1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Alma Januškevičienė
MOKYKLINIO AMŽIAUS VAIKŲ GALVOS
SKAUSMAS IR JO SĄSAJOS SU
NUOVARGIU BEI GYVENIMO KOKYBE
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (09B)
2
Disertacija rengta 2009–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultete.
Mokslinė vadovė
Doc. dr. Eglė Vaitkaitienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, biomeMe-dicinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)
3
TURINYS
DISERTACIJOJE NAUDOJAMŲ SANTRUMPŲ PAAIŠKINIMAI ... 5
1. ĮVADAS ... 7
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
3.1. Galvos skausmo istoriniai aspektai ... 10
3.2. Galvos skausmo klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai ... 11
3.3. Galvos skausmo paplitimas pasaulyje ir Lietuvoje ... 14
3.3.1. Migrenos paplitimas ... 18
3.3.2. Įtampos tipo galvos skausmo paplitimas ... 18
3.4. Galvos skausmo sąsajos su amžiumi ir lytimi ... 19
3.5. Galvos skausmo etiologiniai veiksniai ... 20
3.5.1. Galvos skausmo patofiziologija ... 20
3.5.2. Genetinė predispozicija ir šeiminis polinkis galvos skausmui ... 22
3.6. Veiksniai, įtakojantys pirminį galvos skausmą ... 23
3.6.1. Psichosocialiniai (psichologiniai) veiksniai ... 23
3.6.2. Socialiniai-ekonominiai veiksniai ... 25
3.6.3. Gyvenamoji vieta ... 26
3.6.4. Gyvenimo būdas ... 26
3.6.5. Maistas ... 26
3.6.6. Kiti veiksniai ... 27
3.7. Galvos skausmas ir gretutinės ligos (komorbidiškumas) ... 27
3.8. Galvos skausmo prognozė ... 28
3.9. Gyvenimo kokybės tyrimai ... 29
3.9.1. Gyvenimo kokybės tyrimų pradžia ... 30
3.9.2. Gyvenimo kokybė medicinoje ... 30
3.9.3. Gyvenimo kokybės sąvoka ir definicija... 31
3.9.4. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas vaikams ... 32
3.9.5. Gyvenimo kokybės tyrimai Lietuvoje ... 33
3.9.6. Gyvenimo kokybės tyrimų instrumentai... 33
3.9.7. Nuovargis ... 37
3.9.8. Galvos skausmas ir gyvenimo kokybė ... 38
4. TIRIAMIEJI IR TYRIMO METODIKA ... 41
4.1. Tyrimų planas ir schema ... 41
4.2. Tyrimo laikas ir atlikimo vieta ... 42
4.3. Tiriamųjų atranka, tyrimo eiga ir procedūros ... 43
4.4. Tyrimų dalyviai ... 46
4.5. Tyrimui naudotų instrumentų turinys ir struktūra ... 47
4.6. Statistinė duomenų analizė... 49
4.6.1. Pirmojo tyrimo (HBSC tyrimo) duomenų paruošimas statistinei analizei ... 49
4.6.2. Antrojo tyrimo duomenų paruošimas statistinei analizei ... 51
4
5. TYRIMO REZULTATAI ... 58
5.1. Nusiskundimų galvos skausmu paplitimas tarp 11–15 metų berniukų ir mergaičių bei galvos skausmo sąsajos su juos sąlygojančiais veiksniais ... 58
5.1.1. Nusiskundimų galvos skausmu paplitimas tarp 11–15 metų berniukų ir mergaičių ... 58
5.1.2. Nusiskundimų galvos skausmu sąsajos su šeimos ir aplinkos veiksniais ... 60
5.2. Mokyklinio amžiaus vaikų galvos skausmo ypatumų: pradžios amžiaus, pasikartojimo dažnumo, epizodo trukmės, intensyvumo įvertinimas bei galvos skausmus provokuojančių veiksnių analizė... 62
5.2.1. Galvos skausmo ypatumų: pradžios amžiaus, pasikartojimo dažnumo, epizodo trukmės ir intensyvumo įvertinimas ... 62
5.2.2. Galvos skausmą provokuojančių veiksnių pasiskirstymas tiriamojoje grupėje priklausomai nuo amžiaus ir lyties ... 66
5.3. Mokyklinio amžiaus vaikų, patiriančių galvos skausmą, gyvenimo kokybės vertinimas jų pačių požiūriu ... 71
5.3.1. Bendrosios PedsQL skalės vertinimas neskirstant tiriamųjų pagal lytį, amžių, diagnozę ... 71
5.3.2. Bendrosios PedsQL skalės vertinimas lyginant tiriamuosius pagal lytį ir amžių ... 72
5.3.3. Bendrosios PedsQL skalės vertinimas lyginant tiriamuosius pagal diagnozę ... 74
5.3.4. Vaikų nuovargio vertinimas taikant PedsQL daugiamatę nuovargio skalę ... 76
5.4. Mokyklinio amžiaus vaikų, patiriančių galvos skausmą, gyvenimo kokybės vertinimas jų tėvų požiūriu ... 80
5.4.1. PedsQL bendrosios skalės vertinimas tėvų požiūriu neskirstant tiriamųjų pagal lytį, amžių, diagnozę ... 80
5.4.2. PedsQL Bendrosios skalės vertinimas tėvų požiūriu lyginant tiriamuosius pagal lytį ir amžių ... 81
5.4.3. PedsQL Bendrosios skalės vertinimas tėvų požiūriu lyginant tiriamuosius pagal diagnozę ... 82
5.4.4. Tėvų apklausos rezultatai, taikant PedsQLdaugiamatę nuovargio skalę ... 84
5.5. Vaikų, patiriančių galvos skausmą, gyvenimo kokybės vertinimo skirtumai vaikų ir jų tėvų požiūriu ... 86
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 92
7. IŠVADOS ... 102
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 104
9. LITERATŪROS SĄRĄŠAS ... 106
10. PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ... 119
11. PRIEDAI ... 121 1 priedas ... 121 2 priedas ... 122 3 priedas ... 123 4 priedas ... 124 5 priedas ... 130
5
DISERTACIJOJE NAUDOJAMŲ SANTRUMPŲ
PAAIŠKINIMAI
BKV – Bendrasis klausimynas vaikui apie vaiko (paauglio) galvos skausmą BKT – Bendrasis klausimynas tėvams apie vaiko (paauglio) galvos skausmą BN – bendro nuovargio vertinimo skalė
BS – bendroji gyvenimo kokybės vertinimo skalė
BSV – balų sumos vidurkis CNS – centrinė nervų sistema DNS – suminis nuovargis dgn. kr. – diagnostiniai kriterijai DP – depresija
ES – emocinė gyvenimo kokybės vertinimo skalė
FS – fizinė gyvenimo kokybės vertinimo skalė GK – gyvenimo kokybė
GS – galvos skausmas
HBSC (angl. Health Behaviour in School-aged Children) – PSO tarptautinis tyrimas „Moksleivių gyvensena ir sveikata“
ĮTGS – Įtampos tipo galvos skausmas JAE – Jungtiniai arabų Emyratai
JK – Jungtinė karalystė (Anglija, Škotija, Velsas, Šiaurės Airija) k – kartai
lls – laisvės laipsnių skaičius
LSMU STI – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Sveikatos tyrimų insti-tutas
MF – mokyklos funkcionavimo vertinimo skalė m. – metai
n – atvejų skaičius grupėje
NP – nevisaverčio poilsio vertinimo skalė
NS – nervų sistema p – reikšmingumo lygmuo
PedsQL – angl. „Pediatric Quality of Life Inventory TM“ klausimynas
PI – pasikliautinumo intervalas
PN – pažinimo nuovargio vertinimo skalė
PS – psichosocialinio funkcionavimo vertinimo skalė PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SBS – standartizuota balų suma
SEV – socialiniai ekonominiai veiksniai
SF – socialinio funkcionavimo srities vertinimo skalė
6
SPĮ – sveikatos priežiūros įstaiga
TGSA – tarptautinė galvos skausmų asociacija VAS – vizualinių analogų skalė skausmo vertinimui VSPA – visuomenės sveikatos priežiūros agentūra
vs. – versus (lot.) sutrumpinimas, verčiamas „ prieš, palyginti su“ χ2 – Chi kvadrato kriterijus
7
1. ĮVADAS
Darbo aktualumas
Galvos skausmas (GS) yra vienas dažniausių somatinių nusiskundimų vaikų tarpe ir dažniausia skausminio sindromo priežastis vaikams [1, 2]. GS visada kelia nerimą tiek vaikui, tiek jo tėvams, nes jis gali būti rimtos ir pavojingos ligos, pvz.: smegenų kraujagyslių ligos ar auglio simptomas. Nepaisant didelio susirūpinimo antrinis GS dėl rimtų neurologinių susirgimų sudaro tik apie 4 proc. visų GS atvejų, 90,5 proc. antrinio GS yra dėl virusinių infekcijų, o 56,7 proc. visų GS yra pirminiai arba idiopatiniai GS [3].
GS priežastys šiandien dar nėra visai aiškios, bet manoma, kad jo atsi-radimą lemia tiek vidiniai skausmo mechanizmų reguliacijos sutrikimai, tiek išoriniai aplinkos veiksniai [4]. Dažnai randamos sąsajos tarp GS ir įvairių psichosocialinių veiksnių neprieštarauja išorinių priežastinių veiksnių teori-jai, o daugeliu atvejų nustatoma šeiminė anamnezė [4, 5] patvirtina prielai-dą, kad GS arba polinkį jam nulemia genetiniai faktoriai.
Kai kuriems GS, prasidėjęs vaikystėje, tęsiasi ir suaugus [6], todėl žmo-gus priverstas ilgą laiką vartoti vaistus ir ieškoti medikų pagalbos.
Suaugusiųjų GS iki šiol buvo ir yra skiriamas didesnis dėmesys nei vaikų ir paauglių GS. Vaikų ir paauglių GS didesnio susidomėjimo sulaukė tik 20 amžiaus viduryje [7].
Besiskundžiančių GS vaikų skaičius pastaraisiais dešimtmečiais gerokai padaugėjo [8, 9]. Suomių mokslininkai, tirdami GS paplitimą septynmečių vaikų tarpe ir toje pačioje tiriamųjų grupėje po aštuoniolikos metų, nustatė, kad migrenos atvejų šioje grupėje padaugėjo tris kartus (nuo 1,9 iki 5,7 proc.), o bendras GS paplitimas išaugo beveik keturis kartus (nuo 14 iki 52 proc.) [10]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) koordinuojamo tarptau-tinio HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) 1997/1998 m. tyrimo, kuriame dalyvavo 12 000 11, 13 ir 15 m. vaikų iš 19 pasaulio šalių, metu nustatyta, kad GS paplitimas per 4 m. (lyginant su 1993/1994 m.) padidėjo 5 proc. [11].
GS paplitimo rodiklių augimas kelia susirūpinimą ir greičiausiai yra visuomenėje vykstančių vaikų ir jaunuolių gyvenimo būdo pokyčių atspindys [8]. GS turi didžiulę įtaka vaiko ir jų artimųjų gyvenimo kokybei (GK) [2]. Dėl GS vaikas priverstas praleisti pamokas, mažėja jo socialinis aktyvumas, didėja kitų sutrikimų, pvz.: nerimo išsivystymo rizika [12]. GS turi neigiamos įtakos vaiko mokymosi rezultatams bei santykiams su bendraamžiais [13]. Vaikų su GS GK panaši į sergančių vėžiu ir artritu GK [14].
8
Atkreipti dėmesį į šią problemą, ištirti GS sukeliamas pasekmes – svarbi užduotis gydytojams ir mokslininkams [12, 13]. Tai skatina dar intensyviau tyrinėti GS priežastis ir ieškoti naujų gydymų būdų.
Darbo mokslinis naujumas
Mūsų tyrimas – pirmasis Lietuvoje darbas, išsamiai analizuojantis GS pa-plitimą Lietuvos moksleivių tarpe, GS sąlygojančius veiksnius bei besiskun-džiančių GS vaikų GK. Analizuojant vaikų GS Lietuvoje iki šiol nebuvo atlikta išsamių tyrimų, domėjimasis šia problema apsiribojo pavienių autorių darbais [15, 16].
Remdamiesi 2010 m. HBSC studijos duomenimis išanalizavome GS pa-plitimo dažnumą Lietuvos moksleivių tarpe ir gautus rezultatus palyginome su kitų literatūros šaltinių duomenimis. Taip pat palyginome įvairių GS pro-vokuojančių veiksnių įtaką skirtingų lyčių bei amžiaus vaikams. Išnagrinė-jome GS ypatumus, svarbius diagnozės nustatymui – GS dažnį, trukmę, stiprumą bei intensyvumą. Įvertinome besiskundžiančių GS vaikų GK įvairiuose vaiko funkcionavimo aspektuose.
Darbo praktinė reikšmė
Atliktas tyrimas leidžia naujai pažvelgti į vaikų GS sąlygojančius veiks-nius ir įvertinti GS įtaką vaikams bei jų šeimoms. Gauti rezultatai daugeliu atveju sutampa su literatūros duomenimis.
Gauti rezultatai bus pateikti sveikatos priežiūros specialistams; manome, kad tai turės įtakos GS diagnostikos ir gydymo galimybių pagerinimui. Pa-aiškėjus, kad GS daugeliu atveju provokuoja psichologiniai veiksniai, šalia įprastų medikamentinio gydymo būdų, vaikams su GS tikslinga rekomen-duoti įvairius psichologinės pagalbos metodus. Išanalizavus GS priežasti-nius veikspriežasti-nius su šia informacija supažindinsime GS besiskundžiančius vaikus bei jų tėvus. Turėdamos daugiau žinių šeimos galės priimti sprendi-mus dėl gyvenimo būdo ar laisvalaikio įpročių keitimo.
Daugeliu atvejų GS galima išvengti laikantis atitinkamo dienos režimo, subalansuojant protinį ir fizinį krūvį. Su visais šitais rezultatais planuojame supažindinti pedagogus, psichologus, visuomenės sveikatos specialistus bei socialinius darbuotojus, kad jie galėtų teikti kokybiškesnę pagalbą vaikams, besiskundžiantiems GS.
Pašalinus kai kuriuos rizikos veiksnius galima išvengti varginančio GS ir tuo pačiu pagerinti besiskundžiančių GS vaikų GK. Svarbu, kad tai suvoktų ne tik pats vaikas, bet ir jo šeima bei artimieji.
9
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Išanalizuoti mokyklinio amžiaus vaikų galvos skausmo paplitimą, įver-tinti galvos skausmą sąlygojančius veiksnius, galvos skausmo ypatumus bei besiskundžiančių galvos skausmu vaikų gyvenimo kokybę ir nuovargį.
Tyrimo uždaviniai:
1. Ištirti moksleivių galvos skausmo paplitimą Lietuvoje ir galvos skausmą sąlygojančius veiksnius.
2. Išanalizuoti 8–18 m. amžiaus vaikų patiriamo galvos skausmo ypatumus: epizodo trukmę, dažnį, stiprumą ir intensyvumą pagal vizualinių analogų skalę (VAS).
3. Įvertinti galvos skausmą patiriančių 8–18 m. amžiaus vaikų gyveni-mo kokybę bei nuovargio išraiškas jų pačių požiūriu.
4. Įvertinti galvos skausmą patiriančių 8–18 m. amžiaus vaikų gyveni-mo kokybę bei nuovargio išraiškas jų tėvų požiūriu.
5. Nustatyti galvos skausmą patiriančių 8–18 m. amžiaus vaikų gyve-nimo kokybės bei nuovargio išraiškų vertigyve-nimo skirtumus tarp vaikų ir jų tėvų.
10
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Galvos skausmo istoriniai aspektai
GS vargina žmoniją nuo pat civilizacijos pradžios, bet studijuojant ra-šytinius šaltinius aiškėja, kad didesnį susidomėjimą visais laikais žmonėms kėlė migrena. Ankstyviausias migrenos apibūdinimas randamas Mesopota-mijos poemose 3000 m. pr. Kr. [17]. Kaukolės trepanacijos, kaip neurochi-rurginio gydymo metodo žymės, rastos neolito eros (7000 m. pr. Kr.) žmo-gaus kaukolėje [17].
Migrenos klinikinius simptomus pirmasis pakankamai detaliai aprašė Arataeus iš Cappadocios (I a. pr. Kr.). Arataeus GS suskirstė į nedidelio intensyvumo bei trukmės, pavadindamas juos „Cephalalgia“, ir į intensyvius bei lėtinius – juos pavadino „Cephalea“. „Hemikranijos“ terminą, kuris daž-nai vartojamas ir mūsų dienomis, įvedė Galenas. Jis išskyrė keletą GS rūšių. Dabartinis terminas „migrena“, atrodo, irgi, yra Galeno termino trumpinys.
Didžiausias modernios neurologijos pradininkas buvo Thomas Willis, kuris ypač domėjosi GS diagnostika bei gydymo būdais. 1672 m. jis aprašė skirtingus GS tipus, jų pobūdį, tyrinėjo etiologinius veiksnius ir pabrėžė traumos bei emocinio streso įtaką GS [17] .
Gowers, žymus veikalo „Diseases of the Nervous System“ (1886) auto-rius, pateikė daug naujų faktų apie migrenos išraišką, variantus, etiologiją ir komplikacijas. XX a. pradžioje ypač padaugėjo mokslinių tyrimų GS srityje. 1920 m., pastebėjus ryšį tarp migrenos, astmos ir dilgėlinės, iškilo nauja – alergijos teorija. 1940–1950 m., pasirodžius Selje „streso ligų“ teorijai, ypač pradėta domėtis psichosomatiniais sutrikimais. Tyrimais buvo nustatyti se-rotonino ir prostaglandinų, endogeninių opioidų pokyčiai. Migrena pradėta traktuoti kaip biologinė adaptacijos reakcija, nulemta pirminio smegenų jautrumo slenksčio, galimai šeiminės kilmės, pakitimų[17].
Vaikų ir paauglių GS didesnio susidomėjimo sulaukė tik 20 amžiaus viduryje [7]. Britų pediatras William Henry Day nurodė, kad neorganinis GS labai dažnas vaikų amžiuje, o dažniausia GS priežastis – netinkamas vai-kų gyvenimo būdas [18]. Bo Vahlquist [19] pristatė pirmą Uppsalos (Šve-dija) miesto epidemiologinį mokyklinio amžiaus vaikų migrenos tyrimą. Tuo pat metu pediatras Bo Bille tame pačiame mieste pradėjo daryti išplės-tinį longitudinį migrenos ir nemigreninio GS tyrimą. Mokslininkų susidomėjimo augimas vaikų bei paauglių GS nuo 20 a. vidurio iki 2013 m. atsispindi 3.1.1 pav. Duomenys gauti iš PubMed duomenų bazės, įvedus paieškos žodžius „children headache“, „children tension type headache“, „children migraine“ ir nurodžius laikotarpį nuo 1950 m. iki 2013 m.
11
3.1.1 pav. Publikacijų, susijusių su vaikų galvos skausmu (GS), įtampos tipo galvos skausmu (ĮTGS) ir migrena, skaičius, remiantis PubMed duomenų
bazės duomenimis
3.2. Galvos skausmo klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai
Skausmas yra subjektyvus jutiminis ir emocinis potyris, kylantis dėl esamo ar galimo audinio pažeidimo, arba nusakomas kaip tokio pažeidimo sąlygotas objektyvus potyris (Tarptautinė skausmo studijų asociacija, 1979). Vadovaujantis šiuo apibrėžimu, skausmas yra individualus suvokimas, kuris kyla žmogaus sąmonėje. GS diagnostika gana sudėtinga, nes nėra akivaiz-džių klinikinių simptomų ar tyrimo metodų, patvirtinančių, kad GS tikrai egzistuoja. Diagnozė dažniausiai nustatoma tik remiantis vaiko bei jo tėvų apklausa, kuri taip pat gali būti problematiška dėl mažesnės vaiko patirties, pažinimo lygio bei verbalinių įgūdžių. Diagnozei pagrįsti svarbu ir paciento fizinis ištyrimas bei neurologinė apžiūra. Klinikinis ir paraklinikinis ištyri-mas labiau padeda diagnozuoti simptominį GS. Tačiau ir idiopatinio GS atvejais tyrimai dažnai yra reikalingi, kad būtų galima ekskliuduoti simpto-minį GS. Bet nepaisant anamnezės bei objektyvių tyrimo duomenų visada išlieka GS diagnozės netikslumo galimybė dėl gautos informacijos variacijų bei interpretacijų.
Pirmasis diagnostinius kriterijus, skirtus migrenai apibūdinti, aprašė Vahlquist B., 1955 m. [19]. Šie kriterijai buvo pagrįsti pasikartojančiais GS priepuoliais, kurių metu turėjo pasireikšti bent du iš sekančių simptomų: pykinimas, vienpusė lokalizacija, skotoma ar kiti regėjimo sutrikimai bei šeiminė GS kilmė. 1962 m. Ad Hoc komitetas išspausdino 15 skirtingų GS rūšių apibūdinimus, bet nepateikė tikslių kriterijų jiems diagnozuoti [20]. Vėliau buvo nustatyti skirtingi diagnostiniai kriterijai migrenai [21]. Tik nuo
12
1988 m. Tarptautinės Galvos Skausmų Asociacijos (TGSA) iniciatyva buvo sudaryti nauji GS diagnostiniai kriterijai (International Classification of Headache Disorders – ICHD-I) kuriais naudojamės iki šiol [22]. TGSA klasifikacijoje aprašoma daugiau kaip 100 skirtingų GS rūšių. Sekanti papildyta TGSA Klasifikacija (ICHD-II) buvo išspausdinta 2004 m. [23]. Pagal TGSA klasifikaciją GS skirstomas į dvi dideles grupes: pirminį ir antrinį GS. Dažniausi pirminiai GS yra ĮTGS bei migrena. Antrinis GS atsiranda dėl kitų priežasčių, pvz.: traumų, infekcijų, intoksikacijų ar kitų organizme esančių būklių ar sutrikimų, kuriems praėjus, išnyksta ir GS.
Pirmoji TGSA Klasifikacija buvo pritaikyta suaugusių GS diagnostikai, o jos tinkamumas vaikams buvo kai kurių autorių kritikuojamas [24]. Vėliau, 2004 m. išleistame papildyme, atsirado tam tikrų pakeitimų, liečiančių vaikus. Pirmiausia buvo iki 1 valandos sutrumpinta vaikų migrenos be auros priepuolio trukmė. Taip pat atsirado pastaba, kad vaikų migrenai gali būti būdingas ir abipusis GS bei pažymėta, kad jaunesni pacientai rečiau nurodo vizualinės auros simptomus – tai labiau būdinga vyresniems vaikams. Perio-diniai vaikystės sindromai buvo papildyti cikliniu vėmimu ir abdominaline migrena. Nepaisant įvestų pakeitimų apie TGSA kriterijų tinkamumą vaikų populiacijai diskutuojama dar ir šiandien [25]. Žemiau pateikiama GS klasifikacija pagal TGSA (1988) diagnostinius kriterijus.
Galvos skausmų (GS) klasifikacija pagal Tarptautinės galvos skausmų asociacijos (TGSA) diagnostinius kriterijus
1. Migrena 2. ITGS
3. Klasterinis GS ir lėtinė paroksizminė hemikranija 4. GS, nesusijęs su struktūriniu pažeidimu
5. GS, susijęs su galvos trauma
6. GS, susijęs su galvos smegenų kraujotakos sutrikimais 7. GS, nesusijęs su kraujagyslių intrakranialiniais pažeidimais 8. GS, sukeltas cheminių medžiagų vartojimo ar jo nutraukimo 9. GS, susijęs su necefaline infekcija
10. GS, susijęs su metaboliniais sutrikimais
11. Galvos ar veido skausmas, susijęs su kaukolės, kaklo, akių, ausų, nosies, sinusų, dantų, burnos ar kitų veido ir kranialinių struktūrų pa-žeidimais
12. Galvinių nervų neuralgijos, nervų kamieno ir nediferencijuotas skausmas
13
3.2.1 lentelėje pateikti TGSA (1988) diagnostiniai kriterijai migrenai, o 3.2.2 lentelėje pateikti TGSA (1988) diagnostiniai kriterijai ĮTGS.
3.2.1 lentelė. Tarptautinės galvos skausmų asociacijos 1988 m. diagnostiniai kriterijai migrenai (2004 m. papildymai – paryškinti)
1. Migrena be auros 2. Migrena su aura
A. Mažiausiai 5 priepuoliai, atitinkantys B-D kriterijus
B. GS priepuoliai, besitęsiantys 4–72 val. (negydyti ar nesėkmingai gydyti); vaikams < 15 m. 2–72 val. (1–72 val.) C. GS, kuriam būdingi bent 2 iš šių
kriterijų:
1. Vienpusė lokalizacija (vaikams gali
būti abipusė)
2. Pulsuojantis pobūdis
3. Vidutinis ar stiprus intensyvumas 4. Skausmas stiprėja užsiimant bet
kokia fizine veikla (vaikštant, lipant laiptais)
D. GS lydi bent vienas iš šių simptomų: 1. Pykinimas ir/arba vėmimas. 2. Fotofobija ir fonofobija E. Nėra kitos ligos simptomų ٭
A. Mažiausiai 2 priepuoliai, atitinkantys B kriterijus.
B. Bent trys iš sekančių keturių charakteristikų:
1. Vienas ar daugiau atsinaujinančių auros simptomų, rodančių smegenų žievės ir/arba smegenų kamieno disfunkciją.
2. Bent vienas auros simptomas atsiranda palaipsniui per daugiau nei 4 min. ar du ar daugiau simptomų atsirandančių vienas paskui kitą.
3. Joks auros simptomas nesitęsia > 60 min. Jei yra daugiau kaip 1 auros simptomas, jų trukmė proporcingai ilgėja.
4. GS atsiranda po auros mažiau nei po 60 min. (Jie gali prasidėti ir prieš ar kartu su aura).
C. Nėra kitos ligos simptomų ٭
3. Oftalmopleginė migrena 4. Tinklainės migrena
5. Vaikystės periodiniai sindromai, kurie gali būti migrenos prototipai ar yra susiję su migrena.
6. Komplikuota migrena
7. Migreniniai sutrikimai, neatitinkantys anksčiau išvardintų kriterijų.
otik amairatįen ųtatluzer omiryt oinigoloruen ri sorūižpa sėninicidem ,sėzenmana sogil ši٭ susirgimo arba jis įtariamas, bet nepatvirtinamas tam tikrų specifinių tyrimų arba toks susirgimas konstatuojamas, bet pirmą kartą atsiradę migrenos priepuoliai neturėjo ryšio su šiuo susirgimu.
14
3.2.2 lentelė. Tarptautinės galvos skausmų asociacijos (TGSA) 1988 m. diagnostiniai kriterijai įtampos tipo galvos skausmui (ĮTGS)
1. Epizodinis įtampos tipo galvos skausmas
2. Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas
A. Bent 10 GS epizodų, atitinkančių B-D kriterijus. Per metus yra buvę mažiau kaip 180 dienų su tokiu GS.
B. GS trukmė nuo 30 min. iki 7 dienų. C. GS būdinga bent 2 iš šių
charakteristikų:
1. Abipusė lokalizacija 2. Spaudžiantis/veržiantis
(nepulsuojantis) pobūdis 3. Mažas ar vidutinis intensyvumas 4. Įprasta kasdieninė veikla
nesustiprina GS.
D. Abu iš žemiau išvardintų simptomų: 1. Nėra nei pykinimo nei vėmimo 2. Nėra fotofobijos ir fonofobijos E. Nėra kitos ligos simptomų٭
A. Vidutinis skausmo dažnumas – 15 ar daugiau dienų per mėnesį bent 6 mėn. laikotarpyje. Atitinka šio tipo B-D kriterijus.
B. Yra bent vienas iš šių skausmo požymių: 1. Spaudžiantis/ veržiantis pobūdis 2. Mažo ar vidutinio intensyvumo (gali
apriboti, bet kasdienės veiklos nenutraukia)
3. Abipusė lokalizacija
4. Įprasta kasdieninė veikla nesustiprina GS. C. Abu iš žemiau išvardintų simptomų:
1. Nėra vėmimo
2. Ne daugiau nei 1 iš sekančių simptomų: pykinimas, fotofobija ar fonofobija D. Nėra kitos ligos simptomų٭
3. ĮTGS, neatitinkantis aukščiau išvardintų kriterijų.
٭– Nei renkant ligos anamnezę, nei atliekant fizinį bei neurologinį ištyrimą nerandama jokiam kitam sutrikimui būdingos simptomatikos, arba kitą sutrikimą galima atmesti atlikus tam tikrus tyrimus; arba toks sutrikimas yra, bet pirmą kartą atsiradęs ĮTGS nebuvo susijęs su šiuo sutrikimu.
3.3. Galvos skausmo paplitimas pasaulyje ir Lietuvoje
Paplitimas – tai asmenų, sergančių tam tikra liga arba turinčių tam tikrą požymį, ir rizikos populiacijos narių skaičiaus tam tikru laiko momentu santykis. Europoje paskutinis GS paplitimo duomenų susisteminimas buvo inicijuotas Europos VSPA dėka, kuri 2007 m. pasiūlė projektą – „The Eurolight project (http://www.eurolight-online.eu). Šio projekto tikslas buvo susisteminti ir atnaujinti informaciją apie GS. Šio projekto dėka galime palyginti GS paplitimą ir įtaką tam tikrose Europos šalyse (Austrijoje, Prancūzijoje, Vokietijoje, Italijoje, Lietuvoje, Olandijoje, JK, Airijoje ir Liuksemburge) iki 2009 m. Renkant duomenis buvo naudojamasi PubMed duomenų baze, pasirenkant terminus: „migraine epidemiology“, „headache epidemiology“ ir „migraine prevalence“ ar „headache prevalence“ kiek-vienai Europos valstybei [26]. 3.3.1 lentelėje pateikiami GS ir lėtinio GS paplitimo duomenys vaikų tarpe pasirinktose šalyse.
15
3.3.1 lentelė. Galvos skausmo (GS) paplitimo tyrimai (pagal Lars Jacob Stovner, 2010) [26]
Šalis, metai Autorius Laikotarpis Metodas N Amžius (m.) GS (proc.) Lėtinis GS (proc.) M B Iš viso M B Iš viso
Suomija (1983) Sillanpa 1 m. K 3784 13 79,8 84,2 82,0 Suomija (1994) Metsahonkala 1 m. K 3580 8–9 36,5 Suomija (1991) Sillanpa 1 m. K 4405 5 19,5 Suomija (1994) Metsahonkala L. t. K 3580 8–9 36,5 Vokietija (2004) Roth-Isigkeit 3 m. K 735 10–18 58,9 73,1 66 Italija (1995) Raieli 1 m. I 1445 11–14 19,9 28,1 23,9 Norvegija (2004) Zwart 1 m. K 8255 13–19 69,4 84,2 76,8 0,2 0,8 0,5 Serbija (2007) Milanovic L. t. I 1259 7–12 32,8 Švedija (2004) Laurell 1 m. K 1850 7–15 39,3 50,3 44,8 Švedija (1962) Bille L. t. K 8993 7–15 58 59,3 58,7 Turkija (2005) Bugdayci N. s. I 5777 8–16 46,2 25,8 49,2 1,5 Turkija (2007) Akyol L. t. K 7721 9–17 79,6 87,1 83,4 Turkija (2006) Karli 1 m. K 2387 12–17 45,1 59,8 52,2 Turkija (2006) Unalp N. s. K 2384 14–18 36 43 56 JK (1977) Deubner 1 m. K 600 10–20 74,4 81,5 78,0 JK (1994) Abu-Arefeh 1 m. K 2165 5–15 66
*1 m. – 1 metų paplitimas, L. t. – bent kartą gyvenime patyrę GS (angl. „lifetime prevalence“), N. s. – nenurodyta, K – klausimynas, I – in-terviu, M – mergaitės, B – berniukai.
16
3.3.2 lentelėje pateikti kai kurie duomenys, gauti įvedus į PubMed duomenų bazę terminus „children migraine epidemiology“, „children headache epidemiology“, „children migraine prevalence“ ar „children headache prevalence“ ir nurodžius laikotarpį nuo 2008 m. iki 2013 m. 3.3.2 lentelė. Galvos skausmo, įtampos tipo galvos skausmo ir migrenos pa-plitimas (proc.) vaikų ir paauglių tarpe įvairiuose populiaciniuose tyrimuose
Autorius, metai, šalis Imties dydis Amžius (m.) Meto das Laiko-tarpis ĮTGS Migrena GS Gassmann J. (2008) Vokietija [27] 4159 7–14 TK 1 m. 55,0 11,3 48,9 Albuquerque R.P. (2009) Brazilija [28] 5232 6–18 K 9 mėn. – – 84,2 Wang S.J. (2009) Taivanis [29] 122 12–14 I 8 m. 12 10, 8 – Knezevic–Pogancev M. (2010) Serbia [30] 30636 3–7 13–17 I 20 m. – 3,87 8,63 2,65 B 2,71 M 11,7 B 15,9 M H.Fallahzadeh (2011) Iranas [4] 930 12–14 K nenuro-dytas 4,2 12,3 – Lipton R.B. (2011) JAV [31] – 12–19 K + I nenuro-dytas – 1,75 – Pogliani (2011) Italija [32] 1536 6–48 K nenuro-dytas – – 62,1 Izmailova I. G. (2011) Rusija [21] 1074 7–14 K nenuro-dytas – 7,8 42,1 Larsson B. (2012) Norvegija [1] 477 12–14 K 3 sav. 9,8 10,4 73,8 S. S.Ismail (2012) Kairas [33] 378 10–17 I 1 mėn. – – 67,4 B 32,6 M Nakamura E. F. (2012) JAV [34] 6483 13–18 K nenuro-dytas – 12,2 M 5,7 B 2,4 M 1,3 B Arruda M.A. (2012) Brazilija [35] 32862 5–14 K 6 mėn. – 6,6 M 6,1 B – Zheng Jin (2012) Kinija [36] 4812 7–15 K 3 mėn. 3,01 4,2 9,6 *GS – galvos skausmas, ĮTGS – įtampos tipo galvos skausmas, M – mergaitės, B – berniu-kai, K – klausimynas, I – interviu,TK – klausimynas tėvams.
17
GS paplitimo duomenys labai skirtingi ir, remiantis 3.3.2 lentelės duome-nimis, varijuoja nuo 2,4 proc. iki 84 proc. Šie skirtumai gali būti dėl skirtin-gų duomenų rinkimo bei vertinimo metodų, skirtinskirtin-gų vertinamų vaikų amžiaus grupių arba dėl kelių rūšių GS buvimo tam pačiam asmeniui, kuriuos ypač sunku diferencijuoti jaunesnio amžiaus vaikams. Be to vertinamos populiacijos skiriasi geografiniu, sociokultūriniu bei etniniu požiūriu, o tai irgi įtakoja rezultatų skirtumus. Dauguma epidemiologinių tyrimų vertina GS paplitimą tam tikru laikotarpiu (pvz.: 3 mėn., 6 mėn., 1 m. ar pan.), todėl bent kartą gyvenime patyrusių GS skaičius (angl. lifetime prevalence) yra gerokai didesnis nei pvz.: paplitimas 1 m. laikotarpiu [37]. Epizodinį GS (1 k./mėn. ar rečiau) patiria iki 39 proc. vaikų ir 89 proc. paauglių [38, 39]. Nuo 6,7 proc. iki 11,0 proc. vaikų skundžiasi dažnu (1k./sav.ir dažniau) GS [38], beveik penktadalį vaikų vargina itin dažnas (kelis k./sav.) ir intensyvus GS [41]. Pvz.: Skandinavijos šalyse GS bent kartą per savaitę skundėsi 13 proc. Suomijos moksleivių [40] bei 85 proc. Norvegijos moksleivių [1]. Vaikai su GS sudaro beveik pusę pacientų, besikreipiančių į gydytojus dėl skausminio sindromo: B. Zernikow ir kolegų atlikto tyrimo duomenimis į Vokietijos vaikų skausmo centrą 5 m. laikotarpiu pirminei apžiūrai kreipėsi 2249 pacientai, iš kurių 48 proc. buvo diagnozuotas ĮTGS, 43 proc.– migrena [42]. GS piką pasiekia 11 m. amžiuje [44]. Vertinant GS paplitimo pokyčius dinamikoje stebima GS dažnėjimo tendencija, pvz.: Turkijoje 15-mečių paauglių tarpe GS paplitimas buvo 45,2 proc., o vertinant tą pačią kohortą, praėjus 6 m. – 78,7 proc. [43].
Lietuvoje išsamių vaikų GS epidemiologinių tyrimų iki šiol nebuvo atlikta. Įvedus į PubMed duomenų bazę terminus „headache Lithuania“,
„headache epidemiology Lithuania“ – nurodoma 15 šaltinių, o įvedus terminus „children headache Lithuania“, „children headache epidemiology Lithuania“ – 6 šaltiniai, iš kurių 4 skirti potrauminio GS tyrimams, 1 – oralinių kontraceptikų ir GS ryšiui, 1 – patyčių tyrimams mokykloje ir jų įtakai sveikatai. Pastarajame A. Zaborskio ir I. Vareikienės straipsnyje [44] nurodomas ir Lietuvos moksleivių savo sveikatos vertinimas per pastaruosius 6 mėn.: patirtą GS ne rečiau kaip kartą per savaitę nurodė 22,1 proc. berniukų ir 38,3 proc. mergaičių (tyrimas atliktas, remiantis HBSC studijos duomenimis).
Nečajauskaitė O. [16] su bendraautoriais, analizuodami potrauminio GS paplitimą, nerado ryškių skirtumų tarp patyrusių ir nepatyrusių galvos mą: GS skundėsi 49 proc. kontrolinės grupės vaikų (nepatyrę galvos trau-mos) ir 51 proc. patyrę lengvą galvos traumą.
Anksčiau atliktame D. Jurgaitytės [15] tyrime, apklausus 456 10–18 m. moksleivius iš kelių Lietuvos rajonų mokyklų, gauta, kad 61,9 proc. įvairaus amžiaus moksleivių patiria pasikartojantį GS.
18 3.3.1. Migrenos paplitimas
Pateikti duomenys 3.3.2 lentelėje rodo, kad migrenos paplitimas įvairių šaltinių duomenimis svyruoja nuo 1,75 proc. iki 14 proc. Migrena yra viena dažniausių GS rūšių, dėl kurios pacientai kreipiasi į vaikų neurologą [45]. Vaikai migrena serga rečiau nei suaugę, bet šio susirgimo paplitimo rodikliai daugelyje Europos šalių pakankamai dideli. Tiriant migrenos papli-timą vienerių metų laikotarpiu Turkijoje [46] jis rastas 14,3 proc. 11–18 m. moksleivių populiacijos, Pietų Korėjoje – 8,7 proc. moksleivių populiacijos [47].
Migrena serga įvairaus amžiaus vaikai. Indijoje atliktame tyrime [45] sergančių migrena vaikų amžius svyravo nuo 3 m. iki 17 m. Migrenos pradžios amžiaus vidurkis – 7,2 m. berniukams ir 10,9 m. mergaitėms [48]. Migrena su aura dažniausiai prasideda 9–taisiais vaiko gyvenimo metais [49]. Vyresnių vaikų tarpe migrenos paplitimas didesnis [45, 50], pvz.: vaikų iki 7 m. tarpe migrenos paplitimas 1,2 – 3,2 proc.; 7–15 m. vaikų tarpe – 4 –11 proc. [51]. Mergaitės migrena serga dažniau nei berniukai [45, 50, 52]. Amerikoje atliktame tyrime [34] migrenos paplitimas mergaičių tarpe rastas 11,3 proc., berniukų – 4,9 proc. Norvegijoje atlikto tyrimo metu migrenos paplitimas 1 m. laikotarpiu mergaičių tarpe buvo 15,4 proc., berniukų – 9,2 proc. [53]. Vertinant jaunesnio amžiaus (3–7 m.) vaikus migrena kartais dažniau sutinkama berniukų tarpe [54, 55].
3.3.2. Įtampos tipo galvos skausmo paplitimas
ĮTGS paplitimo rodikliai, remiantis įvairiais šaltiniais, svyruoja nuo 3,6 iki 62 proc. [4, 27, 36, 56, 57]. Nors kai kurie autoriai teigia, kad ĮTGS yra labiausiai paplitusi GS rūšis vaikų amžiuje visame pasaulyje [38], bet tyrimų, skirtų vaikų ĮTGS, nėra labai daug. Pietų Korėjoje ĮTGS paplitimas 1 m. laikotarpiu (periodinis paplitimas) vaikų tarpe buvo nustatytas 13,7 proc. [47], Turkijoje – 8,6 proc. [46], Kroatijoje – 53,1 proc. [58].
Mergaitėms ĮTGS diagnozuojamas dažniau nei berniukams [59]. Nors iki 12 m. amžiaus ĮTGS paplitimo rodikliai berniukų ir mergaičių tarpe beveik nesiskiria, nuo 12 m. pradeda vyrauti mergaitės [60] .
Pagal TGSA diagnostinius kriterijus ĮTGS skirstomas į epizodinį (< 15 d./mėn.) ir lėtinį (> 15 d./mėn.). 2010 m. atliktame epidemiologiniame tyrime Brazilijoje retas epizodinis (1 d. ar < per mėn.) ĮTGS nustatytas 2,3 proc. vaikų, dažnas epizodinis (1–14 d./mėn.) – 1,6 proc. vaikų [54]. Lėtinio GS paplitimas svyruoja tarp 2–21 proc. [52, 60, 65]. Šio pobūdžio GS retai diagnozuojamas jaunesniems kaip 6 m. vaikams [61]. Lėtinis GS 3 kartus dažniau pasitaiko mergaičių tarpe [61, 62], ypač ankstyvojoje paauglystėje .
19
ĮTGS dažniausiai prasideda 7 m. amžiuje, piką pasiekia paauglystėje [60]. Vidutiniška ĮTGS epizodo trukmė apie 2 val. [38]. Turkijoje atlikto tyrimo metu nustatyta ĮTGS dažnėjimo tendencija [63].
Kartais vaikui gali pasireikšti dvejopo pobūdžio GS (ir ĮTGS, ir migrena) [26]. Turkijoje, tiriant GS paplitimą tarp mokyklinio amžiaus vaikų, nusta-tyta, kad 4,6 proc. 11–18 m. vaikų turėjo ir migreną, ir ĮTGS; 3,0 proc. - migreninio pobūdžio GS (galimai migreną) ir ĮTGS [46]. Kanadoje, tiriant vaikų neurologijos skyriuje besigydančius vaikus su GS, nustatyta, kad 5,0 proc. jų pasireiškė ir migrena, ir ĮTGS [6].
3.4. Galvos skausmo sąsajos su amžiumi ir lytimi
Maždaug iki 11 m. amžiaus GS paplitimo duomenys berniukų ir mergai-čių tarpe yra panašūs, o nuo 11 m. pradeda vyrauti mergaitės [16, 60, 64]. Guidetti V. ir bendraautoriai [65], pateikia duomenis iš tyrimo, atlikto 2010 m. Italijoje: vertinant GS paplitimo rodiklius vaikų iki 11 m. tarpe nebuvo rasta didelių skirtumų tarp lyčių, bet nuo 12 m. pradėjo dominuoti mergai-tės, o paauglystėje mergaičių/berniukų santykis tapo 2:1. Amerikoje di-džiausias GS paplitimas rastas tarp 16–18 m. paauglių mergaičių [41]. Mer-gaitėms GS kartojasi dažniau ir būna ilgesnės trukmės [66], o itin var-ginantis kasdieninis GS irgi 2 kartus dažniau pasitaiko mergaičių tarpe [67]. GS dažnėja su amžiumi, o pikas pasiekiamas paauglystėje [28, 68]. Kroner-Hervig B. [69] ir kolegų pateikiamais duomenimis GS atsiradimo pradžios amžiaus vidurkis – 7,5 m., bet berniukai GS pradeda skųstis žymiai anksčiau nei mergaitės [7]. Šešių mėn. laikotarpiu minėtų autorių [69] tyri-mo duomenimis GS paplitimas septynmečių tarpe buvo 39 proc., o keturio-likmečių tarpe – 63 proc. S. S. Ismail ir kolegų [33] pateikto tyrimo rezulta-tai parodė, kad du trečdaliai besiskundžiančių GS buvo 14–17 m. paaugliai.
Moteriška lytis ir vyresnis amžius yra veiksniai, lemiantys dažnesnį GS [50, 70]. Remiantis 2002 m. HBSC tyrimo duomenimis [71], lyginant berniukų ir mergaičių dažno (bent kartą per savaitę) GS paplitimo dažnį 28 šalyse, pasirodė, kad dažniausiai tokio pobūdžio GS skundėsi Izraelio ir JAV mergaitės (atitinkamai 65 proc.ir 58 proc.), mažiausiai – Belgijos, Grenlandijos ir Vokietijos mergaitės (atitinkamai 28 proc., 30 proc. ir 30 proc.). Berniukai dažnu (bent kartą per savaitę) GS dažniausiai skundėsi Izraelyje ir JAV (45 proc. ir 38 proc.), mažiausiai – Belgijoje (13 proc.) ir Danijoje (15 proc.). Lietuvoje 48 proc. mergaičių ir 22 proc. berniukų bent kartą per savaitę jautė GS.
20
3.5. Galvos skausmo etiologiniai veiksniai 3.5.1. Galvos skausmo patofiziologija
Pirminio GS mechanizmai šiandien dar nėra visai aiškūs. Dauguma tyrimų yra atlikti su suaugusiais žmonėmis, o apibendrinimai, remiantis vien suaugusių tyrimais, gali būti nepakankamai tikslūs, atsižvelgiant į struktū-rinius ir funkcinius nervų sistemos pokyčius, kurie vyksta vaiko augimo metu. Magnetinio rezonanso tyrimai (MRT) parodė, kad suaugusio žmogaus smegenų dimensijos yra pasiekiamos apie 20 gyvenimo metus [72]. Mano-ma, kad skirtingas GS rūšis iš esmės lemia tie patys patofiziologiniai mechanizmai[73]. Nociceptiniai impulsai iš specialių receptorių perduodami į CNS ir yra moduliuojami skausmą slopinančių struktūrų. Skausmo per-cepcija turi subjektyvų ir emocinį komponentus [74] .
Apie migreną šiandien žinoma daugiau nei apie ĮTGS. Manoma, kad migrenos aurą sukelia išplitęs žievinis slopinimas, kurį gali inicijuoti ekstraląsteliniai natrio ir gliutamato kiekio pokyčiai. Žievinio slopinimo metu atpalaiduojami neurotransmiteriai ir metabolitai, kurie aktyvuoja perivaskulines trišakio nervo galūnėles, aktyvuodami trigeminovaskulinę sistemą. Tigeminovaskulinės sistemos aktyvavimas sukelia smegenų dangalų neurogeninį uždegimą ir centrinę sensibilizaciją.
Trigeminovaskulinės sistemos aktyvavimas ir sensibilizacija generuoja skausmą. Trigeminovaskulinę sistemą sudaro smegenų dangalų ir paviršinės žievės kraujagyslės, įnervuojamos trišakio nervo (n. trigeminus). Iš trišakio nervo impulsai perduodami į uodeguotąjį branduolį (nucleus caudalis), esantį smegenų kamiene, o iš ten – į aukštesnius skausmo centrus (3.5.1.1 pav.) [75].
21
3.5.1.1 pav. Migreninio skausmo patofiziologijos modelis (pagal Guang-Yin Xu, Fen Wang, 2010) [75]
Manoma, kad pykinimą, vėmimą ir kitus autonominius simptomus, susi-jusius su migrena, sukelia simpatinės NS aktyvacija, o jautrumą šviesai, gar-sui bei kvapams – sutrikusi smegenų kamieno sensorinės informacijos moduliacija [76]. Farmakologiniai tyrimai parodė, kad migreninio skausmo patogenezės procesuose aktyviai dalyvauja ir neurotransmiteris serotoninas (5-hidroksitriptaminas, 5-HT). 1920 m. buvo kliniškai įteisintas pirmasis patogenezinis migrenos priepuolių gydymas skalsių alkaloidais. Buvo įro-dytas vazokonstrikcinis šio vaisto poveikis galvos smegenų kraujagyslėms migrenos priepuolio metu, nulemtas agonistinio poveikio į serotonino (5-HT) receptorius. Dabartiniu metu migrena gydoma triptanais – vaistais, selektyviai stimuliuojančiais 5-HT receptorių subpopuliacijas. Manoma, kad triptanai veikia per keletą mechanizmų, pvz.: kranialinę vazokonstrikciją [77] ir periferinių bei centrinių trigeminovaskulinių neuronų inhibiciją [76].
ĮTGS patofiziologiniai mechanizmai, nepaisant intensyviai vykdomų tyrimų, kol kas yra diskusijų lygyje [78]. Ilgą laiką buvo manoma, kad ĮTGS sukelia pečių juostos, sprando ir galvos raumenų kontrakcija bei išemija, bet ši teorija iki šiol nėra galutinai patvirtinta [48]. Teigiama, kad epizodinio ĮTGS metu svarbesnį vaidmenį vaidina perikranialiniai miofascialiniai me-chanizmai (padidėjęs perikranialinis miofascialinis skausminis jautrumas), o lėtinio ĮTGS – centrinių nociceptinių takų jautrumo padidėjimas bei vidinės antinociceptinės sistemos pokyčiai [48, 79]. Remiantis naujausiais duome-nimis – ĮTGS sukelia neurotransmiterių pokyčiai, panašiai kaip ir migrenos atveju [78].
22
3.5.2. Genetinė predispozicija ir šeiminis polinkis galvos skausmui
Manoma, kad polinkis GS yra paveldimas [5]. Irane atliktame tyrime šeiminė GS anamnezė rasta 80 proc. vaikų su GS [4]. Ypač dažnai šeiminė GS anamnezė išaiškinama sergantiesiems migrena, tai geba patvirtina net jaunesni nei 6 m. amžiaus vaikai [80]. Lenkijoje atlikto tyrimo metu šeiminę GS anamnezę nurodė 98,6 proc. vaikų, sergančių migrena ir 64,7 proc. vaikų su kitokio pobūdžio GS [30]. Indijoje šeiminė migrenos anamnezė buvo nurodyta 71,1 proc. atvejų [45], JAE atliktame tyrime – 46,5 proc. atvejų, dažniausiai migrena sirgo pacientų motinos [81]. Dažnesnis GS (ne tik migrenos) paveldimumas per motinos liniją nurodomas ir kituose tyri-muose [21, 51, 82]. Kai kurie tyrėjai šeiminę anamnezę siūlo įtraukti į mig-renos diagnostinių kriterijų eilę arba pateikti šį kriterijų (šeiminę anamnezę) kaip papildomą. Manoma, kad jis būtų reikalingas diferencijuojant migreną nuo ĮTGS, ypač kai šių susirgimų diagnostiniai kriterijai persidengia [83]. Šeiminę anamnezę arba paveldimą polinkį GS patvirtina genetiniai tyrimai.
Skausmas. Skausmo informacijos plitimo keliai CNS yra sąlygojami
genetinių veiksnių. Pastarieji veikia individualų asmens jautrumą skausmui didindami nociceptinių signalų transmisiją į smegenis arba slopindami centrinius inhibitorinius signalus (kartais jie gali veikti ir atvirkščiai). Genetiniai veiksniai įtakoja neuronų išgyvenamumą ir nociceptinio atsako stiprumą. Jie iš dalies atsakingi ir už skirtingą vyrų bei moterų skausmo percepciją, skausmo toleravimą bei analgezinį poveikį. Įvairiuose nocicepti-niuose procesuose dalyvaujančių neurotransmiterių ir enzimų produkcija irgi yra sąlygojama genetinių veiksnių. Skausmo genetinių komponentų paieškos kol kas dar yra mokslinių tyrinėjimų lygyje [84].
Galvos skausmas. Nors atlikta daug tyrimų, siekiant patvirtinti GS
gene-tinę kilmę, bet kol kas vieningos mokslininkų nuomonės šiuo klausimu nėra [85]. Kai kuriuose tyrimuose identifikuotos specifinės mutacijos, atsakingos už polinkį migrenai [86]. Amerikoje atlikto tyrimo metu pacientams su šeimine hemiplegine migrena, pavyko atskleisti CACNA1A, ATP1A2 ir SCN1A genų mutacijas [84]. Prancūzijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad šeiminė hemipleginė migrena ir epilepsija susijusios su SCN1A geno mutacijomis [87].
23
3.6. Veiksniai, įtakojantys pirminį galvos skausmą 3.6.1. Psichosocialiniai (psichologiniai) veiksniai
Psichosocialiniai veiksniai – tai įvairių psichologinių ir socialinių fakto-rių kompleksas, įtakojantis asmens sveikatą [88]. Terminas „psichosocia-liniai“ plačiai naudojamas literatūroje aprašant sveikatos išeitis. Šio termino šaknys glūdi PSO sveikatos apibrėžime „Sveikata – tai fizinė, psichinė ir socialinė gerovė, o ne tik ligų ar negalavimų nebuvimas“ [89]. Psichosocia-linių faktorių poveikį sveikatai demonstruoja žemiau pateikiamas modelis (3.6.1.1 pav.).
3.6.1.1 pav. Psichosocialinių veiksnių poveikio sveikatai schema (pagal P. Martikainen, 2002) [89]
Mezo lygis (šeima, kolektyvas) įtakojamas makro-socialinių struktūrų (šalies ekonominio lygio, saugumo, įstatymų, socialinio aprūpinimo ir pan.), o makro ir mezo lygio socialiniai procesai veda į individualaus lygio psicho-loginius procesus bei jų suvokimą. Šie psichologiniai pokyčiai gali įtakoti sveikatą tiesiogiai per biologinius procesus arba per pakitusį elgesį ar gyve-nimo būdą (3.6.1.1 pav.). Vaikų GS taip pat yra įtakojamas įvairių psicho-socialinių determinančių ir tai atspindi daugelio tyrimų rezultatai [40, 90– 92]. Manoma, kad individualios nervų sistemos reakcijos į vidinius bei išorinius aplinkos dirgiklius skatina tolesnius neurofiziologinius pokyčius. Psichologiniai sutrikimai provokuoja GS, didina GS dažnį bei intensyvumą [92]. Dažniausiai minimas literatūroje vaikų GS provokuojantis veiksnys yra stresas. Stresas gali būti susijęs su vaiko šeimos, bendravimo ir mokyklos problemomis [93].
Bangladeše atliktame tyrime pastebėta, kad migreną ir ĮTGS provokuoja tie patys veiksniai: nerimas ir stresas [94]. Šie veiksniai turi poveikį endoge-niniams organizmo procesams. Stresas ir nerimas įtakoja centrinius skausmo kontrolės mechanizmus aktyvuodami skausminių impulsų perdavimą į CNS.
24
Daugelis vaikų teigia, kad jų reakcija į stresą, nesugebėjimas ramiai rea-guoti ir greitas pyktis provokuoja GS [25]. Vaikų GS yra susijęs ne tik su pačių vaikų, bet ir su jų tėvų emocinėmis problemomis [64]. Prancūzijoje atliktame tyrime nustatytos sąsajos tarp migrenos dažnio bei vaiko amžiaus, kuomet jis pradeda lankyti ikimokyklinę ugdymo įstaigą [64]. Tai rodo, kad tėvų nerimas veikia vaiko savijautą, o stresas, patirtas ankstyvoje vaikystėje, gali įtakoti GS dažnį vėlesniame amžiuje. Mokykloje patiriamą stresą dau-gelis vaikų nurodo kaip vieną pagrindinių veiksnių, sukeliančių arba dažni-nančių GS [21]. Vaikams kelia baimę mokyklos lankymo pradžia (dėl neži-nomybės, gyvenimo sąlygų pasikeitimo), santykiai su mokytojais ir bendra-amžiais bei baimė nepateisinti tėvų lūkesčių. Kinijoje, tiriant 9–12 m. vaikus, nustatyta, kad įvairaus pobūdžio stresą (egzaminų baimę, patyčias, smurtą ir tėvų nuobaudas dėl blogų rezultatų) mokykloje patiria 70–80 proc. vaikų; daugiau kaip trečdalis patiriančių stresą vaikų skundžiasi dažnu GS (bent kartą per savaitę) [95]. Indijoje migrenos priepuoliai vaikams padaž-nėdavo pradėjus lankyti mokyklą [25]. Švedijoje atlikto tyrimo duomenimis 10–12 m. moksleiviai savo GS siejo su sąlygomis mokykloje (pamokų baime, triukšmu, netvarka) bei nesaugiais santykiais su bendraamžiais [96].
Vienas iš stresą keliančių veiksnių – patyčios. Patiriantys patyčias vaikai dažniau skundžiasi GS [44, 97, 98]. GS dažnis susijęs su patyčių dažniu. Norvegijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad kartais patiriantys patyčias vaikai turi 1,7 karto didesnę tikimybę, o dažnai patiriantys patyčias – 7 kartus didesnę tikimybę patirti GS lyginant su niekada patyčių nepatirian-čiais vaikais [99]. Rusijoje, 2003 m. atlikto tyrimo metu, nustatyta, kad dažnas patyčias mokykloje patyrė 22,2 proc. paauglių; dažnai patiriančios patyčias mergaitės turėjo 2,3 karto, o berniukai – 3,2 kartodidesnę tikimybę patirti GS [100]. Sąsąjos tarp patyčių ir GS nustatytos ir Kinijos moksleivių tarpe [95].
Vaiko sveikatą įtakoja ir šeimos problemos. Tėvų santykiai, vaikų-tėvų tarpusavio nesutarimai, šeimos narių negalė ir kt. yra susiję su vaikų GS [91, 101]. Vaikai, augantys išsiskyrusiose šeimose, dažniau skundžiasi GS [101]. Šeimos sudėtis [96] irgi turi įtaką GS dažnumui. Sillanpaa M. su bendraautoriais [102] tyrime nurodyta, kad vienišų tėvų šeimose augantys vaikai GS skundžiasi dažniau nei pilnose šeimose augantys vaikai. Serbijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad migrena dažnesnė nepilnose šeimose augantiems vaikams ir antrajam šeimoje vaikui [49]. Nustatytas ryšys ir tarp patiriamo šeimoje fizinio smurto bei GS. Vaikai, kurie šeimose patiria fizinį smurtą, beveik 2 kartus dažniau kenčia nuo GS [103, 104]. Vaikai, patirian-tys fizines bausmes, 2 kartus dažniau serga migrena nei jų nepatirianpatirian-tys [104]. Kuo rečiau tėvai baudžia vaikus, tuo mažiau jiems skauda galvą [64].
25
Tietien G. ir bendraautorių [105] tyrime nustatytos sąsajos tarp fizinio ir emocinio smurto, tėvų nepriežiūros ir migrenos.
Vaikams labai svarbūs jų tarpusavio su tėvais santykiai. Bendravimo su tėvais problemos sukelia GS vaikams [79, 106] bei didina GS dažnį [107]. Esant geriems tarpusavio santykiams šeimoje bei tėvų palaikymui vaikams galvą skauda rečiau [9]. Mergaitės, kurių bendravimas su motina nepilna-vertis, beveik 2,5 karto dažniau skundžiasi GS [107]. Berniukus ir mergaites šeiminės aplinkybės veikia skirtingai. Berniukų GS dažnį labiau įtakoja konfliktai šeimoje bei laisvalaikio kiekis, o mergaičių – pozityvus ar negaty-vus tėvų požiūris į jų GS [9]. Savarankiškumo lygis taip pat įtakoja vaiko sveikatą: žemas paauglių autonomijos lygis susijęs su dažnesniu GS [108].
3.6.2. Socialiniai-ekonominiai veiksniai
Šiandien vis dar diskutuojama dėl socialinių ekonominių veiksnių (SEV) įtakos GS. Kai kurių tyrimų rezultatai rodo, kad priklausymas tam tikrai socialinei klasei nėra susijęs su vaikų GS [32], bet daugelio kitų tyrimų [33, 41, 54, 102] rezultatai iliustruoja, kad ryšys tarp SEV bei GS vis dėlto egzistuoja.
Vaikams svarbi jų šeimos ekonominė gerovė bei tėvų darbas. JAV 2003/2004 m. atlikto tyrimo metu nustatyta, kad vaikai, kurių abu tėvai buvo bedarbiai, turėjo 1,32 karto didesnę galimybę patirti GS, nei tie vaikai, kurių tėvai buvo dirbantys [109]. Manoma, kad SEV įtaką GS susijusi su šeimine anamneze. Bigal M. ir kolegos [55] pateikia duomenis iš atlikto tyrimo, kuriame nustatyta, kad, jei bent vienas iš tėvų serga migrena, tuomet šeimos pajamos vaiko migrenos dažniui nėra reikšmingos, bet, jei nė vienas iš tėvų migrena neserga, tuomet atsiranda sąsajos tarp vaiko migrenos dažnio ir šeimos pajamų. SEV sąsajoms su GS gali būti reikšmingas vaiko amžius. Sillanpaa M. su bendraautoriais aprašo tyrimo duomenis, kuriame nustatytos sąsajos tarp GS ir žemo pragyvenimo lygio 5-mečių vaikų tarpe ir nenustatyta šių sąsajų 8–9 m. vaikų tarpe [102]. Remiantis Serbijoje atlikto tyrimo duomenimis [30] pastebėta, kad SEV skirtingai įtakoja GS rūšis, pvz.: migrena su aura dažniau stebėta vidutinio socialinio-ekonominio gerovės lygio šeimose, o migrena be auros – žemesnio socialinio-eko-nominio lygio šeimose [91]. SEV labiau įtakoja mergaičių sveikatą [68]. Mergaitės iš žemesnio socialinio ekonominio sluoksnio šeimų dažniau skundžiasi GS.
26 3.6.3. Gyvenamoji vieta
Lyginant GS paplitimą tarp miesto ir kaimo vaikų nebuvo rasta daug duomenų, bet, remiantis rastais šaltiniais – miesto vaikai dažniau skundžiasi GS nei kaimo. Norvegijoje atlikto tyrimo duomenimis [56] dideliuose miestuose gyvenantys vaikai skundėsi dažnesniu ir intensyvesniu GS nei gyvenantys kaimo vietovėse ir mažuose miesteliuose. Pietų Korėjoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad migrena sirgo 30,7 proc. mieste gyvenančių vaikų ir 21,6 proc. – kaime gyvenančių vaikų [47].
3.6.4. Gyvenimo būdas
Kaip ir daugelį ūmių bei lėtinių būklių taip ir GS įtakoja gyvenimo būdas. Antsvoris, rūkymas ir mažas fizinis aktyvumas yra susiję su dažnes-niu GS paauglių tarpe [110]. GS provokuoja ir ilgalaikis TV žiūrėjimas ar darbas su kompiuteriu [110,111]. Prancūzijoje 64,7 proc. vaikų nurodė, kad migrenos priepuolius jiems išprovokuoja videožaidimai [112] .
Nemažai studijų analizuoja rūkymo ir GS ryšį [106, 113]. Kol kas nėra aišku, ar rūkymas provokuoja GS ar GS verčia asmenį rūkyti, bet tyrimai rodo, kad paauglių tarpe rūkantys 2 kartus dažniau skundžiasi GS nei nerūkantys [114]. Nustatytos sąsajos tarp alkoholio vartojimo ir GS [57, 115] bei mažo fizinio aktyvumo ir GS [115].
3.6.5. Maistas
Atlikta nemaža tyrimų, ieškant sąsajų tarp tam tikrų maisto produktų ir GS, bet kol kas, deja, šioje srityje nėra pakankamo mokslinio aiškumo. Izraelyje atliktame tyrime [116] pateikiami duomenys, kad gausus kofeino vartojimas, daugiausia kavos ir arbatos pavidalu, yra dažna GS priežastis. Vaikai ir paaugliai, kurie kasdien vartoja kofeino turinčius kolos gėrimus, dažniau kenčia nuo kasdieninio kofeino sukeliamo GS [106]. Yra duomenų, kad GS gali sukelti maisto priedai, kurių gausu vaikų mėgstamuose kolos gėrimuose, traškučiuose bei įvairiuose saldumynuose (kramtomoje gumoje, saldainiuose, pyragaičiuose) [117]. Dėl dažnai sutinkamo migrenos bei alergijos komorbidiškumo manoma, kad migrenos patofiziologijoje tam tikrą vaidmenį gali vaidinti alerginiai mechanizmai. Ozen A. ir kolegų tyrimo duomenimis [118] – migrena sergantiems vaikams buvo rastas žymiai aukštesnis specifinio IgE lygis kiaušinio baltymui nei sveikiems vaikams.
Tam tikri maisto trigeriai veikia į migreninio proceso fazes, skatindami serotonino ar norepinefrino, sukeliančių vazokonstrikciją ar vazodiliataciją, atsipalaidavimą arba tiesiogiai stimuliuodami trigeminalinius ganglijus, sme-genų kamieną ar žievinius neuronų takus [119]. Tiraminas, feniletilaminas,
27
histaminas, nitritai ir sulfitai dalyvauja GS dėl maisto produktų netoleravi-mo mechanizmuose. Pacientų, nurodančių maistą kaip migrenos trigerį, skaičius įvairiuose tyrimuose svyruoja nuo 12 iki 60 proc.
3.6.6. Kiti veiksniai
Kai kuriose studijose pateikiamos sąsajos tarp GS ir įvairių aplinkos veiksnių: Prancūzijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad migreną dažnai išprovokuoja stiprūs kvapai, karštis, šaltis bei simpatinė stimuliacija (spor-tas, fizinis krūvis) [113]. Karštas klimatas kaip vienas migrenos trigerių nurodomas ir Neut D. ir bendraautorių pateikiamuose mokslinių tyrimų rezultatuose [112]. Bangladeše atlikto tyrimo metu [103] nustatyta, kad be fizinis aktyvumo bei karšto ar šalto oro GS provokuoja ilgalaikės kelionės ir skaitymas; nuovargis, miego deprivacija bei ryški saulės šviesa dažniau provokavo GS sergantiems migrena nei sergantiems ĮTGS. Nigerijoje 11–18 m. vaikams GS provokavo ryški šviesa, alkis bei triukšmas [52]. Indijoje atliktame tyrime rasta, kad dažniausi migrenos trigeriai vaikams buvo bloga miego higiena ir aplinkos pokyčiai [120].
3.7. Galvos skausmas ir gretutinės ligos (komorbidiškumas)
Komorbidiškumas yra kelios, viena nuo kitos nepriklausomos, organizme egzistuojančios medicininės būklės. Bet kai kurie mokslininkai linkę abejoti dėl nepriklausomumo fakto ir siūlo tarp komorbidinių susirgimų ieškoti priežastingumo ryšio [121]. Pvz.: jeigu pacientas turi dviejų rūšių GS, atitin-kantį TGSA klasifikacijos diagnostinius kriterijus, galima galvoti apie bend-rus patogenezinius GS mechanizmus. Tokių pacientų, kurie serga ir migrena, ir ĮTGS randama nuo 3,0 proc. iki 32 proc. [46, 122].
Gana dažnai randamas komorbidiškumas tarp GS ir psichiatrinių susir-gimų, ypač depresijos (DP) ir emocijų sutrikimų [32, 101, 122, 123]. GS dažnesnis vaikams, turintiems nerimo sutrikimą ir panikos atakas [124]. Paaugliai su ĮTGS dažniau nurodo DP simptomus, nei sergantys migrena [125]. Manoma, kad ryšys tarp migrenos ir DP bei tarp migrenos ir nerimo yra abipusis: sergantys migrena turi 5 kartus didesnę riziką susirgti DP, o pacientai su DP turi 3 kartus didesnę riziką migrenai [121]. DP dažnina ĮTGS, padidindama centrinę sensibilizaciją GS varginamiems pacientams, tokiu būdu sukuriamas ydingas grįžtamasis ryšys [48].
Randamas komorbidiškumas tarp pirminio GS ir kitų psichosomatinių susirgimų, ypač somatoforminės autonominės disfunkcijos [84]. Vaikai su GS dažniau turi emocinių, elgesio, dėmesio bei hiperaktyvumo sutrikimų [54, 126]. Brazilijoje atlikto tyrimo metu sergantiems migrena nustatyta
28
regimojo dėmesio sutrikimų; manoma, kad migrenos ir dėmesio patofizio-loginius mechanizmus lemia tie patys neurocheminiai procesai [127].
Vaikai su GS turi didesnę riziką kitiems somatiniams susirgimams [39]. Manoma, kad vaikų GS predisponuoja kitų somatinių simptomų pasireiš-kimą [92]. Somatiniai simptomai gali būti įvairūs: nuo silpnumo ar blogos savijautos važiuojant automobiliu [32] iki kitos lokalizacijos skausmų [41, 128], miego sutrikimų, alergijos, epilepsijos ir kt. Dažnas komorbidiškumas tarp galvos ir kitos lokalizacijos skausmo, pvz.: pilvo [40, 69] ir apatinės nugaros dalies skausmo [41]. Skausminių sindromų komorbidiškumui įtakos turi įvairūs egzogeniniai ir endogeniniai faktoriai, pvz.: stresas ar genetiniai faktoriai, kurie dalyvauja endogeniniuose skausmo moduliacijos procesuose [121].
Vaikams su GS dažniau diagnozuojami įvairūs miego sutrikimai: nakti-niai košmarai, kalbėjimas miego metu, lunatizmas, nemiga, knarkimas, mie-go ir būdravimo ritmo sutrikimai, mieguistumas dienos metu ir pan. [40, 130, 131]. Miego trūkumas pateikiamas kaip vienas dažniausių GS provo-kuojančių veiksnių daugelyje studijų [52, 112, 132]. Annequin D. ir kolegų [113] duomenimis – migreną provokuoja ne tik miego trūkumas, bet ir jo perteklius (savaitgalio migrena). Miego deprivacija sukelia nuovargį, kuris aktyvuoja simpatinę sistemą ir aktyvina metabolinius procesus energijos atstatymui. Manoma, kad simpatinės sistemos aktyvacija turi įtakos GS atsiradimui [94].
Neretai GS susijęs su alerginiais susirgimais: astma, šienlige [41]. Itali-joje atlikto tyrimo metu nustatytas ryšys tarp migrenos ir epilepsijos [133]. P. Parisi su bendraautoriais, remdamiesi atlikto tyrimo rezultatais, iškėlė hi-potezę apie galimus tuos pačius neurofiziologinius epilepsijos ir GS mecha-nizmus [134]. Jų nuomone kai kurie etiopatogenetiniai faktoriai, pvz.: Na+–
K+ ATFazės siurblio pažeidimas, nulemia neuronų membranos hiperjautru-mą, todėl gali pasireikšti epilepsija arba GS, arba ir epilepsija, ir GS. Ko-morbidiškumas neretai apsunkina diagnozės nustatymą ir turi įtakos gydy-mo pasirinkimui. Pacientui su GS svarbu identifikuoti kogydy-morbidinius susir-gimus, kadangi jų bei GS neurobiologija, gydymas ir prognozė gali būti glaudžiai susiję [121].
3.8. Galvos skausmo prognozė
Remiantis daugelio tyrimų duomenimis GS dažnis ir intensyvumas kinta vaikui augant [63, 135]. Apie ilgalaikę GS prognozę nėra pateikiama daug duomenų. Šiek tiek daugiau rasta tyrimų, analizuojančių migrenos prognozę. Vienas iš ilgiausiai darytų tęstinių tyrimų buvo atliktas Bille B. [136] ir bendraautorių: šiame tyrime duomenys apie GS buvo renkami su 40
29
m. trukmės intervalu. Šio tyrimo metu rasta, kad praėjus tiriamajam laikotarpiui, migrenos priepuoliai suretėjo daugiau kaip pusei pacientų. Kanadoje atlikto tyrimo metu apklausiant vaikus, praėjus 20 m. po jų GS diagnozės nustatymo, pastebėta, kad daugumai pacientų GS tęsėsi ir suaugus, o ĮTGS buvo linkę persistuoti ilgiau nei migrena [6]. Turkijoje atlikto tyrimo metu, lyginant ĮTGS paplitimą 15–mečių paauglių tarpe ir paplitimą tų pačių asmenų tarpe po 6 m., nustatyta ĮTGS dažnėjimo tendencija [63].
Vaikui augant kinta ne tik GS dažnis, bet ir pobūdis [6, 135, 137]. Maž-daug ketvirtadaliui pacientų migrena po kelerių metų gali pereiti į ĮTGS arba atvirkščiai [135, 137]. Trečdaliui vaikų suaugus GS išnyksta [135, 137]. Manoma, kad GS prognozę gali įtakoti įvairūs veiksniai. Vienas iš veiksnių, lemiančių migrenos persistavimą, yra šeiminė anamnezė [57, 135]. Neigiamas prognozinis veiksnys pasveikimo atžvilgiu yra kartu su GS esantis kitos lokalizacijos skausmas [41]. Neigiamą įtaką prognozei turi moteriška lytis, ilgesnis laiko tarpas nuo GS pradžios iki pirmojo apsilankymo pas gydytoją [137], ankstyvas GS pradžios amžius (< 13 m.), ilgesnė GS kartojimosi trukmė (2 ir daugiau metų) bei medikamentų perdozavimas [57]. Rizikos veiksniai GS tapti lėtiniu yra nepalanki šeiminė anamnezė (psichikos ligos, skausminiai sindromai), žema socialinė ekono-minė šeimos padėtis ir mokykloje patiriamas stresas [21]. GS gydymas (intermituojantis analgetikais bei kasdieninis prevencinis propranololiu) bei galimų provokuojančių veiksnių vengimas sumažina GS intensyvumą ateityje [138]. GS, varginantys vaikystėje bei paauglystėje, patys gali būti blogu prognoziniu veiksniu kai kuriems sutrikimams ateityje, pvz.: musku-loskeletiniam skausmui [41] ar kardiovaskulinėms ligoms [139].
3.9. Gyvenimo kokybės tyrimai
Šiandieninės medicinos laimėjimų dėka ištobulėjus ligų diagnostikai ir gydymui pagrindinis dėmesys nukrypo į ligų prevenciją bei kontrolę. Mir-tingumo sumažėjimas nebėra vienas svarbiausiu gydymo kokybės rodiklių. Šiandien esminiais dalykais tapo paciento GK, jo požiūris į savo ligą ir sugebėjimas jį keisti. Sveikatos priežiūros darbuotojams GK gerinimas tapo iššūkiu ieškant naujų priemonių, atspindinčių labiau holistinį požiūrį į gy-dymą. GK akcentavimas atspindi naują požiūrį į minčių ir kūno sąveiką bei pripažįsta svarbų ryšį tarp fizinės ir psichologinės sveikatos [6].
30
3.9.1. Gyvenimo kokybės tyrimų pradžia
GK terminas buvo įvestas praeito amžiaus viduryje. Pradžioje jis buvo naudojamas politikos srityje pabrėžiant materialinės gerovės lygį. Vėliau jo traktuotė buvo išplėsta ir tapo visapusiško požiūrio į žmonių GK atspindžiu. GK terminas per daugelį metų įsitvirtino ne tik politikoje, bet ir daugelyje kitų gyvenimo sričių: ekonomikoje, geografijoje, psichologijoje, filosofijoje [40, 141]. Įvedus GK terminą (angl. „Quality of life“) į Web of Science duomenų bazę pastebėta, kad GK tyrimais ypač susidomėta pastaraisiais dviem dešimtmečiais.
3.9.2. Gyvenimo kokybė medicinoje
Pagrindinis medicinos uždavinys – padėti žmonėms įveikti ligas – pra-džioje buvo suvokiamas tik siauru biologiniu aspektu. Šiandien, atsižvel-giant į GK svarbos iškėlimą, jis papildytas dar ir sveikatos priežiūros funk-cijų pagerinimu [142]. Sumažėjus susirgimų infekcinėmis ligomis, padidė-jus išgyvenamumui nuo sunkių ligų, padidėjo lėtinių ligų, kurias pacientas priverstas gydytis visą gyvenimą, atvejų skaičius. Šiuos skaičius įtakoja ir visuomenėje vykstantys socialiniai pokyčiai. Tuo pat metu auga paciento nuomonės bei autonomijos reikšmė [143]. Kartu su šiais pokyčiais išaugo GK vertinimų skaičius. Šiandien GK tapo itin svarbiu rodikliu klinikinėje praktikoje, pvz.: priimant sprendimus dėl gydymo.
GK tyrimai prasidėjo apie 1960 m. Ieškant šio termino (angl. „Quality of life“) medicinos duomenų bazėje PubMed rasta, kad 1960 m. buvo išspaus-dintos tik kelios publikacijos, bet 1970 m. pradžioje publikacijų skaičius išaugo ir sparčiai didėja iki šiol (3.9.2.1 pav.). Pirmieji ir svarbūs bandymai susisteminti GK tyrimus buvo pradėti Š. Amerikoje ir D. Britanijoje, o tuo tarpu daugelyje Europos šalių metodologiniai GK tyrimai buvo pradėti 1980 m. [144].
GK tyrimų pagalba analizuojama sveikatos priežiūros paslaugų kokybė, gydymo veiksmingumas bei ligonių gydymo tikslingumas. Šie tyrimai pasi-tarnauja racionaliai paskirstant sveikatos priežiūros lėšas bei kuriant naujus medikamentus [145].
31
3.9.2.1 pav. Su gyvenimo kokybe („Quality of life“) susijusių publikacijų skaičius PubMed duomenų bazėje
3.9.3. Gyvenimo kokybės sąvoka ir definicija
Suvokimas apie GK terminą ir vertinimo priemones ilgą laiką buvo diskusijų lygyje. Pradžioje GK medicinoje buvo suvokiama kaip objektyvi koncepcija, pirmiausia akcentuojanti asmens savarankiškumą ir funkciona-vimą kasdieniniame gyvenime, bet nuo 1980 m. socialinių mokslų pasie-kimai labiausiai iškėlė subjektyvų požiūrį [146]. GK koncepciją apibūdino dvi pagrindinės idėjos: pirma – asmuo turi savo individualų požiūrį į GK, kuris priklauso nuo jo gyvenimo būdo, patirties, ateities planų, svajonių ir ambicijų. Antra – mediciniu požiūriu GK yra daugiadimensinis darinys, api-mantis keletą skirtingų sričių. Dėl to, kiek sričių turi apimti GK koncepcija, buvo ilgai diskutuojama: kai kurie autoriai siūlė į ją įtraukti „visas žmogaus gyvenimo sritis“, kiti manė, kad galima apsiriboti keliomis svarbiausiomis [142].
PSO nustatė 6 sritis, kurios padeda apibūdinti GK skirtingų šalių gyven-tojams: fiziniai sugebėjimai (energija, nuovargis), psichologinė būsena (pozityvūs jausmai), nepriklausomybės laipsnis (mobilumas), socialiniai ry-šiai (socialinė parama), aplinka (sveikatos priežiūros prieinamumas), asme-ninis tikėjimas/dvasingumas (gyvenimo reikšmė).
GK taip pat apibrėžiama kaip fizinė, socialinė, emocinė paciento gerovė. Tiriant su sveikata susijusią GK iš esmės siekiama dvejopos informacijos: sužinoti apie paciento funkcinę būklę (fizinį pajėgumą, gebėjimą bendrauti ir emocinę būseną) ir įvertinti sveikatos reikšmę jo gyvenimui [145]. Augant visuomenės susidomėjimui sveikata vis dažniau literatūroje minima sąvo-ka – „su sveisąvo-kata susijusi GK (angl. „Health Related Quality of Life”
32
(HRQOL)). Apibūdinat šią sąvoką pagrindinis dėmesys kreipiamas į su sveikata susijusius gerovės ir funkcionavimo aspektus [147]. Buvo daug diskutuojama dėl su sveikata susijusius GK konceptualizacijos, bet galiau-siai buvo pasiekta vieninga nuomonė, kad GK turi apimti fizinę, emocinę ir socialinę dimensijas [147]. Šiandien su sveikata susijusi GK apibūdinama kaip daugiadimensinė koncepcija, kuri paciento subjektyviu vertinimu atspindi ligos bei gydymo poveikį į kasdieninį žmogaus funkcionavimą ir emocinę gerovę [138]. Tai svarbus rodiklis, padedantis įvertinti paciento pasitenkinimą ir kai kuriais atvejais – gydymo efektyvumą [140]. GK gali apimti ir objektyvų ir subjektyvų kiekvienos srities vertinimą. Objektyvus GK vertinimas – tai vertinimas to, ką individas gali daryti, jis svarbus apibūdinant sveikatos laipsnį. Subjektyvus GK vertinimas apima individo nuomonę. Dėl subjektyvaus vertinimo gaunami skirtumai atsako į klausimą, kodėl individai su tokia pačia sveikatos būkle kartais nurodo skirtingą subjektyvią GK. Paciento suvokimas apie disfunkciją yra toks pat svarbus kaip jo egzistavimas [140].
Remiantis PSO apibrėžimu: „Sveikata yra fizinė, psichinė ir socialinė gerovė, o ne tik ligų nebuvimas“ [148] – GK apibūdinama kaip individualus savo pozicijos gyvenime suvokimas, kultūrinių ir kitų vertybinių sistemų kontekste, neatsiejamai nuo savo tikslų, lūkesčių bei standartų. Vaiko svei-kata yra vaiko gebėjimas dalyvauti veiklose, kurioms reikalinga fizinė, psi-chologinė ir socialinė energija [149].
3.9.4. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas vaikams
Su sveikatos susijusios GK koncepcija pirmiausia buvo plėtojama su-augusiųjų populiacijoje ir atspindėjo specifinį poveikį ligai, traumai, gydy-mui, sveikatos priežiūros politikai ar paties tiriamojo GK. Su sveikata su-sijusių GK tyrimų tikslas suaugusiųjų populiacijoje – įvertinti sergančiųjų skaičių bei sumažinti medicininius kaštus [145]. Suaugusiųjų GK vertinimas intensyviai taikomas klinikinių tyrimų metu. Tuo tarpu vaikų GK tyrimai yra gana nauja mokslo kryptis ir pradėta taikyti tik apie 1980-tuosius metus. PubMed duomenų bazėje nuo 1960 m. iki 1970 m. rasta tik keletas publika-cijų, skirtų vaikų GK tyrimams. Didesnio susidomėjimo ši sritis sulaukė nuo 1990 m. (3.9.2.1 pav.). Vaikų ir paauglių GK tyrimai yra sudėtingesni nei suaugusiųjų. Pradiniai vaikų GK tyrimai apsiribojo anketomis, skirtomis su-augusiems ir pritaikytoms vaikams, tačiau rezultatai pasirodė netikslūs. Tikslesni vertinimai buvo gauti pradėjus naudoti vaikams ir paaugliams skirtas anketas [150].
Nors esminės sritys, vertinant vaikų ir suaugusių GK yra panašios, specifiniai šių sričių aspektai yra priklausomi nuo amžiaus ir nėra tikslinga
