Autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorinės raidos pokyčiai ugdant juos pagal TEACCH metodiką

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA

KAROLINA BRAZDAUSKYTĖ

Autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorinės raidos

pokyčiai ugdant juos pagal TEACCH metodiką

Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas

Darbo vadovas(ė) Doc. dr. Audronė Prasauskienė...

TURINYS

ĮVADAS ... 6

1. LITERATŪROS ŠALTINIŲ ANALIZĖ ... 7

1.1. Autizamas: paplitimas, priežastys, klinikiniai aspektai ... 7

1.1.1. Autizmo paplitimas ... 7

1.1.2. Autizmo priežastys ... 7

1.1.3. Autizmo klinikiniai aspektai ... 8

1.2. Autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių ir pusiausvyros raida ... 9

1.2.1. Normali motorinė raida ... 9

1.2.2. Autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių ir pusiausvyros raida... 11

1.2.3. Motorinės funkcijos svarba vaiko socialinei ir komunikacijos funkcijoms ... 16

1.3. Autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių ir pusiausvyros vertinimo metodai ... 18

1.3.1. Stambiosios motorikos vertinimo testai ... 19

1.3.2. Pusiausvyros testai ... 21

1.4. Terapinės programos skirtos autizmo diagnozę turintiems vaikams. ... 23

2. TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS ... 28

2.1. Tyrimo metodika ... 28

2.2. Tyrimo organizavimas ... 28

2.3. Tyrimo eiga ... 28

2.4. Tyrimo instrumentai ... 29

2.5. Statistinė duomenų analizė ... 30

3. REZULTATAI ... 32

3.1. Tyrimo kontingento aprašymas ... 32

3.2. Vaikų, ugdomų pagal TEACCH metodiką, judesių raidos ir pusiausvyros dinamika ... ... 33

3.3. Vaikų, ugdytų netaikant specifinių metodikų skirtų autizmo diagnozę turintiems vaikams, judesių raidos ir pusiausvyros dinamika. ... 43

3.4. TEACCH metodikos įtaka autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių raidai ir pusiausvyrai. . ... 53

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 58

5. IŠVADOS ... 60

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 61

MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 62

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 63 Priedai ... Error! Bookmark not defined.

SANTRAUKA

Karolina Brazdauskytė. Autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorinės raidos

pokyčiai ugdant juos pagal TEACCH metodiką. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė - Doc. dr. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2017; 67 p.

Darbo tikslas: Ištirti autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorinės raidos ir

pusiausvyros pokyčius ugdant juos pagal TEACCH metodiką.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių raidos ir pusiausvyros pokyčius ugdant pagal TEACCH metodiką.

2. Įvertinti autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių raidos ir pusiausvyros pokyčius netaikant specifinių metodikų skirtų autizmo diagnozę turinčių vaikų ugdymui.

3. Nustatyti ugdymo pagal TEACCH metodiką įtaką autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių raidai ir pusiausvyrai.

Tiriamieji: 3 – 6 metų, 30 autizmo dagnozę turinčių vaikų.

Tyrimo metodika: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų reabilitacijos ligoninės

„Lopšelis“ Dienos centras autizmo diagnozę turintiems vaikams ir socialinės raidos centras „Avevitus“. Vaikų judesių raida ir pusiasvyra vertinta dviem etapais. Abejų etapų metu vaikai įvertinti Peabody motorinės raidos skalių testo stambiosios motorikos dalies pusiasvyros, judėjimo ir manipuliacijos objektais skalėmis bei Modifikuota Berg pusiausvyros skale.

Darbo išvados:

1. Judesių raida autizmo diagnozę turintiems vaikams statistiškai reikšmingai nepakito ugdant juos pagal TEACCH metodiką (p>0,05 o pusiausvyros raida statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,05).

2. Grupėje, kuriai nebuvo taikomos specifinės ugdymo metodikos skirtos autizmo diagnozę turintiems vaikams ugdyti, statistiškai reikšmingai pagerėjo ir judesių, ir pusiausvyros raida (p<0,05).

3. Autizmo diagnozę turinčių vaikų ugdymas pagal TEACCH metodiką statistiškai reikšmingai pagerino jų pusiausvyrą, neturėjo įtakos stambiosios motorikos raidai, tačiau, lyginant su tiriamųjų grupe, kurioje buvo taikomas nespecifinis ugdymas, pokyčiai judesių raidos (Z=-0,179; p=0,858): manipuliacijos objektais (Z=-0,345; p=0,730), judėjimo įgūdžių (Z=-0,718; p=0,472) ir pusiausvyros (Z=-0,702; p=0,483) srityse buvo nereikšmingi.

ABSTRACT

Karolina Brazdauskytė. Changes in gross motor development of children with autism

diagnosis based on TEACCH theraphy. Master‘s thesis. Supervisor - Doc. Dr. Audronė Prasauskienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Children rehabilitation Clinic. Kaunas, 2017; 67 p.

The aim: To examine children’s with autism diagnosis developed by TEACCH theraphy

methods changes in gross motor development and balance.

Tasks:

1. Evaluate changes in gross motor development and balance of children diagnosed with autism and developed by TEACCH theraphy methods.

2. Evaluate changes in gross motor development and balance of children diagnosed with autism and developed without applying specific development methodologies.

3. Determine influence of TEACCH therapy methods of children’s diagnosed with autism gross motor development and balance.

Participants: 30 children from 3 to 6 years old with autism diagnosis.

Methodology: The study was carried out at the he children's rehabilitation hospital „Lopšelis“

and social development center "Avevitus". Gross motor development and balance of children's movements were assessed in two stages. In both phases, children were evaluated by the Peabody Motor Development Scale Test 2nd edition (by stationary, locomotion and object manipulation motor scales) and by Modified Berg's balance scale.

Conclusions:

1. Gross motor development of children with autism diagnosis did not change statistically significantly by educating them according to the TEACCH therapy method (p> 0.05), and development of balance was statistically significantly improved (p <0.05).

2. In the second group gross motor development and balance changed statistically significantly (p <0.05).

3. Educating children with autism diagnosis by the TEACCH therapy methods has improved their balance statisticaly significantly (p <0.05). Gross motor development of children with autism diagnosis educated by the TEACCH therapy methods compearing with group without specific education methods wasn’t affected. Changes in movement development (Z=-0,179; p=0,858): objects manipulation (Z=-0,345; p=0,730), movement skills (Z=-0,718; p=0,472) and balance (Z=-0,702; p=0,483) between both groups were insignificant

SANTRUMPOS

SMK – stambiosios motorikos koeficientas PRT - Pivotal responce treatment

EIBI - Ankstyvoji intensyvi elgesio intervencija (angl. Early intensive behavioral intervention) AUT – autizmas

LANG – kalbos raidos sutrikimas

HFA – Aukšto intelekto autizmo diagnozę turintys vaikai DD – raidos sulėtėjimas

LD – mokymosi sutrikimai TYP – normali raida T – Toureto sindromas

ĮVADAS

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis 2010 metais 0,76% visos pasaulio populiacijos sirgo autizmo spektro sutrikimais (3). Jungtinėse Amerikos Valstijose (2012 m.) lyginant su 2009 m. autizmo spektro sutrikimų skaičius išaugo 23 %, autizmo diagnozė nustatoma 1 iš 54 berniukų ir 1 iš 252 mergaičių per metus (4). Lietuvoje autizmo paplitimas tirtas tarp 7-16 metų vaikų - nustatytas dažnis 11,8/10 000 (5).

Pagrindiniai autizmo bruožai: socialinio bendravimo, komunikacijos ir riboto, stereotipinio – pasikartojančio elgesio sutrikimai (2). Autizmui taip pat būdingi ir stambiosios motorinės raidos bei pusiausvyros sutrikimai, kurie pasireiškia net 79 % vaikų, kuriems nustatyta ši diagnozė (17). Manoma jog stambiosios motorikos ugdymas kineziterapinėmis priemonėmis gali turėti reikšmės stiprinant, gerinant komunikaciją vaikams turintiems autizmo diagnozę (34).

Sukurta gausybė intervencijų pagrindiniams autizmo bruožams koreguoti (50). TEACCH - viena iš šių intervencijų skirta gerinti socialiniams ir žodiniams įgūdžiams. Ši programa apibrėžia požiūrį, kuris palaiko individualius gebėjimus mokytis, suprasti ir pritaikyti juos mokymosi situacijose (53). TEACCH terapija naudojasi asmens stiprybėmis adaptuotis fizinėje aplinkoje, jos pritaikymo procese (pav.: vaizdo apdorojimo procese). Virues-Ortega J., Juliob F. M., Pastor-Barriuso R. nuomone šios adaptacijos gali turėti teigiamą poveikį asmens galimybėms atliekant suvokimo užduotis ir veikloje, kuriai reikia vizualinės ir stambiosios motorikos koordinacijos (54).

Nėra atlikta tyrimų, nagrinėjančių stambiosios motorinės raidos ir pusiausvyros pokyčius ugdant autizmo diagnozę turinčius vaikus pagal TEACCH metodiką.

Darbo tikslas: Ištirti autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorinės raidos ir

pusiausvyros pokyčius ugdant juos pagal TEACCH metodiką.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių raidos ir pusiausvyros pokyčius ugdant pagal TEACCH metodiką.

2. Įvertinti autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių raidos ir pusiausvyros pokyčius netaikant specifinių metodikų skirtų autizmo diagnozę turinčių vaikų ugdymui.

3. Nustatyti ugdymo pagal TEACCH metodiką įtaką autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių raidai ir pusiausvyrai.

1. LITERATŪROS ŠALTINIŲ ANALIZĖ

1.1. Autizmas: paplitimas, priežastys, klinikiniai aspektai

Autizmas – tai įvairiapusis raidos sutrikimas, kuriam būdinga: nenormalus ar sutrikęs vystymasis, dažniausiai pastebimas iki trejų metų amžiaus; psichopatologija trijose sutrikusiose funkcionavimo srityse: socialinio bendravimo, komunikacijos ir riboto, stereotipinio – pasikartojančio elgesio. Be šių specifinių diagnostinių požymių dažni ir kiti, nespecifiniai sutrikimai: fobijos, miego ir mitybos sutrikimai, žema emocinės įtampos riba bei agresija (nukreipta į save). Pagal TLK – 10, prie įvairiapusių raidos sutrikimų priskiriami vaikystės autizmas, Aspergerio (ang.: Asperger) sindromas, netipinis autizmas, Reto (ang.: Rett) sindromas, kiti dezintegraciniai vaikystės sutrikimai ir t.t. Amerikos psichiatrijos asociacijos išleistas (2013 m.) Diagnostinis ir statistinis psichikos sutrikimų vadovas pateikia naują požiūrį į įvairiapusius raidos sutrikimus ir pavadina juos autizmo spektro sutrikimais (ASS).

1.1.1. Autizmo paplitimas

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis 2010 metais 0,76% visos pasaulio populiacijos sirgo ASS (3). Švedijoje autizmas nustatomas 1% gyventojų (3). Jungtinėse Amerikos Valstijose (2012 m.) lyginant su 2009 m. autizmo spektro sutrikimų (ASS) skaičius išaugo 23 %, autizmo diagnozė nustatoma 1 iš 54 berniukų ir 1 iš 252 mergaičių per metus (4). Lietuvoje autizmo paplitimas tirtas tarp 7-16 metų vaikų - nustatytas dažnis 11,8/10 000. „Neabejotina jog didesnis autizmo diagnozę turinčių asmenų skaičius susijęs su geresniu būklės atpažinimu. Tačiau vien tuo paaiškinti autizmo diagnozės atvejų augimo negalime“ teigia Lesinskienė S. (5).

1.1.2. Autizmo priežastys

Autizmą sukelia įvairūs genetiniai, biologiniai ir organiniai veiksniai (6). Tačiau jį sukeliantys mechanizmai – nežinomi (7). Lyall K, Croen L. ir bendraautorių (2017 m.) nuomone - pagrindiniai autizmo požymius sukeliantys mechanizmai – smegenų struktūros disfunkcija ir biocheminių procesų sutrikimai smegenyse (3). Genetinės, lyčių skirtumo, priežastys grindžiamos tuo, jog berniukams autizmas nustatomas 4 kartus dažniau nei mergaitėms (8). Ratajczak H. V. (2011 m.) nuomone neginčijamu autizmo genetinių komponentų įrodymu tampa Rodier (2000 m.) atliktas monozigotinių dvynių tyrimas, kuriame nustatyta jog gimus vienam dvyniui turinčiam ASS, tikimybė, kad kitas dvynys turės tam tikrą autizmo formą lygi 90% (6). Tėvams, kuriems gimė vaikas turintis autizmo diagnozę, tikimybė susilaukti vaiko su tokia pačia diagnoze ženkliai išauga (7).

Aplinkos faktoriai turi prieštaringą indėlį į ASS priežastis. Autorių teigimu aplinkos faktoriai gali daryti papildomą poveikį ASS arba veikti lygiagrečiai su genetinėmis priežastimis (3 cit. iš 177). Aplinkos faktoriai galintys lemti ASS: vyresnis tėvų (tiek motinos, tiek tėvo) amžius, trumpas laiko tarpas tarp nėštumų, motinos infekcija nėštumo laikotarpiu, šeimoje paveldimos autoimuninės ligos, antidepresantų vartojimas pirmus 3 nėštumo mėnesius, netinkama motinos mityba – folio rūgšties trūkumas (3).

Dažnai autizmo priežastimi tampa įgimtos infekcijos (raudonukė, citomegalija, toksoplazmozė), medžiagų apykaitos ligos (fenilketonurija), neurologinės ligos (tuberozinė sklerozė ir kt.), genetiniai sindromai (Angelmano, Prader-Willi‘o, trapiosios X chromosomos, Landau-Klefnerio, Wiliamso ir kt.) (9).

1.1.3. Autizmo klinikiniai aspektai

Pagrindiniai autizmo bruožai, paprastai, pastebimi ankstyvoje vaikystėje. Dažniausiai pirmieji simptomai matomi antraisiais, trečiaisiais gyvenimo metais ir vėliau. Tačiau kartais pastebima, jog autizmas nuo pat gimimo sąlygoja kitokį kūdikio elgesį, bendravimą ir kalbos raidą (7).

Vienas iš pagrindinių autizmo požymių – socialinio kontakto stoka. Nuo kūdikystės tai pasireiškia (9):

 sumažėjusiu akių kontaktu,

 nepakankamu artimo žmogaus akių kontakto ieškojimu,  per mažu siekimu patraukti kito asmens dėmesį,

 sulėtėjusia, sustojusia arba regresuojančia kalbos raida,  nepakankamu dėmesiu aplinkos stimulams.

Vėlesniame amžiuje taip pat pastebimas šių funkcijų deficitas (10):

 socialinės – emocinės (kitoks reagavimas į aplinką, socialines situacijas, emocijų suvokimo nebuvimas, pakitusios emocijos),

 neverbalinio bendravimo (sumažėjęs gestų naudojimas, mažas akių kontaktas),

 santykių formavimo ir palaikymo (sumažėjęs interesas bendrauti su aplinkinis, mažas žaidimo su kitais inicijavimas).

Be ankščiau išvardintų požymių autizmo diagnozę turintys vaikai išsiskiria ir individualiais požymiais. Vieni kūdikiai nuo gimimo, būna vangūs, pasyvūs, kiti – labai judrūs, dažnai verkiantys, prastai miegantys, išrankūs maistui. Vaikams dažnai sutrinka miego ir valgymo ciklų raida, atsiranda sunkumai pereinant prie įprasto maisto. Vaikai nesusidomi įprastais žaislais, perdėtai domisi atskiromis žaislų detalėmis, dažniausiai prisiriša prie neįprastų daiktų (7).

Be elgesio pokyčių pastebimi ir atsako į sensorinį stimulą nukrypimai. Tai aprašoma Marco J.E., Hinkley L.B.N 2011 metais išleistame straipsnyje, kuriame teigiama, kad ASS turinčių vaikų elgesys labai priklauso nuo sensorinių stimulų. Šie stimulai gali sukelti savęs žalojimą, agresiją ir kt. Nors sensoriniai hiperjautrumas ir hipojautrumas nėra unikalūs vien ASS turintiems asmenims, tačiau jie gerokai dažniau pastebimi pas autizmo diagnozę turinčius asmenis (11).

Dar vienas pagrindinių autizmo ženklų yra vystymosi ir intelekto sutrikimai. Pagal Crowe B.H.A. ir Saltir A. T. 2015 metais publikuotą straipsnį klasikinio (Kannerio) autizmo atveju vaikams lėtai vystosi kalba: nėra pimųjų žodžių iki 2 metų amžiaus, nėra frazių – 3 metų amžiuje. Autizmo diagnozę turintys asmenys paprastai turi papildomų intelekto sutrikimų - kai IQ - žemiau vidurkio (žemiau 70). Tačiau, Aspergerio sindromo atveju, nėra jokio užuomazgų kalbos raidos sutrikimuose, o IQ yra vidutinio dydžio (didesnis nei 70) (7). Manoma, jog autzimo diagnozę turintys asmenys turi žemesnį intelekto koeficientą, tačiau tai netinka visiems ASS atvejams.

Pagrindiniai autizmo ženklai yra tipiško vystymosi sutrikimas arba vėlavimas bei neįprasti vystymosi bruožai. Simptomai labai skiriasi priklausomai nuo autizmo būklės, vystymosi lygio, amžiaus bei susijusių sąlygų (pav.: intelekto sutrikimų, nerimo ir kt.) buvimo arba nebuvimo (7).

ASS nuo kitų sutrikimų skiriasi žymiu socialinės sąveikos, bendravimo sutrikimu ir stereotipinių judesių buvimu. Taip pat šiems vaikams būdingi miego, valgymo, sensorinių jutimų sutrikimai. Dauguma vaikų turinčių autizmo diagnozę turi papildomų intelekto sutrikimų. Tačiau visi simptomai individualūs.

1.2. Autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių ir pusiausvyros raida

1.2.1. Normali motorinė raida

Motorinė raida vystosietapais. Šios etapų schemos siūlo tvarkingą, nuo amžiaus priklausomą, vaiko raidą. Bet raidos etapų tvarka gali skirtis tarp individualių kūdikių. Kūdikiai gali įgyti įgūdžius, praleisti etapus ir vėliau sugrįžti į ankstesnes jų formas. Vaikai, kurių raida normali, dažniausiai šiuos raidos etapus pasiekia tam tikra seka, nors pastaroji gali būti įvairi priklausomai nuo lyties, genetikos, aplinkos stimuliacijos ir motyvacijos. Nors motorinės raidos etapų pasiekimo amžius yra įvairus, tačiau motorikos principai išlieka tie patys (12).

1 pav. Normali motorinė raida nuo gimimo iki 16 mėn., pagal Adolph K.E.,Franchak J.M.

Motorikos raida prasideda nuo fiziologinio lenkimo ir naujagimystės refleksų. Vaikui augant didėja kontroliuojamas tiesimas, nunyksta ir integruojasi fiziologiniai refleksai. Pirmą mėnesį sveikas naujagimis gulėdamas ant pilvo išlaiko pakeltą galvą iki 3 s., galūnes laiko visiškai sulektas po savimi. Gulėdamas ant nugaros spardosi pakaitomis, abiejomis kojomis vienodai. Trijų mėnesių - atlošia galvą 45 – 90 laipsnių kampu ir gali ją išlaikyti 1 min., pakeltas – pagrindą liečia sulenktomis kojomis. Šešių mėnesių kūdikis sėdi savarankiškai, vertikalizuotas į pagrindą remiasi pirštų galais ištiestomis kojomis per kelius ir šiek tiek sulenktomis kojomis per klubus, vartosi, o būdamas 7 mėnesių – šliaužia, remiasi ištiestomis kojomis į pagrindą bei spyruokliuoja. 9 mėnesį kūdikis mažiausiai vieną minutę laisvai sėdi, prilaikomas už rankų mažiausiai pusę minutės stovi visiškai išlaikydamas savo kūno svorį. 12 mėnesių kūdikis gerai ropoja, ilgai sėdi išlaikydamas pusiausvyrą, pradeda savarankiškai vaikščioti. Kūdikio raidoje vyrauja eiliškumas, nors kiekvieno asmens raida individuali (13;14).

Kūdikis reikšmingos judesių kontrolės mokosi nuo galvos link uodegikaulio (cefalokaudaline eiga). Ši, iš viršaus į apačią, progresija ypač ryški sėdėjimo raidoje. Pradžioje galvos ir stuburo kontrolė prasta, neprilaikomi kūdikiai – glemba. Apie 6 mėn. kūdikis gali sėdėti nepriklausomai, nesiremdamas rankomis ir tolimesnėmis savaitėmis atsiranda pakankamai stabilumo pasukti galvą, juosmenį, judinti rankas, vėliau – manipuliuoti žaislais (13).

Sėdėjimas ir kiti judesiai išmokstami su gebėjimu išlaikyti liemens kontrolę ir pusiausvyrą. Šis gebėjimas auga laipsniškai. Judėjimas šliaužiant, sėdėjimas, ropojimas ir stovėjimas atsiranda tik tada, kai kūdikiai gali išlaikyti pusiausvyrą ir valdyti ją keičiant padėtis (pav.: iš ropojimo į sėdėjimą, iš sėdėjimo į stovėjimą) (13). Tad vaikas turi gebėti gerai išlaikyti pusiausvyrą norėdamas judėti.

Judėjimui taip pat įtakos turi padėties išlaikymas. Jis atveria naujas galimybės tyrinėti supantį pasaulį, įgyti naujų žinių (13). Tobulėjantis judėjimas didina galimybę stebėti aplinką ir padeda vystytis vaiko gebėjimui reaguoti į aplinkos dirgiklius. Augantys sėdėjimo, stovėjimo ir vaikščiojimo įgūdžiai praplečia vaiko galimybes vizualiai tyrinėti pasaulį (15). Stabili stuburo padėtis sėdint išlaisvina rankas objektų siekimui ir tyrinėjimui (13).

Judėjimas, taip pat, sėdėjimas ir stovėjimas, aprūpina vaiką platesniais vaizdiniais smegenų stimulais, skatina vaizdinės informacijos pasisavinimą. Šiuo laikotarpiu liemens kontrolės mokymasis sąveikauja su vaizdiniais signalais ir kuria pirminius problemų sprendimus. Taip pat gerėja viso organizmo koordinacija, nes vaikas privalo stabilizuoti kūną bei manipuliuoti jį sudominusiu objektu. Vaikštant įvyksta reikšmingas pokytis: vaikas išmoksta planuoti judesius, pažinti erdvę (formuojasi erdvinis - plotmės suvokimas ir aš - erdvėje suvokimas), tad formuojasi geresni erdvinių problemų sprendimai ir didėja veiksmingas užduočių atlikimas (13;16).

Vaikui augnat gerėja stambiosios motorikos įgūdžiai. Vaikui augant palaipsniui gerėja pusiausvyra, judesių koordinacija ir jėga. Tai matoma iš (17):

 dviejų metų vaikas savarankiškai ir aktyviai juda (eina, bėga, lipa laiptais pristatomu žingsniu),

 pustrečių metų vaikas jau geba eiti pasistiebęs, pašokti abejomis kojomis, stovėti ant vienos kojos bei mesti ir gaudyti kamuolį,

 trejų metų vaikas pradeda manipuliuoti kojų judesiais lipant laiptais, važiuoti triračiu,

 keturių metų vaikas gali pagauti kamuolį vien rankomis,šokinėti atgal negriūdamas, šokinėti ant vienos kojos,

 penkių metų vaikas geba šokti į tolį, peršokti objektus, šokinėti per šokdynę,  šešių metų vaikai atlieka užduotis reikalaujančias geros pusiausvyros.

Aktyviai judėdamas vaikas išmoksta manipuliuoti savo kūno judesiais, išlaikyti pusiausvyrą, atlikti vis sudėtingesnius judesius (17).

Kūdikiui augant didėja kontroliuojamas tiesimas, nyksta ir integruojasi fiziologiniai refleksai, gerėja pusiausvyra bei judesių kontrolė. Ankstyvoje vaikystėje palaipsniui gerėja stambiosios motorikos įgūdžiai, tobulėja judesių kontrolė.

1.2.2. Autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių ir pusiausvyros raida

Autizmui būdingi ne tik komunikacijos, socialinio bendravimo ir riboto, stereotipinio – pasikartojančio elgesio sutrikimai, bet ir mažiau žymūs motoriniai sutrikimai. 79 % vaikų, kuriems nustatyta autizmo diagnozė, pasireiškia motorinės raidos ir pusiausvyros sutrikimai (18). Berkley S. L. ir bendraautorių nuomone net 50 – 73% autizmo diagnozę turinčių vaikų pasižymi vėluojančia

motorine raida (19). Autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorikos raidos galimybės dažnai – mažesnės nei vidutinės to paties amžiaus sveikų vaikų. Pusponegro H. D. ir bendraautorių nuomone 20 % autizmo dignozę turinčių vaikų turi didelių stambiosios motorikos sutrikimų, kurie pagrinde paveikia kompleksinės koordinacijos įgūdžius (20). Tačiau pagal Whyatt C.P., Craig C. M. 2012 metais atliktą sisteminę straipsnių analizę, nėra duomenų nusakančių tikslų skaičių kiek vaikų, turinčių autizmo diagnozę, pasižymi stambiosios motorikos sutrikimais (21).

Dowson G. ir Watling R. (2000 m.) nuomone, vaikams, turintiems autizmo diagnozę, smulkiosios ir stambiosios motorikos sutrikimų paplitimas yra didesnis nei manyta ankščiau. Nerangumas, lėtumas ir kiti stambiosios motorikos sutrikimai yra dažnas reiškinys vaikams, turintiems autizmo diagnozę. Autorių nuomone autizmo diagnozė gali būti su plačiu stambiosios motorikos sutrikimų intervalu. Pagal Dowson G. ir Watling R. išskiria dažniausiai pastebimus stambiosios ir smulkiosios motorikos trūkumus (22):

 neįgudę judesiai (netaisyklingi, kompensuojami papildomų raumenų ar jų grupių),  prasta akies – rankos koordinacija,

 mažas greitis,  imitacijų trūkumai,

 laikysenos, eisenos bei pusiausvyros sutrikimai.

Dauguma atliktų tyrimų, stebėjusių stambiosios motorikos problemas autizmo diagnozę turintiems asmenims, pažymi, jog pagrindinės stambiosios motorikos problemos yra šios (23; 24; 25):

 nerangumas,

 mažas raumenų tonusas,  pusiausvyros sutrikimai,  prasta motorinė kontrolė,

 judesių suvokimo, planavimo ir atlikimo sunkumai.

1 lentelė: Studijų, tyrusių vaikų, turinčių autizmo diagnozę, motorinės kontrolės, santrauka (26)

Autoriai Tiriamieji Motorikos testas IQ kontrolė Rezultatai Manjiviona and Prior (1995) Vaikai, turintys autizmo diagnozę ir vaikystės autizmo diagnozę TOMI- Henderson Test of Motor impairment (Scott et al. 1972)

Nėra 50% vaikų su autizmo diagnoze ir 67% su vaikystės autizmo diagnoze turėjo žymų pakenkimą. Pažymėta, jog pakenkimas pastebėtas daugiausia kamuolio valdymo srityje.

Ghaziuddin and Butler (1998) 11 metų amžiaus vaikai (1) Autizmo, (2) autizmo spektro sutrikimo (3) Nespecifinis mišrus raidos sutrikimas Bruininks-Osertsky Test (Bruininks 1978) Kai IQ keičiamas, visos variacijos prarandamos

Visų grupių pakenkimai artimi standartizuotoms normoms Bruininks-Osertsky teste, kuris stebi tiek stambiąją, tiek smulkiąją motoriką. Didžiausias pakenkimas rastas autizmo diagnozę turinčių asmenų grupėje.

Miyahara et al. (1997) 6 – 15 amžiaus vaikai, turintys autizmo diagnozę (n=26) Mokymosi sutrikimų grupė (n=16) Movement assessment Battery for children (M-ABC, Henderson and Sugden 1992) Abejų grupių

IQ virš 70 Visi autizmo sutrikimo grupės vaikai 2SD mažiau normos M-ABC teste. Paveikta - Pusiausvyra 92%, Kamuolio kontrolės įgūdžiai 96%. Autizmo ir mokymosi sutrikimų grupėje pasižymėjo geresniu vikrumu. Autizmo diagnozės grupė, beveik žymiai prastesniais (p=0,09) kamuolio valdymo įgūdžiais. Green et al. (2002) Asbergerio sindromas (AS) ir specifinis motorinės raidos sutrikimas M-ABC (Henderson and Sugden 1992) Abi grupės variavo virš 80 AS grupė bendroje motorinėje raidoje sutrikusi (81% neabejotinas sutrikimas, 10% ribinis sutrikimas). Specifinės sutrikimų sritys: vikrumas ir kamuolio valdymo įgūdžiai, lyginant su testo normomis. Hilton et al. (2007) 51 vaikas su AS, 56 tipinės raidos vaikai (6-12 metų) M-ABC (Henderson and Sugden 1992) Bendrai IQ virš 70 AS grupė: 65% aiškus sutrikimo lygis. 25% ribinis sutrikimas. 82% aiškus sutrikimas vikrume, 53% - kamuolio valdyme ir 33%pusiausvyroje. Provost et al. (2007) 21-41 mėnesio (1) Autizmo, (2) Raidos vėlavimo, (3) raidos vėlavimo be motorikos vėlavimo Bayley raidos skalė (Bayley 1993). Peabody raidos motorikos skalė (Folio and Fewell 2000)

Nėra Autizmo grupė nesiskyrė nuo raidos vėlavimo grupės matuojant motorikos įgūdžius. Abi grupės parodė ryškius motorikos sutrikimus lyginant su trečiąja grupe. Green et al. (2009) Autizmo diagnozę turinčių vaikų grupė su Autizmo M-ABC (Henderson and Sugden 1992) IQ virš ir

žemiau 70 Visi vaikai: 79,2% aiškus motorinis sutrikimas, 9,9% ribinis

spektro sutrikimo vaikų grupe motorinis sutrikimas. Specifinės sutrikimų sritys – vikrumas, pusiausvyra. Staples and Reid (2010) Vaikai turintys autizmo spektro diagnozę (9-12 metų), (1) suderinti pagal amžių (2) suderinti pagal protinį amžių, (3) suderinti pagal motorinius įgūdžius Stambiosios motorinės raidos testas (Test of Gross motor development – TGMD-2, Ulrich 2000) IQ ir protinis amžius apytiksliai 1 ir 2 atveju autizmo diagnozę turinčių vaikų grupė prasčiau atliko užduotis. 3 atveju grupės pasirodė panašiai.

Stebint stabiosios motorikos sutrikimus autizmo diagnozę turintiems asmenims, negalima teigti, jog visiems autizmo atvejams būdinga vienoda motorinė raida. Nėra tikslių duomenų apie būdingiausius stambiosios motorikos sutrikimus (26). Mūsų dabartinis motorinių funkcijų suvokimas autizmo diagnozę turintiems asmenims yra ribotas dviem atvejais (27):

1. Nėra aiškiai išskirtų motorikos problemų, kurios būtų priskiriamos tik autizmo diagnozei. 2. Daugumai asmenų motorinės raidos sutrikimai, būdingi nustatytai diagnozei, skirsis to

paties sutrikimo atveju.

Nors negalima išskirti specifinių stambiosios motoikos sutrikimų autizmo diagnozei, tačiau yra atlikta nemažai tyrimų nagrinėjančių ASS turinčių vaikų stambiąją motoriką. Vienas iš jų – 2014 metais Labanauskaitės I., Lileikytės A.ir bendraautorių atliktaas tyrimas su 7 – 11 metų amžiaus vaikais. Tyrime dalyvavę vaikai suskirstyti į dvi grupes. Turinčiais autizmo diagnozę (n=10) ir normalios raidos (n=18). Vaikų turinčių autizmo diagnozę funkcinė būklė buvo prastesnė nei normalios raidos. Ištirta, jog lyginant su normalios raidos vaikais, vaikų, turinčių autizmo diagnozę, raumenų jėgos, pusiausvyros, pritūpimų per 30 s skaičiaus, rezultatai buvo prastesni, o užduočių šuolio į tolį bei „sėstis ir gulti“ – nesiskyrė. (28)

Kitame, 2006 metais, atliktame Jansiewicz E.M. tyrime, su autizmo diagnozę turinčiais vaikais (n=40) ir kontroline grupe (n=55), stebėtos 6 judesių grupės:

 eisena,  pusiausvyra,

 pakartotinių judesių greitis,

 pakartotinių nuolatinių judesių greitis,  disritmija,

Buvo nustatyta, jog visais tritų judesių atvejais autizmo diagnozę turinčių vaikų grupė užduotis atliko prasčiau nei kontrolinė (normalios raidos) grupė (29).

Noterdaeme M., Wriedt E., Höhne C. (2010 m.) stebėjo dvi tyriamųjų grupes, vaikų turinčių Aspergerio sindromą (n=57) ir aukšto intelekto vaikus turinčius autizmo diagnozę (n=55). Vaikams buvo pateikiamos užduotys, susijusios su kognityviniais, kalbos, motorikos bei psichologiniais gebėjimais. Motorikos dalyje vaikai atliko užduotis stebinčias smulkiosios ir stambiosios motorikos, pusiausvyros, koordinacijos įgūdžius. Paaiškėjo jog, Aspergerio sindromo atveju, motorikos sunkumų patiria 53% vaikų, o aukšto intelekto vaikų turinčių autizmo diagnozę atveju – 47% tiriamųjų (30). Tuo tarpu, Wisdom S.N., Dyck M.J., Piek J.P., Hay D., Hallmayer J. (2007 m.) ištyrė, jog Autizmo diagnozę turinčių vaikų (n=30) fizinė raida, lyginant su koordinacijos vystymo sutrikimu (angl.: developmental coordination disorder; n=22), pasižymi prastesne smulkiąja ir stambiąja motorine raida bei koordinacija. (31).

Biscaldi M. et al (2014 m.) ištyrė autizmo diagnozę turinčių vaikų ir normalios raidos vaikų motorikos bei judesių imitacijos gebėjimų skirtumus. Tiriamieji testuoti pagal Ciuricho neuromotorinį vertinimą (Ziurich neuromotor assesment), kuriuo testuojami pasikartojantys kūno judesiai (tokie kaip kulno – pėdos pirštų pakartotinis grindų lietimas ir kt.), dinaminė ir statinė pusiausvyra, judesio kokybė (asociaciniai priešingų kūno dalių judesiai), veido, rankų ir pirštų judesių mėgdžiojimas. Neuromotorinėje dalyje rastas aiškus skirtumas tarp kontrolinės (n=34) ir tiriamosios (n=36) grupės. Tyrimas atskleidė, jog autizmo diagnozę turinčių asmenų, lyginant su tipinės raidos asmenų, imitacijos užduočių atlikimas buvo prastesnis (F(1,66)=15.16, p<0,0002). Pastebėta jog vyresni vaikai užduotis atliko tiksliau nei jaunesni. Pastebėta, kad tiriamoji grupė susidūrė su didesniais sunkumais atliekant dinaminės pusiausvyros užduotis (F(1,64)=22.71, p<0,0001), nei motorinių judesių (F(1,66)=13,33, p<0,0005) ar statinės pusiausvyros užduotis (F(1,66)=10.62, p<0,002) (32).

Noterdaeme M. su bendraautoriais (2002 m.) tyrė stambiosios ir smulkiosios motorikos, pusiausvyros, koordinacijos bei oralinės motorikos gebėjimus, kontrolinėje (n=11), pasikartojančios kalbos sutrikimo (n=11), ekspresyvios kalbos sutrikimo (n=11) bei autizmo diagnozę turinčių vaikų (n=11) grupėse. Skirtumas tarp kontrolinės ir autizmo diagnozę turinčių vaikų grupių statistiškai reikšmingas (p<0,05) motorikos dalyje. T.y. smulkiojoje ir stambiojoje motorikose bei pusiausvyroje. Tolesnio ryškaus skirtumo tarp grupių, oralinės motorikos bei koordinacijos užduočių atlikime nerasta. (33).

Ming X., Birmacombe M., Wagner G. C. (2007) ištyrė 154, 2 – 18 metų amžiaus vaikus, turinčius autizmo diagnozę. Jų tyrime kalbama apie tai, jog motoriniai sutrikimai labiau pastebimi vaikams, turintiems autizmo diagnozę nei normalios raidos vaikams. Ming X. su bendraautoriais išskyrė, jog dauguma tirtų autizmo diagnozę turinčių vaikų turėjo hipotoniją (34).

Daugumoje atliktų tyrimų, kurie tyrė autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorikos ir koordinacijos gebėjimus, stebimi panašumai. Visi darbe nagrinėti tyrėjai teigia, jog autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorikos raida ir koordinacija prastesnė nei normalios raidos vaikų. Nepaisant autizmo diagnozę turinčio asmens amžiaus tiek stambioji motorinė raida, tiek koordinacija,– sutrikusios (vėluojančios).

1.2.3. Motorinės funkcijos svarba vaiko socialinei ir komunikacijos funkcijoms

Jau ankstyvoje vaikystėje ir kūdikystėje pastebimas stambiosios motorinės raidos vėlavimas vaikams, kuriems vėliau diagnozuojama autizmo diagnozė (18, 27). Lloyd M., MacDonald M., Lord C. nuomone tiek kūdikiai, tiek vaikai, turintys autizmo diagnozę, patiria stambiosios ir smulkiosios motorikos sutrikimus bei motorinės raidos vėlavimą arba netipiškus motorinės raidos etapus (27). Lobo M. A., Harbourne R. T. ir bendraautorių (2013 m.) nuomone, autizmo diagnozę turintntiems vaikams sąveikaujant su aplinka nesiformuoja arba netolygiai formuojasi pažinimo, kalbos, vizualiniai, motoriniai ir erdviniai įgūdžiai. Ankstyvoji intervencija stiprinanti stambiają motorinę raidą gerina ir bendrąją vaiko raidą (16).

2 pav. Pažinimo eigos. (A) Tradicinis vaizdas suvokimo į kiekvieno organizmo – daikto egzistavimą kasdienėse patirtyse. (B) Tyrimais pagrįstas pažinimo vaizdas kaip organizmas –

daiktas sukuriamas, išsaugomas ir manipuliuojamas suvokimo – motorinėmis patirtimis socialiniame ir kultūriniame kontekstuose. Pagal Lobo M. A., Harbourne R. T., Susing S. C. ir

Westcott McCoy S.

Objekto sąveika, sėdėjimas ir atramos judamojo aparato galimybė yra svarbios vaikams dėl savybės gauti platesnio spektro informaciją apie daiktą su kurį vaikas tyrinėja sukuriant tinkamus ryšius smegenyse su daiktais, žmonėmis ir kitais objektais. Daugelis, šio, dinaminio tipo elgesio komponentų pradeda formuotis per pirmuosius metus (2 pav. Objekto pažinimo eigos) (16). Tuo tarpu vaikai, kuriems diagnozuojamas autizmas, praleidžia mažiau laiko naudodami funkcinį ir simbolinį žaidimų tipus (9-12 mėn.). Tad paaugęs vaikas užtrunka daugiau laiko atlikdamas nesudėtingas

užduotis. Uždelstas tyrinėjimas skatina besikartojantį elgesį (sukimąsi, sukimą) ir ilgalaikį nepertraukiamą daiktų stebėjimą. Daugumai kūdikių ir vaikų, su specialiaisiais poreikiais, uždelstas objekto tyrinėjimo laikas varijuoja su vėliau pasireiškiančiomis vėluojančiomis kognityvinėmis savybėmis (27).

Sėdėjimo gebėjimų ir/arba atramos judėjimo aparato formavimosi (charakterizuojamo kaip kaklo, rankų bei stuburo valdymas) vėlavimas neigiamai veikia bendrą viso organizmo vystymąsi. Skatinant autizmo diagnozę turinčius vaikus sąveikauti su aplinka, gerinant objektų tyrinėjimą ir kognityvinį vystymasį. Tyrimai rodo, jog autizmo diagnozę turintys vaikai, sulaukę 6 metų subtiliau domėjosi daiktais, kai tėvai, vaikams būnant kūdikiais, sumažino sąveikai galimų objektų skaičių siekdami ilgiau išlaikyti kūdikio dėmesį ties vienu objektu. Taip pat tėvai skatino labiau bei ilgiau domėtis objektais: dažnai rodydavo objektus, susiedavo juos su savo balso tonu, objekto judėjimu vaiko matymo zonoje ar vedant vaiko rankas prie objekto (16).

2016 metais Academy of Pediatric Therapy’s Association Section on Paediatrics (SoPAC) kasmetinėje konferencijoje pristatytame tyrime teigiama jog stambiosios motorikos ugdymas kineziterapinėmis priemonėmis gali turėti reikšmės stiprinant, gerinant komunikaciją vaikams turintiems autizmo diagnozę. Tiriant sąsajas tarp fizinių užsiėmimų ir komunikacijos vyko 4 mėnesių tyrimas pagrįstas bėgiojimo ir vaikščiojimo ištvermės lavinimo programa. Išskirtos dvi grupės: autizmo diagnozę turinčių asmenų (n=80) ir kontrolinė grupė (asmenys neturintys diagnozės, n=39). Rezultatai matuoti Gilliamo Autizmo vertinimo skale (angl. Gilliam Autism Rating Scale – GAR), Socialinio reagavimo skale ( angl. Social Responsiveness Scale – SRS–2), vaikų gyvenimo kokybės skale (angl. Pediatric Quality of Life Inventory), kūno masės indeksu (angl. Body mass index - BMI), kraujo spaudimu, širdies susitraukimo dažnio, 6 minučių ėjimo testu ir energijos išeikvojimo indeksu (angl. Energy Expenditure Index). Rezultatai parodė, jog po antrojo testavimo pagerėjo 6 minučių ėjimo testo rezultatai (nuo 416,0 m. iki 467,8 m. P<0,001), socialinio reagavimo rezultatuose pagerėjo: sąmoningumas (P=0,005), pažinimas (P=0,005), komunikacija (P=0,003), motyvacija (P<0,001), sumažėjo pasikartojantis elgesys (P=0,01) (34). Tad galime teigti, jog judėjimas turi įtakos komunikacijai ne tik kūdikystėje bet ir tolimesniuose amžiaus tarpsniuose.

Leonard C. H., ir Hill E. L., (2014 m.) apžvalgoje teigiama, jog egzistuoja ryšys tarp motorinių įgūdžių ir socialinio bei kognityvinio vaiko vystymusi (36, 37). Rasta sąsaja tarp 7 mėnesių amžiaus vaikų stambiosios motorikos išsivystymo ir vėliau atsirandančios ekspresyviosios kalbos išsivystymu vaikams, kuriems vėliau diagnozuotas autizmas (37). Ankstyvi motorikos sutrikimai turi sąsajų su vėliau vyraujančiais komunikacijos sutrikimai (38).

Stambiosios motorinės raidos ir socialinio bei kognityvinio vystymosi ryšį galima paaiškinti smegenėlių disfunkcija. Ši disfunkcija siejama ne tik su judėjimo sutrikimais, bet ir su kalbos funkcija. Tam tikros smegenėlių sritys yra siejamos su už kalbą ir komunikaciją atsakingomis

smegenų žievės sritimis. Sutrikusi šių sričių veikla turi įtakos socialinių santykių, stereotipinio elgesio, motorinės raidos, koordinacijos, pažintinių funkcijų sutrikimams. Smegenėlių pakitimai yra nustatyti autizmo diagnozę turintiems vaikams (39).

1.3. Autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių ir pusiausvyros vertinimo

metodai

Šiuo metu autizmas diagnozuojamas 2 - 3 metų vaikams, tačiau pastaruoju metu ieškoma naujų kriterijų, kuriais remiantis būtų galima diagnozuoti autizmą anksčiau (9). Be standartinių testų, kuriais tiriamos socialinės ir komunikacijos funkcijos, siūloma taikyti ir stambiosios motorikos tyrimus. Tyrimo priemonių rūšys (40):

 Normayviniais kriterijais grįstos priemonės - remiasi sudarytomis normomis. Pagal atliktas užduotis atrenkami vaikai su sutrikusia raida. Surinkti rezultatai lyginami su to paties amžiaus vaikų surinktų balų vidurkiu. Atrenkami vaikai su sutrikusia raida. Rezultatai parodo raidos sutrikimo lygį bei nurodo intervencijos poreikį. Tai tokios priemonės kaip Peabody motorinės raidos skalė – antra versija (PDMS-2) ir Bayley vaikų raidos skalės – 3 versija.

 Įvertinimo priemonės - sukurtos pamatuoti intervencijos rezultatus. Tiriama prieš ir po gydymo. Dauguma šių priemonių paremtos kriterijais, kuriais tikrinamas įgūdžių pokytis po intervencijos. Tokių priemonių pavyzdys yra Judesių funkcijos vertinimo skalė (GMFM – Gross motor function measure), bei Vaikų negalios įvertinimo aprašas (angl.: Pediatric Evaluation of Disability Inventory.)

 Aprašymu besiremiančios priemonės - vertina skirtingų sričių raidą. Gali vertinti tiek kalbos, tiek motorinę, tiek kognityvinę raidą. Skirta intervencijos planavimui ir progreso tikrinimui. Šios priemonės neturi normų, nustatomas limituojančios sritys. Šių priemonių pavyzdys: Battelle raidos aprašas (angl. Battelle Developmental Inventory).

 Individualių rezultatų priemonės - naudojamos įvertinti funkcijos pokyčiams ir intervencijos kryptims. Tokios skalės pavyzdys: tikslo siekiamumo skalė (angl. Goal Attainment Scale – GAS).

 Lyginamosios priemonės – skirtos vaikų su panašiais sutrikimais ir gebėjimai sugretinimui, paskirstymui. Tokios priemonės naudojamos reabilitacijos įstaigose norint sudaryti panašias vaikų grupes intervencijai. Šio priemonės pavyzdys – Vaikų funkcinio savarankiškumo vertinimas - 2 versija (angl. The Functional Independence Measure for Children WeeFIM II).

1.3.1. Stambiosios motorikos vertinimo testai

Peabody motorinės raidos skalė, antras leidimas (angl. Peabody developmental motor

scales – 2nd edition – PDMS-2) skirta ankstyvąją intervenciją teikiantiems specialistams. Skalės užduotys sudarytos atsižvelgiant į vaikų augimo ir raidos etapus. PDMS-2 – visapusiškos sunormuotos stambiosios ir smulkiosios motorikos skalės, skirtos tirti vaikų iki 6 metų judesių raidai. Skalės tikslas – palyginti judėjimo kompetenciją su bendraamžių bei palyginti smulkiosios ir stambiosios motorikos įgūdžius. Teste yra 6 subtestai:

1. Refleksai – sudarytas iš 8 užduočių, taikomas nuo gimimo iki 11 mėn.;

2. Pusiausvyra – sudarytas iš 30 atvejų, vertina vaiko sugebėjimą palaikyti savo kūno kontrolę, stovėti ramiai nejudant ir išlaikyti pusiausvyrą;

3. Judėjimas – sudarytas iš 89 atvejų, vertina vaiko sugebėjimą judėti iš vienos vietos į kitą. Vertinami judesiai: ropojimas, ėjimas, bėgimas, šokinėjimas viena koja ir kt.

4. Manipuliacija objektais – sudarytas iš 24 atvejų, vertina vaiko gebėjimą manipuliuoti įvairiais kamuoliais. Vertinami judesiai: kamuolio pagavimas, metimas, atmušimas ir kt. Subtestas taikomas vaikams nuo 12 mėn.

5. Griebimas – sudarytas iš 26 atvejų, vertina gebėjimus naudotis rankomis.

6. Vizualinė – motorinė integracija – sudarytas iš 72 atvejų, vertinantis vaiko gebėjimus naudoti savo vizualinius propriorecepcinius įgūdžius atliekant sudėtingas akies – rankos koordinacijos užduotis.

Subtestai gali būti naudojami kurti 3 motorinio atlikimo indeksams, vadinamiems kompozitais (41):

1. Bendrosios motorikos koeficientas – naudojamas vertinant stambiosios motorikos (stambiųjų raumenų sistemos naudojimą) raidą. Šį sudėtinį balą sudaro 4 subtestai: 1) Refleksai, 2) Pusiausvyra, 3) Judėjimas, 4) Manipuliacija objektais.

2. Smulkiosios motorikos koeficientas – dviejų subtestų, 1) Suėmimas rankomis ir 2) Vizualinė-motorinė integracija, rezultatų kompozitas, naudojamas įvertinant smulkiųjų raumenų sistemos naudojimą.

3. Bendrasis motorikos koeficientas sudarytas sujungus bendrosios ir smulkiosios motorikos koeficientų subtestus.

Pagal Tieman B.L., Palisano R. Ir Sutlive A.C., (2005) Testo PDMS-2 patikimumas – aukštas (α=0,96). Pakartotinio testavimo, viso testo, patikimumas taip pat aukštas α=0,89. Autorių teigimu, nėra patikimumo pakitimų testuojant vaikus turinčius skirtingas diagnozes (40).

Bayley vaikų raidos skalė, trečia versija (angl. Bayley Scales of Infant development III -

BSID-III) skirta tirti kognityvinę, stambiają ir smulkiają motorinę, ekspresyvią komunikacijos raidą. Skalės paskirtis – įvertinti 1 mėn. – 42 mėn. amžiaus vaikų raidą ir nustatyti nukrypimus nuo nustatytos normalios raidos. Ši skalė nusako vaiko silpnąsias ir stipriąsias puses. (43)

Skalės trūkumas, pagal Tieman B.L., Palisano R. Ir Sutlive A.C., (2005) – neatskirti stambiosios ir smulkiosios motorikos vertinimo kriterijai. Patikimumas – aukštas (α=0,75), pakartotinio testavimo patikimumas, taip pat, aukštas (α=0,78). (40)

Diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas (angl. Diagnostic Inventory for screening

Children, DISC) išverstas ir parengtas Vilniaus Vaiko Raidos centro specialistų. Skirtas vaikų, nuo 2 savaičių iki 5 metų amžiaus, raidai tirti. DISC skirtas didelių vaikų grupių patikrinimui, vaikų, turinčių raidos sutrikimų bei veikiamų rizikos veiksnių, galinčių sukelti sutrikimus, atrinkimui. Taip pat leidžia įvertinti vaikų raidą ir padėti nustatyti diagnozę. DISC testą galima taikyti pirminiam vaikų, turinčių raidos sutrikimų, ištyrimui, vaiko raidos kontrolei, įvertinant intervencijų efektyvumą. Pagal DISC rezultatus sudaromos ugdymo ir terapijos programos. Šiame teste yra 8 poskalės:

1. Smulkioji motorika (SMM) – gebėjimas koordinuoti ir kontroliuoti mažuosius plaštakos ir pirštų raumenis (čiupti, griebti, suspausti, atleisti).

2. Stambioji motorika (STM) – gebėjimas koordinuoti didžiuosius kūno raumenis (išlaikyti pusiausvyrą, atlikti tikslingus ir ritmingus judesius).

3. Kalbos supratimas (KS) – gebėjimas suprasti kalbą ir tinkamai reaguoti į žodinius nurodymus bei klausimus ir kt.

4. Ekspresyvioji kalba (EK) – gebėjimas skleisti aiškius garsus, suprantamai kalbėti, paaiškinti, paklausti ir atsakyti.

5. Girdimasis dėmesys ir atmintis (GDA) – gebėjimas reaguoti į žodinius nurodymus ir informaciją.

6. Regimasis dėmesys ir atmintis (RDA) – gebėjimas išsaugoti, atpažinti ar atkurti vizualinę informaciją.

7. Savarankiškumas (SV) – gebėjimas tenkinti asmeninius poreikius. 8. Socialinė adaptacija (SOC) – gebėjimas prisitaikyti prie aplinkos.

Kiekvienoje iš poskalių yra po 27 užduotis, išdėstytas sunkėjimo tvarka, atsižvelgiant į vaiko amžių. Vertinami kiekvienos iš 8 sričių įgūdžiai. Bendras visų poskalių rodiklis (koeficientas) neskaičiuojamas, o atskirų poskalių raidos koeficientai leidžia nustatyti silpnesnes vaiko raidos puses (44). Voelker S.L., Johnston T.C., Agar Ch., Manna R. (2008) siūlo testuoti vyresnius ikimokyklinio amžiaus vaikus (45).

Crowe B.H. A., Saltir A.T. et al. (2015m.) autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių raidos vertinimui išskyrė šiuos klausimynus (7):

 „Parent‘s rating qestionnaire“ (Chan et al., 2009) – tėvų apklausa, skirta bendrai vaiko būklei įvertinti. Rezultatas: maksimalus balų skaičius. Tyrimą sudaro kalbos, socialinių įgūdžių, stereotipinio elgesio bei motorinių funkcijų subskalės.

 „Positive treatment response“ (Wong et al., 2010) – tėvų apklausa paremtas testas, vertinantis socialines interakcijas (atsakus, imitacijas, akių kontaktą, domėjimąsi, kantrybę), neverbalinę ir verbalinę komunikaciją (ekspresyvią kalbą, besikartojančią kalbą, acholalijas imitaciją), stereotipinius pomėgius ir elgesį (temperamentą, impulsyvų elgesį, prisitaikymą prie pokyčių), pažinimą (atmintį, mokymosi greitį), motorines galimybes (motorinius įgūdžius, koordnaciją), kitus tėvų įvardintus pokyčius (miegas, valgumas ir kt.).

 „Ritvo – Freeman real life rating scale“ (RF-RLRS Freeman et al. 1986) – skaičiuojamas maksimalus rezultatas stebint vaiko užduočių vykdymą. Motorinė, socialinė, sensorikos ir kalbos subskalės.

 „Early social communication Scales“ (ESCS; Seibert et al., 1982; Mundy et al., 2003) – imitaciniai galūnių judesiai (Imitating joint attention - IJA), atsakas į judesių dėmesį (responding to Joint attention – RJA), imitacinio elgesio iššūkiai (initating behavior reqests – IBR), koordinuotas galūnės judesio dėmesys (coordinated joint attention – JA)

1.3.2. Pusiausvyros testai

Daugelyje stambiosios motorikos vertinimo testų įtraukiami ir pusiausvyros subtestai. Tačiau yra keletas testų naudojamų pusiausvyrai testuoti.

Modifikuota Berg pusiausvyros skalė vaikams (angl. Pediatric Balance scale, a modified

version of the Berg Balance scale) susideda 14 užduočių, kurios skirtos vaiko pusiausvyrai tirti (pav.: savarankiškas atsistojimas nuo kėdės, stovėjimas suglaustomis kojomis, stovėjimas ant vienos kojos ir t.t.). Atliekamos užduotys vertinamos balais 0 – 4, kai 0 – neatlieka, 4 – pilnai atlieka. Testo patikimumas (α=0,997) ir pakartotinio testavimo patikimumas (α=0,997) – aukšti. (46)

Flaingo pusiausvyros testas, tai viso kūno pusiausvyros testas, esantis kaip sudėtinė Eurofito

testų dalis. Šis vienos kojos pusiausvyros testas susijęs su vienos kojos, pilvo ir stuburo raumenų jėga. Testui atlikti reikia 50 cm ilgio, 5 cm aukščio ir 3 cm pločio suoliuko bei laikmačio. Vaikas stoja ant specialaus suoliuko ant vienos kojos, kita koja sulenkta per kelį, laikosi už instruktuotojo. Vaikui pasileidus pradedamas skaičiuoti laikas, sustabdant laikmatį kai vaikas praranda pusiausvyrą, vėl atsistojus toliau skaičiuojamas laikas iki 60 sekundžių, skaičiuojant nukritimų skaičių. Jei per pirmas 30 sekundžių vaikas pargriūna daugiau kaip 15 kartų, testo rezultatas lygus 0. (47)

Storko stovimas pusiausvyros testas - reikalaujama stovėti ant vienos kojos pasistiebus.

Testuojamasis susideda rankas ant juosmens, viena koja sulenkta per kelio sąnarį ir pridėta prie kojos, ant kurios bus stovima, kelio. Laikas pradedamas skaičiuoti kai testuojamasis pasiruošęs (paprastai leidžiama minutę pabandyti) ir pakelia kulną nuo grindų. Laikas stabdomas jei: 1) rankos nuimamos nuo klubų, 2) koja, ant kurios stovima, pajuda bet kokia puse, 3) pėda praranda kontaktą su keliu 4) kulnas paliečia žemę. (48)

2 lentelė. Dažniausiai naudojami testai autizmo diagnozę turinčių asmenų motorinės raidos testavimui

Tyrimo autoriai Tyriamųjų amžius

Naudoti testai Testo aprašymas

Jansiewicz E.M., Goldberg M.C., Newschaffer C.J., Denckla M.B., Landa R., Motofsky S.H., 2006 (48) 6 – 17 m. PANESS (angl. Physical and Neurological exam for subtile signs)

Eisena (ėjimas ant kulnų, ėjimas ant pirštų galų, ėjimas ant pėdos šoninių paviršių), Pusiausvyra (stovėjimas ir šokinėjimas ant vienos kojos). Judesiai laikui (rankų tapšnojimas, rankos pronacija – supinacija). Užduotys vertinamos taškais, pusiausvyra – maksimaliu

šuoliavimo skaičiumi ir maksimaliu išstovėtu laiku. Wisdom S.N., Dyck M.J., Piek J.P., Hay D., Hallmayer J., 2007 (30) 3 – 13 m. Assessment of Neuromuscular Development

Testas susideda iš 10 užduočių: 5 užduotys smulkiajai motorikai (pav.: dėti karoliukus į dėžutę) ir 5

stambiajai motorikai (pav.: ėjimas statant koją nuo kulno link piršto). Biscaldi M., Rauh R,

Müller C., Irion L., Saville C.W.N., Schulz E., Klein Ch., 2015 m. (49) 6 – 13 m. Ciuricho neuromotorinį vertinimą (angl. Ziurich Neuromotis Assessment – ZNA)

Matuoja skirtingus neuromotorinio atlikimo aspektus įskaitant visišką motorinį atlikimą ir adaptyvų

motorinį atlikimą. Visiškas motorinis atlikimas atspindi užduočių

atomatiškumą, koordinaciją bei pagrindinių judesių atlikimą. Adaptyvių judesių motorinis

ir priklauso nuo motorinio

mokymosi. Šios dalies užduotims priskiriamos, dinaminės

pusiausvyros užduotis, bei statinės pusiausvyros užduotis. Samouilidou A. ir Válková H. 2007 m. (50) 48 – 78 mėn. Movement assessment batery for children (MABC)

Šis instrumentas testuoja tiek

kokybinę, tiek kiekybinę informaciją apie vaiko judesių lygį.

Pan Ch., Tsai Ch., Chu Ch., 2009 (51) 3 – 10 m. TGMD-2 (angl. Test of Gross Motor Development)

Tai normomis ir kriterijais paremtas testas sukurtas vertinti 6

lokomotorinius įgūdžius (bėgimas, šuoliavimas, šokimas, šokimas į tolį, horizontalus šokimas ir slydimas) ir 6 objekto kontrolės įgūdžius

(stacionaraus kamuolio spyrimas, kamuolio varymasis, spyrimas, metimas ir ridenimas).

Nėra apibrėžta kokie testai turėtų būti naudojami autizmo diagnozę turinčių asmenų stambiajai motorikai testuoti. Dažniausiai naudojami stambiosios motorikos testai testuojant ASS vaizduojami 2 lentelėje.

Lietuvoje specifinių testų, kurie būtų išskirtinai skirti autizmo diagnozę turintiems vaikams, nėra. Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą „Dėl vaikų raidos sutrikimų ankstyvosios reabilitacijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų organizavimo principų, aprašymo ir teikimo reikalavimų“ (2000 m.) nustatytos vaikų, kuriems nustatyta autizmo diagnozė, diagnozavimo, tyrimų ir gydymo gairės, kuriame nurodoma jog vaikų raidos tyrimas atliekamas Vaiko raidos vertinimo skale DISC.

1.4. Terapinės programos skirtos autizmo diagnozę turintiems vaikams.

Gausybė intervencijų sukurtos koreguoti pagrindines ypatybes priskiriamas asmenims turintiems autizmo diagnozę, t.y. socialinė komunikacija, socialinės sąveikos trūkumas bei pasikartojantis elgesys. Šios intervencijos skirstomos į (51):

 Eglesio,  Kognityvinę,  Socialinių įgūdžių.

3 lentelė: Ugdymo intervencijos pavyzdys autizmo spektro sutrikimą turintiems asmenims pagal Johnson N.L., Burkett K., Reinhold J., Bultas M.W.

Programa Pavyzdys Dėmesys skiriamas

Elgesio intervencija

Taikomojo elgesio analizė (Applied behavios analysis – ABA) (Lovaas, 1987)

Bendra raida

Early Start Denver (Dawson et. Al., 2010)

Bendra raida, adaptyvus elgesys, pagrindiniai simptomai

Pivotal response training (Koegel,

Koegel, Harrower ir Carter, 1999) Tėvų mokymas, paremta žaidimu Floor time therapy derived from

Developmental Individuak – Difference Realationship – based model (Wieder ir Greenspan 2003)

Tėvai seka vaiko pavyzdžiu

Kognityvinė elgesio terapija

Coping Cat (McNally Keehn, Lincoln, Brown ir Chavira, 2013)

Padeda aukšto funkcionavimo vaikams suvaldyti nerimą

Faceing your fears (Reaven,

Blakeley – Smith, Leuhe, Moody ir Hepburn, 2012)

Padeda aukšto funkcionavimo vaikams suvaldyti nerimą

Socialinių įgūdžių programos

Skill streaming (Goldstein ir McGinnis, 1997)

Socialiniai įgūdžiai, dėmesys, žaidimas

Joint attention, symbolic play, engagement and regulation (JASPER; Kasari,

Gulsrud,Paparella, Hellemann ir Berry, 2015)

Tėvų tarpininkavimas bendram dėmesiui ir bendram žaidimui

Johnson N.L., Burkett K., Reinhold J., Bultas M.W 2016 metais išleistoje apžvalgoje aprašomos 8 intervencijų programos skirtos autizmo diagnozę turinčių vaikų ugdymui. Šios programos suskirstytos remiantis elgesio, kognityvinių ir socialinių įgūdžių mokymu.

Viena iš dažniausiai naudojamų intervencijų - TEACCH (angl. Treatment and Education of Autistic and relates Communication-handicapped Childern) yra klinikinė paslauga ir profesionali mokymo programa, pagrįsta šiaurės Karolinos universitetu esančiu Chapel Hill‘e, kurie prisidėjo ir įsitraukė prie tyrimais grįstos praktikos autizmo gydyme. Programa pradėta vykdyti 1972 m. TEACCH požiūris vadinamas „struktūriniu mokymu“. Struktūrinis mokymas paremtas įrodymais ir pastebėjimu, jog asmenys turintys autizmo diagnozę turi bendrus neuropsichologines silpnybes ir stiprybes (54). Ši programa akcentuoja artimą darbo ryšį tarp tėvų ir terapeutų, pritaiko intervenciją kiekvienam asmeniui individualiai ir naudoja struktūruotą mokymą. Tipinė TEACCH intervencija, individualios galimybės vertinamos standartizuotais testais (pav.: Pseudoedukaciniu profiliu - Psychoeducational Profile). Pagal gautus rezultatus vaikui pritaikomas ugdymas. TEACCH specialistas naudoja struktūruoto mokymo procedūras lengvinti įgyjamų mokymosi tikslų sudarant individualų mokymo planą. Struktūruoto mokymo komponentas reikalauja individualaus erdvės ir veiklų organizavimo, kuriuo būtų optimizuotas mokymosi procesas ir būtų išvengta nusivylimo, įtemptos emocinės būsenos. Trys faktoriai yra ypač svarbūs ryšiui:

 fizinės aplinkos organizavimas taip, kad aplinka būtų nuosekli vaiko poreikiams (pav.: sumažintų galimus trikdžius),

 užduočių išdėstymas nuspėjama tvarka (pav.: naudoti vaizdinius tvarkaraščius),  organizuoti priemones ir užduotis skatinančias nepriklausomumą nuo suaugusiojo

pateikiamų instrukcijų (pav.: naudoti vizualines priemones jei nuo jų mokinys tampa nepriklausomesnis).

TEACCH programa siekia geresnio asmenų prisitaikymo aplinkoje, įgūdžių tobulinimo, taip pat pagrindinių įgūdžių kasdienėje gyvenimo veikloje, kalbos, bendravimo socialinių įgūdžių gerinimo, dėmesio, dalyvavimo ir vykdomojo funkcionavimo per struktūruotą mokymą. TEACCH programa apibrėžia požiūrį, kuris palaiko individualius gebėjimus mokytis, suprasti ir pritaikyti juos mokymosi situacijose. Šios programos mokomi įgūdžiai gali veikti imitaciją, žodinius bei socialinius įgūdžius. Galiausiai, TEACCH terapija naudojasi asmens stiprybėmis adaptuotis fizinėje aplinkoje, jos pritiakymo procese (pav.: vaizdo apdorojimo procese). Šios adaptacijos gali turėti teigiamą poveikį asmens galimybėms atliekant suvokimo užduotis veikloje, kuriai reikia vizualinės ir stambiosios motorikos koordinacijos (55).

Taikomojo elgesio analizė (angl. Applied behavios analysis – ABA), Johnson N.L., Burkett

K., Reinhold J., Bultas M.W (2016 m.) nuomone, vertinama kaip viena geriausių (labiausiai ištirtų) lavinimo programų autizmo diagnozę turintiems asmenims su intelekto negalia bei susijusiais sutrikimais. (53) ABA - tai intervencija pagrįsta mokymosi teorija, nukreipta gerinti funkcinius, komunikacijos ir socialinius įgūdžius vaikams, turintiems autizmo diagnozę. (56) ABA pirmą kartą aprašyta 1968 m. kaip sistematinis intervencijos procesas naudotas elgesio koregavimo tikslais. ABA

naudoja beheivioristų požiūrį tiek visapusiškoms, tiek sutelktoms intervencijoms. (53) Visapusiškos intervencijos skirtos veikti ir gerinti asmens įgūdžius bendrąja prasme (globaliai), t.y.: IQ, kalba/komunikacija, socializacija ir dėmesys. Sutelktos intervencijos – agresijai, saviagresijai. Pagrinde ABA – namų mokymas pagrįstas 25 – 40 valandų per savaitę, trunkančiu kelis metus, struktūruotu mokymu. (53;57)

Picture Exchange Communication System (PECS) - metodika, kurios taikymas apima šešis

etapus: 1) Komunikavimo pasirinkimas; 2) Daikto erdvinis nutolimas; 3) Pasirinkimas; 4) Sakinio struktūra; 5) Atsakymas į klausimus; 6) Bendravimo įgūdžių plėtimas), sukurta autizmo diagnozę bei kitų komunikacijos sutrikimų turinčių vaikų bendravimo ir kalbėjimo įgūdžiams ugdyti. Paveikslėliai ir komunikaciniai simboliai – tai priemonė, leidžianti asmenims sėkmingai keistis informacija su aplinkiniais ir išmokti sudaryti sakinių konstrukcijas. Programos tikslas skatinti asmenį susikaupti, išreikšti savo poreikius bei norus. Kaip ir TEACCH metodika, PECS skatina sudaryti mokymuisi tinkamą aplinką, atsižvelgiant į tai ką vaikas mėgsta ir kas jį gali blaškyti. (58)

Son-rise programa, pagal Houghton K., Schuchard J., Thompson C.K. (2013), labai

intensyvus gydymas nukreiptas gerinti vaiko inicijuotą socialinę komunikaciją vaikams, turintiems autizmo diagnozę. Ši programa paremta namų mokymu, kurios metu įskaitomos 5 dienos, 40 valandų per savaitę. Terapija skirta vienam su vienu ryšiui užmegzti (tarp terapeuto ir kliento). Pagrindinis terapijos tikslas skatinti spontanines vaiko interakcijas su asmenimis, didinti autizmo diagnozę turinčių asmenų socialinę komunikaciją. (59)

Pivotal responce treatment – PRT, tai įrodymais grįsta elgesio intervencija, paremta

taikomojo elgesio analizės principais. Ši terapija skirta gerinti socialinės komunikacijos įgūdžius, koreguoti elgesį asmenims, turintiems autizmo diagnozę. PRT pritaiko natūralistinį požiūrį ir susitelkia ties stereotipijų lengvinimu, motyvacijos gerinimu per interakciją. PRT susitelkia į strategijas, kuriomis didinama vaikų motyvacija per intervencijas (tokias kaip vaiko pasirinktas veiklas, kurios tuo metu yra motyvuojančios). PRT struktūra apima pasikartojančio elgesio bandymus, kuriuos sudaro anksčiau įvykusi situacija, elgesys ir pasekmės, kai praėjęs įvykis pateikia aiškias galimybes paskatinti vaiką elgtis norima linkme. Priešingai, nei tradicinė ABA, PRT stiprina tiek teigiamus elgesio atsakus, tiek bet kokius galimus pakartotinius vaiko bandymus įgyti įgūdžių, siekiant padėti išlaikyti ir padidinti vaiko motyvaciją per visą intervenciją. (60)

Ankstyvoji intensyvi elgesio intervencija (Early intensive behavioral intervention – EIBI),

pagal Studer N., Gundelfinger R., Schenker T., Steinhausen H.Ch. (2017), pradėta taikyti 1960 m. (61). EIBI yra daugiausia namų mokymu grįsta elgesio terapija, kuri reikalauja ilgų instrukcinio darbo valandų vienas su vienu keletą metų, kartu su intensyviu tėvų įsitraukimu keičiant visos šeimos gyvenimo būdą. Ankstyvoji (angl. Early) nurodo, jog intervencijos turi prasidėti kaip galima greičiau, tipiškai iškart po diagnozavimo, sukakus 3 metams. Intensyvi (angl. Intensive) nurodo tiesioginio

gydymo valandos svyravimus nuo 20 iki 40 valandų per savaitę bent 2 metus, priklausomai nuo vaiko amžiaus ir kitų faktorių. Behavioral nurodo, jog mokymo metodai paremti ABA studijomis ir vadovaujamasi individualizuotu vystymusi ir išsamiu mokymo planu, kuris asistuoja dideliam įgūdžių asortimentui visose funkcionavimo srityse. Intervention nurodo visą gydymo paketą, kuris apima struktūruotos aplinkos sukūrimą ir numatomą mokymosi aplinką pritaikytą tinkamiems vaiko poreikiams, atsakams ir sustiprinimui. Didžioji gydymo dalis tampa tėvų atsakomybe (62).

2. TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS

2.1. Tyrimo metodika

Tyrimo tipas – kiekybinis, palyginamasis.

Tyrimo objektas – ikimokyklinio amžiaus vaikai turintys autizmo diagnozę.

2.2. Tyrimo organizavimas

2016 m. Gruodžio 5 dieną LSMU bioetikos centre gautas leidimas atlikti tyrimą – Nr. BEC-SR(M)-121 (priedas nr. 1).

Tyrimas atliktas nuo 2017 metų Sausio mėn. iki 2017 metų Birželio mėn.

Tyrimo vietos: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų reabilitacijos ligoninės „Lopšelis“ Dienos centras autizmo diagnozę turintiems vaikams ir socialinės raidos ir reabilitacijos centras „Avevitus“.

Tiriamųjų atranka - tikslinė. Įtraukimo kriterijai:

1. Gydytojo vaikų neurologo arba vaikų ir paauglių psichiatro nustatyta autizmo diagnozė. 2. Vaiko amžius nuo 3 iki 6 metų.

3. Gautas tėvų sutikimas įtraukti vaiką į tyrimą

Tyrime dalyvavusių vaikų tėvams pateikta informacinė forma apie planuojamą tyrimą, kurioje nurodytas tyrimo tikslas, uždaviniai, tyrimo metodai, sutikimo forma, bei nedidele apklausa apie lytį ir amžių. Tėvams sutikus bei pasirašius informavimo ir sutikimo fomą, vaikas buvo įtraukiamas į tyrimą.

2.3. Tyrimo eiga

Autizmo diagnozę turintys vaikai suskirstyti į dvi grupes: 1) Pirmą grupę, kuriai bus taikomas ugdymas pagal TEACCH metodiką, 2) Antrą grupę, kuriai nebus taikoma specifinė ugdymo metodika.

Vaikų judesių raida ir pusiausvyra vertinta dviem etapais. Abiejų etapų metu vaikai įvertinti Peabody motorinės raidos skalių testo stambiosios motorikos dalies pusiausvyros, judėjimo ir manipuliacijos objektais skalėmis bei Modifikuota Berg pusiausvyros skale. Tarp vertinimų vaikai, turintys autizmo diagnozę pirmoje grupėje ugdyti pagal TEACCH metodiką, o antroje grupėje – netaikyta specifinių ugdymo metodų. Surinkus duomenis, ankščiau išvardintais instrumentais, atlikta statistinė duomeų analizė.

4 pav. Tyrimo eigos schema.

2.4. Tyrimo instrumentai

1. Peabody motorinės raidos skalės, antrasis leidimas. 2. Modifikuota Berg pusiausvyros skalė vaikams.

Peabody motorinės raidos saklių testas – antrasis leidimas (Peabody Developmental

Motor Scales – 2, PDMS-2) sudarytas iš šešių subtestų, kurie vertina susijusius motorinius gebėjimus gyvenimo pradžioje. Savo tyrime naudojau 3 subtestus: pusiausvyros, judėjimo ir manipuliacijos objektais, kurie sudaro stambiosios motorikos vertinimo dalį (stambiosios motorikos koeficientą). Kiekviena užduotis vertinama balais nuo 0 iki 2. Kiekviena užduotis ir įverčiai aprašomi užduočių lapuose. Gauti įverčiai verčiami standartiniais balais (nuo 1 iki 20), balų atitikmenys paruošti lentelėse, pagal amžių, testo metodinėje knygoje. Pagal šiuos balus galima lyginti stambiosios motorikos subtestus. Šie balai atspindi vaiko išsivystymo lygį.

4 lentelė. Judėjimo įgūdžių išsivystymo lygis pagal standartizuotus balus (40)

Standartinis balas Įgūdžių lygis Raida

17 – 20 Daug aukščiau už vidurkį

Normali raida

15 – 16 Aukščiau už vidurkį

13 – 14 Virš vidurkio

8 – 12 Vidurkis

6 – 7 Žemiau vidurkio Vėluojanti raida

4 – 5 Menki įgūdžiai

Raidos sutrikimas

Stambiosios motorikos raidos koeficientas nustatomas pagal specialias lenteles, sudėjus 3 subskalių standartinius balus.

Modikifuota Berg pusiausvyros skalė. Paprastai naudojama testuojant vaikų galimybes

saugiai bei nepriklausomai dalyvauti pusiausvyros reikalaujančiose veiklose. Vertinimas atliekamas balais nuo 0 iki 4. Maksimalus balų skaičius: 56 balai. Pacientui surinkus mažiau nei 46 balus laikoma, kad jis turi rimtų pusiausvyros sutrikimų.

Atlikimas: tyrėjas parodo užduotį ir duoda instrukcijas. Vaikas gali bandyti vieną kartą užduotį atlikti su pagalba. Jei instrukcijos nėra suprantamos – instruktuoti dar kartą, priklausomai nuo vaiko suvokimo lygio. Atliekant užduotį kartojimų skaičius neribojamas, o vaikas vertinamas pagal žemiausio kriterijaus apibūdinančio aukščiausią gautą rezultatą.

5 lentelė. Standartiniai taškai nustatyti įvairiuose amžiaus grupėse Amžius Reikšmė (vidurkis taškų) +/- Standartinis nuokrypis (SD) 4,0 – 4,5 49,5 5,76 4,6 – 4,11 51,2 5,07 5,0 – 5,5 54,0 2,52 5,6 – 5,11 53,3 3,20 6,0 – 6,5 53,8 2,49 6,6 – 6,11 54,4 1,89 7,0 – 13,17 55,2 1,74

Ši skalė patikima vertinant vaikų, turinčių nežymius ar vidutinius judėjimo funkcijos pažeidimus, pusiausvyrą.

2.5. Statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 23.0 for windows programos paketą (Statistical package for social sciances) ir Microsoft excel 2013 programą. Tyrimo duomenų aprašymui naudotos skaitinės charakteristikos (procentai (%), mediana (xme), minimali (xmin), maksimali (xmax) reikšmės, vidurkis (x̄ ), (xme(xmin; xmax;x̄ )). Skirtumams tarp dviejų nepriklausomų grupių nustatyti naudotas Mano-Whitney Vilkoksono (U) kriterijus, skirtumams tarp dviejų priklausomų grupių nustatyti naudotas Vilkoksono (Z) kriterijus. Kintamųjų ryšiams įvertinti buvo

taikytas Spirmen‘o koreliacijos koeficientas (r(n);p). Tarp stebėtų kintamųjų nėra ryšio jei r=0. Jei 0<|r|≤0,2 yra labai silpnas ryšys, jei 0,2<|r|≤0,4 – silpnas ryšys, 0,4<|r|≤0,6 – vidutinio stiprumo ryšys, 0,7<|r|≤0,9 – stiprus ryšys, o jei 0,9<|r|≤1 – labai stiprus ryšys. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05.

3. REZULTATAI

3.1. Tyrimo kontingento aprašymas

Tyrime dalyvavę vaikai, turinys autizmo diagnozę, pasikirstyti į dvi lygias grupes, po 15 vaikų: pirmą (vaikai ugdyti pagal TEACCH metodiką) ir antrą (vaikai ugdyti netaikant specifinių ugdymo metodikų). Tiriamųjų amžius pirmoje grupėje: 40 – 72 mėn., amžiaus mediana 58 mėn. (40; 72; 60,73 mėn.); antroje grupėje: 36 – 72 mėn., amžiaus mediana 57 mėn. (36; 72; 54,60 mėn.). (5 pav.)

5 Pav. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal amžių

Tyrime dalyvavo 30 trejų – šešerių metų autizmo diagnozę turinčių vaikų. Iš kurių 8 mergaitės (26,67% visų tiriamųjų) ir 22 berniukai (73,33% visų tiriamųjų). Pirmoje grupėje buvo 12 berniukų ir 3 mergaitės, antroje – 10 berniukų ir 5 mergaitės. (6 pav.)

6 Pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį 0 2 4 6 8 10 12 14 Berniukas Mergaitė V aik ų sk aičiu s Lytis Pirmoji grupė Antroji grupė

3.2. Vaikų, ugdomų pagal TEACCH metodiką, judesių raidos ir

pusiausvyros dinamika

Judesių raida ir kai kurie judesių raidos parametrai (pusiausvyros, judėjimo ir manipuliacijos objektais) tyrimo metu vertinti PDMS-2 testu. Pagal tyrimo metodikoje minėtus kriterijus, apskaičiuotas stambiosios motorikos koeficientas (SMK) tiek po pirmojo, tiek po antrojo testavimų. Pirmojo testavimo rezultatai: SMK mediana 55 (2; 97; 50,26), antrojo testavimo rezultatai: SMK mediana 50 (3; 98; 49,46). SMK rezultatai pirmoje grupėje, pagal Vilkoksono priklausomų imčių kriterijų, prieš ir po poveikio nesiskiria (Z=-0,179; p=0,858). (7 pav.)

7 Pav. Tiriamųjų stambiosios motorikos koeficiento pasiskirstymas (procentais)

Stambiosios motorikos koeficientas nusako tik bendrąją stambiosios motorikos raidą. Mūsų tyrimui svarbūs ir kitų judesių raidos parametrų (pusiausvyros, judėjimo ir manipuliacijos objektais) įverčiai – silpnosioms ir stipriosioms stambiosios motorikos įgūdžių pusėms nustatyti.

Tyrimo eigoje, taikant terapinę TEACCH ugdymo metodiką, judėjimo funkcijos įverčiai nepasikeitė: prieš poveikį įverčių mediana 75 (2; 100; 61); po poveikio - 75 (2; 100; 59,67). Vilkoksono priklausomų imčių kriterijus Z=-0,718; p=0,472. (8 pav.).

8 pav.: Tiriamųjų judėjimo raidos įverčių pasiskirstymas (procentais)

Tyrimo eigoje, taikant terapinę TEACCH ugdymo metodiką, manipuliacijos objektais funkcijos įverčiai nepasikeitė: prieš poveikį įverčių mediana 50 (9; 84; 49,1); po poveikio - 50 (9; 91; 49,4). Vilkoksono priklausomų imčių kriterijus Z=-0,345; p=0,730. (9 pav.).