1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS SVEIKATOS VADYBOS KATEDRA
Viktorija Vitkutė 6 kursas, 17 grupė
MIRTINGUMO NUO MELANOMOS NETOLYGUMŲ POKYČIAI PAGAL
SOCIALINĘ – DEMOGRAFINĘ PADĖTĮ LIETUVOJE 2001 – 2014 METAIS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: Olga Meščeriakova – Veliulienė
Darbo konsultantė: Prof. habil. dr. Ramunė Kalėdienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1 Melanomos epidemiologija ... 11
10.2 Melanomos rizikos veiksniai ... 12
10.3 Melanomų rūšys pagal išsivystymo vietą ... 13
10.4 Klinikinės odos melanomų formos ... 13
10.5 Melanomos prognozė ir išgyvenamumas ... 14
10.6 Melanomos profilaktika ... 15
10.7 Sveikatos netolygumai ir mirtingumas tarp socialinės – demografinės padėties grupių ... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 18
11.1 Tyrimo planavimas ... 18
11.2 Tyrimo objektas ... 18
11.3 Duomenų statistinės analizės metodai ... 18
12. REZULTATAI ... 20
12.1 Lietuvos gyventojų socialiniai ir demografiniai mirtingumo nuo melanomos netolygumai per 2001 – 2014 metų laikotarpį ... 20
3 12.2 Lietuvos gyventojų socialinių ir demografinių mirtingumo nuo melanomos netolygumų
pokyčiai per 2001 – 2014 metų laikotarpį ... 24
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27 14. IŠVADOS ... 30 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32 17. PRIEDAI ... 36 1 priedas. ... 36
4
1. SANTRAUKA
Viktorija Vitkutė. Mirtingumo nuo melanomos netolygumų pokyčiai pagal socialinę – demografinę padėtį Lietuvoje 2001 – 2014 metais.
Tyrimo tikslas. Įvertinti Lietuvos gyventojų socialinius ir demografinius mirtingumo nuo melanomos netolygumus ir jų pokyčius per 2001 – 2014 metų laikotarpį.
Uždaviniai. 1. Įvertinti Lietuvos gyventojų socialinius ir demografinius mirtingumo nuo melanomos netolygumus per 2001 – 2014 metų laikotarpį. 2. Įvertinti Lietuvos gyventojų socialinius ir demografinius mirtingumo nuo melanomos netolygumų pokyčius per 2001 – 2014 metų laikotarpį. Metodai. Duomenys gauti sugretinus 2001 ir 2011 metų Lietuvos gyventojų ir būsto surašymo duomenis, mirties atvejus ir emigracijos įrašus. Tyrimas apėmė vyresnius nei 30 metų amžiaus gyventojus, mirusius nuo melanomos 2001 – 2014 metų laikotarpiu. Mirtingumas pagal išsilavinimą (su aukštuoju, be aukštojo), šeiminę padėtį (vedę/ištekėjusios, nevedę/neištekėjusios), profesiją (tarnautojai/tarnautojos; darbininkai/darbininkės), aktyvumą (dirbantys/dirbančios, nedirbantys/ nedirbančios) bei gyvenamąją vietą (miestas, kaimas) apskaičiuotas 100 000 asmens stebėjimo metų ir standartizuotas pagal amžių. Mirtingumo netolygumams pagal socialinę – demografinę padėtį įvertinti buvo skaičiuotas rodiklių santykis ir jo 95% pasikliautinasis intervalas. Mirtingumui ir jo netolygumams įvertinti atlikta tiesinė regresinė analizė.
Tyrimo dalyviai – mirusieji nuo melanomos (TLK – 10 – AM kodas C43).
Tyrimo rezultatai. 2001 – 2014 metų laikotarpiu didesni mirtingumo nuo melanomos rodikliai stebėti tarp nedirbančių gyventojų, darbininkių bei vyrų, gyvenančių mieste, lyginant su dirbančiaisiais, tarnautojomis bei kaime gyvenančiais vyrais, p>0,05. Tarp kitų grupių mirtingumas pasiskirstė gan tolygiai. Pagal išsilavinimą, šeiminę padėtį bei aktyvumą tarp vyrų ir moterų stebėta mažėjanti mirtingumo netolygumų tendencija, pagal gyvenamąją vietą bei profesiją tarp vyrų – mažėjanti, o tarp moterų – didėjanti, p>0,05. Greičiausiai mirtingumo netolygumai didėjo tarp moterų pagal profesiją (nuo 0,23 iki 0,73 karto, po 3,77% vidutiniškai per metus), o mažėjo tarp vyrų pagal išsilavinimą (nuo 3,26 iki 2,05 karto, po -3,47% vidutiniškai per metus), p>0,05.
Išvados. Mirtingumas nuo melanomos 2001 – 2014 metais tarp socialinės – demografinės padėties grupių tarp vyrų ir moterų pasiskirstė netolygiai, stebėtos skirtingos netolygumų tendencijos.
Rekomendacijos. Mirtingumo nuo melanomos ir jo netolygumų mažinimas pagal socialinę – demografinę padėtį pažeidžiamiausiose grupėse, mokslinių tyrimų šiomis kryptimis tęsimas.
5
2. SUMMARY
Viktorija Vitkutė. Changes in the inequalities of mortality from melanoma by socio – demographic status in Lithuania during 2001 – 2014.
Aim. To assess social and demographic inequalities of mortality from melanoma and its changes among Lithuania’s population during 2001 – 2014.
Objectives. 1. To assess social and demographic inequalities of mortality from melanoma among Lithuanian population during 2001 – 2014. 2. To evaluate the social and demographic changes in the inequalities of mortality from melanoma of Lithuanian population during 2001 – 2014.
Methods. Data was obtained by comparing Lithuanian population and housing census data, death rates and emigration records in 2001 and 2011. The study included those who were older than 30 years and died from melanoma in 2001 – 2014. Mortality by education (post-secondary, up-to-secondary), marital status (married, unmarried), occupation (manual, non-manual), economic activity (employed, unemployed), place of residence (urban, rural) was calculated per 100 000 person-years and standardized by age. For the evaluation of mortality inequalities by socio – demographic status, the rate ratio with its 95% confidence intervals was calculated. For the assessment of mortality and its inequalities, the regression model was applied.
Participants – people who died from melanoma (ICD – 10 – AM code C43).
Results. In 2001 – 2014, higher rates of melanoma mortality were observed among unemployed population, non-manual female workers and males living in urban areas, comparing to the employed population, manual female workers and males living in rural areas, p>0,05. The mortality rate was fairly evenly distributed among other groups. Decreasing tendency of mortality inequalities by education, marital status and activity among both males and females, decreasing by place of residence and occupation among males and increasing among females was observed, p>0,05. Mortality inequalities increased the fastest among females by occupation (from 0.23 to 0.73 times, 3.77% on the average) and decreased among males by education (from 3.26 to 2.05 times, -3.47% on the average), p>0.05.
Conclusions. In 2001 – 2014, mortality from melanoma of different socio – demographic status group males and females was uneven, different tendencies of inequalities were observed.
Recommendations. Reduction of mortality from melanoma and its inequalities by socio – demographic status in the most exposed groups, continuation of research in these directions.
6
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo darbo vadovei Olgai Meščeriakovai – Veliulienei ir darbo konsultantei Ramunei Kalėdienei už skirtą laiką, suteiktas žinias, naudingus pasiūlymus ir patarimus bei didžiulę pagalbą rašant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC – MF – 393 (2020 m. balandžio 17 d.) (1 priedas).
7
6. SANTRUMPOS
asm – asmuo atv – atvejai d – diena DNR – deoksiribonukleorūgštis gyv – gyventojai HI – Higienos institutas k – kartas m – metai OM – odos melanomap – reikšmingumo lygmuo, statistinis patikimumas pav – paveikslas
PI – pasikliautinasis intervalas 95% tikslumu PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
pvz – pavyzdžiui
RSk – rodiklių skirtumas RS – rodiklių santykis
SMR – standartizuotas mirtingumo rodiklis steb – stebėjimas
UV – ultravioletiniai spinduliai vidut – vidutiniškai
8
7. SĄVOKOS
Išgyvenamumas – rodiklis, parodantis dalį pacientų, išgyvenusių tam tikrą laikotarpį nuo diagnozės nustatymo [1].
Melanoma – tai piktybinis, linkęs metastazuoti navikas, kylantis iš pakitusių, melaniną gaminančių ląstelių – melanocitų, dažniausiai aptinkamas odoje [2].
Mirtingumas – per metus mirusių asmenų dėl tam tikrų ligų (priežasčių) ir vidutinio metinio gyventojų skaičiaus santykis, padaugintas iš 100 000 [3].
Pagal amžių standartizuotas mirtingumo rodiklis – tai mirtingumo rodiklis, kuris yra suskaičiuotas taikant tiesioginės standartizacijos metodą. Jis parodo, koks būtų mirtingumo rodiklis, jei gyventojų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes būtų toks pat kaip ir standartinės Europos populiacijos [4].
Sergamumas – per metus nustatytų naujų ligos atvejų (ūmių ir pirmą kartą gyvenime išaiškintų lėtinių ligų) ir tų metų vidutinio gyventojų skaičiaus santykis [3].
Sveikatos netolygumai – tai sveikatos būklės skirtumai tarp įvairių gyventojų grupių. Visuomenės sveikatos ir socialinių mokslų kontekste jie suprantami kaip įvykių, atspindinčių aplinkos, sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės bei sveikatos būklės skirtumus, seka [5].
TLK – 10 – AM – Pasaulio sveikatos organizacijos Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija [6].
9
8. ĮVADAS
Vėžys yra plačiai pripažįstamas kaip didžiulė grėsmė globaliam vystymuisi [7]. Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) naujausiais duomenimis 2018 metais (m.) stebėtas didėjantis sergamumas vėžiu, diagnozuoti 18,1 milijonai naujų atvejų bei 9,6 milijonai mirčių [8, 9]. Pasaulyje vienam iš 5 vyrų ir vienai iš 6 moterų per visą gyvenimą išsivysto vėžys, o vienas iš 8 vyrų ir viena iš 11 moterų miršta nuo šios ligos. Gyventojų skaičiaus augimas, populiacijos senėjimas ir dėl socialinės bei ekonominės plėtros besikeičiančios tam tikrų vėžio tipų priežastys – tai pagrindiniai veiksniai, keliantys didžiulius sunkumus, atsirandančius dėl vėžio [8]. Nustatyta, kad vėžys yra antroji pagrindinė mirties priežastis pasaulyje [10] ir trečioji – Lietuvoje [11].
Agresyviausia ir pavojingiausia odos vėžio forma yra melanoma [12]. Ji gali atrodyti kaip paprastas apgamas, tačiau tai gali būti mirtinos ligos požymis. Šiam navikui būdingas didelis piktybiškumo laipsnis, ankstyvos metastazės bei aukštas mirtingumo rodiklis [13], siekiantis net 90% tarp piktybinių odos navikų [2]. Kasmet Lietuvoje diagnozuojama apie 200 naujų melanomos atvejų, iš kurių du trečdaliai – moterims ir trečdalis – vyrams, pastaraisiais metais sergamumas šia liga didėja [14]. Siekiant sumažinti mirtingumą nuo melanomos, svarbu ją diagnozuoti ankstyvoje stadijoje ir laiku paskirti tinkamą gydymą [15].
Socialinių – ekonominių sveikatos netolygumų mažinimo svarba, gerinant gyventojų sveikatos būklę, yra gerai žinoma [16]. Jau daugelį metų sveikatos ir jos priežiūros netolygumai, stebimi visose šalyse, yra viena iš didžiausių problemų pasaulyje. Ši problema ypač aktuali tose šalyse, kuriose vyksta intensyvūs politiniai, ekonominiai bei socialiniai pokyčiai [17]. Lietuvoje taip pat būdingi dideli sveikatos netolygumai [16], tad jų mažinimas yra pagrindas tautos sveikatai gerinti [18].
Nors per pastaruosius kelis dešimtmečius stebimas didžiulis progresas diagnozuojant ir gydant melanomą, atliekant atranką ir prevenciją, tačiau mirtingumas vis tik išlieka svarbi problema [19]. Tyrimų, vertinančių mirtingumo nuo melanomos pokyčius ir jo netolygumus atskirose gyventojų grupėse, iki šiol Lietuvoje neatlikta, todėl šiame darbe siekiama atskleisti Lietuvos gyventojų mirtingumo nuo melanomos netolygumus ir jų pokyčius pagal gyventojų socialinę – demografinę padėtį.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti Lietuvos gyventojų socialinius ir demografinius mirtingumo nuo melanomos netolygumus ir jų pokyčius per 2001 – 2014 metųlaikotarpį.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti Lietuvos gyventojų socialinius ir demografinius mirtingumo nuo melanomos netolygumus per 2001 – 2014 metų laikotarpį.
2. Įvertinti Lietuvos gyventojų socialinius ir demografinius mirtingumo nuo melanomos netolygumų pokyčius per 2001 – 2014 metų laikotarpį.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Melanomos epidemiologija
Paskutinius penkiasdešimt metų pasaulyje yra stebimas didėjantis sergamumas odos melanoma (OM) [20]. Remiantis Higienos instituto (HI) naujausiais duomenimis, Lietuvoje 2012 m. sergamumas OM 0 – 64 m. žmonėms buvo diagnozuotas 5,15 atvejų (atv.) 100 000 gyventojų (gyv.), o 65+ amžiaus grupėje – 29,29 atv. 100 000 gyv. Tais pačiais metais moterų sergamumas buvo 1,3 karto (k.) didesnis nei vyrų. 2018 m. standartizuotas mirtingumas nuo OM užfiksuotas 2,58 atv. 100 000 gyv. 2001 – 2018 m. laikotarpiu buvo stebimas standartizuoto mirtingumo mažėjimas tarp moterų ir didėjimas tarp vyrų [4] (1 pav.).
1 pav. Standartizuotas mirtingumas nuo odos melanomos 100 000 gyventojų Lietuvoje 2001 – 2018 metais
Melanoma pasaulyje yra 19-asis dažniausiai pasitaikantis vėžys vyrams ir moterims. 2018 m. buvo diagnozuota beveik 300 000 naujų atvejų. Pasaulyje tais pačiais metais melanomos dažnis didžiausias buvo Australijoje, Naujojoje Zelandijoje bei Norvegijoje, o Europoje aukščiausi sergamumo rodikliai diagnozuoti Norvegijoje, Danijoje bei Olandijoje [21] (2 pav.).
1,98 2,48 2,77 1,92 3,08 2,91 3,28 2,64 3,16 4 3,51 2,57 2,57 2,64 3,11 3,39 2,49 3,62 2,1 2,1 2,16 2 2,54 1,73 2,62 1,85 2,07 2,05 2,24 2,32 2,02 1,59 1,9 1,92 2,071,85 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Vyrai Moterys Metai 100 000 gyv .
12 2 pav. Melanomos standartizuotas sergamumas 100 000 gyventojų 2018 metais
Pagal Amerikos Vėžio Draugiją, remiantis 2002 – 2016 metų sergamumo duomenimis, kuriuos pateikė Centrinio vėžio registro Šiaurės Amerikos asociacija, 2020 m. numatoma 100 350 naujų melanomos atvejų, iš kurių 6850 mirčių, ypač tarp vyrų. Didžiausias melanomos atvejų skaičius numatomas Kalifornijoje (10 980), o antroje vietoje – Niujorke (4 980) [22].
Melanoma yra navikas, kuriuo gali susirgti tiek vyresnio, tiek jaunesnio amžiaus pacientai [23], tačiau vaikystėje ir paauglystėje šis navikas pasitaiko itin retai. Melanoma sudaro 0,9% navikų, diagnozuojamų iki 15 m. vaikams, ir 1 – 3% iki 20 m. pacientams [24-26], tačiau vis jaunesnio amžiaus žmonių sergamumas nuolat didėja. Įprastai melanoma diagnozuojama vidutinio 40 – 60 m. ir ypatingai vyresnio amžiaus pacientams [14, 27, 28]. Lietuvoje sergančiųjų OM vidutinis amžius yra 55 m. [29], o Europoje – 65 m. [2]. Šio naviko atsiradimas vyresniame amžiuje yra siejamas su susilpnėjusiu imunitetu bei sumažėjusia DNR atstatymo geba [28].
Taigi, melanoma yra didžiulė problema tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje – stebimi didėjantys sergamumo ir mirtingumo rodikliai. Šis navikas dažniau pasireiškia vyresniame amžiuje, labiau būdingas moterims nei vyrams.
10.2 Melanomos rizikos veiksniai
Melanomos išsivystymo rizikos veiksnių atpažinimas yra svarbus visuomenės sveikatos ir klinikinės priežiūros požiūriu. Didelės rizikos grupių identifikavimas padidina visuomenės sveikatos pastangų efektyvumą ir veiksmingumą bei individualus rizikos vertinimas turi įtakos priimant klinikinį sprendimą [30]. 33,6 33,3 29,6 27,6 25,7 24,7 21,6 21,3 19,9 18,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Australija Naujoji Zelandija Norvegija Danija Olandija Švedija Vokietija Šveicarija Belgija Slovėnija 100 000 gyv.
13 Rizikos faktoriai, turintys įtakos melanomos išsivystymui, yra šie [23, 30]:
1) Genetiniai faktoriai: OM teigiama šeiminė anamnezė, šviesi oda, polinkis degti ir nesugebėjimas įdegti, raudona plaukų spalva, strazdanos, genų mutacijos (CDKN2A, CDK4);
2) Aplinkos veiksniai: intensyvus periodiškas bei lėtinis saulės poveikis, gyvenimas pusiaujo platumose, soliariumų naudojimasis (ypač jaunesniems nei 35 m. žmonėms), PUVA terapija, jatrogeninė ar įgyta imunosupresija;
3) Fenotipinės genų / aplinkos sąveikos išraiškos: melanocitinių apgamų buvimas (kuo didesnis skaičius, tuo didesnė rizika), OM anamnezėje.
Apibendrinant, yra daugybė rizikos veiksnių, kurie turi įtakos melanomos išsivystymui – vieni jų yra modifikuojami, kiti – ne, deja, pastarųjų išvengti neįmanoma.
10.3 Melanomų rūšys pagal išsivystymo vietą
Melanoma gali būti randama bet kurioje kūno vietoje, o pati dažniausia šio naviko lokalizacija – oda, dėl to OM yra geriausiai ištyrinėta rūšis. Tarp kitų retų rūšių yra akies, gleivinių bei kitų kūno sričių melanomos [27]. Akies melanoma, kuri sudaro apie 5% visų melanomų, lokalizuojasi rainelėje (4%), krumplyne (6%), gyslainėje (90%) [31]. Pati rečiausia, sudaranti 1% visų melanomų, yra gleivinių melanoma, galvos ir kaklo srityje labiausiai pasireiškianti nosies, prienosinių ančių ir burnos ertmės gleivinėje [32]. Taip pat šis melanomos tipas gali būti aptinkamas ir virškinamajame trakte, tiesiojoje žarnoje, makštyje bei kituose reprodukcinės sistemos organuose [27]. Taigi, melanoma gali pasireikšti įvairiose kūno vietose, tačiau dažniausiai yra aptinkama odoje.
10.4 Klinikinės odos melanomų formos
1973 m. remiantis klinikiniais ir histopatologiniais duomenimis pirmą kartą buvo išskirtos keturios pagrindines OM formos: paviršiumi plintanti melanoma, mazginė melanoma, lentigo maligna melanoma ir akrolentiginė melanoma [33].
Paviršiumi plintanti melanoma – tai pati dažniausia melanomos rūšis, ypač pasireiškianti jauname amžiuje bei sudaranti 60 – 70% visų OM. Ši naviko forma gali pasireikšti bet kurioje kūno vietoje, tačiau dažniausiai vyrams būna liemens, o moterims – kojų odoje. Pirmasis požymis – asimetrinė, plokščia ar nežymiai pakilusi virš odos paviršiaus, rudai juoda dėmė, kurioje gali būti raudonos, mėlynos, gelsvos ar baltos spalvos plotelių. Paviršiumi plintanti melanoma gali atsirasti naujai arba išsivysto iš prieš tai buvusio apgamo [27, 30, 34].
14 Mazginė melanoma – pati agresyviausia ir antra pagal dažnumą OM forma, sudaro 15 – 30% visų melanomų. Navikas dažniausiai diagnozuojamas apie 60 m. žmonėms liemens, galvos ar kaklo odoje, būdingesnis labiau vyrams nei moterims. Nustačius mazginę melanomą, invazija į gilesnius odos sluoksnius paprastai jau būna prasidėjusi. Navikui būdingas nuo mėlynos iki juodos, kartais nuo rožinės iki raudonos spalvos per kelis mėnesius išsivystantis mazgas, galintis išopėti ar kraujuoti [27, 30, 34].
Lentigo maligna – tai melanoma in situ, kuomet navikinis procesas vyksta tik melanocituose ir neišplinta už jų ribų. Įprastai diagnozuojama vyresniems žmonėms, lėtiškai saulės pažeistoje odoje, dažniausiai veido (nosies, skruostų), ausų, kaklo, rankų srityse. Kuomet lentigo maligna tampa invazinė (prasiskverbia tolyn į gilesnius odos sluoksnius), ji vadinama lentigo maligna melanoma ir diagnozuojama daug rečiau – sudaro apie 10% visų OM [27, 30, 34].
Akralinė (galūnių) melanoma – pati rečiausia, sudaranti iki 5% iš visų OM, ir labiausiai išsiskirianti forma, pasireiškianti asimetrine ir nelygiais kraštais, juodos ar rudos spalvos dėme, randama delnų ir padų odoje arba po rankų ir kojų pirštų nagais. Navikas išplinta daug greičiau nei prieš tai minėtos kitos OM formos. Akralinė melanoma nėra susijusi su ultravioletinių (UV) spindulių poveikiu, dažniausiai diagnozuojama afroamerikiečiams (iki 70%) bei azijiečiams (iki 45%), rečiausiai – baltaodžiams [27, 30, 34].
Kitos labai retos melanomos formos, remiantis literatūros duomenimis, yra šios: polipoidinė, mukozinė (gleivinės), amelanotinė, desmoplastinė, uvealinė bei kitos [30, 35].
Apibendrinant, pagal klinikinį vaizdą bei histopatologinius duomenis melanomos formų yra kelios, tačiau pati dažniausia – paviršiumi plintanti melanoma, o pati agresyviausia – mazginė melanoma.
10.5 Melanomos prognozė ir išgyvenamumas
Melanoma yra potencialiai mirtina odos vėžio forma ir jos prognozė staigiai blogėja nuo in situ iki IV stadijos [36]. Ligonių, kuriems nustatyta lokali pirminė OM be tolimųjų metastazių, (I arba II stadija), prognozė dažniausiai būna palanki, tačiau III bei IV stadijos – bloga [30, 37]. Taip pat kuo vyresniame amžiuje yra diagnozuojama melanoma, tuo prognozė tampa prastesnė [12]. Nepaisant to, kad moterys dažniau serga šiuo naviku, jų išgyvenamumo rodiklis yra aukštesnis. Literatūroje aprašoma, jog 1978 – 1989 m. laikotarpiu 5 metų išgyvenamumas vyrams padidėjo nuo 59% iki 70%, o moterims – nuo 76% iki 84% [37]. Duomenys apie I – IV stadijos melanomos išgyvenamumą, ligos pasikartojimą bei 5 metų mirtingumą yra pateikiami 1 lentelėje [38].
15 1 lentelė. Melanomos išgyvenamumas, priklausomai nuo stadijos
I stadija II stadija IIIA – IIIC stadija IV stadija
Išgyvenamumas 62 mėn. 44 mėn. 29 mėn. 6 – 9 mėn.
Ligos pasikartojimas 4% 4% 30% Duomenų nėra
5 metų mirtingumas 3 – 8% 47% 60% 85%
Taigi, melanoma yra agresyvus navikas. Kuo labiau pažengusioje stadijoje ir vyresniame amžiuje ši liga yra diagnozuojama, tuo progrozė tampa nepalankesnė, tačiau bėgant metams šio naviko 5 metų išgyvenamumas tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų padidėjo.
10.6 Melanomos profilaktika
Vėžio profilaktika – tai priemonių visuma, padedanti išvengti navikinio susirgimo. Manoma, kad apie 50% piktybinių navikų yra išvengiami, skiriant ypatingai didelį dėmesį vėžio profilaktikai. Taikant profilaktiką, yra mažesnė tikimybė susirgti, o susirgus – anksčiau diagnozuoti ir gydyti. [39]. Kovai su melanoma yra išskiriamos profilaktinės strategijos, kuriomis siekiama sumažinti naujų atvejų skaičių bei mirtingumą [40].
Pirminė vėžio profilaktika yra susijusi su rizikos veiksnių vengimu ir visuomenės švietimu [39]. Literatūroje aprašoma, jog norint išvengti melanomos, svarbiausia yra sumažinti UV spindulių poveikį odai. Didžiulis dėmesys yra skiriamas elgesio modifikacijai. Gyventojai turėtų vengti saulės poveikio vidurdienio metu (ypatingai nuo 10 iki 16 valandos) – reikėtų likti patalpoje ar pavėsyje, šešėlyje. Tais atvejais, kai saulė neišvengiama, reikėtų naudoti apsauginius kremus nuo saulės. Rekomenduojama kremu tepti odą 20 – 30 minučių prieš išeinant į lauką, o pakartotinas aplikacijas taikyti kas 2 valandas būnant lauke, maudantis telkinyje bei prakaituojant. Taip pat odą nuo saulės poveikio galima apsaugoti dėvint apsaugines tekstilines priemones (kepuraites, marškinėlius ar šortus) [41, 42]. Literatūroje aprašoma, kad atostogos, praleistos paplūdimyje bei pramogos lauke, didina melanomos atsiradimo riziką [43]. Norint išvengti melanomos atsiradimo, svarbu vengti deginimosi soliariumuose [43, 44]. PSO duomenimis, deginimasis soliariumuose iki 35 m. padidina melanomos atsiradimą 75% [43]. Taip pat svarbi profilaktinė priemonė yra švietimas – gyventojai turėtų būti informuojami apie vėžio rizikos veiksnius ir jų prevenciją, suprasti jos reikšmę sveikatai bei pritaikyti įgytas žinias savo gyvenime [39]. Visoje Europoje yra vykdomas projektas Euromelanoma, kurio tikslas – skleisti informaciją apie melanomos prevenciją, ankstyvą diagnostiką bei gydymą [45].
Antrinė profilaktika apima ankstyvos stadijos melanomos diagnozavimą [39]. Atliekant reguliarias odos vėžio patikras, galima ankstyvoje stadijoje aptikti naviką, kurio įprastai patys pacientai
16 nepastebi. Taip pat svarbu, kad gyventojai išmoktų tinkamai atlikti savitikrą [40]. Visiems žmonėms būtina žinoti odos darinių ABCDE kriterijus ir jų vertinimą, įtariant melanomą: A – darinio asimetrija, B – netaisyklingi darinio kraštai, C – netolygi spalva, spalvų įvairovė, D – darinio diametras daugiau nei 6 cm, E – dydžio, formos, spalvos pokyčiai ar pakilimas virš odos, taip pat atsiradęs kraujavimas iš darinio ar niežėjimas. Reiktų atkreipti dėmesį ir į vieną už kitus labiau išsiskiriantį darinį [46, 47]. Pastebėjus šiuos pokyčius, reikia nedelsiant kreiptis pas gydytoją.
Tretinės profilaktikos tikslas – išvengti ligos pasikartojimų bei pagerinti išgyvenamumą [48]. Navikams yra būdingas atsinaujinimas po radikalaus gydymo, tad svarbu periodiškai nustatyti melanomos vėžio žymenį S100 ir laktatdehidrogenazės koncentraciją kraujyje [27, 34], kurie gali parodyti ligos atsinaujinimą ar progresavimą. Norint išvengti ligos pasikartojimo, rekomenduojama taikyti chemoprofilaktiką. Įtariant, kad navikas atsinaujino, reikia kuo skubiau pradėti gydymą [39].
Taigi, siekiant sumažinti sergamumą bei mirtingumą nuo melanomos, yra išskiriamos kelios profilaktinės strategijos. Kovai su melanoma yra svarbus švietimas bei rizikos veiksnių vengimas, savitikros bei odos vėžio patikros, kuriomis galima diagnozuoti naviką ankstyvoje stadijoje, bei periodiškas būklės sekimas, parodantis ligos atsinaujinimą bei progresavimą.
10.7 Sveikatos netolygumai ir mirtingumas tarp socialinės – demografinės padėties grupių
Visame pasaulyje sveikatos priežiūros netolygumai iškyla kaip didelė visuomenės sveikatos problema [49]. Norint sustiprinti sveikatą, svarbu mažinti netolygumus tarp įvairių gyventojų grupių ir siekti socialinio sveikatos santykių teisingumo. Gyventojų sveikatos netolygumai yra stebimi ne tik tarp daugelio šalių, tačiau ir tarp šalyje esančių skirtingų teritorinių, socialinių bei ekonominių grupių. Įvairūs rodikliai gali atspindėti sveikatą, tačiau pats objektyviausias ir patikimiausias, atspindintis realią situaciją, yra mirtingumas [50].
Mūsų šalyje, Lietuvoje, egzistuoja dideli teritoriniai bei socialiniai netolygumai sveikatos priežiūros prieinamumo ir kokybės požiūriu bei stebimos gyventojų grupės, nuolat susiduriančios su pavojumi sveikatai [17]. Yra atlikta daugybė tyrimų, rodančių stiprų ryšį tarp socialinių veiksnių ir neigiamos mirtingumo ar kitų sveikatos būklės rodiklių tendencijos. Kalėdienė R. ir kiti autoriai savo straipsnyje ,,Socio-economic mortality inequalities in Lithuania during 2001 – 2009: the record linkage study’’ išskyrė socialines – demografines grupes, kuriose vertino mirtingumo netolygumus. Nepaisant daugiau nei du kartus didesnio bendro vyrų mirtingumo, lyginant su moterimis, abiejų lyčių mirtingumo rodiklis pagal išsilavinimo lygį buvo panašus. Nustatyta, kad mirtingumas tarp asmenų, turinčių žemesnį išsilavinimą, buvo aukštesnis, lyginant su aukštesnį išsilavinimą įgijusiais asmenimis. Kaip ir tikėtasi, žemesnis mirtingumas buvo stebimas tarp tarnautojų, pareigūnų bei vadovų, lyginant su darbininkais –
17 fiziškai dirbančiais žmonėmis (įskaitant bedarbius). Vertinant mirtingumo netolygumus pagal ekonominį aktyvumą, stebėtas mažesnis mirtingumo rodiklis tarp dirbančių (aktyvių) žmonių, lyginant su nedirbančiaisiais. Taip pat nustatyta, kad abiejų lyčių asmenų mirtingumo netolygumai pagal šeiminę padėtį buvo panašūs. Tarp niekada nevedusių vyrų ir netekėjusių moterų, išsiskyrusių ar našlių mirtingumo rodiklis buvo aukštesnis, lyginant su vedusiais vyrais ar ištekėjusiomis moterimis [16]. Lyginant mirtingumą pagal gyvenamąją vietą 2001 m., kaime gyvenantiems žmonėms nustatytas didesnis mirtingumas nei gyvenantiems mieste [51]. Nepalankią socialinę ir ekonominę būklę turinčios gyventojų grupės patiria didesnę ligų naštą ir didesnį mirtingumą, palyginti su grupėmis, kurių socialinė ir ekonominė padėtis yra palankesnė [16].
Siekiant pagerinti Lietuvos gyventojų sveikatą, sumažinti mirtingumą bei padidinti gyvenimo trukmę, didžiulį dėmesį skiriant sveikatos netolygumams mažinti, Lietuvos Respublikos (LR) seimo nutarimu yra vykdoma ,,Lietuvos sveikatos 2014 – 2025 metų programa‘‘ [52]. Taip pat sveikatos netolygumams mažinti yra išleistas LR sveikatos apsaugos ministro įsakymas ,,Sveikatos netolygumų mažinimo Lietuvoje 2014 – 2023 m. veiksmų planas‘‘ [53], vykdomos tokios programos, kaip Horizontalus prioritetas ,,Sveikata visiems‘‘ [54], projektas ,,Teisumas 2020‘‘[17] ir kitos veiklos.
Apibendrinant, didžiulė visuomenės sveikatos problema yra sveikatos netolygumai, kurie gali būti ne tik tarp skirtingų šalių, tačiau ir tarp šalyje esančių skirtingų gyventojų grupių. Netolygumai gali būti mažinami vykdant įvairias strategijas bei imantis veiksmų, kurie turi didžiulės įtakos visuomenės gerovei.
18
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo planavimas
Atliktas retrospektyvinis kohortinis tyrimas, kuris apėmė 2001– 2014 m. laikotarpį. Duomenys gauti iš šių institucijų: Lietuvos statistikos departamento (iš 2001 m. ir 2011 m. gyventojų surašymų buvo gauti įrašai apie lytį, gimimo datą ir socialinę – ekonominę padėtį (išsilavinimo ir ekonominio aktyvumo lygius, šeiminę padėtį, gyvenamąją vietą bei profesiją)), Lietuvos statistikos departamento ir HI (iš šių registrų buvo gautos individualios mirties priežastys (TLK – 10 – AM) pagal lytį, gimimo ir mirties datas), Gyventojų registro (gauti individualūs duomenys apie deklaruotą emigraciją iš Lietuvos nuo 2001 m. balandžio 6 d. iki 2014 m. gruodžio 31 d.).
Duomenys buvo susieti naudojant asmens kodus. Šį darbą atliko Statistikos departamento darbuotojai, turintys reikiamus leidimus prieiti prie šių duomenų ir juos tvarkyti. Sujungus duomenis, asmens kodai buvo pašalinti ir šis anoniminis duomenų rinkinys buvo panaudotas tolesnei analizei. Duomenų rinkinį sudarė 24 851 707 įrašai, įskaitant 526 049 mirties atvejus.
11.2 Tyrimo objektas
Vyresni nei 30 m. amžiaus gyventojai, mirę nuo melanomos (TLK – 10 – AM, kodas C43) pagal socialinę – demografinę padėtį 2001 – 2014 m. laikotarpiu. Per analizuojamą laikotarpį Lietuvoje mirė 1231 asmenys.
11.3 Duomenų statistinės analizės metodai
Mirtingumo nuo melanomos rodikliai pagal išsilavinimo lygį (be aukštojo (nežinomas, žemesnis negu pradinis, pradinis, pagrindinis, vidurinis) ir su aukštuoju (aukštasis neuniversitetinis, aukštasis)), šeiminę padėtį (vedę/ištekėjusios ir nevedę/neištekėjusios), ekonominį aktyvumą (bedarbiai ir dirbantys), profesiją (darbininkai, neaktyvūs ir tarnautojai) ir gyvenamąją vietą (miestas ir kaimas) apskaičiuoti 100 000 asmens stebėjimo metų (asm. steb. m.). Mirtingumas standartizuotas pagal amžių tiesioginės standartizacijos metodu, naudojant Europos šalių gyventojų amžiaus struktūros standartą. Mirtingumo netolygumai pagal socialinę – demografinę padėtį vertinti per 2001 – 2014 m. laikotarpį, skaičiuojant rodiklių skirtumą (RSk) (miestas – kaimas; su aukštuoju – be aukštojo; vedę, ištekėjusios – nevedę, neištekėjusios; tarnautojai – darbininkai; dirba – nedirba) ir rodiklių santykį (RS) (miestas /
19 kaimas; su aukštuoju / be aukštojo; vedę, ištekėjusios / nevedę, neištekėjusios; tarnautojai / darbininkai; dirba / nedirba) bei jo 95 proc. pasikliautinąjį intervalą (PI).
Mirtingumo ir jo netolygumų pokyčiai bei kritiniai pokyčių periodai įvertinti jungiamųjų taškų regresinės analizės metodu (angl. JOINPOINT); (versija 2.6.). ,,Joinpoint’’ statistinė programa skirta laiko eilučių analizei. Literatūroje šis nelinijinės regresijos modelis vadinamas segmentuota arba lūžio taškų regresija. Taikytas log-linijinis dinaminės eilutės išlyginimo metodas pagal formulę:
Ln (y) = x * b + e,
y – teorinė apskaičiuoto pokyčio laike vertė, x – metai,
b – vidutinis kasmetinis absoliutus pokytis, e – liekana.
Ši programa leidžia analizuoti pokyčių kryptis be išankstinio lūžio taškų nustatymo. Ji randa mirtingumo kreivių lūžių taškus ir Monte Carlo modeliavimo permutacijos testu nustato statistinį jų reikšmingumą. Analizė pradedama nuo mažiausio lūžio taškų skaičiaus ir bandoma ieškoti daugiau statistiškai reikšmingų lūžio taškų, jungiant juos į modelį. Nurodytas minimalus dinaminės eilutės lūžio taškų skaičius – 0, maksimalus – 3. Lūžio taškai mirtingumo kreivę suskirstė į periodus. Kiekvieno periodo mirtingumo rodiklių kitimas įvertintas taikant logaritminės regresijos koeficientą, kurį apskaičiavus procentais nustatytas vidutinis metinis mirtingumo pokytis (b):
b=! "#
$− 1
()*
+ × 100
L – paskutiniojo mirtingumo rodiklio teorinė reikšmė, F – pirmojo mirtingumo rodiklio teorinė reikšmė, n – metų skaičius.
b – laikytas statistiškai reikšmingu, kai paklaidos tikimybė p<0,05 [55].
Standartizuotų mirtingumo rodiklių (SMR) pokyčiai tarp aukšto ir žemo socialinės – demografinės padėties gyventojų 2001 ir 2014 m. buvo skaičiuoti naudojant šią formulę:
(SMR2014, aukštesnioji grupė – SMR2001, aukštesnioji grupė) – (SMR2014, žemesnioji grupė – SMR2001, žemesnioji grupė)*. * Aukštesnioji grupė – gyventojai, turintys aukštesnįjį išsilavinimą, dirbantys, tarnautojai bei vedę vyrai ir ištekėjusios moterys; žemesnioji grupė – gyventojai, turintys žemesnįjį išsilavinimą, nedirbantys, darbininkai bei nevedę vyrai ir neištekėjusios moterys.
20
12. REZULTATAI
12.1 Lietuvos gyventojų socialiniai ir demografiniai mirtingumo nuo melanomos netolygumai per 2001 – 2014 metų laikotarpį
Nustatyta, kad vyrų mirtingumo rodikliai 2014 m. buvo statistiškai nereikšmingai didesni nei 2001 m. visose socialinėse demografinėse grupėse, išskyrus vyrų, įgijusių aukštesnįjį išsilavinimą (2 lentelė). Šioje grupėje 2001 m. mirtingumas buvo didesnis (6,79/100 000 asm. steb. m. (PI: 2,44; 11,14)) nei 2014 m. (6,49/100 000 asm. steb. m. (PI: 3,79; 9,19)). Didžiausias mirtingumo rodiklis 2014 m. nustatytas tarnautojams – 7,69/100 000 asm. steb. m. (PI: 1,65; 13,73), o mažiausias – vyrams be aukštojo išsilavinimo – 3,17/100 000 asm. steb. m. (PI: 1,66; 4,68).
Moterų, gyvenančių mieste, ištekėjusių ir neištekėjusių, tarnautojų bei dirbančių, 2014 m. mirtingumo rodikliai nuo melanomos buvo statistiškai nereikšmingai didesni nei 2001 m., o likusiose grupėse – mažesni. Didžiausias mirtingumas 2014 m. nustatytas neištekėjusioms moterims – 3,64/100 000 asm. steb. m. (PI: 1,92; 5,36), o mažiausias – kaime gyvenančioms moterims – 1,54/100 000 asm. steb. m. (PI: 0,48; 2,60).
2 lentelė. Vyrų ir moterų standartizuoti mirtingumo rodikliai nuo melanomos pagal socialinę – demografinę padėtį (100 000 asmens stebėjimo metų) bei jų pokyčiai (%) 2001 ir 2014 metais
Socialinė – demografinė padėtis
2001 m. 2014 m. Pokytis (%)**
Vyrai Moterys Vyrai Moterys
Vyrai Moterys SMR (95% PI) SMR (95% PI) SMR (95% PI) SMR (95% PI) Gyvenamoji vieta Miestas 4,05 (2,03; 6,07) 2,92 (1,51; 4,33) 5,08* (3,26; 6,89) 3,29* (2,09; 4,49) -0,24 -2,24 Kaimas (0,46; 4,47) 2,46 (1,07; 5,95) 3,51 (1,22; 5,58) 3,25* (0,48; 2,60) 1,54* Išsilavinimas Su aukštuoju (2,44; 11,14) 6,79 (0,42; 10,10) 5,26 (3,79; 9,19) 6,49* (2,01; 4,95) 3,48* 1,39 1,58 Su žemuoju (0,77; 3,39) 2,08 (1,11; 4,05) 2,58 (1,66; 4,68) 3,17* (1,09; 3,67) 2,38* Šeiminė padėtis Vedę/ ištekėjusios (1,91; 5,29) 3,60 (0,68; 3,78) 2,23 (2,92; 6,26) 4,59* (1,10; 3,50) 2,30* 0,91 2,26 Nevedę/ neištekėjusios (0,03; 4,85) 2,44 (1,54; 4,76) 3,15 (1,64; 7,04) 4,34* (1,92; 5,36) 3,64* Profesija Tarnautojai 2,73 (-1,11; 6,57) 0,87 (-0,38 ; 2,12) 7,69* (1,65; 13,73) 2,08* (0,51; 3,65) -4,25 -2,12 Darbininkai (1,89; 4,91) 3,40 (2,10; 5,40) 3,75 (2,62; 5,60) 4,11* (1,64; 4,04) 2,84* Aktyvumas Dirba 1,32 (-0,07; 2,71) 1,65 (0,38; 2,92) 4,57* (1,26; 7,88) 2,00* (0,73; 3,27) -2,23 -0,87 Nedirba (2,05; 6,63) 4,34 (1,47; 5,35) 3,41 (3,01; 7,71) 5,36* (1,38; 4,40) 2,89* * p>0,05, lyginant su 2001 m.
21 SMR ir jų pokyčiai nuo melanomos pagal socialinę – demografinę padėtį tarp vyrų ir moterų 2001 – 2014 m. pavaizduoti 3 paveiksle (3 pav). Norint įvertinti mirtingumo nuo melanomos 2001 – 2014 m. pokyčius tarp vyrų ir moterų pagal socialinę – demografinę padėtį, buvo taikytas regresinės analizės metodas (Joinpoint). Statistiškai reikšmingų lūžio taškų bei pokyčių nebuvo rasta. 2001 – 2014 m. didesnis, tačiau statistiškai nereikšmingas, mirtingumas nuo melanomos stebėtas tarp vyrų, gyvenančių mieste (mirtingumas didėjo beveik 2 k. greičiau nei tarp gyvenančių kaime (3.1 pav.)), bei tarp nedirbančiųjų (mirtingumas didėjo beveik 1,5 k. greičiau nei tarp dirbančiųjų (3.7 pav.)), lyginant su gyvenančiais kaime bei dirbančiaisiais. Moterų mirtingumo rodikliai pagal gyvenamąją vietą, išsilavinimą bei šeiminę padėtį pasiskirstė gan tolygiai, tačiau stebėtas didesnis mirtingumas tarp nedirbančiųjų (mirtingumas mažėjo -0,19% vidutiniškai. per metus (vidut. per m.) (3.8 pav.)) bei darbininkių (mirtingumas mažėjo -0,61% vidut. per m. (3.10 pav.)), lyginant su dirbančiosiomis bei tarnautojomis, p>0,05.
Pagal visas socialines – demografines grupes buvo stebėta mirtingumo tarp vyrų 2001 – 2014 m. didėjanti tendencija, išskyrus tarp vyrų, turinčių aukštesnį išsilavinimą – rodiklis mažėjo -0,40% vidut. per m. (3.3 pav.). Tarp moterų stebėtos skirtingos tendencijos nei tarp vyrų. Mirtingumo rodiklis sumažėjo tarp dirbančių moterų, gyvenančių kaime, darbininkių bei tarp moterų, turinčių aukštesnį ir žemesnį išsilavinimą (mirtingumas 15 k. greičiau sumažėjo tarp moterų, turinčių aukštesnį išsilavinimą (3.4 pav.)). Vyrai Moterys Gyvenamoji vieta Miestas: b=1,41%; 95% PI (-1,20; 4,09); p=0,264 Kaimas: b=2,75%; 95% PI (-2,11; 7,85); p=0,245 Miestas: b=0,58%; 95% PI (-1,97; 3,21); p=0,629 Kaimas: b=-1,42%; 95% PI (-5,93; 3,31); p=0,519
3 pav. Vyrų ir moterų standartizuoti mirtingumo nuo melanomos rodikliai pagal socialinę – demografinę padėtį 2001 – 2014 metais
0 2 4 6 8 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Miestas Kaimas Miestas Kaimas 100 000 as m . s teb. m . 0 2 4 6 8 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Miestas Kaimas Miestas Kaimas 100 000 as m . s teb. m . 3.2 pav. 3.1 pav.
22 Vyrai Moterys Išsilavinimas Su aukštuoju: b=-0,40%; 95% PI (-4,45; 3,82); p=0,836 Su žemuoju: b=3,18%; 95% PI (-0,48; 6,97); p=0,083 Su aukštuoju: b=-0,91%; 95% PI (-5,90; 4,33); p=0,704 Su žemuoju: b=-0,06%; 95% PI (-3,40; 3,40); p=0,971 Šeiminė padėtis Vedę: b=1,51%; 95% PI (-1,23; 4,34); p=0,254
Nevedę: b=3,77%; 95% PI (-0,29; 7,99); p=0,066 Ištekėjusios: b=0,45%; 95% PI (-2,68; 3,69); p=0,762 Neištekėjusios: b=1,79%; 95% PI (-1,55; 5,24); p=0,269
3 pav. tęsinys. Vyrų ir moterų standartizuoti mirtingumo nuo melanomos rodikliai pagal socialinę – demografinę padėtį 2001 – 2014 metais
0 2 4 6 8 10 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Su aukštuoju Su žemuoju Su aukštuoju Su žemuoju 100 000 as m . s teb. m . 0 2 4 6 8 10 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Su aukštuoju Su žemuoju Su aukštuoju Su žemuoju 100 000 as m . s teb. m . 0 2 4 6 8 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vedę Nevedę Vedę Nevedę 100 000 as m . s teb. m . 0 2 4 6 8 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ištekėjusios Neištekėjusios Ištekėjusios Neištekėjusios 100 000 as m . s teb. m . 3.3 pav. 3.4 pav. 3.5 pav. 3.6 pav.
23 Vyrai Moterys Aktyvumas Dirba: b=1,60%; 95% PI (-7,01; 11,00); p=0,703 Nedirba: b=2,37%; 95% PI (-0,68; 5,51); p=0,117 Dirba: b=-0,19%; 95% PI (-6,76; 6,85); p=0,953 Nedirba: b=0,98%; 95% PI (-1,70; 3,74); p=0,443 Profesija Tarnautojai: b=1,23%; 95% PI (-7,68; 11,01); p=0,777
Darbininkai: b=2,47%; 95% PI (-0,07; 5,07); p=0,055 Tarnautojos: b=3,16%; 95% PI (-4,99; 12,02); p=0,426 Darbininkės: b=-0,61%; 95% PI (-3,29; 2,15); p=0,636
3 pav. tęsinys. Vyrų ir moterų standartizuoti mirtingumo nuo melanomos rodikliai pagal socialinę – demografinę padėtį 2001 – 2014 metais
Apibendrinant, mirtingumo nuo melanomos rodikliai 2014 m. buvo statistiškai nereikšmingai didesni nei 2001 m. tarp vyrų visose socialinėse demografinėse grupėse, išskyrus vyrų, įgijusių aukštesnįjį išsilavinimą, o tarp moterų, gyvenančių mieste, ištekėjusių ir neištekėjusių, tarnautojų bei dirbančių, mirtingumo rodikliai buvo didesni, o likusiose grupėse – mažesni. 2001 – 2014 m. SMR statistiškai reikšmingų lūžio taškų bei pokyčių nebuvo rasta, tarp vyrų stebėta didėjanti mirtingumo tendencija visose socialinėse demografinėse grupėse, išskyrus vyrų, įgijusių aukštesnįjį išsilavinimą, o tarp moterų stebėta mažėjanti mirtingumo tendencija tarp dirbančiųjų, gyvenančių kaime, darbininkių
0 3 6 9 12 15 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Dirba Nedirba Dirba Nedirba 100 000 as m . s teb. m . 0 3 6 9 12 15 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Dirba Nedirba Dirba Nedirba 100 000 as m . s teb. m . 0 5 10 15 20 25 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Tarnautojai Darbininkai Tarnautojai Darbininkai 100 000 as m . s teb. m . 0 5 10 15 20 25 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Tarnautojos Darbininkės Tarnautojos Darbininkės 100 000 as m . s teb. m . 3.8 pav. 3.7 pav. 3.9 pav. 3.10 pav.
24 bei tarp moterų, turinčių aukštesnįjį ir žemesnįjį išsilavinimą. 2001 – 2014 m. didesnis, tačiau statistiškai nereikšmingas, mirtingumas nuo melanomos stebėtas tarp vyrų, gyvenančių mieste, bei tarp nedirbančiųjų, lyginant su gyvenančiais kaime bei dirbančiaisiais, o tarp moterų - nedirbančiųjų bei darbininkių, lyginant su dirbančiosiomis bei tarnautojomis.
12.2 Lietuvos gyventojų socialinių ir demografinių mirtingumo nuo melanomos netolygumų pokyčiai per 2001 – 2014 metų laikotarpį
3 lentelėje yra pavaizduoti standartizuotų mirtingumo rodiklių skirtumai ir rodiklių santykiai tarp skirtingos socialinės demografinės padėties gyventojų. 2014 m. mirtingumo rodiklių skirtumai, lyginant su 2001 m., tarp skirtingos socialinės demografinės padėties gyventojų pasiskirstė netolygiai. Nustatyta, kad didžiausias mirtingumo rodiklių skirtumas 2001 m. buvo rastas tarp aukštąjį išsilavinimą įgijusių vyrų – 4,71/100 000 asm. steb. m., kuris 2014 m. sumažėjo iki 3,32/100 000 asm. steb. m., tačiau išliko antroje vietoje pagal didžiausią mirtingumo rodiklių skirtumą. 2014 m. didžiausias rodiklių skirtumas buvo rastas tarp vyrų darbuotojų – 3,58/100 000 asm. steb. m. Tarp moterų stebėti mažesni mirtingumo rodiklių skirtumai nei tarp vyrų, išskyrus skirtumus tarp profesijos bei šeiminės padėties grupėse. Nustatyta, jog mirtingumo rodiklių skirtumai 2001 m. tarp darbininkių buvo 4,3 k. didesni nei tarp darbininkų, o 2014 m. šeiminės padėties grupėje šie skirtumai tarp moterų buvo 5,36 k. didesni nei tarp vyrų. Mirtingumas, nagrinėjamas socialinės – demografinės padėties grupėse, 2001 m. aukštesnėse grupėse tarp vyrų buvo nuo 1,48 iki 3,26 k. didesnis nei žemesnėse grupėse, moterų nuo 1,41 iki 2,04 k., p>0,05. 2014 m. vyrų mirtingumas aukštesnėse grupėse stebėtas nuo 1,06 iki 2,05 k. didesnis nei žemesnėse grupėse, moterų – nuo 1,46 iki 2,14 k., p>0,05.
3 lentelė. Standartizuoti mirtingumo nuo melanomosrodiklių skirtumai ir rodiklių santykiai tarp
socialinės – demografinės padėties grupių tarp vyrų ir moterų 2001 ir 2014 metais
Socialinė – demografinė
padėtis RSk 2001 m. RS (95% PI) RSk 2014 m. RS (95% PI) Gyvenamoji vieta Vyrai 1,59 1,65 (0,44; 4,16) 1,83 1,56 (0,50; 3,59)* Moterys -0,59 0,83 (0,12; 2,28) 1,75 2,14 (0,40; 5,69)* Išsilavinimas Vyrai 4,71 3,26 (1,20; 6,60) 3,32 2,05 (0,69; 4,11)* Moterys 2,69 2,04 (0,63; 4,53) 1,09 1,46 (0,26; 3,68)* Šeiminė
padėtis Vyrai Moterys 1,16 0,92 1,48 (0,35; 3,90) 1,41 (0,28; 3,93) -1,34 0,25 1,06 (0,31; 2,52)* 0,63 (0,07; 1,98)* Profesija Vyrai -0,67 0,80 (0,12; 2,35) 3,58 1,87 (0,76; 3,67)*
Moterys -2,88 0,23 (0,00; 1,25) -0,76 0,73 (0,09; 2,55)*
Aktyvumas Vyrai -3,02 0,30 (0,01; 1,28) -0,79 0,85 (0,25; 2,05)*
Moterys -1,76 0,48 (0,03; 1,88) -0,89 0,69 (0,08; 2,50)*
25 Mirtingumo nuo melanomos netolygumų įvertinimui tarp vyrų ir moterų pagal socialinę – demografinę padėtį 2001 – 2014 m. buvo taikytas regresinės analizės metodas (Joinpoint) (4 pav.). Tyrime nebuvo rasta statistiškai reikšmingų lūžio taškų ir netolygumų pokyčių. Pagal išsilavinimą (beveik 4 k. greičiau tarp vyrų (4.2 pav.)), šeiminę padėtį bei aktyvumą tarp vyrų ir moterų buvo stebėta mirtingumo netolygumų mažėjimo tendencija. Analizuojant duomenis pagal gyvenamąją vietą bei profesiją, tarp vyrų stebėta netolygumų mažėjanti, o tarp moterų – didėjanti tendencijos. Greičiausiai mirtingumo netolygumai didėjo tarp moterų pagal profesiją (nuo 0,23 iki 0,73 k., 3,77% vidut. per m. (4.4 pav.)), o mažėjo tarp vyrų pagal išsilavinimą (nuo 3,26 iki 2,05 k., -3,47% vidut. per m. (4.2 pav.)).
Gyvenamoji vieta Vyrai: b=-1,22%; 95% PI (-6,25; 4,09); p=0,62 Moterys: b=2,20%; 95% PI (-2,51; 7,13); p=0,33 Išsilavinimas Vyrai: b=-3,47%; 95% PI (-9,08; 2,48); p=0,22 Moterys: b=-0,88%; 95% PI (-6,45; 5,03); p=0,75 Šeiminė padėtis Vyrai: b=-2,18%; 95% PI (-5,60 , 1,37); p=0,20 Moterys: b=-1,99%; 95% PI (-5,07; 1,18); p=0,19 Profesija Vyrai: b=-1,21%; 95% PI (-10,54; 9,10); p=0,79 Moterys: b=3,77%; 95% PI (-3,63; 11,74); p=0,30
4 pav. Mirtingumo nuo melanomos netolygumai (rodiklių santykiai) tarp vyrų ir moterų pagal socialinę – demografinę padėtį (100 000 asmens stebėjimo metų) 2001 – 2014 metais 0 1 2 3 4 5 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vyrai Moterys Vyrai Moterys Kar tai 0 1 2 3 4 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vyrai Moterys Vyrai Moterys Kar tai 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vyrai Moterys Vyrai Moterys Kar tai 0 2 4 6 8 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vyrai Moterys Vyrai Moterys Kar tai 4.1 pav. 4.2 pav. 4.3 pav. 4.4 pav.
26 Aktyvumas
Vyrai: b=-0,74%; 95% PI (-9,95; 9,40); p=0,87 Moterys: b=-1,10%; 95% PI (-6,95; 5,11); p=0,70
4 pav. tęsinys. Mirtingumo nuo melanomos netolygumai (rodiklių santykiai) tarp vyrų ir moterų pagal socialinę – demografinę padėtį (100 000 asmens stebėjimo metų) 2001 – 2014 metais
Taigi, 2014 m. mirtingumo rodiklių skirtumai, lyginant su 2001 m., tarp skirtingos socialinės demografinės padėties gyventojų pasiskirstė netolygiai. 2001 m. didžiausias skirtumas buvo rastas tarp aukštąjį išsilavinimą įgijusių vyrų, o 2014 m. – tarp vyrų darbuotojų. Tarp moterų stebėti mažesni mirtingumo rodiklių skirtumai nei tarp vyrų, išskyrus skirtumus tarp profesijos bei šeiminės padėties grupėse. Vertinant mirtingumo nuo melanomos netolygumus 2001 – 2014 m., nebuvo rasta statistiškai reikšmingų lūžio taškų bei netolygumų pokyčių. Pagal išsilavinimą, šeiminę padėtį bei aktyvumą tarp vyrų ir moterų buvo stebėta mirtingumo netolygumų mažėjimo tendencija. Analizuojant duomenis pagal gyvenamąją vietą bei profesiją, tarp vyrų stebėta netolygumų mažėjanti, o tarp moterų – didėjanti tendencijos. Greičiausiai mirtingumo netolygumai didėjo tarp moterų pagal profesiją, o mažėjo tarp vyrų pagal išsilavinimą. 0 1 2 3 4 5 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vyrai Moterys Vyrai Moterys Kar tai 4.5 pav.
27
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Lietuvoje dar nė karto nebuvo atliktas tyrimas, kuriame būtų analizuojami mirtingumo nuo melanomos netolygumai ir jų pokyčiai tarp skirtingų gyventojų grupių. Šis darbas yra vienas iš didžiausių tyrimų, kuriame buvo susieti duomenys iš trijų institucijų: Lietuvos statistikos departamento, HI bei Gyventojų registro. Gauti rezultatai atspindėjo 14 m. laikotarpį Lietuvoje. Vienas iš svarbiausių šios studijos pranašų yra tiksli informacija apie socialinę – demografinę mirusiųjų nuo melanomos padėtį, kadangi duomenys buvo surinkti gyventojų surašymo metu, o ne pranešus šeimos nariams, tačiau yra įžvelgiamas ir trūkumas – socialinė – demografinė padėtis tarp žmonių per tuos metus galėjo pasikeisti.
Remiantis mūsų atlikto tyrimo duomenimis, paaiškėjo, kad 2001 – 2014 m. buvo stebėta didesnė mirtingumo nuo melanomos tendencija tarp vyrų, gyvenančių mieste. Gan panašūs rezultatai atsispindėjo ir Šveicarijoje atliktame tyrime, kuriame paaiškėjo, kad mirtingumas nuo piktybinės melanomos pagal gyvenamąją vietą buvo beveik 5 kartus didesnis mieste negu kaime. Šiame tyrime taip pat nustatyta, jog mirtingumas pagal šeiminę padėtį tarp vedusių vyrų bei ištekėjusių moterų buvo beveik 7 kartus didesnis, lyginant su nevedusiaisiais bei neištekėjusiosiomis. Analizuojant grupes pagal išsilavinimą, stebėtas beveik 3 kartus didesnis mirtingumas tarp aukštesnįjį išsilavinimą turėjusių gyventojų, lyginant su gyventojais, turėjusiais žemesnįjį išsilavinimą. Priklausomai nuo profesijos, nustatytas didesnis mirtingumas tarp gyventojų, dirbusių lauke nei dirbusių patalpose [56]. Trūkstant duomenų, galime daryti prielaidą, kad mirtingumas nuo melanomos šiose grupėse gali būti siejamas su tuo, jog vedę asmenys, turintys aukštesnįjį išsilavinimą bei gyvenantys mieste, gauna didesnes pajamas, dėl to dažniau keliauja, vis daugiau laiko praleidžia saulėje, gaudami didesnį UV spindulių poveikį.
Literatūroje aprašoma, jog melanoma dažniau diagnozuojama aukštesnės socialinės – demografinės padėties grupėse, tačiau blogesnė prognozė stebima tarp žemesniųjų grupių [43]. Būtent tai iliustruoja 2004 – 2013 m. JAV atlikto retrospektyvinio kohortinio tyrimo rezultatai, kurie parodė, jog mažiausiai išsilavinę pacientai turi didesnę tikimybę mirti nuo melanomos, lyginant su labiausiai išsilavinusiaisiais. Išsilavinimo stoka yra tiesiogiai susijusi su didesniu mirtingumu nuo gydomos melanomos. Šiuo atveju švietimas yra svarbus tiek pacientams, tiek gydytojams. Esant nepakankamam švietimui, yra ribojamas pacientų suvokimas apie navikų išsivystymą bei jų piktybiškumą, įspėjamuosiuos naviko ženklus, gydymo galimybes bei pasekmes. Taigi, dermatologams bei kitų sričių gydytojams yra svarbu nustatyti paciento išsilavinimo lygį ir išsiaiškinti bendrą paciento suvokimą apie jo sveikatos būklę, prevencines priemones, naviko ankstyvą atpažinimą bei gydymo svarbą. Šiame tyrime, į kurį įtraukti pacientai tik iki 65 m., taip pat nustatyta, jog nesusituokę vyresnio amžiaus vyrai yra rečiau tikrinami nei jaunesni ir jiems būdingesnė mazginė melanoma, kuri labiau nei kitos formos yra linkusi metastazuoti [38]. Remiantis sisteminės apžvalgos duomenis ir lyginant grupes pagal šeiminę
28 padėtį – nevedusius vyrus ir neištekėjusias moteris bei našlius su vedusiaisiais ir ištekėjusiosiomis, melanoma diagnozuojama vėlyvosiose stadijose bei jiems yra padidėjusi mirties nuo melanomos rizika. Taigi, galima teigti, kad santuoka atlieka apsauginį vaidmenį diagnozuojant melanomą, tad ją galima aptikti ankstyvose stadijose [43].
Atliktuose tyrimuose buvo pastebėta sąsaja tarp socialinės aktyvumo padėties bei melanomos išsivystymo. Didėjantis melanomos dažnis ir mirtingumas nuo jos yra labai susiję su mažesnes pajamas gaunančiais pacientais, tai parodo ir mūsų tyrimo rezultatai – mirtingumas didesnis tarp nedirbančių vyrų (2001 – 2014 m. mirtingumas didėjo) ir moterų, lyginant su dirbančiaisiais. Pacientams, kurie neturi lėšų susimokėti už tinkamą gydymą, trūksta išteklių, vėluojama nustatyti diagnozę, yra prastesnė priežiūros kokybė ir mažiau gydymo galimybių [38]. Šių pacientų išgyvenamumas paprastai būna blogesnis, stebimas didesnis mirtingumo rodiklis [38, 57]. Nepriteklius yra gerai žinomas tiek blogos bendros sveikatos, tiek priešlaikinio mirtingumo nuo nepagydomų ligų ir sutrikimų rizikos veiksnys [38].
Melanomos išsivystymui pagrindinis rizikos veiksnys yra UV spinduliai. Mirtingumas nuo šio naviko tarp žmonių, gyvenančių kaime ir mieste, yra nevienodas – didesnis rodiklis stebimas tarp kaimo gyventojų. Nagrinėjant mūsų tyrimo duomenis, tai atsispindi tarp moterų 2001 m., lyginant su 2014 m. Manoma, kad kaime gyvenantys žmonės daugiau laiko praleidžia lauke besidegindami. 65 tyrimuose buvo nagrinėtas ryšys tarp melanomos ir profesijos. Nustatyta, kad melanomos dažnis ir mirtingumas nuo jos dažniau pasireiškė žmonėms, dirbusiems žemės ūkio, energetikos pramonėje, oro linijų bendrovėse, įdegio industrijoje nei kitų profesijų atstovams. Tai taip pat siejama su UV spindulių poveikiu, radiacija bei žemesniu išsilavinimo lygiu [43].
Analizuojant mūsų tyrimo rezultatus, mirtingumo netolygumai pasiskirstė gan tolygiai tarp abiejų lyčių pagal išsilavinimą (2001 – 2014 m. laikotarpiu mirtingumas sumažėjo šiose grupėse, tačiau vyrų, turinčių žemesnįjį išsilavinimą, šis rodiklis padidėjo) bei šeiminę padėtį (tuo pačiu laikotarpiu mirtingumas didėjo), tarp vyrų pagal profesiją bei tarp moterų pagal gyvenamąją vietą, taip pat stebėtas didesnis mirtingumas tarp darbininkių. Vertinant mirtingumo netolygumus 2001 – 2014 m., pastebėta, kad tarp abiejų lyčių netolygumai mažėjo pagal išsilavinimą, šeiminę padėtį bei aktyvumą, pagal gyvenamąją vietą ir profesiją tarp vyrų jie mažėjo, o tarp moterų – didėjo. Pasaulyje mirtingumo nuo melanomos netolygumų pokyčiai yra mažai išnagrinėti ir apie tai trūksta duomenų, dėl to negalime palyginti su pasaulyje esančia situacija.
Nors aukštesnę socialinę – demografinę padėtį turintys gyventojai dažniau suserga melanoma, tačiau pasaulyje didesni mirtingumo rodikliai yra stebimi tarp žemesniųjų socialinių – demografinių grupių [43]. Pagal 1996 m. Link, Phelan ir kitų autorių parašytą straipsnį, galime daryti prielaidą, jog tiek Amerikos, tiek mūsų šalies sveikatos priežiūros sistema ribotai prisideda prie prieinamų resursų žemesnės socialinės klasės asmenims, yra prastesnė priežiūros kokybė ir dėl to padidėjęs sergamumas
29 bei mirtingumas nuo išgydomų ligų. Prieigos prie sveikatos priežiūros paslaugų ir medicinos galimybių netolygumai taip pat gali prisidėti prie padidėjusio melanomos dažnio bei vėlesnės naviko stadijos diagnozavimo. Profilaktinės sveikatos priežiūros paslaugų ir vėžio patikros klinikų dažnai trūksta skurdesnių ekonominių sąlygų pacientams, nes šie palyginti su pasiturinčiais asmenimis yra rečiau nukreipiami pas dermatologą. Nepaisant melanomos gydymo pažangos ir geresnio ankstyvo aptikimo, gydant melanomą, išlieka socialinė ir ekonominė nelygybė, dėl kurios pacientams, kurių socialinė ir ekonominė padėtis žemesnė, sergamumas ir mirtingumas yra be reikalo aukšti [38].
Daugelyje Europos Sąjungos šalių sveikatos netolygumų mažinimas tarp skirtingų socialinių ir demografinių grupių buvo viena iš svarbiausių sveikatos politikos krypčių jau kelis dešimtmečius, tačiau didelės sveikatos netolygumų mažinimo pastangos Lietuvoje pradėtos tik nuo 2014 m. Tikimasi, kad Lietuvos sveikatos strategija ir Sveikatos netolygumų mažinimo veiksmų planas padės sumažinti kylančius sveikatos netolygumus.
30
14. IŠVADOS
1. Mirtingumas nuo melanomos 2001 – 2014 metų laikotarpiu tarp socialinės – demografinės padėties grupių tarp vyrų ir moterų pasiskirstė netolygiai. Didesni mirtingumo rodikliai stebėti tarp nedirbančių gyventojų, darbininkių bei vyrų, gyvenančių mieste, lyginant su dirbančiaisiais, tarnautojomis bei kaime gyvenančiais vyrais, o tarp kitų grupių mirtingumas pasiskirstė gan vienodai, p>0,05. Naudojant tiesinę regresinę analizę, buvo nustatyta didėjanti mirtingumo tendencija tarp vyrų visose socialinės – demografinės padėties grupėse, išskyrus tarp vyrų, turinčių aukštesnįjį išsilavinimą (rodiklis mažėjo -0,40% vidutiniškai per metus), p>0,05. Stebėta mažėjanti mirtingumo tendencija tarp dirbančių moterų, gyvenančių kaime, darbininkių bei turinčių aukštesnįjį ir žemesnįjį išsilavinimą, o gyvenančių mieste, ištekėjusių ir neištekėjusių, tarnautojų bei nedirbančiųjų – didėjanti, p>0,05.
2. 2001 – 2014 metų laikotarpiu stebėtos skirtingos mirtingumo nuo melanomos netolygumų tendencijos pagal socialinę – demografinę padėtį tarp vyrų ir moterų. Naudojant tiesinę regresinę analizę, buvo nustatyta, mirtingumo netolygumų mažėjanti tendencija pagal išsilavinimą, šeiminę padėtį bei aktyvumą, o pagal gyvenamąją vietą bei profesiją tarp vyrų mažėjanti, o tarp moterų didėjanti, p>0,05. Greičiausiai mirtingumo netolygumai didėjo tarp moterų pagal profesiją (nuo 0,23 iki 0,73 karto, po 3,77% vidutiniškai per metus), o mažėjo tarp vyrų pagal išsilavinimą (nuo 3,26 iki 2,05 karto, po -3,47% vidutiniškai per metus), p>0,05.
31
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Norint sumažinti mirtingumą nuo melanomos, turėtų būti skiriamas didžiulis dėmesys melanomos prevencijai, prioritetą skiriant nedirbantiems gyventojams, darbininkėms bei vyrams, gyvenantiems mieste (šiose grupėse mirtingumo rodikliai buvo aukštesni, lyginant su dirbančiaisiais, tarnautojomis bei mieste gyvenančias vyrais):
• šviesti visuomenę apie saugią elgseną saulėje, saulės poveikį odai, sveikos gyvensenos ugdymą;
• siekiant išvengti melanomos atsiradimo, reikėtų kuo labiau vengti saulės poveikio: vidurdienio metu būti patalpoje arba pavėsyje, naudoti apsauginius kremus nuo saulės, tekstilines apsaugines priemones, dengiančias kūną ir apsaugančias nuo UV spindulių poveikio (pvz.: skrybėles, marškinėlius, šortus, sukneles) bei vengti soliariumų, labai svarbu stiprinti imuninę sistemą;
• gyventojai turėtų atlikti kasmetinę patikrą dėl odos vėžio;
• žmonėms, turintiems didesnę riziką susirgti melanoma (pvz.: melanomos teigiamią šeiminę anamnezę ar turint daug apgamų, kintant esamiems odos dariniams), atlikti dažnesnę odos vėžio patikrą (kas 6 ar net 3 mėnesius);
• nuolat stebėti savo odos būklę ir jos pokyčius (naujai atsiradusius odos darinius, kintančius apgamus), o jiems atsiradus – kreiptis į gydytoją dermatologą.
2. Siekiant visuomenės gerovės, svarbu sumažinti mirtingumo nuo melanomos netolygumus tarp Lietuvos gyventojų, labiau atkreipiant dėmesį į moteris pagal gyvenamąją vietą bei profesiją, tad reikia:
• didinti sveikatos priežiūros prieinamumą pas gydytojus dermatologus;
• sukurti sveikatos stebėsenos sistemą, kuri leistų savivaldybių lygmeniu įvertinti gyventojų, sergančių melanoma, netolygumus pagal socialinę – demografinę padėtį; • siekti ,,Lietuvos sveikatos 2014 – 2025 metų programoje‘‘ ir ,,Sveikatos netolygumų
mažinimo Lietuvoje 2014 – 2023 m. veiksmų plane‘‘ užsibrėžtų tikslų. 3. Tęsti mokslinius tyrimus šiomis kryptimis:
• vertinti šiuo metu vykdomos sveikatos netolygumų prevencijos priemonių efektyvumą; • vertinti ekonominius nuostolius, susijusius su mirtingumu nuo melanomos;
32
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Nacionalinio vėžio institutas, 2015. p. 3.
2. Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Bastholt L, et al. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline – update 2016. European Journal of Cancer 2016;63:201-17.
3. Cicėnienė V, Gaidelytė R, Garbuviene M. Pagrindinės sveikatos statistikos sąvokos, jų apibrėžimai ir skaičiavimas. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Vilnius, 2010. p. 7-11.
4. Higienos instituto duombazė. [žiūrėta: 2020-04-03]. Interneto prieiga: http://hi.lt/lt/lsris.html 5. Valentienė J, Nedzinskienė L, Liuima V, Mekšriūnaitė S, Sauliūnė S, Kaselienė S, ir kt.
Sveikatos netolygumų stebėsena ir vertinimas. Metodinės rekomendacijos. Vilnius: Higienos institutas; 2016.
6. Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos. TLK-10-AM / ACHI / ACS elektroninis vadovas. [žiūrėta 2020-04-10]. Interneto prieiga: http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/ index.jsp
7. Global Burden of Disease Cancer Collaboration. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability Adjusted Life-Years for 29 Cancer Groups, 1990 to 2017. JAMA Oncol. 2019;5(12):1749-1769.
8. Latest global cancer data. International Agency for Research on Cancer. WHO Press Release No 263, 12 Sept 2018. [žiūrėta 2020-04-12]. Interneto prieiga: https://www.iarc.fr/wp-content/ uploads/2018/09/pr263_E.pdf
9. All cancers fact sheet. International Agency for Research on Cancer. WHO, 2019 March. [žiūrėta 2020-04-12]. Interneto prieiga: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/39-All-cancers-fact-sheet.pdf
10. Cancer. WHO, 12 Sept 2018. [žiūrėta 2020-04-12]. Interneto prieiga: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer
11. Našlėnė Ž, Želvienė A, Mekšriūnaitė S, Trakienė A. Prarasti potencialūs gyvenimo metai Lietuvoje 2014-2016 m. Visuomenės sveikata 2018;2(81):20-31.
12. Lideikaitė A, Mozūraitienė J, Letautienė S. Analysis of prognostic factors for melanoma patients. Acta medica Lituanica 2017;24(1):25-34.
13. Karaman S, Alitalo K. Midkine and Melanoma Metastasis: A Malevolent Mix. Developmental Cell 2017 Aug 7;42(3):205-207.
14. Melanoma. Nacionalinis Vėžio Institutas. [žiūrėta 2020-02-28]. Interneto prieiga: https://www.nvi.lt/melanoma/
33 15. Weyers W. Screening for malignant melanoma—a critical assessment in historical perspective.
Dermatol Pract Concept. 2018;8(2):89-103.
16. Kalediene R, Prochorskis R, Sauliune S. Socio-economic mortality inequalities in Lithuania during 2001-2009: the record linkage study. Public Health 2015 Dec;129(12):1645-51.
17. Kalėdienė R, Stankūnas M, Šmigelskis K, Vaičiūnas T, Mocevičienė R, Petronytė G, ir kt. Sveikatos netolygumai. Patirtis ir perspektyvos. Kaunas: Arx Reklama; 2017. p. 4, 267-273. 18. Baker A, Bentley C, Carr D, Connolly AM, Heasman M, Johnson C, et al. Reducing health
inequalities: system, scale and sustainability. London: Public Health England; 2017 August. 19. Wright CY. Next-generation melanoma prevention efforts for overlooked populations and
populations with health disparities: a South African perspective. Melanoma Manag. 2018 Sep;5(3):MMT09.
20. Garbe C, Leiter U. Melanoma epidemiology and trends. Clinics in dermatology 2009;27(1):3-9. 21. World Cancer Research Fund. Skin cancer statistics. [žiūrėta 2020-03-07]. Interneto prieiga:
https://www.wcrf.org/dietandcancer/cancer-trends/skin-cancer-statistics
22. Cancer Facts and Figures 2020. American Cancer Society. [žiūrėta 2020-01-08]. Interneto prieiga: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/an nual-cancer-facts-and-figures/2020/cancer-facts-and-figures-2020.pdf
23. Pažemeckaitė S, Palionytė R, Smirnovas A. Overview of the risk factors of melanoma. Journal of Medical Sciences 2018 May 3;6(8).
24. Pikturnienė R, Česienė J, Česas K. Pediatrinė melanoma: atvejo aprašymas. Visuomenės sveikata 2019 Jan 24;28(7):82-84.
25. Jen M, Murphy M, Grant-Kels JM. Childhood melanoma. Clin Dermatol 2009 Nov; 27 (6): 529-36.
26. Pappo AS. Melanoma in children and adolescents. Eur J Cancer 2003 Dec; 39(18): 2651-61. 27. Melanoma. NCCN Guidelines for Patients, 2018. [žiūrėta 2020-04-10]. Interneto prieiga:
https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/melanoma-patient.pdf
28. Aleknaitė J, Bylaitė-Bučinskienė M. Melanomos pasireiškimas senyvame amžiuje. Gerontologija 2014;15(4):250-256.
29. Nacionalinis vėžio institutas. [žiūrėta 2018-02-03]. Interneto prieiga: https://www.nvi.lt/? page_id=9&lang=lt
30. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni Lorenzo. Dermatology. 4th ed. Elsevier; 2018. p. 1989-2019. 31. Kaliki S, Shields CL. Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer. Eye 2016 Dec
2;31(2):241-257.
32. Šiupšinskienė N, Junčys V, Padervinskis E, Norkienė S. Galvos ir kaklo gleivinės melanoma: klinikinis atvejis ir literatūros apžvalga. Visuomenės sveikata 2019 Jan 24;28(7):63-68.
34 33. McGovern VJ, Mihm MC, Bailly C, Booth JC, Clark WH, Cochran AJ, et al. The classification
of malignant melanoma and its histologic reporting. Cancer 1973;32:1446-1457.
34. Apie odos melanomą. Informacija pacientams. Vilnius: UAB ,,Petro ofsetas‘‘; 2016. p. 6-8. 35. Hikawa RS, Enokihara MMSS, Hirata SH, Kanehisa ES, Enokihara MY. Polypoid melanoma
and superficial spreading melanoma – different subtypes in the same lesion. An Bras Dermatol. 2014;89(4):666-8.
36. Ramachandran V, Loya A, Phan K. Association of Gender with Survival in Melanoma In Situ of the Head and Neck: A National Database Study. Cureus 2020 Feb 9;12(2):e6924.
37. Cutaneous Malignant Melanoma in Europe. European Network of Cancer Registries. [žiūrėta 2020-04-11]. Interneto prieiga: https://www.encr.eu/sites/default/files/factsheets/melanoma-factsheets.pdf
38. Sitenga JL, Aird G, Ahmed A, Walters R, Silberstein PT. Socioeconomic status and survival for patients with melanoma in the United States: an NCDB analysis. International Journal of Dermatology 2018 Oct;57(10):1149-1156.
39. Profilaktika. Nacionalinis vėžio institutas. [žiūrėta 2020-04-12]. Interneto prieiga: https://www.nvi.lt/profilaktika-2/
40. Russo T, Lallas A, Brancaccio G, Piccolo V, Alfano R, Argenziano G. No one should die of melanoma: time for this vision to be realized? Dermatology Practical and Conceptual 2019;9(1):1-3.
41. Povilaitė I. Vaikų elgsena saulėje, skirtingų nuo saulės apsaugančių priemonių naudojimo paplitimas: baigiamasis magistro darbas. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2017. 42. Suozzi K, Turban J, Girardi M. Cutaneous Photoprotection: A Review of the Current Status and
Evolving Strategies. Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):55-67.
43. Jiang AJ, Rambhatla PV, Eide MJ. Socioeconomic and lifestyle factors and melanoma: a systematic review. BJD 2015 Apr;172(4):885-915.
44. Gery P, Guy Jr, Watson M, Richardson LC, et al. Reducing indoor tanning—an opportunity for melanoma prevention. JAMA Dermatol. 2016 Mar;152(3):257-9.
45. About Euromelanoma. Euromelanoma. [žiūrėta 2020-04-12]. Interneto prieiga: https://www.euromelanoma.org/intl/node/68
46. Skin cancer: Body mole map. American Academy of Dermatology. [žiūrėta 2020-04-12]. Interneto prieiga: https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/find/at-risk/mole-map 47. Melanoma Warning Signs. What You Need to Know About Early Detection. The Skin Cancer
Foundation. [žiūrėta 2020-04-12]. Interneto prieiga: https://www.skincancer.org/skin-cancer-information/melanoma/melanoma-warning-signs-and-images/
