LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
GASTROEZOFAGINIO REFLIUKSO SIMPTOMAI BENDROJE
POPULIACIJOJE IR JŲ SĄSAJOS SU GYVENIMO KOKYBE
Medicinos studijų programos magistro baigiamasis darbas
Darbą parengė:
LSMU MA MF VI k. 28 gr. studentė Danielė Jukonienė
Darbo vadovas:
Dr. Gediminas Raila
Darbas atliktas:
LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 6 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1. Gastroezofaginio refliukso liga ... 10
1.2. GERL išsivystymo mechanizmas ... 10
1.3. Rizikos veiksniai ... 11 1.4. Klinika / Simptomai ... 12 1.5. Diagnostika ... 13 1.6. Diferencinė diagnostika ... 14 1.7. Gydymas ... 15 1.8. Gyvenimo kokybė ... 16 2. TYRIMO METODIKA ... 17 2.1. Tyrimo organizavimas ... 17 2.2. Tyrimo objektas ... 17 2.3. Tyrimo metodai ... 17
2.4. Duomenų analizės metodai ... 19
3. TYRIMO REZULTATAI ... 20
3.1. GERL simptomų raiška bendroje populiacijoje ... 20
3.2. GERL simptomų sąsajos su gyvenimo kokybe ... 21
3
IŠVADOS ... 25
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 26
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27
PRIEDAI ... 30
1 Priedas. Bioetikos leidimas ... 30
4
SANTRAUKA
Autorius: Danielė Jukonienė
Darbo pavadinimas: „Gastroezofaginio refliukso simptomai bendroje populiacijoje ir jų sąsajos su gyvenimo kokybe“.
Tyrimo tikslas – nustatyti GERL simptomus tiriamojoje populiacijoje ir jų sąsajas su gyvenimo kokybe.
Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti GERL simptomus tiriamojoje populiacijoje. 2. Įvertinti GERL simptomų sąsajas su gyvenimo kokybe.
Metodika. Į tyrimą̨ (internetinę anoniminę anketą) įtraukti atsitiktiniai žmonės, sutikę dalyvauti apklausoje. Anketa sudaryta iš 20 klausimų, nagrinėjančių patiriamus GERL simptomus bei gyvenimo kokybę ir patalpinta į socialinį tinklapį „Facebook“.
Rezultatai. Iš visų tyrime dalyvavusių asmenų (n = 291), GERL simptomus nurodė turintys 97 (33,3 proc.) asmenys. Sergančiųjų grupėse vaistus dažniausiai vartojo tie, kuriems diagnozę nustatė gydytojas ir turėjo ligos simptomus (p < 0,05). Labiausiai paplitę GERL simptomai bendroje populiacijoje yra pilvo pūtimas (68,7 proc.), raugėjimas (56,4 proc.), rytinis balso užkimimas (55,7 proc.). Sveikieji nurodė geresnę gyvenimo kokybę nei sergantieji (p < 0,05), o sergančiųjų tarpe gyvenimo kokybė geresnė tų, kurie neturi GERL simptomų (p < 0,05). GERL simptomai silpnai, bet statistiškai patikimai susiję su gyvenimo kokybe. Didžiausią įtaką gyvenimo kokybei daro: rėmens graužimas, epigastriumo ar deginimo skausmas, ankstyvas pasisotinimo jausmas, pasunkėjęs ar skausmingas rijimas ir rytinis balso užkimimas, o simptomų skaičius su gyvenimo kokybe susijęs vidutiniškai stipriai (r = 0,652, p = 0,0001).
Išvados: GERL simptomai gana dažni: juos nurodė turintys 33,3 proc. respondentų. Daugiau kaip pusė simptomus jaučiančių respondentų nurodė pilvo pūtimą, raugėjimą ir rytinį balso užkimimą. GERL simptomai susiję su gyvenimo kokybe: esant simptomams ir daugėjant simptomų, gyvenimo kokybė blogėja. Gyvenimo kokybei neigiamą įtaką daro: rėmens graužimas, epigastriumo ar deginimo skausmas, ankstyvas pasisotinimo jausmas, pasunkėjęs ar skausmingas rijimas ir rytinis balso užkimimas.
5
SUMMARY
Author: Danielė Jukonienė
Work title: “Symptoms of gastroesophageal reflux in the general population and their links with the quality of life”.
Aim of the study: to determine the symptoms of GERD in the general population and their links with the quality of life.
Tasks of the study: 1. To determine symptoms of GERD in the general population.
2. To evaluate the links between GERD symptoms and the quality of life. Methodology. In the study (online anonymous quastionnaire) were included random people who agreed to participate in the survey. The questionnaire consisted of 20 questions examining the experienced symptoms of GERD and quality of life and it was posted on the social network website Facebook.
Results. From all study participants (n = 291), 97 (33.3%) had GERL symptoms. In sick patient’s groups, the drugs were mostly used by those who were diagnosed by doctors and had symptoms of sickness (p < 0.05). The most common symptoms of GERD in the general population are bloating (68.7%), belching (56.4%), and morning voice hoarseness (55.7%). Healthy subjects reported a better quality of life than sick patients (p < 0.05) and poorer quality of life was found in subjects with GERD symptoms than those without (p < 0.05) GERD symptoms were weakly but statistically significantly related to quality of life. Quality of life is mostly affected by heartburn, epigastric or burning pain, early feeling of satiety, difficulty or pain in swallowing, and morning voice hoarseness, the number of symptoms was moderately strongly related to quality of life (r = 0.652, p = 0.0001).
Conclusions: GERD symptoms are quite common: they were reported by 33.3% respondents. More than half of the respondents that felt symptoms reported bloating, belching, and morning voice hoarseness. GERD symptoms are related to quality of life: when symptoms are present and increase, quality of life deteriorates. Quality of life is mostly affected by heartburn, epigastric or burning pain, early feeling of satiety, difficulty or pain in swallowing, and morning voice hoarseness.
6
PADĖKA
Norėčiau padėkoti savo baigiamojo magistro darbo vadovui dr. Gediminui Railai už pagalbą rašant šį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išdavė: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras Leidimo numeris: BEC-MF-401
7
SANTRUMPOS
GER – gastroezofaginis refliuksas GERL – gastroezofaginio refliukso liga NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo proc. – procentai
pav. – paveikslėlis ir pan. – ir panašiai ir t. t. – ir taip toliau
PSI – protonų siurblio inhibitoriai EFGDS – ezofagogastroduodenoskopija FD – funkcinė dispepsija
PSO – pasaulio sveikatos organizacija GK – gyvenimo kokybė
8
ĮVADAS
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra skrandžio turinio grįžimas į stemplę, kuris sukelia varginančius simptomus ir komplikacijas [11]. Tai viena iš dažniausių virškinamojo trakto ligų, kurios pagrindiniai simptomai yra rėmens graužimas ir skrandžio rūgšties regurgitacija į stemplę [7]. GERL simptomai blogina gyvenimo kokybę, panašiai, kaip pacientams, sergantiems uždegimine žarnyno liga, todėl svarbu tiksliai diagnozuoti ligą ir taikyti gydymą [11].
Apskaičiuota, kad GERL paplitimas visame pasaulyje yra 8–33 proc. ir apima visas amžiaus grupes bei abi lytis [29]. Vien JAV GERL gydymas kainuoja daugiau kaip 10 milijardų dolerių per metus, o išlaidos daugiausiai susiję su protonų siurblio inhibitoriais (PPI) bei diagnostiniais tyrimais [29]. Kai kurie moksliniai tyrimai gali nuvertinti GERL paplitimą dėl sergančiųjų savarankiško gydymosi nereceptiniais vaistais [18].
Pirminės sveikatos priežiūros gydytojai susiduria su sunkumais tiksliai diagnozuoti ligą bei gydyti. Įprasti vizitai pas šeimos gydytoją trumpėja, dėl to mažiau laiko skiriama bendravimui su pacientu ir jo simptomų išsiaiškinimui, jau nekalbat apie gyvenimo kokybės įvertinimą [16]. Vis daugiau dėmesio skiriama GERL klausimynams, kurie gali padėti pirminės sveikatos priežiūros gydytojams greitai nustatyti diagnozę pagal simptomus, įvertinti gyvenimo kokybę bei gydymo efektyvumą [5]. Taip sumažinamos valstybės išlaidos, nes išvengiama nereikalingų tyrimų bei siuntimų pas specialistus [39].
9
DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Nustatyti GERL simptomus bendroje populiacijoje ir jų sąsajas su gyvenimo kokybe.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti GERL simptomus bendroje populiacijoje. 2. Įvertinti GERL simptomų sąsajas su gyvenimo kokybe.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Gastroezofaginio refliukso liga
Gastroezofaginis refliuksas (GER) yra normalus fiziologinis procesas, kai nevalingas skrandžio turinys patenka atgal į stemplę [1]. Dauguma refliukso epizodų distalinėje stemplėje yra trumpi ir besimptomiai [2]. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra užsitęsęs rūgštaus skrandžio turinio patekimas į stemplę, sukeliantis varginančius simptomus ir komplikacijas [1].
Per pastaruosius 40 metų gastroezofaginio refliukso liga išaugo į vieną iš dominuojančių klinikinių problemų, su kuria susiduria medicina [3]. Dėl sparčiai kintančių gyvenimo sąlygų, žmonių gyvenimo ritmas tapo ypač intensyvus, patiriama daug streso. Žmogaus organizmas nespėja prisitaikyti prie pasikeitusios mitybos, kuri tarp mūsų senolių buvo nusistovėjusi šimtmečius [4]. Todėl sergančiųjų GERL skaičius kasmet didėja [3]. Europoje paplitimas svyruoja tarp 8,8–25,9 proc., Šiaurės Amerikoje 18,1–27,8 proc., Pietų Amerikoje apie 23 proc., Australijoje 11,6 proc., Rytų Azijoje 2,5–7,8 proc., Vidurinėje Azijoje 8,7–33,1 proc. [3]. Daugelis GERL epidemiologinių tyrimų pagrįsti simptomais [4]. Tačiau skirtinguose pasaulio regionuose GERL simptomų aprašymas ir nomenklatūra skiriasi [4], todėl duomenys apie gastroezofaginio refliukso paplitimą gali būti netikslūs [4].
GERL – viena iš dažnesnių, tiek jaunų, tiek vyresnių, pacientų kreipimosi į gydytojus priežasčių, kuri trikdo kasdienę žmogaus veiklą: valgymą, miegą, fizinį aktyvumą, nuotaiką ir taip blogina pacientų gyvenimo kokybę [5]. Tai yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių sutrikimų, kuris pirmiausia gydomas pirminėje sveikatos grandyje [5].
1.2. GERL išsivystymo mechanizmas
Stemplę, apatinį stemplės sfinkterį ir skrandį galime įsivaizduoti kaip paprastą vandentiekio sistemą [6]. Stemplė funkcionuoja kaip pompa, apatinis stemplės sfinkteris – kaip vožtuvas, o skrandis – kaip rezervuaras [6]. Esant normaliam virškinimui, apatinis stemplės sfinkteris atsidaro, kad maistas galėtų patekti į skrandį, ir užsidaro, kad maistas ir rūgščios skrandžio sultys negalėtų tekėti atgal į stemplę [7]. Antirefliuksinis mechanizmas gali prasidėti iš bet kurio sistemos komponento [7]. Sutrikus pompos funkcijai yra pažeidžiamas normalus stemplės judrumas, sumažėja rūgštinės medžiagos klirensas, o tai gali sąlygoti gastroezofaginį refliuksą [6]. Sutrikus vožtuvo funkcijai nusilpsta apatinis stemplės sfinkteris arba jis netinkamai atsipalaiduoja [7]. Tokiu atveju skrandžio turinys gali patekti
11 atgal į stemplę [6]. Į stemplę gali patekti: skrandžio rūgštis, pepsinas, tulžis, plonosios žarnos turinys ir kasos fermentai [8]. Nuolat vykstant gastroezofaginiam refliuksui stemplės gleivinė yra dirginama, joje vystosi uždegimas, juntamas deginimas, skausmas [9]. Ilgainiui gleivinės epitelis pakinta ir išsivysto Bareto stemplė, o vėliau ir stemplės adenokarcinoma [9, 10]. Užsitęsus skrandžio išsituštinimui gali
padidėti rezervuaro tūris ir slėgis, o tai gali sukelti vožtuvo atsipalaidavimą ir gastroezofaginį refliuksą [6].
GERL patofiziologija yra daugialypė, kurią taip pat gali sukelti diafragminė išvarža, padidėjęs intraabdominalinis spaudimas, anestezija, nazogastrinė intubacija ir koma [7].
1.3. Rizikos veiksniai
Rizikos veiksnių nustatymas yra svarbus užkertant ligos progresavimą bei parenkant tinkamą gydymo metodą [10]. Rizikos veiksnių dažnis priklauso nuo kultūrinių, socialinių gyvenimo ypatumų, ekonomikos bei geografinės padėties [10]. Epidemiologinių tyrimų metu nustatyta, kad rizikos veiksniams priklauso: lytis, amžius, Helicobacter pylori infekcija, nutukimas, mityba, vaistai, alkoholio vartojimas, rūkymas bei hiatinės išvaržos buvimas [10].
Nutukimas yra pagrindinis gastroezofaginės refliukso ligos simptomų rizikos veiksnys, daugiausia susijęs su kalorijų pertekliumi ir (arba) fizinio aktyvumo stoka [8]. Tam tikri maisto produktai gali sukelti GERL simptomus (pvz.: riebus maistas, šokoladas), o nutukę asmenys dažniau vartoja šiuos maisto produktus nei kiti. [8,10]. Fizinio aktyvumo ir gastroezofaginio refliukso ryšys yra sudėtingas [11]. Viena vertus, tam tikros fizinės aktyvumo formos yra susijusios su padidėjusia GERL rizika (pvz.: veikla, susijusi su nesikeičiančia laikysena, važinėjimas dviračiu, svorio kėlimas, plaukimas ir net banglenčių sportas, siejasi su didėjančia GERL rizika, ypač veiklos metu ar netrukus po jos) [10]. Tuo tarpu reguliarūs aerobiniai pratimai mažina GERL riziką [8]. Fizinis aktyvumas darbe turi teigiamą ryšį su GERL, tačiau laisvalaikio fizinis aktyvumas turi neigiamą ryšį su GERL simptomais [12].
Kiti galimi rizikos veiksniai, įtakojantys gastroezofaginio refliukso ligos atsiradimą: nėštumas, stresas, nervinė įtampa, netinkama miegojimo ir gulėjimo poza, vidurių užkietėjimai, dujų kaupimasis, sutrikęs ir uždelstas stemplės judrumas sergant neuropatija ir sklerodermija bei chirurginė vagotomija [13]. Daugelis maisto produktų ir vaistų, kurie mažina apatinio stemplės sfinkterio spaudimą arba sukelia gleivinės dirginimą, skatina GERL [7]. Maisto produktai, kurie dažniausiai skatina refliukso ligos išsivystymą: kava, pomidorai, šokoladas, riebus ir aštrus maistas, gazuoti gėrimai, alkoholis ir t. t. [14, 15]. Vartojant maisto produktus, kurie lėtina medžiagų apykaitą, pavyzdžiui, alkoholį ir riebų maistą, refliuksas kartojasi dar dažniau [14, 15]. Vaistai, kurie gali būti susiję su GERL simptomų
12 vystymusi: aspirinas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), nitroglicerinas, kalcio kanalų blokatoriai, anticholinergikai, antidepresantai, sildenafilis, albuterolis ir gliukagonas [13].
1.4. Klinika / Simptomai
Dažniausias gastroezofaginio refliukso ligos simptomas yra rėmuo [7]. Rėmuo – deginantis skausmas už krūtinkaulio [7]. Skausmas dažnai prasideda epigastriume ir išplinta į kaklą [16]. Skausmas gali trukti iki 2 valandų [7]. Deginimas sustiprėja pavalgius, pasilenkus, gulint (dėl to pacientai dažnai skundžiasi simptomų paūmėjimu naktį) [16]. Vakarų šalių gyventojų epidemiologiniai tyrimai parodė, kad rėmuo bent kartą per mėnesį pasireiškia maždaug ketvirtadaliui asmenų, bent kartą per savaitę – 12 proc., o iki 5 proc. gyventojų nurodo kasdienius simptomus [17]. Rėmenį neretai lydi rūgšties regurgitacija į stemplę, kuri dažnai pacientų apibūdinama kaip rūgštaus skonio jausmas burnoje [18]. Kliniškai reikšmingų GERL požymių nustatoma apie 6 proc., o regurgitacija – iki 16 proc. žmonių [7]. Rėmuo ir regurgitacija yra tipiniai GERL simptomai, kurie vargina 10–20 proc. šiandienės populiacijos [18]. Taip pat vienas iš netipinių GERL simptomų yra disfagija (kai kuriuose moksliniuose darbuose visgi priskiriama ir prie tipinių GERL simptomų) [7]. Tai pasunkėjęs ar skausmingas rijimas, kurį sukelia besiformuojančios struktūros, randėjančios stemplės opos, trinkanti maisto evakuacija iš skrandžio [19]. Šis simptomas neretai sukelia nerimą dėl galimo piktybinio proceso stemplėje [19]. Todėl svarbu išsiaiškinti kitus „aliarmo simptomus“, kaip svorio kritimas, kraujavimas iš virškinimo trakto, anemija, šeiminė anamnezė, nuolatinis pykinimas ir vėmimas [4]. Taip pat svarbi ir GERL simptomų trukmė, nes daugiau nei 10 metų laikotarpis irgi tampa rizikos veiksniu [19].
GERL dažniausiai pasitaiko tipiniai simptomai (rėmuo ir regurgitacija), tačiau gali atsirasti ir netipinių [19]. Netipiniai simptomai gali būti balso prikimimas (ypač rytais), epigastriumo skausmas arba krūtinės skausmas, kurie gali imituoti išeminį širdies skausmą [20]. Netipiniams GERL simptomams priskiriama ir dispepsija, kuri pasireiškia pilnumo, sunkumo jausmu skrandyje po valgio, ankstyvu pasisotinimu, raugėjimu, pilvo pūtimu [20]. Dispepsija skundžiasi 5–40 proc. populiacijos, bet šis simptomas dažniau vargina sergančiuosius GERL [21]. Asmenys, turintys dispepsijos simptomų, turi didesnę GERL išsivystymo riziką [21].
Įdomu, kad pagyvenusiems žmonėms GERL simptomai jaučiami silpniau, tačiau endoskopijos metu randami sunkesni ezofagitai, o tai rodo didesnio asimptominio refliukso paplitimą [22].
13
1.5. Diagnostika
Įtarus GERL, pirmiausia surenkama kruopšti anamnezė, kuri yra simptominės diagnozės pagrindas [4]. Tačiau palyginus su objektyviais GERL tyrimais, kaip endoskopija ar pH-metrija, jautrumas yra tik 70 proc., o specifiškumas – 67 proc. [7]. Vis dažniau klinikinėje praktikoje naudojami testai, anketos ir klausimynai, kurie padeda tiksliau įvertinti simptomus [23]. Klausimynų pagalba šeimos gydytojai gali nesudėtingai diagnozuoti GERL, o nesant „aliarmo simptomų“ nereikia siuntimo pas specialistą ar endoskopinio tyrimo [5]. Todėl pirminės sveikatos priežiūros dėka galima sutaupyti valstybės lėšų [23]. Tiksliai diagnozuoti GERL yra svarbu, nes negydoma liga daro didelę įtaką pacientų sveikatai bei blogina gyvenimo kokybę [16]. Atliekant tyrimą naudojau „GERD TEST“, kuris yra vienas iš paprasčiausių (minimalus klausimų skaičius), lengvai suprantamas eiliniam žmogui ir patogus būdas įvertinti ligą [5]. Jis apima tipinius ir atipinius GERL simptomus bei padeda įvertinti gyvenimo kokybę [5]. Taip pat testas padeda lygiagrečiai įtarti ir dispepsiją [5]. Tipinių GERL simptomų – rėmens graužimo ir rūgšties regurgitacijos – kombinacija patvirtina ligą [5, 7]. Jautrumas svyruoja nuo 30 iki 76 proc., o specifiškumas nuo 62 iki 96 proc. [7]. Taip pat yra ir kiti klausimynai, kurie dažnai naudojami praktikoje – tai RDQ ir GerdQ. Refliukso ligos klausimynas (RDQ) sudarytas iš 12 klausimų, kurie skirti įvertinti rėmenį ir regurgitaciją bei dispepsijos simptomus [24]. RDQ jautrumas – 63,2 proc., o specifiškumas – 80,2 proc. RDQ yra perspektyvi priemonė GERL simptomų sunkumui ir gydymo efektyvumui įvertinti, tačiau dispepsijos simptomų jautrumas yra mažesnis , tap pat nėra įvertinama gyvenimo kokybė [24]. GerdQ klausimynas yra greitai atliekamas, nes jame tik 6 klausimai, susiję su GERL simptomais [25]. Klausimyno pagalba galima diagnozuoti ligą ir išmatuoti atsaką į gydymą [25]. GerdQ jautrumas – 62 proc., o specifiškumas – 74 proc. [25]. Tačiau šuo klausimynu negalima įvertinti gyvenimo kokybės bei įtarti dispepsijos.
Protonų siurblio inhibitorių (PSI) testas – trumpas ir didelių dozių PSI kursas, naudojamas diagnozuoti GERL, kai būdingi tipiniai simptomai [26]. Ši diagnostikos strategija visame pasaulyje dažniausiai naudojama dėl jos prieinamumo šeimos gydytojui bei pigumo, lyginant su kitais diagnostiniais metodais [26]. Jei 7 dienas gydant PSI sulaukiama atsako, patvirtinama GERL diagnozė [27]. Pacientams, kurie reaguoja į empirinį gydymą, nesant „aliarmo simptomų“, tolimesnio gydymo nereikia [26]. Metaanalizės tyrimo metu nustatyta, kad sėkmingas trumpalaikis PSI terapinis tyrimas pilnai nepagrindė GERL diagnozės (jautrumas – 78 proc., specifiškumas – 54 proc.) [27]. PSI diagnostika galėjo būti netiksli dėl dažnai pasitaikančios funkcinės dispepsijos, kuri, kaip ir GERL, gydoma PSI [27].
Ezofagogastroduodenoskopija (EFGDS) – tai vienas iš svarbiausių viršutinės virškinimo trakto dalies minimalus invazinis tyrimas, kurio pagalba galima ištirti stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės
14 žarnos gleivinę [28]. Pagrindinis šios endoskopijos pranašumas yra tiesioginis gleivinės vizualizavimas, kurio metu galima paimti medžiagos histologiniam ištyrimui [29]. Tai padeda diagnozuoti GERL komplikacijas, tokias kaip ezofagitas, opos striktūros, Bareto stemplė. EFGDS yra pirmo pasirinkimo tyrimas pacientams, kurie turi ,,aliarmo simptomus“ bei tiems, kuriems buvo neveiksmingas empirinis antisekrecinis gydymas [29]. Erozinė GERL forma yra nustatoma endoskopiniu tyrimu, kurio vertinimas remiasi Los Andželo klasifikacija. Endoskopiškai tiriant stemplės erozijų nustatoma tik 40–50 proc. rėmeniu ir regurgitacija besiskundžiančių pacientų [29].
Taip pat naudojami ir kiti diagnostikos metodai, kaip ambulatorinis pH stebėjimas, kuris laikomas auksiniu standartu diagnozuojant rūgšties refliuksą [20]. GERL galima diagnozuoti atliekant 24 val. trukmės pH stebėseną, tačiau šis tyrimas turi trūkumų – neįvertinamas stemplės pažeidimo laipsnis [17]. Tačiau ši stebėsena tinka pacientams, kuriems endoskopiškai nerandama jokių pakitimų [20]. Tyrimo jautrumas yra 96 proc., o specifiškumas – 96 proc. [17]. Rentgeno kontrastinis stemplės tyrimas yra tikslingas tiriant pacientus, varginamus rijimo sutrikimų, taip pat siekiant nustatyti stemplinės angos išvaržą kaip etiopatogenetinę GERL priežastį, įvertinti jos dydį ir pobūdį [29]. Stemplės manometrija yra tiksliausias tyrimas, leidžiantis įvertinti stemplės motoriką bei viršutinio ir apatinio stemplės rauko funkciją [20]. Šis tyrimas suteikia informacijos apie maisto judėjimą iš stemplės į skrandį [20]. Tyrimo metu, matuojamas viršutinio ir apatinio rauko atsidarymas, užsidarymas, taip pat peristaltika ir slėgis [29]. Stemplės manometrija gali būti naudojama diagnozuojant: difuzinį stemplės spazmą (nekoordinuoti, nereguliarūs, skausmingi stemplės raumenų susitraukimai), achalaziją (nepakankamas apatinio stemplės rauko atsipalaidavimas), sklerodermiją (sisteminė progresuojanti liga, dėl kurios nustoja judėti apatinis stemplės raukas) [29]. Stemplės manometrijos tyrimą svarbu atlikti ir
prieš antirefliuksines operacijas, ypač esant rijimo sutrikimų, diferencijuojant su stemplės achalazija [29].
1.6. Diferencinė diagnostika
GERL diferencinė diagnostika yra sudėtinga ir plati. Nors būdingiausias simptomas yra rėmuo, neretai jis sumaišomas su krūtinės angina [7]. Todėl esant širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniams, būtina pirmiausia atlikti kardiologinį ištyrimą, o tik po to tirti virškinamąjį traktą [27]. Diferencinė diagnostika taip pat apima daugybę kitų būklių, kaip stemplės judrumo sutrikimas, achalazija, skrandžio ar dvylikapirštės opaligė, skrandžio vėžys, tulžies pūslės akmenligė, eozinofilinis ezofagitas, funkcinė dispepsija ir t. t. [27]. Funkcinės dispepsijos (FD), GERL klinikiniai požymiai ir virškinimo trakto motorikos sutrikimai sutampa, todėl diagnozuoti šią ligą yra sudėtinga [30]. FD simptomai yra panašūs
15 į GERL: rėmens graužimas, rūgšties regurgitacija, epigastriumo skausmas arba krūtinės skausmas, pilnumo, sunkumo jausmas po valgio, ankstyvas pasisotinimas, raugėjimas, pilvo pūtimas [30]. Tačiau GERL labiau vyrauja rėmuo ir regurgitacija, kaip pagrindiniai šios ligos simptomai [7], o prie funkcinės dispepsijos minėti simptomai nėra tokie ryškūs [5]. Funkcinė dispepsija nustatoma, kai endoskopija (ir, prireikus, kiti tyrimai) atmeta organinę patologiją, paaiškinančią paciento simptomus [5]. Praktikoje gali ir nebūti aiškaus skirtumo tarp GERL ir FD simptomų, todėl dažnai tiesiog apibūdinami kaip simptomai, jaučiami viršutinėje pilvo dalyje [30]. Kanados gastroenterologų dispepsijos gairės dispepsiją apibrėžia kaip epigastriumo skausmą ar nemalonių simptomų kompleksą, kurie, kaip manoma, kyla iš viršutinės virškinimo trakto dalies [30].
1.7. Gydymas
GERL valdymas turėtų būti nukreiptas į gyvenimo būdo pakeitimą, kurio tikslas – mažinti GERL simptomus ir gerinti gyvenimo kokybę [8]. Pagrindinis medikamentinio gydymo tikslas yra, kad stemplės pH būtų didesnis nei 4 [31]. Esant tokiam pH gerai gyja stemplės pažeidimai ir neatsiranda naujų [31]. Daugelis pacientų, kuriuos kamuoja rėmuo ar (ir) regurgitacija, prieš kreipdamiesi į gydytoją išbando nereceptinius antacidinius vaistus (pvz.: Rennie, Zantac ir pan.), kurie veikia lokaliai ir didina refliuksato pH [27]. Šiuos vaistus siūloma vartoti, kai simptomai yra lengvi arba pasireiškia retai. Dėl greito ir trumpo vaisto poveikio jie gali būti vartojami su kita vaistų grupe [27]. Visgi pagrindiniai rūgštį slopinantys vaistai yra H2 receptorių antagonistai ir protonų siurblio inhibitoriai [31]. H2 receptorių antagonistų (ranitidino, cimetidino, famotidino) poveikis siejamas su histamino receptorių blokavimu skrandžio parietalinėse ląstelėse, todėl sumažėja skrandžio sulčių sekrecija [32, 33]. Ši vaistų grupė tinka tiems, kurie skundžiasi lengvais ar vidutinio sunkumo GERL simptomais [33]. Tuo tarpu protonų siurblio inhibitoriai (omprazole, pantoprazole, esomeprazole), veikdami skrandžio rūgšties siurblį, H+, K+ adenozino trifosfatazę (ATP-azę) parietalinių ląstelių kanalėlių membranoje, slopina skrandžio rūgšties sekreciją paskutiniame skrandžio rūgšties susidarymo etape [31]. Maksimalus PSI poveikis pasiekiamas, jei vaistai vartojami 30 min. prieš valgį, ir pasižymi stipriausiu rūgštingumą mažinančiu poveikiu [33]. Maždaug 80 proc. pacientų reaguoja į PSI gydymą [26]. Jei simptomai išnyksta po 4–8 savaičių, gydymą galima nutraukti [34]. Palaikomoji PSI terapija gali būti skiriama pacientams, kuriems simptomai nevisiškai išnyksta ar pasikartoja, ir pacientams, sergantiems eroziniu ezofagitu ar Bareto stemple [33]. Jei gydant PSI pacientams nepagerėja, reikalinga atlikti pakartotinį diagnostinį vertinimą. PSI, lyginant su H2 receptorių antagonistais, skrandyje užtikrina geresnę pH kontrolę visą parą, sąlygoja greitesnį GERL simptomų išnykimą [26]. Dar viena vaistų grupė – prokinetikai, veikiantys apatinio
16 stemplės rauko tonusą ir gerinantys turinio evakuaciją [22]. Plačiausiai vartojamas šios grupės vaistas yra metaklopramidas [22]. Dėl šalutinių poveikių ši vaistų grupė vartojama tik nustačius gastroparezę, sklerodermiją [22].
Medikamentinis gydymas rūgšties sekreciją mažinančiais preparatais efektyviai sumažina refliuksato rūgštingumą, rėmens graužimą, tačiau nepanaikina paties refliukso, pasireiškiančio atpylimais [31]. Kuomet medikamentinis gydymas nėra efektyvus ar yra didelis apatinio rauko nepakankamumas GERL komplikacijos stemplėje, tokiu atveju pasitelkiamas chirurginis gydymo metodas (dažniausiai – laparaskopinė fundoplikacija) [35]. Operacijos metu sustiprinamas apatinis stemplės raukas, suformuojamas vožtuvas, kuris neleidžia skrandžio turiniui patekti į stemplę [35].
1.8. Gyvenimo kokybė
PSO gyvenimo kokybę apibūdina kaip individualų žmogaus asmeninės padėties suvokimą kultūrinių ir vertybinių sistemų kontekste, siejant tai su jo tikslais, lūkesčiais, standartais ir nuogąstavimais [36]. Gyvenimo kokybė yra labiau subjektyviai nei objektyviai nustatomas dalykas [37]. ,,Gyvenimo kokybė apima pagrindines žmogaus veiklos sritis: fizinę, psichologinę, dvasinę, socialinę, ekonominę ir neatsiejamai yra susijusi su žmogaus sveikata“ [Ruževičius] [37].
GERL yra viena iš ligų, kuri blogina pacientų gyvenimo kokybę (GK) [38]. Kuo daugiau ir kuo dažniau pacientas jaučia GERL simptomus, tuo blogesnė GK [5]. Net vienas refliukso simptomų epizodas per savaitę gali bloginti GK [39]. Todėl gydytojas turi suprasti, kad net nedidelis rėmuo kai kuriems pacientams gali būti labai reikšmingas [39]. Naktiniai simptomai labiau bloginą kokybę nei dieniniai [40]. Pacientams, turintiems GERL simptomų, dažnai nukenčia miegas, dėl to paveikiamas budrumas ir produktyvumas kitos dienos metu. [40]. Dieta taip pat žmonėms kelia nemažą iššūkį, nes reikia laikytis reguliaraus valgymo laiko, vengti tam tikrų maisto produktų ir gėrimų, kurie skatina refliuksą [41]. Pacientams, sergantiems GERL, dažnai lygiagrečiai pasireiškia ir funkcinė dispepsija, kuri daro neigiamą poveikį kasdieniam gyvenimui, todėl GK gali dar labiau suprastėti [5]. Įdomu, kad sergančiųjų eroziniu ar neeroziniu ezofagitu gyvenimo kokybė reikšmingai nesiskiria [39].
Tyrimai rodo, kad dalis sergančiųjų GERL yra netinkamai gydomi arba gydosi patys, o tai daro neigiamą poveikį jų kasdieniam gyvenimui [38]. Todėl tinkamas požiūris į GERL suvaldymą pirminės sveikatos priežiūros įstaigose, pritaikant individualų gydymą, gali sumažinti GERL simptomus ir pagerinti GK [42].
17
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro komisijos leidimas Nr. BEC–MF–401 (žr. 1 priedą). Tyrimas – internetinė anoniminė anketa (žr. 2 priedą) – patalpintas į socialinį tinklapį ,,Facebook“, kurią užpildė 291 asmuo. Tyrimas buvo vykdomas nuo 2019 m. kovo 4 d. iki 2019 m. liepos 3 d.
2.2. Tyrimo objektas
Tyrime dalyvavo atsitiktiniai žmonės, sutikę atsakyti į klausimus. Nebuvo atsižvelgta į lytį, amžių ar kitus demografinius rodiklius. Anoniminė anketa sudaryta iš 20 klausimų, kuriuose nagrinėjami patiriami GERL simptomai ir gyvenimo kokybė (naudotas „GERD TEST“ klausimynas (žr. 2 priedą)).
2.3. Tyrimo metodai
Pasirinktas kiekybinis tyrimo metodas – internetinė anoniminė anketa, sudarytas iš 20 klausimų. Visi klausimai buvo uždaro tipo. Siekiant, kad anketa būtų paprasta ir lengvai suprantama, atspindintų paciento simptomus ir esminius GERL sergančiojo gyvenimo kokybės aspektus, pasirinktas „GERD TEST“ klausimynas. Anketą sudaro dvi dalys:
1. GERL simptomų skalė. Ją sudarė 9 klausimai: ar jus graužė rėmuo per pastarąją savaitę, ar jums buvo rūgšties regurgitacija per pastarąją savaitę, ar jus kamavo epigastriumo ar deginimo skausmas per pastarąją savaitę, ar po valgio jus kamavo pilnumo/sunkumo jausmas per pastarąją savaitę, ar buvote sunerimęs dėl ankstyvo pasisotinimo jausmo praėjusią savaitę, ar jus kamuoja pasunkėjęs ar skausmingas rijimas, ar jus kamavo raugėjimas per praėjusią savaitę, ar jus kamavo pilvo pūtimas per praėjusią savaitę, ar jus rytais, atsikėlus iš miego, kamuoja balso užkimimas. Šie klausimai atspindėjo GERL simptomus ir jų raiškos stiprumą per praėjusią savaitę. Į klausimus reikėjo atsakyti taip arba ne, t. y. vargina tas simptomas, ar ne. Taip pat, kadangi šie keli klausimai sudarė skales, buvo įvertintas jų vidinis suderinamumas, t. y. paskaičiuota cronbach‘s alpha, kuri lygi 0,724. Tai reiškia, kad skalės patikimumas yra pakankamas (chronbach‘s alpha yra didesnė nei 0,5) ir skalę galima naudoti statistinėje
18 analizėje.
Sergančiaisiais laikėme tuos, kurie į klausimą „ar jums yra gydytojo diagnozuota gastroezofaginio refliukso liga“ atsakė taip. Taip pat sergančiaisiais laikėme tuos, kurie turėjo du kombinuotus simptomus: rėmens graužimą ir rūgšties regurgitacijų (teigiamai atsakė į šiuos klausimus: ar jus graužė rėmuo ir ar jums buvo rūgšties regurgitacijų per pastarąją savaitę). Sergančiuosius GERL dar suskirstėme į tris grupes: 1) diagnozuota GERL, bet simptomų nėra; 2) turi GERL simptomus, bet liga gydytojo nėra diagnozuota; 3) ir diagnozuota GERL, ir turi simptomus.
2. Gyvenimo kokybės įvertinimo skalė. Ją sudarė 8 klausimai, susiję su pasitenkinimu įvairiais gyvenimo aspektais, kurie galėjo būti įtakoti įvairių GERL simptomų. Klausimų pvz.: „Per pastarąją savaitę, kaip dažnai jautėte nepasitenkinimą, nes negalėjote valgyti maisto kiek norėjote dėl krūtinės ir skrandžio simptomų?“, „Per pastarąją savaitę, kaip dažnai jautėte nepasitenkinimą, nes buvote blogos nuotaikos dėl krūtinės ir skrandžio simptomų?“ ir pan. Nepasitenkinimo stiprumą reikėjo įvertinti balais: 1 – nebuvo, 2 – retai, 3 – kartais, 4 – dažnai, 5 – labai dažnai. Didesnis atsakymų balų vidurkis rodo didesnį nepasitenkinimo laipsnį. Kitaip tariant, kuo aukštesni įvertinimai, tuo gyvenimo kokybė yra blogesnė. Šios skalės chronbach‘s alpha yra 0,910. Tai rodo aukštą skalės patikimumą ir ją galima naudoti statistinėje analizėje.
Siekdami išsiaiškinti, kiek iš apklaustųjų serga GERL, buvo suformuluotas klausimas ,,Ar jums yra gydytojo diagnozuota Gastroezofaginio refliukso liga?“. Į klausimą respondentai galėjo atsakyti taip. Taip pat sergančiais GERL laikėme tuos, kurie į abu šiuos klausimus atsakė taip: ,,Ar jus graužė rėmuo per pastarąją savaitę?“ ir ,,Ar jums buvo rūgšties regurgitacija per pastarąją savaitę?“. Taip darėme, nes rėmens graužimas ir rūgšties regurgitacija yra du pagrindiniai GERL simptomai, kurie kombinuoti patvirtina ligą. Pagal atsakymus pacientus sugrupavome į 4 grupes: 1) sveiki – neturi nei simptomų, nei GERL diagnozės; 2) nediagnozuoti – gydytojo diagnozė nenustatyta, bet turi simptomus, galimai būdingus GERL; 3) diagnozuoti ir turintys simptomus – tie, kuriems gydytojas nustatė diagnozę ir kartu turi GERL simptomus (rėmens graužimą ir rūgšties regurgitaciją); 4) diagnozuoti besimptomiai – pacientai, kuriems diagnozė GERL gydytojo nustatyta, bet dėl gydytojo, ar dėl kitų priežasčių, jie GERL simptomų nebeturi.
Tiriamasis darbas atliktas naudojant anoniminę anketą. Atsitiktiniai žmonės socialinėje erdvėje savanoriškai užpildė internetinę apklausą. Tyrime dalyvavę asmenys buvo informuoti apie tyrimo tikslą bei pateikiamų duomenų anonimiškumą.
19
2.4. Duomenų analizės metodai
Tyrimo duomenų analizei atlikti pasitelktos Office Excel 2007 ir SPSS 22 programos. Tyrime pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo – 0,05. Siekiant įvykdyti tyrimo uždavinius pirmiausia buvo patikrintas skirstinių normalumas. Naudojantis Kolmogorovo-Smirnovo kriterijumi, visi skirstiniai statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo normaliojo. Dėl to, ieškant sąsajų, lyginant vidurkius buvo naudojamas Spearmen‘o koreliacijos koeficientas, Mann-Whitney neparametrinis kriterijus dviem nepriklausomoms imtims lyginti, taip pat chi kvadrato kriterijus nominaliniams kintamiesiems. Lentelės ir paveikslai pateikti remiantis atlikto tyrimo rezultatais.
20
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. GERL simptomų raiška bendroje populiacijoje
Tyrimo metu buvo siekta išsiaiškinti, kiek iš apklaustųjų yra sveiki, o kiek serga GERL. Iš pirmo paveikslo matyti, kad yra sveiki 194 (66,7 proc.) respondentai, o serga GERL nurodė 97 respondentai (33,3 proc.), t. y.: diagnozuoti besimptomiai – 14 (4,8 proc.), nediagnozuoti – 51 (17,5 proc.), diagnozuoti ir turintys simptomus – 32 (11 proc.) (žr. 1 pav.).
1 pav. Sveiki ir sergantys GERL
Tuomet buvo palygintas vaistų vartojimas sergančiųjų grupėse: 1) diagnozuotų besimptomių, 2) nediagnozuotų, 3) diagnozuotų ir turinčių simptomus (žr. 1 lent.).
1 lentelė. Vaistų vartojimo dažnis sergančiųjų grupėse
Vaistų vartojimas
Sergančiųjų grupė χ² reikšmė ir
patikimumo lygmuo Diagnozuoti besimptomiai Nediagnozuoti Diagnozuoti ir turintys simptomus χ² = 18,208 p = 0,0001 Nevartoja n = 39 12 (85,7 proc.) 21 (41,2 proc.) 6 (18,8 proc.) Vartoja n = 58 2 (14,3 proc.) 30 (58,8 proc.) 26 (81,3 proc.) 67 proc. 33 proc. Sveiki Sergantys
21 Iš pirmos lentelės matyti, kad statistiškai reikšmingai (p < 0,05) dažniau nei kitos grupės, vaistus vartoja tie tiriamieji, kurie diagnozuoti ir turi simptomus (81,3 proc. vartojančių). Rečiausiai vaistus teigė vartoją diagnozuoti besimptomiai (14,3 proc.).
Pirmasis darbo uždavinys buvo nustatyti GERL simptomus tiriamojoje populiacijoje. 2 paveiksle (žr. 2 pav.) matyti, kad dažniausiai tiriamieji jautė pilvo pūtimą (68,7 proc.), o rečiausiai –
pasunkėjusį ar skausmingą rijimą (5,8 proc.).
2_pav. GERL simptomai tiriamųjų tarpe
3.2. GERL simptomų sąsajos su gyvenimo kokybe
Antrasis darbo uždavinys buvo įvertinti GERL simptomų sąsajas su gyvenimo kokybe. Vertinant gyvenimo kokybę bendrai (bendras įvertinimas buvo gautas sudėjus visus skalės klausimų įvertinimus) – vidutinė gyvenimo kokybė yra 10,54 ± 4,347 balo, kai minimumas – 9 balai, o maksimumas – 35 balai. Toliau analizuota, kaip skiriasi gyvenimo kokybė sveikųjų ir sergančiųjų grupėse (žr. 2 lent.).
2 lentelė. Gyvenimo kokybės skirtumai sveikųjų ir sergančiųjų grupėse GERL grupė N Vidurkis Standart.
nuokrypis
Vid. rangai Z reikšmė
p
Gyvenimo kokybė Sveiki 194 9,03 2,301 118,56 -8,575 0,0001 Sergantys 97 13,55 5,719 200,87
0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%
Pasunkėjęs ar skausminagas rijimas Rūgtšies regurgitacija Rėmens graužimas Epigastriumo ar deginimo skausmas Ankstyvo pasisotinimo jausmas
Pilnumo/sunkumo jausmas po … Rytinis balso užkimimas
Raugėjimas Pilvo pūtimas 5,8 % 20,6 % 21,0 % 21,3 % 21,6 % 51,2 % 55,7 % 56,4 % 68,7 %
22 Iš antros lentelės matyti, kad yra statistiškai reikšmingi (p < 0,05) gyvenimo kokybės skirtumai tarp sveikųjų ir sergančių: sveikieji nurodo geresnę gyvenimo kokybę nei sergantieji.
Taip pat buvo įdomu sužinoti, kaip skiriasi gyvenimo kokybė sergančiųjų grupėse, t. y. tarp tų, kurie turi simptomus, ir tų, kurie šių neturi. Rezultatai pateikti 3 lentelėje (žr. 3 lent.)
3 lentelė. Gyvenimo kokybės skirtumai tarp sergančių turinčių GERL simptomus ir neturinčių GERL grupė N Vidurkis Stand.
nuokrypis Vid. rangai Z reikšmė p Gyvenimo kokybė Neturi simptomų 14 10,64 3,079 28,79 -2,044 0,041 Turi simptomus 83 14,04 5,925 51,38
Iš trečios lentelės matyti, kad statistiškai reikšmingai (p < 0,05) gyvenimo kokybė yra blogesnė tų sergančiųjų, kurie turi GERL simptomus, nei tų, kurie jų neturi.
Toliau buvo paskaičiuotos sąsajos tarp GERL simptomų ir bendro gyvenimo kokybės vertinimo tik sergančiųjų GERL tarpe. Rezultatai pateikti 4 lentelėje (žr. 4 lent.)
4 lentelė. GERL skalių sąsajos su bendra gyvenimo kokybe sergančiųjų tarpe
GERL simptomai Gyvenimo kokybė
Rėmens graužimas r 0,473 p 0,0001 Epigastriumo ar deginimo skausmas r 0,426
p 0,0001 Rytinis balso užkimimas r 0,350
p 0,0001 Pasunkėjęs ar skausmingas rijimas r 0,341
p 0,001 Ankstyvo pasisotinimo jausmas r 0,271 p 0,007 Pilnumo / sunkumo jausmas po valgio r 0,168 p 0,099 Rūgšties regurgitacija r 0,155 p 0,130 Raugėjimas r 0,121 p 0,236 Pilvo pūtimas r 0,113 p 0,269
23 Iš ketvirtos lentelės matyti, kad kai kurie GERL simptomai yra statistiškai reikšmingai (p < 0,05), nors ir silpnai susiję su gyvenimo kokybe sergančiųjų tarpe. Reikšmingai susiję: rėmens graužimas, epigastriumo ar deginimo skausmas, ankstyvo pasisotinimo jausmas, pasunkėjęs ar skausmingas rijimas ir rytinis balso užkimimas. Ryšis yra teigiamas, o tai reiškia, kad kuo dažniau pasireiškia šie GERL simptomai, tuo prastesnė yra sergančiųjų gyvenimo kokybė.
Taip pat kyla klausimas, ar simptomų skaičius yra susijęs su gyvenimo kokybe. Tuo tikslu buvo paskaičiuotas gyvenimo kokybės ryšys su simptomų skaičiumi. Rezultatai rodo, kad koreliacija tarp gyvenimo kokybės ir GERL simptomų skaičiaus yra teigiama, statistiškai reikšminga vidutinio stiprumo (r = 0,652, p = 0,0001). Tai leidžia manyti, kad kuo daugiau simptomų jaučia tiriamasis, tuo jo gyvenimo kokybė yra blogesnė.
24
REZULTATŲ APTARIMAS
Užsienio autorių aprašomuose tyrimuose GERL paplitimas visame pasaulyje yra 8–33 proc. [29], o Europoje serga 25 proc. [38]. Panašūs rezultatai gauti ir mūsų tyrime – sergančiųjų nustatėme 33,3 proc. 2017 metais atlikto tyrimo duomenimis, pacientai vaistus vartoja, kada jaučia simptomus [7]. Daugelis nesikreipia į gydytojus, bet renkasi nereceptinius vaistus [7]. Panašūs rezultatai gauti ir mūsų tyrime: vaistus vartoja diagnozuoti ir turintys simptomus (81,3 proc. vartojančių).
Remiantis užsienio literatūros duomenimis, nuo 20 iki 30 proc. bendros populiacijos per savaitę patiria GERL simptomus, tokius kaip rėmens graužimas ir rūgšties regurgitacija [34]. Mūsų tyrimo duomenimis, daugiausia tiriamųjų jautė pilvo pūtimą (68,7 proc.), raugėjimą (56,4 proc.), rytinį balso užkimimą (55,7 proc.) o rečiausiai – pasunkėjusį ar skausmingą rijimą (5,8 proc.). Tipinius GERL simptomus, tokius kaip rėmens graužimą ir rūgšties regurgitaciją, atitinkamai jautė 21 ir 20,6 proc. apklaustųjų. Kiti užsienio autoriai teigia, kad dažnai GERL ir funkcinės dispepsijos simptomai persikloja, todėl atskirti juos yra sudėtinga [5].
Užsienio autorių aprašomuose tyrimuose, GERL ir be komplikacijų kelia problemų, nes ligos simptomai trukdo įvairiems kasdienio gyvenimo aspektams ir taip blogina gyvenimo kokybę [5]. Tai patvirtina ir mūsų tyrimas, rodantis, kad sergančiųjų GERL ir turinčių simptomus gyvenimo kokybė yra prastesnė.
2010 metų atlikto tyrimo duomenimis, GERL simptomai yra vidutiniškai arba stipriai susiję su gyvenimo kokybe [23]. Mūsų tyrimas nustatė, kad GERL simptomai yra statistiškai reikšmingi, nors ir silpnai susiję su gyvenimo kokybe. Reikšmingai susiję yra rėmens graužimas, epigastriumo ar deginimo skausmas, ankstyvo pasisotinimo jausmas, pasunkėjęs ar skausmingas rijimas ir rytinis balso užkimimas. 2017 metais atlikto tyrimo duomenimis, refliukso dažnis ir sunkumas daro neigiamą įtaką paciento gerovei (gyvenimo kokybei) [39]. Daugumoje tyrimų, gyvenimo kokybė siejama su simptomų sunkumu, o ne su simptomų rūšimi ar jų skaičiumi [23, 38, 40, 41, 42]. Mūsų tyrimas nustatė, kad gyvenimo kokybė yra susijusi su simptomų skaičiumi, rezultatai statistiškai reikšmingi vidutinio stiprumo (r = 0,652, p = 0,0001).
25
IŠVADOS
1. GERL simptomai gana dažni: juos nurodė turintys 33,3 proc. respondentų. Daugiau kaip pusė simptomus jaučiančių respondentų nurodė pilvo pūtimą, raugėjimą ir rytinį balso užkimimą.
2. GERL simptomai susiję su gyvenimo kokybe: esant simptomams ir jų daugėjant, gyvenimo kokybė blogėja. Gyvenimo kokybei neigiamą įtaką daro: rėmens graužimas, epigastriumo ar deginimo skausmas, ankstyvas pasisotinimo jausmas, pasunkėjęs ar skausmingas rijimas ir rytinis balso užkimimas.
26
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Dėl tikslesnio ir greitesnio diagnozės nustatymo, rekomenduojama dažniau naudoti struktūrinius klausimynus.
2. Gydytojui svarbu suprasti, kad net nedidelis rėmuo ar kitas GERL simptomas, pacientui gali būti labai reikšmingas ir bloginti jo gyvenimo kokybę, todėl rekomenduojama anksti pastebėti simptomus ir juos gydyti.
3. Sergantiems GERL, dažnai taip pat pasireiškia ir funkcinė dispepsija, dėl kurios gyvenimo kokybė gali dar labiau pablogėti. Todėl gydytojui svarbu įtarti gretutinę ligą ir esant reikalui skirti gydymą.
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Mousa H, Hassan M. Gastroesophageal Reflux Disease. Pediatr Clin North Am. 2017 Jun;64(3):487-505.
2. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastrol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554.
3. Boeckxstaens G, El-Serag H, Smout A, et al. Symptomatic reflux disease: The present, the past and the future. Postgraduate Medical Journal. 2014 Jul;66(7):1185-1193.
4. Hunt R, Armstrong D, Katelaris P, et al. World gastroenterology organization global guidelines GERD Global perspective on gastroesophageal reflux disease. 2017 Jul;51(6):467-478.
5. Nakada K, Matsuhashi N, Iwakiri K, et al. Development and validation of a simple and multifaceted instrument, GERD-TEST, for the clinical evaluation of gastroesophageal reflux and dyspeptic symptoms. World journal of gastroenterology. 2017 Jul;23(28):5216–5228.
6. Gastroesophageal reflux disease. Medscape [Internet]. 2019 [cited 2020 Apr 6] Elektroninė prieiga: https://emedicine.medscape.com/article/176595-overview.
7. Kellerman R, Kintanar T. Gastroesophageal Reflux Disease. Primary Care–Clinics in Office Practice. 2017 Dec;44(4):561-573.
8. Eusebi L, Ratnakumaran R, Yuan Y, et al. Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: A meta-analysis. Gut. 2018 Mar;67(3):430-440.
9. Apie stemplės vėžį. Vilniaus Universiteto Onkologijos Institutas [Internet]. 2012 [cited 2020 Apr 5] Elektroninė prieiga:
https://www.nvi.lt/uploads/Ataskaitos%20veiklos/veiklos_ataskaita2012.pdf.
10. Alrashed A, Aljammaz K, Pathan A, et al. Prevalence and risk factors of gastroesophageal reflux disease among Shaqra University students, Saudi Arabia. 2019 Feb;8(2):462-467.
11. Richter J, Rubenstein J. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018 Jan;154(2):267-276.
12. Matsuzaki J, Suzuki H, Kobayakawa M, et al. Association of visceral fat area, smoking, and alcohol consumption with reflux esophagitis and Barrett’s esophagus in Japan. PLoS One. 2015 Jul;10(7).
13. Argyrou A, Legaki E, Koutserimpas C. Risk factors for gastroesophageal reflux disease and analysis of genetic contributors. World journal of clinical cases. 2018 Aug;6(8):176-182.
28 14. Ness-Jensen E, Hveem K, El-Serag H, et al. Lifestyle intervention in gastroesophageal reflux
disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb;14(2):175–82.
15. Thrift AP, Cook MB, Vaughan TL, et al. Alcohol and the risk of Barrett’s esophagus: a pooled analysis from the International BEACON Consortium. Am J Gastroenterol. 2014 Oct;109(10):1586–94.
16. Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Expert consensus document: advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. 2017 Nov;14(11):665-676.
17. Clarrett D, Hachem C. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Missouri state medical association. 2018 Jul;115(3):214-2018.
18. Vakil N. The initial diagnosis of GERD. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2013 Jun;27(3):365–371.
19. Boeckxstaens G, El-Serag H, Smout A, et al. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014 Jul;63(7):1185–1193.
20. Wang F, Li P, Ji GZ, et al. An analysis of 342 patients with refractory gastroesophageal reflux disease symptoms using questionnaires, high-resolution manometry, and impedance-pH monitoring. Medicine. 2017 Feb;96(5).
21. Hsu CS, Wen SH, Hung JS, et al. Overlap of dyspepsia in patients with gastroesophageal reflux disease: impact of clinical, metabolic, and psychosocial characteristics. Digestive diseases and sciences.2017 Apr;62(4): 994–1001.
22. Achem SR, DeVault KR. Gastroesophageal reflux desease and the elderly. ScienceDirect. 2014 Mar;43(1):147-60.
23. Chan Y, Ching JY, Cheung CM, et al. Development and validation of a disease-specific quality of life questionnaire for gastro-oesophageal reflux disease: the GERD-QOL questionnaire. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010 Feb;31(3):452–60.
24. Rey E, Barceló M, Zapardiel J, et al. Is the reflux disease questionnaire useful for identifying GERD according to the Montreal definition? BMC Gastroenterology. 2014 Jan;14(1).
25. Grusell N, Mjörnheim AC, Finizia C, Ruth M, & Bergquist H. The diagnostic value of GerdQ in subjects with atypical symptoms of gastro-esophageal reflux disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2018 Oct;53(10-11):1165-1170.
26. Schoenfeld AJ, Grady D. Adverse effects associated with proton pump inhibitors. JAMA Internal Medicine. 2016 Feb;176(2):172-4.
27. Iwakiri K, Kinoshita Y, Habu Y, et al. Evidence – based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2015. 2016 Jun;51(8):751-67.
28. Kethman W, Hawn M. New Approaches to Gastroesophageal Reflux Disease. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017 Sep;21(9):1544–1552.
29 29. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus.
Gut. 2018 Jul;67(7): 1351–1362.
30. Moayyedi PM, Lacy B, Andrews C, et al. ACG and CAG clinical guideline: management of dyspepsia. 2017 Jul;112(7):988-1013.
31. Yadlapati R, Pandolfino J, Lidder A, et al. Oropharyngeal pH Testing Does Not Predict Response to Proton Pump Inhibitor Therapy in Patients with Laryngeal Symptoms. The American Journal of Gastroenterology. 2016 Nov;111(11):1517–1524.
32. Mousa H, Hassan M. Gastroesophageal Reflux Disease. Pediatric Clinics of North America. 2017 Jun;64(3):487–505.
33. Sheikh I, Waghray A, Waghray N, et al. Consumer use of over- the-counter proton pump inhibitors in patients with gastro- esophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2014 Jun;109(6):789–94.
34. Patrick Lyn. Gastroesophageal reflux disease (GERD): a review of conventional and alternative treatments. Altern Med Rev2011;16(2):116-133.
35. Slater B, Rothenberg S. Fundoplication. Clinics in Perinatology. 2017 Dec;44(4):795-803. 36. WHOQOL: Measuring quality of life. World Health organization [Internet]. [cited 2020 Apr 5]
Elektroninė prieiga: https://www.who.int/healthinfo/survey/whoqol-qualityoflife/en/.
37. Ruževičius J. Gyvenimo kokybė. Kvalitetas gyvenimo kokybė [Internet]. 2013 [cited 2020 Apr 6]. Elektroninė prieiga: http://www.kvalitetas.lt/index.php?id=716.
38. Doulami G, Triantafyllou S, Natoudi M, et al. GERD-Related Questionnaires and Obese Population: Can They Really Reflect the Severity of the Disease and the Impact of GERD on Quality of Patients’ Life? Obesity Surgery. 2015 Oct;25(10):1882–5.
39. Gong E, Choi K, Jung HK, et al. Quality of life, patient satisfaction, and disease burden in patients with gastroesophageal reflux disease with or without laryngopharyngeal reflux symptoms. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017 Jul;32(7):1336–1340.
40. Allampati S, Lopez R, Thota P, et al. Use of a positional therapy device significantly improves nocturnal gastroesophageal reflux symptoms. Diseases of the Esophagus. 2016 Dec;30(3):1-7. 41. Oh JH. Gastroesophageal reflux disease: recent advances and its association with sleep. Annals
of the New York Academy of Sciences. 2016 Sep;1380(1):195–203.
42. Zhang L, Tu L, Chen J, et al. Health - related quality of life in gastroesophageal reflux patients with noncardiac chest pain: emphasis on role of psychological distress. 2017 Jan;23(1):127-134.
30
PRIEDAI
31
2 Priedas. Anketa
ANKETA
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra užsitęsiąs rūgštaus skrandžio turinio patekimas į stemplę, sukeliantis varginančius simptomus ir komplikacijas. Dėl sparčiai kintančių gyvenimo sąlygų, žmonių ritmas tapo ypač intensyvus, patiriama daug streso, vartojami žalingi įpročiai, o maistas tapo greitu užkandžiu. Todėl sergančiųjų GERL skaičius kasmet didėja. Tai liga, kuri trikdo kasdienę žmogaus veiklą: miegą, fizinį aktyvumą, valgymą, nuotaiką ir taip bloginanti pacientų gyvenimo kokybę. Tyrimo tikslas: Nustatyti GERL simptomus bendroje populiacijoje ir jų sąsajas su gyvenimo kokybe. Tyrimą atlieka LSMU studentė Danielė Jukonienė moksliniais tikslais. Tyrimo dalyvių konfidencialumo apsauga - tyrimo duomenys bus panaudoti tik studijų tikslams, anketa yra anoniminė. Anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas garantuojamas.
Iškilus neaiškumams tiriamasis gali kreiptis į tyrėją tel.: 8 684 67 902 arba el. paštu [email protected].
Anketoje pateikti klausimai su atsakymų variantais. Jums reikia pasirinkti vieną tinkamiausią atsakymą ir pažymėti langelyje.
Nuoširdžiai Jums dėkoju už dalyvavimą tyrime! 1. Jūsų amžius...(įrašykite)
SIMPTOMAI
2. Ar jums yra gydytojo diagnozuota Gastroezofaginio refliukso liga? TAIP NE 3. Ar jus graužė rėmuo per pastarąją savaitę? (diskomfortas už
krūtinkaulio, turime galvoje deginantį krūtinės skausmą)
TAIP NE 4. Ar jums buvo rūgšties regurgitacijų per pastarąją savaitę? (rauginto
ar kartaus skysčio atpylimas į burną)
TAIP NE 5. Ar jus kamavo epigastriumo ar deginimo skausmas per pastarąją
savaitę? (epigastriumo skausmas apima bet kokį skausmą, susijusį su skrandžiu ir krūtine)
TAIP NE
6. Ar po valgio jus kamavo pilnumo/sunkumo jausmas per pastarąją savaitę? (pilnumas po valgio reiškia diskomfortą ar sunkumo pojūtį, kurį sukelia blogai virškinimas maistas)
32 7. Ar buvote sunerimęs dėl ankstyvo pasisotinimo jausmo praėjusią
savaitę? (ankstyvas pasisotinimas reiškia nesugebėjimą užbaigti įprastai suvalgomos porcijos)
TAIP NE
8. Ar jus kamuoja pasunkėjęs ar skausmingas rijimas? TAIP NE 9. Ar jus kamavo raugėjimas per praėjusią savaitę? TAIP NE 10. Ar jus kamavo pilvo pūtimas per praėjusią savaitę? TAIP NE 11. Ar ju kamuoja balso užkimimas rytais atsikėlus iš miego?
(nesergant peršalimo ligomis)
TAIP NE 12. Ar jūs vartojate rūgštingumą mažinančius vaistus? (pvz.: Raniberl,
Omeprazoli, Rennie, Ranigast)?
TAIP NE
SIMPTOMAI Nebuvo Retai Kartais Dažnai Labai dažnai 13. Per pastarąją savaitę, kaip
dažnai jautėte
nepasitenkinimą, nes negalėjote valgyti maisto, kiek norėjote, dėl krūtinės ir skrandžio simptomų?
14. Per pastarąją savaitę, kaip dažnai jautėte
nepasitenkinimas dėl pablogėjusio miego, kurio priežastis krūtinės ir skrandžio simptomai? 15. Per pastarąją savaitę, kaip
dažnai jautėte
nepasitenkinimą darbu (studijomis), namų ruošos ar kitomis kasdieninėmis veiklomis, kurių
priežastis krūtinės ir skrandžio simptomai? 16. Per pastarąją savaitę, kaip
33 nepasitenkinimą, nes
buvote blogos nuotaikos dėl krūtinės ir skrandžio simptomų?
17. Per pastarąją savaitę, kaip dažnai jautėte viduje baimę, nerimą, kad kažkas atsitiks, kurių priežastis krūtinės ir skrandžio simptomai? 18. Per pastarąją savaitę, kaip
dažnai jautėte nepasitenkinimą, nes neturėjote fizinės energijos, jautėtės pavargęs dėl krūtinės ir skrandžio simptomų? 19. Per pastarąją savaitę, kaip
dažnai jautėte nepasitenkinimą savo santykiais su sutuoktiniu, vaikais, artimaisiais, kolegomis, draugais dėl krūtinės ir skrandžio simptomų? 20. Kiek jūsų gyvenimo kokybė priklauso nuo rūgštingumą mažinančių vaistų vartojimo?
Nepriklauso Truputį Vidutiniškai Labai Neįsivaizduoju gyvenimo be
