1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA
ŢYGIMANTAS PALIŪNIS
PACIENTŲ PO KELIO SĄNARIO PAŢEIDIMŲ AMBULATORINĖS REABILITACIJOS EFEKTYVUMO VERTINIMAS
Darbo vadovė doc. Jūratė Samėnienė Konsultantas asist. Greta Ţemaitytė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. ĮVADAS ... 7
7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 8
8. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9
8.1. Kelio sąnario anatomija ... 9
8.2. Kelio sąnario biomechanika ... 10
8.3 Paţeidimo mechanizmai ... 10
8.3.1. Menisko paţeidimas ... 10
8.3.2. Priekinio kryţminio raiščio paţeidimas ... 10
8.3.3. Uţpakalinio kryţminio raiščio paţeidimas ... 11
8.3.4. Šalutinio šeivikaulio raiščio paţeidimas ... 11
8.3.5. Girnelės paţeidimas ... 11
8.4. Epidemiologija ... 11
8.5.Tyrimų apţvalga ... 12
9. TYRIMO MEDŢIAGA IR METODAI... 14
9.1. Tiriamojo kontingento charakteristika ... 14
9.2. Tyrimo metodai ... 14
9.3. Statistinė duomenų analizė ... 14
10. REZULTATAI ... 15
10.1. Tyrimo populiacijos charakteristikos ... 15
10.2. Funkcinės būklės ir skausmo suvokimo vertinimas ... 15
11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 20
12. IŠVADOS ... 22
3
1. SANTRAUKA
Paliūnis Ţygimantas. Pacientų po kelio sąnario paţeidimų ambulatorinės reabilitacijos efektyvumo vertinimas. Magistro baigiamasis darbas. Mokslinė vadovė- doc. J. Samėnienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2018.
Tikslas: Įvertinti ambulatorinės reabilitacijos efektyvumą, pacientams po kelio sąnario paţeidimų.
Uţdaviniai: Palyginti skirtingų kelio sąnario paţeidimų daţnį tarp lyčių. Palyginti vyrų ir moterų skausmo suvokimo ir funkcinio pajėgumo rezultatus prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos. Palyginti pacientų skausmo suvokimo ir funkcinio pajėgumo rezultatus ambulatorinės reabilitacijos eigoje, skirtingose kelio sąnario paţeidimų grupėse. Nustatyti lyties įtaką skausmo suvokimui, prieš ir po
ambulatorinės reabilitacijos, skirtingose kelio sąnario paţeidimų grupėse. Nustatyti lyties įtaką funkciniam pajėgumui, prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos, skirtingose kelio sąnario paţeidimų grupėse.
Metodika: Retrospektyvinio tyrimo metu buvo analizuoti 146 pacientų, sergančių kelio sąnario ligomis, ištirtų ir gydytų LSMU ligoninės Kauno klinikų, Reabilitacijos klinikos ambulatorinės
reabilitacijos skyriuje, duomenys. Pacientai buvo tiriami prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos, naudojant funkcinio pajėgumo ir skausmo suvokimo vertinimo priemones: modifikuotą Keitelio funkcinį testą (MKFT) ir skaitmeninę analogijos skalę (SAS).
Rezultatai:Tiriamųjų imtį sudarė 70 vyrų (47,9%) ir 76 moterys (52,1%). Ambulatorinės reabilitacijos pacientų vidutinis amţius buvo 46,97± 16,11. Gonartrozės sąlygoti kelio sąnario paţeidimai sudarė didţiausią visų ligų dalį-52,1%, priekinio kryţminio kelio raiščio paţeidimai-23,3%, o menisko ir girnelės paţeidimai sudarė atitinkamai 15,1% ir 9,6%. Vidutinis MKFT rodiklis grupėse pacientų su gonartroze padidėjo 17,7%, su PKR- 19,1%, su menisko paţeidimais- 4,3%, su girnelės paţeidimais- 18,8%. Vidutinis SAS rodiklis grupėse atitinkamai sumaţėjo 74,9%, 87,8%, 71,7%. ir 68,1%.
Išvados: Pacientų, sergančių gonartroze, grupėje reikšmingai daugiau buvo moterų, o PKR paţeidimo grupėje vyrų. Moterų bendras SAS vidurkis buvo didesnis, o MKFT maţesnis, lyginant su vyrais. Vidutinės SAS reikšmės pacientų grupėse su gonartroze ir girnelės paţeidimais buvo reikšmingai didesnis negu kitose ligų grupėse. Gonartrozės paţeisto sąnario pacientų grupėje moterų vidutinės SAS reikšmės, prieš ir po reabilitacijos, buvo reikšmingai didesnės negu vyrų. Šioje grupėje vyrų vidutinės MKFT reikšmės, prieš ir po reabilitacijos, buvo reikšmingai didesnės negu moterų.
4
2. SUMMARY
Paliūnis Ţygimantas. Evaluation of the effectiveness of outpatient rehabilitation of patients after knee injuries. Master's thesis. Supervisor- doc. J. Samėnienė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Clinic of Rehabilitation. Kaunas, 2018.
Objective: To evaluate the efficacy of outpatient rehabilitation in patients with knee joint injuries.
Tasks: Compare the incidence of different knee joint injuries among the sexes. Compare the results of male and female pain perception and functional capacity before and after outpatient
rehabilitation. To compare the pain perception and functional capacity of patients before and after outpatient rehabilitation in groups with different knee joint injuries. Determine gender influence on perception of pain before and after outpatient rehabilitation in different knee joint disorders groups. To determine gender influence on functional capacity before and after outpatient rehabilitation in different knee joint disorders groups.
Methodology: In a retrospective study, data were analyzed for 146 patients with knee joint diseases,who were examined and treated at LSMU Hospital, Kaunas Clinics, Rehabilitation Clinic, outpatient rehabilitation department. Patients were examined before and after outpatient rehabilitation using functional capacity and pain assessment tools: Modified Keitel Functional Test (MKFT) and Verbal Rating Scale (VRS).
Results: The sample consisted of 70 men (47,9%) and 76 women (52,1%). The average age of outpatient rehabilitation patients was 46,97 ± 16,11. Gonarthrosis-induced injuries to the knee accounted for the largest part of all diseases - 52,1%, anterior cruciate ligament injuries- 23,3%, the meniscus and patella injuries accounted for 15,1% and 9,6 %. The mean MKFT in the groups of patients with
gonarthrosis, PKR, meniscus and patella injuries increased by 17,7%, 19,1%, 4,3% and 18,8%. The mean VRS score for the groups decreased by 74,9%, 87,8%, 71,7% and 68,1%.
Conclusions: There was significantly more women in the gonarthrosis group and significantly more men in the group with ACL injuries.The overall average of VRS and MKFT before and after rehabilitation among different groups of diseases varied considerably.In the group of gonarthrosis
injuries, the mean values of VRS before and after rehabilitation were significantly higher for women than men.In the group of gonarthrosis-damaged joint, the mean values of MKFT before and after rehabilitation were significantly higher in men than in women.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) bioetikos centras (BEC) 2017m. spalio mėn. 05d. Leidimo- Nr. BEC- MF- 36
6
5. SANTRUMPOS
JAV- Jungtinės Amerikos Valstijos kt.- kiti/ kita
LSMU- Lietuvos sveikatos mokslų universitetas MKFT-modifikuotas Keitelio funkcinis testas OA- osteoartritas
p- reikšmingumo lygmuo PKR- priekinis kryţminis raištis PSP- pirminė sveikatos prieţiūra Pvz.- pavyzdţiui
SAS- skaitmeninės analogijos skalė ŠŠR- šalutinis šeivikaulio raištis UKR- uţpakalinis kryţminis raištis
7
6. ĮVADAS
Kelio sąnario skausmas ir kiti susiję nusiskundimai yra daţna apsilankymų skubios pagalbos skyriuje ar pirminės sveikatos prieţiūros (PSP) įstaigose prieţastis [1]. Kadangi kelio sąnarys turi didţiausią sąnarinį paviršių ir pasiţymi didele-apkrova (priklausomai nuo asmens fizinio aktyvumo, gali palaikyti nuo 2 iki 5 kartų kūno svorio), nenuostabu, kad tai yra viena iš daţniausiai paţeidţiamų kūno dalių [2,3]. Lėtinis kelio skausmas paveikia ~25 procentus suaugusiųjų ir turi įtakos kasdienėms
funkcijoms bei gyvenimo kokybei [3]. Kelio skausmas ir paţeidimai daţniausiai atsiranda dėl judamojo aparato pakenkimo ūmios traumos metu, esant lėtiniam, per didelės apimties sąnario apkrovimui, arba šių dviejų pakenkimų kombinacijai [2].
Pacientų fizinių ir profesinių.gebėjimų atkūrimui, skausmo.malšinimui yra sukurta daugiadisciplininė reabilitacijos-programa, apimanti: kineziterapiją, fizioterapiją, ergoterapiją bei psichosocialinę-paramą. Skausmo maţinimo efektyvumas-ir funkcinio pajėgumo padidėjimas,
reabilitacijos srityje-gali būti įvertinti naudojant įvairius metodus. Tačiau gauta-informacija gali nebūtinai atspindėti paciento veiklos-pajėgumą, todėl nėra vieningos nuomonės kokios-priemonės yra geriausios, reikšmingų rezultatų įvertinimui [4].
Darbo tikslas nustatyti ambulatorinio reabilitacinio gydymo efektyvumą, remiantis įvertintais funkcinio pajėgumo, skausmo suvokimo balais, naudojant patvirtintas vertinimo priemones.
8
7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti ambulatorinės reabilitacijos efektyvumą, pacientams po kelio sąnario paţeidimų.
Tyrimo uţdaviniai:
1. Palyginti skirtingų kelio sąnario paţeidimų daţnį tarp lyčių.
2. Palyginti vyrų ir moterų skausmo suvokimo ir funkcinio pajėgumo rezultatus prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos
3. Palyginti pacientų skausmo suvokimo suvokimo ir funkcinio pajėgumo rezultatus prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos skirtingose kelio sąnario paţeidimų grupėse.
4. Nustatyti lyties įtaką skausmo suvokimui, prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos, skirtingose kelio sąnario paţeidimų grupėse.
5. Nustatyti lyties įtaką funkciniam pajėgumui, prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos, skirtingose kelio sąnario paţeidimų grupėse.
9
8. LITERATŪROS APŢVALGA
8.1. Kelio sąnario anatomija
Kelio-sąnarys (articulatio genus)- sudėtingasis, dviašis, krumplinis sąnarys. Jį sudaro-keturi kaulai- šlaunikaulis, blauzdikaulis, šeivikaulis ir girnelė.Visos struktūros-yra vienoje sąnarinėje ertmėje. Šis sąnarys-turi tris paviršius: vidinį ir šoninį šlaunikaulio- blauzdikaulio (articulatio femorotibialis) ir šlaunikaulio- girnelės(articulatio femoropatellaris). Šlaunikaulio- blauzdikaulio-jungtį sudaro distalinio šlaunikaulio galo vidinis ir šoninis krumpliai bei-blauzdikaulio proksimalinė dalis, kuri yra sąlyginai plokščia, todėl-tarp dviejų sąnarinių paviršių yra vidinis ir šoninis-meniskai (menisci medialis et
lateralis)- fibrozinės, kremzlinės-struktūros. Meniskai susidaro-glaudesnį sąnarinį paviršių ir taip
pagerinamas sąnario-paslankumas. Girnelė yra sezamoidinis-kaulas, įsitvirtinęs šlaunies keturgalvio raumens sausgyslėje ir juda-šlaunikaulio sąnarinio griovelio paviršiumi. Jo funkcija- padidinti šlaunies-keturgalvio raumens mechaninę jėgą [1,5,6].
Keli minkštieji audiniai-prisideda prie kelio stabilumo. Disko formos-meniskai, sugeria ir paskirsto smūgio jėgą jungtyje. Priekiniai ir uţpakaliniai-kryţminiai raiščiai (ligg. cruciata anterius et
posterius) yra sąnario viduje. Jie sutvirtina-sąnarį priekine ir uţpakaline kryptimi, stabilizuoja lenkimo ir
tiesimo-metu. Išoriniai kelio raiščiai: šalutinis blauzdikaulio raištis (lig. collaterale tibiale), šalutinis šeivikaulio raištis (lig. collaterale fibulare), girnelės raištis (lig. patellae), įstriţinis-pakinklio raištis (lig.
popliteum obliquum), lankinis-pakinklio raištis (lig. popliteum arcuatum), -stabilizuoja sąnarį
atitinkamose-plokštumose [1,7].
Pagrindinis raumuo, dalyvaujantis tiesime-per kelio sąnarį, yra keturgalvis šlaunies-raumuo
(m.quariceps femoris). Šis didelis raumuo turi-keturias galvas: tiesusis šlaunies raumuo (m. rectus
femoris), vidinis platusis-raumuo (m.vastus medialis), šoninis platusis raumuo (m.vastus lateralis), tarpinis platusis-raumuo (m. vastus intermedius). Raumenys dalyvaujantys lenkime per kelio sąnarį:-dvigalvis šlaunies raumuo (m. biceps femoris), pusgyslinis-raumuo (m. semitendinosus), pusplėvinis-(m.
semimembranosus), pakinklinis (m. popliteus), dvilypis (m. gastrocnemicus), siuvėjo (m. saratorius),
10 8.2. Kelio sąnario biomechanika
Kelio sąnarys-daţnai įsivaizduojamas kaip vyris tarp šlaunikaulio ir-blauzdikaulio, tačiau realus judesys per kelio sąnarį yra-sudėtingesnis. Vidinis ir šoninis šlaunikaulio-krumpliai yra ovalios, o ne apskritos formos. Dėl šios ovalios formos, kelio sąnario centras keičiasi, atliekant lenkimo ir tiesimo judesius. Skersinė ašis apie-kurią sukasi kelio sąnarys, juda J- figūroje. Atitinkamai, šlaunikaulis
pasislenka į blauzdikaulio priekį, kelio sąnario tiesimo metu-ir į blauzdikaulio uţpakalinę pusę, lenkimo metu. Sulenkus blauzdą, galima išorinė ir vidinė-rotacija apie vertikalią ašį. Sukimosi ir slydimo santykis šiek tiek skiriasi tarp individų [1].
8.3 Paţeidimo mechanizmai
8.3.1. Menisko paţeidimas
Meniskų suţalojimų-pasitaiko gana daţnai. Ūminis menisko plyšimas daţniausiai įvyksta
sportinės traumos metu; lėtiniai, degeneraciniai plyšimai, daţniau pasitaiko vyresnio amţiaus pacientams. Plyšimai klasifikuojami kaip daliniai ar sudėtiniai; priekinis, šoninis ar uţpakalinis; trauminis ar
degeneracinis; horizontalus, vertikalus ar radialinis; „ papūgos snapo“ arba „kibiro rankenos“. Daţniausias ūminio menisko plyšimo mechanizmas- rotacija per kelio sąnarį, kai pėda yra fiksuota. Šis mechanizmas daţnas tarp sporto atletų, kai bėgant yra staigiai stabdoma ir keičiama kryptis. Vyresniems asmenims degeneraciniai menisko plyšimai gali išsivystyti-esant minimalioms traumoms, ar be jų [9].
8.3.2. Priekinio kryţminio raiščio paţeidimas
Priekinis kryţminis raištis (PKR) gali būti paţeistas tiek-didelės energijos (pvz. autoįvykio), tiek maţos energijos (pvz. nekontaktinio sporto) traumos metu. Tipinis nekontaktinis PKR paţeidimo
mechanizmas- bėgantis ar šuoliuojantis atletas staiga stabdo-ir keičia judėjimo kryptį, arba sukasi ar nusileidţia ant ţemės ir atlieka šoninį (valgus) kelio lenkimą. Kontaktinis PKR-paţeidimas daţniausiai
11 pasitaiko autoįvykių ar kontaktinio sporto metu, kuomet patiriamas tiesioginis smūgis į lateralinę kelio pusę, kol koja yra fiksuota [10].
8.3.3. Uţpakalinio kryţminio raiščio paţeidimas
Uţpakalinis kryţminis-raištis (UKR) gali būti paţeistas didėles ar maţos kinetinės traumos metu. Didelės energijos traumos-metu (pvz. autoįvykyje), UKR paţeidţiamas tiesioginės jėgos, į fleksijoje fiksuotą kelio sąnarį. Maţos energijos trauma įvyksta sportininkui krintant ant sulenkto kelio sąnario, kai pėda yra fleksijoje, arba tiesioginio smūgio-į kelio sąnarį metu [11].
8.3.4. Šalutinio šeivikaulio raiščio paţeidimas
Šalutinis šeivikaulio raištis (ŠŠR)- daţniausiai paţeidţiamas-kontaktiniame sporte, arba sporto šakose, kuriose reikalinga didelė apatinių galūnių sukimo jėga (pvz. futbole, tenise, slidinėjime). ŠŠR paţeidimas galimas ir tiesioginio smūgio į-kelio sąnarį metu, kuomet įvyksta kelio hiperekstenzija[12].
8.3.5. Girnelės paţeidimas
Dauguma girnelės lūţių įvyksta tiesioginio smūgio metu, kai krintama ant sulenkto kelio sąnario, arba autoįvykyje, kuomet kelis-susiduria su automobilio vidaus apdailos dalimis. Girnelė gali lūţti
paveikta ir netiesioginės jėgos- esant staigiam ir stipriam keturgalvio šlaunies raumens susitraukimui. Tai gali nutikti asmeniui nusileidus-ant ţemės po šuolio iš didelio aukščio[13].
12 Kelio sąnarys turi-didţiausią-sąnarinį paviršių ir pasiţymi laibai didele apkrova, todėl yra labai daţnai paţeidţiamas. Lėtinis kelio sąnario skausmas-kamuoja ~25 % suaugusiųjų. Dėl ūmaus kelio skausmo, vien Jungtinėse Amerikos-Valstijose (JAV), kasmet skubios pagalbos skyriuose apsilanko 1 milijonas, o pirminės sveikatos-prieţiūros įstaigose- 1,9 milijono pacientų. Priekinis kelio skausmas, sudaro ~25 % visų kelio paţeidimų. Nuo 1 iki 44 procentų kelio skausmų,-susiję su UKR paţeidimu, ~7,9 % su ŠŠR paţeidimu. Priekinio-kryţminio raiščio plyšimų JAV būna apie 100- 200 tūkstančių atvejų per metus[2,3,5,10,11,12].
Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje-yra ~56 tūkstančių gonartroze sergančių asmenų, ir ~31 tūkstantis ţmonių, turinčių-vidinių-kelio sąnario paţeidimų[14].
8.5.Tyrimų apţvalga
Skeleto- raumenų ligos apima-platų paţeidimų spektrą, kaip pavyzdţiui osteoartritą (OA), stuburo sutrikimus, neaiškios etiologijos-atvejus ar susijusius su neurologiniais sutrikimais ir trauminius paţeidimų atvejus. Šios būklės padidina medicinines, socialines ir ekonomines problemas, didina tiesiogines ir netiesiogines išlaidas. Lėtinis skausmas laikomas svarbiausiu simptomu tarp ligonių, sergančių skeleto- raumenų ligomis, kurios-yra svarbi fizinio apribojimo, sutrikusios kasdienės veiklos ir negalios prieţastis [15,16,17].
Daugiadisciplinė reabilitacijosoprograma, apimanti kineziterapiją, fizioterapiją, ergoterapiją ir psichologinę paramą, sukurta, siekiant atkurtiofizines funkcijas, profesinius gebėjimus, pagerinti skausmo valdymą, paskatinti pacientus prisiimti atsakomybę uţ savo sveikatos būklę.Skausmo sumaţėjimas ir funkcinio pajėgumo pagerėjimas, gali būti0įvertinti naudojant skirtingus vertinimo metodus ir skales. Vis dėlto gauti rezultatai nebūtinai atspindi realių paciento veiklosopajėgumų, todėl nėra vieningos nuomonės, kaip tai tūrėtų būti nustatyta, ir kokios konkrečios priemonės yra geriausios gautų rezultatų įvertinimui [18,19,20].
Dauguma visame pasaulyje atliktųpstudijų, vertinančių reabilitacinio gydymo efektyvumą naudoja įvairias vertinimo priemones. Tik keli tyrimai Lietuvoje analizavojpanašių visapusiškų reabilitacijos programų efektyvumą. Šios studijos buvonvykdomos universitetiniu lygmeniu [4,21].
Angst ir kt. atliktame tyrime dalyvavo 164 pacientai, turintys kelio OA, kurie gavo 3 savaičių daugiadisciplinę stacionarinęureabilitaciją [22]. Norint įvertinti rezultatus, buvo panaudota Vakarų Ontario ir McMaster universitetų osteoartrito indeksas (WOMAC). Tyrimasuparodė korekciją 0,43- 0,62
13 skausmo, 0,19- 0,51 funkcijos ir 0,19- 0,30 psichosocialinėsosveikatos srityse. Taigi stacionarinė
reabilitacija sąlygojo nuo maţo iki vidutinio statistinio reikšmingumo skausmo, funkcijos ir
psichosocialinės sveikatosopagerėjimą. Panašūs rezultataiobuvo gauti atlikus Loza ir kt., 226 pacientų su kelio OA, 12 mėnesių stebėjimo programą. Tyrimo pabaigoje 78 % pacientų pasiekė skausmo sumaţėjimą ≥ 20 balų pagal WOMAC skalę [23].
14
9. TYRIMO MEDŢIAGA IR METODAI
9.1. Tiriamojo kontingento charakteristika
Retrospektyvinio tyrimo metu buvo analizuoti 146 pacientų, sergančių kelio sąnario ligomis, ištirtų ir gydytų LSMU ligoninės Kauno klinikų, Reabilitacijosoklinikos, ambulatorinės reabilitacijos skyriuje, duomenys. Tiriamųjų imtį sudarė 70 vyrų (47,9 %) ir 76 moterys (52,1 %). Suaugę 18 metų ir vyresni pacientai ambulatoriškai reabilituojami pagal Lietuvos nacionalines gaires. Atsiţvelgiant į tai, ambulatorinėsoreabilitacijos trukmė buvo 14 apsilankymo dienų, o kiekvieno paciento kompleksinis reabilitacinis gydymas apėmė: kineziterapiją, fizioterapija, masaţą, vandens procedūras. Su sveikata susiję duomenys buvo gauti iš kasdienių medicininių įrašų. Tyrimui atrinkti pacientai, remiantis ambulatorinės reabilitacijos kortelių duomenimis, pagalotarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos, dešimtojo leidimo (TLK- 10) ligos kodus: M17.1, M17.3, S83.53, S83.2, M23.20, M22.4, S82.0.
9.2. Tyrimo metodai
Pacientai buvo tiriami prieš ir po ambulatorinėsyreabilitacijos, naudojant Lietuvoje patvirtintas funkcinio pajėgumo ir skausmo suvokimo priemones: modifikuotą Keiteliozfunkcinį testą (MKFT) ir skaitemninės analogijos skalę (SAS). MKTF vertina apatinių galūnių funkciją (maksimali vertė- 43 balai). SAS buvo naudojamas skausmo intensyvumoxįvertinimui (0- nėra skausmo; 10- nepakeliamas skausmas).
9.3. Statistinė duomenų analizė
Statistinė analizė buvo atlikta naudojantxstatistinę programinės įrangos paketą SPSS 23.0 „Windows“ operacinei sistemai. Analizė atlikta atskiraixvyrams ir moterims. Duomenys išreikšti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis. Kokybiniai kintamųjų pasiskirstymo skirtumai buvo vertinti pagal chi- kvadrato kriterijų. Koreliacija buvo naudojama nustatant ryšį tarp dviejų nuolatinių kintamųjų; jų
tarpusavio stiprumas buvo matuojamas pagal Pearsonoxkoreliacijos koeficientą (r). Skirtumas laikomas statistiškai reikšmingu, kai p< 0,05.
15
10. REZULTATAI
10.1. Tyrimo populiacijos charakteristikos
Ambulatorinės reabilitacijos pacientų vidutinis amţius buvo 46,97 ± 16,11 (p< 0,05). Vidutinis amţius vyrų ir moterų buvo 41,74± 14,47 ir 51,79 ± 16,12 (p< 0,05).Pacientai su girnelės paţeidimais buvo vyriausi. Vidutinis vyrų ir moterų amţius, grupėje su girnelės paţeidimais, buvo 52,50 ± 24,82 ir 54,80 ± 19,12 metų (p< 0,05).
Gonartrozės sąlygoti kelio sąnario paţeidimai sudarė didţiausią visų ligų dalį- 52,1 %, priekinio kryţminio kelio raiščio paţeidimai- 23,3 %, o menisko ir girnelės paţeidimai sudarė atitinkamai 15,1 % ir 9,6 %. Gonartrozės ligų grupėje, statistiškai reikšminagai daugiau buvo moterų negu vyrų (34,2 % ir 17,8 %) (p< 0,05), o priekinio kryţminio kelio raiščio paţeidimai buvo daţnesni vyrams (20,5 % ir 2,7 %) (p< 0,05), kitose paţeidimų grupėse daţnis tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė. (1 pav.)
1 pav. Skirtingų kelio pažeidimų dažnis tarp vyrų ir moterų (p<0,05)
10.2. Funkcinės būklės ir skausmo suvokimo vertinimas
Visų pacientų funkcinis pajėgumo įvertinimas pagal MKFT ir skausmo suvokimo įvertinimas pagal SAS, reikšmingai skyrėsi tarp vyrų ir moterų, prieš ir po reabilitacijos (p<0,001). (1 lentelė)
16 1 lentelė. Vyrų ir moterų skausmo suvokimo ir funkcinio pajėgumo rezultatų palyginimas prieš ir po
reabilitacijos
Vertinimo metodas Lytis Vidurkis (SN)
SAS1 Vyras 3,23 ± 1,617 * Moteris 4,57 ± 1,938 * SAS2 Vyras 0,60 ± 1,082 * Moteris 1,49 ± 1,882 * MKFT1 Vyras 33,74 ± 3,929 * Moteris 31,32 ± 4,688 * MKFT2 Vyras 40,29 ± 2,698 * Moteris 38,21 ± 4,067 *
SAS- Skaitmeninės analogijos skalė; MKFT- modifikuotas Keithelio testas; 1- prieš reabilitaciją; 2- po reabilitacijos *- (p<0,001).
Bendras SAS ir MKFT vidurkis prieš ir po reabilitacijos tarp atskirų ligų grupių, reikšmingai skyrėsi (p<0,001). Vidutinės SAS reikšmės pacientų grupėse su gonartroze ir girnelės paţeidimais, buvo reikšmingai didesnis, negu kitose ligų grupėse. (2 lentelė)
2 lentelė. SAS ir MKFT vidurkių palyginimas tarp skirtingų ligų grupių.
Ligų grupė SAS1 SAS2 MKFT1 MKFT2
Gonartrozė 4,18 ± 1,669* 1,00 ± 1,282* 32,60 ± 4,581* 39,55 ± 3,121* PKR paţeidimas 3,59 ± 2,002* 0,64 ± 1,041* 32,18 ± 4,079* 39,76 ± 2,375* Menisko paţeidimas 3,36 ± 2,735* 1,64 ± 2,871. 34,27 ± 4,142* 38,82 ± 5,252* Girnelės paţeidimas 4,14 ± 0,864* 1,43 ± 1,342* 29,71 ± 4,497* 36,57 ± 4,669*
SAS- Skaitmeninės analogijos skalė; MKFT- modifikuotas Keithelio testas; 1- prieš reabilitaciją; 2- po reabilitacijos. *- (p<0,001).
Vidutinės skausmo suvokimo reikšmės, tarp vyrų ir moterų, statistiškai reikšmingai skyrėsi tik gonartrozės paţeisto sąnario pacientų grupėje. Vidutinės SAS reikšmės šioje grupėje vyrams buvo 3,07 ± 1,230 prieš reabilitaciją (p<0,001) ir 0,38 ± 0,852 po reabilitacijos (p<0,001). Atitinkamai moterims 4,79 ± 1,570 prieš (p<0,001) ir 1,33 ± 1,357 po reabilitacijos (p<0,001). (3 lentelė)
3 lentelė. SAS vidurkių palyginimas tarp lyčiu, skirtingose ligų grupėse.
Ligų grupė Lytis SAS1 P SAS2 P
Gonartrozė Vyras 3,07 ± 1,230 0,001 0,38 ± 0,852 0,001 Moteris 4,79 ± 1,570 1,33 ± 1,357 PKR paţeidimas Vyras 3,40 ± 2,027 0,135 0,60 ± 1,037 0,479 Moteris 5,00 ± 1,155 1,00 ± 1,155 Menisko paţeidimas Vyras 3,00 ± 1,491 0,582 0,80 ± 1,687 0,220 Moteris 3,67 ± 3,499 2,33 ± 3,499 Girnelės Vyras 3,50 ± 0,577 0,077 1,50 ± 0,577 0,906
17
paţeidimas Moteris 4,40 ± 0,843 1,40 ± 1,578
SAS- Skaitmeninės analogijos skalė; 1- prieš reabilitaciją; 2- po reabilitacijos.
Vidutinės funkcinio pajėgumo reikšmės, tarp vyrų ir moterų, statistiškai reikšmingai skyrėsi tik gonartroze sergančių pacientų grupėje. Vidutinės MKFT reikšmės prieš reabilitaciją buvo 34,92 ± 4,279 vyrams (p<0,001) ir 31,40 ± 4,295 moterims (p<0,001). Vidutinės MKFT reikšmės po reabilitacijos buvo 40,76 ± 3,490 vyrams (p=0,013) ir 38,92 ± 2,739 moterims (p=0,013) .PKR, menisko ir girnelės
paţeidimų grupėse, funkcinio pajėgumo reikšmės, tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė. (4 lentelė)
4 lentelė. MKFT vidurkių palyginimas tarp lyčiu, skirtingose ligų grupėse.
Ligų grupė Lytis MKFT1 P MKF2 P
Gonartrozė Vyras 34,92 ± 4,279 0,001 40,76 ± 3,490 0,013 Moteris 31,40 ± 4,295 38,92 ± 2,739 PKR paţeidimas Vyras 32,60 ± 3,729 0,098 40,00 ± 1,930 0,115 Moteris 29,00 ± 5,773 38,00 ± 4,619 Menisko paţeidimas Vyras 35,20 ± 2,150 0,350.. 40,00 ± 2,667 0,348.. Moteris 33,50 ± 5,248 37,83 ± 6,671 Girnelės paţeidimas Vyras 31,00 ± 3,464 0,521 40,00 ± 2,309 0,081 Moteris 29,20 ± 4,917 35,20 ± 4,733
MKFT- modifikuotas Keithelio testas; 1- prieš reabilitaciją; 2- po reabilitacijos.
Vidutinis MKFT rodiklis grupėse pacientų su gonartroze, PKR, menisko ir girnelės paţeidimais, padidėjo 17,7 %, 19,1 %, 4,3 % ir 18,8 %. Vidutinis SAS rodiklis grupėse atitinkamai sumaţėjo 74,9 %, 87,8 %, 71,7 % ir 68,1 %.
Koreliacinė analizė parodė, kad SAS reikšmės buvo vidutiniškai neigiamai susijusios su MKFT prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos (p< 0,001). (5 lentelė)
5 lentelė. Pearsono koreliacija tarp skausmo suvokimo ir funkcinio pajėgumo balų visiems pacientams.
SAS1 (P) SAS2 (P) MKFT1 (P) MKFT2 (P)
SAS1 (P) 1 0,725 (0,001) - 0,466 (0,001) - 0,359 (0,001) SAS2 (P) 0,725 (0,001) 1 - 0,432 (0,001) - 0,585 (0,001) MKFT1 (P) - 0,466 (0,001) - 0,432 (0,001) 1 0,707 (0,001) MKFT2 (P) - 0,359 (0,001) - 0,585 (0,001) 0,707 (0,001) 1
SAS- Skaitmeninės analogijos skalė; MKFT- modifikuotas Keithelio testas; P- reikšmingumo lygmuo; 1- prieš reabilitaciją; 2- po reabilitacijos.
18 Pacientų su gonartroze grupėje, SAS1 parodė neigiamą vidutinę koreliaciją su MKFT prieš ir po reabilitacijos ( r = -0,535ir r =-0,246). SAS2 taip pat buvo neigiamai susiję su MKFT prieš ir po
reabilitacijos ( r = -0,465 ir r = -0,378) (p< 0,001). (6 lentelė)
6 lentelė. Pearsono koreliacija tarp skausmo suvokimo ir funkcinio pajėgumo balų gonartrozės pažeidimo grupėje. SAS1 (P) SAS2 (P) MKFT1 (P) MKFT2 (P) SAS1 (P) 1 0,743 (0,001) - 0,535 (0,001) - 0,246 (0,035) SAS2 (P) 0,743 (0,001) 1 - 0,465 (0,001) - 0,378 (0,001) MKFT1 (P) - 0,535 (0,001) - 0,465 (0,001) 1 0,694 (0,001) MKFT2 (P) - 0,246 (0,035) - 0,378 (0,001) 0,694 (0,001) 1
SAS- Skaitmeninės analogijos skalė; MKFT- modifikuotas Keithelio testas; P- reikšmingumo lygmuo; 1- prieš reabilitaciją; 2- po reabilitacijos.
Pacientų su PKR paţeidimu grupėje, SAS1 turėjo silpną neigiamą koreliaciją su MKFT prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos ( r = -0,102 ir r = -0,199). Šioje grupėje SAS2 silpnai neigiamai koreliavo su MKFT1 (r = -0,042) ir vidutiniškai neigiamai su MKFT2 (r = -0,378)(p< 0,001). (7 lentelė)
7 lentelė. Pearsono koreliacija tarp skausmo suvokimo ir funkcinio pajėgumo balų PKR pažeidimo grupėje. SAS1 (P) SAS2 (P) MKFT1 (P) MKFT2 (P) SAS1 (P) 1 0,742 (0,001) - 0,102 (0,565) - 0,199 (0,258) SAS2 (P) 0,742 (0,001) 1 - 0,042 (0,814) - 0,378 (0,028) MKFT1 (P) - 0,102 (0,565) - 0,042 (0,814) 1 0,530 (0,001) MKFT2 (P) - 0,199 (0,258) - 0,378 (0,028) 0,530 (0,001) 1
SAS- Skaitmeninės analogijos skalė; MKFT- modifikuotas Keithelio testas; P- reikšmingumo lygmuo; 1- prieš reabilitaciją; 2- po reabilitacijos.
Grupėje su menisko paţeidimais SAS1 turėjo stiprų neigiamą ryšį su MKFT1 (r = -0,791) (p< 0,001) ir vidutinę neigiamą koreliaciją su MKFT2 (r = -0,652) (p< 0,001). SAS2 buvo stipriai neigiamai susiję su MKFT prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos (r = -0,840 ir r = -0,851) (p< 0,001). (8 lentelė)
8 lentelė. Pearsono koreliacija tarp skausmo suvokimo ir funkcinio pajėgumo balų menisko pažeidimo grupėje. SAS1 (P) SAS2 (P) MKFT1 (P) MKFT2 (P) SAS1 (P) 1 0,867 (0,001) - 0,791 (0,001) - 0,652 (0,001) SAS2 (P) 0,867 (0,001) 1 - 0,840 (0,001) - 0,851 (0,001) MKFT1 (P) - 0,791 (0,001) - 0,840 (0,001) 1 0,935 (0,001) MKFT2 (P) - 0,652 (0,001) - 0,851 (0,001) 0,935 (0,001) 1
SAS- Skaitmeninės analogijos skalė; MKFT- modifikuotas Keithelio testas; P- reikšmingumo lygmuo; 1- prieš reabilitaciją; 2- po reabilitacijos.
19 Ligonių grupėje su girnelės paţeidimais SAS1 buvo vidutiniškai neigiamai susijęs su MKFT1 ir MKFT2 (r = -0,622 ir r = -0,632). O SAS2 parodė vidutinę neigiamą koreliaciją su MKFT1 ir MKFT2 (r= -0,539 ir r = -0,582)(p< 0,001). (9 lentelė)
9 lentelė. Pearsono koreliacija tarp skausmo suvokimo ir funkcinio pajėgumo balų girnelės pažeidimo grupėje. SAS1 (P) SAS2 (P) MKFT1 (P) MKFT2 (P) SAS1 (P) 1 0,606 (0,022) - 0,622 (0,018) - 0,632 (0,015) SAS2 (P) 0,606 (0,022) 1 - 0,539 (0,047) - 0,582 (0,029) MKFT1 (P) - 0,622 (0,018) - 0,539 (0,047) 1 0,888 (0,001) MKFT2 (P) - 0,632 (0,015) - 0,582 (0,029) 0,888 (0,001) 1
SAS- Skaitmeninės analogijos skalė; MKFT- modifikuotas Keithelio testas; P- reikšmingumo lygmuo; 1- prieš reabilitaciją; 2- po reabilitacijos.
20
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų ţiniomis, šis tyrimas buvo-pirmasis Lietuvoje, kuris taikant patvirtintas ir lengvai pritaikomas vertinimo priemones, įvertina ir palygina ambulatorinės reabilitacijos gydymo rezultatus pacientams su skirtingais kelio sąnarioxpaţeidimais. Dauguma visame pasaulyje atliktų studijų buvo atliekamos universiteto lygmeniu, siekiant įvertinti reabilitacinį gydymą naudojant įvairias vertinimo priemones. Tik keli tyrimai Lietuvoje analizavo panašių visapusiškų reabilitacijos programų efektyvumą ir buvo vykdomi universitetiniu lygmeniu [4,21]. Tačiau šiextyrimai apėmė apatinės nugaros dalies
skausmų, susijusių su stuburo sutrikimais, problemą.
Osteoartrito (OA) paplitimas didėja nuo 40 iki 50 metų amţiaus, ypač tarp moterų; tačiau kai kurie tyrimai parodė, kad kelio OA paplitimasxtarp 70- 74 metų amţiaus yra didesnis [24,25]. Cubucku ir kt. tyrimasxTurkijoje ištyrė 114 pacientus turinčius kelio OA, kuriexlankė Pamukalės universiteto fizinės medicinos ir reabilitacijos kliniką. Tyrimo populiacijosxvidutinis amţius buvo 56,98 ± 8,25 metų, o tai atitinka mūsų tyrimo duomenis [26].
Angst ir kt. atliktame tyrime dalyvavo 164 pacientai, turintys kelio OA, kurie gavo 3 savaičių daugiadisciplinę stacionarinę reabilitaciją [22]. Norint įvertinti rezultatus, buvo panaudota Vakarų Ontario ir McMaster universitetų osteoartrito indeksas (WOMAC). Tyrimas parodė korekciją 0,43- 0,62 skausmo, 0,19- 0,51 funkcijos ir 0,19- 0,30 psichosocialinės sveikatos srityse. Taigixstacionarinė reabilitacija sąlygojo nuo maţo iki vidutinio statistinio reikšmingumo skausmo, funkcijos ir psichosocialinės sveikatos pagerėjimą. Panašūs rezultataixbuvo gauti atlikus Loza ir kt., 226 pacientų su kelio OA, 12 mėnesių stebėjimo programą, pagrįstą klinikiniais įrodymaisir ekspertų nuomone, įgyvendintą priminės sveikatos prieţiūros įstaigose. Tyrimo pabaigoje 78 % pacientųxpasiekė skausmo sumaţėjimą ≥ 20 balų pagal WOMAC skalę [23]. Daugiadisciplinių reabilitacijos gydymo programų tyrimų, apţvelgtų anksčiau, trukmė buvo gerokai ilgesnė, nei gydymas mūsų tyrime. Be to, buvo naudojami skirtingi reabilitacinio gydymo metodai ir skirtingos priemonės leidţiančios įvertinti rezultatus. Taigi dėl šių prieţasčių negalime tinkamai palyginti mūsų ir kitų daugiadisciplinių reabilitacijos modelių.
Mūsų tyrime gautixduomenys, susiję su skausmo suvokimu, rodantys, kadmoterys daţniau praneša apie ūminius ir lėtinius skausmus, atitinka kitų epidemiologinių tyrimų parodymus [27].
Mūsų tyrimo rezultatai atskleidė, kad ambulatorinėxdaugiadiciplinė reabilitacija yra veiksminga vyrų ir moterų gydymo priemonė, grindţiama padidėjusiu funkcinių pajėgumu, taip pat sumaţėjusia negalia ir skausmo suvokimu.Vidutinio stiprumo įrodymai dėl didesnio veiksmingumo tarpdisciplininėms
21 intervencijoms, buvo nustatyti sistemingaixatliekant atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, susijusių su daugiadiscipliniu lėtinio skausmo gydymo, apţvalgą [28].
Pgrindinis tyrimo apribojimas- jog šiuo metu nėra vieningos nuomonės dėl to, kas yra „sėkmingas“ gydymo rezultatas ir kokia rezultatųxvertinimo priemonė atspindi ambulatorinės reabilitacijos gydymo efektyvumą pacientams, po kelio sąnario paţeidimų. Kitas apribojimas-
retrospektyvinis tyrimo modelis, nes visi pacientaixturėjo gauti tinkamą reabilitacinį gydymą, o kontrolinė grupė nagalėjo būti sukurta kasdieninėje ambulatorinėje rabilitacijoje.
22
12. IŠVADOS
1. Pacientų, sergančių gonartroze, grupėje reikšmingai daugiau buvo moterų, o PKR paţeidimo grupėje vyrų. Menisko ir girnelės paţeidimų daţnis tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė. 2. Visų pacientų vidutinis funkcinis pajėgumo įvertinimas pagal MKFT ir skausmo suvokimo
įvertinimas pagal SAS, tarp vyrų ir moterų reikšmingai skyrėsi prieš ir po reabilitacijos. Moterų bendras SAS vidurkis buvo didesnis, o MKFT maţesnis, lyginant su vyrais.
3. Bendras SAS ir MKFT vidurkis prieš ir po reabilitacijos tarp atskirų ligų grupių skyrėsi
reikšmingai. Vidutinės SAS reikšmės pacientų grupėse su gonartroze ir girnelės paţeidimais buvo reikšmingai didesnis negu kitose ligų grupėse.
4. Tarp vyrų ir moterų vidutinės skausmo suvokimo reikšmės skyrėsi statistiškai reikšmingai tik gonartrozės paţeisto sąnario pacientų grupėje. Moterų vidutinės SAS reikšmės, prieš ir po reabilitacijos, buvo reikšmingai didesnės negu vyrų.
5. Vidutinės funkcinio pajėgumo reikšmės, tarp vyrų ir moterų, statistiškai reikšmingai skyrėsi gonartrozės paţeisto sąnariopacientų grupėje. Šioje grupėje vyrų vidutinės MKFT reikšmės, prieš ir po reabilitacijos, buvo reikšmingai didesnės negu moterų.
6. Koreliacinė analizė parodė, kad SAS reikšmės buvo vidutiniškai neigiamai susijusios su MKFT prieš ir po ambulatorinės reabilitacijos.
23
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Anthony Beutler, Antoin Alexander. Physical examination of the knee - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2017-04-13. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/physical-examination-of-the-knee?search=knee
examination&source=search_result&selectedTitle=1~55&usage_type=default&display_rank=1 2. Anthony Beutler, Karl B Fields. Approach to the adult with knee pain likely of
musculoskeletal origin - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2018-04-05. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-knee-pain-likely-of-musculoskeletal-origin?search=knee
examination&source=search_result&selectedTitle=3~55&usage_type=default&display_rank=3 3. Carlton J Covey, Robert H Shmerling. Approach to the adult with unspecified knee pain - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2018-04-05. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-unspecified-knee-pain?search=knee
examination&source=search_result&selectedTitle=7~55&usage_type=default&display_rank=7 4. Sakalauskienė G, Obelienius V, Pilvinienė R, Jauniškienė D. Evaluation of daily outpatient multidisciplinary rehabilitative treatment of patients with musculoskeletal, neurological and traumatic disorders in a municipality outpatient setting. 2016 m.;
5. Francis G O’Connor, Sean W Mulvaney. Patellofemoral pain - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2018-02-12. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/patellofemoral-pain?search=knee
examination&source=search_result&selectedTitle=6~55&usage_type=default&display_rank=6 6. Karpavičienė A, Seibutienė A, Zachovajevas P. Ţmogaus Anatomija Kaulai. Jungtys. Studijų knyga. Kaunas: LKKA; 2011.
7. Johnson MW. Acute knee effusions: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2000 m. balandţio;61(8):2391–400.
8. Timothy J Von Fange. Quadriceps muscle and tendon injuries - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2017-12-06. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/quadriceps-muscle-and-tendon-injuries?search=quadriceps&source=search_result&selectedTitle=1~106&usage_type=default&dis play_rank=1
24 9. Dennis A Cardone, Bret C Jacobs. Meniscal injury of the knee - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2017-04-04. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/meniscal-injury-of-the-knee?search=meniscal&source=search_result&selectedTitle=1~46&usage_type=default&display_ rank=1
10. Ryan P Friedberg. Anterior cruciate ligament injury - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2017-04-04. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/anterior-cruciate-ligament-injury?search=cruciate&source=search_result&selectedTitle=2~48&usage_type=default&display_ rank=2
11. James MacDonald, Richard Rodenberg. Posterior cruciate ligament injury - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2017-06-08. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/posterior-cruciate-ligament-injury?search=cruciate&source=search_result&selectedTitle=1~48&usage_type=default&display_ rank=1
12. William W Dexter. Medial collateral ligament injury of the knee - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2017-01-19. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/medial-collateral-ligament-injury-of-the-knee?search=cruciate&source=search_result&selectedTitle=9~48&usage_type=default&display_r ank=9
13. Jim G Blount. Patella fractures - UpToDate [Prieiga per internetą]. 2016-11-21. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/patella-fractures?search=patella&source=search_result&selectedTitle=1~83&usage_type=default&display _rank=1
14. Higienos institutas [Prieiga per internetą]. 2017. [cituojama pagal 2018 m. geguţės 13 d.]. Available at: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=168
15. Woolf AD, Vos T. How to measure the impact of musculoskeletal conditions. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 m. gruodţio 1 d.;24(6):723–32.
16. Hochberg MC. Osteoarthritis year 2012 in review: clinical. Osteoarthr Cartil. 2012 m. gruodţio 1 d.;20(12):1465–9.
25 17. Haldeman S, Kopansky-Giles D, Hurwitz EL, Hoy D, Mark Erwin W, Dagenais S, et al. Advancements in the Management of Spine Disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 m. balandţio 1 d.;26(2):263–80.
18. Taimela S, Negrini S, Paroli C. Functional rehabilitation of low back disorders. Eura Medicophys. 2004 m.;40(1):29–36.
19. Lillefjell M, Krokstad S, Espnes GA. Prediction of function in daily life following multidisciplinary rehabilitation for individuals with chronic musculoskeletal pain; a prospective study. BMC Musculoskelet Disord. 2007 m.;8.
20. Maughan EF, Lewis JS. Outcome measures in chronic low back pain. Eur Spine J. 2010 m.;19(9):1484–94.
21. Lenickienė S, Juocevičius A, Skvereckaitė V. Kompleksinės ambulatorinės reabilitacijos programos efektyvumas. Gerontologija. 2010 m.;11(4):211–8.
22. Angst F, Verra ML, Lehmann S, Benz T, Aeschlimann A. Effects of Inpatient
Rehabilitation in Hip and Knee Osteoarthritis: A Naturalistic Prospective Cohort Study With Intraindividual Control of Effects. Arch Phys Med Rehabil. 2013 m. lapkričio 1 d.;94(11):2139– 45.
23. Loza E, Benito-Ruiz P, Blanco F, de Miguel E, Román JA, ARTROACAS study group,
Spain. Feasibility and efficacy of a multidisciplinary health care programme for patients with knee osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol. 29(6):913–20.
24. Altman RD. Early management of osteoarthritis. Am J Manag Care. 2010 m.;16 Suppl M:S41-7.
25. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. T. 81, Bulletin of the World Health Organization. 2003. p. 646–56.
26. Cubukcu D, Sarsan A, Alkan H. Relationships between Pain, Function and Radiographic Findings in Osteoarthritis of the Knee: A Cross-Sectional Study. Arthritis. 2012 m.;2012:984060. 27. Paller CJ, Campbell CM, Edwards RR, Dobs AS. Sex-based differences in pain perception and treatment. T. 10, Pain Medicine. 2009. p. 289–99.
28. Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology. 2008 m. sausio 29 d.;47(5):670–8.
