LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA
SERGANČIŲ 2 TIPO CUKRINIU DIABETU GYDYMO
VERTINIMAS LSMUL KK ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKOJE
2014 – 2016 METAIS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko: Adelė Stulpinienė
Darbo vadovė: Doc. dr. Auksė Domeikienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
ABSTRACT ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12 1.1 CD apibrėžimas ir paplitimas ... 12 1.2 CD klasifikacija ... 13 1.3 CD klinika, diagnostika ... 14 1.4 CD gydymas ... 15 2. TYRIMO METODIKA ... 18 2.1 Tiriamoji populiacija ... 18 2.2 Tyrimo metodika ... 18 2.3 Tyrimo klausimynas ... 18 3. REZULTATAI ... 19
3.1 Tyrime dalyvaujančių pacientų sociodemografiniai duomenys... 19
3.2 2 tipo CD sergančių pacientų gydymo būdo analizė ... 20
3.3 Dažniausios 2 tipo CD sergančių pacientų komplikacijos ir gydymas ... 24
REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
IŠVADOS ... 29
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30
3
SANTRAUKA
Autorius: Adelė Stulpinienė
Darbo pavadinimas: Sergančių 2 tipo cukriniu diabetu gydymo vertinimas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje 2014 – 2016 metais.
Tikslas: Įvertinti LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos pacientams, sergantiems 2 tipo CD, skirtą gydymą 2014 – 2016 metais ir sąsajas su lėtinėmis CD komplikacijomis.
Metodika: Tyrimas buvo vykdomas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje nuo 2016 m. gruodžio mėn. iki 2018 m. gruodžio mėn. Atsitiktinės atrankos būdu buvo atrinkti 196 suaugę asmenys, sergantys 2 tipo CD, gydyti LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje. Tyrime analizuoti pacientų duomenys iš ambulatorinių kortelių už 2014-2016 metus (forma Nr. 025/a) ir perkelti į parengtą klausimyną (1 priedas). Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės sistemą SPSS IBM. Kokybinių požymių statistinis ryšys buvo tiriamas susietų lentelių metodu, remiantis lentelės duomenimis, apskaičiuota reikšmė, jo laisvės laipsnių skaičius (IIs) ir statistinis reikšmingumas (p reikšmė). Tikrinant statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas p<0,05.
Rezultatai: Tyrimo imtį sudarė 196 antro tipo cukriniu diabetu sergantys asmenys. Daugiau nei pusė pacientų buvo moterys (57,7 proc.) Didžioji dalis tiriamųjų gyveno mieste (96,4 proc.) Daugiausiai pacientų buvo 65 – 74 metų amžiaus (37,8 proc.), daugumai asmenų ligos trukmė buvo nuo 5 iki 14 metų (35,7 proc.). 17,9 proc. tiriamųjų darbingumo lygis yra sumažėjęs. Nauji tiriamos ligos atvejų - 2014 - 5,1 proc., 2015 - 9,7 proc., 2016 - 6,1 proc.. Pagrindinis 2 tipo cukrinio diabeto gydymo būdas yra geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų vartojimas (81,1 proc.). Dažniausiai vartojamas biguanidų grupės vaistas – metforminas (81,6 proc.). Antro pasirinkimo buvo sulfanilkarbamidų grupės medikamentai – gliklazidas, glipizidas, glimepiridinas (39,3 proc.). 2014-2015 m. tarp insuliną be metformino vartojančių – statistiškai reikšmingas skirtumas stebėtas (p<0,05), o 2016 metais statistiškai reikšmingas skirtumas matomas tarp vartojančiųjų gliklazidą ir insuliną be metformino (41 proc. ir 20,8 proc.) (p<0,05). Sergantieji, kuriems buvo nustatytos sekančios lėtinės CD komplikacijos reikšmingai dažniau buvo gydomi GGMV: diabetinė neuropatija 65,1 proc. (p<0,001), diabetinė retinopatija 52 proc. (p=0,003), diabetinė neuropatija 55 proc. (p<0,001).
Išvados: Didžiausia dalis tyrime dalyvavusių asmenų buvo 65-74 metų amžiaus, o pagal CD ligos trukmę daugiausia sirgusių pateko į 5 – 14 metų laikotarpį. Darbingumas sumažėjęs buvo mažiau negu penktadaliui tiriamųjų. Vertinant pagal komplikacijų pasireiškimą – dažniausia buvo nustatoma diabetinė neuropatija, diabetinė retinopatija ir miokardo infarktas. Per trejus metus augant 2 tipo CD sergančių skaičiui, proporcingai daugėjo ir geriamuosius glikemiją mažinančius vaistus vartojančių
4 pacientų. Nuo 2015 metų daugėjo GGMV ir insulinus kartu vartojančių pacientų skaičius. Iš insulinų grupės dažniausiai buvo vartojamas greito veikimo insulinas. Iš visų 2 tipo CD gydymo būdų medikamentinis gydymas geriamaisiais vaistais buvo pasirenkamas dažniausiai. Iš šios kategorijos dažniausiai vartojami buvo biguanidų grupės vaistas – metforminas ir sulfanilkarbamidai. Insulinai buvo skiriami retai. Nustatyta, kad iš visų tiriamųjų, bent viena lėtinė CD komplikacija buvo diagnozuota pusei pacientų. Atlikus ryšio analizę tarp gydymo būdo ir diagnozuotų CD komplikacijų, nustatyta, kad sergantieji, kuriems buvo nustatytos diabetinė neuropatija, diabetinė retinopatija, diabetinė neuropatija reikšmingai dažniau buvo gydomi GGMV ir insulinu arba tik insulinu.
5
ABSTRACT
Author: Adelė Stulpinienė
Title: Patients treatment evaluation of type 2 Diabetes Mellitus (DM) at LSMUL KK Family Medical Clinic 2014 – 2016 year.
Objective: To evaluate the treatment of patients with type 2 DM for the 2014-2016 LSMUL KK Family Medical Clinic and the links with chronic DM complications.
Methods: The study was conducted at LSMUL KK Family Medical Clinic since 2016 December until 2018 December. 196 adults with type 2 DM were randomly selected for treatment at LSMUL KK Family Medical Clinic. The study analyzed patient data from outpatient cards from 2014-2016 years (form No. 025/a) and transferred to the completed questionnaire (appendix 1). Statistical data analysis was performed using data collection and analysis system SPSS IBM. The statistical relationship of qualitative features was investigated by the method of linked tables, based on the data of the table, calculated value, number of degrees of freedom (IIs) and statistical significance (p value). When checking the statistical hypotheses, the significance level was chosen p <0.05.
Results: The study sample consisted of 196 people with type 2 DM. More than half of the patients were women (57.7%). The majority of the subjects lived in the city (96.4%). The majority of patients were aged 65-74 years (37.8%), with most people having a disease from 5 to 14 years (35.7%). 17.9 percent of patients has a reduced ability to work. New cases of investigated disease: in 2014 - 5.1%, 2015 - 9.7%, 2016 - 6.1%. The main treatment for type 2 DM is the use of oral hypoglycemic drugs (81.1%). The most commonly used biguanide group medication is metformin (81.6%). The second option was a sulphonylurea group medications - gliclazide, glipizide, glimepiridine (39.3%). 2014-2015 years there was a statistically significant difference between non-metformin insulin users (p <0.05) and statistically significant difference in 2016 was seen between gliclazide and non-metformin insulin users (41% and 20.8%) (p <0.05). Patients with the following chronic DM complications were significantly more frequently treated with oral hypoglycemic medication: diabetic neuropathy 65.1% (p <0.001), diabetic retinopathy 52% (p = 0.003), diabetic neuropathy 55% (p <0.001).
Conclusions: The majority of subjects in the study were 65-74 years of age, and most of them were having a DM from 5 to 14 years. Less than one fifth of the respondents had reduced working ability. Based on the occurrence of complications, diabetic neuropathy, diabetic retinopathy and myocardial infarction were the most common. In three years, the number of patients taking oral hypoglycaemic medicinal products increased proportionally with the increase in type 2 DM patients. Since 2015, the number of patients receiving oral hypoglycemic medication and insulin has increased. From insulins
6 group fast-acting insulin was used most. Of all the treatments for type 2 DM, oral medication was the most commonly used option. The most commonly used of this category was the biguanide group medication - metformin and sulphonylureas. Insulin has been administered rarely. Of all subjects, it was found that at least one chronic complication was diagnosed in half of the patients. Following a linkage analysis between treatment and diagnosed DM complications, patients with diabetic neuropathy, diabetic retinopathy, and diabetic neuropathy were found to be significantly more likely to be treated with oral hypoglycemic medication and insulin or insulin alone.
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriaus interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras (BEC) 2018 m. lapkričio mėn. 30 d. Leidimo Nr. BEC-MF-226
8
SANTRUMPOS
CD – cukrinis diabetas Mln. – milijonai Tūkst. - tūkstančiai Proc. – procentai g – gramai Val. – valandos Asm. – asmenys m – metai mėn. – mėnuo T.y. – tai yra Angl. – angliškai Pvz – pavyzdžiuiAKS – arterinis kraujo spaudimas
mmHg – milimetrai gyvsidabrio stulpelio T1DM – pirmo tipo cukrinis diabetas T2DM – antro tipo cukrinis diabetas Mmol/l – milimoliai litre
GTM – gliukozės tolerancijos mėginys HbA1 – glikuotas hemoglobinas
GGMV – geriamieji glikemiją mažinantys vaistai LGMV – leidžiamieji glikemiją mažinantys vaistai Met – metforminas
SK – sulfanilkarbamidas
BRD – benzoinės rūgšties derivatai TZD – tiazolidinedionai
DPP-4 – dipeptidilpeptidazės 4-osios inhibitoriai GLP-1 – į gliukagoną panašaus peptido 1 agonistai SGLT2 – natrio ir gliukozės 2 nešiklio inhibitorius TLK-10 – tarptautinė ligų klasifikacija, 10 leidimas
9 N – imties skaičius
χ2 - chi kvadratas
Ils – laisvės laipsnių skaičius P – reikšmingumo lygmuo Nr. – numeris
BEC – bioetikos centras
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė, Kauno klinikos SPSS – socialinių mokslų statistikos paketas
NICE – nacionalinis sveikatos priežiūros institutas IDF – tarptautinė diabeto federacija
10
ĮVADAS
Cukrinis diabetas (CD) yra visame pasaulyje sparčiai dažnėjantis metabolinis sveikatos sutrikimas. Pasak tyrimų, šiuo metu pasaulyje cukriniu diabetu serga apie 425 milijonus žmonių ir 2045 metais šis skaičius gali siekti iki 629 mln. žmonių. [3] Didėjant sergamumui ir mirštamumui nuo cukrinio diabeto, pasaulyje ieškoma naujų būdų kaip stabdyti šios ligos progresavimą ir išvengti komplikacijų, kurie ne tik blogina pacientų būklę, mažina darbingumą, bet ir tampa didele finansine našta visuomenei. [2]
Mokslininkai patvirtina, kad sergant 2 tipo cukriniu diabetu, didžiulę įtaką paciento sveikatai turi gyvenimo būdo keitimas, kadangi didžioji dalis šios ligos formos pacientų yra vyresnio amžiaus, turi antsvorį ir serga širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. [4]
Šiai dienai dar negalima išgydyti cukrinio diabeto, bet gaunant tinkamą medicininę priežiūrą, nemedikamentinį ir medikamentinį gydymą, koreguojant gyvenimo būdą dieta, fiziniu aktyvumu, svorio korekcija, žalingų įpročių nutraukimu, pacientai gali dirbti, gyventi visavertį gyvenimą ir atitolinti arba visai išvengti gresiančių komplikacijų. [8,12]
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Įvertinti LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos pacientams, sergantiems 2 tipo CD, skirtą gydymą 2014 – 2016 metais ir sąsajas su lėtinėmis CD komplikacijomis.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti tiriamosios populiacijos sociodemografinius, ligos duomenis ir komplikacijų paplitimą;
2. Įvertinti pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, skirtą gydymą;
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 CD apibrėžimas ir paplitimas
Cukrinis diabetas (CD) – tai lėtinė metabolinė liga, pasireiškianti padidėjusiu gliukozės kiekiu kraujyje dėl nepakankamo arba visiškai nevykstančio insulino gamybos proceso kasoje arba dėl neefektyvaus insulino panaudojimo. [1,2]
Pasak mokslinių tyrimų, cukrinis diabetas nėra vien tik mediciniškai apibūdinamas sutrikimas. Jo apibrėžimas kinta vertinant medicinos, visuomenės ar paciento požiūriu. Visuomenės požiūriu tai didelė ekonominė našta valstybei tiek dėl brangaus gydymo, tiek dėl ankstyvo sergamumo, iš to sekančio sumažėjusio darbingumo ir mirštamumo. Žvelgiant individualiu paciento požiūriu – diabetas yra visą gyvenimą trunkanti būklė, reikalaujanti kasdienio dėmesio, savikontrolės, pastovaus gydymo bei apriboto gyvenimo būdo. Ilgainiui tai gali būti siejama su įvairiais nerimo, depresijos sutrikimais. [2]
2017 metais pasaulyje CD sirgo apie 425 milijonai 20-79 metų amžiaus žmonių. [3] Šis skaičius sparčiai didėja, todėl prognozuojama, kad 2045 metais sergančiųjų skaičius išaugs 48 proc., t. y. iki 629 milijonų ir tai sudarys 9,9 proc. visų pasaulio gyventojų. [4] Europoje tuo pačiu tarpsniu prognozuojamas 16 proc. didėsiantis sergamumas, nuo 58 milijonų iki 67 milijonų sergančiųjų. Tarptautinė diabeto federacija pateikė duomenis, kuriuose matoma kaip kinta sergančiųjų CD skaičius Lietuvoje: lyginant 2015 ir 2017 metus sergančiųjų sumažėjo (116,9 tūkst. → 108,7 tūkst. sergančiųjų ), tačiau 2040 metais prognozuojamas augimas (~110 tūkst.), kaip ir visame pasaulyje. [3] (1 pav.)
1 pav. Sergančiųjų CD gyventojų skaičius Lietuvoje 2015-2040 m. [3] 116.9 108.7 110 104 106 108 110 112 114 116 118 2015 2017 2040 1 00 000 g yv .
13 2017 metais išlaidos, skirtos cukriniam diabetui, siekė 727 milijardus dolerių, ir tai sudarė 12 proc. visų sveikatos priežiūrai išleistų pinigų. Didėjant sergančiųjų skaičiui, manoma, jog daugės ir išlaidų, skirtų CD diagnostikai ir gydymui. [11,3]
1.2 CD klasifikacija
Yra trys pagrindinės CD formos: [3,5]
• 1 tipo CD – dėl autoimuninio proceso sunaikinamos kasos β – ląstelės, šis destrukcinis procesas paprastai sukelia absoliutų insulino trūkumą;
• 2 tipo CD – dėl atsiradusios kasos β – ląstelių disfunkcijos, sutrinka gebėjimas išskirti insuliną ir/arba atsiranda įvairaus laipsnio atsparumas insulinui, tai sukelia kompleksinį metabolinį sutrikimą;
• Gestacinis CD – apibrėžiamas kaip angliavandenių netoleravimas, diagnozuojamas antrame arba trečiame nėštumo trimestre iki tol CD nesirgusioms moterims. Paprastai ši būklė po gimdymo išnyksta.
Kiti specifiniai CD tipai – mažiau paplitusios formos, kurioms galima nustatyti pagrindinį sutrikimą ar ligą.
1 tipo cukrinis diabetas (T1DM) yra pagrindinė vaikų ir paauglių ligos forma, sudaranti 5-10 proc. visų diabeto atvejų. Liga retai pasireiškia per pirmuosius gyvenimo metus, o didžiausias dažnis stebimas paauglystėje, apie 12 gyvenimo metus. [6].
2 tipo cukrinis diabetas (T2DM) yra dažniausiai pasitaikanti CD forma, ją sudaro > 90 proc. visų sergančiųjų šia liga. Įprastai ši forma pasireiškia suaugusiems žmonėms virš 40 metų. Taip pat liga susijusi su mažesne gyvenimo trukme dėl didesnės širdies ligų, insulto, periferinės neuropatijos, aklumo ir amputacijos rizikos. [7,8]
Tiek pirmo, tiek antro tipo diabetas yra heterogeninės ligos, kurių klinikinis pasireiškimas ir ligos progresavimas gali labai skirtis. Formų klasifikavimas yra labai svarbus skiriant gydymą, tačiau kartais ligos nustatymo pradžioje diagnozė būna neaiški, nes abu ligos tipai gali pasireikšti įvairiose amžiaus grupėse. [5,8]
14 1.3 CD klinika, diagnostika
Skirtingų tipų CD pasireiškia skirtingai. Pirmojo tipo CD (E10) įtariamas, jei yra šiam tipui cukriniu diabetui būdingų simptomų ir požymių, kurie pasireiškia staiga: dažnas šlapinimasis, didelis apetitas, troškulys, svorio kritimas, regėjimo sutrikimai, o atliekant tyrimus nustatoma CD diagnostikos kriterijus atitinkanti padidėjusi glikemija. Dažnai nustatoma ketonurija ir (ar) ketoacidozė. Antrojo tipo CD (E11) diagnozuojamas, jei aptinkama padidėjusi, CD diagnostikos kriterijus atitinkanti glikemija ir yra antrojo tipo CD būdingų simptomų ir požymių, pvz. dažnesnis ar naktinis šlapinimasis, atsiradęs troškulys ar didesnis apetitas, nuolatinis nuovargis, galūnių tirpimas ar dilgčiojimas, regos sutrikimai ir kt. Pabrėžtina, kad dažnai šių simptomų pacientams gali ir nebūti. [9]
Lėtas 2 tipo diabeto progresavimas ir jo neryški klinika neleidžia tiksliai nustatyti ligos atsiradimo pradžios. Skirtingai negu 1 tipo CD, kuris pasireiškia ūmia klinika, 2 tipo CD paprastai turi ilgą (3-7 metų) prodrominį laikotarpį, kurio metu gliukozės kiekis kraujyje yra padidėjęs, bet klinikinių požymių nestebima. [9] Pasaulyje maždaug pusei (50 proc.) 20-79 metų amžiaus žmonių, sergančių diabetu nėra nustatyta CD diagnozė. [3,10]
CD diagnostika nėra sudėtinga. Cukrinis diabetas diagnozuojamas tiriant glikemijos kiekį veninėje kraujo plazmoje. Liga diagnozuojama esant bent vienam iš sekančių kriterijų: [2,5,9] (1 lentelė)
1. Esant būdingiems simptomams ir bent vienam hiperglikemijos rodikliui;
2. Nustačius >7,0 mmol/l glikemiją nevalgius bent du kartus per vieną mėnesį (ne tą pačią dieną) nors CD būdingų simptomų nėra;
3. Jeigu glikemijos rodikliai neleidžia nei patvirtini nei atmesti CD diagnozės privaloma atlikti gliukozės tolerancijos mėginį (toliau – GTM). Jeigu po 2val. 75g gliukozės krūvio glikemija yra ≥ 11,1 mmol/l, diagnozuojamas CD.
1 lentelė. Angliavandenių apykaitos sutrikimas ir glikemijų rodikliai [9] Angliavandenių apykaitos
sutrikimas Nustatymo sąlygos
Glikemija (mmol/l) veninėje kraujo plazmoje
CD Glikemija nevalgius
Ir (arba)
Po 2val 75 g gliukozės krūvio arba abu kriterijai ≥ 7,0 ≥ 11,1 Gliukozės toleravimo sutrikimas Glikemija nevalgius Ir
Po 2val 75 g gliukozės krūvio
< 7,0 ≥ 7,8 ir < 11,1 Sutrikusi glikemija nevalgius Glikemija nevalgius Ir
Po 2val 75 g gliukozės krūvio
≥ 6,1 ir < 7,0 <7,8
15 Diagnozavus 2 tipo diabetą pacientą būtina ištirti dėl galimų komplikacijų, kadangi sergant šio tipo diabetu, dėl ilgo be simptominio laikotarpio, komplikacijos jau gali būti išsivysčiusios. Tuo tarpu, sergant 1 tipo CD tirti dėl komplikacijų reikia praėjus maždaug 5 metams po diagnozės nustatymo. [3] Nustatyta, kad normalaus arba artimo normai gliukozės kiekio kraujyje palaikymas turi didelį teigiamą poveikį - sumažina specifinių mikrovaskulinių komplikacijų išsivystymą ir progresavimą, įskaitant retinopatiją, nefropatiją ir neuropatiją. [3,21,22]
1.4 CD gydymas
Šiai dienai dar negalima išgydyti cukrinio diabeto, bet gaunant tinkamą medicininę priežiūrą, nemedikamentinį ir medikamentinį gydymą, koreguojant gyvenimo būdą galima dirbti, gyventi visavertį gyvenimą ir atitolinti arba visai išvengti gresiančių komplikacijų. [8,12]
Keliose šalyse atlikus klinikinius tyrimus buvo įrodyta, kad didelės rizikos pacientų, sergančių gliukozės toleravimo sutrikimu, ligos progresavimas gali būti sumažintas efektyviai keičiant gyvenimo būdą, įtraukiant dietą, fizinį aktyvumą ar teisingai vartojant antidiabetinius vaistus, pvz: metforminą.[13]
Lietuvoje įstatymai apibrėžia, kad pagrindinis, paciento sergančio CD, gydymo tikslas yra metabolinių sutrikimų kontrolė. Vienas iš būdų tai pasiekti yra nuolat vykdomas pacientų mokymas apie cukrinį diabetą, tinkamą dietą, fizinį aktyvumą bei galimas komplikacijas ir jų prevenciją. Tai apibūdinama kaip sudėtinė pacientų gydymo dalis. [9]
Jordanijoje buvo atlikta daug tyrimų, kurių metu buvo siekiama įvertinti ryšį tarp žinių lygio apie savipriežiūrą sergant diabetu ir glikemijos kontrolės rezultatų. Šie tyrimai įrodė, kad pacientai, daug žinantys apie savipriežiūrą turėjo geresnę glikemijos kontrolę. [13]
Ženkliai didėjantis sergamumas 2 tipo cukriniu diabetu ir pripažinimas, kad pasiekti rekomenduojami glikemijos rodikliai gali gerokai sumažinti sergamumą, efektyvią hiperglikemijos kontrolę pavertė vienu iš prioritetinių gydymo būdų. [14]
Siekiant geriausių gydymo rezultatų yra sudaromi įvairūs medikamentų suderinamumo algoritmai, apibrėžiantys, kaip reikia skirti gydymą pacientams, atsižvelgiant į tam tikrus rodiklius, pvz: glikuoto hemoglobino koncentraciją kraujyje (toliau – HbA1). [9,10] (2 pav.)
16 2 pav. Antrojo tipo cukrinio diabeto gydymo schema [9]
Pagrindinis peroralinis medikamentas, skirtas II tipo CD gydymui yra biguanidų grupės vaistas - metforminas. Šis vaistas mažina atsparumą insulinui ir padeda organizmui efektyviau naudoti savo paties pagamintą insuliną. [3] Paskyrus šį vaistą, jis turėtų būti vartojamas kuo ilgiau, arba tol, kol yra toleruojamas ir neatsiranda kontraindikacijų. Kiti vaistai, taip pat ir insulinas, turėtų būti prijungiami prie metformino. Daugumai antro tipo diabetu sergančių pacientų monoterapija metforminu ir gyvenimo būdo korekcija yra efektyvus gydymo būdas. [15,16,18]
Antri pagal vartojimo dažnumą yra sulfanilkarbamidų grupės preparatai (gliklazidas, glipizidas, glimepiridinas, tolbutaminas). Šie vaistai didina insulino produkciją stimuliuodami kasos veiklą. [3]
Geriamieji antidiabetiniai vaistai turėtų būti pradedami vartoti nuo mažos dozės ir titruojami pagal glikemijos atsaką, vertinant glikozilinto hemoglobino koncentraciją veniniame kraujyje ir savikontrolinį glikemijos vertinimą kapiliariniame kraujyje. [17]
Jeigu praėjus trims mėnesiams nuo gydymo pradžios, glikuotas hemoglobinas nesiekia nustatytos normos, reikėtų svarstyti galimybę derinti metforminą su kitu tinkamiausiu antidiabetiniu medikamentu: sulfanilkarbamidu, tiazolidindionu, dipeptidilpeptidazės 4 (DPP-4) inhibitoriumi, SGLT2 inhibitoriumi, GLP-1 receptoriaus agonistu arba baziniu insulinu. Renkantis antrąjį medikamentą būtina žinoti, kad pacientams, sergantiems aterosklerozinėmis, kardiovaskulinėmis ligomis, lėtiniu inkstu nepakankamumu geriausias pasirinkimas yra GLP-1 receptorių agonistas arba SGLT2 inhibitorius.
17 Pacientams kurie neturi šių ligų, antrojo vaisto pasirinkimas dar nėra pagrįstas empiriniais įrodymais. [16]
Lyginamojo veiksmingumo meta-analizė rodo, kad kiekviena nauja antidiabetinių vaistų grupė, pridedama prie pradinės terapijos, paprastai sumažina HbA1 maždaug 0,7–1,0 proc. [17,18]
Vyresnio amžiaus žmonėms HbA1 norma yra aukštesnė, kadangi pacientai dažnai turi daug gretutinių ligų, polifarmaciją, taip pat sąmonės ir/ar orientacijos sutrikimų. HbA1 ribos koreliuoja su paciento būkle ir komplikacijomis – kuo daugiau lėtinių CD sukeltų komplikacijų, tuo HbA1 norma didėja.[19]
Leidžiamieji antidiabetiniai medikamentai skirstomi į biosintetinius žmogaus insulinus ir insulino analogus, toliau grupuojami į trumpo, greito, vidutinio, ilgo, mišraus veikimo insulinų grupes. [9] Dažniausiai naudojamas yra bazinio veikimo insulinas. Nepavykstant sukoreguoti glikemijos kiekio kraujyje ar esant komplikacijų gali būti pridėtas papildomo veikimo insulinas. [17]
Sergant antro tipo cukriniu diabetu medikamentinė terapija leidžiamuoju insulinu nėra dažna. Skelbiamos rekomenduojamos indikacijos, kada insulinas yra skiriamas kaip pirmo pasirinkimo arba pridėtinis vaistas: [9,15,19]
1. Pirmą kartą diagnozavus antrojo tipo CD ir HbA1c esant daugiau kaip 8,5 proc.;
2. Gydant geriamaisiais vaistais, mažinančiais gliukozės kiekį kraujyje, HbA1c yra ≥ 7,0 proc. arba po gydymo GLP-1 analogais – HbA1c yra ≥ 7,0 proc.;
3. Nustačius CD komplikacijas, joms progresuojant arba pasunkėjus kitoms ligoms, gydymas insulino preparatais gali būti pradėtas nuo bet kurio HbA1c lygio.
18
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tiriamoji populiacija
Tyrimas buvo vykdomas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje nuo 2016 m. gruodžio mėn. iki 2018 m. gruodžio mėn. Atsitiktinės atrankos būdu buvo atrinkti 196 suaugę asmenys ( vyresni nei 18 metų), sergantys 2 tipo CD, pagal TLK-10 klasifikaciją koduojami E11.0 - E11.9 kodais, gydyti LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje. Visi pacientai, registruoti LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje ir sergantys 2 tipo CD turėjo vienodas galimybes būti atrinkti šiam tyrimui.
Tyrime analizuoti pacientų, sergančių 2 tipo CD, duomenys iš ambulatorinių kortelių už 2014-2016 metus (forma Nr. 025/a) ir perkelti į parengtą klausimyną (1 priedas). Siekiant užtikrinti pacientų duomenų apsaugą, pagal Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymą Nr. I-1374, į klausimyną nebuvo įtraukti pacientą identifikuojantys duomenys (vardas, pavardė, adresas, kodas).
Reikšmingas tiriamosios imties dydis nustatytas remiantis Krucien N. metodu. Apskaičiuota, kad tyrime dalyvaujančių asmenų, sergančių 2 tipo CD minimalus skaičius turi būti 100. Tiriamieji atsitiktinės atrankos būdu buvo atrinkti iš LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos duomenų bazės.
2.2 Tyrimo metodika
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės sistemą SPSS IBM (angl. Statistical Package for Social Science). Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos: vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, duomenų pasiskirstymas procentais.
Kokybinių požymių statistinis ryšys buvo tiriamas susietų lentelių metodu, remiantis lentelės duomenimis, apskaičiuota chi kvadrato (χ2) reikšmė, jo laisvės laipsnių skaičius (IIs) ir statistinis
reikšmingumas (p reikšmė). Tikrinant statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas p<0,05.
2.3 Tyrimo klausimynas
Tyrimo klausimynas buvo sudarytas remiantis šiais dokumentais:
• Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme “Dėl cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo” 2012 m. vasario 28 d. Nr. V-159 išdėstytais cukrinio diabeto priežiūros kriterijais;
• Diabeto atpažinimo programos (angl. Diabetes Recognition program) gairėmis;
• Jungtinės karalystės Nacionalinio diabeto audito ir NICE (angl. National Institule for Healthan Care Excellence NICE) rekomendacijomis.
19
3. REZULTATAI
3.1 Tyrime dalyvaujančių pacientų sociodemografiniai duomenys
Tyrimas atliktas analizuojant 196 asmenų, sergančių antro tipo cukriniu diabetu, ambulatorines korteles. Imtį sudarė 83 (42,3 proc.) vyrai ir 113 (57,7 proc.) moterų. Didžioji dalis tiriamųjų gyveno mieste – 189 (96,4 proc.), kita dalis kaime – 7 (3,6 proc.). Tyrimo metu pacientai buvo suskirstyti į keturias amžiaus grupes: < 55m. – 22 (11,2 proc.), 55-64m. – 43 (21,9 proc.), 65-74m. – 74 (37,8 proc.) ir >75m. – 57 (29,1 proc.). Taip pat tiriamieji sugrupuoti pagal CD ligos trukmę - <5 metų sirgo 57 (29,1 proc.), 5-14 metų sirgo 70 (35,7 proc.), ≥15 metų sirgo 38 (19,4 proc.) asmenys, o 31 asmens duomenų apie ligos trukmę nebuvo. Tiriant darbingumo lygį buvo nustatyta, jog 35 asmenims (17,9 proc.) darbingumo lygis sumažėjęs, o 161 (82,1 proc.) nepakitęs. (2 lentelė)
Remiantis Higienos instituto duomenis, 2 tipo CD sergančiųjų asmenų skaičius Lietuvoje per 2001 – 2016 metus padidėjo daugiau nei tris kartus. [20] Šiame tyrime du trečdaliai tiriamųjų CD serga mažiau nei 15 metų (64,8 proc.), iš jų beveik 50 proc. serga mažiau nei 5 metus, ir tik 38 proc. serga 15 metų arba daugiau, todėl galima teigti, jog sergančiųjų CD skaičius Lietuvoje auga ir tikėtina, kad ateityje sergamumas ir ligotumas nuo CD didės.
2 lentelė. Tyrime dalyvaujančių pacientų sociodemografiniai duomenys (N=196)
Požymis Sergantys 2 tipo CD, N Sergantys 2 tipo CD, (proc.) Lytis ▪ Vyras ▪ Moteris 83 113 42,3 57,7 Gyvenamoji vieta ▪ Miestas ▪ Kaimas 189 7 96,4 3,6 Amžius ▪ < 55m. ▪ 55-64m. ▪ 65-74m. ▪ ≥ 75m. 22 43 74 57 11,2 21,9 37,8 29,1 CD trukmė ▪ < 5m. ▪ 5-14m. ▪ ≥ 15m. ▪ nežinoma 57 70 38 31 29,1 35,7 19,4 15,8 Darbingumo lygis ▪ Sumažėjęs ▪ Nepakitęs 35 161 17,9 82,1
20 Tyrimo metu pastebėta, kad iš 196 tiriamųjų 2014 m. CD nustatytas 10 žmonių, 2015 m. - 19 žmonių, o 2016 m. - 12 žmonių. (3 lentelė) Tai atitinka Tarptautinės Diabeto Federacijos duomenimis, kuriuose teigiama, kad nuo 2015 iki 2017 metų Lietuvoje CD sergančiųjų sumažėjo (116,9 tūkst. → 108,7 tūkst.). [3]
3 lentelė. Tiriamojoje imtyje naujai nustatyti CD atvejai 2014-2016 metais
Požymis Naujai nustatyti CD atvejai, N Naujai nustatyti CD atvejai, proc. Metai: ▪ 2014 m. ▪ 2015 m. ▪ 2016 m. 10 19 12 5,1 9,7 6,1
3.2 2 tipo CD sergančių pacientų gydymo būdo analizė
Atliekant tyrimą buvo lyginami trijų metų duomenys ir vertinamas 2 tipo CD gydymas. Pastebėta, kad per trejus metus augant 2 tipo CD sergančių skaičiui, nuo 2014 metais – 165, 2015m. – 184, iki 2016m. - 196 asmenų, proporcingai daugėjo ir geriamuosius glikemiją mažinančius vaistus vartojančių pacientų (2014m. 79,4 proc., 2015m. 81 proc., 2016m. 81,1proc.). Nuo 2015 metų daugėjo GGMV ir insulinus kartu vartojančių pacientų skaičius, atitinkamai 2015m. – 8,7 proc. o 2016 m. – 9,7 proc. Tuo tarpu tik insulinus vartojančių tiriamųjų mažėjo ( 2014m. 9,1 proc., 2015m. 7,6 proc., 2016m. 6,7 proc.) (4 lentelė)
4 lentelė. Sergantiesiems 2 tipo CD skirtas gydymas 2014 – 2016 metais
Gydymo būdas 2014 m. N=165 N, proc. 2015 m. N=184 N, proc. 2016 m. N=196 N, proc. Tik dieta 4 (2,4) 5 (2,7) 5 (2,5) GGMV 131 (79,4) 149 (81) 159 (81,1) GGMV + insulinas 15 (9,1) 16 (8,7) 19 (9,7) Insulinas 15 (9,1) 14 (7,6) 13 (6,7) Iš viso: 165 (100) 184 (100) 196 (100)
21 Vartojamų preparatų kategorijas smulkinant į vaistų grupes stebėta, kad biguanidų grupės preparatai buvo vartojami dažniausiai ir jų vartojimas proporcingai augo kartu su didėjančiu sergančiųjų skaičiumi – 2014 metais 76,9 proc., 2015m. – 78,8 proc., 2016m – 79,1 proc. Kitų geriamųjų ir injekuojamų preparatų vartojimas 2014 – 2015 metais augo, o 2016m. sumažėjo. Iš insulinų grupės dažniausiai buvo vartojamas greito veikimo insulinas, tačiau jo kaip ir kitų insulinų išskyrus ilgo veikimo insuliną, suvartojimas mažėjo tiriamųjų metų eigoje. Ilgo veikimo insulinų vartojimas nuo 2014m. (7,8 proc.) iki 2015m. (7,6 proc.) sumažėjo, o 2016m. šiek tiek išsaugo 98,2 proc.) (5 lentelė)
5 lentelė. Sergančiųjų 2 tipo CD gydymo analizė tirtoje populiacijoje 2014-2016 metais
Vaistų grupės 2014 m. N=165 N (proc.) 2015m. N=184 N (proc.) 2016m. N=196 N (proc.) Geriamieji glikemiją mažinantys vaistai
Biguanidai 127 (76,9) 145 (78,8) 155 (79,1)
Sulfanilkarbamidai 66 (40) 74 (40,2) 71 (36,2)
DDP-4 2 (1,2) 4 (2) 3 (1,5)
Injekuojami glikemiją mažinantys vaistai
GLP-1 0 (0) 2 (1,1) 1 (0,5)
Insulinai
Greito veikimo insulinas 19 (11,5) 17 (9,2) 18 (9,1)
Trumpo veikimo insulinas 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Vidutinio veikimo insulinas 4 (2,4) 3 (1,6) 2 (1)
Ilgo veikimo insulinas 13 (7,8) 14 (7,6) 16 (8,2)
22 Dažniausiai tiriamieji buvo gydomi glikemiją mažinančiais vaistais. Tik labai maža dalis pacientų (2,5 proc.) buvo gydomi tik dieta, nors tarptautiniai šaltiniai teigia, kad tai labai efektyvus glikemijos korekcijos būdas sergant antro tipo cukriniu diabetu. [21,22]
Didžiausia dalis sergančiųjų 2 tipo CD vartojo tik geriamuosius gliukozės kiekį kraujyje mažinančius vaistus (81,1 proc.), GGMV ir insulinus vartojo 9,7 proc. tiriamųjų, o tik insulinus – 6,7 proc. (3 pav.)
3pav. Sergančiųjų 2 tipo CD gydymo būdai LSMUL KK Šeimos klinikoje
Atliekant tyrimą buvo analizuojama, kaip tarp pacientų pasiskirsto geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų vartojimas pagal vaistų grupes. Rezultate matoma, kad iš geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų dažniausiai buvo vartojami biguanidų grupės vaistai – metforminas (81,6 proc.). Antroje vietoje pagal vartojimo dažnumą rikiavosi sulfanilkarbamidų grupės medikamentai – gliklazidas, glipizidas, glimepiridinas (39,3 proc.). Kitų grupių geriamieji glikemiją mažinantys vaistai buvo vartojami retai – GLP-1 – 2 proc., DDP-4 – 1 proc., SGLT-2 – 0 proc. (4 pav.)
2,5 (5) 81,1 (159) 9,7 (19) 6,7 (13) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Tik dieta Tik GGMV GGMV + insulinas Tik insulinas
P ro c. ( N )
.
Gydymo būdas (N=196)23 4 pav. Geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų vartojimo pagal grupes pasiskirstymas Lietuvoje
2014-2016m.m.
Nustačius, kad tiriamojoje populiacijoje dažniausiai vartojamas GGMV yra biguanidų grupės preparatas metforminas, analizuota, kaip pasiskirsto kitų glikemijos kiekį kraujyje mažinančių vaistų vartojimas tarp tiriamais metais 2 tipo CD sergančių ir metforminą vartojančių arba nevartojančių pacientų.
2014 ir 2015 metais 2 tipo CD atitinkamai sirgo 165 ir 184 tiriami asmenys, iš jų metforminą vartojo 76,5 proc. ir 78,8 proc. Gliklazidą dažniau vartojo metformino nevartojantys pacientai (33,3 proc. ir 35,9 proc.), o glipizidą dažniau vartojo kartu su metforminu (10,2 proc. ir 8,3 proc.). Insulinas gydymui dažniau pasirinktas be metformino (38,5 proc. ir 35,9 proc.). 2014 ir 2015 metais tarp vartojančių gliklazidą ir glipizidą kartu su metforminu statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05) lyginant su metformino nevartojančiais, o tarp insuliną be metformino vartojančių – statistiškai reikšmingas skirtumas stebėtas (p<0,05).
2016 metais sergančių skaičius išaugo iki 196 tiriamųjų, iš jų metforminą vartojo 79,1 proc. Statistiškai reikšmingas skirtumas matomas tarp gliklazidą ir insulinus vartojančių be metformino (41 proc. ir 20,8 proc.) (p<0,05). (6 lentelė)
81,6 (160) 39,3 (77) 2,0 (4) 1,0 (2) 0,0 (0) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Biguanidai Sulfanilkarbamidai DDP-4 GLP-1 SGLT-2 P ro c. (N )
24 6 lentelė. Gydymo būdų pasirinkimas lyginant pacientus vartojančius ir nevartojančius metforminą.
* - patikimi skirtumai lyginant metformino nevartojančius su metforminą vartojančiais (p<0,05)
3.3 Dažniausios 2 tipo CD sergančių pacientų komplikacijos ir gydymas
Iš tyrime dalyvavusių 2 tipo CD sergančių asmenų, bent vieną lėtinė CD komplikaciją buvo diagnozuota pusei tiriamųjų (99 (50,5 proc.)). Dažniausiai pasireiškė diabetinė neuropatija, diagnozuota 63 pacientams (32,1 proc.). Sekančios pagal dažnumą – diabetinė retinopatija (12,8 proc.), miokardo infarktas (10,7 proc.), diabetinė nefropatija (10,2 proc.). Mažiau negu dešimčiai procentų tiriamųjų pasireiškė diabetinės pėdos (5,6 proc.) ir insulto (7,1 proc.) komplikacijos.
Atlikus ryšio analizę tarp gydymo būdo ir diagnozuotų CD komplikacijų, daliai nustatyta reikšmingų sąsajų. Sergantieji, kuriems buvo nustatytos šios lėtinės CD komplikacijos reikšmingai dažniau buvo gydomi GGMV: diabetinė neuropatija 65,1 proc. (p<0,001), diabetinė retinopatija 52 proc. (p=0,003), diabetinė neuropatija 55 proc. (p<0,001).
Tiriant diabetinės pėdos, miokardo infarkto ir insulto komplikacijų ir gydymo būdas ryšį, nestebėta statistiškai reikšmingo skirtumo (p>0,05). (7 lentelė)
Požymis 2014m. (proc.) N=165 2015m. (proc.) N=184 2016m. (proc.) N=196
Met.+ (76,5) Met.- (23,5) Met.+ (78,8) Met.- (21,2) Met.+ (79,1) Met.- (20,9)
Gliklazidas 19,7 33,3 23,4 35,9 21,3 41,0*
Glipizidas 10,2 5,1 8,3 7,7 5,8 10,3
25 7 lentelė. Tiriamųjų pacientų lėtinių CD komplikacijų dažnis gydymo būdo atžvilgiu (N=196)
* - skirtumai patikimi lyginant su GGMV nevartojančiais (p<0,05)
Požymis GGMV N (proc.) Insulinai N (proc.) GGMV + insulinai N (proc.) Lėtinės CD komplikacijos: Diabetinė neuropatija ( χ2=34,80, Ils=3, p<0,001)* Diabetinė nefropatija (χ2=13,93, Ils=3, p=0,003)* Diabetinė retinopatija (χ2=26,51, Ils=3, p<0.001)* Diabetinė pėda (χ2=4,95, Ils=3, p=0.176) Miokardo infarktas (χ2=6,09, Ils=3, p=0,107) Insultas (χ2=6,09, Ils=3, p=0,107) Kiekis Proc. 63 20 25 11 21 14 32,1 10,2 12,8 5,6 10,7 7,1 41 (26,1) 11 (7) 13 (8,3) 8 (5,1) 14 (8,9) 9 (5,7) 5 (38,5) 4 (30,8) 7 (53,8) 0 (0,0) 4 (30,8) 3 (23,1) 17 (89,5) 5 (26,3) 5 (26,3) 3 (15,8) 2 (14,3) 1 (5,3)
26
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo imtį sudarė 196 antro tipo cukriniu diabetu sergantys asmenys. Daugiau nei pusė pacientų buvo moterys (57,7 proc.) Didžioji dalis tiriamųjų gyveno mieste (96,4 proc.) Pagal amžių pacientai buvo suskirstyti į keturias grupes – daugiausiai pacientų buvo 65-74 metų amžiaus (37,8 proc.), mažiausiai – jaunesnių nei 55 metai. Tyrimo metu apskaičiuota sergančiųjų cukriniu diabetu ligos trukmė – daugumai asmenų liga trukmė buvo nuo 5 iki 14 metų (35,7 proc.) Panašus kiekis pacientų sirgo mažiau nei 5 metus (29,1 proc.) Ištyrus darbingumo lygį paaiškėjo, kad 17,9 proc. tiriamųjų darbingumo lygis yra sumažėjęs.
Per tiriamąjį laikotarpį buvo diagnozuota naujų tiriamos ligos atvejų. 2014 metais 2 tipo CD nustatė 10 žmonių (5,1 proc.), 2015 metais – 19 (9,7proc.), o 2016 metais – 12 (6,1 proc.).
Atliekant tyrimą buvo lyginami trijų metų duomenys ir vertinamas 2 tipo CD gydymas. Pastebėta, kad per trejus metus augant 2 tipo CD sergančių skaičiui, proporcingai daugėjo ir geriamuosius glikemiją mažinančius vaistus vartojančių pacientų (2014m. 79,4 proc., 2015m. 81 proc., 2016m. 81,1 proc.). Nuo 2015 metų daugėjo GGMV ir insulinus kartu vartojančių pacientų skaičius, atitinkamai 2015m. – 8,7 proc. o 2016 m. – 9,7 proc.
Analizuojant vaistų grupes stebėta, kad biguanidų grupės preparatai buvo vartojami dažniausiai ir jų vartojimas augo – 2014 metais 76,9 proc., 2015m. – 78,8 proc., 2016m – 79,1 proc. Kitų geriamųjų ir injekuojamų preparatų vartojimas 2014 – 2015 metais augo, o 2016m. sumažėjo. Iš insulinų grupės dažniausiai buvo vartojamas greito veikimo insulinas, tačiau jo suvartojimas mažėjo tiriamųjų metų eigoje. Ilgo veikimo insulinų vartojimas nuo 2014m. (7,8 proc.) iki 2015m. (7,6 proc.) sumažėjo, o 2016m. šiek tiek išsaugo 98,2 proc.)
Šiame tyrime buvo atlikta gydymo būdo vertinimas. Vėliau rezultatai lyginti su kitose šalyse darytais tyrimais. Šio tyrimo metu nustatyta, kad pagrindinis 2 tipo cukrinio diabeto gydymo būdas yra geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų vartojimas (81,1 proc.), kartu su geriamaisiais preparatais insulinus vartojo 9,7 proc. pacientų, o tik insulinus – 6,6 proc.
Analizuojant vartojimą pagal vaistų grupes matoma, kad iš geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų dažniausiai vartojamas biguanidų grupės vaistas – metforminas (81,6 proc.). Antro pasirinkimo buvo sulfanilkarbamidų grupės medikamentai – gliklazidas, glipizidas, glimepiridinas (39,3 proc.)
Tyrimo metu analizuoti duomenys apie vaistų parinkimą tarp metforminą vartojančių ir jo nevartojančių pacientų, duomenys lyginti per tiriamąjį laikotarpį, ieškota statistiškai reikšmingo skirtumo. 2014 ir 2015 metais 2 tipo CD atitinkamai sirgo 166 ir 184 tiriami asmenys, iš jų metforminą vartojo 76,5 proc. ir 78,8 proc. Tarp vartojančių gliklazidą ir glipizidą kartu su metforminu statistiškai
27 reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05) lyginant su metformino nevartojančiais, o tarp insuliną be metformino vartojančių – statistiškai reikšmingas skirtumas stebėtas (p<0,05).
2016 metais metforminą vartojo 79,1 proc. Statistiškai reikšmingas skirtumas matomas tarp vartojančiųjų gliklazidą ir insuliną be metformino (41 proc. ir 20,8 proc.) (p<0,05).
Atliekant šį tyrimą buvo siekiama palyginti 2 tipo CD gydymo būdų pasiskirstymą procentaliai tarp Lietuvos ir kitų Europos šalių. Šiam tikslui buvo remtasi rezultatais iš GUIDANCE studijos, paskelbtos 2013 metų gruodį. [23]
Lyginant Lietuvos ir Europos šalių duomenis matoma, kad tik dieta kaip gydymo būdas buvo skiriamas rečiausiai visose šalyse (rečiausiai Prancūzijoje – 0,7 proc., dažniausiai Jungtinėje Karalystėje – 16,6 proc. o Lietuvoje – 2,5 proc.). Visose šalyse dažniausiai buvo skiriamas gydymas GGMV (nuo 69,5 proc. iki 96,1 proc.), iš jų dažniausiai vartojamų vaistų grupė – biguanidai (daugiausiai Lietuvoje – 81,6 proc., mažiausiai Vokietijoje 58 proc.), toliau pasiskirstė – sulfanilkarbamidai (daugiausiai Prancūzijoje – 46,5 proc., o mažiausiai Švedijoje 19,1 proc.), DDP-4 daugiausiai Vokietijoje – 8,3 proc. Apie SLGT-2 vaistų vartojimą duomenys nebuvo surinkti.
Insulinų vartojimas tarp Europos šalių pasiskirstė nevienodai. Daugiausiai insulino preparatų vartojama Vokietijoje (38 proc.), Švedijoje (37,5 proc.) ir Jungtinėje Karalystėje (29 proc.), tačiau šiose šalyse mažiausias GGMV vartojimas. Lietuva iš lyginamų Europos šalių 2 tipo CD gydymui insuliną vartoja rečiausiai (16,3 proc.), taip pat procentaliai nedaug insulino suvartoja Prancūzija (16,7 proc.) ir Belgija (19,1 proc.) (8 lentelė)
8 lentelė. Sergančiųjų 2 tipo CD gydymo Lietuvoje palyginimas su kitomis šalimis.
Gydymas (proc.) Belgija Prancūzija Vokietija Švedija Jungtinė
Karalystė Lietuva Tik dieta 3,6 0,7 10,1 15,6 16,6 2,5 Geriamieji/leidžiamieji: ▪ Biguanidai ▪ Sulfanilkarbamidai ▪ DDP-4 88,5 71,0 38,4 2,0 96,1 78,8 46,5 10,5 70,0 53,4 20,4 8,3 69,5 58,0 19,1 1,5 74,2 62,9 31,6 3,3 90,8 81,6 39,3 1,0 Insulinai 19,1 16,7 38,0 37,5 29,0 16,3
28 Šiame tyrime tirtos lėtinės CD komplikacijos ir analizuojamas komplikacijų dažnis gydymo būdo atžvilgiu ieškant statistiškai reikšmingų skirtumų. Iš visų tirtų sergančių asmenų, bent vieną lėtinė CD komplikaciją buvo diagnozuota pusei tiriamųjų (99 (50,5 proc.)). Dažniausiai tiriamieji sirgo diabetine neuropatija (63 pacientai (32,1 proc.)), diabetine retinopatija (12,8 proc.), miokardo infarktu (10,7 proc.), diabetine nefropatija (10,2 proc.) ir kitomis CD sąlygotomis ligomis.
Ryšio analizės tarp gydymo būdo ir diagnozuotų CD komplikacijų metu, nustatyta reikšmingų sąsajų. Sergantieji, kuriems buvo nustatytos sekančios lėtinės CD komplikacijos reikšmingai dažniau buvo gydomi GGMV: diabetinė neuropatija 65,1 proc. (p<0,001), diabetinė retinopatija 52 proc. (p=0,003), diabetinė neuropatija 55 proc. (p<0,001).
Tiriant diabetinės pėdos, miokardo infarkto ir insulto komplikacijų ir gydymo būdo ryšį, nestebėta statistiškai reikšmingo skirtumo (p>0,05).
29
IŠVADOS
1. Didžiausia dalis tyrime dalyvavusių asmenų buvo 65-74 metų amžiaus, o pagal CD ligos trukmę daugiausia sirgusių pateko į 5 – 14 metų laikotarpį. Darbingumas sumažėjęs buvo mažiau negu penktadaliui tiriamųjų. Vertinant pagal komplikacijų pasireiškimą – dažniausia buvo nustatoma diabetinė neuropatija, diabetinė retinopatija ir miokardo infarktas.
2. Per trejus metus augant 2 tipo CD sergančių skaičiui, proporcingai daugėjo ir geriamuosius glikemiją mažinančius vaistus vartojančių pacientų. Nuo 2015 metų daugėjo GGMV ir insulinus kartu vartojančių pacientų skaičius. Iš insulinų grupės dažniausiai buvo vartojamas greito veikimo insulinas. Iš visų 2 tipo CD gydymo būdų medikamentinis gydymas geriamaisiais vaistais buvo pasirenkamas dažniausiai. Iš šios kategorijos dažniausiai vartojami buvo biguanidų grupės vaistas – metforminas ir sulfanilkarbamidai. Insulinai buvo skiriami retai.
3. Nustatyta, kad iš visų tiriamųjų, bent viena lėtinė CD komplikacija buvo diagnozuota pusei pacientų. Atlikus ryšio analizę tarp gydymo būdo ir diagnozuotų CD komplikacijų, nustatyta, kad sergantieji, kuriems buvo nustatytos diabetinė neuropatija, diabetinė retinopatija, diabetinė neuropatija reikšmingai dažniau buvo gydomi GGMV ir insulinu arba tik insulinu.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Bacanli M, Dilsiz SA, Başaran N, Başaran AA. Effects of phytochemicals against diabetes, Advances in Food and Nutrition Research, In press, corrected proof, Available online 4 March 2019. [Prieiga per internetą] https://DOI: 10.1016/bs.afnr.2019.02.006
2. Egan AM, Dinneen SF. What is diabetes? Medicine, Volume 47, Issue 1, January 2019, Pages 1-4. [Prieiga per internetą] https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2018.10.002;
3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edition. Brussels, Belgium:International Diabetes Federation, 2017.. [Prieiga per internetą] http://www.diabetesatlas.org;
4. Forouhi NG, Wareham NJ. Epidemiology of diabetes Medicine, Volume 47, Issue 1, January 2019, Pages 22-27. [Prieiga per internetą] https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2018.10.004;
5. American Diabetes Association. ADA. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards
of Medical Care in Diabetes—2019, Diabetes Care Jan 2019, 42 (Supplement 1) S13-S28; DOI:
10.2337/dc19-S002 [Prieiga per internetą] DOI: 10.2337/dc19-S002
6. Moini J. Chapter 6: Type 1 Diabetes, Epidemiology of Diabetes, 2019, Pages 75-90 [Prieiga per internetą] https://doi.org/10.1016/B978-0-12-816864-6.00006-7;
7. Hurtado MD, Vella. What is type 2 diabetes? Medicine, Volume 47, Issue 1, January 2019, Pages 10-15. [Prieiga per internetą] https://www.medicinejournal.co.uk/article/S1357-3039(18)30270-6/fulltext;
8. Moini J. Chapter 7: Type 2 Diabetes, Epidemiology of Diabetes, 2019, Pages 91-114 [Prieiga per internetą] https://doi.org/10.1016/B978-0-12-816864-6.00007-9;
9. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. vasario 28 d. Įsakymas. Nr. V-159. Dėl cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo. 2012 m. vasario 28 d. Nr. V-159. Valstybės žinios 2012;Nr.27-1228;
10. Diabetes Association of the Republic of China (Taiwan). Executive summary of the DAROC
clinical practice guidelines for diabetes care- 2018, Journal of the Formosan Medical Association, In
press, corrected proof, Available online 3 April 2019. [Prieiga per internetą] https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2018.10.006;
11. NCD Risk Factor Collaboration (N.C.D-RisC). Worldwide trends in diabetes since 1980: a
31 1513-1530. [Prieiga per internetą] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00618-8/fulltext;
12. Domeikienė A. Sergančiųjų Cukriniu Diabetu Sveikatos Priežiūra Ir Ligos Kontrolė: šeimos
Gydytojo Vaidmuo Bei Poreikiai: Daktaro Disertacija : Biomedicinos Mokslai, Visuomenės Sveikata
(09B). Kaunas, 2012. [Prieiga per internetą] http://talpykla.elaba.lt/elaba-fedora/objects/elaba:2199092/datastreams/MAIN/content;
13. Alhaik S, Anshasi HA, Alkhawaldeh J, Soh KL, Naji AM. An assessment of self-care
knowledge among patients with diabetes mellitus, Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research
& Reviews, Volume 13, Issue 1, 2019, pp. 390-394. [Prieiga per internetą] https://doi.org/10.1016/j.dsx.2018.10.010;
14. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2
diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy, A consensus statement of
the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(1):193–203. [Prieiga per internetą] http://doi:10.2337/dc08-9025;
15. American Diabetes Association. 12. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—
2019, Diabetes Care Jan 2019, 42 (Supplement 1) S139-S147; DOI: 10.2337/dc19-S012 [Prieiga per
internetą] https://doi.org/10.2337/dc19-S012;
16. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:
Standards of Medical Care in Diabetes—2019, Diabetes Care Jan 2019, 42 (Supplement 1) S90-S102;
[Prieiga per internetą] http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S90;
17, Cichocka E1, Wietchy A, Nabrdalik K, Gumprecht J. Insulin therapy - new directions of
research. Endokrynol Pol. 2016;67(3):314-24. doi: 10.5603/EP.2016.0044. [Prieiga per internetą]
http://DOI: 10.5603/EP.2016.0044;
18. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, Segal JB, Wilson LM, Chatterjee R, et al. Comparative
Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes, An Update Including New Drugs and
2-Drug Combinations. Ann Intern Med. 2011;154:602–613. [Prieiga per internetą] http://doi: 10.7326/0003-4819-154-9-201105030-00336;
19. Torabian F, Mostafavian Z, Ghareh S, Yazdi MS, Khazaei MR. Data on insulin therapy
refusal among type II diabetes mellitus patients in Mashhad, Iran, Data in Brief, Volume 18, June 2018,
32 20. Higienos institutas. Sveikatos informacijos centras. Sergančiųjų asmenų skaičius pagal metus. [Cituojama pagal 2019 m. balandžio 10d.] [Prieiga per internetą] https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=153
21. Inzucchi SE. 2 tipo cukrinio diabeto gydymas peroraliniais vaistais. JAMA.. 2002; 287:360-72. [Prieiga per internetą] https://www.emedicina.lt/site/files/diabeto_panorama/2005_01/2_tipo.pdf
22. Ganiyu AB, Mabuza LH, Malete NH, Govender I, Ogunbanjo GA. Non-adherence to diet
and exercise recommendations amongst patients with type 2 diabetes mellitus attending Extension II Clinic in Botswana. Afr J Prim Health Care Fam Med. 2013 May 13;5(1):457. PubMed Central PMCID:
PMC4565434. [Prieiga per interneta] https://doi: 10.4102/phcfm.v5i1.457.
23. Stone MA, Charpentier G, Doggen K, Kuss O et al. On behalf of the GUIDANCE Study Group*. Quality of Care of People With Type 2 Diabetes in Eight European Countries. Diabetes Care Sep 2013, 36 (9) 2628-2638; [Prieiga per interneta] DOI: 10.2337/dc12-1759
33
PRIEDAI
Priedas Nr. 1 Anketos pavyzdys
Cukriniu diabetu sergančiųjų priežiūros vertinimo klausimynas Anketos numeris
Pabraukti ar įrašyti Cukrinio diabeto (CD) tipas 1 tipo CD/2 tipo CD
CD diagnozės nustatymo data
Lytis Vyras/Moteris
Gimimo data
Gyvenamoji vieta Kaimas/Miestas
Šeiminė cukrinio diabeto anamnezė Broliai/seserys, Tėvai, Vaikai, Dėdes/Tetos/ Neatžymėta Cukrinio diabeto diagnozės TLK-10 kodai
Darbingumo lygis (proc.)
Specialieji poreikiai SP1 / SP2 / SP3 / SP4
Cukrinio diabeto komplikacijos
Lėtinės komplikacijos Pabraukti Nustatymo data (įrašyti)
Diabetinė retinopatija Taip/Ne
Aklumas Taip/Ne
Diabetinė nefropatija Taip/Ne
Diabetinė neuropatija Taip/Ne
Diabetinė pėda Taip/Ne
Amputacijos Taip/Ne
Miokardo infarktas Taip/Ne
Insultas Taip/Ne
Praeinantis smegenų išemijos
priepuolis (PSIP) Taip/Ne
Išeminė širdies liga Taip/Ne
Koronarinių kraujagyslių
stentavimas, šuntavimas Taip/Ne
Periferinių. kraujagyslių ligos Taip/Ne
Ūminės komplikacijos Dažnis per metus (pabraukti)
2014 m. 2015m. 2016 m.
Hipoglikemija (lengva, vidutinė) Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Sunki hipoglikemija* Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Ketoacidozė Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
* sunki hipoglikemija - būklė, kuriai esant reikalinga kitožmogaus pagalba (tai turi būti aprašyta ambulatorinėje paciento kortelėje)
34
Šeimos gydytojo konsultacijos
2014 m. (konsultacijų skaičius/metus) 2015 m. (konsultacijų skaičius/metus) 2016 m. (konsultacijų skaičius/metus) Konsultuotas apie gyvensenos
įpročius (pabraukti)2014 m.
2015 m. (pabraukti)
2016 m. (pabraukti)
Mitybą Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Fizinį aktyvumą Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Lydinčių ligų gydymas
Liga Pažymėti tinkamą atsakymą Nustatymo data
(įrašyti) Gydymas (pabraukti) Arterinė hipertenzija Taip/Ne Angiotenziną konvertuojančio fermento
inhibitoriai (AKFI) Taip/Ne
Beta adrenoblokatoriai
(BAB) Taip/Ne
Kalcio kanalo blokatoriai
(KKB) Taip/Ne
Angiotenzino receptorių
blokatoriai (ARB) Taip/Ne
Alfa-1 adrenoblokatorius Taip/Ne
Centrinio poveikio Taip/Ne
Diuretikai Taip/Ne
Dislipidemija Taip/Ne Statinai Taip/Ne
Fibratai Taip/Ne
Depresija Taip/Ne
Skydliaukės ligos Taip/Ne
Nutukimas Taip/Ne
Objektyvus ištyrimas
Objektyvus ištyrimas 2014 m. (įrašyti) 2015 m. (įrašyti) 2016 m. (įrašyti) Ūgis (cm)
Svoris (kg)
Kūno masės indeksas (kg/m2) Liemens apimtis (cm)
Sistolinis kraujo spaudimas (mmHg) Diastolinis kraujo spaudimas (mmHg)
Pėdų apžiūra (pabraukti) Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Žalingi įpročiai (pabraukti) 2014 m. (pabraukti)
2015 m. (pabraukti)
2016 m. (pabraukti) Rūkymas Taip/Ne/Neatžymėta Taip/Ne/Neatžymėta Taip/Ne/Neatžymėta Žalingas alkoholio vartojimas Taip/Ne/Neatžymėta Taip/Ne/Neatžymėta Taip/Ne/Neatžymėta
35
HBA1c tyrimas
(pabraukti ir įrašyti)2014 m. 2015 m. 2016 m. Eilės Nr. HBA1c (proc.) Endokrinologo konsultacija Eilės Nr. HBA1c (proc.) Endokrinologo konsultacija Eilės Nr. HBA1c (proc.) Endokrinologo konsultacija
1. Taip/Ne 1. Taip/Ne 1. Taip/Ne
2. Taip/Ne 2. Taip/Ne 2. Taip/Ne
3. Taip/Ne 3. Taip/Ne 3. Taip/Ne
4. Taip/Ne 4. Taip/Ne 4. Taip/Ne
Tyrimai (pabraukti)
2014 m. 2015 m. 2016 m.
Bendras cholesterolis Taip/Ne N Taip/Ne N Taip/Ne N
Lipidograma Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Bendras šlapimo tyrimas Taip/Ne Proteinurija Taip/Ne Proteinurija Taip/Ne Proteinurija
Taip Ne Taip Ne Taip Ne
Kreatininas Taip/Ne N Taip/Ne N Taip/Ne N
Kepenų fermentai
(ALT, AST, ŠF) Taip/Ne N Taip/Ne N Taip/Ne N Albuminas arba
mikroalbuminurija paros šlapime
Taip/Ne N Taip/Ne N Taip/Ne N
Elektrokardiograma Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
- padidėjęs; N – normos ribose; - sumažėjęs
Glikemijos savikontrolė (pabraukti) Paciento glikemijos
savikontrolė
(rezultatų duomenys atžymėti ambulatorinėje kortelėje) 2014 m. (pabraukti) 2015 m. (pabraukti) 2016 m. (pabraukti)
Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Išrašytų diagnostinių juostelių gliukozės kiekiui nustatyti
skaičius per metus
2014 m. 2015 m. 2016 m.
Specialistų konsultacijos (pabraukti)
Konsultacijos 2014 m. 2015 m. 2016 m.
Oftalmologo Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Nefrologo Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Neurologo Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Kardiologo Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
36 Stacionarinis gydymas (įrašyti)
2014 m. 2015 m. 2016 m.
Data TLK
kodas Profilis Data
TLK
kodas Profilis Data
TLK kodas Profilis Endokrinologo konsultacijos 2014 m. (konsultacijų skaičius/metus) 2015 m. (konsultacijų skaičius/metus) 2016 m. (konsultacijų skaičius/metus)
Konsultuotas apie gyvensenos
įpročius (pabraukti)2014 m.
2015 m.
(pabraukti)
2016 m.
(pabraukti)
Mitybą Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Fizinį aktyvumą Taip/Ne Taip/Ne Taip/Ne
Gydymas (Įrašyti paskutinę nurodytais metais skirtą paros dozę)
Glikemiją
mažinantys vaistai 2014 m. 2015 m. 2016 m.
Paros dozė Skyrimo
kartai Paros dozė
Skyrimo
kartai Paros dozė
Skyrimo kartai Metforminas Gliklazidas Glipizidas Glimepiridas Glikvidonas Pioglitazonas Eksenatidas 2xd. Eksenatidas 1xsav. Liksizenatidas Liraglutidas Sitagliptinas Saksagliptinas Linagliptinas Repaglinidas Nateglinidas Empagliflozinas Dapagliflozinas Kiti Insulinai (Injektoriai/pompa) pabraukti 2014 m. 2015 m. 2016 m.
Paros dozė Skyrimo
kartai Paros dozė
Skyrimo
kartai Paros dozė
Skyrimo kartai
37
Humalog (lispro 100V/ml) Humalog U-200 (lispro 200V/ml) NovoRapid (aspart) Apidra (glulisine) Humulinas R Humulinas NPH Humalog Basal Lantus (glargine 100V/ml) Toujeo (glargine 300V/ml) Abasaglar (glargine 100V/ml) Levemir (detemir) Tresiba (degludek) HumalogMIX 25 HumalogMIX 50 NovoMIX 30 Kiti
