KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Raimondas Marozas
SKUBIOS MEDICINOS PAGALBOS TARNYBŲ
GALIMYBIŲ ĮVERTINIMAS TEIKTI PAGALBĄ KAI YRA
STUBURO SUŢALOJIMAI
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07B)
Disertacija rengta 2002 - 2006 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas:
doc. dr. Rytis RIMDEIKA (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B).
TURINYS
1. ĮVADAS... 6
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 8
3. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9
3.1. Būtinos traumuotų ligonių prieţiūros tikslai ... 9
3.2. Traumų išeičių netolygumai ... 9
3.3. Traumuotų ligonių prieţiūros elementai ... 10
3.4. Traumas patyrusių asmenų sveikatos paslaugų poreikiai ... 12
3.5. Sveikatos paslaugų, teikiamų traumas patyrusiems pacientams, kokybės sistema . 13 3.6. Stuburo traumos ... 14
3.6.1. Stuburo traumų epidemiologija ... 14
3.6.2. Anatominiai stuburo traumų ypatumai ... 17
3.6.3. Pirminio ir antrinio stuburo paţeidimo patologinė fiziologija ... 18
3.6.4. Diagnostika... 24
3.6.5. Ikihospitalinė pagalba ... 28
3.6.6. Subjektyvūs veiksniai, turintys įtakos pagalbos kokybei ... 32
4. TIRTASIS KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA ... 34
4.1. Tyrimo objektas... 34
4.2. Tiriamųjų atrankos metodas ... 34
4.3. Tyrimo metodika ... 34
4.4. Statistinė duomenų analizė ... 39
5. REZULTATAI... ... 40
5.1 Teorinis GMP medikų pasirengimas teikti pagalbą pacientams, kurie patyrė DKE traumą ir turėtų būti įtariamas stuburo suţalojimas ... 40
5.2. GMP stočių materialinis - techninis aprūpinimas ir darbuotojų praktinis pasirengimas ... 42
5.2.1 GMP įstaigų struktūra: brigados ir personalas ... 42
5.2.2. GMP įstaigų veiklos rodikliai ... 43
5.2.3. Priemonės ir transportas ... 43
5.2.4 Galimybė atlikti pirmosios medicinos pagalbos klinikines procedūras ir teikti specializuotą pagalbą ... 45
5.3. Klinikinės procedūros atliekamos asmenims, patyrusiems didelės kinetinės
energijos traumas, kuriems turėtų būti įtariamas stuburo suţalojimas... 48
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 68
7. IŠVADOS... ... 78
8. LITERATŪRA... ... 80
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas (AKSs – sistolinis, AKSd – diastolinis). ASPĮ – asmens sveikatos prieţiūros įstaiga.
ATLS – angl. Advanced Trauma Life Support – aukštesnio lygio gyvybės palaikymo sistema. DKE – didelė kinetinė energija.
DKET – didelės kinetinės energijos trauma. GKS – Glazgo komos skalė.
GMP – greitoji medicinos pagalba.
GMPS – greitosios medicinos pagalbos stotis. KD – kvėpavimo daţnis.
ISS – angl. Injury Severity Score – traumos sunkumo balai. PSO – Pasaulio sveikatos organizacija.
RTS – angl. Revised Trauma Score – perţiūrėti traumos balai.
SCIWORA – angl. Spinal cord injury without radiographic abnormality – stuburo paţeidimas, kai nėra radiografinių poţymių.
1. ĮVADAS
Pasaulio sveikatos organizacija atkreipia dėmesį į visame pasaulyje vis didėjančią traumatizmo problemą ir akcentuoja pirmosios pagalbos svarbą. Teigiama, kad „gyvybinės funkcijos pradeda silpti iškart po traumos, ir suţeistieji turi galimybę išgyventi tik tuo atveju, jeigu jiems laiku suteikiama tinkama pirmoji medicinos pagalba―. Remiantis literatūros šaltinių duomenimis, teigiama, jog daug suţeistųjų ţus dar prieš jiems suteikiant pirmąją medicinos pagalbą, o daugelis iš tų, kurie išgyvens, visą likusį laiką kentės dėl neįgalumo [1].
Pasaulyje daugiau nei 5 mljn. asmenų kasmet ţūsta dėl traumų (iš jų apie 1,2 mljn. dėl kelių eismo įvykių), o susiţeidusių traumų metu dalis yra dar dešimtimis kartų didesnė. Daugelis traumas patyrusių asmenų lieka neįgaliais visą gyvenimą. Traumatizmas sukelia iki 16 proc. visų ligų, o mirtys nuo traumų bei invalidumas yra daţnesnis reiškinys šalyse, kur asmenys uţdirba vidutines ir maţas pajamas. Jose įvyksta net 90 proc. visų traumų (Lietuva paskutiniais Pasaulio banko duomenimis priskiriama vidutinio ekonominio išsivystymo šalims) [2-4].
Taigi nėra keista tai, kad Lietuvoje, lyginant su kitomis Europos šalimis, stebimas gana aukštas traumatizmo lygis. Pakankamai išsamūs duomenys apie traumatizmą pateikiami Pasaulio sveikatos organizacijos sveikatos rodiklių duomenų bazėje. Jie rodo, kad Lietuva, paskutinių prieinamų metų duomenimis (PSO sveikatos rodiklių duomenų bazė), pirmauja ne tik tarp daugelio Europos, bet ir buvusios Sovietų Sąjungos šalių, tiek išorinių traumų prieţasčių ir apsinuodijimų, tiek ir transporto įvykių bei naujai registruojamų invalidumo atvejų atţvilgiu [5].
Lyginant su kitomis šalimis, Lietuvoje stuburo traumos taip pat patiriamos daţniau. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, pagal stuburo traumų naujų atvejų skaičių lenkiame tokias šalis kaip Olandija, Didţioji Britanija, Suomija, Danija, Portugalija, Australija ir kt. [5-7].
Literatūroje teigiama, kad mirtingumas nuo šios traumos siekia iki 50 procentų, o 20 procentų traumą patyrusių tiek Europoje, tiek ir Amerikoje ţūsta net nepasiekę gydymo įstaigos. Be to, iki 25 procentų stuburo traumų komplikuojamos neurologiškai arba pasunkinamos pirmosios medicinos pagalbos metu [8-9].
Stuburo traumos yra sunkios ir daţnai pakeičiančios nukentėjusiojo ir jį supančių ţmonių fizinę ir emocinę būklę. Jos reikalauja ilgo ir sudėtingo gydymo, kuriam naudojamos brangios priemonės ir aparatūra. Vėliau nukentėjusiems asmenims būtina ilga reabilitacija. Nepaisant visų šių priemonių, daţnai traumą patyręs asmuo lieka neįgalus visą likusį gyvenimą, ypač tada, jei trauma buvo neurologiškai komplikuota. Valstybė ir artimieji tokiu būdu patiria didţiulius
Pavyzdţiui, Amerikoje dėl vieno 25 metų amţiaus asmens, patyrusio neurologiškai komplikuotą stuburo traumą, patiriami nuostoliai vertinami 2,8 milijonų JAV dolerių [10-11]. Ši suma priklauso ir nuo nukentėjusiojo amţiaus ir nuo paţeidimo sunkumo. Traumas patyrus jaunesniame amţiuje nuostoliai yra didesni. Nepalankus yra tas faktas, kad būtent jaunesniame amţiuje patiriama daugiau traumų. Literatūros šaltinių duomenimis, apie 50 proc. traumuotų asmenų būna darbingo, 15-44 m. amţiaus [2].
Taigi labai svarbu teikiant pagalbą stuburo traumas patyrusiems pacientams, kad skubi pagalba būtų savalaikė, stuburo traumos būtų tinkamai diagnozuojamos, nukentėjusiems asmenims taikomos tinkamos pirmos pagalbos procedūros atitinkančios pasaulines rekomendacijas, taikomi saugaus transportavimo principai. Taip būtų galima sumaţinti minėtus nuostolius, pagerinti nukentėjusiųjų išeitis. Todėl siekiant šio tikslo svarbu ištirti esamą padėtį bei identifikuoti silpnąsias sistemos vietas, kad vėliau jas būtų galima tobulinti.
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
2.1. Darbo tikslas
Nustatyti greitosios medicinos pagalbos tarnybų galimybes teikti pagalbą asmenims, patyrusiems didelės kinetinės energijos traumas, kuriems įtariamas stuburo suţalojimas.
2.2. Darbo uţdaviniai
1. Įvertinti greitosios medicinos pagalbos darbuotojų teorinį ir praktinį pasirengimą teikti pagalbą pacientams, kuriems įtariamas stuburo suţalojimas po patirtos didelės kinetinės energijos traumos.
2. Įvertinti greitosios medicinos pagalbos materialinę ir techninę bazę, reikalingą teikiant pagalbą stuburo suţalojimų atvejais.
3. Nustatyti klinikinių procedūrų, atliekamų asmenims, patyrusiems stuburo suţalojimus, rūšį ir daţnį.
4. Nustatyti teikiamos pagalbos, asmenims su įtariamu stuburo suţalojimu, atitikimą pasaulio sveikatos organizacijų rekomendacijoms.
2.3. Darbo naujumas ir jo praktinė reikšmė
Klinikinės procedūros, atliekamos skubios pagalbos metu, svarbios tuo, kad nuo jų priklauso nukentėjusiojo tolimesnės gydymo ir išgyvenimo prognozės. Todėl labai svarbu, kad taikomos pirmosios pagalbos procedūros būtų atliktos laiku ir tinkamos. Šiam tikslui pasiekti, pirmiausia, reikia išsiaiškinti šiuo metu atliekamų pirmosios pagalbos procedūrų rūšį ir apimtis skubios pagalbos sistemoje ir identifikuoti silpnąsias puses. Panašūs tyrimai atliekami kitose uţsienio valstybėse, vadovaujantis jais, rengiamos atitinkamos rekomendacijos siekiant optimizuoti teikiamą pagalbą, tausoti resursus ir pagerinti asmenų, nukentėjusiųjų nuo traumų, išeitis. Siekiant uţtikrinti aukštą skubios medicinos pagalbos sektoriaus darbo lygį mūsų šalyje, reikia ištirti teikiamos pagalbos kokybę, ieškoti jos gerinimo galimybių remiantis uţsienio šalių patirtimi, rasti naujų sprendimo galimybių. Šis tyrimas, manoma, padės nustatyti pagalbos, teikiamos stuburo suţalojimų atvejais, skubios medicinos pagalbos sektoriuje lygį ir apimtis. Taigi bus galima imtis reikiamų priemonių ją tobulinti. Tokiu būdu sumaţės antrinio nugaros paţeidimo tikimybė, pacientai patirs maţesnę ţalą organizmui, taip pat sutrumpės jų hospitalizacijos laikas, sumaţės invalidumas, gydymui ir slaugai padengti reikalingos išlaidos.
3. LITERATŪROS APŢVALGA
3.1. Būtinos traumuotų ligonių prieţiūros tikslai
Kaip teigia Pasaulio sveikatos organizacija, norint sumaţinti mirčių ir invalidumo nuo traumų skaičių, reikia atlikti daug veiksmų, pradedant tyrimais bei kontrole, ir baigiant prevencija. Ypač yra pabrėţiama prevencijos svarba, kuriai turėtų būti skiriamas didţiausias dėmesys, nes kur kas racionaliau būtų traumų išvengti, nei vėliau gydyti jų pasekmes. Tačiau visiškai traumų išvengti bus neįmanoma. Todėl siekiant sumaţinti invalidumą, reikia tobulinti ir skubios pagalbos sistemą.
Traumuotų pacientų prieţiūrą siekiama tobulinti tokiu būdu, kad šiam tikslui būtų naudojama kuo maţiau lėšų, o sukurtas modelis galėtų būti taikomas ir ten, kur ištekliai yra labai riboti. Taigi, vienas būtinos traumuotų ligonių prieţiūros uţdavinių yra propaguoti nebrangias priemones, kurios galėtų pagerinti sistemos darbą bet kurioje pasaulio šalyje.
Tačiau bene svarbiausias uţdavinys tinkamai traumuotų ligonių prieţiūrai uţtikrinti yra aiškus būtinų paslaugų, kurias turi gauti kiekvienas nukentėjusysis, nustatymas. Įvardijus jas, vėliau galima nustatyti ir būdus, kuriais minėtos paslaugos galėtų būti teikiamos.
3.2. Traumų išeičių netolygumai
Pasaulyje pastebimi ryškūs traumuotų pacientų išeičių skirtumai. Tai patvirtina ir tyrimų, atliktų skirtingo ekonominio išsivystymo šalyse, rezultatai. Tyrimų metu buvo lyginami sunkias traumas (traumos sunkumo balas, vertinant pagal ISS skalę, 25 ar daugiau) patyrusių pacientų mirtingumo rodikliai. Mirtingumo lygis (įtraukiant ikihospitalinį ir hospitalinį periodą) didėjo nuo 35 proc. aukšto ekonominio išsivystymo šalyse, iki 55 proc. vidutinio ekonominio išsivystymo šalyse ir 63 proc. ţemo ekonominio išsivystymo šalyse [12].
Skirtingas socioekonominis šalių išsivystymas nulemia tai, kad šiose šalyse vyrauja sveikatos rodiklių netolygumai [13-14]. Teigiama, kad maţesnes pajamas gaunantys asmenys skundţiasi prastesne sveikata, patiria daugiau traumų, jų išeitys būna prastesnės. Tai nulemia išsilavinimo galimybės, mitybos ypatybės, įvairių paslaugų, tame tarpe ir sveikatos prieţiūros, prieinamumas. Gaunamų pajamų ir sveikatos lygio ryšys yra abipusis. Sergamumas gan ţenkliai įtakoja asmenų pajamas, o pastarosios savo ruoštu, sveikatą. Todėl ţemesnio socioekonominio sluoksnio gyventojai įtraukiami į taip vadinamo „įdingo rato― ciklą. Be to sveikatos lygis yra siejamas su sveikatos prieţiūros paslaugų kaina. Nepasiturinčios šalys, arba nepasiturintys asmenys šalyse, kenčia nuo įvairių trūkumų, kas transformuojasi į didesnį sergamumą [14-17].
Be to, remiantis paskutiniais tyrimais teigiama, kad socioekonominiai skirtumai gilėja tiek išsivysčiusiose, tiek ir besivystančiose šalyse [18].
Geresnės nukentėjusiųjų išeitys aukštesnio ekonominio išsivystymo šalyse iš dalies yra susiję su čia naudojamomis aukštesnėmis technologijomis, paţangia aparatūra. Tačiau nereikia uţmiršti ir to fakto, jog palankesnės traumas patyrusių pacientų išeitys aukšto ekonominio išsivystymo šalyse buvo pasiektos ir tinkamos traumuotų pacientų prieţiūros organizavimo dėka [19-24]. Organizaciniai patobulinimai, kurie gali ţenkliai pagerinti pacientų išeitis, tačiau kuriems įgyvendinti nereikia daug ir brangių priemonių, kaip teigiama, galimi praktiškai bet kuriame ţingsnyje. Todėl siekiama, kad jie sudarytų būtinos traumą patyrusių pacientų prieţiūros esmę.
3.3. Traumuotų ligonių prieţiūros elementai 3.3.1. Ţmogiškieji ištekliai
Daugelyje besivystančių šalių paskutiniu metu maţai dėmesio buvo skiriama medicinos gydytojų ir slaugytojų, dirbančių su traumuotais pacientais, mokymo optimizavimui. Tai pasakytina ir apie miesto, ir apie uţmiesčio vietovėse dirbantį personalą. Pavyzdţiui, kai kuriose šalyse, uţmiesčio vietovėse prie pagrindinių kelių esančiose gydymo įstaigose dirba bendrosios praktikos gydytojai ir slaugytojai, kurie neturi specialaus darbo su traumuotais pacientais parengimo. Be to, iki 30 proc. bendrosios praktikos gydytojų, dirbančių šiose gydymo įstaigose, nėra baigę chirurgijos ciklo jų kvalifikacijos kėlimo metu [25]. Pilotinės studijos, vykdant tokius mokymus įvairiose šalyse, parodė didelį traumuotų ligonių prieţiūros rodiklių gerėjimą, o tai patvirtina, kad personalo kvalifikacijos kėlimas turi teigiamos įtakos traumuotų pacientų prieţiūrai [25-29].
3.3.2. Fiziniai ištekliai: infrastruktūra, įranga ir priemonės
Įvairiose šalyse daugeliui sveikatos prieţiūros įstaigų trūksta reikiamos, kartais net ir nebrangiai kainuojančios, įrangos. Pavyzdţiui, Quansah R. tyrimais nustatė, kad daugeliu atvejų sveikatos prieţiūros įstaigose, esančiose šalia stambių automagistralių, neturima krūtinės ląstos drenaţo vamzdelių, retai galima rasti skubaus kvėpavimo takų pralaidumo palaikymo rinkinių [26]. Šios priemonės yra gyvybiškai svarbios gydant pavojingus krūtinės ląstos paţeidimus bei uţtikrinant kvėpavimo takų praeinamumą – daţniausiai pasitaikančias traumuotų pacientų mirties prieţastis, kurių tinkamai gydant galima išvengti. Daugelis šių priemonių yra
daugkartinio naudojimo ir jos nėra brangios. Todėl pagrindinė prieţastis, kodėl teikiama nekokybiška pagalba, turėtų būti laikoma organizavimo ir planavimo stoka, o ne pačių išteklių prieinamumas [25-26;30-32]. Panašiai aprašomi atvejai, kai fiziniai ištekliai yra prieinami, tačiau dėl kokių nors prieţasčių jie retai naudojami [33]. Šio reiškinio prieţastis - taip pat blogas pagalbos teikimo organizavimas.
3.3.3. Darbo organizavimas ir administravimas
Uţtikrinus reikiamų priemonių prieinamumą, tinkamas administravimas gali dar labiau pagerinti visos sistemos darbą. Kai kurie autoriai, atlikę tyrimus besivystančiose šalyse, įrodė, kad netgi universitetinėse ligoninėse randamos rimtos sistemos administravimo klaidos: pavyzdţiui, neleistinai ilgas laiko vidurkis nuo nukentėjusiojo patekimo į gydymo įstaigą iki jo operacijos siekė net 12 valandų. Retai buvo naudojamos ir tokios priemonės, kaip krūtinės drenaţo vamzdeliai, nors jų ir turėta. Lyginant su išsivysčiusiomis šalimis (6,3 proc.) šios priemonės naudotos tik 0,6 proc. atvejų [30].
Yra ţinoma pavyzdţių, kai vienodus išteklius turinčios šalys laikėsi skirtingos taktikos, vienos tobulindamos traumuotų pacientų prieţiūrą, o kitos to nedarė. Pirmuoju atveju, buvo gautas ţenklus mirtingumo nuo traumų skaičiaus sumaţėjimas. Minėti duomenys gauti analizuojant išvengiamų mirčių registrus, klinikinius tyrimus bei kitus populiacijos tyrimus [20-21;34-36]. Daugelis studijų parodė dėl organizavimo pagerinimo sumaţėjusį mirtingumą, vadovaujantis traumuotų pacientų prieţiūros valdymo rekomendacijomis. Pavyzdţiui, įdiegus traumuotų pacientų prieţiūros valdymo modelius, įvairios ataskaitos parodė išvengiamų mirčių skaičiaus maţėjimą net iki 50 proc. Panašiai, populiacijos tyrimai įrodė reikšmingą 15 - 20 proc. ar net dar didesnį mirtingumo sumaţėjimą ten, kur yra geriau organizuota traumuotų pacientų prieţiūros valdymo sistema. Šios išvados padarytos, lyginant tų pačių sistemų rezultatus prieš ir po organizavimo patobulinimo, arba lyginant su kitų, maţiau organizuotų sistemų rezultatais [20-21;34]. Studijoje, kurią atliko Nathens A. ir bendraautoriai, buvo naudojami populiaciniai duomenys, kuriais remiantis buvo siekiama įvertinti traumuotų pacientų prieţiūros valdymo sistemos efektyvumą penkiasdešimtyje JAV valstijų. Atlikus studiją nustatyta, kad valstijose, kuriose buvo įdiegtos traumuotų pacientų prieţiūros valdymo sistemos, mirtingumas sumaţėjo 8 proc. Reikia paminėti ir tai, kad studijoje vertintas bendras mirtingumas nuo traumų, įtraukiant ir ţuvusius įvykio vietoje dar prieš esant galimybei jiems suteikti pagalbą (daţniau į mirtingumo rodiklių skaičiavimą nėra įtraukiami tie pacientai, kurie mirė iki jiems suteikiant pirmąją medicinos pagalbą, arba neišgyveno, kol jie buvo pristatyti į stacionarinę ASPĮ). Svarbu
paminėti tai, jog traumuotų pacientų prieţiūros sistemos efektas daţniausiai pasireiškia ne anksčiau kaip po dešimties metų, o didţiausias efektas gaunamas maţdaug po 15 metų [22-23].
3.4. Traumas patyrusių asmenų sveikatos paslaugų poreikiai
Pasaulio sveikatos organizacija suformulavo tris pagrindinius uţdavinius, kuriuos reikėtų įvykdyti, teikiant pagalbą traumas patyrusiems pacientams:
1. Nukentėjusiesiems reikia kaip galima greičiau suteikti pirmąją medicinos pagalbą, atsiţvelgiant į pirmosios pagalbos procedūrų atlikimo prioritetus: ABCD taisyklę (angl. Airway,
Breathing, Circulation, Disability – kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka, neurologinis
įvertinimas). Tokiu būdu padidinama jų išgyvenimo tikimybė.
2. Siekiant sumaţinti pacientų funkcinį neįgalumą, tinkamai gydant potencialiai luošinančias traumas.
3. Kaip galima labiau sumaţinti paciento skausmą ir fiziologinę kančią.
Siekiant uţtikrinti minėtų uţdavinių vykdymą, pateikiama ir rekomendacijų pirmajai medicinos pagalbai, kurias daugeliu atvejų galima pritaikyti net ir esant ribotiems ištekliams:
1. Kvėpavimo takų obstrukciją pašalinti prieš tai, kai hipoksija sukels mirtį ar pastovų neįgalumą.
2. Sutrikusį kvėpavimą palaikyti dirbtinėmis priemonėmis tol, kol pacientas sugebės savarankiškai kvėpuoti.
3. Kuo skubiau diagnozuoti pneumotoraksą ir hemotoraksą ir juos pašalinti. 4. Išorinį ar vidinį kraujavimą skubiai sustabdyti.
5. Šoką diagnozuoti ir jį koreguoti intraveninėmis skysčių infuzijomis.
6. Siekiant apsaugoti galvos traumą patyrusį pacientą nuo antrinio smegenų paţeidimo, laiku atlikti paţeistos vietos dekompresiją.
7. Skubiai diagnozuoti ţarnyno ar kitas pilvo traumas ir jas gydyti. 8. Skubiai gydyti potencialiai luošinančias galūnių traumas.
9. Atlikti ankstyvąją imobilizaciją potencialiai nestabilios stuburo traumos atvejais. 10. Siekti, kad medikamentai, aukščiau išvardintiems sveikatos sutrikimams gydyti ir
3.5. Sveikatos paslaugų, teikiamų traumas patyrusiems pacientams, kokybės sistema
Sveikatos paslaugų kokybės vertinimo sistemos raida. Teikiamų medicinos paslaugų kokybės gerinimas yra procesas, gerinantis medicinos pagalbą, stebint diagnostiką, gydymą ir išeitis. Tokio proceso koncepcija atsirado 19 amţiaus pabaigoje – 20 amţiaus pradţioje. Ji buvo sudaryta iš procedūrų, komplikacijų ir mirčių skaičiavimo sistemos. Kokybės gerinimo sistema buvo sukurta audito metu, kuomet buvo perţiūrimi medicininiai įrašai, ieškant nustatytų kriterijų, kurie, buvo manoma, turėjo rodyti tinkamą medicinos pagalbos kokybę. Šios priemonės buvo skirtos tiems sveikatos paslaugų teikėjams, kurie neatitiko laukiamų rodiklių. Ši sistema pamaţu išsivystė į nuolatinio kokybės gerinimo procesą, ţinomą tokiu pat pavadinimu „nenutrūkstamas kokybės gerinimas― (angl. continuous quality improvement (CQI)), kuris apima tiek atskirus individus, tiek ir visą sistemą [38-41]. Kokybės gerinimas neįmanomas be tam tikrų, grieţtai apibrėţtų reikalavimų ir taisyklių, apimančių visą sistemą: fizinius ir ţmogiškuosius išteklius bei pagalbos organizavimą. Jos buvo sukurtos ir įdiegtos daugelyje išsivysčiusių šalių [42-49].
Traumų srities kokybės gerinimas patyrė panašią evoliuciją. Tačiau kai kas šioje srityje taikoma specifiškai.
Konferencijos, kurių metu diskutuojamos mirtingumo ir mirštamumo problemos. Jose diskutuojama apie mirtį ir komplikacijas, ieškant prevencijos priemonių, pirmiausia, individualios praktikos veikloje. Tokios konferencijos rengiamos chirurgijos skyriuose daugelyje pasaulio šalių. Pirminis jų tikslas yra kokybės gerinimas medicinos pagalbos srityje, kuriant formalesnes sveikatos paslaugų kokybės gerinimo programas. Įprastai čia būna aptariami visi atvejai, tačiau specializuotuose traumų centruose galima būtų kalbėti tik apie mirtingumą ir mirštamumą, kurie yra susiję su traumomis [50].
Auditas. Šiuo metu yra nustatyta daug sveikatos prieţiūros kokybės kriterijų. Tam tikri atvejai, kurie neatitinka šių kriterijų, yra sistemingai perţiūrimi, siekiant įsitikinti, ar buvo problemų dėl teikiamos pagalbos kokybės. Auditas tikrina tokius atvejus, kaip: išsivysčiusi hipotenzija pilvo traumą patyrusiam ligoniui, kuriam per pirmąją valandą atvykus į gydymo įstaigą nebuvo atlikta laparotomija; subdūrinė ar epidūrinė hematoma pacientams, kuriems nebuvo atlikta kraniotomija per keturias valandas nuo jų atvykimo į gydymo įstaigą; atviri lūţiai, kurie buvo negydyti per 8 valandas nuo atvykimo. Atliekant auditą vertinamas ir tokių netikėtų mirčių, kurios įvyko esant ţemam traumų balui (ISS), prieţastys [51]. Tose įstaigose,
kur buvo įdiegtas medicininis auditas, nebūtinai traumų srityje, buvo pastebėtos geresnės pacientų išeitys [52-60].
Komplikacijos. Ilgas komplikacijų sąrašas taip pat gali būti kokybės indikatorius. Proceso metu ieškoma atvejų, kai komplikacijų daţnis yra didesnis nei tikimasi. Čia paminėti būtina tokias komplikacijas, kaip plaučių uţdegimas, ţaizdų infekcijos, venų trombozė ar šlapimo takų infekcija [37].
Koreguotas mirtingumas (angl. risk-adjusted mortality). Šio statistinio skaičiavimo metu gydymo įstaigos įvertina neišgyvenusių pacientų procentą tarp tų, kuriems buvo fiksuotas nedidelis paţeidimo balų (ISS) skaičius arba nedidelė mirties tikimybė, paremta paţeidimo balų ir traumos balų skaičiavimu (TRISS metodologija). Tai leidţia gydymo įstaigoms palyginti savo rezultatus su vietinėmis nustatytomis normomis. Įstaigos, kur yra didesnis koreguotas mirtingumas, gali tikėtis patikros, kai yra vertinama pacientų prieţiūros sistema, ir stengiamasi nustatyti, kas gali sąlygoti tokius aukštus mirtingumo rodiklius [37].
Visų išvardytų metodų tikslas yra nustatyti problemas, kurios kyla dėl koreguojamų veiksnių. Vėliau imamasi priemonių, kaip pašalinti minėtus veiksnius, ir tikrinama, ar ši korekcija davė laukiamų rezultatų. Paskutinis kokybės gerinimo sistemos ţingsnis ţinomas kaip „rato uţdarymas―.
Daugelis šių rezultatų gerinimo metodų labai priklauso nuo patikimų informacijos šaltinių apie traumuotus pacientus. Paprastai juos teikia traumos registrai, kurie yra kokybės gerinimo programos dalis [38;61]. Ko reikia traumuotų pacientų prieţiūros kokybės gerinimui yra detaliau išdėstyta Amerikos traumų chirurgijos kolegijos paskelbtoje publikacijoje (angl.
resources for optimal care of injured patient – Ištekliai optimaliai suţeistojo prieţiūrai [61].
3.6. Stuburo traumos
3.6.1. Stuburo traumų epidemiologija
3.6.1.1. Stuburo traumų paplitimas
Stuburo paţeidimų paplitimas pasaulyje nuolat didėja, nes didėja išgyvenimas tiek ūmioje, tiek vėlyvoje potrauminėse fazėse. Gydymo paţangą ūmioje ligos fazėje lemia sudėtingesnė
ikihospitalinė pagalba, skubus stuburo paţeidimo poţymių nustatymas, saugesni transportavimo metodai, aktyvūs gelbėjimo veiksmai įvykio vietoje ir ASPĮ priėmimo skyriuje [62].
Stuburo traumų paplitimas atskirose šalyse labai svyruoja, ir yra tarp 6 ir 77 atvejų 1 milijonui gyventojų [8;62-63]. Šis didelis skirtumas, manoma, yra susijęs su skirtingomis socialinėmis-ekonominėmis sąlygomis šalyse, transporto srautais ir smurto lygiu. Būtent šios prieţastys labiausiai ir sąlygoja stuburo traumatizmo lygį. Be to, rezultatus lemia ir tai, kaip duomenys yra renkami, ir kokie stuburo paţeidimo kriterijai yra naudojami [64].
Vertinant stuburo traumų atvejų skaičių, paprastai yra skaičiuojami tie stuburo traumų atvejai, kai pacientas išgyvena bent ūmų traumos periodą ir patenka į gydymo įstaigą. Taigi, toks platus intervalas taip pat rodo ir į skaičiavimus į trauktus asmenis, kuriems buvo diagnozuotas stuburo pažeidimas, tačiau kurie mirė, neatvykę į ASPĮ . Atskirų šaltinių duomenimis apie 15-20 procentų atvejų, pacientai, patyrę stuburo traumas, ţūsta prieš patekdami į asmens sveikatos prieţiūros įstaigas, todėl į ankščiau minėtą statistiką gali nepatekti [8;10;63;65].
JAV šaltinių duomenimis, šalyje kiekvienais metais įvyksta apie 40 stuburo traumų (išskyrus tuos, kurie ţūsta įvykio vietoje) kiekvienam milijonui gyventojų, ir tai sudaro maţdaug 11 000 naujų atvejų per metus [9;11]. Kanadoje daţnis panašus kaip ir Šiaurės Amerikoje [65]. Australijoje jis yra gerokai maţesnis, ir sudaro apie 28 milijonų per metus, Didţiojoje Britanijoje - dar per pusę maţesnis [66].
Paskutinių atliktų tyrimų duomenimis, Europoje stuburo traumas patyrusių ir po jų išgyvenusių asmenų skaičius svyruoja nuo 10 iki 25 vienam milijonui gyventojų per metus [5-6]. Apibendrinti duomenys apie naujų stuburo traumų atvejų daţnį įvairiose pasaulio šalyse pateikiami 3.1 lentelėje.
3.1 lentelė. Stuburo traumų naujų atvejų daţnis įvairiose pasaulio šalyse [5-7].
Šalis Naujų atv. sk./mljn.
Kanada 44,3 Lietuva ~42* Š.Amerika 40 Australija 28 Portugalija 25 Danija 18 Suomija 13-15 D.Britanija 14 Nyderlandai 10,4
3.6.1.2. Daţniausiai pasitaikančios stuburo traumų prieţastys ir nukentėjusiųjų amţiaus grupės
Stuburo traumas patiria įvairaus amţiaus ţmonės, tačiau, priklausomai nuo amţiaus, skiriasi ir prieţastys, dėl ko šios traumos yra patiriamos. Pagrindinės jų, visose šalyse išlieka panašios, šiek tiek svyruoja tarpusavio pasiskirstymas. Tarp daţniausių stuburo traumų prieţasčių yra eismo įvykiai, kurie sudaro iki 50 ar daugiau proc. visų atvejų, po to seka kritimai bei smurtinės prieţastys [8;62;65-66]. Pavyzdţiui, JAV imtyje stuburo pažeidimų priežastys pasiskirsto taip: 35,9 proc. sudaro transporto į vykiai, 29,5 proc. smurtas, 20,3 proc. kritimai ir 7,3 proc. su sportine veikla susiję įvykiai [10].
Pastaraisiais metais pastebimas smurtinių prieţasčių skaičiaus didėjimas (nuo 13,3 iki 29,5 JAV) dėl šautinių suţalojimų ir suţalojimų peiliu [10;62;67-68]. Dalis paţeidimų kyla ir dėl sportinės veiklos, kaip, pavyzdţiui, futbolas, jojimas, ledo ritulys, arba susiţalojama laisvalaikio metu: nardant, vaţinėjant motociklu, šokant su parašiutu. Tokios prieţastys jau yra nuolatinis stuburo traumų šaltinis [62]. Ateityje laukiama daugiau stuburo traumų, patirtų laisvalaikio metu ir pramogaujant, kai, siekiant ekstremalių pojūčių, judama dideliu greičių vandenyje ar ore, pavyzdţiui, vaţinėjama snieglentėmis, vandens motociklais. Siekiant sumaţinti šiuo būdu patirtų stuburo traumų, specialistai, pirmiausia, pataria atkreipti dėmesį į prevencijos programas, nukreiptas į vaikų ir jaunuolių pavojingą elgesį [62].
Detaliau analizuojant transporto įvykius, pastebima, kad daugiausia traumų patiriama vaţiuojant keturatėmis transporto priemonėmis, po to vaţiuojant motociklais ir dviračiais, trečioje vietoje atsiduria pėstieji [9]. Kaip teigiama, su transporto įvykiais susijusias traumas daţniau patiria jaunesni asmenys (15-29 m. amţiaus grupė), o vyresniems asmenims būdingesni kritimai [69-70]. Analogiškai, 15-29 metų amţiaus grupei tenka daugiau visų stuburo traumų, o vyrai nukenčia iki keturių kartų daugiau [7;11;65;71-72].
Jungtinėse Amerikos Valstijose nuo 1973 metų yra vedamas stuburo traumų registras. Remiantis šio registro duomenimis, konstatuojama, jog vidutinis stuburo traumas patyrusių asmenų amţius linkęs didėti. Pavyzdţiui, iki praėjusio amţiaus aštunto dešimtmečio pabaigos stuburo traumas patyrusių asmenų amţiaus vidurkis buvo 28,7 metai. Tačiau laikui bėgant šis rodiklis pasislinko į didesnę pusę ir nuo 2000 metų nukentėjusiųjų amţiaus vidurkis yra 37,6 metai. Be to, asmenų, patyrusių stuburo traumas, kuriems yra 60 ar daugiau metų, skaičius išaugo nuo 4,7 proc. praėjusio amţiaus devinto dešimtmečio pradţioje, iki 10,9 proc. po 2000 metų. Tai siejama su populiacijos amţiaus vidurkio didėjimu, didesniu vyresnio amţiaus nukentėjusiųjų išgyvenamumu, registravimo ypatumais ir kitomis prieţastimis [11;69].
Amerikos traumų duomenų banko 2003 m. ataskaitos duomenimis tarp asmenų, patyrusių stuburo traumas, amţiaus grupių pastebimi trys pikai: 18-21 m., 36-37 m. ir 76-80 m. grupėse. Pirmose dviejose pikų grupėse vyrauja vyrai, o daţniausios traumų prieţastys yra eismo įvykiai ir smurtas. Trečioje grupėje daugiau moterų, kurios nukenčia per eismo įvykius ir dėl kritimų [70]. Be to, teigiama kad uţmiesčio vietovių gyventojų rizika patirti stuburo traumą yra daug didesnė [65].
3.6.1.3. Dažniausios pažeidimų lokalizacijos
Dėl anatominių kaklinės stuburo dalies ypatumų – didesnės judesių laisvės – pastaroji dalis yra pažeidžiama bene dažniausiai. Į vairių autorių duomenimis, kaklinės stuburo dalies pažeidimai sudaro iki 55 procentų visų stuburo pažeidimų lokalizacijų. Po to krūtininė dalis - apie 30 procentų bei juosmens dalis - 15 procentų visų stuburo pažeidimų lokalizacijų [8;11;69; 73].
3.6.2. Anatominiai stuburo traumų ypatumai
Stuburo skeletas. Suardţius stuburo skeleto vientisumą, taip pat patiriamas ir nugaros smegenų paţeidimas. Skeleto vientisumas paţeidţiamas, kai nutraukiami slankstelius rišantys raiščiai, suspaudţiami arba lūţta stuburo slanksteliai. Reikia paminėti ir tai, kad blogiausia pasekmė yra raiščių nutraukimas, kadangi po pirminės traumos tai lemia tolimesnio nugaros smegenų paţeidimo tikimybę ir laipsnį [63].
Vėliau įvyksta viena iš dviejų: arba nugaros smegenys yra suspaudţiamos ar suţalojamos kauliniais fragmentais, arba jos per daug patempiamos ar visai nutraukiamos.
Energijai paveikus kaklinę stuburo dalį traumos metu, jis gali pasislinkti įvairiomis kryptimis. Kalinė stuburo dalis yra atsparesnė spaudimui ir truputį maţiau ekstenzijai, tačiau labai jautri fleksijai, tempimui ir rotacijai. [63]. Nors daţniausia susiduriama su kaklinės stuburo dalies paţeidimais, reikia turėti omenyje, jog krūtininė bei juosmens dalys, veikiamos tų pačių jėgų, gali būti ne maţiau paţeidţiamos.
Nugaros smegenys. Nugaros smegenys prasideda ties kaukolės pamatu ir tęsiasi iki apatinio L1 slankstelio kūno krašto. Toliau stuburo kanale driekiasi juosmeniniai, kryţmeniniai ir uodeginiai nugaros nervai, sudarantys „arklio uodegą― (lot. cauda equina). Todėl paţeidimai, esantys ţemiau juosmens pirmo (L1) slankstelio, nelaikomi nugaros smegenų paţeidimu, kadangi čia dalyvauja tik segmentiniai nugariniai nervai. Tačiau paţeidimai, esantys aukščiau
L1 slankstelio, daţnai sukelia kombinuotą stuburo smegenų ir segmentinių nervų šaknelių arba nugarinių nervų paţeidimą.
Simpatinės nervų skaidulos palieka stuburo kanalą tarp C7 ir L1 slankstelių, tuo tarpu parasimpatinės tarp S2 ir S4. Todėl aukšti nugaros smegenų paţeidimai sukelia didesnę ar maţesnę autonominę disfunkciją.
Ţievinio smegenų laido (esančio priekinėje nugaros smegenų dalyje) arba uţpakalinės nugaros smegenų dalies paţeidimas sukelia atitinkamos pusės paralyţių arba lietimo, vibracijos ir propriocepcijos sutrikimą. Priešingai nei kitų laidų paţeidimai, šoninio nugarinio pagumburio laido paţeidimas sukelia priešingos pusės skausmo ir temperatūros jutimų sutrikimus. Kadangi priekinis nugaros pagumburio laidas taip pat perneša informaciją apie lietimą, uţpakalinės nugaros smegenų dalies paţeidimas gali sukelti visišką vibracijos ir propriocepcijos išnykimą, tačiau gali sukelti tik dalinį lietimo pojūčio išnykimą. Tokiu būdu priekinės nugaros smegenų dalies paţeidimas sukelia paralyţių ir nepilną lietimo jutimo sutrikimą. Priklausomai nuo nugaros smegenų paţaidos aukščio ir apimties, neurologijoje išskiriami keli svarbiausi nugaros smegenų paţeidimo sindromai (ţr. lentelę 3.3).
3.6.3. Pirminio ir antrinio stuburo paţeidimo patologinė fiziologija
Pirminis (dar vadinamas mechaniniu) stuburo paţeidimas įvyksta traumos metu tiesiogiai jį paveikus išorinėms jėgoms [73-74]. Jeigu veikiančios jėgos pakankamai stiprios, kad įveiktų kaulų - raumenų struktūros pasipriešinimą, energija, perduodama stuburui, sukelia pirminį paţeidimą. Tokiu būdu suplėšomi stuburo slankstelius jungiantys raiščiai, dislokuojami arba sulauţomi slanksteliai. Tai gali sąlygoti kontuziją, hemoragiją, nugaros smegenų „nupjovimą― ar jų nutraukimą [75]. Nors pirminį paţeidimą gali sukelti ir kulkos patekimas ar kitokio ginklo panaudojimas, padarydami penetruojančią ţaizdą, tačiau daţniausiai stuburo smegenų segmentų arba nugarinių nervų paţeidimus sukelia dislokuoti stuburo kaulinių struktūrų fragmentai. Nugaros smegenų paţeidimo laipsnis priklauso nuo jų suspaudimo trukmės, slankstelinių struktūrų poslinkio ir kinetinės energijos dydţio, veikusio traumos metu [76]. Amerikos nugaros smegenų paţeidimų asociacija ir Tarptautinė paraplegijos draugija naudoja tokią nugaros smegenų paţeidimų vertinimo skalę (ţr. 3.2 lentelę):
3.2 lentelė. Amerikos nugaros smegenų paţeidimų asociacijos ir Tarptautinės paraplegijos draugijos nugaros smegenų paţeidimų vertinimo skalė.
Paţeidimo laipsnis Poţymiai A – visiškas
paţeidimas
S4-S5 segmentų sritis (tarpvietė) visiškai nejautri ir nėra valingų judesių (išorinio išangės sutraukiamojo raumens veikla išnyksta).
B – dalinis paţeidimas Ţemiau neurologinės paţaidos išlikę jutimai, bet nėra valingų judesių, taip pat ir S4-S5 segmentų srityje1.
C – dalinis paţeidimas Iš dalies išnykę jutimai ir (arba) judesiai S4-S5 segmentų srityje, o ţemiau neurologinės paţaidos daugelio funkcionuojančių pagrindinių raumenų pajėgumas vertinamas maţiau nei trimis balais2.
D – dalinis paţeidimas Išlikę jutimai ir (arba) judesiai S4-S5 segmentų srityje, o ţemiau neurologinės paţaidos daugelio funkcionuojančių pagrindinių raumenų pajėgumas vertinamas daugiau kaip trimis balais2.
E – norma Nepakitę jutimai ir judesiai. Galima hiperrefleksija.
1Neurologinio paţeidimo lygis – tai į uodeginę pusę nutolęs segmentas, kuriam būdingos
nepakitusios judėjimo ir jutimo funkcijos. Judesiai ir jutimai turi būti įvertinami abiejose kūno pusėse, kadangi tas pats nugaros smegenų segmentas uţtikrina jutimus ir motorinę funkciją skirtingose pusėse.
2Amerikos nugaros smegenų paţeidimo asociacija siūlo raumenų jėgą vertinti balais pagal
šią schemą:
0 – Nėra judesio ar raumens kontrakcijos. 1 – Minimalūs judesiai.
2 – Aktyvūs judesiai, tačiau negalima įveikti savo svorio. 3 – Aktyvūs judesiai, įveikiant savo svorį.
4 – Aktyvūs judesiai, įveikiant pasipriešinimą.
5 – Aktyvūs judesiai, įveikiant maksimalų pasipriešinimą.
Antrinis paţeidimas įvyksta po pirminio, išbrinkus nugaros smegenims, aplinkiniams audiniams, atsiradus tarpslankstelinio disko išvarţai ar šalia nugaros smegenų susiformavus kraujosruvai. Sutrikdoma mikrocirkuliacija, prarandama autoreguliacijos galimybė, vystosi edema, išemija ir anoksija. Po šių patogenezinių veiksnių gali vystytis kalcio intra/ekstra ląstelinės apykaitos sutrikimai, kai jis susikaupia ląstelėje, lipidų peroksidacija ar laisvųjų radikalų aktyvacija [74;76]. Dėl minėtų procesų dalis ląstelių ţūsta, prisidėdamos prie pirminio paţeidimo patologijos ir iš dalies paaiškina nevisišką išgijimą po traumos. Paţymima, kad
antriniai paţeidimai atsiranda iš lėto, progresuoja ir gali valandas, dienas ar net mėnesius po traumos dar būti nepastebimi [73].
Antrinio paţeidimo patofiziologiniai mechanizmai pavaizduoti 3.1 paveikslėlyje.
Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai. Anksčiausiai nugaros smegenų paţeidimas pasireiškia kaip sisteminis poveikis, kai išsivysto neurogeninis šokas, kuriam būdinga bradikardija, hipotenzija ir sumaţėjęs širdies išmetimo tūris. Šis poveikis atsiranda dėl sumaţėjusio nervų sistemos tonuso [76].
Nugaros smegenų kraujotakos sutrikimai. Kartu su sistemine hipotenzija atsiranda ir vietinių nugaros smegenų mikrocirkuliacijos pokyčių, kurie dar labiau sumaţina traumuotos vietos kraujotaką. Veikiant šiems faktoriams, formuojasi išeminė zona. Literatūroje nurodoma, kad nugaros smegenų paţeidimo laipsnis stipriai koreliuoja su išemijos laipsniu po traumos, tačiau tiksli išemijos prieţastis išlieka neaiški. Skirtingų teorijų šalininkai nurodo daugelį prieţasčių: trauma sukelia vazospazmą, mikrokraujagyslių endotelio paburkimą ir sienelių plyšimą, trombocitų agregaciją ir ekscitatorinių neurotransmiterių bei vazoaktyvių aminų atsipalaidavimą. Suţalojus nugaros smegenis, paţeidţiami jų autoreguliacijos mechanizmai [76]. Normaliai nugaros smegenų autoreguliacijos mechanizmai uţtikrina adekvačią jų
Edema Energijos netekimas: ATF išsekimas
Elektrolitai: Kalcis Kalis
Natris Ląstelinis toksiškumas:
Glutamatas Laisvieji radikalai Arachidoninė rūgštis Vaskuliniai: Disautoreguliacija Hipotenzija Neurogeninis šokas Kraujo netekimas Kraujosruvos Sumaţėjusi NSK Ląstelės ţūtis
3.1 pav. Antrinio nugaros smegenų paţeidimo, po patirto stuburo suţalojimo, mechanizmai. ATF- adenozintrifosforo rūgštis; NSK- nugaros smegenų kraujotaka [62].
autoreguliacijos mechanizmams, nugaros smegenų kraujotaka tampa pasyviai priklausoma nuo sisteminio arterinio spaudimo [9]. Todėl daugelis autorių rekomenduoja palaikyti vidutinį kraujo spaudimą aukščiau 90 mmHg ribos, tam naudojant agresyvią infuzinę terapiją ir adrenomimetikus (dobutaminą ar dopaminą) [77]. Tokiu būdu, sutrikus kraujotakai, per penkias minutes po nugaros smegenų suţalojimo baltosios medţiagos perfuzija paţeidimo vietoje sumaţėja, o per kitas penkiolika minučių normalizuojasi. Tuo tarpu suţalojimo vietoje esančioje pilkojoje medţiagoje per penkias minutes susiformuoja kraujosruvos, per valandą visiškai išnyksta kraujotaka ir tokia būklė išlieka apie parą [76].
Elektrolitų pokyčiai. Nugaros smegenų paţeidimo vietoje pakinta elektrolitų pusiausvyra: padaugėja intraląstelinio natrio ir kalcio, ekstraląstelinio kalio, o tai lemia neuronų depoliarizaciją [62;78]. Natrio jonų patekimas į ląstelę sukelia hipoksinę-išeminę ląstelės mirtį dėl citotoksinės edemos ir intraląstelinės acidozės, Na+
-Ca++ pompos funkcijos slopinimo [62;78].
Kalcio jonai yra universalūs intraląstelinių funkcijų reguliatoriai. Padidėjęs kalcio jonų kiekis gali aktyvuoti katabolinius fermentus, tokius, kaip proteazes, lipazes ir DNR-azes, kurios sudaro pagrindines ląstelių struktūras ir nulemia ląstelės paţeidimą. [80]. Didesnis kalcio kiekis ląstelėje netiesiogiai, veikdamas per fosfolipazę A2, skatina arachidoninės rūgšties atsipalaidavimą. Iš pastarosios formuojasi laisvieji radikalai, leukotrienai, tromboksanai ir prostaglandinai. Šios medţiagos destabilizuoja ląstelių membranas ar tiesiogiai jas sunaikina, sukelia trombocitų agregaciją, kraujagyslių spazmą arba padeda atsipalaiduoti lizosominiams fermentams [81-82].
3.6.3.1. Sisteminis stuburo paţeidimo poveikis organizmui
Išoriškai arba kliniškai antrinis traumos sukeltas paţeidimas iškart pasireiškia įvairiais neurologiniais sutrikimais, priklausomai nuo to, kuriame lygyje ir kokio dydţio nugaros smegenų paţeidimas buvo padarytas. Literatūroje išskiriami keturi nugaros smegenų paţeidimo sindromai [73;76].
3.3 lentelė. Nugaros smegenų paţeidimo sindromai.
Sindromas Poţymiai Nugaros smegenų
centrinio paţeidimo sindromas
Jei paţeista kaklinė nugaros smegenų dalis, nusilpsta rankos arba jos paralyţiuojamos, susilpnėja skausmo, temperatūros ir lietimo jutimai. Iš dalies išnyksta jutimai tarpvietės srityje. Sutrinka šlapimo pūslės ir išorinio išangės sutraukiamojo raumens veikla. Maţiau paţeidţiama kojų raumenų inervacija.
„Brown-Sequard― sindromas
Paţeidimo pusėje atsiranda galūnių judesių sutrikimas, susilpnėja propriocepcinis (vibracinis ir padėties) jutimas, o priešingoje kūno pusėje susilpnėja skausmo ir temperatūros jutimas.
Priekinės nugaros smegenų arterijos sindromas
Ţemiau paţeidimo atsiranda judesių sutrikimas ir susilpnėja arba dingsta skausmo, temperatūros, lietimo jutimai, o vibracijos ir padėties jutimai maţiau paţeidţiami arba visiškai nepakinta.
Nugaros smegenų kūgio sindromas
Daţniausiai pasireiškia šlapimo pūslės, ţarnyno ir apatinių galūnių arefleksija.
Kardiovaskulinė sistema. a) Iš karto po suţeidimo:
Staigus arterinio kraujo spaudimo padidėjimas. Bradikardija.
Ritmo sutrikimai.
b) Po kelių minučių:
Spinalinis šokas. Jis išsivysto ţemiau paţeidimo dėl simpatinės nervų sistemos veiklos sutrikimo. Jis sukelia panašų poveikį į tą, kuris būna atlikus spinalinę anesteziją:
Vazodilatacija ir pulso suretėjimas.
Venų dilatacija ir sumaţėjęs veninio kraujo grįţtamumas. Širdies išmetimo frakcijos sumaţėjimas.
Kraujo spaudimo kritimas.
Bradikardija dėl neatsvertos periferinės simpatinės nervų sistemos veiklos, kai paţeidimas yra T1-T5 slankstelių ribose.
Bradiaritmijos ir atrioventrikulinės blokados.
Autonominė hiperrefleksija. Visceralinė stimuliacija, atsiradusi dėl natūralios vidaus organų stimuliacijos, (pavyzdţiui, šlapimo pūslės arba rektalinė distenzija) sukelia dar didesnę simpatinę stimuliaciją ţemiau paţaidos vietos. Intensyvi
Aukščiau paţaidos vietos išsivysto kompensacinė vazodilatacija, kuri pasireiškia raudoniu, galvos skausmais, prakaitavimu, nosies uţgulimu ir vyzdţių išsiplėtimu. Gali būti pastebima aritmija ir širdies laidumo sutrikimų. Kraujo spaudimo padidėjimas gali sukelti kardiovaskulinę aritmiją, širdies nepakankamumą ir ūmų miokardo infarktą.
Venų trombozė. Sumaţėjusi raumenų veikla, venų dilatacija ir sumaţėjęs kraujospūdis blauzdų lygyje padidina giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos riziką [9].
Kvėpavimo sistema. Fiziologiniai kvėpavimo sistemos pokyčiai dėl ūmaus nugaros smegenų paţeidimo priklauso nuo paţaidos lygio. Diafragminiai nervai išeina iš C3-C5 nervų šaknelių. Jeigu paţeidimas yra ţemiau C5 slankstelio lygio, diafragmos funkcija yra išsaugoma. Paţeidimai, esantys aukščiau C3 slankstelio lygio, sukelia staigią mirtį dėl ūmaus kvėpavimo funkcijos sutrikimo. Paţeidimai, esantys ţemiau C6 slankstelio lygio, sukelia įvairų tarpšonkaulinių ir pilvo raumenų silpnumą. Tarpšonkaulinių raumenų paralyţius sukelia tarpšonkaulinių raumenų įdubimą įkvėpimo metu. Tai taip pat neigiamai veikia kai kuriuos kvėpavimo rodiklius:
Sumaţėja forsuota gyvybinė plaučių talpa (FVC). Sumaţėja funkcinė liekamoji plaučių talpa (FRC). Sumaţėja maksimalus įkvėpimo/iškvėpimo slėgis. Gyvybinė plaučių talpa sumaţėja iki 1500 ml. Sumaţėja kvėpuojamasis tūris.
Dėl šių pokyčių atsiradęs bendras poveikis yra sunki hipoventiliacija, sąlygojanti hiperkapniją ir hipoksemiją. Negalėjimas atsikosėti ir pašalinti susikaupusio kvėpavimo takuose sekreto, vėliau sukelia atelektazę ir pneumoniją. Be to, simpatinės nervų sistemos stimuliacijos nebuvimas sukelia refleksinę bronchokonstrikciją, o pirminis simpatinės nervų sistemos aktyvumo padidėjimas gali sukelti neurogeninę plaučių edemą [9].
Gastrointestinalinė sistema: Skrandţio distenzija. Paralyţinis ileus.
Didelė aspiracijos tikimybė.
Urogenitalinė sistema:
Ūmus šlapimo pūslės išsiplėtimas. Pseudopriapizmas.
Temperatūros reguliacija. Vazokonstrikcijos sutrikimas ţemiau paţaidos vietos sąlygoja poikiloterminę reakciją. Sutrikus termoreguliacijos mechanizmams, pacientams gali atsirasti hipotermija.
Dermatologiniai sutrikimai. Dėl sutrikusios kraujotakos labai greitai gali vystytis pragulos [9].
3.6.4. Diagnostika
3.6.4.1. Fizinio paciento ištyrimo poţymiai
Stuburo suţalojimo, teikiant pirmąją medicinos pagalbą ikihospitaliniu periodu, daţnu atveju neįmanoma patvirtinti: įvykio vietoje ar greitosios pagalbos automobilyje nėra galimybės atlikti radiologinių ar kitų instrumentinių tyrimų, todėl remiamasi fizinio paciento ištyrimo duomenimis, įvertinamas traumos mechanizmas. Taip pat naudojami specialiai tam sukurti diagnostikos kriterijai ir algoritmai.
Šiuo metu yra naudojami penki fizinio ištyrimo poţymiai, pagal kuriuos galima įtarti esant reikšmingam stuburo paţeidimui (vertinti reikėtų pradėti nuo paskutiniojo poţymio, kadangi bent vieno iš jų buvimas neleistų vertinti likusiųjų):
1. Skausmingas paţeidimas. Esant tokiam paţeidimui, kaip: akivaizdus kaulo lūţis, sunkus minkštųjų audinių paţeidimas, didelė plėštinė, traiškyta ţaizda, nudegimai ar sutrenkimai. Jeigu pacientas negali atitraukti savo dėmesio nuo šių paţeidimų, jis gali nejusti nugaros/kaklo skausmo, galūnių tirpimo ar jų silpnumo. Taigi, esant tokiems paţeidimams, tolimesnis vertinimas būtų negalimas, o pacientą būtų privalu imobilizuoti.
2. Neurologinis deficitas. Daţniausiai pasitaikantis poţymis - galūnių silpnumas. Jis gali būti abipusis ar vienos pusės. Nutirpimo jausmas pasitaiko retai ir daţniau jaučiamas kaip dilgčiojimas ar šiluma galūnėse [83]. Atmesti silpnumą galima, paprašant paciento suspausti ranka jūsų pirštus bei pajudinti galūnes. Tačiau nereikėtų vengti atlikti ir subtilesnio galūnių ištyrimo, paklausti dėl jų nutirpimo ir patikslinti jas liečiant ar ţnybiant. Nustačius bet kokį trūkumą, reikėtų imobilizuoti.
3. Intoksikacijos poţymiai gali būti labai subjektyvūs. Jaučiamas alkoholio kvapas iškvepiamame ore dar nereiškia, kad asmuo intoksikuotas, tačiau reikia turėti omenyje tai, kad alkoholis ar narkotinės medţiagos gali trukdyti pacientui atsakyti į klausimus, todėl diagnozė gali būti netiksli, o tokia situacija taip pat reikalauja pacientą imobilizuoti.
4. Pakitusi sąmonė. Tai apibūdinama kaip bet koks nukrypimas nuo buvimo budriu ir suvokiančiu aplinką. Sąmonės netekimas, net ir trumpam momentui, turėtų būti laikomas pakitimu. Tyrimą sunku arba visai negalima atlikti vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems demencija ar esant psichikos sutrikimų.
5. Kaklo skausmas stuburo projekcijoje. Tai paciento nusiskundimai dėl skausmo minėtoje lokalizacijoje arba skausmas čiuopiant šią sritį. Laikant galvą stabiliai, čiuopiamos stuburo kaklinės dalies slankstelių ataugos, pradedant nuo kaukolės pamato ir leidţiantis iki menčių lygio. Tokiu būdu galima įsitikinti, kad apčiuopiame visą kalinę stuburo dalį. Atlikus apčiuopą, reikia paprašyti paciento atsargiai pasukti galvą į vieną ir kitą pusę bei sustoti iškart, jeigu pajus skausmą. Vėliau paprašyti pakelti galvą į viršų, tada nuleisti ţemyn, laikantis tų pačių nurodymų [73;84]. Ţemiau pateiktoje 3.4 lentelėje išvardinti daţniausiai ikihospitaliniu periodu nustatomi poţymiai stuburo traumas patyrusiems pacientams.
3.4 lentelė. Daţniausiai ikihospitaliniu periodu nustatomi fiziniai poţymiai kaklo-juosmens srityje stuburo traumas patyrusiems pacientams [84].
Poţymis Daţnis
Juosmens skausmas 37 proc. Galvos paţeidimas 36 proc.
Pakitusi sąmonė 31 proc.
Kaklo skausmas 15 proc.
Neurologinis deficitas 15 proc.
Nugaros skausmas 13 proc.
Krūtinės skausmas 11 proc.
Nugaros skausmas 8 proc.
Paţeidimai, padaryti aukščiau T5-6 krūtinės slankstelio, efektyviai maţina simpatinį tonusą, todėl traumuotiems asmenims neatsvertas klajoklio nervo poveikis pasireiškia hipotenzija ir bradikardija, išsivysto neurogeninis šokas [8-9;62]. Jo išsivystymo prielaidos yra šios: arteriolių ir venulių išsiplėtimas, simpatinio signalo, einančio iš organų kraujotakos baseino vidaus, pertraukimas bei simpatinės širdies stimuliacijos sutrikdymas [85-86]. Minėti mechanizmai sąlygoja kraujo susikaupimą galūnėse ir sumaţėjusį centrinio veninio kraujo grįţimą. Todėl neurogeninis šokas gali būti lydimas ţemo arterinio sistolinio kraujo spaudimo
(<70 mmHg) drauge su sunkia bradikardija (<60 k/min.). Čia svarbu atskirti neurogeninį šoką nuo hipovoleminio šoko. Jam būdingi diagnostiniai kriterijai yra ţemas sistolinis arterinis kraujospūdis (< 90 mmHg) kartu ir tachikardija. Literatūroje teigiama, kad apie 30 proc. stuburo traumų atvejų būna drauge su kitomis daugybinėmis traumomis ir sunkia hemoragija, todėl daţnai šoko prieţastys būna mišrios [86-87].
3.6.4.2. Traumos mechanizmas ir aplinkybės
Literatūroje nurodoma, kad nei vieno iš minėtų fizinio ištyrimo poţymių nebuvimas, dar negarantuoja, jog pacientas nepatyrė pavojingo stuburo suţalojimo. Todėl jų nenustačius, negalima nuspręsti kad paciento imobilizuoti nereikia. Kai kurie autoriai siūlo, vertinant stuburo paţeidimą, atsiţvelgti į traumos mechanizmą ar aplinkybes. Pavojingais laikomi šie traumos mechanizmai ir aplinkybės:
1. Iškritimas iš automobilio.
2. Automobilio greitis > 60 km/h, o motociklo > 30 km/h. 3. Pėsčiasis partrenktas ar pervaţiuotas.
4. Mirtis tame pačiame keleivių skyriuje.
5. Nukentėjusysis trauktas iš automobilio ilgiau nei 20 min. 6. Automobilio deformacija didesnė nei 0,5 m.
7. Kritimas iš > 5 m. aukščio [74;88].
3.1 paveiksle pateiktas kompleksinis galimo stuburo paţeidimo diagnozavimo algoritmas, kuriuo įvertinami fizinio paciento ištyrimo poţymiai, traumos mechanizmas ir jos sunkumas bei priimamas sprendimas dėl paciento imobilizavimo.
3.2 pav. Paciento ištyrimo schema, esant pavojingoms traumos aplinkybėms [89].
Penetruojanti trauma Buka trauma
Pakitęs sąmonės lygis (GCS<15)
Taip Ne
IMOBILIZUOTI
Skubiai transportuoti
Nugaros skausmas ar jautrumas ar
Neurologinis deficitas ar nusiskundimai ar
Stuburo deformacija
Taip Ne
IMOBILIZUOTI
Transportuoti Aiškintis traumos mechanizmą (ar DKET?)
Taip
Alkoholis/narkotikai arba
Sunki trauma (ţr. ţemiau 1) arba
Negalima komunikacija (ţr. ţemiau 2)
Taip Ne IMOBILIZUOTI Transportuoti Imobilizuoti nereikia Transportuoti Neurologinis deficitas/nusiskundimai? Taip Ne IMOBILIZUOTI Transportuoti Imobilizuoti nereikia Transportuoti Imobilizuoti nereikia Transportuoti Kliniškai ištirti Esant įtarimų, visuomet imobilizuoti
Sunkios traumos pavyzdţiai (1): Ilgųjų kaulų lūţimas.
Didelė plėštinė ţaizda, sutraiškymas. Platus nudegimas.
Operuotinas vidaus organų paţeidimas.
Negalimos komunikacijos pavyzdţiai (2): Sutrikusi kalba ar klausa.
Svetima kalba. Maţi vaikai. Ne
Teigiama, kad tokių algoritmų diagnostinis stiprumas siekia iki 99,8 procento, kaip ir, pavyzdţiui, nėštumo testo prognostinis stiprumas [73]. Juos pritaikius praktikoje, bereikalingų imobilizacijų skaičius šalyse, kur imobilizavimas laikomas gydymo standartu DKET patyrusiems pacientams, sumaţėjo trečdaliu (33-37 proc.) [74]. Tokiu būdu atsirado prielaidos tausoti lėšas išvengiant bereikalingų papildomų tyrimų, o turint omenyje tai, kad jų skaičius sumaţinamas maţiausiai trečdaliu, nauda gali būti ţenkli.
3.6.4.3. Instrumentiniai tyrimai
Galutinai stuburo paţeidimą galima patvirtinti tik panaudojus radiologinius tyrimo metodus, tačiau net ir šiais atvejais išlieka ţmogaus klaidos tikimybė, o literatūroje jau seniai (nuo 1982 m., Pang ir Wilberger) aprašomas terminas SCIWORA (angl. Spinal cord injury
without radiographic abnormality), kai daliai pacientų nustatomas antrinis nugaros smegenų
paţeidimas, kai nėra jokių radiologinių poţymių. Atlikus NEXUS (1998 m., JAV, 34 tūkst. tiriamųjų) studiją buvo nustatyta, kad tokie atvejai sudaro apie 0,08 proc. Ši situacija būdingesnė vaikams, todėl jų amţiaus grupėje šio poţymio pasireiškimas gali būti daug daţnesnis, ir, kai kurių autorių duomenimis, siekia net 42 proc. [73;90-91].
3.6.5. Ikihospitalinė pagalba
Ikihospitalinės pagalbos tikslas, gelbstint stuburo traumą patyrusį pacientą, yra antrinio paţeidimo diagnozavimas ir kuo skubesnis transportavimas į stacionarų traumų centrą. Paţangiose valstybėse, tokiose kaip, pavyzdţiui, JAV, ikihospitalinės pagalbos uţdaviniai yra aiškiai apibrėţti. Pirmoji pagalba, vadovaujantis šių šalių rekomendacijomis, turėtų būti teikiama nedelsiant ir laikantis nustatytų prioritetų (eiliškumo).
Įvykio vietoje rekomenduojamas toks pagalbos teikimo eiliškumas [8]: 1. Atliekamas skubus pirminis paciento ištyrimas (apţiūra, diagnozavimas).
2. Atliekamas gaivinimas pagal ABC principą (angl. Airway, Breathing, Circulation – kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka), jeigu to reikia.
3. Atliekamas detalesnis paciento ištyrimas, bandant išsiaiškinti traumos mechanizmą, jos aplinkybes.
4. Nustačius kad pacientui gali būti paţeistas stuburas, atliekama kaklo ar/ir nugaros imobilizacija.
5. Pacientui teikiama tolimesnė gyvybines funkcijas stabilizuojanti pagalba (jeigu to reikia) ir jis transportuojamas į traumų centrą.
Kuo skubiau diagnozuoti arba įtarti stuburo paţeidimą ir imobilizuoti kaklą ar/ir nugarą svarbu norint išvengti antrinio nugaros smegenų paţeidimo, esant nestabiliems stuburo slankstelių lūţiams. Taip pat būtina kontroliuoti kvėpavimo bei kraujotakos (kraujo oksigenacijos) funkcijas, siekiant uţtikrinti adekvatų nervinio audinio aprūpinimą deguonimi.
3.5 lentelėje pateikiami uţdaviniai ir priemonės, kurias reikia taikyti įvykio vietoje ir transportuojant nukentėjusįjį į gydymo įstaigą.
3.6.5.1. Imobilizavimas
JAV imobilizacija įvykio vietoje yra laikoma gydymo standartu. Ji susideda iš kaklo įtvaro uţdėjimo ir transportavimo ant kieto pagrindo. Remiantis anksčiau išvardintais kriterijais, visi traumas patyrę pacientai, kuriems nustatoma pakitusi sąmonė, galvos trauma, neurologinis deficitas, nugaros ar kaklo skausmas, intoksikacija, dauginė trauma arba pagal Amerikoje galiojančius standartus įtariamas stuburo suţalojimas, turi būti imobilizuoti [62;92]. Literatūroje nurodoma, kad 10 proc. atvejų esant vienos stuburo lokalizacijos lūţimui, aptinkamas lūţis ir kitoje vietoje [62]. Todėl stuburo imobilizaciją rekomenduojama atlikti labai kruopščiai, saugantis dar labiau paţeisti bet kurią kitą stuburo sritį, kol nebus atliktas rentgenologinis paciento ištyrimas. Be to, paţymima, kad 10 procentų pacientų, kuriems nustatomas trauminis galvos paţeidimas, gali turėti ir pavojingų stuburo traumų. Ir, analogiškai, net 25 - 50 procentų pacientų, patyrusių stuburo traumas, randamas ir trauminis galvos smegenų paţeidimas [8;93-94].
Svarbu tai, kad pacientas būtų transportuojamas į gydymo įstaigą, kurioje teikiama tinkamo lygio pagalba. DeVivo ir bendraautoriai nustatė, kad tokiu būdu išvengiama bereikalingų komplikacijų, susijusių su imobilizacija, o ir laiko ligoninėje sugaištama maţiau [95].
3.5 lentelė. Ikihospitalinė pagalba stuburo traumą patyrusiems pacientams [8].
Paciento apţiūra Pirminė apţiūra: kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka („ABC―). Antrinė apţiūra: detalus viso kūno „nuo galvos iki kojų― ištyrimas. Paciento imobilizacija Neutrali, gulsčia padėtis su standţiu kaklo įtvaru, galva fiksuojama
dviem smėlio maišiais iš abiejų jos pusių, taip pat kieta nugaros lenta. Alternatyva: vakuuminis, imobilizuojantis čiuţinys ir rigidiškas kaklo įtvaras.
Kvėpavimo takai Pulsoksimetrija, O2 skyrimas per veido kaukę, rigidiškas kaklo
įtvaras; trachėjos intubavimas, jeigu kraujo įsotinimas <90 proc., hipoventiliacija, Glazgo komos skalėje <9 balai; trachėjos intubavimas atliekamas galvą fiksuojant rankomis.
Kardiovaskulinė sistema Neurogeninis šokas (nugaros smegenų paţeidimas aukščiau T5): sistolinis kraujo spaudimas <70 mmHg; bradikardija: Trendelenburgo padėtis; intraveninis atropino, dopamino, arterenolio (norepinefrinas, noradrenalinas) skyrimas. Hipovoleminis šokas (dauginė trauma): sistolinis kraujo spaudimas <100 mmHg; tachikardija: Trendelenburgo padėtis; skysčių terapija. Palaikyti vidurinį arterinį kraujospūdį >90 mmHg; vengti hipotenzijos epizodų (kai sistolinis kraujospūdis <90 mmHg).
Skysčių terapija Fiziologinis NaCl arba Ringerio tirpalas, koloidai (pageidautina ţelatina arba hidroksietilkrakmolas (santykiu 200/0.5 arba 300/0.4)). Hipertoniniai-hiperosmotiniai tirpalai.
Kraujo gliukozės lygis Kaip galima greičiau sugrąţinti į normos ribas. Transportavimas į
traumų centrą
Stabilus pacientas: transportuoti į artimiausią pirmo lygio centrą. Hemodinamiškai nestabilus: artimiausias traumos centras; stabilizavus transportuoti į pirmo lygio traumų centrą.
3.6.5.2. Fizinis ištyrimas (gaivinimas)
Fiziškai pagalbą rekomenduojama pradėti teikti nuo skubios paciento apţiūros ir jo gaivinimo (jeigu to reikia) pagal ABC principą, sugrąţinant gyvybines funkcijas – kvėpavimo takų pralaidumą, kvėpavimą, kraujotaką [96]. Vėliau siūloma atlikti detalesnį - „nuo galvos iki kojų― – ištyrimą, įvertinant tokius stuburo traumoms būdingus fizinius poţymius, kaip: nugaros ar kaklo skausmas ar skausmingumas čiuopiant, įvertinti raumenų silpnumo poţymius, paralyţių
temperatūrą ar raudonį bei kitus paviršinio paţeidimo poţymius [87]. Skubus nugaros smegenų paţeidimo nustatymas yra labai svarbus, nes nuo to gali priklausyti tolimesnio gydymo išeitys.
3.6.5.3. Kvėpavimo uţtikrinimas
Siekiant kompensuoti sumaţėjusią kraujo oksigenaciją po stuburo traumos dėl aukščiau aprašytų prieţasčių, nukentėjusieji kvėpavimui turi gauti papildomo deguonies [9;90;97-98]. Jeigu kvėpavimo takai nėra atviri (arba yra kitų indikacijų), reikia atlikti nazotrachėjinę, orotrachėjinę intubaciją arba atlikti krikotyroidotomiją, jeigu nepasiseka atlikti nei vienos iš pirmų dviejų procedūrų. Intubaciją galima atlikti tiek laringoskopu, tiek ir endoskopu. Nors endoskopu tai atlikti būtų ir paprasčiau, tačiau tyrimai rodo, kad šis metodas neturi privalumų prieš paprastą orotrachėjinę ar nazotrachėjinę intubaciją, kontroliuojamą laringoskopu [9;90]. Intubaciją rekomenduojama atlikti, atsegus priekinę kaklo įtvaro dalį, jei jis uţdėtas. Pageidautina, kad paciento galvą kas nors padėtų fiksuoti centrinėje ašinėje padėtyje, neleidţiant jai judėti. Pavojingiausia šią procedūrą atlikti, kai yra lūţę 1-2 kaklo slanksteliai, nes būtent tuomet, intubuojant patiriama jatrogeninių komplikacijų, atlošiant galvą. Intubavus kaklo įtvarą reikia grąţinti į pradinę padėtį. Be to, intubaciją rekomenduojama atlikti davus greitą intraveninę narkozę, prieš tai pacientui davus pakvėpuoti šimtaprocentinio deguonies [99]. Siekiant išvengti galimo ir nepageidaujamo n.vagus sudirginimo įkišant endotrachėjinį vamzdelį, rekomenduojama prieš tai naudoti purškiamą lidokaino tirpalą, taip efektyviai sumaţinant gerklės jautrumą [90]. Nekompensuojamą simpatinės nervų sistemos sukeltą bradikardiją, kaip teigiama, gali sukelti net bandymas pasiurbti iš gerklės sekreto, todėl gali prireikti suleisti atropino [90]. Nepatariama naudoti labai populiarėjančio „kombinuoto― (angl.
Combitube) vamzdelio dėl jo didesnio dydţio, ir dėl to, galimai didesnio slėgio, sudaromo į
kaklo slankstelius. Šį vamzdelį patariama naudoti tik tuomet, kai nepavyksta intubuoti įprastais metodais [96].
3.6.5.4. Kraujotakos uţtikrinimas
Kitas stuburo traumą patyrusio paciento gelbėjimo uţdavinys yra uţtikrinti arba sugrąţinti kraujotaką per nervinį audinį. Todėl tiek neurogeninio, tiek ir hipovoleminio šoko metu siūloma ligoniui suteikti „Trendelenburgo― padėtį. Jei reikia, neurogeninį šoką patyrusiam pacientui į veną suleisti atropino ir katecholaminų. Hipovoleminio šoko atveju patariama skirti intraveninių skysčių, tačiau dėl galimos plaučių edemos reikėtų būti atsargiems [86]. Tuo tikslu rekomenduojama naudoti bent dvi 14G skersmens intravenines kaniules, kurios leidţia atlikti
reikiamą skysčių injekciją ir koreguoti hipotenziją. Imantis priemonių kraujotakos uţtikrinimui, siekiama, kad vidurinis arterinis kraujospūdis būtų kaip galima greičiau padidintas aukščiau 90 mmHg lygio, taip pat greitai koreguojami tolimesni, vidurinio arterinio kraujospūdţio kritimo ţemiau minėtos ribos, epizodai 100-101]. Vale FL ir bendraautorių duomenimis, agresyvi arterinio kraujo spaudimo kontrolė, palaikant vidurinį kraujospūdį aukščiau 85 mmHg lygio ribos, pagerina neurologinę nukentėjusiųjų išeitį [102]. Literatūroje diskutuojama, kokius tirpalus - koloidinius ar kristaloidinius - geriau yra naudoti kraujotakos korekcijai. Koloidai daţniau gali sukelti anafilaksinių reakcijų ir neigiamai veikti kraujo krešėjimą, todėl kai kurie autoriai jų siūlo nevartoti [8]. Kiti rekomenduoja ţelatiną arba hidroksietilkrakmolo tirpalus [103]. Pastaruoju metu literatūroje pasirodė straipsnių, kurių autoriai įrodė „maţo tūrio― hipovolemijos korekcijos privalumus. Tam naudojami hipertoniniai-hiperosmotiniai tirpalai. Ši gydymo metodika buvo taikoma galvos smegenų traumas patyrusiems pacientams ir įrodė, kad yra privalumų. Tačiau ji dar nebuvo bandyta pacientams, patyrusiems nugaros smegenų paţeidimų. Nepaisant to, laboratorinėmis sąlygomis metodas pasirodė esantis naudingas. Taigi, nors jo privalumams patvirtinti dar reikia atlikti daug klinikinių tyrimų, tačiau kai kurie autoriai teigia, kad jau dabar jo naudojimas gali būti pateisinamas ir galbūt indikuotinas [8].
3.6.6. Subjektyvūs veiksniai, turintys įtakos pagalbos kokybei
Gerhard KA ir bendraautoriai atliko studiją, kurioje palygino gydytojų ir pacientų nuomonę apie gyvenimo kokybę po patirtos stuburo traumos. Tyrime buvo lyginami 128 asmenų, patyrusių aukštą stuburo paţeidimą, ir 153 specializuoto traumos centro medicinos darbuotojų atsakymai apie tai, kaip jie įsivaizduoja gyvenimo kokybę po tokio pobūdţio traumos. Nuomonės pasiskirstė taip:
41 proc. apklaustųjų manė, jog dedamos pastangos, siekiant atgaivinti nukentėjusįjį po aukštos stuburo traumos, yra per daug agresyvios. 28 proc. manė, kad gaivinimo pastangas turi nulemti gyvenimo kokybės veiksnys. 22 procentai nenorėtų būti išgelbėti, o 23 norėtų tik skausmo numalšinimo. Taigi, medikai buvo nusiteikę labai skeptiškai aukštą nugaros smegenų paţeidimą patyrusių asmenų gelbėjimo atţvilgiu. Tik 18 procentų medikų manė, kad jie būtų laimingi, kad liko gyvi, nors ir su aukštu nugaros smegenų paţeidimu, lyginant su 92 procentais pacientų, kurie išgyveno tokią traumą. Apie 17 procentų medikų manė, kad patyrę aukštą stuburo traumą vėliau gali gyventi, esant vidutinei ar aukštesnei jų gyvenimo kokybei, lyginant su 86 procentais pacientų, patyrusių tokią trauma. Taigi, medicinos personalo gyvenimo kokybės, savęs ir išeičių vertinimas buvo gerokai negatyvesnis nei pacientų grupės.
Kadangi medikų ţinios ir įsitikinimas arba nusiteikimas turi įtakos teikiamai pagalbai ir gali turėti įtakos pacientams bei jų artimiesiems, siekiantiems tam tikro gydymo, manoma, kad medikai turėtų gerai ţinoti pasekmes, gyvenimo kokybę ir pasitenkinimą po patirtos nugaros smegenų traumos [104].
4. Tirtasis kontingentas ir tyrimo metodika
4.1. Tyrimo objektas
Tyrimo objektas – greitosios medicinos pagalbos tarnybų paslaugų prieinamumas arba savalaikiškumas (operatyvumo rodikliai) bei klinikinės procedūros, taikomos pacientams patyrusiems didelės kinetinės energijos traumą, kuriems įtariamas stuburo suţalojimas. Tiriant klinikines procedūras buvo siekiama nustatyti jų kokybę, t.y. rūšį, daţnį, bei teisingą (ar pilną) jų atlikimą. Kadangi kokybę šiuo atveju įtakoja keli veiksniai, t.y. reikiamos ţinios, praktiniai įgūdţiai ir priemonės, todėl tyrimo subjektu buvo greitosios medicinos pagalbos įstaigos bei jose dirbantis personalas.
4.2. Tiriamųjų atrankos metodas
Tiriant greitosios medicinos pagalbos stočių materialinę - techninę bazę bei darbuotojų praktinį pasirengimą, į tyrimą buvo įtrauktos visos šalies greitosios medicinos pagalbos (GMP) įstaigos. Tiriant teorinį darbuotojų pasirengimą bei procedūras, atliekamas pacientams, patyrusiems stuburo suţalojimą, buvo siekiama į tyrimą įtraukti ne maţiau nei puse visų šalies greitosios pagalbos įstaigų. Manant, kad ne visos įstaigos sutiks dalyvauti tyrime, atsitiktinės grąţintinės atrankos būdu atrinktos 35 iš 47 šalies skubios medicinos pagalbos įstaigų.
4.3. Tyrimo metodika
Tyrimą sudarė trys etapai, kurie buvo reikalingi įvertinti GMP paslaugų prieinamumą bei veiksnius, įtakojančius klinikinių procedūrų taikymą skubios pagalbos sektoriuje. Kiekvienas iš trijų tyrimo etapų atitiko vieną iš uţsibrėţtų tyrimo uţdavinių. Tuo tikslu buvo sudaryti trys atskiri tyrimo klausimynai:
1. GMP medikų teorinio pasirengimo klausimynas
2. GMP įstaigų materialinio - techninio aprūpinimo ir darbuotojų praktinio pasirengimo klausimynas.
3. Paciento, patyrusio didelės kinetinės energijos traumą (DKET), kvietimo kortelė.
Ikistacionariniame periode stuburo suţalojimo daţnai patvirtinti negalima, nes tam reikalingi sudėtingesni instrumentiniai tyrimai. Todėl skubios pagalbos sektoriuje remiamasi
