LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AUSŲ, NOSIES IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKA
LAURA BOGUŠAITĖ
GERKLŲ PARALYŽIAUS PROFILIS LSMUL KAUNO
KLINIKOSE
Medicinos studijų programos baigiamasis mokslinis darbas
Darbo vadovas Prof. Rūta Pribuišienė
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 5
PADĖKA ... 7
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 9
SANTRUMPOS ... 10
ŽODYNĖLIS ... 11
ĮVADAS ... 12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 15
1 . LITERATŪROS APŽVALGA ... 16
1.1 Gerklų anatomija ... 16
1.2 Gerklų fiziologija ... 19
1.3 Balso klosčių judrumo sutrikimas – parezė, paralyžius... 20
1.4 Gerklų paralyžiaus klasifikacija ... 20
1.5 Gerklų paralyžiaus etiologija ... 21
1.6 Gerklų paralyžiaus simptomatika ... 22
1.7 Gerklų paralyžiaus diagnostika ... 23
1.8 Gerklų paralyžiaus gydymas ... 24
2 . TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 26
2.1 Tiriamoji imtis ... 26
2.2 Tyrimo metodika ... 26
2.3 Statistinė analizė ... 27
3 . TYRIMO REZULTATAI IR APTARIMAS ... 28
3.1 Gerklų paralyžiumi sergančių pacientų profilis, paremtas tiriamųjų pasiskirstymu pagal lytį, amžių, paralyžiaus pobūdį ir kilmę. ... 28
3.2 Balso plyšio plotis... 30
3.3 Gydymo taktika vienpusio gerklų paralyžiaus atveju ir ją lemiantys veiksniai ... 31
3.4 Gydymo taktika abipusio gerklų paralyžiaus atveju ir ją lemiantys veiksniai ... 33
TYRIMO IŠVADOS ... 36
APTARIMAS ... 37
3
SANTRAUKA
L.Bogušaitė. Gerklų paralyžiaus profilis LSMUL Kauno Klinikose. Medicinos studijų programos baigiamasis mokslinis darbas / mokslinė vadovė Prof. R. Pribuišienė, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos akademija, Ausų, Nosies ir Gerklės ligų klinika. -Kaunas, 2018, 42p.
Darbo tikslas. Sudaryti į LSMUL Kauno Klinikų Otorinolaringologą besikreipiančių pacientų gerklų paralyžiaus profilį.
Metodika. Tyrimo metu atlikta mokslinės medicininės literatūros apžvalga, analizuoti iš LSMUL Kauno Klinikų (LSMUL KK) Statistikos skyriaus gauti duomenys, atlikta gautų rezultatų interpretacija. Statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS (SPSS v.20 Windows versija) statistinių duomenų apdorojimo programą. Į tyrimą įtraukti visi suaugusieji pacientai, kurie 2017 m.
ambulatoriškai kreipėsi į LSMUL KK otorinolaringologą dėl gerklų paralyžiaus (GP) simptomų (užkimimo, springimo, dusulio) ir kuriems buvo diagnozuotas GP (TLK kodai: J38.00 Balso klosčių ir gerklų paralyžius nepatikslintas; J38.01 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, vienpusis, dalinis; J38.02 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, vienpusis, visiškas; J38.03 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, dvipusis, dalinis; J38.04 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, dvipusis, visiškas). Tyrimui naudoti duomenys, gauti išanalizavus pacientų elektronines ambulatorines korteles.
Rezultatai. 2017 m. LSMUL KK otorinolaringologai GP nustatė 114 ambulatoriškai besikreipusių pacientų. Iš jų 71 (62,3 proc.) moteriai ir 43 (37,3 proc.) vyrams. GP pacientų amžiaus vidurkis buvo 58,3 ± 17,0 (ribos 16 -89) metai. Statistiškai patikimai vyravo vyresni nei 50 metų pacientai (p<0,05), sudarę 71,9 proc. visų GP sirgusių pacientų. Vienpusis GP nustatytas 86 (75,4 proc.), abipusis - 21 (18,4 proc.). 7 (6,2 proc.) pacientams medicininiuose dokumentuose GP pobūdis nenurodytas.
Detaliau išnagrinėtos 64 iš 114 (56,1 proc.) GP sergančių pacientų elektroninės ligos istorijos: 40 vienpusio, 17 – abipusio ir 7 nepatikslinto GP pacientų elektroninės ligos istorijos. Dažniausiai (N=33, 51,6 proc.) GP nustatytas po skydliaukės šalinimo operacijos (p<0,05). Balso plyšio plotis laringoskopinio tyrimo aprašymuose apibūdintas 36 ( 56,3 proc.) atvejais. BP plotis milimetrais nurodytas 26 iš 36 (72,2 proc.) atvejų. Vienpusio GP atveju konservatyvaus ir chirurginio gydymo taktikos pasirinkimas statistiškai reikšmingai neišsiskyrė (p<0,05). Konservatyviai gydyta 32,5 proc. (N=13), stebėta 30,0 proc. (N=12) vienpusio GP pacientų. Chirurginis gydymas skirtas 37,5 proc. (N=15) vienpusio GP pacientų. Dažniausiai (N=13, 86,7 proc.) – endolaringinė balso klostės plastika
4 autoriebalais. ROC analizės metu nustatyta, kad chirurginis gydymas buvo skirtas, jei BP plotis
fonuojant buvo didesnis už 1,5 mm (p<0,05). Dėl abipusio GP dažniausiai (N=14, 82,3 proc. atvejų) taikytas chirurginis gydymas (p<0,05). Tarp balso plyšį plečiančių operacijų vyravo endolaringinė užpakalinė kordotomija (p<0,05).
Išvados.
1. Dėl GP simptomų (užkimimo, springimo ir dusulio) besikreipusiems pacientams dviems trečdaliais atvejų diagnozuotas vienpusis gerklų paralyžius. Dažniausiai GP išsivystė po skydliaukės operacijos. GP sergančių moterų ir vyrų santykis buvo 2:1. Vyravo vyresni nei 50 metų pacientai.
2. Balso plyšio plotis, svarbus gydymo pasirinkimui, apibūdintas tik pusėje laringoskopinio tyrimo aprašymų. Vienpusio GP vidutinis balso plyšio plotis fonuojant buvo – 1,9mm. Abipusio GP vidutinis BP plotis kvėpuojant buvo – 4mm.
3. Vienpusio GP atveju gydymo taktikos pasirinkimas tarp konservatyvaus, chirurginio ir stebėjimo pasiskirstė santykiu 1:1:1. Gydymo taktika priklausė nuo BP pločio fonacijos metu. Chirurginis gydymas buvo skirtas, jei BP plotis fonuojant buvo didesnis už 1,5 mm.
4. 82,3 proc. abipusio GP atvejų skirtas chirurginis gydymas. Tarp operacijų vyravo balso plyšį plečiančios operacijos. Chirurginis gydymas statistiškai reikšmingai (p<0,05) dažniau taikytas moterims.
5
SUMMARY
L.Bogušaitė. The profile of laryngeal paralysis at LUHSH Kaunas Clinics. The final medicine study program research/ research supervisor Prof. R. Pribuišienė , Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Ear, Nose and Throat (ENT) Clinic. Kaunas, 2018, 42p.
Aim. To create a laryngeal paralysis profile of patients who were diagnosed with laryngeal paralysis by LUHSH Kaunas Clinics otorhinolaringologist.
Methods. The study consists of a scientific medical literature review, LUHSH Kaunas Clinics (LUHSH KC) Statistics department data analysis and an interpretation of the obtained data. Statistical analysis was done using IBM SPSS (SPSS v.20 Windows version) statistical data processing program. The study included adult patients who in 2017 seeked for outpatient care due to symptoms of laryngeal paralysis (LP) ( dysphonia, dysphagia, dyspnoea) and was diagnosed with LP (TLK code: J38.00 Unspecified vocal cord and laryngeal paralysis; J38.01 Unilateral, partial vocal cord and laryngeal paralysis; J38.02 Unilateral, complete vocal cord and laryngeal paralysis; J38.03 Bilateral, partial vocal cord and laryngeal paralysis; J38.04 Bilateral, complete vocal cord and laryngeal paralysis). Also data of patients electronic outpatient cards was used in this study.
Results. In 2017 LUHSH KC otorhinolaryngologists diagnosed 114 patients with LP. 71 (62,3 proc.) of them was women and 43 (37,3 proc.) was men. Mean age of LP patients was 58,3 ± 17,0 (range 16-89) years. Patients over the age of 50 were statistically reliably (p<0,05) dominant and accounted for 71,9 proc. of all LP patients. 86 (75,4 proc.) patients were diagnosed with unilateral LP and 21 (18,5proc.) patient with bilateral LP. 7 (6,2 proc.) patients were diagnosed with unspecified LP.
64 out of 114 (56,1 proc.) patient’s electronic medical records was evaluated more detailed. It consisted of 40 unilateral, 17 of bilateral and 7 of unspecified LP patient’s medical records. The most common cause of LP 33 (51,6 proc. of cases) was thyroidectomy (p<0,05). The width of glottis was documented in 36 (56,3 proc.) laryngoscopic examination descriptions. Glottis width was evaluated in millimeters in 26 out of 36 (72,2 proc.) of cases. In unilateral LP choice of surgical treatment
statistically significantly (p<0,05) did not differ from other available treatment choices. For 32,5 proc. (N=13) of unilateral LP patients conservative treatment was prescribed and 30,0 proc. (N=12) patients was only observed by otorhinolaringologist without treatment. 37,5 proc. (N=15) of unilateral LP patients have had a surgery for voice improvement. The most common (N=13, 86,7 proc.) operation was autologous fat injection laryngoplasty. ROC analysis shown that patients with glottis width greater
6 than 1,5 mm (p<0,05) were provided with surgical treatment. The most common treatment for patients with bilateral LP was surgery (N=14, 93,3 proc.) (p<0,05). . The most common glottis width
widening operation was posterior cordotomy.
Conclusions.
1. Two thirds of the patients presented with LP symptoms (dysphonia, dysphagia, dyspnoea) were diagnosed with unilateral laryngeal paralysis. The most common cause of LP was thyroidectomy. Female and male rate was 2:1. The most of LP patients were over 50 years of age.
2. Only a half of laryngoscopic examination descriptions had glottis width documented. In unilateral LP cases mean glottis width during phonation was 1,85mm. In bilateral LP cases mean glottis width during breathing was 4mm .
3. Treatment tactic choice for patients with unilateral LP (surgical, conservative and observational) distributed in 1:1:1 rate. The choice of treatment tactic depended on glottis width.
4. The most common treatment for bilateral LP patients was surgery (82,3 proc.). Operations for glottis widening were recommended for most of bilateral LP patients. Women was treated by operation statistically significantly (p<0,05) more often then man.
7
PADĖKA
Dėkoju mokslinio darbo vadovei prof. dr. Rūtai Pribuišienei už nuoširdžią pagalbą kuriant baigiamąjį magistrinį darbą.
8
INTERESŲ KONFLIKTAS
9
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centras, vientisųjų studijų programos – MEDICINA VI k. Stud. Lauros Bogušaitės mokslinio-tiriamojo darbo temos „Gerklų paralyžiumi sergančių pacientų profilis LSMUL Kauno klinikose“ tiriamajam darbui pritarė. Leidimo atlikti tyrimą Nr. BEC-MF-314. Leidimas išduotas 2017-02-27.
10
SANTRUMPOS
LSMUL KK ANG - Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninė Všį Kauno Klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika.
GP- gerklų paralyžius. BK- balso klostės. BP- balso plyšys.
CNS- centrinė nervų sistema. GKK- gliukokortikoidai.
EMO- endolaringinė mikroskopinė operacija. BNI- balso neįgalumo indeksas.
GFI- gerklų funkcijos indeksas. VLS- vaizdo laringoskopija.
11
ŽODYNĖLIS
Disfonija - balso sutrikimas, užkimimas dėl ūminės ar lėtinės gerklų ligos.
Vaizdo laringoskopija – gerklų apžiūra vaizdo aparatūra, gerklų ligų diagnostikos aukso standartas.
Fonoterapija – balso lavinimo metodas, kuriuo stengiamasi pagerinti balso parametrus po GP.
Balso klostės plastika hialurono rūgštimi, autoriebalais – operacija, kurios metu į balso klostę suleidžiama haliurono rūgšties arba autoriebalų, taip priartinant balso klostes arčiau viena kitos.
Medializuojant tiroplastika – operacija, kurios metu balso klostei suteikiama medialinė padėtis, taip sumažinant balso plyšį fonuojant.
Užpakalinė kordotomija – operacija, kurios metu įpjaunama balso klostės užpakalinė dalis ties balsine atauga.
Balso klostės laterofiksacija – operacija, kurios metu balso klostė atitraukiama ir fiksuojama lateralinėje padėtyje.
Tracheostomija – operacija, kurios metu priekinėje trachėjos sienelėje padaroma anga, įstatomas tracheostominis vamzdelis per kurį oras patenka į plaučius.
LGPAĮ skalė- tai skalė kuria vertinamas nuo 0 iki 3 balų, kiekvienas iš šių balso parametrų: L-užkimimo laipsnis, G-grubus, P-pučiamasis, A-asteniškas, Į-įtemptas užkimimo faktorius.
VAS- subjektyviai vertinamas nuo 0 iki 10 požymio pasireiškimo stiprumas.
Balso neįgalumo indeksas - klausimynas sudarytas iš 30 standartizuotai vertinamų klausimų, apibūdinančių sugebėjimą naudotis balsu įvairiuose socialinėse situacijose.
Fonetograma - balso fonacinių savybių grafinė išraiška.
Akustinė balso analizė - vertinami akustiniai balso parametrai, padedantys atskirti sveiką ir sutrikusį balsą, objektyvizuoti užkimimą.
Ilgiausia fonacijos trukmė - tai ilgiausias fonacijos laikas, atspindintis fonacijos efektyvumą, balso plyšio uždarumą.
12
ĮVADAS
Gerklų paralyžius – tai tikrosios balso klostės (-čių) judrumo sutrikimas dėl jos inervacijos pažeidimo [1]. GP gali būti vienpusis ar abipusis. Jų etiologija ir diagnostika dažniausiai yra panaši, tačiau esminiai skiriasi laringoskopinis vaizdas, funkcijos sutrikimas bei nusiskundimai. Vienpusio GP atveju vyrauja užkimimas, abipusio - dusulys. Taip yra dėl to, kad vienpusio GP atveju pažeidimo pusėje nejudri balso klostė fonuojant neprisiglaudžia prie sveikosios, t.y. lieka nesandarus balso plyšys, pro kurį fonuojant pučia iškvepiamas oras. Abipusio GP atveju dusulį sąlygoja nejudrios, beveik greta viena kitos (paramedialinėje padėtyje) esančios abi balso klostės, tarp kurių esantis tarpas yra per mažas užtikrinti laisvą kvėpavimą. Pacientas negali laisvai įkvėpti, t.y. jaučia inspiracinį dusulį. Gydytojas girdi kliūtinį kvėpavimą (stridorą).[2]
Bet kokios kilmės ar formos GP neretai pasireiškia springimu. Manoma, kad šis simptomas gali būti susijęs su sumažėjusiu ar padidėjusiu gerklų jautrumu, sutrikus apsauginiams refleksams dėl gerklų nervų sensorinės dalies pažeidimo. Išreikštas springimas gali sąlygoti aspiraciją (t.y. seilių ir maisto patekimą į kvėpavimo takus) ir su tuo susijusias aspiracines komplikacijas. Springimas gali varginti pacientą net labiau nei disfonija [3]. Pažymėtina, kad kartais ir atstačius balso klosčių poziciją, t.y. susiglaudimą, ryjant išlieka aspiracijos pavojus, kadangi gerklų nervo sensorinė funkcija išlieka sutrikusi [4, 5]. Springimas - anksčiausiai išnykstantis GP simptomas dėl reinervacijos iš gretimos anatominės srities [3].
Balso sutrikimas (užkimimas, disfonija) –pasireiškia tiek vienpusio, tiek abipusio GP atvejais. Balsas gali būti pučiantis, greitai pavargstantis (vienpusio GP atveju) ar įtemptas, aukštesnio tono (abipusio GP atveju) [6, 7]. Balsas yra labai svarbi bendravimo dalis padedanti išreiškiant emocijas, idėjas, mintis. Žmonės su balso sutrikimu patiria socialinę izoliaciją, nerimą, depresiją. Balso
sutikimas blogina jų gyvenimo kokybę [8]. Be to žmonėms, kuriems buvo sutrikęs balsas nustatoma gerokai blogesnė bendra sveikatos būklė, dažnesni funkcijų apribojimai dėl sutrikusios fizinės
sveikatos būklės. Ilgainiui balso sutrikimai blogina asmens fizinį ir psichosocialinį funkcionavimą [9].
Taip pat labai svarbus GP simptomas dusulys. Šio simptomo stiprumas priklauso nuo balso plyšio pločio. Dusulys būdingesnis abipusiam GP [10]. Kuo balso plyšio plotis siauresnis tuo kvėpavimo takų praeinamumas mažesnis ir dusulys sunkesnis. Priklausomai nuo dusulio sunkumo, atsiradimo pobūdžio ir esamos situacijos parenkamas gydymas nuo tausojančios balso plyšį
13 tracheostomijos, ar net kamieninių ląstelių ir genų terapijos (taikomos neurodegeneracinių ligų sukelto balso klosčių paralyžiaus metu) [11].
Įtarus GP, svarbu įvertinti gerklų vaizdą, atmesti kitas galimas priežastis, patvirtinti GP diagnozę, nustatyti pažeidimo pusę, ligos sunkumą, galimą kilmę. Balso klosčių judrumas ir kiti gerklų pokyčiai įvertinami pasinaudojant įvairiais gerklų tyrimo metodais: netiesiogine ar endoskopine
laringoskopija, laringostroboskopija). Gerklų vertinimo aukso standartas - vaizdo laringostroboskopija, leidžianti diagnozuoti organinius ir funkcinius gerklų pažeidimus. Jos metu matomas iki 20 kartų išdidintas gerklų vaizdas, analizuojami morfologiniai balso klosčių pakitimai, judrumas ir virpesiai [12].
Balso kokybė gali būti vertinama pagal įvairias balso kokybines ypatybes naudojant faktorinę užkimimo (LGMAĮ) skalę, VAS, įvairius klausimynus (pvz.: BNI, GFI). Balso kokybė gali būti vertinama objektyviai naudojantis akustine balso analize, akustinės balso kokybės indekso (ABKI) mobiliąja programėle [13]. Fonacijos efektyvumas vertinamas IFT. Balso galimybės nustatomos fonetograma ar disfonijos sunkumo indeksu (DSI), kuris nurodo balso pažeidimo laipsnį, svarbų darbingumo ekspertizei [14]. Dažniausiai ligos sunkumas nustatomas pagal paciento nusiskundimus, jų stiprumą ir poveikį žmogaus kasdieninei veiklai.
Gydymo planavimui svarbi ligos kilmė. Dažniausiai GP išsivysto po skydliaukės, rečiau - širdies ar galvos smegenų operacijų. Tačiau šią ligą gali sukelti ir slaptai besivystanti kaklo, tarpuplaučio, stemplės ar plaučių liga, virusinis klajoklio nervo pažeidimas [15]. Tokiu atveju priežasties nustatymui skiriami: ultragarsinis tyrimas (kaklo, skydliaukės), gastroduodenoskopija, fibrobronchoskopija (navikui atmesti), KT, MRT (neoplazinių procesų tarpuplautyje, kaukolės pamate, galvos smegenyse diagnostikai).
Taip pat gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo simptomų sunkumo. Jei pusės metų laikotarpiu nestebima grėsmingų požymių (stridoro, afonijos, aspiraciniu komplikacijų) GP
pradedamas gydyti fonoterapija (fonopedija) ir priešneuropatiškai veikiančiais vaistais (steroidiniais hormonais, B grupės vitaminais), fizioterapija. Chirurginio gydymo prireikia tik apie 10 proc. vienpusiu GP sergančių pacientų.[16].
Abipusis GP (dažnai jatrogeninės kilmės, dėl nervų traumatizacijos operacijos metu) dažnai pasireiškia ūmiais kvėpavimo takų nepraeinamumo simptomais ir reikalauja skubaus chirurginio gydymo. Taigi pagrindinis gydymo tikslas – užtikrinti/pagerinti paciento plaučių ventiliaciją. Ūminio
14 abipusio GP metu dažniausiai naudojamas metodas – tracheostomija. Jos dėka užtikrinamas
kvėpavimo takų praeinamumas ir išlaikoma nepažeista gerklų struktūra. Tai svarbu tikintis
reinervacijos praėjus ankstyvajam ligos laikotarpiui. Išliekant abipusiam GP vėliau taikomas ilgalaikis gydymas balso plyšį plečiančiomis operacijomis. Jos paremtos gerklų audinių rezekcija
(arytenoidektomija, kordotomija, daline kordektomija) arba anatominių gerklų struktūrų pozicijos keitimu (BK laterofiksacija). Kai kurios balso plyšį plečiančios operacijos sukelia rimtus šalutinius poveikius: disfoniją, disfagiją ir aspiraciją, todėl prioritetas teikiamas tausojančioms (užpakalinei kordotomijai) ar grįžtamoms (siūlinė laterofiksacija) operacijoms [17].
Pagal 2013 metais atliktą „Ambulatorinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje dirbančių sveikatos priežiūros specialistų darbo laiko paskirstymo tyrimą“ gydytojai specialistai paciento konsultacijai skiria 7-8 minutes [18]. Mūsų atliktas tyrimo metu nustatytas GP sergančiojo profilis leis optimizuoti dėl užkimimo, springimo besikreipiančio paciento ištyrimą, kuo greičiau nustatant GP ir jo kilmę, sunkumo laipsnį, paskiriant gydymą. Atlikta analizė leis įvertinti skirtų GP gydymo metodų dažnį, indikacijas operacijoms lemiančius veiksnius.
15
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Sudaryti į LSMUL Kauno Klinikų otorinolaringologą besikreipiančių pacientų gerklų paralyžiaus profilį.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų su GP pasiskirstymą pagal lytį, amžių, paralyžiaus pobūdį, kilmę, sudaryti GP sergančio paciento profilį;
2. Išanalizuoti balso plyšio plotį sergant vienpusiu ir abipusiu GP;
3. Įvertinti vienpusiu GP sergančių pacientų pasiskirstymą pagal skirtą gydymą, nustatyti gydymo taktiką lemiančius veiksnius;
4. Išanalizuoti abipusiu GP sergančių pacientų pasiskirstymą pagal skirtą gydymą, nustatyti gydymo taktiką lemiančius veiksnius.
16
1 .
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Gerklų anatomija
Gerklos (lot. larynx) tai neporinis 3,5-4,5 cm ilgio priekinėje kaklo srityje esantis vamzdelio formos organas. Užtikrina, tokias kompleksiškai atliekamas, kvėpavimo, balso produkavimo funkcijas – jose yra balso organų sistema. Ryjant gerklos neleidžia maistui patekti į kvėpavimo takus.
Gerklos prasideda ties C4 slanksteliu ir pereina į trachėją ties C6 slanksteliu. Virš gerklų yra
poliežuvinis kaulas, apačioje gerklos pereina į gerklę (trachėją). Priekyje gerklas dengia oda, kaklo fascijos priešgerklinė plokštė, poodinis kaklo raumuo ir apatiniai poliežuviniai raumenys. Už gerklų yra ryklės gerklinė dalis, bei viršutinė stemplės dalis. Šonuose – stambios kraujagyslės ir nervai ( bendroji miego arterija, jungo vena, klajoklis nervas), bei šoninės skydliaukės skiltys. Su aplinkiniais audiniais gerklos suaugusios puriuoju jungiamuoju audiniu, todėl gali judėti vertikalia kryptimi.[40]
Gerklų griaučius sudaro kremzlės, kurios tarpusavyje paslankiai sujungtos raiščiais, raumenimis ir sąnariais. Gerklų kremzlės skirstomos į porines (vedegines, pleištinės, ragelinės ir grūdelines kremzlės) ir neporines (žiedinė, skydinė kemzlė ir antgerklis). Neporinės kremzlės – stambios, formuoja gerklų karkasą. Porinės – nedidelės apimties, esančios gerklų karkaso viduje, jos svarbios balso klosčių judesiams užtikrinti. Tarp žiedinės kremzlės ir skydinės kremzlės užpakalinių ragų susidaro žiedinis skydo sąnarys articulatio cricothyroidea judant sąnariui balso klostė įtempiama arba atpalaiduojama, nes judesio metu skydinė kremzlė priekyje suartėja arba atitolsta nuo žiedinės kremzlės, kartu mažindama atstumą tarp vedeginės ir skydinės kremzlės. Kitą svarbų sąnarį sudaro žiedinė ir vedeginė kremzlės, tai žiedinis vedegos sąnarys articulatio cricoarytenoidea, vykstant judesiui per šį sąnarį balsinė atauga krypsta į vidų ar į išorę, taip susiaurindama arba praplatindama balso plyšį.[38]
Gerklų kremzles jungia ir judina savieji gerklų raumenys, kurie yra skersaruožiai. Savieji gerklų raumenys skirstomi į vidinius ir išorinius. Vidiniams raumenims priklauso visi gerklų raumenys išskyrus žiedinį skydo raumenį, kuris priklauso išorinių raumenų grupei. Raumenis taip pat galima grupuoti pagal funkciją į uždarančius ir atidarančius balso plyšį, įtempiančius ir atpalaiduojančius balso stygas, bei judinančius antgerklį. Raumenų grupavimas pagal funkciją Lentelė 1.
17
Grupė pagal funkciją Raumuo Funkcija
Balso plyšio atidarymas
Užpakalinis žiedinis vedegos raumuo m. cricoarytenoideus posterior
Traukia raumeninę ataugą atgal ir į vidų, taip sukdamas vedegines kremzles apie vertikalinę ašį, kad balso ataugos tolsta viena nuo kitos ir balso plyšys platėja
Balso plyšio uždarymas
Šoninis žiedinis vedegos raumuo m.
cricoarytenoideus lateralis
Suka vedegines kremzles priešinga kryptimi nei užpakalinis žiedinis vedegos raumuo, balso plyšys siaurėja, o stygos šiek tiek
atsipalaiduoja. Balso plyšio priekinė dalis susiaurėja, o užpakalinė dalis lieka platesnio trikampio pavidalo
Skydinis vedegos raumens m. thyroarytenoideus
Traukia vedegines kremzles į priekį, sutrumpina ir atpalaiduoja balso stygas Įstrižinis vedegos raumuo
m. arytenoideus obliquus
Suartina vedegines kremzles, balso plyšys siaurėja
Skersinis vedegos raumuo m. arytenoideus
transversus
Balso klosčių įtempimas
Balsinis raumuo m. vocalis Atpalaiduoja užpakalinę balso raiščio dalį (priekinė lieka įtempta)
Žiedinis skydo raumuo m.cricothyroideus
Trumpas ir stiprus raumuo, kuris
susitraukdamas priekyje suartina skydinę ir žiedinę kremzles, skydinę kremzlę lenkdamas žemyn ir į priekį, padidėja atstumas tarp balso stygų pradžios ir pabaigos ,todėl jos įsitempia
Antgerklio judinimas Vedeginis antgerklio raumuo m. aryepiglotticus
Tempia atgal antgerklį, siaurina gerklų įeigą (ryjant)
18 Skydinis antgerklio raumuo
m. thyroepiglotticus
Platina gerklų eigą keldamas antgerklį kalbant, kvėpuojant, platina gerklų prieangį
Gerklų ertmė cavitas laryngis savo forma primena smėlio laikrodį. Balso aparatas padalina šią ertmę į gerklų prieangį (esantį aukščiau balso aparato) ir paklosčio sritį (esančią žemiau). Balso
aparatas glottis yra siauriausia gerklų ertmės vieta, prasidedanti nuo prieangio plyšio viršuje ir besibaigianti balso plyšiu apačioje. Jis apima prieangio ir balso raukšles (klostes). Prieangio klostės (plicae vestibulares) yra simetriškos, storos gleivinės raukšlės turinčios standžių elastinių skaidulų sudarančių prieangio raištį. Šios klostės nedalyvauja produkuojant garsą, bei neturi raumeninio
sluoksnio, jos susijusios su garso rezonansu. Balso klostės (plicae vocales) padengtos daugiasluoksniu plokščiuoju neragėjančiu epiteliu, jų kraštinėje dalyje yra elastiniai raiščiai, o giliau – balso raumuo valdantis balso stygų įsitempimą. Balso raiščiai, sudarantys balso klostes, priekyje prisitvirtinę prie skydinės kremzlės priekinės dalies vidinės pusės, o užpakalinėje dalyje prie vedeginių kremzlių balsinių ataugų. Balso klostė turi kremzlinę į membraninę dalis. Kremzlinė dalis yra ties vedeginėmis kremzlėmis, o membraninė yra dalis tįstanti nuo vedeginių kremzlių link skydinės kremzlės.
Membraninė dalis yra svarbi fonacijai, čia ryškesnis vibravimas, o kremzlinė klosčių dalis svarbesnė kvėpavimui, nes čia plačiausia balso plyšio vieta. Tarp balso klosčių susidaro balso plyšys (rima glottidis). Kvėpuojant jis yra trikampio formos, o fonuojant įgauna siauros verpstės formą. Tarp prieangio ir balso klosčių yra kišenės – vadinamos gerklų skilveliais ventriculi laryngis. [38]
Gerklas inervuoja X galvinio (klajoklio) nervo šakos, turinčios juntamųjų, motorinių ir parasimpatinių skaidulų. Juntamosios skaidulos prasideda tariamaisiais vienpoliais neuronais sudarančiais viršutinį (yra klajoklio nervo kamiene jungo angoje) ir apatinį mazgus (esantis žemiau jungo angos). Centrinės atšakos eina į nucleus traktus solitarii pailgosiose smegenyse, o periferinės šakos įeina į nervą einantį į organus esančius kakle. Motorinės skaidulos prasideda nucleus ambiguus ir inervuoja skersaruožius gerklų raumenis. Parasimpatinės skaidulos prasideda iš nucleus dorsalis n. vagi pailgosiose smegenyse ir inervuoja kaklo raumenis.
Klajoklis nervas į smegenų pamato paviršių įeina užpakalinėje šoninėje vagoje, žemiau liežuvinio ryklės nervo. Iš kaukolės ertmės išeina per jungo angą. Kakle leidžiasi užpakalyje tarp vidinės jungo venos ir vidinės miego arterijos (apačioje bendrosios miego arterijos) patenka į krūtinės ląstą. Dešinysis nervas eina prieš dešiniąją paraktikaulinę arteriją, apeina iš užpakalio dešinįjį bronchą, po to nueina prie stemplės užpakalinio paviršiaus, čia suskyla į plonas šakas, kurios kartu su kairiuoju
19 klajokliu nervu sudaro stemplės rezginį plexus esophageus. Kairysis klajoklis nervas įėjęs į krūtinės ląstą, iš priekio perkerta aortos lanką, eina už kairiojo broncho, po to pasuka ant stemplės priekinio paviršiaus ir suskyla į šakas, kurios įsilieja į stemplės rezginį. Ties stemplės perėjimu į skrandį stemplės rezginio šakos vėl susirenka į storokus priekinį ir užpakalinį klajoklio kamienus trunkus vagalis anterior et posterior. Jie nusileidžia ant skrandžio ir vėl suskyla į šakas, kurios sudaro priekinį ir užpakalinį skrandžio rezginius. Atsižvelgiant į sritis, kurias praeina klajoklis nervas, jį galima skirstyti į kaklinę, krūtininę ir pilvinę dalis. Kaklinės n. vagus dalies šaka - viršutinis gerklų nervas, atskylantis ties apatiniu klajoklio nervo mazgu ir vidinės miego arterijos vidiniu paviršiumi nusileidžia į gerklas. Juntamosios skaidulos (r. internus) inervuoja jų gleivinę virš balso stygų, antgerklį ir dalį liežuvio šaknies. Motorinės skaidulos (r. externus) inervuoja m. cricothyroideus ir m.constrictor pharyngis inferior. Viršutinio gerklų nervo išorinės šakos pažeidimas gali sukelti užkimimą, pučiamojo pobūdžio balsą ir sumažėjusį balso dažnio diapazoną. [39]
Krūtininės dalies šaka – Grįžtamasis gerklų nervas n. laryngeus recurrens prasideda iš klajoklio nervo, kai šis iš priekio kryžiuojasi su aortos lanku (kairėje) ir paraktikauline arterija (dešinėje). Grįžtamasis gerklų nervas iš nugarinės pusės aplenkia atitinkamą kraujagyslę ir vaga tarp gerklės ir stemplės grįžta į kaklą ir įeina į gerklas ties apatiniais skydinės kremzlės ragais. Jo galinė šaka – apatinis gerklų nervas n. laryngeus inferior pasiekia gerklas ir inervuoja gleivinę žemiau balso stygų, bei visus gerklų raumenis išskyrus žiedinį skydo raumenį m. cricothyroideus. Grįžtamojo nervo pažeidimas sukelia tos pačios pusės balso klostės diskineziją, kas lemia ryškius balso pokyčius. Grįžtamasis gerklų nervas kairėje nusileidžia giliau į krūtinės ląstą ir sudaro ilgesnę kilpą. Manoma, kad tai ir gali lemti tai, kad kairiosios balso klostės paralyžius pasitaiko dažniau, nei dešiniosios.[41]
Kartais grįžtamasis gerklų nervas turi negrįžtamą eigą: nervas atsiskiria nuo klajoklio nervo prieš jam įeinant į krūtinės ląstą ir tiesiogiai pasiekia gerklas. Šis variantas pasitaiko dešinėje pusėje 0,5–1 proc. pacientų, o kairėje dar rečiau. [19, 20]
Vegetacinės simpatinės skaidulos į gerklas ateina iš simpatinio kamieno kaklinių mazgų.
1.2 Gerklų fiziologija
Gerklos atlieka gyvybiškai svarbias kvėpavimo, fonacijos ir apsauginę funkcijas. Pagrindiniai balso klosčių judesiai yra addukcija (glaudimasis) ir abdukcija (išsiskyrimas). Ramiai kvėpuojant balso plyšys yra iš dalies atviras, jo skersmuo yra apie 5mm. Giliai kvėpuojant jis išsiplečia iki 15mm.
20 Balso klostės sukelia garso vibracijas, kurias naudodami kitus organus (lūpas, dantis, liežuvį, minkštąjį gomurį, apatinį žandikaulį, nosies ertmę ir prienosinius ančius) paverčiame kalba. Balsui sukurti reikalingas energijos šaltinis (oro srovė, kurią suformuoja apatiniai kvėpavimo takai) ir vibracijos šaltinis (balso klostės). Garso vibracija susidaro dėl balso klosčių ir oro srovės kontakto, kuris sukelia balso klosčių virpesius. Susiglaudus balso klostėms, spaudimas po klostėmis didėja, kol balso plyšys prasiveria ir sukelia paviršinio balso klostės sluoksnio vibravimą. Vėliau dėl neigiamo spaudimo, kuris susidaro per siaurą balso plyšį su spaudimu išeinant orui, balso klostės pritraukiamos viena prie kitos, dėl klosčių elastingumo, jos grįžta į pradinę padėtį. Balso plyšiui užsivėrus, poklostinis spaudimas vėl didėja ir prasideda kitas balso formavimo ciklas. Keičiantis balso stygų įsitempimui, kraštinei jų padėčiai, keičiasi ir garso, kuris susidaro oro srovėms virpinant balso stygas, aukštis. Fonacijos valdymas vyksta limbinėje sistemoje ir pirminėje motorinėje žievėje. Gerklos apsaugo apatinius kvėpavimo takus nuo svetimkūnių. Ryjant refleksiškai sustoja kvėpavimas, balso klostės susiglaudžia, gerklos patraukiamos į priekį ir viršų susitraukus išoriniams gerklų raumenims, o liežuvio šaknis patraukiama žemyn nuspaudžia antgerklį, kuris visiškai uždengia įeigą į gerklas. Jei į gerklas vis dėlto patenka svetimkūnis, jis sudirgina gerklų gleivinę ir prasideda refleksinis kosulys (kvėpavimas
sulaikomas, įtempiami tarpšonkauliniai ir diafragmos raumenys, didėja intratorakalinis spaudimas ir staigiai atsivėrus balso plyšiui forsuotai iškvepiamas oras. [2]
1.3 Balso klosčių judrumo sutrikimas – parezė, paralyžius
Balso klosčių judrumo sutrikimai gali būti apibūdinami dviem sąvokomis: gerklų paralyžiumi ir gerklų pareze. Gerklų paralyžiumi (GP) vadinamas toks klosčių judrumo sutrikimas, kai stebimas visiškas gerklų raumenų nejudrumas, dėl motorinio nervinio impulso nebuvimo. Gerklų pareze vadinamas dalinis motorinio nervinio impulso nutrūkimas sukeliantis gerklų raumenų
silpnumą/sutrikimą. Taigi gerklų parezę būtų galima apibūdinti kaip dalinį gerklų paralyžių. [35]
1.4 Gerklų paralyžiaus klasifikacija
Balso klosčių paralyžius gali būti klasifikuojamas pagal: 1) atsiradimo laiką į įgimtą ir įgytą;
2) kilmę: neurogeninis, miogeninis, artrogeninis; 3) atsiradimo pobūdį ūminį arba lėtinį;
21 5) pažeidimas taip pat gali būti vienpusis arba abipusis. [2]
1.5 Gerklų paralyžiaus etiologija
GP pagal etiologiją gali būti skirstomas į: sukeltą jatrogeninės ar ne jatrogeninės traumos, neurologinės ligos, naviko infiltracijos ar kompresijos, infekcijos, jungiamojo audinio-kraujagyslinės ligos, idiopatinį, sukeltą gerklų raumenų distrofijos, vedeginio-žiedo sąnario ligų [21]. Dažniausia balso klosčių judrumo sutrikimo priežastis – neurogeninė.
Neurogeninis GP gali būti centrinės arba periferinės kilmės. Centrinės kilmės pažeidimą (supranuklearinį) gali lemti tokios ligos kaip: išsėtinė sklerozė, Parkinsono liga, šoninė amiotrofinė sklerozė, bulbarinis arba pseudobulbarinis paralyžius, intrakranijinės infekcinės, kraujagyslinės, navikinės ligos (poliomielitas, encefalitas, Wallenberg sindromas, smegenų kamieno insultas ir kt.).[2]
Periferinį balso klosčių funkcijos pažeidimą sukelia klajoklio nervo branduolių ir žemiau esančios nervo dalies pažeidimas. Tokį pažeidimą gali sukelti: uždegiminės ir neurologinės ligos pažeidžiančios periferinį nervą (pvz.: gripas, virusinis neuronitas, polineuritai, Guillian-Barre sindromas, polineuropatija (kaip cukrinio diabeto ar alkoholizmo pasekmė)), kaklo ir krūtinės ląstos augliai (gerklų ir ryklės karcinoma, tarpuplaučio metastazės, struma maligna, limfoma, stemplės karcinoma, periferinį bronchų karcinoma, paraganglioma, aortos aneurizma), jatrogeninis pažeidimas (skydliaukės operacijos, rečiau- stemplės operacijos, miego arterijos operacijos, kaklo disekcija, mediastinoskopija, torakotomija).[36]
Raumeninės kilmės balso klosčių judrumo sutrikimus gali sukelti sisteminiai raumenų susirgimai (pvz.: miastenija), bei raumenų atrofija, išsivysčiusi dėl senatvinių pokyčių, ilgalaikių neurogeninių pažeidimų ar ilgalaikės intubacijos.[2]
Balso klosčių funkcijos sutrikimą taip pat gali lemti jartrogeninės kilmės priežastys: žiedinio vedegos sąnario pažeidimas jam išnirus (po intubacijos) arba išsivysčius šio sąnario uždegimui sergant reumatine liga. Taip pat šį sąnarį gali pažeisti ir ankilozė po stipraus uždegimo, radioterapijos ar ilgalaikių neurogeninių pažeidimų. [35]
Chirurginės operacijos galinčios sukelti balso klosčių judrumo sutrikimą, kaip komplikaciją: skydliaukės pašalinimo operacija, priekinės kaklinės dalies operacija, stemplės, užkrūčio liaukos
22 operacijos, karotidinė endarektomija, bei kardiotorakalinės operacijos ( pvz.: aortos, vainikinių
kraujagyslių). Dažniausiai pažeidžiamas apatinis (grįžtamasis) gerklų nervas [22].
Žindžiaus A., Krasausko V. ir Jončiauskienės J. atliktame retrospektyviniame tyrime
išnagrinėtos ligos istorijos pacientų, kuriems atlikta skydliaukės šalinimo operacija 1998-2004 metais Kauno medicinos universiteto klinikų Chirurgijos klinikoje. Tyrimo metu nustatyta, kad dažniausia komplikacija po skydliaukės šalinimo operacijos – pooperacinis balso kločių paralyžius (2,29 proc.) [23]. Remiantis tyrimo duomenimis grįžtamojo gerklų nervo sužalojimus lemia strumos patologinė morfologija, ligos recidyvas, ilgalaikis medikamentinis gydymas, nepalankūs skydliaukės anatomijos variantai, operacijos apimtis ir metodas. Kitame tyrime stebėti pacientų, operuotų dėl medulinės skydliaukės vėžio LSMU KK Chirurgijos klinikoje 2001-2016 metais, gydymo rezultatai. Grįžtamojo gerklų nervo parezės dažnis tarp šių pacientų buvo 7,2 proc. [24].
Paskutinėje vietoje išskiriamas idiopatinis balso klosčių paralyžius. Tai gerklų paralyžiaus tipas, kai atlikus visus diagnostinius tyrimus nerandama aiški gerklų judrumo sutrikimą lėmusi priežastis. Manoma, kad jį gali lemti tokios infekcijos kaip: Laimo liga, tretinis sifilis, Epstein-Barr virusas, Herpes simplex-1 virusas [25-28]. Taip pat balso klosčių paralyžiumi gali komplikuotis sisteminės ligos: sisteminė raudonoji vilkligė, sarkoidozė, tuberkuliozė, amiloidozė, porfirija, Šarko- Mari- Tuto liga [29-33].
1.6 Gerklų paralyžiaus simptomatika
GP simptomatika skiriasi priklausomai nuo neurogeninės pažeidimo lokalizacijos ir nuo pažeidimo formos (vienpusis ar abipusis GP).
Viršutinio gerklų nervo paralyžiaus simptomatika. Vienpusio pažeidimo pagrindinis simptomas- įvairaus laipsnio asteninis užkimimas. Pacientą kamuoja balso lūžiai. Balso tembras žemėja.[2]
Abipusio pažeidimo metu pacientas gali skųstis monotonišku balsu, prasta balso kokybe aukštose tonacijose. Šiems pacientams reikia papildomų pastangų kalbant, jų kalboje jaučiama įtampa. Pacientus dažnai kankina balso nuovargis, dėl papildomų pastangų poreikio fonuojant, bei
23 Viršutinės gerklų dalies hipoestezija ar anestezija abipusio GP metu gali pasireikšti
springimu, aspiracija be kosulio reflekso.
Grįžtamojo gerklų nervo paralyžiaus simptomatika. Vienpusio pažeidimo pagrindinis simptomas - įvairaus laipsnio užkimimas, kuris svyruoja nuo lengvo iki ryškios disfonijos. Balsas tampa pučiantis, duslus. Pacientas negali šaukti ar dainuoti. Taip pat sutrumpėja fonacijos laikas.[2]
Vienos pusės pažeidimas dar gali būti skirstomas į vienpusį addukcinį (kai nejudri balso klostė yra medialinėje padėtyje) ir abdukcinį (kai balso klostė lateralinėje padėtyje). Šie tipai kliniškai pasireiškia tuo, kad vienpusiam addukciniam pažeidimui būdingas geras balsas, kuris kalbant ilgiau nuvargsta ir ima duslėti. Tuo tarpu vienpusiam abdukciniam paralyžiui būdingesnė afonija arba šnabždantis balsas[23].
Pacientams vienpusio pažeidimo metu taip pat pasireiškia dirginantis kosulys, lengvo laipsnio dispnėja, jiems sunku atsikosėti. Dėl nuolatinio balso plyšio nesandarumo vystosi hiperventiliacinis sindromas, todėl pacientai greitai pavargsta fonacijos metu [34].
Abipusio GP pagrindinis simptomas yra ryškus inspiracinis/ekspiracinis dusulys (stridoras), galintis pasireikšti net ramybės metu, trukdantis miegoti, ribojantis judėjimą, darbinę veiklą. Balsas gali susilpnėti, tačiau ryškus užkimimas nėra būdingas [35].
1.7 Gerklų paralyžiaus diagnostika
Balso klosčių judrumo sutrikimą įtariame pacientui pasiskundus tipiniais simptomais
(užkimimu, disfonija, dusuliu, stridoru, dispnėja). Įtarus šį sutrikimą diagnozę patvirtiname atlikdami laringoskopiją (naudodami veidrodėlį, gerklų endoskopą ar fibrolaringoskopą), kurios metu apžiūrime balso klosčių struktūrą, simetriją, judėjimą kvėpuojant ir fonuojant. 1pav. pateiktos balso klosčių padėtys [2]:
medialinė - balso klostė siekia vidurio liniją, ši padėtis normali fonuojant;
lateralinė - balso klostė yra maksimaliai šoninėje padėtyje, ši padėtis normali kvėpuojant;
paramedialinė - balso klostė nejudri, tačiau išlaiko įtempimą dėl žiedinio skydo raumens, kurį inervuoja viršutinis gerklų nervas, ši padėtis būdinga grįžtamojo nervo pažeidimui;
intermedialinė – klostė nejudri ir praradusi įtempimą, esant abiejų nervų pažeidimui, arba išlieka judri, tačiau praranda įtempimą (žemėja balsas) esant viršutinio gerklų nervo pažeidimui.
24 1 Pav. Balso klosčių padėtys: 1) medialinė - fonacijos metu; 2) lateralinė - kvėpuojant; 3)
paramedialinė – patologinė
Vienpusio pažeidimo metu viena balso klosčių būna nejudri, paramedialinėje padėtyje, fonuojant lieka plyšys tarp klosčių. Abipusio pažeidimo metu abi klostės nejuda, išsidėsto paramedialinėje arba intermedialinėje padėtyje.
Laringoskopijos metu vertinamas balso klosčių judrumas, tarpas (mm) tarp jų: vienpusio GP atveju – fonuojant, abipusio – kvėpuojant.
Videolaringostroboskopija (VLS): vertinami balso klosčių judesiai ir virpesiai, reinervacijos požymiai, vaizdas įrašomas, pakomentuojamas pacientui.
Neurologinis ištyrimas svarbus centrinio ir periferinio pažeidimo diferencijai. Jo metu ištiriama IX, X, XI ir XII nervo funkcija.
Ultragarsinis tyrimas (kaklo, skydliaukės)
Kai kuriais atvejais gali būti reikalingas subjektyvus balso tyrimas, objektyvus balso vertinimas (akustinė analizė, fonetograma, maksimali fonacijos trukmė) – dinamikai gydymo metu vertinti elektromiografija (diferencinė balso klostės paralyžiaus ar fiksacijos diagnostika, apatinio ar viršutinio gerklų nervo pažeidimo diferencinė diagnostikai.
Gastroduodenoskopija, fibrobronchoskopija (navikui atmesti).
KT, MRT (neoplazinių procesų tarpuplautyje, kaukolės pamate, galvos smegenyse diagnostikai.[38]
25 Gydymas gali būti konservatyvus arba chirurginis. Konservatyvaus gydymo esmė sutrikimo priežasties eliminavimas, nervo ar aplink jį esančių audinių paburkimo mažinimas, nervo
mielinizacijos skatinimas [36]. Esant staigiam idiopatiniam paralyžiui skiriami kortikosteroidai ( pvz.: metilprednizolonas 1 mg/kg parai p/o 10-14 dienų, vėliau mažinant po 10mg kas 2 dienas),
antivirusiniai preparatai (pvz.: acikloviras 400mg kas 4-6 valandas p/o), pentoksifilinas (100-300mg 1 k/d ar 400 mg kas 8-12 valandų p/o), B grupės vitaminai. Skiriami balso pratimai, fonoterapija bei fizioterapinės procedūros. [2]
Operacinis gydymas vienpusio pažeidimo metu skiriamas, kai gydant konservatyviai išlieka balso funkcijos sutrikimas. Atliekama balso klostės medializacija, suleidžiant į ją hialurono rūgšties, autoriebalų arba medializuojant nejudrią balso klostę silikoniniu ar titaniniu implantu (tiroplastika). Nesveikąja klostę pastūmus link vidurio linijos, klostės geriau susiglaudžia fonuojant. [35]
Abipusio GP atveju operacinis gydymas skiriamas kvėpavimo funkcijos nepakankamumui, dusuliui gydyti. Ūminio kvėpavimo takų nepraeinamumo korekcijai, laikinai suformuojama
tracheostomija. Šia procedūra greitai atkuriamas kvėpavimo takų praeinamumas, tačiau pažeidžiami normalūs audiniai ir nukenčia paciento gyvenimo kokybė.[36]
Išliekant abipusiam GP, sunkėjant dusuliui ar norint išvengti tracheostomijos gali būti taikomas gydymas balso plyšį plečiančiomis operacijomis. Šios operacijos gali būti nuolatinės (arytenoidektomija, kordektomija) arba laikinos (laterofiksacija). Arytenoidektomija ir kordektomija paremtos gerklų struktūrų pašalinimu siekiant išplėsti balso plyšį. Arytenoidektomijos metu
pašalinama dalis vedeginės kremzlės. Labiausiai tausojanti balso plyšį plečianti operacija – užpakalinė kordotomija, kuomet viena ar abi balso klostės įpjaunamos ties balsine atauga. Po šios operacijos pagerėja kvėpavimas, nenukenčia balsas [37]. Kartais arytenoidektomija derinama kartu su kordotomija.
Atliekant balso klostės lateralizaciją, viena klostė netirpiais siūlais fiksuojama prie skydinės kremzlės. Taip atveriant kvėpavimo takus nepažeidžiami balsą formuojantys audiniai, todėl
spontaninės reinervacijos atveju galima atstatyti BK padėtį. Laterofiksacija gali būti endolaringinė (Lichtenberger operacija) ar kombinuota – endolaringinė ir ekstrlaringinė (Ejnel operacija) [40].
Neurodegeneracinės kilmės abipusiam GP gydyti yra kuriamos naujos technologijos besiremiančios genų, kamieninių ląstelių terapija. Bet šie gydymo metodai kol kas yra tik eksperimentinėje stadijoje.
26
2 .
TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
Tyrimas atliktas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninėje Všį Kauno Klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje. Tyrimui atlikti gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-MF-314 (žr. 1 priedas).
2.1 Tiriamoji imtis
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninėje Všį Kauno Klinikų suaugusieji pacientai (nuo 18 m. amžiaus), kurie 2017m. ambulatoriškai kreipėsi į LSMUL KK otorinolaringologą dėl gerklų paralyžiaus simptomų (užkimimo, springimo, dusulio).
Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
pacientai, kuriems pirmą kartą nustatomas gerklų paralyžius;
pacientai, kurie jau yra gydomi arba sekama jų būklė dėl gerklų paralyžiaus.
Į tyrimą neįtraukti pacientai sergantys gerklų ligomis, kurios nesukelia gerklų judrumo sutrikimo.
2.2 Tyrimo metodika
Tyrimo metu atlikta mokslinės medicininės literatūros apžvalga, analizuoti iš LSMUL Kauno Klinikų (LSMUL KK) Statistikos skyriaus gauti duomenys, atlikta gautų rezultatų interpretacija. Statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS (SPSS v.20 Windows versija) statistinių duomenų apdorojimo programą. Į tyrimą įtraukti visi suaugusieji pacientai, kurie 2017 m. ambulatoriškai kreipėsi į LSMUL KK otorinolaringologą dėl gerklų paralyžiaus (GP) simptomų (užkimimo, springimo, dusulio) ir kuriems buvo diagnozuotas GP (TLK kodai: J38.00 Balso klosčių ir gerklų paralyžius nepatikslintas; J38.01 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, vienpusis, dalinis; J38.02 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, vienpusis, visiškas; J38.03 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, dvipusis, dalinis; J38.04 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, dvipusis, visiškas). Tyrimui naudoti duomenys, gauti išanalizavus pacientų elektronines ambulatorines korteles.
27 2.3 Statistinė analizė
Surinktų anketinių apklausų duomenys analizuoti naudojant „Microsoft Excel“ ir IBM SPSS (SPSS v.20 Windows versija).
Pateikta aprašomoji statistika (dažniai, vidurkiai).
Vidurkių lyginimui naudotas Stjudent t testas, kokybinių dydžių – chi kriterijus.
Vienpusiu/Abipusiu GP sergančių pacientų gydymo taktiką lemiantys veiksniai nustatyti naudojant Spearman testą.
BP pločio ribinė reikšmė, atskirianti konservatyvų nuo chirurginio gydymo pasirinkimo nustatyta atliekant ROC analizę.
28
3 .
TYRIMO REZULTATAI IR APTARIMAS
3.1 Gerklų paralyžiumi sergančių pacientų profilis, paremtas tiriamųjų pasiskirstymu pagal lytį, amžių, paralyžiaus pobūdį ir kilmę.
2017m. ambulatoriškai LSMU KK otorinolaringologai gerklų paralyžių nustatė 114 pacientų. Rastos ir detaliau išnagrinėtos 64 iš 114 (56,1 proc.) elektroninės ligos istorijos: 40 vienpusio, 17 – abipusio ir 7 nepatikslinto GP pacientų (kadangi elektroninių ligos istorijų sistema pradėta naudoti 2017m. eigoje, ne visos istorijos buvo sistemoje).
Lytis. Tarp visų 2017 metų GP pacientų buvo 71 (62,3 proc.) moterys ir 43 (37,3 proc.) vyrai. Taigi, GP sergančių moterų ir vyrų santykis buvo 2:1.
Amžius. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 58,3 (+/- 17,0) metai. Jauniausiam tiriamajam buvo 16 metų, o vyriausiajam 89 metai. Daugiausia pacientų buvo tarp 61-70 metų. Tačiau statistiškai
patikimai 51-60, 61-70 ir 71-80 amžiaus grupės neišsiskyrė (p>0,05). Statistiškai patikimai vyravo vyresni nei 50 metų pacientai (p<0,05), sudarę 71,9 proc. visų GP sirgusių pacientų (2 pav.).
2 Pav. GP pacientų procentinis pasiskirstymas amžiaus grupėse
GP pobūdis. Dažniausiai 73 (64 proc.) atvejų nustatyta diagnozė buvo J38.02 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, vienpusis, visiškas. Antroje vietoje 15 (13,1 proc.) atvejų - J38.03 Balso klosčių ir
2,6% 7,0% 6,1% 12,3% 20,2% 25,4% 20,2% 6,1% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81 P ac ientų pr oc . Amžiaus grupės N=3 N=8 N=14 N=23 N=29 N=23 N=7 7 N=7
29 gerklų paralyžius, dvipusis, dalinis ir trečioje – 13 (11,4 proc.) atvejų - J38.01 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, vienpusis, dalinis (lentelė 1).
Apibendrinus, vienpusis paralyžius nustatytas 86 (75,4 proc.) atvejų, abipusis 21 (18,4 proc.) atvejų. 7 (6,2 proc.) tiriamiesiems GP nepatikslintas. Taigi, statistiškai dažniau (p<0,05) buvo
diagnozuotas vienpusis GP.
Lentelė 1 Pacientų su GP pasiskirstymas pagal TLK-10 diagnozę.
Diagnozė N proc.
J38.00 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, nepatikslintas 7 6,2 J38.01 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, vienpusis, dalinis 13 11,4 J38.02 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, vienpusis, visiškas 73 64 J38.03 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, dvipusis, dalinis 15 13,1 J38.04 Balso klosčių ir gerklų paralyžius, dvipusis, visiškas 6 5,3
Tyrimo metu išnagrinėtos 40 iš 86 (46,5 proc.) vienpusio GP ir 17 iš 21 (80,95 proc.) abipusio GP elektroninės ligos istorijos. Nustatyta, kad vienpusio GP atveju, kairiosios balso klostės paralyžius pasireiškė 17 (42,5 proc.) atvejų, o dešiniosios balso klostės paralyžius pasireiškė 23 (57,5 proc.) atvejų. Taigi dešiniosios klostės paralyžius nustatytas dažniau (p<0,05) nei kairiosios (3 pav.).
3 pav. Vienpusio GP pasiskirstymas pagal pažeidimo pusę.
GP kilmė. GP etiologija buvo nurodyta visose, 64 elektroninėse ligos istorijose (lentelė 2). Dažniausiai GP nustatyta po skydliaukės šalinimo operacijos (p<0,05). 27 (81,8 proc.) atvejų po
Kairė BK 42,5% Dešinė BK
30 skydliaukės šalinimo išsivystė vienpusis GP, o 6 (18,2 proc.) išsivystė abipusis GP.Taip pat viena dažnesnių GP sukėlusių priežasčių – onkologinės kaklo/krūtinės srities ligos (4 pav.).
Lentelė 2 GP kilmė.
Kilmė N Proc.
Skydliaukės šalinimo operacija 33 51,6
Onkologinė kaklo/krūtinės srities liga 11 17,2
Idopatinė 5 7,8
Kita kaklo srities operacija 4 6,3
Trauma 2 3,1
Širdies operacija 2 3,1
Gerklų liga 2 3,1
Centrinės nervų sistemos liga 2 3,1
Neuromuskulinės stimuliacijos sutrikimas 2 3,1
Virusinė infekcija 1 1,6
4 pav. GP kilmė
3.2 Balso plyšio plotis.
Balso plyšio (BP) plotis laringoskopinio tyrimo aprašymuose apibūdintas 36 iš 64 (56,3 proc.) atvejais . BP dažniau buvo aprašytas abipusio (N=11, 64,7 proc.), negu vienpusio (N=25, 62,5 proc.) GP atvejais (p<0,05). BP plotis milimetrais nurodytas 26 iš 36 (72,2 proc.) atvejų.
Skydliaukės šalinimo operacija 51,6% Onkologinė kaklo/krūtinės srities liga 17,2% Idopatinė 7,8% Kita kaklo srities
operacija 6,3% Trauma 3,1% Širdies operacija 3,1% Gerklų liga 3,1% Centrinės nervų sistemos liga 3,1% Neuromuskulinės stimuliacijos sutrikimas 3,1% Virusinė infekcija 1,6%
31 Penktadaliui vienpusiu GP atvejų BP plotis apibūdintas kaip balso klostės
„susiglaudžia/užsidaro pilnai“ arba „lieka tarpelis“(lentelė 3). Vertinant atvejus, kai BP plotis
nurodytas milimetrais nustatyta, kad vienpusio GP atveju vidutinis balso plyšio plotis fonuojant buvo – 1,85 ± 2,03mm (ribos 0 – 9 mm), statistiškai patikimai vyravo 2mm (p< 0,05). Abipusio GP vidutinis balso plyšio plotis kvėpuojant buvo – 4 ±2,65mm (ribos 1- 9mm). Statistiškai patikimai vyraujančios reikšmės nebuvo (p>0.05).
Lentelė 3 BP pločio aprašymas laringoskopinio tyrimo išvadose.
Vienpusio GP Abipusio GP
BP plotis (mm) N Proc. N Proc.
Susiglaudžia/užsidaro pilnai 5 20 0 1 4 16 2 18,2 2 7 28 2 18,2 3 2 8 1 9,1 4 1 4 2 18,2 5 0 2 18,2 8 0 1 9,1 9 1 4 1 9,1 Pakankamas 1 4 0 Lieka tarpelis 4 16 0
3.3 Gydymo taktika vienpusio gerklų paralyžiaus atveju ir ją lemiantys veiksniai
Gydymo metodų pasiskirstymas. Vienpusio GP metu statistiškai reikšmingai (p>0,05) gydymo būdai tarpusavyje nesiskiria (lentelė 4).
Lentelė 4 Gydymo taktika vienpusio GP atveju. GP
Gydymas
Konservatyvus Chirurginis Stebėjimas
N Proc. N Proc. N Proc.
Vienpusis 13 32,5 15 37,5 12 30,0
Konservatyvūs vienpusio GP gydymo metodai pateikti 5 lentelėje. Tarp jų dažniausiai skirtas antineuropatinis gydymas GKK, B gr. vitaminais (36proc. atvejų). 30 proc. (N=12) atvejų pasirinktas stebėjimas (lentelė 4).
32 Lentelė 5 Konservatyvus vienpusio GP gydymas.
Gydymo taktika N proc.
Medikamentai: GKK, B grupės vitaminai. 9 36
Fonopedinis 7 28
Atropino/Prozerino injekcijos 3 12
Kiti vaistai (GeloRevoice) 3 12
Balso higiena 3 12
Chirurginės, balso kokybę gerinančios operacijos skirtos 15 (37,5 proc.) vienpusiu GP sergančių pacientų. Dažniausiai (p<0,05) buvo atliekama injekcinė laringoplastika autoriebalais 13 (86,7 proc.) (5 pav.).
5 pav. Vienpusio GP chirurginis gydymas
GP gydymo taktiką lemiantys veiksniai. Statistinės analizės metu nustatyta statistiškai reikšminga tiesinė vidutinė koreliacija tarp vienpusio GP atveju gydymo metodo ir BP pločio (p=0,03, Spearman‘o r=0,506).
Nustatyta, kad konservatyvus gydymas taikytas dažniau pacientams su mažesniu BP pločiu, o chirurginis gydymas dažniau taikytas pacientams su didesniu BP pločiu ROC analize nustatyta ribinė (angl. limiting value) reikšmė 1,5 mm, kuomet buvo pasirinkta chirurginė gydymo taktika. Plotas po ROC kreive (6 pav.) lygus 0,188 (±-0,101) (p=0,026), pasikliautasis intervalas (0,00;0,385).
Injekcinė laringoplastika autoriebalais 86,7% Injekcinė laringoplastika hialurono rūgštimi 13,3%
33 6 pav. ROC kreivė
3.4 Gydymo taktika abipusio gerklų paralyžiaus atveju ir ją lemiantys veiksniai
Gydymo metodų pasiskirstymas. Abipusio GP metu dažniausiai 14 iš 17 atvejų (82,3 proc.) pasirinkta gydymo taktika (p<0,05) buvo chirurginė (7 pav.). Konservatyvus gydymo metodas taikytas 5,9 proc. (N=1) atvejų. Stebėjimas – 11,8 proc. (N=2) atvejų (7 pav.).
7 pav. Abipusio GP gydymo taktika
Taikyti chirurginiai abipusio GP gydymo metodai: užpakalinė kordotomija (42,9 proc.), apatinė tracheostomija (42,9 proc.), laterofiksacija (14,2 proc.) (6 lentelė).
Konservatyvus 5.9% Chirurginis 82,3% Stebėjimas 11.8%
Abipusis
34 Lentelė 6 Chirurginė abipusio GP gydymo taktika.
Gydymo taktika N Proc.
Užpakalinė kordotomija 6 42,9
Apatinė tracheostomija 6 42,9
Laterofiksacija 2 14,2
Iš viso 57,1 proc. chirurginio gydymo atvejų buvo atlikta balso plyšį plečianti operacija (užpakalinė kordotomija ar laterofiksacija), 42,9 proc. – tracheostomija (8 pav.). Tarp balso plyšį plečiančių operacijų statistiškai patikimai vyravo endolaringinė užpakalinė kordotomija (N=6, 75 proc. atvejų)(p<0,05).
8 pav. Abipusio GP gydymo taktika
Abipusio GP atveju BP plečianti operacijos pasirinkimas statistiškai reikšmingai (p=0,022, Spearman‘o r = -0,549) priklausė nuo lyties. Moterims BP plečianti operacija taikyta dažniau 87,5 proc. atvejų, o vyrams tik 33,3 proc. atvejų (9 pav.).
BP plečianti operacija 57,1% Apatinė tracheostomija 42,9%
35 9 pav. BP plečiančios operacijos taikymas tarp vyrų ir moterų
Koreliacinės analizės metu statistiškai patikimo ryšio tarp BP plečiančios operacijos, paciento amžiaus (Spearman‘o r= -0,208, p=0,423), BP pločio (Spearman‘o r= -0,376 p=0,254) nenustatyta. Tai galėjo lemti per maža abipusio GP imtis.
Netaikyta 12.5% Taikyta 87.5%
Moterys
Netaikyta 66.7% Taikyta 33.3%Vyrai
36
TYRIMO IŠVADOS
1. Dėl GP simptomų (užkimimo, springimo ir dusulio) besikreipusiems pacientams dviems trečdaliais atvejų diagnozuotas vienpusis gerklų paralyžius. Dažniausiai GP išsivystė po skydliaukės operacijos. GP sergančių moterų ir vyrų santykis buvo 2:1. Vyravo vyresni nei 50 metų pacientai.
2. Balso plyšio plotis, svarbus gydymo pasirinkimui, apibūdintas tik pusėje laringoskopinio tyrimo aprašymų. Vienpusio GP vidutinis balso plyšio plotis fonuojant buvo – 1,9mm. Abipusio GP vidutinis BP plotis kvėpuojant buvo – 4mm.
3. Vienpusio GP atveju gydymo taktikos pasirinkimas tarp konservatyvaus, chirurginio ir stebėjimo pasiskirstė santykiu 1:1:1. Gydymo taktika priklausė nuo BP pločio fonacijos metu. Chirurginis gydymas buvo skirtas, jei BP plotis fonuojant buvo didesnis už 1,5 mm.
4. 82,3 proc. abipusio GP atvejų skirtas chirurginis gydymas. Tarp operacijų vyravo balso plyšį plečiančios operacijos. Chirurginis gydymas statistiškai reikšmingai (p<0,05) dažniau taikytas moterims.
37
APTARIMAS
Tyrimo metu, nustatyti požymiai lydintys gerklų paralyžiumi sergantį pacientą. Gerklų paralyžius būdingesnis moterims, nei vyrams. Vyrauja vyresni, nei 50 metų pacientai. Tokius paciento požymius galima sieti su skydliaukės šalinimo operacija. Kuri nepaisant naujų chirurginių technikų, bei nervo monitoravimo skydliaukės operacijos metu, išlieka pagrindine GP priežastimi [23].
Skydliaukės ligos yra labai paplitusi patologija, dažnesnė moterų tarpe. Su amžiumi sporadinio gūžio atvejų mažėja, tačiau daugėja skydliaukės mazgų, kurie dažniausiai gydomi chirurgiškai. Taip pat piktybinio proceso atsiradimas skydliaukėje dažnesnis pacientams virš 60 metų [45]. Sutampant šioms amžiaus ir lyties požymių tendencijoms galima manyti, kad GP artimai koreliuoja su skydliaukės ligomis.
Grįžtamųjų nervų eiga kakle lemia dažnesnį jų pažeidžiamumą operacijų metu. Vienpusiu gerklų paralyžius išsivysto dažniau, nei abipusis. Dažnesnis dešiniosios balso klostės paralyžius. Manoma, kad tai gali lemti dešiniojo grįžtamojo gerklų nervo išsidėstymas kakle. Jis eina žemiau, yra labiau pasviręs (įstrižesnis) ir labiau nutolęs į šoną, nei kairysis grįžtamasis nervas. Todėl yra labiau pažeidžiamas operacijos metu.[21] Šiame tyrime abipusis GP nustatytas ketvirtadaliui pacientų. Lyginant su 1998 metų tyrimu, kuriame nustatyta, kad abipusis GP diagnozuojamas trečdaliui GP pacientų [44]. Stebimas abipusio GP atvejų retėjimas. Tai teigiama tendencija, turint galvoje, kad abipusis GP sukelia gyvybei pavojingą kvėpavimo takų nepraeinamumą.
Vienpusio GP atveju siūlomos įvairios gydymo galimybės, įskaitant stebėjimą, balso terapiją, operaciją. Chirurginį gydymą galima suskirstyti į gerklų chirurgiją, injekcinę laringoplastiką ir
reinervaciją. Šiuo metu injekcinė laringoplastika yra populiariausias pasirinkimas [43]. Tačiau prieš skiriant chirurginį gydymą išbandomas konservatyvus gydymas ir stebėjimas. Tik nesant pakankamo efekto po 0,5 metų skiriama operacija.
Svarbu identifikuoti parametrus, kuriais nusprendžiama skirti chirurginį gydymą. Tyrimo metu nustatėme, kad BP plotis yra svarbus chirurginio gydymo pasirinkimo matmuo. Balso plyšio pločio svarbą patvirtina ir kiti tyrimai. Fang TJ. tyrime nustatyta, kad BP plotis yra tvirtas, ankstyvas nuolatinę laringoplastiką nuspėjantis veiksnys. Injekcinė laringoplastika sumažina nuolatinės
laringoplastikos poreikį pacientams su dideliu balso plyšio pločiu [42]. Savo darbe ROC analizės metu nustatėme ribinę reikšmę 1,5 mm, kuomet buvo pasirinkta chirurginė gydymo taktika.
38 Tyrimo metu taip pat pastebėjome, kad BP plotis apibūdintas tik pusėje laringoskopinio tyrimo aprašymų. Todėl norėtume atkreipti gydytojų dėmesį į šio parametro dokumentavimo svarbą sekant paciento būklę ir skiriant adekvatų gydymą.
Šiuo metu LSMUL Kauno klinikose dažniausiai pasirenkamas chirurginis abipusio GP gydymo būdas. Iki 2015m. LSMU buvo daromos tik laterofiksacijos, galinčios sukelti tokias komplikacijas kaip užkimimą, disfagiją ir aspiraciją. Šiuo metu laterofiksacijos taikomos retai, dėl galimų komplikacijų ir nepageidaujamo poveikio fonacijai. Nuo 2015m. LSMUL KK įdiegta
tausojanti balso plyšį plečianti operacija – užpakalinė kordotomija. Ši operacija užtikrina pakankamą kvėpavimo takų praeinamumą pro užpakalinę balso klosčių dalį nesukeldama aspiracijos. Balsas pasikeičia mažai ar vidutiniškai, nes fonacijai naudojamos priekinės balso klosčių dalys. [46] Šiuo metu atsiranda vis naujesnių chirurginio gydymo būdų, tokių kaip kordoplastika. Tačiau naudojant šią chirurginę techniką reikalingos didesnės laiko sąnaudos ir būtina bent laikina tracheostomija. [47]
Tracheostomija abipusio GP atveju turėtų būti atliekama tik itin retais atvejais: kaip kvėpavimo takų užtikrinimo etapas iki BP plečiančios operacijos arba kai tausojantys chirurginiai metodai yra neefektyvūs ar nesaugūs (mažos gerklos, plaučių ir kitos gretutinės ligos). Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad apatinė tracheostomija atlikta mažiau nei pusei abipusiu gerklų paralyžiumi sergančių pacientų. Taigi dažniau pasirenkamos balso plyšį plečiančios operacijos.
GP gydymo tendencijos parodo LSMUL KK ANG klinikos darbuotojų šiuolaikiškumą, profesionalumą ir aukštą kvalifikaciją. Literatūroje skelbiami geri vienpusio ir abipusio GP gydymo rezultatai. 2011-2016m. LSMU KK Chirurgijos klinikoje atliktame tyrime nustatyta, jog beveik pusei pacientų sirgusių VGP vidutiniškai per 3 mėn. balsas atsistatė ar pagerėjo. [16] 1998m. KMU KK atliktame tyrime laterofiksacija patvirtinta kaip saugus, efektyvus abipusio GP gydymo būdas. [48] Šio tyrimo metu nustatėme, kad 2017m. LSMU KK dažniausiai naudojama balso plyšį plečianti operacija buvo – užpakalinė kordotomija. Tai balsą išsauganti operacija, pasižyminti gerais funkciniais
39
LITERATŪRA
1. Bothe C, López M, Quer M. ir kt. Aetiology and Treatment of Vocal Fold Paralysis: Retrospective Study of 108 Patients. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014 Jul-Aug;65(4):225-30.
2. E. Lesinskas Ausų, nosies ir gerklės ligos. Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla: 2014; 340-342.
3. Ollivere B, Duce K, Rowlands G, Harrison P, O'Reilly BJ. Swallowing dysfunction in patients with unilateral vocal fold paralysis: aetiology and outcomes. J Laryngol Otol. 2006 Jan;120(1):38-41.
4. Nayak VK, Bhattacharyya N, Kotz T, Shapiro Patterns of swallowing failure following medialization in unilateral vocal fold immobility. Laryngoscope. 2002 Oct;112(10):1840-4.
5. Bhattacharyya N, Kotz T, Shapiro J. Dysphagia and aspiration with unilateral vocal cord
immobility: incidence, characterization, and response to surgical treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:672–9.
6. Schwarz K, Cielo CA, Steffen N, Jotz GP, Becker J. Voice and vocal fold position in men with unilateral vocal fold paralysis. Braz J Otorhinolaryngol. 2011 Nov-Dec;77(6):761.
7. Nawka T., Sittel C., Arens C., Lang-Roth R. et al. Voice and respiratory outcomes after permanent transoral surgery of bilateral vocal foldparalysis. Laryngoscope. 2015 Dec;125(12):2749-55.
8. Merrill R.M, Anderson A.E, Sloan A. Quality of life indicators according to voice disorders and voice-related conditions. Laryngoscope. 2011 Sep;121(9):2004-10.
9. Merrill R.M, Roy N, Lowe J. Voice-related symptoms and their effects on quality of life. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2013 Jun;122(6):404-11.
10. Reiter R, Hoffmann TK, Rotter N, Pickhard A, Scheithauer MO, Brosch S. Etiology, diagnosis, differential diagnosis and therapy of vocal fold paralysis. Laryngorhinootologie. 2014 Mar;93(3):161-73.
11. Li Y, Garrett G, Zealear D. Current Treatment Options for Bilateral Vocal Fold Paralysis: A State-of-the-Art Review. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2017 Sep;10(3):203-212.
12. Roy R. Casiano, Vijaykumar Zaveri, and Donna S. Lundy, MA, CCC Efficacy of
Videostroboscopy in the Diagnosis of Voice Disorders. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 1992 Jul; Vol 107, Issue 1, pp. 95 – 100.
13. Ulozaitė-Stanienė N, Uloza V, Petrauskas T. VOICESREEN – automatinė balso analizė mobiliojoje programėlėje. Otorinolaringologijos aktualijos, 2018, N22.
40 14. Uloza V, Latoszek BBV, Ulozaite-Staniene N, Petrauskas T, Maryn Y. A comparison
of Dysphonia Severity Index and Acoustic Voice Quality Index measures in differentiating normal and dysphonic voices. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Apr;275(4):949-958.
15. Hsin-Chien Chena, Yee-Min Jenb, Chih-Hung Wanga, Jih-Chin Leea, Yaoh-Shiang Lin. Etiology of Vocal Cord Paralysis. ORL 2007;69:167–171.
16. Pribuišienė R, Žiogaitė R, Jaraitė G, Krasauskas V, Uloza V. Atokieji vienpusio
potiroidektominio gerklų paralyžiaus funkciniai rezultatai LSMUL Kauno klinikose 2011-2016m. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2018, T 22, N2, 91-96.
17. Li Y, Garrett G, Zealear D. Current Treatment Options for Bilateral Vocal Fold Paralysis: A State-of-the-Art Review. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2017 Sep;10(3):203-212.
18. Bhattacharyya N, Kotz T, Shapiro J. Dysphagia and aspiration with unilateral vocal cord
immobility: incidence, characterization, and response to surgical treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:672–9.
19. Ling X.Y, Smol N.R. A Systematic Review of Variations of the Recurrent Laryngeal Nerve. Clinical Anatomy. 2016; 29:104-110.
20. Beauchamp R.D, Evers B. M, Mattox K. Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 20th edition. Elsevier; 2016. Chapter 33; p. 788-818.
21. Rubin AD, Sataloff RT. Vocal fold paresis and paralysis. Otolaryngol Clin North Am. 2007; 40: 1109-31.
22. Kratz RC. Vocal cord paralysis and thyroid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1978 May-Jun;87(3 Pt 1):383-5.
23. Žindžius A., Krasauskas V., Jončiauskienė J. Strumos chirurginio gydymo pavojai: pooperacinis balso klosčių paralyžius. Lietuvos chirurgija. 2006; 4(2): p. 143–153.
24. Krasauskas V, Simanaitis V, Pridotkas Ž. Pacientų operuotų dėl medulinio skydliaukės vėžio LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2001-2016 metais, operacinio gydymo rezultatų analizė. JMDK tezių knyga 2017. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Studentų mokslinė draugija: Kaunas: 2017: p. 93-95.
25. Schroeter V, Belz GG, Blenk H. Paralysis of recurrent laryngeal nerve in Lyme disease. Lancet 1988;2(8622):1245.
26. Maccioni A, Olcese A. Laryngeal paralysis caused by congenital neurosyphilis. Pediatria (Santiago) 1965;8(1):71–5.
27. Feleppa AE. Vocal cord paralysis secondary to infectious mononucleosis. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol 1981;34(1):56–9.
41 28. Magnussen R, Patanella H. Herpes simplex virus and recurrent laryngeal nerve paralysis:
Report of a case and review of the literature. Arch Intern Med 1979;139(12):1423–4.
29. Imauchi Y, Urata Y, Abe K. Left vocal cord paralysis in cases of systemic lupus erythematosus. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001;63(1):53–5.
30. Conaghan P, Chung D, Vaughan R. Recurrent laryngeal nerve palsy associated with mediastinal amyloidosis. Thorax 2000;55(5):436–7.
31. Lacy PD, Hartley BE, Rutter MJ, et al. Familial bilateral vocal cord paralysis and Charcot-Marie-Tooth disease type II-C. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127(3): 322–4.
32. Ratnavalli E, Veerendrakumar M, Christopher R, ir kt. Vocal cord palsy in porphyric neuropathy. J Assoc Physicians India 1999;47(3):344–5.
33. Lardinois D, Gugger M, Balmer MC, ir kt. Left recurrent laryngeal nerve palsy associated with silicosis. Eur Respir J 1999;14(3):720–2.
34. Miyazaki H, Yamashita H, Masuda T, Yamamoto T, Komiyama S. Transcutaneous PCO2 monitoring in the evaluation of hyperventilation of patients with recurrent nerve paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999;256 Suppl 1:S47-50.
35. Reiter R, Hoffmann TK, Rotter N, Pickhard A, Scheithauer MO, Brosch S. Etiology, diagnosis, differential diagnosis and therapy of vocal fold paralysis. Laryngorhinootologie. 2014 Mar;93(3):161-73.
36. Bothe C, López M, Quer M, León X, García J, Lop J. Aetiology and Treatment of Vocal Fold Paralysis: Retrospective Study of 108 Patients. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(4):225-230.
37. Nawka T, Sittel C, Arens C, Lang-Roth R. et al. Voice and respiratory outcomes after permanent transoral surgery of bilateral vocal foldparalysis. Laryngoscope. 2015 Dec;125(12):2749-55.
38. Stropus R, Vaičiakauskas V, Tutkuvienė J, Barkus A., Gedrimas V. ir kt. Žmogaus anatomija: vadovėlis T-1. Kaunas: Kauno medicinos leidykla: 2008.
39. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology: A Step-by-Step Learning Guide. Stuttgart; New York: Thieme: 2006.
40. Beauchamp R.D, Evers B. M, Mattox K. Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 20th edition. Elsevier; 2016. Chapter 33; p. 788-818.
41. Ling X.Y, Smol N.R. A Systematic Review of Variations of the Recurrent Laryngeal Nerve. Clinical Anatomy. 2016; 29:104-110.
42. Fang TJ, Pei YC, Li HY, Wong AM, Chiang HC. Glottal gap as an early predictor for permanent laryngoplasty in unilateral vocal fold paralysis. Laryngoscope. 2014 Sep;124(9):2125-30.
42 43. Choi J, Son Y, So Y.K, Byun H, Lee E-K, Yun Y-S. Posterior glottic gap and age as factors predicting voice outcome of injection laryngoplasty in patients with unilateral vocal fold paralysis. The Journal of Laryngology & Otology (2012), 126, 260–266.
44. Benninger MS, Gillen JB, Altman JS. Changing etiology of vocal fold immobility. Laryngoscope. 1998 Sep;108(9):1346-50.
45. Mickuvienė N. Vyresnio amžiaus žmonių skydliaukės audinio pakitimai ir jų paplitimas. Biomedicina. 2001; T.1, Nr.2: 124-127.
46. Mahmoud A. Khalil ir Hazem M. Tawab A. Laser Posterior Cordotomy: Is it a Good Choice in Treating Bilateral Vocal Fold Abductor Paralysis? CliniCal MediCine insights: ear, nose and throat 2014:7: 13-17.
47. Anand V, Kumaran BR, Chenniappan S. Cordoplasty: A New Technique for Managing Bilateral Vocal Cord Paralysis and Its Comparison with Posterior Cordotomy and External Procedure in a Large Study Group. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2015;67(Suppl 1):40-46. doi:10.1007/s12070-014-0740-4.
48. Uloza V, Balsevičius T. Surgical treatment of bilateral laryngeal paralysis by lateral fixation of the vocal fold. Vestnik Otorinolaringologii. 1998 (6) : 24-27.
