PILVAPLĖVĖS ERTMĖS DRENAVIMO TIKSLINGUMAS ATLIKUS LAPAROSKOPINĘ CHOLECISTEKTOMIJĄ DĖL ŪMINIO CHOLECISTITO

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS BENDROSIOS CHIRURGIJOS KLINIKA

Greta Vileitaitė

PILVAPLĖVĖS ERTMĖS DRENAVIMO TIKSLINGUMAS

ATLIKUS LAPAROSKOPINĘ CHOLECISTEKTOMIJĄ

DĖL ŪMINIO CHOLECISTITO

Darbo vadovas:

asist. Linas Urbanavičius

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 8

ĮVADAS...9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10

1. LITERATŪROS APŽVALGA...11

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA...13

2.1. STATISTINĖS ANALIZĖS METODAI...13

3. REZULTATAI...14 4. REZULTATŲ APTARIMAS...17 5. IŠVADOS...19 6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...19 LITERATŪROS SĄRAŠAS...20 PRIEDAI...23

3

SANTRAUKA

Tyrimą atliko: Greta Vileitaitė

Darbo tema: Pilvaplėvės ertmės drenavimo tikslingumas atlikus laparoskopinę cholecistektomiją dėl

ūminio cholecistito.

Tikslas: Įvertinti pilvaplėvės ertmės drenavimo teikiamą naudą ir trūkumus atlikus skubią laparoskopinę

cholecistektomiją.

Uždaviniai:

1. Dviejose pacientų grupėse (su ir be pilvaplėvės ertmės dreno): a. Palyginti operacijos trukmę;

b. Palyginti lovadienių skaičių ir gydymo kainą; c. Palyginti pooperacines komplikacijas bei jų dažnį; d. Palyginti uždegiminius kraujo rodiklius;

e. Palyginti skausmo intensyvumą pagal vizualinę analogijos skalę ir skaitmeninę analoginę skales; f. Įvertinti ir palyginti laisvo skysčio sankaupas pilvaplėvės ertmėje po operacijos.

2. Pacientams su pilvaplėvės ertmės drenu– įvertinti drenavimo trukmę, sekrecijos pro dreną kiekį.

Metodai: Skubios laparoskopinės cholecistektomijos atvejų prospektyvinė analizė. Tyrimo dalyviai-

LSMU Bendrosios chirurgijos klinikos pacientai, operuojami dėl ūminio cholecistito (TLK-10-AM: K80.00). Pacientai padalinti į dvi grupes po 10 pacientų: grupė A – su pilvaplėvės ertmės drenu, grupė B – be dreno. Pacientams pasirašius tiriamojo asmens sutikimo formą, atliktas paciento klinikinis ir ultragarso tyrimai, ligos istorijų analizė. Skausmo intensyvumas vertintas pagal vizualinę ir skaitmeninę analogijos bei veido grimasų skales. Vertinta drenavimo trukmė, sekrecijos pro dreną kiekis, pooperacinės komplikacijos ir jų ryšys su pilvaplėvės ertmės drenavimu. A ir B grupėse palyginta operacijos trukmė, lovadienių skaičius ir gydymo kaina, pooperacinio laikotarpio UG rodikliai. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta panaudojant SPSS 17.0 ir Excel 2010 programas.

Tyrimo dalyviai: 2016-2017 metais operuojami Lietuvos Sveikatos mokslų Universiteto Bendrosios

Chirurgijos klinikos pacientai, kuriems atliekama laparoskopinė cholecistektomija dėl ūminio cholecistito (TLK-10-AM: K80.00). Iš viso buvo tirta 11 vyrų ir 9 moterys.

Tyrimo rezultatai: Tiriamosiose grupėse amžius, kūno temperatūra, leukocitų kiekis nesiskyrė, tačiau

grupėje A buvo stebėta statistiškai reikšmingai aukštesnė CRB koncentracija. Operacijos trukmė statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Lovadienių skaičius statistiškai reikšmingai didesnis grupėje A. Pooperacinių

4 komplikacijų nestebėta nei vienoje grupėje. Pastebėta priklausomybė, jog kiekvienas CRB miligramas pailgina operaciją 0,2 minutės. Skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau ištraukus dreną, skausmas žymiai sumažėjo. Grupėje A dažniau buvo randama laisvo skysčio pilvaplėvės ertmėje. Vidutinis pro dreną išbėgusio skysčio kiekis buvo 65 ml, o drenavimo trukmės mediana - 2 dienos.

Išvados:

1. Pilvaplėvės ertmės drenavimas atliekant LC dėl ŪCh neprailgina operacijos, tačiau nepadeda sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnio.

2. Drenavimas prailgina gulėjimo ligoninėje trukmę ir padidina gydymo kainą. 3. Drenavimas nepadeda išvengti pakartotinių operacijų.

4. Dažniau drenuojama kuomet prieš LC nustatyta auštesnė CRB koncentracija. 5. Ištraukus dreną, pooperacinis skausmas žymiai sumažėja.

6. Drenavimas nesumažina laisvo skysčio sankaupų pilvaplėvės ertmėje.

7. Drenavimo trukmė dažniausiai yra 2 paros, o sekrecija pro dreną dažniausiai negausi.

Rekomendacijos: Pilvaplėvės ertmės drenavimas atliekant laparoskopinę cholecistektomiją dėl ūminio

cholecistito neturėtų būti atliekamas nekomplikuotais atvejais: jeigu neįvyko jatrogeninė komplikacija, nebuvo nustatytas peritonitas, tulžies pūslės prakiurimas ir tulžies ar tulžies akmenų patekimas į operacinį lauką.

5

SUMMARY

Author: Greta Vileitaitė

Subject of work: Drainage efficacy after laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis. Aim of thethesis: To assess the benefits and drawbacks of the peritoneal cavity drainage after emergency

laparoscopic cholecystectomy.

Methods: A prospective analysis of emergency laparoscopic cholecystectomy. The participants-patients

operated on for acute cholecystitis (ICD-10-AM: K80.00). The study included 20 patients allocated into two groups; group A (n=10) patients with intraoperative drain insertion and group B (n=10) patients without drain insertion. Patients signed informed consent form for this study. Clinical examination was performed, data from hospital case files were analyzed and abdominal ultrasonography was performed on the first postoperative day with the goal to detect any fluid collection. Pain intensity was assessed using the Visual Analogue Scale (VAS). Duration of drainage, amount and type of secretion through drain were evaluated and the relation between postoperative complications and peritoneal cavity drainage was assessed. Duration of surgery, length of hospital stay, cost of treatment, as well as postoperative period ultrasonographic findings were compared.

Study participants: 2016-2017 Lithuanian University of Health Sciences Department of General surgery

patients, who underwent laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (ICD-10-AM: K80.00).

Results: age, body temperature and leucocyte count were not statistically different, however, in group A a

significantly higher CRP concentration was found. Duration of surgery did not differ between the groups. There was a longer length of hospital stay in group A. Neither group experienced postoperative complications. The relationship between CRP concentration and duration of surgery was found. The intensity of pain was not different, however, after drain removal the pain decreased significantly. A more frequent intraabdominal free fluid collection was found in group A. The median duration of drainage was 2 days and the mean secretion volume was 65 ml.

Conclusions:

1. Drainage of the abdominal cavity does not prolong the operation, however it does not decrease the number of postoperative complications.

2. Drainage increases the length of hospital stay as well as the cost of treatment. 3. Drainage does not help to avoid reoperations.

6 5. The pain decreases significantly when drain is removed.

6. Drainage does not decrease the incidence of intraabdominal fluid collections. 7. The median duration of drainage is 2 days, and the secretion volume is not high.

Keywords: laparoscopic cholecystectomy; drainage; acute cholecystitis.

SANTRUMPOS

A grupė - pacientai su pilvaplėvės ertmės drenu; B grupė - pacientai be pilvaplėvės ertmės dreno; CRB- C reaktyvinis baltymas;

KKL - VšĮ Kauno klinikinė ligoninė;

K80.00 - tulžies pūslės akmuo, su ūminiu cholecistitu, obstrukcija nenurodyta; RKL – Respublikinė Klaipėdos ligoninė;

LC- laparoskopinė cholecistektomija; SAS- skaitmeninė analogijos skalė;

TLK-10-AM – Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija;

UG- tyrimas ultragarso spinduliais (echoskopija); ŪCh - ūminis cholecistitas;

VAS- vizualinė analogijos skalė; VGS – veido grimasų skalė.

7

SĄVOKOS

Vizualinė analogijos skalė (VAS) – tai psichometrinė skalė skirta skausmo intensyvumui įvertinti. Vaizdo

analogijos skalė yra 100 mm tiesės atkarpa, kurioje jos pradžia reiškia skausmo nebuvimą („skausmo nėra“), pabaiga – „nepakeliamą skausmą“. Paciento pažymėtas skausmas išreiškiamas „atstumu“ milimetrais nuo 0 iki 100.

Skaitmeninė analogijos skalė (SAS) – tai linija su skaičiais nuo 1 iki 10. Skaičiai atitinka skausmo

intensyvumą, kurie didėja į dešinę per visą skalę. Todėl skaičius 0 reiškia, kad visiškai neskauda, o 10 – nepakeliamą, patį intensyviausią skausmą.

Veido grimasų skalė (VGS) – tai penkių veido išraiškų seka, kurią interpretuoja tyrėjas bendraudamas su

pacientu.

Šios skalės (VAS, SAS, VGS) koreliuoja viena su kita ir SAM įsakymu Nr.V-608 (2004 m.) patvirtintos vienoje lentelėje, todėl labai palengvina ir patikslina paciento skausmo intensyvumo vertinimą.

Ūminis cholecistitas – tai tulžies pūslės ūmus uždegimas, išsivystantis dėl tulžies pūslės latakėlio

užsikimšimo, kurį dažniausiai sukelia tulžies pūslės akmenys.

Laparoskopinė cholecistektomija – tulžies pūslės pašalinimo operacija atliekama panaudojant minimaliai

8

PADĖKA

Nuoširdžiai noriu padėkoti darbo vadovui asist. Linui Urbanavičiui už pagalbą, konsultacijas, kantrybę ir skirtą laiką ruošiant baigiamąjį mokslinį darbą.

Nuoširdi padėka gyd. Andrėjui Subočiui už profesionalią pagalbą, stebint pacientus pooperaciniu laikotarpiu.

Taip pat nuoširdžiai dėkoju rezidentui Romualdui Savickiui ir studentei Editai Kreivėnaitei už pagalbą, ieškant reikiamų pacientų tyrimui atlikti.

INTERESŲ KONFLIKTAI

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

2016 m. sausio mėn. gautas LSMU bioetikos centro leidimas (Nr. BEC- MF- 224), atlikti tyrimą VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje 2016 m. sausio mėn.- 2017 m. liepos mėn. Iš tiriamųjų gauti susitikimai dalyvauti tyrime (1 priedas).

Leidimo Nr. BEC-MF-224 Išdavimo data: 2016.01.27

9

ĮVADAS

Ūminis cholecistitas (ŪCh) yra cheminis arba bakterinis tulžies pūslės uždegimas, kuris negydomas gali sukelti ūminį peritonitą ir mirtį [1]. Šios ligos aforizmas yra persivalgymo riebiu maistu, švenčių, bei moterų virš 50 metų liga. Tulžies pūslė yra antras pagal dažnumą šalinamas pilvo organas po kirmėlinės ataugos.

Tulžies pūslės akmenligė yra dažnas susirgimas. Jos paplitimas siekia 10-15 proc. Nors pastebėta, jog 2-4 kartus dažniau šia liga serga moterys, tačiau tulžies akmenys gali atsirasti pacientams nesvarbu kokio amžiaus ar lyties jie būtų [2]. Ūminiu kalkulioziniu cholecistitu dažniau serga apkūnios moterys. Iki 50 metų vyrų ir moterų santykis yra 1:3, tuo tarpu tarp vyresnių žmonių – 1:1,5. Tiksliai nežinoma, koks procentas žmonių, sergančių tulžies akmenlige, suserga ŪCh, tačiau apie 20-30 proc. ligonių, hospitalizuotų dėl biliarinės patologijos, serga ŪCh [1].

Šiuo metu LC yra auksinis standartas gydant ŪCh [3]. Šis gydymo metodas daug saugesnis ir efektyvesnis nei atvira cholecistektomija [4]. Laparoskopinė cholecistektomija pirmą kartą buvo atlikta 1987 metais Prancūzijoje, Liono mieste gydytojo Philippe Mouret [5]. Dar niekada ankščiau chirurginė revoliucija nevyko taip greitai kaip ši. LC ne tik išstūmė atvirą cholecistektomiją iš tulžies pūslės akmenligės gydymo, bet ir užkirto kelią kitų procedūrų bandymams, tokiems kaip ekstrakorporinė smūgio bangos litotripsija [6]. Laparoskopinė cholecistektomija - tai minimaliai invazinė procedūra, kuri nepalieka didelių randų, nesukelia didelio skausmo pacientui. LC už atvirą cholecistektomiją yra pranašesnė tuo, kad pacientas gali daug greičiau grįžti į aktyvų gyvenimą. Šiandien, atliekant skubią LC, vis dar yra įprasta drenuoti pilvaplėvės ermę, tačiau nėra įrodytas drenavimo tikslingumas [7,8,9-12]. Nuo tada, kai ŪCh buvo pradėtas gydyti laparoskopijos būdu, chirurgai neturi vieningos nuomonės dėl drenavimo tikslingumo. Profilaktinis pilvaplėvės ertmės drenavimas yra plačiai paplitęs po LC, tačiau nėra studijų, kuriose būtų nurodytos tikslios drenavimo indikacijos. Drenavimo dažnis yra nevienodas skirtingose gydymo įstaigose. Pavyzdžiui, 2015 metais VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje (KKL) buvo drenuota 49 proc. ŪCh atvejų, tuo tarpu Respublikinėje Klaipėdos ligoninėje (RKL) - tik 22,5 proc.. 2016-2017 metais drenuota 51 proc. atvejų KKL, o RKL –25 proc. Nepaisant pasiūlymų ir rekomendacijų vis dar išlieka didelis drenavimų skaičius KKL.

Chirurgai dažnai drenuoja, nes taip buvo mokomi. Tikėdami, jog pacientai, kuriems nebuvo drenuota pilvaplėvės ertmė po LC dėl ŪCh po operacijos dar greičiau grįžta į aktyvų gyvenimą, nei tie, kuriems buvo drenuojama pilvaplėvės ertmė, atlikome šį prospektyvinį tyrimą.

10

DARBO TIKSLAS

Įvertinti pilvaplėvės ertmės drenavimo teikiamą naudą ir trūkumus, atlikus skubią laparoskopinę cholecistektomiją.

UŽDAVINIAI

1. Dviejose pacientų grupėse (su ir be pilvaplėvės ertmės dreno):

a) palyginti operacijos trukmę, pooperacines komplikacijas bei jų dažnį; b) palyginti lovadienių skaičių ir gydymo kainą;

c) palyginti pakartotinių operacijų dažnį; d) palyginti uždegiminius kraujo rodiklius;

e) palyginti skausmo intensyvumą pagal vizualinę analogijos skalę ir skaitmeninę analoginę skales;

f) įvertinti ir palyginti laisvo skysčio sankaupas pilvaplėvės ertmėje po operacijos. 2. Pacientams su pilvaplėvės ertmės drenu:

11

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

Ar reikia po LC drenuoti pilvaplėvės ertmę, siekiant sumažinti pooperacinį sergamumą yra daug diskusijų keliantis klausimas [7, 8, 9-12]. Kai kurie gydytojai tiki, jog drenuojant pacientai turėtų greičiau pasveikti. Kiti argumentuoja, jog drenas yra svetimkūnis ir aplinkiniai audiniai į jį reaguoja gamindami daugiau skysčio, todėl didesnės skysčio sankaupos po LC buvo nustatytos tais atvejais, kai buvo drenuojama [13, 14]. Tačiau dažniausiai po LC skysčio sankaupa Morisono kišenėje yra pakankamai maža ir gali savaime rezorbuotis. Nustatyta, jog ir drenuojant ir nedrenuojant Morisono kišenėje skysčio susikaupia beveik vienodas kiekis [15]. Moksliniais tyrimais pagrįsta, jog profilaktinis drenavimas planinių cholecistektomijų metu nėra būtinas [8, 10, 11]. Saudo Arabijoje, Aseer centrinėje ligoninėje, buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas, kuriame analizuoti per du metus atliktų cholecistektomijų dėl ŪCh atvejai ir buvo pastebėta, jog nėra papildomos naudos po cholecistektomijos dėl ūminio kalkuliozinio cholecistito drenuoti pilvaplėvės ertmę. Šioje studijoje univariacinė analizė parodė, kad hospitalizavimo trukmė buvo ilgesnė drenuojant. Tačiau, atlikus multivariacinę analizę, buvo nustatyta, kad ilgesnę trukmę sąlygojo tai, kad buvo drenuojama komplikuotose situacijose. Pacientų su drenais grupėje buvo daugiau sunkių ligos atvejų, kas sąlygojo ilgesnę hospitalizavimo trukmę. Tačiau, norint įrodyti šį teiginį, turėtų būti atlikta prospektyvinė klinikinė studija. Taip pat šioje studijoje pooperacinių komplikacijų dažnis nesiskyrė abiejose grupėse, kas parodė, kad drenas nebuvo naudingas[16]. Šių, kaip ir daugelio kitų autorių nuomone, drenavimas didina chirurginės žaizdos ir intraabdominalinės infekcijos riziką, sukelia didesnį pooperacinį pilvo skausmą, apsunkina plaučių funkciją bei prailgina hospitalizacijos laiką [16-19]. Minėto tyrimo metu nenustatyta reikšmingo skirtumo abiejose tiriamosiose grupėse lyginant žaizdų komplikacijas, o pacientų skausmo intensyvumo jie negalėjo įvertinti, nes šis rodiklis ligos istorijose nebuvo fiksuojamas [16].

Drenai yra plačiai naudojami chirurgijos praktikoje jau ilgą laiką. Jie atlieka dvi pagrindines funkcijas: 1) pro juos pasišalina žuvę audiniai, žaizdose besikaupiantis kraujas, plazma ar atsirandantis eksudatas; 2) jie padeda laiku diagnozuoti prasidėjusį antrinį kraujavimą (signalinė funkcija). Pirmoji drenų funkcija leidžia išvengti galimos pooperacinės infekcijos, o antroji - laiku padaryti skubią kartotinę operaciją ir sustabdyti prasidėjusį kraujavimą pooperaciniu laikotarpiu [20]. Po LC cholecistektomijos, esant tulžies latakų nesandarumui, pro dreną skiriasi tulžis. Kai kurie autoriai pritaria drenavimo teikiamai naudai [21,22]. Pasak jų, pagrindinis drenavimo tikslas po LC yra kuo ankščiau pastebėti jog pro dreną skiriasi tulžis, jeigu abejojama laparoskopinių kabučių patikimumu ar esant neįprastam tulžies latakų anatominiam variantui. Kiti autoriai teigia, kad drenavimas padeda laiku pastebėti pooperacinį kraujavimą, taip pat –

12 išvengti skysčio sankaupų pilvaplėvės ertmėje bei papildomų invazinių procedūrų, kadangi tulžis ir kraujas, susikaupę pilvaplėvės ertmėje, vėliau gali infekuotis ir sukelti pooperacinį uždegimą [16,23,24]. Todėl ankščiau buvo siūlomas profilaktinis drenavimas pirmąsias 24 valandas po LC [12,25]. Tuo tarpu, atlikus eksperimentinę studiją, buvo nustatyta, kad pilvaplėvės ertmėje esantį dreną apsupa didžioji taukinė, kuri per 48 valandas dreną visiškai uždaro. Todėl drenas nefunkcionuoja [26]. Tai pat manoma, kad drenas neturėtų būti naudojamas kaip pooperacinio kraujavimo diagnostikos priemonė, kadangi kliniškai reikšmingą kraujavimą galima nustatyti ir atliekant kraujo tyrimą ir pilvo echoskopiją [9-10].

Ankstesnėje literatūroje galima rasti teiginių, jog drenas padeda išvengti pakartotinės operacijos, esant tulžies latakų nesandarumui [27]. Taip pat buvo teigiama, jog drenavimas po LC yra tikslingas tuomet, kai chirurgas dar yra nepatyręs ir neįveikęs mokymosi kreivės [28,29]. 2005 metais, Australijos mieste Kvinslande, atlikus chirurgų apklausą paaiškėjo, jog trečdalis chirurgų visuomet drenavo pilvaplėvės ertmę atlikę LC [30]. Tuo tarpu, 2006 metais išleistoje knygoje „Textbook of third edition Surgery “ rašoma, jog daugelis chirurgų nenaudoja dreno po tulžies pūslės pašalinimo operacijos, pirmiausia dėl to, kad nėra pakankamai mokslinių įrodymų leidžiančių manyti, kad tai pagerina gydymo rezultatus, be to yra žinoma jog drenas yra svarbi pooperacinio skausmo priežastis [7]. Belgijoje 2012 metais atlikus prospektyvinę multicentrinę apklausą, buvo nustatyta, jog atlikę LC dėl ŪCh, 74,9 proc. chirurgų drenavo pilvaplėvės ertmę [31]. Todėl drenavimas po skubių LC vis dar yra įprasta procedūra, tačiau kai kurie autoriai abejoja jo tikslingumu [7-11].

Dar viena priežastis drenuoti pilvaplėvės ertmę po LC yra, kad lengviau išeitų CO2 dujos, nes buvo manoma, jog susikaupusios dujos dėl diafragminio nervo dirginimo sukelia didesnį skausmą. Tačiau buvo pastebėta priešingai, jog pacientai, kuriems buvo drenuota pilvaplėvės ertmė jautė intensyvesnį pooperacinį skausmą, nei tie pacientai, kuriems nebuvo drenuota pilvaplėvės ertmė [11, 17].

13

2.

TYRIMO METODIKA IR METODAI

Laparoskopinės cholecistektomijos atvejų prospektyvinė analizė. Tyrimo dalyviai -pacientai, 2016-2017 metais operuojami dėl ūminio cholecistito (TLK-10-AM: K80.00). Pacientai padalinti į dvi grupes po 10 pacientų: grupė A- su pilvaplėvės ertmės drenu, grupė B – be dreno.

Įtraukimo kriterijai: vyresni nei 18 metų pacientai, kuriems operacijos metu nenustatytas peritonitas, pilvaplėvės ertmės pūlinys, tulžies pūslės prakiurimas ar kitos komplikacijos.

Neįtraukimo į tyrimą kriterijai: paciento nesutikimas, tulžies ar pūlių išsiliejimas pilvaplėvės ertmėje, tulžies latakų sužalojimas, konversija į atvirą cholecistektomiją, paciento perkėlimas į intensyvios terapijos skyrių.

Visi įtraukti pacientai pasirašė tiriamojo asmens sutikimo formą. Bioetikos leidimas gautas 2016.01.27 ( Leidimo Nr. BEC-MF-224). Prieš operaciją buvo vertinami uždegiminiai rodikliai, skausmo intensyvumas pagal VAS, SAS bei VGS skales. Po operacijos pacientai buvo stebimi - atliekamas paciento klinikinis ir ultragarso tyrimai, ligos istorijų analizė. Skausmo intensyvumas vertintas praėjus 24 valandoms po operacijos, prieš dreno ištraukimą ir ištraukus dreną. Visiems pacientams pooperaciniam nuskausminimui buvo skiriamas ketoprofenas 100 mg, 2 ml į raumenis 3 kartus per parą. Vertinta drenavimo trukmė, sekrecijos pro dreną pobūdis ir kiekis. Buvo atliekama pilvo echoskopija vertinant laisvo skysčio kiekį pilvaplėvės ertmėje. Vertintos pooperacinės komplikacijos ir jų ryšys su pilvaplėvės ertmės drenavimu. A ir B grupėse, palyginta operacijos trukmė, lovadienių skaičius ir gydymo kaina, taip pat pooperacinio laikotarpio UG rodikliai, pooperacinių komplikacijų ir pakartotinių operacijų dažnis, skausmo intensyvumas.

2.1. STATISTINĖS ANALIZĖS METODAI

Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta panaudojant SPSS 17.0 ir Excel 2010 programas. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (SN), nurodoma jų moda, mediana ir 95 proc. vidurkio pasikliautinasis intervalas (PI). Kiekybinių kintamųjų skirstinio normalumas vertintas Shapiro Wilk testu. Dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų, kurių skirstinys statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo

14 Normaliojo, vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas, dviejų priklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas porinis Stjudento testas. Kai skirstinys statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo Normaliojo, dviejų priklausomų imčių vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Wilcoxon testas, dvireikšmių kintamųjų kartotinių bandymų reikšmingumo vertinimui naudotas McNemar testas. Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus. Priklausomo kintamojo vidutinių reikšmių priklausomybė nuo vieno ar kelių nepriklausomųjų kintamųjų nustatyta tiesinės regresijos metodu. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,001 - statistiškai labai reikšmingu. Rezultatai pateikiami diagramose ir lentelėse.

3.

REZULTATAI

Tyrimas buvo atliktas 2016-2017 metais, iš viso buvo išanalizuota 20 atvejų: 10 pacientų su pilvaplėvės ertmės drenu (50,0 proc., grupė A) ir 10 nedrenuotų pacientų (50,0 proc., grupė B).

Tyrimo dalyviai buvo 11 vyrų ir 9 moterys, jų vidutinis amžius 48,9±8,2 metai. Vidutinis amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė: A grupės pacientų vidutinis amžius buvo 50,7 metai, o B grupės – 47,1 metai (p=0,341).

Kūno temperatūra prieš operaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

Leukocitų kiekis grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau buvo statistiškai reikšmingai aukštesnė CRB koncentracija grupėje A: 55,4±19,6 mg/l, nei grupėje B: 12,6±7,6 mg/l (t(p)= 2,18 (0,043)), 1 lentelė.

1 lentelė. Grupių palyginimas

Rodiklis Grupė A (n=10) Grupė B (n=10) t (p)

Amžius 50,7 47,1 (0,341)

Temperatūra prieš op. 36,9 36,9

CRB 55,4±19,6 12,6±7,6 2,18 (0,043)

Leukocitai 10,0±2,9 9,6±3,2 0,79 (0,748)

Palyginus operacijos trukmę nustatyta, kad grupėje A operacija vidutiniškai truko 97 min, o grupėje B - 66 min, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p=0.580). Tiesinės regresijos metodu

15 patikrinta, ar operacijos trukmė (priklausomas kintamasis) priklauso nuo CRB (nepriklausomo kintamojo). Priklausomybė statistiškai reikšminga – pagal formulę kiekvienas CRB miligramas pailgina operaciją 0,2 minutės (1 pav.).

1 pav. Tiesinės regresijos metodu apskaičiuota operacijos trukmės priklausomybė nuo CRB

Grupėje A skausmo intensyvumo mediana prieš operaciją buvo 8 balai, o grupėje B - 7 balai. Po operacijos skausmo intensyvumo mediana grupėje A sumažėjo iki 4 balų, o grupėje B – iki 3 balų.

Skausmo balų vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei prieš operaciją, nei po jos. Tačiau, ištraukus dreną grupėje A skausmas statistiškai reikšmingai sumažėjo (2 pav.).

2 pav. Skausmo intensyvumas grupėje A prieš ir po dreno ištraukimo (m±SN)

Palyginus UG duomenis stebėta, jog pilvaplėvės ertmėje statistiškai reikšmingai dažniau laisvo skysčio buvo randama grupėje A. (3 pav.).

y = 0,2017x + 74,6 p=0,046 0 50 100 150 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 O pera cij os t ruk m ė (m in) CRB kiekis (mg/dL)

16 χ²=9,9; p=0,002

3 pav. Skysčio sankaupos pilvaplėvės ertmėje (n=20)

Drenavimo trukmės mediana buvo 2 dienos ( 1,2-3.0). Ištekėjusio skysčio kiekio pro dreną mediana 65 ml (19.9-157,1). Visiems A grupės pacientams skystis kuris išbėgo pro dreną buvo serozinis ar serohemoraginis.

2 lentelė. Drenavimo trukmė ir skysčio kiekis Požymis Vidurkis (m) Std. nuokrypis (±SN) 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) Moda Mediana

Drenavimo trukmė, dienos 2,1 1,2 1,2-3,0 2 2,0

Skysčio kiekis per dreną, ml 97,5 18,5 19,9-157,1 20 65,0

Grupėje A gulėjimo ligoninėje trukmės mediana buvo 3 dienos, o grupėje B - 2 dienos. Pacientų su drenais grupėje gulėjimo ligoninėje trukmė po operacijos statistiškai reikšmingai buvo ilgesnė nei pacientų be dreno (p= 0.001). Chirurginių pooperacinių komplikacijų nestebėta. Pooperacinis

karščiavimas dažniau stebėtas grupėje A. Nei A, nei B grupėje pakartotinių chirurginių intervencijų nereikėjo. 90,0 20,0 10,0 80,0 0 20 40 60 80 100

Nebuvo įvestas drenas Buvo įvestas drenas

Procentai

17

4.

REZULTATŲ APTARIMAS

Pagrindinė priežastis kodėl profilaktiškai drenuojma po laparoskopinės cholecistektomijos dėl ūminio cholecistito, yra laiku pastebėti ir sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnį. Literatūroje diskutuojma dėl drenavimo reikalingumo [8]. 2014 metais italų M. Picchio ir kt. atlika metanalizė negalėjo patvirtinti, jog profilaktinis drenavimas mažina komplikacijų dažnį po LC [12]. Šiai išvadai pritaria ir kitų mokslininkų atliktų tyrimų išvados [16,32]. Mūsų prospektyvinės studijos metu abiejose grupėse pooperacinių chirurginių komplikacijų nestebėta, todėl drenavimas gydymo nedaro saugesnio. Pooperacinis karščiavimas dažniau stebėtas grupėje A, galimai todėl, kad šioje grupėje uždegimas buvo labiau išreikštas (nustatyta didesnė CRB koncentracija), tačiau drenas yra svetimkūnis, kuris gali sukelti uždegiminę reakciją ir sąlygoti karščiavimą. Nei A, nei B grupėje pakartotinių chirurginių intervencijų nereikėjo.

Dauguma tyrimų patvirtina, jog pacientai, kuriems drenuojama pilvaplėvės ertmė ligoninėje gydomi ilgiau [16-19, 32]. Tai patvirtino ir mūsų tyrimo duomenys. Nustatyta, jog atlikus profilaktinį drenavimą, drenas laikomas bent jau 24 valandas, nepaisant to ar skiriasi pro jį serozinis skystis ar ne. Užsitęsęs hospitalizacijos laikotarpis didina hospitalinės infekcijos riziką, ir taip pat didesnis lovadienių skaičius didina gydymo kainą [16]. Mūsų duomenimis drenas dažniausiai buvo laikytas dvi paras, nepaisant to ar skyrėsi pro jį skystis ar ne. Ligonių kasų mokama kaina nesiskiria, kuomet ligonis gydomas stacionare 2 paras ar ilgiau, taip pat dreno ir papildomo chirurginio siūlo kaina žymiau nepabrangina operacijos. Tačiau pati ligoninė patiria nuostolius, nes papildomiems lovadieniams naudoja savo išteklius. Tad jeigu galvotume ir vertintume finansinį poveikį visos valstybės mastu, ilgesnė gulėjimo trukmė lemia gerokai didesnes sveikatos apsaugos biudžeto išlaidas, kadangi ligoninė naudoja savo resursus, taip pat ligonis ilgiau negrįžta į darbą, o valstybė turi kompensuoti nedarbingumo išlaidas.

Po LC dėl ŪCh galimos pavojingos komplikacijos, tačiau jos yra gana retos. Mirštamumas po LC yra apie 0,1 proc. [6,12]. Komplikacijų dažnis yra susijęs su ŪCh forma, pavyzdžiui, jos dažnesnės esant gangreniniam tulžies pūslės uždegimui [33]. Viena sunkiausių komplikacijų - ekstrahepatinių tulžies latakų jatrogeninis sužalojimas [34]. Apžvelgus KKL 13 metų patirtį, buvo nustatyta, jog atliekant LC tulžies latakai buvo sužaloti 0,19 proc. pacientų [32]. Dominguez ir bendraautoriai atliko 100 LC dėl Ūch atvejų studiją. Jie tyrė pacientus naudodami scintigrafiją, ir stebėjo tulžies skyrimąsi iš kepenų tulžies pūslės guolio srityje po operacijos. Rezultatai parodė, jog 8 iš 100 operuotų pacientų scintigrafijos metodu buvo aptiktas tulžies ištekėjimas į pilvaplėvės ertmę, tačiau nei vienam pacientui tai nesukėlė klinikinių simptomų [35]. Nepaisant to, nemažai chirurgų vis dar linkę apsidrausti ir profilaktiškai drenuoti po LC dėl galimo tulžies

18 latakų nesandarumo. Kadangi jatrogeninis tulžies latakų sužalojimas yra gana retas, o taip pat, siekiant išvengti tolesnių komplikacijų, jį būtina pastebėti operacijos metu, manome, kad profilaktinis drenavimas, siekiant palengvinti tulžies latakų sužalojimų diagnozę, būtų nepateisinamas.

Minėta 2014 metų metanalizė parodė, jog pooperaciniu laikotarpiu mažesnį skausmą jautė pacientų grupė be pilvaplėvės ertmės dreno [12]. Randomizuotoje pilotinėje studijoje nebuvo rasta reikšmingo skirtumo tarp abiejų tiriamųjų grupių lyginant pilvo, viršmentinio skausmo ar analgetikų reikalingumo [9]. Mūsų tyrimas parodė jog skausmo intensyvumo mediana prieš operaciją buvo 7,5 (6,4-7,9), o po 3,5 (2,7-4,1), o skausmo intensyvumas grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tačiau, ištraukus dreną, pacientams skausmas žymiai sumažėdavo.

Saudo Arabijoje atliktame retrospektyviniame tyrime tarp pacientų su pilvaplėvės ertmės drenu rasta gerokai dažniau laisvo skysčio nei kitoje grupėje. Pro dreną vidutiniškai skyrėsi apie 49,84 +- 34,30 ml serohemoraginio skysčio [16]. Panašūs rezultatai stebėti Thiebe ir Eggert studijoje. Jie skelbė jog žymiai dažniau laisvo skysčio buvo pacientams su pilvaplėvės ertmės drenu (44 proc. Vs 4,1 proc.). Manoma, kad daugiau skysčio skyrėsi todėl, kad drenas dar labiau pažeidžia audinius operaciniame lauke. Taip pat pastebėta, jog drenas neapsaugo nuo pooperacinių skysčio sankaupų [14]. Mūsų rezultatai sutampa su kitų autorių rezultatais: dažniau laisvo skysčio pilvaplėvės ertmėje buvo randama grupėje A. Tai rodo, kad skystis pilvaplėvės ertmėje rezorbuojasi, o drenas nepagreitina skysčio pasišalinimo.

19

5.

IŠVADOS

1. Pilvaplėvės ertmės drenavimas atliekant LC dėl ŪCh neprailgina operacijos, tačiau nepadeda sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnio.

2. Drenavimas prailgina gulėjimo ligoninėje trukmę ir padidina gydymo kainą. 3. Drenavimas nepadeda išvengti pakartotinių operacijų.

4. Dažniau drenuojama kuomet prieš LC nustatyta auštesnė CRB koncentracija. 5. Ištraukus dreną, pooperacinis skausmas žymiai sumažėja.

6. Drenavimas nesumažina laisvo skysčio sankaupų pilvaplėvės ertmėje.

7. Drenavimo trukmė dažniausiai yra 2 paros, o sekrecija pro dreną dažniausiai negausi.

6.

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Pilvaplėvės ertmės drenavimas atliekant laparoskopinę cholecistektomiją dėl ūminio cholecistito neturėtų būti atliekamas nekomplikuotais atvejais: jeigu neįvyko jatrogeninė komplikacija, nebuvo nustatytas peritonitas, tulžies pūslės prakiurimas ir tulžies ar tulžies akmenų patekimas į operacinį lauką.

20

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Pundzius J., Chirurgija II tomas.Specialioji dalis, „Vitea Litera“2013; 9:860-65. 2. Cameron J.L. , Current surgical therapy ninth edition, Mosby 2008; 52:1559;

3. Strasberg SM. Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008 Jun 26;358(26):2804-11. doi: 10.1056/NEJMcp0800929.

4. F. Charles Brunicardi ir kt. Schwartz‘s principles of surgery, Mc Graw Hill Medical;2010; 35:1147-52. 5. Craig A Blum and David B Adams, Who did the first laparoscopic cholecystectomy?,J Minim Access Surg. 2011 Jul-Sep; 7(3): 165–168.doi: 10.4103/0972-9941.83506.

6. Brunicardi F. C., Schwartz‘s Principles of surgery tenth edition, McGraw-Hill Education. 2015 ;32:1320-25.

7. Tjandra Joe J. , Gordon J. , Clunie A., Kaye A. H. Kaye and Smith J.A., Textbook of third edition Surgery, Blackwell publishing Ltd. 2006;14:112-3.

8. Gurusamy KS, Samraj K, Mullerat P, Davidson BR. Routine abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2007(4): CD006004.Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD006004.PubMed PMID: 17943873.

9. Lucarelli, P., Picchio, M., Martellucci, J. et al.Drain After Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Calculous Cholecystitis. A Pilot Randomized Study, Indian J Surg (2015) 77(Suppl 2): 288.

doi:10.1007/s12262-012-0797-9.

10. Tzovaras G, Liakou P, Fafoulakis F, Baloyiannis I, Zacharoulis D, Hatzitheofilou C , Is there a role for drain use in elective laparoscopic cholecystectomy? A controlled randomized trial. Am J Surg 2009 Jun;197(6):759–763.PubMed PMID: 18926516.

11. Picchio M, De Angelis F, Zazza S, Di Filippo A, Mancini R, Pattaro G, Stipa F, Adisa AO, Marino G, Spaziani E. Drain after elective laparoscopic cholecystectomy. A randomized multicentre controlled trial. SurgEndosc.2012 Oct;26(10):2817-22.PubMed PMID: 22538671.

12. Picchio M, Lucarelli P, Di Filippo A, De Angelis F, Stipa F, Spaziani E. Meta-Analysis of Drainage Versus No Drainage After Laparoscopic Cholecystectomy. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2014;18(4):e2014.00242.doi:10.4293/JSLS.2014.00242.

13. Georgiou C, Demetriou N, Pallaris T, Theodosopoulos T, Katsouyanni K, Polymeneas G. Is the routine use of drainage after elective laparoscopic cholecystectomy justified? A randomized trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011;21:119–123.doi: 10.1089/lap.2010.0003.

21 14. Thiebe U, Eggert A. Drainage after laparoscopic cholecystectomy. Minim Invasive Chir. 1994;3:90–2. 15. Shamim M. Routine Sub-hepatic Drainage versus No Drainage after Laparoscopic Cholecystectomy: Open, Randomized, Clinical Trial. Indian J Surg.2013 Feb;75(1): 22–27.doi: 10.1007/s12262-012-0452-5. 16. Bawahab MA, Abd El Maksoud WM, Alsareii SA, Al Amri FS, Ali HF, Nimeri AR, Al Amri AR, Assiri AA, Abdul Aziz MI. Drainage vs. non-drainage after cholecystectomy for acute cholecystitis: a retrospective study. J Biomed Res. 2014 May;28(3):240-5.doi: 10.7555/JBR.28.20130095.

17. Uchiyama K, Tani M, Kawai M, Terasawa H, Hama T, Yamaue H. Clinical significance of drainage tube insertion in laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:551–6.PubMed PMID: 18040619.

18. Ammori BJ, Davides D, Vezakis A, Martin IG, Larvin M, Smith S, Gibson JS, McMahon MJ. Day-case laparoscopic cholecystectomy: a prospective evaluation of a 6-year experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10(4):303-8.PubMed PMID: 14598151.

19. Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, Chen JS, Chen HH, Chiang JM, Tang R. Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients. Ann Surg. 2005 Jan;241(1):9-13. PubMed PMID: 15621985; PubMed Central PMCID: PMC1356840.

20. Razbadauskas A. , Metrikas P., Žaizdų ir pragulų priežiūra, Klaipėda 2007; 21.

21. Schein M. To drain or not to drain? The role of drainage in the contaminated and infected abdomen: an international and personal perspective. World J Surg. 2008 Feb;32(2):312-21. PubMed PMID: 18080709. 22. Launay-Savary M, Slim K. Analyse factuelle du drainage abdominal prophylactique. Evidence-based analysis of prophylactic abdominal drainage. Annales de chirurgie. 2006;131:302–5.doi :

10.1016/j.anchir.2005.11.010.

23. Zaydfudim V., Russell RT, Feurer ID, Wright JK, Pinson CW. Drain use after open cholecystectomy: is there a justification? Langenbecks Arch Surg. 2009;394:1011–1017.doi: 10.1007/s00423-009-0549-x. 24. Hawasli A, Brown E. The effect of drains in laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg. 1994;4:393–8.PubMed PMID: 7881142.

25. Panzera F, Ghisio S, Grosso A, Vigezzi P, Vitale M, Cariaggi RM, Mistrangelo M. Laparoscopic cholecystectomy. Our experience. Minerva Chir 2000; 55(7-8):489-92.PubMed PMID: 11140101.

26. Agrama HM, Blackwood JM, Brown CS, Machiedo GW, Rush BF. Functional longevity of intraperioneal drains: an experimental evaluation. Am J Surg. 1976

22 27. Albasini JL, Aledo VS, Dexter SP, Marton J, Martin IG, McMahon MJ. Bile leakage following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1995; 9(12):1274-8.PubMed PMID: 8629208.

28. Ahrendt SA, Pitt HA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg. 2001;25:1360.PubMed PMID: 11596904.

29. Contini S, Dalla Valle R. Laparoscopic cholecystectomy: a need to drain? , Acta Biomed Ateneo Parmense 1992;63(3-4):237-41.

30. Askew J., A survey of the current surgical treatment of gallstones in Queensland., ANZ J Surg 2005;75(12): 1086-9.PubMed: 16398816 doi: 10.1111/j.1445-2197.2005.03617.

31. Navez B, Ungureanu F, Michiels M, et al. Surgical management of acute cholecystitis: results of a 2-year prospective multicenter survey in Belgium. Surg Endosc. 2012;26:2436-2445.doi:

10.1007/s00464-012-2206-7.

32. Urbanavičius L., Kartašov R. Juočas J., Bradulskis S., Venskutonis D. Ar verta drenuoti pilvaplėvės ertmę atlikus planinę laparoskopinę cholecistektomiją? Vilnius : Lietuvoschirurgų asociacija 2011, t. 9, Nr. 3–4. p. 104–109.ISSN: 1392-0995. UDK: 616.366-089.87.

33. Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, Verlato G, Di Pietrantonj C, de Manzoni G, Cordiano C . Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results. SurgEndosc.2008 Jan;22(1):8-15.PubMed PMID: 17704863.

34. Archer SB, Brown DW, Smith CD, el al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann Surg. 2001;234:549.PubMed PMID: 11573048.

35. Dominguez EP, Giammar D, Baumert J, Ruiz O. A prospective study of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am Surg. 2006, Mar;72(3):265-8.PubMed PMID: 16553130.

23

PRIEDAI

1 priedas

TIRIAMOJO ASMENS SUTIKIMO FORMA

Sutinku dalyvauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto studentės Gretos Vileitaitės atliekamame tyrime, skirtame nustatyti pilvaplėvės ertmės drenavimo tikslingumą po

laparoskopinės cholecistektomijos dėl ūminio cholecistito. Pasirašydamas patvirtinu, kad man išsamiai ir pilnai buvo paaiškinta tyrimo tikslas, jų atlikimo metodai bei galima rizika.

Tiriamasis: ________________________________________________________________________ (Vardas Pavardė) (Parašas)

Nr.: _____________

24

2 priedas

NAUDOTOS SKALĖS SKAUSMO INTENSYVUMUI ĮVERTINTI

Skaitmeninė analogijos skalė (SAS)

25 Vizualinė analogijos skalė (VAS)