VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
GINTARĖ GURECKIENĖ
EKSTEMPORALIOSIOS VAISTŲ GAMYBOS VAISTINĖSE
LIETUVOJE IR ES ŠALYSE LYGINAMOJI ANALIZĖ
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Raimondas Radžiūnas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS
VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanė Ramunė Morkūnienė
EKSTEMPORALIOSIOS VAISTŲ GAMYBOS VAISTINĖSE
LIETUVOJE IR ES ŠALYSE LYGINAMOJI ANALIZĖ
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Doc. dr. Raimondas Radžiūnas
Recenzentas:
Darbą atliko: magistrantė Gintarė Gureckienė
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5 SĄVOKOS ... 6 SANTRAUKA ... 7 SUMMARY ... 9 ĮVADAS ... 11DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1. Ekstemporaliosios vaistų gamybos vaistinėse vystymasis ... 13
1.2. Dažniausiai gaminamos ekstemporaliųjų vaistinių preparatų farmacinės formos LR ir ES šalyse 16 1.3. Ekstemporaliosios vaistų gamybos reguliavimas Lietuvoje ... 18
1.3.1. Reikalavimai gamybos patalpoms vaistinėse ... 18
1.3.2. Reikalavimai ekstemporaliajai gamybai, vaistų ženklinimui ir receptų rašymui ... 19
1.4. Ekstemporaliosios vaistų gamybos reguliavimas kai kuriose ES šalyse ... 20
1.4.1. Estija ... 20 1.4.2. Vokietija ... 21 1.4.3. Malta ... 22 1.4.4. Airija ... 23 2. TYRIMO METODIKA ... 25 2.1. Tyrimo objektas ... 25 2.2. Tyrimo organizavimas ... 25
2.3. Tyrimo analizės metodai ... 25
2.4. Tyrimo instrumentas ... 26
2.5. Tyrimo imtis ... 28
3. TYRIMO REZULTATAI ... 29
3.1. Farmacinių formų pasiskirstymas ... 29
3.2. Skystos farmacinės formos ... 30
3.3. Puskietės farmacinės formos ... 33
3.5. Veikliųjų medžiagų, išrašytų receptuose, pasiskirstymas ... 37 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 38 IŠVADOS ... 40 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 41 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 42 PRIEDAI ... 45 1 Priedas ... 45 2 Priedas ... 46
SANTRUMPOS
ASPĮ – asmens sveikatos priežiūros įstaiga ES – Europos Sąjunga
LR – Lietuvos Respublika
MPP – medicinos pagalbos prietaisai SAM – Sveikatos apsaugos ministerija
SĄVOKOS
1 formos receptas – tai recepto blankas skirtas vasitiniams preparatams bei MPP (išskyrus
narkotinius ir kompensuojamuosius vaistus ir MPP) [17]
Ekstemporalusis vaistinis preparatas – pagal individualų receptą asmeniui ar pagal ASPĮ
užsakymą vaistinėje pagamintas vaistinis preparatas arba vaistinis preparatas, pagamintas pagal aprašą. [16]
Receptas – tai dokumentas, su kuriuo galima įsigyti vaistinį preparatą, MPP; jį išrašyti gali
tik pagal LR įstatymus tam teisę turintys sveikatos priežiūros atstovai. [16]
Tepalas – tai preparatas, skirtas odos priežiūrai, sudarytas iš disperguotos kietos arba skystos
medžiagos pagrindo. [9]
Vaistas (vaistinis preparatas) – vaistinė medžiaga ar jų derinys, vartojami tik tada, kai
tinkami gydyti ligas ar jų profilaktikai ar dėl savo savybių gali atkurti ar koreguoti žmogaus fiziologines funkcijas arba padeda diagnozuoti ligas. [16]
Vaistinė – LR įstegtas juridinis asmuo, tam tikroje vietoje vykdantis veiklą, susijusią su
vaistinių preparatų įsigijimu, laikymu, bei pardavimu klientui, taip pat vykdoma farmacinė paslauga ir (ar) farmacinė rūpyba, gali būti gaminami ekstemporalieji vaistiniai preparatai, atliekama jų kokybės kontrolė. [16]
Veiklioji medžiaga – vaistų gamybai skirta medžiaga ar mišinys, kurie daro poveikį žmogaus
SANTRAUKA
Gintarės Gureckienės magistro baigiamasis darbas „Ekstemporaliosios vaistų gamybos vaistinėse Lietuvoje ir ES šalyse lyginamoji analizė.” / mokslinio darbo vadovas doc. Raimondas Radžiūnas; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Farmacijos fakulteto, Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra, Kaunas, 2019.
Tikslas: Išnagrinėti ir įvertinti ekstemporaliąją vaistinių preparatų gamybą vaistinėse Lietuvoje ir ES
šalyse.
Uždaviniai: 1. Įvertinti ekstemporaliosios vaistinių preparatų gamybos reguliavimą Lietuvos
Respublikoje ir kai kuriose ES šalyse. 2. Palyginti dažniausiai išrašomų ekstemporaliųjų vaistinių preparatų farmacines formas Lietuvos Respublikoje ir kitose ES šalyse. 3. Išnagrinėti Klaipėdos mieste visuomenės vaistinėse gaminamų ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptus pagal formas ir paskirtį (pvz., tirpalai, tepalai, vaikams, suaugusiesiems). 4. Nustatyti gydytojų, dažniausiai išrašiusiųjų receptus ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams, profesinę darbo patirtį.
Metodai: Apžvelgti ir aprašyti moksliniai tyrimai, publikacijos, straipsniai bei norminiai aktai, susiję
su magistriniame darbe nagrinėjama tema. Tyrimui atlikti taikytas dokumentų turinio analizės metodas. Parengta dokumentų analizės forma, pagal kurią buvo analizuojama nuo 2016-01-01 iki 2017-12-31 pateiktų gaminti ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptų turinys. Nagrinėjama farmacinės vaisto formos, vaisto paskirtis, receptus išrašiusių gydytojų darbo stažas. Atlikta gautų duomenų analizė, naudojant programą „MS Excel 2013”.
Rezultatai: Išanalizavus Klaipėdos mieste veikiančiose visuomenės vaistinėse pagamintų
ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptus pastebėta, kad dažniausiai iš visų farmacinių formų išrašomos skystos (80%) – daugiausia etanoliniai tirpalai. Taip pat daug išrašoma puskiečių farmacinių formų (14%), iš kurių populiariausi tepalai.
Išvados: 1. Europos Sąjunga turi priėmusi direktyvą, kurioje nurodyti bendrieji reikalavimai
ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybai. Tačiau toks vieningas reguliavimas nėra pakankamas, todėl kiekviena ES šalis priima savo norminius aktus, užtikrinančius ekstemporaliosios gamybos reguliavimą. 2. Išanalizavus mokslinius straipsnius pastebėta, kad tokiose šalyse kaip Danija, Anglija, Airija populiariausios skystos farmacinės formos, o Suomijoje, Italijoje dažniausiai ekstemporaliai gaminami milteliai. Vokietijoje bei Lietuvoje vieni populiariausių ekstemporaliai gaminami dermatologiniai vaistiniai preparatai. 3. Išnagrinėjus Klaipėdos mieste gaminamus ekstemporaliuosius vaistinius preparatus paaiškėjo, kad populiariausi yra skysti preparatai suaugusiesiems. Daugiausia tai
įvairūs etanoliniai tirpalai (75%), skirti kompresams, odai prižiūrėti. Taip pat suaugusiems populiaru gaminti ir puskietes farmacines formas, iš kurių daugiausia pagaminama dermatologinių tepalų (58%). Vaikams populiariausia gaminti antibiotikų bei vitaminų ir mineralų miltelius (78%). 4. Išnagrinėjus Klaipėdos gydytojų, kurie skiria ekstemporaliuosius vaistinius preparatus, darbo patirtį, paaiškėjo, kad daugiausia šiuos preparatus skiria gydytojai, kurie darbo daugiau nei 11 metų.
SUMMARY
Master Thesis by Gintarė Gureckienė “Comperative analysis of extemporaneous compounding in pharmacies in Lithuania and EU countries”/ scientific executives: doc. Raimondas Radžiūnas; Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Pharmacy, Department of Drug Technology and Social Parmacy, Kaunas, 2019.
Aim: To analyze and evaluate the regulation of extemporaneous compounding in pharmacies in
Lithuania and EU countries.
Objectives: 1. To evaluate regulation of extremporaneous compounding in the Republic of Lithuania
and other EU countries. 2. To compare the most common pharmaceutical formulations of extremporaneously compounded medicine in the Republic of Lithuania and other EU countries. 3. To study the prescriptions of extremporaneous medicine compounded in public pharmacies in Klaipėda by forms and purpose (eg. solutions, ointments, for children, for adults). 4. Identify the professional experience of doctors who have prescribed prescriptions for extemporaneous medicine.
Methods: The research of science researches, publications, articles and regulatory acts related to the
topic of the Master's Thesis are reviewed and described. The method of content analysis of documents was chosen and applied for the study. The form of document analysis was prepared, according to which the content of the prescriptions of extremporaneous medicine was prepared from 01.01.2017 to 31.12.2017 was analyzed. Pharmaceutical formulations, the purpose of the medicine, the work experience of prescribing doctors was studied in these prescriptions. An analysis of the data received was performed using MS Excel 2013.
Results: After analyzing the prescriptions of extemporaneously compounded medicine it has been
noticed that the most common of the pharmaceutical forms in public pharmacies in Klaipėda are liquid (80%) - mostly ethanol solutions, suspension for skin care. Also, there was a lot of soft pharmaceutical forms (14%), the most popular is ointments.
Conclusions: 1. The European Union has accepted a directive setting out general requirements for the
extemporaneous compounding. However, such unified regulation is not sufficient so every EU country enacts its own regulatory enactments to regulate extremporaneous compounding. 2. Scientific articles showed that in EU countries such as Denmark, England, Ireland the most popular are liquid pharmaceutical forms, while, powder is mostly extemporaneously compounded in Finland, Italy. One of the most popular extemporanoeuosly compounded are dermatological medical products in Germany and Lithuania. 3. After analyzing the extremporaneously compounded medicine in Klaipėda, it turned
out that the most popular preparations for adults are liquid pharmaceutical forms. Mostly it is various ethanol solutions (75%) for compresses and skin care. It is also popular for adults to compound semi-solid pharmaceutical forms that mainly produce dermatological ointments (58%). The most popular for children is to extemporaneously compound antibiotics and vitamins and minerals powder (78%). 4. After analyzing the work experience of Klaipeda doctors who prescribe extemporaneous medicine, it turned out that mostly these products are prescribed by doctors who have been working for more than 11 years.
ĮVADAS
Sveikata – didžiausias žmogaus turtas. Dažniausiai netikėtai užklupusios ligos sužlugdo žmogaus siekius, planus. Ligos gydymas siejamas būtent su vaistais – tai pirma priemonė ligos progresavimui užkirsti ar ligai gydyti. Dalis vaistų ir šiais laikais vis dar gaminami vaistinėse. Ekstemporalieji vaistiniai preparatai ypatingi tuo, kad jie gali patenkinti individualius paciento gydymo poreikius. VVKT duomenimis per laikotarpį nuo 2011-12-31 iki 2017-12-31 Lietuvoje vaistinių, turinčių licenciją gaminti ekstemporaliuosius vaistinius preparatus, skaičius sumažėjo daugiau nei trečdaliu. 2011-12-31 duomenimis tuo metu gaminančių ekstemporaliuosius vaistinius preparatus visuomenės vaistinių bei jų filialų buvo 82, o jau po šešerių metų gaminančių visuomenės vaistinių bei jų filialų buvo tik 49. Kai kuriose Europos Sąjungos šalyse dažniausiai skiriami geriamieji ekstemporalieji vaistiniai preparatai, pradedant tradicinėmis kapsulėmis Lenkijoje bei sudėtingomis tabletėmis Nyderlanduose ir Danijoje. Danijoje, Jungtinėje Karalystėje, Airijoje, Norvegijoje ir Švedijoje dažniausiai gaminami skysto pavidalo preparatai. Belgijoje, Kroatijoje, Prancūzijoje, Šveicarijoje ir Lenkijoje – kapsulės. Suomijoje, Italijoje ir Škotijoje – milteliai. [13]
Baigiamajame magistro darbe nagrinėsiu ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybos reikalavimus vaistinėse tiek Lietuvoje, tiek ES šalyse. Bus atliekama lyginamoji literatūros duomenų analizė, nagrinėjami moksliniai straipsniai bei dokumentai. Taip pat bus atlikta dokumentų turinio analizė, kurios metu analizuota Klaipėdos mieste veikiančiose visuomenės vaistinėms pateiktų gaminti ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptų duomenys.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Išnagrinėti ir įvertinti ekstemporaliąją vaistinių preparatų gamybą vaistinėse Lietuvoje
ir ES šalyse.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ekstemporaliosios vaistų gamybos reguliavimą Lietuvos Respublikoje ir kai kuriose ES šalyse.
2. Palyginti dažniausiai išrašomų ekstemporaliųjų vaistinių preparatų farmacines formas Lietuvos Respublikoje ir kitose ES šalyse.
3. Išnagrinėti Klaipėdos mieste visuomenės vaistinėse gaminamų ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptus pagal formas ir paskirtį (pvz., tirpalai, tepalai, vaikams, suaugusiesiems). 4. Nustatyti gydytojų, dažniausiai išrašiusiųjų receptus ekstemporaliesiems vaistiniams
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.
Ekstemporaliosios vaistų gamybos vaistinėse vystymasis
Farmacija visais laikais nuo šio termino atsiradimo buvo siejama su vaistininko konsultacija, vaistų gamyba, vaistų, labiausiai tinkančių pacientui, parinkimu ir išdavimu pagal gydytojų išrašytus receptus. Manoma, kad pirmieji vaistus atrado senovės žmonės. Jie rinkdavo įvairias žoleles maistus bei pastebėdavo gydomąsias augalų savybes. Taip pat stebėdavo gyvūnus, kokiomis žolelėmis jie minta, kai yra sužaloti. [21]
Dar Dioskoridas savo veikale „De Materia Medica” aprašė žaliavos paruošimo principus. Jis manė, kad nuo to gali priklausyti vaisto poveikis. Pagrindinis įrankis vaistų gamybai ilgai buvo
Manoma, kad pasaulyje pirmosios vaistinės įsteigtos apie 776 m. Tikslių duomenų, kada Lietuvoje įsteigta pirmoji vaistinė – nėra, tačiau jau XVII a. pradžioje Vilniuje buvo įkurtos dvi vaistinės, kuriose taip pat buvo mokoma vaistininkystės amato. [15]
XX amžiaus pradžioje, kai Lietuva priklausė carinei Rusijai, reikėjo laikytis imperijos įstatymų. 1789 metų Vaistinių statutas reglamentavo visus vaistinių darbus. Buvo nurodyta, kad vaistines įsteigti galėjo tik vaistininkas ar vaistininko padėjėjas. Vaistinės pradėti darbus galėjo tik kai gydymo valdyba patikrindavo, ar visos vaistinės patalpos atitinka numatytus reikalavimus, ar vaistinė turi pakankamai vaistinių preparatų bei žaliavų, indų bei prietaisų vaistų gamybai. Vaistinė, be receptūrų kambario bei sandėliavimo kambario, turėjo turėti patalpą, skirtą vaistažolėms džiovinti, taip pat turėjo būti įrengta laboratorija. Visos medžiagos turėjo būti kokybiškos, turėjo būti visi nurodyti prietaisai vaistams gaminti, svarstyklės, įvairios taplyklės pagamintiems vaistams fasuoti. Nuodingoms medžiagoms turėjo būti įrengta atskira spinta, kuri turėjo būti užrakinta bei užantspauduota vaistinės vedėjo spaudu. Nuodingosios medžiagos galėjo būti sveriamos tik tam skirtomis svarstyklėmis. Pagal to meto Medicinos statutą, nefasuotas vaistines žaliavas bei medžiagas galėjo turėti tik vaistinė. Gaminti vaistus pagal gydytojų receptus galėjo taip pat tik vaistinės. Kai tuo tarpu nereceptiniais vaistiniais preparatais buvo leidžiama prekiauti bet kur, net farmacijos išsilavinimo neturinčiam žmogui. Pagaminti vaistai turėjo būti su signatūra, kurioje nurodyta vaisto sudėtis bei vartojimo būdas, recepto numeris bei gydytojo pavardė, vaistinės pavadinimas bei ligonio pavardė. [30]
Iki XIX a. pradžios visos signatūros buvo vienodos – baltos spalvos. Dažnai žmonės vaistus sumaišydavo, todėl XIX a. pirmoje pusėje Europoje pradėtos žymėti skirtingos signatūros: vidiniams vaistams – baltos, išoriniams – spalvotos. Pavyzdžiui, Danijoje ir Vokietijoje signatūros, skirtos išorinio vartojimo vaistams, buvo mėlynos. Rusijos imperijoje signatūros buvo palenktais kraštais tam, kad būtų stangresnės. Išorinio vartojimo vaistams signatūros turėjo būti nudažytos tamsiai geltona
spalva, o prie stipriai veikiančių vaistų buteliuko signatūra turėjo būti priklijuota įtrižai, kad spirale apsivytų indą. [21]
Lietuvoje signatūros atsirado 1846 metais Vilniaus universiteto profesoriaus Johano Frydricho Volfgango dėka. Vilnius tapo vienu iš pirmųjų miestų Rusijos imperijoje, kuriame pradėtos rašyti signatūros. Nepriklausomoje Lietuvoje signatūrų rašymui Farmacijos įstatyme buvo numatytos signatūrų spalvos: vidiniams vaistams – balta, išoriniams – geltona arba rausva, injekcijoms – mėlyna. Visos signatūros buvo žymimos Vyčio ženklu. [21]
Po nepriklausomybės paskelbimo 1919 metais, Lietuvoje buvo paskelbtos Vaistų prekybos ir gamybos taisyklės. Jos skelbė pagrindinę tvarką vaistinių atidarymui, nurodė, kad gydytojų receptai turi būti sunumeruojami eilės tvarka ir saugomi vaistinėje 3 metus. Vėliau vietoj taisyklių Seimas priėmė Vaistinių, vaistų gamybos ir prekybos įstatymą, kuriame buvo pakeistas vaistinių skirstymas į pirmos ir antros eilės vaistines. Pirmos eilės vaistinėms buvo privaloma turėti farmacijos laboratoriją ir farmakopėjoje išvardintus vaistus, o antros eilės vaistinėms laboratorija buvo nebūtina, taip pat vaistų sąrašas buvo trumpesnis. Vaistus gaminti galėjo vaistinės, chemijos laboratorijos bei vaistų fabrikai, vadovaujantis ministro patvirtinta farmakopėja. Vaistai buvo gaminami ir išduodami pagal gydytojų, odontologų, veterinarų bei felčerių receptus. [30]
Vaistininkai dažniausiai vaistines įsirengdavo namuose, nes taip būdavo pigiau. Miesto vaistinėje turėjo būti trys kambariai bei rūsys, o kaimo vaistinėms užtekdavo dviejų kambarių ir rūsio. Oficinos būdavo puošnios, jose buvo laikomi indai su milteliais, įvairiais skysčiais ir tepalais. Taip pat oficinoje būdavo prekystalis, kuriame buvo galima reklamuoti vaistus, asistento stalas su svarstyklėmis ir kitais indais bei įrankiais, skirtais vaistams gaminti. Didelėse vaistinėse vaistus gaminti buvo skirta vaistininko asistentui, o mažose vaistinėse – pačiam vaistininkui. [30]
Antrojo pasaulinio karo metu buvo jaučiamas vaistų bei vaistinių medžiagų trūkumas. Pacientai, norintys, kad jiems pagamintų kokį nors tepalą, turėjo patys atsinešti kiaulės taukų, taip pat ir buteliukus vaistams. Dėl cheminių vaistinių medžiagų trūkumo pradėta dar labiau domėtis augalinėmis vaistinėmis žaliavomis. [30]
Karo metu buvo sugriauta labai daug vaistinių, tačiau jau 1951 m. beveik visos buvo atstatytos. Vaistinėse vis dar trūko indų bei prietaisų, vandens distiliavimo aparatus turėjo tik didžiosios miesto vaistinės, o kitos distiliuotą vandenį nešdavosi iš pieninių. Taip pat vaistinėse nebuvo traukos spintų – vaistai buvo gaminami tiesiog oficinoje. Tabletes dėdavo į maišelius, ant kurių buvo užrašytas preparato pavadinimas, vartojimo būdas bei paciento pavardė. Atskirų receptų blankų narkotinėms medžiagoms bei nuodams tuo metu nebuvo, todėl šios medžiagos receptuose buvo pabraukiamos raudonu pieštuku. Kiekvienas receptas, pagal kurį buvo gaminami vaistai, turėjo savo
įkainį, nes gatavų vaistų buvo labai mažai, o vaistinės turėjo gaminti beveik visus sudėtininius vaistus. Tų vaistų, kurių poreikis buvo labai didelis, vaistinės pasigamindavo iš anksto, pavyzdžiui, miltelių nuo kirminų, vaistų nuo kosulio, miltelių nuo galvos skausmo. Po karo receptų knygos buvo nebetvarkomos, receptai kartu su pagamintais vaistais buvo atiduodami pacientams. Signatūros taip pat buvo neberašomos. Saugomi receptai liko tik nuodų ar narkotinių medžiagų turinčių vaistų, taip pat etanolio ir lengvatinių vaistų receptai. Po šeštojo dešimtmečio receptų įkainis buvo panaikintas, todėl vaistų gamyba tapo nuostolinga. Labai išpopuliarėjo gatavų vaistų prekyba, nes vaistinė gaudavo pelno, o nuo ekstemporaliai pagamintų vaistinių preparatų pelno nebuvo, nes jų kainą sudarė tik medžiagų ir pakuotės vertė. Buvo įsteigiami gamybos „barai”, kurie pagamindavo populiariausių vaistų ir tiekdavo juos vaistinėms. Taip pacientams nebereikėjo ilgai laukti, kol jų vaistinis preparatas bus pagamintas. [30]
Aštuntąjame dešimtmetyje pasikeitė reikalavimai vaistinėms – turėjo būti prekybos salė, asistentų kambarys, medikamentų fasavimo patalpa, chemiko analitiko kabinetas, aseptinės patalpos sterilių vaistų formų ir akių lašų gamybai, vandens distiliavimo patalpa. Taip pat turėjo būti atskira patalpa vaistams laikyti, šaldytuvas vakcinoms ir kitoms šaltai laikomoms prekėms. Atsirado reikalavimai, kad būtų atskira patalpa poilsiui, rūbinė, higienos patalpa. [30]
Paskelbus Lietuvos nepriklausomybę buvo naujai pradėta reguliuoti ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamyba. Prekiauti bei gaminti ekstemporaliuosius vaistinius preparatus nuo to laiko buvo leidžiama tik vaistinėse. Taip pat nustojo galioti Sovietų Sąjungos farmakopėja. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras, norėdamas užtikrinti, kad žaliavos, iš kurių buvo gaminami vaistai, bei vaistų gamyba būtų kokybiška, išleido atskirą įsakymą, kuris nustatė kokiais bendriniais farmakopėjos straipsniais galima vadovautis. Taip pat nurodė, kad galima vadovautis Europos farmakopėjos, Didžiosios Britanijos farmakopėjos, Sovietų Sąjungos bei Vokietijos farmakopėjos standartais. Kuo toliau, tuo daugiau buvo įvežama kokybiškų jau pagamintų vaistinių preparatų. Tai lėmė stipriai sumažėjusią ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybą. [30]
Konkurencija ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams vis labiau didėjo. Didelę įtaką padarė didesnis pelnas nuo jau pagamintų vaistų, kuris leido vaistinėms ir toliau plėstis. 2001 m. ir vėl buvo nustatyti antkainiai ekstemporaliai gaminamiems vaistiniams preparatams vaistinėse bei padidinta konkurencija, tačiau pacientams pasiūla didėjo, jie galėjo įsigyti vaistinius preparatus geresnėmis kainomis. [30]
1.2.
Dažniausiai gaminamos ekstemporaliųjų vaistinių preparatų
farmacinės formos LR ir ES šalyse
Tarptautinės farmacijos federacijos duomenimis, vis labiau populiarėja vaistinių paslaugos, kurios nėra susijusios vien tik su vaistų išdavimu. 2017 metais buvo apklaustos net 74 šalys, iš kurių net 80% paminėjo, jog vykdo ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybą. [14] Europos Sąjungos bendrijos kodeksas, susijęs su žmonėms skirtais vaistais nurodo, kad valstybės narės gali gaminti ekstemporaliuosius vaistinius preparatus tam, kad patenkintų specialius individualių pacientų poreikius. Trečias šios direktyvos straipsnis nurodo, kad ekstemporalusis preparatas – „bet koks vaistas, pagamintas vaistinėje pagal receptą, skirtą konkrečiam pacientui”. [6] Pramoniniu būdu pagamintų vaistų rinkoje šiuo metu yra labai daug. Vaistų gamintojai stengiasi pagaminti vaistus tokių formų, kad tiktų įvairioms žmonių grupėms. Tačiau kartais gydytojai neranda tinkamos dozės ar formos vaistinio preparato tam tikram pacientui. Tokiu atveju labai gali pagelbėti ekstemporalioji vaistų gamyba. Dažniausios ekstemporaliai gaminamos farmacinės formos:
milteliai, kapsulės, tabletės;
suspensijos, emulsijos, mikstūros;
kremai, tepalai;
žvakutės.
2010 metais N. Grincevičiūtės atliktame tyrime nustatyta, kad Lietuvoje dažniausiai gaminami vaistiniai preparatai – tepalai, milteliai bei įvairūs tirpalai. [11] 2011 metų duomenimis, Danijoje, Anglijoje, Airijoje, Norvegijoje ir Švedijoje daugiausia ekstemporaliai gaminamų vaistinių preparatų sudaro skystos farmacinės formos (apie 60% vaistinių preparatų). [13] Iš visų receptų, išrašytų Jungtinėje Karalystėje, ekstemporalūs vaistiniai preparatai sudaro tik 4,5%. [10] Belgijoje, Kroatijoje, Prancūzijoje ir Šveicarijoje populiariausia yra kapsulių gamyba, o Suomijoje, Italijoje ir Škotijoje populiariausi milteliai. Olandijoje ekstemporalioji vaistų gamyba dažniausiai reiškia kietų vaisto formų pavertimą į skystas formas, tam, kad vaikams būtų lengviau juos vartoti. [13] Portugalijoje atliktame tyrime apklausiant farmacininkus, kurie gamina ekstemporaliuosius vaistinius preparatus, paaiškėjo, kad Portugalijos visuomenės vaistinėse populiariausia gaminti dermatologinius preparatus. Taip pat įvairius pediatrai dažnai išrašo įvairius geriamuosius tirpalus vaikams. [22]
2007 metais Europos Parlamentas ir Taryba išleido reglamentą dėl vaistinių preparatų pediatrijoje vartojimo, nors Jungtinėse Amerikos Valstijose toks reglamentas jau egzistavo apie 10 metų ir vaistai būdavo parenkami bei gaminami pagal šį reglamentą. Reglamentas įpareigoja farmacijos pramonę atlikti klinikinius tyrimus vaikų populiacijoje. [5] Kuo toliau tuo daugiau atsiranda
pramoniniu būdu pagamintų vaistų, skirtų vartoti vaikams. Tačiau dažnai gydytojai vis tiek neranda reikiamos farmacinės formos ar dozės, pramoniniu būdu pagaminto vaistinio preparato, kurį būtų galima paskirti individualiam vaikui, todėl rašo receptus ekstemporaliai gaminamiems vaistiniams preparatams. Iš vaikams skirtų kietų vaistų formų, gaminamų ekstemporaliai, dažniausiai gaminami geriamieji milteliai. Tai viena iš seniausių dozavimo formų. Milteliai gali būti vienadoziai, suskirstyti atskiromis dozėmis bei supakuoti vaškiniame popieriuje, kad dozavimas būtų itin tikslus. [7]
Iš visų peroraliai vartojamų vaistų (tiek skystų, tiek kietų farmacinių formų) labiausiai priimtina farmacinė forma tiek vaikams tiek suaugusiems yra skystos vaisto formos. [3] Kūdikiams ir vaikams labai sunku praryti tabletę ar kapsulę, todėl jiems dažnai parenkamos geriamos skystos farmacinės formos. Be to, skysčius lengviau dozuoti, nes kūdikiams ir vaikams vaisto dozės turi būti parenkamos atsižvelgiant į jų svorį. [23] Populiariausi vaistai, tokie kaip ibuprofeno ar paracetamolio sirupai, antibiotikų milteliai, skirti suspensijoms ruošti, yra pagaminti pramoninių vaistų gamintojų. Tačiau ligų būna įvairių, todėl kartais gali tekti rinktis vaistą, kurio nėra pagaminto reikiama farmacine forma, arba dozė yra per didelė ir nedalijama. Be to, skystose vaisto formose lengviau paslėpti neigiamas vaisto savybes, tokias kaip skonį, kvapą, tekstūrą. Tačiau yra vaikų, kurie alergiški įvairiausiems priedams, dažikliams ir saldikliams, todėl ekstemporaliai gaminant vaistinius preparatus galima šių medžiagų ir nedėti. Žinoma, konservantai padeda ilgiau išlaikyti vaistinį preparatą tinkamą naudoti. Būtent todėl pramoniniai gamintojai jų prideda į vaistinius preparatus, nes neaišku, kada vaistas bus pradėtas vartoti ir suvartotas. O ekstemporaliai gaminant reikiamą preparatą, jis bus vartojamas iš karto, todėl galima pagaminti tiek, kad be konservantų būtų užtikrinamas vaisto stabilumas iki kol jis bus suvartotas. [13] Ekstemporaliai gaminamoms geriamosioms suspensijoms naudojamos tabletės. Pirmiausia jos turi būti susmulkinimos iki miltelių tam, kad būtų pagamintas reikiamas vaistinis preparatas. Tablečių smulkinimo laikas, o taip pat ir būdas, gali tūrėti labai daug įtakos vaisto homogeniškumui. Jei nepakankamai smulkūs bus milteliai, vaisto dozavimo tikslumas gali skirtis. Tuomet pačio vaistinio preparato kokybė neatitiks reikalavimų. [12]
Taip pat labai populiarūs ekstemporaliai pagaminti kremai bei tepalai, skirti dermatologinėms ligoms gydyti. Nepaisant to, kad vaistinėse yra didžiulė pasiūla įvairiausių kremų bei tepalų, kartais surasti tinkamą vaistą tam tikrai dermatologinei problemai gydyti yra gan sunku. Ekstemporaliai gaminami vaistiniai preparatai suteikia galimybę pagaminti preparatą su tinkamiausiomis veikliosiomis medžiagomis. 2012 metais, Vokietijoje, pagal gydytojų išrašytus receptus buvo pagaminta 18 milijonų ekstemporaliųjų vaistinių preparatų, iš kurių 8 milijonai skirti dermatologinėmis ligomis sergantiems pacientams. [29] Vokietijoje ekstemporalieji vaistiniai preparatai naudojami tiek ūmioms, tiek lėtinėms ligoms gydyti. Preparatai, kaip ir Lietuvoje, turi būti gaminami laikantis Geros gamybos praktikos. Vokietijoje jau sudarytas standartizuotų ir atitinkančių
visus reikalavimus formuluočių leidinys („New German Formulary”). Jame, 2018 metų pradžioje, buvo jau daugiau nei 200 formuluočių. [28]
1.3.
Ekstemporaliosios vaistų gamybos reguliavimas Lietuvoje
1.3.1. Reikalavimai gamybos patalpoms vaistinėse
Tam, kad patalpos būtų tinkamos norint atidaryti vaistinę bei prekiauti vaistiniais preparatais, jos turi atitikti reikalavimus, kuriuos nurodo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-7 „Dėl vaistinių patalpų ir įrengimų reikalavimų patvirtinimo”. Visuomenės vaistinėse turi būti šios patalpos: oficina, patalpa kurioje laikomi vaistiniai preparatai, kur jie priimami ir tvarkomi, vieta, skirta pakuotei perpakuoti. Visos šios vietos turi būti aiškiai pažymėtos, nurodant, kas jose turi būti vykdoma. Planuojant visuomenės vaistinėje gaminti ekstemporaliuosius vaistinius preparatus, turi būti laboratorija, kurioje tie vaistai būtų gaminami, pakuojami. Taip pat turi būti vieta, kurioje būtų laikomos visos medžiagos, skirtos vaistinių preparatų gamybai – vaistinės ir pagalbinės medžiagos, talpyklės, etiketės ir pan. Turi būti įrengta vieta, kurioje būtų galima atlikti vaistinių medžiagų bei preparatų analizę bei vieta, kurioje būtų atliekami paruošiamieji darbai bei laikomi visi vaistinės indai. Svarbiausia, kad patalpos užtinkrintų, jog ekstemporalieji vaistiniai preparatai bus apsaugoti nuo taršos bei išorinių veiksnių poveikio preparato kokybei. [19]
2006 m. birželio 22 d. Lietuvoje priimtas Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymas. Jis nurodo, kad ekstemporaliuosius vaistinius preparatus gali gaminti tik vaistinės, turinčios licenciją. Jos gali ekstemporaliai pagamintus vaistinius preparatus parduoti pagal pateiktus užsakymus įmonėms bei kitoms vaistinėms, turinčioms asmens sveikatos priežiūros veiklos licenciją. Taip pat šiame įstatyme nurodyta, kad ekstemporaliuosius vaistinius preparatus gaminančios ligoninės vaistinės gali šiais preparatais aprūpinti tik ligoninę – ambulatoriškai besigydantiems pacientams vaistinių preparatų parduoti negali. [16]
Pagal šį įstatymą, už ekstemporaliojo preparato kokybę atsako ta vaistinė, kurioje vaistinis preparatas buvo pagamintas. Norint gauti vaistinės veiklos licenciją ekstemporaliesiems preparatams gaminti, paraiškoje būtina nurodyti vaistinių preparatų grupes pagal farmacines formas, kurias ruošiamasi gaminti. Taip pat, jei bus gaminami aprašiniai vaistiniai preparatai, reikia nurodyti kokius būtent ruošiamasi gaminti. Farmacinės veiklos vadovas turi užtikrinti ekstemporaliai gaminamų vaistinių preparatų gamybos kontrolę. [16]
1.3.2. Reikalavimai ekstemporaliajai gamybai, vaistų ženklinimui ir receptų rašymui
Dar vienas LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas, kuris susijęs su ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamyba, reguliuojantis vaistinių, turinčių licenciją gaminti šiuos vaistinius preparatus, veiklą bei pagamintų ekstemporaliųjų vaistinių preparatų ženklinimą - „Dėl geros vaistinių praktikos nuostatų patvirtinimo“.
Šis įsakymas nurodo, kad vaistinėje, kurioje gaminami ekstemporalieji vaistiniai preparatai, turi būti laboratorija, kurioje priskirtas vaistininkas, atsakingas už vaistų kokybę. Vaistininkai privalo patikrinti receptus, įsitikinti ar visos sudedamosios dalys dera tarpusavyje, ar teisingos vartojimo dozės. Vaistiniai preparatai Lietuvoje gaminami bei tikrinami vadovaujantis Europos farmakopėjos straipsniais, o vaistinės medžiagos, turi būti aprašytos taip pat Europos farmakopėjoje. Jei ten nėra informacijos – reikėtų vadovautis kitų Europos Sąjungos narių farmakopėjų monografijomis. [18]
Taip pat nurodoma, koks turėtų būti ekstemporaliųjų vaistinių preparatų pakuočių ženklinimas. Pirmiausia, pakuotės turi būti ženklinamos lietuvių kalba. Ant pakuočių negali būti jokių reklamos užuomazgų. Reikalavimuose nurodytas šrifto dydis bei tarpai tarp eilučių. Ženklinant turėtų būti nurodytas vaistą pagaminusios vaistinės pavadinimas bei adresas, paciento vardas ir pavardė. Jei ekstemporalusis vaistinis preparatas turi pavadinimą – jis turi būti nurodytas. Taip pat ant pakuotės būtina nurodyti vaisto sudėtį – medžiagas ir jų kiekį bei bendrą preparato kiekį (pvz. masę, miltelių skaičių). Būtina nurodyti vaisto galiojimo laiką. Reikia aiškiai nurodyti laikymo sąlygas bei vartojimo būdą. Pagamintas ekstemporalusis vaistinis preparatas turi būti išduotas per tokį laiko tarpą, kad būtų užtikrinta galimybė suvartoti šį preparatą iki vaisto galiojimo pabaigos. [18]
Dar vienas Lietuvoje galiojantis sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. 112 „Dėl receptų rašymo ir vaistinių preparatų, MPP išdavimo (pardavimo) vaistinėse gyventojams ir popierinių receptų saugojimo, išdavus (pardavus) vaistinius preparatus, medicinos priemones (medicinos prietaisus) ir kompensuojamąsias MPP vaistinėje, taisyklių patvirtinimo”. Šiuo įsakymu turi vadovautis tiek receptus išrašantis gydytojas, tiek kiekvienas farmacijos specialistas, kuris išduoda (parduoda) ar gamina vaistus pagal receptus. Šiame įsakyme nurodytos taisyklės, kaip turi būti išrašytas ekstemporalusis vaistinis preparatas. Būtinai turi būti nurodyta:
bendriniai veikliųjų ir pagalbinių medžiagų pavadinimai bei jų kiekiai. Kiekiai turi būti nurodyti vienoje dozėje arba bendrame preparato tūryje arba masėje;
vartojimo būdas – kaip vartoti (pvz., tepti, lašinti), kokia vienkartinė dozė, kaip dažnai ir kiek ilgai vartoti ekstemporalųjį preparatą, kada vartoti (po valgio, prieš miegą ir pan.). [17]
Ant recepto gali būti nurodyta žyma „cito” arba „statim”. Tai reiškia, kad ekstemporalusis vaistinis preparatas turi būti pagamintas kuo skubiau. [17]
1.4.
Ekstemporaliosios vaistų gamybos reguliavimas kai kuriose ES šalyse
1.4.1. Estija
Estijoje 2018 metų pradžioje buvo 495 visuomenės vaistinės bei 24 ligoninės vaistinės. Iš jų ekstemporaliuosius vaistinius preparatus gamina tik 4% (t. y. 13 visuomenės vaistinių). Iš visų vaistinių (visuomenės ir ligoninių) tik 12% gamina aprašinius vaistinius preparatus. 34% vaistinių gamina ekstemporaliuosius vaistinius preparatus bei 10% vaistinių keičia vaistinių preparatų pakuotes (dalina į mažesnes). 2017 m. visuomenės vaistinėse buvo pagaminta beveik 103 tūkstančiai vaistų pakuočių, iš kurių apie 48 tūkstančiai buvo ekstemporalieji vaistiniai preparatai. 2017 metais Estijoje iš viso buvo gauta daugiau nei 10 milijonų receptų. Didžioji dalis, 8,5 milijonų, buvo kompensuojamieji receptai, o ektemporaliųjų vaistų gamybai skirtų receptų buvo beveik 41 tūkstantis. [1]
Estijoje „Farmacijos paslaugų teikimo sąlygos ir tvarka” įsakymas nurodo, kad vaistinėse, kuriose gaminami ekstemporalieji vaistiniai preparatai arba norint juos dalinti bei perpakuoti į kitas pakuotes turi būti įrengti paruošimo kambariai. Tai yra pagalbiniai kambariai, valymo kambarys, skirtas gamybai skirtų indų plovimui bei jų sterilizavimui, sterilizavimo sekcija, taip pat paskirstymo kambarys. Sterilizavimui turi būti įrengtas ventiliatorius, papildoma sterilizacijos sekcija bei sterilizacijos kambarys. Vaistų gamybai skirti kambariai turi būti visiškai atskirti nuo kitų uždarų patalpų. Pagalbinės patalpos, sterilizavimo sekcija paskirstymo bei valymo kambariai negali būti praeinami. Pagalbinėse patalpose gali būti tik vaistiniai preparatai bei kiti reikmenys, skirti vaistinių preparatų gamybai, dalijimui ir patikrinimui. Vanduo gali būti distiliuojamas pagalbiniame, valymo ar skirstymo kambariuose. Pagalbinių patalpų plotas turi būti bent 5 m2, o jei skirstymo kambarys yra
apjungtas su pagalbinėmis patalpomis, plotas turi būti 9 m2. Valymo kambario plotas turi būti 4 m2. Sterilizavimo sekcijai turi būti skirta 16 m2: 3m2 ventiliatoriui, 5m2 pagalbinėm sterilizavimo
Estijos „Vaistinių preparatų įsakymas” nurodo, kad gaminti nesterilius vaistinius preparatus visuomenės vaistinėse rekomenduojama tuomet, kai vaistinė yra įsikūrusi mieste su daugiau nei 4000 gyventojų. Sterilius vaistinius preparatus vaistinės gali užsakyti iš tų vaistinių, kurios turi licenciją juos gaminti. Visos vaistinės privalo priimti ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptus. Jei jos neturi licencijos ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybai, turi užsakyti vaistus iš gaminančių vaistinių, kad juos pagamintų per atitinkamą laikotarpį. Ligoninių vaistinės ekstemporaliuosius vaistinius preparatus gamina tik ligoninės pacientams. [20]
1.4.2. Vokietija
Vokietijoje 2018 metais paruošti statistiniai duomenys rodo, kad 2017 metų gruodį Vokietijoje buvo 19 748 visuomenės vaistinės, kurios teikia vaistinius preparatus gyventojams. Pasitaiko ir nemažai atvejų, kai esami vaistai neatitinka individualių pacientų poreikių, todėl pagaminama nemažai specialių vaistinių preparatų, pagal individualius gydytojų išrašytus receptus. 2016 metų duomenimis, iš viso Vokietijoje buvo pagaminta apie 13,3 milijonai individualių preparatų. Individualūs preparatai gali būti individualiai paruošti parenteraliam naudojimui skirti tirpalai, metadono preparatai bei ekstemporalieji vaistiniai preparatai. Ekstemporaliųjų vaistinių praparatų Vokietijoje kasmet pagaminama apie 7 milijonai. Pagrindinės pacientų grupės, kuriom dažniausiai išrašomi individualūs preparatai – vaikai iki 15 metų ir vyresnio amžiaus žmonės (vyresni nei 65 metai). [8]
2016 m. lapkričio mėnesį atnaujintame Vokietijos vaistinių administravimo įsakymo 4 skyriuje įvardijama, kokios patalpos būtinos norint įrengti vaistinę. Būtinai turi būti oficina, pakankamo dydžio atsargų patalpos. Vaistinėje turėtų būti laboratorija, kurioje įrengta gera ventiliavimo sistema. Patalpos turi būti tinkamos paruošti kokybiškus vaistinius preparatus, atlikti jų analizę, tinkamai supakuoti bei saugoti. Oficina turi būti lengvai prieinama visiems pacientams, suprojektuota taip, kad atliekant konsultacijas būtų užtikrinamas konfidencialumas. Darbo vieta – laboratorija – turi būti atskira patalpa, kuri būtų lengvai valoma – tiek sienos, tiek grindys. Paviršių valymas sumažina pavojų, kad ekstemporaliai pagaminti vaistiniai preparatai nebus užteršti. Įsakymo 4 skyriaus 7 punktas nurodo, kad vaistinėse turi būti visi prietaisai bei indai, kad būtų galima tinkamai paruošti ekstemporaliuosius vaistinius preparatus. Nurodytos būtent šios vaistų formos: tirpalai, emulsijos, suspensijos, tepalai, kremai, geliai, pastos, kapsulės bei milteliai, mikstūros, taip pat žvakutės ir ovulės. Vaistinėse turi būti visos sąlygos, skirtos paruoštų preparatų analizei. [4]
Vokietijos vaistinių administravimo įsakyme, 7 skyrius skirtas ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams. Šiems vaistiniams preparatams receptus gali išrašyti ir gydytojai, ir odontologai bei veterinarai. Tačiau ekstemporaliai pagamintas vaistinis preparatas turi visiškai atitikti recepte nurodytą sudėtį. Tai taikoma visoms veikliosioms medžiagoms, kurios turi medicininį efektą, tačiau negalioja pagalbinėms medžiagoms, kurios neturi jokio poveikio medicininiam vaisto efektyvumui. Suradus recepte kokią nors klaidą ar tiksliai neperskaitant recepto, vaistinis preparatas nėra gaminamas. Jį gamina tik tuomet, kai klaida yra ištaisoma, pasitarus su išrašiusiu asmeniu. Gaminant vadovaujamsi šiomis taisyklėmis:
vaisto paruošimas turi atitikti nurodytos vaisto formos paruošimo techniką, o gamybos įrankiai turi būti tinkami;
turi būti patikrinamas vaisto patikimumas: jis vertinamas vaistininko pagal farmacinius kriterijus. Pirmiausia atsižvelgiama į dozavimą, taip pat į vartojimo būdą. Būtina įvertinti pirmines medžiagas, jų kiekį ir suderinamumą tarpusavyje, taip pat įvertinti galimybes suvartoti vaistinį preparatą iki jo galiojimo pabaigos termino;
pirminės pakavimo medžiagos ir ženklinimas;
turi būti užtikrinama, kad procesai atitiktų reikalavimus;
tinkamai paruošta darbo vieta;
viskas patvirtinama ir dokumentuota.
Produkto gamybos procesą dokumentuoja pats gaminantis vaistininkas. Jis turi aprašyti naudotas medžiagas, jų kiekius bei serijos numerius. Taip pat aprašo gamybos kriterijus, jei numatoma kontrolė – jos numatomi rezultatai turi būti aprašyti. Dokumentuose turi būti įvardijama išrašiusio asmens (gydytojo, odontologo ar veterinaro) pavardė, paciento ar gyvūno savininko pavardė. Jei preparatą pagaminti užsakė kitas asmuo, tai ir jo pavardė turi būti nurodyta. Žinoma, turi būti nurodyta ir gaminančio vaistininko pavardė. [4]
1.4.3. Malta
Malta – maža šalis, 2017 metų duomenimis turinti tik 460 297 gyventojų. Maltoje ekstemporaliuosius vaistinius preparatus ruošia tik farmacijos specialistai, dirbantys Mater Dei ligoninėje. 80% vaistų, skiriamų ligoninėje gydomiems vaikams, yra pagaminti ekstemporaliai. Taip
gaminami vaistai taip pat skiriami ir namuose besigydantiems pacientams, tačiau tokiu atveju pacientai turi nuolat palaikyti ryšį su gydytoju ar farmacininku, kad būtų užtikrinta reikiama priežiūra. [2]
Maltoje gaminami tokie preparatai kaip ir visur – suspensijos bei įvairiausi tirpalai, milteliai, burnos skalavimo skysčiai, kremai bei tepalai. Kadangi ekstemporaliai pagaminti vaistiniai preparatai neturi licencijuotų sudėčių, kas kartą receptą išrašydamas gydytojas prisiima visą atsakomybę už vaisto vartojimo paskyrimą. Kaskart išrašydamas receptą, gydytojas turi nurodyti pilną ekstemporaliojo vaistinio preparato sudėtį. Už pagaminto vaisto kokybę atsako gaminantis farmacininkas. [2]
1.4.4. Airija
Airijos farmacijos draugijos manymu, šalyje 2015 metais buvo ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybos augimas. 2007 metų Airijos Vaistų Reguliavimo aktas nurodo, kad ekstemporaliai paruoštų vaistų tiekimas yra leidžiamas tik esant tam tikroms aplinkybėms:
1) pagal gydytojo išrašytą receptą, kai vaistas paskirtas individualiam pacientui ar jų grupei, kai gydytojas tiesiogiai atsako, atsižvelgdamas į specialius paciento poreikius;
2) pagal paciento pageidavimą, kai ekstemporaliai paruoštas preparatas nėra receptinis vaistas ir yra pagamintas vaistinėje, remiantis Europos farmakopėjos rekomendacijomis. [25]
Jokiais kitais atvejais ekstemporalieji vaistiniai preparatai Airijoje nėra leidžiami. Atsižvelgiant į tai, jog ekstemporaliai paruoštų preparatų tinkamumo vartoti terminas yra trumpas, vaistininkai neruošia jų serijomis, nors teisės aktai to nedraudžia. Už kiekvieną paruoštą preparatą, jo saugumą atsako pats vaistininkas. Jis turi būti įsitikinęs, kad preparatą nusipirkęs pacientas spės suvartoti jį iki kol baigsis tinkamumo laikas. Vaistininkas turi aprašyti gamybos procesą apie kiekvieną ekstemporaliai paruoštą vaistinį preparatą. Turi būti pažymėta visa su gamyba susijusi informacija, taip pat, jei buvo, įrašai apie pokalbius su gydytojais ar pacientais, dėl kurių buvo priimtas sprendimas gaminti ekstemporalųjį vaistinį preparatą. [24]
Patalpos, skirtos ruošti ekstemporaliuosius vaistinius preparatus, turi būti švarios, erdvios, gerai apšviestos. Norint išvengti kryžminės kontaminacijos bei įvairių sumaišymų, rekomenduojama vienu metu patalpoje ruošti tik vieną ekstemporalųjį vaistinį preparatą. Etiketės preparatams turi būti paruoštus prieš pat gaminimą, kad jau pagamintą preparatą iš karto būtų galima pažymėti ir įsitikinti,
kad nebus jokių sumaišymų. Visa įranga, skirta ekstemporaliai gaminamiems preparatams, turi būti tvarkoma, prižiūrima, kalibruojama, siekiant išvengti klaidų. Prieš kiekvieną naudojimą bei po panaudojimo, įranga turi būti išvaloma. [24]
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo objektas
Siekiant išsiaiškinti, ar ekstemporaliųjų vaistinių prepatatų gamyba vis dar populiari visuomenės vaistinėse, buvo analizuoti Klaipėdos mieste visuomenės vaistinėms pagaminti pateiktų ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptų duomenys.
2.2. Tyrimo organizavimas
Organizuojant tyrimą, pirmiausia buvo atliekama mokslinės literatūros, susijusios su pasirinkta tema, analizė. Taip pat buvo analizuojami LR bei kitų ES šalių teisės aktai, susiję su reikalavimais vaistinėms, gaminančioms ekstemporaliuosius vaistinius preparatus. Nustatyti tyrimo tikslai bei uždaviniai, nustatyta tyrimo imtis. Pasirinkus analizuoti situaciją Klaipėdos mieste, vaistinėse gauti receptai, kurie buvo išrašyti ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams. Parengta ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptų analizės forma, pagal kurią vykdomas tyrimas. Receptus pirmiausia rūšiavau pagal tai kam skirti (vaikams ar suaugusiesiems), po to kiekvieną kategoriją rūšiavau pagal farmacines formas bei skaičiavau kiek ir kokių yra receptų. Gautus duomenis apdorojau naudojant kompiuterinę programą „MS Excel 2013” (Microsoft Corporation, JAV). Rezultatai interpretuojami bei pateikiamos išvados.
2.3. Tyrimo analizės metodai
Ruošiant magistrinį darbą buvo naudojami šie tyrimo metodai:
1. Teorinis. Apžvelgti ir aprašyti moksliniai tyrimai, publikacijos ir straipsniai, susiję su magistriniame darbe nagrinėjama tema; Lietuvos Respublikos farmacinę veiklą reglamentuojančių norminių aktų analizė; ES šalių farmacinę veiklą reglamentuojančių norminių aktų analizė.
2. Empirinis. Tyrimui atlikti buvo pasirinktas ir taikytas dokumentų turinio analizės metodas. Parengta dokumentų analizės forma, pagal kurią buvo analizuojamas nuo 2016-01-01 iki
2017-12-31 pateiktų gaminti 1 formos ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptų turinys. Šiuose receptuose buvo nagrinėjama farmacinės vaisto formos, vaisto paskirtis, receptus išrašiusių gydytojų darbo stažas.
3. Statistinis. Atlikta gautų duomenų analizė, naudojant programą „MS Excel 2013” (Microsoft Corporation, JAV).
Dokumentų turinio analizės metodas pasirinktas todėl, kad yra labai patikimas. Šio tyrimo metu gauta informacija yra objektyvi, nepriklauso nuo tyrėjo nuomonės. Sistemiškai išnagrinėjus pasirinktų dokumentų turinį, galima pateikti patikimas, objektyvias išvadas. Šis metodas, nors ir užima daug laiko, tačiau yra nebrangus. [27] Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatyme nurodyta sąvoka, kad receptas - tai dokumentas, kuris suteikia teisę įsigyti reikiamą vaistinį preparatą, o jį išrašyti turi teisę tik tam tikri, įstatymų patvirtinti, specialistai. [15] Tyrimo objektu pasirinkti visuomenės vaistinėse išrašyti pirmos formos receptai ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams. Pagal pasiruoštą analizės formą, receptuose nagrinėjau kam (vaikams ar suaugusiesiems) skirti išrašyti ekstemporalieji vaistiniai preparatai, kokios vaistų farmacinės formos populiaresnės, kokioms problemoms skirti ekstemporalieji vaistiniai preparatai. Taip pat analizuota, kokį darbo stažą turi gydytojai, išrašiusieji ekstemporaliuosius vaistinius preparatus. Remiantis dokumentų turinio analizės metodo privalumais bei žinant kas bus ieškoma, šis analizės metodas tinkamiausias.
Tyrimo metu gauti duomenys buvo analizuojami naudojant „MS Excel 2013” (Microsoft Corporation, JAV) programą. Buvo vertintas receptų pasiskirstymas 2016 ir 2017 metais. Taip pat buvo vertinta, kokios dažniausiai išrašomos farmacinės formos. Grafikai bei lentelės taip pat sudarytos naudojntis „MS Excel 2013” programa.
2.4. Tyrimo instrumentas
Buvo analizuojama pirmos formos receptų, išrašytų ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams, turinys. Analizei parengta receptų analizės forma (1 lentelė), skirta išsiaiškinti, kaip keičiasi ekstemporaliųjų vaistinių preparatų populiarumas, kam (suaugusiajam ar vaikui) dažniau išrašomi, ir kokios vaistų formos vyrauja gaminant ekstemporaliuosius vaistinius preparatus šiuo metu.
1 lentelė. Receptų analizės forma
Receptų skaičius
Kam skirtas Vaikams iki 12 metų 6400
Suaugusiesiems 24145
Sudėtis Viena veiklioji medžiaga 15265
Dvi veikliosios medžiagos 4579 Daugiau nei dvi veikliosios medžiagos 10685 Farmacinė forma Skysta farmacinė forma 24794 Puskietė farmacinė forma 3892 Kieta farmacinė forma 1859
Skysta farmacinė forma Emulsija 524
Suspensija 1007 Losjonas 199 Mikstūra 145 Vandeniniai tirpalai 3333 Nosies lašai 936 Etanoliniai tirpalai 18650
Puskietė farmacinė forma Kremas 1096
Tepalas 2796
Kieta farmacinė forma Milteliai 1784
Žvakutės 75
Ekstemporaliosios gamybos vis mažėja, gaminti licenciją turinčių vaistinių taip pat mažėja. Buvo manoma, kad ekstemporaliuosius vaistinius preparatus išrašo tik senyvi gydytojai, turintys didelį darbo patirtį. Nagrinėjant receptų turinį, nuspręsta panagrinėti išrašiusiųjų gydytojų
darbo patirtį, kad patvirtinti arba paneigti šią nuomonę. Pasirinktas intervalas kas penkerius metus. Iš viso patikrinta 285 gydytojai. (1 pav.) Informacijos ieškota pagal gydyotojų spaudo numerį.
Išanalizavus gydytojų darbo patirtį paaiškėjo, kad labai išssiskiria tik gydytojai, kurie dirbo iki 5 metų - tik penkių gydytojų darbo patirtis buvo mažesnė nei 5 metai. Daugiausia - 99 gydytojai – buvo dirbę nuo 11 iki 15 metų. Tik keturiais gydytojais mažiau - 95 gydytojai darbo nuo 6 iki 10 metų. Gydytojų, kurių darbo patirtis didesnė nei 15 metų, buvo net 86. Taigi, matoma, kad receptus ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams dažniausiai išrašo gydytojai, kurių darbo stažas nuo 6 metų ir daugiau.
1 pav. Gydytojų darbo patirtis
2.5. Tyrimo imtis
Planuojant tyrimą, buvo nutarta analizuoti Klaipėdos miestą. Klaipėdoje yra dvi visuomenės vaistinės, kurios vietoje gamina ekstemporaliuosius vaistinius preparatus. Kitos, tinklų vaistinės, ekstemporaliuosius vaistinius preparatus užsakinėja iš savo tinklo vaistinės, kuri turi licenciją vaistų gamybai. Vaisto pagaminimas ir pristatymas gali užtrukti keletą darbo dienų. Būtent dėl to, pacientai dažniausiai renkasi vietines vaistines, kuriose vaistai dažniausiai pagaminami dar tą pačią dieną. Taigi, šios dvi vaistinės atspindi Klaipėdos miesto poreikį ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams. Todėl ir pasirinkta analizuoti šių visuomenės vaistinių ekstemporaliesiems preparatams išrašytus receptus. Nuo 2016-01-01 iki 2017-12-31 vaistinės gavo apie 30529 pirmos formos ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams skirtų receptų.
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Farmacinių formų pasiskirstymas
Išanalizuoti receptai buvo suskirstyti pagal farmacines formas į skystas, kietas ir puskietes. (2 pav.) Tiek 2016 metų, tiek 2017 metų duomenys buvo beveik identiški. Daugiausia (80% - 2016 metais, 81% - 2017 metais) buvo išrašyta skystų vaisto formų, 2016 metais 13%, o 2017 metais 12% visų vaisto formų užėmė puskietės vaisto formos, o mažiausiai (7%) užėmė kietos farmacinės formos.
Suskirsčius receptus pagal tai, kam skirtas išrašytas vaistas - suaugusiajam ar vaikui iki 12 metų. (3 pav.) Tiek skystų, tiek puskiečių farmacinių formų pasiskirstymas labai panašus: iš visų skystų farmacinių formų net 82% sudarė suaugusiesiems skirti preparatai, o puskiečių farmacinių formų - 80%. Vaikams skirtos skystos farmacinės formos sudarė 18%, o puskietės - 20%. Kietos farmacinės formos pasiskirstė kiek kitaip: iš visų kietų farmacinių formų vaikams skirtą dalį sudarė 66%, o suaugusiesiems - 34%.
2 pav. Farmacinių formų pasiskirstymas.
3 pav. Receptų pasiskirstymas vaikams ir suaugusiesiems.
3.2. Skystos farmacinės formos
Skystos farmacinės formos, iš visų formų, sudarė didžiausią dalį. Visi receptai buvo suskirstyti į emulsijas, suspensijas, losjonus, mikstūras, nosies lašus, vandeninius ir etanolinius tirpalus. (4 pav.) Daugiausia buvo gaminama etanolinių tirpalų - net 75%, bei vandeninių tirpalų - 13%. Nedidelę dalį sudarė suspensijos (4%), nosies lašai (4%), emulsijos (2%) ir losjonai (1%) bei mikstūros (1%).
Iš visų skystų vaisto formų, skirtų vartoti vaikams iki 12 metų, daugiausia buvo išrašyta įvairūs vandeniniai tirpalai (45%). (5 pav.) 29% visų skystų formų buvo etanoliniai tirpalai, skirti odos dezinfekcijai, o 17% sudarė nosies lašai. Labai mažą dalį sudarė raminančios mikstūros (3%), suspensijos (3%), losjonai (2%) ir emulsijos (1%).
5 pav. Skystų farmacinių formų, skirtų vaikams, pasiskirstymas.
Iš skystų farmacinių formų, kurios buvo skirtos suaugusiesiems, daugiausia buvo išrašyti įvairūs etanoliniai tirpalai (85%). (6 pav.) Kitą dalį (7%) sudarė vandeniniai tirpalai. Mažą dalį (4%) sudarė suspensijos, 2% emulsijos, po 1% nosies lašai ir losjonai.
6 pav. Skystų farmacinių formų, skirtų suaugusiesiems, pasiskirstymas.
Lyginant etanolinius tirpalus suaugusiesiems daugiausia buvo išrašomos suspensijos, skirtos odai prižiūrėti (52%). (7 pav.) Beveik vienodą dalį užima eterio spiritas (16%), skirtas įtrynimams esant skausmui, bei etanolis (15%) skirtas kompresas gaminti. Dezinfekuojantys tirpalai, pasižymintys antibaktretiniu, priešuždegiminiu poveikiu sudarė 11% visų etanolinių tirpalų, skirtų suaugusiems. Nedidelę dalį (6%) sudarė Castellani tirpalas.
Lyginant vaikams išrašytus etanolinius tirpalus, didžiąją dalį (46%), taip pat kaip ir suaugusiesiems, sudarė suspensijos odai prižiūrėti. Kitaip nei suaugusiems, antroje vietoje yra dezinfekuojantys tirpalai (26%). Taip pat nemažą dalį (18%) sudarė etanolis, taip pat skirtas kompresams gaminti. Nedidelę dalį (8%) sudarė Castellani tirpalas ir visai nedaug (2%) - eterio spiritas.
7 pav. Etanolio tirpalų pasiskirstymas vaikams ir suaugusiesiems.
3.3. Puskietės farmacinės formos
Puskietės farmacinės formos skirstomos į kremus, tepalus. Didžiausią dalį iš puskiečių farmacinių formų analizuojamuose receptuose užėmė tepalai. (8 pav.) Suaugusiesiems iš visų išrašytų puskiečių farmacinių formų tepalai sudarė daugiau nei puse (58%), o vaikams iki 12 metų tepalai sudarė 14%. 22% puskiečių farmacinių formų sudarė kremai, išrašyti suaugusiesiems.
Išanalizavus receptus, kuriuose išrašyti tepalai, paaiškėjo, kad daugiau nei trečdalis (38%) buvo išrašyta antiseptinių, priešuždegiminių tepalų. (9 pav.) 21% sudarė hormoniniai tepalai. 18% iš visų išrašytų tepalų sudarė tepalai, skirti gydyti hemorojui. Akių vokų tepalų buvo išrašyta 17%. Tepalų, skirtų odos regeneracijai, skirta tik 4%, o nosies tepalų - 2%.
9 pav. Tepalų pasiskirstymas.
3.4. Kietos farmacinės formos
Iš kietų farmacinių formų buvo gaminami milteliai bei žvakutės. (10 pav.) Daugiausia – 96% buvo gaminami milteliai ir tik 4% ginekologinėm ligom gydyti skirtos žvakutės.
10 pav. Kietų farmacinių formų pasiskirstymas.
Išanalizavus visus receptus, kuriuose išrašyti milteliai, juos buvo galima suskirstyti į vaikams ir suaugusiesiems skirtus miltelius. (11 pav.) Net 68% sudarė vaikams skirti milteliai, o 32% skirti suaugusiesiems.
11 pav. Miltelių pasiskirstymas vaikams ir suaugusiesiems.
Suaugusiesiems skirtų miltelių panaudojimą galima išskirti į tris dalis: geriamieji milteliai, dantų valymui skirti milteliai bei išoriniam naudojimui skirti milteliai. (12 pav.) Daugiau nei puse visų išrašytų miltelių sudaro geriamieji milteliai (61%). Daugiausia tai vitaminai ir mineralai. Beveik trečdalį (29%) sudaro milteliai, skirti dantų valymui. Juos išrašė odontologai arba burnos higienistai. Išoriniam naudojimui skirti milteliai sudaro 10%. Tai milteliai skirti kompresams gaminti, pabarstai praguloms.
12 pav. Miltelių, skirtų suaugusiesiems, pasiskirstymas pagal vartojimo būdą.
Vaikams iki 12 metų skirtų miltelių pasiskirstymas įvairesnis nei suaugusiųjų. (13 pav.) Didžiausią dalį (43%) visų vaikams skirtų miltelių sudaro geriamieji antibiotikų bei priešvirusinių vaistų milteliai. Taip pat apie trečdalį (35%) miltelių sudaro vitaminai ir mineralai. Vienas dažniausiai išrašomų vitaminų - folio rūgštis. Likusius 22% vis miltelių, skirtų vaikams, sudaro diuretikai (7%), prieštraukuliniai vaistai (6%), antiaritminiai vaistai (5%) ir mažiausią dalį (4%) užima išoriniam naudojimui skirti pabarstai.
13 pav. Miltelių, skirtų vaikams, pasiskirstymas pagal vartojimo būdą.
3.5. Veikliųjų medžiagų, išrašytų receptuose, pasiskirstymas
Išskirsčius visus receptus pagal išrašytų veikliųjų medžiagų skaičių, paaiškėjo, kad puse visų receptų buvo tik su viena veikliąja medžiaga. (14 pav.) Daugiau nei dvi veikliosios medžiagos buvo išrašytos 35% receptų. 15% receptų turėjo dvi veikliasias medžiagas.
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Pagrindinis veiksnys, kodėl Lietuvoje ekstemporalioji gamyba mažėja - gydytojai. Kuo rečiau gydytojai savo pacientams skirs ekstemporaliuosius vaistinius preparatus - tuo mažės ir ekstemporaliosios gamybos poreikis. Tyrime paanalizuota, kokią darbo patirtį turintys gydytojai vis dar skiria ekstemporaliuosius vaistinius preparatus (1 pav.). Paaiškėjo, kad tik gydytojai, turintys mažesnę nei 5 metų darbo patirtį, retai išrašo receptus ekstemporaliesiems vaistams. Gydytojų, kurių darbo patirtis nuo 6 metų ir daugiau pasiskirstymas labai panašus.
Išanalizavus Klaipėdos mieste veikiančiose visuomenės vaistinėse pagamintų ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptų duomenis pastebėta, kad dažniausiai iš visų farmacinių formų išrašomos skystos. Jos sudaro net 80% visų vaistinių preparatų (2 pav.). Didžiausią dalį (75%) visų skystų farmacinių formų užima įvairūs etanoliniai tirpalai. (4 pav.). Iš jų populiariausios suspensijos odai prižiūrėti, spuogeliams gydyti. Taip pat nemažai išrašoma etanolio spirito, kuris skirtas kompresams gaminti.
Taip pat išrašoma nemažai puskiečių farmacinių formų. Daugiausia iš jų - tepalų (9 pav.). Daugiau nei puse (59%) iš visų tepalų yra antiseptiniai, priešuždegiminiai bei hormoniniai tepalai. Šiuos preparatus dažiausiai išrašo dermatovenerologai. Net 17% ekstemporaliai gaminamų tepalų yra išrašyti gydytojų - oftolmologų, skirti tepti akių vokus.
Farmacinė forma, kurioje vaikų populiacija lenkia suaugusiuosius - kieta forma. Tai daugiausiai išrašomi geriamieji milteliai (13 pav.). Daugiau nei trečdalį (43%) visų vaikams skirtų miltelių sudaro geriamieji antibiotikų ir priešvirusinių vaistų milteliai. Dar apie trečdalį (35%) sudaro vitaminai ir mineralai. Iš jų populiariausia ir dažniausiai skiriama - folio rūgštis.
Norminių aktų bei literatūros analizėje buvo palyginta kai kurių ES šalių reikalavimai ekstemporąliajai vaistų gamybai. Paaiškėjo, kad tiek Estijos, tiek Lietuvos visuomenės vaistinėse turi būti laboratorija, kurioje būtų gaminami ekstemporalūs preparatai bei atliekama jų analizė. Laboratorija turi būti atskirta nuo oficinos ir kitų patalpų. Taip pat privalo būti atskiros pagalbinės patalpos, kuriose būtų plaunami bei sterilizuojami indai, skirti vaistų gamybai. Kaip ir Lietuvoje, taip ir Estijoje visos visuomenės vaistinės privalo priimti receptus ekstemporaliesiems vaistiniams preparatams. Jei vaistinė neturi licencijos ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybai, turi užsakyti juos iš turinčių licenciją. Vaistinis preparatas turi būti pagamintas per nurodytą laikotarpį. [20] [26]
Vokietijoje reikalavimai ekstemporaliajai vaistinių preparatų gamybai labai panašūs kaip Lietuvoje ir Estijoje. Patalpos, jų priežiūra turi būti taip pat gerai prižiūrima, laboratorija turi būti atskirta nuo kitų patalpų. Vokietijoje norminiais aktais reglamentuotas farmacijos specialistų
bendradarbiavimas su gydytojais, išrašiusiais ekstemporaliuosius vaistinius preparatus. Pastebėjus bent kokią klaidelę būtina susisiekti su išrašiusiu gydytoju ir dar kartą aptarti ar tikrai taip norėta išrašyti. [4] Mano manymu, tokio bendradarbiavimo Lietuvoje dar trūksta.
Palyginus Lietuvą su Malta, paaiškėjo, kad Maltoje teisę gaminti ekstemporaliuosius vaistinius prepataus turi tik ligoninės vaistinėje dirbantys farmacijos specialistai. Jie aprūpina visus gyventojus – tiek besigydančius ligoninėje, tiek ambulatoriškai - ekstemporaliaisiais vaistiniais preparatais, kai tuo tarpu Lietuvoje ligoninių vaistinės ambulatoriškai besigydantiems pacientams ekstemporaliųjų vaistinių preparatų negamina. [2]
IŠVADOS
1. Europos Sąjunga turi priėmusi direktyvą, kurioje nurodyti bendrieji reikalavimai ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybai. Tačiau toks vieningas reguliavimas nėra pakankamas, todėl kiekviena ES šalis priima savo norminius aktus, užtikrinančius ekstemporaliosios gamybos reguliavimą.
2. Išanalizavus mokslinius straipsnius pastebėta, kad tokiose šalyse kaip Danija, Anglija, Airija populiariausios skystos farmacinės formos, o Suomijoje, Italijoje dažniausiai ekstemporaliai gaminami milteliai. Vokietijoje bei Lietuvoje vieni populiariausių ekstemporaliai gaminami dermatologiniai vaistiniai preparatai.
3. Išnagrinėjus Klaipėdos mieste gaminamus ekstemporaliuosius vaistinius preparatus paaiškėjo, kad populiariausi yra skysti preparatai suaugusiesiems. Daugiausia tai įvairūs etanoliniai tirpalai (75%), skirti kompresams, odai prižiūrėti. Taip pat suaugusiems populiaru gaminti ir puskietes farmacines formas, iš kurių daugiausia pagaminama dermatologinių tepalų (58%). Vaikams populiariausia gaminti antibiotikų bei vitaminų ir mineralų miltelius (78%).
4. Išnagrinėjus Klaipėdos gydytojų, kurie skiria ekstemporaliuosius vaistinius preparatus, darbo patirtį, paaiškėjo, kad daugiausia šiuos preparatus skiria gydytojai, kurie darbo daugiau nei 11 metų.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Universitetams.
Pakoreguoti medicinos studijų programą, kad studentai turėtų daugiau žinių apie ekstemporaliuosius vaistinius preparatus, kad šias žinias galėtų pritaikyti vos tik pradėję dirbti, nepamirštų išrašyti receptų ekstemporaliesiems preparatams ir pagerinti savo pacientų gydymą.
Gydytojams.
Stengtis bendradarbiauti su farmacijos specialistais, atnaujinant žinias apie galimas bei dažniausiai išrašomas ekstemporaliąsias receptų formuluotes.
Farmacijos specialistams.
Farmacijos specialistai, kurie dirba vaistinėse, gaminančiose ekstemporaliuosius vaistinius preparatus galėtų parengti informacinį lankstinuką gydytojams apie populiariausių bei dažniausiai išrašomų ekstemporaliųjų vaistinių preparatų receptūras.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Agency of Medicines. Overview of the Activities of Estonian Pharmacies. Republic of Estonia. 2018 [cituota 2018 10 25].
Prieiga per internetą :
https://www.ravimiamet.ee/sites/default/files/overview_of_activities_of_estonian_pharmacies_ 2017.pdf
2. Aquilina, A. The extemporaneous compounding of paediatric medicines at Mater Dei Hospital. Journal of the Malta College of Pharmacy Practice. 2013[cituota 2018 11 04].
Prieiga per internetą: https://www.um.edu.mt/library/oar/handle/123456789/14140
3. Batchelor H. K., Marriott J. F., Formulations for children: problems and solutions. 2015 Mar; 79(3): 405–418. [cituota 2018 11 04].
Prieiga per internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4345951/
4. Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e. V. Ordinance on the Operation of Pharmacies. 2012 [cituota 2018 11 04].
Prieiga per internetą: https://www.abda.de/fileadmin/assets/Gesetze/ApBetrO_engl_Stand-2016-12.pdf
5. Commission of the European Communities. Regulation (EC) No 1901/2006 on medicinal products for paediatric use and amending Regulation (EC) No 1768/92, Directive 2001/20/EC, Directive 2001/83/EC and Regulation (EC) No 726/2004. [cituota 2018 09 30].
Prieiga internetu: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/GA/TXT/?uri=celex:32006R1901
6. Commission of the European Communities. Directive 2004/27/EC on the Community code relating to medicinal products for human use. 2004 [cituota 2018 12 04].
Prieiga per internetą: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/eudralex/vol-1/dir_2004_27/dir_2004_27_en.pdf
7. European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare, 2013 [cituota 2018 09 30]. Prieiga internetu: https://www.edqm.eu/sites/default/files/institutional-brochure-edqm.pdf
8. Federal Union of German Associations of Pharmacists. German pharmacies – figures, data, facts 2018 [cituota 2018 11 14].
Prieiga per internetą:
https://www.abda.de/fileadmin/assets/ZDF/ZDF_2018/ABDA_ZDF_2018_Brosch_english.pdf
9. Farmacinių formų apibrėžimai.
Prieiga per internetą: http://www.vvkt.lt/Farmaciniu-formu-apibrezimai
10. Giam, J. A., & McLachlan, A. J. Extemporaneous product use in paediatric patients: a systematic review. International Journal of Pharmacy Practice, 2008;16(3):10. [cituota 2018 11 14].
Prieiga per internetą: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1211/ijpp.16.1.0002
11. Grincevičiūtė N., baigiamasis magistro darbas, Ekstemporalių vaistų gamyba visuomenės gamybinėse vaistinėse: situacijos analizė ir perspektyvos. 2010, LSMU MA Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra.
