LĖTINĖS INKSTŲ LIGOS IR JOS RIZIKOS VEIKSNIŲ PAPLITIMAS TARP PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS CENTRŲ PACIENTŲ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Alanta Žilinskienė

LĖTINĖS INKSTŲ LIGOS IR JOS

RIZIKOS VEIKSNIŲ PAPLITIMAS

TARP PIRMINĖS SVEIKATOS

PRIEŽIŪROS CENTRŲ PACIENTŲ

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,

medicina (06B)

Kaunas, 2015

Disertacija rengta 2010–2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Nefrologijos klinikoje.

Mokslinė vadovė

Prof. dr. Inga Arūnė Bumblytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas

Prof. dr. Giedrius Barauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Narės:

Prof. dr. Asta Baranauskaitė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Prof. dr. Augustina Jankauskienė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Doc. dr. Vilma Kriaučionienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B) Prof. dr. Mai Rosenberg (Tartu universitetas, Estija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama viešame Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medi-cinos akademijos MediMedi-cinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2015 m. liepos 24 d. 12 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Didžiojoje auditorijoje.

Adresas: Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas, Lietuva.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Alanta Žilinskienė

PREVALENCE OF CHRONIC KIDNEY

DISEASE AND ITS RISK FACTORS AMONG

FAMILY PRACTICE

PATIENTS

The doctoral dissertation was prepared during 2010–2015 at the Department of Nephrology of Lithuanian University of Health Sciences.

Scientific Supervisor

Prof. Dr. Inga Arūnė Bumblytė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

The dissertation will be defended at the Medical Research Council of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences:

Chairman

Prof. Dr. Giedrius Barauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Members:

Prof. Dr. Asta Baranauskaitė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Assoc. Prof. Dr. Vilma Kriaucioniene (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Public Health – 10B) Prof. Dr. Augustina Jankauskienė (Vilnius University, Biomedical Scien-ces, Medicine – 06B)

Prof. Dr. Mai Rosenberg (Tartu University (Estonia), Biomedical Scien-ces, Medicine – 06B)

The dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences on the 24th of July, 2014 at noon at the Central auditorium of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos.

Address: Eivenių 2, LT-50009 Kaunas, Lithuania.

TURINYS

SANTRUMPOS IR TERMINAI ... 8

ĮVADAS ... 9

Temos aktualumas ... 9

Darbo tikslas ir uždaviniai ... 10

Darbo mokslinis naujumas ... 11

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

1.1. Lėtinės inkstų ligos problema ... 12

1.2. Lėtinės inkstų ligos paplitimas ... 21

1.2.1. Lėtinės inkstų ligos paplitimo tyrimai pasaulyje ir tiriamųjų grupių kaita ... 21

1.2.2. Lėtinės inkstų ligos paplitimas atskirose amžiaus ir lyties grupės ... 23

1.2.2.1. Amžius ... 23

1.2.2.2. Lytis ... 25

1.3. Dažniausi lėtinės inkstų ligos rizikos veiksniai ... 27

1.3.1. Arterinė hipertenzija ... 27

1.3.2. Arterinio kraujospūdžio kontrolė ir jos svarba ... 29

1.3.3. Cukrinis diabetas ... 32

1.3.4. Sisteminė aterosklerozė ... 33

1.3.5. Inkstų ligos ... 37

1.3.6. Nutukimas ... 38

1.3.7. Šeiminė inkstų ligų anamnezė ... 38

1.3.8. Rūkymo ryšys su inkstų nepakankamumu ... 39

1.4. Albuminurijos reikšmė, paplitimas ir įtaka baigtims... 42

1.5. Pavėluotos lėtinės inkstų ligos diagnostikos priežastys ir pasekmės ... 46

1.6. Šeimos gydytojo vaidmuo diagnozuojant lėtinę inkstų ligą ... 48

1.7. Nefrologinės pagalbos reikšmė gerinant lėtinės inkstų ligos baigtį ... 50

1.8. Lėtinės inkstų ligos paplitimo mieste ir kaime skirtumai ... 57

1.9. Mirtingumą skatinanti lėtinė inkstų liga ... 59

2. DARBO METODIKA ... 64

3. DUOMENŲ STATISTINĖ ANALIZĖ ... 69

4. REZULTATAI... 71

4.1. Lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių paplitimas tarp miesto pirminės sveikatos priežiūros centrų pacientų ... 71

4.1.1. Mieste gyvenančių pacientų demografiniai duomenys ... 71

4.1.2. Lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių pasiskirstymas keturiose Kauno miesto apylinkėse ... 72

4.1.3. Šlapimo ir inkstų funkcijos tyrimų dažnis pacientams, kuriems buvo lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių, Kauno miesto šeimos gydytojų praktikoje ... 74

4.1.4. Pacientų aktyvumas atvykstant konsultuotis pas nefrologą

po lėtinio inkstų nepakankamumo rizikos nustatymo Kauno mieste ... 77

4.1.5. Rizikos grupės mieste gyvenusių pacientų ištyrimas pas nefrologą ... 79

4.1.5.1 Arterinio kraujo spaudimo kontrolė rizikos veiksnius turintiems pacientams ... 79

4.1.5.2 AKFI/ARB vartojimas šeimos gydytojo praktikoje ... 81

4.1.5.3. Nutukimo įvertinimas ... 82

4.1.5.4. Šeiminė inkstų ligų anamnezė ir rūkymas ... 84

4.1.5.5. Inkstų nepakankamumas ir albuminurija, pasireiškiantys mieste gyvenantiems pacientams, kuriems yra lėtinės inkstų ligos rizika ... 87

4.1.5.6. Inkstų nepakankamumą lemiantys veiksniai ... 90

4.2. Lėtinės inkstų ligos ir jos rizikos veiksnių paplitimas tarp kaimo pirminės sveikatos priežiūros grandies pacientų ... 92

4.2.1. Kaime gyvenančių pacientų demografiniai duomenys ... 92

4.2.2. Lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp kaimo pirminės sveikatos priežiūros grandies pacientų ... 92

4.2.3. Šlapimo ir inkstų funkcijos tyrimų dažnis pacientams, kuriems buvo lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių, kaimo šeimos gydytojo praktikoje ... 94

4.2.4. Pacientų aktyvumas atvykstant specializuotam ištyrimui po lėtinio inkstų nepakankamumo rizikos nustatymo kaimo šeimos gydytojo praktikoje ... 95

4.2.5. Rizikos grupės pacientų gyvenusių kaime specializuoto ištyrimo rezultatai... 95

4.2.5.1. Arterinio kraujo spaudimo kontrolė rizikos veiksnius turintiems pacientams ... 95

4.2.5.2. AKFI/ARB skyrimas kaimo priminės sveikatos priežiūros centro pacientams ... 96

4.2.5.3. Nutukimo įvertinimas ... 97

4.2.5.4. Inkstų nepakankamumas ir albuminurija, nustatyti kaime gyvenantiems pacientams, kuriems yra lėtinės inkstų ligos rizika ... 98

4.2.5.5. Inkstų nepakankamumą lemiantys veiksniai ... 101

4.2.5.6. Šeiminė inkstų ligų anamnezė ir rūkymas kaimo šeimos gydytojo praktikoje ... 102

4.3. Miesto ir kaimo pirminės sveikatos priežiūros grandies pacientų, kuriems buvo lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių, palyginimas ... 105

4.3.1. LIL ir jos rizikos veiksnių paplitimo tarp miesto ir kaimo gyventojų palyginimas ... 105

4.3.2. Pacientų pasiskirstymo pagal rizikos veiksnius palyginimas miesto ir kaimo pirminėje sveikatos priežiūros grandyje ... 106

4.3.3. Inkstų tyrimų dažnis pirminės grandies miesto ir kaimo pacientams, kuriems buvo lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių ... 107

4.4. Lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių ir inkstų nepakankamumo

reikšmė pacientų mirštamumui ... 116

4.4.1. Pacientų, kuriems buvo ir kuriems nebuvo lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių, mirštamumas ... 116

4.4.2. Išgyvenusių ir mirusių pacientų, kuriems buvo lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių, palyginimas ... 119

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 124

5.1. Dažniausios lėtinės inkstų ligos priežastys pirminėje grandyje ... 125

5.2. Nemodifikuojami lėtinės inkstų ligos rizikos veiksniai ... 130

5.3. Modifikuojami LIL rizikos veiksniai ... 134

5.4. Arterinės hipertenzijos kontrolė pirminėje grandyje ir AKFI/ARB vartojimas rizikos grupėje ... 139

5.5. Pacientų, kuriems yra lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių, inkstų būklės priežiūra šeimos gydytojo praktikoje ir siuntimas pas nefrologą ... 144

5.6. Lėtinės inkstų ligos paplitimas pirminėje grandyje ... 147

5.7. Lėtinio inkstų nepakankamumo dažnis rizikos grupėse ... 152

5.8. Lėtinės inkstų ligos ir jos rizikos veiksnių paplitimas tarp kaimo pirminės sveikatos priežiūros centro pacientų ... 155

5.9. LIL rizikos veiksnių ir inkstų nepakankamumo paplitimo mieste ir kaime palyginimas ... 160

5.10. Mirštamumo ryšys su lėtine inkstų liga ... 167

IŠVADOS ... 172

DARBO PRAKTINĖ NAUDA ... 172

TYRIMO PRIVALUMAI IR RIBOTUMAI ... 173

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS... 175 PUBLIKACIJOS ... 203 SUMMARY ... 227 CURRICULUM VITAE ... 249 PADĖKA ... 250 7

SANTRUMPOS IR TERMINAI

AH – arterinė hipertenzija

AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai AKS – arterinis kraujo spaudimas

ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai A/K santykis – albumino ir kreatinino santykis BPG – bendrosios praktikos gydytojas CD – cukrinis diabetas

CKD-EPI – LIL epidemiologinis bendadarbiavimas GFG – glomerulų filtracijos greitis

aGFG – apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis

HD – hemodializė

IL – pirminė inkstų liga

IŠL – komplikuota išeminė liga LIL – lėtine inkstų liga

LNDTA – Lietuvos nefrologijos, dializės ir transplantacijos asociacija KDIGO – inkstų liga: globalus baigčių gerinimas (angl. Kidney

Disease: Improving Global Outcomes) KMI – kūno masės indeksas

MDRD – modifikuota dietos formulė sergantiems inkstų ligomis (angl. Modified Diet in Renal Disease)

PTH – parathormonas ŠS – šansų santykis

ĮVADAS

Tyrimų duomenimis, lėtine inkstų liga (LIL) serga kas dešimtas suaugęs žmogus. Dauguma serga ankstyvos stadijos LIL, kuri yra kliniškai besimp-tomė, todėl net apie 80–90 proc. atvejų ji lieka nediagnozuota ir negydoma. LIL yra pavojinga dėl dviejų priežasčių: pirma, sergant LIL vystosi lėtinis inkstų nepakankamumas, kuris veda iki galutinio inkstų nepakankamumo, kai reikalinga pakeičiamoji inkstų terapija – hemodializė, peritoninė dializė ar inkstų transplantacija. Kita vertus, nors ankstyvų stadijų LIL ir sukelia mažai simptomų, tačiau, išsivysčius lėtiniam inkstų nepakankamumui, didėja tiek bendras mirtingumas, tiek mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Tyrimais nustatyta, kad sergančiųjų inkstų nepakankamumu mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų padidėja net dviem keturiais kartais, palyginti su bendra populiacija, o sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu – net iki 100 kartų [4, 31].

Galutiniu inkstų nepakankamumu sergantis pacientas yra labai sunki našta ne tik jo šeimai, bet ir visuomenei. Be psichologinių ir medicininių problemų, aktualus tampa ir ekonominis klausimas. Pasaulyje gydymui hemodialize per metus išleidžiama apie 70 mlrd. dolerių [120]. Lietuvoje vieno ligonio gydymas ambulatorine hemodialize per metus kainuoja apie 60 tūkst. litų [194]. 2001 m. Italijoje buvo apskaičiuota, kad galutiniu inkstų nepakankamumu sergantiems pacientams gydyti yra išleidžiama 1,8 proc. asmens sveikatos priežiūrai skiriamų pinigų, o šie pacientai sudaro tik 0,083 proc. bendros populiacijos [33]. JAV per metus vienam preterminaliniu inkstų nepakankamumu sergančiam pacientui išleidžiama apie 26 000 dolerių [32]. Ankstyva diagnostika ir gydymas leistų sulėtinti inkstų nepakankamumo progresavimą ir kartu 20–50 proc. sumažintų šios grupės pacientų sergamumą ir mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų [14].

Kadangi LIL paplitimas bendroje populiacijoje nėra didelis, ekspertai rekomenduoja tirti rizikos grupes – sergančiuosius cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, sistemine ateroskleroze, vyresnius kaip 60 metų amžiaus asmenis. Šie pacientai dažniausiai sudaro didžiausią grupę periodiškai pas šeimos gydytoją besilankančių ir jo stebimų pacientų, todėl ankstyva LIL diagnostika yra šeimos gydytojo uždavinys. Didžiojoje Britanijoje apie 82 proc. populiacijos per vienerius metus atvyksta konsultuotis pas šeimos gydytoją, o per 5 metus – net 97 procentai [179]. Šeimos gydytojas turi žinoti LIL rizikos veiksnius, išmanyti ankstyvą LIL diagnostiką – kokius tyrimus

atlikti diagnozuojant LIL, kaip stebėti ir gydyti sergančiuosius LIL, kokiu būdu lėtinti inkstų nepakankamumo progresavimą, kada siųsti konsultuoti pas nefrologą. Gera šeimos gydytojo kompetencija, nefrologo ir šeimos gydytojo bendradarbiavimas užtikrintų, kad laiku būtų išaiškinta, kuriems pacientams yra rizikos veiksnių ir kurie jau serga LIL, pagerintų išgyvenamumą ne tik sergančiųjų lėtinėmis inkstų ligomis, bet ir širdies ir kraujagyslių ligomis, cukriniu diabetu. Nors LIL yra dažna, tačiau jos diagnostika net rizikos grupėse yra nepakankama [120]. Lėtinė inkstų liga nėra homogeniška, jai priskiriamos įvairios inkstų ligos, įvairūs inkstų nepakankamumo laipsniai, ir šeimos gydytojui dažniausiai pritrūksta kompetencijos ją diagnozuoti. Di-džiausia problema yra ta, kad šeimos gydytojas nežino LIL rizikos veiksnių, dažniausiai negali pasakyti, kokius tyrimus reiktų atlikti šiems pacientams, todėl visame pasaulyje šių pacientų ištyrimas ir gydymas, ypač sergančių ankstyvomis stadijomis, yra nepakankamas. A. Stankuvienė savo dokto-rantūros darbe nustatė, kad Lietuvoje apie 50 proc. pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu, nefrologą pamato tik pirmos hemodializės dieną, kai reikia skubiai pradėti hemodializes per centrinės venos kateterį, kai jau yra galutinė stadija ir inkstų veikla nebeatsinaujins. Tyrimų duomenimis, būtent per vėlyvas LIL diagnozės nustatymas, gydymas ir siuntimas pas nefrologą dalinai lemia blogas išeitis [106–109]. Lietuvoje nežinomas LIL paplitimas, neaiškus ir šeimos gydytojų galimas vaidmuo šių problemų sprendime, kas apsunkina sveikatos apsaugos ir nefrologinės pagalbos ateities planavimą.

Darbo tikslas ir uždaviniai Darbo tikslas

Išsiaiškinti lėtinės inkstų ligos ir jos rizikos veiksnių dažnį bei kontrolę tarp Lietuvos miesto ir kaimo pirminės sveikatos priežiūros centrų pacientų bei ištirti lėtinio inkstų nepakankamumo dažnį rizikos grupės pacientams ir jo ryšį su mirštamumu.

Darbo uždaviniai:

1) ištirti lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių dažnį tarp pirminės sveikatos priežiūros centrų pacientų;

2) ištirti lėtinio inkstų nepakankamumo dažnį tarp rizikos grupės pacientų; 3) įvertinti, kaip šeimos gydytojas vykdo inkstų būklės stebėjimą ir rizikos

veiksnių kontrolę pacientams, kuriems yra lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių;

4) palyginti lėtinės inkstų ligos ir jos rizikos veiksnių dažnį bei kontrolę tarp miesto ir kaimo pirminės sveikatos priežiūros grandies pacientų; 5) palyginti pacientų, kuriems yra ir kuriems nėra lėtinės inkstų ligos

rizikos veiksnių, mirštamumą, įvertinti inkstų nepakankamumo ryšį su mirštamumu bei sukurti daugiaveiksnius binarinės logistinės regresinės analizės modelius, prognozuojančius mirštamumą.

Darbo mokslinis naujumas

Pirmieji moksliniai darbai Lietuvoje, susiję su inkstų nepakankamumu, buvo skirti hemodializuojamiems pacientams. Tai pacientai, kuriems yra diagnozuotas galutinis inkstų nepakankamumas. Mokslų daktarė E. Žigins-kienė savo doktorantūros darbe 2002 m. atliko hemodializės kokybės raidos Lietuvoje 1996–2000 m. analizę. Dr. A. Stankuvienė 2010 m. paskelbė duomenis apie hemodialize gydomų pacientų Lietuvoje išgyvenimą ir su juo susijusius veiksnius. Tais pačiais metais dr. R. Vaičiūnienė apgynė daktaro disertaciją, kurioje išnagrinėjo veiksnius, nulemiančius hemodializuojamų ligonių hospitalizavimą. Tačiau duomenų apie sergamumą ankstyvos stadijos inkstų nepakankamumu Lietuvoje nebuvo. Iki šiol Lietuvoje nėra inkstų ligomis sergančių pacientų registro. Mes pirmieji Lietuvoje pradėjome tirti ankstyvų ligos stadijų inkstų nepakankamumo paplitimą. Tirti pasirinkome pirminę grandį, nes šeimos gydytojai pirmieji turėtų išsiaiškinti rizikos veiksnius ir sergančiuosius lėtine inkstų liga. Skirtingai nuo tuo metu vykusių tyrimų kitose šalyse, mes pasirinkome tirti ne bendrą populiaciją, o pacientus, kuriems jau buvo rizikos veiksnių. Vėliau ir kiti autoriai pripažino, kad tyrimai bendroje populiacijoje nėra efektyvūs, kad tikslingiau tirti tik tuos pacientus, kuriems jau yra rizika sirgti lėtine inkstų liga. Šiame darbe nustatyti lėtinio inkstų nepakankamumo rizikos veiksniai pirminėje grandyje, pirmą kartą įvertintas šeimos gydytojo aktyvumas atrenkant pacientus, kuriems yra rizika, tiriant, ar neserga lėtiniu inkstų nepakankamumu. Darbas originalus tuo, kad tirti ne tik miesto šeimos gydytojo pacientai, bet palygintas miestas ir kaimas (rizikos veiksnių, lėtinio inkstų nepakankamumo paplitimas, šeimos gydytojo aktyvumas diagnozuojant ir gydant pacientus, sergančius LIL). Ištirtas lėtinio inkstų nepakankamumo dažnis tarp pacientų, kuriems yra rizika sirgti LIL.

Jei anksčiau turėjome duomenis tik apie hemodializuojamų ligonių mirtingumą, tai šio darbo metu palyginome pacientų, kuriems yra ir kuriems nėra LIL rizikos veiksnių, mirštamumą tiek mieste, tiek kaime.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

Lėtinė inkstų liga yra pasaulinė sveikatos problema. Per paskutinius du dešimtmečius pasaulyje smarkiai didėjo hemodializuojamų ligonių skaičius. 2003 m. pasaulyje buvo apie 1,7 mln.pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu, iš jų 1,3 mln. buvo gydomi dialize, o 300 800 buvo persodintas inkstas [35]. Hemodializuojamų ligonių skaičius kasmet auga vidutiniškai po 6 proc. [271]. Jungtinėse Amerikos Valstijose galutiniu inkstų nepakankamumu sergančių Medicare finansuojamos programos pacientų skaičius 1973–1983 m. laikotarpiu išaugo nuo 10 000 iki 86 354, o 2011 m. tokių pacientų jau buvo net 615 899 [249, 250]. 2011 m. galutiniu inkstų nepakankamumu sergantiems pacientams gydyti JAV išleisti 49,3 mlrd. dolerių. Vienam pacientui vidutiniškai išleidžiama 75 000 dolerių per metus. Ši suma svyruoja nuo 32 922 dolerių per metus pacientui, kuriam trans-plantuotas inkstas, iki 87 945 dolerių per metus pacientui, kuriam atliekama hemodializė [249, 250]. Europos šalyse dializei skiriama apie 2 proc. sveikatos apsaugai skiriamo biudžeto, tačiau šiuo būdu gydomų pacientų skaičius sudaro tik labai mažą (<0,1 proc.) grupę pacientų, kuriems reikalinga medicinos pagalba [36]. Augantis galutiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų skaičius, nepaisant gerėjančios hemodializės kokybės, išliekantis didelis šios pacientų grupės mirtingumas ir sergamumas, blogesnė gyvenimo kokybė, didėjanti finansinė ir socialinė našta privertė sunerimti medicininę visuomenę ir ieškoti priežasčių. Buvo inicijuota keletas tyrimų, kurių tikslas – išsiaiškinti inkstų nepakankamumo paplitimą bendroje populiacijoje. JAV

NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey)

tyrimas parodė, kad kas dešimto suaugusio žmogaus inkstų funkcija sutrikusi [7]. Tyrimai Europoje, Australijoje ir Azijoje taip pat patvirtino didelį lėtinio inkstų nepakankamumo paplitimą [8,9,10,11]. Pasaulinės inkstų ligų ekspertų grupės K/DOQI (National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Out-come Quality Initiative) ir KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outco-mes) aktyviai dirbo kurdami rekomendacijas, kaip pagerinti ankstyvą lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostiką ir gydymą. 2002 m. K/DOQI ekspertų grupė pasiūlė vartoti terminą „lėtinė inkstų liga“, apimantį pirmines ir ant-rines inkstų ligas, galinčias sukelti inkstų nepakankamumą [12]. Lėtinės inks-tų ligos (LIL) terminas skirtas epidemiologiniams tyrimams, kad būinks-tų galima suvienodinti lėtinių inkstų ligų klasifikaciją, bendruosius diagnostikos ir gydymo principus. Šis terminas apima visas lėtines inkstų ligas –

lonefritą, pielonefritą, akmenligę, paveldimą policistozę, diabetinę nefropatiją ir kt. (1.1.1 pav.). Tai labai skirtingos ligos pagal savo etiopatogenezę ir kliniką, tačiau bendra tai, kad jos visos ilgainiui sukelia lėtinį inkstų nepakankamumą. Vienų ligų atveju greičiau, kitų – lėčiau išsivysto galutinis inkstų nepakankamumas, kai reikia pradėti pakeičiamąją inkstų terapiją. Kita bendrybė – visos lėtinės inkstų ligos labai pablogina gyvenimo prognozę. Itin padidėja mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Net nedaug susilp-nėjusi inkstų funkcija širdies ir kraujagyslių ligų riziką padidina dešimtimis kartų.

1.1.1 pav. Inkstų ligos, kurias apima LIL terminas

K/DOQI ekspertų grupė parengė ir lėtinės inkstų ligos diagnostikos bei inkstų nepakankamumo progresavimo lėtinimo rekomendacijas [13]. Reko-mendacijos buvo pripažintos tarptautiniu mastu ir pritaikytos daugelyje pasaulio valstybių. Paskelbus rekomendacijas, pastebėtas proveržis inkstų ligų diagnostikos srityje. Amerikiečių duomenimis, 10 000 gyventojų pagal amžių standartizuotas hospitalizavimas dėl inkstų ligų 1991–2005 m. laiko-tarpiu padidėjo nuo 32 iki 54,6 [241]. Lietuvoje taip pat pat buvo aktyviai dirbama, siekiant pagerinti inkstų ligų diagnostiką. Lietuvos nefrologijos, dializės ir transplantacijos asociacija (LNDTA), vadovaujama prof. V. Kuz-minskio, 2004 m. adaptavo ir įdiegė šią klasifikaciją Lietuvoje, ji galioja iki šiol. Yra skiriamos penkios lėtinės inkstų ligos stadijos ir keturi inkstų nepakankamumo laipsniai (1.1.1 lentelė).

Inkstų policistozė Diabetinė nefropatija Hipertenzinė nefropatija Pielonefritas Inkstų akmenligė Glomerulonefritai Lėtinė inkstų liga 13

1.1.1 lentelė. LNDTA adaptuota lėtinės inkstų ligos klasifikacija LIL stadijos Lėtinio inkstų nepakankamumo laipsnis _{pagal GFG (ml/min.) ir gydymą}

1 0° (Funkcija gera) 120–90 2 I° (Lengvas) 89–60 3 II°(Vidutinis) 59–30 4 III°(Sunkus) 29–15 5 IV°(Galutinis)

< 15, reikalinga pakeičiamoji inkstų terapija

Aktyviai gerinant lėtinių inkstų ligų diagnostiką, buvo atliekami tyrimai visame pasaulyje tikslinant LIL paplitimą ir jam įtaką darančius veiksnius. Tyrimai parodė, kad lėtinio inkstų nepakankamumo paplitimas bendroje populiacijoje nėra toks didelis, taigi sergantiesiems LIL išaiškinti naudoti visuotinę profilaktinę patikrą (angl. skrining) yra mažas kainos ir efektyvumo santykis, todėl daug efektyviau yra tirti pacientus, kuriems yra lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių. Pavyzdžiui, Norvegijoje atlikto HUNT II tyrimo duomenimis, norint vienam žmogui diagnozuoti LIL bendroje populiacijoje, vidutiniškai reikia ištirti 20,6, o iš tų, kuriems yra LIL rizikos veiksnių – kurie serga arterine hipertenzija, cukriniu diabetu ar yra vyresni nei 55 m. amžiaus, užtenka ištirti 8,7 žmones [260]. K/DOQI ekspertų grupė LIL rizikos veiks-nius skirsto į klinikiveiks-nius ir socialiveiks-nius-demografiveiks-nius [43].

2009 m. pasaulinė inkstų ligų ekspertų grupė KDIGO po daugiau kaip 1,5 mln. pacientų duomenų analizės oficialiai pripažino, kad ar neserga LIL, reikia tirti tik tuos pacientus, kuriems yra šios ligos rizikos veiksnių [302]. Tais pačiais metais Levey A.S., Stevens L.A. ir Coresh J. pateikė LIL nu-statymo ir gydymo modelį, kuriame nurodyti LIL eigos etapai ir ties kiek-vienu etapu paaiškinta klinikinėje praktikoje taikoma intervencija [269].

1.1.2 lentelė. Lėtinės inkstų ligos rizikos veiksniai Klinikiniai lėtinės inkstų ligos

rizikos veiksniai Socialiniai-demografiniai rizikos veiksniai Cukrinis diabetas Vyresnis amžius

Arterinė hipertenzija Juodoji rasė

Autoimuninės ligos Kontaktas su cheminėmis medžiagomis ir kitų aplinkos veiksnių įtaka

Sisteminės infekcijos Mažos pajamos Šlapimo takų infekcijos Menkas išsilavinimas Šlapimo takų akmenligė

Apatinių šlapimo takų obstrukcija Vėžys

Šeiminė lėtinės inkstų ligos anamnezė Pasveikta po ūminio inkstų nepakankamumo Inkstų masės sumažėjimas

Nefrotoksinių vaistų vartojimas Mažas gimimo svoris

1.1.2 pav. LIL eigos etapai

Levey AS, Stevens LA, Coresh J. Conceptual model of CKD: applications and implications. Am J Kidney Dis 2009; 53: S4–16 [269] Norma Padidėjusi rizika Inkstų pa-žeidimas GFG Galutinis inkstų nepa-kankamumas LIL sąlygota mirtis Komplikacijos Tirti dėl LIL rizikos veiksnių Rizikos veiksnių korekcija, ištyrimas dėl LIL LIL diagnozavimas ir gydymas: gretutinių ligų gydymas, inkstų nepakankamu-mo progresavi-mo lėtinimas Progresavimo įvertinimas, komplikacijų gydymas, ruoši-mas pakaitinei inkstų terapijai Pakaitinė inkstų terapija 15

Po atliktos metaanalizės KDIGO ekspertai nustatė, kad LIL klasifikacija nevisiškai koreliuoja su inkstų nepakankamumo progresavimo tendencija, be to, paaiškėjo, kad albuminurija, kuri ryškiai koreliuoja tiek su bendru mir-tingumu, tiek su mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei LIL pro-gresavimu, nėra įtraukta į klasifikaciją. 2013 m. ši ekspertų grupė išleido atnaujintą LIL klasifikaciją ir pateikė oficialias LIL tyrimo ir gydymo rekomendacijas. 2012 m. klasifikacijoje pagal GFG lygius, kaip ir ankstesnėje klasifikacijoje, GFG skirstomas į penkias stadijas, tačiau trečia LIL stadija yra išskirta į dvi – 3A ir 3B, nes LIL progresavimas paspartėja, kai GFG <45 ml/min. (1.1.3 lentelė).

1.1.3 lentelė. GFG lygiai esant LIL (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease [301])

GFG lygis GFG (ml/min./1,73 m2

) Apibūdinimas

G1 ≥90 Normalus arba didelis

G2 60–89 Šiek tiek sumažėjęs*

G3a 45–59 Šiek tiek arba vidutiniškai sumažėjęs G3b 30–44 Vidutiniškai arba labai sumažėjęs

G4 15–29 Labai sumažėjęs

G5 <15 Galutinis inkstų nepakankamumas *Palyginti su jaunų suaugusių asmenų rodmenimis.

LIL – lėtinė inkstų liga, GFG – glomerulų filtracijos greitis.

Jei nėra inkstų pažeidimą rodančių žymenų, tai GFG lygiai G1 ir G2 neatitinka LIL kriterijų. Naujoje klasifikacijoje į visas stadijas įtraukta albuminurija. Pagal dydžius albuminurija išskirta į 3 laipsnius: A1 – normali (<30 mg/p.), A2 – vidutinė (anksčiau vadinta mikroalbuminurija) (30–300 mp/p.) ir A3 – didelė (>300 mg/p.) (1.1.4 lentelė). Naujosios KDIGO gairės siūlo nevartoti termino „mikroalbuminurija“, nes nėra nei mažų, nei didelių albuminų. Albuminurijai įvertinti rekomenduojama tirti albumino (A) ir kreatinino (K) santykį šlapime.

1.1.4 lentelė. Albuminurijos lygiai esant LIL (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease [301])

Kategorija AEG

A/K santykis

(apytikslis ekvivalentas) _{Apibūdinimas} (mg/24 val.) (mg/mmol) (mg/g)

A1 <30 <3 <30 Normali arba šiek tiek padidėjusi A2 30–300 3–30 30–300 Vidutiniškai padidėjusi*

A3 >300 >30 >300 Labai padidėjusi** *Palyginti su jaunų suaugusių asmenų rodmenimis.

**Įskaitant nefrozinį sindromą (albumino ekskrecija paprastai >2200 mg/24 val. [A/K santykis >2220 mg/g; >220 mg/mmol]).

AEG – albumino ekskrecijos greitis, A/K– albumino ir kreatinino santykis, LIL – lėtinė inkstų liga.

KDIGO grupės patvirtinti lėtinės inkstų ligos kriterijai pateikiami 1.1.5 lentelėje.

1.1.5 lentelė. LIL kriterijai (bet kuris iš išvardintų, trunkantis ilgiau kaip 3 mėn.) KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease [301]

Inkstų pažeidimo žymenys (vienas ar daugiau)

1. Albuminurija (AEG ≥30 mg/24 val.; albumino kreatinino santykis ≥ 30 mg/g) (pvz., diabetinė nefropatija)

2. Pakitimai šlapime (pvz., baltymas ir eritrocitai dėl lėtinio glomerulonefrito, leukocitai dėl pielonefrito)

3. Kanaliukų disfunkcijos sukelti elektrolitų pakitimai (pvz., inkstų kanalėlių acidozė)

4. Histologiniai pokyčiai inkstuose (pvz., trombinė mikroangiopatija) 5. Radiologiniais tyrimais randami inkstų struktūros pakitimai (pvz., inkstų policistozė)

6. Transplantuotas inkstas (net ir kai funkcija gera)

Sumažėjęs GFG <60 ml/min./1,73 m2_{(pvz., GFG <50 ml/min., nors šlapimo tyrimas be} pakitimų)

Lietuvos nefrologijos dializės ir transplantacijos asociacija operatyviai išvertė ir išleido šių KDIGO gairių lietuviškąjį variantą. Kol kas atnaujinta LIL klasifikacija klinikinėje praktikoje taikyti nepradėta, nes reikia LNDTA ir SAM sutarimo. Pavyzdžiui, dabar pacientų neįgalumas nustatomas pagal senąją LIL klasifikaciją (2004 m.), todėl naudojant naująją kiltų painiava.

Pacientams, kuriems yra LIL rizikos veiksnių, KDIGO ekspertai reko-menduoja ištirti kreatinino kiekį kraujyje, atlikti bendrą šlapimo tyrimą, ištirti šlapimą, ar nėra albuminurijos. 2012 m. KDIGO gairės rekomenduoja nepa-sitikėti vien kreatinino koncentracija serume, bet tirti arba apskaičiuoti glo-merulų filtracijos greitį (GFG) pagal formules. Glomerulų filtracijos greitis yra geriausias žymuo, atspindintis tiek sveikų, tiek ligos pažeistų inkstų funk-ciją. Normalus suaugusiųjų GFG – 125 ml/min./1,73 m2_{. GFG <15 ml/min./} 1,73 m2apibrėžiamas kaip galutinis inkstų nepakankamumas.

Tam tikrais atvejais gali neužtekti apskaičiuoti GFG pagal formulę, reikės išmatuoti GFG pagal 24 val. kreatinino klirensą. Kreatininas gaminasi iš kreatino, esančio raumenyse, todėl jo gamyba priklauso nuo raumenų masės ir jų darbo intensyvumo. Kreatininas filtruojasi glomeruluose, todėl žinant, kiek jo pasigamino per tam tikrą laiką, ir padalinus iš jo koncent-racijos plazmoje, galima apskaičiuoti kreatinino klirensą (arba glomerulų filtracijos greitį, GFG). Klirensas – tai plazmos tūris per laiko vienetą, ku-ris visiškai išvalomas nuo tam tikros medžiagos, šiuo atveju – kreatinino. KDIGO ekspertai nurodo, kad yra nemažai veiksnių, galinčių lemti netei-singą GFG apskaičiavimą, kai naudojama kreatinino koncentracija kraujo serume (1.1.6 lentelė) [301], todėl šiais atvejais, norint tikslai įvertinti GFG, reiktų matuoti kreatinino klirensą.

1.1.6 lentelė. Veiksniai, dėl kurių gali būti neteisingai apskaičiuotas GFG dy-dis, kai naudojama kreatinino koncentracija serume (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease [301])

Klaidą lemiantis veiksnys Pavyzdžiai Būklė, kai nėra nusistovėjusi

pusiausvyra Ūminis inkstų pažeidimas Su GFG nesusiję veiksniai, lemiantys,

kad kreatinino koncentracija serume skiriasi nuo rodmens populiacijoje, kurią tiriant buvo sukurta formulė Veiksniai, veikiantys kreatinino

susidarymą • juodaodžių ir baltaodžių Rasė ar etninė grupė, kitokia nei JAV ir Europos • Ribinė raumenų masė

• Ribinis kūno dydis • Dieta ir mitybos būklė

• Dieta, kai vartojama daug baltymų • Kreatinino papildų vartojimas • Raumenų masę mažinančios ligos • Termiškai apdorotos mėsos valgymas Veiksniai, veikiantys kreatinino

sekreciją kanalėliuose • kurį sukelia sekreciją slopinantys vaistai: Kreatinino koncentracijos kraujyje sumažėjimas, • Trimetoprimas

• Cimetidinas • Fenofibratas Veiksniai, veikiantys kreatinino

šalinimą ne pro inkstus • • Dializė Kreatinino koncentracijos sumažėjimas, kurį nulemia antibiotikų sukeltas žarnų kreatininazės slopinimas

• Kreatinino koncentracijos padidėjimas, kurį sukelia didelio ekstraceliulinio skysčio kiekio netekimas

Didesnis GFG • Didesnis biologinis svyravimas veiksnių,

lemiančių kreatinino koncentracijos dydį serume, nepriklausomai nuo GFG. Didesnės klaidos nustatant kreatinino koncentraciją serume ir GFG Veiksniai, darantys įtaką kreatinino

koncentracijos nustatymui • Spektrinė sąveika (pvz., bilirubinas, kai kurie vaistai) • Cheminė sąveika (pvz., gliukozė, ketonai, bilirubinas, kai kurie vaistai)

Naujoji LIL klasifikacija svarbi ne tik nustatant LIL stadiją, bet ir, remiantis GFG ir albuminurijos dydžiu, leidžia prognozuoti galimą inkstų funkcijos blogėjimą (1.1.7 lentelė).

1.1.7 lentelė. LIL prognozės skalė (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease [301])

LIL prognozė remiantis GFG ir albuminurijos lygiu:

KDIGO 2013

Nuolatinės albuminurijos lygis Apibūdinimas ir ribos

A1 A2 A3

Normali ar šiek

tiek padidėjusi Vidutiniškai padidėjusi padidėjusi Labai <30 mg/g <3 mg/mmol 30–300 mg/g 3–30 mg/mmol >300 mg/g >30 mg/mmol G FG ly gia i ( m l/m in ./ 1, 73 m 2 ) A pi bū di ni ma s i r ri bo s G1 Normalus arba didelis ≥90 G2 Šiek tiek sumažėjęs 60–89 G3a Šiek tiek arba vidu_{niškai sumažėjęs} ti- 45–59 G3b Vidutiniškai arba _{labai sumažėjęs} 30–44 G4 Labai sumažėjęs 15–29 G5 Galutinis inkstų

nepakankamumas <15

Žalia: maža rizika (jei nėra kitų inkstų ligų žymenų, LIL nėra); geltona: vidutiniškai padidėjusi rizika; oranžinė: didelė rizika; raudona: labai didelė rizika.

Matyti, kad, pavyzdžiui, esant GFG tarp 45–59 ml/min./1,73 m² ir normaliam albumino kiekiui šlapime, LIL progresavimo rizika yra vidutinė, o esant tam pačiam GFG ir didelei albuminurijai (>300 mg/p.), LIL progre-savimo rizika bus didelė. Jei GFG >60 ml/min./1,73 m², albuminurija normali ir nėra kitų inkstų pažeidimo požymių, tai žmogus lėtine inkstų liga neserga. Tačiau jei GFG >60 ml/min./1,73 m², albuminurija normali, bet yra kitų inkstų pažeidimo žymenų, pvz., inkstų akmenligė, cistos inkstuose ar trans-plantuotas inkstas, laikoma, kad pacientas serga lėtine inkstų liga, o inkstų funkcija dar normali ar tik saikiai sumažėjusi. Jei GFG <29 ml/min./1,73 m², lėtinės inkstų ligos progresavimo rizika iki galutinio inkstų nepakankamumo yra labai didelė, nepriklausomai nuo albuminurijos lygio. Tiek 2002 m.

tional Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) grupės apibrėžime, tiek 2013 m. KDIGO grupės išleistose LIL diagnostikos rekomendacijose nurodoma, kad glomerulų filtracijos greitis yra svarbus diagnozuojant LIL. Ekspertai nurodo, kad jei tris ir daugiau mėnesių GFG yra <60 ml/min./1,73 m², nors šlapimo tyrimas ir normalus, laikoma, kad pacientas serga lėtine inkstų liga [301]. Trukmės įvertinimas yra būtinas siekiant atskirti lėtinę inkstų ligą nuo ūminės ligos. Klinikinėje praktikoje trukmė nustatoma remiantis anamneze ar dokumentais. Epidemiologinių tyrimų metu trukmė paprastai nedokumentuojama [301].

Apibendrinimas: Epidemiologiniuose tyrimuose lėtinė inkstų liga

diag-nozuojama nepriklausomai nuo priežasties, nustačius glomerulų filtracijos greičio sumažėjimą <60 ml/min./1,73 m² arba nustačius albuminuriją. Tirti rekomenduojama tik tuos pacientus, kuriems yra rizikos veiksnių.

1.2. Lėtinės inkstų ligos paplitimas

1.2.1. Lėtinės inkstų ligos paplitimo tyrimai pasaulyje ir tiriamųjų grupių kaita

Pirmuoju LIL epidemiologiniu tyrimu galima laikyti 1988 m. pradėtą NHANES III tyrimą. Po LIL termino paskelbimo šių tyrimų sparčiai daugėjo. Tačiau pradiniuose tyrimuose buvo tam tikra painiava. Tyrimų struktūra, juose vartojama LIL sąvoka, kreatinino tyrimo metodikos, kalibravimas at-skirose laboratorijose skyrėsi. Vieni tyrė tik kreatininą, bet neskaičiavo GFG, kiti GFG skaičiavo pagal Cockroft ir Gault formulę, didžioji dalis pagal MDRD formulę. Vieni įvardijo LIL tik esant GFG <60 ml/min./1,73 m², kiti, nustatę ir mikroalbuminuriją, LIL diagnozavo tiksliau, įtraukė ir 1–2 stadijas, kai yra ne tik normalus ar saikiai sumažėjęs GFG, bet ir pakitimų šlapime. Todėl įvairiose šalyse LIL paplitimas labai skiriasi ir svyruoja nuo 1 iki 30 proc. Europoje, remiantis PREVEND (The community–based Prevention of Renal and Vascular END–Stage Diseases Study), EPIRCE, HUNT ir kitais tyrimais, lėtinės inkstų ligos paplitimas svyruoja 10–13 proc. bendros popu-liacijos [8–10, 15]. Panašūs duomenys gauti ir JAV. NHANES III tyrimo duomenimis, 1–4 stadijos LIL paplitimas JAV, 1988–1994 m., palyginti su 1999–2004 m. laikotarpiu, padidėjo nuo 10 iki 13,1 proc. [16]. Lėtinės inkstų ligos paplitimas atskirose šalyse nurodytas 1.2.1.1 lentelėje.

1.2.1.1 lentelė. Lėtinės inkstų ligos paplitimas bendroje populiacijoje atski-rose šalyse

Šalis LIL paplitimas bendroje populiacijoje _(proc.)

Airija [267] 21,9

Indija [262] 17,2

JAV NHANES tyrimas 1999–2004 m. [16] 13,1

Kanada [2] 12,5 Japonija [155] 12,9 Norvegija [10] 10 Vakarų Malaizija [256] 9 Šveicarija [119] 8,1 Islandija [116] 7,2 Rumunija [199] 6,9

Populiaciniai tyrimai parodė, kad dauguma pacientų serga ankstyvos stadijos LIL, ir tik nedidelis procentas – vėlyvos stadijos LIL. NHANES III tyrimo duomenimis, 10,6 proc. nustatyta 1–3 stadijos LIL, o 4–5 stadijos LIL sirgo 0,3 proc. populiacijos [16]. Japonijos populiacinio tyrimo duomenimis, tarp sergančių lėtine inkstų liga 1 stadija nustatyta 0,6 proc., antra –1,7 proc., trečia –10,4 proc., o ketvirta ir penkta stadijos kartu tik – 0,2 proc. asmenų [155]. Kinijoje LIL nustatyta 12,1 proc. populiacijos. LIL pagal stadijas pasiskirstė taip: 1 stadija serga 4,1 proc., antra – 4,8 proc., trečia – 2,8 proc., ketvirta – 0,3 proc., o penkta – 0,1 proc. [74].

Glomerulų filtracijos greitis (GFG) <60 ml/min./1,73 m2 _nustatytas 4,6 proc. JAV populiacijos NHANES III tyrimo metu [16], 11,8 proc. Airijos [267], 9 proc. tirtos populiacijos Lenkijoje [136]; Taivane GFG <60 ml/min./ 1,73 m2 nustatytas 7 proc. [82], Indijoje – 6 proc. populiacijos [262].

Tiriant pacientus, kuriems yra rizikos veiksnių, LIL paplitimas nusta-tomas daug didesnis. Pavyzdžiui, KEEP populiacijoje, kur buvo didelės rizi-kos grupei priskiriami pacientai, LIL diagnozuota net 26 proc. [91]. Kitose šalyse LIL paplitimas tarp pacientų, kuriems buvo rizikos veiksnių, svyravo nuo 28 ik 36 proc. [23, 104]. Kadangi lėtinės inkstų ligos paplitimas tarp pa-cientų, kuriems yra rizikos veiksnių, didesnis, daug geresnis kainos ir efekty-vumo santykis tiriant šias pacientų grupes, o ne bendrą populiaciją, todėl pastaruoju metu ekspertai rekomenduoja tirti ne bendrą populiaciją, o tik tuos pacientus, kuriems yra rizikos veiksnių. Pastaraisiais metais dauguma LIL epidemiologinių tyrimų atliekami su pacientais, kuriems yra rizikos veiksnių. Pavieniai LIL epidemiologiniai tyrimai bendroje populiacijoje skelbiami tik

mažiau ekonomiškai išsivysčiusių šalių, kuriose LIL paplitimas bendroje populiacijoje nebuvo žinomas, autorių.

Jei pacientų, sergančių ankstyvų stadijų LIL, tikslų skaičių nustatyti yra sudėtinga, tai galutiniu inkstų nepakankamu sergančių pacientų skaičius yra žinomas. Jie yra registruojami kiekvienoje valstybėje, o dauguma Europos šalių duomenis teikia ir bendram Europos registrui. Šių pacientų skaičius sparčiai didėja. ERA–EDTA registro duomenimis, Europoje 1992–2005 m. laikotarpiu pakeičiamąja inkstų terapija gydomų pacientų skaičius padidėjo net 50 proc. – nuo 480 iki 807 pacientų /mln. gyventojų [34].Danijoje minėtu laikotarpiu dializuojamų pacientų skaičius augo nuo 77,1 iki 117,5 pacien-tų/mln. gyventojų, Islandijoje nuo 46,8 iki 78,5, Švedijoje nuo 99 iki 108 pacientų/mln. gyventojų [34]. Lietuvoje smarkiai augo naujai pradedamų gydyti hemodialize pacientų skaičius – nuo 54,3/mln. gyventojų 1997 m. iki 95/mln. gyventojų 2005 m. [30].

Apibendrinimas: Bendroje populiacijoje lėtine inkstų liga vidutiniškai serga kas dešimtas žmogus, o rizikos grupėse – kas penktas ar net kas trečias.

1.2.2. Lėtinės inkstų ligos paplitimas atskirose amžiaus ir lyties grupėse

1.2.2.1. Amžius

Tyrimų duomenimis, LIL paplitimas tarp vyresnių asmenų didėja. Amžius priskiriamas prie nemodifikuojamų LIL rizikos veiksnių. NHANES III tyrime nustatyta, kad LIL sirgo 0,2 proc. 20–39 m. ir 24,9 proc. ≥70 m. amžiaus asmenų [16]. Viename didelės apimties populiaciniame tyrime Japonijoje, kuriame dalyvavo apie 100 000 vyresnių kaip 20 m. amžiaus as-menų, o glomerulų filtracijos greitis buvo apskaičiuojamas pagal Cockroft ir Gault formulę,daugiau kaip 80 proc. vyresnių nei 70 m. amžiaus asmenų sir-go trečios ir sunkesnės stadijos LIL [253]. Kinijoje kohortiniame perspekty-viajame tyrime LIL paplitimas amžiaus grupėse pasiskirstė taip: 35–44 m. – 0,71 proc. 45–54 m. – 1,69 proc., 55–64 m. – 3,91 proc., 65–74 m. – 8,14 proc. [17]. Tailande, ištyrus suaugusių asmenų populiaciją, taip pat nustatyta, kad LIL paplitimas didėja didėjant tiriamųjų amžiui: jaunesnių nei 29 m. amžiaus grupėje LIL sirgo 0,4 proc., 30–44 m. – 2,3 proc., 45–59 m. amžiaus grupėje – 13,1 proc., o tarp vyresnių kaip 60 m. – net 39,8 proc. [42].

Kitose šalyse tirtas GFG sumažėjimas atskirose amžiaus grupėse kaip vienas LIL požymių. Italijoje, Gubbio regione, GFG<60 ml/min./1,73 m² rastas <1 proc. populiacijos 18–24 m. amžiaus grupėje ir net 30 proc. ≥75 m. amžiaus grupėje, p<0,001 [15]. Airijoje GFG <60 ml/min./1,73 m² nustatytas 1,4 proc. 45–50 m. amžiaus žmonių, o vyresnių kaip 70 m. amžiaus grupėje inkstų nepakankamumo paplitimas buvo net dvidešimt penkis kartus didesnis. Šioje grupėje GFG<60 ml/min./1,73 m2 _{buvo 39,5 proc. pacientų [267].} Olandijoje, ištyrus daugiau kaip 6000 sveikų vyresnių nei 85 m. asmenų, GFG<60 ml/min./1,73 m² diagnozuotas 44 proc. moterų ir 42 proc. vyrų [254]. Tyrimais nustatyta, kad apie 17 proc. vyresnių kaip 60 m. amžiaus asmenų GFG yra <60 ml/min./1,73 m² [47]. Tendencija tarp pakeičiamąja inkstų terapija gydomų pacientų išlieka ta pati: didžiausias procentas šių pacientų yra vyresnio amžiaus. ERA–EDTA registro duomeninis, galutiniu inkstų nepakankamumu ir pakeičiamąja inkstų terapija gydomų pacientų skaičius amžiaus grupėse taip pat smarkiai skiriasi. 2005 m. šio registro duomenimis, pirminis sergamumas galutiniu inkstų inkstų nepakankamumu, kuriam gydyti yra taikoma hemodializė, 0–14 m. amžiaus ligonių grupėje yra 7,1, 15–64 m. amžiaus – 82,0 o 65 m. ir vyresnių – 429,3 atvejai/mln. Gyven-tojų per metus [34]. Europoje 1992–2005 m. periodu vyresnių kaip 65 m. amžiaus pacientų, gydomų pakeičiamąja inkstų terapija, skaičius padidėjo daugiau nei dvigubai [34]. E. Žiginskienės ir kolegų duomenimis, Lietuvoje 1996 m. vidutinis hemodializuojamų pacientų amžius buvo 47,2±16,1 m., o 2005 m. jau 58,8±15,6 m., ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas [30]. Labai didėjo vyresnio amžiaus pacientų skaičius: > 70 m. amžiaus hemodia-lizuojamų pacientų padaugėjo nuo 5,4 proc. 1997 m. iki 24,4 proc. 2005 m. Šis skirtumas statistiškai reikšmingas [30]. Iki šiol diskusinis išlieka klausi-mas, ar reikia koreguoti GFG pagal amžių. Visiems gerai žinoma, kad GFG priklauso nuo amžiaus, lyties, kūno paviršiaus ploto. Jauno žmogaus GFG yra 100–120 ml/min./1,73 m², tačiau metams bėgant jis mažėja. GFG riba <60 ml/min./1,73 m² atspindi apie pusę prarastos inkstų funkcijos. Tyrimai parodė, kad apie 17 proc. vyresnių kaip 60 m. amžiaus asmenų GFG yra <60 ml/min./1,73 m². Kadangi praktikoje, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, surinkti paros šlapimą yra sudėtinga, rekomenduojama GFG apskaičiuoti pagal formules. Tačiau jos taip pat tiksliai neatspindi tikros inkstų funkcijos. Skaičiuojant GFG pagal MDRD formulę, neigiamas nuokrypis yra 11 ml/min./1,73 m², o pagal CKD–EPI – 4 ml/min./1,73 m². Skaičiuojant GFG pagal šias formules atsižvelgiama į paciento amžių, lytį, kūno paviršiaus plotą, tačiau abi šios formulės remiasi kreatinino koncentracija serume. Šiuo metu nustatant LIL diagnozę, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, ieškoma ir

kitų žymenų, tiksliau nei kreatininas atspindinčių inkstų funkciją, mažiau priklausomų nuo išorinių veiksnių. Vienas iš tokių žymenų yra cistatinas C. JAV atlikti tyrimai rodo, kad GFG skaičiuojant pagal cistatino C koncent-raciją kraujyje, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, yra tiksliau nustatoma inkstų funkcija, GFG labiau koreliuoja su baigtimis, kardiovaskuliniais įvy-kiais [265]. Tačiau tam patvirtinti reikia tolimesnių tyrimų. 2013 m. KDIGO ekspertų grupė, apibendrinusi metaanalizės duomenis, nusprendė, kad GFG modifikuoti pagal amžių negalima, nes mažėjantis GFG yra nepriklausomas rizikos veiksnys, didinantis sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirtingumą – tiek bendrą, tiek dėl kardiovaskulinių priežasčių [44–46]. Tiesa, jaunesniame amžiuje kardiovaskulinių įvykių rizika sergant inkstų nepakan-kamumu yra daug didesnė nei vyresniame amžiuje, palyginti su to paties amžiaus bendra nesergančiųjų inkstų nepakankamumu populiacija. Natūraliai senstant, GFG neturėtų sumažėti daugiau kaip iki 60 ml ml/min./ 1,73 m². Jei nėra kitų LIL rizikos veiksnių, o apskaičiuotas GFG yra mažiau nei 60 ml ml/min./1,73 m², laikoma, kad pacientas serga LIL, nes, nepaisant to, kad liga dažniausiai lieka kliniškai besimptomė, tačiau didėja kardio-vaskulinių komplikacijų skaičius.

Amžius yra priskiriamas prie nemodifikuojamų LIL rizikos veiksnių. LIL apibrėžime į amžių nėra atsižvelgiama. Johnson C.A., Levey S.A. ir Coresh J. amerikiečių šeimos gydytojams skirtame žurnale vyresniame am-žiuje mažėjantį GFG labai gražiai palygina su arterine hipertenzija – juk arterinė hipertenzija taip pat nemodifikuojama žmogui senstant, nepaisant to, kad vyresniame amžiuje ji dažnėja, kartu daugėja ir arterinės hipertenzijos sukeltų komplikacijų [48].

Apibendrinimas: Tarp vyresnio amžiaus asmenų lėtinės inkstų ligos dažnis didėja.

1.2.2.2. Lytis

Lytis vienas dažniausiai aprašomoje statistikoje vertinamų veiksnių. Dažniausiai nurodoma ne tik kiek ir kokios lyties asmenų dalyvavo tyrime, bet ir ieškoma ryšio tarp sergamumo viena ar kita liga su lytimi. Literatūroje nurodoma, kad moterys dažniau nei vyrai serga LIL. Anglijoje atlikto tyrimo duomenimis, išanalizavus 12 šeimos gydytojų apylinkių kompiuterinėje sis-temoje esančius duomenis, nustatyta, kad moterų, sergančių LIL, buvo beveik tris kartus daugiau nei vyrų (2,7:1) [12]. Kinijoje LIL taip pat dažniau serga

moterys nei vyrai (atitinkamai 3,82 proc. ir 1,31 proc.) [11]. Kitose šalyse kaip vienas lėtinės inkstų ligos požymių tirtas GFG sumažėjimas tarp atskirų lyčių. Italijoje glomerulų filtracijos greitis, mažesnis nei 60 ml/min., rastas 6,2 proc. moterų ir 5,76 proc. vyrų [13]. Islandijoje GFG <60 ml/min. rastas 12 proc. moterų ir 5 proc. vyrų [56]. Belgijoje [57,34], Norvegijoje [58, 59,34], Anglijoje, Islandijoje GFG <60 ml/min. irgi dažniau nustatomas moterims nei vyrams [34] (lentelė). Vokietijoje 3–5 stadijos LIL paplitimas tarp lyčių nesiskiria [55]. Prieštaringus duomenis pateikia JAV NHANES tyrimas, kur, tiriant bendrą populiaciją, kreatininas >133 µmol/l nustatytas 9,74 proc. vyrų ir tik 1,78 proc. moterų, o vyresnių kaip 70 m. amžiaus gru-pėje daugiau kaip 30 proc. vyrų ir 10 proc. moterų nustatomas inkstų funkcijos sutrikimas, kai kreatininas >133 µmol/l. Šio tyrimo duomenimis, būtent vyriška, o ne moteriška lytis ir vyresnis amžius koreliavo su didesniu kreatinino kiekiu kraujyje [251]. Airijoje skirtumas tarp abiejų lyčių yra nedidelis, tačiau čia taip pat vyrams kiek dažniau nei moterims GFG nusta-tomas <60 ml/min. (atitinkamai 12,6 proc. ir 11,2 proc.) [267].

1.2.2.2.1 pav. 3–5 stadijos lėtinės inkstų ligos paplitimas pagal lytį atskirose šalyse

Modifikuota pagal Zoccalli C. et al. NDT Plus 2010; 3:231–224 [34]

0 2 4 6 8 10 12 14

Belgija Vokietija Airija Italija 1 Italija 2 Anglija Islandija Norvegija

Da žn is p ro c. Vyrai Moterys 26

Nors daugelio populiacinių tyrimų duomenys rodo, kad moterys daž-niau nei vyrai serga lėtine inkstų liga, tačiau tarp hemodialize gydomų ligonių vyrų yra daugiau nei moterų. A. Stankuvienė, išanalizavusi nuo 1998 01 01 iki 2005 12 31 Lietuvoje hemodialize gydomų pacientų duomenis, nustatė, kad minėtu laikotarpiu hemodialize buvo gydoma 51,7 proc. vyrų ir 48,3 proc. moterų. Vyrų ir moterų santykis – 1,07:1,0. Šis santykis išliko stabilus kiekvienais tiriamojo laikotarpio metais, tačiau statistiškai patikimai skyrėsi skirtingo amžiaus grupėse. Jauniausioje, iki 19 m., ir 65 m. ir vyres-nėje amžiaus grupėje dominavo moterys [200].

Carrero J.J. su kolegomis, išanalizavę 108 963 pacientų iš devynių ša-lių – Austrijos, Belgijos, Danijos, Suomijos, Italijos, Olandijos, Norvegijos, dalies Ispanijos ir Švedijos duomenis, taip nustatė, kad tarp pradedančių gydymą hemodializėmis dominuoja vyrai ir sudaro net 60,9 proc. [201]. Australijos ir Naujosios Zelandijos dializės ir transplantacijos registro (ANZDATA) duomenimis, 2004 m. 62 proc. dializuojamų pacientų sudarė vyrai ir 38 proc. – moterys [223].

Apibendrinimas: Sergamumas LIL pagal lytį skiriasi įvairiose šalyse, tačiau, daugumos tyrimų duomenimis, LIL dažniau serga moterys, o galutiniu inkstų nepakankamumu – vyrai.

1.3. Dažniausi lėtinės inkstų ligos rizikos veiksniai 1.3.1. Arterinė hipertenzija

Arterinė hipertenzija yra svarbus modifikuojamas LIL rizikos veiksnys. Tyrimais nustatyta, kad hipertenzija padidina miokardo infarkto, insulto, širdies nepakankamumo, lėtinio inkstų nepakankamumo ir mirtingumo riziką [226]. Aukštas nekoreguojamas kraujospūdis žaloja inkstus ir gali sukelti jų funkcijos nepakankamumą. Dėl didelio paplitimo tai yra dažniausias LIL rizikos veiksnys ir pagrindinė galutinio inkstų nepakankamumo priežastis. Iš kitos pusės, sergant inkstų nepakankamumu dažnai liga komplikuojasi arte-rine hipertenzija, kuri dar labiau skatina inkstų nepakankamumo progresa-vimą [140]. Pasaulyje auga sergančiųjų arterine hipertenzija skaičius [142], kartu daugėja jos sukeltos LIL atvejų [143]. Pavyzdžiui, Turkijoje atlikto

CREDIT tyrimo duomenimis, LIL nustatyta 25,3 proc. pacientų, sergančių

arterine hipertenzija [152].

Tyrimų įvairiuose pasaulio regionuose duomenimis, arterine hiperten-zija serga 45–63 proc. bendros populiacijos, apie ją žino 40–88 proc. sergan-čiųjų, o gydosi–25–84 proc., tačiau kontroliuojama arterinė hipertenzija tik

20–65 proc. pacientų [149, 150]. Kinijoje, Šanchajuje, ištyrus 2554 pacientus, arterinė hipertenzija nustatyta 53,1 proc. [17]. Didžiojoje Britanijoje, ana-lizuojant 12 šeimos gydytojų apylinkių pacientų kompiuterinius duomenis, aptikta, kad arterine hipertenzija sirgo 62 proc. pacientų [20]. Lietuvoje arterinės hipertenzijos paplitimas bendroje populiacijoje taip pat yra didelis. CINDI tyrimo duomenimis, tiriant atsitiktinai atrinktų penkių Lietuvos rajonų 25–64 m. gyventojų sveikatą (n=1739), nustatyta, kad hipertenzija serga 60,3 proc. vyrų ir 44,6 proc. moterų. Tarp vyresnio amžiaus asmenų arterinės hipertenzijos paplitimas didėja, ir 55–64 m. amžiaus grupėje net 82,1 proc. vyrų ir 78,5 proc. moterų arterinis kraujospūdis padidėjęs [18]. Arterinė hipertenzija skatina inkstų nepakankamumo progresavimą ir yra vienas iš dažniausių rizikos veiksnių JAV [16,86]. Lietuvoje statistiškai reikšmingai padaugėjo hemodializuojamų pacientų, kurių galutinį inkstų nepakankamumą sukėlė hipertenzinė nefropatija: nuo 3,1 1996 m. iki 13,9 proc. 2005 m. [30]. Tikėtina, kad ateityje Lietuvoje arterinė hipertenzija taps dažniausia inkstų nepakankamumo priežastimi.

Kiek didesnė painiava su pacientais, sergančiais ankstyvų stadijų lėtine inkstų liga. Daugumoje tyrimų nurodoma, kokiam skaičiui pacientų kraujo spaudimas yra padidėjęs, bet detaliau neanalizuojama, ar tai pirminė arterinė hipertenzija, ar jau dėl lėtinės inkstų ligos išsivysčiusi antrinė hipertenzija. Nustatyta, kad hipertenzijos paplitimas didėja sunkėjant LIL stadijai, ypač kai yra 3–5 stadija [139, 146]. NHANES III tyrimo duomenimis, 14,2 proc. asme-nų, nesergančių cukriniu diabetu, kurių GFG apie 60 ml/min./1,73 m², arte-rinis kraujo spaudimas yra padidėjęs [86]. Apie 86 proc. sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu nustatoma arterinė hipertenzija [141], o tarp ser-gančiųjų lengvesniu inkstų nepakankamumu arterinė hipertenzija nustatoma 70–86 proc. pacientų [5, 138]. Turkijoje atlikto CREDIT tyrimo duomenimis, tarp sergančiųjų LIL arterine hipertenzija nustatyta 56,3 proc. pacientų: 34,8 proc. sergančių I stadijos LIL, 79,3 proc. – 3 stadijos ir net 92,3 proc. sergančiųjų 5 stadijos LIL [152]. Dar didesnis arterinės hipertenzijos dažnis rastas LIL sergantiems pacientams JAV KEEP tyrimo metu. Šiame tyrime arterinė hipertenzija nustatyta 86,2 proc. LIL sergančių pacientų [144]. NEOERICA tyrimo metu ištyrus 5449 šeimos gydytojo pacientus, arterinė hipertenzija diagnozuota 32,1 proc. Dažniausiai arterinė hipertenzija buvo rasta sergantiesiems 3–5 stadijos LIL. Net 56 proc. (3049/5449) šios grupės pacientų buvo aukštas arterinis kraujo spaudimas [11]. Italijos Gubbio popu-liacijoje tarp pacientų, kurių GFG <60 ml min./1,73 m², arterinė hipertenzija diagnozuota 67,9 proc. [15].

Apibendrinimas: Arterinė hipertenzija yra plačiai paplitusi, ypač tarp vyresnio amžiaus pacientų ir sergančiųjų lėtine inkstų liga, ir yra svarbus lėtinės inkstų rizikos veiksnys.

1.3.2. Arterinio kraujospūdžio kontrolė ir jos svarba

Hipertenzija, kaip vienas svarbiausių LIL rizikos veiksnių, yra susijusi ne tik su LIL progresavimu, bet ir su padidėjusia rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis bei padidėjusiu mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Norint pagerinti LIL baigtį, labai svarbu gera lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių, tarp jų ir arterinės hipertenzijos, kontrolė. Ji leistų sulėtinti inkstų nepakankamumo progresavimą, sumažintų mirtingumą dėl kardiovaskulinių priežasčių. Daugelio tyrimų duomenimis, LIL rizikos veiksnių kontrolė išlieka nepakankama. Pirmiausia tas pasakytina apie arterinę hipertenziją.

2013 m. KDIGO ekspertų grupės išleistose LIL diagnostikos ir gydymo rekomendacijose siūloma sergantiesiems LIL sistolinį arterinį kraujospūdį nuolat palaikyti ≤140 mm Hg, o diastolinį ≤90 mm Hg. Tiems pacientams, kuriems nustatoma ir mikroalbuminurija, t. y. albumino ekskrecija yra ≥30 mg/24 val., rekomenduojama dar griežtesnė arterinio kraujospūdžio kontrolė, sistolinį arterinį kraujospūdį palaikant ≤130 mm Hg, o diastolinį– ≤80 mmHg [195]. Atlikta nemažai tyrimų visame pasaulyje, kurių metu vertinta arterinės hipertenzijos kontrolė. I–SEARCH tyrimo, kuriame daly-vavo apie 22 000 arterine hipertenzija sergančių pacientų iš Belgijos, Ka-nados, Vokietijos, Graikijos, Italijos, Ispanijos, Švedijos, Šveicarijos, metu nustatyta, kad tik 25 proc. pacientų arterinė hipertenzija kontroliuojama tinkamai [227]. Didelės apimties tyrimas trijuose šiaurės Kinijos miestuose, kurio metu buvo ištirta 25 000 suaugusių asmenų 2009–2010 m. laikotarpiu, nustatė, kad tik 28,2 proc. sergančiųjų arterine hipertenzija yra gydomi [153]. 1999–2000 m. AusDiab tyrime iš 3,6 mln. australų, vyresnių kaip 25 m., 53,1 proc. arterinė hipertenzija buvo negydoma, o normalus arterinis kraujo-spūdis pasiektas tik 18,6 proc. sergančiųjų arterine hipertenzija [27]. NEOERICA tyrime arterinis kraujospūdis buvo kontroliuojamas 20 proc. pacientų [28].

Duomenys apie arterinės hipertenzijos kontrolę pacientams, sergan-tiems LIL, yra dar blogesni. NHANES III tyrimo duomenimis, tik 75 proc. arterine hipertenzija ir inkstų nepakankamumu sergančių pacientų yra gydomi antihipertenziniais vaistais, arterinis kraujospūdis <140/90 mm Hg buvo pa-siektas 27 proc., o rekomenduojamas kraujospūdis <130/85 mm Hg papa-siektas

tik 11 proc. [7]. CREDIT tyrimo Turkijoje duomenimis, hipertenzija gydoma tik 44,2 proc. LIL sergančių pacientų, kurių kraujospūdis padidėjęs, o arte-rinis kraujospūdis <130/85 mm Hg buvo tik 9,8 proc. sergančiųjų LIL. Šiame tyrime nustatyta, kad, sunkėjant LIL, daugėjo pacientų, kuriems buvo gydoma arterinė hipertenzija, tačiau arterinio kraujospūdžio kontrolė blogėjo. Iš ser-gančiųjų pirmos stadijos LIL arterinė hipertenzija gydyta 24,4 proc. pacientų, tačiau arterinis kraujospūdis gerai koreguotas tik 12,3 proc. Iš penkta LIL stadija sergančių pacientų gydyti 70 proc., tačiau tikslinis kraujospūdis pa-siektas tik 9,1 proc. [152]. Cheng L.T. ir kiti taip pat nurodo, kad, sunkėjant LIL, arterinio kraujospūdžio kontrolė blogėja. Jų duomenimis, arterinis krau-jospūdis kontroliuojamas 51,9 proc. pacientų, sergančių trečios, 40,4 proc. – ketvirtos ir 38,6 proc. – penktos stadijos LIL [202]. Kinijoje atlikto tyrimo duomenimis, kur buvo ištirta daugiau kaip 1000 LIL sergančių pacientų lai-kotarpiu nuo 1999–2000 m. iki 2004–2005 m., nustatyta, kad žinios apie arterinę hipertenziją pagerėjo, padaugėjo ligonių, kuriems skiriamas antihi-pertenzinis gydymas, tačiau adekvati arterinio kraujospūdžio kontrolė liko prasta: atitinkamai 7,9 proc. ir 5,5 proc. [154]. JAV beveik 30 m. laikotarpiu (nuo 1976 m. iki 2004 m.), nors daugėjo pacientų, kuriems buvo gydoma arterinė hipertenzija, tačiau paradoksaliai daugėjo ir tų pacientų, kuriems arterinis kraujospūdis buvo blogai kontroliuojamas. Visą šį laikotarpį išliko 26 proc. skirtumas tarp gydomo ir kontroliuojamo arterinio kraujospūdžio:

NHANES III tyrimo pirmoje dalyje (1988–1991 m. laikotarpiu) arterinis

krau-jospūdis buvo gydomas 55 proc., o gerai kontroliuojamas 29 proc., antroje šio tyrimo dalyje (1991–1994 m. laikotarpiu), nustatyta, kad arterinė hipertenzija gydoma 54 proc., o kontroliuojama tik 27 proc. pacientų. NHANES IV tyrime (1999–2004 m. laikotarpiu) nustatyta, kad arterinė hipertenzija buvo gydoma 61 proc., o kontroliuojama – 35 proc. pacientų [229].

1.3.2.1 pav. NHANES tyrimas: gydomų arterine hipertenzija sergančių

asmenų ir asmenų, kuriems kraujo spaudimas gerai kontroliuojamas, procentai skirtingais laikotarpiais

Volpe M , and Tocci G Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25:3465–3471 [230] Nepaisant didelio paplitimo, arterinės hipertenzijos prevencija, diagnos-tika ir kontrolė sergantiesiems LIL išlieka nepakankama [138, 144]. Italai Volpe M. ir Tocci G. apibendrina priežastis, kurios nulemia nepakankamą arterinio kraujospūdžio kontrolę [230]:

 Nepakankama gydytojų motyvacija pasiekti tikslinį arterinį kraujo-spūdį.

 Bloga kitų rizikos veiksnių kontrolė (nutukimo, mažo fizinio aktyvumo, rūkymo, nejudraus gyvenimo būdo).

 Nepakankamos gydytojų žinios apie arterinio kraujospūdžio korekcijos svarbą, tikslinį arterinį kraujospūdį rizikos grupės pacientams.

 Blogas gydytojo ir paciento ryšys.

 Nepakankama pacientų motyvacija vartoti antihipertenzinius vaistus.  Tinkamai neišnaudojamos antihipertenzinio gydymo galimybės, vaistų sinergistinis poveikis, per retai skiriama kombinuota terapija.

55 ₅₄ 61 29 ₂₇ 35 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

NHANES III (I dalis) 1988-1991 m.

NHANES III (II dalis) 1991-1994 m. NHANES IV 1999-2004 m. P aci en tai ( p ro c. ) Gydoma AH Kontroliuojama AH 31

AKFI/angiotenzino receptorių blokatoriai – vieni dažniausiai vartojamų vaistų arteriniam kraujospūdžiui koreguoti. Renino–angiotenzino sistemos blokada sumažina mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų; ramiprilio vartojimas pacientams, kuriems pasireiškia mikroalbuminurija, širdies ir krau-jagyslių ligų riziką sumažino 20 proc. [29]. Jie pasižymi ne tik kardiopro-tekciniu, bet ir nefroprotekciniu poveikiu. Jie mažina albuminuriją, kartu lėtina inkstų nepakankamumo progresavimą. Proteinurijos mažinimas AKFI ar ARB sulėtina inkstų nepakankamumo progresavimą tiek sergantiesiems cukriniu diabetu, tiek juo nesergantiems [96,97]. Pagal 2013 m. rekomen-dacijas, KDIGO ekspertų grupė siūlo skirti AKFI ar ARB tiems pacientams, kurie serga LIL ir kurių albumino ekskrecija yra 30–300 mg/24 val. [195]. Tačiau, tyrimų duomenimis, tiek AKFI, tiek ARB vartojimas yra nepakan-kamas. NEOERICA tyrime AKFI/ARB vartojo tik 33,2 proc. sergančiųjų arterine hipertenzija [28]. Didžiojoje Britanijoje, šeimos gydytojo apylinkėse, iš pacientų, kurių GFG <60 ml/min./1,73 m², AKFI vartojo 60 proc. [20]. Bronxo veteranų tyrimo duomenimis, AKFI/ARB vartojo 59 proc. pacientų, sergančių lėtine inkstų liga [26]. Gydymas AKFI/ARB išlieka labai svarbus pacientams, kuriems yra LIL rizika, ar jau sergantiems LIL.

Apibendrinimas: Arterinės hipertenzijos kontrolė gerėja, tačiau išlieka vis dar nepatenkinama, ypač LIL sergantiems pacientams.

1.3.3. Cukrinis diabetas

Tiek augantis sergančiųjų cukriniu diabetu skaičius, tiek didėjantis dia-betinės nefropatijos dažnis lėmė, kad cukrinis diabetas buvo priskirtas prie pagrindinių LIL rizikos veiksnių.

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, 2000 m. cukriniu diabetu sirgo 171 mln. asmenų (2,8 proc. pasaulio populiacijos), spėjama, kad 2030 m. sirgs 366 mln. (6,5 proc. populiacijos) [188]. Vidutiniškai kas tre-čiam sergančiajam išsivysto diabetinė nefropatija. Vystantis diabetinei nef-ropatijai, atsiranda ir palaipsniui didėja proteinurija, vystosi inkstų nepa-kankamumas. NHANES III tyrimo duomenimis, 20 proc. sergančiųjų cukriniu diabetu GFG < 60 ml/min./1,73 m² [86]. JAV cukrinis diabetas yra viena iš dažniausių galutinio inkstų nepakankamumo priežasčių. Čia net 40 proc. dializuojamų pacientų serga cukriniu diabetu [21]. Europoje pakeičiamąja inkstų terapija gydomų pacientus skaičius taip smarkiai didėja ne tik dėl augančio hipertenzijos sukelto inkstų pažeidimo, bet ir dėl diabetinės

nefropatijos: cukrinio diabeto sukelto galutinio inkstų nepakankamumo daž-nis padidėjo beveik dvigubai: nuo 13,6 iki 27,6 naujų atvejų/mln. gyventojų per metus 1992–2005 m. laikotarpiu [34]. E. Žiginskienės ir bendraautorių duomenimis, Lietuvoje per tą patį laikotarpį taip pat statistiškai reikšmingai padaugėjo hemodializuojamų pacientų, kuriems galutinį inkstų nepakan-kamumą sukėlė diabetinė nefropatija: nuo 7,1 proc. iki 19,2 proc. [30].

Tyrimų duomenimis, tarp pirminės sveikatos priežiūros pacientų cuk-rinis diabetas yra dažna liga. NEOERICA tiriamojoje populiacijoje cukriniu diabetu sirgo 10,3 proc. Iš pacientų, sergančių 3–5 stadijos lėtine inkstų liga, 15,4 proc. inkstų nepakankamumas buvo sukeltas cukrinio diabeto [11]. Kento senjorų populiacijoje cukrinis diabetas nustatytas 16 proc. [22]. KEEP tyrime su pacientais, kuriems buvo LIL rizikos veiksnių, cukriniu diabetu sirgo 27 proc. [19]. Didžiojoje Britanijoje, šiaurės rytų Škotijoje, ištyrus 3414 LIL sergančių asmenų, cukrinis diabetas nustatytas 25 proc. [158]. Kongo demokratinėje respublikoje tiriant pacientus, kuriems buvo LIL rizikos veiksnių, nustatytas ypač didelis cukrininio diabeto paplitimas – net 54,5 proc. Lėtinė inkstų liga diagnozuota 39 proc. sergančiųjų cukriniu diabetu [23].

Apibendrinimas: Cukrinis diabetas yra viena iš dažniausių lėtinės inks-tų ligos priežasčių, jo sukelto inksinks-tų pažeidimo atvejų sparčiai daugėja tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje.

1.3.4. Sisteminė aterosklerozė

Aterosklerozė yra lėtinė arterijų sienelės liga, kuri skatina atero-sklerozinių plokštelių susidarymą. Tai nepastebimai prasidedantis ir tyliai besivystantis arterijų standėjimo ir siaurėjimo procesas. Aterosklerozė yra šio šimtmečio rykštė. Išsivysčiusiose Vakarų šalyse daugiau kaip 50 proc. mirčių sudaro ligos, kurias sukelia aterosklerozė. Dėl aterosklerozės plitimo kaltas įtemptas gyvenimo būdas, stresas, nevisavertė, dažnai per daug kalorijų ir įvairių maisto priedų turinti mityba. Pagrindiniai aterosklerozės rizikos veiksniai – hiperlipidemija, rūkymas, vyresnis nei 50 m. amžius. Atero-skleroziniai pokyčiai arterijoje prasideda jaunystėje ir bėgant metams ryškėja. Jaunesnių negu 20 m. asmenų grupėje aterosklerozinių plokštelių vainikinėse arterijose nustatoma 17 proc., o tarp vyresnių kaip 40 m. – net 70 proc. tiriamųjų. Terminas „sisteminė aterosklerozė“ nurodo, kad aterosklerozė yra išplitusi visose organizmo arterijose, taip pat ir inkstų. Aterosklerozė sukelia