ŽARNŲ NEPRAEINAMUMO DĖL PILVAPLĖVĖS KARCINOZĖS OPERACINIO GYDYMO REZULTATAI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA

RŪTA MAŽELYTĖ

ŽARNŲ NEPRAEINAMUMO DĖL PILVAPLĖVĖS KARCINOZĖS

OPERACINIO GYDYMO REZULTATAI

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: asist. Jonas Žumbakys Darbo konsultantas: lekt. Saulius Švagždys

2

TURINYS

5.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6.SANTRUMPOS ... 6

7.SĄVOKOS ... 6

8.ĮVADAS ... 7

9.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

9.1 Darbo tikslas ... 8

9.2 Darbo uždaviniai... 8

10.LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

10.1 Apibrėžimas, epidemiologija ... 9

10.2 Žarnų obstrukcijos išsivystymas esant pilvaplėvės karcinozei ... 9

10.3 Diagnostika ... 9 10.4 Gydymo taktika ... 11 10.5 Pooperaciniai rezultatai ... 12 11.TYRIMO METODIKA ... 13 11.1 Tyrimo objektas ... 13 11.2 Tiriamųjų atranka ... 13

11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 13

3

1.SANTRAUKA

Žarnų nepraeinamumo dėl pilvaplėvės karcinozės operacinio gydymo rezultatai

Tyrimo tikslas: išanalizuoti dėl žarnų nepraeinamumo, sukelto pilvaplėvės karcinozės, operuotų pacientų chirurginio gydymo rezultatus.

Uždaviniai: 1. Nustatyti dažniausią operacijos tipą operuojant žarnų nepraeinamumą, sukeltą pilvaplėvės karcinozės. 2. Išanalizuoti dažniausias pooperacines komplikacijas po žarnų nepraeinamumo, sukelto pilvaplėvės karcinozės. 3. Įvertinti pooperacinį mirštamumą 30 dienų laikotarpyje po operacijos. 4. Įvertinti išgyvenamumo priklausomybę nuo amžiaus, lyties, vėžio, operacijos tipo bei gydymo.

Metodai: Atlikta retrospektyvinė pacientų, gydytų LSMU KK filialo Onkologinėje ligoninėje 2014-2017 metais, stacionarinių ligos istorijų analizė. Vertinti anamnestiniai, klinikiniai, duomenys. Statistinei duomenų analizei naudota SPSS programinė įranga. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.

Tyrimo dalyviai: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno klinikų filialo Onkologinės ligoninės pacientai, kurie 2014 – 2017 metais buvo operuoti dėl žarnų nepraeinamumo, sukelto pilvaplėvės karcinozės.

Tyrimo rezultatai: 83 pacientams nustatyti vėžio tipai: kiaušidžių – 32,5%, skrandžio - 26,5% , kolorektalinis – 14,4%, kasos - 6,0%, krūties - 4,8%, gimdos - 7,2%, tulžies pūslės – 2,4%, šlapimo pūslės – 1,2%, stemplės – 1,2%, prostatos – 1,2%, melanoma – 1,2%, inkstų - 1,2%. 67,5% pacientų buvo taikytas gydymas dėl pirminio vėžio, tačiau 32,5% vėžio diagnozė buvo nustatyta operacijos metu. Vidutinė hospitalizacijos trukmė truko 14,58±7,27 dienų. Visiems pacientams atlikta laparotomija. Operacijos metu atlikta: stoma – 26,5%, apeinamosios jungtys – 39,8%, rezekcija – 18,1%, mišrios operacijos, kuomet formuota stoma bei atlikta rezekcija 4,8% ir 10,8% pacientų atlikta tik laparotomija. Nustatytos pooperacinės komplikacijos: progresavo vėžinė intoksikacija - 8,4%, žarnų nepraeinamumas - 6%, žaizdos supūliavimas - 4,8%, kardiopulmoninis nepakankamumas - 3,6%, intraabdominalinis abscesas - 2,4%, vystėsi dauginis organų nepakankamumas - 2,4%, peritonitas - 1,2%, inkstų funkcijos nepakankamumas - 1,2%. Pacientų mirštamumas 30 dienų laikotarpyje siekė 27,7%.

4

2.SUMMARY

Results of surgical treatment of bowel obstruction caused by peritoneal carcinosis

Aim: to analyse the surgical treatment results for bowel obstruction caused by peritoneal carcinosis. Objectives: 1. To evaluate which type of surgery is the most common for bowel obstruction caused by peritoneal carcinosis. 2. To analyse the most common complications of surgery for bowel obstruction caused by peritoneal carcinosis.3. To evaluate mortality rate 30 days following surgery. 4.To evaluate the relationship between age, gender, type of cancer and treatment.

Methods: Medical data of patients, treated in LSMU KK Cancer hospital between 2014 and 2017 was retrospectively analised. Anamnesis and clinical data were evaluated. SPSS program was used for statistical data analysis. Results were statistically significant, when p<0,05.

Participants: patients operated for bowel obstruction caused by peritoneal carcinosis in Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics Cancer hospital between 2014 and 2017.

Results: 83 patients were diagnosed with following types of cancer: ovarian – 32,5%, stomach - 26,5% , colorectal – 14,4% , pancreatic - 6,0%, breast - 4,8%, uterus - 7,2%, gallbladder – 2,4%, urinary bladder – 1,2%, esophageal – 1,2%, prostate – 1,2%, melanoma – 1,2%. 67,5% of the patients were treated for for cancer, however for 32,5% cancer was diagnosed during surgery. The average length of hospital stay was 14,58±7,27 days. Laparotomy was performed for all of the patients. During the surgery the following procedures were performed: stoma formation – 26,5%, bypass formation– 39,8%, resection – 18,1%, stoma formation combined with resection - 4,8% and for 10,8% of the patients laparatomy only was performed. The following post-operative complications were found: progressed cancer intoxication - 8,4%, bowel obstruction - 6%, pus discharge from wound - 4,8%, cardiopulmonary insufficiency - 3,6%, intra-abdominal abscess - 2,4%, multiple organ dysfunction syndrome - 2,4%, peritonitis - 1,2%, renal insufficiency - 1,2%. The mortality rate 30 days following the surgery was 27,7%.

5

3.PADĖKA

Dėkoju savo moksliniam vadovui Jonui Žumbakiui už sugaištą laiką, kantrybę, teorinius ir praktinius patarimus rengiant šį darbą.

Dėkoju lekt. Sauliui Švagždžiui už pastabas.

4.INTERESŲ KONFILKTAS

5.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6

6.SANTRUMPOS

LSMUL KK filialas OL – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno klinikų filialas Onkologinė ligoninė

NVI - Nacionalinis vėžio institutas Min. – minutės

% - procentai

ŽO – žarnų obstrukcija ŽN – žarnų nepraeinamumas CRS – citoredukcinė chirurgija

7.SĄVOKOS

7

8.ĮVADAS

Žarnų obstrukcija (ŽO) dažniausiai nustatoma kaip galutinė pilvaplėvės karcinozės (PK) sukelta komplikacija. [8] Tai sudėtinga klinikinė situacija, kuriai reikalingas daugiadisciplininis požiūris, siekiant užtikrinti tinkamą gydymo būdą bei tolimesnę priežiūrą. [18] Atsiradusi ŽO paprastai reiškia ligos progresavimą bei prastą tolimesnę prognozę. [8]

Žarnų nepraeinamumas (ŽN) gana dažnai pasireiškia pacientams, kuriems nustatyti pažengusios stadijos kiaušidžių ar gastrointestinalinio trakto navikai. Paplitimo dažnis labai skiriasi, kadangi daugiausia duomenys yra gaunami iš mažos apimties retrospektyvinių tyrimų. Juose nustatyta, jog kiaušidžių vėžiu sergančių pacienčių, kurioms yra pasireiškusi obstrukcija, skaičius svyruoja nuo 5% iki 51 %, o gastrointestinalinio trakto – nuo 10 % iki 28 %. Kitų lokalizacijų navikų su išplitimu pilvaplėvėje pasitaiko rečiau: šlapimo pūslės nuo 3 % iki 10% bei endometriumo nuo 3 % iki 11%. [16]

Kliniškai pacientams pasireiškia pilvo skausmas, anoreksija, pykinimas bei vėmimas, priklausantis nuo žarnų obstrukcijos lokalizacijos (plonoji ar storoji žarna). Obstipacijos simptomai, nesugebėjimas išsituštinti rodo visišką obstrukciją, o paradoksinis vėmimas ir išmatų nelaikymas – dalinę obstrukciją. [14]

Praktika rodo, jog tokiems pacientams svarbiausia optimalus paliatyvus gydymas ir gyvenimo kokybės gerinimas. [11] Remiantis literatūra, nėra visuotinai priimtų rekomendacijų optimaliam gydymui pacientams, kuriems nustatyta ŽO. Norint paskirti tinkamą gydymą, reikia atsižvelgti į paciento sveikatos būklę, tolimesnę numanomą prognozę. Chirurginis gydymas neturėtų būti pirmo pasirinkimo variantas. Pirmenybė turėtų būti teikiama mažiau invazinėms procedūroms, tokioms kaip skrandžio ar storosios žarnos stentavimas, jei tai techniškai įmanoma atlikti. Nuo 42 % iki 80 % pacientų po operacinio gydymo obstrukcijos simptomai sumažėja, tačiau pasikartojanti obstrukcija vargina nuo 10 % iki 50 % pacientų.[17]

Praėjus 30 dienų po operacijos mirštamumas svyruoja nuo 0% iki 32%. Apie 30-100% pacientų obstrukcijos simptomai sumažėja ar visai išnyksta ir po operacijos sugeba toleruoti maistą bei valgyti patys. [13]

8

9.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

išanalizuoti dėl žarnų nepraeinamumo, sukelto pilvaplėvės karcinozės, operuotų pacientų chirurginio gydymo rezultatus.

9.2 Darbo uždaviniai

1. Nustatyti dažniausią operacijos tipą operuojant žarnų nepraeinamumą, sukeltą pilvaplėvės karcinozės.

2. Išanalizuoti dažniausias pooperacines komplikacijas po žarnų nepraeinamumo, sukelto pilvaplėvės karcinozės.

3. Įvertinti pooperacinį mirštamumą 30 dienų laikotarpyje po operacijos.

9

10.LITERATŪROS APŽVALGA

Pilvaplėvės karcinozė (PK) – tai pažengusios stadijos piktybinių navikų išraiška pilvaplėvės ertmėje.[1] Ji atsiranda dėl to, jog vėžinės ląstelės plinta bei pasklinda po visą pilvaplėvę. Metastazės beveik visada atkeliauja iš pirminio židinio, pavyzdžiui iš skrandžio ar kiaušidžių, tačiau gali būti taip, jog pirminis židinys yra ne konkretus navikas, o tiesiog pilvaplėvė. [3] Atsiradus metastazėms pilvaplėvėje, tai paprastai reiškia ligos progresavimą bei dažniausiai nepalankią tolesnę prognozę ir gerokai sumažina bendrą pacientų išgyvenamumą.[1]

Metastazės į pilvaplėvės gali atkeliauti esant šios lokalizacijos piktybiniams susirgimams: stemplės, skrandžio, apendikso, tulžies pūslės, kasos, kepenų, krūties, plaučių, odos. [4] Taip pat pirminis navikas gali būti retesnių lokalizacijų: inkstų, šlapimo pūslės, dvylikapirštės žarnos, antinksčių. [7]

10.2 Žarnų obstrukcijos išsivystymas esant pilvaplėvės karcinozei

Literatūroje nurodoma, jog nepaisant vėžio lokalizacijos, visiems pacientams su pažengusia vėžio forma, yra 10-50% tikimybė, jog gali išsivystyti ŽO. [9] Ji apibūdinama kaip obstrukcija už Treico raiščio su nepagydomu intraabdominaliniu naviku ar ekstraabdominaliniu pirminiu naviku su intraperitoniniu išplitimu (ypatingai esant krūties vėžiui ar melanomai). Tai liga su prasta prognoze, dažniausiai pasireiškia pacientams su pažengusiu žarnyno ar ginekologinės kilmės vėžiu. Remiantis literatūros duomenimis, ŽO pasireiškia 10-28% pacientų, sergančių storosios bei tiesiosios žarnos (kolorektalinis) ir apie 20-50 % pacienčių kiaušidžių vėžiu.[3]

10.3 Diagnostika

10

Vienas iš pagalbinių įrankių nustatyti PK išplitimui yra pilvaplėvės karcinozės indeksas (PKI). PKI yra diagnostinis ir prognozinis įrankis, taškų suma skaičiuojama trylikoje sričių (1 pav.). Kiekviena sritis gauna 0-3 balų pagal didžiausią auglio dydį. Taškai svyruoja nuo 0 iki 39. Kuo aukštesnis balas, tuo labiau tikėtinas didesnis PK išplitimas. [2]

1 pav. Pilvaplėvės karcinozės indekso skaičiavimas

Žarnų obstrukcija gali būti dalinė arba visiška bei išsivystyti vienoje ar keliose vietose. Plonosios žarnos obstrukcija nustatoma dažniau nei storosios žarnos, atitinkamai 61% ir 33%. Didžioji dalis ŽO atvejų esant PK atsiranda dėl išorinio spaudimo ar funkcinės okliuzijos iš gastrointestinalinio trakto dėl pilvaplėvės karcinozės ar naviko infiltracijos žarnų raumenyse bei nervuose. Tipiniai radiniai apžvalginėje rentgenogramoje: vertikalioje pozicijoje suspaustos žarnų kilpos su oro-skysčio paviršiais proksimaliniame segmente obstrukcijos vietos atžvilgiu. Taip pat dujų ir išmatų sumažėjimas segmentuose, nutolusiuose nuo obstrukcijos vietos. [18] Paprastos pilvo rentgenogramos jautrumas yra vidutiniškai 40–80% plonojo žarnyno obstrukcijai aptikti. KT tyrimas yra vertingesnis, kadangi suteikia diagnostinį tikslumą nustatant obstrukcijos etiologiją, vietą bei mastą. [19]

11

2 lentelė. Klinikiniai simptomai pagal žarnų obstrukcijos stadiją

Simptomai Plonosios žarnos obstrukcija Storosios žarnos obstrukcija

Vėmimas Gausus, vandeningas, tulžingas, dažniausiai be kvapo

Negausus, blogo kvapo

Skausmas Ankstyvas simptomas, periumbilikali-nis, trumpos kolikos epizodai

Vėlyvas simptomas, lokalizuotas, kolikos epizodai su ilgu tarpu tarp epizodų

Pilvo pūtimas Kartais Dažnai

Anoreksija Visada Kartais

Storosios žarnos obstrukcija yra siejama su didesniu mirtingumu, perforacijos rizika, o konservatyvus gydymas paprastai nėra veiksmingas. Chirurginiu požiūriu, esant storosios žarnos obstrukcijai, dažniausiai pirmo pasirinkimo variantas yra stoma, o ne rezekcinės ar apeinamųjų jungčių operacijos. Plonosios žarnos obstrukcija be stranguliacijos dažniausiai gydoma konservatyviomis priemonėmis, kadangi neretai plonojoje žarnoje nustatomos kelios obstrukcijos vietos. Operacijos metu, esant plonosios žarnos nepraeinamumui, atliekama žarnos rezekcija ar formuojama apeinamosios jungtys. [18]

10.4 Gydymo taktika

Universalaus gydymo nėra. Multidisciplininis gydymas, į kurį yra įtraukiama chirurgija, paliatyvi radioterapija, chemoterapija bei visiškas parenterinis maitinimas, mažina esamus simptomus. Gali būti taikoma chemoterapija sumažinti gastrointestinalinio trakto sekreciją su anticholinerginiais ar somatostatinų receptorių agonistais, su antiemetikais, narkotikais bei gliukokortikosteroidais. Taip pat didėjantis citoredukcinės chirurgijos (CRS) naudojimas su hipertermine intraperitoninė chemoterapija (HIPEC) suteikia didesnę galimybę išgyventi vis daugiau žmonių su PK. [3]. Šiuo metodo metu chirurginiu būdu pašalinami dideli, vizualiai matomi navikai. [2] Taikant endoskopinį gydymą, galima suformuoti dekompresinę perkutaninę gastrostomą bei įvesti stentą pacientams, kuriems tai reikalinga. Šiuo metu nėra sutarimo dėl optimalaus gydymo ir jokių tvirtų įrodymų, patvirtinančių, kad bet koks gydymo veiksmingumas gerina gyvenimo kokybę ir išgyvenimo trukmę. [6]

12

netoleruojamus simptomus, tačiau pacientų tolimesnis išgyvenamumo rodiklis paprastai būna neaukštas. [7] Paliatyvi chirurgija tai vienintelis gydymo būdas, kurio pagalba galima atkurti virškinamojo trakto praeinamumą. Išlieka klausimas dėl operacijos efektyvumo, ypač jei vėžys yra pažengusios stadijos, priklauso nuo obstrukcijos sunkumo, vieno ar kelių obstrukcijos lokalizacijų, vėžio apimties, gretutinių ligų bei dabartinės paciento būklės sunkumo. Šiuo metu paliatyvaus gydymo tikslas yra sumažinti obstrukcijos požymius bei užtikrinti pacientų priežiūrą. Operacijos metu galima atlikti kelių tipų chirurginės intervencijas, kurių metu formuojama stoma (kolostoma, ileostoma ar jejunostoma), apeinamosios jungtys (enteroenterostomija, enterokolostomija ar kolokolostomija), atvira ar perkutaninė gastrostoma bei probatorinė laparotomija be tolimesnių galimų veiksmų, kuomet PK per daug pažengusi. Nei viena studija nenaudojo iš anksto paruošto protokolo, kokią operaciją geriausiai atlikti buvo sprendžiama pačios operacijos metu. [7]

10.5 Pooperaciniai rezultatai

Po operacijos, obstrukcijos simptomai sumažėja 32-100% pacientų. Pacientai gali pilnavertiškai toleruoti maistą pooperaciniu laikotarpiu 45–75% atvejų bei 34–87% pacientų yra išleidžiami į namus. [7]

Rimtos pooperacinės komplikacijos pasireiškia 7–44% pacientų. Tai enterokutaninė fistulė, žaizdos infekcija, žaizdos eventracija, ankstyva obstrukcija, miokardo infarktas, pneumonija, anastomozės nesandarumas. [7]

13

11.TYRIMO METODIKA

Pacientai, kuriems taikytas operacinis gydymas dėl pilvaplėvės karcinozės sukeltos žarnų obstrukcijos.

11.2 Tiriamųjų atranka

Tiriamųjų atranka vykdyta pagal ligą bei gydymo metodą. Iš viso registruoti 83 pacientai, kuriems 2014 – 2017 metais Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno klinikų filiale Onkologinėje ligoninėje atlikta operacija dėl žarnų obstrukcijos, sukeltos pilvaplėvės karcinozės.

11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai

Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, atlikta retrospektyvinė duomenų analizė. Analizuota medicininė dokumentacija, vertinti pacientų demografiniai (amžius, lytis) duomenys, gydymas iki žarnų nepraeinamumo epizodo, operacijos ypatybės. Duomenys apie pacientų mirtingumą gauti iš NVI.

Duomenų rinkimui naudota MS Office Excel 2016 programa. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS programinį paketą. Kiekybiniai dydžiai pateikti vidurkiais su standartiniu nuokrypiu. Kokybiniai dydžiai nurodyti procentais ir absoliučiąja verte.

14

12. REZULTATAI

Išanalizuotos 83 pacientų ligos istorijos, kurie operuoti dėl žarnų nepraeinamumo, sukelto pilvaplėvės karcinozės 2014 – 2017 metais Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno klinikų filialo Onkologinėje ligoninėje.

Pagal lytį tiriamojoje imtyje pacientai pasiskirstė nevienodai: moterys sudarė – 63,9% (n=53), o vyrai –36,1% (n=30).

3 diagrama. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį

Pacientų amžiaus vidurkis - 63±11,73 metai (nuo 37 iki 84 metų).

Vidutinė hospitalizacijos trukmė truko 14,58±7,27 dienų (nuo 1 iki 43 dienų) nuo operacijos dienos iki išleidimo.

67,5% (n=56) pacientų buvo taikytas gydymas dėl pirminio vėžio, tačiau 32,5% (n=27) vėžio diagnozė buvo nustatyta operacijos metu.

Stacionare hospitalizacijos metu mirė 25,3% (n=21) pacientų, o likę 74,7% (n=62) išleisti ambulatoriniam gydymui.

59% (n=49) pacientų buvo nustatyta plonosios žarnos nepraeinamumas, o 41% (n=34) pacientų storosios žarnos nepraeinamumas.

15

12.2 Vėžio tipai

Pacientams nustatyti vėžio tipai: kiaušidžių – 32,5% (n=27), skrandžio - 26,5% (n=22), kolorektalinis – 14,4% (n=12), kasos - 6,0% (n=5), krūties - 4,8% (n= 4), gimdos - 7,2% (n=6), tulžies pūslės – 2,4% (n=2), šlapimo pūslės – 1,2% (n=1), stemplės – 1,2% (n=1), prostatos – 1,2% (n=1), melanoma – 1,2% (n=1), inkstų - 1,2% (n=1).

5 diagrama. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal vėžio tipus

Iš diagramos galima matyti, jog mūsų atliktame tyrime dažniausiai pasitaikantys vėžio tipai yra kiaušidžių, skrandžio bei kolorektalinis. Kitų lokalizacijų susirgimai yra retesni.

12.3 Operacijos tipai

16

6 diagrama. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal atliktų operacijų tipus

Esant kiaušidžių navikui, atliktos operacijos: 44,4% (n=12) formuota stoma, 22,2% (n=6) apeinamosios jungtys, 29,6% (n=8) rezekcija, 3,8% (n=1) atlikta tik laparotomija.

Esant skrandžio navikui, atliktos operacijos: 9,1% (n=2) stoma, 63,6% (n=14) apeinamosios jungtys, 4,5% (n=1) rezekcija, 13,6% (n=3) – mišri operacija, 9,1% (n=2) atlikta tik laparotomija.

Esant kolorektiniam navikui, atliktos operacijos: 41,7% (n=5) formuota stoma, 25% (n=3) apeinamosios jungtys, 8,3% (n=1) rezekcija, 25% (n=3) atlikta tik laparotomija.

Esant kitiems, retesnės lokalizacijos navikams atlikta: 13,6% (n=3) formuota stoma, 45,5% (n=10) apeinamosios jungtys, 22,7% (n=5) rezekcija, 4,5% (n=1) mišri operacija, 13,6% (n=3) atlikta tik laparotomija.

17

Iš diagramos matome, jog esant kiaušidžių vėžiui, dažniausiai formuota stoma, skrandžio vėžiui – apeinamosios jungtys, kolorektaliniam vėžiui – stoma bei kitiems retesnės lokalizacijos vėžiams – apeinamosios jungtys. (6 pav.)

12.4 Pooperacinės komplikacijos

Didžiajai daugumai pacientų komplikacijų po operacijos nepasireiškė – 65% (n=54), o likusiai daliai 35% (n=29) pooperacinėje eigoje pasireiškė komplikacijos: progresavo vėžinė intoksikacija 8,4% (n=7), žarnų nepraeinamumas 6% (n=5), žaizdos supūliavimas 4,8% (n=4), kardiopulmoninis nepakankamumas 3,6% (n=3), intraabdominalinis abscesas 2,4% (n=2), vystėsi dauginis organų nepakankamumas 2,4% (n=2), peritonitas 1,2% (n=1), inkstų funkcijos nepakankamumas 1,2% (n=1). Iš 29 pacientų, kuriems pasireiškė komplikacijos, 21 iš jų mirė stacionarizavimo metu. 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 9,00% Pro gre sav o vėžin ė in to ks ijac ija Žarn ų n e p rae in amu mas Žai zd o s s u p ū liavimas Kard io p u lmo n in is n e p akan kam u m as In tr aa b d o min al in is ab sc e sas Dau gi n is o rg an ų n e p akan kam u m as Per it o n itas Inks tų f u nkc ijo s n e p akan kam u m as

8 diagrama. Pasireiškusios komplikacijos po operacijos

Atliktos 5 (6%) relaparotomijos.

18

tik laparotomija. 22,2% (n=6) pacienčių mirė praėjus 30 dienų po operacijos ir 2 iš jų mirė pasikartojus ŽN ir progresavus vėžinei intoksikacijai. Komplikacijos pasireiškė 33,3% (n=9) pacienčių: 3 žaizdos infekcija, 4 progresavo vėžinė intoksikacija bei 2 ŽN simptomai. Vidutinė išgyvenamumo trukmė siekė 114 dienas.

12.5 Išgyvenamumas

Taip pat buvo ieškota ar išgyvenamumas priklauso nuo lyties, amžiaus, vėžio tipo bei atliktos operacijos tipo.

9 pav. Išgyvenamumo priklausomybė nuo lyties

Iš diagramos matome, kad moterys ilgiau išgyveno negu vyrai, tačiau statistiškai reikšmingas rezultatas negautas (p>0,05).

19

Pacientai buvo suskirstyti į tris grupes pagal amžių: <60m., 60-70m. bei ≥70m. Lygintas šių grupių išgyvenamumas, tačiau statistiškai reikšmingo rezultato negauta (p>0,05). Tačiau matome, jog šiek tiek ilgiau išgyveno pacientai iki 60 metų grupėje.

11 pav. Išgyvenamumo priklausomybė nuo vėžio tipo

Statistiškai reikšmingo rezultato negauta (p>0,05) lyginant, ar išgyvenamumas priklauso nuo vėžio tipo. Tačiau iš diagramos matome, jog esant kiaušidžių vėžiui yra didesnė tikimybė išgyventi ilgiau negu esant skrandžio vėžiui.

12 pav. Išgyvenamumo priklausomybė nuo operacijos tipo

20

13 pav. Išgyvenamumo priklausomybė nuo gydymo

Iš diagramos matome, jog išgyvenamumo trukmei įtakos neturi, ar pacientas buvo gydytas dėl pirminio susirgimo iki žarnų obstrukcijos operacinio gydymo ar pilvaplėvės karcinozė, sukėlusi žarnų obstrukciją, buvo pirmą kartą nustatyta operacijos metu ir po to skirtas gydymas.

21

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Literatūroje randama gana nedaug tyrimų, kuriuose būtų analizuoti operacinio gydymo rezultatai dėl pilvaplėvės karcinozės, sukeltos obstrukcijos. Didžioji dalis tyrimų analizuoja paliatyvaus gydymo galimybes esant ŽO bei išgyvenamumą šių pacientų.

Lauren M Wancata ir kitų autorių [8] buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo nagrinėtos pooperacinės komplikacijos po ŽO operacinio gydymo. Moterys sudarė 48,8% (n=42), o vyrai 51,2% (n=44). Mūsų tyrime moterys sudarė didesnę tiriamųjų imtį 63,9% (n=53), o vyrai – 36,1% (n=30). Pacientų vidutinis amžius siekė 64±16.6 metus. Panašus gautas ir mūsų tyrime - 63±11,73 metai. Dažniausiai ŽO sukėlė gastrointestinalinio trakto bei kiaušidžių navikai, atitinkamai 28% ir 51%. Mūsų tyrime taip pat žarnų nepraeinamumą dažniausiai sukėlė išplitęs kiaušidžių ir skrandžio bei kolorektaliniai navikai. Kitų lokalizacijų piktybiniai susirgimai buvo retesni. Dažniausiai atliekamos operacijos, esant žarnų nepraeinamumui – tai plonosios žarnos rezekcija 32,8% pacientams bei 9,3% pacientų formuotos apeinamosios jungtys. Mūsų tyrime daugiausiai formuotos apeinamosios jungtys bei stomos. 44,2% pacientų pooperacinės komplikacijos nepasireiškė. Likusiems buvo nustatyta: didžiosios komplikacijos – 19,8%, žaizdos infekcija - 11,6% bei pneumonija 10,5%, širdies sustojimas 1,2%, širdies ritmo sutrikimai 4,7%, neplanuota intubacija 5,8%, ūmus inkstų nepakankamumas 3,5%, giliųjų venų trombozė 2,3%, išsivystė sepsis 4,7%, sunkus sepsis 5,8%. Kiek kitaip mūsų komplikacijos išsidėstė mūsų tyrime: daugiausiai po operacijos pacientams progresavo vėžinė intoksikacija, pasireiškė žarnų nepraeinamumo bei žaizdos infekcijos požymiai.

22

Nadine tyrime jos nustatytos dažniau. 58.1% (n = 86) pacientų išsivystė pooperacinės komplikacijos: 11,5% (n=17) ŽN, 10,1% (n=15) žaizdos infekcija, 8,1% (n=12) 4,7% (n=7) abdominalinis abscesas, 5,4% (n=8) ileostoma su gausia produkcija, trikdanti volemiją ir elektrolitų balansą, 4,7% (n=7) pneumonija, 4,7% (n=7) delyras, 4,1% (n=6). Mūsų tyrime komplikacijos pasireiškė maždaug trečdaliui pacientų: progresavo vėžinė intoksikacija - 8,4%, žarnų nepraeinamumas - 6%, žaizdos supūliavimas - 4,8%. Hospitalizacijos metu mirė 8,8% (n=13) pacientų, o mūsų tyrime - 25,3% (n=21). 30 dienų perioperacinis mirštamumas siekė 17,6%, mūsų tyrime – 27,7%. Lyginant su mūsų tyrimu, vidutinė išgyvenamumo trukmė po operacijos buvo panaši: Nadine tyrime – 119 dienos, mūsų – 93 dienos. Šiame tyrime taip pat nerasta statistiškai reikšmingos priklausomybės išgyvenamumui dėl lyties, amžiaus, vėžio lokalizacijos kaip ir mūsų tyrime.

Ferguson ir kitų bendraautorių atliktoje literatūros apžvalgoje nurodoma, jog atlikus rezekciją bei pirminę anastomozę, stebimas ilgesnis išgyvenamumas (7,2 mėnesio) palyginus su stomos suformavimu (3,4 mėnesio) bei apeinamųjų jungčių formavimu (2,7 mėnesio). Tačiau didžiosios komplikacijos pasireiškia 37% pacientų po rezekcinių operacijų. Šis aspektas yra svarbus, kadangi gyvenimo kokybė turi būti laikoma svarbiausia pacientams, kurių gyvenimo trukmė yra ribota. Tačiau analizuojamuose tyrimuose pacientų gyvenimo kokybė nebuvo įvertinta. Taip pat svarbu paminėti, jog esant vienai obstrukcijos vietai, tikėtina, jog bus atliekama rezekcija bei anastomozė, todėl šios operacijos siejamos su mažesniu komplikacijų skaičiumi. Rezekuojant tam tikrą žarnyno dalį, reikia nepamiršti, jog mažiausias plonojo žarnyno ilgis turi būti apie 200 cm ilgio, o storojo žarnyno ilgis 50-70 cm, kuris palaiko nepakitusią savo funkciją. [23]

23

22,2%. Kucukmetin tyrimo metu gautas statistiškai patikimas rezultatas, jog pacientės ilgiau išgyveno, kurioms taikytas chirurginis gydymas negu tos pacientės, gydytos konservatyviai.

24

13.IŠVADOS

1. Operuojant žarnų nepraeinamumą dėl pilvaplėvės karcinozės, dažniausiai operacijos metu formuotos apeinamosios jungtys.

2. Dažniausios pooperacinės komplikacijos – vėžinės intoksikacijos progresavimas, žarnų nepraeinamumo bei žaizdos infekcijos požymiai.

3. Mirštamumas30 dienų laikotarpyje siekė 27,7%

25

14. LITERATŪRA

1. Coccolini F, Gheza F, Lotti M, et al. Peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol. 2013;19(41):6979–6994. doi:10.3748/wjg.v19.i41.6979.

2. McMullen JRW, Selleck M, Wall NR, Senthil M. Peritoneal carcinomatosis: limits of diagnosis and the case for liquid biopsy. Oncotarget. 2017;8(26):43481–43490. doi:10.18632/oncotarget.16480.

3. Recommendations for Bowel Obstruction With Peritoneal Carcinomatosis Laval, Guillemette et al. Journal of Pain and Symptom Management , Volume 48 , Issue 1 , 75 – 91.

4. Laval G et al. French Society for Palliative Care; French Society for Digestive Surgery; French Society for Gastroenterology; French Association for Supportive Care in Oncology; French Society for Digestive Cancer. Recommendations for bowel obstruction with peritoneal carcinomatosis. J Pain Symptom Manage. 2014

5. Jacquet P., Sugarbaker P.H. (1996) Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. In: Sugarbaker P.H. (eds) Peritoneal Carcinomatosis: Principles of Management. Cancer Treatment and Research, vol 82. Springer, Boston, MA.

6. Chen, J., et al. (2014). Malignant bowel obstruction: A retrospective clinical analysis. Molecular and Clinical Oncology, 2, 13-18. https://doi.org/10.3892/mco.2013.216.

7. Paul Olson TJ, Pinkerton C, Brasel KJ, Schwarze ML. Palliative surgery for malignant bowel obstruction from carcinomatosis: a systematic review. JAMA Surg. 2014;149(4):383–392. doi:10.1001/jamasurg.2013.4059.

8. Wancata LM, Abdelsattar ZM, Suwanabol PA, Campbell DA Jr, Hendren S. Outcomes After Surgery for Benign and Malignant Small Bowel Obstruction. J Gastrointest Surg. 2016;21(2):363– 371. doi:10.1007/s11605-016-3307-8.

9. Henry JC, Pouly S, Sullivan R, et al. A scoring system for the prognosis and treatment of malignant bowel obstruction. Surgery. 2012;152(4):747–757. doi:10.1016/j.surg.2012.07.009. 10. Chakraborty A, Selby D, Gardiner K, Myers J, Moravan V, Wright F. Malignant bowel

obstruction: natural history of a heterogeneous patient population followed prospectively over two years. J Pain Symptom Manage. 2011;41:412–20.

11. Franke AJ, Iqbal A, Starr JS, et al. Management of malignant bowel obstruction associated with GI cancers. J Oncol Pract 13:426-434, 2017.

12. Alese OB, Kim S, Chen Z, et al: Management patterns and predictors of mortality among US patients with cancer hospitalized for malignant bowel obstruction. Cancer 121:1772-1778, 2015. 13. Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F, et al: Recommendations for bowel obstruction with

26

14. Koo DJ, Goring TN, Pinard K-A, et al: Malignant bowel obstruction in advanced cancer. Hosp Med Clin 5:413-424, 2016.

15. Chen JH, Huang TC, Chang PY, et al. Malignant bowel obstruction: A retrospective clinical analysis. Mol Clin Oncol. 2013;2(1):13–18. doi:10.3892/mco.2013.216.

16. Sowerbutts AM, Lal S, Clamp A, Todd C, Jayson G, Teubner A, Raftery AM, Sutton EJ, Sremanakova J, Burden S. Home parenteral nutrition for people with inoperable malignant bowel obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 10. Art. No.: CD012812. DOI: 10.1002/14651858.CD012812.

17. Soriano A, Davis MP. Malignant bowel obstruction: individualized treatment near the end of life. Cleve Clin J Med. 2011 Mar;78(3):197-206. doi:10.3949/ccjm.78a.10052. Review. PubMed PMID: 21364165.

18. Yeh Chen Lee, Nazlin Jivraj, Catherine O’Brien, et al., “Malignant Bowel Obstruction in Advanced Gynecologic Cancers: An Updated Review from a Multidisciplinary Perspective,” Obstetrics and Gynecology International, vol. 2018, Article ID 1867238, 10 pages, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/1867238.

19. R. M. Gore, R. I. Silvers, K. H. Thakrar et al., “Bowel obstruction,” Radiologic Clinics of North America, vol. 53, no. 6, pp. 1225–1240, 2015.

20. Gill RS, Al-Adra DP, Nagendran J, Campbell S, Shi X, Haase E, Schiller D. Treatment of gastric cancer with peritoneal carcinomatosis by cytoreductive surgery and HIPEC: a systematic review of survival, mortality, and morbidity. J Surg Oncol. 2011;104:692–698.

21. de Boer NL, Hagemans JAW, Schultze BTA, Brandt-Kerkhof ARM, Madsen EVE, Verhoef C, Burger JWA. Acute malignant obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis: The role of palliative surgery. Eur J Surg Oncol. 2019 Mar;45(3):389-393. doi: 10.1016/j.ejso.2018.12.015. Epub 2018 Dec 21. PubMed PMID: 30594405.

22. Paul Olson T.J., Pinkerton C., Brasel K.J., and Schwarze M.L.: Palliative surgery for malignant bowel obstruction from carcinomatosis: a systematic review. JAMA Surg 2014; 149: pp. 383-392 23. Ferguson HJ, Ferguson CI, Speakman J, Ismail T. Management of intestinal obstruction in

advanced malignancy. Ann Med Surg (Lond). 2015;4(3):264–270. Published 2015 Aug 1. doi:10.1016/j.amsu.2015.07.018.

24. Pujahari AK. Decision Making in Bowel Obstruction: A Review. J Clin Diagn Res. 2016;10(11):PE07–PE12. doi:10.7860/JCDR/2016/22170.8923

27