STACIONARO IŠLAIDŲ ĮVERTINIMAS KAUNO KLINIKOSE

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

Visuomenės sveikatos fakultetas

Sveikatos vadybos katedra

Skirmantė Jurevičiūtė

STACIONARO IŠLAIDŲ ĮVERTINIMAS

KAUNO KLINIKOSE

Magistro diplominis darbas

(Visuomenės sveikatos vadyba)

Mokslinis vadovas

doc. dr. Vytenis Kalibatas

SANTRAUKA

Visuomenės sveikatos vadyba

STACIONARO IŠLAIDŲ ĮVERTINIMAS KAUNO KLINIKOSE Skirmantė Jurevičiūtė

Mokslinis vadovas doc. dr. Vytenis Kalibatas

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. – Kaunas, 2011. – 64 p.

Darbo tikslas. Įvertinti Kauno klinikų stacionaro išlaidas 2010 m.

Uţdaviniai. Įvertinti stacionarinių klinikų pagrindinius veiklos rodiklius ir gydymo atvejų

struktūrą; nustatyti atskirų klinikų ir klinikinių profilių vidutines gydymo atvejo bei lovadienio išlaidas ir išlaidų struktūrą; įvertinti vidutinių gydymo atvejo išlaidų ir gydymo atvejų struktūros ryšį; palyginti 2010 m. klinikinių profilių vidutines vieno gydymo atvejo išlaidas su 2002 m. duomenimis.

Tyrimo metodika. Duomenys analizei buvo gauti iš ligoninės statistikos ir ekonomikos skyrių.

Stacionaro veiklą apibūdinančiais rodikliais buvo pasirinktas stacionaro lovų skaičius, gydymo atvejų skaičius, lovadienių skaičius, vidutinės gulėjimo stacionare trukmės bei lovos funkcionavimo rodikliai. Gydymo atvejų struktūros pasiskirtymas įvertintas pagal šiuos poţymius: gydymo trukmę, pacientų lytų, amţių, operacijos atlikimą ir gydymo atvejo baigties pobūdį. Išlaidų struktūrą sudarė šios stacionaro išlaidų grupės: darbo uţmokesčio, medikamentų, pagalbinių tarnybų, medicinos technikos prieţiūros ir kitos išlaidos. Vidutinės išlaidos apskaičiuotos dalinant bendras stacionaro skyrių išlaidas iš pasirinktų vienetų skaičiaus. Ryšiui tarp kintamųjų nustatyti taikytas Pearson korealiacijos koeficientas. Statistinė analizė atlikta naudojantis programiniu paketu MS Excel 2007 ir programiniu statistiniu paketu SPSS 17.

Rezultatai. Maţiausiai gydymo atvejui buvo išleista Akušerijos ir ginekologijos intensyvios

terapijos skyriuje (282,30 Lt) bei Intensyvaus stebėjimo poskyryje (346,86 Lt), daugiausiai – Nefrologijos (7190,23 Lt), Naujagimių reanimacijos (8522,93 Lt) bei Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos (5301,18 Lt) stacionaruose. Didţiausios lovadienio išlaidos (1089,57 Lt) buvo nustatytos reanimacijos skyriuose. Terapiniame profilyje brangiausiai lovadienis kainavo Nefrologijos klinikoje (837,75 Lt), o chirurginiame – Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje (574,00 Lt). Intensyvios terapijos profilio vidutinės lovadienio išlaidos sudarė 749,77 litus, kai tuo tarpu kituose profiliuose vienam lovadieniui vidutiniškai buvo skirta lėšų nuo 265,73 iki 369,55 litų. Didţiausia išlaidų darbuotojų algoms išmokėti proporcija buvo nustatyta Neonatologijos (72,94 proc.), Psichiatrijos (72,56 proc.), Neurologijos (67,65 proc.) ir Naujagimių intensyvios terapijos (66,43 proc.) skyriuose, maţiausia – Kardiologijos (26,11 proc.), Hematologijos (29,58 proc.), Nefrologijos (38,91 proc.) ir Intensyvaus stebėjimo (38,07 proc.) skyriuose. Vidutinės stacionarinio gydymo išlaidos nuo 2002 m. iki 2010 m. išaugo 59-164 proc.

Išvados. Stacionarinio gydymo skyriai tarpusavyje skiriasi vidutinėmis gydymo atvejo ir

lovadienio išlaidomis. Vidutiniškai daugiausiai gydymui išleidţiama intensyvios terapijos profilio skyriuose. Ţymaus skirtumo tarp terapinio ir chirurginio profilio stacionaro skyrių vidutinių išlaidų nenustatyta. Nuo 2002 m. statistiškai reikšmingai padidėjusios chirurgijos, terapijos ir pediatrijos stacionaro išlaidos sietinos su padidėjusiu sveikatos prieţiūros finansavimu.

Raktaţodţiai. Ligoninės išlaidos, stacionarinės išlaidos, išlaidų analizė, gydymo atvejo išlaidos,

SUMMARY

Management of Public Health

EVALUATION OF HOSPITAL COSTS IN KAUNO KLINIKOS Skirmantė Jurevičiūtė

Supervisor assoc. prof. dr. Vytenis Kalibatas

Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Public Health, Department of Health Management. – Kaunas, 2011. – 64 p.

Aim of the study. To evaluate hospital costs of Kauno klinikos in 2010.

Objectives. To evaluate hospital performance indicators and the structure of inpatient cases; to

indicate average inpatient case and bed-day costs of different hospital departments and clinical profiles and their structure; to assess the connection between average case costs and the structure of inpatient cases; to compare average inpatient case cost of 2010 with the cost of 2002.

Methods. Data was obtained from the hospital statistical and economical departments. In-patient

beds, number of inpatient cases, bed-days, average length of stay and bed occupation were chosen as hospital performance indicators. The structure of inpatient cases was measured by duration of inpatient treatment, sex, age, operation status and outcome of inpatient case. The cost structure of hospital costs consisted of the following groups: salary, medications costs, costs of medical support services, cost of medical equipment maintenance and other expenditures. Average cost was calculated dividing the total cost of inpatient departments by the selected unit. The relationship between the variables was evaluated using Pearson's correlation coefficient. Statistical analysis was performed with MS Excel 2007 and SPSS 17.

Results. The least inpatient case costs were observed in Obstetrics and gynecology intensive care

unit (282.30 LTL) and Intensive observation unit (346.86 LTL), the most in Nephrology (7190.23 LTL), Neonatal intensive care (8522.93 LTL), Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery (5301.18 LTL) departments. Maximum bed-day expenditures (1089.57 LTL) were identified in intensive care units. Most expensive therapeutic and surgical bed-day costs were respectively in Nephrology department (837.75 LTL) and in Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery (574.00 LTL) department. Average intensive care bed-day expenditure was 749.77 LTL, while other average expenditures of clinical profiles varied from 265.73 to 369.55 LTL. The highest costs proportion for staff salaries was in Neonatology (72.94%) Psychiatry (72.56%), Neurology (67.65%) and Neonatal intensive care (66.43%); the lowest – Cardiology (26.11%), Hematology (29.58%), Nephrology (38.91%) and Intensive observation (38.07%). Average hospital costs from 2002 to 2010 increased by 59-164%.

Conclusions. Hospital departments differ in the average inpatient case and average bed-day

costs. The biggest average expenditures were found in intensive care clinical profile. Significant difference between therapeutic and surgical inpatient costs was not identified. Since 2002 surgical, therapeutic and pediatric costs increased significantly, which may associate with higher health care funding.

TURINYS

ĮVADAS ... 6

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 8

1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9

1.1. Ligoninės ir pagrindiniai jų veiklą apibūdinantys rodikliai... 9

1.2. Asmens sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizacija ir jos reikšmė Lietuvos ligoninėms ... 10

1.3. Stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimas ir jo pokyčiai nuo 2002 m. ... 14

1.4. Stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros įstaigų išlaidų padidėjimo prielaidos ... 18

1.5. Ligoninės stacionarinių išlaidų vertinimas ... 21

2. TYRIMO METODIKA ... 24

3. REZULTATAI ... 27

3.1. Stacionarinių skyrių pagrindiniai veiklos rodikliai ir gydymo atvejų struktūra ... 27

3.2. Ligoninės stacionarinės išlaidos ir jų struktūra ... 35

3.3. Vidutinių stacionarinių išlaidų ir gydymo atvejų struktūros ryšys ... 41

3.4. 2002 m. ir 2010 m. vidutinių gydymo atvejo išlaidų palyginimas ... 43

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 45

4.1. Stacionarinių skyrių pagrindiniai veiklos rodikliai ir gydymo atvejų struktūra ... 45

4.2. Ligoninės stacionarinės išlaidos ir jų struktūra ... 48

4.3. Vidutinių stacionarinių išlaidų ir gydymo atvejų struktūros ryšys ... 49

4.4. 2002 m. ir 2010 m. vidutinių gydymo atvejo išlaidų palyginimas ... 51

4.5. Tyrimo apribojimai ... 52

IŠVADOS ... 53

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 55

LITERATŪRA ... 56

SANTRUMPOS

ASPĮ – asmens sveikatos prieţiūros įstaiga BVP – bendras vidaus produktas

DRG – giminingų diagnozių grupės (angl. Diagnosis-related groups) ES – Europos Sąjunga

HISIC – Higienos instituto Sveikatos informacijos centras PSDF – Privalomojo sveikatos draudimo fondas

SAM – Sveikatos apsaugos ministerija TLK – teritorinė ligonių kasa

ĮVADAS

Sveikatos prieţiūra yra didelė ir sudėtinga sistema, o ligoninės išlieka vienu iš reikšmingiausių šios sistemos elementų. Ligoninių teikiamos asmens sveikatos prieţiūros paslaugos yra būtinos ir kiekvienai šaliai reikalingos, todėl daţnai nacionaliniuose biudţetuose ligoninėms skiriamos didelės lėšos.

Sveikatos statistikos departamento duomenimis 2009 m. ligoninių išlaidos sudarė 36,2 proc. nuo visų sveikatos prieţiūros išlaidų, gydymo paslaugoms teikti iš viso buvo išleista 3286,8 mln. litų, o kasmet sveikatos prieţiūros išlaidų dalis nuo bendrojo vidaus produkto (BVP) vis didėja (1). 2009 m. PSDF biudţeto išlaidos stacionarinėms paslaugoms sudarė 50,9 proc. visų išlaidų asmens sveikatos prieţiūrai (2). Dėl to ligoninės yra ta grandis, kurių veiklos vertinimui turi būti skiriamas ypatingas dėmesys.

Nuo nepriklausomybės atgavimo Lietuvos politikos dokumentuose pradėtas planuoti ligoninių veiklos optimizavimas. Lyginant su Europos Sąjungos vidurkiais, Lietuvoje buvo per didelis ligoninių tinklas ir lovų skaičius, kas lėmė neefektyvų turimų resursų naudojimą. Esant ribotui sveikatos apsaugos biudţetui, tai buvo ypač opi problema. 2003 m. buvo pradėta vykdyti asmens sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo strategija (3). Strategijoje buvo įvardintos pagrindinės stacionarinės grandies veiklos problemos ir numatytos reformos kryptys. Asmens sveikatos prieţiūros įstaigų ir vėliau paslaugų restruktūrizacija lėmė, kad buvo pradėtas optimizuoti stacionarinių įstaigų ir jų teikiamų paslaugų skaičius, o sutaupytos lėšos buvo skiriamos asmens sveikatos prieţiūros paslaugų įkainiams didinti. Be to, per šį laikotarpį nuolat keitėsi ir stacionarinių paslaugų apmokėjimo tvarka. Vykdant stacionarinės grandies pertvarką turėjo gerėti ir ligoninių finansinė padėtis.

Ligoninių finansinės veiklos ir ekonominių vertinimo tyrimų pradėjo daugėti, kuomet tam atsirado galimybės, kompiuterizuojant ligoninių apskaitos sistemos, bei vis didėjant sveikatos prieţiūros išlaidoms (4). Bet kurioje ligoninės stacionarinių pacientų gydymas sudaro didţiąją dalį ligoninės išlaidų dalį, dėl to stacionarinių išlaidų vertinimas yra ypač svarbus. Ligoninės veiklos išlaidų analizė gali padėti ligoninės vadovams įvertinti ligoninės veiklą ir tam tikrų

ligoninės veiklos vienetų efektyvumą (5). Be to, įgyvendinant vadybinius sprendimus, svarbu yra ţinoti pinigines paslaugų teikimo išlaidas (6).

Lietuvoje vis dar nėra paplitusi praktika analizuoti gydymo įstaigų finansinę veiklą, skaičiuoti gydymo atvejų ar lovadienių sąnaudas. Tokie tyrimai turėtų būti ypač aktualūs tobulinant sveikatos finansavimą ir kainodaros sistemą, sutarčių tarp ligonių kasų ir gydymo įstaigų sudarymo tvarką, pacientų srautų valdymo, papildomojo sveikatos draudimo plėtros aspektais. Esant šioms stacionarinės grandies pokyčių sąlygoms buvo nuspręsta atlikti didţiausios Lietuvos ligoninės finansinę veiklos analizę.

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Tikslas – įvertinti Kauno klinikų stacionaro išlaidas 2010 m.

Uţdaviniai:

1. Įvertinti kiekvienos stacionarinės klinikos pagrindinius veiklos rodiklius ir gydymo atvejų struktūrą.

2. Nustatyti atskirų klinikų ir klinikinių profilių vidutines gydymo atvejo bei vidutines lovadienio išlaidas ir išlaidų struktūrą.

3. Įvertinti vidutinių gydymo atvejo išlaidų ir gydymo atvejų struktūros ryšį.

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1. Ligoninės ir pagrindiniai jų veiklą apibūdinantys rodikliai

Ligoninė yra savita institucija, priklausomai nuo savo struktūros teikianti įvairialypes medicinos paslaugas.

Priklausomai nuo ligoninės pobūdţio ir visos sveikatos sistemos gali būti išskiriamos pagrindinės ligoninės funkcijos: asmens sveikatos prieţiūros paslaugų teikimas, mokslinės ir pedagoginės veiklos vykdymas, kartais socialinės pagalbos uţtikrinimas. Ligoninėse daţniausiai yra sutelkiama didţioji dalis sveikatos prieţiūros profesionalų (gydytojų ir slaugytojų). Tačiau pagrindinė ir svarbiausia iš visų funkcijų yra pacientų prieţiūra ir gydymas (7).

Ligoninėje pacientams gali būti teikiamos įvairios asmens sveikatos prieţiūros paslaugos – skubios pagalbos (priėmimo), ambulatorinės konsultacijos ir prieţiūros, reabilitacijos, gydymo stacionare (8). Stacionarinis gydymas išlieka ligoninių tinklo ašimi.

Stacionarinis gydymas – tai asmens sveikatos prieţiūros paslaugos, kurios teikiamos ligoniui gydantis stacionarinėse asmens sveikatos prieţiūros įstaigose (ligoninėse). Stacionaro pacientai stebimi ir gydomi ištisą parą ar ilgiau, jiems suteikiama lova, maitinimas, nuolatinė slauga, kol profesionalūs gydytojai jiems atlieka gydymo paslaugas (7).

Ligoninės sąvoka įvairiose šalyse traktuojama skirtingai. Kai kur, ligonine laikoma maţiau nei 20 lovų įstaiga, kitur tai gali būti daugiaprofilinė trečio lygio paslaugas teikianti įstaiga (8). Ligoninės gali būti įvairiai klasifikuojamos: pagal teikiamų paslaugų pobūdį (daugiaprofilinės ar specializuotos), pagal paslaugų hierarchiją (pirminio, antrinio ar tretinio lygio), pagal pavaldumą (savivaldybės, regiono, respublikos), pagal finansavimo šaltinį (valstybinės ar privačios) ir kt. Klasifikavimas priklauso nuo to, koks klausimas yra sprendţiamas (7).

Tretinio lygio ligoninės yra dabartinio stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros aparato ašis. Sveikatos prieţiūros paslaugų lygiai – tai sąlyginis paslaugų skirstymas pagal sudėtingumą. Priimtas sveikatos prieţiūros paslaugų skirstymas į pirminį, antrinį ir tretinį lygius (7). Daţnai šių paslaugų skirstymas susijęs su ligoninės dydţiu ir reikšme nacionaliniu lygiu bei finansavimu iš valstybės biudţeto.

Apibūdinti ligoninės dydį ir veiklą naudojami įvairūs rodikliai: lovų skaičius, lovadienių skaičius, lovos uţimtumas, vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė, hospitalizacijos 100 gyventojų skaičius, suteiktų paslaugų skaičius, gydymo atvejų skaičius, stacionaro pacientų skaičius, ambulatorinių pacientų skaičius, gydytų pacientų struktūra (7). Visiems šiems rodikliams poveikį daro pacientų demografinės savybės, kitų sveikatos prieţiūros institucijų prieinamumas bei kiti veiksniai.

Lovų skaičius daţnai naudojamas įvertinti konkrečios ligoninės dydį ar šalies stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros grandies išvystymą. Ligoninės lovų skaičius priklauso nuo daug faktorių, įskaitant ligos pobūdį ir alternatyvių prieţiūros aplinkybių (9). Lovadieniu priimta vadinti vieną gydymo stacionare parą. Lovadienių ir lovų skaičiaus santykis parodo ligoninės lovų fondo panaudojimo efekyvumą. Vidutinė gulėjimo trukmė (VGT) parodo gydymo stacionare intensyvumą ir kartais sudėtingumą (10).

Ligoninių pacientų srautą ir jo pokyčius parodo suteiktų paslaugų skaičius, gydymo atvejų skaičius, stacionaro pacientų skaičius, ambulatorinių pacientų skaičius. Šiuos skaičius galima išreikšti santykiniais dydţiais: hospitalizacijų, suteiktų paslaugų skaičiumi tam tikram skaičiui (pvz. 100, 1000) populiacijos.

Šie visuotinai priimti rodikliai naudojami tiek analizuojant konkrečios ligoninės veiklą, tiek organizuojant, įvertintinant bei reformuojant šalių nacionalines sveikatos prieţiūros sistemas (8).

1.2. Asmens sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizacija ir jos reikšmė Lietuvos ligoninėms

Ligoninės yra svarbus sveikatos prieţiūros sistemos elementas, nes jos sunaudoja didţiąją dalį sveikatos prieţiūrai skirto valstybės biudţeto. Vidutinių ir ţemų pajamų šalyse stacionarinė sveikatos prieţiūra sunaudoja daugiau nei pusę sveikatos sistemai skiriamų išlaidų. Europos kontekste šis skaičius skiriasi. Buvusiose Sovietų sąjungos šalyse stacionarinei asmens sveikatos prieţiūrai skiriama iki 75 proc. biudţeto, kai tuo tarpu Europos sąjungos šalyse iki 50 proc. (8). Palyginimui 2001 m. stacionarinėms asmens sveikatos prieţiūros paslaugoms (stacionarinio gydymo paslaugoms, brangiesiems tyrimams ir procedūroms, kraujo komponentams ir preparatams) apmokėti buvo skirta 844,5 mln. litų, kas sudarė apie 59,1 proc. visų lėšų, tenkančių asmens sveikatos prieţiūrai (2).

Dėl demografinių, ligų paplitimo pokyčių bei naujų gydymo metodų ir modernių medicinos technologijų stacionarinė asmens sveikatos prieţiūros grandis sunaudoja vis daugiau finansinių išteklių. Visose valstybėse besivystančios sveikatos sistemos susiduria su ribotų išteklių ir vis didėjančių sąnaudų problema. Bandant kovoti su šia problema, Europoje keičiasi stacionarinės paslaugų teikimo politika. Išskiriamos kelios pagrindinės strategijos: struktūriniai sistemos pokyčiai (administracinėmis priemonėmis vykdomi gydytojų skaičiaus, ligoninių, lovų skaičiaus pokyčiai), maksimalių biudţetų nustatymas (nustatomos finansinės “lubos”, kurias viršijus sveikatos prieţiūros įstaigai neapmokama uţ suteiktas paslaugas) ir sąnaudų pasidalijimas (savanoriškas draudimas arba papildomų pacientų priemokų įvedimas) (11).

Beveik visos šalys pripaţįsta, kad reikia restruktūrizuoti sveikatos prieţiūrą atsiţvelgiant į besikeičiančius visuomenės poreikius. Todėl maţinamas stacionaro lovų skaičius, daugumą sveikatos problemų stengiamasi išspręsti ambulatorinėje sveikatos prieţiūros grandyje arba dienos stacionaro ar dienos chirurgijos sąlygomis (8).

Lietuvos stacionarinės grandies veiklos rodikliai buvo prastesni nei Europos Sąjungos šalių rodmenys: vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė buvo 10,04 dienos, stacionaro lovos funkcionavimo rodiklis 283,7 dienos. Nors nuo nepriklausomynės atgavimo Lietuvoje buvo pradėta maţinti ligoninės lovų skaičių, tačiau visų sveikatos prieţiūros paslaugų struktūroje stacionarios asmens sveikatos prieţiūros paslaugos vis dar uţėmė ţymią dalį. Dėl riboto Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudţeto ir nepakankamo finansavimo Lietuvoje taip pat buvo atsiţvelgta į kitų šalių patirtį. 2003 m. buvo priimtas Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimas “Dėl sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo strategijos patvirtinimo” (3). Strategija buvo suformuota atlikus išsamią situacijos Lietuvoje analizę bei vadovaujantis sveikatos reformų rezultatų vertinimais Europos Sąjungos valstybėse.

Vienas iš strategijos pagrindinių tikslų buvo optimizuoti paslaugų teikimo apimtis ir jų struktūrą pagal gyventojų poreikius. Šiam tikslui pasiekti numatyta pertvarkyti sveikatos prieţiūros įstaigų tinklą, kartu didinant sveikatos prieţiūros įstaigų veiklos efektyvumą, o pertvarkos metu sutaupytas lėšas skirti sveikatos prieţiūros įstaigoms ir technologijoms atnaujinti. Strategijos rezultatų vertinimo rodikliais buvo numatyta stacionarinių paslaugų redukavimo dinamika ir sveikatos prieţiūros išlaidų struktūros pokyčiai.

Strategiją numatyta vykdyti trimis prioritetinėmis kryptimis, iš kurių šiame tyrime aktuali antroji – stacionarinių paslaugų optimizavimas ir alternatyvių veiklos formų plėtra. Įgyvendinant

šį tikslą, numatyta intensyvinti gydymo procesą (t.y. trumpinti vidutinę gulėjimo ligoninėje trukmę, didinti lovos funkcionavimo rodiklius), plėtoti dienos stacionaro ir dienos chirurgijos paslaugas bei tobulinti sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo tvarką (3). Strategijos nuostatams įgyvendinti numatyta vykdyti atitinkamų įstatymų pakeitimus. Per pirmąjį sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo etapą siekta pagerinti pagrindinius stacionarinės grandies veiklos rodiklius (sumaţės bendras lovų skaičius ir hospitalizacijos rodikliai, sutrumpės vidutinė gulėjimo stacionare trukmė, padidės lovos uţimtumas). Pasiektas ekonominis efektas turėjo sudaryti galimybę padidinti sveikatos prieţiūros paslaugų įkainius bei padidinti sveikatos prieţiūros darbuotojų darbo uţmokestį.

Po pirmojo sveikatos prieţiūros įstaigų etapo įvertinus tarpinius pertvarkos rezultatus nustatyta, kad per pirmąjį etapą pavyko įgyvendinti numatytus rodiklių pokyčius (sumaţėjo hospitalizacijos rodikliai, 2 dienomis sutrumpėjo vidutinė gulėjimo trukmė, padidėjo lovos funkcionavimo rodiklis) bei veiksmingesnė tapo sveikatos prieţiūros paslaugų struktūra (sumaţintas lovų bendrojo pobūdţio ir specializuotose ligoninėse, sumaţėjo stacionarinių paslaugų apimtis ir įteigtos dienos stacionaro vietos). Sutaupytos lėšos buvo panaudotos sveikatos prieţiūros paslaugų prieinamumui ir kokybei bei medikų darbo sąlygoms gerinti.

Tęsiant pradėtus darbus patvirtinti restruktūrizavimo strategijos antrojo etapo tikslai, numatyta ir toliau tobulinti sveikatos prieţiūros paslaugų struktūrą, vykdyti sveikatos prieţiūros įstaigų tinklo pertvarką ir optimaliai naudoti sveikatos sistemos ţmogiškuosius, finansinius ir materialinius išteklius (12). Antrajame etape stacionarinės grandies optimizavimo procese numatyta modernią įrangą ir technologijas sudėtingų ligų diagnostikai ir gydymui sutelkti universitetų ir didţiųjų miestų ligoninėse, o paplitusių ir nesudėtingų ligų gydymą stiprinti maţesnėse ligoninėse. Priemonėse numatyta siekti adekvataus apmokėjimo uţ suteiktas paslaugas, tobulinti sveikatos prieţiūros paslaugų kainodaros sistemą palaipsniui didinant paslaugų bazines kainas.

Antrojo restruktūrizavimo etapo metu toliau buvo plėtojamos dienos chirurgijos ir dienos stacionaro paslaugos. Dienos chirurgija – tai tokios sveikatos prieţiūros paslaugos, kurios naudojant šiuolaikinę diagnostinę ir gydomąją medicinos techniką yra veiksmingai atliekamos nebūtinai įprastomis stacionaro sąlygomis. 2008 m. šių paslaugų Lietuvoje buvo suteikta 2,9 karto daugiau nei 2006 m, taip pat didėjo dienos stacionare teikiamų paslaugų apimtys. Antrojo restruktūrizavimo etapo metu daug dėmesio buvo skirta ir trumpalaikio gydymo paslaugų

(paslaugos teikimo trukmė iki 72 val.) plėtrai. Lyginant su 2006 m. trumpalaikio gydymo paslaugų 2008 m. buvo suteikta 2,8 karto daugiau (13). Pagrindiniai stacionaro (be slaugos ir reabilitacijos lovų) veiklos rodikliai 2006-2008 m. kito netolygiai: lovų sumaţėjo 1,7 proc., vidutinė gulėjimo trukmė sutrumpėjo 0,6 dienos, tačiau lovos funkcionavimo rodiklis nedidėjo, o hospitalizacijų skaičius neţymiai pakilo ir vis dar išliko daug didesnis uţ ES šalių vidurkį (13). Paslaugų restruktūrizavimo strategija lėmė, kad įstaigos buvo geriau finansuojamos, sutaupytos lėšos buvo skirtos sveikatos prieţiūros įstaigų patalpų remontui ir renovacijai, medicinos įrangos įsigijimui.

Siekiant taupyti sveikatos prieţiūros lėšas, vystyti prioritetines sveikatos sistemos reformos kryptis bei didinti sveikatos prieţiūros finansavimą, LR Vyriausybė patvirtino ir trečiąjį strategijos įgyvendimo etapą (14). Dėl pasikeitusios Lietuvos apskričių valdymo sistemos buvo atskirtas respublikos ir kitų lygių ligoninių paslaugų teikimas pagal jų sudėtingumą. Šia priemone siekta paskirstyti pacientų srautus stacionarinėse asmens sveikatos prieţiūros įstaigose, nesudėtingas būkles gydant rajono ir regiono ligoninėse, o sudėtingas nukreipiant į respublikos lygmens ar universitetines ligonines. Universitetinėse ligoninėse telkiamos paslaugos, kurioms reikia ypač sudėtingų ir brangių technologijų, taip pat specialistų, gebančių jomis naudotis. Nuo 2010 m. balandţio 1 d. pradėtas asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimas atsiţvelgant į ligoninės lygmenį. Planuojama, kad ši programa galėtų duoti 269,9-343 mln. ekonominį efektą (14).

Apibendrinant, asmens sveikatos prieţiūros įstaigų ir paslaugų restruktūrizacija lėmė nemaţai teigiamų stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros grandies pokyčių. 2009 m. PSDF biudţeto santykinė dalis stacionarinėms paslaugoms apmokėti sumaţėjo iki 50,9 proc., tačiau PSDF biudţeto išlaidos stacionarinėms sveikatos prieţiūros paslaugoms padidėjo. Restruktūrizacijos metu sutaupytos lėšos buvo skirtos ligoninių infrastruktūrai plėsti, įsigyti didelės vertės medicininę įrangą ir taikyti paţangesnes diagnostikos ir gydymo technologijas (2). 2009 m., palyginti su 2006 m. 68,76 proc. išaugo suteiktų dienos chirurgijos paslaugų apimtys. Tai lėmė išplėstas dienos chirurgijos paslaugų sąrašas ir patikslintos paslaugų bazinės kainos (15). Dienos chirurgijos paslaugų sąrašas papildytas ne tik nesudėtingomis paslaugomis, bet ir sudėtingesnėmis, daugiau sąnaudų reikalaujančiomis operacijomis ir diagnostinėmis procedūromis (16).

Išankstiniais Sveikatos informacijos centro duomenimis (HISIC) 2010 m. vidutinė gulėjimo trukmė aktyvaus gydymo (be slaugos, reabilitacijos, psichiatrijos ir tuberkuliozės lovų) stacionare buvo 5,8 dienos (17) (2002 m. – 7,7 dienos), o stacionare be slaugos ir reabilitacijos lovų – 7,3 dienos. Vertinant aktyvaus gydymo lovų funkcionavimo rodiklius pastebimas neţymus sumaţėjimas – 2010 m. aktyvaus gydymo lovos buvo uţimtos 263,5 dienas metuose, o 2002 m. – 267,3 dienas. Atitinkamai stacionare be slaugos ir reabilitacijos lovų šie rodikliai buvo 270,9 dienos 2010 m. ir 272,3 dienos 2002 m. Nors bendras stacionarinių lovų skaičius maţėjo, gydymo stacionare atvejų skaičius iš augo. Vadinasi, pacientai stacionare gydomi trumpiau ir intensyviau nei anksčiau.

1.3. Stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimas ir jo pokyčiai nuo 2002 m.

Stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugos yra brangios ir retais atvejais uţ jas pacientas gali susimokėti savo lėšomis. Todėl daţniausiai išlaidos uţ suteiktas paslaugas ligoninėms apmokamos sveikatos draudimo lėšomis.

Pasyvaus finansavimo metodu sveikatos prieţiūros paslaugų teikėjams uţ suteiktas paslaugas kompensuojama remiantis praėjusių metų suvartojimu. Toks finansavimo būdas nėra efektyvus. Tiesioginis apmokėjimas – tai apmokėjimas uţ kiekvieną suteiktą paslaugą, nenustatant paslaugų teikimo ribos. Šis metodas taip pat turi savo trūkumų, nes ligoninės gali stengtis suteikti kuo daugiau paslaugų. Todėl šalių vyriausybės taiko įvairias šių metodų kombinacijas, bandant riboti suteiktų paslaugų skaičių ir tuo pačiu adekvačiai atlyginti uţ suteiktas paslaugas (18).

Lietuvoje stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimas pagrįstas bazinių kainų principu. Bazinė kaina – tai asmens sveikatos prieţiūros paslaugų, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudţeto lėšų, kaina. Bazinės kainos atitinka sveikatos prieţiūros įstaigų išlaidų uţ suteiktas asmens sveikatos prieţiūros paslaugas normatyvus (19) ir yra išreiškiamos balais, kurių vertę litais tvirtina Sveikatos apsaugos ministerija.

Iki 2002 m. stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugos Lietuvoje buvo apmokamos kvotų principu. Kiekvienais metais ligonių kasos ligoninėms nustatydavo metinę pinigų sumą, kuri turėdavo padengti išlaidas su suteiktas stacionarines sveikatos prieţiūros

paslaugas. Jei ligoninė viršydavo sutartyje numatytą sumą, ligonių kasos nekompensuodavo išlaidų uţ suteiktas papildomas paslaugas. Tokia apmokėjimo tvarka padėjo subalanduoti PSDF biudţetą, tačiau lėmė blogesnį sudėtingo, brangaus gydymo ir naujų tyrimų technologijų prieinamumą gyventojams, nes ligoninės buvo suinteresuotos gydyti lengvesnius ligonius, kuriems gydyti sunaudojama maţiau išteklių (20).

Sveikatos apsaugos ministro 2001 m. gruodţio 29 d. įsakymu Nr. 696 (21) patvirtinta nauja stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros įstaigų finansavimo tvarka, kuri panaikino ligoninių finansavimą kvotų principu bei uţtikrino apmokėjimą uţ suteiktas (įskaitant viršsutartines) paslaugas, priklausomai nuo pacientų gydymo sudėtingumo. Pagal minėtą įsakymą stacionarinės sveikatos prieţiūros įstaigos su teritorinėmis ligonių kasomis sudarydavo sutartis metinėms sumoms, apskaičiuotoms atsiţvelgiant į objektyvius kriterijus: faktinį suteiktų paslaugų skaičių, jo kitimo tendencijas, statistinius bei epidemiologijos gyventojų sveikatos duomenis. Toks sutarčių tarp ligonių kasų ir ASPĮ sudarymo principas išliko iki šiol, keitėsi tik apmokėjimo tvarka.

Pradţioje stacionarinės paslaugos buvo suskirstytos į keturias grupes (IA IB, II, III), kurios tarpusavyje skyrėsi gydymo stacionare pagrįstumu ir paslaugų teikėjų galimybe paveikti grupės paslaugų poreikį. Stacionarinių paslaugų grupių sąrašus nustatydavo Valstybinė ligonių kasa. Kai kuriais atvejais stacionarinių ligonių skaičių būdavo galima planuoti gana tiksliai, todėl uţ jų gydymą buvo numatyta atsiskaityti pagal bazines kainas, o uţ viršsutartines paslaugas apmokėti iš numatytų ligonių kasų rezervų, atitinkamai nustatytomis procentinėmis dalimis nuo bazinės paslaugos kainos. Paslaugos, kurias teikti stacionare buvo netikslinga, buvo apmokamos 50 proc. numatytos bazinės kainos. Jei įstaiga suteikdavo maţiau šių paslaugų, sutaupytos lėšų dalis atitekdavo kitų grupių paslaugoms indeksuoti arba viršsutartinėms stacionarinėms paslaugoms apmokėti. Tokiu būdu pamaţu buvo pradėta reguliuoti stacionare teikiamų paslaugų struktūrą, kad stacionare būtų teikiamos paslaugos tik atitinkančios stacionarių paslaugų indikacijas.

Ši stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo ir metinės sutartinės sumos apskaičiavimo tvarka buvo nuolat tobulinama (22) (23) ir palaipsniui grieţtinama.

Prasidėjus asmens sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizacijos reformai, kurios metu buvo siekiama maţinti hospitalizacijų skaičių ir gydymo stacionare apimtis, tuo pačiu plėtojant alternatyvias gydymo formas (dienos chirurgijos, dienos stacionaro, ambulatorinio gydymo), atitinkamai buvo pakoreguota ir stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo

tvarka (22). Stacionarinės paslaugos pagal anksčiau naudotus kriterijus buvo skirstomos jau į šešias grupes (I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV) smulkiau išskaidant nepagrįstai stacionare gydytų atvejų grupavimą (buvusi III grupė išskaidyta į IIIA, IIIB ir IV grupes). Toks skirstymas lėmė labiau diferencijuotą apmokėjimą uţ nepagrįstai stacionare teiktas paslaugas. Pavyzdţiui, pagal ankstesnę tvarką visos III grupės paslaugos buvo apmokamos 50 proc. atitinkamos stacionarinės paslaugos bazinės kainos. Patikslinus paslaugų skirstymą, stacionare teiktos dienos chirurgijos ar dienos stacionaro paslaugos buvo apmokamos 50 proc. bazinės kainos, stacionare teiktos ambulatorinės paslaugos – 40 proc., o suteiktos stacionarinės paslaugos dėl nestacionarinio gydymo pobūdţio būklės nefinansuojamos visiškai. Sutarčių rezervų fondų sudarymo ir panaudojimo tvarka išliko panaši. Tokiu būdu ligoninės ir toliau buvo skatinamos stacionare gydyti tik tas ligas, kurioms reikalingos stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugos, tuo pačiu uţtikrinant, kad viršsutartinės išlaidos uţ suteiktas stacionarines paslaugas bus kompensuojamos iš sutarties rezervo fondo, o priešingu atveju, kai sutartyje numatyta suma nebuvo pasiekta, skirtumas bus panaudojamos paslaugų bazinių kainų balo vertės indeksavimui ar kitoms įstaigų skatinimo priemokoms. Taip pat paţymėtina, kad nuo 2003 m. teritorinėms ligonių kasoms buvo pavesta sudaryti sutartis dėl paslaugų apmokėjimo ne tik su ligonių kasos zonai priklausančiomis ASPĮ, kas pagerino respublikinės reikšmės ligoninių finansavimą.

Patvirtinus antrąjį asmens sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo strategijos etapą, 2006 m. stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo bei jų kiekio ir metinės sutartinės sumos apskaičiavimo tvarka buvo dar kartą perţiūrėta ir atnaujinta (23). Lyginant su ankstesne tvarka, stacionarinių paslaugų skirstymas į grupes, jų apmokėjimas, stacionarinių paslaugų kiekio nustatymas ir sutartinės metinės sumos apskaičiavimas išliko toks pats, keitėsi tik rezervo ir sutartyje numatytų, bet nepanaudotų lėšų naudojimo tvarka. Įstaigos, kurios vykdė restruktūrizacijos reikalavimus ir pasiekdavo strategijoje numatytus hospitalizacijos bei vidutinės gulėjimo trukmės rodiklius, buvo papildomai skatinamos. Kadangi restruktūrizacijos proceso metu toliau buvo maţinamos stacionarinio gydymo apimtys ir plėtojamos alternatyvios gydymo formos, rezervo ir nepanaudotos lėšos prioriteto tvarka buvo skiriamos stacionarinėms paslaugoms, kurių teikimas stacionare yra pagrįstas ir neabejotinas, ambulatorinėms, dienos chirurgijos ir dienos stacionaro paslaugoms apmokėti.

Nuo 2007 m. buvo įgyvendinta naujausia asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo tvarka, pagal kurią stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugos apmokamos

iš PSDF biudţeto ir šiuo metu (24). Galiojančios stacionarinių paslaugų apmokėjimo tvarkos bendri principai yra išlikę, tačiau nuo ankstesnių apmokėjimo metodų ji skiriasi keliais aspektais. Pirma, stacionarinės paslaugos nebeskirstomos į grupes pagal gydymo stacionare pagrįstumą kaip anksčiau. Asmens sveikatos prieţiūros paslaugos klasifikuojamos pagal teikiamos paslaugos tipą – specializuotos ambulatorinės, skubiosios pagalbos (priėmimo), dienos stacionaro, dienos chirurgijos, stebėjimo, trumpalaikio gydymo, stacionarinės (ilgalaikis gydymas) ar nepriskirtinos stacionarinėms paslaugoms paslaugos. Kaip ir buvo įprasta, stacionarinės paslaugos apmokamos remiantis suteiktų paslaugų bazinėmis kainomis. Esminis apmokėjimo pokytis yra tas, kad viršsutartinės stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugos nėra apmokamos iš rezervo fondo, o nepanaudotos sutarties lėšos nepaskirstomos stacionarinių paslaugų bazinių kainų balo vertei indeksuoti. Vadinasi, kuo daugiau ASPĮ viršija numatytą ilgalaikio stacionarinio gydymo paslaugų skaičių, tuo maţiau lėšų tenka vienam gydymo atvejui. Su kitomis stacionare teikiamomis paslaugomis (dienos stacionaro, dienos chirurgijos, trumpalaikio gydymo) vyksta priešingai: viršsutartinės paslaugos apmokamos iš rezervo fondo, o bazinės kainos balo vertė iki tam tikros ribos gali būti indeksuojama, jei įstaiga neišnaudojo visų sutartyje numatytų lėšų. Be to, buvo nustatytos bazinės kainos balo “lubos” bei sumaţinta sutarties procentinė dalis, tenkanti rezervo fondui. Šie asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo aspektai sudaro sąlygas ASPĮ maţinti gydymo stacionarę trukmę, daugiau teikti alternatyvių stacionarinėms paslaugoms gydymo paslaugų. Taigi, pagrindinis skirtumas tarp senųjų ir naujos apmokėjimo tvarkos yra tas, kad senesnėse apmokėjimo tvarkose stacionarinės paslaugos vis dar buvo prioritetas – jei likdavo neišnaudotų ir nepaskirtsytų lėšų, pagal nustatytas proporcijas jos būdavo skiriamos stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų bazinėms kainoms indeksuoti. Naujoji tvarka teikia prioritetą alternatyvių stacionarinėms paslaugoms gydymo formų apmokėjimui.

Galiojanti stacionarinių paslaugų apmokėjimo tvarka turi trūkumų. Uţ atliktus brangius tyrimus ir procedūras sumokama pagal nustatytą atskirą bazinę paslaugos kainą. Šie tyrimai neįskaičiuoti į stacionarinio gydymo paslaugos bazinę kainą, kaip kiti diagnostikos ir gydymo metodai. Tai sudaro prielaidas ASPĮ didinti atliekamų brangių tyrimų skaičių, siekiant gauti daugiau pajamų. Jei brangūs tyrimai nebūtų apmokami atskirai, o jiems skirtos lėšos būtų įskaičiuotos į bazinę paslaugos kainą (kaip ir kraujo preparatai, vaistai ir kt.), racionaliau būtų naudojamos PSDF lėšos (2). Sveikatos sistemos plėtros metmenyse (11) taip pat numatyta palaipsniui atsisakyti viešųjų sveikatos prieţiūros įstaigų finansavimo per valstybės investicijų

programą, o įskaičiuoti šias lėšas į paslaugų kainas. Įgyvendinus apmokėjimą pagal giminingų diagnozių grupes (DRG) sistemą, atsiras galimybė atsisakyti asmens sveikatos prieţiūros paslaugų skirstymo į lygius ir organizuoti ASPĮ finansavimą, remiantis ne paslaugų lygiu, o suteiktos paslaugos sudėtingumu.

Viską apibendrinant verta pastebėti, kad nors stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo tvarka grieţtėjo ir, atrodo, keitėsi į nepalankią pusę stacionarinėms asmens sveikatos prieţiūros įstaigoms, tai buvo daroma siekiant efektyviai naudoti ribotus finansinius išteklius, skiriamus asmens sveikatos prieţiūrai. Taip pat šie pokyčiai lėmė asmens sveikatos prieţiūros paslaugų bazinės kainos didėjimą. Taigi, negalima vienareiksmiškai tvirtinti, kad ligoninių finansavimas maţėjo. Kaip tik atvirkščiai, optimizuojant asmens sveikatos prieţiūros įstaigų tinklą ir jų teikiamų paslaugų struktūrą, PSDF biudţeto lėšos buvo naudojamos efektyviai ir paskirstomos ASPĮ adekvačiai jų įdėtoms pastangoms ir didėjančioms paslaugų teikimo išlaidoms.

Palyginimui 2004 m. tretinio lygio širdies chirurgijos paslaugos bazinė kaina buvo 7201 balai (25), 2010 m. ta pati paslauga buvo įvertinta 11532 balais (26). Terapinės stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugų bazinės kainos tapo labiau diferencijuotos ir įvertintos atitinkamai pagal paslaugų teikimo sąnaudas. Jei 2004 m. visos tretinio lygio terapinės paslaugos buvo įvertintos 1056 balais, tai 2010 m. jos buvo išskirtos: tretinio lygio pulmonologijos paslaugos įkainuotos 1907 balais, gastroenterologijos – 2425 balais, hematologijos – 5816 balais. Net įvertinus tai, kad bazinės kainos balo vertė 2010 m. buvo maţesnė nei 1 litas (27), akivaizdu, kad iš PSDF uţ suteiktas stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugas ligoninėms buvo sumokėta daugiau.

1.4. Stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros įstaigų išlaidų padidėjimo prielaidos

Stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros įstaigų išlaidų padidėjimui reikšmės galėjo turėti šalies makroekonominiai pokyčiai, gerėjantis sveikatos sistemos finansavimas, ligoninių teikiamų paslaugų organizavimo permainos. Šiame skyriuje trumpai bus apţvelgtos galimos išaugusių išlaidų prielaidos.

Valstybės ekonominę situaciją geriausiai atspindi šalies bendrasis vidaus produktas (BVP). Nuo 2000 m. Lietuvos BVP išaugo daugiau nei dvigubai. 2000 m. Lietuvoje buvo pagaminta produkcijos uţ 45 736,766 mln. litų to meto kainomis, o 2010 m. – 94 641,918 mln. litų (1). Lietuvos sveikatos sistemos plėtros metmenyse numatyta didinti valstybės lėšas, skiriamas sveikatos sistemai finansuoti, siekiant, kad valstybės išlaidos sveikatos apsaugai prilygtų Europos Sąjungos šalių vidurkiui ir augtų ne maţesniais tempais nei bendrojo vidaus produkto augimo tempai (11). Taigi, galima daryti išvadą, kad Lietuvos ekonominė situacija gerėjo ir atitinkamai sveikatos sistemos finansavimas turėjo didėti.

Vienas iš pagrindinių rodiklių, atspindinčių šalių sveikatos prieţiūros finansavimą, yra sveikatos prieţiūros išlaidų dalis nuo BVP. Nors Lietuvoje šis rodiklis yra maţesnis nei ES vidurkis ir ţenkliai skiriasi nuo senųjų jos narių rodiklių (28), tačiau pastaraisiais metais buvo pastebimas neţymus augimas (1). Statistikos departamento duomenys šią hipotezę patvirtina: 2009 m. Lietuvos ligoninės išleido 2 512,5 mln. litų, tai yra beveik dvigubai daugiau nei 2004 m. ligoninių bendrosios sveikatos prieţiūros išlaidos (1). Atitinkamai stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros įstaigų išlaidos taip pat turėjo išaugti.

Vykdant asmens sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo strategiją bei gerėjant bendrai Lietuvos ekonominei situacijai, susidarė palankios aplinkybės gerinti asmens sveikatos prieţiūros finansavimą. Kiekvienų metų pabaigoje priimamas ateinančių metų Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudţeto rodiklių įstatymas, kuris patvirtina ateinančių metų PSDF biudţeto pajamų ir išlaidų dydţius. Palyginimui, 2002 m. asmens sveikatos prieţiūros paslaugoms apmokėti iš PSDF biudţeto buvo numatyta skirti 1 324,980 mln. litų (29), o 2010 m. – 2 745,282 mln. litų (30). Todėl tikėtina, kad PSDF biudţeto padidėjimas bus pastebimas ir vertinant ligoninių stacionarų išlaidų pokyčius.

2004 m. LR Vyriausybės pradėjo įgyvendinti medikų darbo uţmokesčio didinimo politiką. 2005 m. geguţės 23 d. Seimas, Sveikatos apsaugos ministerija ir profesinių medicinos darbuotojų sąjungos pasirašė trišalį susitarimą didinti medikų darbo uţmokestį (31). Darbo uţmokestis buvo didinamas skiriant papildomus asignavimus į PSDF iš Valstybės biudţeto tokiu būdu didinant paslaugų bazines kainas (32). Šalies mastu 2002 m. sveikatos prieţiūros ir socialinio darbo sektoriaus algoms ir atlyginimams buvo skirta 969,858 mln. litų (6,06 proc. nuo bendrų išlaidų gyventojų darbo uţmokesčiui), o 2009 m. – 2 275,975 mln. litų. (7,19 proc.) (1). Todėl kasmet stacionarinės ASPĮ išlaidos darbuotojų atlyginimams taip pat turėjo išaugti.

Sveikatos prieţiūros paslaugų įkainiai buvo didinami ne tik medikų atlyginimų kėlimui, tačiau nuolat augo ir kitos sveikatos prieţiūros įstaigų išlaidos. Nuo 2010 m. pasikeitė apmokėjimo uţ kraują, jo komponentus ir preparatus tvarka. Seniau uţ asmens sveikatos prieţiūros įstaigų sunaudotus kraujo produktus kraujo centrams apmokėdavo ligonių kasos iš PSDF pagal nustatytas bazines kainas. Nuo 2010 m. kraują ir jo produktas turi pirkti pati ASPĮ. Kraujo komponentų ir preparatų kainos buvo įtrauktos į stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų bazines kainas (33). Ši prieţastis turėtų atspindėti stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros įstaigų vaistinės išlaidų padidėjimą.

Kasmet ligoninėms biudţetai skiriami įvertinant galimą infliaciją ir kitas kainų augimo prieţastis. Infliacija – tai piniginio vieneto perkamosios galios smukimas, pasireiškiantis ilgalaikiu vidutinio bendrojo kainų lygio kilimu. Infliacija nėra tam tikrų prekių, paslaugų arba jų grupių kainų didėjimas, o bendras visų prekių ir paslaugų kainų lygio kilimas. Procentais išreiškta metinė infliacija parodo vidutinio kainų lygio santykinį pokytį tarp ataskaitinio mėnesio ir praėjusių metų atitinkamo mėnesio (1). Lietuvos infliacijos rodikliai pateikiami 1 lentelėje. Taigi, stacionarinių išlaidų didėjimas neţymiai gali būti siejamas ir su šalies vartojimo prekių ir paslaugų kainų pokyčiais.

1 lentelė. Kainų pokytis per paskutinius 12 mėnesių, palyginti su atitinkamais ankstesniais (proc.) (1) 2003 m. 2004 m. 2005 m. 2006 m. 2007 m. 2008 m. 2009 m. 2010 m. Vartojimo prekės ir paslaugos - 1,1 1,2 2,7 3,7 5,7 10,9 4,5 1,3

Stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų išlaidų padidėjimui nedidelės reikšmės galėjo turėti pridėtinės vertės mokesčio (PVM) pokyčiai. 2009 m. standartinis PVM tarifas buvo padidintas du kartus nuo 18 proc. iki 19 proc. ir vėliau 21 proc. (34). Anksčiau taikytas lengvatinis 5 proc. PVM tarifas taip pat buvo padidintas iki 9 proc., išskyrus vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms, kurias iki 2012 m. numatyta apmokestinti įprastu 5 proc. vertės PVM tarifu. Tačiau skirtingai nei 2002 m. ne visos medicinos pagalbos priemonėms taikoma lengvata. Jei seniau sveikatos sistemoje naudojamoms vaistinėms prekėms, medicinos prietaisams, kompensacinei technikai specialiosioms reikmėms, medicininės paskirties pagalbos priemonėms ir pan., kurių sąrašą patvirtindavo LR Vyriausybė, galiojo lengvatinis 5 proc. PVM tarifas, tai nuo 2009 m. lengvata buvo taikoma tik gydymui reikalingoms medicinos priemonėms (medikamentams, slaugos priemonėms, įvairiems implantams, vienkartinio naudojimo medicinos

pagalbos priemonėms, in vitro diagnostikos medicinos priemonėms ir kt.), kurios kompensuojamos iš PSDF pagal Sveikatos draudimo įstatymą. Medicinos technikos įsigijimui pradėtas taikyti standartinis PVM tarifas. Dėl šių PVM tarifų pokyčių taip pat galimas stacionarinių išlaidų padidėjimas.

Apibendrinant, galima daryti prielaidą, kad dėl išaugusių valstybės pajamų, didesnio PSDF biudţeto, papildomo sveikatos prieţiūros finansavimo, stacionarinių asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo pokyčių, aptartų ankstesniame skyriuje, ir padidintų stacionarinio gydymo bazinių kainų ligoninių stacionaro išlaidos bus didesnės nei 2002 m.

1.5. Ligoninės stacionarinių išlaidų vertinimas

Ligoninės yra sudėtingos, įvairias paslaugas teikiančios organizacijos (35). Įvertinti ligoninės teikiamą naudą ir vertę yra sunku. Todėl nekeista, kas ligoninės veiklos tyrimų yra maţai lyginant su klinikiniais tyrimais (7).

Stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugos teikimas gali būti apibūdinamas kaip gamybos procesas, kurio metu tam tikras išteklių derinys naudojamas pagaminti paslaugą, vėliau parduodamą uţ tam tikrą kainą, kurią sudaro organizacijos patiriamos išlaidos gamybos proceso metu (6). Kiekvienas stacionarinio gydymo atvejis susideda iš suteiktų medicinių paslaugų kiekio, priklausomai nuo stacionarizavimo prieţasties, ir suteiktų kasdieninių paslaugų, kurios priklauso nuo gulėjimo stacionare trukmės (35). Išlaidų įvairovė priklauso nuo pacientų charakteristikų, ligoninės charakteristikų ir efektyvumo (36). Todėl įvairių stacionarinių paslaugų gamyba skiriasi išlaidų apimtimis. Gamybos išlaidos apima ţaliavų, energijos, darbo uţmokesčio išlaidas, įmonės įrengimų naudojimą, nusidėvėjimą bei įmonės pastatų nuomą ar mokesčius, apšvietimą bei šildymą ir kt. (6).

Įgyvendinant vadybinius sprendimus, svarbu yra ţinoti gamybinės veiklos išlaidas ir vertinti jas pagal tam tikrą vertinimo objektą. Prieš stacionarinių paslaugų išlaidų analizę reikia atsakyti į du esminius klausimus: kokiu tikslu vykdoma analizė ir kokie duomenys yra prieinami analizei. Norint tiksliai apskaičiuoti bendras išlaidas ir priskirti išlaidas tam tikram išlaidų grupei, ligoninė turi turėti tikslią ir išsamią finansinės apskaitos sistemą. Tačiau daugumos ligoninių apskaitos sistemos turi trūkumų, kas lemia kai kurių išlaidų neįtraukimą į apskaitą arba sunkumų priskiriant išlaidas tam tikriems išlaidų vienetams paprasčiausiai dėl informacijos trūkumo. Taip

pat reikia nuspręsti, kokio periodo analizė bus atliekama. Daţniausiai pasirenkama vienerių metų analizė, nes taip atmetami sezoniniai pokyčiai stacionarinėms išlaidoms bei kai kurie išlaidų duomenys gaunami tik pasibaigus kalendoriniams metams (37).

Ligoninė turi turėti išlaidų apskaitos sistemą, kuri sudaro galimybę pateikti duomenis apie ligoninės stacionarines išlaidas. Tokiu būdu galima atlikti stacionarinių išlaidų bei pacientų charakteristikų ir atliktų procedūrų palyginamąją analizę (36). Analizuojant ligoninės finansinę informaciją, rekomenduojama apsispręsti dėl dviejų pagrindinių finansinės informacijos elementų – išlaidų centrų ir išlaidų matavimo vienetų. Išlaidos centrai – tai išlaidų skirstymas į tam tikras grupes, kurios priklauso nuo pasirinktos analizės pobūdţio ir turimų duomenų. Tai gali būti tam tikra gydymo programa arba ligoninės skyrius. Išlaidų matavimo vienetas yra smulkesnis rodiklis, pagal kurį vertinami atskiri išlaidų centrai. Ligoninėje matavimo vienetais galima pasirinkti tam tikrą procedūrą ar vieno paciento gydymo atvejį (37).

Išskiriami pagrindiniai ligoninės išlaidų vertinimo etapai: 1. apibrėţti išlaidų matavimo vienetą;

2. nustatyti išlaidų centrus; 3. apskaičiuoti bendras išlaidas; 4. paskirstyti išlaidas pagal centrus;

5. apskaičiuoti išlaidų matavimo vienetus pagal išlaidų centrus (37).

Jei analizuojamos vienos ligoninės skyrių išlaidos, tuomet išlaidas reikės vertinti pagal smulkesnius išlaidų matavimo vienetus. Išeigos vieneto pasirinkimas priklauso nuo vidutinių išlaidų skaičiavimo modelio. Stacionaro lovų skaičius yra laikomas fiksuotu (nekintamu) indėliu. Tačiau išlaidas prognozuoti galima tik tokiu atveju, jei yra aiškus būdas išmatuoti pastovaus indėlio (pvz. lovų skaičius) kainą (35). Empirinėse stacionarinių išlaidų analizėse veiklos išeigos vienetais pasirenkama lovadienių skaičius ar gydymo atvejų skaičius. Gydymo atvejų ir išlaidų duomenys naudojami apskaičiuoti vidutines pasirinkto išeigos vieneto išlaidas. Vidutinės išlaidos – tai vienam produkcijos (paslaugos) vienetui tenkanti bendrųjų išlaidų dalis (6).

Daţniausiai pirminė prieţastis dėl ko pasikeičia išlaidos skyrių lygyje tarp dviejų laiko momentų gali būti apibrėţiama kaip funkcija trijų faktorių: indėlio kainos pokyčiai (1), indėlio panaudojimo efektyvumo pokyčiai (2) ir skyriaus dydţio pokyčiai (3) (37). Tačiau labai maţai įvertinančių tyrimų, kurie parodytų tokių pokyčių pasekmes, buvo atlikta Europoje. Euopos šalių

nėra įprasta tirti sveikatos prieţiūros teikimą ir organizavimą dėl finansavimo stokos ir ribotų tyrinėjimų galimybių (9).

Uţsienyje taikomos įvairios vidutinių stacionaro išlaidų vertinimo metodikos (38) (39). Jungtinėse Amerikos valstijose stacionarinės sveikatos prieţiūros išlaidos yra analizuojamos ir modeliuojamos ekonometriškai, siekiant išsiaiškinti, kokie veiksniai turi įtakos stacionaro išlaidoms ir tokiu būdu rasti būdų, kaip būtų galima jas sumaţinti. Skirtingi autoriai taiko skirtingus išlaidų skaičiavimo modelius ir metodikas, bet dauguma jų turi bendrų bruoţų. Beveik visose studijose prognozuojant stacionarinių išlaidas ar vertinant sąnaudas vertinami pagrindiniai ligoninės veiklos rodikliai – lovų skaičius, gydymo atvejų skaičius, lovadienių kaičius, vidutinė gulėjimo trukmė, lovos uţimtumas (35). Lovų skaičius naudojamas kaip veiklos indėlis, o gydymo atvejai ir lovadieniai – veiklos išeiga. Taip pat dauguma studijų įvertina pacientų demografines savybes ir gydymo sudėtingumą kaip galimą veiksnį, turintį ryšį su vidutinėmis stacionaro išlaidomis (5). Šalyse, kurios yra įdiegę stacionarinių sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimą pagal giminingų diagnozių grupes (DRG), būklės sudėtingumo įvertinimo rodikliai gali būti naudojami (40) (4).

Ligoninės išlaidas lemia pacientų demografiniai ir gydymo sudėtingumo skirtumai. Sudėtingas gydymas sunaudos daugiau finansinių, materialinių, ţmogiškųjų ir kt. išteklių, taip padidindamas hospitalizacijos išlaidas (41). Pastebėta, kad daugiau išlaidų patiriama gydant vyriškos lyties pacientus. Stebėtina, bet vyresnio amţiaus pacientų gydymas sunaudoja maţiau išteklių, kas yra keista, kai vyresni pacientai daţnai yra blogesnės sveikatos būklės. Tačiau pastebėta, kad jiems teikiama maţiau procedūrų, kas lemia maţesnes gydymo atvejo išlaidas (36). Išlaidos gali būti sumaţintos jei sumaţės vidutinė gulėjimo trukmė (35). Priimta, kad chirurginio profilio gydymo atvejis kainuoja 10 proc. daugiau nei vidutinės terapinio gydymo atvejo išlaidos (37).

Ligoninės išlaidų analizė yra svarbi siekiant įvertinti pagrindinius išlaidų skirtumus. Informacija apie vidutines ligoninės išlaidas gali būti naudinga ligoninės lygmenyje administracijai, parodyti kaip pasikeitė įstaigos veikla, kiek resursų reikalinga tam tikrai sveikatos prieţiūros paslaugai suteikti (37). Ligoninės išlaidų analizės duomenys sudaro galimybes įvertinti atitinkamas sąsajas tarp gydymo atvejų ir ligoninės charakteristikų bei išlaidų kintamumo (36). Šią informaciją ligoninės gali panaudoti ataskaitų rengimui, formuoti kiekvieno skyriaus biudţetus ir priimti išteklių paskirstymo sprendimus.

2. TYRIMO METODIKA

Atliktas stacionaro veiklos vienmomentinis retrospektyvinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų univesiteto (LSMU) ligoninėje Kauno klinikose (toliau Kauno klinikos).

Kauno klinikos yra didţiausia Lietuvoje, respublikinio lygmens universitetinė asmens sveikatos prieţiūros įstaiga, teikianti aukščiausio tretinio lygio įvairaus profilio kvalifikuotas stacionarias ir ambulatorines asmens sveikatos prieţiūros paslaugas. Ligoninę sudaro 35 profilinės klinikos, poliklinika ir 4 filialai. Kauno klinikose dirba beveik 1200 aukštos kvalifikacijos gydytojų ir 2400 slaugos specialistų, rengiami tapti gydytojais daugiau nei 800 rezidentų. Per metus Kauno klinikose atliekama apie 1 mln. ambulatorinių konsultacijų, stacionarus gydymas suteikiamas beveik 100 tūkst. pacientų, priimama apie 3500 gimdymų. Kauno klinikų metinis biudţetas yra ribotas, kurio didţiausią pajamų dalį sudaro pagal sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis (TLK) iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšų apmokamos išlaidos uţ suteiktas asmens sveikatos prieţiūros paslaugas Sveikatos apsaugos ministerijos nustatytomis kainomis. Šiame darbe buvo nagrinėjami tik Kauno klinikų profilinių klinikų ir atskirai išskirtų intensyviosios terapijos skyrių, teikiančių stacionarias asmens sveikatos prieţiūros paslaugas, 2010-ųjų metų veiklos rodikliai ir su stacionaro veikla susijusios išlaidos.

Pagrindiniai ligoninės dydį ir veiklą apibūdinantys rodikliai yra stacionaro lovų skaičius, gydymo atvejų skaičius, lovadienių skaičius ir išvestiniai vidutinės gulėjimo stacionare trukmės bei lovos funkcionavimo rodikliai. Pirminiai ligoninės skyrių stacionaro veiklos duomenys buvo gauti iš Kauno klinikų statistikos skyriaus. Išvestiniai rodikliai apskaičiuoti pagal formules.

(1 formulė)

(2 formulė)

Vienas stacionarinio gydymo atveju laikomas ne vienas gydytas pacientas, bet vienas gydymo epizodas nuo paciento paguldymo iki išrašymo iš ligoninės skyriaus. Nors skaičiuojant vidutinę gulėjimo trukmę bendras lovadienių skaičius dalinamas iš gydytų pacientų skaičiaus,

šiame tyrime buvo naudojamas gydymo atvejų skaičius, nes vertinama atskirų skyrių veikla, o pacientas daugiaprofilinėje ligoninėje gali būti perkeliamas iš vieno skyriaus į kitą, todėl vertinti pagal pacientų skaičių būtų netikslu.

Vertinant gydymo stacionare atvejų struktūrą, informacija buvo renkama iš Kauno klinikų statistikos skyriaus SVEIDROS duomenų bazės. Į šią duomenų bazę gydymo atvejų duomenys registruojami iš „Išvykusio iš stacionaro asmens statistinės kortelės“ (forma Nr. 066/a-LK). Gydymo atvejų struktūra buvo įvertinama pagal šiuos gydyto paciento poţymius:

1) gydymo trukmę (trumpalaikis ar ilgalaikis gydymo epizodas); 2) lytį;

3) amţių;

4) chirurginės operacijos atlikimą (atlikta ar neatlikta)

5) išrašymo iš stacionaro skyriaus pobūdį (pacientas išleistas namo, iškeltas į kitą skyrių ar mirė).

Kauno klinikų stacionaro išlaidos uţ 2010-uosius metus buvo gautos iš ekonomikos skyriaus teritorinėms ligonių kasoms teikiamos PSDF biudţeto lėšų pajamų ir išlaidų vykdymo ataskaitos (1 forma). Tokiu būdu buvo suţinotos kiekvienos stacionarias paslaugas teikiančios klinikos ar skyriaus bendros išlaidos, kurios dar buvo suskirstytos į išlaidų grupes:

1) išlaidos darbo uţmokesčiui (įskaitant įmokas Sodrai ir garantiniams fondams); 2) išlaidos medikamentams (įskaitant išlaidas uţ kraujo komponentų pirkimą);

3) išlaidos pagalbinėms tarnyboms (sunaudotų laboratorijos, anesteziologijos, reabilitacijos paslaugų ir jas teikiančio personalo bei įrangos išlaikymo išlaidos); 4) išlaidos medicinos technikos techninei prieţiūrai ir remontui (neįskaičiuojant

įsigijimo išlaidų);

5) kitos išlaidos (klinikos sunaudotos išlaidos pacientų maitinimui, skalbimui, transportui, telefono ryšiams, ūkinėms prekėms, komunalinėms paslaugoms, remontui ir pan.).

Susisteminus duomenis iš ligoninės statistikos ir ekonomikos skyrių buvo vertinamos vidutinės vieno stacionaro gydymo atvejo išlaidos ir vidutinės lovadienio išlaidos bei stacionaro gydymo atvejų struktūros ryšys su vidutinėmis išlaidomis.

Vidutinės vieno gydymo atvejo išlaidos ir vidutinės lovadienio išlaidos buvo apskaičiuotos pagal ţemiau pateiktas formules.

(3 formulė)

(4 formulė)

Siekiant palyginti stacionaro skyrių 2010 m. vidutines gydymo atvejo išlaidas su 2002 m. vidutinėmis gydymo atvejo išlaidomis lyginamajai analizei buvo naudoti 2004 m. atlikto tyrimo (42) rezultatai.

Vertinant pagrindinius stacionaro veiklos rodiklius ir finansinius rodiklius, buvo skaičiuoti duomenų vidurkiai atskirai klinikų grupėse, suskirstytose pagal veiklos profilį. Tokiu būdu buvo atliekama vidutinės gulėjimo trukmės bei finansinių rodiklių (bendrų išlaidų, vidutinių stacionaro gydymo atvejo išlaidų ir vidutinių lovadienio išlaidų) analizė. Hipotezėms apie profilių vidurkių skirtumus tikrinti buvo naudotas z kriterijus.

Ryšiui tarp kintamųjų išmatuoti taikytas korealiacinės analizės metodas (Pearson koreliacijos koeficientas r). Kintamųjų korealiacijos stiprumas įvertintas pagal koreliacijos koeficiento reikšmę r ir statistinį reikšmingumą p (p<0,05):

1) 0 < |r| ≤ 0,3 – silpna priklausomybė; 2) 0,3 < |r| ≤ 0,8 – vidutiniška priklausomybė; 3) 0,8 < |r| ≤ 1 – stipri priklausomybė (43).

Duomenų analizė atlikta naudojantis programiniu paketu MS Excel 2007 ir programiniu statistiniu paketu SPSS 17.

Kadangi šis tyrimas nebuvo tiesiogiai susijęs su pacientais bei jų sveikata ir duomenys naudoti tik apibendrinti, Bioetikos centro leidimas nebuvo reikalingas.

3. REZULTATAI

3.1. Stacionarinių skyrių pagrindiniai veiklos rodikliai ir gydymo atvejų struktūra

Pagrindiniai rodikliai, naudojami nustatant stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros įstaigos dydį ir veiklos mastą, yra stacionaro lovų skaičius, gydymo atvejų skaičius, lovadienių skaičius, vidutinė gulėjimo trukmė ir lovos funkcionavimas. 2 lentelėje pateikti Kauno klinikų stacionaro skyrių veiklos rodikliai.

2 lentelė. Stacionaro skyrių pagrindiniai veiklos rodikliai

Stacionaro skyrius Lovų

skaičius Gydymo atvejų skaičius Lovadienių skaičius Vidutinė gulėjimo trukmė (VGT) Lovos funk- ciona- vimas Chirurgijos profilis 739 41358 209822 5,07 283,93 C h ir u rg ijo s Akių ligų kl. 142 13380 34194 2,56 240,80 ANG ligų kl. 42 2919 13253 4,54 315,55 Chirurgijos kl. 114 5970 35411 5,93 310,62 Neurochirurgijos kl. 157 4823 42969 8,91 273,69 Ortopedijos ir traumatologijos kl. 85 4870 24239 4,98 285,16 Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos kl. 40 1970 9220 4,68 230,50 Širdies, krūtinės ir kraujagyslių kl. 84 3193 29489 9,24 351,06 Urologijos kl. 35 1938 10432 5,38 298,06 Veido ir ţandikaulių chirurgijos kl. 40 2295 10615 4,63 265,38 Terapijos profilis 650 24622 191387 7,77 294,44 T er ap ijo s Endokrinologijos kl. 99 3483 27781 7,98 280,62 Gastroenterologijos kl. 40 1547 11488 7,43 287,20 Hematologijos kl. 30 1483 10614 7,16 353,80 Kardiologijos kl. 130 6026 34999 5,81 269,22 Nefrologijos kl. 30 1184 10162 8,58 338,73 Neurologijos kl. 103 3857 29629 7,68 287,66

Odos ir venerinių ligų kl. 16 660 5449 8,26 340,56

Onkologijos kl. 40 1890 13878 7,34 346,95 Psichiatrijos kl. 85 1311 24645 18,80 289,99 Pulmonologijos ir imunologijos kl. 50 1949 14199 7,29 283,98 Reumatologijos kl. 27 1232 8543 6,93 316,41

Stacionaro skyrius Lovų skaičius Gydymo atvejų skaičius Lovadienių skaičius Vidutinė gulėjimo trukmė (VGT) Lovos funk- ciona- vimas Pediatrijos profilis 233 13190 68606 5,20 294,45 Ped iat rijo s Neonatologijos kl. 80 4047 25395 6,28 317,44 Vaikų ligų kl. 88 4979 23909 4,80 271,69 Vaikų chirurgijos kl. 65 4164 19302 4,64 296,95 Akušerijos-ginekologijos profilis 150 8687 43888 5,05 292,59 Akušerijos ir ginekologijos kl. 150 8687 43888 5,05 292,59 Intensyvios terapijos profilis 97 20429 39178 1,92 403,90 In ten sy v io sio s ter ap ijo s Akušerijos ir ginekologijos 6 3955 4064 1,03 677,33 Centrinės reanimacijos 15 1420 5183 3,65 345,53 Kardiologijos 12 2798 4296 1,54 358,00 Naujagimių 12 439 3434 7,82 286,17 Neurochirurgijos 18 2097 6407 3,06 355,94 Širdies chirurgijos 14 1952 5917 3,03 422,64 Vaikų 8 1306 2952 2,26 369,00 Intensyvaus stebėjimo poskyris 12 6462 6925 1,07 577,08 Iš viso: 1869 108286 552881 5,11 295,82

Kauno klinikose 2010 m. iš viso buvo 1869 stacionaro lovos. Vertinant lovų skaičius pagal gydymo profilius nustatyta, kad 739 lovos buvo chirurginio gydymo profilio, 650 lovos terapinio, 233 pediatrijos, 150 akušerijos-ginekologijos ir 97 intensyvios terapijos. Kauno Klinikų stacionaro skyriai skyrėsi lovų skaičiumi. Nustatyti ţymūs lovų skaičiaus skirtumai: pavyzdţiui, Neurochirurgijos stacionare buvo 157 lovos, o Odos ir venerinių ligų stacionare tik 18. Daugiausiai (daugiau nei 100) stacionaro lovų turėjo Neurochirurgijos, Akušerijos ir ginekologijos, Akių ligų, Kardiologijos, Chirurgijos ir Neurologijos klinikos, maţiausiai (30 ir maţiau) – Hematologijos, Nefrologijos, Odos ir venerinių ligų bei Reumatologijos klinikos. Intensyvios terapijos skyriai lovų skaičiumi skyrėsi palyginti neţymiai: Akušerijos ir ginekologijos reanimacijoje buvo 6 stacionaro lovos, o Neurochirurgijos – 18.

2010 m. Kauno klinikose stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugos buvo suteiktos 108286 gydymo atvejais. Chirurginio profilio gydymo paslaugos buvo teiktos 41358 atvejais, terapinio – 24622, pediatrijos – 13190, akušerijos-ginekologijos – 8687, intensyvios terapijos 20429. Vertinant gydymo atvejų skaičių taip pat buvo nustayti skirtumai tarp stacionarinių skyrių. Chirurgijos profilyje daugiausiai gydymo atvejų buvo suteikta Akių ligų klinikos stacionare (13380), maţiausiai – Urologijos (1938) bei Plastinės ir rekonstrukcinės

chirurgijos (1970) klinikų stacionaruose. Terapiniame profilyje didţiausias gydymo atvejų skaičius nustatytas Kardiologijos stacionare (6026), maţiausias – Odos ir venerinių ligų stacionare (660). Intensyvios terapijos skyrių gydymo atvejų skaičius varijavo nuo 439 atvejų Naujagimių reanimacijoje iki 6462 atvejų Intensyvaus stebėjimo poskyryje. Pediatrijos profilyje ţymių gydymo atvejų skirtumų nebuvo. Korealiacinė analizė parodė, kad ryšys tarp lovų ir gydymo atvejų skaičiaus yra vidutiniškai stipriai tiesioginis (r=0,7; p<0,05).

Vertinant lovadienių skaičiaus skirtumus atskiruose Kauno klinikų stacionaro skyriuose, ţenklūs skirtumai nustatyti chirurginio ir terapinio profilio klinikose. Chirurgijos profilyje daugiausiai lovadienių buvo registruota Neurochirurgijos stacionare (42969), maţiausiai – Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos (9220); terapiniame profilyje daugiausiai Kardiologijos stacionare ir maţiausiai Odos ir venerinių ligų, atitinkamai 34999 ir 5449. Pediatrijos profilio skyrių lovadienių skaičius pateko į 19302-25395 intervalą, intensyvios terapijos lovadienių skaičius buvo pasiskirstęs ribose nuo 2952 iki 6925. Korealiacinė analizė parodė, kad tarp lovadienių skaičiaus ir skyriau slovų skaičiaus buvo labai stiprus ryšys (r=0,99; p<0,05).

Bendras Kauno klinikų VGT rodiklis yra labai geras (5,11 dienos), tačiau šiame tyrime aktualu buvo įvertinti atskirų stacionaro skyrių vidutinės gulėjimo trukmės skirtumus. Ilgiausiai pacientai guli psichiatrijos (18,80 dienų), neurochirurgijos (8,91 dienas), kardiochirurgijos (9,24 dienas), nefrologijos (8,58 dienas) bei dermatovenerologijos (8,26 dienas) skyriuose, trumpiausiai – Akių ligų klinikoje (2,56 dienas). Intensyvios terapijos profilio stacionare trumpiausiai pacientai gydomi akušerijos-ginekologijos reaniamcijoje (1,03 dienos) ir Intensyvaus stebėjimo poskyryje (1,07 dienos), o ilgiausiai – neonatologijos reanimacijoje (7,82 dienas). Vertinant vidutinės gulėjimo trukmės rodiklius pagal profilius nustatyta, kad intensyvios terapijos VGT buvo 1,92 dienos, chirurgijos 5,05 dienos, pediatrijos 5,20 dienos ir terapijos 7,77 dienos.

Skirtinguose Kauno klinikų stacionaro skyriuose lovos buvo panaudojamos nevienodai. Didţiausi lovos funkcionavimo rodikliai buvo nustatyti Hematologijos (353,80 dienos), Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos (351,06 dienos), Onkologijos (346,95 dienos), Odos ir venerinių ligų (340,56 dienos) ir Nefrologijos (338,73) klinikų skyriuose, maţiausi – Akių ligų (240,80 dienos) bei Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos (230,50 dienos) klinikose. Intensyvios terapijos lovos funkcionavimo rodikliai skyrėsi labai ţymiai: akušerijos-ginekologijos reanimacijoje lovos buvo uţimtos 677,33 dienas, o naujagimių 286,17 dienas per metus.

Stacionarinių skyrių gydymo atvejų struktūra buvo vertinama pagal pacientų gydymo trukmę, lytį, amţių, operacijos atlikimą arba neatlikimą bei paciento išleidimo iš stacionaro pobūdį. Gydymo atvejų struktūros pasiskirstymas chirurginiuose stacionaro skyriuose pateiktas 1 priede.

Chirurginio profilio stacionaro skyriai tarpusavyje skiriasi gydymo atvejų trukme. Daugiausiai trumpalaikio gydymo atvejų buvo nustatyta Akių ligų klinikoje (73,4 proc.), o maţiausiai – Urologijos (28,2 proc.), Neurochirurgijos (22,2 proc.) ir Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos (16,4 prc.) klinikose. Atitinkamai ilgalaikio gydymo atvejų daugiausiai buvo Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos (83,6 proc.), Neurochirurgijos (77,8 proc.) ir Urologijos (71,8 proc.) klinikų stacionaro skyriuose. Likusių klinikų ilgalaikio ir trumpalaikio gydymo atvejų pasiskirstymas buvo apylygis. Atlikus vidutinės gulėjimo trukmės ir trumpalaikių gydymo atvejų korealiacinę analizė, nustatytas statistiškai reikšmingai stiprus atvirkštinis ryšys (r=-0,84, p<0,01). Tarp ilgalaikio gydymo atvejų ir VGT nustatytas silpnas ryšys (r=0,19, p<0,01).

Analizuojant chirurginio profilio gydymo atvejų pasiskirstymą pagal lytį, ţymesni skirtumai rasti Chirurgijos, Urologijos bei Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikose. Didţiausia moterų gydymo atvejų dalis buvo Chirurgijos klinikos stacionare (60,6 proc.), o vyrų gydymo atvejai daugumą sudarė Urologijos (69,9 proc.) bei Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos (67,4 proc.) gydymo atvejų.

Lyginant chirurginio profilio pacientų struktūrą pagal amţių, galima išskirti keletą pastabų. Daugiausiai senyvo amţiaus (vyresnių nei 65 m.) pacientų buvo gydoma Akių ligų (61,5 proc.) bei Širdies krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos (53,2 proc.) klinikose. Maţiausiai senyvo amţiaus pacientų buvo nustatyta ANG ligų (7,1 proc.) bei Veido ir ţandikaulių chirurgijos (12,5 proc.) klinikose. 45-64 m. amţiaus grupės pasiskirstymas tarp chirurginių skyrių buvo panašus, šiek tiek maţiau šios amţiaus grupės pacientų buvo nustatyta Akių ligų (18,0 proc.), Veido ir ţandikaulių chirurgijos (19,7 proc.) bei ANG ligų (21,3 proc.) klinikose. 15-44 m. amţiaus grupės pasiskirstymas taip pat panašus, išskyrus Akių ligų (9,5 proc.) ir Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos (11,5 proc.) klinikas, kur šios amţiaus grupės gydymo atvejų buvo maţiausiai, bei Veido ir ţandikaulių chirurgijos (48,0 proc.) kliniką, kur 15-44 m. pacientai sudarė didţiają dalį klinikos pacientų ir viršijo kitų chirurginių klinikų 15-44 m. pacientų grupės proporcijas. Daugiausiai 0-14 m. amţiaus pacientų buvo gydyta ANG ligų klinikoje (33,2 proc.), maţiausiai