
2. PADĖKA...5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS...5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
5. SANTRUMPOS...6
6. SĄVOKOS...8
7. ĮVADAS...9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
9. LITERATŪROS APŽVALGA...11
9.1 Temos aktualumas...11
9.2 Pooperaciniai širdies ritmo ir laidumo sutrikimai ir laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos panaudojimo indikacijos...12
9.3 Laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos metodika, režimai ir alternatyvos...13
9.4 Laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos sukeltos komplikacijos...14
9.5 Laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos prognozinių veiksnių apžvalga...15
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI...19
10.1 Statistinė duomenų analizė...19
10.2 Tyrimo metodai...19
10.3 Tiriamųjų imtis, atranka ir skirstymas...20
11. REZULTATAI...21
12. REZULTATŲ APTARIMAS...27
12. IŠVADOS...30
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...31
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Stud. Rokas Nekrošius
Darbo vadovas: Prof. dr. Šarūnas Kinduris
Darbo pavadinimas: Laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos po širdies operacijų, dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis, prognoziniai veiksniai
Daugumos širdies operacijų metu yra įsiuvami laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos (LEES) laidai, tačiau LEES taikoma ne visiems pacientams. Dažniausiai LEES yra taikoma esant aritmijoms, laidumo sutrikimams ar stabilizuoti hemodinamiką esant širdies funkcijos nepakankamumui. LEES ar elektrodai pooperaciniu laikpotarpiu gali sukelti retas, tačiau gyvybei pavojingas komplikacijas, susijusias su laidų pašalinimu, jų palikimu ar dėl pačios LEES. Išaiškinus LEES prognozinius veiksnius būtų galima numatyti laidų panaudojimo tikimybanaudojimo tikimybę ir sumažinti jų įsiuvimo dažnį, tuo pačių ir galimų komplikacijų skaičių.
Tyrimo tikslas: nustatyti ir įvertinti perioperacinius laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos prognozinius veiksnius.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų amžiaus ir širdies instrumentinių tyrimų rezultatų įtaką pooperaciniam laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos taikymui.
2. Nustatyti operacijų apimties įtaką laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos panaudojimui perioperaciniu laikotarpiu.
3. Išaiškinti komplikacijas, susijusias su LEES.
Tyrimo metodika: Buvo ištirti 249 pacientai, kuriems 2016-2017 m. LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje buvo atliktos širdies operacijos naudojant dirbtinę kraujo apytaką (DKA). Buvo palyginti pacientų duomenys atsižvelgiant į LEES taikymą pooperaciniu periodu.
Tyrimo rezultatai: Lyginant pacientų grupes nustatytas reikšmingas skirtumas vertinant pagal kūno masės indeksą (KMI) (p = 0,005); kairiojo prieširdžio (KP) dydį (p=0,005); mitralinio vožtuvo (MV) nesandarumo lapsnį; (p=0,01). Pacientams, kuriems buvo taikyta LEES, dažniau buvo nustatytas trivarčio vožtuvo (TV) nesandarumas (p=0,02); didelė aortos vožtuvo (AoV) angos stenozė (p=0,01); prieširdžių virpėjimas (PV) anamnezėje (22 (11 %) ir 19 (38 %) p<0,001). LEES reikšmingai dažniau taikyta po 2-3 vožtuvų operacijų (p=0,007); MV operacijų (p=0,021); esant ilgesnei DKA ir Aortos (Ao) užspaudimo trukmei (p<0,0001); bei sunaudojus daugiau kardioplegijos tirpalo (p=0,016).
Išvados: LEES dažniau taikoma esant didesniam KMI, KP dilatacijai, didesniam MV nesandarumui, dažneniam TV nesandarumui ir didelei AoV stenozei, po kelių vožtuvu ar MV operacijos bei esant ilgenei DKA ir Ao u=spaudimo trukmei. LEES yra pakankamai saugus gydymo metodas.
4
1. SUMMARY
Author: Stud. Rokas Nekrošius
Academic supervisor: Prof. Šarūnas Kinduris
Title: Predictors of temporary epicardial pacing after cardiac operations using cardiopulmonary bypass.
In major cases of cardiac surgery temporary epicardial pacing wires are placed. But it isn't applied to every patient. The most common indications of temporary epicardial pacing use is arrythmias and stabilization of hemodynamics in case of heart failure. During postoperative period temporary epicardial pacing wires can cause rare but severe complications. They can be related with removal of wires (bleeding, cardiac tamponade and arrythmias), restriction of wires (migration to surrounding organs, bleeding, retroaortic abscess or dyspnea) or with pacing (arrythmias). Identification of temporary epicardial pacing predictors can help to assume necessarity of wires placing and reduce frequency of it. By the way, number of complications could be evaded.
Aim of study: identify and evaluate predictors of temporary epicardial pacing in perioperative period. Research tasks:
1. To evaluate patients age and results of cardiac instrumental examination influence to usage of postoperative epicardial cardiac pacing.
2. To evaluate influence of the type of cardiac sirgery to usage of epicardial cardiac pacing during postoperative period.
3. To evaluate complications related to temporary epicardial pacing.
Methods: During this study 249 patients were examined. They underwent cardiac surgery in the Departament of cardiovascular and thoracic surgery of Kaunas clinics in 2016-2017 year. All operations were performed using cardiopulmonary bypass. Results were compared regarding to the usage of temporary epicardial pacing.
Results: the determinants of temporary epicardial pacing were increased body weight index (p=0,005); left atrial dilatation (p=0,005); Mitral valve insuffuciency grade (p=0,01); Tricuspidal valve insufficiency (p=0,02); severe aortic stenosis (p=0,01); preoperative atrial fibrillation (p=<0,001); multiple valve surgery (p=0,007); mitral valve surgery (p=0,021); longer duration of cardiopulmonary bypass (p<0,0001); longer aortic cross clapm time (p<0,0001)
Conclusion: temporary epicardial pacing is more common used to patients who have increased body weight index, left atrial dilatation, higher grade of mitral regurgitation, tricuspid regurgitation, severe aortic stenosis, multiple valve surgery, mitral valve surgery, long cardiopulmonary and aortic cross clamp time. Temporary epicardial pacing is queit safe method of treatment.
5
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovui Prof. dr. Šarūnui Kinduriui už pagalbą rašant baigiamąjį darbą. Taip pat dėkoju širdies chirurgijos anesteziologijos ir intenstyvios terapijos skyriaus gydytojams už pagalbą renkant baigiamojo magistro darbo duomenis ir gydytojams širdies chirurgams už suteiktas reikalingas žinias ir praktinius įgūdžius.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nekilo.4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-162.
6
5. SANTRUMPOS
AH - Arterinė hipertenzija AV – Atrioventrikulinis Ao - Aorta
AoV – Aortos vožtuvas
BAB - Beta-adreno blokatoriai CD - Cukrinis diabetas
DKA - Dirbtinė kraujo apytaka DP - Dešinysis prieširdis
DPV - Dirbtinė plaučių ventiliacija DS - Dešinysis skilvelis
DVA - Dešinioji vainikinė arterija EKS - Elektrokardiostimuliatorius GŠ - Gaubiančioji šaka
HOKMP - Hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija ITS - Intensyvios terapijos skyrius
KMI - Kūno masės indeksas KP - Kairysis prieširdis KS - Kairysis skilvelis
KSGDD - Kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis KSIF - Kairiojo skilvelio išvarymo frakcija
LEES - Laikinoji epikardinė elektrinė stimuliacija MI - Miokardo infarktas
MMI - Miokardo masės indeksas MV - Mitralinis vožtuvas
PaV - plaučių arterijos vožtuvas PH - Plaučių hipertenzija PP - Prieširdžių plazdėjimas
PPD - Prieširdių pertvaros defektas PTŠ - Priekinė nusileidžiančioji šaka PV - Prieširdžių virpėjimas
SMSS - Sinusinio mazgo silpnumo sindromas SPD - Skilvelių pertvaros defektas
7 SSS - Santykinis sienelės storis
TAVI - Transkateterinis aortos vožtuvo implantavimas TSP - Tarpskilvelinė pertvara
TV - Trivartis vožtuvas VA - Vainikinė arterija
8
6. SĄVOKOS
Aortos ir vainikinės arterijos jungtis – operacijos metu naudojant autoarteriją ar autoveną dirbtinai suformuota jungtis, sudaranti sąlygas kraujui pasiekti miokardą aplenkiant aukščiau esančias pažeistas vainikines arterijas.
Dirbtinė kraujo apytaka – širdies chirurgijoje naudojamas metodas, laikinai pavaduojantis širdį ir plaučius. Dirbtinės kraujo apytakos aparatas siurblių pagalba atlieka širdies funkciją. Plaučių funkcija pakeičiama leidžiant veninį kraują per oksigenatorių.
Hemodinamiškai reikšminga vainikinių arterijų stenozė – vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimas užimantis 75 procentus vainikinės arterijos skersmens. Kairiosios vainikinės arterijos kamiene hemodinamiškai reikšminga stenoze laikomas 50 procentų susiaurėjimas.
Kardioplegija – širdies operacijų metu taikomas metodas specialių tirpalų pagalba laikinai slopinti mechaninę ir elektrinę širdies veiklą bei apsaugoti miokardą nuo išeminės pažaidos esant sustabdytai kraujotakai vainikinėse arterijose.
Kompleksinė širdies operacija – širdies operacija, kurios metu atliekama daugiau nei vienos struktūros chirurginė korekcija.
Laikinoji epikardinė elektrinė stimuliacija – širdies elektrinės stimuliacijos rūšis, dažnai naudojama širdies chirurgijoje. Prie epikardo yra prisiuvami elektrodai, kurie išvedami į odos paviršių ir yra sujungti su išoriniu elektriniu širdies stimuliatoriumi. Pooperaciniame periode laidai yra pašalinami arba implantuojamas ilgalaikis elektrinis širdies stimuliatorius.
9
7. ĮVADAS
Laikinosios epikardinės elektinės stimuliacijos laidų įsiuvimas širdies operacijų metu rutiniškai pradėtas taikyti 1964 metais [1]. Šiandien laidų naudojimas yra įprastinė procedūra daugelyje širdies chirurgijos centrų tiek atvirų, tiek minimaliai invazyvių širdies operacijų metu [2]. LEES naudojama pooperacinių širdies laidumo sutrikimų koregavimui, aritmijų prevencijai ar korekcijai bei hemodinamikos stabilizavimui esant širdies funkcijos nepakankamumui.
LEES gali būti skirstoma į monopolinę ir dvipolinę, monofokalinę ir multifokalinę, skilvelinę, prieširdinę ar kombinuotą. Dažniausiai širdies operacijų metu DKA sąlygomis yra taikoma skilvelinė bipolinė bifokalinė LEES, įsiuvant ir pritvirtinant laidus į priekinį dešiniojo skilvelio epikardą tiek atviros, tiek minimaliai invazinės operacijos pabaigoje.
Tačiau laidų naudojimas gali būti pavojingas ir yra susijęs su retomis, tačiau sunkiomis komplikacijomis. Dėl pačios stimuliacijos galimos skilvelinės aritmijos [3-4]. Šalinant LEES laidus dažniausios komplikacijos yra kraujavimas, širdies tamponada ir aritmijos [5-6]. Be to, palikti laidai gali sukelti neįprastas komplikacijas – hemoperikardą, endokarditą, migraciją į aplinkinius organus, kvėpavimo sistemos komplikacijas, staigią mirtį [7-12].
N. R. AlWaqfi ir kt. analizavo veiksnius, lemiančius pooperacinės LEES panaudojimą po vožtuvų chirurginės korekcijos, o B.T. Bethea ir kt. po vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacijų (VAJSO) [13, 14]. Remiantis šių tyrimų duomenimis, LEES panaudojimas po širdies operacijų DKA sąlygomis nėra dažnas. Dėl šios priežasties kai kurie centrai norint išvengti LEES laidų pašalinimo ar palikimo sukeltų komplikacijų siekia atrinkti pacientus, turinčius padidėjusią LEES panaudojimo tikimybę. Tokiu būdu yra ribojamas laidų panaudojimas jų neįsiuvant pacientams, turintiems mažą LEES panaudojimo tikimybę.
Šios studijos tikslas yra išanalizuoti ir įvertinti pacientų perioperacinio periodo klinikinius ir tyrimų duomenis bei nustatyti laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos prognozinius veiksnius ir gautus rezultatus palyginti su ankstesnių tyrimų, atliktų kituose centruose, rezultatais.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti ir įvertinti perioperacinius laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos prognozinius veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų demografinių ir klinikinių duomenų bei širdies instrumentinių tyrimų rezultatų įtaką pooperaciniam laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos taikymui.
2. Nustatyti operacijų apimties įtaką laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos panaudojimui perioperaciniu laikotarpiu.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Temos aktualumas
Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai yra viena dažniausių komplikacijų po širdies operacijų. Dalis jų nesukelia neigiamo hemodinaminio efekto ir yra nepavojingi (pavienės ekstrasistolės), todėl jų gydyti nereikia. Tačiau aritmijos ir laidumo sutrikimai, kurie trikdo hemodinamiką, reikalauja specifinio gydymo. Neatsiejamas širdies ritmo ir laidumo sutrikimų gydymo po širdies operacijų būdas yra LEES. Šis gydymo metodas pradėtas taikyti XX a. 7 dešimtmečio pradžioje. Po kelių metų tai tapo rutiniška procedūra, pakeitusia laikinąją išorinę elektrinę stimuliaciją [1,15]. LEES pradžioje buvo taikoma po vožtuvų operacijų, o vėliau, operuojant vis sunkesnės būklės pacientus, ir po visų tipų širdies operacijų. Šiomis dienomis yra aprašomos specialios LEES laidų įsiuvimo metodikos po minimaliai invazyvių endoskopinių širdies operacijų [3].
LEES yra taikoma širdies operacijų metu ar pooperaciniu periodu naujai atsiradusių aritmijų ar širdies elektrinio laidumo sutrikimų korekcijai. Šių sutrikimų etiologiją galima suskirstyti į kelias grupes. Atliekant vožtuvų operacijas galimas mechaninis širdies laidžiosios sistemos pažeidimas atliekant operacinius veiksmus netoli atrioventrikulinio (AV) mazgo ar Hiso pluošto kojyčių. Visų širdies operacijų DKA sąlygomis metu, esant užspaustai aortai, sukeliama difuzinė miokardo išemija ir jos sukelta miokardo edema (ypač esant pažengusiai vainikinių arterijų (VA) aterosklerozei). Taip pat pooperacinius ritmo ir laidumo sutrikimus sukelia DKA metu taikoma hipotermija ir kardioplegija. Vyresnio amžiaus žmonėms ritmo ir laudumo sutrikimų riziką didina ir širdies laidžiosios sistemos fibrozė ir atrofija.
LEES pooperaciniu periodu pagerina hemodinamiką esant tiek normaliai, tiek sumažėjusiai kairiojo skilvelio išvarymo frakcijai (KSIF). Tokiu atveju esant aritmijoms ar laidumo sutrikimams yra sumažinamas vazopresorių poreikis. Jose B García-Bengochea ir kt. atliktoje studijoje nustatyta, kad pooperaciniu periodu taikant biventrikulinę arba kairiojo skilvelio (KS) LEES, pacientams yra stebimas aukštesnis vidurinis kraujo spaudimas ir širdies minutinis tūris [16, 17]. Madershahian ir kt. atliktos studijos duomenimis, esant KS nepakankamumui ir PV LEES pagerina miokardo aprūpinimą krauju per aortos ir vainikinių arterijų jungtis. Taikant LEES buvo stebimas sumažėjęs vainikinių arterijų pasipriešinimas ir padidėjęs kraujo tekėjimo vainikinių arterijų jungtimis, suformuotomis naudojant autovenas, greitis [18].
12 9.2 Pooperaciniai širdies ritmo ir laidumo sutrikimai ir LEES panaudojimo indikacijos
Ritmo sutrikimai skirstomi į supraventrikulinius, ventrikulinius, tachikardijas ir bradikardijas. Dažniausia supraventrikulinė aritmija yra PV arba prieširdžių plazdėjimas (PP), kuris stebimas 15-40 proc. pacientų po VAJSO, 37-50 % pacientų po vožtuvų korekcijos bei iki 60 % pacientų po kompleksinių vožtuvų korekcijos ir VAJSO operacijų. Rowlens ir kt. atliktoje studijoje nustatyta, kad pooperaciniu laikotarpiu atsiradęs PV yra rizikos veiksnys lėtiniam PV atsirasti. Yra nustatyta, kad LEES mažina pooperacinio PV atsiradimo riziką, taip užkirsdama kelią tolesniam aritmijos progresavimui. Kita aritmijų rūšis yra ventrikulinės tachiaritmijos, apimančios paroksizminę ventrikulinę tachikardiją ir pavienes skilvelines ekstrasistoles. Šių aritmijų gydymui ir prevencijai taip pat gali būti panaudojama LEES. Aritmijos esant mažam širdies susitraukimų dažniui yra priskiriamos bradiaritmijų grupei. Dažniausios bradiaritmijos po širdies operacijų yra AV mazgo blokada ir sinusinio mazgo silpnumo sindromas (SMSS), taip pat galimos Hiso pluošto kojyčių blokadų variacijos. AV mazgo blokada dažniau stebima po vožtuvų korekcijos nei po VAJSO ir yra susijusi su tiesioginiu širdies laidžiosios sistemos pažeidimu. SMSS yra dažnesnis šiais atvejais: atliekant pakartotinas vožtuvų operacijas ar širdies transplantacijas taikant standartinę biatrialinę techniką. Taip pat SMSS dažniau nustatomas po MV operacijų, kurių metu buvo atliekama tarpprieširdinė septotomija.
1lentelė: Laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos taikymo indikacijos esant širdies ritmo ir laidumo sutrikimams: [21]
Laidumo sutrikimai Tachikardijos Profilaktika Kitos AV blokada, buvusi ar naujai atsiradusi bifascikulinė blokada, prailgėjusio QT sindromas su kliniškai reikšminga bradikardija AV jungties tachikardija, supraventrikulinė ar ventrikulinė paroksizminė tachikardija, pirmo tipo PP PV, nuo bradikardijos priklausoma ventrikulinė tachikardija
Sinusinė bradikardija, atrioventrikulinei sinchronizacijai pasiekti esant trečio laipsnio AV blokadai, hipertrofinės obstrukcinės kardiomiopatijos (HOKMP) atveju sutrumpinti MV priekinės burės judesį į priekį, širdies transplantacija.
Pagrindinis po širdies operacijų atsiradusių bradiaritmijų gydymo metodas yra LEES, kuri paprastai tęsiama 5-10 dienų ir neatsistatant sinusiniam ritmui yra implantuojamas nuolatinis elektrokardiostimuliatorius (EKS) [19,20].
13 9.3 LEES metodika, režimai ir alternatyvos
Yra dvi LEES metodikos: vienpolinė ir dvipolinė. Vienpolinės metodikos atveju vienas laidas tvirtinamas prie epikardo, o kitas poodyje. Taikant dvipolinę metodiką abu laidai tvirtinami prie epikardo 2-4 cm. atstumu ir elektros impulsas širdyje sklinda žymiai trumpesnį atstumą, kas leidžia panaudoti mažesnę stimuliacijos įtampą lyginant su vienpoline. Įtampa yra svarbus miokardo uždegiminės reakcijos veiksnys laidų įsiuvimo vietoje ribojantis stimuliacijos energiją. Dėl šios priežasties dvipolinę LEES galima taikyti ilgesnį laiką nei vienpolinę. Tai patvirtino Mohari ir kt. atlikta studija, kurioje nustatytas didesnis jautrumas stimuliacijai skilvelinėse laidų pozicijose naudojant bipolinę LEES sistemą po įgimtų širdies ydų chirurginės korekcijos.
LEES režimai yra tokie patys kaip ir nuolatinio EKS ir yra skirstomi į dvi pagrindines grupes: vienos ir dviejų širdies kamerų.
Vienkamerinės stimuliacijos atveju (kai elektrodai įvesti į vieną iš širdies kamerų (prieširdį ar skilvelį) galimi LEES režimai:
AOO - prieširdžių asinchroninis
VOO - skilvelių asinchroninis
AAI - prieširdžių ,,demand“ režimas
VVI - skilvelių ,,demand“ režimas
Dvikamerinių LEES režimų atveju impulsas perduodamas atskirai į prieširdžius ir skilvelius. Tam būtina laidus įsiūti į atitinkamas širdies dalis. Dvikamerinės LEES režimai yra šie:
DOO – AV sekvencinis asinchroninis
DVI – AV sekvencinis, skilvelių užslopintas
DDI – AV sekvencinis, su P danteliu nesinchronizuotas, su dviejų kamerų jautrumu
DDD – AV universalus
VDD – su P danteliu sinchronizuotas
[22, 23] Alternatyva LEES gali būti laikinoji transkutaninė arba transveninė elektrinė širdies stimuliacija. Transkutaninės stimuliacijos atveju yra uždedami didelės apimties elektrodai ant priekinės ir užpakalinės krūtinės sienos. Šis gydymo metodas taikomas retai, nes nėra optimalus daugeliu aritmijų ir laidumo sutrikimų atvejais bei reikalauja nuolatinės paciento sedacijos. Transveninė laikinoji elektrinė širdies stimuliacija yra atliekama kateterio pagalba įvedant elektrodą į širdies kamerą (dažniausiai dešinįjį skilvelį) ir turi minimalią komplikacijų riziką, galima taikyti ilgesnį laiką ir beveik neturi kontraindikacijų [24].
Norint nustatyti optimalią laidų įsiuvimo vietą buvo atliktos palyginamosios studijos. Gielgens ir kt. nustatė, kad esant KS nepakankamumui ir plačiam QRS kompleksui biventrikulinė LEES yra
14 pranašesnė už DS LEES, tačiau esant normalios trukmės QRS kompleksui skirtumo nenustatyta [4]. Kitoje studijoje, atliktoje Aser ir kt. buvo lyginama elektrodų tvirtinimo vieta ir elektrodų tipas. Buvo lyginama stimuliacijos įtampa tvirtinant LEES laidus prie dešinio prieširdžio (DP) ausytės ir DS priekinės sienelės (1 pozicija) su DS diafragminiame paviršiuje ir viršutinėje tuščiojoje venoje prie sinusinio mazgo (2 pozicija). Taip pat buvo lyginami dviejų gamintojų, Medtronic 6495/2M ir Osypka TME4 elektrodai. Studijoje nestebėtas įtampos skirtumas tarp pozicijų per pirmas 10 pooperacinio periodo paras, tačiau vertinant pagal atskirų gamintojų elektrodus, naudojant Medtronic 6495/M2 elektrodus 8 pooperacinio periodo parą buvo stebima efektyvesnė prieširdžių ir skilvelių stimuliacija lyginant su Osypka TME4 elektrodais, tačiau pastarųjų elektrodų priežiūra buvo paprastesnė [13].
9.4 LEES sukeltos komplikacijos
Literatūroje aprašomos retos, tačiau gyvybei pavojingos komplikacijos, sukeltos tiek laidų pašalinimo, tiek laidus palikus bei nulemtos pačios stimuliacijos. Šalinant laidus galimos skilvelinės aritmijos, kraujavimas, sukeliantis perikardo tamponadą ar hemoraginį šoką. Taip pat aprašomi aortos ir vainikinės jungties pažeidimo atvejai [5, 6, 26] Laidus palikus galimos kitos pavojingos komplikacijos. Yra aprašyti paliktų laidų migracijos į kairiąją širdį ir vėliau į magistralines arterijas atvejai [10,11]. Taip pat galima migracija į bronchus. Hornig ir kt. aprašė atvejį, kai palikus LEES laidus pacientei išsivystė kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, nulemtas į bronchą migravusio laido [12]. Žymiai retesnė elektrodų migracijos vieta yra žarnynas. Gonzales ir kt. aprašė atvejį, kai pacientei praėjus keturiems metams po VAJSO, planinės kolonoskopijos metu žarnyne rasti LEES laidai [27]. Kitos aprašytos komplikacijos, sukeltos paliktų laidų: lėtinis hemoperikardas dėl kraujavimo iš laidų tvirtinimo vietos, pooperacinis endokarditas [7, 8]. Taip pat 2014 metais aprašytas pirmas staigios kardialinės mirties atvejis, nulemtas paliktų LEES elektrodų [9]. Kita komplikacijų rūšis yra susijusi su pačia LEES. Aprašyti su R-ant-T fenomenu susiję skilvelių virpėjimo atvejai bei LEES sukelta polimorfinė skilvelinė tachikardija [3, 4]. Kita galima komplikacija aprašyta Meng-Ta Tsai ir kt. yra su LEES susijęs širdies nepakankamumas [28].
9.5 LEES prognozinių veiksnių apžvalga
Kai kurie centrai, norėdami išvengti retų, bet gyvybei pavojingų komplikacijų ir sumažinti išlaidas, ėmėsi riboti LEES laidų įsiuvimą. Dėl to buvo atliktos studijos, kurių tikslas buvo nustatyti LEES panaudojimo prognozinius veiksnius ir LEES elektrodus įsiūti tik tiems pacientams, kurie turi padidėjusią aritmijų ar širdies laidumo sutrikimų riziką.
15 vožtuvų ar vožtuvų ir VAJSO operacijų. Keturi šimtai pacientų buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmos grupės (170 pacientų), kuriems nebuvo, o antros (230 pacientų) buvo įsiūti LEES elektrodai. Lyginti priešoperaciniai demografiniai, klinikiniai ir instrumentinių tyrimų duomenys. Tyrimo rezultatai parodė, kad pacientai, kuriems buvo įsiūti LEES laidai, buvo vyresni, dažniau sirgo cukriniu diabetu (CD), ananmnezėje dažniau nurodė ritmo sutrikimus, buvo III-IV NYHA funkcinės klasės, žemesnės KSIF ir sirgo plautine hipertenzija. Vertinant pagal operacijos tipą, LEES dažniau taikyta po kelių vožtuvų operacijų ar vožtuvų operacijų kartu su VAJSO bei esant ilgesniam aortos užspaudimo laikui. Lyginant antros grupės pacientus, kuriems nebuvo taikyta LEES (175) su pacientais, kuriems buvo taikyta LEES (55), pastarieji buvo vyresni, rečiau sirgo CD, dažniau buvo III-IV NYHA funkcinės klasės, turėjo žemesnę KSIF, dažniau sirgo plautine hipertenzija (PH) ir nevartojo beta blokatorių (BAB). Lyginant pagal operacijos tipą, LEES dažniau naudota pacientams, kuriems buvo atlikta kelių vožtuvų ydų korekcija arba kompleksinė operacija su VAJSO, nustatyta vožtuvo žiedo kalcifikacija, taikyta ilgesnė DKA ir ilgesnį laiką užspausta aorta. Esant vieno vožtuvo korekcijai, LEES panaudojimo dažnis po aortos vožtuvo operacijų lyginant su MV operacijomis, nesiskyrė [13].
1 pav. LEES taikymas pooperaciniu laikotarpiu (Al Waqfi ir kt. studija)
Kitas, analogiškas, naujesnis, tačiau mažesnės, (90 pacientų) imties retrospektyvinis tyrimas nustatė panašius LEES panaudojimo prognozinius veiksnius. Tiriamieji taip pat buvo suskirstyti į dvi grupes. Pirmoji grupė: pacientai, kuriems neįsiūti LEES elektrodai (30 pacientų). Antroji grupė: pacientai, kuriems operacijos metu buvo prisiūti LEES laidai (60 pacientų). Pastarosios grupės pacientai buvo suskirstyti į dvi subgrupes: pacientai, kuriems operacijos metu ar pooperaciniu laikotarpiu nebuvo taikyta LEES (48 pacientai) ir pacientai, kuriems buvo taikyta LEES (12 tiriamųjų). Studijos rezultatai parodė, kad vertinant pagal priešoperacinę klinikinę būklę ir remiantis instrumentinių tyrimų duomenimis, LEES prognoziniai veiksniai yra vyresnis amžius, III-IV NYHA
16 funkcinė klasė, PH, sumažėjusi KSIF. Tačiau priešingai nei Al Waqfi ir kt. atliktoje studijoje, CD buvo ryškus LEES panaudojimo prognozinis veiksnys. Vertinant pagal operacijos metodiką, rezultatai sutapo su Al Waqfi ir kt. tyrimo duomenimis. LEES prognoziniai veiksniai buvo kelių vožtuvų ar kompleksinė vožtuvų ir VAJSO operacija, ilgesnė DKA ir aortos užspaudimo trukmė ir MV žiedo kalcifikacija [29]. Dažnesnius laidumo sutrikimus po dviejų vožtuvų korekcijos, tiek ankstyvu, tiek vėlyvu laikotarpiu, lyginant su vieno vožtuvo korekcija, patvirtino ir Jerome Jouan ir kt. atlikta studija. Tyrime nustatyta, kad laidumo sutrikimai ir nuolatinės elektrinės širdies stimuliacijos poreikis yra dažnesnis po MV ir TV kompleksinės korekcijos, lyginant su izoliuota MV korekcija [30]. Bethea ir kt. atlikta studija įvertino LEES prognozinius veiksnius po izoliuotų VAJSO. Tirti buvo 222 iš 290 stebėtų pacientų, kuriems buvo įsiūti LEES elektrodai. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: kuriems buvo taikyta LEES ir kuriems LEES netaikyta. Rezultatai parodė, kad LEES panaudojimo rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, CD, aritmijos tiek anamnezėje, tiek priešoperaciniu periodu, kardiomegalija, inotropų skyrimas operacijos metu, LEES naudojimas atjungimo nuo DKA metu. Tačiau, lyginant su vožtuvų korekcija, LEES po VAJSO panaudojimas yra žymiai retesnis. Šioje studijoje iš 222 tirtų pacientų LEES taikyta tik 19 (8,5 %) [14]. Tai lemia operacijos metu, lyginant su vožtuvų korekcija, nepažeidžiama širdies laidžioji sistema. Tačiau VAJSO atveju yra labiau pažengę VA aterosklerotiniai pakitimai. Tai lemia kraujotakos vainikinėse arterijose sutrikimą ir sumažėjusį miokardo aprūpinimą krauju. Todėl VAJSO metu didesnę įtaką laidumo sutrikimų ir aritmijų atsiradimui daro difuzinės išemijos nulemta miokardo edema ir metabolizmo metu išsiskyrę medžiagų apykaitos produktai. Remiantis studijų duomenimis, dažniausia LEES panaudojimo priežastis po vožtuvų korekcijos yra AV mazgo ar Hiso pluošto blokas, sinusinė bradikardija, asistolija, sumažėjės minutinis širdies tūris ir PV [13, 14, 29, 30].
Bouhout ir kt. atliktame tyrime nustatytas pooperaciniu laikotarpiu naujai atsiradusių širdies laidumo sutrikimų dažnis ir rūšys, po atviro AoV protezavimo išsiplečiančiu protezu. Dažniausias laidumo sutrikimas buvo įvairaus laipsnio AV mazgo blokas (52 pacientai), kairiosios ir dešiniosios Hiso pluošto kojyčių blokados (atitinkamai 33 ir 22 pacientai) [31].
Įgimtų širdies ydų chirurgijoje LEES taip pat vaidina svarbų vaidmenį širdies ritmo ir laidumo sutrikimų gydyme. Aritmijos po pediatrinių širdies operacijų yra viena dažniausių mirties priežasčių. Dėl šios priežasties LEES elektrodų įsiuvimo po įgimtų širdies ydų korekcijos ribojimas yra atsargesnis lyginant su suaugusių širdies chirurgija. S. Marathe ir kt. tyrimo duomenimis, hemodinamiškai reikšmingos aritmijos po įgimtų širdies ydų korekcijos, atliktos DKA sąlygomis, buvo 15,3 % (43 pacientai), iš kurių 23 pacientams (7,3 % imties) buvo reikalinga LEES [32]. Chauhan ir kt. studijos duoeminimis, iš 249 pacientų 213 buvo įsiūti LEES elektrodai, iš kurių 50 pacientų (20 proc.) buvo panaudoti (27 pacientams gydymo tikslu). LEES buvo dažniau taikyta ligoniams, kuriems dažniau buvo stebėtos aritmijos (tiek priešoperaciniu, tiek intraoperaciniu laikotarpiu), ilgesnė aortos
17 užspaudimo trukmė, didesnis Aristotle indeksas. Be to šios grupės tiriamiesiems buvo ilgiau taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV), kas lėmė ilgesnę stacionarizaciją intensyvios terapijos skyriuje (ITS). Tyrime nustatyti LEES netaikymo prognoziniai veiksniai: trumpesnė DKA trukmė, nestebėtos aritmijos ir didesnis arterioveninės oksigenacijos skirtumas [33].
Dalis aritmijų ar laidumo sutrikimų praeina per kelias dienas po operacijos, tačiau dalis sutrikimų išlieka ilgesnį laiką. Tai lemia, kad daliai pacientų tenka implantuoti nuolatinį EKS. Implantacija atliekama remiantis tais pačiais kriterijais, kaip ir neoperuotiems pacientams. Tokiu atveju laikas nuo operacijos iki EKS implantavimo priklauso nuo aritmijos ar laidumo sutrikimo. Tikintis, kad nuosavas ritmas atsistatys, laukimo periodas gali būti ilgesnis, esant asistolijai ar retam gelbstinčiam ritmui, laukimo periodas yra trumpesnis [Puodžiukynas, 2014] [34].
2 lentelė: ESC rekomendacijos implantuoti EKS po širdies operacijų, transkateterino aortos vožtuvo implantavimo (TAVI) ar širdies transplantacijos [35].
Rekomendacijos Klasė Lygmuo
Didelio laipsnio ar visiška AV blokada po širdies operacijų ar TAVI. Rekomenduojamas 7 dienų klinikinio stebėjimo laikotarpis, tikintis, kad laidumo sutrikimas yra laikinas ir gali praeiti. Tačiau jei AV blokada yra visiška, o gelbstintis ritmas yra labai retas, stebėjimo periodas gali būti sutrumpintas, kadangi laidumo grįžimas yra mažai tikėtinas.
I C
Sinusinio mazgo disfunkcija po širdies operacijų ar širdies transplantacijos. Rekomenduojamas klinikinio stebėjimo periodas nuo 5 dienų iki kelių savaičių, tikintis, kad ritmo sutrikimas gali praeiti.
I C
Chronotropinis nepakankamumas po širdies transplantacijos. EKS turi būti svarstoma, jei chronotropinis nepakankamumas blogina gyvenimo kokybę potransplantaciniu periodu.
IIa C
Nuolatinio EKS implantavimo dažnis pooperaciniu periodu siekia 0,4-6 % Bandar Al-Ghamadi ir kt. atliktoje studijoje, ištyrus 1234 pacientus, nustatyta, kuriems pacientams yra didžiausia EKS implantavimo tikimybė. Vertinant priešoperacinius pacientų klinikinius ir instrumentinių tyrimų duomenis, nuolatinis EKS dažniau buvo implantuotas pacientams, sergantiems PH ir esantiems vyresnio amžiaus. Vertinant pagal operacijos tipą ir eigą, didesnę EKS implantavimo tikimybę turėjo pacientai, kuriems buvo atliekama pakartotinė, vožtuvo (ypač MV ir/ar TV) korekcija, buvo ilgesnį laiką užspausta Ao ir taikyta DKA [36]. Kitoje, didesnės apimties (2446 pacientai) analogiškoje
18 studijoje laikinojo EKS implantavimo rizikos veiksniai taip pat buvo vyresnis amžius, pakartotinė operacija, vožtuvų korekcija, didelio laipsnio AV blokas ir aukštesnis Euroscore II indeksas, parodantis sunkesnę priešoperacinę pacientų būklę. Skirstant pagal operacijos tipą, po VAJSO EKS buvo implantuotas tik 0,6 % pacientų, o po vieno ir dviejų vožtuvų korekcijos su arba be VAJSO, EKS buvo implantuotas atitinkamai 7,1 ir 9 % pacientų. Rezultatai parodo, kad vožtuvų operacijos ir jų metu sukelta širdies laidžiosios sistemos pažaida bei blogesnė bendra paciento būklė didina tiek aritmijų ir laidumo sutrikimų atsiradimo, tiek LEES panaudojimo, tiek nuolatinio EKS implantavimo tikimybę [37].
Norint sumažinti pooperacinių širdies ritmo sutrikimų ir laidžiosios sistemos pažeidimų atvejų skaičių, pacientams taikoma profilaktika. Dažniausia aritmija po širdies (ir ne širdies) operacijų yra PV. Šio ritmo sutrikimo prevencija apima skysčių ir elektrolitų balanso korekciją ir palaikymą bei skausmo malšinimą pooperaciniu periodu. Yra nustatyta, kad pooperaciniu laikotarpiu aritmijų atsiradimui didelę įtaką daro simpatomimetinių neurohormonų išsiskyrimas. Todėl BAB vartojimas pooperaciniu laikotarpiu turi didelę reikšmę šių komplikacijų prevencijoje [34]. A Bessissow ir kt. placebo kontroliuotame tyrime vertintas metoprololio veiksmingumas pooperacinio PV profilaktikoje. Pacientų, pooperaciniu periodu vartojusių metoprololį grupėje buvo rečiau stebimi naujai atsiradusio pooperacinio PV atvejai (2,2 % prieš 2,9 %). Taip pat buvo atlikti tyrimai su kolchicinu. Šis vaistas slopina uždegiminį atsaką ir gali sumažinti PV atsiradimo pooperaciniu periodu tikimybę, tačiau šiuo metu dar nėra pakankamai duomenų, įrodančių jo efektyvumą [38]. Kita prevencijai naudota vaistų grupė yra statinai. Naujausios metanalizės nustatė, kad trumpalaikis statinų skyrimas priešoperaciniu periodu reikšmingai sumažina riziką pooperaciniu periodu naujai atsirasti PV [39].
19
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tiriamųjų imtis, atranka ir skirstymas
Tyrime išanalizuoti 249 atsitiktinai atrinktų pacientų, kuriems 2016-2017 metais LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje buvo atliktos širdies operacijos DKA sąlygomis, duomenys. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmos grupės pacientams (199 pacientai) nebuvo taikoma LEES, antra grupė (50 pacientų), kuriems buvo taikyta LEES.
Pacientų atrankos kriterijai: 1. Širdies operacija DKA sąlygomis 2. Planinė operacija
3. Pacientų amžius ≥ 18 metų
4. Nėra implantuotas nuolatinis EKS
5. Nėra atlikta širdies ar skilvelį asistuojančios sistemos implantacija
Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-162.
10.2 Tyrimo metodai
Tyrime išanalizuoti 249 pacientų perioperacinio periodo demografiniai, klinikiniai, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų bei operacijos metodikos duomenys. Demografinius duomenis sudarė pacientų amžius, kūno masės indeksas (KMI) ir lytis. Analizuojant klinikinius duomenis buvo vertinama pacientų gulėjimo stacionare ir ITS po operacijos trukmė, gretutinės ligos (arterinė hipertenzija (AH), PH, CD, dislipidemija), persirgtos kardiovaskulinės ir cerebrovaskulinės sistemos ligos (miokardo infarktas (MI) ir insultas), širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, vartojami vaistai - BAB. Remiantis laboratorinių tyrimų domenimis buvo vertinamas priešoperacinis kalio kiekis kraujyje. Taip pat buvo išanalizuoti instrumentinių širdies tyrimų duomenys. Priešoperacinės širdies echoskopijos metu buvo vertinama KSIF, kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD), miokardo masės indeksas (MMI), santykinis sienelės storis (SSS), KP dydis iš parasternalinės ašies bei vožtuvų būklė. Pacientams, kuriems buvo atlikta izoliuota VAJSO, analizuojant priešoperacinės VA angiografijos duomenis buvo vertinamas VA pažeidimas. Buvo registruojamas atliktų širdies operacijų pobūdis (VAJSO, vožtuvų plastika ir protezavimas ar kitos operacijos (prieširdžių pertvaros defekto (PPD), skilvelių pertvaros defekto (SPD) uždarymas, KP miksomos pašalinimas ar tarpskilvelinės pertvaros (TSP) rezekcija)). Atliekant izoliuotas VAJSO, stebėtas distalinių VA jungčių skaičius ir lokalizacija.
20 Gauti duomenys buvo palyginti tarp pacientų, kuriems buvo taikyta LEES ir pacientų, kuriems LEES taikymas nebuvo reikalingas.
10.3 Statistinė duomenų analizė
Statistinė analizė atlikta naudojant SPSS ("Statistical Package for Social Sciences") programų paketą. Vertinant duomenis panaudota aprašomoji statistika (dydžių vidurkis, standartinis nuokrypis, minimalios ir maksimalios reikšmės). Lyginant vidurkius naudotas dviejų nepriklausomų imčių t-testas. Nustatant duomenų pasiskirstymą naudotas Chi-kvadrato t-testas. Statistiškai reikšmingu laikytas skirtumas, kai p ˂ 0,05.
21
11. REZULTATAI
Iš viso buvo išanalizuoti 249 pacientų duomenys: 199 pacientų grupė, kuriems nebuvo taikyta LEES ir 50 pacientų grupė, kuriems buvo taikyta LEES. Jauniausias tiriamasis buvo 25 metų amžiaus, vyriausias 87, vidutinis pacientų amžius buvo 66,59 (± 9,97) metai. Pirmos grupės vidutinis amžius buvo 66,67 (±11,28) metai, antros 69,92 (±11,3) metai. Abiejose grupėse vyrų buvo daugiau, atitinkamai po 69,8 ir 58 procentus pirmoje ir antroje grupėse, tačiau reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta. Visos imties KMI vidurkis buvo 28,98 kg/m2. Vertinant KMI atskirose grupėse buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vidurkių. Pirmos grupės vidutinis KMI buvo 28,49 (±5,13) kg/m2, o antros 30,84 (±5,15) kg/m2, (p reikšmė 0,005).
1 lentelė. Demografiniai priešoperaciniai palyginamieji grupių duomenys
Netaikyta LEES (199 pacientai) Taikyta LEES (50 pacientų) P reikšmė
Amžius 66,67 (±9,94) metai 69,92 (±11,28) metai 0,066
Lytis 137 (68,8 %) vyrai 62 (31,2 %) moterys 29 (58 %) vyrai 21 (42 %) moterys 0,152 KMI 28,49 (±5,13) kg/m2 30,84 (±5,15) kg/m2 0,005
KMI - kūno masės indeksas.
Vertinant priešoperacinės širdies echoskopijos duomenis, visų tiriamųjų KSIF vidurkis buvo 47,12 %. Mažiausia KSIF - 18 %, didžiausia - 60 %. Vidutinis tiriamųjų KSGDD buvo 47,95 mm., mažausia reikšmė stebėta 23 mm., didžiausia - 71 mm. Vertinant šiuos KS parametrus vidutiniška KSIF antroje grupėje buvo mažesnė, o KSGDD didesnis, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nenustatyta. Antrosios grupės pacientams buvo stebėtas statistiškai reikšmingai didesnis KP vertinant iš ilgosios parasternalinės ašies. Vidutinis pastarosios grupės pacientų KP dydis buvo 46,24 (±6,75) mm., tuo tarpu pirmosios grupės KP dydis iš parasternalinės ilgosios ašies buvo 42,84 (±6,28) (p=0,005). Vidutinis imties MMI 112,71 (g/m2), o SSS - 0,46. Šių rodiklių pasiskirstyme tarp grupių reikšmingo skirtumo nestebėta. Vertinant vožtuvų būklę, TV nesandarumas buvo reikšmingai dažnesnis antroje pacientų grupėje (60,8 % ir 80 % atitinkamai pirmos ir antros grupių (p-0,02). Taip pat statistiškai patikimai dažnesnis LEES poreikis po operacijos buvo stebėtas pacientams, kuriems diagnozuota didelio laipsnio AoV angos stenozė. Pirmoje grupėje didelio laipsnio AoV angos stenozė prieš operaciją buvo nustatyta 15,58 % pacientų, o antroje grupėje 34 % pacientų (p-0,01). Stebint kitų vožtuvų patologijos pasiskirstymą tarp grupių, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Vertinant vožtuvų nesandarumo laipsnį, buvo nustatyta, kad MV jis buvo reikšmingai
22 didesnis tarp antros grupės pacientų (atitinkamai 1,85 (±0,91) ir 1,45 (±0,75) (p-0,01).
Abiejų grupių priešoperacinės VA angiografijos duomenys buvo vertinti tik tiems pacientams, kurie buvo operuoti dėl išeminės širdies ligos (128 pacientai pirmoje grupėje ir 14 pacientų antroje grupėje). Tokiu būdu nustatyta VA aterosklerozės įtaka pooperacinių širdies ritmo ir laidumo sutrikimų išsivystymui. Buvo vertinamas VA pažeidimas atskiruose baseinuose (dešiniosios vainikinės arterijos (DVA), kairiosios VA priekinės nusileidžiančiosios šakos (PTŠ) ir gaubiančiosios šakos (GŠ). Buvo nustatyta, kad visi pacientai, kuriems po izoliuotos VAJSO buvo taikyta LEES, turėjo 75 % ir didesnę VA stenozę PTŠ ir GŠ baseinuose. Tačiau tiriamųjų imtis yra per maža statistiškai patikimam skirtumui tarp grupių nustatyti, bet tai leidžia įžvelgti dažnesnio LEES poreikio tendenciją esant sunkesniam VA pažeidimui.
Analizuojant laboratorinių tyrimų duomenis buvo stebimas kalio kiekis kraujyje prieš operaciją, tačiau rezultatai tarp grupių nesiskyrė.
Priešoperacinių instrumentinių ir laboratorinių tyrimų palyginamieji duomenys pavaizduoti 2 lentelėje.
Daugumai tirtų ligonių buvo diagnozuoti gretutiniai susirgimai: pirminė arterinė hipertenzija, plaučių arterijos hipertenzija, cukrinis diabetas, dislipidemija, buvęs miokardo infarktas, PV, AV blokas ar kiti ritmo ir laidumo sutrikimai anamnezėje. Dažniausia gretutinė liga abiejose grupėse buvo pirminė AH (86,9 % ir 92 % atitinkamai pirmoje ir antroje grupėse). Vidutinis AH laipsnis pirmoje grupėje buvo 2,09 (±0,497), o antroje 2,11 (±0,567). Dislipidemija diagnozuota 70,7 % tiriamųjų pirmoje ir 66 % tiriamųjų antroje grupėje. Miokardo infarktas anamnezėje buvo stebėtas 33,16 % pirmos grupės ir 26 % antros grupės pacientų. Dažniausias ritmo sutrikimas abiejose grupėse buvo PV. Šio susirgimo pasiskirstymas tarp grupių reikšmingai skyrėsi. Pirmoje grupėje PV sirgo 11 % pacientų, antroje 38 % pacientų (p<0,001). Rečiau tarp ritmo ir laidumo sutrikimų pasitaikė AV blokas (2,5 % ir 8 %). Kiti ritmo sutrikimai ar laidžiosios sistemos pažeidimai pirmoje grupėje stebėti 8,1 %, o antroje grupėje 16 % tiriamųjų. Retesnės gretutinės ligos buvo CD ir PH. Pastarasis diagnozuotas 17,7 % pacientų pirmoje ir 18 % pacientų antroje grupėje. Tuo tarpu PH nustatyta 6,6 % pirmosios grupės pacientų bei 4 % antrosios grupės pacientų.
Daugiau nei pusė tyrime dalyvavusių ligonių vartojo BAB (60 % pirmoje grupėje ir 74 % antroje grupėje). Tačiau vertinant vartojimo pasiskirstymą tarp grupių, statistiškai patikimo skirtumo nenustatyta.
23 2 lentelė. Priešoperacinių instrumentinių ir laboratorinių tyrimų palyginamieji duomenys
Rodiklis Netaikyta LEES (199 pacientai) Taikyta LEES (50 pacientų) P reikšmė
KSIF 47,7 (±8,96) % 45 (±10,08) % 0,188 KSGDD 49,31 (±7,07) mm. 51,15 (±6,42) mm. 0,096 KP dydis 42,84 (±6,28) mm. 46,24 (±6,75) mm. 0,005 MMI 110,97 (±38,93) gm/m2 119,41 (±36,47) gm/m2 0,21 SSS 0,45 (±0,85) 0,47 (±0,88) 0,357 Vidutinis MV nesandarumas 127 (63,82 %) 41 (82 %) 0,17 MV nesandarumo laipsnis 1,45 (±0,75) 1,85 (±0,91) 0,01 AoV nesandarumas 75 (37,69 %) 29 (58 %) 0,054
AoV nesandarumo laipsnis 1,45 (±0,71) 1,56 (±0,7) 0,51
Ryški AoV angos stenozė 31 (15,58 %) 17 (34 %) 0,01
TV nesandarumas 121 (60,8 %) 42 (84 %) 0,02
TV nesandarumo laipsnis 1,30 (±0,572) 1,43 (±0,7) 0,28
PaV nesandarumas 34 (17,09 %) 11 (22 %) 0,68
PaV nesandarumo laipsnis 1,28 (±0,554) 1,23 (±0,439) 0,8
K kiekis kraujyje prieš operaciją
4,09 (±0,5290) 4,11 (±0,5208) 0,783
Hemodinamiškai
reikšminga stenozė DVA
105 (82 %) 11 (78 %) 0,751 Hemodinamiškai reikšminga sgtenozė PTŠ 112 (87 %) 14 (100 %) 0,16 Hemodinamiškai reikšminga stenozė GŠ 118 (92,2 %) 14 (100 %) 0,13
AoV - aortos vožtuvas, DVA - dešinė vainikinė arterija, GŠ - gaubiančioji šaka, K - kalis, KP - kairysis prieširdis, KSGDD - kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, KSIF - kairiojo skilvelio išvarymo frakcija, MMI - miokardo masės indeksas, MV - mitralinis vožtuvas, PTŠ - priekinė tarpskilvelinė šaka, PV - plaučių arterijos vožtuvas, SSS - santykinis sienelės storis, TV - trivartis vožtuvas.
24 3 lentelė. Gretutinės ligos
Netaikyta LEES (199 pacientai) Taikyta LEES (50 pacientų) P reikšmė
AH 172 (86,9 %) 46 (92 %) 0,32 AH laipsnis: 1 laipsnis 2 laipsnis 3 laipsnis 14 (8,2 %) 127 (74,7 %) 29 (17,1 %) 5 (10,9 %) 31 (67,4 %) 10 (21,7 %) 0,99 AH laipsnis 2,09 (±0,497) 2,11 (±0,567) 0,82 PH 13 (6,6 %) 2 (4 %) 0,496 CD 35 (17,7 %) 9 (18 %) 0,957 Dislipidemija 140 (70,7 %) 33 (66 %) 0,517 Buvęs MI 66 (33,16 %) 13 (26 %) 0,31 PV anamnezėje 22 (11 %) 19 (38 %) <0,001 AV blokas anamnezėje 5 (2,5 %) 4 (8 %) 0,064
Kiti ritmo sutrikimai anamnezėje
16 (8,1 %) 8 (16 %) 0,091
β-blokatoriai 120 (60,03 %) 37 (74 %) 0,079
AH - arterinė hipertenzija, AV - atrioventrikulinis mazgas, CD - cukrinis diabetas, MI - miokardo infarktas, PH - plautinė hipertenzija, PV - prieširdžių virpėjimas.
Daugiau nei pusei tiriamųjų (143) buvo atlikta izoliuota VAJSO. Vieno vožtuvo plastika ar protezavimas buvo atliktas 32 tiriamiesiems, daugiau nei vieno vožtuvo korekcija 20. Kompleksinės operacijos, kurių metu kartu atliekama VAJSO ir vožtuvų protezavimas ar rekonstrukcija, atliktos 51 pacientui. Kitos operacijos - 2. Analizuojant pacientų pasiskirstymą tarp grupių pagal operacijos pobūdį, reikšmingas skirtumas stebėtas tik tarp pacientų, kuriems buvo atlikta 2 ir daugiau vožtuvų korekcija. Pastarųjų daugiau buvo antroje grupėje. Atskirai vertinant operuotus vožtuvus, daugiausiai pacientų abiejose grupėse buvo operuotas AoV (70 pacientų), šiek tiek rečiau MV (47 pacientai) ir TV (33 pacientai). Stebint tiriamųjų pasiskirstymą tarp grupių, operuojant MV pacientams dažniau reikalinga LEES.
25 4 lentelė. Grupių operacinių duomenų palyginamoji analizė
Netaikyta LEES (199 pacientai) Taikyta LEES (50 pacientų) P reikšmė
Vienas vožtuvas 22 (11%) 10 (20 %) 0,094 2 – 3 Vožtuvai 12 (6 %) 9 (18 %) 0,007 MV (29) 24 (12,06 %) 23 (46 %) 0,021 Vožtuvai + VAJSO 36 (18 %) 15 (30 %) 0,065 AoV (73) 50 (25,1 %) 20 (40 %) 0,38 Izoliuota VAJSO 129 (64,8 %) 14 (28 %) 0 VAJ su DVA 106 (82,3 %) 4 (71,4 %) 0,296 VAJ su PTŠ 128 (100 %) 14 (100 %) 1 VAJ su GŠ 123 (96,1 %) 13 (92,8 %) 0,568
VA jungčių skaičius esant izoliuotai VAJSO
3,54 (±0,698) 3,64 (±0,842) 0,663
DKA trukmė 97,46 (±35,7) min. 116,27 (±38,48) min. p<0,0001
Aortos užspaudimo trukmė 53,26 (±23,79) min. 69,16 (±28,13) min. P<0,0001 Sunaudoto kardioplegijos tirpalo tūris 1463 (±429) ml. 1673 (±545) ml. 0,016 Kardioplegijos seansų skaičius 2,02 (±0,856) 2,22 (±0,896) 0,131
AoV - aortos vožtuvo operacija, DVA - dešinioji vainikinė arterija, GŠ - gaubiančioji šaka, MV - mitralinio vožtuvo operacija, PTŠ - priekinė tarpskilvelinė šaka, VA - vainikinė arterija, VAJ - vainikinių arterijų jungtis, VAJSO - vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija.
TV operacijos įtaka LEES panaudojimui nevertinta, nes TV korekcija dažniausiai atliekama kartu su kita operacija. Analizuojant pacientų, kuriems buvo atlikta izoliuota VAJSO duomenis, vidutinis suformuotų VA jungčių kiekis grupėse nesiskyrė (atitinkamai 3,54 (±0,698) ir 3,64 (±0,842) pirmoje ir antroje grupėse). Taip pat nenustatytas pacientų pasiskirstymo tarp grupių skirtumas atsižvelgiant į VA suformavimo vietą.
Vidutinė DKA trukmė pirmoje grupėje buvo 97,46 (±35,7) min., o antroje 116,27 (±38,48) min. Atitinkamai įvertinta vidutinė aortos užspaudimo trukmė - 53,26 (±23,79) ir 69,16 (±28,13) min. Buvo nustatyta, kad tiek vidutinė DKA trukmė, tiek aortos užspaudimo trukmė antroje grupėje buvo
26 reikšmingai ilgesnė. Ilgesnė aortos užspaudimo trukmė lėmė didesnį sunaudoto kardioplegijos tirpalo su kaliu tūrį. Pirmosios grupės pacientams vidutiniškai skirta 1463 (±429) ml., antrosios 1673 (±545) ml. kardioplegijos tirpalo.
Visų tiriamųjų vidutinė gulėjimo stacionare po operacijos trukmė buvo 15,93 (±9,7) dienos. Pirmosios grupės pacientai vidutiniškai po operacijos stacionare gulėjo 14,92 (±9,2) paros, o antrosios 16,48 (±11,4). Vidutinė visų pacientų stacionarizavimo intensyviosios terapijos skyriuje trukmė buvo 4,78 (±4,69) paros. Pirmosios grupės pacientai intensyvios terapijos skyriuje po operacijos vidutiniškai praleido 4,71 (± 5,02), o antrosios 5,15 (± 3,1) paros. Nustatyta, kad nei pacientų gulėjimo stacionare, nei ITS trukmė tarp grupių nesiskyrė. Tarp visų tiriamųjų nustatyti 5 mirties atvejai. 4 pacientai mirė pirmoje grupėje, 1 antroje. Tai abiejose grupėse sudarė po 2 procentus pacientų ir tarp grupių nesiskyrė.
Buvo stebėtos komplikacijos, susijusios su LEES panaudojimu ir pašalinimu. Viso tyrimo metu vienas pacientas mirė dėl masyvaus kraujavimo į pleuros ertmę. Kitiems pacientams komplikacijų, susijusių su LEES nebuvo stebėta.
5 lentelė. Pooperacinio periodo duomenys
Netaikyta LEES (199 pacientai) Taikyta LEES (50 pacientų) P reikšmė Paros stacionare po
operacijos
14,92 (±9,2) 16,48 (±11,4) 0,34
Paros ITS po operacijos 4,71 (± 5,02) 5,15 (± 3,1) 0,45
Hospitalinė mirtis 4 (2 %) 1 (2 %) 0,99
27
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Dažniausiai LEES panaudojimo po širdies operacijų priežastys yra susijusios su širdies ritmo ir laidumo sutrikimais. Juos lemiančius veiksnius galima suskirstyti į susijusius su pacientu ar su operacija. Su pacientu susiję veiksniai yra vyresnis amžius, įvairios širdies ligos (aortos ar mitralinio vožtuvo ydos, PV, kardiomegalija, išeminė širdies liga). Su operacija susiję veiksniai yra operacinė trauma ir uždegimas, hemodinaminis stresas, nulemtas DKA, miokardo išeminė pažaida, perioperaciniu laikotarpiu vartojami medikamentai, elektrolitų balanso sutrikimai, nepakankamas ar netinkamas skausmo malšinimas.
Gerėjant chirurgų meistriškumui, operacinėms galimybėms ir didėjant pacientų srautams, atliekama vis daugiau širdies operacijų DKA sąlygomis. Kartu daugėja ir pacientų, kuriems po operacijų atsiranda širdies ritmo ir laidumo bei hemodinamikos sutrikimų. Vienas iš šių komplikacijų gydymo būdų yra LEES, kurios elektrodai širdies operacijų metu yra įsiuvami daugumoje centrų. Dalis širdies chirurgijos centrų, pooperaciniu periodu baigus heparino skyrimą, laidus pašalina. Kita dalis centrų laidus palieka, nukerpant prie pat odos paviršiaus. Šios taktikos taip pat gali būti laikomasi nepavykstant pašalinti laidų. Abu pasirinkimai nėra visiškai saugūs ir gali sukelti gyvybei pavojingas komplikacijas. Mūsų duomenimis, visiems pacientams pooperaciniu laidai periodu buvo pašalinti. Tačiau neišvengta su LEES susijusių komplikacijų. Vienas pacientas po laidų pašalinimo mirė dėl vidinio kraujavimo.
Pastarąjį dešimtmetį buvo atliktos laidų panaudojimo po vožtuvų chirurgijos bei VAJSO studijos ir kai kurie centrai pradėjo riboti laidų implantavimą. Tačiau LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje visiems pacientams yra paliekami laidai tiek VAJSO, tiek vožtuvų operacijų metu. Dažniausiai LEES naudojama dėl širdies laidžiosios sistemos mechaninio pažeidimo operacijos metu atliekant veiksmus arti AV mazgo ar Hiso pluošto kojyčių arba dėl išeminės pažaidos, sukeltos kardioplegijos, ypač esant difuzinei VA pažaidai. Tačiau, naujausių tyrimų duomenys nustatė pacientų grupes, kuriems gali būti neįsiuvami laidai (jaunesnio amžiaus, esant nekomplikuotai vieno vožtuvo chirurgijai, nesant didelės žiedo kalcifikacijos, esant sinusiniam ritmui po DKA atjungimo ir hemodinamiškai stabiliems pacientams suaugusiųjų grupėje bei nestebėtos aritmijos ir didesnis arterioveninės oksigenacijos skirtumas tarp pediatrinių pacientų) [13, 14, 29, 33].
Mūsų duomenimis LEES buvo naudojama 20,1 % pacientų po VAJSO ar vožtuvų chirurginės korekcijos. Pirmosios grupės pacientai buvo vidutiniškai 3,25 metais vyresni nei antrosios grupės. Šis skirtumas taro grupių nebuvo reikšmingas. Lyginant su kitų autorių atliktais tyrimais, amžiaus skirtumas tarp grupių buvo mažesnis [13, 14, 29]. Lytis nebuvo rizikos veiksnys ir lyčių pasiskirstymas buvo panašus į kitų studijų. Tačiau KMI buvo didesnis tarp pacientų, kuriems buvo taikyta LEES.
28 yra KP padidėjimas, didesnis vidutinis MV nesandarumo laipsnis, TV nesandarumas ir AoV angos stenozė. Pirmieji trys rodikliai tarpusavyje yra susiję tuo, kad esant MV nesandarumui yra stebimas KP padidėjimas. Taip pat yra sukeliama veninė stazė mažajame kraujo apytakos rate, lemianti TV nesandarumą. Prie šių LEES rizikos veiksnių pridedant AoV angos stenozę yra patvirtinama, kad LEES dažniau panaudojama po vožtuvų chirurginės korekcijos nei po VAJSO. Šie duomenys sutampa su kitų studijų duomenimis, atskirai vertinančių LEES panaudojimą po vožtuvų chirurgijos ir miokardo revaskulizacijos. Kiti priešoperacinės kardioechoskopijos duomenys tarp grupių nebuvo skirtingi. Tačiau buvo stebėtos kelios tendencijos. KSGDD ir KSIF statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė, tačiau kitų studijų metu kardiomegalija ir širdies nepakankamumas buvo nustatyti kaip rizikos veiksniai [13]. Taip pat buvo tirtas kalio kiekį kraujyje prieš operaciją, tačiau sąsajų tarp priešoperacinio kalio kiekio kraujyje ir stimuliacijos panaudojimo dažnio nebuvo. Priešoperacinės koronarografijos duomenimis, stenozės atskiruose VA baseinuose nebuvo rizikos faktorius, tačiau buvo stebėta tendencija tarp hemodinamiškai reikšmingų stenozių PTŠ ir GŠ baseinuose bei LEES panaudojimo. Tai galėtų patvirtinti pažengusios VA aterosklerozės poveikį širdies laidžiajai sistemai. Priešoperacinė VA būklė buvo vertinta tik Bethea ir kt. studijoje, vertinančioje LEES panaudojimą po VAJSO. Tyrime nebuvo nustatyta skirtumo tarp grupių [14]. Šioje studijoje statistiškai reikšmingam skirtumui tarp grupių nustatyti nebuvo pakankama pacientų imtis.
Literatūroje pateikiami duomenys apie AH, CD, MI, PH ir aritmijų anamnezėje įtaką stimuliacijos panaudojimui yra prieštaringi [13, 14, 29]. Mūsų duomenimis rizikos faktorius buvo nustatytas tik anamnezėje buvęs PV. AV mazgo blokas bei kiti ritmo sutrikimai anamnezėje turėjo tendenciją dažniau pasitaikyti tarp pacientų, kuriems buvo taikyta LEES, tačiau statistiškai patikimo skirtumo nebuvo nustatyta. Priešoperacinis beta blokerių vartojimas sutapo su N. R. AlWaqufi irkt., A. bei B. T. Bethea ir kt. duomenimis, ir nebuvo rizikos veiksnys.
Operacijos tipas lėmė stimuliacijos panaudojimą. Pacientai, kuriems buvo atliekama dviejų arba trijų vožtuvų korekcija ar operuojamas MV, turėjo reikšmingai padidėjusią LEES poreikio tikimybę. Rezultatus lėmė ilgesnis DKA ir aortos užspaudimas atliekant kelių vožtuvų korekciją ir didesnė laidžiosios širdies sistemos pažeidimo tikimybė. Taip pat MV operacijos buvo nustatytos kaip LEES panaudojimo prognozinis veiksnys. Tai lėmė MV supančios anatominės struktūros. Viena jų yra dešinysis MV žiedo fibrozinis trikampis, šalia kurio yra AV mazgas, todėl atliekant MV protezavimą ar plastiką, yra šios struktūros mechaninės pažaidos galimybė. Kitas laidžiosios sistemos pažeidimo mechanizmas MV operacijų metu yra chirurginio priėjimo metodika. Tyrime dalyvavusiems pacientams buvo taikytas transseptalinis priėjimas prie MV. Taikant šią metodiką, gali būti pažeidžiami laidumo takai tarp sinusinio ir AV mazgų. Lyginant su kitų studijų duomenimis, šiame tyrime LEES buvo dažniau taikoma po MV operacijų. Al Waqfi ir kt. bei Abd Elaziz ir kt. studijose LEES dažniau buvo taikyta po AoV korekcijos bei kompleksinių VAJSO ir vožtuvų operacijų. Tačiau, skirtingai nuo
29 šio tyrimo, abiejose studijose chirurginis priėjimas prie MV buvo atliekamas per kairiąją atriotomiją. Trivarčio vožtuvo įtaką stimuliacijai nustatyti sunku, nes TV dažniausiai operuojamas kartu su kitais vožtuvais. Priešingai nuo kitų studijų, VAJSO kartu su vožtuvų korekcija ir aortos vožtuvo operacija nebuvo LEES rizikos veiksnys. Vertinant VAJSO, šių operacijų metų LEES taikymas buvo statistiškai reikšmingai retesnis, nors suformuotų VA jungčių skaičius tarp grupių nesiskyrė. Tai greičiausiai lėmė mažesnė chirurginių veiksmų įtaka širdies laidžiajai sistemai. Bethea ir kt. tyrime LEES panaudojimas po izoliuotų VAJSO siekė 8,5 % Šioje studijoje LEES buvo taikyta 9,7 % tiriamųjų. Tai leidžia teigti, kad LSMUL KK širdies chirurgijos centro rezultatai šiuo požiūriu kitiems centrams nenusileidžia [14, 29].
DKA ir Ao užspaudimo trukmė buvo nustatyti kaip ryškūs LEES panaudojimo prognoziniai veiksniai. Tai lėmė ilgesnį difuzinės miokardo išemijos laiką, kas sukėlė didesnę edemą ir padidino LEES panaudojimo tikimybę. Tyrimo duomenys sutapo su kitų studijų, kuriose buvo prognozuojamas LEES panaudojimo po širdies operacijų [13, 14, 29]. Taip pat pacientams, kuriems po operacijos buvo reikalinga LEES, buvo sunaudota reikšmingai daugiau kardioplegijos tirpalo. Tai greičiausiai buvo tiesiogiai susiję su ilgesne DKA ir Ao užspaudimo trukme.
Tyrime buvo išaiškinti LEES prognoziniai veiksniai. Apibendrinant galima teigti, kad dauguma jų sutapo su ankstesnių studijų duomenimis, tačiau kai kuriems veiksniams patvirtinti ar paneigti buvo per maža tiriamųjų imtis. Norint išaiškinti arba paneigti šiuos rodiklius, reikalinga ištirti daugiau pacientų. Taip pat skyrėsi tokio paties tipo operacijų metodika tiek tarp chirurgų, tiek nuo kitų autorių tyrimų.
30
13. IŠVADOS
1. Nustatyta, kad laikinoji epikardinė elektrinė stimuliacija po širdies operacijų, atliktų dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis, statistiškai reikšmingai dažniau taikoma pacientams, kurių kūno masės indeksas yra didesnis, esant kairiojo prieširdžio dilatacijai, mitralinio ir trivarčio vožtuvų nesandarumui bei aortos vožtuvo angos stenozei ir anamnezėje esant prieširdžių virpėjimui.
2. Lyginant pacientus pagal operacijų metodiką nustatyta, kad laikinoji epikardinė elektrinė stimuliacija reikšmingai dažniau buvo taikoma pacientams po mitralinio vožtuvo ir daugiau nei vieno vožtuvo operacijų. Pacientams, kuriems buvo taikoma laikinoji epikardinė elektrinė stimuliacija, stebėta ilgesnė dirbtinės kraujo apytakos ir aortos užspaudimo trukmė, taip pat sunaudotas didesnis kardioplegijos tirpalo kiekis. Nustatyta, kad pacientams po vožtuvų operacijų laikinoji epikardinė elektrinė stimuliacija taikoma dažniau nei po vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacijų.
3. Vertinant komplikacijų dažnį galima teigti, kad laikinoji epikardinė elektrinė stimuliacija yra saugus, tačiau pakankamai saugus pooperacinių širdies ritmo ir laidumo sutrikimų gydymo metodas.
31
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis tyrimų, nustatant laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos prognozinius veiksnius, duomenimis, daliai pacientų priešoperaciniame periode gali būti apsvarstyta laikinosios epikardinės elektrinės stimuliacijos laidų neįsiuvimo galimybė. Taip būtų galima išvengti su laikinąja epikardine elektrine stimuliacija susijusių komplikacijų ir sumažinti išlaidas.
Vengiant su paliktais laidais susijusių komplikacijų pooperaciniame periode, rekomenduojamas laidų pašalinimas. Tačiau, pašalinus laidus, būtinas trumpalaikis pacientų gyvybinių funkcijų monitoravimas dėl galimų su laidų pašalinimu susijusių komplikacijų.
32
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Hodam, R. P., Starr, A. (1969). Temporary postoperative epicardial pacing electrodes: their value and management after open-heart surgery. The Annals of thoracic surgery, 8(6), 506-10.
2. Yu, T., Zhang, X., & Huang, K. (2016). Temporary epicardial pacing wire placement in totally endoscopic cardiac surgery. Asian Cardiovascular and Thoracic Annals, 24(6), 613-5.
3. Nakamori, Y., Maeda, T., & Ohnishi, Y. (2016). Reiterative ventricular fibrillation caused by R-on-T during temporary epicardial pacing: a case report. JA clinical reports, 2(1), 3.
4. Lopez, C., Oloriz, T., Calvo, N., Sancho, I., Diaz, F., & Asso, A. (2017). Polymorpic ventricular arrhythmia triggered by temporary epicardial right ventricular stimulation after cardiac surgery. Heart
Rhythm case reports, 3(12), 571-3.
5. Johnson, L. G., Brown, O. F., & Alligood, M. R. (1993). Complications of epicardial pacing wire removal. The Journal of cardiovascular nursing, 7(2), 32-40.
6. Warner, P. A., Warner, L. L., Pochettino, A., & Roy, T. K. (2018). Hemorrhagic Shock After Epicardial Pacing Wire Removal: A Case Report. A&A Practice, 10(5), 100-2.
7. Hsu, L. S., Hsu, J. T., Chen, M. L., & Liao, C. L. (2016). Hemopericardium caused by a mobile retained epicardial pacing wire after ventricular septal defect repair: A case report. Medicine, 95(39).
8. Dyal, H. K., & Sehgal, R. (2015). The catastrophic journey of a retained temporary epicardial pacemaker wire leading to Enterococcus faecalis endocarditis and subsequent stroke. BMJ case
reports, 2015, bcr2014206215.
9. Sultan, A., Iqbal, J., Hopkinson, D., Siotia, A., & Grech, E. D. (2014). The first reported case of a retained epicardial pacing wire causing coronary artery compression and out-of-hospital cardiac arrest.
European heart journal, 35(47), 3386.
10. Sugiyama, K., Koizumi, N., Nishibe, T., & Ogino, H. (2018). Catheter intervention to treat migrated temporary epicardial pacing wire into the left side of the heart. Interactive cardiovascular
33 11. Malvindi, P. G., Margari, V., Favale, A., Kounakis, G., Visicchio, G., Paparella, D., & Carbone, C. (2018). Epicardial Pacing Wire Migration Into The Thoracic Aorta. The Annals of thoracic surgery,
105(6), e273.
12. Horng, G. S., Ashley, E., Balsam, L., Reitz, B., & Zamanian, R. T. (2008). Progressive dyspnea after CABG: complication of retained epicardial pacing wires. The Annals of thoracic surgery, 86(4), 1352-4.
13. AlWaqfi, N. R., Ibrahim, K. S., Khader, Y. S., & Baker, A. A. (2014). Predictors of temporary epicardial pacing wires use after valve surgery. Journal of cardiothoracic surgery, 9(1), 33.
14. Bethea, B. T., Salazar, J. D., Grega, M. A., Doty, J. R., Fitton, T. P., Alejo, D. E., ... & Baumgartner, W. A. (2005). Determining the utility of temporary pacing wires after coronary artery bypass surgery.
The Annals of thoracic surgery, 79(1), 104-7.
15. Woodson, R. D., & Starr, A. (1968). Atrial pacing after mitral valve surgery. Archives of Surgery,
97(6), 984-90.
16. Gielgens, R. C. W., Herold, I. H. F., van Straten, A. H. M., van Gelder, B. M., Bracke, F. A., Korsten, H. H. M., ... & Bouwman, R. A. (2018). The hemodynamic effects of different pacing modalities after cardiopulmonary bypass in patients with reduced left ventricular function. Journal of
cardiothoracic and vascular anesthesia, 32(1), 259-66.
17. García-Bengochea, J. B., Fernández, A. L., Calvelo, D. S., Escudero, J. A., Gude, F., & Juanatey, J. R. G. (2012). Temporary epicardial left ventricular and biventricular pacing improves cardiac output after cardiopulmonary bypass. Journal of cardiothoracic surgery, 7(1), 113.
18. Cite this article as: Madershahian N, Scherner M, Weber C, Kuhn E, Choi Y-H, Slottosch I et al. Temporary biventricular pacing improves bypass graft flows in coronary artery bypass graft patients with permanent atrial fibrillation. Interact CardioVasc Thorac Surg 2015;21:435–40.
19. Peretto, G., Durante, A., Limite, L. R., & Cianflone, D. (2014). Postoperative arrhythmias after cardiac surgery: incidence, risk factors, and therapeutic management. Cardiology research and
34 20. Melduni, R. M., Schaff, H. V., Bailey, K. R., Cha, S. S., Ammash, N. M., Seward, J. B., & Gersh, B. J. (2015). Implications of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery on long-term prognosis: a community-based study. American heart journal, 170(4), 659-68.
21. Reade, M. C. (2007). Temporary epicardial pacing after cardiac surgery: a practical review: part 1: general considerations in the management of epicardial pacing. Anaesthesia, 62(3), 264-71.
22. Reade, M. C. (2007). Temporary epicardial pacing after cardiac surgery: a practical review: Part 2: Selection of epicardial pacing modes and troubleshooting. Anaesthesia, 62(4), 364-73.
23. Mohari, N., Starr, J. P., Gates, R. N., Domico, M. B., & Batra, A. S. (2016). Bipolar Versus Unipolar Temporary Epicardial Ventricular Pacing Leads Use in Congenital Heart Disease: A Prospective Randomized Controlled Study. Pacing and Clinical Electrophysiology, 39(5), 471-7.
24. . In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. eds. Current Medical Diagnosis & Treatment 2019 New York, NY: McGraw-Hill; .
25. Aser, R., Orhan, C., Niemann, B., Roth, P., Perepelitsa, A., Attmann, T., & Böning, A. (2014). Temporary epicardial pacemaker wires: significance of position and electrode type. Thorac.
Cardiovasc. Surg, 62(1), 66-9.
26. Price, C. O. L. I. N., & Keenan, D. J. (1989). Injury to a saphenous vein graft during removal of a temporary epicardial pacing wire electrode. British heart journal, 61(6), 546.
27. Gonzales, S., White, H., & Echavarria, J. (2015). Transcolonic migration of retained epicardial pacing wires. Case reports in radiology, 2015.
28. Tsai, M. T., Tsai, W. C., Roan, J. N., & Luo, C. Y. (2015). Right Ventricular Pacing-Induced Heart Failure after Mitral Valve Replacement. Acta Cardiologica Sinica, 31(4), 353.
29. Abd, M. E., & Allama, A. M. (2018, February). Temporary Epicardial Pacing After Valve Replacement: Incidence And Predictors. In The heart surgery forum (Vol. 21, No. 1, pp. E049-E053).
30. Jouan, J., Mele, A., Florens, E., Chatellier, G., Carpentier, A., Achouh, P., & Fabiani, J. N. (2016). Conduction disorders after tricuspid annuloplasty with mitral valve surgery: implications for earlier
35 tricuspid intervention. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 151(1), 99-103.
31. Bouhout, I., Mazine, A., Rivard, L., Ghoneim, A., El-Hamamsy, I., Lamarche, Y., ... & Bouchard, D. (2017). Conduction disorders after sutureless aortic valve replacement. The Annals of thoracic
surgery, 103(4), 1254-1260.
32. Marathe, S., Perumal, G., Wildschut, J., Mattke, A., Morwood, J., Venugopal, P., & Alphonso, N. (2018). Use of Temporary Epicardial Pacing Wires After Congenital Heart Surgery: Necessity or Luxury?. Heart, Lung and Circulation, 27, S380.
33. Chauhan, M., Prentice, E., Zidan, M., Walters III, H. L., Delius, R. E., & Mastropietro, C. W. (2014). Necessity of temporary epicardial pacing wires after surgery for congenital heart disease. The
Annals of thoracic surgery, 97(6), 2148-53.
34. Puodžiukynas, A. (2014) Aritmijų po širdies operacijų gydymo strategija: Profilaktika ir antikoaguliacija. Kardiologijos praktika, 2014(2), 1648-8105.
35. Authors/Task Force Members, Brignole, M., Auricchio, A., Baron-Esquivias, G., Bordachar, P., Boriani, G., ... & Elliott, P. M. (2013). 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European heart journal, 34(29), 2281-329.
36. Al-Ghamdi, B., Mallawi, Y., Shafquat, A., Ledesma, A., AlRuwaili, N., Shoukri, M., ... & Al Sanei, A. (2016). Predictors of permanent pacemaker implantation after coronary artery bypass grafting and valve surgery in adult patients in current surgical era. Cardiology research, 7(4), 123.
37. Wang, T. K. M., Arroyo, D., Martin, A., McGeorge, A., & Gillham, M. (2018). Permanent pacemaker implantation after cardiac surgery: rates, predictors and a novel risk score. The New
Zealand Medical Journal (Online), 131(1473), 88-91.
38. Bessissow, A., Khan, J., Devereaux, P. J., Alvarez‐Garcia, J., & Alonso‐Coello, P. (2015). Postoperative atrial fibrillation in non‐cardiac and cardiac surgery: an overview. Journal of thrombosis
36 39. Patti, G., Bennett, R., Seshasai, S. R. K., Cannon, C. P., Cavallari, I., Chello, M., ... & Keun On, Y. (2015). Statin pretreatment and risk of in-hospital atrial fibrillation among patients undergoing cardiac surgery: a collaborative meta-analysis of 11 randomized controlled trials. Ep Europace, 17(6), 855-63.
