LSMUL KK AKIŲ LIGŲ KLINIKOJE OPERUOTŲ IR VĖLIAU TEN NEBESILANKIUSIŲ PACIENTŲ TINKLAINĖS ATŠOKOS TAIKANT SILIKONO TAMPONADĄ GYDYMO VĖLYVIEJI REZULTATAI

(1)

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

AKIŲ LIGŲ KLINIKA

EMLIJA RIMKUTĖ

LSMUL KK AKIŲ LIGŲ KLINIKOJE OPERUOTŲ IR VĖLIAU

TEN NEBESILANKIUSIŲ PACIENTŲ TINKLAINĖS ATŠOKOS

TAIKANT SILIKONO TAMPONADĄ GYDYMO VĖLYVIEJI

REZULTATAI

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas Martynas Špečkauskas

(2)

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3 2. ABSTRACT ... 4 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 7

9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 8

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8 11. TYRIMO METODIKA ... 10 12. REZULTATAI ... 11 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24 14. IŠVADOS ... 26 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27 16. PRIEDAI ... 29

(3)

3

SANTRAUKA

Emilija Rimkutė

LSMUL KK Akių ligų klinikoje operuotų ir vėliau ten nebesilankiusių pacientų tinklainės atšokos (TA) taikant silikono tamponadą gydymo vėlyvieji rezultatai.

Darbo tikslas: įvertinti pacientų, kurie buvo gydyti dėl TA taikant pars plana vitrektomiją (PPV) ir silikono tamponadą LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir vėliau ten nebesilankiusiųjų, vėlyvuosius gydymo rezultatus.

Darbo uždaviniai:

1) Įvertinti pacientų, kuriems buvo suleistas silikono aliejus dėl TA LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir kurie vėliau ten nebesilankė, priešoperacinį ir pooperacinį regėjimo aštrumą. 2) Įvertinti akies, kuriai buvo taikytas TA gydymas PPV su silikono tamponada, OKT (optinės

koherentinės tomografijos) rezultatus.

3) Išsiaiškinti pacientų, kuriems TA buvo gydyta PPV su silikono tamponada LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir kurie po gydymo ten nebesilankė, gydymo lūkesčius.

4) Išanalizuoti pacientų, kuriems buvo suleistas silikono aliejus dėl TA LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir kurie po gydymo ten nebesilankė, gyvenimo kokybę.

Atliktas tyrimas, kurio metu buvo pakviesti atvykti į LSMUL KK Akių ligų kliniką vizitui pacientai, kuriems operacijų registracijos duomenimis 2010 - 2011 m. LSMUL KK Akių ligų klinikoje buvo operuota TA ir atlikta PPV su tamponada silikono aliejumi ir apie kurių pooperacinį laikotarpį medicininėje dokumentacijoje trūko duomenų. Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą buvo išsiųstas 141 kvietimas. Vizitui atvyko 54 pacientai, 16 pacientų atsisakė dalyvauti dėl asmeninių priežasčių, 71 pacientas neatsakė.

Vizito metu pacientams buvo užduodami klausimai iš Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25 (VFQ-25) (priedas Nr. 1), taip pat klausimai apie TA gydymą iki PPV ir tamponados silikono aliejumi. Tiriamiesiems buvo tikrinamas regėjimo aštrumas, atlikta biomikroskopija bei oftalmoskopija medikamentinėje midriazėje (jei nebuvo kontraindikacijų), atlikta OKT.

Išvados:

1) Pacientų, kuriems buvo suleistas silikono aliejus dėl TA LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir kurie vėliau ten nebesilankė regėjimo aštrumas statistiškai reikšmingai pagerėjo po 1 mėn.

(4)

4

(p < 0,001) ir toks išliko 6 - 7 metus (p = 0,004) nei regėjimo aštrumas, išmatuotas akyje prieš TA gydymą PPV su silikono tamponada.

2) Geltonosios dėmės storiai statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp akių (p = 0,008) – akių, kurios buvo gydytos dėl TA PPV su silikono tamponada, geltonoji dėmė buvo storesnė. Pusės akių, kurios buvo gydytos dėl TA PPV su silikono tamponada, geltonosios dėmės kontūras buvo išlygintas, kai 2/3 porinių akių – atitiko normą (p <001). 2/3 akių po PPV su silikono tamponada buvo stebima nežymi premakulinė fibrozė, o 2/3 porinių akių – premakulinės fibrozės nebuvo (p = 0,002).

3) Tiriamųjų akyse, kurios buvo gydytos PPV su silikono tamponada, ir kuriose buvo matomas cistinis paburkimas ar deformuota geltonoji dėmė, ar ryški premakulinė fibrozė, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, buvo didesnė už tų akių geltonosios dėmės medianą, kurios taip pat gydytos PPV su silikono tamponada, tačiau jose išvardyti pokyčiai nebuvo stebimi.

4) Tiriamųjų daugumos TA gydymas nepateisino lūkesčių, nes jie tikėjosi geresnio rezultato, nors gydytojo prognozė buvo nuvilianti.

5) Vertinant pacientų, kuriems buvo suleistas ir vėliau pašalintas silikono aliejus dėl TA ir kurie po gydymo pranyksta iš vitreoretinalinių gydytojų akiračio, gyvenimo kokybę remiantis VFQ-25 klausimynu, atsakymai nėra vienareikšmiški ir dažniausiai išsiskyrė į dvi kategoriškas grupes. O įvertinus bendrą VFQ-25 klausimyno balą nustatyta, jog tiriamieji surinko aukštesnius nei vidutiniai įvertinimus.

ABSTRACT

Emilija Rimkutė

The late results of retinal detachment (RD) treatment by silicone oil of patients who were treated in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Eye Clinic and not came later.

Aim: Assess the late results of retinal detachment (RD) treatment by silicone oil of patients who were treated in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Eye Clinic and not came later.

(5)

5

1) Rate preoperative and postoperative visual acuity for patients who were injected silicone oil because of RD in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Eye Clinic and not came later.

2) Evaluate optical coherence tomography (OCT) results of the eye after RD treatment by PPV with silicone oil tamponade.

3) Figure out treatment expectations of patients were treated by PPV with silicone oil tamponade in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Eye Clinic and not came later.

4) To analyze the quality of life of patients were injected silicone oil because of RD in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Eye Clinic and not came later.

We invited for a visit patients who have operations in the registration data of 2010 - 2011 years in Lithuanian Health Sciences University Clinics Eye clinic and was operated because of RD and performed PPV with silicone oil tamponade and whose post-operative period was lacked of the data. 141 invitations were sent. 54 patients came for a visit, 16 patients refused to participate

because of personal reasons, 71 patients did not respond.

During the study patients were asked questions from the National Eye Institute Visual Function Questionnaire - 25 (VFQ-25), as well as questions about treatment by PPV with silicone oil tamponade. Visual acuity, Goldman tonometry, intraocular pressure were measured. Biomicroscopy and oftalmoscopy with expand and virgin pupils were made for patients. OCT was made too.

Conclusions:

1) Visual acuity significantly improved after 1 month (p < 0.001) and during the study (p = 0.004) than the visual acuity in the eye measured before the PPV with silicone tamponade for patients that were treated in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Eye Clinic and not came later.

2) The results of OCT for eyes that were treated with PPV with silicone tamponade in comparison with another eye. It was statistically significant difference between the eyes of macular thickness (p = 0.008). Half of the eyes that were treated with PPV with silicone tamponade, macular circuit was leveled and 2/3 of another eyes were normal (p < 001). Slight premacular fibrosis was observed in the 2/3 eyes after PPV with silicone tamponade and it wasn’t any of premacular fibrosis in 2/3 of another eyes (p = 0.002).

3) The macular thickness median of eyes with macular cystoid edema or macular degeneration, or well seen premacular fibrosis was bigger than the macular thichness median of the eyes without the macular changes.

(6)

6

4) The majority of patients such treatments have fallen short of expectations because they were expecting a better result for the doctor's prediction was disappointing.

5) Evaluation of patients were injected and then removed silicone oil on RD in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Eye Clinic and not came later., the quality of life based on the VFQ-25 questionnaire, the answers are not unambiguous and generally split into two categorical groups. And when the general assessment of VFQ-25 was counted, the results showed that patients gave higher then average rating.

PADĖKA

Noriu padėkoti Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Akių ligų klinikos gydytojui – rezidentui Vidui Vainauskui už pagalbą tiriant tiriamuosius.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras, leidimo numeris BEC – MF – 185, leidimas išduotas 2017 metų sausio 2 dieną.

SANTRUMPOS

D – dioptrija.

(7)

7

LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. OKT – optinė koherentinė tomografija.

PPV – pars plana vitrektomija. TA – tinklainės atšoka.

SĄVOKOS

Tinklainės atšoka (TA) – yra patologinė būklė, kuomet tinklainės vidinė dalis (lot.

pars nervosa) dėl įvairių priežasčių atsisluoksniuoja nuo išorinės (lot. pars pigmentosa), o susidaręs

tarpas prisipildo potinklaininio skysčio [1].

PPV – pars plana vitrektomija – tai chirurginė procedūra, kurios metu pašalinamas stiklakūnis iš akies [2].

ĮVADAS

Tinklainės atšoka (TA) – tai tinklainės neurosensorinės dalies atsiskyrimas nuo pigmentinio epitelio. Laiku negydoma TA gali būti aklumo priežastimi [3]. Akys su TA gydomos chirurginiu būdu: įprastai operuojama plombuojant – įspaudžiant odeną ar PPV bei tinklainės endotamponadai naudojamos SF6, C2F6, C3F8 dujos, o sunkesniais atvejais ilgalaikei tamponadai – silikono aliejus. Į stiklakūnio ertmę suleistas silikono aliejus savaime nesirezorbuoja, todėl po tam tikro laiko pašalinamas operuojant pakartotinai [4].

Silikono aliejus akyje emulsifikuojasi, kelia akispūdį, sukelia keratopatiją, optinio nervo pažeidimą. Išeitys galimos iki enukleacijos. Dėl šių būklių, tokie pacientai turėtų būti stebimi. Po TA gydymo silikono aliejumi daliai pacientui TA pasikartoja, o kita dalis pacientų pranyksta iš vitreoretinalinių chirurgų akiračio. Europoje nėra vieningos politikos, kaip derėtų elgtis su tokiais pacientais. Praradus kontaktą su pacientu, lieka neaišku, ar pacientas nusivylė gydymo rezultatais ir nebesitikrina, ar tiesiog pasirinko patogesnę gydymo įstaigą (arčiausiai paciento gyvenamosios vietos ar kt.).

(8)

8

Šis tyrimas atliktas siekiant sužinoti daugiau apie pacientus, kurie po silikono aliejaus pašalinimo nebeatvyksta į LSMUL KK Akių ligų kliniką, ir įvertinti tolimuosius TA gydymo rezultatus atliekant pars plana vitrektomiją (PPV) ir tinklainės tamponadai naudojant silikono aliejų.

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Šio darbo tikslas – įvertinti pacientų, kurie buvo gydyti dėl TA taikant PPV ir silikono tamponadą LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir vėliau ten nebesilankiusiųjų, vėlyvuosius gydymo rezultatus.

Siekiant tikslo iškelti tyrimo uždaviniai:

1) Įvertinti pacientų, kuriems buvo suleistas silikono aliejus dėl TA LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir kurie vėliau ten nebesilankė, priešoperacinį ir pooperacinį regėjimo aštrumą. 2) Įvertinti akies, kuriai buvo taikytas TA gydymas PPV su silikono tamponada, OKT

rezultatus.

3) Išsiaiškinti pacientų, kuriems TA buvo gydyta PPV su silikono tamponada LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir kurie po gydymo ten nebesilankė, gydymo lūkesčius.

4) Išanalizuoti pacientų, kuriems buvo suleistas silikono aliejus dėl TA LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir kurie po gydymo ten nebesilankė, gyvenimo kokybę.

LITERATŪROS APŽVALGA

Tinklainės atšoka – tai regą pažeidžianti patologija, kuriai dažniausiai būtina atkurianti normalią anatomiją ir stabilizuojanti ar gerinanti regos funkcijas operacija [6]. Šiuo metu tokių būklių gydymas odenos indentacija ar PPV yra 90% sėkmingas [7]. Vitreoretinalinėje chirurgijoje silikono aliejus dažniausiai naudojamas tais atvejais, kuomet yra reikalinga ilgalaikė tinklainės tamponada po PPV [4, 8]. Nors tai dažnai pasirenkama medžiaga ilgalaikei tamponadai ir jau daugybę metų tam yra naudojama bei palyginti saugi, tačiau yra aprašoma atvejų, kuomet po tamponados silikono aliejumi prarandama rega [3].

(9)

9

Brazilų mokslininkai tyrinėjo pacientus, kuriems buvo diagnozuota komplikuota TA su bloga prognoze ir kuriems tamponadai buvo naudotas silikono aliejus. Šios studijos daliai tiriamųjų silikono aliejus buvo pašalintas vidutiniškai po 26,55 ± 21,38 mėnesių ir 16% tiriamųjų akispūdis buvo aukštesnis viso tyrimo metu. Tiriamųjų pradinis regos aštrumas pagal logMAR buvo 1,87 ± 0,63, kuris po mėnesio statistiškai reikšmingai padidėjo iki 1,33 ± 0,74 (p = 0,008). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp regos aštrumo po 1mėn. ir paskutinio vizito metu nebuvo [9].

2017 metais publikuotame straipsnyje aprašomas Pietų Korėjos Seule esančioje Soonchunhyang universitetinėje ligoninėje atliktas tyrimas, kurio metu pastebėta, jog ašies ilgis tarp paciento akies, kuriai diagnozuota TA, ir porinės akies statistiškai reikšmingai nesiskyrė [7].

Italų mokslininkai teigia, jog TA dažnesnės pacientams su trumparegėmis akimis. Patologinę ar aukšto laipsnio trumparegystę (turima omenyje kuomet sfera yra lygi ar didesnė už -6,00 D ar kai ašies ilgis daugiau 26,5 mm) sukelia pernelyg didelis akies išsiplėtimas ar akies ašies ilgėjimas. Pacientų su trumparegėmis akimis tiek anatominės, tiek regėjimo operacinės išeitys visuomet yra kiek ribotos dėl tokių akių specifinės anatomijos ir itin sudėtingos bei sukeliančios iššūkius vitreoretinalinės chirurgijos specialistams. Silikono aliejus tokioms akims nėra pats geriausias pasirinkimas, tačiau jis efektyvus [10].

Mokslininkai taip pat domėjosi ir komplikacijomis, kurios gali išsivystyti po TA tamponados silikono aliejumi. Trumpalaikės (praėjusios per 2 sav. po operacijos) – laikinai padidėjęs akispūdis ir švelnus uždegimas priekinėje kameroje. Katarakta (100 %) ir silikono aliejaus emulsifikacija (42,4 %) priskirtos prie pagrindinių ilgalaikių komplikacijų. Taip pat ilgalaikėms komplikacijoms buvo laikyta akių hipertenzija (12,1 %) ir žemas akispūdis (9,1 %) [11, 12]. Jungtinių Amerikos Valstijų mokslininkai savo darbe nustatė svarbiausias komplikacijas po TA tamponados silikono aliejumi: pasikartojusi TA, glaukoma, katarakta, kapsulės fibrozė [6]. Čekų mokslininkų nuomone, tinklainės tamponada silikono aliejumi šiais laikais yra nepakeičiama, nepaisant galimos rizikos ir sukeliamų komplikacijų [8].

Įdomu tai, kad mokslinėje literatūroje aprašomi tinklainės saturacijos pokyčiai bei tinklainės arteriolių siaurėjimas po TA tamponados silikono aliejumi daugiau nei 9 mėn., kurios gali sukelti trikdžių deguonies metabolizmui tinklainėje, todėl silikono aliejus turi būti laiku pašalinamas [13].

2014 metais publikuoti Kiolno universitetinės akių ligoninės pacientų, kuriems 2008 – 2011 metais buvo atlikta OKT, tyrimo rezultatai. Visiems tiriamiesiems buvo atlikta vienos akies endotamponada silikono aliejumi. Abi tiriamųjų akys buvo vėliau tiriamos OKT. Akių, kurios turėjo kontaktą su silikono aliejumi, vidiniai tinklainės sluoksniai vėliau tapo plonesni. Labiausiai

(10)

10

nukenčia ganglinės ląstelės ir vidiniai pleksiforminiai tinklainės sluoksniai. Silikono aliejaus tamponada nepaveikė išorinių tinklainės sluoksnių [3].

Lenkų mokslininkai vertino emulsifikuotą silikono aliejų (emulsifikuotu silikono aliejumi laikė mažus apvalios formos lašelius) – jo vietą bei atsiradimo laiką, naudodami spektrinį OKT po PPV su tamponada silikono aliejumi. Iš 24 studijoje dalyvaujančių tiriamųjų, atsispindintys apvalios formos lašeliai (t.y. emulguotas silikono aliejus) nebuvo rastas po 1 mėn. Po 3 mėn. šie lašeliai buvo randami 6 akyse: vieno paciento akyje virš optinio nervo ir penkių likusių – tinklainėje[14].

2014 m. Nyderlandų mokslininkai publikavo straipsnį, kuriame analizuoja su regėjimu susijusią gyvenimo kokybę po operacijos dėl TA ir regėjimo aštrumą, kontrasto jautrumą bei spalvų juslę. Straipsnyje teigiama, jog ankstesnėse studijose jau pastebėta, kad yra stiprus ryšys tarp pooperacinės regėjimo funkcijos ir pooperacinės, su regėjimu susijusios, gyvenimo kokybės, kuri yra vertinama naudojant Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyną – 25 (VFQ-25) [5, 15, 16]. Mokslininkai tyrė pacientų regos aštrumą bei naudojo VFQ-25 klausimyno olandišką versiją, kuriuo vertina regėjimo negalios bei simptomų įtaką bendrai sveikatai, emocinei būsenai, socialiniam gyvenimui, kasdieninių užduočių atlikimui. Kiekvienas klausimas priskiriamas vienai iš dvylikos grupių: bendrai sveikatai, bendram matymui, akių skausmui, regėjimui iš arti, regėjimui iš toli, socialiniams įgūdžiams, kuriems itin reikšmingas regėjimas, su regėjimu susijusiai psichinei sveikatai, nuo regėjimo priklausomai atsakomybei ar priklausomybei, vairavimui, spalvų regėjimui ir periferiniam matymui [5,17,18]. Tiriamieji, kuriems buvo TA gydymui taikyta tamponada silikono aliejumi, surinko aukštesnius balus vertinant bendrą regėjimą, akių skausmą, regėjimą iš arti, su regėjimu susijusią psichinę būklę ir vairavimą nei pacientai, kuriems TA gydymui buvo taikyta tamponada dujomis [5].

TYRIMO METODIKA

Atliktas tyrimas, kurio metu buvo pakviesti atvykti į Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno Klinikų (LSMUL KK) Akių ligų kliniką vizitui pacientai, kuriems operacijų registracijos duomenimis 2010 - 2011 m. LSMUL KK Akių ligų klinikoje buvo operuota TA ir atlikta PPV su tamponada silikono aliejumi ir apie kurių pooperacinį laikotarpį medicininėje dokumentacijoje trūko duomenų. Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą buvo išsiųstas 141

(11)

11

kvietimas. Vizitui atvyko 54 pacientai, 16 pacientų atsisakė dalyvauti dėl asmeninių priežasčių, 71 pacientas neatsakė.

Vizito metu, prieš atliekant oftalmologinį ištyrimą, pacientams buvo užduodami klausimai iš Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25 (VFQ-25) (priedas Nr. 1). Apklausai buvo naudojama lietuviška klausimyno versija. Taip pat klausimai apie TA gydymą iki PPV ir tamponados silikono aliejumi. Tiriamiesiems buvo tikrinamas regėjimo aštrumas, atlikta biomikroskopija bei oftalmoskopija medikamentinėje midriazėje (jei nebuvo kontraindikacijų), atlikta OKT. Vizito metu buvo pildoma originali, mūsų pačių sukurta, anketa (priedas Nr. 2).

Ne visiems tiriamiesiems pavyko atlikti visus tyrimus dėl skirtingų priežasčių: VFQ-25 klausimynas neužpildytas dėl to, jog ne visi pacientai gerai kalbėjo lietuviškai. Vyzdžiai kai kuriems tiriamiesiems nebuvo plėsti dėl gan aukšto akispūdžio. OKT neatlikta, nes kai kurių pacientų akims nebuvo įmanoma atlikti dėl to, jog buvo akies protezas ar dėl kitų priežasčių.

Visi tyrimų duomenys susistemintai buvo sukaupti ir išanalizuoti naudojant IBM SPSS Statistics v.20. Duomenys pateikti nurodant medianą, minimalią bei maksimalią reikšmes. Dviejų nepriklausomų imčių palyginimui taikytas Mann-Whitney testas. Kokybiniams dydžiams naudotas Chi- kvadrato testas. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.

REZULTATAI

Vizitui atvyko 54 pacientai – 31 (57,4 %) moteris ir 23 (42,6 %) vyrai. Tiriamųjų vidutinis amžius 61,04 ± 2,16 metai.

Vizito metu, pacientų, kurių akys buvo operuotos dėl TA ir tamponadai naudotas silikono aliejus, regėjimo aštrumo mediana buvo 0,24 (mažiausia reikšmė (min.) buvo 0,04, o didžiausia (maks.) – 0,76). Regėjimo aštrumas tyrimo metu buvo lyginamas su išmatuotu prieš TA operaciją. Ligos pažeistosios akies regėjimo aštrumo mediana prieš PPV buvo 0 (min. 0, maks. 0,63). Šių kriterijų skirtumas yra statistiškai reikšmingas, p < 0,001.

Regėjimo aštrumas tyrimo metu taip pat buvo lyginamas ir su regėjimo aštrumu, kuris buvo išmatuotas 1 mėn. po PPV. Ligos pažeistosios akies regėjimo aštrumo mediana 1 mėn. po PPV buvo 0,1 (min. 0, maks. 0,5). Skirtumas statistiškai reikšmingai skyrėsi, p = 0,004.

(12)

12 1 pav. Regėjimo aštrumas

Akies po PPV bei silikono tamponados geltonosios dėmės storio mediana buvo 247 µm (min. 115 µm, maks. 891 µm). Porinės akies geltonosios dėmės storio mediana buvo 222 µm (min. 123 µm, maks. 363 µm). Geltonosios dėmės storis, matuojant OKT, statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp tiriamųjų akių, p = 0,008.

2 pav. OKT: geltonosios dėmės storis

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3

Prieš PPV 1 mėn. po PPV Vizito metu

Regėjimo aštrumas (mediana)

(13)

13

Cistinis paburkimas buvo stebimas 16 (32,7 %) akių po PPV su silikono tamponada, o porinėse akyse – tik 4 (8,2 %), p = 0,003. Akyse su cistiniu paburkimu ir kurios buvo gydytos PPV bei silikono tamponada, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, yra 474 µm (min. 115 µm, maks. 891 µm). Akyse, kuriose cistinis paburkimas nestebimas ir kurios buvo gydytos PPV bei silikono tamponada, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, yra 239 µm (min. 144 µm, maks. 466 µm).

Geltonosios dėmės kontūras 50 % akių po PPV ir silikono tamponados buvo matomas išlygintas, o 76,1 % porinių akių – normalus, p < 0,001.

1 lentelė OKT: geltonosios dėmės kontūras

Geltonosios dėmės kontūras Akis po TA Porinė akis

Deformuotas 12 (26,1 %) 3 (6,5 %)

Išlygintas 23 (50,0 %) 8 (17,4 %)

Normalus 11 (23,9 %) 35 (76,1 %)

Tiriamųjų, kurių akys buvo gydytos PPV ir silikono tamponada bei matoma deformuota geltonoji dėmė, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, yra 516 µm (min. 148 µm, maks. 891 µm). Tiriamųjų, kurių akys buvo gydytos PPV ir silikono tamponada bei matoma išlyginta geltonoji dėmė, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, yra 243 µm (min. 115 µm, maks. 474 µm). Tiriamųjų, kurių akys buvo gydytos PPV ir silikono tamponada bei matoma normali geltonoji dėmė, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, yra 226 µm (min. 165 µm, maks. 288 µm).

42,2 % akių po PPV ir silikono tamponados buvo stebima nežymi (nesukelianti deformacijos) premakulinė fibrozė, o 67,4 % porinių akių – premakulinės fibrozės nebuvo, p = 0,002.

2 lentelė OKT: premakulinė fibrozė

Premakulinė fibrozė Akis po TA Porinė akis

Ryški 12 (26,7 %) 7 (15,2%)

Nėra 14 (31,1 %) 31 (67,4 %)

Nežymi 19 (42,2 %) 8 (17,4 %)

Tiriamųjų, kurių akys buvo gydytos PPV ir silikono tamponada bei matoma ryški premakulinė fibrozė, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, yra 336 µm (min. 144 µm, maks. 891 µm). Tiriamųjų, kurių akys buvo gydytos PPV ir silikono tamponada bei matoma nežymi premakulinė fibrozė, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, yra 247 µm (min. 165 µm, maks. 565 µm). Tiriamųjų, kurių akys buvo gydytos PPV ir silikono tamponada, o premakulinė fibrozė nestebima, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, yra 239 µm (min. 115 µm, maks. 705 µm).

(14)

14

3 (5.56 %) atvykusių tiriamųjų akyse buvo stebimas neištrauktas silikono aliejus po TA gyymo PPV su silikono tamponada.

Tiriamųjų, kurių akys buvo gydytos PPV bei silikono tamponada ir kurių akyse tiriant buvo nustatytas cistinis paburkimas ( n = 16; 32,7 %) regėjimo aštrumo mediana yra 0,1 (min. 0,1, maks. 0,43).

Trijų tiriamųjų akyse (5,56 %) buvo stebima epiretininė membrana su paburkimu. Šių akių regėjimo aštrumo mediana yra 0,1 (min. 0,1, maks. 0,1). 31 tiriamojo akyse po TA gydymo PPV bei silikono tamponada buvo stebima epiretininė membrana be paburkimo. Šių akių regėjimo aštrumo mediana yra 0,2 (min. 0,04, maks. 0,76).

Vieno tiriamojo akyje (1,85 %) po gydymo PPV su silikono tamponada buvo stebima geltonosios dėmės pseudoskylė, tokios akies regėjimo aštrumas buvo 0,1.

Penkių tiriamųjų akyse (9,26 %), kurios buvo gydytos dėl TA PPV ir silikono tamponada, buvo matoma geltonosios dėmės skylė. Tokių akių regėjimo aštrumo mediana yra 0,15 (min. 0,1, maks. 0,2).

Septynių tiriamųjų (12,96 %) akyse, kurios buvo gydytos PPV ir silikono tamponada, buvo matomos geltonosios dėmės atrofijos. Tokių akių regėjimo aštrumo mediana yra 1/∞ (min. 1/∞, maks. 0,43).

3 pav. Akių su geltonosios dėmės pokyčiais regėjimo aštrumas

Gydymo lūkesčių analizė.

62,3 % tiriamųjų į klausimą „Ar visas atliktas TA pateisino Jūsų lūkesčius?“ atsakė taip, o 37,7 % - ne. 0.1 0.1 0.2 0.1 0.15 0 0 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25

(15)

15 4 pav. Gydymo lūkesčiai

Tiriamųjų, kurie atsakė, jog gydymas nepateisino lūkesčių klausėme: “Ar tikėjotės geresnio rezultato nei informavo gydytojas?”. 85 % atsakiusiųjų teigė, jog tikėjosi geresnio rezultato, nors gydytojo prognozė buvo nuvilianti. 15 % tiriamųjų teigė, kad nesitikėjo geresnio rezultato nei informavo gydytojas.

5 pav. Gydymo rezultatų lūkesčiai

Tiriamųjų teiravomės, kada paskutinį kartą lankėsi pas akių ligų gydytoją apskritai, apsilankymo vidurkis buvo prieš 16, 9 mėn. (min. 0,5 mėn., max. 84 mėn. ( = 7m.)).

62.3% 37.7%

Ar gydymas pateisino Jūsų lūkesčius?

Taip Ne

85% 15%

Ar tikėjotės geresnio rezultato nei informavo

gydytojas?

Tikėjausi geresnio rezultato, nes gydytojo prognozė buvo nuvilianti Nesitikėjau, bet gavosi blogesnis rezultatas nei prognozavo gydytojas

(16)

16

Gyvenimo kokybės tyrimas.

Į klausimą „Apskritai savo sveikatos būklę įvertintumėte taip:“ 35,3 % tiriamųjų atsakė, jog vidutiniškai, 27,5 % gerai, 19,6 % - blogai, 13,7 % labai gerai, 3,9 % - puikiai.

6 pav. Bendros sveikatos vertinimas

Bendrą regėjimo būklę atspindi tiriamųjų atsakymas į klausimyno klausimą „Kaip įvertintumėte savo abiejų akių regos būklę pastaruoju metu (su akiniais ar kontaktiniais lęšiais, jei juos nešiojate:“ 39,2 % tiriamųjų atsakė, kad vertina savo akių regos būklę vidutiniškai, 25,5 % – blogai, 17,6 % - labai blogai, 15, 7 % - gerai, 2 % puikiai.

7 pav. Bendros regėjimo būklės vertinimas

3.9% 13.7%

27.5% 35.3%

19.6%

Apskritai savo sveikatos būklę

įvertintumėte taip:

Puiki Labai gera Gera Vidutiniška Bloga

2.0% 15.7% 39.2% 25.5% 17.6% 0.0%

Kaip įvertintumėte savo abiejų akių regos

būklę pastaruoju metu?

(17)

17

Į klausimą „Ar Jums skauda, degina, peršti ar maudžia akis ir akių sritį?“ 47,1 % tiriamųjų atsakė neigiamai, 33,3 % - šiek tiek, 11,8 % - vidutiniškai po 3,9 % stipriai ir labai stipriai.

8 pav. Akių skausmo vertinimas

Tiriamųjų regėjimą iš arti atspindi trys klausimyno klausimai: ar Jums sunku perskaityti įprastinio dydžio raides laikraštyje; ar sunku dirbti ar užsiimti laisvalaikio veikla, kai reikia gerai matyti iš arti, pavyzdžiui: kepti, siūti, atlikti remonto darbus, ar naudojantis rankiniais įrankiais; ar dėl regos Jums sunku ką nors rasti perpildytoje lentynoje. Išsiskyrė dvi tiriamųjų grupės – 37,1 % tiriamųjų tai atlikti visai nesunku, 27,6 % - labai sunku, 17,5 % - šiek tiek sunku, 11,4 % - vidutiniškai sunku, 5,2 % - nustojo tai daryti dėl prastos regos, 1,2 % - nustojo tai daryti dėl kitų priežasčių.

47.1% 33.3%

11.8%

3.9% 3.9%

Ar Jums skauda, degina, peršti ar maudžia

akis ir akių sritį?

(18)

18 9 pav. Regėjimo iš arti vertinimas

O regėjimą į tolį vertina šie klausimyno klausimai: ar Jums sunku matyti kelio ženklus ar perskaityti gatvių pavadinimus; ar dėl regėjimo sunku vaikščioti, lipti laiptais ar žengti per šaligatvio atbrailą esant menkam apšvietimui ar naktį; ar dėl regėjimo Jums sunku lankytis kino teatruose, spektakliuose ar sporto varžybose. 44,7 % tiriamųjų tai visiškai nesunku, 24,7 % - labai sunku, 14,7 % - vidutiniškai sunku, 10,6 % - šiek tiek sunku, 4,6 % nustojo tai daryti dėl prastos regos, 0,7 % - nustojo tai daryti dėl kitų priežasčių.

37.1%

17.5% 11.4%

27.6%

5.2% 1.2%

Ar sunku atlikti veiklas, susijusias su regėjimu

iš arti?

Visai nesunku Šiek tiek sunku

Vidutiniškai sunku Labai sunku

(19)

19 10 pav. Regėjimo į tolį vertinimas

Šio klausimyno klausimai: ar dėl regėjimo Jums sunku matyti, kaip žmonės reaguoja į tai, ką sakote; ar dėl regėjimo Jums sunku eiti pas kitus žmones į svečius, vakarėlius ar restoranus, padeda įvertinti tiriamųjų socialines funkcijas. 59,4 % atsakiusiųjų į klausimus tai visiškai nesunku, 16,6 % - labai sunku, 11,5 % - šiek tiek sunku, 9,4 % - vidutiniškai sunku, 2,1 % - nustojo tai daryti dėl prastos regos, 1 % - nustojo tai daryti dėl kitų priežasčių.

11 pav. Socialinių funkcijų vertinimas

44.7%

10.6% 14.7%

24.7%

4.6% 0.7%

Ar sunku atlikti veiklas, susijusias su regėjimu

į tolį?

Nustojau tai daryti dėl prastos regos Nustojau tai daryti dėl kitų priežasčių

59.4% 11.5%

9.4%

16.6% 2.1% 1.0%

Ar sunku atlikti veiklas, susijusias su

socialinėmis funkcijomis?

Visiškai nesunku Šiek tiek sunku

(20)

20

Klausimyno teiginiai: dėl regėjimo didžiąją laiko dalį būnu susierzinęs, dėl regėjimo gerokai mažiau kontroliuoju tai, ką darau; jaudinuosi, kad dėl regėjimo nepadaryčiau ko nors tokio, dėl ko aš pats ar kiti žmonės pasijustų nejaukiai, atspindi tiriamųjų emocinę būklę. 70,7 % tiriamųjų teigė, jog tikrai ne, 16 % - tikrai taip, 6,7 % - nesu tikras, 4 % - dažniausiai taip, 2,6 % -

dažniausiai ne.

12 pav. Emocinės būklės vertinimas

16.0%

4.0% 6.7%

2.6% 70.7%

Atsakymai į teiginius, atspindinčius emocinę

būklę:

(21)

21

Tiriamųjų veiklos apribojimus padeda vertinti klausimai: ar dėl regėjimo nuveikiate mažiau, nei norėtumėte; ar dėl regėjimo privalote riboti darbo ar kokios nors kitos veiklos laiką. 48 % tiriamųjų atsakė, kad niekuomet, 30 % – visuomet, 10 % - retai, po 6 % dažniausiai ir kartais.

13 pav. Veiklos apribojimų vertinimas

Tiriamųjų priklausomybę nuo kitų asmenų atspindi klausimyno teiginiai: dėl regėjimo dažniausiai lieku namuose; dėl regėjimo turiu labiau pasikliauti kitais nei norėčiau; dėl regėjimo man dažnai prireikia kitų žmonių pagalbos. 66,3 % tiriamųjų atsakė, kad tikrai ne, 18,8 % - tikrai taip, 8,9 % - dažniausiai ne, 3,7 % - nesu tikras, 2,3 % - dažniausiai taip.

30% 6% 6% 10% 48%

Veiklos apribojimai

(22)

22 14 pav. Priklausomybės nuo kitų vertinimas

Tiriamųjų taip pat klausėme ir apie vairavimą: ar Jums sunku vairuoti tamsiu paros metu; ar Jums sunku vairuoti sudėtingomis sąlygomis: esant prastam orui, spūsčių valandomis, greitkelyje ar mieste. 55,5 % tiriamųjų atsakė, jog vairuoti sudėtingomis sąlygomis yra visiškai nesunku, po 16,7 % - šiek tiek sunku ar labai sunku, po 5,55 % - vidutiniškai sunku ar nustojau tai daryti dėl prastos regos.

15 pav. Vairavimo vertinimas

18.8%

2.3% 3.7% 8.9% 66.3%

Priklausomybė nuo kitų

Tikrai taip Dažniausiai taip Nesu tikras Dažniausiai ne Tikrai ne

55.50% 16.70%

5.55%

16.70%

5.55% 0.00%

Ar sunku vairuoti tamsiu paros metu ar

sudėtingomis oro sąlygomis?

Visiškai nesunku Šiek tiek sunku

(23)

23

Tiriamųjų spalvų suvokimas vertinamas remiantis klausimyno klausimu: ar dėl regėjimo Jums sunku išsirinkti ir suderinti savo drabužius. 70,2 % tiriamųjų atsakė, kad jiems visai nesunku, 21,2 % - labai sunku, po 4,3 % - šiek tiek ar vidutiniškai sunku.

16 pav. Spalvų suvokimo vertinimas

Tiriamųjų periferinį matymą galima vertinti remiantis klausimyno klausimu: ar dėl regėjimo sunku pastebėti šonuose esančius objektus, pro kuriuos praeinate. 44,9 % tiriamųjų sakė, jog visiškai nesunku, 30,6 % - labai sunku, po 10,2 %- vidutiniškai sunku ar šiek tiek sunku, 4,1 % nustojo tai daryti dėl prastos regos.

70.2% 4.3%

4.3% 21.2%

0.0% 0.0%

Ar dėl regėjimo Jums sunku išsirinkti ir

suderinti savo drabužius?

(24)

24 17 pav. Periferinio matymo vertinimas

Suskaičiavus bendrą VFQ-25 klausimyno balą kiekvienam tiriamajam išvestas vidurkis 67,23 ± 3,48.

REZULTATŲ APTARIMAS

Kaip aprašoma literatūros šaltiniuose, tiriamųjų regėjimo aštrumas 1 mėn. po operacijos, statistiškai reikšmingai pagerėja [9]. Mūsų atliktame tyrime, tiriamųjų regėjimo aštrumas taip pat statistiškai reikšmingai geresnis po 1 mėn. bei vizito metu nei regėjimo aštrumas, išmatuotas prieš TA gydymą PPV su silikono tamponada. Taip pat pastebime, kad po 6-7 m. laikotarpio regėjimo aštrumas tampa netgi geresnis už tą, kuris buvo nustatytas 1 mėn. po operacijos.

Teigiama, jog akių, kurios turėjo kontaktą su silikono aliejumi, vidiniai tinklainės sluoksniai vėliau tapo plonesni [3]. Tyrimo metu atlikus OKT, vertinant akį, kuri turėjo kontaktą su silikono aliejumi ir lyginant ją su porine akimi (laikant ją kontroline akimi), geltonosios dėmės storiai statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp akių – su silikonu turėjusios kontaktą akies geltonoji dėmė buvo storesnė. Pusėje akių, kurios buvo gydytos dėl TA PPV su silikono tamponada, geltonosios dėmės kontūras buvo išlygintas, kai 2/3 porinių akių – atitiko normą. Akyse po PPV su silikono tamponada dažniausiai buvo stebima nežymi premakulinė fibrozė, o 2/3 porinių akių – premakulinės fibrozės nebuvo.

44.9%

10.2% 10.2%

30.6%

4.1% _0.0%

Ar dėl regėjimo sunku pastebėti šonuose

esančius objektus, pro kuriuos praeinate?

(25)

25

Taip pat pastebėta, kad tiriamųjų akyse, kurios buvo gydytos PPV su silikono tamponada, ir kuriose buvo matomas cistinis paburkimas, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, dvigubai didesnė už tų akių geltonosios dėmės medianą, kurios taip pat gydytos PPV su silikono tamponada, tačiau jose cistinis paburkimas nestebėtas. Atliekant tyrimą stebima, jog tiriamųjų, kurių akys gydytos PPV ir silikono tamponada, ir kurių akyse stebima deformuota geltonoji dėmė, geltonosios dėmės storio mediana dvigubai didesnė nei pacientų, kurių akyse stebima išlyginta ar normali geltonoji dėmė. Tiriamųjų, kurių akys buvo gydytotos dėl TA PPV su silikono tamponada, ir kurių akyse tyrimo metu buvo matoma ryški premakulinė fibrozė, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, buvo daugiau nei 1/3 didesnė nei pacientų, kurių akyse buvo stebima nežymi premakulinė fibrozė, ar kurių akyse premakulinės fibrozės nebuvo.

Analizuojant tiriamųjų akis, kurios buvo gydytos dėl TA PPV su silikono tamponada ir turėjo geltonosios dėmės pokyčių, buvo pastebėta, jog akių, kuriose yra stebima geltonosios dėmės atrofija, regėjimo aštrumo mediana mažiausia. Akių, kuriose stebima epiretininė membrana be paburkimo – didžiausia. Akių, kuriose yra geltonosios dėmės skylė regėjimo aštrumo mediana kiek mažesnė už didžiausią. Akių, kuriose stebimas cistinis paburkimas, ar epiretininė membrana su paburkimu ar geltonosios dėmės pseudoskylė – regos aštrumo medianos yra lygios.

Tiriamųjų dauguma teigė, jog gydymas nepateisino jų lūkesčių, nes jie tikėjosi geresnio rezultato, nors gydytojo prognozė buvo nuvilianti. Tokius atsakymus galėjo lemti tai, jog dauguma tiriamųjų sutiko operuotis tik todėl, nes tikėjosi geresnio rezultato nei prognozavo gydytojas ir liko nusivylę.

Taip pat pastebėjome, jog nepaisant gydytos TA, pacientai vengia lankytis pas akių gydytojus – vidutiniškai tiriamieji pas akių ligų gydytoją buvo prieš pusantrų metų.

Anot publikuotų straipsnių, tiriamieji, kuriems TA gydymui buvo taikyta PPV su tamponada silikono aliejumi, surinko aukštesnius balus vertinant bendrą regėjimą, akių skausmą, regėjimą iš arti, su regėjimu susijusią psichinę būklę ir vairavimą [5]. Atlikto tyrimo metu tiriamųjų atsakymai nėra vienareikšmiški ir dažniausiai išsiskyrė į dvi kategoriškas grupes, greičiausiai dėl to, jog vienų tiriamųjų gydymo išeitys ženkliai geresnės nei kitų. Be to, tokius rezultatus galėjo nulemti ir porinės akies regėjimo būklė. Suskaičiavus bendrą VFQ-25 klausimyno balą kiekvienam tiriamajam išvestas vidurkis 67,23 ± 3,48 – tiriamieji surinko aukštesnius nei vidutiniai įvertinimus.

(26)

26

IŠVADOS

1) Pacientų, kuriems buvo suleistas silikono aliejus dėl TA LSMUL KK Akių ligų klinikoje ir kurie vėliau ten nebesilankė regėjimo aštrumas statistiškai reikšmingai pagerėjo po 1 mėn. (p < 0,001) ir toks išliko 6 - 7 metus (p = 0,004) nei regėjimo aštrumas, išmatuotas akyje prieš TA gydymą PPV su silikono tamponada.

2) Geltonosios dėmės storiai statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp akių (p = 0,008) – akių, kurios buvo gydytos dėl TA PPV su silikono tamponada, geltonoji dėmė buvo storesnė. Pusės akių, kurios buvo gydytos dėl TA PPV su silikono tamponada, geltonosios dėmės kontūras buvo išlygintas, kai 2/3 porinių akių – atitiko normą (p <001). 2/3 akių po PPV su silikono tamponada buvo stebima nežymi premakulinė fibrozė, o 2/3 porinių akių – premakulinės fibrozės nebuvo (p = 0,002).

3) Tiriamųjų akyse, kurios buvo gydytos PPV su silikono tamponada, ir kuriose buvo matomas cistinis paburkimas ar deformuota geltonoji dėmė, ar ryški premakulinė fibrozė, geltonosios dėmės storio mediana, matuojant OKT, buvo didesnė už tų akių geltonosios dėmės medianą, kurios taip pat gydytos PPV su silikono tamponada, tačiau jose išvardyti pokyčiai nebuvo stebimi.

4) Tiriamųjų daugumos TA gydymas nepateisino lūkesčių, nes jie tikėjosi geresnio rezultato, nors gydytojo prognozė buvo nuvilianti.

5) Vertinant pacientų, kuriems buvo suleistas ir vėliau pašalintas silikono aliejus dėl TA ir kurie po gydymo pranyksta iš vitreoretinalinių gydytojų akiračio, gyvenimo kokybę remiantis VFQ-25 klausimynu, atsakymai nėra vienareikšmiški ir dažniausiai išsiskyrė į dvi kategoriškas grupes. O įvertinus bendrą VFQ-25 klausimyno balą nustatyta, jog tiriamieji surinko aukštesnius nei vidutiniai įvertinimus.

(27)

27

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Blužienė A, Jašinskas V. Akių ligų vadovas. A.S. Narbuto leidykla. Šiauliai. 2005.

2. Eye Wiki. Interneto prieiga: http://eyewiki.aao.org/Pars_Plana_Vitrectomy . [Žiūrėta 2017 – 05 – 10].

3. Caramoy A, Droege KM, Kirchhof B, Fauser S. Retinal layers measurements in healthy eyes and in eyes receiving silicone oil-baised endotamponade. Acta Ophthalmol. 2014: 92: e292-e297.

4. Vaziri K, Schwartz SG, Kishor KS, Flynn HW. Tamponade in the surgical management of retinal detachment. Clinical Ophthalmology. 2016: 10 471 – 476.

5. Van de Put MA, Hoeksema L, Wanders W, Nolte IM, Hooymans JM, Los LI. Postoperative vaision-related quality of life in macula-off rhegmatogenous retinal detachment patients and its relation to visual function. Plos One. 2014: 9(12):e114489.

6. Schwartz SG, Flynn Jr HW, Wang X. Tamponade in surgery for retinal detachment associated with proliferative vitreoretinopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2015, CD006126.

7. Park DH, MD, Choi KS, MD, PhD, Sun HJ, MD, Lee SJ, MD, PhD. Factors associated with visual outcome after macula-off rhegmatogenous retinal detachment surgery. Retina. 2017: 0:1-11.

8. Jančo L, Tkačova Villemova K, Ondrejkova M, Vida R, Bartoš M, Mesarošova M. Retinal tamponade with silicone oil- long term results. Cesk Slov Oftaalmol. 2014: 70(5):178-82. 9. Prazeres J, Magalhaes O, Lucatto LFA, Navarro RM, Moraes NS, Farah ME, Maia A, Maia

M. Heavy Silicone Oil as a Long-Term Endotamponade Agent for Complicated Retinal Detachments. Volume. 2014, ID 136031, 7 pages.

10. Semeraro F, Morescachi F, Russo A, Romano MR, Costagliola C. Tamponade of Filling Effect: Changes of Forses inMyopic Eyes. Volume. 2014, ID 618382, 15 pages.

11. Duan A MD, She H MD, Qi Y MD. Complications after heavy silicone oil tamponade in complicated retinal detachment. Retina. 2011, 31(3):547-52.

12. Antoun J, Azar G, Jabbour E, Kourie HR, Slim E, Schakal A, Jalkh A. Vitreoretinal surgery with silicone oil tamponade in primary uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment: clinical outcomes and complications. Retina. 2016: 36(10):1906-12.

13. Lou B, Yuan Z, He L, Lixia L, Gao Q, Lin X. The Changes of Retinal Saturation after Long-Term Tamponade with Silicone Oil. Volume. 2015, ID 713828, 7 pages.

(28)

28

14. Odrobina D, Laudanska-Olszewska I. Analysis of the Time and Location of the Silicone Oil Emulsification by Spectral-Domain Optical Coherence Tomography after Silicone Oil Tamponade. Volume. 2014, ID 372045, 5 pages.

15. Smretschnig E, Falkner – Radler CI, Binder S, Sporl J, Ristl R, Glittenberg C, Krepler K. Vision – relaited quality of life and visual function after retinal detachment surgery. Retina. 2016: 36(5):967-73.

16. Okamoto F, Okamoto Y, Hiraoka T, Oshika T. Vision-related quality of life and visual function after retinal detachment surgery. Am J Ophthalmol. 2008: 146(1)85-90.

17. Rudalevičius P. Skirtingų daugiažidinių intraokulinių lęšių implantacija: regėjimo kokybė ir pacientų pasitenkinimo rezultatais sąsajos su asmenybės bruožais. Kaunas: LSMU; 2014. 18. Rudalevičius, P. Skirtingų daugiažidinių intraokulinių lęšių implantacija: regėjimo kokybė ir

pacientų pasitenkinimo rezultatais sąsajos su asmenybės bruožais. Lietuvos oftalmologija. Kaunas: Lietuvos akių gydytojų draugija 2014, t. 13, Nr. 3(45). P.16-23.

19. Lean JS. Changing attitudes in United States to use of intravitreal silicone. J Ophthalmol. 1987;31(1):132-7.

20. Pajėda A, Pakulienė G, Kuzmienė L. Tinklainės atšokimo rizikos veiksniai po kataraktos operacijų: literatūros apžvalga. Lietuvos Oftalmologija. 2016, t. 15, Nr. 2(49), p. 17-19.

(29)

29

PRIEDAI

Priedas Nr. 1

/IA

Nacionalinis akių institutas

1. Regos funkcijos klausimynas – 25

(VFQ-25)

2000 versija

(KLAUSIMYNAS PILDOMAS DALYVAUJANT TYRĖJUI)

2000 m. sausis

RAND leidžia naudoti Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25 (VFQ-25) 1996 m. liepos mėnesio versiją laikantis šių toliau išdėstytų sąlygų, kurios privalomos kiekvienam, naudojančiam šį klausimyną:

1. Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25 1996 m. liepos mėnesio versiją (NEI VFQ-25 – July 1996) leidžiama keisti be raštiško RAND sutikimo. Atlikus pakeitimus, turi būti nurodomas jų autorius.

(30)

30 2. Naudojantieji Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25 1996 m. liepos mėnesio versiją (NEI VFQ-25 – July 1996) yra visiškai atsakingi už Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25 1996 m. liepos mėnesio versijos testo (NEI VFQ-25 Test Version – July 1996) vertimo į kitą kalbą tikslumą, bet kokias galbūt įsivėlusias vertimo klaidas, praleidimus ar netikslų vertimą, o RAND yra atleidžiamas nuo bet kokios su tuo susijusios atsakomybės ir pasekmių.

3. Naudojantieji Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25 1996 m. liepos mėnesio versiją (NEI VFQ-25 – July 1996) yra visiškai atsakingi už pasekmes, susijusias su Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25“ (NEI VFQ-25) naudojimu, o RAND yra atleidžiamas nuo bet kokios su tuo susijusios atsakomybės ir pasekmių.

4. Naudojantieji Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25 1996 m. liepos mėnesio versiją (NEI VFQ-25 – July 1996), spausdindami ir platindami šį klausimyną arba skelbdami jį naudojant atliktos apklausos rezultatus ar analizę, privalo paminėti, kad šį klausimyną parengė RAND, o jo rengimą rėmė Nacionalinis akių institutas.

5. Naudojantiesiems Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimyno – 25 1996 m. liepos mėnesio versiją (NEI VFQ-25 – July 1996) nebereikia gauti jokio papildomo rašytinio sutikimo tai daryti.

(31)

31 Nurodymai:

Perskaitysiu Jums keletą teiginių, susijusių su Jūsų rega ar jausmais, kuriuos sukelia regos būklė. Po kiekvieno klausimo perskaitysiu galimų atsakymų sąrašą. Prašom pasirinkti vieną, kuris geriausiai atitinka Jūsų padėtį.

Prašom atsakyti į visus klausimus, kaip Jūs jaučiatės, kai esate su akiniais ar kontaktiniais lęšiais (jei paprastai nešiojate).

Prašom skirti kiekvienam atsakymui tiek laiko, kiek reikės. Išsaugosime visų Jūsų atsakymų konfidencialumą. Kad ši apklausa leistų mums daugiau sužinoti apie regos problemas ir kaip jos veikia Jūsų gyvenimo kokybę, Jūsų atsakymai turėtų būti kaip įmanoma tikslesni. Jei nešiojate akinius ar kontaktinius lęšius dirbdami kokį nors konkretų darbą, atsakykite į klausimus, kaip jaučiatės tą darbą dirbdami su jais.

(32)

32

Regos funkcijos klausimynas – 25

1 DALIS – BENDRA SVEIKATOS IR REGOS BŪKLĖ

1. Apskritai savo sveikatos būklę įvertintumėte taip1:

(Apibraukite vieną)

PERSKAITYKITE GALIMUS ATSAKYMUS

Puiki... 1

Labai gera... 2 Gera...3 Vidutiniška...4 Bloga...5

2. Kaip įvertintumėte savo abiejų akių regos būklę pastaruoju metu (su akiniais ar kontaktiniais lęšiais, jei juos nešiojate): puiki, gera, vidutiniška, bloga, labai bloga ar esate visiškai aklas?

1

Praleiskite 1 klausimą, jei VFQ-25 naudojamas kartu su SF-36 arba RAND 36 klausimų 1.0 versijos sveikatos apžvalga (RAND 36-Item Health Survey 1.0).

(33)

33 PERSKAITYKITE GALIMUS ATSAKYMUS Puiki... 1

Gera...2 Vidutiniška... 3 Bloga...4 Labai bloga...5 Visiškai aklas.... 6

3. Ar dažnai nerimaujate dėl savo regėjimo?

PERSKAITYKITE GALIMUS ATSAKYMUS Niekada... 1

Labai retai ... 2 Kartais ...3 Dažnai... 4 Nuolat...5

(34)

34 (Apibraukite vieną)

PERSKAITYKITE GALIMUS ATSAKYMUS Ne...1 Šiek tiek...2 Vidutiniškai ...3 Stipriai...4 Labai stipriai ...5

2 DALIS – SUNKUMAI UŽSIIMTI VEIKLA

Toliau pateikti klausimai, ar patiriate kokių nors sunkumų (jei taip – tai kokių) atlikdami tam tikrus darbus su akiniais ar kontaktiniais lęšiais, jei paprastai juos nešiojate tuos darbus darydamas.

5. Ar Jums sunku perskaityti įprastinio dydžio raides laikraštyje? (GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ)

Visai nesunku... 1 Šiek tiek sunku... 2 Vidutiniškai sunku... 3 Labai sunku ... 4 Nustojau tai daryti dėl prastos regos ...5 Nustojau tai daryti dėl kitų priežasčių ir visai tuo nesidomiu...6

(35)

35 6. Ar sunku dirbti ar užsiimti laisvalaikio veikla, kai reikia gerai matyti iš arti, pavyzdžiui: kepti, siūti, atlikti remonto darbus, ar naudojantis rankiniais įrankiais?

(GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ)

Visai nesunku... 1 Šiek tiek sunku... 2 Vidutiniškai sunku... 3 Labai sunku ... 4 Nustojau tai daryti dėl prastos regos ...5 Nustojau tai daryti dėl kitų priežasčių ir visai tuo nesidomiu...6

7. Ar dėl regos Jums sunku ką nors rasti perpildytoje lentynoje? (GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ)

Visai nesunku... 1 Šiek tiek sunku... 2 Vidutiniškai sunku...3 Labai sunku ... 4 Nustojau tai daryti dėl prastos regos ...5 Nustojau tai daryti dėl kitų priežasčių ir visai tuo nesidomiu...6

(36)

36 8. Ar Jums sunku matyti kelio ženklus ar perskaityti gatvių pavadinimus?

Visai nesunku... 1 Šiek tiek sunku... 2 Vidutiniškai sunku... 3

Labai sunku ...4 Nustojau tai daryti dėl prastos regos ...5 Nustojau tai daryti dėl kitų priežasčių ir visai tuo nesidomiu...6

(37)

37 9. Ar dėl regėjimo sunku vaikščioti, lipti laiptais ar žengti per šaligatvio atbrailą esant menkam

apšvietimui ar naktį?

Visai nesunku... 1 Šiek tiek sunku... 2 Vidutiniškai sunku... 3 Labai sunku ...4 Nustojau tai daryti dėl prastos regos ...5 Nustojau tai daryti dėl kitų priežasčių ir visai tuo nesidomiu...6

10. Ar dėl regėjimo sunku pastebėti šonuose esančius objektus, pro kuriuos praeinate? (GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ)

(38)

38 (GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ)

Visai nesunku... 1 Šiek tiek sunku... 2 Vidutiniškai sunku...3 Labai sunku ... 4 Nustojau tai daryti dėl prastos regos ...5 Nustojau tai daryti dėl kitų priežasčių ir visai tuo nesidomiu...6

(39)

39 12. Ar dėl regėjimo Jums sunku išsirinkti ir suderinti savo drabužius?

(Apibraukite vieną) Visai nesunku... 1

Šiek tiek sunku... 2 Vidutiniškai sunku... 3 Labai sunku ...4 Nustojau tai daryti dėl prastos regos ...5 Nustojau tai daryti dėl kitų priežasčių ir visai tuo nesidomiu...6

13. Ar dėl regėjimo Jums sunku eiti pas kitus žmones į svečius, vakarėlius ar restoranus? (GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ)

(Apibraukite vieną) Visai nesunku... 1

14. Ar dėl regėjimo Jums sunku lankytis kino teatruose, spektakliuose ar sporto varžybose? (GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ)

(40)

40 Visai nesunku... 1

(41)

41 15. Dabar norėčiau Jūsų pasiteirauti: ar šiuo metu nors retkarčiais vairuojate automobilį?

Taip ... 1 Praleiskite iki 15 c kl. Ne ... 2

15a. Jei NE, NORĖČIAU PAKLAUSTI: ar Jūs niekuomet nevairavote automobilio, ar nustojote vairuoti?

Niekada nevairavau ... 1 Praleiskite iki 3 dalies 17 kl. Nustojau ... 2

15 b. JEI NUSTOJOTE VAIRUOTI: ar liovėtės vairuoti labiau dėl regėjimo būklės, dėl kitos priežasties ar ir dėl regėjimo, ir dėl kitų priežasčių?

Labiausiai dėl regėjimo būklės...1 Praleiskite iki 3 dalies 17 kl. Labiausiai dėl kitų priežasčių ...2 Praleiskite iki 3 dalies 17 kl.

Ir dėl regėjimo, ir dėl kitų priežasčių...3

Praleiskite iki 3 dalies 17 kl.

(42)

Visiškai nesunku ... 1 Šiek tiek sunku ... 2 Vidutiniškai sunku... 3 Labai sunku ...4

(43)

43 16. Ar Jums sunku vairuoti tamsiu paros metu?

16 a. Ar Jums sunku vairuoti sudėtingomis sąlygomis: esant prastam orui, spūsčių valandomis, greitkelyje ar mieste?

(44)

44 3 DALIS: REAKCIJA Į REGĖJIMO PROBLEMAS

Toliau pateikti klausimai apie tai, kaip Jūsų veiksmus ir įpročius paveikė regėjimo būklė. Į kiekvieną klausimą prašytume atsakyti taip: ar tai Jūsų atveju teisinga visuomet, dažniausiai, kartais, retai ar niekuomet.

(Apibraukite vieną kiekvienoje eilutėje)

PERSKAITYKITE GALIMUS ATSAKYMUS

Visuomet Dažniausiai Kartais Retai Niekuomet 17. Ar dėl regėjimo nuveikiate mažiau, nei

norėtumėte?

1 2 3 4 5

18. Ar dėl regėjimo privalote riboti darbo ar kokios nors kitos veiklos laiką?

1 2 3 4 5

19. Ar dažnai akių ar akių srities skausmas, ar sudirgimas, pavyzdžiui: deginimas, peršėjimas ar maudimas, neleidžia Jums užsiimti tuo, kuo norėtumėte?

(45)

45 Prašau nurodyti, kiek kiekvienas iš šių teiginių tinka Jums. Pasirinkite iš tokių atsakymo variantų: tikrai taip, dažniausiai taip, nesu tikras, dažniausiai ne ir tikrai ne.

20. Dėl regėjimo dažniausiai lieku namuose

1 2 3 4 5

21. Dėl regėjimo didžiąją laiko dalį būnu susierzinęs

1 2 3 4 5

22. Dėl regėjimo gerokai

mažiau kontroliuoju tai, ką darau 1 2 3 4 5

23. Dėl regėjimo turiu labiau pasikliauti kitais nei norėčiau

1 2 3 4 5

24. Dėl regėjimo man dažnai prireikia kitų žmonių pagalbos

1 2 3 4 5

25. Jaudinuosi, kad dėl regėjimo

nepadaryčiau ko nors tokio, dėl ko aš pats ar

kiti žmonės pasijustų nejaukiai 1 2 3 4 5

(46)

(47)

47

Papildomų klausimų, į kuriuos nebūtina atsakyti, priedas

POSKALĖ: BENDROJI SVEIKATOS BŪKLĖ

A 1. Keliais balais įvertintumėte savo bendrąją sveikatos būklę? Nulis – visiškai prasta, 10 – kiek įmanoma geriausia.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Blogiausia Geriausia

POSKALĖ: BENDROJI REGOS BŪKLĖ

A 2. Keliais balais įvertintumėte savo regą su akiniais ar kontaktiniais lęšiais (jei nešiojate)? Nulis – kiek įmanoma blogiausia rega, o 10 – kiek įmanoma geriausia.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Blogiausia Geriausia

(48)

48 A 3. Ar Jums sunku su akiniais perskaityti mažų raidžių tekstą telefonų knygoje, informaciją ant vaistų pakuočių ar dokumentų formas?

Visai nesunku... 1

Šiek tiek sunku... 2

Vidutiniškai sunku... 3

Labai sunku ...4

Nustojau tai daryti dėl prastos regos ...5

(49)

49 A 4. Ar dėl regėjimo Jums sunku nustatyti, ar gautos sąskaitos teisingos?

Nustojau tai daryti dėl kitų priežasčių ir visai tuo nesidomiu...6

A 5 . Ar dėl regėjimo Jums sunku skustis, darytis šukuoseną ar naudoti kosmetiką? (GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ) (Apibraukite vieną) Visai nesunku... 1

(50)

50 A 6 . Ar Jums sunku atpažinti žmones, esančius kitoje kambario pusėje?

(51)

51 A 7. Ar dėl regėjimo Jums sunku žaisti savo mėgstamus judrius žaidimus ar užsiimti kita veikla lauke (pavyzdžiui: žaisti golfą, boulingą, bėgioti ar išeiti pasivaikščioti)?

A 8. Ar dėl regėjimo Jums sunku žiūrėti televizijos programas? (GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ) (Apibraukite vieną) Visai nesunku... 1

POSKALĖ: SOCIALINĖS FUNKCIJOS

A 9. Kiek dėl regėjimo Jums sunku namuose pramogauti su šeima ar draugais? (GALIMUS ATSAKYMUS SKAITYKITE PAGAL POREIKĮ)

(52)

(53)

53 POSKALĖ: VAIRAVIMAS

A 10. [Šis klausimas „vairavimas esant sudėtingoms sąlygoms“ buvo įtrauktas į pagrindinį 25 klausimų regos funkcijos klausimyną. Klausimo numeris 16a].

POSKALĖ: VEIKLOS APRIBOJIMAI

A 11. Toliau pateikti klausimai, kaip Jūsų gyvenimą veikia regos būklė. Prašau atsakyti, ar tai Jums būdinga visada, dažniausiai, kartais, retai ar niekuomet.

Visuomet Dažniausiai Kartais Retai Niekuomet a. Ar dėl regos sutrikimų sulaukiate daugiau

aplinkinių pagalbos?

1 2 3 4 5

b. Ar dėl regos sutrikimų ne viską galite daryti?

(54)

54 POSKALĖS: GEROVĖ / NERIMAS (# A 12) IR PRIKLAUSOMYBĖ(# A 13)

Toliau pateikti klausimai, kaip regos sutrikimai veikia Jūsų gyvenimą. Pasirinkite iš tokių atsakymo variantų: tikrai taip, dažniausiai taip, nesu tikras, dažniausiai ne ir tikrai ne.

A 12. Dėl regos sutrikimų dažnai esu irzlus (irzli)

1 2 3 4 5

A 13. Dėl regos sutrikimų vienas (viena) neinu iš namų

(55)

55

Priedas Nr. 2

OFTALMOLOGINIO IŠTYRIMO ANKETA nr. ……….. Klausimynas

Kuri Jūsų akis buvo operuota dėl tinklainės atšokos?

 OD  OS 1

Kitos anketos nr., jei OU ……... 2

Kada? ……….. m. 3

Ar operacija buvo viena?  Taip  Ne 4

Kada buvo kitos? ... 5

Norėčiau paklausti apie Jūsų akių būklę prieš tinklainės atšoką Ar buvo profilaktiškai

apžiūrimas akių dugnas?

 Taip  Ne 6

Ar buvote gydytojo įspėtas apie TA grėsmę?

 Taip  Ne 7

Ar buvo taikytas profilaktinis gydymas LK?

 Taip  Ne 8

Jei taip, tai kada? ……… m. TA akies ……… m. kitos akies 9,10 Buvusios akių operacijos TA akyje:……….. Kitoje akyje: ……… 11,12 Ar buvo komplikacijų?  Taip  Ne, nežinau  Taip  Ne, nežinau 13

Ar buvote trumparegis?  Taip  Ne 14

Jei taip, kokios korekcijos reikėjo?

TA akies: ... D Kitos akies: ... D 15,16

Ar sirgote glaukoma?  Taip, TA akies  Taip, kitos  Ne 17

Dabar norėčiau paklausti apie tinklainės atšokos operaciją

(56)

56 Balas ... (19)  Ne

Ar buvo kartu atlikta ir lęšiuko pakeitimo į dirbtinį operacija?

 Taip  Ne, nes pakeistas anksčiau  Ne 20

Jei taip, į kokį atstumą buvo taikytas geriausias matymas?

 Į tolį  Skaitymui

 Taikyta prie sveikos akies  Nieko apie tai nežinau

21

Jei ne, ar lęšiukas buvo pakeistas vėliau?

 Taip,

... m. (23)

 Ne 22

Jei dar nepakeistas, ar matymas po operacijos blogėja?

 Taip  Ne 24

Jei lęšiukas buvo pakeistas vėliau, kokia to priežastis?

 Blogai matė

 Negalėjo parinkti akinių

(57)

57 Dabar norėčiau paklausti apie Jūsų regos korekciją po tinklainės atšokos operacijos

Ar paskutinį kartą parinkdamas akinius gydytojas įspėjo Jus, kad negali jų pritaikyti abiems akims?

 Taip  Ne 26

Ar šiuo metu skaitymui reikalingi akiniai?

 Taip, bet reikėjo ir anksčiau  Taip, nors anksčiau nereikėjo

 Ne, kaip ir anksčiau  Ne, nors anksčiau reikėjo

27

Ar šiuo metu matymui į tolį reikia akinių?

 Taip, bet reikėjo ir anksčiau  Taip, nors anksčiau nereikėjo

 Ne, kaip ir anksčiau  Ne, nors anksčiau reikėjo

28

Ar buvo taikytas kitas dėl TA operuotos akies gydymas?

 Taip, lazeriu

 Taip, operacija ... m. (30) Kokia? ... (31)

 Ne 29

Ar buvo naujai nustatyta glaukoma?

 Taip  Ne 32

Dabar norėčiau paklausti apie Jūsų kitą akį po operacijos Ar buvo rekomenduotas kitos

akies profilaktinis gydymas lazeriu?

 Taip  Ne 33

Ar buvote konsultuotas lazerio kabinete?

 Taip  Ne 34

Jei taip: Ar buvo taikytas profilaktinis gydymas lazeriu?

 Taip  Ne, nerekomendavo lazerio

specialistas

35

Pabaigai noriu paklausti apie viso taikyto gydymo rezultatus Ar visas atliktas gydymas

pateisino Jūsų lūkesčius?

 Taip  Ne 36

Jei ne: Ar tikėjotės geresnio rezultato nei informavo gydytojas?

 Tikėjausi geresnio rezultato, nes gydytojo prognozė buvo nuvilianti

 Nesitikėjau, bet gavosi blogesnis rezultatas nei prognozavo gydytojas

37

(58)

58 gyvenimo kokybę?  Vaizdo kreivinimas

 Dėmė vaizdo centre

 Dvejinimas

 Akies diskomfortas

(59)

59 Visus OD = …………. cc sph ……… D cyl …………... D ax ………….. = ………….. 40 - 44

Visus OS = …………. cc sph ……… D cyl …………... ax ……… = ………….. 45 - 49

Objektyvus ištyrimas

Refrakcija (prisegamas tyrimo atsakymo lapelis) TA akies tyrimas

Lęšiuko būklė

Akis  Pseudofakinė  Afakinė

 Fakinė 50 Jei pseudofakija: IOL padėtis  Endokapsuliariai  Dalinai dislokuotas į priekį  Sulcus  Centruotas  Nežymi dislokacija

 Žymi paties IOL dislokacija  Žymi dislokacija su maišeliu  IOL-donezė

51, 52

Ar užpakalinė kapsulė fibrozuota?  Taip  Ne 53

Ar darytas užpakalinis kapsuloreksis?  Taip  Ne 54 Jei fakija: LOCS III NO ………. NC ………. C ………. P ………. 55 56 57 58 Tinklainė

Ar tinklainė prigulusi?  Taip  Lokali TA už LK barjero

 Lokali TA pereina LK barjerą

 Apimanti centrą TA  Tik stafilominė TA

(60)

60  Totali TA

Retinopeksija LK/KK  Pakankamai  Per siaurai

 Per toli nuo periferijos  Per gausiai

60

Geltonoji dėmė  Nepakitusi  AGDD

 Miopinė degeneracija

61

Premakulinė fibrozė  Požymių nėra  tik spec. blizgesys

 tinklainės raukšlės, ↑ kraujagyslių

vingiuotumas,

kraujosrūvos, dislokacija

62

Regos nervo diskas spalva/ ekskavacija  Normalus  Glaukominiai pakitimai  Atrofiniai pakitimai

63

Kiti radiniai ……… 64

Silikono tamponados pradžia ……… m. 65

Silikono tamponados pabaiga ……… m. 66

Silikono komplikacijos (tik silikono grupei):

Ragenos pažeidimas  Juostinė

keratopatija

 Abejotinas  Ne 67

Ar buvo silikono išvarža į p/k?  Taip, pilna  Taip, nežymi  Ne 68

RND atrofija  RND baltas  RND blyškesnis  Nėra 69

Emulsifikacija  Ryški  Nereikšminga  Nėra 70

Kas yra blogo matymo priežastis? (71)

(61)

61 Dugno vaizdas:

Akies po TA Kitos akies

9 3 6 12 9 3 6 12 9 3 6 12 9 3 6 12