1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
Liucija Grušaitė Medicinos studijų programa Magistro baigiamasis darbas
Pacientų, sirgusių ūminiu aortos atsisluoksniavimu (A tipo pagal
Stanford) 2005 – 2018 metais, chirurginio gydymo metodai ir rezultatų
vertinimas
Darbo vadovas: prof. P. Jakuška Konsultantė: prof. E. Ereminienė Recenzentas: doc. A. Budrikis
2
Turinys
1. SANTRAUKA...3
2. SUMMARY...4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS...5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
5. SANTRUMPOS...6
6. SĄVOKOS...7
7. ĮVADAS...8
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI...9
9. LITERATŪROS APŽVALGA...10
10. TYRIMO METODIKA...15
11. REZULTATAI...16
11.1 Tyrime dalyvavusių pacientų charakteristika...16
11.2 Rizikos veiksnių paplitimas...17
11.3 Chirurginio gydymo efektyvumas...17
11.4 Ryšys tarp operacijos laiko ir pooperacinių komplikacijų...19
12. REZULTATŲ APTARIMAS...21
13. IŠVADOS...22
3
1. SANTRAUKA
L. Grušaitės magistro diplomo darbas „Pacientų, sirgusių ūminiu aortos atsisluoksniavimu (A tipo pagal Stanford) 2005 – 2018 metais, chirurginio gydymo metodai ir rezultatų vertinimas“.
Tyrimo tikslas: įvertinti ūminio aortos atsisluoksniavimo (A tipo pagal Stanford) gydymo metodus ir rezultatus.
Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti dažniausius ūminį aortos atsisluoksniavimą sukėlusius rizikos faktorius. 2. Įvertinti pacientų, sirgusių ūminiu aortos atsisluoksniavimu, chirurginio gydymo efektyvumą. 3. Išsiaiškinti ryšį tarp operacijos laiko ir pooperacinių komplikacijų.
Tyrimo metodai: atliktas retrospektyvus tyrimas. Išnagrinėta 120 ligos istorijų pacientų, iš kurių kriterijus atitiko 66 pacientų, sirgusių ūminiu aortos atsisluoksniavimu (A tipo pagal Stanford) 2005 – 2018 metais ir gydytų LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, ligos istorijos. Vertinti pacientų rizikos veiksniai, priešoperacinė būklė, operacijos, jos tipas, pooperacinės komplikacijos, mirties priežastys. Duomenys susisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2010 ir SPSS 25 paketą. Statistiškai reikšmingais rodikliai buvo vertinami, kai p ≤ 0,05.
Tyrimo dalyviai: pacientai, sirgę ūminiu aortos atsisluoksniavimu 2005 – 2018 metais ir operuoti LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje.
Tyrimo rezultatai: Tiriamųjų amžiaus vidurkis - 61,2 ± 12,6 metai. 51,5% į tyrimą įtrauktų sirgusiųjų buvo iki 61 metų amžiaus. Dažniausias rizikos veiksnys - arterinė hipertenzija pasireiškė 87,9% pacientų. Po operacijos 46,6% pacientų pasireiškė kvėpavimo nepakankamumas. Po ilgiau nei 6val. trunkančios operacijos dažniau išsivysto širdies nepakankamumas. Mirštamumą didiną ilgesnė nei 6val. operacija, pooperacinis kraujavimas, kvėpavimo nepakankamumas, širdies nepakankamumas bei DODS.
Tyrimo išvados: 1. Dažniausi rizikos veiksniai – arterinė hipertenzija bei dviburis aortos vožtuvas. 2. 87,9% pacientų pasireiškė pooperacinės komplikacijos. Dažniausios – kvėpavimo nepakankamumas bei pooperacinis kraujavimas. Mirštamumas po gydymo - 37,9%, dažniausia mirties priežastis – progresuojantis širdies nepakankamumas. 3. Ilgesnės nei 6val. operacijos susijusios su širdies nepakankamumo išsivystymu, didesniu mirštamumu. Pooperacinės komplikacijos – pooperacinis kraujavimas, kvėpavimo nepakankamumas, širdies nepakankamumas bei DODS didina mirštamumo riziką.
4
2. SUMMARY
Master thesis by Liucija Grušaitė „Surgical treatment methods and result assessment of patients diagnosed with acute dissection of ascending aorta (Stanford classification type A) over the period 2005 to 2018“
Research aims: to assess treatment methods and results of acute type A aorta dissection cases. Research objectives: 1. To determine the most frequent risk factors which caused acute aortic dissection. 2. To evaluate the effectiveness of surgical treatment of patients diagnosed with acute aortic dissection. 3. Find out the correlation between surgery time and postoperative complications.
Research methods: during retrospective study data of 120 hospital records of patients, of which 66 satisfied the criteria, diagnosed with acute aortic dissection and surgically treated at the Clinic of Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences over the period 2005 to 2018, were analyzed. During the analysis the following factors were taken into account: risk factors, preoperative status, duration of surgery, type of surgery, postoperative complications, causes of death. The data were structured and analyzed using Microsoft Excel 2016 and SPSS 25 packages. Statistically significant indicators were assessed at p≤ 0.05.
Research sample: patients diagnosed with acute aortic dissection (Stanford classification A type) who were surgically treated at the Clinic of Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences over the period 2005 to 2018.
Research results: The average age of the observed patients was 61,2 ± 12,6. 51,5% of persons under observations were under age 61. Hypertension was the most frequent risk factor and was diagnosed for 87,9% of the patients in the case. After the surgery 46,6% of the patients experienced respiratory failure. Furthermore, surgeries longer than 6h resulted in more frequent heart failures for the patients. Mortality rates are highly caused due to surgeries longer than 6h, postoperative bleeding, respiratory and heart failures as well as multiple organ failure.
Conclusions: 1. The most frequent risk factors are hypertension as well as bicuspid aortic valve. 2. 87,9% of patients experienced postoperative complications, of whom the most common are respiratory failure and postoperative bleeding. Mortality rates after treatment stand at 37,9%, while progressive heart failure is the most common cause of death. 3. Surgeries longer than 6h are linked with the development of heart failure and higher death rates. Postoperative complications, such as postoperative bleeding, respiratory and heart failures as well as multiple organ failure increase the risk of mortality.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centro leidimo atlikti šį mokslinį tyrimą numeris BEC-MF-204, išdavimo data: 2018-12-28.
6
5. SANTRUMPOS
1. ŠKS – širdies ir kraujagyslių sistema
2. AD – aortos atsisluoksniavimas (angl. – aortic dissection)
3. TEE – perstemplinė kardioechoskopija (angl. – transesophageal echocardiography) 4. TTE – transtorakalinė kardioechoskopija (angl. – transthoracic echocardiography) 5. KT – kompiuterinė tomografija
6. TAAR – Tarptautinis aortos atsisluoksniavimo registras (angl. IRAD – International Registry of Aortic Dissection)
7. EKG – elektrokardiograma
7
6. SĄVOKOS
1. Širdies tamponada - susirgimas, kurio metu perikarde susikaupia per didelis skysčio tūris, sąlygojantis širdies funkcijos nepakankamumą.
8
7. ĮVADAS
Ūminis aortos atsisluoksniavimas - nedažna, tačiau ypatingai gyvybei grėsminga būklė, dėl to reikalauja greitos diagnostikos ir gydymo. Remiantis Lietuvos ir pasaulio literatūros duomenimis, mirštamumas taikant chirurginį gydymą svyruoja nuo 18% iki 26%, gydant konservatyviai miršta 57% sergančiųjų. [1][2].
Ūminis aortos atsisluoksniavimas, dažniau literatūroje ir praktikoje sutinkamas ūminės aortos disekacijos (AD) pavadinimu, apibūdinamas kaip aortos vidinio sluoksnio – intimos - įplyšimo ir kraujavimo į sienelę sąlygotas aortos sienelės sluoksnių atsiskyrimas. Atsižvelgiant į AD išplitimą liga klasifikuojama pagal DeBakey ir Stanford sistemas, tačiau pasaulyje dažniau naudojama ir šiame darbe remiamasi Stanford klasifikavimo sistema, pagal kurią AD skirstoma į A tipo – apimančią kylančią aortos dalį, galinčia progresuoti į aortos lanką, nusileidžiančią krūtininę aortos dalį, bei B tipo, kai AD prasideda distaliau kairiosios poraktinės arterijos.
Sergantiesiems A tipo AD yra didesnė rizika išsivystyti gyvybei grėsmingoms komplikacijoms - širdies tamponadai, aortos vožtuvo nesandarumui, insultui, aortos plyšimui, miokardo infarktui, todėl ši būklė reikalauja skubaus chirurginio gydymo, be kurio pacientų mirštamumas siekia 1 – 2% per valandą nuo simptomų pradžios ir po 48 valandų išgyvena tik pusė pacientų, kuriems diagnozuotas šis susirgimas [3][4]. A tipo AD chirurginis gydymas apima pažeistos aortos dalies protezavimą atveriant krūtinės ląstą. Per kelis dešimtmečius ypač pagerėjo chirurginio gydymo rezultatai – chirurgiškai gydytų pacientų, kuriems diagnozuota ūminė A tipo AD, skaičius nuo 1990 metų pakilo nuo 79% iki 90%, o mirštamumas, remiantis Tarptautinio aortos atsisluoksniavimo registro (TAAR) duomenimis, sumažėjo nuo 25% iki 18% [1]. Siekiant dar labiau sumažinti šį rodiklį būtina pabrėžti dažniausius rizikos veiksnius, kad būtų galima išvengti šio gyvybei grėsmingo susirgimo, taip pat nustatyti kokie chirurginio gydymo ypatumai gali turėti įtakos mirštamumui.
Šiame darbe nagrinėjame pacientų, sirgusių ūminiu A tipo aortos atsisluoksniavimu 2005 – 2018 metais, chirurginio gydymo metodus ir jų efektyvumą. Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu išnagrinėtos pacientų ligos istorijos.
9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti ūminio aortos atsisluoksniavimo gydymo metodus ir rezultatus. Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti dažniausius ūminį aortos atsisluoksniavimą sukėlusius rizikos veiksnius.
2. Įvertinti pacientų, sirgusių ūminiu aortos atsisluoksniavimu, chirurginio gydymo efektyvumą. 3. Išsiaiškinti ryšį tarp operacijos laiko ir pooperacinių komplikacijų.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
EPIDEMIOLOGIJA. Nors epidemiologinių duomenų apie šį susirgimą trūksta, ypač apie ligos dažnumą Lietuvoje, tačiau, remiantis užsienio šaltiniais, ūmine AD serga 2,53 - 6 iš 100 000 gyventojų per metus [5][6]. Islandijos mokslininkų atliktame tyrime apie sergamumą AD jaunesnių nei 65 metų žmonių grupėje ligos dažnis buvo 1,10 100 000 gyventojų per metus ir per 21 tyrimo metus pakilo 4,17%, kai tuo tarpu ≥65 metų žmonių grupėje nustatytas dažnis - 12,12 100 000 gyventojų per metus tyrimo laikotarpiu beveik 2% sumažėjo [6]. Tai reiškia, kad sergamumas jaunesnių nei 65 metų žmonių grupėje vis didėja.
AD dažniausiai serga vyresni nei 65 metų žmonės, dažniau serga vyrai ir tikimybė susirgti didėja su amžiumi. Moterys suserga dešimtmečiu vėliau, tačiau jų prognozė blogesnė – moterų mirštamumas lyginant su vyrais atitinkamai 32% ir 22% [7]. Nustatyta, jog AD dažniausiai pasireiškia žiemos sezonu ir rečiausiai – vasaros metu, pavasario ir rudens metu dažnis panašus [8]. Ženkliai dažniau AD pasireiškia ryte – nuo 6:00. iki 12:00, o dažnio maksimumą pasiekia 8 – 9 valandomis [9]. KLASIFIKACIJA. AD pagal trukmę nuo simptomų atsiradimo klasifikuojama į ūminę – trunkančią iki 14 dienų, nes mirštamumas šiuo periodu yra didžiausias, o išgyvenančių pacientų būklė per tokį laiką paprastai stabilizuojasi. Klinikinėje praktikoje apibūdinti AD naudojamos anatominės klasifikacijos, iš kurių dvi populiariausios – DeBakey bei Stanford klasifikavimo sistemos. Pastaroji pasaulyje naudojama dažniau, pagal ją skiriama A tipo AD – visi kylančiosios aortos atsisluoksniavimai bei B tipo – atsisluoksniavimas, neišplitęs į kylančiąją aortą.
RIZIKOS VEIKSNIAI.
1 lentelė. Rizikos veiksniai ir būklės, lemiančios aortos atsisluoksniavimą.
(Buivydaitė K,Semėnaitė V, Brazdžionytė J, Macas A. Aortos atsisluoksniavimas. Medicina (Kaunas) 2008;44:247-55)
Ligos kategorija Liga, rizikos veiksnys
Nemodifikuojami rizikos veiksniai Amžius, lytis Modifikuojami rizikos veiksniai Arterinė hipertenzija Rūkymas Dislipidemija Įgytos ir įgimtos aortos
ligos
Įgimta aortos vožtuvo anomalija Aortos stenozė
Aortos koarktacija Įgimta aortos aneurizma Anuloaortinė ektazija Aortos lanko hipoplazija
11
Uždegiminės ligos Aortitas (infekcinis, autoimuninis, nespecifinis, toksinis) Išplitęs bakterinis endokarditas
Pooperacinė aortos infekcija Pilvinė aortos aneurizma Jungiamojo audinio ir
autoimuninės ligos
Takayasu aortoarteriitas Gigantinių ląstelių arteriitas Bechšeto liga
Reumatoidinis artritas
Aortitas, susijęs su retroperitonine fibroze (Ormondo liga)
Trauma Jatrogeninė (perkutaninė angioplastika, aortos ir vainikinių jungčių
suformavimo operacija, intraaortinė kontrapulsacija, elektroimpulsinė terapija, gaivinimas)
Buka krūtinės ląstos trauma (buityje, autoavarijoje)
Kiti veiksniai Kokainas sąlygoja staigų katecholaminų išsiskyrimą ir staigų arterinio kraujo spaudimo pakilimą
Staigus beta adrenoblokatorių nutraukimas Nėštumas, gimdymas
Literatūroje vieningai teigiama, kad pagrindinis AD sukeliantis rizikos veiksnys – arterinė hipertenzija, ypač jei ji blogai kontroliuojama. Arterinė hipertenzija, remiantis TAAR duomenimis, nustatoma 74,4% sergančiųjų ūmine A tipo AD [7]. Ankstyvas susirgimo amžius siejamas su galimais genetiškai nulemtais kolageno sandaros sutrikimais –TAAR apžvalgoje net 50% sergančiųjų AD ir jaunesnių nei 40 metų pacientams nustatytas Marfano sindromas, taip pat dažniau jaunesniems asmenims AD buvo susijęs su dviburiu aortos vožtuvu, anksčiau atlikta aortos operacija [10].
KLINIKA. Kliniškai AD daugiau nei 90% pacientų pasireiškia staigiu, stiprėjančiu, greitai pasiekiančiu maksimumą, aštraus, plėšiančio, duriančio pobūdžio skausmu. Jo lokalizacija dažniausiai susijusi su aortos atsisluoksniavimo vieta – 80% atvejų skausmas pasireiškia priekinėje krūtinės ląstos pusėje ir yra susijęs su kylančiosios aortos atsisluoksniavimu, skausmai, pasireiškę tarp menčių – su nusileidžiančiosios aortos, veide ir kakle – su kylančiosios aortos bei aortos lanko atsisluoksniavimu, atsiradus skausmui pilve, juosmenyje, apatinėse galūnėse galima įtarti B tipo AD. Kiti požymiai ir simptomai, būdingi AD – pulso ir/ar kraujospūdžio asimetrija galūnėse, naujai atsiradęs diastolinis ūžesys dėl aortos vožtuvo nesandarumo, židininė neurologinė simptomatika, sinkopė, hipotenzija ir/ar šokas, kurie gali atsirasti dėl aortos plyšimo, staigaus ir sunkaus aortos vožtuvo nesandarumo, ūmios miokardo išemijos, širdies tamponados (dėl ekstravazacijos į perikardo ertmę), progresuojančio kairiojo skilvelio nepakankamumo ar masyvaus nukraujavimo. Kadangi AD pasekmė - aortoje susidarę du spindžiai – tikrasis bei netikrasis spindis, esantis tarp atsisluoksniavusių sienelės sluoksnių, dėl to pagrindinėms kraujagyslėms atsišakojus iš netikrojo spindžio galima tų organų išemija. Todėl
12
kliniškai AD gali pasireikšti organų išemijos sindromais – smegenų (dažnis <10%), žarnų, inkstų, miokardo infarktu ir tai gali turėti įtakos nustatant klaidinančią diagnozę.
DIAGNOSTIKA. Pirmasis tyrimas, kuris padeda įtarti A tipo AD ir paprastai yra atliekamas priėmimo skyriuje, tai krūtinės ląstos rentgenografija. Rentgenogramoje nustatoma praplitęs aortos kontūras, dvigubas jos šešėlis, išplėstas tarpuplautis ir širdies šešėlis, vingiuojanti aorta. Visgi diagnozei nustatyti reikalingi specifiškesni vaizdiniai tyrimai, kuriais turi būti nustatomi: intimos atplaiša, tikrasis (TS) ir netikrasis spindžiai (NS), įėjimo ir išėjimo vartai, aortos atsisluoksniavimo apimtis, netikrojo spindžio trombozė, aortos lanko šakų, vainikinių arterijų pakenkimai, aortos vožtuvo nesandarumas, skystis perikarde. Esant stabiliai hemodinamikai rekomenduojami tyrimai yra kompiuterinė tomografija (KT) su intraveniniu kontrastavimu bei 3D vaizdų rekonstrukcija, magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) arba aortografija. Praeityje aortografija buvo laikoma auksiniu standartu diagnozuojant AD, tačiau šiais laikais jos vietą pagrįstai užima KT. KT jautrumas 83 – 95%, specifiškumas – 87 – 100% ir yra vienas geriausių tyrimų dėl savo tikslumo, prieinamumo, jis padeda tiksliai nustatyti AD išplitimą, įskaitant aortos ilgį bei plotį, NS, TS bei kitų gyvybinių organų kraujotakos sutrikimus (išemiją). MRT laikoma alternatyviu tyrimu KT. Nors šio tyrimo jautrumas ir specifiškumas siekia net 95 – 100% ir turi pranašumą dėl savo tikslumo ir tyrimo metu nenaudojamos apšvitos, tačiau yra rečiau naudojamas dėl nepatogaus tyrimo būdo – ilgo tyrimo laiko ir judesių apribojimo, mažo prieinamumo priėmimo skyriuose bei dėl riboto tinkamumo – tyrimas negali būti atliekamas pacientams, turintiems elektrostimuliacijos prietaisus, įvairius kitus metalinius implantus, klaustrofobiją. Esant nestabiliai hemodinamikai, rekomenduojami tyrimai yra perstemplinė echokardiografija (TEE – transezofaginė echokardiografija) ar transtorakalinė echokardiografija (TTE). TEE jautrumas siekia 98%, specifiškumas svyruoja 63 – 96%. Paprastai TEE atliekama ir prieš operaciją norint įvertinti aortos vožtuvo funkciją, kairiojo skilvelio funkciją, aortos šaknies ir kylančiosios aortos skersmenį, patikrinti dėl galimos širdies tamponados. TTE jautrumu ir specifiškumu nusileidžia visiems minėtiems tyrimams, tačiau tai greičiausiai prieinamas tyrimas, padedantis nustatyti kylančiosios aortos atsisluoksniavimą bei aortos vožtuvo nesandarumą ar kraują perikarde.
GYDYMAS. Ūmus A tipo aortos atsisluoksniavimas dažniausiai yra kritiška būklė, kurios išeitis priklauso nuo chirurginio gydymo savalaikiškumo. Rizika išsivystyti gyvybei grėsmingoms komplikacijoms kaip širdies tamponadai, aortos vožtuvo nesandarumui, insultui, aortos plyšimui,
miokardo infarktui yra didelė ir mirštamumas nesulaukus operacijos pirmomis paromis didėja po 1 – 2% per valandą, po 24val. nuo simptomų pradžios jis siekia 20%, 1 savaitės – 40%, 1 mėnesio – 50% [3]. Pirminis chirurginio gydymo tikslas – išvengti aortos plyšimo, kiti tikslai apima prevenciją ar gydymą dėl vainikinių arterijų žiočių disekacijos, aortos vožtuvo nesandarumo korekciją, kraujotakos atkūrimą tikrajame aortos spindyje, sutrikusios organų kraujotakos atstatymą bei NS obliteraciją distalinėje
13
aortoje [11]. Gydymas tokiu atveju visada apima pažeistos aortos dalies eksciziją, pašalintos dalies pakeitimą protezu, esant didelio laipsnio aortos vožtuvo nesandarumui - aortos vožtuvo plastiką ar protezavimą bei vainikinių jungčių suformavimo operaciją (VJSO) esant išeminei širdies ligai. Vienas iš protezavimo būdų - konservatyvus suprakoronarinės kylančiosios aortos protezavimas, tačiau, jei disekacija apima bent vieną iš Valsalvos sinusų, literatūroje rekomenduojama atlikti ir pilną aortos šaknies protezavimą, nes kitokiu atveju tai lems tolimesnę aortos sinusų dilataciją bei aortos vožtuvo nesandarumo recidyvą [12][13]. Jei disekacijos vartai randami kylančiojoje aortoje ar mažajame aortos lanko spindyje, atliekamas dalinis lanko protezavimas, ypač vyresnio amžiaus pacientams ar esant nestabiliai būklei. Jei intimos plyšimas randamas šalia aortos lanko šakų, pasirenkamas pilnas aortos lanko protezavimas, lanko šakas implantuojant į protezą [14]. Visgi ši procedūra yra susijusi su ilgesne visiško kraujotakos sustabdymo trukme, o tai sąlygoja padidėjusią neurologinių komplikacijų riziką. Tačiau nustatyta, jog naudojant visas neuroprotekcines priemones – hipotermiją, selektyvią
antegradinę lanko šakų perfuziją, išorinį galvos srities šaldymą, kortikosteroidų skyrimą, kraujotakos sustabdymo trukmė iki 40 min. nepadaro reikšmingos žalos CNS [14].Gali būti atliekamos įvairios aortos protezavimo kombinacijos – kylančiosios aortos protezavimas, kylančiosios ir dalinis ar pilnas aortos lanko protezavimas, David, Yacoub ar Bentall operacija.
A tipo AD Operacinio gydymo rezultatams įtakos turi paciento priešoperacinė būklė. Priešoperacinės būklės faktoriai, turintys įtakos mirštamumui – amžius >70 metų, anksčiau atliktos širdies operacijos, hipotenzija ar šokas, migruojantis skausmas, širdies tamponada, pulso deficitas ir miokardo išemijos ar infarkto požymiai EKG [15][16]. Nors ankstyvo pooperacinio mirštamumo rizika didesnė >70 metų pacientams, tačiau remiantis TAAR analizės duomenimis, mirštamumas iki 80 metų amžiaus ženkliai mažesnis po operacinio gydymo nei gydant medikamentiškai. 80 – 90 metų amžiaus grupėje mirštamumas po operacinio gydymo buvo taip pat mažesnis (37.9% po chirurginio gydymo ir 55.2% po medikamentinio gydymo), tačiau duomenys nepasiekė klinikinio patikimumo reikšmės dėl mažo pacientų skaičiaus tokioje amžiaus grupėje [17].
Remiantis TAAR duomenimis, A tipo AD sergančių pacientų prognozė susijusi su paciento gretutiniais susirgimais, išsivysčiusiomis komplikacijomis. Ypač pooperacinis mirštamumas susijęs su nestabilia priešoperacine pacientų būkle (širdies tamponada, šokas, širdies nepakankamumas, insultas, koma, miokardo išemija/infarktas, ūmus inkstų nepakankamumas, žarnyno išemija/infarktas) bei priešoperacine organų išemija. Mirštamumas nestabilių pacientų grupėje beveik 2 kartus didesnis nei stabilių pacientų (31,4% ir 16,7%) [18][19].
POOPERACINĖS KOMPLIKACIJOS. Dažniausia pooperacinė komplikacija – širdies nepakankamumas nustatytas 47% operuotų pacientų, kitos komplikacijos – kvėpavimo
nepakankamumas (37%), CNS pažeidimas (30%), inkstų nepakankamumas (26%), dauginis organų funkcijos nepakankamumas (20%), sepsis (11%), paraplegija (7%) [20].
14
MIRTIES PRIEŽASTYS. Dažniausios mirties priežastys – širdies nepakankamumas (25% atvejų), CNS pažeidimas (22%), nukraujavimas (21%), dauginis organų funkcijos nepakankamumas (12%), sepsis (4%) [20]. Mirštamumas po operacinio gydymo svyruoja nuo 18 iki 26% [1][2].
15
10. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kuriame išnagrinėta pacientų, sirgusių ūminiu aortos atsisluoksniavimu 2005 – 2018 metais ir gydytų LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, ligos istorijos. Leidimą tyrimui atlikti 2018-12-28 išdavė LSMU Bioetikos centras, leidimo nr. BEC-MF-204.
Informacija apie pacientus, kuriems nustatytas ūminis aortos atsisluoksniavimas, gauta iš LSMUL KK Medicininės statistikos tarnybos pagal TLK-10-AM Sisteminio ligų sąrašo kodą I71.01 – krūtininės aortos atsisluoksniavimas. Iš viso gauta ir ištyrinėta 120 ligos istorijų, iš jų atrinktos 66 visus kriterijus atitikusios ligos istorijos – ūminiu kylančiosios aortos atsisluoksniavimu sirgę pacientai, sulaukę chirurginio gydymo. Neįtraukti duomenys tų pacientų, kuriems nustatytas lėtinis kylančiosios aortos atsisluoksniavimas bei kurie mirė dar iki chirurginio gydymo ar buvo gydyti medikamentiniu būdu, taip pat tų pacientų, kuriems nustatytas B tipo pagal Stanford klasifikaciją aortos atsisluoksniavimas. Į tyrimą neįtrauktos ir tos ligos istorijos, kuriose trūko analizei reikalingų duomenų. Iš atrinktų ligos istorijų surinkti ir apibendrinti duomenys apie ligą sukėlusius rizikos veiksnius, priešoperacinę būklę, operacijos laiką bei jos tipą, pooperacines komplikacijas, mirties priežastis.
Vertinti pacientų rizikos veiksniai (lytis, amžius, arterinė hipertenzija, šeiminė anamnezė, įgytos ir įgimtos aortos ligos, jungiamojo audinio ir autoimuninės ligos, trauma), priešoperacinė būklė (aortos vožtuvo nesandarumas, širdies tamponada, kardiogeninis šokas, insultas), operacijos laikas (visa operacijos trukmė, DKA trukmė, DKA sustabdymo laikas, aortos užspaudimo trukmė), jos tipas (kylančiosios aortos protezavimas, kylančiosios aortos protezavimas ir VJSO, kylančiosios aortos protezavimas ir aortos vožtuvo plastika/protezavimas, kylančiosios aortos ir lanko protezavimas, kylančiosios aortos, lanko protezavimas ir VJSO, kylančiosios aortos, lanko ir aortos vožtuvo protezavimas, David operacija, Bentall operacija, Bentall operacija ir VJSO, Bentall operacija ir lanko protezavimas), pooperacinės komplikacijos (pooperacinis kraujavimas, kvėpavimo nepakankamumas, centrinės nervų sistemos pažeidimas, širdies nepakankamumas, dauginis organų funkcijos nepakankamumas), mirties priežastys (širdies nepakankamumas, dauginis organų funkcijos nepakankamumas, CNS pažeidimas).
Duomenys susisteminti ir analizuoti naudojant programas Microsoft Excel 2010 ir SPSS 25.0. Pateikti kiekybinių kintamųjų vidurkiai su standartiniais nuokrypiais, kokybiniai kintamieji – absoliučiais skaičiais ir procentais. Požymių priklausomumui analizuoti taikytas chi kvadrato 2
kriterijus.
Rodikliai statistiškai reikšmingais buvo laikomi, kai p≤0,05.
11. REZULTATAI
16
11.1 Tyrime dalyvavusių pacientų charakteristika
Tiriamąją imtį sudarė 66 LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2005-01-01 – 2018-12-31 dėl ūminio kylančiosios aortos atsisluoksniavimo gydyti pacientai, iš kurių – 44 vyrai (66,7%) ir 22 moterys (33,3%), vyrų ir moterų santykis 2:1. Tirtųjų ligonių amžius buvo nuo 24 iki 82 metų, vidurkis 61,2 ± 12,6 metai.
1 pav. Sergančiųjų pasiskirstymas tarp lyčių pagal amžių.
Moterų amžius buvo nuo 51 iki 82 metų, vidurkis 67,1 ± 2,0 metai, vyrų – nuo 24 iki 79 metų, vidurkis 58,2 ± 2,0 metai. Vyrų ir moterų sergamumo pasiskirstymas pagal amžių pavaizduotas 1 paveiksle.
Išsiaiškinome, jog 51,5% į tyrimą įtrauktų sirgusiųjų buvo iki 61 metų amžiaus.
17
2 pav. Rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp sirgusiųjų
Tarp ligą sukeliančių rizikos veiksnių, tirtoje pacientų populiacijoje dažniausias buvo arterinė hipertenzija, kuri pasireiškė 87,9% (58/66) sirgusiųjų, ji sudarė 85,29% visų nustatytų rizikos veiksnių. Rizikos veiksnių paplitimas pavaizduotas 2 paveiksle. Antras pagal dažnumą rizikos veiksnys – dviburis aortos vožtuvas, nustatytas 7,4% sirgusiųjų.
11.3 Chirurginio gydymo efektyvumas:
DKA trukmė, operuojant ūminį kylančiosios aortos atsisluoksniavimą, svyravo nuo 70 iki 540min. (vidutiniškai 217,4 ± 97,5min.), aortos užspaudimo laikas – nuo 22 iki 233min. (vidutiniškai 102,3 ± 42,6min.). Visiškai DKA sustabdyta buvo 59 iš 66 – tai sudaro 89,4% operuotų ligonių, sustabdymo laikas – nuo 1 iki 97min. (vidutiniškai 31,8 ± 19,9min.). Operacijos trukmė svyravo nuo 180min. iki 860min., vidutiniškai - 349,1 ± 15,8min.
8 pacientams (12,1%) pooperacinės komplikacijos nepasireiškė.
1 lentelė. Pooperacinės komplikacijos po kylančiosios aortos atsisluoksniavimo chirurginio gydymo
18 Pooperacinė komplikacija Operacijos tipas Pooperacinis kraujavimas Kvėpavimo nepakankamumas CNS
pažeidimas nepakankamumas Širdies
Dauginis organų funkcijos nepakankamumas Kyl. aortos protezavimas (7 ligoniai) 3 (42,9%) 3 (42,9%) 2 (28,6%) - - Kyl. aortos protezavimas + VJSO (1 ligonis) - 1 (100,0%) - 1 (100,0%) 1 (100,0%) Kyl. aortos, lanko protezavimas (27 ligoniai) 10 (37,0%) 14 (51,9%) 6 (22,2%) 5 (18,5%) 3 (11,1%) Bentall op. (8 ligoniai) 4 (50,0%) 3 (37,5%) 2 (25,0%) 1 (12,5%) - Bentall op. + VJSO (3 ligoniai) 2 (66,7%) - - 3 (100,0%) - Bentall op. + lanko protezavimas (6 ligoniai) 3 (50,0%) 2 (33,3%) 2 (33,3%) 2 (33,3%) 1 (16,7%) David op. (1 ligonis) 1 (100,0%) - - - - Kyl. aortos, lanko protezavimas + VJSO (4 ligoniai) - - - 1 (25,0%) 1 (25,0%) Kyl. aortos, lanko, aortos vožtuvo protezavimas (4 ligoniai) 2 (50,0%) 2 (50,0%) - 1 (25,0%) 1 (25,0%) Kyl. aortos protezavimas + aortos vožtuvo plastika (4 ligoniai) - 2 (50,0%) 2 (50,0%) - - Kyl. aortos, aortos vožtuvo protezavimas (1 ligonis) 1 (100,0%) - - 1 (100,0%) - Iš viso (58 ligoniai) 26 (44,8%) 27 (46,6%) 14 (24,1%) 15 (25,9%) 7 (12,1%)
Dažniausia komplikacija, išsivysčiusi po kylančiosios AD operacinio gydymo, buvo kvėpavimo nepakankamumas, pasireiškęs 46,6% pacientų. Iš 26 pacientų, kuriems pasireiškė pooperacinis kraujavimas, 5 atlikta resternotomija.
1 iš 58 pacientų (1,72%), kuriems pasireiškė pooperacinės komplikacijos, po operacijos nustatyta kojų paraplegija.
Iš 66 operuotų ligonių per visą tyrimo laikotarpį mirė 25 operuoti pacientai (37,9%). Mirties priežastys ir jų procentinis pasiskirstymas pavaizduoti 3 paveiksle.
19
3 pav. Mirties priežasčių pasiskirstymas
Dažniausia mirties priežastis – progresuojantis širdies nepakankamumas – nustatyta 64% mirusiųjų pacientų. Iš 25 mirusiųjų 20 (80%) jų buvo vyrai ir 5 (20%) moterys.
11.4 Ryšys tarp operacijos laiko ir pooperacinių komplikacijų
2 lentelė. Pooperacinių komplikacijų dažnio bei mirštamumo pasiskirstymas pagal operacijos trukmę
Pooperacinis kraujavimas (26 ligoniai) Kvėpavimo nepakankamumas (27 ligoniai) CNS pažeidimas (14 ligonių) Širdies nepakankamumas (15 ligonių) Dauginis organų funkcijos nepakankamumas (7 ligoniai) Mirties atvejai (25 ligoniai) <6val. 18 (69,2%) 20 (74,1%) 12 (85,7%) 6 (40,0%) 5 (71,4%) 11 (44,0%) ≥6val. 8 (30,8%) 7 (25,9%) 2 (14,3%) 9 (60,0%) 2 (28,6%) 14 (56,0%) p reikšmė 0,986 0,464 0,118 0,025 1,000 0,007
2 lentelėje matoma, jog statistiškai reikšmingas kriterijų priklausomumas gautas tarp operacijos laiko ir po operacijos išsivysčiusio širdies nepakankamumo (p=0,025<0,05). Tad galima
20
teigti, jog statistiškai patikimai dažniau išsivysto širdies nepakankamumas esant ilgesnei nei 6val. operacijai.
Nustatėme statistiškai reikšmingą (p=0,007<0,05) priklausomumą tarp operacijos laiko ir mirštamumo. Tai reiškia, jog operacijai trunkant ilgiau nei 6val. miršta statistiškai patikimai daugiau pacientų.
Taip pat paskaičiavome priklausomumą tarp pooperacinių komplikacijų ir ligos išeičių, gautus atsakymus pavaizdavome 3 lentelėje.
3 lentelė. Ligos išeičių priklausomumas nuo pooperacinių komplikacijų
Pooperacinis kraujavimas (26 ligoniai) Kvėpavimo nepakankamumas (27 ligoniai) CNS pažeidimas (14 ligonių) Širdies nepakankamumas (15 ligonių) Dauginis organų funkcijos nepakankamumas (7 ligoniai) Išgyveno 10 (38,5%) 23 (85,2%) 12 (85,7%) 4 (26,7%) 1 (14,3%) Mirė 16 (61,5%) 4 (14,8%) 2 (14,3%) 11 (73,3%) 6 (85,7%) p reikšmė 0,003 0,005 0,129 0,004 0,010
Gavome statistiškai reikšmingą priklausomumą tarp pooperacinio kraujavimo (p=0,003<0,05), kvėpavimo nepakankamumo (p=0,005<0,05), širdies nepakankamumo (p=0,004<0,05) bei DODS (p=0,010<0,05) ir mirštamumo. Galima teigti, jog statistiškai daugiau mirė tų pacientų, kuriems po operacijos išsivystė minėtos komplikacijos.
21
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Ūminis aortos atsisluoksniavimas – gyvybei grėsminga liga, kuria serga 2,53 – 6 iš 100 000 gyventojų per metus [5][6]. Nors AD dažniausiai serga vyresni nei 65 metų žmonės, vyrai serga dažniau nei moterys, moterys serga dešimtmečiu vėliau, tačiau remiantis vienu naujausių Islandijos mokslininkų tyrimų, sergančiųjų amžius jaunėja [6]. Mūsų atliktame tyrime sergančiųjų vyrų buvo 2 kartus daugiau nei moterų, vyrų amžiaus vidurkis – 58 metai, moterys serga vėliau – amžiaus vidurkis 67 metai, tačiau liga pasireiškia vis jaunesniems žmonėms – jauniausias į tyrimą įtrauktas pacientas – 24 metų, o pusė sirgusiųjų buvo iki 61 metų amžiaus.
Literatūroje vieningai teigiama, jog dažniausias rizikos veiksnys susirgti AD yra arterinė hipertenzija, kuri, remiantis TAAR duomenimis, pasireiškia 74,4% ūmine A tipo AD sergančiųjų [7]. Atliktame tyrime iš LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje gydytų pacientų surinktų duomenų 87,9% sirgo arterine hipertenzija. Antroje vietoje iš riziką susirgti AD didinančių veiksnių buvo nustatytas dviburis aortos vožtuvas - 7,35% sirgusiųjų.
Po chirurginio AD gydymo 87,9% ligonių pasireiškė pooperacinės komplikacijos, tarp kurių dažniausia - kvėpavimo nepakankamumas – 46,6% atvejų. Literatūroje aprašoma dažniausia pooperacinė komplikacija, pasireiškianti 47% pacientų – širdies nepakankamumas, mūsų tyrime nustatyta kaip 3 dažniausia pooperacinė komplikacija, pasireiškusi 25,9% ligonių, dažniau nustatytas pooperacinis kraujavimas – 44,8% atvejų. Dėl pooperacinio kraujavimo pacientams reikėjo didesnių kraujo komponentų transfuzijų, o tai prisidėjo prie kitų komplikacijų – kvėpavimo nepakankamumo, DODS išsivystymo ir progresavimo bei pablogino gydymo rezultatus.
Remiantis įvairiais moksliniais straipsniais, mirštamumas po operacinio gydymo per kelis dešimtmečius sumažėjo ir dabar siekia 18 – 26% [1][2]. Atliktame tyrime išsiaiškinome, jog iš 66 operuotų pacientų 37,9% mirė, dažniausia jų mirties priežastis – progresuojantis širdies nepakankamumas (64% atvejų).
Statistiškai reikšminga priklausomybė nustatyta tarp ilgesnės nei 4val. operacijos trukmės ir didesnės tikimybės išsivystyti pooperacinėms komplikacijoms [21]. Šiame tyrime nustatėme, jog operacijos, trunkančios ilgiau nei 6val., statistiškai patikimai sąlygoja širdies nepakankamumo išsivystymą. Taip pat po ilgesnių nei 6val. operacijų mirė statistiškai reikšmingai daugiau žmonių. Išsiaiškinome, jog esant tokioms pooperacinėms komplikacijoms kaip pooperacinis kraujavimas, kvėpavimo nepakankamumas, širdies nepakankamumas bei DODS mirštamumas statistiškai reikšmingai yra didesnis.
22
13. IŠVADOS
1. Dažniausi ūminį A tipo aortos atsisluoksniavimą sukėlę rizikos veiksniai – arterinė hipertenzija (87,9%) bei dviburis aortos vožtuvas (7,4%).
2. Po chirurginio gydymo 87,9% pacientų pasireiškė pooperacinės komplikacijos – kvėpavimo nepakankamumas (46,6% atvejų) bei pooperacinis kraujavimas (44,8% atvejų). Mirštamumas po gydymo siekė 37,9%, dažniausia mirties priežastis – progresuojantis širdies nepakankamumas (64% mirties atvejų).
3. Ilgesnės nei 6val. operacijos sąlygoja dažnesnį širdies nepakankamumo išsivystymą bei didesnį pooperacinį mirštamumą. Pooperacinės komplikacijos – pooperacinis kraujavimas, kvėpavimo nepakankamumas, širdies nepakankamumas bei DODS statistiškai reikšmingai didina mirštamumo riziką.
23
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, Suzuki T, Trimarchi S, Evangelista A, et al. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection: 17-Year Trends From the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol 2015 Jul 28;66(4):350-358.
2. Sakalauskas J, Kinduris S, Benetis R, Giedraitis S, Jakuska P, Tamosiunas V, Aleksoniene I. Ūminio A tipo aortos atsisluoksniavimo gydymas. Medicina (Kaunas). 2009;45:192-6.
3. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003 Aug 5;108(5):628-635.
4. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Di Bartolomeo R, Eggebrecht H, et al. Corrigendum to: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2015 Nov 1;36(41):2890-6
5. Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, Perkins J, Silver LE, Rothwell PM, et al. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control: 10-year results from the Oxford Vascular Study. Circulation 2013 May 21;127(20):2031-2037. 6. Melvinsdottir IH, Lund SH, Agnarsson BA, Sigvaldason K, Gudbjartsson T, Geirsson A. The
incidence and mortality of acute thoracic aortic dissection: results from a whole nation study. Eur J Cardiothorac Surg 2016 Dec;50(6):1111-1117.
7. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, Gleason TG, Eusanio MD, Sechtem U, et al. Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection: A 20-Year Experience of Collaborative Clinical Research. Circulation 2018 Apr 24;137(17):1846-1860.
8. Takagi H, Ando T, Umemoto T, (ALICE [All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence] Group). Meta-Analysis of Seasonal Incidence of Aortic Dissection. Am J Cardiol 2017 Aug 15;120(4):700-707.
9. Mehta RH, Manfredini R, Bossone E, Hutchison S, Evangelista A, Boari B, et al. Does circadian and seasonal variation in occurrence of acute aortic dissection influence in-hospital outcomes? Chronobiol Int 2005;22(2):343-351.
10. Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, et al. Characterizing the young patient with aortic dissection: results from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). J AM Coll Cardiol 2004; 43:665.
11. Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008;372:55– 66.
12. Subramanian S, Leontyev S, Borger MA, Trommer C, Misfeld M, Mohr FW. Valve sparing root reconstruction does not compromise survival in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2012;94:1230–1234.
24
13. Shrestha M, Baraki H, Maeding I, Fitzner S, Sarikouch S, Khaladj N, Hagl C, Haverich A. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:56–61; discussion 61–62.
14. Grabenwoger M, Weiss G. Type A aortic dissection: the extent of surgical intervention. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(2):212–215
15. Teman NR, Peterson MD, Russo MJ, Ehrlich MP, Myrmel T, Upchurch GR,Jr, et al. Outcomes of patients presenting with acute type A aortic dissection in the setting of prior cardiac surgery: an analysis from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation 2013 Sep 10;128(11 Suppl 1):S180-5.
16. Rampoldi V, Trimarchi S, Eagle KA, Nienaber CA, Oh JK, Bossone E, et al. Simple risk models to predict surgical mortality in acute type A aortic dissection: the International Registry of Acute Aortic Dissection score. Ann Thorac Surg 2007 Jan;83(1):55-61.
17. Trimarchi S, Eagle KA, Nienaber CA, Rampoldi V, Jonker FH, De Vincentiis C, et al. Role of age in acute type A aortic dissection outcome: report from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Oct;140(4):784-789.
18. Berretta P, Patel HJ, Gleason TG, Sundt TM, Myrmel T, Desai N, et al. IRAD experience on surgical type A acute dissection patients: results and predictors of mortality. Ann Cardiothorac Surg 2016 Jul;5(4):346-351.
19. Girdauskas E, Kuntze T, Borger MA, et al. Surgical risk of preoperative malperfusion in acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:1363-9.
20. McClure RS, Ouzounian M, Boodhwani M, et al. Cause of Death Following Surgery for Acute Type A Dissection: Evidence from the Canadian Thoracic Aortic Collaborative. Aorta (Stamford). 2017;5(2):33–41.
21. Cheng H, Clymer J W, Chen B P, et al. Prolonged operative duration is associated with complications: a systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 2018;229:134 – 144.
