1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
Baigiamasis magistrinis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
NUTUKIMAS IR 2 TIPO CUKRINIS DIABETAS: SVEIKATOS ASPEKTAI,
RIZIKOS VEIKSNIAI, SUBJEKTYVŪS POŽIŪRIAI
Darbo autorius: Kristina Liesionytė, Medicina, VI k. Mokslinio darbo vadovė: doc. E. Danytė Darbo konsultantas: dr. R. Žalinkevičius
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1 Aktualumas ... 10
1.2 Nutukimas ir su juo susiję sveikatos sutrikimai ... 10
1.3 Nutukimo rizikos veiksniai ... 11
1.4 Nutukusiųjų savo svorio vertinimas ... 12
1.5 Kodėl nutukę asmenys sieka sumažinti kūno svorį ir jiems prieinama pagalba ... 12
1.6 Konservatyvus nutukimo gydymas ... 13
1.7 Bariatrinės chirurgijos galimybės ... 13
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 15
3. REZULTATAI ... 17
3.1 Bendra tiriamųjų charakteristika ... 17
3.2 Dažniausiai pasitaikantys sveikatos sutrikimai ... 17
3.3 Nutukimo lygis ir sociodemografiniai rodikliai, nutukimo rizikos veiksniai ... 18
3.4 Subjektyvus savo svorio vertinimas, svorio įtaka gyvenimo kokybei... 20
3.5 Pagrindinės svorio mažinimo priežastys, svorio mažinimo būdai, pagalbos poreikis ... 23
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
5. IŠVADOS ... 29
3
SANTRAUKA
Autorė: Kristina Liesionytė
Darbo pavadinimas: Nutukimas ir 2 tipo cukrinis diabetas: sveikatos aspektai, rizikos veiksniai, subjektyvūs požiūriai
Tikslas: Įvertinti nutukusių sergančių 2 tipo cukriniu diabetu asmenų sveikatos būklės aspektus, nutukimo rizikos veiksnius, subjektyvius požiūrius į savo svorį.
Uždaviniai: 1) Nustatyti dažniausiai pasitaikančius sveikatos sutrikimus tarp nutukusių 2 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų; 2) Įvertinti ryšį tarp nutukimo lygio ir sociodemografinių rodiklių, diabeto trukmės, šeiminės cukrinio diabeto ir nutukimo anamnezės; 3) Nustatyti, kaip nutukę sergantys 2 tipo cukriniu diabetu asmenys subjektyviai vertina savo svorį, jo įtaką gyvenimo kokybei; 4) Nustatyti pagrindines svorio mažinimo priežastis, dažniausiai pasirenkamus svorio mažinimo būdus, pagalbos poreikį.
Metodika: 2016-2017 metais anoniminės anketinės apklausos būdu apklausti suaugę 104 pacientai, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu (2TCD), kurių KMI ≥30 kg/m2. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupėje pacientai, kurių KMI 30 – 34,9 kg/m2, II grupėje pacientai turintys indikacijas bariatrinei chirurgijai (≥35 kg/m2). Analizuojami pacientų sociodemografiniai duomenys, užpildytas klausimynas apie nutukimo rizikos veiksnius, svorio mažinimo galimybes, vertinami pacientų lūkesčiai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel ir SPSS 20.0 programas.
Rezultatai: 59 iš 104 apklaustų pacientų (56,73%) turėjo indikacijas bariatrinei chirurgijai. Dažniausi sveikatos sutrikimai: arterinė hipertenzija (75,00%), stuburo (63,46%), sąnarių (50,96%) problemos. Didesnį šansą nutukti turi gyvenantys santuokoje, nedirbantys ar mažiau uždirbantys asmenys (p<0,05). Vidutinė 2TCD trukmė I gr. 15,29 metų, II gr. 12,09 metų (p=0,025). Daugumos - 61,54% apklaustųjų artimieji nutukę, beveik pusės (47,12%) - artimieji sirgo cukriniu diabetu (CD), skirtumo tarp grupių nėra (p>0,05). Dauguma (81,73%) pacientų bandė mažinti kūno svorį, iš jų 58,82% sumažėjęs svoris atsistatė iki pradinio, dažniau II gr. (p=0,009). 91,76% apklaustųjų svorį mažina dėl geresnės sveikatos, 67,06% keisdami mitybą. I gr. pacientai turi mažesnę tikimybę, kad teisingai įvertins savo kūno svorį, rečiau norės ir bandys jį sumažinti.
Išvados: Nutukusių 2TCD pacientų dažniausias sveikatos sutrikimas - arterinė hipertenzija. Ilgiau sergantys 2TCD turi mažesnį svorį. Ilgesnė 2TCD trukmė buvo I gr. pacientų. II gr. pacientai dažniau supranta savo svorio problemą, bando mažinti kūno svorį, dažniausiai keičia mitybą. Noras pagerinti sveikatą yra pagrindinė priežastis, dėl kurios nutukusieji mažina kūno svorį, o dietologo ir endokrinologo konsultacijos yra dažniausiai pageidaujamos tarp nutukusiųjų.
4
SUMMARY
Author: Kristina Liesionytė
Title: Obesity and type 2 diabetes: health issues, risk factors, subjective approach.
Aim: Evaluate health aspects, obesity risk factors and the subjective approach to the body weight of obese persons with type 2 diabetes.
Objectives: 1) Identify the most common health problems among obese type 2 diabetic patients; 2) Evaluate the correlation between the obesity level and socio-demographic characteristics, duration of diabetes, anamnesis of family diabetes and obesity; 3) Evaluate obese type 2 diabetic persons' subjective assessment of their own weight and its impact on the life quality; 4) Identify the main reasons for weight loss, the most common weight loss methods, the need for assistance.
Methods: During the period of 2016-2017, 104 adult patients with type 2 diabetes (T2D) with BMI ≥30 kg/m2 were surveyed by the method of anonymous questionnaire. The patients were divided into two groups: group I patients with BMI from 30 to 34,9 kg/m2 and group II - with indications for bariatric surgery (BMI ≥35 kg/m2). The sociodemographic data of the patients were analyzed, a questionnaire on risk factors for obesity, weight reduction possibilities was completed and the expectations of the patients were concidered. Statistical analysis was performed using Microsoft Excel and SPSS 20.0 programs. Results: 59 out of 104 patients (56,73%) had indications for bariatric surgery. The most usual health problems were the following: arterial hypertension (75,00%), spinal (63,46%) and joint issues (50,96%). Persons who are married, unemployed or have lower income are more susceptible to obesity (p<0,05). The average T2D duration in Group I was 15,29 years, in Group II – 12,09 years accordingly (p=0,025). Most of the relatives (61,54%) of the participants were obese, nearly half (47,12%) of them had been diagnosed with diabetes, with no difference between the groups (p>0,05). Most of the patients (81,73%) had tried to reduce body weight before. However, most of them (58,82%) had regained the same weight (mostly noticed in Group II participants, p=0,009). 91,76% of the participants reduce weight for health reasons, 67,06% do it by changing their diet. Group I patients tend to misvalue their body weight, due to which they less often want and try to reduce it.
Conclusions: Hypertension is the most common medical problems among obese patients with T2D. Patients with a longer T2D history have lower body weight. Group I patients had a longer T2D history. Group II patients realize their weight problem, try to reduce it, and usually change their diet. The desire to improve their health is the main reason for which the obese reduce their body weight. Consultations of the dietician and the endocrinologist are the most preferred ones among the obese.
5
PADĖKA
Dėkoju savo mokslinio darbo vadovei E. Danytei už praktines ir teorines žinias bei pagalbą ruošiant šį darbą, už pagalbą statistikos srityje dėkoju R. Žalinkevičiui, R. Pauliukienei už visapusišką palaikymą rengiant darbą. Taip pat dėkoju visiems pacientams, dalyvavusiems tyrime.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
CD Cukrinis diabetas 2TCD 2 tipo cukrinis diabetas T2D Type 2 diabetes
KMI Kūno masės indeksas (kg/m2) AH Arterinė hipertenzija
ADA Amerikos Diabeto Asociacija PSO Pasaulio Sveikatos Organizacija HbA1c Glikozilintas hemoglobinas
p Reikšmingumo lygmuo
χ2 Chi kvadrato kriterijus
± 95% PI 95% pasikliautinasis intervalas
7
SĄVOKOS
Glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) – hemoglobino su nefermentiniu būdu susijungusia gliukoze kiekis, kurio pagalba įvertinama trijų paskutinių mėnesių diabeto kontrolės kokybė.
8
ĮVADAS
Vis dažniau nutukimas yra vadinamas „šių dienų epidemija“, didžiule globaline problema. Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenimis, per tris dešimtmečius nutukusiųjų skaičius padvigubėjo, 2014 metais 600 milijonų suaugusiųjų pasaulyje buvo nutukę [1].Eurostat duomenimis 2014 metais Europos Sąjungoje 15,9% suaugusiųjų, Lietuvoje 19,9% moterų ir 14,1% vyrų, buvo nutukę [2]. Lietuvoje per 20 metų nutukusių vyrų skaičius ryškiai išaugo, o moterų beveik nepakito [3]. Vaikų ir paauglių nutukimas, sukelia ryškių sveikatos problemų dar nesulaukus suaugusiųjų amžiaus, sutrumpina gyvenimo trukmę. Todėl 2017 m. nutukimo prevencijos bei gydymo gairėse skiriamas ypatingas dėmesys vaikų ir paauglių nutukimo problemoms [4].
Nutukimas yra daugelio veiksnių sąveikos rezultatas: genetinės predispozicijos, aplinkos bei gyvensenos ypatumų, neteisingo savo kūno svorio vertinimo. Nutukimui gali daryti įtaką lytis, išsilavinimo ir pragyvenimo lygis, šeiminiai veiksniai [5]. Nutukimas sukelia didelę ekonominę naštą, įvairių psichologinių problemų, skatina lėtinių ligų vystymąsi. Apskaičiuota, kad 80% visų sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu yra nutukę. Tarp nutukusių asmenų dažniau stebimos kitos ligos, tokios kaip arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga, piktybiniai susirgimai, tulžies pūslės akmenligė, miego sutrikimai, sumažėjęs vaisingumas [6 - 9].
Nutukimas ne vien medicininė problema, taigi jai spręsti reikia ne tik skirtingų sveikatos priežiūros specialistų, bet ir poveikio į visuomenę, keičiant mitybos aplinką, įpročius, tradicijas, paveikiant kitus psichologinius bei socialinius veiksnius. Nutukimo gydymą sudaro visuomenės ir pacientų, jų šeimų mokymas, mitybos keitimas, fizinio aktyvumo didinimas, tarpusavio paramos grupių kūrimas, vaistai bei bariatrinė chirurgija [10].
Lietuvoje yra mažai atliktų tyrimų, vertinančių pacientų požiūrį ir žinias apie savo kūno svorį, gretutines ligas, nutukimo valdymo galimybes bei veiksnius, darančius poveikį kūno svoriui. Šio tyrimo tikslas ir praktinė reikšmė - identifikuojamos pagrindinės subjektyvaus pacientų požiūrio problemos, sveikatos būklės aspektai, nutukimo rizikos veiksniai, svarbūs tiek asmeniui mažinant kūno svorį, tiek ir organizuojant sergančiųjų priežiūrą, planuojant gydymo strategiją, valdant gretutinius susirgimus, susijusius su nutukimu.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti nutukusių sergančių 2 tipo cukriniu diabetu asmenų sveikatos būklės aspektus, nutukimo rizikos veiksnius, subjektyvius požiūrius į savo svorį
Darbo uždaviniai:
1) Nustatyti dažniausiai pasitaikančius sveikatos sutrikimus tarp nutukusių 2 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų;
2) Įvertinti ryšį tarp nutukimo lygio ir sociodemografinių rodiklių, diabeto trukmės, šeiminės cukrinio diabeto ir nutukimo anamnezės;
3) Nustatyti, kaip nutukę sergantys 2 tipo cukriniu diabetu asmenys subjektyviai vertina savo svorį, jo įtaką gyvenimo kokybei;
4) Nustatyti pagrindines svorio mažinimo priežastis, dažniausiai pasirenkamus svorio mažinimo būdus, pagalbos poreikį.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Aktualumas
Nutukimas yra daugiaveiksnė lėtinė liga, sukelianti įvairių organų sistemų pažeidimą. Tai yra didžiulė visuomeninė sveikatos problema, kurios galima išvengti ir būtina gydyti. Vakarų Europoje nutukusių skaičius siekia 10 – 20% ir paskutinius dešimtmečius sparčiai auga tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse [11]. Ekonominė nutukimo našta yra sukeliama mažėjant sergančiojo darbinei veiklai, produktyvumui bei didėjant su nutukimu susijusių sveikatos problemų medicininėms išlaidoms [12]. PSO duomenimis, Europos valstybėse yra vidutiniškai išleidžiama 7% sveikatos priežiūrai skirtų lėšų kovai su nutukimu bei gydant su juo susijusias ligas [13]. Nutukimas yra skirstomas į 3 klases atsižvelgiant į kūno masės indeksą (KMI): 30-34,5 kg/m2 I nutukimo klasė, 35-39,5 kg/m2 II klasė, > 40 kg/m2 III klasė. Šis skirstymas turi reikšmę prognozuojant su nutukimu susijusių komplikacijų vystymąsi ir mirštamumą bei planuojant nutukimo gydymo strategiją [14]. Padėtį sunkina tai, kad nutukimas ne tik didina lėtinių ligų ir ankstyvo mirštamumo riziką, bet ir yra laikomas visuotine stigma. Plačiai paplitę neigiami stereotipai, kad nutukę žmonės yra tingūs, nemotyvuoti, nekompetetingi. Toks nutukusiųjų vertinimas skatina blogesnį žmonių pasitenkinimą savo išvaizda ir sveikata, riboja problemos identifikavimo, pacientų ir sveikatos priežiūros spacialistų bendradarbiavimo galimybes [15]. Nutukimas ypač aktuali mūsų šalies gyventojų problema, kadangi Lietuva yra viena pirmaujančių Europos šalių pagal sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis bei nutukusių žmonių skaičių. Lietuvoje atlikto kohortinio tyrimo duomenimis, nutukęs vyras lietuvis turi 1,47 karto didesnę riziką numirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų lyginant su normalaus svorio vyru [16].
1.2 Nutukimas ir su juo susiję sveikatos sutrikimai
Plintant nutukimo epidemijai yra reikalingas efektyvus ir prieinamas nutukimo ir su juo susijusių ligų gydymas. Martin-Rodriguez atliktame tyrime pastebėtas teigiamas ryšys tarp KMI didėjimo ir gliukozės netoleravimo, 2 tipo CD, dislipidemijos, inkstų funkcijos nepakankamumo, arterinės hipertenzijos, astmos, širdies funkcijos nepakankamumo, LOPL, depresijos [17]. Daphne P. Guh ir bendraautorių atliktoje 89 klinikinių tyrimų metaanalizėje atskleista KMI didėjimo ir kitų susijusių su
11 nutukimu 18 ligų tarpusavio priklausomybė. Ypatingas dėmesys skiriamas 2 tipo CD, daugelio lokalizacijų vėžinių susirgimų ir kardiovaskulinių ligų vystymuisi bei mirtingumo nuo šių ligų didėjimui [18]. Nutukimas yra susijęs su didele 2 tipo CD išsivystymo rizika ir atvirkščiai - 2 tipo CD ir kai kurie jo gydymui skiriami medikamentai skatina svorio prieaugį [19]. Amerikos Diabeto Asociacijos (ADA) rekomendacijose nurodoma, kad didžiausias dėmesys gydant 2 tipo CD sergančius nutukusius pacientus turi būti skiriamas gerai diabeto kontrolei (HbA1c <7%) kartu su vidutiniu kūno svorio mažinimu (~ 7%). Toks kūno svorio pokytis sumažina rezistentiškumą insulinui, pagerina glikemijos kontrolę, sumažina kardiovaskulinių komplikacijų išsivystymo riziką, o svorio sumažinimas esant prediabetui net 58% mažina riziką susirgti diabetu [20, 21].
1.3 Nutukimo rizikos veiksniai
Nutukimo epidemijos plitimui suvaldyti mokslininkai buvo priversti ieškoti priežasčių ir skirtumų tarp įvairių pacientų grupių, lemiančių nevienodą nutukimo pasiskirstymą. Jonas Minet Kinge su bendraautoriais iškėlė hipotezę, kad nutukimo lygis priklauso nuo šalies ekonominio išsivystymo ir žmonių išsilavinimo lygio šalyje. Į tyrimą buvo įtraukta 70 valstybių, ekonominiam išsivystymui vertinti naudotas bendrasis vidaus produktas (BVP). Tyrimo išvadose teigiama, kad neturtingose šalyse nutukimo lygis buvo didesnis aukštesnį išsilavinimą turinčių žmonų tarpe, o ekonomiškai stipriose šalyse nutukimas dažniau pastebimas tarp žemesnį išsilavinimo lygį turinčių žmonių [22].
Miego trukmės reikšmė vystantis nutukimui ryškesnė tiriant vaikų nutukimą, apie suagusius pacientus duomenys yra kontraversiški. Jenny Theorell-Haglöw atliko sisteminę literatūros apžvalgą, kurioje vertina miego trukmės ir nutukimo sąsajas suaugusiųjų tarpe. Išvadose teigiama, kad nėra vieningos nuomonės vertinant ryšį tarp miego trukmės ir nutukimo: dalis tyrimų neatskleidė jokios
priklausomybės, kita dalis atliktų tyrimų rodo neigiamą priklausomybę, kai kuriuose stebima U – formos
kreivės priklausomybė tarp miego trukmės ir nutukimo [23]. Įrodyta 2 tipo CD ir nutukimo šeiminės anamnezės įtaka vystantis nutukimui: sergančių 2 tipo CD bei nutukusiųjų pirmos eilės giminaičiams yra didesnė nutukimo ir su juo susijusių komplikacijų rizika [24, 25].
12 1.4 Nutukusiųjų savo svorio vertinimas
Nutukimo skirstymas į klases yra plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje, tačiau yra mažai žinoma kaip savo svorį vertina pacientai. Neteisingas pacientų supratimas apie jų svorio būklę neleidžia laiku identifikuoti problemos, skatina vis didesnį nutukimo plitimą, riboja prevencinių galimybių panaudojimą. Catherine G. Sutcliffe ir bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis, tiriamieji yra linkę priskirti save žemesnei nutukimo klasei ar mano, kad nėra nutukę ir jų svoris normalus. Nutukusių asmenų apklausa parodė, kad 13% apklaustų pacientų manė, kad jų svoris normalus, o net 57% apklaustųjų teigė turintys tik antsvorio, kas tyrime objektyviai išmatavus KMI buvo priskirta nutukimui [26]. Lietuvoje atliktas tyrimas kaip Lietuvos gyventojai vertina savo svorį, kuriame dalyvavo 3 tūkstančiai gyventojų. Tyrimo duomenimis, moterys yra linkusios manyti, kad sveria daugiau, priešingai nei vyrai, kurie priskiria save mažesnei svorio kategorijai. Aukštąjį išsilavinimą turinčios moterys, lyginant su nebaigtą vidurinį išsilavinimą turinčiomis moterimis, yra linkusios manyti, kad sveria per daug esant normaliam kūno svoriui. Tiek vyrai, tiek moterys, sveriantys per daug ir teisingai vertinantys savo kūno svorį dažniau bando mažinti svorį nei tie, kurie mano, kad jų svoris normalus [27].
1.5 Kodėl nutukę asmenys sieka sumažinti kūno svorį ir jiems prieinama pagalba
Sėkmingam svorio mažinimui yra svarbu išsiaiškinti, kokia yra pagrindinė svorio mažinimo priežastis tarp nutukusiųjų. Tai padeda sudaryti individualų svorio mažinimo bei psichosocialinės pagalbos planą. Dažniausiai minimos priežastys svorio mažinimui yra pasitenkinimas savo išvaizda, noras pagerinti sveikatą ir nuotaiką [28]. Šiame etape ypač svarbus sveikatos priežiūros specialistų dalyvavimas. Įvairių tyrimų duomenimis, mažiau nei pusę nutukusių pacientų, paskutinių 12 mėnesių laikotarpyje besilankančių pirminės sveikatos priežiūros įstaigose, yra gavę patarimų iš sveikatos priežiūros specialistų apie svorio mažinimo galimybes. Dažniau pagalbos ir patarimų sulaukia moterys, galimai dėl didesnio susirūpinimo savo svoriu, dažnesnio lankymosi pirminės sveikatos priežiūros įstaigose, taip pat pacientai su morbidiniu nutukimu, prasčiau vertinantys savo sveikatą [29, 30]. Pagrindinės problemos, su kuriomis susiduria sveikatos priežiūros specialistai konsultuodami nutukusius pacientus, yra sparčiai didėjantis nutukusiųjų skaičius visuomenėje, žinių trūkumas apie sveiką mitybą, fizinio aktyvumo taikymo galimybes [31].
13 1.6 Konservatyvus nutukimo gydymas
ADA rekomendacijose pradinis nutukimo gydymo metodas yra mitybos rėžimo keitimas, fizinio aktyvumo didinimas, elgesio terapija [21]. Deja, vien gyvensenos pokyčiais sumažinti ar išlaikyti sumažėjusi kūno svorį sunku. Wadden ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, kad pusei pacientų nepavyksta išlaikyti ≥75% pradinio netekto svorio bent 52 savaites [32]. Tokiu atveju pradinė terapija derinama su farmakoterapija arba bariatrine chirurgija. Plataus masto genomo asociacijos tyrimais (angl. Genome – wide association studies – GWAS) šiuo metu yra nustatyti 75 lokusai, susiję su nutukimo vystymusi. Šiandieninė farmakoterapija, remdamasi poligenine nutukimo sąvoka, ieško idealaus antidiabetinio vaisto [33]. Nors nei vienas iš esamų vaistų neatitinka idealaus vaisto savybių, Europoje yra registruotas orlistatas, bupropionas/naltreksonas ir liraglutidas kaip pirmo pasirinkimo medikamentai nutukimo gydyme [34].
1.7 Bariatrinės chirurgijos galimybės
Bariatrinė chirurgija yra indikuotina vyresniems nei 18 m. pacientams, kurių KMI ≥ 40 kg/m2 arba ≥ 35 kg/m2 kartu esant vienai ar kelioms su nutukimu susijusiomis ligomis ir kai kiti gydymo metodai yra neefektyvūs [35]. Švedijoje atliktas prospektyvinis tyrimas, kurio pirminis tikslas buvo įvertinti, ar mirštamumas bariatrinės chirurgijos grupėje yra mažesnis, lyginant su konvencinės terapijos priemonėmis mažinant kūno svorį, antrinis tikslas - įvertinti bariatrinės chirurgijos įtaką koreguojant kardiovaskulinių rizikos veiksnius, CD vystymąsi, gyvenimo kokybės pokyčius po chirurgijos bei įvertinti ekonominį šio gydymo efektyvumą. Pastebėta, kad bariatrinės chirurgijos grupėje, lyginant su kitais nutukimo gydymo būdais, ilgalaikio (10 m.) stebėjimo metu bendras mirštamumas yra mažesnis, sumažėjo visų kardiovaskulinių rizikos veiksnių, reikšmingai pagerėjo diabeto kontrolė, rečiau pastebėta naujų visų lokalizacijų vėžio atvejų, pagerėjo sergančiųjų gyvenimo kokybė, o ekonominiu požiūriu visi gydymo metodai tarpusavyje nesiskyrė [36]. Ribaric su bedraautoriais atliko 16 klinikinių tyrimų, vertinančių bariatrinės chirurgijos ir konvencinės svorio mažinimo terapijos efektyvumą, metaanalizę. Vidutinis pacientų priežiūros laikas buvo 17,3 ± 5,7 mėnesių. 2 tipo CD remisija pastebėta 63,5% bariatrinės chirurgijos grupėje, lyginant su 15,6% pacientų grupe, kurie buvo gydyti konservatyviomis priemonėmis (p<0,001) [37]. Nors bariatrinės chirurgijos saugumas ir efektyvumas yra įrodytas daugeliu klinikinių tyrimų, mažiau nei 1% nutukusiųjų yra operuojami [38]. S. Wharton su bendraautoriais atliko tyrimą,
14 kuriame buvo apklausti 105 pacientai, turintys indikacijų bariatrinei chirurgijai, siekiant išsiaiškinti pagrindines priežastis, kodėl pacientai nesiryžta šiam gydymo metodui. Tik 33,3% apklaustųjų buvo suinteresuoti ir domėjosi šiuo gydymo metodu, pagrindinės chirurginio gydymo baimės buvo susijusios su operacijos rizika (69,5%) bei šalutinėmis reakcijomis po operacijos (57,1%) [39]. Net 8% apklaustųjų, turinčių indikacijų bariatrinei chirurgijai, nėra girdėję apie chirurginę nutukimo gydymo galimybę [40].
15
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimo planavimas ir organizavimas. Gavus Bioetikos centro leidimą (Nr. BEC-MF-138), 2016 - 2017 metais buvo apklausiami nutukę pacientai, gydomi LSMUL KK, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu (2TCD), kurie pasirašė informuoto sutikimo formą. Klausimynas sudarytas remiantis 2016 m. ADA gairėse nagrinėjamomis problemomis ir atsižvelgiama į nutukimo valdymo rekomendacijas [41]. Klausimyną sudarė 33 klausimai, kuriuos pacientai atsakė savarankiškai. Buvo klausiama apie tiriamųjų sociodemografinius rodiklius, antropometrinius duomenis, nutukimo rizikos veiksnius, gretutinius susirgimus, kokias svorio mažinimo galimybes pacientai žino, patys taikė mažindami savo kūno svorį, taip pat kokie yra pacientų lūkesčiai mažinant kūno svorį. Klausimyno skalės vidinis nuoseklumas vertintas atsižvelgiant į Cronbach's alpha koeficientą. Šiame tyrime koeficientas gautas 0,784, vertinamas kaip priimtinas.
Tyrimo objektas. Nutukę, sergantys 2TCD pacientai, gydomi LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje. Tiriamųjų amžius daugiau nei 18 metų.
Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis). Atliktas momentinis kohortinis tyrimas, tai yra atsitiktinės tikslinės atrankos būdu apklausti 104 nutukę, sergantys 2TCD pacientai, 6 pacientai tyrime dalyvauti atsisakė.
Tyrimo metodai. Momentinio kohortinio tyrimo metu, atsitiktinės tikslinės atrankos būdu apklausti 104 sergantys 2TCD, nutukę pacientai. Pacientai užpildė tyrimo anketas. Buvo tikslinami susirgimo diabetu metai, sociodemografinėje anketos dalyje klausta apie: amžių, išsilavininimą, socialinį statusą, šeiminę padėtį, pajamas per mėnesį. Taip pat pacientai pildė klausimus apie CD gydymą, ligos kontrolę, gretutinius susirgimus, CD ir nutukimo šeiminę anamnezę, svorio mažinimo būdus bei jų efektyvumą, kliūtis bei lūkesčius mažinant kūno svorį, miego trukmę. Apskaičiuotas KMI, pagal kurį pacientai suskirstyti į dvi grupes: pirma grupė (I gr.) KMI 30 – 34,9 kg/m2, antra grupė (IIgr.) KMI ≥35 kg/m2. Toks skirstymas pasirinktas atsižvelgiant į tai, kad chirurginis nutukimo gydymas pacientams, sergantiems 2TCD, indikuotinas, kada KMI ≥35 kg/m2. Atlikta pilotinė studija, tyrimo imtis nustatyta, pagal teiginį, „Esate bandę mažinti kūno svorį“, atsižvelgiant į tyrimo pagrindinį tikslą, norint išsiaiškinti, kaip sergantieji supranta nutukimo problemą ir bando mažinti savo kūno svorį. Gautas skirtumas pagal nutukimo lygį: 34 (40,00%) mažesniam nutukimo lygiui ir 51 (60,00%) aukštesniam nutukimo lygiui priskirti pacientai. Šie duomenys buvo panaudoti tiriamosios grupės imties dydžiui apskaičiuoti.
16 Taikyta formulė, esant pasirinktinei tyrimo jėgai β=0,8 ir pasikliautinumo lygmeniui – α=0,05. Tiriamųjų imtis apskaičiuota pasikliautinuoju tikimybės intervalu pagal formulę [Sapagovas J ir kt, 2007]. Generalinės aibės pasikliautinasis vidurkio intervalas yra:
n s t x m n s t x .
Tenkina vidurkio įvertinimo tikslumas – 0,05, t.y. m x x ,
Šiuo atveju galima pritaikyti tokią formulę:
2 2 2 z s n .
kur n – atvejų skaičius atrankinėje grupėje;
z – koeficientas, surandamas iš vadinamųjų Stjudento pasiskirstymo lentelių ir pasirenkamas pagal tai, kokį patikimumą norime gauti.
Kai patikimumas 95 proc. (p=0,05), z=1,96.
s — imties vidutinis kvadratinis nuokrypis.
Δ (delta) — leistinas netikslumas, t.y. skirtumas tarp atrankinės grupės ir generalinės aibės vidurkio, laisvai pasirenkamas, atsižvelgiant į ankstesnių tyrimų duomenis bei duomenų tikslumui keliamus reikalavimus.
Jis gali būti nustatomas: 1) remiantis anksčiau atliktais tyrimais arba literatūros šaltiniais; 2) pagal bandomojo tyrimo rezultatus.
Mūsų atveju naudojome aukščiau aprašytus tyrimo rezultatus, kur s lygus 1,9, o delta lygi 0,2. Taigi į dviejų tiriamųjų grupių palyginamąjį tyrimą, remiantis imties tūrio apskaičiavimais, turėtų būti įtraukti 106 pacientai.
Statistinės duomenų analizės metodai. Sudarytos duomenų bazės: Excel 2010, vėliau duomenys perkelti į SPSS 20.0 versiją. Vertinant duomenis, buvo skaičiuojama aprašomoji statistika, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių bei požymių dažnių. Dviejų kiekybinių dydžių palyginimui naudotas Mann – Withney U testas. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumo hipotezei vertinti naudotas chi - kvadrato (χ2) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus ir asimptominis (mažoms imtims) χ2 (Fišerio) kriterijus. Įvykių tikimybės prognozavimui pagal požymių reikšmes naudota vienfaktorinė (vienaveiksnė) logistinė regresinė analizė (ŠS). Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas p<0,05.
17
3. REZULTATAI
3.1 Bendra tiriamųjų charakteristika
Buvo apklausti 104 nutukę, sergantys 2TCD pacientai, iš kurių 47 moterys (45,20%) ir 57 vyrai (54,80%). Tiriamųjų amžius svyravo nuo 27 iki 83 metų, amžiaus vidurkis 60 metų (± 95% PI 58,08 - 61,94). Apklaustųjų KMI vidurkis 37,06 kg/m2 (± 95% PI 35,94 - 38,18). Analizuojant duomenis pacientai suskirstyti į dvi grupes: pirma grupė (I gr.) KMI 30 – 34,9 kg/m2, antra grupė (II gr.) KMI ≥35 kg/m2. Grupės homogeniškos pagal amžiaus vidurkį, lytį (1 lentelė).
1 lentelė. Bendra tiriamųjų charakteristika atsižvelgiant į nutukimo lygį Bendra tiriamųjų charakteristika I gr. n = 45 (43,27%) II gr. n = 59 (56,73%) p reikšmė Vyrai: n (%) 25 (47,86) 32 (52,14) 0,894 Moterys: n (%) 20 (42,55) 27 (57,45)
Amžiaus vidurkis metais (± 95 % PI) 58,82 (55,59 – 62,01) 60,92 (58,51 – 63,31) 0,288
3.2 Dažniausiai pasitaikantys sveikatos sutrikimai
Tik vienas nutukęs sergantis 2TCD pacientas neatžymėjo nė vieno kito sveikatos sutrikimo. Vertinome nutukimo ir kitų sveikatos sutrikimų sąsajas: daugiausia - 78 (75,00%) pacientų nurodė arterinę hipertenziją, stuburo problemomis skundėsi 66 (63,46%), sąnarių problemomis - 53 (50,96%) sergantieji. Sveikatos sutrikimų pasiskirstymas grupėse pateikiamas 2 lentelėje.
18 2 lentelė. Sveikatos sutrikimų pasiskirstymas atsižvelgiant į nutukimo lygį
Sveikatos sutrikimas I gr.
n (%)
II gr. n (%)
p reikšmė
Širdies ritmo sutrikimai 16 (51,61) 15 (48,38) 0,263
Arterinė hipertenzija 32 (41,03) 46 (58,97) 0,424
Psichologinės problemos 6 (50,00) 6 (50,00) 0,617
Stuburo problemos 28 (42,42) 38 (57,58) 0,819
Sumažėjęs fizinis aktyvumas 24 (46,15) 28 (53,85) 0,477
Obstipacijos 16 (72,73) 6 (27,27) 0,002
Sąnarių problemos 27 (50,94) 26 (49,06) 0,107
Odos problemos 9 (40,91) 13 (59,09) 0,801
Kvėpavimo takų ligos 9 (37,50) 15 (62,50) 0,515
Sutrikęs miegas 17 (47,22) 19 (52,78) 0,554
3.3 Nutukimo lygis ir sociodemografiniai rodikliai, nutukimo rizikos veiksniai
Vertinant išsilavinimo pasiskirstymą pagal nutukimo lygį, daugiausiai pacientų, abiejose svorio grupėse turėjo vidurinį išsilavinimą: iš viso 44 (42,31%) pacientai, iš kurių 17 (38,66%) priskirtų I gr. ir 27 (61,34%) II gr. (p=0,430) (3 lentelė).
19 3 lentelė. Išsilavinimas atsižvelgiant į nutukimo lygį
Išsilavinimas I gr. n (%) II gr. n (%) p Vidurinis 17 (38,66) 27 (61,34) χ2=1,687, l. l. s. = 2 0,430 Aukštesnysis 13 (40,63) 19 (59,37) Aukštasis 15 (53,57) 13 (46,43)
Maždaug pusė pacientų (51; 49,04%) buvo dirbantys, I gr. - 25 (49,02%), II gr. - 26 (50,98%) (p=0,278). Kitų socioekonominių veiksnių vienfaktorinė logistinė regresinė analizė pateikta 4 lentelėje.
4 lentelė. Nutukimo grupių vienfaktorinė logistinė regresinė analizė esant tam tikram socioekonominiam rodikliui
Socioekonominis rodiklis Nutukimo
lygis Šansų santykis ± 95 % PI p-dvipusis Šeiminė padėtis II gr. vs I gr. Vedę/Ištekėjusios 2,01 1,72 – 2,37 0,017 Vieniši 1,15 0,89 – 1,49 0,396
Pajamos per mėnesį
Minimalios algos dydis II gr. vs I gr. 3,52 2,87 -4,32 0,002
Daugiau nei minimali alga I gr. vs II gr. 1,07 0,90 – 1,29 0,426
Socialinė padėtis II gr. vs I gr. Dirbantys 1,08 0,90 – 1,32 0,422 Nedirbantys 3,02 2,49 – 3,66 0,003
20 Daugiau nei pusė pacientų buvo gydomi insulinu (50,96%), I gr. 39,62% vs. II gr. 60,38%. Peroraliniais glikemiją mažinančiais vaistais gydomi 17,31% apklaustųjų, iš jų I gr. 44,44%, II gr. 55,56% ir kombinuota terapija (insulinu ir peroraliniais hipoglikemizuojančiais preparatais) gydomi 31,73% pacientų, iš jų I gr. 51,85% ir II gr. 48,15%. Tarp grupių reikšmingo skirtumo negauta (p=0,580).
Gauta atvirkštinė reikšminga priklausomybė tarp nutukimo lygmens ir CD trukmės: I gr. vidutinė CD trukmė buvo 15,29 metų (± 95% PI 13,01 - 17,56), II gr. 12,09 metų (± 95% PI 10,55 - 13,83), p=0,025.
Vidutinė tiriamųjų miego trukmė buvo 6,72 valandos (± 95% PI 6,48 - 6,96). I gr. pacientai miega trumpiau, vidutiniškai 6,53 valandos (± 95% PI 6,16 - 6,90), lyginant su II gr. - 6,86 valandos (± 95% PI 6,55 - 7,18), tačiau reikšmingo skirtumo tarp grupių negauta (p=0,174).
Vertinant nutukusiųjų šeiminę anamnezę, 64 pacientai (61,54%) atsakė, kad jų artimieji yra nutukę. Tarp mažesnį kūno svorį turinčių pacientų artimųjų rečiau pastebima šeiminė nutukimo anamnezė: I gr. 27-ių pacientų (42,19%) artimieji buvo nutukę, lyginant su II gr. pacientais: (37 - 57,81%) (p=0,782). Reikšmingo ryšio tarp pacientų nutukimo bei šeiminės CD anamnezės taip pat negauta: 49 pacientų (47,12%) šeimoje yra sergančių 2TCD, I gr. 22 pacientų (44,90%) ir II gr. 27 pacientų (55,10%) (p=0,741).
Diabeto kontrolę (paskutinį HbA1c rodmenį) žinojo tik mažiau nei pusė pacientų: 40 (38,46%) žinojo, nežinojo 64 (61,54%) pacientų. Daugiau sveriantys pacientai rečiau žino savo diabeto kontrolę negu mažiau sveriantys: II gr. 40 (62,50%) ir I gr. 24 (37,50%) pacientai nežino savo HbA1c, p=0,097. Tarp žinojusiųjų vidutinis HbA1c buvo 8,90% (± 95% PI 8,44 - 9,36). Tarp nutukimo grupių diabeto kontrolė reikšmingai nesiskyrė: mažiau sveriančių pacientų HbA1c 8,99% (± 95% PI 8,29 - 9,7) lyginant su daugiau sveriančiais - HbA1c 8,79% (± 95% PI 8,14 - 9,44), p=0,666.
3.4 Subjektyvus savo svorio vertinimas, svorio įtaka gyvenimo kokybei
Beveik visi respondentai sutinka, kad nutukimas žalingas sveikatai ir beveik visi norėtų sumažinti kūno svorį. Vienas iš keturių nutukusių 2TCD sergančių pacientų svorio mažinti nebandę. 5 lentelėje pateikiami atskiri klausimymo teiginiai ir atsakymų dažnis tarp skirtingo nutukimo lygio.
21 5 lentelė. Atskirų teiginių apie nutukimą pasiskirstymas, atsižvelgiant į nutukimo lygį
Nutukimo grupės I gr. (n=45) II gr. (n=59)
p reikšmė
Klausimyno teiginys Taip
n (%) Ne n (%) Taip n (%) Ne n (%)
Sutinkate, kad nutukimas
žalingas sveikatai
43 (95,56) 2 (4,44) 59 (100) 0 (0) 0,102
Artimieji, kolegos, draugai sakė, kad esate nutukęs
30 (66,67) 15 (33,33) 53 (89,83) 6 (10,17) 0,004
Gydytojas yra sakęs, kad esate nutukęs
35 (77,78) 10 (22,22) 58 (98,31) 1 (1,69) 0,001
Laikote save nutukusiu 31 (68,89) 14 (31,11) 53 (89,83) 6 (10,17) 0,007
Jūsų socialinis gyvenimas
apribotas dėl nutukimo
12 (26,67) 33 (73,33) 26 (44,01) 33 (55,99) 0,080
Tikite, kad galite sumažinti savo kūno svorį
34 (75,56) 11 (24,44) 43 (72,88) 16 (27,12) 0,758
Norėtumėte sumažinti savo kūno svorį
41 (91,11) 4 (8,89) 57 (96,61) 2 (3,39) 0,233
Esate bandę mažinti kūno svorį 34 (75,56) 11 (24,44) 51 (86,44) 8 (13,56) 0,122
22 II gr. pacientams 2,75 karto dažniau nei I gr. pacientams gydytojai pasako, kad jie yra nutukę, 3,12 kartų dažniau tai pasako draugai ir artimieji, jų socialinis gyvenimas turi 4,69 karto didesnę tikimybę būti apribotas. Pacientų savo svorio, gyvenimo kokybės vertinimui pasirinktas vienaveiksnės logistinės regresijos analizės vertinimo modelis. Tarp grupių loginiam vienetui priskirta II gr., o loginiam nuliui – I gr. Vertintas teiginių atsakymas „taip“ (6 lentelė).
6 lentelė. Skirtingo nutukimo lygio pacientų savo svorio, gyvenimo kokybės vertinimo vienfaktorinė logistinė regresinė analizė
Klausimyo teiginiai ŠS ± 95% PI p-dvipusis
Sutinkate, kad nutukimas žalingas sveikatai 1,88 1,65 – 2,16 0,013
Artimieji, kolegos, draugai sakė, kad esate nutukęs 3,12 2,69 – 3,64 <0,001
Gydytojas yra sakęs, kad esate nutukęs 2,75 2,38 – 3,18 <0,001
Laikote save nutukusiu 2,92 2,52 – 3,41 <0,001
Jūsų socialinis gyvenimas apribotas dėl nutukimo 4,69 3,75 – 5,88 <0,001
Tikite, kad galite sumažinti savo kūno svorį 1,60 1,37 – 1,88 0,073
Norėtumėte sumažinti savo kūno svorį 1,93 1,69 – 2,23 0,011
23 3.5 Pagrindinės svorio mažinimo priežastys, svorio mažinimo būdai, pagalbos poreikis
Dauguma pacientų - 85 (81,73%) teigė, kad bandė mažinti kūno svorį, I gr. 34 (40,00%), II gr. 51 (60,00%). 19 (18,27%) pacientų nebandė mažinti savo kūno svorio, I gr. 11 (57,90%), II gr. 8 (42,10%) (p=0,122). Tarp bandžiusiųjų mažinti kūno svorį, vidutiniškai pavyko sumažinti 10,85 kg (± 95% PI 9,25 - 14,7), dažniausiai per pirmus 6 mėnesius, p=0,795 (7 lentelė).
Dažniausia priežastis mažinant kūno svorį buvo noras pagerinti sveikatą: iš viso atsakymą pažymėjo 78 (91,76%) pacientai, iš jų I gr. 30 (38,46%), II gr. 48 (61,54%), (p=0,087) (8 lentelė). Dažniausiai pasirenkamas svorio mažinimo būdas buvo mitybos įpročių keitimas - 57 pacientai (67,06%), I gr. 22 (38,60%), II gr, 35 (61,40%) (p=0,290). Fizinį aktyvumą didino 42 (49,41%) pacientai mažinę kūno svorį, iš jų I gr. 20 (47,62%), II gr. 22 (52,38%) (p=0,461). Tik 7 (8,24%) pacientai vartojo medikamentus, iš jų I gr. 4 (57,14%), II gr. 3 (42,86%) (p=0,351), 4 (4,71%) badavo, I gr. 3 (75,00%), II gr. 1 (25,00%) (p=0,214).
7 lentelė. Apklaustųjų dalis, sumažinusių kūno svorį per nurodytą laikotarpį, atsižvelgiant į nutukimo lygį
Svorio sumažinimo laikotarpis I grupė
n (%) II grupė n (%) p Iki 3 mėnesių 12 (41,38) 17 (58,62) χ2=8,708; l. l. s. = 13; 0,795 3 – 6 mėnesiai 15 (38,46) 24 (61,54) >6 mėnesiai 8 (47,06) 9 (52,94)
24 8 lentelė. Svorio mažinimo priežastys atsižvelgiant į nutukimo lygį
Svorio mažinimo priežastys I gr.
n (%)
II gr. n (%)
p reikšmė
Geresnė sveikata 30 (38,46) 48 (61,54) 0,087
Noras patikti sau 14 (51,85) 13 (48,15) 0,296
Noras patikti kitiems 7 (41,18) 10 (58,82) 0,849
Noras įrodyti savo valią 7 (43,75) 9 (56,25) 0,588
Noras sutaupyti pinigų 0 (0) 5 (100) -
Vertinant ilgalaikį (>1 m.) svorio mažinimo efektyvumą, daugiau nei pusei pacientų, 50 (58,82%), svoris atsistatė iki buvusio, 18 (21,18%) pacientų svoris liko sumažėjęs, 17 (20,00%) svoris atsistatė ir dar papildomai padidėjo (p=0,009) (9 lentelė). I gr. pacientai turėjo 6,76 karto didesnę tikimybę išlaikyti sumažejusį kūno svorį.
9 lentelė. Ilgalaiko svorio mažinimo efektyvumas atsižvelgiant į nutukimo lygį
Svorio mažinimo efektyvumas I gr.
n (%)
II gr. n (%)
p
Svoris atsistatė iki buvusio svorio 19 (38,00) 31 (62,00)
χ2 = 9,433; l. l. s. = 2;
0,009
Sumažėjęs kūno svoris išliko stabilus 13 (72,22) 5 (27,78)
25 Vertinant dažniausius trukdžius mažinant kūno svorį – 54 (63,53%) pacientams trūko valios mažinant kūno svorį [I gr. 26 (48,15%), II gr. 28 (51,85%) (p=0,297)]; sveikatos problemos būti aktyviam trukdė 34 (40,00%) atvejais [I gr. 15 (44,12%), II gr. 19 (55,88%) (p=0,903)]; gydytojų pagalbos trūko 14 pacientų (16,47%) [I gr. 6 (42,86%), II gr. 8 (57,14%) (p=0,973)], 10 pacientų (11,76%) trūko finansinių galimybių [I gr. 3 (30,00%), II gr. 7 (70,00%) (p=0,294)]; palaikymo mažinant kūno svorį trūko 18 (21,18%) apklaustųjų [po 9 (50,00%) kiekvienoje grupėje (p=0,526)].
Tik 19 (18,27%) visų apklaustų pacientų teigia, kad nebandė mažinti savo kūno svorio. Dažniausia priežastis, dėl kurios pacientai nemažino svorio, buvo valios trūkumas, atsakymą pažymėjo 11 (57,89%) pacientų, I gr. 4 (36,36%), II gr. 7 (63,64%) pacientai (p=0,625). Kitiems trūko artimųjų palaikymo iš artimųjų, informacijos apie sveikos mitybos bei fizinio aktyvumo galimybes, finansinių galimybių (p>0,05).
Visi pacientai (100%) žino dietą ir fizinį aktyvumą kaip svorio mažinimo galimybes. 30 pacientų (28,85%) žino vaistų ir maisto papildų galimybę mažinant kūno svorį, I gr. 14 (46,67%), II gr. 16 (53,33%), (p=0,656). Tarpusavio paramos grupes žino 8 (7,69%) apklaustieji, I gr. 5 (62,50%), II gr. 3 (37,50%) (p=0,253). Bariatrinės chirurgijos galimybes žino 68 (65,38%) iš visų apklaustų pacientų, 33 (48,53%) priskirti I grupei ir 35 (51,47%) II grupei (p=0,137). Apie chirurgijos galimybes mažinant kūno svorį daugiausiai pacientų (38 – 55,88%) sužinojo iš žiniasklaidos ir socialinių tinklų, tarp nutukimo grupių reikšmingo skirtumo nėra (p=0,522), iš endokrinologo 26 (38,24%), po 13 iš kiekvienos grupės (p=0,424), likę - iš šeimos gydytojo, artimųjų ir draugų (p>0,05).
36 (34,62%) sergantieji nesulaukė pagalbos mažinant kūno svorį, po 18 (50,00%) iš kiekvienos svorio grupės, 44 (42,31%) pagalbos sulaukė iš gydytojų, I gr. 18 (40,91%), II gr. 26 (59,09%), p=0,677, likę pacientai pagalbos sulaukė iš artimųjų ir šeimos narių (p>0,05).
Į klausimą „kokių konsultacijų pageidautumėte mažindami kūno svorį“ daugiausiai pacientų (81 – 77,88%) atsakė, kad norėtų dietologo konsultacijos, endokrinologo konsultacijos pageidautų 64 (61,54%) pacientai, fizinio aktyvumo specialisto – 31 (29,81%). Pageidaujamų konsultacijų pasiskirstymas atsižvelgiant į nutukimo lygį pateiktas 10 lentelėje.
26 10 lentelė. Pageidaujamos gydytojų konsultacijos atsižvelgiant į nutukimo lygį
Konsultacijos I gr. n (%) II gr. n (%) p reikšmė Dietologas 33 (40,74) 48 (59,26) 0,329 Endokrinologas 31 (48,44) 33 (51,56) 0,178
Fizinio aktyvumo specialistas 18 (58,06) 13 (41,94) 0,047
Psichologas 11 (45,83) 13 (54,17) 0,773
Chirurgas 4 (36,36) 7 (63,64) 0,439
Kardiologas 10 (43,48) 13 (56,52) 0,982
Šeimos gydytojas 16 (61,64) 10 (38,46) 0,029
27
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Iš visų tyrime dalyvavusių 104 pacientų, didesnė dalis apklaustųjų turėjo indikacijas bariatrinei chirurgijai, buvo pasiskirstę homogeniškai pagal lytį ir amžių.
Daphne P. Guh ir bendraautorių atliktoje metaanalizėje išskirtos dažniausios su nutukimu susijusios ligos: 2 tipo CD, kardiovaskulinės ligos, kai kurių lokalizacijų vėžys, astma ir kitos [18]. Šiame tyrime nustatyta, kad kaip dažniausias gretutinis sveikatos sutrikimas nutukusiems, sergantiems 2 tipo CD įvardijama AH, stuburo bei sąnarių patologija.
Nors reikšmingo skirtumo negauta, tyrimo metu pastebėta, kad nutukimas dažniau stebimas tarp žemesnį išsilavinimą turinčių pacientų, 42,31% visų apklaustųjų turi vidurinį išsilavinimą. Panašūs rezultatai ir aprašomi daugelyje tyrimų: atvirkštinė išsilavinimo ir nutukimo priklausomybė stebima labiau išsivysčiusiose pasaulio šalyse [22, 42]. Vedę turi 2,01 karto, minimalią algą gaunantys turi 3,52 karto, bedarbiai 3,02 karto didesnę tikimybę turėti didesnį kūno svorį.
Gerai glikemijos kontrolei pasiekti sergantiems 2TCD dažnai reikalinga insulinoterapija, tačiau gydymas insulinu sukelia svorio prieaugį. Tai yra didžiulis iššūkis nutukusiems, sergantiems diabetu [43]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad didžioji dalis apklaustųjų, 82,69%, diabeto gydymui naudoja insuliną monoterapijoje ar derinyje su peroraliniais glikemiją mažinančiais vaistais.
Literatūroje nagrinėjamos nutukimo trukmės ir rizikos išsivystyti 2TCD sąsajos, tačiau neanalizuojamas CD trukmės ir nutukimo lygio ryšys. Šiame tyrime gauta atvirkštinė reikšminga priklausomybė tarp CD trukmės ir nutukimo lygio. Ši priklausomybė gali būti atsitiktinė (nedidelis tiriamųjų skaičius) arba galima daryti prielaidą, kad ilgėjant diabeto trukmei pacientai vis labiau stengiasi kontroliuoti savo kūno svorį. Nors reikšmingo skirtumo tarp nutukimo grupių ir HbA1c negauta, pastebėta, kad daugiau sveriantys pacientai rečiau žino savo paskutinį glikozilintą hemoglobiną. Mūsų tyrime miego trukmės ir nutukimo sąsajos nenustatyta, nors literatūroje randami prieštaringi duomenys. Dalis autorių išskiria atvirkštinę miego trukmės ir nutukimo priklausomybę, U – formos kreivės priklausomybę dalis neranda jokios priklausomybės tarp miego trukmės ir kūno masės [23]. Nors šeiminė nutukimo ir 2TCD anamnezė yra nustatyta kaip rizikos veiksniai nutukimui [24, 25] mūsų tyrime reikšmingos sąsajos tarp nutukimo ir šeiminės 2TCD ir nutukimo anamnezės negauta.
Svorio mažinimui svarbu, kad asmuo pripažintų savo svorio perteklių ir norėtų spręsti šią problemą. Catherine G. Sutcliffe ir bendraautorių atliktame tyrime pastebėta, kad nutukę pacientai yra linkę priskirti save mažesnei svorio kategorijai [26]. Šiame tyrime 19,23% apklaustų nutukusių pacientų iš vis nemano, kad yra nutukę. Įdomu, kad gydytojai, esant pacientų KMI ≥ 35 kg/m2, 2,75 karto dažniau
28 pasako, kad jie yra nutukę, nei pacientams, kurių KMI 30 - 35 kg/m2. Didesnį nutukimo lygį turintys pacientai turi didesnę tikimybę, kad norės ir bandys mažinti kūno svorį, turi didesnę apriboto socialinio gyvenimo tikimybę (p<0,05).
Didžioji dauguma, 81,73%, tyrime dalyvavusių pacientų bandė mažinti kūno svorį. Panašūs rezultatai stebimi ir užsienio autorių darbuose, tarp nutukusiųjų 60 – 75% bando mažinti savo kūno svorį [44, 45]. Vidutiniškai tiriamiesiems pavyko sumažinti 10,85 kg (± 95% PI 9,25 - 14,7), dažniausiai per pirmus 6 mėnesius. Kerry O'Brien ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame buvo nagrinėtos pagrindinės svorio mažinimo priežastys tarp turinčių antsvorio bei nutukusių asmenų, rezultatai pasiskirstė į 3 grupes: 50% apklaustųjų svorį mažino tikėdamiesi geresnės sveikatos, 35% norėdami pakeisti savo išvaizdą, 15% norėdami pagerinti nuotaiką ir savivertę [28]. Pagrindines priežastis svorio mažinimui šiame tyrime abejose svorio grupėse daugiausiai apklaustųjų, iš viso 78 (91,76%), nurodo geresnės sveikatos siekį, norą patikti sau (31,76%) ir kitiems (20,00%) (p>0,05). Daugiau nei pusei pacientų (63,53%) geresniems rezultatams pasiekti trukdė valios trūkumas. Pagrindinis pasirenkamas svorio mažinimo būdas, kurį rinkosi 57 pacientai (67,06%), yra mitybos įpročių keitimas, fizinį aktyvumą didino 42 (49,41%). Tokie rezultatai aprašomi ir užsienio autorių studijose [45]. Vertinant ilgalaikio (>1 m.) svorio sumažinimo efektyvumą, didžiajai daliai (58,82%) apklaustųjų svoris atsistatė iki buvusio, tik 21,18% svoris išliko sumažėjęs, reikšmingai dažniau mažesnį svorį turinčių pacientų grupėje (p=0,009). Šiame tyrime nustatyta, kad nors visi pacientai žino dietos ir fizinio aktyvumo galimybes mažinant kūno svorį, net 34,62% visų apklaustų pacientų nėra girdėję apie bariatrinę chirurgiją, iš visų turinčių indikacijas bariatrinei chirurgijai (II gr.) 40,68% šio gydymo metodo nežino. Šie skaičiai yra gerokai didesni lyginant su Afonso B. B. ir bendraautorių atliktu tyrimu, kuriame nustatyta, kad 8% apklaustų pacientų, turinčių indikacijas bariaterinei chirurgijai, nebuvo girdėję apie chirurgijos galimybes mažinant kūno svorį [40].
Dažniausiai literatūroje aprašomos priežastys, dėl kurių nutukę nesiryžta mažinti savo kūno svorio, yra pinigų ir laiko trūkumas [46], funkcinė negalia [47], motyvacijos bei artimųjų palaikymo trūkumas [48]. Šiame tyrime pagrindinė priežastis, dėl kurios pacientai nebandė mažinti kūno svorio, buvo valios trūkumas.
Vertinant pacientų lūkesčius mažinant kūno svorį nustatyta, kad dažniausiai pacientai pageidauja dietologo (77,88%), endokrinologo (61,54%) ir fizinio aktyvumo specialisto (29,81%) konsultacijų. Beveik pusė (42,31%) apklaustųjų sulaukė pagalbos iš sveikatos priežiūros specialistų mažinant kūno svorį. Šie duomenys yra panašūs lyginant su užsienio autorių atliktais tyrimais, kur dėl nutukimo konsultuotų pacientų skaičius svyruoja 31,62% – 81,30%, priklausomai nuo valstybės bei nutukimo lygio [29, 30, 49].
29
5. IŠVADOS
1. Dažniausiai pasitaikančios sveikatos problemos nutukusiems, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu asmenims, yra arterinė hipertenzija, stuburo ir sąnarių problemos, nepriklausomai nuo nutukimo lygio;
2. Didesnį šansą nutukti turi gyvenantys santuokoje, nedirbantys ar mažiau uždirbantys asmenys. Ilgiau sergantys 2 tipo cukriniu diabetu turi mažesnį svorį, o šeiminė diabeto bei nutukimo anamnezė įtakos nutukimo lygiui neturi.
3. Didesnį nutukimo lygį turintys pacientai dažniau laiko save nutukusiais, yra didesnė tikimybė, kad norės ir bandys mažinti kūno svorį, bus konsultuoti gydytojų, sulauks patarimų iš artimųjų, tačiau turi didesnę apriboto socialinio gyvenimo tikimybę.
4. Pagrindinė nurodyta priežastis svorio mažinimui – geresnės sveikatos siekis. Mitybos įpročių keitimą kūno svorio mažinimui dažniausiai renkasi abiejų svorio grupių pacientai, rečiau – fizinį aktyvumą. Ilgalaikį svorio pokytį išlaikyti dažniau pavyko mažiau sveriantiems pacientams. Nepriklausomai nuo nutukimo lygio pacientai dažniausiai pageidauja dietologo ir endokrinologo konsultacijų mažindami kūno svorį, o fizinio aktyvumo specialisto pagalbos dažniau nori mažiau sveriantys pacientai.
30
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight fact sheet, [Internet]. [cited 22 July 2016]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
2. Eurostat Statistics Explained. Overweight and obesity – BMI statistics [Internet]. [cited 22 July 2016]. Available from: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics
3. Grabauskas V, Klumbienė J, Petkevičienė J, Šakytė E, Kriaučionienė V, Veryga A. Suaugusių Lietuvos žmonių gyvensenos tyrimas, 2014. Kaunas: LSMU 2015.
4. Dennis M. Styne, Silva A. Arslanian, Ellen L. Connor, Ismaa Sadaf Farooqi, M. Hassan Murad, Janet H. Silverstein, Jack A. Yanovski. Pediatric Obesity—Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(3):709–757.
5. Lifshitz F, Lifshitz JZ. Globesity: the root causes of the obesity epidemic in the USA and now worldwide. Pediatr Endocrinol Rev 2014;12(1): 17–34.
6. Goodwin PJ, Vuk Stambolic V. Impact of the obesity epidemic on cancer. Annu Rev Med 2015;66:281–296.
7. World Health Organization (WHO). The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response: summary. Geneva: WHO, 2007, pp. 13–48.
8. Von Lengerke T, Krauth C. Economic costs of adults obesity: a review of recent European studies with a focus on subgroup-specific costs. Maturitas 2011;69(3):220–229.
9. Abiles V, Rodríguez-Ruiz S, Abilés J, Mellado C, García ., Perez de la Cruz A, et al. Psychological characteristics of morbidly obese candidates for bariatric surgery. Obes. Surg. 20. 2010;161–167.
10. Collins JC, Bentz JE. Behavioural and psychological factors in obesity. The Journal of Lancaster General Hospital. 2009;4:124-127.
11. Finucane MM et al. National, regional, and global trends in body mass index since 1980: Systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011;377(9765):557–567.
31 12. Runge CF. Economic Consequences of the Obese. Diabetes. 2007;56:2668-2672.
13. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T et al. The challenge of obesity in the WHO European Region and strategies for response. Summary. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe; 2007.
14. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, et al. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA. 2005;293(15):1861–1867.
15. Puhl RM. Heuer CA. The Stigma of Obesity: A Review and Update. Obesity. 2009;17, 941–964. 16. Reklaitiene R, Tamosiunas A, Virviciute D, Baceviciene M, Luksiene D. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, and the risk of mortality among middle-aged Lithuanian urban population in 1983e2009. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:68.
17. Martin-Rodriguez E, Guillen-Grima F, Marti A, Brugos-Larumbe A. Comorbidity associated with obesity in a large population: The APNA study. Obes Res Clin Pract. 2015;9(5):435–47.
18. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009;9:88
19. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999–2010. JAMA. 2012;307:491–497.
20. Apovian CM. The clinical and economic consequences of obesity. Am J Manag Care. 2013 Aug;19(11 Suppl):s219-28.
21. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11–S63.
22. Kinge JM, et al. Educational inequalities in obesity and gross domestic product: evidence from 70 countries. J Epidemiol Community Health 2015;69:1141–1146.
23. Theorell-Haglöw J, Lindberg E. Sleep Duration and Obesity in Adults: What Are the Connections? Curr Obes Rep. 2016;5:(3), 333-343.
24. Cederberg H. et al. Family history of type 2 diabetes increases the risk of both obesity and its complications: is type 2 diabetes a disease of inappropriate lipid storage? J Intern Med. 2015;277: 540– 551.
32 25. Makrilakis K, Lavranos G, Nikolaou A, Koliaki C, Doufexis D, Katsilambros N. Correlation of family history of obesity and diabetes mellitus with the BMI of Greek medical students. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008;18(3):e7-8.
26. Sutcliffe CG. et al. Do People Know Whether They Are Overweight? Concordance of Self-Reported, Interviewer-Observed, and Measured Body Size. Cancer Causes Control. 2015;26(1):91–98.
27. Kriaučionienė V, Ramažauskienė V, Petkevičienė J, Klumbienė J. Suaugusių Lietuvos gyventojų savo svorio vertinimas atsižvelgiant į lytį, amžių ir išsilavinimą. Visuomenės sveikata:2009/1(44), 37-42. 28. O'Brien K, Venn BJ, Perry T, Green TJ, Aitken W, Bradshaw A, Thomson R. Reasons for wanting to lose weight: different strokes for different folks. Eat Behav. 2007;8(1):132-5.
29. Ko JY, Brown DR, Galuska DA, Zhang J, Blanck HM, Ainsworth BE. Weight Loss Advice U.S. Obese Adults Receive from Health Care Professionals. Prev Med. 2008;47(6):587-92.
30. Napoe GS, Kim YH, Wang L, Bunker CH, Damorou FJ, Conroy MB. Predictors of attempted weight loss and physician advice for weight loss in a group of overweight and obese patients in Togo. Ethn Dis. 2013;23(1):83-6.
31. Sidorov JE, Fitzner K. Obesity disease management opportunities and barriers. Obesity. 2006;14(4):645–649.
32. Wadden TA, Fujioka K, Toubro S, Gantz I, Erondu NE, Chen M, et al. A randomized trial of lifestyle modification and taranabant for maintaining weight loss achieved with a low-calorie diet. Obesity (Silver Spring, Md ). 2010;18:2301–2310.
33. Wang T, Jia W, Hu C. Advancement in genetic variants conferring obesity susceptibility from genome-wide association studies. Front. Med. 2015;9:146–61.
34. Georgios Valsamakis, Panagiota Konstantakou, and George Mastorakos. New targets for drug treatment of obesity. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2017;57:585–605.
35. Fried et al. Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Facts. 2013;6:449–468.
36. Sjostrom L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – prospective controlled intervention study of bariatric surgery. Journal of Internal Medicine, 2013;273:219–234.
33 37. Ribaric G, Buchwald JN, McGlennon TW: Diabetes and weight in comparative studies of bariatric surgery vs conventional medical therapy: A systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2014;24:437–455.
38. Panteliou E, Miras AD. What is the role of bariatric surgery in the management of obesity? Climacteric. 2017;20(2):97-102.
39. Wharton S, Serodio KJ, Kuk JL, Sivapalan N, Craik A, Aarts MA. Interest, views and perceived barriers to bariatric surgery in patients with morbid obesity. Clin Obes. 2016;6(2):154-60.
40. Afonso BB, Rosenthal R, Li KM, et al. Perceived barriers to bariatric surgery among morbidly obese patients. Surg Obes Relat Dis. 2010;6(1):16-21.
41. American Diabetes Association. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes. Sec. 6. In Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47–S51.
42. Cohen AK, et al. Educational attainment and obesity: A systematic review. Obes Rev. 2013;14(12):989–1005.
43. Jansen HJ, Vervoort GM, de Haan AF, Netten PM, de Grauw WJ, Tack CJ. Diabetes-Related Distress, Insulin Dose, and Age Contribute to Insulin-Associated Weight Gain in Patients With Type 2 Diabetes: Results of a Prospective Study. Diabetes Care. 2014;37:2710–2717.
44. Andreyeva T, Long MW, Henderson KE, Grode MG. Trying to Lose Weight: Diet Strategies among Americans with Overweight or Obesity in 1996 and 2003. J Am Diet Assoc. 2010;110:535-542.
45. Nicklas JM, Huskey KW, Davis RB, Wee CC. Successful Weight Loss Among Obese U.S. Adults. Am J Prev Med. 2012;42(5): 481–485.
46. Ciao AC, Latner JD, Durso LE. Treatment seeking and barriers to weight loss treatments of different intensity levels among obese and overweight individuals. Eat Weight Disord. 2012;17(1):e9-16.
47. Jensen GL, Hsia PY. Obesity in older adults: Relationship to functional limitation. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13:46–51.
48. Abolhassani S. et al. Barriers and facilitators of weight management in overweight and obese people: Qualitative findings of TABASSOM project. Iran J Nurs Midwifery Res. 2012;17(3):205–210.
49. Lorts C, Ohri-Vachaspati P. Disparities in Who Receives Weight-Loss Advice From a Health Care Provider: Does Income Make a Difference? Prev Chronic Dis. 2016;13:E142.
