Anesteziologija Nepriklausomoje Lietuvoje 1918-1940 metais ir dabar: ar tikrai daug skirtumų

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

Domas Kondrotas

Anesteziologija Nepriklausomoje Lietuvoje 1918-1940 metais ir dabar:

ar tikrai daug skirtumų

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas

Prof. dr. Andrius Macas

Kaunas,

2018

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SĄVOKOS ... 6

7. ĮVADAS ... 7

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

9.1. Bendrieji principai prieš anesteziologijos procedūras ... 9

9.2. Inhaliacinė narkozė ... 9

9.3. Neinhaliacinė bendrinė narkozė ... 11

9.4. Periferinė anestezija ... 12

10. TYRIMO METODIKA ... 14

10.1 Tyrimo objektas ir atranka ... 14

10.2 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 14

10.3 Duomenų analizės metodai ... 14

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 15

11.1 Literatūros analizės rezultatai ir jų aptarimas ... 15

11.2 Anketinės apklausos rezultatų aptarimas ... 15

13. IŠVADOS ... 18

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 19

3

1. SANTRAUKA

Anesteziologija Nepriklausomoje Lietuvoje 1918-1940 metais ir dabar:

ar tikrai daug skirtumų

Domas Kondrotas

Tikslas: palyginti anesteziologijos tendencijas Nepriklausomoje Lietuvoje 1918-1940 metais su vyraujančiomis šiomis dienomis bei patikrinti gydytojų anesteziologų-reanimatologų žinias apie anesteziologijos istoriją.

Uždaviniai: 1) Nustatyti, ar šių laikų anestezija labai pasikeitė nuo taikytos 1918-1940 metais Nepriklausomoje Lietuvoje. 2) Nustatyti, ar anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai geriau išmano anesteziologijos istoriją lyginant su anesteziologijos-reanimatologijos rezidentais. 3) Nustatyti, ar anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai, kurie geriau išmano istoriją, turi geresnes šių laikų anesteziologijos žinias.

Metodika: lyginau 1918-1940metų anesteziologijos principus, remdamasis Prof. Vlado Kuzmos vadovėliu „Skausmas ir skausmo malšinimo priemonės“, su šių laikų anesteziologija, remdamasis įvairiais moksliniais straipsniais. Į anketinį tyrimą įtraukti 30 apklaustųjų, 15 anesteziologijos-reanimatologijos gydytojų bei 15 anesteziologijos-reanimatologijos gydytojų rezidentų. Tyrimo metu vertintos gydytojų bei gydytojų rezidentų žinios apie anesteziologijos istoriją ir šių dienų anesteziologiją, remiantis jų užpildyta anketa.

Rezultatai: atlikus skaičiavimus buvo pastebėta, kad anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai padarė po vidutiniškai 1,20 klaidos atsakinėdami klausimus apie anesteziologijos istoriją, o anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai rezidentai, atsakinėdami tuos pačius klausimus padarė po vidutiniškai 2,73 klaidos (p=0,003). Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai atsakinėdami klausimus apie šių laikų anesteziją padarė po vidutiniškai 0,66 klaidos, o anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai rezidentai atsakinėdami tuos pačius klausimus padarė po vidutiniškai 1,86 klaidos (p<0,001). Yra stiprus ryšys tarp anesteziologijos istorijos žinojimo ir geresnio žinojimo šių laikų anesteziologijos (Spearman koreliacijos rodiklis 0,67).

Išvados: 1) Šių laikų anesteziologijos principai išliko tokie patys kaip ir 1918-1940 metais, tačiau patobulėjo naudojami medikamentai, įrenginiai bei specialistų įgūdžiai. 2) Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai geriau išmano anestezijos istoriją negu anesteziologijos-Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai rezidentai. 3) Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai, kurie turi geresnes anestezijos istorijos žinias, geriau išmano ir šių laikų anesteziją.

4

2. SUMMARY

Anesthesiology in Independent Lithuania in 1918-1940 and now: Are

there really many differences

Domas Kondrotas

Aim: to compare the tendencies of anesthesia in Independent Lithuania in 1918-1940 with these prevailing days and to check the knowledge of anaesthesiologist-reanimatologist on the history of anaesthesiology.

Tasks: 1) To determine whether the anesthesia of this time has changed significantly from the ones applied in the Independent Lithuania in 1918-1940. 2) Determine whether anaesthesiologist-reanimatologists are better able to understand the history of anesthesia compared with residents of anaesthesiology-reanimatology. 3) Determine whether anaesthesiologist-reanimatologists who have a better understanding of history of anesthesiology have better knowledge of anesthesia at this time.

Methodology: I compared the principles of anesthesiology of 1918-1940, based on Prof. Vladas Kuzma's textbook "Skausmas ir skausmo malšinimo būdai", with anesthesia of this time, based on various scientific articles. 30 questionnaires, 15 anaesthesiology-reanimatology doctors and 15 residents of anaesthesiology-reanimatology were included in the questionnaire. The study assessed the knowledge of physicians about the history of anesthesiology and today's anesthesia, based on their completed questionnaire.

Results: After calculations, it was observed that anaesthesiology-reanimatology doctors made an average of 1.20 errors in answering questions about the history of anaesthesiology, while residents of anaesthesiology-reanimatology responded with an average of 2.73 errors (p = 0.003). Anaesthesiology- reanimatology doctors answered questions about anesthesia of this time and made an average of 0.66 errors, while residents of anaesthesiology-reanimatology responded to the same questions with an average of 1.86 errors (p <0.001). There is a strong link between the knowledge of the history of anesthesiology and better knowledge of anesthetics of this time (Spearman correlation index 0.67).

Conclusions: 1) The principles of anesthesia nowadays remained the same as in 1918-1940, but the medicines, equipment and specialist skills improved. 2)Doctors have a better understanding of the history of anesthesia comparing to residents of anaesthesiology-reanimatology. 3) Anesthesiology-reanimatology doctors who have better knowledge of the history of anesthesia are also better aware of anesthesia of this time.

5

3. PADĖKA

Dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovui prof. dr. Andriui Macui už skirtą laiką ir nuoširdžią pagalbą.

4. INTERESŲ KONFLITKAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC-MF-395 (2018 m. gegužės 4 d.)

6

6. SĄVOKOS

Subarachnoidalinė anestezija – tai anestezijos rūšis, kai anestetikas suleidžiamas į nugaros smegenų tarpą tarp voratinklinio dangalo ir švelniojo smegenų dangalo.

Epiduralinė anestezija – tai anestezijos rūšis, kai anestetikas suleidžiamas į nugaros smegenų tarpą tarp kietojo smegenų dangalo ir geltonojo raiščio.

7

7. ĮVADAS

Skausmas yra neatsiejama medicinos dalis, taikant įvairiausias procedūras susiduriama su skausmu, dėl to jau nuo senų laikų buvo ieškoma būdų, kaip tą skausmą kontroliuoti bei malšinti. Už skausmo malšinimą įvairių procedūrų metu atsakingas yra gydytojas anesteziologas-reanimatologas, kuris būdamas vienas procedūrų metu, turi parinkti tinkamiausią metodą skausmui malšinti bei gyvybinių funkcijų palaikymui ir neretai sprendimą priimti tenka greitai dėl sparčiai kintančios paciento būklės. Būtent dėl šių priežasčių labai svarbu, kad gydytojas anesteziologas-reanimatologas mokėtų greitai reaguoti į kintančias situacijas bei turėtų daug žinių anesteziologijos srityje, kad gebėtų tinkamai įvertinti situaciją. Norint būti geru, visapusišku specialistu, reikia žinoti ne vien naujoves savo srityje, kurioje dirbi, tačiau ir praeityje taikytas metodikas, kuo jos prastesnės ar pranašesnės už dabar naudojamas, kad pasitaikius išskirtiniams atvejams gydytojas nepasimestų bei galėtu pritaikyti savo žinias problemos sprendimui.

Darbo tikslas

Palyginti anesteziologijos tendencijas Nepriklausomoje Lietuvoje 1918-1940 metais su vyraujančiomis šiomis dienomis bei patikrinti gydytojų anesteziologų-reanimatologų žinias apie anesteziologijos istoriją.

8

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Palyginti anesteziologijos tendencijas Nepriklausomoje Lietuvoje 1918-1940 metais su vyraujančiomis šiomis dienomis bei patikrinti gydytojų anesteziologų-reanimatologų žinias apie anesteziologijos istoriją.

Darbo uždaviniai

1. Nustatyti, ar šių laikų anestezija labai pasikeitė nuo taikytos 1918-1940 metais Nepriklausomoje Lietuvoje.

2. Nustatyti, ar anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai geriau išmano anesteziologijos istoriją lyginant su anesteziologijos-reanimatologijos gydytojais rezidentais.

3. Nustatyti, ar anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai, kurie geriau išmano istoriją, turi geresnes šių laikų anesteziologijos žinias.

9

9. LITERATŪROS APŽVALGA

Medicina be gydytojo anesteziologo-reanimatologo šių dienų medicinoje sunkiai įsivaizduojama, dėl didelio kiekio įvairių procedūrų, kurių metu yra būtinas nuskausminimas bei specialisto priežiūra, tačiau ši specialybė Lietuvoje atsirado tik 1958, kai Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu įvesta anesteziologo pareigybė. Iki to laiko visą nuskausminimą bei paciento priežiūrą operacijos metu atlikdavo chirurgas arba medicinos sesuo pagal chirurgo nurodymus. Chirurgas rinkdavosi tarp bendrinės bei periferinės narkozės [1].

9.1. Bendrieji principai prieš anesteziologijos procedūras

Kiekvienas pacientas prieš operaciją būdavo specialiai paruošiamas. Keletą dienų prieš procedūrą ištirdavo jų bendrą būklę (širdies kraujagyslių sistemą, insktus, plaučius, endokrinines liaukas). Operuodavo pacientus nevalgius iš ryto arba, jeigu reikėdavo, plaudavo skrandį. Jeigu pacientai būdavo nervingi, jiems iš vakaro skirdavo raminamųjų bei migdomųjų (veronalio arba medinalio). Chirurgai mėgdavo 1 valandą prieš operaciją skirti morfino su atropinu, kad sumažintų skausmą bei seilėtekį, ypač eterio narkozės metu. Pacientą paguldydavo horizontaliai ant operacinio stalo, pakreipdavo galvą į šoną, priešingą pusę nei operatorius, pacientą apklodavo, kad kūnas neatvėstų operacijos metu, bei fiksuodavo paciento abi rankas prie operacinio stalo [2, 3].

Bendrieji principai šių dienų anesteziologijoje ruošiant pacientą prieš operaciją mažai skiriasi nuo 20 amžiaus pirmos pusės. Kiekvienas pacientas prieš planinę operaciją yra visapusiškai ištiriamas ir gydytojas anesteziologas įvertinęs tyrimų rezultatus bei rizikos veiksnius (rūkymas, alkoholio vartojimas, buvusios komplikacijos kitų anestezijų metu) parenka tinkamiausia anestezijos metodą. Šiais laikais prieš smulkesnes operacijas nėra būtina gultis į ligoninę 2 dienos prieš operaciją, nes tyrimus atlikti galima ambulatoriškai ir atvykti į ligoninę tiesiog operacijai. Taip pat didesnę reikšmę turi paties paciento norai, nes jis gali pasirinkti norimą anestezijos būdą ir ne visais atvejais tai sutampa su gydytojo anesteziologo rekomendacijomis. Šių dienų anesteziologijoje nustatyta, kad reikia nevalgyti 6 valandas iki operacijos bei negerti skaidrių skysčių 2 valandos iki procedūros, kitu atveju būtų svarstomas skrandžio plovimas. Premedikacijai skiriami įvairūs medikamentai (diazepamas, midazolamas, atropinas, metoklopramidas, morfinas) mažinti įtampą, pagerinti miegą prieš operaciją, sumažinti seilėtekį, pykinimo riziką po operacijos, numalšinti skausmą [4, 5].

9.2. Inhaliacinė narkozė

Inhaliacinei narkozei dažniausiai būdavo naudojamas eteris, chloroformas, linksminančios dujos, chloretilis arba brometilis. Inhaliacinė narkozė būdavo duodama naudojant Julliardo Schimmelbuscho

10 arba Hoffmano Kocherio kaukes į vidų įdėjus keletą sluoksnių marlės ar vatos. Priklausomai nuo naudojamas inhaliacinės medžiagos, lašindavo skirtingu greičiu lašus ant marlės, esančios kaukėje, pavyzdžiui, eterio po 1 lašą kas sekundę, o gilėjant paciento miegui vis lėtindavo lašėjimą priklausomai nuo paciento kvėpavimo dažnio, kraujospūdžio bei vyzdžių reakcijos. Trumpoms procedūroms būdavo naudojamas chloretilis arba brometilis, nes jie suveikdavo labai greitai, tačiau efektas trukdavo trumpai ir norint pratęsti procedūrą, reikėdavo pereiti prie eterio arba chloroformo. Norint tiksliau sekti anestetiko kiekį, buvo naudojama įvairūs aparatai: Rickardo aparatas (įvairiais lašų kiekiais tiekdavo chloroformą), Ombredanne aparatas prikimštas veltinio (būdavo galima reguliuoti paduodamų eterio garų kiekį), Roth- Diägerio aparatas (patiekdavo anestetikus sumaišytus su deguonimi iš baliono), Tiegel- Henles aparatas (operuojant krūtinės ląstą deguonį reikėdavo tiekti per hermetiškai uždengtą burną, dėl to aparatas tiekdavo deguonį su padidintu spaudimu), Brauno aparatas (prijungus deguonies bei linksminančių dujų balionus prie aparato su dozimetrais bei reguliatoriais buvo galima tiksliau titruoti anestetiką). Pacientui vemiant, narkozę atlikdavo per Kuhno lankstų metalinį vamzdelį, kuris įvedamas, kontroliuojant kaire ranka, į gerklas ir pradėjus laisvai eiti orui iš trachėjos, tamponuodavo aplink vamzdelį, kad pro jo kraštą nepratekėtų skysčiai [2, 4, 6].

Šiais laikais inhaliacinei narkozei dažniausiai naudojamas sevofluranas (greita indukcija, lengvai valdomas anestezijos gylis, greitas pabudimas, neturi hepatotoksinio, nefrotoksinio poveikio, neveikia smegenų kraujotakos, priklausomai nuo dozės mažina arterinį kraujo spaudimą, širdies susitraukimų dažnis keičiasi mažai, gerai atpalaiduoja skeleto raumenis), desfluranas (tai silpnas anestetikas, bet jam būdinga greita indukcija, greitas anestezijos gylio kitimas, greitas pabudimas. Vartojant klinikinėmis dozėmis neveikia smegenų kraujotakos, arterinis kraujo spaudimas mažėja tik vartojant dideles dozes, širdies ritmo nekeičia. Mažina kvėpavimo tūrį bei didina kvėpavimo dažnį, tačiau yra labai brangus ir dirgina kvėpavimo takų gleivinę), azoto suboksidas (vienintelis dujinis anestetikas, jis turi gerą analgetinį poveikį, bet prastą anestetinį, makslimali koncentracija mišinyje yra 70% su 30% deguonimi, anestezijos indukcija gana greita, bet reikia maišyti su kitomis inhaliacinėmis anestetinėmis medžiagomis, slopiną centrinę nervų sistemą, didina intrakranijinį spaudimą, mažina arterinį kraujo spaudimą, didina kvėpavimo dažnį), halotanas (labai stiprus anestetikas, tačiau neturi analgezinio poveikio, todėl derinamas su azoto suboksidu ar centriniais analgetikais, didina intrakranijinį spaudimą, slopina kvėpavimą, mažina arterinį kraujo spaudimą, didina miokardo jautrumą katecholaminams, dėl to gali kilti širdies ritmo sutrikimai, veiksmingai mažina raumenų tonusą, tačiau yra hepatotoksiškas). Inhaliacinės narkozės metu, anestetikai yra pateikiami pacientui per specialius apartus, kurie sumažina pateikiamų dujų spaudimą iki pacientui

11 saugaus, galima tiksliai nustatyti anestetiko dozę, kurią norimą tiekti pacientui, galima tiksliai sumaišyti dujas ir pateikti jas pacientui [4, 5, 7, 8].

9.3. Neinhaliacinė bendrinė narkozė

Opercijų metu, kai gydytojas trukdydavo stovėdamas prie paciento galvos, būdavo taikoma neinhaliacinė bendrinė narkozė, kuriai priskiriama intrarektalinė bei intraveninė narkozė. Intrarektalinei narkozei naudodavo eterį maišytą su aliejais. 5 valandas prieš operaciją su klizma išvalydavo žarnyną, 30 min prieš procedūrą suleisdavo morfino į paodį ir 20 min prieš operaciją per klizmą suleisdavo eterio su aliejumi, santykiu 1-3:1. Po operacijos pacientai miegodavo dar 2-3 valandas, dėl to buvo patartina pasibaigus procedūrai įkišti vamzdelį ir išleisti likusį eterį su aliejais. Jeigu narkozės nepakakdavo, skirdavo papildomai inhaliuojamąją narkozę eteriu. Panašūs naudojimo principai buvo ir su kitomis intrarektalinėmis medžiagomis (narkolanas, rektonumas) [2, 3, 4].

1909 metais buvo pasiūlytas intraveninei nejautrai naudoti hedonalis, jo milteliai būdavo ištirpdinami fiziologiniame druskos tirpale, pašildomi iki 40o_{C, perfiltruojami per filtruojamąjį popierių ir} leidžiami į veną. Narkozė įvykdavo po 5-8 min. Narkozės pradžioje pacientui nukrisdavo spaudimas 20-30 mmHg ir padidėdavo širdies susitraukimų dažnis, tačiau būdavo nemaža venų trombozės bei plaučių trombinės embolijos rizika. Taip pat būdavo naudojamas somnifenas, tačiau po narkozės pacientas neatgaudavo sąmonės 24-36val., dėl to labai padidėdavo uždusimo rizika dėl užkritusios liežuvio šaknies. 1929 metais intravininei narkozei buvo panaudotas narkolanas, kuris tiko trumpoms operacijoms, o norint atlikti ilgesnę procedūrą reikėdavo kombinuoti su inhaliacine narkoze. 1932 metais trumpai narkozei buvo pasiūlytas heksonalis, tačiau jis buvo tinkamas tik tuo atveju, kai procedūra trukdavo 5-15 min, ilgesnių procedūrų metu reikėdavo pakartotinai leisti heksonalio 10% tirpalo arba naudoti kitus intraveninius vaistus, pavyzdžiui, hedonalį. Intraveninei narkozei taip pat būdavo taikomos vaistų kombinacijos. Prieš intraveninę narkozę būdavo duodami tie patys medikamentai kaip ir prieš inhaliacines ar intrarektalines narkozes (morfino poodinės injekcijos, omnaponas, veronalis, atropinas, skopolaminas ar panašūs preparatai sukelti analgeziją, sedaciją bei hipnozę) ir kartais šių vaistų analgezinio, sedatyvinio bei hipnotinio poveikio užtekdavo visai operacijai [2, 4].

Šiais laikais intraveniniai anestetikai naudojami anestezijos indukcijai prieš bendrąją anesteziją inhaliaciniais anestetikais, derinant su inhaliacine ar laidine anestezija, sedacijai bei bendrinei intraveninei anestezijai. Dažniausiai naudojami intraveniniai anestetikai: propofolis (pacientas labai greitai praranda sąmonę ir labai greitai ją atgauna, būdinga hipotenzija bei bradikardija, ypač, jei skiriama kartu su fentaniliu, slopina kvėpavimą, po indukcijos prarandama sąmonė, o naudojant mažomis dozėmis sukelia sedaciją, pacientai gali jausti skausmą švirkščiant propofolį į veną, rečiau pasitaiko pykinimas po

12 operacijos), ketaminas (gali būti naudojamas į tiesiąją žarną, epiduraliai ir subarachnoidaliai, sukelia stiprią anesteziją bei analgeziją, galimi nemalonūs sapnai, haliucinacijos, delyrai, dėl to premedikacijai skiriami benzodiazepinai ir opioidai, padidina smegenų kraujotaką, intrakranijinį spaudimą, griaučių raumenų tonusą, didina arterinį kraujo spaudimą bei širdies susitraukimų dažnį, padažnėja kvėpavimas, skatina seilėtekį, dėl to reikia premedikacijos atropinu), tiopentalis (jo narkotinis veikimas stiprus ir greitas, tačiau analgezinis- silpnas, mažina smegenų kraujotaką bei intrakranijinį spaudimą, slopina kvėpavimo centrą, sukelia hipotenziją, slopina miokardo kontraktiliškumą) [9 - 13].

9.4. Periferinė anestezija

Kai bendrinė narkozė būdavo per daug žalinga, rinkdavosi periferinę anesteziją. Jau nuo 16 amžiaus buvo žinoma, kad nervo užspaudimas, siekiant sukelti nejautrą, buvo žalingas nervui, dėl to jo netaikė. Šaldymas taip pat buvo pripažintas kaip skausmingas ir nepanakamai efektyvus būdas nejautrai sukelti. 19 amžiaus antroje pusėje buvo pasiūlyta naudoti tuščiavidurę adatą ir sušvirkšti vaistus į paodį, taip sukeliant nejautrą. Pirmasis preparatas, kuris buvo naudojamas švirkštimui į paodį, siekiant sukelti nuskausminimą buvo kokainas, tačiau jis buvo žalingas švirkštimui po oda, dėl to buvo naudojamas gleivinės nuskausminimui. Būtent nuo šio preparato atsiradimo prasidėjo bandymai ieškoti naujo, tinkamesnio preparato ir 1905 metais buvo pagamintas novokainas, kuris buvo veiksmingas bei galėjo būti naudojamas su suprareninu (adrenalino analogas), kuris sustiprindavo novokaino veikimą [2, 4].

Periferinė anestezija buvo taikoma įvairiais metodais. Paprasčiausiais būdas buvo paviršinė anestezija, jos metu kokaino arba jo darinių tirpalais suvilgomas tamponas ir priglaudžiama prie gleivinės, kurią norima nuskausminti. Šiek tiek sudėtingesnis būdas buvo infiltracinė anestezija, jos metu su adata suleisdavo novokaino tirpalo į operuojamos srities audinius ar aplinkui operuojamą sritį. Pati sudėtingiausia buvo laidinė anestezija, kuri buvo skirstoma į periferinę bei centrinę, o centrinė atitinkamai skirstoma į epiduralinę bei subarachnoidalinę anesteziją. Periferinės laidinės nejautros metu naudojo novokaino tirpalą ir jį suleisdavo aplink periferinį nervą, kurį norėdavo nuskausminti. Centrinės laidinės nejautros metu buvo taikomi tie patys principai, tiesiog novokainą leisdavo prie nervų išėjimo iš kaukolės arba stuburo vietų. Epiduralinės anestezijos metu perdurdavo tik geltonąjį raištį ir suleisdavo dikaino tirpalą (novokaino darinį) į epidurinį tarpą. Subarachnoidinė anestezija dažniausiai buvo taikoma lumbalinės anestezijos pavidalu (Biero būdu), t.y. susikuprinusiam, sėdinčiam ir alkūnes į kelius atrėmusiam pacientui įduriama adata į L3-L4 tarpą, perduriamas geltonasis raištis, kietasis nugaros smegenų dangalas ir pataikoma į subarachnoidinį tarpą iš kurio pasirodo nugaros smegenų skystis. Nuleidus šiek tiek nugaros smegenų skysčio į jo vietą suleisdavo 5% tropakokaino arba novokaino tirpalo.

13 Pacientą guldydavo į horizontalią padėtį ir šiek tiek pakeldavo galvą, kad anestetikas neužkiltų aukščiau ir neslopintų kvėpavimo centro [2, 4, 5, 14].

Klasifikacija išliko tokia pati iki šių dienų, tačiau patobulėjo atlikimo technika bei naudojami medikamentai. Remiantis jų savybėmis jie turi skirtingus klinikinius pritaikymus. Mažo anestetinio stiprumo ir trumpo veikimo medikamentai: prokainas (trumpai veikiantis mažai toksiškas, naudojamas infiltracinei anestezijai bei trumpalaikei spinalinei anestezijai), chlorprokainas (veikimo pradžia greita, anestezija trumpa, mažai toksiškas, naudojamas vietinei anestezijai, nervų blokadoms, epidurinei nejautrai). Vidutinio anestetinio stiprumo ir trukmės medikamentai: lidokainas (tai dažniausiai naudojamas vietinis anestetikas, greitai pradeda veikt, vidutinė veikimo trukmė bei toksiškumas, naudojamas visoms anestezijos rūšims), mepivakainas (vidutinės veikimo trukmės anestetikas, vartojamas infiltracinei anestezijai, periferiniams nervų blokams, spinalinei bei epidurinei anestezijai). Didelio anestetinio stiprumo ir ilgos veikimo trukmės medikamentai: bupivakainas (naudojamas visoms regioninės anesteziojos rūšims, veikimo pradžia lėta, veikimo trukmė 4-5 kartus ilgesnė už lidokaino, dažnai vartojamas epidurinei anestezijai), tetrakainas (lėtai pradeda veikti ir ilga veikimo trukmė, vidutinio toksiškumo, vartojamas spinalinei anestezijai), ropivakainas (sukelia tokią pačią sensorinę blokadą kaip bupivakainas, tačiau daug mažesnę motorinę blokadą, dėl šios priežasties jis dažnai naudojamas gimdymo metu epidūrinei nejautrai, taip pat naudojamas infiltracinei, spinalinei nejautrai bei nervinių rezginių blokadoms). Procedūrų atlikimo technikos išliko panašios į Tarpukario Lietuvos, tačiau labai patobulėjo instrumentai procedūrų atlikimui, atsirado ultragarso aparatai nervų blokadoms, dėl ko jos tapo efektyvesnės [15-22].

14

10. TYRIMO METODIKA

10.1 Tyrimo objektas ir atranka

Tyrimo objektas- anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai bei gydytojai rezidentai dirbantys LSMUL KK.

Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:

1. Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai bei gydytojai rezidentai dirbantys LSMUL KK. 2. Sutikimas dalyvauti tyrime.

Tiriamųjų neįtraukimo kriterijai: 1. Atsisakymas dalyvauti tyrime.

10.2 Tyrimo organizavimas ir metodai

Tyrimas susidėjo iš dviejų dalių: pirmoje dalyje buvo lyginama literatūra iš Tarpukario Lietuvos su šių dienų straipsniais apie anesteziologijos tendencijas (Vlado Kuzmos „Skausmas ir jo malšinimo būdai“ su šių laikų straipsniais), o antroje dalyje buvo atlikta anketinė apklausa.

Perspektyvinis tyrimas atliktas 2018 m. gegužės 5d. – 2018 m. gegužės 10d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno Klinikos, Anesteziologijos klinikos Centrinės anesteziologijos skyriuje.

Buvo apklausti 15 reanimatologijos gydytojų bei 15 anesteziologijos-reanimatologijos gydytojų rezidentų. Tyrimo apklausa buvo suskirstyta į dvi dalis: pirmoje dalyje buvo klausiami klausimai apie anesteziologijos istoriją, o antroje dalyje apie šiuolaikinę anesteziologiją. Gauti duomenys buvo lyginami.

10.3 Duomenų analizės metodai

Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta ,,SPSS 23.0“ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programiniu paketu. Dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Spearman testas. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant Mann-Whitney testą. Rezultatai vertinti kaip statistiškai rekšmingi, kai p<0,05.

15

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

11.1 Literatūros analizės rezultatai ir jų aptarimas

Anesteziologo specialybė yra palyginus nauja, Lietuvoje pirmasis anesteziologas atsirado tik 1958 metais [1]. Būtent dėl šios priežasties labai įdomu pažiūrėti, kaip ši specialybė vystėsi bei keitėsi per šiuos metus. Apžvelgus literatūrą, galima teigti, kad bendrieji anesteziologijos principai mažai pakito nuo 1918-1940 metų iki dabar.

Pasiruošimas anestezijai išliko praktiškai toks pats, tiesiog šiais laikais yra geresnės galimybės ištirti bendrą žmogaus būklę, viskas vyksta greičiau, dėl to pacientui prieš operaciją nebūtina atvykti į gydymo įstaigą keletą dienų prieš, užtenka dieną prieš, o kai kuriais atvejais tyrimus atlikti galima ir ambulatoriškai ir atvykti į ligoninę tik operacijos dieną [2, 5].

Inhaliacinės anestezijos principai išliko taip pat panašūs, tačiau labai patobulėjo naudojami aparatai, jų dėka galima lengvai monitoruoti anestetikų dozes bei gyvybines funkcijas. Taip pat labai patobulėjo inhaliacinės anestetinės medžiagos, jos tapo daug saugesnės, mažiau toksiškos žmogui, naudojant jas per tinkamus aparatus, praktiškai išnyko galimybė pacientui gauti mirtiną dozę. Labai pagreitėjo pacientų prabudimas po inhaliacinių narkozių, dėl to sumažėjo pacientų pooperacinis laikotarpis [2, 4].

Neinhaliacinė narkozė šiais laikais dažnai naudojama kaip anestezijos indukcija, o jos palaikymui naudojama inhaliacinė. Medikamentai, naudojami intraveninei anestezijai, tapo daug saugesni, mažiau toksiški pacientui, dėl šių priežasčių šis anestezijos būdas naudojamas dažnai šių laikų medicinoje. Intrarektalinės anestezijos taikymas pasikeitė, šiais laikais ji naudojama rečiau, dažniausiai pediatrijoje[2, 4].

Periferinės anestezijos klasifikacijos, atlikimo technikos išliko tokios pat, tačiau labai patobulėjo naudojami medikamentai bei atsirado daugiau pagalbinių priemonių, lengvinančių atliekamas procedūras. Patobulėjo naudojamos adatos, todėl sumažėjo komplikacijų po centrinės laidinės anestezijos. Atsirado pagalbinės priemonės, kaip, pavyzdžiui, ultragarsinis aparatas, kurį naudojant padaryti nervo blokadą tapo daug paprasčiau, būtent dėl ko šią procedūrą pradėta taikyti dažniau, nes seniau tai buvo laikyta beveik idealia nejautra, tačiau dėl per mažos tikimybės ją tinkamai atlikti, ji buvo naudojama retai [2, 4, 21 - 25].

11.2 Anketinės apklausos rezultatų aptarimas

Peržvelgus anketinę apklausą buvo pastebėta, kad anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai bei gydytojai rezidentai daugiausia klaidų padarė klausimuose apie tikslų istorinį laikotarpį („kada pirmą kartą vietiniam nuskausminimui panaudota anestetiko injekcija į audinius?“, „Kada pradėta plačiai naudoti

16 spinalinę anesteziją?“). 60% gydytojų rezidentų ir 46,7% gydytojų suklydo bent kartą tokio pobūdžio klausimuose. Taip pat daug klydo klausimuose apie konkrečias asmenybes („kas atliko pirmąją eterio narkozę Lietuvoje?“, „Kas pirmasis Lietuvoje parašė mokomąją knygą apie anesteziologiją?“). 26,7% gydytojų ir 53,3% gydytojų rezidentų klydo šiuose klausimuose. Iš istorinių klausimų gydytojams ir gydytojams rezidentams geriausiai sekėsi atsakyti klausimus, susijusius su praktine anesteziologija („kokios specialybės gydytojas pirmasis atliko anesteziją?“, „Koks preparatas buvo panaudotas pirmajai vietinei anestezijai?“, „Koks yra seniausias anestezijos būdas?“, „Koks pagrindinis faktorius lemdavo nesėkmingą anesteziologijos praktiką tarpukario laikotarpiu?“). Atsakinėdami šiuos klausimus klaidų nepadarė nei gydytojai nei gydytojai rezidentai.

Klausimus apie šiuolaikinę anesteziologiją gydytojai bei gydytojai rezidentai atsakinėjo geriau. Daugiausia klydo viename klausime („koks intraveninis anestetikas tinkamiausiais įvadinei anestezijai ligoniams su kardiovaskuline patologija, esant nestabiliai hemodinamikai?“). 40% gydytojų bei 60% gydytojų rezidentų atsakė neteisingai. Kitus klausimus apie šiuolaikinę anesteziją gydytojai atsakė labai gerai. Gydytojai rezidentai klydo dar keliuose klausimuose („koks šalutinis reiškinys gali atsirasti ketamino anestezijos metu?“, „Kuri anestetinė medžiaga sukelia kvėpavimo depresiją?“). Į pirmąjį klausimą blogai atsakė 33,3%, o į antrąjį 26,7% apklaustųjų gydytojų rezidentų.

Apibendrinus apklausos duomenis ir atlikus skaičiavimus buvo pastebėta, kad anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai padarė po vidutiniškai 1,20 klaidos atsakinėdami klausimus apie anesteziologijos istoriją, o anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai rezidentai, atsakinėdami tuos pačius klausimus padarė po vidutiniškai 2,73 klaidos (p=0,003). Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai atsakinėdami klausimus apie šių laikų anesteziją padarė po vidutiniškai 0,66 klaidos, o anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai rezidentai atsakinėdami tuos pačius klausimus padarė po vidutiniškai 1,86 klaidos (p<0,001). Tai būtų galima paaiškinti tuo, kad gydytojai rezidentai pradėjo gilintis į šios specialybės subtilybes neseniai, dėl to jiems stinga žinių apie bendrąją anesteziologiją, o anesteziologijos istorija tampa antraeile. Jai skiriama mažai dėmesio mokymosi procese. Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai turėjo daug laiko per savo darbo patirtį išmokti šių dienų anesteziologijos subtilybes, dėl to jų žinios yra geresnės. Dėl tos pačios priežasties gydytojai parodė geresnes istorijos žinias. Atliktus skaičiavimus po apklausos galima pastebėti, kad yra stiprus ryšys tarp anesteziologijos istorijos žinojimo ir geresnio žinojimo šių laikų anesteziologijos (Spearman koreliacijos rodiklis 0,67), dėl to galima daryti prielaidą, kad norint būti geru, visapusišku anesteziologijos-reanimatologijos gydytoju, reikia žinoti visas šios specialybės subtilybes.

17 Apibendrinant literatūros analizės bei anketinės apklausos duomenis galima teigti, kad anesteziologijos sritis yra dar sąlyginai nauja ir nors nuo jos atsiradimo ji akivaizdžiai patobulėjo, artimoje ateityje ji dar labai tobulės, kol bus sukurti idealūs medikamentai bei ištobulės technologijos, padėsiančios išvengti anestezijos komplikacijų bei liudnų baigčių, susijusių su jomis. O norint būti geru specialistu, kuris neatsiliktų nuo greitai tobulėjančios medicinos, reikia nenustoti domėtis naujovėmis, bet taip pat nepamiršti ir nuo ko viskas prasidėjo.

18

13. IŠVADOS

1) Šių laikų anesteziologijos principai išliko tokie patys kaip ir 1918-1940 metais, tačiau patobulėjo naudojami medikamentai, įrenginiai bei specialistų įgūdžiai.

2) Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai geriau išmano anestezijos istoriją negu anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai rezidentai.

3) Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojai, kurie turi geresnes anestezijos istorijos žinias, geriau išmano ir šių laikų anesteziją.

19

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. SUČILA Antanas. Docentas Kazys Katilius ir jo sukurtoji chirurgijos mokykla. Lietuvos chirurgija, Vilnius: Vilniaus universiteto Krūtinės chirurgijos centras, 2004, 2 (2), p.147-160, ISSN 1392- 0995. 2. KUZMA Vladas. Skausmas ir skausmo malšinimo priemonės. Kaunas: Valstybinė Enciklopedijų,

Žodynų ir Mokslo Literatūros Leidykla, 1947. Nr. 105.

3. ZYKAS Vytautas. Chirurgai ir akademinės chirurgijos raida Kaune 1919-1940 metais. Lietuvos chirurgija, 2014, 13(3), p. 204-214, ISSN 1392- 0995.

4. MILLER Ronald D. et. al. Miller‘s Anesthesia. Seventh Edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsvier, 2010. ISBN: 978-0-443-06959-8.

5. MACAS, Andrius, et al. Anesteziologijos įvadas: ūminis skausmas ir jo malšinimas. Kaunas, LSMU Leidybos namai, 2016. ISBN 978-9955-15-439-6.

6. MATIOC, Adrian A. An Anesthesiologist’s Perspective on the History of Basic Airway

ManagementThe “Progressive” Era, 1904 to 1960. Anesthesiology: The Journal of the American

Society of Anesthesiologists, 2018, 128.2: 254-271. Doi: 10.1097/ALN.0000000000001975.

7. LEW, V.; MCKAY, E.; MAZE, M. Past, present, and future of nitrous oxide. British medical bulletin, 2018. Doi: 10.1093/bmb/ldx050.

8. BRIONI, Jorge D., et al. A clinical review of inhalation anesthesia with sevoflurane: from early research to emerging topics. Journal of anesthesia, 2017, 31.5: 764-778. Doi:10.1007/s00540-017-2375-6.

9. PELTONIEMI, Marko A., et al. Ketamine: a review of clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics in anesthesia and pain therapy. Clinical pharmacokinetics, 2016, 55.9: 1059-1077. Doi:10.1007/s40262-016-0383-6.

10. VISSER, Klazina, et al. Randomized Controlled Trial of Total Intravenous Anesthesia with Propofol versus Inhalation Anesthesia with Isoflurane–Nitrous Oxide Postoperative Nausea and Vomiting and Economic Analysis. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 2001, 95.3: 616-626. Doi:10.1097/00000542-200109000-00012.

11. BENSEL, Brandon M., et al. Common general anesthetic propofol impairs kinesin processivity.

Proceedings of the National Academy of Sciences, 2017, 114.21: E4281-E4287.

Doi:10.1073/pnas.1701482114.

12. KUSHWAHA, Rakesh; CHOUDHARY, Savita. A comparative study between propofol and thiopentone for hemodynamic parameters during induction of general anesthesia in surgical patients. Journal of Medical & Allied Sciences, 2017, 7.1: 9. Doi:10.5455/jmas.247007.

20 13. KUMAR, G., et al. A comparison of total intravenous anaesthesia using propofol with sevoflurane or desflurane in ambulatory surgery: systematic review and meta‐analysis. Anaesthesia, 2014, 69.10: 1138-1150. Doi:10.1111/anae.12713.

14. RUETSCH, Yvan A.; BONI, Thomas; BORGEAT, Alain. From cocaine to ropivacaine: the history of local anesthetic drugs. Current topics in medicinal chemistry, 2001, 1.3: 175-182.

15. CAVALEIRO, C., et al. Intravenous Lidocaine Survey: Clinical Practice Impact of Published Data. J

Anesth Clin Res, 2018, 9.803: 2. Doi:10.4172/2155-6148.1000803

16. JACOB, James Seth; KOVAC, Anthony L. Procaine and Local Anesthetic Toxicity: A Collaboration Between the Clinical and Basic Sciences. Regional anesthesia and pain medicine, 2017, 42.6: 760-763. Doi: 10.1097/AAP.0000000000000664.

17. FAN, Shou-Zen, et al. Low dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine combined with epidural lidocaine for cesarean section--a balance block technique. Anesthesia and analgesia, 1994, 78.3: 474-477. Doi: 10.1213/00000539-199403000-00009.

18. KEE, Warwick Ngan, et al. Dose response study of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine for labour analgesia. Anaesthesia and Intensive Care, 2017, 45.1: 111. Doi:10.1097/AAP.0000000000000657.

19. SANKAR, Ashwin, et al. Transient Neurologic Symptoms following Spinal Anesthesia with Isobaric Mepivacaine: A Decade of Experience at Toronto Western Hospital. Anesthesiology Research and

Practice, 2018, 2018. Doi: 10.1155/2018/1901426.

20. POURYAGHOBI, Seyyed Mohsen, et al. Comparison of the Level of Sensory Blockage in Spinal Anesthesia with Bupivacaine% 0.5 and Lidocaine% 5 in Surgical Patients. Biomedical and Pharmacology Journal, 2015, 8.2: 869-874. Doi :10.13005/bpj/836.

21. ABUKAWA, Yukako, et al. Ultrasound versus anatomical landmarks for caudal epidural anesthesia in pediatric patients. BMC anesthesiology, 2015, 15.1: 102. Doi: 10.1186/s12871-015-0082-0.

22. BARRINGTON, Michael J., et al. A randomized controlled trial of ultrasound versus nerve stimulator guidance for axillary brachial plexus block. Regional anesthesia and pain medicine, 2016, 41.6: 671-677. Doi: 10.1097/AAP.0000000000000486.

23. WANG, Zhi‐Xue, et al. Efficacy of ultrasound and nerve stimulation guidance in peripheral nerve block: A systematic review and meta‐analysis. IUBMB life, 2017, 69.9: 720-734. Doi: 10.1002/iub.1654.

21 24. MONK, Terri G.; WELDON, B. Craig. Does depth of anesthesia monitoring improve postoperative outcomes?. Current Opinion in Anesthesiology, 2011, 24.6: 665-670. Doi:10.1097/ACO.0b013e32834c7acf

25. TOLAS, Andrew G., et al. Monitoring during anesthesia. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 1965, 19.3: 317-320. Doi: 10.1016/0030-4220(65)90041-1.

22

15. PRIEDAI

Priedas 1: gydytojų apklausos anketa 1. Jūsų specialybė:

a) Anesteziologijos-reanimatologijos rezidentas b) Anesteziologijos-reanimatologijos gydytojas 2. Kokios specialybės gydytojas pirmasis atliko anesteziją?

a) Gydytojas odontologas b) Chirurgas

c) Gydytojas veterinaras

3. Su kokiu preparatu buvo pirmą kartą sėkmingai atlikta inhaliuojamoji narkozė operacijos metu?

a) Chloroformu b) Eterio garais

c) Linksminančiomis dujomis

4. Kada pirmą kartą vietiniam nuskausminimui buvo panaudota anestetiko injekcija į audinius? a) 18 amžiuje

b) 20 amžiuje c) 19 amžiuje

5. Koks preparatas buvo panaudotas pirmajai vietinei anestezijai? a) Alipinas

b) Novokainas c) Kokainas

6. Kada pradėta plačiau naudoti spinalinę anesteziją? a) 19 amžiaus antroje pusėje

b) 20 amžiaus pirmoje pusėje c) 20 amžiaus antroje pusėje

7. Koks preparatas buvo dažniausiai naudojamas spinalinei anestezijai? a) Tropakokaino tirpalas

b) Kokaino tirpalas c) Novokaino tirpalas

8. Kas atliko pirmąją eterio narkozę Lietuvoje? a) V. Kuzma

b) A. Adamovičius c) J. Gumauskas

9. Kas pirmasis Lietuvoje parašė mokomąją knygą apie anesteziologiją? a) J. Ivaškevičius

b) Z. Dulevičius c) V. Kuzma

23 10. Koks yra seniausias anestezijos būdas?

a) Intraveninė b) Inhaliacinė c) Intrarektalinė

11. Koks pagrindinis faktorius lemdavo nesėkmingą anesteziologijos praktiką tarpukario laikotarpiu?

a) Fiziologijos žinių trūkumas

b) Automatizuotos medicininės įrangos trūkumas c) Nepakankamai saugūs medikamentai

12. Kuri komplikacija dažniausiai pasitaiko, kai vartojamas fentanilis? a) Tachikardija

b) Kvėpavimo slopinimas c) Alerginės reakcijos

13. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų antagonistas? a) Prozerinas

b) Naloksanas c) Atropinas

14. Koks intraveninis anestetikas tinkamiausias įvadinei anestezijai ligoniams su kardiovaskuline patologija, esant nestabiliai hemodinamikai?

a) Propofolis b) Etomidatas c) Tiopentalis

15. Kuria liga sergant negalima skirti ketamino? a) Bronchine astma

b) Kepenų nepakankamumu c) Eklampsija

16. Koks šalutinis reiškinys gali atsirasti ketamino anestezijos metu? a) Motorinis sujaudinimas

b) Kvėpavimo slopinimas c) Bradikardija

17. Kuris šalutinis poveikis būdingas į veną švirkščiamam fentaniliui? a) Kvėpavimo slopinimas

b) Hipotenzija c) Traukuliai

18. Kuri anestetinė medžiaga sukelia kvėpavimo depresiją? a) Ketaminas

b) Tiopentalis c) Deksketoprofenas

19. Kokia dažniausia hipotenzijos priežastis spinalinės anestezijos metu? a) Vietinio anestetiko kardiotoksinis poveikis

b) Širdies inotropinės funkcijos slopinimas vietiniu anestetiku c) Arteriolių ir venulių dilatacija