LSMUL KK AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS SKYRIUJE 2015M. ATLIKTŲ EPIZIOTOMIJŲ PAGRĮSTUMO VERTINIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS MEDICINOS STUDIJŲ PROGRAMA

Aušra Marija Obelenytė

LSMUL KK AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS SKYRIUJE 2015M.

ATLIKTŲ EPIZIOTOMIJŲ PAGRĮSTUMO VERTINIMAS

Magistro diplominis darbas

Darbo vadovas Dr. Vytautas Abraitis

Kaunas 2016

2

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 9

I . LITERATŪROS APŽVALGA 10

1.1. Epiziotomijos samprata ir jos atlikimo indikacijos 10

1.2. Indikacijos epiziotomijos atlikimui 11

1.3. Rutiniška ir indikuotina epiziotomija 12

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI 14

2.1. Tyrimo organizavimas ir tyrimo objektas 14

2.2. Tyrimo metodai 15

2.3. Tiriamųjų atranka 16

2.4. Tyrimo etika 16

2.5. Tiriamųjų kontingento charakteristika 16

3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 18

3.1. Epiziotomijų atlikimas pagal paros laiką 18

3.2. Epiziotomijos atlikimas pagal medicinos personalą 19 3.3. Epiziotomijų atlikimas pagal indikaciją: nestabili vaisiaus būklė. 21 3.4. Epiziotomijų atlikimas pagal indikaciją galimas III – IV laipsnio tarpvietės plyšimas

23 DISKUSIJA 24

IŠVADOS 25

3

SANTRAUKA

LSMUL KK AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS SKYRIUJE 2015M. ATLIKTŲ EPIZIOTOMIJŲ PAGRĮSTUMO VERTINIMAS

Aušra Marija Obelenytė

Darbo vadovas : dr. Vytautas Abraitis

Darbo tikslas - nustatyti epiziotomijų atlikimo pagrįstumą LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje 2015 metais.

Darbo uždaviniai – 1) įvertinti epiziotomijų atlikimo indikacijas; 2) nustatyti žmogiškojo faktoriaus įtaką epiziotomijos atlikimui; 3) įvertinti paros laiko ir epiziotomijų atlikimo sąsajas; 4) nustatyti epiziotomijos atlikimą kaip prevencinę būtinybę esant tarpvietės III-IV laipsnio plyšimo rizikos veiksniams.

Tyrimo metodika. Atlikta retrospektyvinė, gimdyvių, kurioms buvo atlikta mediolateralinė epiziotomija bei naujagimių,duomenų analizė. Statistinė duomenų analizė atlikta, panaudojant „SPSS 24.0“ versijos statistinį paketą.

Rezultatai: Dieninio/vakarinio intervalo metu priimta 52,23 proc. gimdymų, naktinio/rytinio intervalo metu – 47,77 proc. Daugausiai gimdymų priimta 17 ir 22 valandomis – po 6,2 proc., mažiausiai – 8 valandą 2,2 proc. (p>0,05). Daugiausiai epiziotomijų - 12,4 proc., atliko gydytojas nr. 6 ir akušerė nr. 13 - 6,6proc. (p<0,05). Dešimtadaliui naujagimių buvo nustatyta hipoksija ir acidozė kraujyje gimimo metu. 13,75 proc. (n=103) stebejimo atvejų epiziotomija atlikta numatant, kad gims stambus vaisius (≥4000g), 2,7 proc. (n=20) – remiantis numanoma užpakaline vaisiaus pakaušio pozicija. Epiziotomija atlikta po epidurinės nejautros - 39 proc. (n=289), kai gimdymas buvo užbaigtas vakuumo ekstraktoriumi – 2,7 proc. (n=20) (p<0,05). Atlikus duomenų analizę, paaiškėjo, jog III-IV laipsnio tarpvietės plyšimas įvyko tik 4 stebėjimo atvejams, t.y. 0,5 proc. visos tyrimo imties.

Išvados. Tik dešimtadaliui stebejimo atvejų epiziotomija buvo atlikta esant nestabilios vaisiaus būklės indikacijai. Epiziotomijų dažnis priklauso tiek nuo paros laiko, tiek nuo žmogiškojo faktoriaus. 99,5 proc. gimdyvių, kurioms buvo atlikta epiziotomija, gimdymo metu nepatyrė III-IV laipsnio tarpvietės plyšimo, todėl remiantis literatūros šaltiniais galima teigti, kad LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje tarpvietės apsauga yra geresnė nei kitose Europos šalyse.

4

SUMMARY

EVALUATION OF EPISIOTOMY VALIDITY PERFORMED IN HOSPITAL OF LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES KAUNO KLINIKOS IN DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY IN 2015.

Aušra Marija Obelenytė

Academic supervisor: Vytautas Abraitis, MD, PhD.

Aim of the study – the evaluation of episiotomy validity performed in Department of Obstetrics and

Gyneclogy in 2015.

Objectives – 1) to evaluate indications of episiotomy; 2) to identify episiotomy interfaces with the human

factor; 3) to identify episiotomy interfaces with the time of day; 4)

to identify the performance of episiotomy as prevention of the III - IV degree perineal tear if risk factors are known.

Methods. Performed a retrospective study involving 741 cases of mediolateral episiotomy. Clinical data

of mothers and newborn was analyzed. Statistical analysis was performed using SPSS 24.0 software package.

Results. At daytime/evening hours was received 52,23 % labours, night-time/morning hours – 47,77 %.

Most births received at 5 p.m. (6,2 %) and 10 p.m. (6,2 %), least – at 8 a.m (2,2 %). A small number of physicians and midwife performed most of episiotomy. More than 10 % of newborn at birth was found with hypoxia and acidosis in blood. 13,75 % (n=103) of episiotomies was done on the basis of expection of heavy fetus (≥4000g), 2,7 % (n=20) - on the basis of occipital posterior fetal position. 39 % (n=289) of episiotomies was done after the epidural anesthesia and 2,7 % after giving-birth using vacuum extractor (p<0,05). Analysis of the data showed that the III-IV degree perineal tears occurred in only 4 cases – 0,5 % of all subjects.

Conclusions. Only in one tenth of the cases episiotomy was performed due to indication of unstable fetus condition. Episiotomy rate depends both on the time of day and the human factor. 99,5 % of women didn't suffer from the III-IV degree perineal tears, so we can state that the protection of perineal area is better in department of Gynaecology and Obstectrics at LUHS Clinics comparing with other sources of literature and European countries.

5

SANTRUMPOS

DDD - dubens dugno disfunkcija DON - dubens organų nusileidimas

LSMU LKK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos SPSS (angl. k.) – Statistical Package for Social Sciences

6

SĄVOKOS

Acidozė - tai rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimas, kuomet vandenilio jonų (rūgščių) koncentracija organizmo skysčiuose yra didesnė už normą ir kraujo pH yra sumažėjęs.

Apgar skalė - dešimties balų vertinimo skalė, kuri yra naudojama naujagimių būklės įvertinimui. Ji buvo sukurta Virginijos Apgar, tačiau yra naudojama ir kaip akronimas. Skalė yra naudinga prognozuojant naujagimio sugebėjimą išgyventi.

Dubens dugno disfunkcija (DDD) – tai klinikinis sindromas, apimantis šlapinimosi bei tuštinimosi

sutrikimus, dubens organų nusileidimą, lytinę disfunkciją[1].

Dubens organų nusileidimas (DON) - sutrikus laikomajai sistemai, garantuojančiai normalią dubens organų padėtį, gimdos, makšties ir šalia jos mažajame dubenyje esančių organų: tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės bei šlaplės, pasislinkimas žemyn. Makšties siena, gimda nusileidžia, priartėja prie lytinio plyšio ir pro jį išlenda (prolapsas). Ši patologija ne tik blogina moters gyvenimo kokybę, bet ir didina sergamumą įtampos šlapimo nelaikymu, sukelia tuštinimosi problemų, apsunkina ar net padaro neįmanomą moters seksualinį gyvenimą.

Epiziotomija - tai gimdyvės tarpvietės ir užpakalinės makšties sienos prakirpimas antrojo

gimdymo laikotarpio metu, lendant vaisiaus pirmaeigei daliai [2].

Hipoksija - deguonies trūkumas organizmo audiniuose, susidarantis sutrikus deguonies pristatymui

į audinius arba audiniams nesugebant jo įsisavinti.

Tarpvietės plyšimas III – IV laipsnio, kai pažeidžiami išorinis ir/arba vidinis išangės raukai bei

7

ĮVADAS

Darbo aktualumas. Gimdyvės pasitikėjimas gydytoju yra vienas iš svarbiausių faktorių užtikrinančių sėkmingą gimdymo eigą. Vienas labiausiai bauginančių besilaukiančias moteris faktorių yra neatitinkantis jų lūkesčių gimdymo stacionare dirbančių gydytojų ir akušerių elgesys, paskatinantis moteris ieškoti alternatyvos. Šiandien Lietuvoje daug diskutuojama apie moters teisę gimdyti namuose. Kaip teigia dr. D. Brogienė, kiekvienas praktikuojantis gydytojas akušeris ginekologas pritartų, jog moteriai saugiausia gimdyti gimdymo stacionare, tačiau jos teigia, jog jaučiasi saugiau, gimdydamos namuose, nes tikisi mažiau intervencijų, tokių kaip skatinimo, epiziotomijų, instrumentinių gimdymo užbaigimų [4]. Įprastai šiose diskusijose moterys akcentuoja ne fizinį, bet emocinį ir psichologinį saugumą. Netgi dar daugiau, moterų internetiniuose tinklapiuose, tiek Lietuvoje, tiek užsienio šalyse plinta patirčių gimdymo stacionare apibūdinimai kaip “akušerinis smurtas” ar “prievarta prieš gimdančią moterį”. Pavyzdžiui, Vilniaus moterų namų tinklapyje pateiktame prievartos prieš gimdančią moterį apibūdinimuose minima ir epiziotomija1_{. Kaip atsaką į moterų poreikius ir plintančią gimdymo}

medikalizaciją 2006 m. Ženevoje 19 tarptautinių organizacijų paskelbė tarptautinę „Motinai ir naujagimiui palankaus gimdymo“ iniciatyvą[5]. Šioje iniciatyvoje suformuluota 10 žingsnių, kuriuos turėtų įveikti gimdymo stacionaras, jei siektų būti pripažintas kaip palankus gimdyvei. Būtina paminėti, jog šie žingsniai suformuluoti remiantis moksliniais įrodymais, kuriuos pateikė „Motinai palankaus gimdymo iniciatyvos” koalicijos CIMS (The Coalition for Improving Maternity services) ekspertų darbo grupė, atlikusi sisteminę mokslinių tyrimų paskelbtų nuo 1990 iki 2006 m. septyniose duomenų bazėse apžvalgą. Šeštajame šios iniciatyvos žingsnyje teigiama, jog „Motinai palanki ligoninė“ nenaudoja procedūrų, kurios moksliškai nepagrįstos (tokių kaip gaktos plaukų skutimas, klizmavimas, intraveninės injekcijos, valgymo ir gėrimo draudimas, ankstyvas vaisiaus vandenų pūslės praplėšimas, nuolatinė vaisiaus ŠSD stebėsena), o taip pat sumažina tokias intervencijas, kaip gimdymo stimuliacija 10 proc. ar mažiau, bei epiziotomijų 20 proc. ar mažiau siekiant jas sumažinti iki 5 proc.[6]. Epiziotomija, kaip medicininės intervencijos atlikimas iškelia probleminį klausimą, kurį sprendžiant reikia ieškoti

1 _{Vilniaus moterų namai. Prievarta prieš gimdančią moterį: vidinės ginekologinės apžiūros (ypač gimdos kaklelio apžiūros);} vaisiaus tonų matavimo elektrodų įterpimas; gimdos slėgio matavimo kateterio įterpimas; kateterio į šlapimo pūslę įterpimas; vaisiaus vandenų nuleidimas; membranų atskyrimas; fizinis gimdos kaklelio praplėtimas; epiziotomija; manualinis placentos pašalinimas; irk t. Prieiga internete http://www.vmotnam.lt/zmogaus-teisiu-pazeidimai-ir-smurtas-akuserijoje/. Žiūrėta 2016 04 12

8 atsakymo ar epiziotomijos atlikimas, gręsiant tarpvietės plyšimui, yra pagrįstas, kaip neišvengiama būtinybė siekiant pagerinti gimdymo eigą ir išvengiant pogimdinių komplikacijų, ar tai mokslu nepagrįstos intervencijos taikymas, sukeliantis daug nepageidaujamų pasekmių, tame tarpe ir gimdžiusių moterų nepasitenkinimą bei nepasitikėjimą medikais.

Darbo objektas: epiziotomijų atlikimo pagrįstumas.

Darbo tikslas – nustatyti epiziotomijų atlikimo pagrįstumą LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje 2015 metais.

Darbo uždaviniai :

1. Aprašyti epiziotomijos sampratą ir jos atlikimo indikacijas. 2. Nustatyti žmogiškojo faktoriaus ir epiziotomijų atlikimo sąsajas 3. Nustatyti paros laiko įtaką epiziotomijų atlikimui.

4. Nustatyti epiziotomijos atlikimą kaip prevencinę būtinybę esant tarpvietės III-IV laipsnio plyšimo rizikos veiksniams.

Darbo metodai :

Teorinė mokslinių šaltinių apžvalga ir analizė buvo atlikta siekiant išskirti epiziotomijos pagrįstumo vertinimo kriterijus ir juos parodančius indikatorius.

Empirinio tyrimo metodai: retrospektyvinė duomenų analizė, statistinė duomenų analizė atlikta „SPSS 24.0“ versijos statistikos paketu. Kintamųjų tarpusavio ryšiui įvertinti naudotas Pirsono koreliacijos koeficientas. Duomenys laikomi statistiškai reikšmingais, kai p <0,05.

Tyrimas atliktas gavus Bioetikos komiteto leidimą nr. BEC – MF-411. Leidimas gautas 2016m. balandžio 4 d.

9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas – nustatyti epiziotomijų atlikimo pagrįstumą LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje 2015 metais.

Darbo uždaviniai :

1. Aprašyti epiziotomijos sampratą ir jos atlikimo indikacijas. 2. Nustatyti žmogiškojo faktoriaus ir epiziotomijų atlikimo sąsajas 3. Nustatyti paros laiko įtaką epiziotomijų atlikimui.

4. Nustatyti epiziotomijos atlikimą kaip prevencinę būtinybę esant tarpvietės III-IV laipsnio plyšimo rizikos veiksniams.

10

I. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Epiziotomijos samprata

Epiziotomijos atlikimas vaginaliniame gimdyme pirmą kartą buvo rekomenduotas 1920 m. kaip būdas, skirtas apsaugoti moters tarpvietę nuo plėštinės žaizdos, o kūdikį nuo traumos. Jis buvo gana greitai įsisavintas, kaip standartinė praktika ir nuo tada yra gana plačiai naudojamas [7]. Tarpvietės plyšimas gali įvykti gimdymo metu, dažniausiai išstūmimo laikotarpiu, ypač jei greitai užgimsta vaisiaus galva. Plyšimas gali apimti tik tarpvietės odą arba pasiekti giliau esančius tarpvietės raumenis, analinį sfinkterį ir išangę. Sprendimą atlikti epiziotomiją priima akušerė arba gydytojas, siekdamas palengvinti ir pagreitinti kūdikio gimimą bei išvengti gilių tarpvietės plyšimų. Kai kurių šalių gydymo įstaigose epiziotomijos atliekamos rutiniškai [8]. Tačiau skirtingose šalyse epiziotomijos taikymas yra nevienodas. Pavyzdžiui, Olandijoje – 8 proc. nuo visų vaginalinių gimdymų, Didžiojoje Britanijoje – 14 proc., JAV – daugiau nei 50 proc. Daugiausiai epiziotomijų atliekama Rytų Europoje [2]. Pastaruoju metu rutiniškai atliekamų epiziotomijų dažnis sumažėjo visose šalyse. Pavyzdžiui JAV normalaus gimdymo metu epiziotomijų dažnis sumažėjo nuo 60,9 proc. (1979m.) iki 24,5 proc. (2004m.), tuo pačiu sumažėjo ir analinio sfinkterio plyšimų dažnis – nuo 5 proc. (1979m.) iki 3,5 proc. (2004m.), tuo tarpu cezario pjūvio operacijų dažnis padidėjo nuo 8,3 proc. (1979m.) iki 17,2 proc. (2004 m.) 1000 moterų. Nors sumažėjo instrumentinio gimdymo dažnis, tačiau padidėjo cezario pjūvio operacijų skaičius, rodantis, kad gydytojai didelės rizikos gimdymų metu pirmenybę teikia operaciniam nėštumo užbaigimui [9]. Medicininių intervencijų, tame tarpe ir epiziotomijos, panaudojimas yra vienas iš pagrindinių veiksnių apibūdinančių gimdymo priežiūros kokybę. Ji vertinama blogiau, jei medicininės intervencijos taikomos nepagrįstai. Pasak E. Švedo, epiziotomija yra viena iš dažniausių akušerinių procedūrų, kurių naudojimas normalų gimdymą paverčia didelės rizikos gimdymu [10].

V. Kalis, K. Laine, et al [11] savo apžvalgoje išskiria 7 epiziostomijos tipus (žr.1 lentelę). Taip pat epiziotomija yra klasifikuojama ir Lietuvos standartizuotoje epiziotomijos atlikimo metodikoje [2]. Mokslininkai teigia, jog yra sąsajos tarp atliekamos epiozotomijos tipo ir analinio sfinkterio traumų rizikos[12].

11

1 lentelė . Epiziotomijos tipai ir charakteristika [11]

Epiziotomijos tipai

Pradinio pjūvio pradžia

Pjūvio kryptis

Medialinė Per 3mm nuo vidurio linijos ties užpakaline įeiga į makštį

Tarp 0 ir 25 laipsnių sagitalinėje plokštumoje.

Modifikuota medialinė

Per 3mm nuo vidurio linijos ties užpakaline įeiga į makštį

Tarp 0 ir 25 laipsnių sagitalinėje plokštumoje. Apatiniame pjūvio krašte kirpimas užbaigiamas skersai vidurio linijos, virš sfinkterio.

J – formos Per 3mm nuo vidurio linijos ties užpakaline įeiga į makštį

Iš pradžių kerpama vidurio linijoje, keičiant kirpimo kryptį žemyn ir į viršų sėdyninių gumburų link. Mediolateralinė Per 3mm nuo vidurio

linijos ties užpakaline įeiga į makštį

Kerpama bent 60 laipsnių kampu nuo vidurio linijos į kairę ar dešinę tarpvietės pusę.

Lateralinė Daugiau nei 10 mm nuo vidurio linijos ties užpakaline įeiga į makštį.

Kerpant 90 laipsnių kampu nuo vidurio linijos į šoną, sėdimųjų gumburų kryptimi.

Radikali lateralinė

(Schuchardt)

Daugiau nei 10mm nuo vidurio linijos

Kerpama sėdimųjų gumburų link apeinant tiesiąją žarną.

Priekinė Vidurio linijoje Kerpama gaktos kryptimi.

1.2. Indikacijos epiziotomijos atlikimui

Epiziotomija paprastai atliekama gimdymo metu tikint, jog ji apsaugo nuo tarpvietės plyšimo, dubens dugno raumenų atsipalaidavimo ir šlapimo nelaikymo, taip pat, kad ji apsaugos naujagimį nuo gimdymo traumos ir asfiksijos [13]. Lietuvoje priimtų epiziotomijų atlikimo metodikose [2] nurodoma, jog epiziotomija atliekama dviem atvejais:

1) siekiant sutrumpinti antrąjį gimdymo laikotarpi ir pagreitinti gimimą, kai yra:

 nestabili vaisiaus būklė;

 pečių distocija;

 gimdymas užbaigiamas instrumentų pagalba: replėmis, vakuuminiu ekstraktoriumi. 2) prognozuojama, kad gimdymo metu gali giliai plyšti tarpvietė: stambus vaisius (≥4000g), epidurinė nejautra, vaisiaus užpakalinė pakaušio pozicija (visus dorsoposterior), instrumentinis gimdymo užbaigimas.

12 asmuo, remdamasis klinikine situacija.

1.3. Rutiniška ir indikuotina epiziotomija

Per pastaruosius kelis dešimtmečius, kaip teigia J.R. Lappen ir D.R.Gosset [7] buvo surinkti įrodymai, paneigiantys rutiniškai atliekamos epiziotomijos naudą priešpastatant jai ateityje galinčias pasitaikyti sunkias moters dubens dugno disfunkcijas. Viena dažniausių disfunkcijų yra dubens organų nusileidimas (DON). DON atsiradimui, kap nurodo D. Railaitė ir J. Kačerauskienė turi ne tiek pats gimdymas natūraliais takais, kiek kiti veiksniai: replių, vakuuminio ekstraktoriaus panaudojimas, tarpvietės kirpimas, išstūmimo laikotarpio trukmė, didelė vaisiaus galvutės apimtis [14]. Tačiau pastebėta, jog nėra vieningos mokslininkų nuomonės apie rutiniškai atliekamos ir indikuotinos epiziotomijos naudą. C. Cam, M. Asoglu et al. studijoje analizuoti pacienčių, kurioms buvo atlikta mediolateralinė epiziotomija, duomenys lyginant juos su pacientėmis, kurioms nebuvo atlikta epiziotomija ir neturėjusių kitų dubens organų sužalojimų, kurių atstatymui būtų reikėję chirurginės intervencijos. Remiantis šia retrospektyvia duomenų analize, autoriai pateikia išvadą, jog mediolateralinė epiziotomija padeda išvengti priekinės makšties sienelės pažeidimų. Siekant padaryti patikimas galutines išvadas reikia atlikti prospektyvius randomizuotus tyrimus [15]. V. Handa, J. Blomquist et al. atliko DDD kohortinės studijos planinę analizę, kurioje tiriama moterų, gimdžiusių bent vieną kartą vaginaliniais takais praėjus 5-10 metų po jų pirmo vaiko gimimo, duomenys. Išanalizavę juos, autoriai pateikė išvadas, jog replių taikymas gimdymo metu ir tarpvietės plėštinės žaizdos, bet ne epiziotomija, buvo susiję su DDD 5-10 metų laikotarpyje po pirmojo gimdymo [16].

G. Carroli, L. Mignini palygino epiziotomijas atliekamas rutiniškai ir pagal indikacijas, siekdami nustatyti procedūros naudą ir žalą tiek motinai, tiek vaikui. Palyginamąjai analizei jie atrinko medicininę literatūrą, kurioje buvo atlikti randomizuoti kontroliuojami tyrimai, lyginantys rutiniškai ir pagal indikacijas atliekamas epiziotomijas. Tam buvo atrinkti aštuoni tyrimai, kuriuose dalyvavo daugiau nei 5000 moterų. Moterys buvo atsitiktinai suskirstytos į grupes (epiziotomijos atliktos rutiniškai ir pagal indikacijas). Net 75,10 proc. moterų, esančių pirmoje grupėje, buvo atlikta epiziotomija, tuo tarpu antroje grupėje - 28, 40 proc. Kaip teigia mokslininkai, epiziotomijos, atliktos pagal indikacijas, nauda žymiai didesnė. Sunkių tarpvietės traumų, siuvimo ir gijimo komplikacijų, per septynias dienas, sumažėjo nuo 12 proc. iki 31 proc. Tačiau skausmo, šlapimo nelaikymo, skausmingų lytinių santykių ar sunkios tarpvietės traumos po gimdymo rizikos nesiskyrė. Moterims, kurioms epiziotomija buvo indikuotina, dažniau nustatomi priekinio makšties prieangio pažeidimai. Palyginus mediolateralinę epizotomiją su medialine, gauti panašūs rezultatai, kaip ir ankstesniuose tyrimuose [17]. K. Hartmann, M. Viswanathan et al.

13 atliktoje sisteminėje literatūros apžvalgoje (atrinkti straipsniai anglų kalbaMedline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Cochrane Collaboration publikuoti duomenų bazėse nuo 1950m.

iki 2004m.) nustyta, kad epiziotomijos atlikimas nėra naudingas sveikatai, tarp rutiniškai taikomos ir indikuotos epiziotomijos esminių skirtumų šiuo aspektu taip pat nėra [18]. Vis tik, dauguma Vakarų šalių autorių rekomenduoja atsisakyti rutiniškos epiziotomijos ir atlikti ją esant rimtoms indikacijoms [12], ypač esant nestabiliai vaisiaus būklei.

14

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

2.1.Tyrimo organizavimas ir tyrimo objektas

Tyrimo planavimas. Tyrimas įgyvendintas trimis etapais.

I etapas. Atlikta literatūros apžvalga ir išgryninti bendri epiziotomijos pagrįstumo atlikimo

kriterijai bei juos parodantys indikatoriai (žr. 2 lentelę)

2 lentelė. Epiziotomijos pagrįstumo atlikimo kriterijai bei juos parodantys indikatoriai

Epiziotomijos pagrįstumo

Kriterijai Indikatoriai

I. Siekimas sutrumpinti antrąjį gimdymo laikotarpį ir pagreitinti gimimą

1.1.nestabili vaisiaus būklė; 1.2.pečių distocija;

1.3.gimdymas užbaigiamas instrumentų pagalba: replėmis, vakuuminiu ekstraktoriumi II. Gimdymo metu gali giliai plyšti

tarpvietė

2.1.stambus vaisius (≥4000g); 2.2.epidurinė nejautra;

2.3.vaisiaus užpakalinė pakaušio pozicija (visus dorsoposterior);

2.4.instrumentinis gimdymo užbaigimas.

Kadangi tyrime vertinami ne visi atlikti epiziotomijų tipai, bet tik mediolateralinė epiziotomija, jos pagrįstumo vertinimui suformuluoti kriterijai žr. (3 lentelę)

3 lentelė. Mediolateralinės epiziotomijos vertinimo kriterijai ir juos parodantys indikatoriai

Mediolateralinės epiziotomijos vertinimo

Kriterijai Indikatoriai

Nestabili vaisiaus būklė (hipoksija) Apgar balas po 1min ir po 5min Virkštelės arterijos kraujo ph Gilus tarpvietės plyšimas gimdymo

metu

Stambus vaisius (≥4000g) Epidurinė nejautra

Vaisiaus užpakalinė pakaušio pozicija (visus dorsoposterior)

15

II etapas. Pagal nustatytus kriterijus surinkti klinikiniai duomenys iš gimdymo istorijų. III etapas. Atlikta klinikinių duomenų analizė naudojant statistinės duomenų analizės

„SPSS 24.0“ versijos paketą; duomenų matrica apdorota „Microsoft Office Excel 13.0“ versijos kompiuterine programa.

IV etapas. Atliekamas tyrimo duomenų rezultatų aptarimas.

Tyrimo objektas – 2015 m. Akušerijos ir ginekologijos skyriuje atliktos mediolateralinės

epiziotomijos.

2.2. Tyrimo metodai

Tyrimo duomenų surinkimui buvo pasirinkta retrospektyvinė 2015 metų Akušerijos ir

ginekologijos skyriuje gimdžiusių moterų, kurioms buvo atlikta mediolateralinė epiziotomija, duomenų analizė. Klinikiniai duomenys surinkti iš ligos istorijų. Tyrime analizuojama vienuolika kintamųjų: gimdyvių amžius, gimdymo laikas, gimdymo komplikacija (III-IV laipsnio tarpvietės plyšimas), naujagimio lytis, ūgis, svoris, Apgar balas po 1min ir po 5min, virkštelės arterijos kraujo pH, intervenciją atlikęs gydytojas ir akušerė.

Tyrimo duomenų apdorojimo metodai. Statistinė duomenų analizė atlikta „SPSS 24.0“ versijos

statistikos paketu. Duomenų matrica apdorota „Microsoft Office Excel 13.0“ versijos kompiuterine programa. Analizės metu buvo vertinamos įvairios duomenų padėties charakteristikos. Kiekybinių kintamųjų (gimdyvių amžius, gimdymo laikas, naujagimio ūgis, svoris, virkštelės arterijos ph) - aritmetinis vidurkis, standartinis nuokrypis, dažnis, maksimali bei minimali reikšmės. Nominalių kintamųjų (naujagimio lytis, intervenciją atlikęs gydytojas ir akušerė, III-IV laipsnio tarpvietės plyšimas) - dažnis. Ranginių kintamųjų (Apgar balas po 1min ir po 5min) - aritmetinis vidurkis, standartinis nuokrypis, dažnis, maksimali bei minimali reikšmės. Kintamųjų tarpusavio ryšiui įvertinti naudotas Pirsono koreliacijos koeficientas, kuris nurodo tiesinį ryšį (koreliaciją) tarp dviejų kintamųjų: vieno reikšmei sistemingai didėjant (mažėjant), kito reikšmė atitinkamai sistemingai didėja (mažėja). Pirsono koeficiento įvertis svyruoja tarp -1 (tobulas atvirkštinis ryšys) ir 1 (tobulas tiesioginis ryšys) [19]. Nėra vieningos nuomonės, kokios koreliacijos koeficiento reikšmės turėtų būti traktuojamos kaip stiprus ar silpnas ryšys. Šiame tyrime remiamasi psichologijos profesoriaus Jacob Cohen sudaryta

16 Pirsono koreliacijos koeficiento įverčių interpratevimo skale [20]. Kai Pirsono koeficiento įvertis patenka į intervalą nuo 0,00 iki 0,09 – stebimo efekto tarp kintamųjų nėra. Silpna koreliacija tarp kintamųjų laikoma, kai Pirsono koeficiento įvertis patenka į intervalą nuo 0,1 iki 0,23. Vidutinio stiprumo koreliacija – nuo 0,24 iki 0,36, stipri koreliacija nuo 0,37 iki 1.

Vertinant kintamųjų tarpusavio ryšį atsižvelgiama į statistnį reikšmingumą. Ryšys laikomas statistiškai reikšmingu, kai p <0,05. Statistinio reikšmingumo įvertis parodo, kokia yra tikimybė, kad gautas rezultatas nėra atsitiktinis ir rodo tiriamą efektą.

Kiekybinio tyrimo kokybiškumą liudija keletas kriterijų: reprezentatyvumas, validumas ir patikimumas. Atliktas tyrimas tenkina visus šiuos kriterijus. Kadangi tyrimo imtis (gimdyvių – 741, naujagimių – 749) yra lygi tyrimo populiacijai (tyrimo metu nebuvo naudojama jokia atranka), šį tyrimą galima laikyti reprezentatyviu bei juo remiantis daryti plačias generalizacijas ir rekomendacijas. Tyrimo rezultatai yra validūs ir patikimi – ištirta tai, kas norėta ištirti bei pakartojus šį tyrimą būtų gaunami tie patys rezultatai.

2.3. Tiriamųjų atranka.

Tiriamųjų grupė sudaryta atrankos metodu, remiantis tik vienu kriterijumi, kad gimdyvei tiriamu laikotarpiu LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje buvo atlikta mediolateralinė epiziotomija.

2.4. Tyrimo etika

Siekiant nepažeisti tyrimo etikos, planuojant ir atliekant tyrimą buvo laikomasi privatumo ir konfidencialumo principų. Gydytojų, akušerių ir gimdyvių asmeniniai duomenys yra užkoduoti ir viešai neskelbiami.

Analizuojant teminę literatūrą pasitelkti lietuvių ir užsienio autorių viešai publikuojami moksliniai tyrimai, prieinami internetinėse mokslinių tyrimų duomenų bazėse bei žurnaluose. Pateikiant mokslinių tyrimų rezultatus, apibendrinimus ir išvadas papildomo publikuojamų autorių sutikimo nereikia.

17

2.5.Tiriamojo kontingento charakteristika

2.5.1.Naujagimių kontingento charakteristika

Analizuoti 749 naujagimių duomenys. Vyriškosios lyties naujagimių buvo 55,06 proc. (n=408), moteriškosios lyties – 44,94 proc. (n=341). Naujagimių svorio vidurkis - 3467,46 ± 496,68 gramai. Minimalus svoris – 1512g, maksimalus svoris - 5350g. Naujagimių svėrusių ≥4000g buvo 13,75 proc. (n=103). Naujagimiai sveriantys daugiau ≥4000 g yra kaip rizikos veiksnys savaiminiam giliam tarpvietės plyšimui [21]. Moteriškosios lyties naujagimių svorio vidurkis -3392, 48 ± 498,92 g, vyriškosios - 3530,51 ± 487,09 g. Naujagimių ūgio vidurkis - 54,54 ± 2,41 centimetrai. Maksimalus ūgis - 58 cm, minimalus - 40 cm.

2.5.2.Gimdyvių kontingento charakteristika

Analizuoti 741 gimdyvės duomenys. Tyrime dalyvavusių gimdyvių amžius vidurkis gimdymo metu buvo 29,65± 5,13 metai (jauniausiai 16 metų, vyriausiai 45 metai).

18

3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

3.1. Epiziotomijų atlikimas pagal paros laiką

Gimdymo laikas buvo susikirstytas į du intervalus: dieninį/vakarinį (8:00-19:59) ir naktinį/rytinį (20:00-07:59) remiantis Webb D. A. et al tyrimu [22]. Dieninio/vakarinio intervalo metu atlikta 52,23 proc. (n=387) epiziotomijų, iš visų stebėjimo atvejų, naktinio/rytinio intervalo metu – 47,77 proc. (n=354). P>0,05.

Atlikus duomenų analizę nustatyta, jog daugausiai epiziotomijų atlikta 17 ir 22 valandomis – po 6,2 proc., mažiausiai – 8 valandą - 2,2proc. (žr .1 diagramą)

19 Webb D. A. et al [22] tyrimo duomenimis daugiausia epiziotomijų atlikta dieninio/vakarinio intervalo metu, didžiausias epiziotomijų dažnis buvo tarp 12 ir 16 val. Taigi galima teigti, kad daugiau epiziotomijų yra atliekama dienos metu.

3.2. Epiziotomijų atlikimas pagal medicinos personalą

Viso per tiriamajį laikotarpį atlikta 741 epiziotomija. Atlikus duomenų analizę, nustatyta, jog gimdymus priėmė ir epiziotomijas atliko 28 gydytojai ir 26 akušerės. Atliktų epiziotomijų analizė pateikta 2 diagramoje, kurioje akivaizdžiai matyti, jog išsiskiria keli gydytojai, kurie dažniau nei kiti pritaria šios intervencijos atlikimui ir leidžia akušerei ją atlikti.

20 Kaip galima matyti diagramoje daugiausiai epiziotomijų atliko 6-tas gydytojas (12,4 proc. nuo bendro epiziotomijų skaičiaus), 12-tas gydytojas (10,66 proc.), 4–tas (9,0 proc.), 1-as gydytojas (7,4 proc.), 10-tas gydytojas (7,2 proc.), 18-tas gydytojas (6,6 proc.), 16-tas gydytojas (6,3 proc.) bei 19-tas gydytojas (5,0 proc). Mažiausiai epiziotomijų atliko 24-19-tas, 26-19-tas, 27-19-tas bei 28-19-tas gydytojai (po 0,1 proc. nuo bendro epiziotomijų skaičiaus). P<0,05.

Vertinant 3 diagramą, kurioje pavaizduotos akušerės, atlikusios epiziotomijas, galima teigti, jog daugiausiai epiziotomijų atliko 8-ta akušerė (11,1 proc. nuo bendro epiziotomijų skaičiaus), 13-ta akušerė (6,6 proc.), 3-ia akušerė (6,2 proc.) bei 21-ma akušerė (5,5 proc.). Mažiausiai epiziotomijų atliko 6–ta akušerė (0,1 proc. nuo bendro epiziotomijų skaičiaus), 19-ta akušerė (0,4 proc.) bei 24-ta akušerė (0,7 proc.) (p<0,05). Pagal įrašus ligos istorijoje negalima spręsti, jog daugiausiai epiziotomijų atlikęs gydytojas ir akušerė dirba kartu.

Morkūnaitės A. ir kt. atliktame tyrime“Akušerės ir gydytojo priežiūros palyginimas mažos rizikos gimdymo metu Kauno klinikose” nurodoma, jog epiziotomijų dažnis tarp gydytojų ir akušerių nesiskyrė [23].

21

3.3. Epiziotomijų atlikimas pagal indikaciją; nestabili vaisiaus būklė.

Nestabili vaisiaus būklė patvirtinama tik retrospektyviai vertinant Apgar balą po 1 minutės ir po 5 min po gimimo bei tuoj po gimimo atlikto virkštelės arterijos kraujo pH tyrimo. Atlikus duomenų analizę paaiškejo, jog iš 749 naujagimių, kurių motinoms buvo atlikta epiziotomija, Apgar balų po 1min vidurkis – 8,75 ± 1,13. Minimalus balas - 0, maksimalus - 10. Apgar balų po 5min vidurkis – 9,45 ± 0,85. Minimalus balas - 0, maksimalus - 10. Daugiau nei pusės naujagimių (55,3 proc.) Apgar balas po 1 min buvo lygus 9. Net 60,1 proc. naujagimių Apgar balas po 5min buvo lygus 10. Duomenų analizė patvirtino, jog mažiau nei dešimtadalis naujagimių patyrė hipoksiją gimimo metu (Apgar balas ≤7). (žr. 4 ir 5 diagramas)

Tuoj po gimimo 35,38 proc. (n=265) naujagimių buvo atliktas virkštelės arterijos kraujo pH tyrimas. Išanalizavus duomenis nustatytas pH vidurkis - 7,23 ± 0,103. Minimalus pH lygis - 6,89,

22 maksimalus - 7,49. Daugiau nei dešimtadaliui naujagimių – 11,88 proc. (n=89) buvo nustatyta acidozė kraujyje, virkštelės arterijos kraujo pH<7,2 ( žr. 6 diagramą). Remiantis Kudrevičienės A. ir kt. [24] analizės duomenimis, kai virkštelės kraujo pH <7,2 - tai traktuojama kaip acidozė, patvirtinanti jog yra naujagimio hipoksija.

Tarp Apgar balo po 1 min ir naujagimio svorio esantis ryšys lygus 0,167, tai reiškia, kad stebima silpna teigiama koreliacija tarp šių kintamųjų, nuo 1 proc. iki 5 proc. reikšmių sklaidos yra bendra šiems kintamiesiems.Teigiamą koreliaciją galimą interpretuoti taip: egzistuoja tiesioginis ryšys tarp naujagimio svorio ir Apgar po 1min - kuo didesnis naujagimio svoris stebėjimo atveju, tuo didesnis Apgar balas po 1min. Taip pat šis ryšys yra statistiškai reikšmingas (p<0,05). Tarp Apgar balo po 5 min ir naujagimio svorio esantis ryšys lygus 0,202, tai reiškia, kad stebima stipresnė, nei prieš tai buvusių kintamųjų, tačiau išliekanti silpna teigiama koreliacija (p<0,05). Taip pat gauta statistiškai reikšminga silpna teigiama koreliacija tarp Apgar balo po 1min ir naujagimio ūgio – 0,103, bei tarp Apgar balo po 5 min ir naujagimio ūgio – 0,129. Gauta stipri teigiama koreliacija tarp naujagimio pH ir Apgar balo po 1 min lygi 0,453, nuo 14 proc. iki 100 proc. reikšmių sklaidos yra bendra šiems kintamiesiems. Egzistuoja tiesioginis ryšys tarp naujagimio pH ir Apgar balo po 1 min – kuo mažesnis pH, tuo mažesnis Apgar balas po 1 min (p<0,05). Stipri koreliacija tarp naujagimio pH ir Apgar balo po 5 min – 0,4 (p<0,05). Tiek ryšys tarp naujagimio lyties ir pH, tiek tarp lyties, Apgar balo po 1 ir po 5min nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05). Taip pat nebuvo stebimo efekto tarp naujagimio svorio ir tarpvietės plyšimo (p>0,05).

Apibendrinant epiziotomijos pagrįstumą pagal indikaciją - nestabili vaisiaus būklė - galima teigti, jog stebimiems atvejams epiziotomijos buvo atliekamos remiantis šia indikacija. Tačiau nestabilią

23 vaisiaus būklę patvirtinanti hipoksija po gimdymo nustatyta tik dešimtadaliui naujagimių. Todėl šiuo požiūriu dauguma epiziotomijų galima vertinti kaip nepagrįstai atliktas.

3.4. Epiziotomijų atlikimas pagal indikaciją galimas III – IV laipsnio tarpvietės plyšimas

Tarpvietės plyšimas galimas esant predisponuojantiems faktoriams, vieni faktoriai yra prognozuojami (stambus vaisius (≥4000g), vaisiaus užpakalinė pakaušio pozicija (visus

dorsposterior), kiti žinomi (epidurinė nejautra, instrumentinis gimdymo užbaigimas). Išanalizavus

duomenis paaiškėjo, kad 13,75 proc. (n=103) stebejimo atvejų epiziotomija buvo atlikta remiantis numanomu vaisiaus svoriu (≥4000g), 2,7 proc. (n=20) – remiantis numanoma užpakaline vaisiaus pakaušio pozicija. Esant žinomiems rizikos veiksniams epiziotomija atlikta dažniau, po epidurinės nejautros - 39 proc. (n=289), kai gimdymas buvo užbaigtas vakuumo ekstraktoriumi – 2,7 proc. (n=20). P<0,05. Atlikus duomenų analizę, paaiškėjo jog III-IV laipsnio tarpvietės plyšimas įvyko tik 4 stebėjimo atvejams, t.y. 0,5 proc. visos tyrimo imties. Remiantis Blondel B. et al [25] duomenimis III – IV laipsnio tarpvietės plyšimo dažnis Europos šalyse (Danijoje 4,8 proc., Estijoje 0,9 proc., Suomijoje 1,1 proc., Vokietijoje 1,8 proc., Islandijoje 4,9 proc., Švedijoje 3,5 proc., Olandijoje 2,7 proc., Jungtinėje Karalystėje 3,2 proc.) didesnis nei LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje. Todėl galima teigti, kad tarpvietės apsauga yra gera ir šiuo požiūriu atliktos epiziotomijos sąlyginai apsaugojo nuo galimo spontaninio tarpvietės plyšimo.

24

DISKUSIJA

Atlikus tyrimą, gautuose rezultatuose atsipindi, kad didžioji dalis epiziotomojų buvo atlikta nesant indikacijų, nepaisant to, kad gimdymą prižiūrintys asmenys pasirenka atlikti epiziotomiją atsižvelgdami į klinikinę situaciją. Iš 749 naujagimių, tik dešimtadaliui po gimimo buvo patvirtinta hipoksija ir acidozė kraujyje. Siekiant sumažinti epiziotomijų skaičių, pirmiausia reikėtų įdiegti informuoto sutikimo formas. Šiuo metu iš visų akušerinių intervencijų tik cezario pjūvio operacija turi informuoto sutikimo formą. Taip pat apie epiziotomijos atlikimo galimybę, reiktų aptarti su gimdyve, geriausiai iki antrojo gimdymo laikotarpio pradžios. Tuomet atsižvelgiant į gimdyvės nuomonę, patvirtintą parašu sutikimo formoje, gimdymą prižiūrintys asmenys negalėtų atlikti nepagrįstos intervencijos. Kitas būdas mažinti epiziotomijų dažnį – pažymėti epiziotomijos indikaciją gimdymo istorijoje, šiuo metu atžymima tik cezario pjūvio operacijos indikacija. Toks sprendimas didintų gimdymą prižiūrinčių asmenų atsakomybę, todėl epiziotomijos būtų atliekamos tik esant patvirtintoms indikacijoms (nestabili vaisiaus būklė, galimas spontaninis gilus tarpvietės plyšimas). Indikacijos atžymėjimas gimdymo istorijoje leistų nustatyti, kuris tarpvietės plyšimą predisponuojantis faktorius (stambus vaisius (≥4000g), epidurinė nejautra, vaisiaus užpakalinė pakaušio pozicija (visus dorsoposterior), instrumentinis gimdymo užbaigimas) yra prognostiškai blogiausias. Todėl ateityje būtų galima tiksliau prognozuoti gimdymo eigą ir baigtį.

25

IŠVADOS

1. Atlikus medicininės literatūros apžvalgą, paaiškejo, kad nėra vieningos nuomonės dėl epiziotomijos atlikimo indikacijų bei jos įtakos gimdymo eigai.

2. Tiriamajame darbe nagrinėtos kelios epiziotomijos indikacijos - nestabili vaisiaus būklė bei galimas spontaninis gilus tarpvietės plyšimas. Tik dešimtadaliui stebejimo atvejų epiziotomija buvo atlikta esant nestabilios vaisiaus būklės indikacijai. Tačiau nestabilią vaisiaus būklę patvirtinanti hipoksija retrospektyviai po gimdymo nustatyta tik dešimtadaliui naujagimių. Todėl šiuo požiūriu dauguma epiziotomijų galima vertinti kaip nepagrįstai atliktas.

3. 99,5 proc. gimdyvių, kurioms buvo atlikta epiziotomija, gimdymo metu nepatyrė III-IV laipsnio tarpvietės plyšimo, todėl remiantis literatūros šaltiniais galima teigti, kad LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje tarpvietės apsauga yra geresnė nei kitose Europos šalyse.

4. Kadangi nėra išskirta aiškių epiziotomijos atlikimo indikacijų, sprendimą atlikti intervenciją priima prižiūrintis gimdymą asmuo, remdamasis klinikine situacija. Tyrimo metu nustatyta, kad epiziotomijų dažnis taip pat priklauso ir nuo žmogiškojo faktoriaus, vieni gydytojai ir akušerės epiziotomiją atlieka statistiškai patikimai dažniau nei kiti.

5. Paros laikas taip pat turėjo įtaką epiziotomijų atlikimui, nes remiantis atliktu tyrimu (dieninio/vakarinio intervalo metu atlikta 52,23 proc. epiziotomijų, iš visų stebėjimo atvejų, naktinio/rytinio intervalo metu – 47,77 proc.) ir literatūros duomenimis, epiziotomijos dažniau atliekamos pirmoje dienos pusėje.

26

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Kačerauskienė J., Railaitė D.R. Dubens dugno disfunkcijos etiologiniai bei dažniausiai minimi akušeriniai ir ginekologiniai rizikos veiksniai. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2010; 13(1): 53-60. 2. Tarpvietės plyšimai. Epiziostomijos. Metodika. 2014. Prieiga internete

https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_param a/Akuserines%20metodikos/Tarpvietes%20plysimai_%20Epiziotomijos.pdf. Žiūrėta 206 05 01

3. Nadišauskienė R. Gimdymas. Vadovėlis. Kaunas Vitae Litera, 2010; 85.

4. Brogienė D. Planuotas gimdymas namuose – naujas iššūkis motinystės priežiūrai Lietuvoje. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2012; 25(2): 106-108.

5. Kulikauskaitė B. „Motinai palankaus gimdymo“ iniciatyva. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2008; 25 (4):335

6. Lothian J.A. Coalition for Improving Maternity Services. Evidence basis for the ten steps of motherfriendly care: a systematic review. The Journal of Perinatal Education. 2007;16(1)1-96.

7. Lappen J. R., Gossett D.R Changes in episiotomy practice: evidence-based medicine in action. Expert Review of Obstetrics & Gynecology, 2010: 5 (3), 301-309.

8. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.

9. Frankman E.A., Wang L., Bunker C.H., Lowder J.L. Episiotomy in the United States: has anything changed? American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2009;200(5):573.e1

10. Švedas E. Įrodymais pagrįsta normalaus gimdymo priežiūra. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2008; 12(4): 344-347.

11. Kalis V., Laine K., de Leeuw J., Ismail K., Tincello D. Classification of episiotomy: towards a standardisation of terminology. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2012;119:522– 526.

12. Stedenfeldt M., Pirhonen J., Blix E., Wilsgaard T., Vonen B., Øian P. Episiotomy characteristics and risks for obstetric anal sphincterinjuries: a case-control study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2012;119:724–730.

13. Walling A. Effect of Episiotomy on Pelvic Floor Weaknes. American Family Physician. 2005 Feb 1;71(3):588.

14. Kačerauskienė J., Railaitė D.R. Dubens dugno disfunkcijos etiologiniai bei dažniausiai minimi akušeriniai ir ginekologiniai rizikos veiksniai. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2010; 13(1): 53-60

27 15. Cam C., Asoglu M.R., Selcuk S., Aran T., Tug N., Karateke A. Does mediolateral episiotomy decrease central defects of the anterior vaginal wall? Archives of Gynecology and Obstetrics. 2012; 285(2):411-415.

16. Handa V.L., Blomquist J.L., McDermott K., Friedman S., Muñoz A. Pelvic Floor Disorders After Childbirth: Effect of Episiotomy, Perineal Laceration, and Operative Birth. Obstetrics and Gynecology. 2012; 119(2): 233–239.

17. Carroli G., Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.

18. Hartmann K., Viswanathan M., Palmieri R., Gartlehner G., Thorp J., Lohr K. Outcomes of Routine Episiotomy A Systematic Review. JAMA: The Journal of the American Medical

Association. 2005;293(17):2141-2148.

19. Field A. Discovering Statistics Using SPSS. London: Sage Publications, 2005,125-127.

20. Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, 1988.

21. Rouse D.J., Owen J. Goldenberg R.L., Cliver S.P. The effectiveness and costs of elective ceasarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1996;276(18):1480-1486.

22. Webb D. A., Culhane J. Time of day variation in rates of obstetric intervention to assist in vaginal delivery. Journal of Epidemiology and Community Health. 2002;56:577–578.

23. Morkūnaitė A., Pinkevičiūtė A, Machtejevienė E., Kliučinskas M. Akušerės ir gydytojo priežiūros palyginimas mažos rizikos gimdymo metu Kauno klinikose. Lietuvos akušerija ir ginekologija; 2012; 15 (1): 8-14.

24. Kudrevičienė A., Basevičius A., Lukoševičius S., Grigonienė J., Marmienė V. ir kt. Virkštelės arterijos kraujo pH, BE, bikarbonatų ir laktatų reikšmė išnešioto naujagimio gaivinimo poreikiui, galvos smegenų kraujotakos pokyčiams ir hipoksinei išeminei encefalopatijai. Lietuvos akušerija ir ginekologija; 2011; 14 (3): 180-189.

25. Blondel B., Alexander S., Bjarnadóttir R.I., Gissler M., Langhoff-Roos J., Novak-Antolič Ž., et al. Variations in rates of severe perineal tears and episiotomies in 20 European countries: a study based on routine national data in Euro-Peristat Project. Acta Obstetricia and Gynecologica Scandinavica. 2016; DOI: 10.1111/aogs.12894