AMBULATORINES PASLAUGAS TEIKIANČIŲ GYDYTOJŲ SPECIALISTŲ POŢIŪRIS Į BENDRADARBIAVIMĄ TARP PIRMINĖS IR ANTRINĖS SVEIKATOS PRIEŢIŪROS GRANDIES

MEDICINOS AKADEMIJA Visuomenės sveikatos fakultetas

Sveikatos vadybos katedra

Ieva Jakubynaitė

AMBULATORINES PASLAUGAS TEIKIANČIŲ GYDYTOJŲ

SPECIALISTŲ POŢIŪRIS Į BENDRADARBIAVIMĄ TARP PIRMINĖS IR

ANTRINĖS SVEIKATOS PRIEŢIŪROS GRANDIES

Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)

Mokslinė vadovė dr. Snieguolė Kaselienė 2015-05-18

SANTRAUKA

AMBULATORINES PASLAUGAS TEIKIANČIŲ GYDYTOJŲ SPECIALISTŲ POŢIŪRIS Į BENDRADARBIAVIMĄ TARP PIRMINĖS IR ANTRINĖS SVEIKATOS PRIEŢIŪROS GRANDIES

Ieva Jakubynaitė

Mokslinė vadovė dr. Snieguolė Kaselienė

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2015. 62 p.

Darbo tikslas – įvertinti Alytaus apskrities poliklinikose ambulatorines paslaugas teikiančių gydytojų specialistų poţiūrį į šeimos gydytojų išduodamų siuntimų pagrįstumą ir priemones galinčias pagerinti bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies gydytojų.

Tyrimo metodika. 2014 m. rugpjūčio – spalio mėn. anoniminės anketinės apklausos būdu apklausta 102 Alytaus apskrities poliklinikose ambulatorines paslaugas teikiantys gydytojai specialistai (atsako daţnis – 63,8 proc.). Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS (21.0 versija) duomenų analizės paketu. Hipotezės apie poţymių priklausomybes buvo tikrinamos naudojant chi kvadrato (2) ir zkriterijus. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05. Rodikliai buvo standartizuoti pagal lytį tiesioginės standartizacijos metodu.

Rezultatai. Respondentų teigimu tik 15,7 proc. šeimos gydytojų pacientus specialistų konsultacijoms visada siunčia pagrįstai. Pagrindinės prieţastys, sąlygojančios nepagrįstų siuntimų išdavimą, tai šeimos gydytojo kompetencijos ir įgūdţių stoka (70,3 proc.), laiko trūkumas (69,0 proc.) bei diagnostikos ir įrangos priemonių trūkumas (67,8 proc.). Apklaustųjų gydytojų specialistų teigimu bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies labiausiai pagerintų šeimos gydytojų profesinis švietimas ir nuolatinis mokymas (88,2 proc.), vieningos e. sistemos įdiegimas (84,3 proc.) bei paslaugų apmokėjimo ir finansavimo modelio keitimas (71,6 proc.). Chirurginio profilio gydytojai specialistai statistiškai reikšmingai daţniau nei terapinio paţymėjo, kad daugiau jų pacientų galėjo būti išgydyti pirminėje grandyje. Statistiškai reikšmingai didesnė dalis terapinio profilio gydytojų specialistų nurodė, kad šeimos gydytojai prieš siųsdami pacientą specialisto konsultacijai jį ištiria ir diagnozuoja ligą, siuntime

nurodo laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenis bei taikytą gydymą ir jo rezultatus lyginant su chirurginio profilio gydytojais specialistais.

Išvados. Dauguma respondentų nurodė, jog šeimos gydytojai pacientus specialistų konsultacijoms nevisada siunčia pagrįstai. Jų teigimu bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies labiausiai pagerintų šeimos gydytojų profesinis švietimas ir nuolatinis mokymas, vieningos e. sistemos įdiegimas bei paslaugų apmokėjimo ir finansavimo modelio keitimas. Terapinio ir chirurginio profilio gydytojų specialistų nuomonė apie bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies statistiškai reikšmingai skyrėsi.

SUMMARY

ATTITUDE OF DOCTORS-SPECIALISTS, WHO PROVIDE AMBULATORY SERVICES, TOWARDS THE COOPERATION BETWEEN PRIMARY AND SECONDARY HEALTH CARE

Ieva Jakubynaitė

Supervisor Snieguolė Kaselienė, Dr.

Departament of Health Management, Faculty of Public Health, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas; 2015. 62 p.

Aim of the study – to evaluate the attitude of doctors-specialists providing ambulatory services in Alytus region clinics towards the validity of family physicians’ issued referrals and measures to improve cooperation between primary and secondary health care link doctors.

Methods. In August-October of 2014, 102 doctors-specialists providing ambulatory services in Alytus region clinics were surveyed using anonymous questionnaires (response rate – 63.8 %). Statistical data analysis was carried out using SPSS (version 21.0) data analysis package. Hypotheses about associations were verified using chi square (2) and z criteria. The difference was considered statistically significant, when p<0.05. Indexes were standardized according to gender using direct standardization method.

Results. According to the respondents, only 15.7 % of family physicians reasonably refer their patients for specialists’ consultancies. The main reasons determining the issue of unfounded referrals are the lack of family physicians’ competence and skills (70.3 %), lack of time (69.0 %) and lack of diagnosis and equipment devices (67.8 %). According to the surveyed doctors-specialists, the cooperation between the primary and secondary health care could be improved by family physicians’ professional education and continuous training (88.2 %), installation of a unified e-system (84.3 %), and the change of payment for services and financing model (71.6 %). Surgeons doctors-specialists statistically significantly more frequently than therapists noted that more of their patients could have been cured in the primary health care settings. Statistically significantly bigger proportion of therapeutic doctors-specialists indicated that family physicians, before referring a patient for specialist’s consultancy, examine him and diagnose disease, indicate data of laboratory and instrumental tests, applied treatment as well as its results compared to surgical doctors-specialists.

Conclusions. The majority of respondents indicated that family physicians not always reasonably refer patients for specialists’ consultancies. According to them, cooperation between primary and secondary health care would be mostly improved by family physicians’ professional education and continuous training, installation of a unified e-system and the change of services payment and financing model. Therapeutic and surgical doctors-specialists opinion about cooperation between primary and secondary health care differed statistically significantly.

SANTRUMPOS

ASPĮ – asmens sveikatos prieţiūros įstaiga; ES – Europos sąjunga;

lls – laisvės laispsnių skaičius; LR – Lietuvos Respublika;

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; p – reikšmingumo lygmuo;

PSO – Pasaulinė Sveikatos organizacija; PSP – pirminė sveikatos prieţiūra; SAM – Sveikatos apsaugos ministerija; sn – statistiškai nereikšminga;

VšĮ – Viešoji įstaiga; χ2

TURINYS

ĮVADAS ... 8

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 10

1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 11

1.1. Sveikatos prieţiūros lygiai ir jų struktūra ... 11

1.2. Pirminės sveikatos prieţiūros reikšmė Lietuvoje ... 13

1.3. Šeimos gydytojo funkcijos ... 16

1.4. Bendradarbiavimas tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies ... 21

1.5. Sklandaus bendradarbiavimo uţtikrinimas tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies ... 24

2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA ... 27

2.1. Tyrimo dalyvių atranka ... 27

2.2. Tyrimo organizavimas ir procedūros ... 28

2.3. Vertinimo rodikliai ir jų vertinimo metodai ... 29

2.4. Statistinė duomenų analizė ... 30

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 31

3.1. Respondentų charakteristika ... 31

3.2. Gydytojų specialistų nuomonė apie šeimos gydytojų išduodamų siuntimų pagrįstumą.. ... 32

3.2.1. Gydytojų specialistų nuomonė apie bendradarbiavimą ... 33

3.2.2. Šeimos gydytojams priskirtų funkcijų vykdymas ... 40

3.3. Priemonės galinčios pagerinti bendradarbiavimą ... 44

3.4. Skirtingų profilių gydytojų specialistų nuomonė apie bendradarbiavimą ... 47

IŠVADOS ... 56

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 57

LITERATŪRA ... 58

ĮVADAS

Pirminė sveikatos prieţiūra (PSP) – prioritetinė praktinės sveikatos prieţiūros sritis, sprendţianti daugelį asmens sveikatos problemų bei vykdanti svarbias visuomenės sveikatos prieţiūros funkcijas. PSP laikoma prioritetine sveikatos prieţiūros sritimi, nes jai tenka spręsti daugumą asmens sveikatos problemų, uţsiimti ne tik gydymu, bet ir ligų profilaktika [31]. Sėkmingai veikianti, racionaliai naudojanti turimas lėšas bei garantuojanti gerą teikiamų paslaugų kokybę, pirminė sveikatos prieţiūra yra šalies sveikatos sistemos pagrindas [27]. Šalys, kuriose gerai išvystyta pirminės sveikatos prieţiūros grandis, pasiţymi geresne gyventojų sveikata, maţesniais skirtumais, susijusiais su sveikata ir maţesnėmis išlaidomis sveikatos prieţiūrai [43].

Kalbant apie situaciją Lietuvoje, 2011 m. birţelio 7 d. patvirtintuose Lietuvos sveikatos sistemos 2011-2020 metų plėtros metmenyse išanalizavus esamą padėtį buvo nustatyta, kad Lietuvoje neįgyvendintas pirminės sveikatos prieţiūros prioritetas. Tarp pacientų Lietuvoje vis dar vyrauja nuomonė, kad tik labai specializuotos diagnostikos ir gydymo paslaugos padeda efektyviai išspręsti sveikatos problemas, iki šiol nepasitikima šeimos gydytojo institucija, tikimasi veiksmingos pagalbos tik iš gydytojų specialistų. Taip pat šeimos gydytojai ir šeimos medicinos paslaugas teikiančios gydytojų specialistų komandos atlieka ne visas jiems priskirtas funkcijas [19]. PSP prioriteto neįgyvendinimas ir vyraujančios nuostatos kelia dideles problemas sveikatos prieţiūros sistemoje: ilgėja laukimo eilės pas gydytojus, apsunkinamas specializuotų paslaugų prieinamumas tiems kam jos iš tikrųjų reikalingos, didėja siuntimų skaičius pas gydytojus specialistus, o tai sąlygoja didėjantį pacientų nepasitenkinimą sveikatos prieţiūros paslaugomis, didėjančias išlaidas sveikatos prieţiūrai ir kt.

Lietuvoje nepavykstant įtvirtinti pirminės sveikatos prieţiūros prioriteto taip pat nepavyksta sukurti ir tvaraus bendradarbiavimo mechanizmo tarp pirminio ir antrinio sveikatos prieţiūros lygių. 2014 m. patvirtintoje Lietuvos sveikatos 2014-2025 metų programoje nurodoma, jog tinkamas bendradarbiavimas tarp šeimos gydytojų (pirminio sveikatos prieţiūros lygio) ir gydytojų specialistų (antrinio ir tretinio sveikatos prieţiūros lygio) padėtų didinti sveikatos infrastruktūros plėtrą, sveikatos prieţiūros paslaugų prieinamumą ir gerinti pacientų saugą [18].

Tiek šeimos gydytojams, tiek gydytojams specialistams svarbu suprasti bendradarbiavimo tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies svarbą ir kylančias problemas. Gydytojų specialistų poţiūris į bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies

Lietuvoje nėra plačiai tyrinėtas. Geresnis supratimas apie netinkamo bendradarbiavimo sukeliamas problemas padėtų uţkirsti kelią galimoms ir jau esamoms problemoms, todėl labai svarbu pradėti išsamesnius šios problemos tyrinėjimus. Savo tyrimu siekėme išsiaiškinti Alytaus apskrityje ambulatorines paslaugas teikiančių gydytojų specialistų poţiūrį į bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies, išsiaiškinti kylančias problemas ir priemones galinčias pagerinti bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies.

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Tikslas: įvertinti Alytaus apskrities poliklinikose ambulatorines paslaugas teikiančių gydytojų specialistų poţiūrį į šeimos gydytojų išduodamų siuntimų pagrįstumą ir priemones galinčias pagerinti bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies gydytojų.

Uţdaviniai:

1. Įvertinti ambulatorines paslaugas teikiančių gydytojų specialistų nuomonę apie šeimos gydytojų išduodamų siuntimų pagrįstumą.

2. Įvertinti ambulatorines paslaugas teikiančių gydytojų specialistų nuomonę apie priemones galinčias pagerinti bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies gydytojų.

3. Palyginti skirtingų profilių ambulatorines paslaugas teikiančių gydytojų specialistų nuomonę apie bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies.

1. LITERATŪROS APŢVALGA

Lietuvos Respublikos (LR) sveikatos sistemos įstatyme išskiriami 3 sveikatos prieţiūros lygiai: pirminis (pirminė sveikatos prieţiūra), antrinis (antrinė sveikatos prieţiūra) ir tretinis (tretinė sveikatos prieţiūra) [34]. Pirminė sveikatos prieţiūra – tai arčiausiai paciento esanti sveikatos prieţiūros grandis. Pagrindinis PSP tikslas – spręsti pagrindines asmens, bendruomenės ir visuomenės sveikatos problemas per sveikos gyvensenos propagavimą, mokymą, profilaktiką, gydymą ir reabilitaciją [2,4,5]. Pastebima, kad pirminėje grandyje gali būti išsprendţiama nemaţa dalis visų pacientų sveikatos problemų. Gerai funkcionuojanti pirminės sveikatos prieţiūros sistema gali padėti uţtikrinti šalies sveikatos paslaugų efektyvumą ir skatinti racionaliau naudoti ribotas lėšas, skiriamas sveikatos prieţiūrai. Jei PSP yra efektyvi, šioje grandyje galima išspręsti didţiąją dalį visų šalies gyventojų sveikatos problemų [24]. Nuo pat sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizacijos pradţios (2003 m.) Lietuvoje taip pat siekiama padidinti PSP paslaugų apimtis, bei sumaţinti specializuotos pagalbos teikimą, siekiant įgyvendinti 1 paveiksle pateiktą modelį.

1 pav. Sveikatos prieţiūros sistemos pasiskirstymas pagal lygius [51]

Lietuvos Respublikos teritorijoje pirmines asmens sveikatos prieţiūros paslaugas teikia: pirminės sveikatos prieţiūros centrai, šeimos gydytojų kabinetai, gydytojų odontologų kabinetai, slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės, ambulatorijos, poliklinikos, psichikos sveikatos

5 proc.

15 proc.

80 proc.

Tretinė sveikatos prieţiūra

Antrinė sveikatos prieţiūra

centrai. Šios įstaigos yra valstybinės, savivaldybių arba privačios nuosavybės. Minėtose PSP įstaigose dirba šeimos gydytojai kartu su gydytojais odontologais, psichiatrais, bendruomenės slaugytojais, bei gydytojai specialistai, vaikų ligų gydytojai, vidaus ligų gydytojai, chirurgai, akušeriai ginekologai, akušeriai, socialiniai darbuotojai, jų padėjėjai [20]. Taigi PSP paslaugos teikiamos arčiausiai pacientų esančiose sveikatos prieţiūros įstaigose, kurios yra plačiai paplitusios visoje šalies teritorijoje. Taip sudarant sąlygas greičiau ir arčiau namų sulaukti gydytojų pagalbos, uţtikrinamas geresnis sveikatos prieţiūros paslaugų prieinamumas.

Svarbiausia PSP grandis yra šeimos gydytojas. Būtent šeimos gydytojas ir yra tas specialistas, kuris atsako uţ visapusišką ir tęstinę paciento asmens sveikatos prieţiūrą. Lietuvoje PSP prioritetas pradėtas plėtoti po nepriklausomybės atkūrimo, kai Atkuriamasis Seimas 1991 m. patvirtino Lietuvos nacionalinę sveikatos koncepciją. Koncepcijoje pabrėţiama, kad būtina pradėti sveikatos prieţiūros reformą ir stiprinti PSP grandį. Nuo 1992 m. pradėtas apylinkės terapeutų ir pediatrų perkvalifikavimas į bendrosios praktikos gydytojus [24]. Šeimos gydytojo institucija Lietuvoje pradėta kurti 1995 m., o nuo 2004 m. bendrosios praktikos gydytojai tapo šeimos gydytojais [44]. Pirminės grandies sveikatos apsaugos plėtojimas – tapo prioritetine sveikatos apsaugos kryptimi [15]. Ir nors pastaruosius dešimtmečius, PSP struktūroje nuolat vyko pokyčiai, apylinkės terapeutų ir pediatrų institucija palaipsniui tapo šeimos gydytojo specialybe, tačiau šeimos gydytojas visą tą laikotarpį išliko PSP centre.

Antrinė sveikatos prieţiūra – tai specializuota, kvalifikuota asmens ir visuomenės sveikatos prieţiūra. Antrinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugos yra skirstomos į ambulatorines ir stacionarines, jas teikia savivaldybių, Sveikatos apsaugos ministerijai pavaldţios sveikatos prieţiūros įstaigos [33]. Antrinės ambulatorinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugos ligoniui gali būti teikiamos bendrojo profilio poliklinikose ir ligoninių konsultacinėse poliklinikose ar lankant namuose. Teisę gauti nemokamą konsultaciją pacientas įgauna tik tada, jeigu turi šeimos gydytojo išduotą siuntimą, kitu atveju uţ konsultaciją reikia susimokėti pačiam. Ambulatorines specializuotas asmens sveikatos prieţiūros paslaugas teikia atitinkamos profesinės kvalifikacijos gydytojai, prireikus su slaugytoju ar akušeriu. Gydytojo specialisto teikiama paslauga – pagal gydytojo specialisto kompetenciją vykdoma antrinė ligų profilaktika, atliekami veiksmai, reikalingi ligos diagnozei nustatyti ir pacientui gydyti. Teikdamas paslaugas gydytojas, turi diagnozuoti ir gydyti ligas ir būkles, pagal patvirtintą gydytojo specialisto medicinos normą ar rezidentūros mokymo programą priskirtas šiai gydytojo profesinei kvalifikacijai [10]. Gydytojai

specialistai – tai siauros specializacijos gydytojai, todėl ypač svarbu, jog pacientai pas juos patektų tikslingai ir pagrįstai.

Tretinė sveikatos prieţiūra – tai labai specializuota, kvalifikuota asmens ir visuomenės sveikatos prieţiūra. Tretinio lygio paslaugos teikiamos tretinio lygio sveikatos prieţiūros įstaigose: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose, Vilniaus universiteto ligoninėje Santariškių klinikose ir kt. Šios paslaugos teikiamos ambulatoriškai ir stacionare, ligoniui lankantis specializuotoje asmens sveikatos prieţiūros įstaigoje (ASPĮ). Šioje grandyje konsultuojami ir priimami tik pacientai turintys pirminio ar antrinio lygio sveikatos prieţiūros įstaigų gydytojų siutimus [50]. Taip uţtikrinamas šio lygio paslaugų prieinamumas tik pacientams, kuriems jos iš tikrųjų reikalingos.

Taigi, PSP yra arčiausiai pacientų esanti grandis sveikatos prieţiūroje, kurioje turi būti išsprendţiama didţioji dalis sveikatos problemų. Tuo tarpu gydytojai specialistai turi konsultuoti tik tuos ligonius, kuriems šeimos gydytojas padėti negali. Visa atsakomybė uţ pacientą, jo būklę PSP grandyje tenka šeimos gydytojui, nes būtent į jį pirmiausiai kreipiamasi sunegalavus. Jis turi gebėti spręsti pacientų sveikatos problemas, vykdyti profilaktiką ir bendradarbiauti su kitais sveikatos prieţiūros specialistais tiek pirminėje, tiek antrinėje bei tretinėje sveikatos prieţiūros grandyje, siekdamas padėti ligoniui ir rūpintis jo gerove.

1.2. Pirminės sveikatos prieţiūros reikšmė Lietuvoje

1978 m. paskelbtoje Alma-Atos deklaracijoje, kuria buvo siekiama kurti ir plėtoti PSP, Pasaulinė Sveikatos Organizacija (PSO) pirminę sveikatos prieţiūrą apibūdino taip: „Pirminė sveikatos prieţiūra yra būtiniausia sveikatos prieţiūros grandis, visuotinai prieinama atskiriems individams ir šeimoms, jiems patiems dalyvaujant procese priimtina forma ir uţ paslaugas mokant tiek, kiek bendruomenė ar šalis gali sau leisti mokėti. Pirminė sveikatos prieţiūra yra šalies sveikatos prieţiūros sistemos, kurios pagrindu ji yra, ir bendros socialinės bei ekonominės šalies raidos dalis. Ji yra pirminė individų, šeimų ir bendruomenės kontakto su nacionaline sveikatos sistema grandis, priartinanti sveikatos prieţiūrą prie ţmonių gyvenimo ir darbo vietų, pirmasis nenutrūkstamo sveikatos prieţiūros proceso elementas. Pirminė sveikatos prieţiūra uţsiima pagrindinėmis bendruomenės sveikatos problemomis, teikdama reikalingas profilaktikos, gydymo, sveikatos išsaugojimo bei reabilitacijos paslaugas“ [52]. Nors praėjo jau daugiau kaip

35 metai nuo Alma-Atos deklaracijos paskelbimo, tačiau PSP išliko sveikatos prieţiūros prioritetu, kurį aktyviai siekiama įgyvendinti ir išlaikyti.

LR Vyriausybė 2003 metais patvirtino Sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo strategiją [22] ir numatė ją įgyvendinti dviem etapais: pirmąjį iki 2005 metų, antrąjį iki 2008 metų. 2003 m. kovo 18 d. LR Vyriausybės nutarimu buvo patvirtinta pirmoji sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo strategija 2003-2005 metams [22], kurioje numatytos trys prioritetinės kryptys: ambulatorinių paslaugų (ypač PSP) plėtojimas, stacionarinių paslaugų teikimo optimizavimas ir alternatyvių veiklos formų plėtra medicininės slaugos ir ilgalaikio palaikomojo gydymo paslaugų sferos stiprinimas. Įgyvendinant pirmąją kryptį strategijoje numatyta skatinti privačių bendrosios praktikos gydytojų, dirbančių pagal sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis, veiklą siekiant decentralizuoti pirminę sveikatos prieţiūrą, sudarant privačioms sveikatos prieţiūros įstaigoms, priklausančioms Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai, tokias pat veiklos sąlygas kaip valstybės ir savivaldybių sveikatos prieţiūros įstaigoms; didinti tyrimų ir gydymo paslaugų apimtį ASPĮ; daugiau dėmesio skirti ligų prevencijai ir tobulinti šios veiklos finansavimo modelį; tobulinti PSP paslaugų apmokėjimo sistemą – įvesti svertus, skatinančius teikti daugiau ir įvairesnių paslaugų, gerinti jų kokybę, plėtoti prevencinę veiklą, labiau rūpintis kaimo gyventojų medicininiu aptarnavimu [22]. Pirmojo sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo etapo rezultatai parodė, kad šalies mastu įvyko teigiami sveikatos apsaugos sistemos pagrindinių rodiklių pokyčiai: apsilankymų pas pirminės sveikatos prieţiūros gydytojus, tenkančių vienam gyventojui, padaugėjo nuo 3,7 iki 3,9; hospitalizacijos rodiklis 100-tui gyventojų sumaţėjo nuo 23,2 iki 20,2 ligonio; stacionarinių paslaugų apimtis sumaţėjo 8,0 procentais; ambulatorinių paslaugų padaugėjo 6,0 procentais [11].

Kadangi buvo numatyta, jog treji metai – per trumpas laikas stebėti svarbesnius Lietuvos gyventojų sveikatos rodiklių pokyčius, todėl 2006 m. buvo patvirtinta antrojo sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo etapo strategija [11]. Antrasis sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo etapas vyko 2006-2008 m. jame taip pat buvo numatyta ,,plėtojant ir artinant prie gyventojų pirminę sveikatos prieţiūrą, siekti, kad iki 2008 metų pabaigos ne maţiau kaip 60,0 procentų pirminės sveikatos prieţiūros paslaugų teiktų privačiai dirbantys šeimos gydytojai, sudarantys su teritorinėmis ligonių kasomis teikiamų paslaugų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudţeto lėšomis sutartis“ [11]. Antrajame etape toliau buvo siekiama pirmajame etape išsikeltų tikslų, taip pat ambulatorinėje grandyje planuojama stiprinti

konsultacinių poliklinikų infrastruktūrą ir skubios pagalbos (priėmimo) skyrius, plėtoti ambulatorinės reabilitacijos, dienos stacionaro ir dienos chirurgijos paslaugas [11]. Antrojo sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo etapo rezultatai parodė, kad beveik visi strategijoje numatyti tikslai ir uţdaviniai buvo įvykdyti: 16,9 proc. padidėjo ambulatorinių, 15,2 proc. slaugos ir palaikomojo gydymo, 22,0 proc. dienos stacionaro bei 189,0 proc. dienos chirurgijos paslaugų teikimo apimtys. Greitosios medicinos pagalbos automobilių parkas buvo atnaujintas 26,1 proc. Tačiau sumaţinti stacionarinių ligonių skaičiaus antrojo etapo metu nepavyko, netgi priešingai – hospitalizacijos atvejų skaičius bendrojo pobūdţio ir specializuotose ligoninėse padidėjo 1,8 proc. Nepavyko pasiekti ir uţsibrėţto 60,0 proc. privačių PSP teikėjų paslaugų rodiklio, taip pat nebuvo įgyvendintos slaugos ir palaikomojo gydymo paslaugų apimtys [3].

Nors 2003 metais buvo numatyta vykdyti tik du restruktūrizacijos etapus, tačiau stebint teigiamus pokyčius sveikatos prieţiūros sistemoje 2009 m. LR Vyriausybė patvirtino ir trečiąjį restruktūrizacijos etapą. Šis etapas buvo vykdomas 2009-2011 metais, jame taip pat buvo nurodyta teikti prioritetą šeimos gydytojų teikiamoms paslaugoms ir gydytojų specialistų ambulatorinėms konsultacijoms taip pat optimizuoti stacionarinių sveikatos prieţiūros įstaigų tinklą ir restruktūrizuoti teikiamų sveikatos prieţiūros paslaugų struktūrą, o taip sutaupytas lėšas skirti ambulatorinės grandies šeimos gydytojų ir specialistų konsultantų paslaugoms plėtoti ir apmokėjimui didinti. Trečiojo restruktūrizacijos etapo įgyvendinimo vertinimo kriterijais nustatytas gyventojų, pacientų ir medicinos personalo pasitenkinimo sveikatos prieţiūros paslaugų kokybe, sauga ir prieinamumu pokytis; pirminės asmens sveikatos prieţiūros paslaugų plėtra, finansavimo didėjimas; ambulatorinių sveikatos prieţiūros paslaugų apimties padidėjimas ne maţiau kaip 5,0 proc., dienos stacionaro paslaugų apimties padidėjimas ne maţiau kaip 8,0 proc. ir siektinas hospitalizacijos rodiklio 100 gyventojų sumaţėjimas iki 18 [21]. Apibendrinant trečiojo sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo etapo rezultatus, galima teigti, kad programos įgyvendinimo kriterijai buvo įvykdyti, beveik visi programos vertinimo kriterijai buvo teigiami. Numatytas dienos stacionaro paslaugų apimties padidėjimas pasiektas. Tačiau strategijoje planuotas siektinas hospitalizacijos rodiklis – 18 hospitalizuotų ligonių 100 gyventojų per metus šalies mastu, nepasiektas. 2006 m., po pirmojo restruktūrizavimo etapo, šis rodiklis buvo 20,7, antrajame etape pamaţu augo, 2009 m., trečiojo etapo pradţioje, pasiekė 22,0 hospitalizuotų ligonių 100 gyventojų, o 2011 m. – 22,8. Buvo suformuotas efektyvesnis ASPĮ

tinklas, suformuota racionalesnė teikiamų paslaugų struktūra, kuri leidţia uţtikrinti saugias, kokybiškas bei prieinamas paslaugas [25,28].

Įgyvendinti PSP prioritetą Lietuvoje siekiama jau daugiau nei du dešimtmečius, tačiau kaip rodo restruktūrizacijos rezultatai, tai sekasi padaryti gan sunkiai, tačiau pamaţu judama uţsibrėţto tikslo link. O tam didelės įtakos turi ir netinkamai vykdoma valstybės politika, netinkamas pacientų informavimas, bei vadybinės problemos – netinkamas pacientų nukreipimas, prastai organizuojamas pacientų registravimas ir srautai, gaištama daug laiko dokumentacijai. Pacientai siekdami jų manymu kuo kokybiškesnės pagalbos PSP suvokia tik kaip pereinamąją grandį pasiekiant specializuotą pagalbą. O ir pirminės grandies gydytojai ne visuomet tinkamai atlieka visas jiems priskirtas funkcijas.

1.3. Šeimos gydytojo funkcijos

Šeimos gydytojas – medicinos gydytojas, įgijęs šeimos gydytojo profesinę kvalifikaciją [14]. Tai patarėjas, konsultuojantis elementariais sveikatos klausimais, teikiantis kvalifikuotą nespecializuotą pagalbą ir priţiūrintis lėtinių ligų eigą, bei koordinatorius, padedantis orientuotis sveikatos sistemoje ir surasti reikalingą specialistą [38]. Šiuo metu šeimos gydytojo veiklos sritis, teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę nustato 2006 m. įsigaliojusi ir visiems šeimos gydytojams privaloma šeimos gydytojo norma „Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“. Šioje normoje patvirtinta daugiau šeimos gydytojų funkcijų, nei prieš tai jų veiklą reglamentavusioje normoje (1999 m. gruodţio 16 d. Nr. 553) [14]. Normoje nurodoma, jog šeimos gydytojas, turi: „<...> atlikti bendruomenės sveikatos prieţiūrą pagal kompetenciją; savarankiškai diagnozuoti ligas, gydyti pacientus pagal Šeimos gydytojo medicinos normos reikalavimus bei rekomenduoti profilaktikos priemones; paciento tyrimo, gydymo, profilaktinio darbo rezultatus įrašyti į medicinos dokumentus; konsultuotis su atitinkamu specialistu arba siųsti pas jį pacientą; <...> propaguoti sveiką gyvenseną, sveikatos ugdymo ir ligų profilaktikos priemones; <...> bendradarbiauti su kitais darbuotojais, atliekančiais pirminę asmens sveikatos prieţiūrą ir teikiančiais socialinę pagalbą <...>“ [14]. Privaloma minimali šeimos gydytojo kompetencija įvardyta šios medicinos normos punktuose, kuriuose numatyta, kokias ligas šeimos gydytojas turi diagnozuoti, gydyti ir ką turi mokėti atlikti. Šeimos gydytojo normoje nurodoma, kad šeimos gydytojas turi mokėti: konsultuoti pacientą; išsiaiškinti

ir apibūdinti prieţastį, dėl kurios atvyko pacientas; paaiškinti pacientui, kaip suprato jo atvykimo prieţastį; rinkti anamnezę; skatinti pacientą bendradarbiauti konsultacijos metu; sudaryti tyrimų planą ir paaiškinti jį pacientui; sudaryti gydymo planą kartu su pacientu; apibendrinti ir suteikti aiškią informaciją pacientui; atlikti bendrą ligonio ištyrimą; atlikti specialų ligonio ištyrimą. Taip pat išmanyti: daţniausiai pasitaikančių visų amţiaus grupių pacientų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, kvėpavimo sistemos ligų, virškinimo sistemos ligų, inkstų ir šlapimo takų sistemos ligų, sąnarių, stuburo, periartikulinių audinių ligų, jungiamojo audinio ligų, kraujo ligų, endokrininių ligų, imuninės sistemos ligų, infekcinių ligų, chirurginių ligų, ausų, nosies ir gerklės ligų, akušerijos ir ginekologijos ligų, neurologinių ligų, psichikos ligų, odos ligų ir lytiškai plintančių infekcijų, akių ligų, daţniausių vaikų ligų pagrindinius simptomus bei sindromus, komplikacijas, šių ligų profilaktikos priemones ir reabilitacijos galimybes, gydymo indikacijas, daţniausiai ligoms gydyti vartojamų vaistų indikacijas, kontraindikacijas ir šalutinį poveikį, indikacijas, rodančias, kad būtina specialisto konsultacija ir stacionarinis gydymas, sergant šiomis ligomis [14]. Taigi kompetencijų ir paslaugų spektras, kurias turi sugebėti teikti šeimos gydytojai yra labai platus, jie turi turėti daugelio specialybių gydytojų specialistų ţinių ir gebėti jas pritaikyti diagnozuojant susirgimą, bei skiriant gydymą. Todėl ir yra svarbiausia grandis sveikatos prieţiūroje.

2006-2008 m. atliktos Amerikos šeimos gydytojų apklausos rezultatai parodė, kad maţiau nei 40,0 proc. jų teikė daugiau nei pusę jiems priskirtų teikti paslaugų [1]. 2012-2013 metais LR Valstybės kontrolė atliko valstybinį auditą ,,Ar efektyvi šeimos gydytojų veikla?“, kurio pagrindinis tikslas buvo įvertinti, ar šeimos gydytojo institucija veikia efektyviai. Audito metu buvo gauti tokie rezultatai, jog visas Šeimos gydytojo medicinos normoje nustatytas kompetencijas (privalomą ligonių ištyrimą, diagnostinius ir gydomuosius veiksmus ir kt.) vykdo maţiau nei trečdalis (27,0 proc.) apklausoje dalyvavusių šeimos gydytojų. Didţioji šeimos gydytojų dalis (61,0 proc.) apklaustųjų – nustatytas kompetencijas vykdo iš dalies, 12,0 proc. – nevykdo visų numatytų kompetencijų. Pagrindinės prieţastys, dėl kurių šeimos gydytojai nevykdo visų nustatytų kompetencijų, buvo šios:

 laiko stoka (67,0 proc. gydytojų);

 netinkamos darbo sąlygos (43,0 proc. gydytojų);  reikiamos įrangos stoka (30,0 proc. gydytojų);

 nepakankama kvalifikacija, kurios neturi galimybės tobulinti dėl kursų stokos (17,0 proc. gydytojų) [38].

Kaip parodė audito rezultatai šeimos gydytojai nesugeba arba neturi galimybių vykdyti visų jiems priskirtų kompetencijų, todėl daţniausiai pacientą tiesiog siunčia gydytojo specialisto konsultacijai. Taip dirbtinai susidaro ilgos laukimo eilės pas gydytojus specialistus, kurie tam tikrose gydymo įstaigose suteikia net iki 2/3 šeimos gydytojo normoje patvirtintų paslaugų [27,23]. Pasak PSO, būtina atsiţvelgti į piliečių poreikius ir sveikatos gerinimą laikyti pagrindiniu tikslu. Todėl rūpinantis bendruomenės sveikata, ypač aktyviai turėtų dirbti pirminės sveikatos prieţiūros specialistai, kurie turėtų sumaţinti gydytojų specialistų darbo krūvį [49], tačiau kaip matome iš 2 paveiksle pateiktų duomenų įgyvendinti šį tikslą sekasi sunkiai. Nors jau daugiau kaip dešimtmetį aktyviai vykdoma restruktūrizacija ir siekiama PSP prioriteto, tačiau apsilankymų skaičius pas gydytojus specialistus per pastaruosius 10 metų tik didėjo [26].

Šaltinis: Higienos instituto Sveikatos informacijos centras [26]

150 200 250 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Apsilankymų pas gydytojus specialistus skaičius 100 gyv. Metai

2 pav. Apsilankymų pas gydytojus specialistus (II/III lygio) pokyčiai Alytaus apskrityje ir Lietuvoje 2004-2013 metais

Alytaus apskr. Lietuva

Lietuvos sveikatos programoje [18] nurodomas siekis organizuoti PSP grandies darbą taip, kad būtų gerinamas prieinamumas, realizuojama šeimos gydytojo kaip „sveikatos sistemos vartininko“ funkcija. Šeimos gydytojas turi būti ne pacientų siuntinėtojas, o savotiškas „filtras“, kuris pats sprendţia jo kompetencijai priskirtas sveikatos problemas bei atrenka pacientus, kuriems būtina specialisto konsultacija. Šeimos gydytojas yra „vartininkas“, kuris pirmas pasitinka pacientą, nukreipia jį tinkama linkme ir, jei reikia, lydi per visus sveikatos sistemos lygius [47]. Anksčiau minėtoje medicinos normoje ,,Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ [14] nurodomos šios pirminės sveikatos prieţiūros grandies gydytojų, kaip sistemos „vartininkų“, funkcijos: koordinuoti pacientų prieţiūrą, išduoti siuntimus vykti į specialistų konsultacijas, hospitalizacijai ar į kitas medicininės prieţiūros procedūras. Tokiu būdu priėjimas prie brangesnės specializuotos sveikatos prieţiūros uţtikrinamas tik tiems pacientams, kuriems iš tiesų jos reikia, o maţiau sergantys ligoniai aprūpinami pigesne PSP. Šeimos gydytojai, kurie veikia kaip sveikatos sistemos „vartininkai“, pataria dėl sveikatos prieţiūros, apsaugo pacientus nuo tyrimų ir prieţiūros ,,perdozavimo“, koordinuoja ir uţtikrina prieţiūros tęstinumą, kritiniu atveju nustato reikiamos prieţiūros mastą ir rūšį. Geras prieţiūros koordinavimas ir „vartininko“ vaidmuo pirminėje grandyje keičia ir specializuotų paslaugų efektyvumą. Lietuvoje atlikti tyrimai įrodo, kad kvalifikuotas PSP specialistas, įgijęs daugiau šeimos medicinos specialybės ţinių, geriau koordinuoja gyventojų sveikatos prieţiūrą, todėl pacientai rečiau tiesiogiai kreipiasi į gydytojus specialistus. Pastebėta neryški tendencija, kad šeimos gydytojus pasirinkę pacientai kiek rečiau siunčiami pas antrinio sveikatos prieţiūros lygio specialistus, nei pasirinkusieji apylinkės terapeutus [29]. Šeimos gydytojai, kurie atlieka „vartininko“ funkciją, uţtikrina racionalesnę visos sveikatos prieţiūros sistemos veiklą – maţėja pacientų antrinio ir tretinio lygio paslaugų suvartojimas bei hospitalizacijų skaičius ir kartu uţtikrinamas aukštų sveikatos prieţiūros technologijų prieinamumas tiems, kuriems jos iš tiesų reikalingos [46]. Atlikti tyrimai rodo, kad „vartininko“ funkcija iki 78,0 proc. sumaţina sveikatos prieţiūros paslaugų suvartojimą ir iki 80,0 proc. sumaţina sveikatos prieţiūros išlaidas [48]. Todėl labai svarbu, jog šeimos gydytojai suprastų savo atliekamų funkcijų svarbą ne tik sau, bet ir visai sveikatos prieţiūros sistemai.

Kadangi audito ,,Ar efektyvi šeimos gydytojų veikla?“ apklausos metu didelė dalis šeimos gydytojų nurodė nevykdantys arba tik iš dalies vykdantys jiems priskirtas kompetencijas, jų buvo pasiteirauta apie siuntimų pas gydytojus specialistus pagrįstumą. Čia išryškėjo dar viena

problema – net keturi penktadaliai šeimos gydytojų, atsakiusių į klausimą, ar pas gydytojus specialistus pacientus konsultacijai siunčia pagrįstai, atsakė, kad tai daro nepanaudoję visų savo kompetencijų ligonių tyrimo ir gydymo srityje. Pagrindinės prieţastys, kodėl pacientus siunčia pas gydytojus specialistus:

 nenori prisiimti atsakomybės (30,0 proc. atvejų);  pageidauja pacientai (54,0 proc. atvejų);

 kompetencijos ir įgūdţių stoka (22,0 proc. atvejų);

 „gydytojas specialistas dirba šalia“ (dirba toje pačioje gydymo įstaigoje, konsultacines paslaugas teikia tame pačiame ar gretimame pastate) (17,0 proc. atvejų) [38].

Apklausos rezultatai parodė, jog šeimos gydytojai nesijaučia turintys kompetencijų vykdyti tai kas nurodyta Šeimos gydytojo normoje, todėl labai daţnai pacientus pas gydytojus specialistus siunčia neįvertinę ar iš tikrųjų to reikėtų ir pilnai neatlikę savo darbo. Audite dalyvavusių gydymo įstaigų vadovai paţymėjo, kad šeimos gydytojai dalį pacientų siunčia pas specialistus, norėdami išvengti pacientų skundų, ginčų dėl ţalos sveikatai. 2011 m. atlikto tyrimo, kuris apėmė 2440 Lietuvos gydytojų, rezultatai parodė, kad 86,3 proc. gydytojų siunčia pacientą pas kitus specialistus ne dėl to, kad tikrai reikia konsultacijų, bet tik kad apsisaugotų nuo galimo teisinio persekiojimo [32]. Tai reiškia, kad tūkstančiai pacientų ilgose eilėse laukia vien tam, kad juos nukreipęs gydytojas galėtų formaliai apsiginti nuo galimų teisinių ar kitokių priekaištų. Dėl šio reiškinio labiausiai nukenčia tie pacientai, kuriems konsultacija ar tyrimas yra iš tikrųjų būtinas. Tokie gydytojų veiksmai įvardijami kaip „gynybinė medicina“ – sveikatos apsaugos reiškinys, kai gydytojai siekia apsiginti nuo galimo teisinio persekiojimo iš paciento pusės [38]. Šeimos gydytojai dėl jiems priskirtų funkcijų gausos ne visuomet turi laiko, tinkamos įrangos ar kompetencijų visiškam ligonio ištyrimui, todėl daţnai pasirenka lengviausią būdą išrašydami siuntimą specialisto konsultacijai. Tam didelės įtakos turi ir patys pacientai, kurie siekdami jų manymu kuo kokybiškesnės pagalbos šeimos gydytojus suvokia tik kaip ,,siuntėjus“ pasiekiant specializuotą pagalbą.

Literatūroje nurodomas dar vienas svarbus aspektas, lemiantis šeimos gydytojų darbo efektyvumą ir kokybę – pačių gydytojų poţiūris į darbo organizavimą, darbo priemones, santykius su pacientais bei gydytojų pasitenkinimas darbu. 2006 m. atlikto tyrimo „Pacientų poreikių pirminėje sveikatos prieţiūroje tenkinimas gydytojų ir pacientų poţiūriu“ rezultatai parodė, kad 60,9 proc. apklaustųjų vienos Kauno PSP įstaigos šeimos gydytojų savo darbu

patenkinti tik iš dalies [36]. Galime teigti, kad toks gydytojų poţiūris prisideda prie darbo kokybės prastėjimo. 49,5 proc. apklaustų šeimos gydytojų teigė, kad pasitenkinimas darbu veikia jų darbo kokybę. Pasitenkinimas darbu lemia geresnį jo atlikimą, ţmonės, kurie yra patenkinti savo darbu, labiau stengiasi ir daugiau dirba, geras darbo atlikimas taip pat lemia pasitenkinimą darbu. Didelė tikimybė, kad nepatenkinti darbu gydytojai bus maţiau aktyvūs darbe ir nesistengs tinkamai dirbti [36,24]. Todėl tinkamos darbo aplinkos kūrimas taip pat turi įtakos darbo efektyvumui, bendravimui ir bendradarbiavimui ne tik su pacientais, bet ir su kitais sveikatos prieţiūros darbuotojais.

Taigi šeimos gydytojas veikdamas, kaip sveikatos prieţiūros sistemos ,,vartininkas“ turėtų daryti ją efektyvesnę. Tačiau dėl daugybės jam priskirtų funkcijų, darbo krūvio, bei ţmogiškųjų faktorių (nepasitikėjimas savimi, nenorėjimas prisiimti atsakomybės ir kt.) šeimos gydytojo institucija neveikia taip kaip turėtų. Todėl čia ir kyla PSP problemos, viena iš pagrindinių, tai nepagrįstų siuntimų pas gydytojus specialistus daugėjimas, kas lemia neracionalų išteklių panaudojimą, susidariusias laukimo eiles pas gydytojus specialistus ir maţėjantį prieinamumą tiems, kam šios paslaugos iš tikrųjų reikalingos. Tokiu būdu visos sveikatos sistemos efektyvumas maţėja.

1.4. Bendradarbiavimas tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies

Įvairūs autoriai skirtingai interpretuoja bendradarbiavimą pateikdami skirtingus apibrėţimus. Bendradarbiavimas plačiąja prasme – suprantamas kaip darbas kartu sutelkiant intelektines jėgas, padedant vienas kitam, susivienijant, veikiant kartu [7]. Taip pat bendradarbiavimas apibrėţiamas, kaip darbas kartu, siekiant bendro tikslo [35] ar buvimas kartu su kitais, pokalbiai, pagalba kitiems, dalijimasis ţiniomis [45]. Efektyvūs bendradarbiavimo santykiai reikalauja abipusės pagarbos, pasitikėjimo ir tvarumo. Kompleksinėje ir sudėtingoje sveikatos prieţiūros sistemoje bendradarbiavimas visada būna gana sudėtingas. Kartais bendradarbiavimas čia gali atrodyti idealistinis, o gal net neįmanomas [53]. Nors visi proceso dalyviai siekia bendro tikslo – paciento gerovės, tačiau skirtingomis priemonėmis, kartais tiesiog nustelbdami vieni kitų interesus ir taip apsunkindami bendradarbiavimą. Tačiau teigiama, kad bendradarbiavimo santykiai verti įdėtų pastangų, nes jie turi įtakos tiek geriems paciento sveikatos pokyčiams, tiek ir bendradarbiaujančiųjų asmeniniam vystymuisi [30].

Kalbant apie bendradarbiavimą tarp šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų, pagrindinis vaidmuo tenka šeimos gydytojui. Šeimos gydytojas turi laiku nukreipti pacientą gydytojo specialisto konsultacijai siunčiant pacientą, uţpildydamas Nr. 027/a arba Nr. 028-1/a ar laisvo pavyzdţio formą, kurioje turi būti nurodyta: ASPĮ, kurioje dirba siuntimą išduodantis gydytojas, pavadinimas, kodas, adresas ir telefonas; ASPĮ, prie kurios pacientas prisirašęs, pavadinimas; siuntimo išdavimo data ir galiojimo laikas; paciento duomenys: vardas ir pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta; ligos diagnozė arba siuntimo prieţastis ir ligos ar siuntimo prieţasties kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM); ligos anamnezė ir eiga; atliktų tyrimų rezultatai, kitų konsultavusių gydytojų specialistų išvados ir datos; taikytas gydymas ir jo efektyvumas; siuntimo tikslas ir gydytojo ar kito sveikatos prieţiūros specialisto, pas kurį pacientas siunčiamas, profesinė kvalifikacija; kitos aplinkybės (gydytojo nuoţiūra). Siunčiantysis gydytojas pasirašo siuntimą, paţymi jį asmeniniu spaudu ir ambulatorinėje asmens sveikatos istorijoje daro įrašą apie siuntimo išdavimo faktą [16]. Šeimos gydytojas tai – gydytojas palaikantis tęstinį ryšį su pacientu ir ţinantis apie visas jo ligas, o ne tik tą dėl kurio kreipėsi, todėl jo išrašytas siuntimas gydytojui specialistui reikalingas kaip informacijos šaltinis apie pacientą, kuris turėtų padėti greitai ir kokybiškai suteikti specializuotą paslaugą [40]. Todėl siekiant kokybiškesnio bendradarbiavimo šeimos gydytojas turi kruopščiai ir tinkamai uţpildyti siuntimą, įrašydamas visą reikiamą informaciją, kurią gali suteikti, nurodytą pateikti sveikatos apsaugos ministro įsakyme.

Gavęs šeimos gydytojo siuntimą, gydytojas specialistas turi pateikti atsakymą siuntusiajam gydytojui, uţpildydamas formą Nr. 027/a arba laisvo pavyzdţio formą, kurioje turi būti nurodyta: ASPĮ, kurioje dirba atsakymą teikiantis gydytojas ar kitas sveikatos prieţiūros specialistas, pavadinimas, kodas, adresas ir telefonas; atsakymo pateikimo data; paciento duomenys: vardas ir pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta; ligos diagnozė arba siuntimo prieţastis ir ligos ar siuntimo prieţasties kodas pagal TLK-10-AM; atliktų tyrimų ir / ar procedūrų rezultatai bei datos, taip pat privaloma nurodyti, ar pacientui buvo išduota radiologinio tyrimo vaizdo kopija; paskirtas gydymas (jei reikėjo); konsultavusių gydytojų specialistų ar kitų asmens sveikatos prieţiūros paslaugą suteikusių sveikatos prieţiūros specialistų išvados, rekomendacijos; kita (gydytojo nuoţiūra). Atsakymą pasirašo konsultavęs gydytojas specialistas ar kitas asmens sveikatos prieţiūros paslaugą suteikęs sveikatos prieţiūros specialistas, paţymi jį asmeniniu

spaudu ir ambulatorinėje asmens sveikatos istorijoje padaro įrašą apie atsakymo pateikimą [16]. Taigi bendradarbiavimas tarp šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų vyksta per šeimos gydytojų išrašomus siuntimus ir gydytojų specialistų pateikiamus atsakymus, todėl ypač svarbu, jog tiek šeimos gydytojai tinkamai uţpildytų siuntimus ir pateiktų reikalingą specialistams informaciją, tiek gydytojai specialistai teiktų atsakymus, taip uţtikrindami tinkamą ir kokybišką paciento sveikatos prieţiūrą.

Bendradarbiavimas tarp šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų labai priklauso nuo pirmojo šeimos gydytojo kontakto su pacientu, tinkamo ligonio ištyrimo, siuntimo paruošimo gydytojui specialistui. 2012-2013 m. atlikto audito, ,,Ar efektyvi šeimos gydytojų veikla?“, metu septyniose gydymo įstaigose buvo vertinama šeimos gydytojų išrašytų siuntimų gydytojams kardiologams kokybė. Vertintais atvejais šeimos gydytojai siuntimuose konsultacijai ne visuomet buvo įrašę informaciją apie pacientui atliktus tyrimus, taikytą gydymą, jo rezultatus ir nenurodę konsultacijos tikslo. Tokiu atveju gydytojai specialistai turėjo skirti papildomo laiko šeimos gydytojui ţinomai informacijai surinkti. Gydytojai specialistai, turėdami išsamią informaciją apie šeimos gydytojų taikytas priemones ir ţinodami, dėl ko konsultuojamasi galėtų labiau įsigilinti į šeimos gydytojams kylančias problemas tiriant ir gydant konkrečius pacientus. Todėl daţnai antrinės sveikatos prieţiūros grandies gydytojai suteikia dalį paslaugų, kurias pagal kompetenciją turėtų teikti šeimos gydytojai. Jeigu šeimos gydytojai prisiimtų daugiau atsakomybės ir pagal nustatytą kompetenciją daugiau pacientų gydytų patys, pas gydytojus specialistus greičiau patektų tie pacientai, kuriems tirti ir gydyti šeimos gydytojų kompetencijos nepakanka. Tai padėtų maţinti sunkių ligų ar komplikuotų atvejų skaičių, racionaliau naudoti sveikatos prieţiūros išteklius [38]. Kaip nurodoma literatūroje netinkamai išrašytų ir išduodamų siuntimų problema yra paplitusi ir kitose šalyse. 2006 m. Norvegijoje atlikto tyrimo metu buvo apklausti 1298 ligoninėse dirbantys gydytojai specialistai, siekiant išsiaiškinti kaip jie vertina iš bendrosios praktikos gydytojų gautų siuntimų kokybę, nurodomą informaciją ir ar tai sukelia problemų bendradarbiaujant. Tik 16,5 proc. gydytojų siuntimų kokybę nurodė kaip ,,paprastai gerą“, 61,6 proc. respondentų atsakė, jog siuntimų kokybė ,,įvairi“. Taip pat tyrimo metu gauti rezultatai parodė, jog nepakankamas informacijos kiekis ir netinkami siuntimai iš bendrosios praktikos gydytojų buvo laikomi pagrindiniu iššūkiu ir problema bendradarbiaujant [37]. Olandijoje 2006 m. atliktas tyrimas, kurio metu buvo apklausti 232 gydytojai specialistai iš, kurių tik trečdalis teigė, jog bendrosios praktikos gydytojų siuntimai būna geros kokybės. Taip pat pasak

apklaustųjų gydytojų specialistų bendrosios praktikos gydytojai daţnai nesilaiko jų pateiktų rekomendacijų dėl tolimesnio pacientų gydymo ir prieţiūros [6]. Nors bendradarbiavimas tarp šių grandţių gydytojų yra grieţtai ir gana aiškiai reglamentuojamas, tačiau praktikoje šis procesas vis dar neveikia tinkamai ir sukelia nemaţai problemų sveikatos prieţiūros sistemoje.

Taigi sveikatos prieţiūros specialistams ypač svarbu bendradarbiauti tam, jog būtų pasiekti geriausi rezultatai paciento atţvilgiu. Tinkamas bendradarbiavimas padėtų išvengti daugelio problemų sveikatos prieţiūros grandyje: ilgų laukimo eilių, sveikatos prieţiūros išteklių švaistymo, brangių tyrimų prieinamumo kam jie iš tikrųjų reikalingi, tyrimų dubliavimo ir kt. Todėl ir patiems gydytojams svarbu suprasti šio proceso svarbą, tinkamai atlikdami savo funkcijas jie uţtikrintų kokybiškesnę ir lengviau prieinamą specializuotą sveikatos prieţiūrą.

1.5. Sklandaus bendradarbiavimo uţtikrinimas tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies

Pastaraisiais metais didelis dėmesys skiriamas sveikatos prieţiūros paslaugų kokybės, paslaugų prieinamumo gerinimui, siekiama uţtikrinti sklandų bendradarbiavimą tarp įvairių grandţių gydytojų bei skatinti bendradarbiavimą tarp gydytojų ir pacientų.

2014 m. birţelio 13 d. buvo pakeistas ir papildytas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. birţelio 28 d. įsakymas Nr. V-636 „Dėl Siuntimų ambulatorinėms specializuotoms asmens sveikatos prieţiūros paslaugoms gauti ir brangiesiems tyrimams bei procedūroms atlikti įforminimo, išdavimo ir atsakymų pateikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ nurodant, jog „siunčiant pacientą pas skirtingos profesinės kvalifikacijos gydytojus specialistus gauti specializuotų asmens sveikatos prieţiūros paslaugų ar atlikti brangiųjų tyrimų bei procedūrų į vieną ASPĮ, kurioje pacientui uţvedama / uţvesta viena Ambulatorinė asmens sveikatos istorija (forma Nr. 025/a), išduodamas vienas siuntimas“ [17]. Šiuo naujovės įdiegimu siekiama ne tik sumaţinti išrašomų siuntimų skaičių, bet ir maţinti biurokratiją bei padėti taupyti gydytojų bei pacientų laiką, kurį jie galėtų skirti ne dokumentų pildymui, o nuodugnesnės paciento apţiūros atlikimui, išsamesnės anamnezės surinkimui, bendravimui su pacientu ir kt.

Taip pat siekiant sumaţinti šeimos gydytojų darbo krūvį ir gerinti prieinamumą, nuo 2014 m. lapkričio 1 d. įsigaliojo LR sveikatos apsaugos ministro įsakymas „Dėl ilgalaikio pacientų, sergančių lėtinėmis ligomis, sveikatos būklės stebėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“. Šiame

įsakyme nurodoma, jog pacientams sergantiems, įsakyme nurodytomis lėtinėmis ligomis, šeimos gydytojas ar kitas PSP paslaugas teikiantis gydytojas ir (ar) gydytojas specialistas gali nustatyti ilgalaikio sveikatos būklės stebėjimo poreikį. Šeimos medicinos paslaugas teikiantis gydytojas, prie kurio pacientas yra prisirašęs, informuoja pacientą, sergantį lėtine liga, apie nustatytą ilgalaikio sveikatos būklės stebėjimo poreikį ir paciento teisę pasirinkti antrinio ar tretinio lygio asmens sveikatos prieţiūros paslaugas teikiančią ASPĮ ir gydytoją specialistą, kuris atliks ilgalaikį sveikatos būklės stebėjimą, jei pacientas sutiks gauti ilgalaikio sveikatos būklės stebėjimo paslaugas. Pagal šią naująją tvarką pacientas, kuriam paskirtas ilgalaikis sveikatos būklės stebėjimas, pirmą kartą kreipdamasis į gydytoją specialistą turi pateikti šeimos gydytojo išduotą siuntimą, kitus kartus kreipdamasis į ASPĮ, pas tą patį atitinkamo profilio asmens sveikatos prieţiūros paslaugas teikiantį gydytoją specialistą, priimamas be šeimos medicinos paslaugas teikiančio gydytojo siuntimo. Gydytojas specialistas ilgalaikio sveikatos būklės stebėjimo laikotarpiu pagal savo profesinę kompetenciją sprendţia, kokių tiriamųjų ar gydomųjų veiksmų pacientui reikia, ir juos atlieka, paskiria sekančių konsulatcijų laiką ir kt. Ilgalaikio sveikatos būklės stebėjimo paslaugą teikiantis specialistas apie pacientui suteiktas asmens sveikatos prieţiūros paslaugas įrašo formoje Nr. 027/a ir šią formą perduoda šeimos medicinos paslaugas teikiančiam gydytojui [13]. Taigi ši naujovė taip pat padės sumaţinti išrašomų siuntimų skaičių, gerinti sveikatos prieţiūros paslaugų prieinamumą bei bendradarbiavimo procesą daryti paprastesniu.

2014 m. birţelio 26 d. buvo patvirtinta Lietuvos sveikatos 2014-2025 metų programa, kurios strateginis tikslas – „pasiekti, kad 2025 m. šalies gyventojai būtų sveikesni ir gyventų ilgiau, pagerėtų gyventojų sveikata ir sumaţėtų sveikatos netolygumai“ [18]. Vienas iš prioritetinių šios programos tikslų yra: ,,uţtikrinti kokybišką ir efektyvią sveikatos prieţiūrą, orientuotą į gyventojų poreikius“ [18]. Šiam programos tikslui pasiekti buvo išsikelti 6 uţdaviniai:

1) uţtikrinti sveikatos sistemos tvarumą ir kokybę, plėtojant sveikatos prieţiūros technologijas, kurių efektyvumas pagrįstas mokslo įrodymais;

2) plėtoti sveikatos infrastruktūrą ir gerinti sveikatos prieţiūros paslaugų kokybę, saugą, prieinamumą ir į pacientą orientuotą sveikatos prieţiūrą;

3) gerinti motinos ir vaiko sveikatą;

5) plėtoti Lietuvos e. sveikatos sistemą (Lietuvos e. sveikatos sistemos infrastruktūros ir sprendimų plėtra, Lietuvos e. sveikatos sistemos integracija į Europos sąjungos e. sveikatos erdvę);

6) uţtikrinti sveikatos prieţiūrą krizių ir ekstremaliųjų situacijų atvejais [18].

Kaip nurodoma Lietuvos sveikatos 2014-2025 metų programoje viena iš probleminių sričių – sveikatos prieţiūros paslaugų kokybės, paslaugų prieinamumo gerinimas, todėl siekiant didinti sveikatos infrastruktūros plėtrą, gerinti sveikatos prieţiūros paslaugų prieinamumą, pagerinti teikiamų sveikatos prieţiūros paslaugų kokybę būtina:

 gerinti PSP organizavimą, uţtikrinant tolygų pirminės sveikatos prieţiūros įstaigų išdėstymą savivaldybėse, glaudų pirminės sveikatos prieţiūros specialistų bendradarbiavimą su kitais sveikatos prieţiūros specialistais, socialinės apsaugos ir švietimo, kultūros sektorių darbuotojais ir meno kūrėjais, Nevyriausybinėmis organizacijomis, vietos bendruomenėmis ir kt.;

 skatinti skirtingo lygmens sveikatos prieţiūros įstaigų bendradarbiavimą, uţtikrinant efektyvų viešųjų sveikatos prieţiūros paslaugų teikimo organizavimą ir pacientų srautų valdymą. Tai leistų efektyviau panaudoti ţmogiškuosius išteklius, uţtikrinti tolygesnį ir racionalesnį įrangos ir laboratorijų panaudojimą, sudarant galimybes rajonų gyventojams gauti platesnio spektro ir aukštesnio lygio medicinos pagalbą [18].

Taigi, 2014 metais patvirtintoje Lietuvos sveikatos programoje didelis dėmesys skiriamas pagrindinėms Lietuvos sveikatos prieţiūros sistemos problemoms spręsti ir nors PSP plėtojama ir jos prioriteto siekiama jau daugiau nei du dešimtmečius, tačiau vis dar nepavyksta išspręsti tai padaryti trukdančių problemų: netinkamai vykdomos valstybės politikos, netinkamo pacientų informavimo, bei vadybinių problemų. Todėl nepaisant nuolatos leidţiamų ir atnaujinamų įsakymų gausos, Lietuvos sveikatos 2014-2025 metų programoje ir toliau numatoma, spręsti Lietuvos sveikatos sistemos problemas trugdančias gyventojams būti sveikesniems ir gyventi ilgiau bei pagerinti gyventojų sveikatą ir sumaţinti sveikatos netolygumus.

2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA

Siekiant įvertinti ambulatorines paslaugas teikiančių gydytojų specialistų poţiūrį į šeimos gydytojų išduodamų siuntimų pagrįstumą ir priemones galinčias pagerinti bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies gydytojų, buvo atlikta anoniminė anketinė gydytojų specialistų apklausa. Tiriamieji – Alytaus apskrities poliklinikose ambulatorines paslaugas teikiantys gydytojai specialistai (dirbantys VšĮ). Pagrindiniai įtraukimo į tyrimą kriterijai buvo darbo vieta – Alytaus poliklinika, Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninės konsultacinė poliklinika, Druskininkų ligoninės konsultacinė poliklinika, Lazdijų ligoninės konsultacinė poliklinika, Varėnos ligoninės konsultacinė poliklinika; uţimamos pareigos – ambulatorines antrinio lygio paslaugas teikiantys gydytojai specialistai/-ės.

Tyrimo imtis sudaryta remiantis įstaigų personalo skyrių pateiktais darbuotojų sąrašais. Remiantis 2014 m. balandţio – birţelio mėn. pateikta informacija poliklinikose dirbančių antrinio lygio gydytojų specialistų buvo 163 (Alytaus poliklinikoje – 8, Alytaus ligoninės konsultacinėje poliklinikoje – 80, Druskininkų ligoninės konsultacinėje poliklinikoje – 35, Lazdijų ligoninės konsultacinėje poliklinikoje – 20, Varėnos ligoninės konsultacinėje poliklinikoje – 20).

Imtis skaičiuota programa: Sample Size Calculation for X-Sectional Surveys.

čia: N – populiacijos dydis;

reikšmė 1,96 atitinka standartizuoto normaliojo skirstinio 95 proc. pasikliovimo lygmenį; p yra numatoma įvykio baigties tikimybė, kad nagrinėjamas poţymis pasireikš tiriamoje populiacijoje (daţniausiai imama blogiausio varianto tikimybė – poţymis būdingas pusei, t. y. 50 proc. populiacijos, ir pasirenkama p=0,5);

q yra tikimybė, kad nagrinėjamas poţymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje (q=1–p=0,5); ε yra pageidautinas tikslumas, daţniausiai ε=0,05.

q p N q p N n          ₂ 2 ₂ 96 , 1 ) 1 ( 96 . 1 

Buvo siekiama, kad anketas uţpildytų 155 respondentai, tačiau tinkamai uţpildytos ir analizei tinkamos buvo 102 anketos. Apklausos atsako daţnis – 63,8 proc. Dėl nedidelio atsako daţnio, tyrimo rezultatai atspindi tik tyrime dalyvavusių gydytojų specialistų poţiūrį.

2.2. Tyrimo organizavimas ir procedūros

2014 metų balandţio – birţelio mėnesiais buvo gauti raštiški leidimai iš įstaigų atstovų, vykdyti tyrimą. Įstaigų vadovai buvo supaţindinami su planuojamo atlikti tyrimo tema, tikslu bei tyrimo instrumentu – anketa (1 priedas). Su vadovų paskirtais atsakingais asmenimis buvo derinamas tyrimo laikas ir būdas, kaip geriau kontaktuoti su kiekvienu iš respondentų. Gavus visų įstaigų vadovų leidimus bei suderinus detales buvo pateikti dokumentai LSMU Bioetikos centrui gauti bioetikos leidimą (2 priedas) tyrimui atlikti.

Tyrimas buvo atliekamas 2014 m. rugpjūčio – spalio mėn. tiesiogiai kontaktuojant su gydytojais specialistais. Gydytojų darbo metu jiems buvo pateikta anketa prieš tai supaţindinus juos su tyrimo tema, tikslu, bei uţtikrinamas respondentų anonimiškumas (anketos anoniminės, tyrimo duomenys bus naudojami tik apibendrinti ir mokslo tikslams). Sutikimu dalyvauti tyrime buvo laikomas ţodinis gydytojo sutikimas pildyti anketą, atsisakymu dalyvauti tyrime buvo laikomas respondento atsisakymas pildyti anketą. Buvo fiksuojamas atsisakiusiųjų dalyvauti tyrime skaičius, kuris buvo naudojamas atsako daţniui skaičiuoti. Respondentams buvo skiriama laiko anketai uţpildyti ir paimamos iš karto arba buvo sutariamas laikas, kuomet jos bus uţpildytos ir bus galima ateiti paimti. Lazdijų ir Druskininkų ligoninių konsultacinėse poliklinikose anketas padalino ir surinko vyr. slaugytojos, todėl anketos buvo tik nuveţamos ir paimtos jau uţpildytos.

Siekiant išvengti išorinių veiksnių poveikio buvo stengiamasi juos numatyti iš anksto. Vienas iš galimų išorinių veiksnių buvo maţas gydytojų aktyvumas dalyvaujant tyrime, todėl buvo siekiama, jog anketas uţpildytų kuo daugiau respondentų. Taip pat siekiant išvengti to tyrimas buvo vykdomas 3 mėn., kad gydytojai turėtų pakankamai laiko anketai uţpildyti, bei galėtų dalyvauti ir tie, kurie yra kasmetinėse atostogose (atostogos trunka apie 1 mėn., todėl grįţę iš jų galėtų dalyvauti tyrime). Taip pat buvo galimas respondentų pakartotinis dalyvavimas tyrime. To buvo siekiama išvengti supaţindinant respondentus su tyrimo tema, tikslu ir pasiteiraujant ar jie dar nepildė šio klausimyno.

2.3. Vertinimo rodikliai ir jų vertinimo metodai

Tyrimo apklausos anketa buvo sudaryta remiantis perskaityta literatūra. Anketą sudarė 15 klausimų su galimybe pasirinkti labiausiai tinkantį atsakymo variantą ar įrašyti savo ir 1 atviras klausimas.

Pirmoji anketos dalis (1-4 klausimai ir 10 klausimas) skirta respondentų socialinėms demografinėms charakteristikoms išsiaiškinti.

Kita anketos dalimi buvo vertinama gydytojų specialistų nuomonė apie šeimos gydytojų išduodamų siuntimų pagrįstumą ir jų kokybę. Visų pirma buvo siekiama išsiaiškinti gydytojų specialistų nuomonę apie tai, ar reikalingas bendradarbiavimas tarp šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų, bei, ar reikalingi ir pagrįstai išduodami šeimos gydytojų siuntimai specialistų konsultacijoms. Kadangi literatūroje nurodoma, jog daţnai pacientai specialisto konsultacijai siunčiami nepagrįstai, šeimos gydytojai tinkamai neatlieka jiems priskirtų funkcijų, todėl buvo siekiama išsiaiškinti kokios prieţastys turi įtakos nepagrįstų siuntimų išdavimui. Kaip rodo ligonių kasų atlikti tyrimai, šeimos gydytojai nepakankamai gerai atlieka ,,vartininko“ funkciją, kai kuriose įstaigose gydytojai specialistai suteikia didelę dalį šeimos gydytojo normoje patvirtintų paslaugų [23,27]. Siekiant įvertinti šią problemą tiriamojoje populiacijoje, buvo siekiama išsiaiškinti kiek vidutiniškai procentų susirgimų galėjo būti išgydyta PSP grandyje.

Taip pat buvo siekiama išsiaiškinti specialistų nuomonę apie tai ar šeimos gydytojai atlieka šeimos gydytojo normoje „Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ [14] jiems priskirtas funkcijas, prieš siunčiant pacientą specialisto konsultacijai. Kadangi sveikatos apsaugos ministro įsakyme ,,Dėl siuntimų ambulatorinėms specializuotoms asmens sveikatos prieţiūros paslaugoms gauti ir brangiesiems tyrimams bei procedūroms atlikti įforminimo, išdavimo ir atsakymų pateikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ [16] pakeitimo įvardijama, kokia informacija turi būti nurodoma siuntime gydytojui specialistui, todėl buvo domimasi ar šeimos gydytojai, siųsdami pacientą į siuntimą įrašo visą reikiamą informaciją.

Trečiąja anketos dalimi buvo siekiama įvertinti gydytojų specialistų nuomonę apie priemones galinčias pagerinti bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies gydytojų. Čia buvo pateikiamos priemonės ir paprašoma jas įvertinti nuo 1 – ši priemonė pagerintų bendradarbiavimą, iki 5 – ši priemonė nepagerintų bendradarbiavimo. Siekiant išsiaiškinti visas galimas priemones, galinčias pagerinti bendradarbiavimą,

respondentams taip pat uţduodamas atviras klausimus, apie tai kas dar galėtų pagerinti bendradarbiavimą tarp šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų.

Siekiant įgyvendinti trečiąjį uţdavinį skirtingų profilių gydytojų atsakymai buvo lyginami tarpusavyje.

2.4. Statistinė duomenų analizė

Atsakymai į anketos klausimus buvo koduojami ir suvedami į SPSS (21.0 versija) duomenų analizės sistemą. Tikrinant statistinių išvadų reikšmingumą buvo vertinamas 2 kriterijus (siekiant patikrinti hipotezę apie dviejų kokybinių poţymių ryšį). z – kriterijus buvo naudojamas poriniam duomenų palyginimui. Hipotezių tikrinimui parinktas reikšmingumo lygmuo p=0,05, nes siekiama 95 proc. patikimumo. Nulinė hipotezė buvo atmetama, o alternatyvi – priimama, kai p reikšmė neviršijo reikšmingumo lygmens (p<0,05). Tokie atvejai buvo laikomi statistiškai reikšmingais.

Lyginant skirtingų profilių ambulatorines paslaugas teikiančių gydytojų specialistų nuomonę, apie bendradarbiavimą tarp pirminės ir antrinės sveikatos prieţiūros grandies rodikliai buvo standartizuoti pagal lytį tiesioginės standartizacijos metodu. Standartu buvo laikoma visa tyrime dalyvavusių respondentų imtis.

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Tyrime dalyvavo 102 17 skirtingų specializacijų Alytaus apskrities poliklinikose ambulatorines paslaugas teikiantys gydytojai specialistai. Tolimesnei analizei respondentus pagal specializacijas suskirstėme į 2 grupes pagal profilius (terapinį ir chirurginį), remiantis LR sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl asmens sveikatos prieţiūros specialybių ir subspecialybių sąrašo“ [12] pateiktomis rekomendacijomis (1 lentelė).

1 lentelė. Respondentų skirstinys pagal profilius

Profilis Specializacija N Proc.

Terapinis Akušeris ginekologas 8 7,8

Kardiologas 13 12,7 Vaikų kardiologas 2 2,0 Terapeutas 3 2,9 Endokrinologas 6 5,9 Dermatovenerologas 5 4,9 Neurologas 6 5,9 Oftalmologas 10 9,8 Otorinolaringologas 6 5,9 Pulmunologas 3 2,9 Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas 4 3,9 Reumatologas 2 2,0 Gastroenterologas 4 3,9

Iš viso terapinio: 72 70,5

Chirurginis Urologas 7 7,0

Chirurgas 8 7,8

Vaikų chirurgas 3 2,9

Ortopedas-traumatologas 12 11,8

Iš viso chirurginio: 30 29,5

Iš viso: 102 100

Pagal lytį didesnė dalis tirtųjų asmenų buvo vyrai (55,9 proc.), tuo tarpu moterų buvo 44,1 proc. Respondentų amţiaus vidurkis 52 ± 0,84 m. Jauniausias respondentas buvo 32 m., vyriausias – 75 m. Pagal amţių respondentus suskirstėme į 2 grupes: 1 grupė – 50 m. ir jaunesni (sudarė 43,1 proc.), 2 grupė – 51 m. ir vyresni (sudarė 56,9 proc.).

Apklaustųjų darbo staţo vidurkis nurodytoje pareigybėje 23,3 ± 1 m. Maţiausias respondentų darbo staţas buvo – 2 m., didţiausias – 50 metų. Tolimesnei analizei respondentus pagal darbo staţą suskirstėme į dvi grupes: 1 gupė – iki 25 m. (52,9 proc.); 2 grupė – turintys 25 m. ir didesnį darbo staţą (47,1 proc.).

Taip pat buvo vertinamas gydytojų specialistų darbo krūvis. Dauguma respondentų darbo krūvį nurodė esantį tinkamą, beveik trečdalis teigė, jog jų darbo krūvis per didelis (3 pav.).

3 pav. Respondentų skirstinys priklausomai nuo darbo krūvio (proc.)

3.2. Gydytojų specialistų nuomonė apie šeimos gydytojų išduodamų siuntimų pagrįstumą

Šeimos gydytojų siuntimai yra įprasta bendradarbiavimo priemonė tarp šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų [39]. „Siuntimas – tai įformintas gydytojo kreipimasis į kitą gydytoją ar kitą sveikatos prieţiūros specialistą, siekiant pasikonsultuoti dėl paciento sveikatos būklės, diagnozės nustatymo ar patikslinimo, gydymo taktikos (pradėti, pratęsti, pakeisti ar nutraukti gydymą) ar darbingumo, pateikiant informaciją apie pacientui iki siuntimo išdavimo nustatytą diagnozę, atliktus tyrimus ir konsultavusių gydytojų specialistų išvadas bei taikytą gydymą“ [16]. Todėl sekančiuose poskyriuose siekėme išsiaiškinti ką gydytojai specialistai mano apie bendradarbiavimą bei ar jų nuomone šeimos gydytojai atlieka visas jiems priskirtas funkcijas ir tinkamai pildo siuntimus.

6,9 66,6 26,5 Per maţas Tinkamas Per didelis

3.2.1. Gydytojų specialistų nuomonė apie bendradarbiavimą

Visų pirma buvo siekiama išsiaiškinti gydytojų specialistų nuomonę apie tai, ar būtinas bendradarbiavimas tarp šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų. 99,0 proc. apklaustųjų atsakė, kad bendradarbiavimas – būtinas. Toliau atviru klausimu buvo pasiteirauta, kodėl jie taip mano, daţniausiai pasitaikę atsakymai buvo tokie, jog „šių grandžių gydytojai papildo vieni kitus, kadangi gydytojai specialistai yra tik konsultatantai vertinantys savo sritį, o šeimos gydytojai apibendrina visus gautus duomenis, atlieka pirminį ligonio ištyrimą, taip pat žino paciento anamnezę, lėtines ligas, taikytus gydymo metodus ir kt.“ Taip pat buvo nurodoma, jog „tik bendradarbiaujant užtikrinama visapusiška paciento gerovė ir visapusiška pagalba“; „bendradarbiaujant geriausiai suteikiama pagalba ligoniui ir gydymas būna efektyvesnis“; „užtikrinama tęstinė paciento priežiūra“. Gydytojų specialistų nuomone, jeigu nebūtų bendradarbiavimo „nebūtų filtro ir pas specialistus kreiptųsi visi kam reikia ir kam nereikia“, kadangi „bendradarbiaujant pasidalijama betarpiška patirtimi šeimos gydytojai ir gydytojai specialistai sudaro tam tikrą komandą ir jeigu nebus siuntimo, nebus bendradarbiavimo, neliks ir specialistų“. Tik 1,0 proc. respondentų manė, kad bendradarbiavimas tarp šių grandţių gydytojų nėra būtinas. Kaip pagrindinę prieţastį nurodė tai, jog „šeimos gydytojai negali kokybiškai apžiūrėti paciento, tai gali atlikti tik gydytojas specialistas“.

Panašūs rezultatai buvo gauti ir 2009 m. Belgijoje atlikto tyrimo metu, kuriame taikant focus grupės metodą buvo siekiama išsiaiškinti gydytojų nuomonę apie bendradarbiavimą tarp bendrosios praktikos gydytojų ir gydytojų geriatrų. Gauti rezultatai parodė, jog geriatrų poţiūriu bendrosios praktikos gydytojai turi esminę informaciją apie paciento praeitį, socialinę aplinką tuo tarpu geriatrai teikia kitas ţinias, todėl labai svarbu, kad informacija tarp gydytojų cirkuliuotų. Taip pat geriatrai pripaţįsta keitimosi informacija svarbą: „Jie išreiškia mums savo susirūpinimą pacientu ir gali mums duoti nemaţai informacijos apie paciento praeitį, jo dabartinę būklę ir bendrą situaciją“ [8]. Gauti rezultatai tiek atliktame, tiek analizuotame tyrime leidţia teigti, jog, bendradarbiavimas tarp šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų yra būtinas ir yra neatsiejama sveikatos prieţiūros sistemos dalis.

Sekančiu klausimu buvo siekiama išsiaiškinti respondentų nuomonę apie siuntimų gydytojams specialistams reikalingumą. Dauguma respondentų nurodė, kad pirminės sveikatos prieţiūros grandies gydytojų siuntimas pas antrinio lygio specialistus yra reikalingas (4 pav.).