KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA KĘSTUTIS RADŽIŪNAS REABILITACIJOS ĮTAKA ŠLAUNIES RAUMENŲ JĖGAI PO KELIO SĄNARIO PRIEKINIO KRYŽMINIO RAIŠČIO REKONSTUKCINĖS OPERACIJOS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

KĘSTUTIS RADŽIŪNAS

REABILITACIJOS ĮTAKA ŠLAUNIES RAUMENŲ JĖGAI PO

KELIO SĄNARIO PRIEKINIO KRYŽMINIO RAIŠČIO

REKONSTUKCINĖS OPERACIJOS

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Gyd. Vytenis Trumpickas

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

TVIRTINU

Slaugos fakulteto dekanė

Jūratė Macijauskienė

2010 m. mėn. d.

REABILITACIJOS ĮTAKA ŠLAUNIES RAUMENŲ JĖGAI PO

KELIO SĄNARIO PRIEKINIO KRYŽMINIO RAIŠČIO

REKONSTUKCINĖS OPERACIJOS

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Vytenis Trumpickas

2010 m. 05 mėn. 12 d.

Recenzentas

Darbą atliko

Doc.Dr.L.Šiupšinskas

Magistrantas

2010 m. 05 mėn. 31 d.

Kęstutis Radžiūnas

2010 m. 05 mėn. 12 d.

TURINYS

3.1.KELIO SĄNARIO SANDARA ... 11

3.2.KELIO SĄNARIO BIOMECHANIKA ... 15

3.3.PRIEKINIO KRYŽMINIO RAIŠČIO TRAUMOS MECHANIZMAS ... 18

3.4.KLINIKINIS PRIEKINIO KRYŽMINIO RAIŠČIO TRAUMOS VERTINIMAS ... 22

3.5.REKONSTRUKCINĖS PRIEKINIO KRYŽMINIO RAIŠČIO OPERACIJOS ... 24

3.6.KINEZITERAPIJOS YPATUMAI PO PRIEKINIO KRYŽMINIO RAIŠČIO REKONSTRUKCINIŲ OPERACIJŲ ... 28

4. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 30

4.1.TYRIMO METODAI ... 30

4.2.TYRIMO ORGANIZAVIMAS ... 32

5. TYRIMO REZULTATAI ... 39

5.1.BLAUZDĄ TIESIANČIŲ IR LENKIANČIŲ RAUMENŲ JĖGOS REZULTATAI TAIKANT SKIRTINGĄ REABILITACIJĄ PRIEŠ REKONSTRUKCINĘ PKR OPERACIJĄ ... 39

5.2.BLAUZDĄ TIESIANČIŲ IR LENKIANČIŲ RAUMENŲ JĖGOS REZULTATAI TAIKANT SKIRTINGĄ REABILITACIJĄ PO PKR REKONSTRUKCINĖS OPERACIJOS ... 45

5.3.KELIO SĄNARIO BŪKLĖS VERTINIMAS ... 51

5.4.KELIO SĄNARIO STABILUMO VERTINIMAS... 51

5.5.REZULTATŲ APTARIMAS ... 54

IŠVADOS ... 56

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 57

SANTRUMPOS

KT – kineziterapija. Lig. – ligamentum (raištis). M. – musculus (raumuo).

PKR – priekinis kryžminis raištis. UKR – užpakalinis kryžminis raištis.

SANTRAUKA

Kęstutis Radžiūnas. Reabilitacijos įtaka šlaunies raumenų jėgai po kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos, magistro baigiamasis darbas/mokslinis vadovas gyd. Vytenis Trumpickas; Kauno medicinos universiteto, Slaugos fakulteto, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2010, – 70 p.

Tyrimo tikslas: palyginti intensyvios ir įprastinės reabilitacijos efektyvumą, blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėgai, po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinių operacijų.

Tyrimo uždaviniai:

1. Palyginti intensyvios ir įprastinės reabilitacijos įtaką blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėgai.

2. Nustatyti ar intensyvi reabilitacija leidžia pasiekti didesnę blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėgą per trumpesnį laiką.

3. Įvertinti kelio sąnario stabilumą.

4. Įvertinti kelio sąnario būklę naudojant IKDC ir ICRS anketas.

Tyrimas atliktas 2008–2010 m KMUK Ortopedijos ir traumatologijos klinikos Sporto traumų ir artroskopijos sektoriuje, bei Reabilitacijos klinikoje. Testavimai atlikti LKKA Žmogaus motorikos laboratorijoje. Buvo naudojami šie tyrimo metodai: 1) Šlaunies raumenų jėgos vertinimas naudojant „Biodex Medical System 3 PRO“ aparatūrą. 2) Kelio sąnario būklės įvertinimas naudojant IKDC bei ICRS anketas. 3) Kelio sąnario stabilumo įvertinimas naudojant Lachmano testą.

Tyrime dalyvavo 30 KMUK pacientų. Skirtingos reabilitacijos metodikos taikytos pagal skirtingus protokolus.

Išvados:

1. Taikant intensyvią reabilitaciją pasiekta didesnė blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėga, nei po įprastinės reabilitacijos (p<0,05).

2. Taikant intensyvią reabilitaciją blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų maksimali jėga pasiekiama per trumpesnį laiką (p<0,05).

3. Vertinant Lachmano testo duomenis, statistiškai patikimo skirtumo, tarp tiriamųjų grupių, nenustatyta (p>0,05).

4. Vertinant IKDC ir ICRS anketų duomenis žymių skirtumų, tarp tiriamųjų grupių, nenustatyta (p>0,05).

SUMMARY

Kęstutis Radžiūnas. The evaluation of rehabilitation effectiveness for patients after anterior cruciate ligament reconstruction, master final work/scientific supervisor doctor Vytenis Trumpickas; Kaunas University of Medicine; Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. – Kaunas, 2010, – 70 p.

The aim of research. To compare of intensive and traditional rehabilitation effectiveness, of the knee extensor and flexion muscle strength after the surgery for patients after anterior cruciate ligament reconstruction.

The tasks of the research.

1. To compare of intensive and traditional rehabilitation influence of the knee extensor and flexion muscle strength.

2. To establish does the knee extensor and flexion muscle strength may reach better time in intensive rehabilitation.

3. To evaluate the stability of the knee joint.

4. To evaluate the condition of the knee joint using IKDC and ICRS tests.

The research was performed in 2008 – 2010 years in the Kaunas University of Medicine hospital in Department of Orthopedics and Traumatology, Department of Rehabilitation. The tests was performed in Lithuanian Academy of Physical Education laboratory. The methods we used: 1) „Biodex Medical System 3 PRO“ for the knee muscle strength. 2) IKDC and ICRS tests for the knee joint condition. 3) Lachman test for the knee joint stability. A total of 30 patients were enrolled in this study. The subjects were divided into two groups.

Conclusions:

1. The patients undergoing an intensive rehabilitation achieved higher levels of knee extensor and flexion muscle strength than those patients undergoing a traditional rehabilitation program (p<0,05).

2. Applying an intensive rehabilitation program, knee extensor and flexion muscles strenght reach better time more quickly than using a traditional rehabilitation program (p<0,05).

3. The results of the Lachman test have shown that there is no statistically significantly improve between groups (p>0,05).

4. The results of IKDC and ICRS tests did not reveal did not reveal statistically significant differences between groups (p>0,05).

ĮVADAS

Kelio sąnarys yra didžiausias žmogaus sąnarys, turintis sudėtingą anatominę ir biomechaninę sandarą (Šaikus ir Jauniškis, 2001). Šis sąnarys judesio metu ne tik sugeria, amortizuoja, bet ir perduoda, paskirsto jėgas į šalia arba žemiau esančius atramos taškus ir leidžia paslankiai judėti (Shultz et al., 2000).

Mechaninių traumų metu labai dažnai yra pažeidžiamas kelio sąnarys. Kelio sąnario traumos ir pažeidimai užima svarbią vietą tarp kitų judėjimo – atramos aparato sužalojimų. Kelio sąnario traumos ir pažeidimai sudaro 40,7 % visų judėjimo – atramos aparato traumų. Dažniausiai traumuojami 15–25 metų žmonių, ypač sportininkų, kelio sąnario kryžminiai raiščiai (Vitkus ir kt., 2007). Dažniausiai priekinio kryžminio raiščio pažeidimą patiria krepšininkai, futbolininkai, gimnastai, žolės riedulininkai, rankininkai, tinklininkai, kalnų slidininkai (Lind et al., 2009; Shultz et al., 2000).

Priekinio kryžminio raiščio pažeidimai sukelia priekinį – šoninį nestabilumą, skausmą, nuo kurio mažėja fizinis aktyvumas, blogėja gyvenimo kokybė. Sumažėjus krūviui, nyksta šlaunies raumenys, o tai turi reikšmės simptomų išryškėjimui (Vitkus ir kt., 2002). Dėl netinkamo priekinio kryžminio raiščio funkcionavimo vystosi kelio sąnario deformuojanti artrozė (Pенстрем, 2003).

Priekiniai kryžminiai raiščiai pažeidžiami 30 kartų dažniau nei užpakaliniai. Kasmet JAV įvyksta daugiau kaip 95 tūkst. priekinio kryžminio raiščio traumų. Kiekvienais metais padaroma apie 65–75 tūkst. priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių operacijų. Dėl priekinio kryžminio raiščio traumų JAV per metus išleidžiama apie 1 milijardą JAV dolerių. Todėl tikslinga nustatyti rizikos veiksnius ir plėtoti prevencijos strategiją (Vitkus ir kt., 2007).

Lietuvoje per metus įvyksta apie 950 priekinio kryžminio raiščio traumų ir atliekama apie 750 tokio pobūdžio operacijų. Kauno medicinos universiteto klinikose 2006 m. atliktos 152 priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos, 2007 m. – 234, 2008 m. – 312, 2009 m. – 437. Trečdalis iš jų atliktos naudojant šlaunies lenkiamųjų raumenų sausgysles (m. semitendinosus ir m. gracilis), o 67% – naudojant girnelės raištį (lig. patellae) (Kauno medicinos universiteto klinikų statistikos duomenys).

Didžioji dalis rekonstrukcinių operacijų yra atliekama naudojant artroskopijos metodą. Taip mažiau žalojamas kelio sąnarys.

Svarbus kineziterapijos aspektas, aptariant priekinio kryžminio raiščio gydymą, yra kineziterapija prieš operaciją. Dažnai priešoperacinės kineziterapijos eiga ir rezultatai lemia pacientų, po rekonstrukcinių kelio sąnario operacijų, būklę, gijimą ir efektyvesnį kelio sąnario funkcijų atgavimą.

Kineziterapija orientuota į saugius fiziologinius rekonstruoto priekinio kryžminio raiščio transplantanto gijimo terminus. Greičiau ir efektyviau grąžina normalią kelio sąnario judesių amplitudę, raumenų jėgą, pusiausvyrą ir koordinaciją (Streckis ir kt., 2007). Sportininkų kineziterapijos efektyvumui labai svarbus aspektas – konkrečiai sporto šakai būdingi judesiai (Ренстрем, 2003; Kvist, 2004).

Darbo tikslas – palyginti intensyvios ir įprastinės reabilitacijos efektyvumą, blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėgai, po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinių operacijų.

1. DARBO TIKSLAS

Palyginti intensyvios ir įprastinės reabilitacijos efektyvumą, blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėgai, po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinių operacijų.

2. DARBO UŽDAVINIAI

1. Palyginti intensyvios ir įprastinės reabilitacijos įtaką blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėgai.

2. Nustatyti ar intensyvi reabilitacija leidžia pasiekti didesnę blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėgą per trumpesnį laiką.

3. Įvertinti kelio sąnario stabilumą.

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. Kelio sąnario sandara

1 pav. Kelio sąnarys iš priekio (Magee, 2002). (1. Užpakalinis kryžminis raištis; 2. Priekinis kryžminis raištis; 3. Vidinis meniskas; 4. Šalutinis blauzdikaulio raištis; 5. Pusgyslinis ir grakštusis raumenys; 6. Klubinis blauzdos raištis; 7. Šoninis meniskas; 8. Šalutinis šeivikaulio

raištis; 9. Skersinis kelio raištis; 10. Girnelės raištis)

Kelio sąnarys (articulatio genus) yra didžiausias žmogaus sąnarys, turintis sudėtingą anatominę ir biomechaninę sandarą (1 pav.). Gera šio sąnario būklė priklauso nuo visų sąnario struktūrų: šlaunikaulio ir blauzdikaulio kremzlinių paviršių, meniskų, girnelės, sąnario viduje ir išorėje esančių raiščių. Didelės įtakos turi ir aplink kelio sąnarį esančių šlaunies ir blauzdos raumenų funkcija (Šaikus ir Jauniškis, 2001).

Kelio sąnarys ne tik didžiausias, bet ir sudėtingiausias žmogaus sąnarys (Stropus ir kt., 2005). Šis kompleksinis sąnarys judesio metu ne tik sugeria, amortizuoja, bet ir perduoda, paskirsto jėgas į šalia arba žemiau esančius atramos taškus ir leidžia paslankiai judėti.

Kelio sąnarys – sinovijinio tipo sąnarys, kuriame galimi lenkimo ir tiesimo judesiai. Kombinuoto judesio metu, slydimo ir riedėjimo atveju, pasitaiko ir rotacija apie vertikalią ašį. (Shultz et al., 2000).

Šlaunikaulis yra pasviręs į vidų, o blauzdikaulis visada išsilaiko vertikalioje padėtyje. Kelio sąnarys sudarytas iš trijų pagrindinių sąnarių:

• tarpinio sąnario tarp girnelės ir šlaunikaulio. Šis sąnarys dar vadinamas girneliniu šlaunies sąnariu.

Šeivikaulis nėra kelio sąnario komponentas (Moore & Dalley, 1999).

Šlaunikaulio krumpliai – priekyje kiek platesni, nugarinėje dalyje – siauresni. Profilyje sąnariniai paviršiai yra išsigaubę spirališkai. Krumplių aukštyje šlaunikaulio skersmuo yra 2,5 karto didesnis už kaulo kūno skersmenį. Dėl tokio kaulo sąnarinio galo išplatėjimo kelio sąnarys yra stabilesnis, labiau apsaugojamas kelio sąnarys nuo iškrypimo į šonus (Fredericson et al., 2006). Abu krumpliai gerokai palinkę atgal už šlaunikaulio išilginės ašies. Krumplių palinkimas atgal ir jų profilio spiralės išsivystymas atsiranda vaikystėje, kuomet pradėdama stovėti.

Krumplių padėtis nėra simetriška: vidinis krumplys pasislinkęs atgal ir ilgesnis, daugiau nusileidęs žemyn. Tačiau, kai šlaunikaulis stovi įstrižai, apatiniai abiejų krumplių paviršiai yra horizontalioje padėtyje. Sąnarinius krumplių paviršius, priekyje sujungia girnelinis paviršius (Mizner et al., 2003).

Sąnarinių paviršių kremzlė stora, kuri užtikrina gerą abiejų sąnarinių kaulų kongruenciją, lygų krūvio pasiskirstymą po visą sąnario paviršių, apsaugo kremzles nuo susidėvėjimo (Pileckytė, 2005).

Kelio sąnarį iš priekio dengia girnelė. Girnelė yra keturgalvio šlaunies raumens sezamoidinis kaulas. Girnelė slankioja priekiniu šlaunikaulio paviršiumi. Prie blauzdikaulio ji yra prisitvirtinusi standžiu raiščiu (lig. patellae), todėl jos atstumas nuo blauzdikaulio nesikeičia (Petrulis ir kt., 1997).

Kelio sąnarys turi du meniskus: kremzlinės struktūros darinius, esančius abiejose sąnario pusėse tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio krumplių (Šaikus ir Jauniškis, 2001). Meniskų, kaip ir pjautuvų, vidinis kraštas plonas, o išorinis storas. Jų galai pereina į raiščius, kurie įsitvirtina blauzdikaulio priekiniame ir užpakaliniame tarpkrumpliniuose laukeliuose. Priekyje meniskus suriša skersinis kelio raištis. Storieji išoriniai meniskų kraštai suaugę su kapsule, vidiniai plonieji – laisvi (Jenkins et al., 2007).

Vidinis meniskas yra pusmėnulio formos, 17 mm pločio, tiesesnis, šoninis meniskas yra siauresnis – 13 mm, daugiau lenktas, beveik žiedo formos. Lenkiant koją per kelio sąnarį, jų forma keičiasi: sulenkus jie trumpi, platesni, slankioja į priekį ir atgal apie 1 cm (Petrulis ir kt., 1997).

Kelio sąnario kapsulė prilyginama su kelnėmis: šlaunikaulį apsupa vienas kapsulės vamzdis, o prie blauzdikaulio prieina du. Tuos du vamzdžius savo raiščiais ir audiniais atskiria tarpkrumplinė duobė. Kapsulė turi du sluoksnius, tepalinę ir skaidulinę plėves. Girnelė kaip langas įsistačiusi į tepalinės plėvės priekinę sieną. Abu kapsulės sluoksniai atitolę vienas nuo kito ir prisitvirtina atskirai prie girnelės kraštų. Skaidulinę plėvę turi tik užpakalinė kapsulės dalis. Priekyje ją atstoja keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės išsiskleidusios skaidulos, dengiančios sąnarį iki

šalutinių raiščių. Šonuose, pereidama ant kaulo, kapsulė sudaro 9 kišenes. Didžiausioji jų, esanti priekyje, susisiekia su antgirneliniu tepaliniu maišeliu. Sąnarinės kapsulės tepalinė plėvė, įlinkdama į sąnario vidų, sudaro klostes, kuriose yra riebalinio audinio. Šis pogirnelinis riebalinis kūnas yra po keturgalvio šlaunies raumens sausgysle ir jos šakomis. Įsikišdamas į įlankas tarp šlaunikaulio krumplių ir meniskų, abiejose pusėse riebalinis kūnas įlenkia sąnario ertmės tepalinę plėvę, sudarydamas porines sparnines klostes. Vidurinėje plokštumoje, tarp blauzdikaulio ir girnelės, į sąnarį įlinksta gilesnė pogirnelinė tepalinė klostė. Ši klostė pasiekia kryžminius raiščius. Lenkiant blauzdą riebalinis kūnas įsitraukia į sąnario gilumą, o tiesiant jis išspaudžiamas ir išsigaubia poodyje, abipus girnelės raiščio. Sąnarinė ertmė dalijama į kelis, tarpusavyje susisiekiančius skyrius: vidinį ir išorinį blauzdikaulinį šlaunikaulio bei girnelinį šlaunikaulio. Juos skiria sagitalinė pertvara – pogirnelinė klostė ir kryžminiai raiščiai, ir horizontalinė – abu meniskai (Jenkins et al., 2007).

Kelio sąnarį stiprina gausūs raiščiai, kurie svarbūs sąnario statikoje ir dinamikoje. Priekiniai raiščiai yra keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės tęsinys.

Girnelės raištis (lig. patellae) prasideda nuo girnelės ir prie blauzdikaulio šiurkštumos perduoda raumens jėgą į blauzdikaulį (Jenkins et al., 2007). Tai stiprus, standus 5–8 cm ilgio raištis (Petrulis ir kt., 1997), tiesimo metu aktyvuojantis keturgalvį šlaunies raumenį (Shultz et al., 2000). Vidinis ir šoninis girnelės laikikliai eina šalia girnelės. Jie prasideda abipus nuo keturgalvio raumens sausgyslės ir girnelės pamato, leidžiasi žemyn ir prisitvirtina prie blauzdikaulio krumplių kraštų (Jenkins et al., 2007).

Šalutinis blauzdikaulio raištis prasideda nuo šlaunikaulio vidinio antkrumplio ir prisitvirtina prie blauzdikaulio vidinio krašto (Jenkins et al., 2007). Šis raištis platesnis už šalutinį šeivikaulio raištį. Šalutinis blauzdikaulio raištis suformuoja plačią, plokščią, trikampę fibrozinę juostą, dengiančią didžiausią vidurinę sąnario dalį. Raištis susideda iš dviejų dalių:

• priekinės (paviršinės);

• užpakalinės (giliau esančios).

Abu segmentai jungiasi su šlaunikaulio antkrumpliu. Priekinis segmentas yra kelių centimetrų ilgio ir tęsiasi distaliau ir truputį į priekį, prisitvirtindamas prie blauzdikaulio vidinio krašto. Užpakalinis segmentas yra trumpesnis, esantis distaliau užpakalinėje dalyje ir jungiasi su sąnario kapsule bei vidiniu menisku. Užpakalinė raiščio dalis išsitempia, kai blauzda per kelio sąnarį ištiesta, o priekinė raiščio dalis – kai blauzda sulenkta.

Šalutinis šeivikaulio raištis – tai stygos formos raištis, prasidedantis nuo šoninio antkrumplio, ir tvirtinasi prie šeivikaulio galvos (Oatis, 2004).

Įstrižinis pakinklio raištis yra pusplėvinio blauzdos raumens sausgyslės atšaka. Jis prasideda nuo blauzdikaulio vidinio krumplio ir tvirtinasi įsipindamas į kelio sąnario kapsulę (Jenkins et al., 2007).

Priekinis kryžminis raištis (PKR) (lig. cruciatum anterius) prasideda nuo šlaunikaulio šoninio krumplio vidinio paviršiaus ir prisitvirtina išilgai, 30 mm nuo priekinės tarpkrumplinės pakylos blauzdikaulio plokštumoje. Kolageninės skaidulos kartu su PKR sukasi viena ant kitos, formuodamos spiralinius pluoštus, kurie vadinami užpakaliniais – šoniniais ir priekiniais – vidiniais dėl jų atitinkamo prisitvirtinimo blauzdos srityje (Neumann, 2002).

Priekinio kryžminio raiščio ilgis 22–41 mm, plotis – 7–12 mm (2 pav.). Raištį krauju aprūpina vidinės kelio sąnario arterijos šakos. Raištį įnervuoja blauzdinis nervas (Lenčiauskienė, 2008).

2 pav. Priekinio kryžminio raiščio matmenys (Duthon et al., 2006).

Užpakalinis kryžminis raištis (UKR) (lig. cruciatum posterius) prisitvirtina prie užpakalinės tarpkrumplinės pakylos blauzdikaulio plokštumoje. Taip prisitvirtinęs raištis juda priekine, viršutine, vidine kryptimi, prisitvirtindamas išorinėje vidinio šlaunikaulio krumplio pusėje (Neumann, 2002).

Aplink kelio sąnarį yra daug tepalinių maišelių, kurių dalis susisiekia su kelio sąnario ertme. Antgirnelinis maišelis yra tarp šlaunikaulio ir keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės, virš girnelės. Priešgirnelinis tepalinis maišelis yra girnelės priekiniame paviršiuje. Pogirnelinis tepalinis maišelis yra po savojo girnelės raiščio prisitvirtinimo vieta. Pakinklinio raumens maišelis yra po pakinklinio raumens pradžia, prie užpakalinės kapsulės sienos, netoli blauzdikaulinio šeivikaulio sąnario. Pusplėvinio raumens maišelis yra vidinėje kelio sąnario pusėje ant sąnario kapsulės po pusplėvinio raumens sausgysle. Vidinis dvilypio blauzdos raumens maišelis yra tarp sąnario kapsulės ir minėto raumens sausgyslės prisitvirtinimo vietos. Dvigalvio šlaunies raumens tepalinis

maišelis yra ties raumens vidinės galvutės sausgyslės prisitvirtinimo vieta, užpakalyje ir žemiau pusplėvinio maišelio (Jenkins et al., 2007).

Atliekant kelio sąnario judesius, dalyvauja įvairūs raumenys. Svarbiausias iš jų – keturgalvis šlaunies raumuo (m. quadriceps femoris). Jo keturios galvos (m. rectus, m. vastus lateralis, m. vastus medialis, m. vastus intermedius) sudaro stipriausią ir didžiausią raumenį visame kūne (Petrulis ir kt., 1997). Visos keturios raumens galvos šlaunies apačioje pereina į plačią sausgyslę, kuri tvirtai apgaubia girnelę. Šis raumuo labai svarbus, tiesiant koją per kelio sąnarį.

Lenkiant blauzdą, dalyvauja dar keli raumenys: dvigalvis šlaunies, pusgyslinis, pusplėvinis raumenys.

Dvigalvis šlaunies raumuo (m. biceps femoris) turi dvi galvas: a) ilgoji galva (caput longum) prasideda nuo sėdimojo gumburo (tuber ischiadicum) ir prisitvirtina prie šeivikaulio galvos; b) trumpoji galva (caput breve) prasideda nuo šiurkščiosios linijos šoninės lūpos (labium laterale lineae asperae) ir prisitvirtina prie šeivikaulio galvos.

Pusgyslinis raumuo (m. semitendinosus) turi sausgyslę, kuri sudaro daugiau negu trečdalį viso raumens ilgio. Raumuo prasideda nuo sėdimojo gumburo ir prisitvirtina prie blauzdikaulio šiurkštumos.

Pusplėvinis raumuo (m. semimembranosus) prasideda nuo sėdimojo gumburo ir prisitvirtina prie vidinio blauzdikaulio krumplio. Sausgyslės pabaiga pasidalija į tris pluoštelius.

Dvilypis blauzdos raumuo (m. gastrocnemius) riboja kojos tiesimą (hiperekstenziją) (Jenkins et al., 2007; Petrulis ir kt., 1997).

3.2. Kelio sąnario biomechanika

Kelio sąnarys yra dviašis krumplinis ir užtikrina stabilią atramą kūnui. Jis atlaiko apkrovas iki 24 kartų didesnes nei žmogaus kūno masė (Collins, 1994). Lenkimo judesio metu amplitudė kelio sąnaryje yra apie 130°, bet toliau dar galima pasyviai, pavyzdžiui, ranka prispaudus blauzdą prie šlaunies, lenkti iki 165° (Cibulka & Watkin, 2005; Khaund & Flynn, 2005; Oatis, 2004). Dažniems kasdieninės veiklos judesiams reikalingas toks lenkimas:

• atsistojimas nuo kėdės – 90°;

• lipimas laiptais aukštyn – žemyn 90°–110°;

• išlipimas iš vonios 130°–165° (Oatis, 2004).

Amžius ir lytis turi didelį poveikį kelio sąnario stiprumui. Nustatyta, kad žmonių, vyresnių kaip 70 metų, lenkimo – tiesimo jėga yra silpnesnė 50 % , negu jaunų žmonių (Oatis, 2004).

Blauzdą sukti apie vertikalią ašį galima tik sulenkus blauzdą per kelio sąnarį. Sukimosi amplitudė, sulenkus blauzdą 90° kampu, pasiekia 50°, o sulenkus blauzdą 120° kampu, sukimosi

amplitudė padidėja iki 60°, iš jų posūkiui į vidų tenka 5°–10°, į išorę – 50°. Kryžminiai raiščiai neleidžia kelio sąnariui suktis į vidų (Cibulka & Watkin, 2005; Pileckytė, 2005).

Kelio sąnarys – tai sudėtinga pasyvių ir dinamiškų struktūrų sistema. Forma atitinka funkciją, o viską vienija sinergizmo principas. Kelio sąnarį veikiant fiziniam krūviui, visada veikia 2–3, viena kitą papildančių anatominių struktūrų grupės. Pažeidus vieną iš jų, kitoms tenka papildomas krūvis, kuris gali būti didesnis už tolerancijos ribą (Petrulis ir kt., 1999).

Girnelė slankioja tik šlaunikauliu aukštyn ir žemyn, o prie blauzdikaulio ji yra prisitvirtinusi standžiu raiščiu ir jos atstumas nuo blauzdikaulio nesikeičia. Girnelė, atkeldama keturgalvio šlaunies raumens sausgyslę nuo sąnario, didina raumens jėgos momentą atliekant judesius (Oatis, 2004; Mizner et al., 2003).

Kelio sąnarys turi du meniskus, kurie užpildo sąnarinius paviršius, taip kompensuodami kongruentiškumo trūkumus tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio krumplių. Meniskai yra vieni svarbiausių kelio sąnario stabilizatorių, ypač sukamųjų judesių metu. Jie taip pat dalyvauja sąnarinės kremzlės mitybos procesuose žmogui judant. Sąnario apkrovos metu meniskai padidina kontaktinius paviršius, taip sumažindami krūvius, tenkančius sąnarinės kremzlės chondrocitams (Gudas, 2006). Meniskai yra sužalojami 21,4 % visų judėjimo – atramos aparato sužalojimo atvejų. Net 17,2 % meniskų pažeidimų atvejų yra pažeidžiama kartu su kelio sąnario kremzlėmis (Попова, 1999). Pažeidus meniskus, sutrinka kelio sąnario stabilumas, biomechaninė funkcija (Shultz et al., 2000).

Daugelio tyrimų metu yra nustatyta, kad, pašalinus meniskus, rentgenologiškai po 2 metų randami sąnarinio tarpo susiaurėjimai, krumplių suplokštėjimai ir osteofitų (kaulinių išaugų) susiformavimai. Tai paaiškinama tuo, kad sumažėja atraminius krūvius sugeriančio sąnario paviršiaus plotas ir sąnarinė kremzlė neatlaiko jai tenkančių neįprastų krūvių. Dėl to vyksta sąnario degeneracija – sąnarių kremzlių susidėvėjimai (Gudas, 2006).

Šalutiniai raiščiai neleidžia tiesti blauzdos frontalioje plokštumoje ir kelio sąnariui lankstytis į šalis. Dėl jų įtempimo, ištiesus koją, nevyksta blauzdos rotacija – ji įmanoma tik sulenkus blauzdą per kelio sąnarį, kai šie raiščiai atsipalaiduoja. Pagrindinį stabilumą kelio sąnariui jie suteikia, kai blauzda sulenkta 15°–30° kampu (Oatis, 2004).

Judant kelio sąnariui PKR sukimosi ilgis ir kryptis keičiasi, nors kai kurios PKR skaidulos, visiškai sulenkus blauzdą per kelio sąnarį, išlieka įtemptos. Dauguma skaidulų dar labiau įsitempia, kai blauzda tiesiama per kelio sąnarį. Kartu su užpakaline kapsule, šoniniais raiščiais, blauzdą tiesiančiais raumenimis ir PKR pasiekiama tokia naudinga įtampa, kuri padeda geriau stabilizuoti ištiestą koją per kelio sąnarį.

Šio raiščio pagrindinės funkcijos:

2. Saugoti blauzdikaulį ir šlaunikaulį nuo didesnio vidinio sukimo. 3. Saugoti kelio sąnarį nuo hiperekstenzijos (Jenkins et al., 2007).

PKR yra svarbiausias kelio sąnario stabilizatorius, tačiau silpnas raištis, palyginti, nepakankamai aprūpinimas krauju (Moore & Dalley, 1999). PKR silpniausias būna lenkiant blauzdą, ypač sulenkus 45° kampu (Shultz et al., 2000), bei visiškai ištiesus (Moore & Dalley, 1999).

Užpakalinis kryžminis raištis turi 2 pluoštus: priekinį – išorinį ir užpakalinį – vidinį. UKR prisitvirtinimas prie šlaunikaulio yra platus (3 cm) dėl skirtingų šių pluoštų krypčių šlaunikaulio pusėje. Priekinis – išorinis pluoštas yra stipresnis. Jis įsitempia blauzdos lenkimo per kelio sąnarį metu. Užpakalinis – vidinis pluoštas įsitempia pilnai ištiesiant blauzdą.

UKR raiščio pagrindinės funkcijos:

1. Saugoti blauzdikaulį nuo šlaunikaulio priekinio užslydimo.

2. Saugoti šlaunikaulį nuo blauzdikaulio užpakalinio užslydimo, kad būtų išvengta per didelio lenkimo kelio sąnaryje (Neumann, 2002).

UKR perkryžiuoja priekinį kryžminį raištį iš užpakalio. Tai stipresnis raištis už PKR (Moore & Dalley, 1999).

Abu raiščiai yra išilginėje kojos ašyje ir dėl to būna vienodai įsitempę įvairiose kelio sąnario būklėse. Raiščiai neleidžia išsiskirti šlaunikauliui su blauzdikauliu, bet netrukdo atlikti sukamuosius judesius. Raiščiai, įsiskverbę į sąnario vidurį iš užpakalio, išgaubia į priekį užpakalinę kapsulės tepalinės plėvės sieną. Kryžminiai raiščiai išsidėstę tarp sinovijinio ir fibrozinio kelio sąnario kapsulės sluoksnių. Todėl jie vadinami intrakapsuliniais ir ekstrasinovijiniais raiščiais (Oatis, 2004).

Keturgalvis šlaunies raumuo tiesia blauzdą ir lenkia šlaunį. Tai didžiausias ir stipriausias žmogaus kūno raumuo. Visos keturios raumens galvos šlaunies apačioje pereina į plačią sausgyslę, kuri tvirtai apgaubia girnelę ir prisitvirtina prie blauzdikaulio šiurkštumos.

Keturgalvio raumens sausgyslė ir girnelės raištis sudaro kampą su girnelės centru. Šis kampas vadinamas Q kampu. Q kampo vyrų norma 10°, o moterų – 15° (Shelbourne el at., 2006; Oatis, 2004). Plačioji raumenų grupė pasiekia apie 80 % visos blauzdos tiesimo jėgos per kelio sąnarį, o tiesusis šlaunies raumuo tik apie 20 %. Tiesusis šlaunies raumuo lenkia šlaunį ir tiesia blauzdą per kelio sąnarį (Stropus ir kt., 2005).

Keturgalvis šlaunies raumuo gali susitraukti: izometriškai, ekscentriškai, koncentriškai. Tai padeda atlikti įvairius judesius per kelio sąnarį. Keturgalvis šlaunies raumuo susitraukęs izometriškai stabilizuoja ir padeda apsaugoti kelio sąnarį nuo pažeidimų. Susitraukęs ekscentriškai – kontroliuoja kūno masės centrą, bei blauzdos lenkimą, pvz.: šuolio metu raumuo padeda sumažinti krūvį, kuris tenka kelio sąnariui.

Koncentriško keturgalvio šlaunies raumens susitraukimo metu yra kontroliuojamas blauzdos tiesimas per kelio sąnarį. Tai itin svarbu, kuomet reikia kontroliuoti savo kūno masės centrą – bėgant įkalnėn, atliekant šuolius, atsistoti iš sėdimos padėties (Enoka, 1994; Neumann, 2002).

Giliausioji keturgalvio šlaunies raumens dalis – tarpinis platusis raumuo, kuris yra po tiesiuoju šlaunies raumeniu. Šio raumens skaidulos sudarytos iš kelių slinkčių, kurios prisitvirtina priekinėje tolimojo šlaunikaulio galo pusėje. Šis raumuo, aktyviai tiesiant blauzdą per kelio sąnarį, traukia kapsulę ir sinovijinę membraną artyn (Neumann, 2002).

Siuvėjo raumuo lenkia šlaunį ir blauzdą, sulenktą blauzdą suka į vidų. Grakštusis raumuo pritraukia šlaunį, lenkia blauzdą ir suka ją į vidų.

Pusgyslinis raumuo tiesia šlaunį ir lenkia blauzdą, sulenktą blauzdą suka į vidų. Pusplėvinis raumuo tiesia šlaunį, lenkia blauzdą ir suka ją į vidų.

Dvigalvis šlaunies raumuo tiesia šlaunį, lenkia blauzdą ir suka ją į išorę.

Dvilypis blauzdos raumuo: ilgoji galva lenkia blauzdą ir suka ją į išorę, tiesia šlaunį, o trumpoji galva lenkia blauzdą ir suka ją į išorę.

Padinis raumuo, lenkiant blauzdą per kelio sąnarį, patempia sąnario kapsulę.

Pakinklinis raumuo lenkia blauzdą ir suka ją į vidų. Šis raumuo dar vadinamas „kelio raktu“ (Jenkins et al., 2007).

3.3. Priekinio kryžminio raiščio traumos mechanizmas

Kelio sąnario traumos yra labai dažnos ypač jaunų, darbingo amžiaus žmonių tarpe. Sudėtinga sąnario anatomija bei biomechanika ir taip pat dėl šiam sąnariui tenkančio didelio krūvio būna dažni pažeidimai (Vitkus, 1996). Kelio sąnario traumos ir pažeidimai užima svarbią vietą tarp kitų judėjimo – atramos aparato sužalojimų. Kelio sąnario traumos ir pažeidimai sudaro 40,7 % visų judėjimo – atramos aparato traumų (Vitkus ir kt., 2007). Kelio sąnario traumas dažniausiai patiria vienos populiariausių sporto šakų pasaulyje sportininkai – futbolininkai (Junge & Dvorak, 2007). Kasmet įvairiuose futbolo rungtynėse dalyvauja daugiau kaip 22 mln žmonių (Pенстрем, 2003).

Kelio sąnario kryžminiai raiščiai svarbūs atliekant sudėtingus rotacinius ir slydimo judesius, kurie atsiranda lenkiant ir tiesiant blauzdą. Nors šie sudėtingi judesiai visų pirma priklauso nuo sąnarinių paviršių formos, bet priekinio arba užpakalinio kryžminių raiščių pažeidimas gali pakeisti normalius judesius kelio sąnaryje pasyvaus ir aktyvaus sulenkimo arba ištiesimo metu. Be to, nuo PKR sužalojimo pasikeičia daugelio žmonių ėjimo būdas ir kūno laikysena. Dauguma žmonių būna priversti pakeisti savo kasdieninę veiklą ir gyvenimo būdą (Oatis, 2004; Voigt et al., 2006).

PKR pažeidimai sukelia priekinį ir šoninį kelio sąnario nestabilumą, skausmą, dėl kurio mažėja pacientų fizinis aktyvumas, atsiranda nepasitikėjimas judėjimo galimybėmis ir blogėja gyvenimo kokybė (Vitkus ir kt., 2007). Sumažėjus krūviui, nyksta šlaunies raumenys (Vitkus ir kt., 2002), o tai sukelia kelio sąnario nestabilumą ir riboja funkciją (Попова, 1999).

Pakitęs judėjimo būdas sukelia per didelį kelio sąnario paviršiaus apkrovimą ir gali pagreitinti kelio sąnario degeneraciją. Tyrimai parodė, kad asmenų, patyrusių kryžminių arba šalutinių raiščių traumas, degeneraciniai pakitimai sąnario kremzlėje bei meniskuose pasitaiko dažnai. To nepastebėta sveikų asmenų sąnariuose. Siekiant atkurti normalią kelio sąnario biomechaniką, kuriami nauji gydymo metodai, rekonstrukcinės operacijos, tobulinamos ortopedinės priemonės (Oatis, 2004; Svenson et al., 2006; Chaudhari et al., 2008).

Plyšus PKR dėl kelio sąnario nestabilumo meniskams ir sąnarinėms kremzlėms tenka netolygus krūvis. Jeigu PKR plyšimas diagnozuojamas ir gydomas pavėluotai, greičiau pažeidžiamos ir intrasąnarinės struktūros (Cross, 1998; Lohmander et al., 2007), tokios kaip šalutinis blauzdikaulio raištis bei vidinis meniskas (Neumann, 2002).

Dėl netinkamo priekinio kryžminio raiščio funkcionavimo vystosi kelio sąnario deformuojanti artrozė (Pенстрем, 2003, Voigt et al., 2006).

Kelio sąnario kryžminiai raiščiai dažniausiai pažeidžiama kelio sąnario struktūra. PKR yra sužalojamas 70 % visų kelio sąnario sužalojimo atvejų (Jenkins et al., 2007). PKR pažeidžiami 30 kartų dažniau nei UKR. Kasmet JAV įvyksta daugiau kaip 95 tūkst. PKR traumų ir padaroma apie 65–75 tūkst. PKR rekonstrukcinių operacijų. Dėl PKR traumų JAV per metus išleidžiama apie 1 milijardą JAV dolerių. Todėl tikslinga nustatyti rizikos veiksnius ir plėtoti prevencijos strategiją. Lietuvos artroskopijos chirurgų asociacijos duomenimis, Lietuvoje per metus įvyksta apie 950 PKR traumų ir atliekama apie 750 tokio pobūdžio operacijų. Šias traumas dažniausiai patiria 15–25 metų sportuojantys žmonės (Vitkus ir kt., 2007). Dažniausiai PKR pažeidimą patiria krepšininkai, gimnastai, žolės riedulininkai, rankininkai, tinklininkai, kalnų slidininkai ir, jau minėti, futbolininkai (Grant & Mohtadi, 2010; Lind et al., 2009; Shultz et al., 2000). Krepšininkai PKR traumas patiria dažniausiai. Tai paaiškinama pastoviu judesių krypties keitimu ir dideliu šuolių gausumu (Ренстрем, 2003). Pastebėta, kad moterys, žaisdamos krepšinį, PKR traumas patiria dažniau nei vyrai (Gapeyeva et al., 2006; Banning, 2006; Agel et al., 2005; Hewett et al., 2005).

Dažniausiai plyšta PKR vidurinė dalis (75 %), rečiau plyšta nuo šlaunikaulio (20 %), o dar rečiau – nuo blauzdikaulio (5 %) (Magee, 2002).

Skiriami trys PKR plyšimų laipsniai:

Pirmas laipsnis – dalinis mikroplyšimas su galimomis hemoragijomis. Sąnario laisvumas nepastebimas.

Antras laipsnis – dalinis plyšimas su hemoragijomis. Nedidelis funkcijos praradimas. Padidėjęs pasislinkimas į priekį.

Trečias laipsnis – visiškas plyšimas ir didelis sąnario laisvumas, teigiami Lachman, priekinio „stalčiaus“, sukimosi ašies pasikeitimo, Jerk testai. Visiškas raiščio plyšimas dažniausiai sukelia kraujo išsiliejimą į sąnarį per pirmąsias 1–2 val. po traumos (Prentice & Voight, 2001; Magee, 2002).

Esant pirmo ar antro laipsnio pažeidimams taikomas konservatyvus gydymas, o trečio laipsnio pažeidimai dažniausiai gydomi operaciniu būdu (Magee, 2002).

PKR traumos skirstomos į: • kontaktines (tiesiogines);

• nekontaktines (netiesiogines).

Kontaktinės PKR traumos – tai išorinių jėgų poveikis, nukreiptas į kelio sąnario sritį. Kelio sąnario padėtis, jėgos kryptis, jos dydis ir pažeidimo srities dydis lemia kokios kelio sąnario struktūros ir kokiu laipsniu bus pažeistos. Kontaktinės traumos įvyksta:

• susidūrus su kitu žaidėju;

• atsitrenkus į vartų virpstą (Ренстрем, 2003).

Nekontaktinės PKR traumos taip pat dažnos aktyvių žmonių tarpe. Jos įvyksta: • netaisyklingai pastačius koją;

• staiga sustojus;

• pakeitus judesio kryptį, kai čiurnos sąnarys fiksuotas;

• leidžiantis po šuolio, kuomet išsibalansuoja kūno masės centras, ir asmuo palinksta atgal arba į šoną, netaisyklingai statydamas koją ant žemės (Shultz et al., 2000);

• esant raumenų pervargimo sindromui (Augustsson et al., 2004; Dugan & Frontera, 2000; Ostenberg & Roos, 2000);

• esant kelio sąnario laisvumui;

• dėvint netinkamą avalynę;

• jei bloga žaidimų aikštės danga (Ренстрем, 2003; Letha et al., 2000).

Buvo atlikta daug tyrimų, kuriuose analizuojamas traumų kiekis žaidžiant ant dirbtinės ir natūralios dangos. Mokslininkai padarė išvadą, kad žaidžiant aikštėse, padengtose dirbtine danga, kelio sąnario traumos patiriamos 30–50 % dažniau, nei žaidžiant aikštėse, turinčiose natūralią dangą. Tyrimų duomenimis 25 % kelio sąnario traumų patiriama dėl išorinių priežasčių (Ренстрем, 2003).

Ūminėms traumoms įtakos turi dangos paviršiaus sluoksnis ir sukibimas su ja. Jei sukibimas nepakankamas, tuomet didėja slydimo tikimybė ir galimybė patirti ūminę traumą.

Pavojus didėja ir tuo atveju, kai danga šlapia – žaidybinėse sporto šakose pasitaiko kritimo ir susidūrimo situacijų, kuomet danga nuo prakaito sušlampa.

Lėtinėms traumoms įtakos turi sportinės dangos nelygumai, jos sluoksnis, kuris absorbuoja smūgį bei formuoja grižtamąją energiją. Jei danga nepakankamai absorbuoja smūgį, tuomet smūgį „gesina“ kontaktinės struktūros – raumenys, sausgyslės ir sausgyslių prisitvirtinimo vietos. Kuomet pastorosios nesugeba neutralizuoti smūgio, nukenčia inertinės struktūros – fascijos, raiščiai, diskai, meniskai. Letinių traumų metu labiausiai nukenčia kelio sąnarys (Šimkus ir kt., 2003).

Moterys nekontaktines traumas patiria 2–5 kartus dažniau nei vyrai (Shultz et al., 2000). Tai lemia genetinės priežastys:

• platesnis dubuo, lankstesni klubai, didesnė jų rotacija nei vyrų;

• silpnesni šlaunies raumenys;

• didesnė vidinė šlaunikaulio rotacija; • išorinė blauzdikaulio rotacija;

• didesnis kampas tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio;

• didesnis paslankumas kelio sąnaryje – lengviau atliekama hiperekstenzija;

• PKR mažesnis negu vyrų, kuris sportuojant gali neišlaikyti kūno svorio.

PKR traumų rizika moterims ovuliacijos metu padidėja tris kartus. Tai siejama su padidėjusiu estrogeno išsiskyrimu ir su tuo susijusiu sąnario elastingumu bei sumažėjusiu kelio sąnario šlaunies juosiamųjų raumenų tąsumu (Silvers & Mandelbaum, 2007).

PKR trauma dažna kartu ir su kitų kelio sąnario struktūrų pažeidimais, tokiais kaip šalutinio blauzdikaulio raiščio bei vidinio menisko (Piasecki et al., 2003; Neumann, 2002).

Simptomai, patvirtinantys PKR plyšimą:

• girdimas „pokštelėjimas“;

• negalėjimas lenkti arba tiesti blauzdą per kelio sąnarį;

• tinimas po traumos;

• matomas kraujo išsiliejimas;

• visiškas kelio sąnario nestabilumas (Shultz et al., 2000).

• stiprus skausmas, dėl kurio negalima remtis pažeista koja po traumos (Šaikus ir Jauniškis, 2001);

3.4. Klinikinis priekinio kryžminio raiščio traumos vertinimas

2. Priekinio “stalčiaus” testas.

3. Sukimosi ašies pasikeitimo – “Pivot shift” testas (Neyret et al., 2008; Sajovic et al., 2008; Baehler, 1996).

4. “Jerk” testas (Shultz et al., 2000).

1. Lachman testas.

3 pav. Lachman testas (Neyret et al., 2008)

Tai pats efektyviausias testas, skirtas ištirti PKR vientisumą (Ренстрем, 2003). Dar žinomas kaip Ritchie, Trillat, Lachman – Trillat testas.

Pacientas guli ant nugaros, sulenkęs blauzdą per kelio sąnarį 30° kampu. Tyrėjas viena ranka atlieka šiuos veiksmus:

• stabilizuoja šlaunikaulio tolimąją dalį. Kita ranka:

• tvirtai traukia į priekį blauzdos artimąją dalį.

Taip vertinamas blauzdos pasislinkimas į priekį bei „galutinis taškas" (angl. end point). Šie du požymiai palyginami su nepažeistąja koja. PKR plyšimo atveju „galutinis taškas" yra minkštas, nes kitos sąnarį sulaikančios struktūros nėra tokios stangrios kaip PKR. Jeigu pasislinkimas į priekį yra padidėjęs arba „galutinis taškas" yra minkštas, Lachman testas yra teigiamas. Tyrėjui yra lengviau nustatyti „galutinio taško" negu pasislinkimo į priekį skirtumą (Magee, 2002; Buckup, 2004; Reider, 2004) (3 pav.).

2. Priekinio „stalčiaus“ testas.

Pacientas guli ant nugaros, blauzdą per kelio sąnarį sulenkęs 90° kampu. Tyrėjas turi: • abiejų rankų nykščius tvirtai laikyti ties blauzdikaulio artimosios dalies priekiniu paviršiumi;

• tvirtu judesiu abiem rankomis blauzdos artimąją dalį traukti pirmyn.

Taip nustatomas pasislinkimas į priekį. Normalus pasislinkimas yra 4–6 mm (Shultz et al., 2000). Neigiamas priekinio „stalčiaus" simptomas išreikštas tiems pacientams, kuriems plyšęs PKR gali būti dėl šlaunikaulio vidinio krumplio geometrijos. Blauzdą sulenkus 90° kampu per kelio sąnarį ir atliekant blauzdos traukimą į priekį, vidinio menisko užpakalinė dalis remiasi į šlaunikaulio vidinį krumplį. Šio menisko poveikis yra silpnesnis, kai blauzda sulenkta per kelio sąnarį 20° kampu. Skausmo, hemartrozės ir raumenų pasipriešinimo poveikis yra mažesnis, blauzdą sulenkus 20°, negu 90° kampu. Šis testas nėra toks informatyvus kaip Lachman testas (Magee, 2002; Buckup, 2004; Reider, 2004) (4 pav.).

4 pav. Priekinio „stalčiaus“ testas (Neyret et al., 2008)

3. Sukimosi ašies pasikeitimo (angl. – Pivot shift) testas

Sukimosi ašies pasikeitimo testas yra pasyvaus judesio testas, kai blauzdikaulis palaipsniui subliuksuoja, panyra į priekį, po to staigiai sugrįžta atgal, sukeldamas pokštelėjimo garsą. Jis dar vadinamas „Slocum" testu. Testas atliekamas tyrėjui atrėmus paciento pėdą į savo klubakaulio dyglį ir abiem rankom suėmus artimąją blauzdos dalį. Testas atliekamas visiškai ištiesta koja, leidžiant šlaunikauliui grįžti atgal ir pasisukti į išorę. Tuomet kelio sąnarys švelniai lenkiamas ir blauzda stumiama atgal. Taip pašalinamas priekinis blauzdos panirimas: tuo metu dažnai girdimas ir jaučiamas pokštelėjimas. Šį testą dėl skausmo sunku atlikti esant ūmiam pažeidimui. Testą reikia atlikti ir neoperuotai kojai (5 pav.).

Yra trys testo laipsniai: 1. Slydimas.

2. Peršokimas.

3. Laikinas užstrigimas (Magee, 2002; Buckup, 2004; Reider, 2004). 4. “Jerk” testas

Testas dar žinomas kaip Hughston testas. Šio testo seka yra analogiška “Sukimosi ašies pasikeitimo” testui. Tačiau jis prasideda nuo kelio sulenkimo ir baigiasi jo ištiesimu (Shultz et al., 2000).

3.5. Rekonstrukcinės priekinio kryžminio raiščio operacijos

Kelio sąnario patologija – reikšminga ortopedijoje. Kelio sąnario minkštųjų audinių pažeidimo įvertinimas yra problematiškas. Norint nustatyti patologiją, dažnai neužtenka įvertinti vien kliniką bei simptomus. Diagnozei nustatyti atliekamos rentgeno nuotraukos. Žinant, kad rentgeno spindulius sugeria kaulai, minkštuosius audinius įvertinti sunku. Artrografija, kaip gydymo metodas, Lietuvos gydymo įstaigose nepopuliarus (Vitkus, 1996). Diagnozei patikslinti galima atlikti tyrimą ultragarsu ar magnetiniu rezonansu. Kelio sąnario tyrimą ultragarsu kliniškai sunku vertinti, todėl jis retai naudojamas. Magnetinis rezonansas – diagnostiškai patikimas, bet brangus metodas (Bickel et al., 2008). Atliekant artroskopiją, ne tik tiksliai diagnozuojama, bet kartu ir šalinama patologija. Tuo tarpu su magnetinio branduolinio rezonanso pagalba liga tik diagnozuojama (Vitkus ir kt., 1998).

Artroskopija (gr. arthron – sąnarys + gr. scopeo – žiūriu, stebiu) – chirurginė procedūra, kurios metu į sąnarį per kelis minimalius pjūvius įkišamas specialus prietaisas, vadinamas endoskopu, ir sąnario ertmė apžiūrima iš vidaus. Apžiūros metu kelis kartus padidintas vaizdas matomas monitoriaus ekrane (Maric et al., 2002; Vitkus, 1996).

Pirmojo endoskopo kūrėju laikomas italų gydytojas Phillip Bozzini, kuris 1806 m. jį pristatė Vienos medicinos akademijoje. Prietaisą sudarė dėžutė vaškinei žvakei, kuri buvo šviesos šaltinis, bei nupoliruotas sidabrinis vamzdelis, pro kurį buvo žiūrima. Šis endoskopas buvo skirtas

nosiaryklei apžiūrėti, bet dėl netobulumo ano meto mokslininkų buvo sukritikuotas ir paskelbtas nepritaikomu klinikinėje praktikoje.

Pirmąją diagnostinę kelio sąnario artroskopiją 1826 m. atliko profesorius K. Takagi iš Tokijo. Vis labiau tobulėjant prietaisams ir instrumentams, atsirado reali galimybė atlikti chirurgines manipuliacijas plačiai neatvėrus sąnario ertmės, t. y. padarius minimalius pjūvius. Pirmąją artroskopinę kelio sąnario menisko dalies pašalinimo operaciją atliko japonų gydytojas M. Watanabe l962 m (Morgenthal et al., 2007; Maric et al., 2002).

Pirmąją artroskopinę operaciją Lietuvoje 1990 metais atliko prof. J. Boldwin ir gyd. V. Tutkus Vilniuje (Vitkus, 1996).

Neatsitiktinai pirmosioms diagnostinėms bei chirurginėms procedūroms buvo pasirinktas kelio sąnarys, nes jis yra didžiausias žmogaus sąnarys. Šis sąnarys yra paviršinis, iš trijų pusių nepadengtas raumenimis, stambiomis kraujagyslėmis bei nervais, o tai padeda kiekvienai procedūrai pasirinkti optimalią pjūvio vietą, nerizikuojant pažeisti svarbių struktūrų (Šaikus ir Jauniškis, 2001).

Artroskopija, kaip diagnostikos metodas, ypač tinka šviežios kelio sąnario traumos ligoniams (Vitkus, 1996). Reikia atminti, kad diagnostinę artroskopiją reikia atlikti, kol neprasidėjo raumenų atrofija arba sąnarių kontraktūros (Simonaitytė ir Vitkus, 1998).

Dėl savo kompleksiškumo kelio sąnarys turi nepaprastai dideles kompensacines galimybes ir, sumažinęs savo fizinio aktyvumo lygį, žmogus nejausdamas sąnario skausmo gali gyventi gana ilgai, kartais net kelerius metus. Tačiau, įvykus didesnei traumai, kelio sąnario būklė tampa kritiška, ir tenka atlikti meniskų, raiščių ar sąnario kremzlės rekonstrukcines procedūras (Buda et al., 2006; Gudas, 2006).

Dauguma negydomų kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimų vėliau tampa degeneracinių pakitimų pradžia, todėl ligonis tampa nedarbingas, turi apriboti sportinę veiklą ir tampa neįgaliu (Chaudhari et al., 2008; Gudas ir Kalesinskas, 2005).

Plyšęs kryžminis raištis dėl savo anatominių savybių nesugyja ir lemia kelio sąnario nestabilumą. Maždaug pusei žmonių PKR plyšimas nesukelia didesnių problemų. Šiai grupei priklauso vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonės, kurie dėl sąnario nestabilumo turi naudoti kelio įtvarus, keisti savo fizinį aktyvumą (Buda et al., 2006; Voigt et al., 2006).

Kai kurie pacientai, ypač jaunesnio amžiaus, jaučia stiprų sąnario nestabilumą. Būdingi nestabilumo požymiai:

• sąnario skausmas ir tinimas po išnirimo; • pasikartojantys sąnario išnirimo atvejai; • nestiprumo, „klibėjimo“ jausmas sąnaryje; • dažni meniskų pažeidimai.

Šiems pacientams, ypač sportininkams, rekomenduojamas operacinis gydymas (Ahn et al., 2010; Voigt et al., 2006; Šaikus ir Jauniškis, 2001).

Kelio sąnario kryžminių raiščių pažeidimai per pastaruosius kelerius metus tapo ne tiktai asmenų, kurių skeletas subrendęs, bet ir 10–15 metų amžiaus vaikų problema, dėl kurios vaikas arba paauglys turėdavo baigti sportinę karjerą (Rose et al., 2004; Gudas, 2006; Bowers et al., 2005). Pasaulyje jau senokai taikomos minimaliai invazinės kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos. Lietuvoje jos pradėtos taikyti 2004 metais. Plyšę kryžminiai raiščiai nebeatauga, todėl veiksmingas jų gydymas yra vienas iš svarbiausių uždavinių, sprendžiant jaunų žmonių darbingumo ir aktyvumo problemą (Gudas ir Kalesinskas, 2005).

Prieš keletą metų pasibaigęs Vokietijos ir Skandinavijos ortopedų bendras klinikinis tyrimas nustatė, kad yra saugių biologinių operacinių kryžminių raiščių rekonstrukcijos metodų, leidžiančių net ir vaikams arba paaugliams, kurių skeletas nesubrendęs, laiku atlikti operaciją, sugrąžinti buvusį fizinį aktyvumą, nepadarant žalos sąnariui, o kaip tik išsaugant kelio sąnario meniskus ir kremzlę. Negydant kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimų, didesnė tikimybė vystytis degeneraciniams kelio sąnario pakitimams ir tikėtina, kad sąnarys greičiau susidėvės (Gudas, 2006; Shea et al., 2009; Favre et al., 2006).

Lietuvoje dėl patirties stokos ir ekonominių sąlygų prieš kelerius metus tai buvo sunkiai įgyvendinamas uždavinys. Tačiau jau pastaraisiais metais Kauno medicinos universiteto Ortopedijos traumatologijos klinikoje pradėti taikyti naujausi ir geriausius rezultatus duodantys kryžminių raiščių rekonstrukcijos metodai, kurie užtikrina kelio sąnario normalios biomechanikos atkūrimą ir leidžia fiziškai aktyviems žmonėms atgauti iki pažeidimo turėtą fizinį aktyvumą (Gudas ir kt., 2008; Gudas ir Kalesinskas, 2005).

Kauno medicinos universiteto klinikų ortopedai traumatologai 2007 m. sėkmingai atliko pirmąsias Lietuvoje dviejų pluoštų PKR rekonstrukcines operacijas. Pasaulyje tokios operacijos atliekamos tiktai žinomiausiuose ortopedijos centruose. Tai visiškai naujas požiūris į kelio sąnario kryžminių raiščių rekonstrukcijas.

Tradiciškai atliekamos vieno pluošto PKR artroskopinės rekonstrukcinės operacijos ne visiškai atstato normalų kelio sąnario stabilumą. Prieš kelerius metus pasaulinio ortopedų tyrimai nustatė, kad PKR sudarytas iš dviejų pluoštų ir tik esant abiems pluoštams galima normali kelio sąnario funkcija. Atlikus abiejų kryžminio raiščio pluoštų rekonstrukciją kelio sąnarys funkcionuoja kaip ir sveikas sąnarys. Po tokių operacijų sportininkas gali sportuoti toliau tokiu pačiu krūviu, kaip ir iki traumos (Yasuda et al., 2004; Yagi et al., 2004; Mae et al., 2001; Gudas ir kt., 2008).

Pagrindiniai šių operacijų tikslai – sugrąžinti jaunus žmones į prieš tai buvusį fizinį aktyvumą bei sportinę veiklą ir sustabdyti degeneracinius kelio sąnario pakitimus. Tai gali užtikrinti persodintas to paties žmogaus kryžminis raištis – transplantatas. Plėtojantis technologijoms nuolatos

mažėja tokių operacijų invaziškumas, procedūros atliekamos naudojant brangią endoskopinę – artroskopinę aparatūrą, kuri padeda visas persodinimo operacijas atlikti sąnario viduje, t. y. jo neatveriant. Procedūrų metu naudojami šiuolaikiniai nuskausminimo metodai pacientams leidžia jaustis ypač patogiai ir pooperacinis periodas praeina sklandžiai. Taip pasiekiamas fiziologiškai greitas reabilitacijos efektas.

Pasaulyje nemažai kryžminių raiščių rekonstrukcijos metodikų, padedančių pritaikyti konkretų metodą konkrečiam pacientui (Rose et al., 2004; Gudas ir kt., 2008).

Dažniausiai PKR rekonstruojamosioms operacijoms naudojami paties ligonio transplantantai, tačiau sunkesnių raiščių pažeidimų atvejais gali būti naudojami ir donoro raiščiai (Legnani et al., 2010; Streckis ir kt., 2007). PKR rekonstrukcijai dažniausiai naudojama blauzdą lenkiančių raumenų sausgyslės (pusgyslinio – m. semitendinosus ir grakščiojo – m. gracilis) bei ligonio girnelės raiščio ir sausgyslių transplantatai. Transplantatas parenkamas atsižvelgiant į jo tvirtumą, lengvą paėmimą ir saugią fiksaciją (Eriksson et al, 2001). Daugeliu tyrimų gauti geri ir labai geri artimieji ir tolimieji rezultatai, taikant abu šiuos metodus (Eriksson et al, 2001; Rose et. al., 2004; Vitkus ir kt., 2007).

XX amžiaus pabaigoje Europoje “auksiniu“ standartu buvo laikoma PKR rekonstrukcija, imant transplantatą iš paties ligonio girnelės raiščio. Šiuo metodu operuojama nuo 1960 m. (Vitkus ir kt., 2002; Drogset et al., 2008; Eriksson, 2007). Tačiau pastaraisiais metais mokslininkai, atlikę tyrimus, padarė išvadą, kad PKR rekonstrukcinės operacijos metodas, naudojant girnelės raiščio ar blauzdą lenkiančių raumenų sausgyslių transplantus, neturi esminės įtakos kelio sąnario funkcijų grąžinimui (Eriksson et al, 2001; Voigt et al., 2006; Rose et. al., 2004; Vitkus ir kt., 2007). Naudojami girnelės raiščio ar blauzdą lenkiančių raumenų sausgyslių transplantai pasireiškia skirtingais simptomais tik pirmąsias keleta savaičių po PKR operacijos (Heijne & Werner, 2007).

Girnelės raiščio transplantas pasižymi didele tąsumo jėga (2300 N) ir standumu (620 N/mm). Kuomet rekonstrukcijai naudojamas to paties paciento girnelės raištis, tuomet išpjaunama centrinė 1 cm pločio raiščio dalis kartu su kauliniais fragmentais abiejuose galuose – vienu, suformuotu iš girnelės, o kitu – iš blauzdikaulio šiurkštumos. Kontroliuojant artroskopu kauliniai fragmentai sraigtais fiksuojami angose, išgręžtose šlaunikaulyje ir blauzdikaulyje (Eriksson et al, 2001; Šaikus ir Jauniškis, 2001).

Kitas rekonstrukcijos būdas – vietoj savo girnelės raiščio panaudoti pusgyslinio, siuvėjo bei grakščiojo raumens sausgysles. Jos kelis kartus perlenkiamos, kad susidarytų 4 pluoštų transplantas, kuris sraigtais fiksuojamas šlaunikaulio ir blauzdikaulio angose (Eriksson et al, 2001; Rose et. al., 2004).

1984 m. Noyes FR ištyrė devynių skirtingų transplantato audinių biomechanines savybes. Jo tyrimo duomenimis, paties ligonio girnelės raištis (14 mm pločio) yra 1,6 karto stipresnis uš

tikrąjį PKR. M. semitendinosus ir m. gracilis sausgyslės turi atitinkamai – 70 % ir 50 % tikrojo PKR stiprumo, o kitų transplantatų stiprumas buvo dar mažesnis. Šiuo metu naudojami dvigubi m. semitendinosus ir m. semitendinosus – gracilis transplantatai, kurie savo jėga prilygsta 11 mm girnelės raiščio stiprumui. Manoma, kad raumenų sausgyslės yra elastingesnės – tai turi įtakos nestabilumui po PKR plastikos (Vitkus ir kt., 2002).

Praėjus metams po operacijos, transplantantas tampa panašus į tikrą raištį. Jis būna apraizgytas kolageninių skaidulų, tačiau toks raištis niekada neturės tikrojo PKR jėgos (Streckis ir kt., 2007).

Kryžminių raiščių pažeidimas retai būna izoliuotas, todėl ne visada šių raiščių pažeidimai nulemia sąnario funkcijos apribojimą. Tai svarbu žinoti ir pacientui, ir gydytojams (Gudas ir Kalesinskas, 2005).

Moksliniais tyrimais nustatyta, kad izoliuotas kryžminio raiščio persodinimas ne visais atvejais atkuria normalią kelio sąnario funkciją. Kartu su raiščių rekonstrukcinėmis operacijomis būtina atkurti pažeistą sąnario kremzlę, meniskus ir minkštuosius audinius. Tiktai tada atkuriama normali kelio sąnario funkcija ir sportininkas gali būti toks pat fiziškai aktyvus kaip ir anksčiau (Carriedo, 2009; Gudas ir Kalesinskas, 2005).

3.6. Kineziterapijos ypatumai po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių

operacijų

Kalbant apie kineziterapijos ypatumus po rekonstrukcinių operacijų, reikia paminėti priešoperacinę kineziterapiją, kuri yra pakankamai svarbi ir turi didelės reikšmės pooperaciniam gydymui. Tolimesniam gydymui ir jo eigai įtaką daro priemonės, kurios buvo taikytos įvykus traumai. Pasaulinėje praktikoje dažnai taikomas RICE gydymo metodas (R – poilsis, I – ledas, C – kompresija, E – pakėlimas). Šis metodas vienas svarbiausių veiksnių gydant sportines traumas. RICE metodas taikomas iškart įvykus traumai, t. y. 10–15 min. po sužeidimo. Taip pagreitinamas funkcijų grąžinimas. RICE metodo paskirtis – stabdyti ir mažinti uždegimą bei tinimą. Pirmąsias 72 val. po traumos reikia pažeistą vietą šaldyti kuo dažniau. Rekomenduojama šaldyti 10–15 min. darant 45–60 min. pertraukėles (Bloomfield et al., 1992).

Krioterapija (kryos – šaltis, therapya – gydymas (gr.)) – kaip gydymo metodas sporto medicinoje populiarus nuo 1960 metų (Nordin & Frankel, 2001). Šaltis sukelia audinių hipotermiją, mažina skausmą, lėtina medžiagų apykaitą, dėl to deguonies poreikis pažeistoje vietoje mažėja, lėtėja uždegimas, dėl lokalios vazokonstrikcijos mažiau kraujo priplūsta į audinius, o tai sąlygoja mažesnių kraujosruvų ir edemų formavimąsi (Baškienė, 2005; Raynor et al., 2005).

Mokslininkai Cupal & Brewer (2001) pastebėjo įdomų priešoperacinės kineziterapijos faktą – pateikiant prieš PKR operaciją pacientams video medžiagą ar fotonuotraukas, pasakojant

pacientams apie būsimą rekonstrukcinę PKR operaciją, priešoperacinės ir pooperacinės reabilitacijos reikšmę pačiam pacientui – pasiekiami daug geresni reabilitacijos rezultatai. Be to rezultatai pasiekiami per trumpesnį laiką, lyginant su tais asmenims, kurie apie tai nieko nežinojo. Taip pat greičiau pasiekiamas prieš operaciją buvęs fizinio aktyvumo lygis, lyginant su ta grupe, kuriai nebuvo pasakojama bei nebuvo pateikiama medžiaga apie pačią PKR operaciją ir kineziterapijos procedūrų naudą pačiam pacientui (Cupal & Brewer, 2001; Maddison et al., 2006).

Kineziterapija – tai viena iš svarbiausių kompleksinio ir nuoseklaus ligonių gydymo priemonių. Laiku ir tikslingai pradėjus ją taikyti, trumpėja ligonio gydymo laikas, išvengiama daugybės komplikacijų, ligonis geriau ir greičiau parengiamas įprastinėms buitinėms ir darbo sąlygoms. Pooperacinė PKR reabilitacija yra labai svarbi, siekiant kuo ankstyvesnio ir efektyvesnio pacientų grįžimo į aktyvią veiklą (Vitkus ir kt., 2007).

Pooperacinė pacientų kineziterapija po PKR operacijos yra ilgas ir sudėtingas procesas. Sėkmingos kineziterapijos esmė – taisyklingos eisenos mokymas, stebint, kad nebūtų pertemptas raištis, paciento mokymas teisingai taikyti kineziterapijos technikas ir maksimalaus pasitikėjimo savo jėgomis skatinimas (Vitkus ir kt., 2007; Perry et al., 2005).

Reabilitacijos tikslas – atsižvelgiant į saugius fiziologinius rekonstruoto priekinio kryžminio raiščio transplantanto gijimo terminus, grąžinti normalią kelio sąnario judesių amplitudę, raumenų jėgą, pusiausvyrą ir koordinaciją (Streckis ir kt., 2007). Taip pat atkurti sutrikusias biosocialines funkcijas, lavinti ištvermę ir taikyti specialius, konkrečiai sporto šakai būdingus pratimus. Reikia stengtis kuo greičiau grąžinti sportininką į buvusį jo fizinio aktyvumo lygį (Ренстрем, 2003; Kvist, 2004).

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją reikia stiprinti blauzdą tiesiančius bei lenkiančius raumenis. Tai reikia daryti visos reabilitacijos metu (Heijne & Werner, 2007).

4. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

4.1. Tyrimo metodai

Tiriamieji buvo apklausti anketavimo budu, paaiškinus jiems apklausos tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą informaciją magistriname darbe. Anketoje tiriamieji parašydavo savo inicialus, lytį, gimimo datą, priekinio kryžminio raiščio operacijos datą ir kitus duomenis (žr. prieduose).

Tyrimui atlikti buvo gautas Bioetikos komisijos leidimas (žr. prieduose). Taip pat buvo taikyti šie tyrimo metodai:

1) Šlaunies raumenų jėgos vertinimas naudojant „Biodex Medical System 3 PRO“ aparatūrą.

2) Kelio sąnario būklės įvertinimas naudojant IKDC ir ICRS anketas (žr. prieduose). 3) Kelio sąnario stabilumo įvertinimas naudojant Lachmano testą.

4) Tiriamiesiems nebuvo taikyta jokių kitų papildomų metodikų.

Šlaunies raumenų jėgos vertinimas naudojant „Biodex Medical System 3 PRO“ aparatūrą. „Biodex Medical System 3 PRO“ aparatūros veikimo rėžimai yra: izokinetinis, izometrinis, izotoninis, reakcinis ekscentrinis, pasyvus. Izokinetiniu dinamometru galima išmatuoti raumens ar raumenų grupės susitraukimą esant nuolatiniam kontroliuojamam pasipriešinimui ir nustatyti įvairius raumens jėgos parametrus. Šiuo testu galima nustatyti ir palyginti operuotos ir neoperuotosios kojos raumenų būklės momentinius jėgos rezultatus, nuspręsti, ar pacientas jau pajėgus grįžti į aktyvią fizinę veiklą (Streckis ir kt., 2007).

„Biodex Medical System 3 PRO“ aparatūra susideda iš kelių dalių:

Valdymo skydas: kompiuteris buvo valdomas automatiniu ir rankiniu (klaviatūra) rėžimu. Įvairių duomenų išvesčių dėka buvo atspausdinta skaitinė ir grafinė informacija.

Kėdė: gali suktis horizontalia plokštuma 360° kampu 15° intervalais. Kėdės atlošas gali būti atlenkiamas atgal 25°, 40 °, 55°, 70°, 85° kampu. Kėdė gali būti stumdoma pagal paciento ūgį ir šlaunies ilgį. Taip pat pakeliama 14 colių (1 colis – 2,54 cm) aukštyn. Kėdės viršuje koja fiksuojama specialiais diržais su sagtimi antrame trečdalyje.

Dinamometras: gali suktis vertikalioje plokštumoje pakreipiant veleno ašį aukštyn arba žemyn iš horizontalios padėties. Dinamometras kaip ir kėdė, gali būti pakeliamas ar nuleidžiamas 14 colių diapazonu. Dinamometre yra įtaisytas mygtukas (angl. comfort stop). Jis suteikia žmogui galimybę akimirksniu nutraukti pratimą bet kuriuo pasirinktu reabilitacijos ar testavimo rėžimu. Šio mygtuko tikslas yra apsaugoti žmogų nuo kontraindikacijų ar diskomforto toje judėjimo amplitudės diapazono dalyje. Blauzda tvirtinama diržu su sagtimi 4 cm virš kulnakaulio gumburo. Prieš

nustatant kelio sąnario judėjimo amplitudę, sutvirtinant diržus, reikia taisyklingai išlyginti anatominę kelio sąnario ašį su dinamometro ašimi. Testavimas buvo atliekamas izokinetiniu rėžimu pagal specialiai sukurtą protokolą (žr. „Tyrimo protokolas“).

Kelio sąnario būklės įvertinimas naudojant IKDC bei ICRS anketas. ICRS (Tarptautinės Kremzlės Atstatymo Draugijos) – kremzlės pažeidimų standartinė įvertinimo forma. Naudojantis ICRS anketa surenkama anamnezė apie pacientą, lokalizaciją, simptomų pradžią, aktyvumo laipsnį pažeidimo metu, aktyvumo lygį bei funkcinę būseną.

Naudojant IKDC (dabartinis sveikatos būklės įvertinimas) anketą apskaičiuojamas subjektyvus paciento ir objektyvus gydytojo įvertinimas (Jarvela, 2007; Favre et al., 2006; Maddison et al., 2006).

Kelio sąnario stabilumo įvertinimas naudojant Lachmano testą. Lachmano testu vertinamas priekinis – užpakalinis kelio sąnario šlaunikaulio poslinkis. Vertinama sulenkus kelio sąnarį 20 ir 70 laipsnių kampu. Lyginami abu kelio sąnariai ir įvertinami, kaip:

• normalu, jei poslinkis yra nuo 1 iki 2 milimetrų;

• beveik normalu, jei poslinkis yra nuo 3 iki 5 milimetrų; • nenormalu, jei poslinkis yra nuo 6 iki 10 milimetrų;

• labai nenormalu, jei poslinkis yra daugiau nei 10 milimetrų;

Taip pat įvertinamas poslinkio galutinio momento stiprumas, t.y., „minkštas“ ar „kietas“ galutinis kelio sąnario šlaunikaulio poslinkio momentas (Asik et al., 2007; Buda et al., 2006; Toritsuka et al., 2007).

Tyrimo duomenų matematinė statistinė analizė. Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant programų paketą SPSS (Statistical Package for Social Sciences), 13.0 for Windows bei Microsoft Excel 2007 programą.

Įvertintos padėties ir išsibarstymo charakteristikos: vidurkis, vidutinis kvadratinis nuokrypis, minimali bei maksimali reikšmės. Pateikiami duomenys vidurkiai ± standartinė vidurkio paklaida.

Hipotezė apie tiriamųjų požymių normalųjį skirstinį buvo tikrinama taikant Kolmogorov – Smirnov bei Shapiro – Wilk testus. Lyginant kiekybinius duomenis, kurie nėra pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, taikyta neparametrinė ranginė analizė. Požymių skirtumo patikimumas tikrintas Vilkoksono kriterijumi, dviem priklausomoms imtims. Požymių skirtumo patikimumas tikrintas Mano – Vitnio kriterijumi, nepriklausomoms imtims, bei tyrimo duomenų patikimumas nustatytas taikant

Stjudento (t) kriterijų nepriklausomoms ir priklausomoms imtims, duomenims, kurie pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį.

Duomenys statistiškai patikimi, kai p<0,05.

4.2. Tyrimo organizavimas

Tyrimas atliktas 2008–2010 m. KMUK Ortopedijos ir traumatologijos klinikos Sporto traumų ir artroskopijos sektoriuje bei Reabilitacijos klinikoje. Testavimai atlikti LKKA Žmogaus motorikos laboratorijoje. Tyrime dalyvavo tik tie pacientai, kurie atitiko šiuos kriterijus:

• pirmą kartą atlikta PKR rekonstrukcinė operacija;

• nepatyrę kitų kelio sąnario raiščių, meniskų traumų ar rekonstrukcinių operacijų; • nepatyrę neoperuotosios kojos operacijos ar traumos;

• po operacijos nebuvę uždegimo, blogos bendros fizinės būklės požymių; • ne vyresni nei 35 metų sportininkai;

• ne ilgesnis nei 3 mėnesių laikotarpis nuo traumos iki operacijos.

Tyrime dalyvavo 30 pacientų. Visi pacientai buvo operuoti KMUK Ortopedijos ir traumatologijos klinikos Sporto traumų ir artroskopijos sektoriuje. Operacijas atliko tas pats ortopedas – traumatologas, tuo pačiu rekonstrukciniu metodu, naudojant blauzdą lenkiančių raumenų sausgyslės transplantą (semitendinosus – gracilis). Reabilitacija atlikta Kauno medicinos universiteto Reabilitacijos klinikoje bei Sporto medicinos kabinete. Skirtingos reabilitacijos metodikos taikytos pagal skirtingus protokolus (žr. „Taikytos reabilitacijos programos“).

Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes, po 15 žmonių kiekvienoje. Taikyta atsitiktinė atranka pagal gimimo datą. Intensyvi kineziterapija (pirma grupė) buvo skiriama lyginį gimimo dienos skaičių turintiems pacientams, o įprastinė (antra grupė) – nelyginį gimimo dienos skaičių turintiems pacientams.

Pirmą grupę sudarė 13 vyrų ir 2 moterys. Tirmiamųjų duomenys: amžiaus vidurkis – 25,6±7,5 metų, ūgis – 177±9 cm, svoris – 81±13,7 kg.

Antrą grupę sudarė 13 vyrų ir 2 moterys. Tirmiamųjų duomenys: amžiaus vidurkis – 27,4±7,1 metų, ūgis – 175±10 cm, svoris – 78±11,4 kg.

Blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėga, naudojant „Biodex Medical System 3 PRO“ aparatūrą, nepriklausomai nuo taikytos reabilitacijos metodikos, buvo vertinama du kartus:

• pirmasis testavimas – vidutiniškai 2 dienos iki priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos;

• antrasis testavimas – vidutiniškai 6 mėnesiai po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos.

Tyrimo eiga ir programa

Blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų maksimali jėga buvo vertinama trimis kampiniais greičiais – 30 l/s, 180 l/s, 300 l/s. Visi testavimai atlikti naudojant specializuotą (skirtą testuoti ir reabilituoti) aparatūrą „Biodex Medical System 3 PRO“ (Sertifikuota ISO 9001 EN 46001). Testo metu visi pacientai buvo skatinami didžiausiomis pastangomis įveikti aparato sukeliamą pasipriešinimą, kai kampinio greičio dydžiai skirtingi. Testavimas buvo atliekamas izokinetiniu rėžimu pagal sukurtą protokolą (žr. „Tyrimo protokolas“). Pirmiausia buvo testuojama nepažeista koja, vėliau – pažeista (operuota).

Dinamometro nustatymas

1) Tiriamasis sėdasi ant „Biodex Medical System 3 PRO“ įrenginio kėdės (6 pav.).

2) Prie dinamometro pritvirtinamas papildomas kelio sąnario įtaisas. Kelio sąnario anatominė ašis nustatytoma ir sulyginama su dinamometro ašimi, vėliau nustatoma testuojamos kojos lenkimo ir tiesimo amplitudė (ištiesus ir sulenkus koją per kelio sąnarį).

3) Tiriamasis apjuosiamas pečių, liemens, šlaunies diržais. Blauzda sutvirtinama diržu su sagtimi apatiniame trečdalyje, 4 cm virš kulnakaulio gumburo, blauzda pasveriama 60±5° padėtyje (gravitacinė sunkio jėga).

6 pav. Izokinetinis dinamometras (SEMI)

Tyrimo protokolas

1) Pramankšta: veloergometro mynimas 5 min. 50–60 W galingumu; tempimo pratimai 10 min.

2) Prieš testą 5 min. poilsis. Per tą laiką nustatomas dinamometras ir tiriamojo kūno padėties sureguliavimas (žr. „Dinamometro nustatymas“).

3) Penki bandomieji tiesimo ir lenkimo per kelio sąnarį judesiai nustatyta amplitude laisvu greičiu.