1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA Medicinos fakultetas
Ortopedijos ir Traumatologijos klinika
Tomas Misiūnas
PĖDOS PADIKAULIO – PLEIŠTUKO SĄNARIO ARTROZĖS
OPERACINIO GYDYMO EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS
Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: Dr. Gintautas Pocius
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3 2. SUMMARY...4 3. PADĖKA...5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
6. SANTRUMPOS...6
7. SĄVOKOS...7
8. ĮVADAS...8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
10. LITERATŪROS APŽVALGA...10 10.1 ĮVADAS………..10 10.2 ETIOLOGIJA...10 10.3 ANATOMIJA...10 10.4 DIAGNOSTIKA... 11 10.5 PATOFIZIOLOGIJA... 13 10.6 SĄNARIO ARTRITAS... 13 10.7 HALLUX VALGUS... 13 10.8 KONSERVATYVUS GYDYMAS... 13 10.9 CHIRURGINIS GYDYMAS... 14 10.10 OPERACINĖ TAKTIKA... 15 10.11 POOPERACINIS PERIODAS... 15 10.12 OPERACIJOS IŠEITYS... 15 11. TYRIMO METODIKA...16 12. REZULTATAI...18 13. REZULTATŲ APTARIMAS...20 14. IŠVADOS...21 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS...23 16. PRIEDAI...25
3
1. SANTRAUKA
Tomas Misiūnas
PĖDOS PADIKAULIO – PLEIŠTUKO SĄNARIO ARTROZĖS OPERACINIO GYDYMO EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS
Tyrimo tikslas. Įvertinti pacientų, kuriems LSMU KK Ortopedijos - Traumatologijos klinikoje buvo
atlikta pėdos padikaulio - pleištuko sąnario artrodezė, taikant fiksaciją plokštelėmis, gydymo efektyvumą.
Uždaviniai: 1. Įvertinti pacientų savijautą po operacijos 2. Įvertinti pacientų sugijimą rentgenologiškai
3. Palyginti pacientų pėdos funkciją prieš ir po operacijos
Metodai. Retrospektyvinė neatsitiktinių imčių studija. Pacientai apklausti pagal AOFAS klausimyną
prieš operaciją ir po reabilitacijos. Buvo įvertinti ir palyginti priešoperaciniai ir pooperaciniai rezultatai. Taip pat tikrinta ar matomi sąnariniai tarpai rentgeno nuotraukose po operacijos ir 3 mėnesiai po operacijos. Statistinei duomenų analizei naudoti SPSS 17.0 ir Excel 2010 programos. p<0,05 laikytas statistiškai reikšmingu.
Tyrimo dalyviai. Pacientai, kuriems buvo atlikta chirurginė pleišuko – padikaulio sąnario artrodezė
2015 – 2018 metais LSMUL KK Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje.
Tyrimo rezultatai. Pooperacinis AOFAS vidurkis 76,41+-8,9 balai, tai yra 49,195+-15,9 balų daugiau
negu priešoperacinis AOFAS vidurkis. Pooperacinis funkcijos vertinimo vidurkis 36,37+-3,782 balų, tai yra 22,17 balų daugiau, negu priešoperacinis funkcijos vidurkis. Rentgenologiškai ištyrus sąnarius: po operacijos rentgenologiškai stebėta (0%) sąnarinių tarpų, po reabilitacijos 9,75% atvejų stebėta sulėtėjusi artrodezuotų pleištuko – padikaulio sąnario konsolidacija.
Išvados. Pacientų savijauta po atliktos padikaulio – pleištuko sąnario artrodezės pagerėjo statistiškai
reikšmingai (p<0,05). Rentgenologiškai ištyrus pacientus pleištuko – padikaulio sąnarys po reabilitacijos sugijo 90,25%. Pacientų pėdos funkcija po operacijos pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05).
4
2. SUMMARY
Tomas Misiūnas
EVALUATION OF THE EFFICIENCY OF OPERATING TREATMENT OF
METATARSAL – CUNEIFORM JOINT ARTHROSIS.
Aim. Evaluate the efficacy of metatarsal – cuneiform arthrodesis, using fixation plates, in LSMU KK
Orthopedics - Traumatology Clinic patients.
Tasks: 1. To evaluate patients' postoperative health.2. Post-operative assessment of patient x-ray. 3.
Comparison of the function before and after the operation
Methods. Retrospective non-random research. We were checking the occurrence of joint gaps in
X-rays after surgery and 3 months after surgery. Patients were interviewed according to the AOFAS questionnaire before the surgery and after the rehabilitation. Preoperative and postoperative results were evaluated and compared. For statistical data analysis SPSS 17.0 and Excel 2010 programs were used. p <0.05 was considered statistically significant.
Research participants. Patients who underwent surgical metatarsal - cuneifrom joint arthrodesis in
2015-2018 at LUHS KC Orthopedics and Traumatology Clinic.
Research results. Postoperative AOFAS average of 76.41 + -8.9 points, which is 49.195 + -15.9
points more than the pre-operative AOFAS average. The postoperative function score averaged 36.37 + -3.782, which is 22.17 points more than the pre-operative function average. X-ray examination of the joints: postoperative x-ray showed 0% of gaps in arthrodised joint, post-rehabilitation x-ray showed 9.75% slowed consolidation in arthrodised metarsal – cuneiform joint.
Conclusions. Patients' well-being after the scalp - wrist joint arthritis has improved statistically
significant (p<0,05). X-ray showed, that 90.25% of the patients had consolidated joint afther the rehabilitation in arthrodised foot joint. Patient foot function improved statistically significant after surgery (p<0,05).
5
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo moksliniam vadovui dr. Gintautui Pociui už nuoširdų darbą ir skirtą laiką konsultuojant darbo rengimo klausimais.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Šiam moksliniam darbui vykdyti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas (Nr. BEC–MF–230), 2018–02–13.
6
6. SUTRUMPINIMAI
AOFAS – American Orthopedic Foot and Ankle Society HV – hallux valgus
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo SN – standartinis nuokrypis
TMT - (tarsometatarsal) – pleištukinis - padikaulinis
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos LUHS KC – Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinics
7
7. SĄVOKOS
Artrodezė – sąnario panaikinimo operacija Lateralinis – išorinis
Dorsalinis – nugarinis Plantarinis – pilvinis Medialinis – vidinis
Artrozė - degeneracine sąnarių liga, kuriai būdingi sąnario kremzlės degeneraciniai pokyčiai Osteotomija - pleišto formos kaulo pašalinimas tam, kad būtų galima ištaisyti sąnario deformaciją Patognominis – ligą parodantis
8
8. ĮVADAS
Padikaulio – pleištakaulio sąnarys įeina į TMT sąnarinį kompleksą. Ši anatominė pėdos struktūra formuoja pėdos skliautą bei padeda pėdai biomechaniškai prisitaikyti prie nelygaus paviršiaus, kuriuo einame [1]. Padikaulio - pleištuko sąnario artrozė yra patologija, kuri ženkliai riboja kasdienę žmogaus veiklą bei prastina gyvenimo kokybę [1,3]. Ši patologija dažniausiai yra sukeliama artrito, pėdos kaulų lūžių, deformacijų ir neuroartropatinių pažaidų. Pacientai, turintys šią patologiją skundžiasi pėdos patinimu, skausmu bei deformacijomis pėdos vidurinėje dalyje. Simptomai yra linkę stiprėti vaikščiojant ar tiesiog stovint. Dėl skausmo stipriai sumažėja paciento fizinis aktyvumas ir kasdienę veiklą. Ši patologija būdinga vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms. Apie 10% procentų žmonių populiacijos, vyresnės negu 50 metų amžiaus, skundžiasi šiai patologijai būdinga simptomatika [4]. Pirminė šios ligos gydymo taktika yra konservatyvus gydymas. Jo tikslas sumažinti skausmą ir sumažinti artrozės pažeisto sąnario apkrovą. Dažniausiai ši gydymo taktika yra nesėkminga, nes pažeistas sąnarys yra gydomas simptomiškai, tačiau pati priežastis, sukelianti simptomatiką, gydoma nėra. Nepasiteisinus konservatyvaus gydymo taktikai sumažinti skausmą bei atkurti funkciją, indikuotinas chirurginis patologijos gydymas. Dabartinėje praktikoje yra keletas skirtingų chirurginio gydymo metodikos: cheilektomija, egzostozės kraštinė osteotomija, rezekcinė artroplastika, interpozicinė artroplastika. Padikaulio – pleištuko sąnario artrodezė yra laikoma šios patologijos gydymo aukso standartu [5]. Operacija puikiai išsprendžia osteoartrito ir deformacijos sukeliamus simptomus ir pagerina sutrikusią funkciją. Tiriant pacientus gydytojai surenka informaciją apie paciento patologiją išsamia anamneze, AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society) klausimynu bei fizikiniu ištyrimu. Didelę reikšmė diagnozuojant šią patologiją, vertinant pooperacinius ir poreabilitacinius rezultatus turi radiologinis pacientų ištyrimas (RO, MRT, KT) [8]. Šiuo metu vis dar trūksta mokslinių tyrimų, vertinančių pleištuko – padikaulio sąnario artrodezės efektyvumą. Šio magistrinio darbo metu atlikti operacinio patologijos gydymo, taikant artrodezę su rakinamomis kortiklinėmis plokštelėmis ir sraigtais, įvertinimas. Vertinimai atlikti pagal skaičiavimus, remiantis subjektyviu AOFAS pėdos funkcijos vertinimo klausimynu. Klausimynas aiškus, suprantamas žmonėms be medicininio išsilavinimo, informatyvus dėl to patogus naudoti apklausiant pacientus telefonu. Tiriami asmenys, atsakydami į klausimus, vertino pėdos skausmą, funkciją ir jos išvaizdą. Šiuo tyrimu buvo nustatyti bendri pacientų savijautos pokyčių aspektai prieš ir po padikaulio – pleištuko sąnario artrodezės, rentgeno nuotraukų pagalba išanalizuoti pooperaciniai sugijimo rezultatai, palyginta pėdos funkcijos prieš ir po atliktų padikaulio – pleištakaulio sąnario artrodezių.
9
9.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1 Darbo tikslas:
Darbo tikslas - įvertinti pacientų, kuriems LSMU KK Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje buvo atlikta pėdos padikaulio - pleištuko sąnario artrodezės, taikant fiksaciją plokštelėmis, gydymo efektyvumą.
9.2 Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų savijautą po operacijos. 2. Įvertinti pacientų sugijimą rentgenologiškai.
10
10.
LITERATUROS APZVALGA
10.1 Įvadas
Padikaulio - pleištuko artritas yra patologija, sukelianti pacientui ženklų skausmą, deformaciją ir funkcijos sutrikimą. Pažeisto sąnario artrodezė įprastai yra atliekama siekiant koreguoti paciento pėdos vidurinės dalies artrito sukeltą skausmą, deformaciją ir atkurti sutrikusią pėdos funkciją. Idiopatinė, uždegiminė ir potrauminė sąnario artrozė yra dažniausios indikacijos TMT sąnario artrodezei. Ši operacija dar žinoma kaip modifikuota Lapidus procedūra [1].
10.2 Etiologija
Skundus, būdingus pleištuko – padikaulio sąnario atrito simptomatikai, išsako apie 10% žmonių, vyresnių negu 50 metų. Patologija būdingesnė moterims bei žmonėms, turintiems nutukimą [2]. Vidurinės pėdos dalies artritas yra dažniausiai idiopatinės kilmės, tačiau yra išskiriamos 3
pagrindinės būklės, lemiančios padikaulio – pleištuko sąnario artrozę : 1. Pirminis oseotartritas 2.
Potrauminis artritas 3.Sąnario uždegimas [3].
10.3 Anatomija
Pleištuko – padikaulio sąnarys yra TMT sąnarinio komplekso sudedamoji dalis. Kompleksą sudaro 9 kaulai, kurie tarpusavyje jungiami raiščių sudaro daugybinius vidurinės pėdos sąnarius. Trapecinė padikaulių forma ir jį atitinkanti pleištakaulio struktūra sukuria rigidišą romėnišką arką, kuri leidžia saugiai praeiti neurovaskulinėms struktūroms plantarinėje pusėje [1]. TMT sąnarini kompleksas yra dalijamas į tris eiles: medialinę, vidurinę ir lateralinę [4]. Medialinę eilę sudaro pirmo padikaulio ir medialinio pleištakaulio sąnarys. Vidurinę eilę – antro ir trečio padikaulio bei viduriniojo ir lateralinio pleištakaulio sąnarys. Lateralinė eilė susideda iš ketvirto ir penkto padikaulio ir kubakaulio sąnario. Raiščiai supa TMT kompleksą sudarydami dorsalines, plantarines ir tarpkaulines jungtis. Tarp pirmo ir antro padikaulių nėra jokių tarpkaulinių jungčių. Tai viena iš anatominių savybių, lemiančių pirmo TMT komplekso polinkį į nestabilmumą [5]. Stipriausias sąnario raištis yra vadinamas Lisfranco raiščiu. Raištis pavadintas Prancūzų chirurgo Jacques Lisfranc garbei. Einant nuo lateralinio medialinio pleištakaulio paviršiaus link plantarinės medialinio antrojo padikaulio pagrindo, Lisfranco raištis yra linkęs prailgėti. Esant patologijai, šis ilgėjimas sukelia tarppadikaulinį nestabilumą ir patognominį klavišo požymį [6]. Lateralinė eilė, palyginus su kitomis, yra mobiliausia einant nelygiu paviršiumi [7]. Intratarsiniai ir tarsometatarsiniai sąnariai gali būti chirurgiškai stabilizuojami su
11 minimaliu funkcijos praradimu ir nepadidėjusia apkrova likusiems pėdos sąnariams [8;11]. TMT sąnario kompleksas krauju yra aprūpinamas giliųjų pėdos arterijų arka, nugarine pėdos arterija ir paviršinėmis ir giliosiomis arterijomis, kurios yra nugarinės pėdos arterijos šakos. Veninis kraujas iš minėto komplekso yra surenkamas nugarine medialine vena ir giliąja pėdos venų arka. TMT sąnario kompleksas dorsaliai yra įnervuojamas giliojo ir paviršinio šeiviniu nervų. Plantarinė TMT sąnario komplekso pusė yra įnervuojama medialiniu plantariniu nervu [9; 15].
10.4 Diagnostika
Medicininė diagnostika pradedama nuo paciento sutrikimo istorijos surinkimo ir klinikinio paciento ištyrimo. Surenkant paciento ligos istoriją svarbu išsiaiškinti skausmo tipą, vietą, faktorius nuo kurių skausmas sustiprėja ir susilpnėja, bėdas, kurios kyla stovint, vaikščiojant ar didesnio fizinio aktyvumo metu. Taip pat svarbu išsiaiškinti apie traumas, gretutinės ligas, galinčias daryti įtaką, sąnario būklei, tokias kaip cukrinis diabetas ar polineuropatija [1, 10]. Fizinis paciento ištyrimas susideda iš apžiūros, pacientui stovint ir žingsniuojant. Tai pat svarbi apčiuopa ir palpacija. Pėdos patologija gali būti siejama su užpakalinės arba rečiau su priekinės pėdos dalių patologija. Labai svarbu ištirti visą pėdą dėl galimo netinkamo anatominių dalių prigludimo. Skersinių pleištuko sąnario ir priekinės pėdos dalies Hallux Valgus deformacijos yra dažnai siejamos su pleištuko – padikaulio sąnario artroze. Palpacija yra diagnostiškai informatyvus tyrimas, padedantis aptikti skausmo ir edemos vietą bei identifikuoti artrito paveiktus pėdos sąnarius. Lateralinės pėdos eilės osteoartritas gali sudaryti keblumu diagnostikai [11]. Lateralinės eilės skausmas gali būti sukeltas neurito, tendonito, stresinių faktorių, tokių kaip raumenų pertempimas ar stresiniai pėdos kaulų lūžiai. Reikia būtinai atsižvelgti į šias patologijas diferencinėje diagnostikoje. Funkciniai testai padeda nustatyti sąnario nestabilumą bei skausmines vietas. Pasyvūs abdukciniai ir pronuojantys pėdos judesiai gali padėti nustatyti didžiausio skausmo zonas. Esant išreikštoms deformacijoms pianino klavišo testas yra labai naudingas skausmo bei jo klinikos indikatorius, pažeistame sąnaryje [12]. Pacientai išsako skundus dėl skausmo bėgiojant, vaikščiojant ar tiesiog ilgiau pastovėjus. Ligai progresuojant skausmas atsiranda vis ankščiau. Pacientai, kuriems reikalinga TMT komplekso artrodezė dažnai jaučia skausmą dorsalinėje pėdos pusėje. Skausmas stiprėja didėjant fiziniam aktyvumui ar apkraunant sąnarį svoriu [9]. Pacientai išsako skundus, apie negalėjimą nešioti įprastos avalynes dėl pėdos arkos pokyčių [14]. Pagrindinėmis indikacijomis pleištuko – padikaulio sąnario artrodezei yra potrauminis osteoartritas, pėdos disfunkcija, funkciją lydintis skausmas, kaulų panirimai pažeistame sąnaryje, ūmios deformacijos, Charcot artropatijos [18]. Pleištuko – padikaulio sąnario artrozei būdingas startinis skausmas. Jis prasideda iš karto atsistojus, po ilgo sėdėjimo ar išlipus iš lovos. Pacientai taip pat skundžiasi batų ankštumu, kuris būdingas atsiradus osteofitams pėdos nugarinėje dalyje. Ši
12 deformacija ligos eigoje pasidaro pastebima, paveikia vidurinę išilginę pėdos arką ir skatina pilnapadystę [4]. Pėdos rentgenologinis tyrimas yra antrasis diagnostikos etapas. Pėdos artrozei vertinti naudojamas keletos skirtingų projekcijų rentgeno nuotraukos: šokikaulio – pirmo padikaulio projekcija, pirmo padikaulio nusileidimo projekcija, kulnakaulio viršūnės projekcija, dorsoplantarinė šokikaulio – pirmo padikaulio projekcija (1 pav.).
1 pav. 1 – šokikaulio – pirmo padikaulio projekcija; 2 – pirmo padikaulio nusileidimo projekcija; 3 –
kulnakaulio viršūnės projekcija; 4 – dorsoplantarinė šokikaulio – pirmo padikaulio projekcija [3].
Kompiuterinio tomografo ir magnetinio rezonanso tyrimai gali padėti nustatyti minkštųjų audinių degeneraciją bei susijungimą. BMR yra ypač naudingas kaulų nekrozės bei minkštųjų audinių patologijų vertinimui. BMR padeda nustatyti kuriuos TMT komplekso sąnarius reikia įtraukti į artrodezę. SPECT-CT tyrimas yra naudojamas esant sudėtingiems atvejams. Tyrimas remiasi sctintigrafijos metodu, padedančiu aptikti metaboliškai aktyvius ir neaktyvius plotus pėdoje [17]. Rentgenologiškai ištyrus pacientus ir vaizdiniuose tyrimuose diagnozavus sąnarinių tarpų sumažėjimą, pokremzlines cistas, sklerozę, osteofitus, kaulų erozijas ir deformacijas yra indikuotinas chirurginis gydymas [8].
10.5 Patofiziologija
TMT kompleksas, susidarantis iš padikaulių ir pleištakaulių, yra riboto judėjimo. Sąnariui dėl šios biomechaninės savybės, tenka didelė apkrova [4]. Apkrovai padidėjus, vidurinės pėdos dalies minkštieji audiniai nebegali tinkamai atlikti atraminės funkcijos. Dėl to pradeda vystytis pleištakaulio – padikaulio sąnario panirimas. Esant sąnario nestabilumui, minkštųjų audinių pažaidai bei sąnario funkcijos suprastėjimui padidėja kontaktinis spaudimas į sąnarinį paviršių. Šių fiziologinių nuokrypių visuma gerokai paspartina sąnario degeneracija [3; 5]. Pacientai, ligai progresuojat, pastebi pėdos
13 deformaciją, junta skausmą pėdos vidurinės dalies srityje, kuris stiprėja fizinio krūvio metu. Sąnario artrozės pradinėse stadijose skausmas jaučiamas tik po didesnio fizinio krūvio, tačiau ligai progresuojant, skausmas atsiranda ir stiprėja pacientui tiesiog stovint.
10.6 Sąnario artritas
Pirminės indikacijos TMT sąnario artrodezei yra pirminė potrauminė sąnario artrozė, sukelianti skausmą ir deformacija. Sąnarių skaičius artrodezėje priklauso nuo patologijos išplitimo apimties. Vieno sąnario artritas dažniausiai pasireiškia minimalia deformacija. Potrauminės deformacijos, kai pažeidžiami keli sąnariai ar Charcot neuroartropatija, gali ženkliai padidinti artrodezės dydį [1]. Izoliuotos TMT artrodezės yra dažnai atliekamos pažengusiai
10.7 Hallux Valgus
Hallux Valgus deformacijai. Nors ši patologija yra gydoma modifikuota Lapidus operacija,
sąnario artrodezė yra plačiai naudojama šią deformaciją koreguojančioje chirurgijoje ir laikoma šios patologijos chirurginio gydymo aukso standartu [3].
10.8 Konservatyvus gydymas
Dažniausiai pirmo pasirinkimo gydymas, gydant pleištuko – padikaulio sąnario artrozę, yra konservatyvus. Gydymo tikslas yra sumažinti skausmą, kylantį vidurinėje pėdos dalyje, pagerinti pėdos stabilumą ir modifikuoti apkrovą, tenkančią pažeistam sąnariui, kiek galima labiau išsaugojant pėdos funkciją. Gydymą galime išskirti į nemedikamentinį ir medikamentinį, nors dažniausiai šios gydymo taktikos yra taikomos kartu [19]. Medikamentinis gydymas yra skirtas slopinti sąnario artrozės sukeltiems simptomams. Gydymui yra naudojami NVNU, vaistai nuo skausmo bei intraartikulinės hidrokortizono injekcijos. Gydymo pradžioje šios priemonės yra pakankamai efektyvios. Kai kuriems pacientams pavienės intraartikulinės hidrokortizono injekcijos sumažina skausmą keletui mėnesių [20]. Taip pat artrozės pažeistas sąnarys nėra gydomas. Išliekant patologiniams veiksmams sąnario artrozė progresuoja, tačiau su mažesne simptomatika. Medikamentinis gydymas negali būti tęsiamas ilgai dėl vaistų šalutinių poveikių [1, 3, 9]. Nemedikamentiniui gydymui naudojami įtvarai, palaikantis TMT kompleksą bei nuimantys apkrovą nuo pažeisto sąnario, taip sumažindami skausmą. Taip yra naudojama modifikuota, individualiai pritaikyta ortopedinė avalynė, ortopediniai anglies pluošto batų įdėklai ar įtvarai. Vyresnio amžiaus ir ūmios simptomatikos pacientai naudoja vaikštynes bei vaikščiojimo lazdeles. Nemedikamentinio gydymo priemonės dažnai pagerina paciento gyvenimo kokybe bei padeda pacientui ilgiau užsiimti fizinio krūvio reikalaujančia veikla nepatiriant skausmo. Tačiau ši gydymo metodika yra simptominė ir pačios priežasties negydo. Ligai progresuojant skausmo pojūtis fizinio aktyvumo metu atsiranda ir
14 naudojant pagalbines priemones [1, 3, 9]. Jeigu konservatyvios priemonės yra neefektingos, o skausmas, uždegimas, funkcijos sutrikimas, grįžta ir vėl kenkia gyvenimo kokybei - operacija yra vienintelis šios patologijos sprendimas [5].
10.9 Chirurginis gydymas
Pleištuko – padikaulio sąnario artrodezės tikslas yra sugražinti anatominę pėdos kaulų padėtį ir stabilizuoti sąnarius. Operacija yra siekiama sumažinti skausmą, atkurti stabilumą ir pagerinti pėdos funkciją [1]. Priešoperaciniu laikotarpiu labai svarbu išsiaiškinti faktorius, galinčius daryti įtaką kaulų ir minkštųjų audinių gijimui. Tokie faktoriai, kaip ilgai išliekantis potrauminis tinimas, infekcija, netinkamai gydomas diabetas, kraujotakos nepakankamumas, imunosupresija ir rūkymas yra reikšmingi pooperaciniam sugijimo kokybei [7]. Diabetu sergantiems pacientams kraujo cukrus turi būti optimizuotas prieš operaciją. Ortopedinės komplikacijos bei infekcijos yra linkusios pasitaikyti dažniau, esant padidėjusiems HbA1C lygiams. Pagal Amerikos Diabeto asociacijos rekomendacijas siektinas HbA1c lygi neturėtų viršyti 7% [13]. Norint įvertinti kraujotakos pakankamumą pėdoje, reikia išmatuoti kulkšnies – žasto indeksą, pėdos piršto spaudimą ir perodinį deguonies lygį. KŽI ir pėdos piršto spaudimo lygiai virš 0.45 mmHg ir TCO2 lygis, didesnis negu 30mmHg yra mažiausia leistina norma, norint gauti norimą žaizdų gijimo spartumą. Pacientai, sergantys širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, išeminėmis ligomis ir diabetu, turėtų būti patikrinami prieš sąnario artrodezę dėl galimai reikiamos kraujotakos gerinimo intervencijos [15]. Infekcija organizme yra kontraindikacija operacijai. Nematant infekcijos morfologijos, tačiau gavus leukocitozę, padidėjusį eritrocitų nusėdimo greitį ar padidėjusį C reaktyvųjį baltymą, reikia likviduoti infekcijos židinį iki operacijos [14].
10.10 Operacinė taktika
Nesant kontraindikacijų, dažniausiai yra taikoma spinalinė nejautra. Prieš chirurginę intervenciją paciento koja apspaudžiama pneumatiniu turniketu ir pjūvis atliekamas dorsomedialiai pirmojo padikaulio – pleištakaulio sąnario projekcijoje. Per šį pjūvį prieiname prie pirmojo padikaulio – pleištuko sąnario. Eksponuojant operuojamą sąnarį svarbu su atitraukiamaisiais kabliukais nepažeisti giliųjų šleivinio nervo šakų bei nugarinės pėdos arterijos. Iš visų pusių artrozės pažeisto sąnario reikia atsidalinti minkštuosius audinius [20]. Naudodami kaulinį osciliuojantį pjūklą pašaliname artrozės pažeistus sąnarinius paviršius padikaulio – pleištuko sąnaryje. Sąnarinių paviršių šalinimo tikslas atsidengti subchondrinį kaulą. Kauliniu plėtikliu praplėsdami sąnarinį tarpą apžiūrime visą sąnarį, pašaliname galimai likusias kaulines atplaišas, kad išvengtumėme kaulų pozicionavimo blogoje padėtyje. 1,0 mm diametro kauline viela perforuojame po rezekcijos likusius kaulų paviršius geresnei vaskuliarizacijai [21]. Atliekame padikaulio - pleištuko sąnario redukciją, patikriname subchondrinių paviršių prigludimą. Esant geram prigludimui atliekama fiksacija kortikaline plokštele (dažniausiai su
15 užrakinamais joje sraigtais) ir 6 – 7 kortikaliniais 2,7 mm diametro sraigtais. Kartais papildomai naudojamas tarpfragmentinės kompresijos sraigtas [15]. Šis veiksmas stabilizuoja medialinę pėdos eilę. Naudodami kaustiką stabdome kraujavimą hematomų prevencijai. Pasluoksniui susiuvama chirurginė žaizda. Operuotą koją imobilizuojame ir apspaudžiame elastiniu bintu, taip sumažindami tinimą [16; 17].
10.11 Pooperacinis periodas
Po operacijos pacientas yra laikomas maždaug 1-2 dienas stacionare. Tą pačia dieną po operacijos atliekame rentgeno nuotrauką. Iš karto po operacijos pacientui pritaikomas įtvaras, kuris leidžia pilnu krūviu pėda minti tik kulnu. Praėjus 3 mėnesiams, atlikus rentgenogramas, sprendžiama ar pacientas gali pradėti pėdą minti pilnai priekine dalimi. Įvertinti konsolidaciją galime rentgenologinio tyrimo pagalba. Rentgeno nuotraukoje normoje neturėtu matytis tarpų sąnariuose, kuriuose buvo atlikta artrodezė. Jei stebima gera implantų padėtis ir kaulų konsolidacija pagal terminus, pradedama reabilitacija [18].
10.12 Operacijos išeitys
Didžioji dalis pacientų patiria ženklų skausmo ir funkcijos pagerėjimą po pasisekusios sąnario artrodezės. Didžioji dalis šiuolaikinių tyrimų teigia, jog daugiau negu 90% atliktų artrodezių būna funkciškai sėkmingos, o pacientų būklė pagerėja 85% šių atvejų. Gaunamas skirtumas tarp operacijų pasisekimo ir mažesnio pačios būklės pagerėjimo dažnio yra sietinas su išliekančiu švelniu skausmu, sesamoidiniu skausmu ar persistuojančiu funkcijos ribojimu. Dažniausios komplikacijos po padikaulio – pleištakaulio artrodezės yra žaizdos gijimo problemos, infekcija bei neįvykusios artrodezės, kuris svyruoja nuo 4.5% iki 41.5% atvejų, išlikę simptomai ar implantuojamų varžtų ar vielų lūžiai, pasitaikantys nuo 9% iki 25% operuotųjų [19]. Antrines komplikacijas dažniausiai būna neuromos, gretutinio sąnario artritas, skausmas dėl blogai nustatyto sąnario artritinio skausmo bei sesamoidinis skausmas. Sąnario deformacija ypatingai reta komplikacija po sėkmingos sąnario artrodezės [20].
16
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas
Pacientai, kuriems buvo atlikta padikaulio – pleištakaulio sąnario artrodezė.
11.2 Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų atranka buvo vykdyta pagal ligą (HV, MTC ir TMT) ir pagal gydymo būdą ( atlikta padikaulio – pleištakaulio sąnario artrodezė). Iš viso tiriamųjų imtį sudarė 41, atsitiktinės atrankos būdu, atrinkta pacientas, kuriems 2015–2018 m. LSMU ligoninės Kauno klinikų Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje buvo atlikta padikaulio – pleištakaulio sąnario artrodezė.
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai
Gavus LSMU bioetikos centro leidimą buvo atlikta retrospektyvinė neatsitiktinių imčių studija. Tyrime dalyvavo pacientai, 2015–2018 metais LSMUL KK Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje, gydyti dėl padikaulio – pleištakaulio sąnario artrozės. Į tiriamųjų imtį buvo įtraukti visi to paties ortopedo - traumatologo operuoti pacientai, prieš tai gavus visų jų žodinius sutikimus. Įtraukimo kriterijai: pacientai, kurie buvo operuoti dėl HV, TMT ir kuriems buvo atlikta padikaulio – pleištakaulio artrodezė . Remiantis American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Midfoot scale subjektyvia pėdos vertinimo skale buvo sudarytas ir lietuviškai kalbančiai populiacijai pritaikytas klausimynas iš 8 klausimų (1 priedas). Šiuo klausimynu buvo vertinamas paciento pėdos skausmas, funkcija bei pėdos prigludimas. Funkcinę klausimyno dalį sudarė 6 klausimai, kuriais buvo vertinamas aktyvumas, avalynės pasirinkimas, maksimalus nueinamas atstumas, skausmas, kylantis dėl nelygaus einamojo paviršiaus bei eisena. Kiekvienas klausimas turėjo po 3–4 atsakymų variantus su atitinkančia balų suma. Baigus apklausą buvo vertinama paciento pėdos būklė pagal tai kiek balų iš 100 jis surinko. Taikyta „post then pre“ taktika (pirmiausiai klausiama apie dabartinę būklę, o po to apie būklę prieš operaciją). Tokiu būdu buvo vertinamas operacinis rezultatas bei paciento savijautos pokytis prieš pleištuko – padikaulio sąnario artrodezę ir 3 mėnesiai operacijos. Taip pat radiologiškai buvo vertinamas pacientų operuotų vietų sugijimas praėjus 3 mėnesiams po operacijos. Rentgeno nuotraukose buvo tikrinama ar matomas nekonsoliduotas tarpas TMT sąnario komplekse, sąnaryje, kuriame buvo atlikta artrodezė. Nuotraukų vertinimas buvo atliktas to paties magistranto.
17
11.4 Duomenų analizės metodai
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 programa ir Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (%). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (SN). Dviejų priklausomų imčių parametrinių kintamųjų, kurių skirstinys statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo Normaliojo, vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas porinis Stjudento testas, dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t–testas. Reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu.
18
12. REZULTATAI
Tyrimo metu radiologiškai buvo ištirta 60 atvejų. Į galutinį tyrimo etapą įtraukti ir apklausti pavyko 41 padikaulio – pleištuko artrozės atvejus (38 pacientai). Tyrimas buvo atliktas didžiausia dėmesį skiriant atskiriems sąnarių artrozės atvejams (skirtingoms pėdoms), o ne atskiriems žmonėms. Būtent atskiri atvejai ir sudarė tiriamąją imtį (n=41). Buvo 19 pacientų, kurių apklausti nepavyko: 10 neatsakė į skambutį, 5 pasikeitę kontaktiniai duomenys, 4 išvykę į užsienį. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 60+-8,823 metai (min 44; max77). . Tyrime dalyvavo 39 moterys (95,2%) ir 2 vyrai (4.8%).
2 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas 3 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas
pagal amžių. pagal operuotą patologiją.
Visų tiriamųjų priešoperacinis pėdos vertinimas m±SN pagal AOFAS skalę buvo 27,22+-24.8 balai, po operacijos 76.41+-8.9 balai. Palyginus prieš ir pooperacinius pacientų pėdos vertinimo vidurkius poriniu Stjudento testu, buvo gauta statistiškai reikšmingai (p<0,001), kad pooperacinis pėdos vertinimo vidurkis buvo didesnis negu priešoperacinis. Iš pooperacinio AOFAS balų skaičiaus atimant priešoperacinį, buvo apskaičiuotas 49,195 AOFAS balų skirtumas, kurį įvardijome kaip pacientų savijautos pokytį.
4.8%
51.3%
43.9%
≤ 45 metai 46-60 metų >60 metų
68.3% 31.7%
19
4 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal AOFAS balus prieš ir po operacijos
Taip pat, pagal AOFAS balus įvertinta pėdos funkcija prieš ir po operacijos. Priešoperacinis vidurkis 14.2+-10.34 balų, pooperacinis vidurkis 36,37+-3,782 balų, skirtumas 22,17 . Palyginus prieš ir pooperacinius pacientų pėdos funkcijos vertinimo vidurkius poriniu Stjudento testu, buvo gauta statistiškai reikšmingai (p<0,001), kad pooperacinis pėdos funkcijos vertinimo vidurkis buvo didesnis negu priešoperacinis. Iš pooperacinio AOFAS balų skaičiaus atimant priešoperacinį, buvo apskaičiuotas AOFAS balų skirtumas, kurį įvardijome kaip pacientų funkcijos pokytį.
5 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal AOFAS funkcijos vertinimo balus prieš ir po operacijos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 - 25 26 - 50 51 - 75 76 - 100 p o ce n ta i AOFAS balai
prieš operaciją po operacijos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-15 15-30 30-45 Pro ce n ta i
AOFAS funkcijos balai
20 Rentgenologiškai įvertinome sąnarius po operacijos ir 3 mėnesiai po operacijos, stebėdami ar nėra atsiradusių sulėtėjusios konsolidacijos požymių ar tarpų, sąnariuose, kuriuose buvo atlikta artrodezė. Po operacijos rentgenologiškai stebėta (0%) sąnarinių tarpų, tačiau 3 mėnesiai po operacijos 9,75% tiriamųjų atsirado sąnariniai tarpai. Prieš operaciją šių pacientų vidutinis AOFAS balų vidurkis buvo 0 +-0, po operacijos vidurkis buvo 62+-14.434. Palyginus prieš ir pooperacinius pacientų savijautos vertinimo vidurkius poriniu Stjudento testu, buvo gauta, statistiškai reikšmingi duomenys (p<0,05), kad po operacijos pacientų, kuriems rentgenologiškai buvo stebėta sulėtėjusi konsolidacija artrodezuotame sąnaryje, savijauta buvo geresnė, negu prieš operaciją. Vidutinis savijautos pagerėjimas pagal AOFAS balų vidurkį pacientų, kuriems nebuvo stebimi tarpai operuotame sąnaryje , buvo 48+-19,982 (p<0,05).
21
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu nustatyta, kad visų pacientų (100%) savijauta, po pleištuko – padikaulio sąnario artrodezės, statistiškai reikšmingai (p<0,05) buvo geresnė, negu prieš operaciją. Šiuos gerus rezultatus lėmė, jog pacientai buvo operuoti patyrusio chirurgo bei artrodezei buvo taikyta fiksacija kortikalinėmis plokštelėmis. Šis gydymo metodas yra laikomas aukso standartu, gydant pleištuko – padikaulio sąnario artrozę [1].
Visiems pacientams (100%) pėdos funkcija po atliktos pėdos sąnario artrodezės operacijos statistiškai reikšmingai (p<0,05) pagerėjo. Remiantis atlikto tyrimo duomenimis LSMU KK Ortopedijos – Traumatologijos skyriaus imtyje galima teigti, jog ši gydymo metodika yra labai efektyvi. Mann et al. atliktoje studijoje pacientų savijautos pagerėjimą po artrodezės taikant plokšteles pastebėjo 93% atvejų [10]. Scott Nemec atlikto tyrimo metu pacientų savijautos pagerėjimą po analogiškos operacijos registravo 92% atvejų [11]. Atlikto tyrimo šimtaprocentiniam operacijų sėkmingumo rezultatui įtaką galėjo padaryti sąlyginai maža imtis (n=41) bei faktas, jog pacientai buvo apklausiami retrospektyviai, kas galėjo daryti įtaką netiksliam AOFAS skalės pildymui.
Rentgenologiškai sulėtėjusios konsolidacijos atvejų 3 mėnesiai po operacijos tyrime buvo pastebėta 9,75 %, tačiau šių pacientų savijautos ir funkcijos pagerėjimas įvertintas kaip statistiškai reikšmingas (p<0,05). Sriniwasan B. Mani atlikęs studiją su didesne tiriamųjų imtimi (n=177) pastebėjo, jog 4.5% pacientų radiologiškai ištyrus nebuvo sugiję [12]. Svarbu paminėti, jog asimptominis kaulų nesugijimas gali būti aptinkamas rentgeno tyrimo metu, nors fiziškai ištyrus pacientą nepastebima jokių fizinių nuokrypių ir funkcijos sumažėjimo [13]. Negalime atmesti galimybės, jog matomame sąnariniame tarpe gali būti susiformavęs, tačiau nepilnai kalcifikavęs kaulų matriksas, kuris dar nepasižymi rentgenologinėmis kaulo savybėmis [1, 4].
22
14. IŠVADOS
1. Pacientų savijautą po atliktos padikaulio – pleištuko sąnario artrodezės operacijos pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05).
2. Pacientų operuotos pėdos sąnario konsolidacijos dažnis vertinant rengenologiškai yra 90,75%. 3. Pacientų pėdos funkcija po atliktos padikaulio – pleištuko sąnario artrodezės operacijos pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05).
23
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kadakia A, Switaj P, Ho B, Alshouli M. Midfoot. In: Passport for the Orthopedic Boards and FRCS Examination. Mauffrey C, Hak D. Vol. 21 (2) 2015. p. 879 - 884.
2. Thompson IM, Bohay DR, Anderson JG., Fusion rate of first tarsometatarsal arthrodesis in the modified Lapidus procedure and flatfoot reconstruction, Foot Ankle Int. Vol. 26(9) 2005 p. 698– 703.
3. Nemec SA, Habbu RA, Anderson JG, Bohay DR. Outcomes following midfoot arthrodesis for primary arthritis. Foot Ankle Int. 2011;32(4) p. 355 - 388.
4. Patel A, Rao S, Nawoczenski D, Flemister AS, DiGiovanni B, Baumhauer JF. Midfoot arthritis. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(7): p. 417–430.
5. Verhoeven N, Vandeputte G. Midfoot arthritis: diagnosis and treatment. Foot Ankle Surg. 2012;18(4): p. 255–62.
6. Zonno AJ, Myerson MS. Surgical correction of midfoot arthritis with and without deformity. Foot Ankle Clin. 2011;16(1): p. 35–47.
7. Brodsky JW, Passmore RN, Pollo FE, Shabat S. Functional outcome of arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint using parallel screw fixation. Foot Ankle Int. 2005;26(2): p. 140–152. 8. Thomas MJ, Peat G, Rathod T, Marshall M, Moore A, Menz HB, Roddy E. The epidemiology of
symptomatic midfoot osteoarthritis in community-dwelling older adults: cross-sectional findings from the Clinical Assessment Study of the Foot. Arthritis Res Ther. 2015; p. 17:178.
9. Rao S, Baumhauer J, Nawoczenski D. Uncovering the effect of shoe inserts on plantar loading in patients with midfoot arthritis. Summer meeting of the American orthopaedic foot and ankle Society, 13–15 July 2007, Toronto, Canada. 2009.
10. Sammarco V, Sammarco G, Walker EJ, Guiao R. Midtarsal arthrodesis in the treatment of Charcot midfoot arthropathy. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:80–91.
11. Clohisy D, Thompson R. Fractures associated with neuropathic arthropathy in adults who have juvenileonset diabetes. J Bone Joint Surg. 1988;70: p. 1192–1201.
12. Moorthy M, Smith R, Reischl S. Midfoot arthrodesis: a minimum 5-year follow-up study. In: Summer Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, 15 July 2005, Boston, MA, USA. 2009.
13. Horisberger M, Valderrabano V. Midfoot Arthrodesis. In : European Surgical Orthopaedics and Traumatology. Effort. 46 (7) 2014. P. 3547 – 3565.
14. Scranton P, Coetzee C J, Carreira D. Arthrodesis of the First Metatarsocuneiform Joint: A Comparative Study of Fixation Methods. 2009. doi: 10.3113/FAI.2009.0341
24 15. Bozkurt, M: Stability of a Cannulated Screw vs. a Kirschner Wire for the Proximal Crescentic Osteotomy of the First Metatarsal: A Biomechanical Study. J. Foot and Ankle Surg. 2004. p. 138 – 143.
16. Williams DT, Price P, Harding KG. The influence of diabetes and lower limb arterial disease on cutaneous foot perfusion. J Vasc Surg. 2006;44(4):770–5.
17. Thordarson D, Ebramzadeh E, Moorthy M, Lee J, Rudicel S. Correlation of hallux valgus surgical outcome with AOFAS forefoot score and radiological parameters. Foot Ankle Int [Internet]. 2005;26(2):122–7.
18. McInnes BD, Bouché RT. Critical evaluation of the modified Lapidus procedure. J Foot Ankle Surg Off Publ Am Coll Foot Ankle Surg. 2001;40(2):71–90.
19. Hansen ST. Functional reconstruction of the foot and ankle. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000.
20. Frey C, Zamora J. The effects of obesity on orthopaedic foot and ankle pathology. Foot ankle Int / Am Orthop Foot Ankle Soc [and] Swiss Foot Ankle Soc. 2007;28(9):996–9.
25
16. PRIEDAI
AOFAS pėdos įvertinimo AOFAS pėdos įvertinimo anketa ( iš viso 100 taškų) I. Skausmas (40 taškų) Jokio 40 Lengvas, protarpinis 30 Vidutinis, kasdienis 20 Stiprus, pastovus 0 II.Funkcija (45 taškai)
Aktyvumo ribojimas, pagalbinės ėjimo priemonės
Jokių aktyvumo ribojimų, jokių pagalbinių priemonių 10
Minimalūs ribojimai fizinio aktyvumo metu, jokių pagalbinių priemonių 7 Kasdienės veiklos ribojimai, fizinio aktyvumo ribojimai, naudojimasis ėjimo lazdele 4 Smarkūs kasdienės ir fizinės veiklos ribojimai ir , naudojimasis vaikštyne, ramentais, vežimėliu 0 Maksimalus nueinamas atstumas metrais
Daugiau negu 600 metrų 5
400 – 600 metrų 4
100 – 300 metrų 2
Mažiau negu 100 metrų 0
Avalynės poreikis
Kasdienė avalynė be įpadžių 5
Patogi avalynė, su įpadžiais 3
Pritaikyti batai ar įtvarai 0
Ėjimo paviršius
Jokių sunkumų einant bet kokiu paviršiumi 10
Vidutinis sunkumas einant nelygiu paviršiumi, laiptais, įkalnėmis, kopėčiomis. 5 Dideli sunkumai einant nelygiu paviršiumi, laiptais, įkalnėmis, kopėčiomis. 0 Pakitimai žingsniuojant
Jokiu 10
Aiškūs 5
Žymūs 0
III.Pėdos prigludimas prie žemės (15 taškų)
Pilnas 15
Dalinis, mažas neprigludimas, be skausmo ir diskomforto 8
