LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Jelizaveta Marmukonytė
ATIDĖTO NEIŠNEŠIOTŲ NAUJAGIMIŲ VIRKŠTELĖS PERSPAUDIMO REIKŠMĖ ANKSTYVOMS ATOKIOMS BAIGTIMS
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas (Medicina ir sveikata)
Studentė Mokslinis vadovas
(parašas) Jelizaveta Marmukonytė (parašas) Lekt.A. Kudrevičienė
2016-05-15 2016-05-15
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
LITERATŪROS APŽVALGA... 10 TYRIMO METODIKA ... 15 REZULTATAI ... 18 REZULTATŲ APTARIMAS ... 26 IŠVADOS ... 28 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29
3
SANTRAUKA
Jelizaveta Marmukonytė
Atidėto neišnešiotų naujagimių virkštelės perspaudimo reikšmė ankstyvoms atokioms baigtims Magistrinio darbo tikslas – nustatyti tik ką gimusių neišnešiotų naujagimių atidėto virkštelės perspaudimo reikšmę ankstyvoms atokioms baigtims. Uždaviniai:
1. Nustatyti naudojamus tik ką gimusio neišnešioto naujagimio virkštelės perspaudimo laiko intervalus.
2. Nustatyti ankstyvų atokių baigčių dažnį.
3. Nustatyti ryšį tarp tik ką gimusio neišnešioto naujagimio atidėto virkštelės perspaudimo laiko intervalo ir ankstyvų atokių baigčių.
Surinktos ir peržiūrėtos tiriamosios grupės - LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2013. 01. 01 – 2013. 12. 31 gimusių neišnešiotų (22 - 35 sav. gestacijos) naujagimių ligos istorijos (n=359). Į tyrimą pateko naujagimiai, kurių ligos istorijoje buvo pažymėtas virkštelės perspaudimo laikas (n=64). Naujagimiai buvo suskirstyti į dvi grupes: viena grupė - naujagimiai, kuriems buvo atidėtas virkštelės perspaudimais (virkštelė perspausta vėliau kaip 30 sek. po gimimo); kita grupė – naujagimiai, kuriems nebuvo atidėtas virkštelės perspaudimas (virkštelė perspausta mažiau kaip 30 sek. po gimimo).
Iš tiriamųjų ligos istorijų išrinkome duomenis apie ankstyvas atokias baigtis - naujagimystės laikotarpio ligas ir būkles (anemija, policitemija, hiperbilirubinemija, nekrozinis enterokolitas, kvėpavimo sutrikimo sindromas, intraskilvelinės (Io
, IIo, IIIo) ir vienpusės intraparenchiminės kraujosruvos, periventrikulinė leukomaliacija, hipovolemijos korekcijos poreikis).
Atlikus tyrimą ir išanalizavus duomenis neradome statistiškai reikšmingo ryšio tarp virkštelės perspaudimo laiko ir analizuotų neišnešiotų naujagimių ligų ir būklių pasireiškimo dažnio.
Nustatyti virkštelės perspaudimo intervalai: <10 sek., 10-29 sek., 30-60 sek. ir>60 sek. Ankstyvos atokiosios neišnešiotų naujagimių baigtys: anemija, policitemija, hiperbilirubinemija, nekrozinis enterokolitas, kvėpavimo sutrikimo sindromas, intraskilvelinės (Io
, IIo, IIIo) ir vienpusės intraparenchiminės kraujosruvos, periventrikulinė leukomaliacija, hipovolemijos korekcijos poreikis. Dažnausiai pasireiškė hiperbilirubinemija (79,7 proc.) ir KSS (79,7 proc.). Rečiausiai – NEK (1,6 proc.) ir policitemija (1,6 proc.).
SUMMARY
Jelizaveta Marmukonytė
Delayed premature infant umbilical cord clamping significance in premature infants'
The purpose of this Master's thesis is to identify the significance of delayed umbilical cord clamping for early outcomes in newborn premature infants. Tasks:
1. To identify the time intervals used for umbilical cord clamping in newborn premature infants. 2. To identify the frequency of early outcomes.
3. To identify the relationship between the time interval for a newborn premature infant's umbilical cord clamping and early outcomes.
The study group collected and surveyed included the case histories of premature infants (with gestational periods of 22-35 weeks) born at the HLUHS obstetric and gynecological clinic between 2013.01.01 and 2013.12.31 (n=359). The study included newborns whose case histories indicated their umbilical cord clamping intervals (n=64). Infants were separated into two groups: the experimental group included newborns whose umbilical cords had been clamped at more than 30 sec. after their births; the control group consisted of newborns whose umbilical cords had been clamped at less than 30 sec. after their births.
From the case histories we surveyed, we selected data about early outcomes, including neonatal-period diseases and conditions (anemia, polycythemia, hyperbilirubinemia, neonatal necrotising enterocolitis, respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage (Io, IIo, IIIo) and one side intraparenchymal hemorrhage, periventricular leukomalacia and the need for hypovolemic correction).
Having completed the survey and analyzed the data, we did not find a statistically significant difference between the premature neonatal diseases we analyzed and the frequency of the occurrence of those conditions among our groups.
The umbilical cord clamping intervals identified were: <10 sec.,10-29 sec. and >60 sec. The early outcomes for premature new-born infants were: anemia, polycythemia, hyperbilirubinemia, necrotising enterocolitis, respiratory distress syndrome (RDS), intraventricular (Io, IIo, IIIo) and one side intraparenchymal hemorrhage, periventricular leukomalacia and the need for hypovolemic correction. The most frequent cases were of hyperbilirubinemia (79.7 percent) and RDS (79.7 percent). The rarest cases were of NEC (1.6 percent) and polycythemia (1.6 percent).
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo numeris BEC-MF-767, leidimas išduotas 2015 metų balandžio mėnesio 30 dieną.
7
SANTRUMPOS
ACOG – Amerikos akušerių ir ginekologų kolegija Hb – hemoglobinas
Ht - hematokritas
ISK – intraskilvelinė kraujosrūva KSS – kvėpavimo sutrikimo sindromas NEK – nekrozinis enterokolitas
ĮVADAS
Kasmet Lietuvoje gimsta apie 1,5 tūkstančio neišnešiotų naujagimių, kurių sergamumas ir mirtingumas, lyginant su išnešiotais, yra tris kartus didesnis. Gimimo metu vyksta eilė fiziologinių procesų, kurių metu vaisiaus kraujotaka keičiasi į naujagimio kraujo apykaitą. Prie šių pokyčių išnešioti naujagimiai prisitaiko lengviau, palyginti su neišnešiotais naujagimiais. Pastarųjų adaptaciniai mechanizmai nėra iki galo išsivystę, dėl to prisitaikymas prie besikeičiančios aplinkos yra apsunkintas.
Po gimimo, kraujotaka iš placentos naujagimiui virkštelės vena dar tęsiasi kelias minutes. Pastaruosius 50 metų, neišnešiotiems naujagimiams virkštelė būdavo perspaudžiama iš karto po gimimo. Šiuo metu atsiranda vis daugiau įrodymų, kad atidėtas virkštelės perspaudimas 30 sekundžių ir daugiau, po gimimo naujagimiui pradėjus kvėpuoti, gali sumažinti neišnešiotų naujagimių komplikacijų riziką, pagerinti išgyvenamumą ir sumažinti sergamumą bei mirtingumą.
Eilę metų virkštelės perspaudimo laikas yra ginčų ir diskusijų tema. Iki šiol nėra tikslių rekomendacijų, kurios nurodytų atidėto virkštelės perspaudimo laiko intervalą. Taip pat nėra aiškiai apibrėžta kokia turėtų būti naujagimio padėtis placentos atžvilgiu, taikant šį metodą. Dalis tyrėjų nenurodo uždelsto virkštelės perspaudimo laiko savo atliekamuose tyrimuose, dėl to negalima objektyviai palyginti išvadų. Skiriasi ir gaunami rezultatai – dalis tyrėjų neranda statistiškai reikšmingo skirtumo tarp naujagimių baigčių ir atidėto virkštelės perspaudimo.
Šio tyrimo metu siekiama išsiaiškinti atidėto virkštelės perspaudimo įtaką neišnešiotų naujagimių atokioms ankstyvoms baigtims.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti tik ką gimusio neišnešioto naujagimio atidėto virkštelės perspaudimo reikšmę ankstyvoms atokioms baigtims.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti naudojamus tik ką gimusio neišnešioto naujagimio virkštelės perspaudimo laiko intervalus.
2. Nustatyti ankstyvas atokias baigtis ir jų dažnį.
3. Nustatyti ryšį tarp tik ką gimusio neišnešioto naujagimio atidėto virkštelės perspaudimo laiko intervalų ir ankstyvų atokių baigčių.
LITERATŪROS APŽVALGA
Virkštelės perspaudimas po gimimo yra kur kas daugiau nei tik simbolinis naujagimio ir motinos atsiskyrimas [1]. Optimalus virkštelės perspaudimo laikas iki šiol yra ginčų ir diskusijų tema [2]. Kraujotaka bambos arterijomis ir vena po gimimo tęsiasi dar tam tikrą laiko tarpą. Šis laiko tarpas, iki virkštelės perspaudimo, yra vadinamas placentos transfuzija [3]. Naujausi moksliniai tyrimai parodė, kad atidėtas virkštelės perspaudimas, fiziologinių naujagimio kraujotakos pokyčių laikotarpiu, gali turėti didelį teigiamą poveikį naujagimio sveikatai, [1] t.y. sumažinti galimų ankstyvų atokių baigčių riziką neišnešiotiems naujagimiams [3].
Po gimimo, per pirmąsias gyvenimo 5 – 15 sekundžių išnešiotam naujagimiui placentos transfuzijos metu yra perduodama 5–15 ml kraujo, per pirmąją gyvenimo minutę apie 80 ml ir per pirmąsias 3 minutes apie 100 ml kraujo [1, 4-6], tai sudaro apie 29 ml/kg naujagimio gimimo svorio ir apie 36 procentus naujagimio kraujo tūrio gimimo metu [5]. Vaisiaus kraujo tūris, tenkantis kilogramui masės svorio yra labai panašus į suaugusiųjų, t.y. apie 65 – 75 ml/kg. Jeigu virkštelė perspaudžiama iš karto po gimimo, kraujo tūris sumažėja trečdaliu [4, 7].
Papildomas kraujo plazmos kiekis, gautas placentos transfuzijos metu, kelių valandų bėgyje patenka į naujagimio kraujotaką ir susidaro didelė santykinė raudonųjų kraujo kūnelių masė kraujyje. Raudonieji kraujo kūneliai greitai suardomi ir tokiu būdu susidaro geležies atsargos. Iš karto po gimimo perspaudus virkštelę ir sumažinus placentos transfuziją, išnešiotas naujagimis netenka apie 20 – 30 ml/kg geležies, kuris aprūpintų naujagimį geležies atsargomis iki 3-jų mėnesių amžiaus [4, 8]. Eilė tyrėjų teigia, kad neišnešiotiems naujagimiams, kuriems virkštelė buvo perspausta iš karto po gimimo, geležies deficitas, netekus to paties, 20 – 30 ml/kg kraujo kiekio, yra dar ryškesnis. Atlikti tyrimai rodo, kad kraujo tūrio ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas, po neatidėto virkštelės perspaudimo, yra ryškesnis neišnešiotiems naujagimiams [2, 4].
Vaisiaus širdies ir kraujagyslių sistema skiriasi nuo naujagimio ir suaugusio žmogaus [1]. Suaugusiems veninis kraujas į kairįjį skilvelį grįžta tik iš plaučių venų. Tuo tarpu į vaisiaus kairįjį skilvelį kraujas atiteka iš virkštelės venos per veninį lataką ir ovaliąją angą, kadangi vaisiaus plaučių kraujagyslių pasipriešinimas ir spaudimas dešiniojoje širdies pusėje yra didelis. Gimimo metu kraujo tėkmė virkštelės arterijomis ir vena lėtėja, kol visiškai nutrūksta, tuomet mažėja spaudimas dešiniajame prieširdyje ir skilvelyje. Tuo metu į plaučius patekus orui, alveolėse didėja deguonies koncentracija, arteriolės išsiplečia, plaučių kraujagyslių pasipriešinimas staiga mažėja, o plaučių kraujotaka didėja [1, 4, 9, 10]. Visas kraujo tūris iš dešiniojo skilvelio yra išstumiamas į plaučių kraujagysles, tokiu būdu užtikrinant optimalius dujų mainus [9]. Tai yra proceso, kurio metu, vaisiaus kraujotaka keičiasi į naujagimio
11 kraujotaką, pradžia. Didžioji dalis išnešiotų, laiku gimusių naujagimių, lengvai prisitaiko prie šių fiziologinių organizmo pokyčių, tuo tarpu prieš laiką gimusiems naujagimiams minėti pokyčiai gali sukeltį neigiamas baigtis [10]. Virkštelės arterijų ir venos kraujotakos pratęsimas, kuris užtikrinamas atidėjus virkštelės perspaudimą po gimimo, gali suteikti laiko naujagimio plaučiams prisisotinti deguonies didėjant kraujo tėkmei plaučių kraujagyslėmis [11]. Atidėtas virkštelės perspaudimas įeina į fiziologinių mechanizmų visumą [4, 5], suteikiančių laiko naujagimiui prisitaikyti prie kintančios aplinkos [4,9, 11].
Per pastaruosius keletą dešimtmečių padaryta didelė pažanga nagrinėjant atidėto virkštelės perspaudimo įtaką neišnešiotiems naujagimiams. Nors išlieka didelė mirtingumo ir sergamumo rizika labai mažo svorio naujagimiams, nuo tokių ligų, kaip intraventrikulinė hemoragija, periventrikulinė leukomaliacija ir nekrozinis enterokolitas, manoma, kad atidėtas virkštelės perspaudimas gali būti labai naudingas [2, 12]. Hemodinamikos stabilizavimas tokiems naujagimiams, padidinant jų kraujo tūrį atidėjus virkštelės perspaudimą, yra pagrindinė strategija siekiant sumažinti minėtų patologijų dažnį rizikos grupei [12, 13]. Atidėtas virkštelės perspaudimas ne tik padidina kraujo tūrį bei potencialiai pagerina kraujotaką, bet taip pat gali padidinti geležies atsargas, sumažinti kraujo perpylimo poreikį, sumažinti naujagimių anemijos riziką ir padidinti kamieninių ląstelių cirkuliaciją ir pernašą, kurios turi priešuždegiminį, neurotropinį ir neuroprotekcinį poveikį [3, 11, 14, 15].
Nepaisant išvardintų privalumų, virkštelės perspaudimo atidėjimas gali sukelti nepageidaujamus pokyčius, kurie gali būti pavojingi naujagimio gyvybei, t.y. padidinti nepageidaujamų baigčių dažnį ir sunkumą. Virkštelės perspaudimas apie 30 sek. ir daugiau gali trukdyti naujagimio gaivinimo procesui ir padidinti naujagimių geltos, policitemijos, hipotermijos tikimybę [3, 6, 15, 16].
Alternatyva atidėtam virkštelės perspaudimui gali būti virkštelės melžimas, t.y. kraujo stumimas naujagimio link po gimimo. Tikslas toks pats, kaip ir atidėto virkštelės perspaudimo t.y. padidinti išnešioto ir neišnešioto naujagimio cirkuliuojančio kraujo kiekį siekiant stabilizuoti jo būklę [14]. Procesas iki virkštelės perspaudimo trunka iki 5 sek., dėl to virkštelės melžimas neturėtų trukdyti naujagimio gaivinimui. Tačiau virkštelės melžimas taip pat reikalauja daugiau klinikinių studijų siekiant įvertinti žalos ir naudos santykį [7].
Nepaisant pažangos perinatalinės ir neonatalinės medicinos srityje, kuri užtikrino labai mažo svorio naujagimiams (mažiau nei 1500g) išgyvenamumą, anemija išlieka vienu iš svarbiausių veiksnių, kuris komplikuoja neišnešiotų ir labai mažo svorio naujagimių priežiūrą, kadangi pastariesiems reikalingos dažnos kraujo transfuzijos pirmąsias 3 gyvenimo savaites [7]. Ross Sommers su kolegomis 2012 metais atliko tyrimą, kurio metu nagrinėjo atidėto virkštelės perspaudimo įtaką neišnešioto naujagimio hemodinamikai. Tyrime dalyvavo 51 naujagimis, 25-iems iš jų buvo atidėtas virkštelės perspaudimas ir 26-iems naujagimiams atliktas skubus virkštelės perspaudimas. Naujagimiams, kuriems buvo atidėtas
virkštelės perspaudimas, viso tyrimo metu, buvo stebima padidėjusi viršutinės tuščiosios venos (V. cava
superior) kraujo srovės tėkmė, taip pat didesnė kairiojo skilvelio išmetimo frakcija pirmas 48 valandas
[17]. Kitas tyrimas, atliktas MI March 2013 metais, analizavo virkštelės melžimo įtaką naujagimiams gimusiems tarp 24 ir 28 nėštumo savaitės. Tyrimo rezultatai parodė, kad naujagimiams, kuriems buvo atliktas virkštelės melžimas, poreikis kraujo transfuzijoms buvo mažesnis, nei naujagimiams su skubiu virkštelės perspaudimu, taip pat jie turėjo didesnę hematokrito koncentraciją [6]. JAV 2015 metais buvo atliktas tyrimas dviejuose trečio lygio neonatologijos centruose, analizavo virkštelės melžimo ir atidėto virkštelės perspaudimo įtaka neišnešiotiems naujagimiams. Tyrime dalyvavo 154 23 - 31 sav. gestacijos naujagimiai gimę cezario pjūvio būdu. Pastarieji buvo suskirstyti į dvi grupes: 75-iems iš jų po gimimo buvo taikytas virkštelės melžimas, t.y. atlikti 4 melžimo veiksmai, o kitiems 79-iems naujagimiams buvo 45-60 sek. atidėtas virštelės perspaudimas. Tyrėjai nustatė, kad naujagimiams, kuriems buvo atliktas virkštelės melžimas, buvo stebimas didesnis viršutinės tuščiosios venos (V. vena cava superior) kraujo spaudimas pirmas 12 gyvenimo valandų, lyginant su tais naujagimiais, kuriems buvo atliktas atidėtas virkštelės perspaudimas, taip pat nustatytas didesnis hemoglobino lygis bei didesnis kraujo spaudimas pirmas 15 valandų po gimimo [17]. 2011 metais Williams Oh atliktas tyrimas parodė kiek kitokias išvadas. Tyrime dalyvavo 33 naujagimiai, septyniolikai iš jų virkštelė buvo perspausta 10 sekundžių, o šešiolikai – 30 – 45 sekundžių po gimimo. Buvo nustatyta, kad AKS, kuris svyravo tarp 26 ir 36 mmHg pirmasias 12 valandų po gimimo statistiškai reikšmingi nesiskyrė. Šis tyrimas taip pat parodė, kad naujagimiams, kuriems buvo atliktas atidėtas virštelės perspaudimas (30 – 45 sek. po gimimo), veninio kraujo hematokritas buvo didesnis ir išliko didesnis 2, 4, 6 gyvenimo savaitę. Paimtų tyrimams kraujo mėginių kiekis buvo panašus abiejose grupėse, o perpilto kraujo kiekis naujagimių hospitalizacijos laikotarpiu didesnis buvo tarp naujagimių su neatidėtu virštelės perspaudimu, tačiau rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi [18].
Intraskilvelinės kraujosruvos (ISK) neišnešiotiems naujagimiams yra vienas iš pagrindinių veiksnių, sąlygojančių cerebrinį paralyžių, protinės raidos sutrikimą ar net mirtį [19]. ISK susiformavimui įtaką daro ne vienas veiksnys, tačiau didžiausią reikšmę turi sumažėjęs spaudimas viršutinėje tuščiojoje venoje (vena cava superior) [16, 19]. Nėra žinoma kaip atidėtas virkštelės perspaudimas veikia mažesnį ISK dažnį, tačiau manoma, kad atidėjus virkštelės perspaudimą ir padidinus cirkuliuojantį kraujo tūrį, pagerinama smegenų kraujotaka [20]. Kita, taip pat dažna neišnešiotų naujagimių liga – nekrozinis enterokolitas (NEK). Manoma, kad atidėtas virštelės perspaudimas gali sumažinti ISK ir NEK išsivystymo tikimybę [20]. Jau minėto MI March tyrimo rezultatai parodė, kad ISK dažnis mažesnis neišnešiotų naujagimių grupėje, kurioje atliktas virkštelės melžimas, palyginti su kontroline grupe, kurioje atliktas neatidėtas virštelės perspaudimas, taip pat naujagimiams su virkštelės melžimu tikimybė išsivystyti IVH
13 buvo 51 proc. mažesnė [7]. Dan Dang su kolegomis nustatė, kad naujagimiams, kuriems po gimimo buvo atliktas virkštelės melžimas, ISK ir NEK išsivystymo tikimybė buvo žymiai mažesnė, taip pat mažesnis ir mirtingumo dažnis [21]. 2012 metais JAV, J. W. Kaempf su bendraautoriais, atlikę tyrimą, kuriame dalyvavo 154 neišnešioti naujagimiai, priėjo prie išvados, kad atidėtas virkštelės perspaudimas (>45 sek.) neparodė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp ISK ir NEK pasireiškimo tarp grupių [16].
Policitemija ir hiperbilirubinemija – komplikacijos, kurių riziką pasireikšti, manoma, gali didinti atidėtas virkštelės perspaudimas. H. Rabe su kolegomis atliko tyrimą, kuriame lygino virkštelės melžimo ir atidėto virkštelės perspaudimo (>30 sek.) įtaką neišnešiotų naujagimių baigtims. 31 – am naujagimiui buvo taikytas atidėtas virkštelės perspaudimas, o 27 – iems – virkštelės melžimas. Tyrimo metu nebuvo rastas reikšmingas, hiperbilirubinemijos pasireiškimo tarp grupių, skirtumas [22]. Tokius pačius, statistiškai nereikšmingus rezultatus, rado C. A. Ultee su kolegomis, tyrimą atlikę Olandijoje, 2007 metais. Jie lygino atidėto virkštelės perspaudimo ir virkštelės perspaudimo iš karto po gimimo įtaką naujagimiams, gimusiems 34 – 36 sav. [8].
Dan Dang ir bendraautorių tyrimo, atlikto 2015 metais, rezultatai parodė, kad naujagimių, kuriems buvo atliktas virkštelės melžimas, mirtingumas buvo reikšmingai mažesnis nei naujagimių, kuriems virkštelė buvo perspausta tuoj pat po gimimo [21]. Tačiau kiti tyrėjai nerado reikšmingo skirtumo tarp virkštelės perspaudimo laiko ir mirtingumo [7, 19].
Sisteminėje apžvalgoje, į kurią buvo įtraukta 10 tyrimų ir dalyvavo 454 naujagimiai, analizuotas atidėto ir ankstyvio virkštelės perspaudimo poveikis neišnešiotiems naujagimiams gimusiems iki 37 nėštumo savaitės. Tyrimų metu nustatyta, kad naujagimiams, kuriems buvo atidėtas virštelės perspaudimas, prireikė mažiau kraujo transfuzijų dėl sumažėjusio AKS ir anemijos. Nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo dėl naujagimių mirtingumo tarp abiejų grupių, tačiau 7-iuose iš 10-ties tyrimų buvo stebimas reikšmingas intraskilvelinių kraujosrūvų dažnio sumažėjimas naujagimiams, taikant uždelstą virkštelės perspaudimą [2]. 2012 metų Cochrane sisteminė analizė apie virkštelės perspaudimo laiką neišnešiotiems naujagimiams, apima 15 tyrimų, kuriose iš viso dalyvavo 738 neišnešioti naujagimiai. Ankstyvas virkštelės perspaudimas, daugelyje tyrimų, nurodomas tarp 5 ir 20 sek., atidėtam virkštelės perspaudimui buvo pasirinktas >30 sek. laiko tarpas. Naujagimiams po atidėto virkštelės perspaudimo buvo diagnozuota mažiau intraventrikulinių hemoragijų, kraujo transfuzijų dėl anemijos poreikis buvo mažesnis, taip pat stebėtas didenis AKS ir mažesnė rizika nekroziniam enterokolitui. Tačiau rastas didesnis padidėjusios bilirubino koncentracijos kraujyje dažnis, nors fototerapijos taikymo dažnis tarp grupių nesiskyrė [23].
Nepaisant daugumos atliktų tyrimų, įrodančių teigiamą įtaką atidėtam virkštelės perspaudimui, optimalus laikas perspausti virkštelę gimus naujagimiui išlieka neaiškus. Vienos iš galimų priežasčių –
skirtinguose tyrimuose pasirenkami skirtingi virkštelės perspaudimo laikai ir tai, kad kai kurie autoriai nenurodo pasirinkto laiko iki perspaudžiant virkštelę, tik įvardina, kad atliekamas atidėtas arba neatidėtas virkštelės perspaudimas [3]. Kliūtis, nagrinėjant šią problemą, kyla ir dėl pasirenkamos nevienodos terminologijos ir apibrėžimų, naudojamų skirtinguose tyrimuose [4]. Dėl šių priežasčių skirtingose šalyse ar net ligoninėse, pasirenkamas skirtingas virkštelės perspaudimo laikas gimus naujagimiui.
2012 metų gruodžio mėnesį Amerikos akušerių ir ginekologų kolegija (ACOG) publikavo straipsnį pavadinimu „Virkštelės perspaudimo laikas po gimimo“. Straipsnis buvo grindžiamas keliomis sisteminėmis analizėmis ir buvo pasiūlyta, virkštelės perspaudimo laiką atidėti 30 – 60sek. Atsižvelgiant į padidėjusį kraujo tūrį, sumažėjusį kraujo perpylimų ir intraskilvelinių kraujosruvų dažnį neišnešiotiems naujagimiams [18, 21, 23]. Vienas iš svarbiausių privalumų atidėtivirkštelės perspaudimą – galimybė 50 proc. sumažinti intraskilvelinių kraujosruvų dažnį. Nepaisant šio fakto, yra nemažai pasisakiusių už įprastinę medicininę priežiūrą gimusiems neišnešiotiems naujagimiams, t.y. už neatidėtą virkštelės perspaudimą, kadangi netinkamai atlikta procedūra gali sukelti didesnę žalą už būsiančią tuo atveju, jei procedūra nebūtų atliekama [23].
Europoje pateiktos panašios rekomendacijos dėl virkštelės perspaudimo laiko, kaip ir pasiūlytos ACOG. Europos šalių rekomendacijose nurodomas ne tik laiko tarpas iki virkštelės perspaudimo (jeigu yra galimybė, jis turėtų būti bent 60 sek.), bet taip pat rekomenduojama naujagimį laikyti žemiau placentos lygio, taip užtikrinant kuo geresnę ir efektyvesnę placentos transfuziją [23].
Kol kas yra nedaug žinoma ir apie atidėto virkštelės perspaudimo įtaką tolimosioms ir ilgalaikėms pasekmėms. Nepaisant eilės tyrėjų, prognozuojančių geras baigtis, negalima atmesti galimos atidėto virkštelės perspaudimo ilgalaikės žalos neišnešiotiems naujagimiams, kuri galėtų būti didesnė nei gaunama nauda [14]. Reikia atlikti daugiau mokslinių tyrimų ir gauti įrodymais pagrįstų rezultatų, siekiant pagerinti neišnešiotų naujagimių baigtis, sumažinti jų sergamumą ir mirtingumą [24].
15
TYRIMO METODIKA
Retrospektyvusis atvejo ir kontrolės tyrimas atliktas LSMU Neonatologijos klinikoje. Tiriamoji grupė – neišnešioti 22 – 35 savaičių gestacijos naujagimiai, gimę LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2013 01 01 – 2013 12 31. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes. Tiriamosios grupės naujagimiams atidėtas virkštelės perspaudimas 30 sek. po gimimo ir ilgiau. Kontrolėsgrupės naujagimiams virkštelė buvo perspausta mažiau kaip 30 sek. po gimimo.
Tiriamųjų ligos istorijos buvo išrinktos iš LSMUL KK archyvo. 2013 01 01 – 2013 12 31 LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gimė 359 neišnešioti 22 – 35 savaičių gestacijos naujagimiai. 66 naujagimių ligos istorijose buvo pažymėtas virkštelės perspaudimo laikas po gimimo. Du naujagimiai, iš pastarųjų, mirė pirmąją parą ir į tyrimą nebuvo įtraukti (1 pav.).
1 pav. Tyrimo atlikimo schema
1 uždavinys. Nustatyti naudojamus tik ką gimusio neišnešioto naujagimio virkštelės perspaudimo laiko intervalus.
Pirmam uždaviniui atlikti, iš tiriamųjų ligos istorijų išrinkome duomenis apie virkštelės perspaudimo laiką po naujagimio gimimo.
Gimė 2013m. 359 naujagimiai Į tyrimą neįtraukti naujagimiai – nebuvo pažymėtas virkštelės perspaudimo laikas (n=293) Į tyrimą įtraukti naujagimiai (n=64) Mirė 1 – ąją parą (n=2)
Literatūros duomenimis, atidėtas virkštelės perspaudimas, kai virkštelė perspaudžiama 30 sek. ir daugiau po gimimo. Todėl tiriamuosius suskirstėme į dvi grupes: atidėto virkštelės perspaudimo ir neatidėto virkštelės perspaudimo grupė.
2 užsavinys. Nustatyti neišnešiotų naujagimių ankstyvas atokias baigtis ir jų dažnį.
Antram uždaviniui atlikti, iš tiriamųjų ligos istorijų išrinkome duomenis apie ankstyvas atokias baigtis – naujagimystės laikotarpio ligas ir būkles (anemija, policitemija, hiperbilirubinemija, nekrozinis naujagimių enterokolitas, kvėpavimo sutrikimo sindromas, intraskilvelinė kraujosruva (Io
,IIo,IIIo) ir vienpusė intraparenchiminė kraujosruva, periventrikulinė leukomaliacija, hipovolemijos korekcijos poreikis) ir apskaičiavome jų dažnį.
3 uždavinys. Nustatyti nustatyti ryšį tarp atidėto virkštelės perspaudimo laiko intervalų ir ankstyvų atokių baigčių.
Trečiam uždaviniui atlikti, analizavome duomenis iš ligos istorijų apie virkštelės perspaudimo laiką po naujagimio gimimo ir ankstyvas atokias baigtis. Ištirta sąsaja tarp virkštelės perspaudimo laiko ir ankstyvų atokių baigčių.
Statistinė duomenų analizė
Imties tūriui nustatyti buvo naudota formulė:
𝑛 = 𝑁 ∗ 1,96² ∗ 𝑝 ∗ 𝑞 ɛ² ∗ (𝑁 − 1) + 1,96² ∗ 𝑝 ∗ 𝑞 čia:
- N – populiacijos dydis,
- skaičius 1,96 yra standartizuoto normaliojo skirstinio reikšmė, kai pasikliovimo lygmuo α=0,05; - p yra numatoma įvykio tikimybė, kad požymis pasireikš tiriamoje populiacijoje (p=0,5);
- q yra numatoma įvykio tikimybė, kad požymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje (q=1 – p=0,5); - ε yra pageidautinas tikslumas (ε=0,05).
Į tyrimą įtraukti 359 (N=359) neišnešioti 22 – 35 sav. gestacijos naujagimiai, gimę 2013.01.01 – 2013.12.31 LSMU Kauno klinikų Akušerijos - ginekologijos klinikoje. Įstačius skaičių į formulę buvo apskaičiuota reikiama tyrimui imtis:
𝑛 = 359 ∗ 1,962∗ 0,5 ∗ 1
0,052∗ (359 − 1) + 1,962∗ 0,5 ∗ 1 =
689,5672
2,8158 = 244
17 Surinktų duomenų analizė atlikta naudojantis MS Office Excel 2013 ir SPSS 19.0. kompiuterinėmis programomis. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas 0,05 reikšmingumo lygmuo. Priklausomybės, tarp virkštelės perspaudimo laiko ir neišnešiotų naujagimių baigčių, skaičivimui SPSS programa naudojau chi kvadrato (χ2) kriterijų.
REZULTATAI
Tiriamųjų charakteristikos pateikiamos 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų charakteristika.
Požymiai n=64 Lytis, n (proc.) berniukai mergaitės 38(59,4) 26(40,6) Gestacinis amžius, sav. n (proc.)
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 V(SN) 1(1,6) 0(0) 4(6,3) 5(7,8) 8(12,5) 7(10,9) 8(12,5) 10(15,6) 6(9,4) 5(7,8) 2(3,1) 0(0) 3(4,7) 5(7,8) 28,6 (±3,151) Gimimo būdas, n (proc.)
natūraliais takais cezario pjūvio operacija
20 (31,2) 44 (68,8)
Tik ką gimusio neišnešioto naujagimio virkštelės perspaudimo laiko intervalai.
69 proc. (n=45) tiriamųjų buvo atidėtas virkštelės perspaudimas. Kitiems naujagimiams virkštelė buvo perpausta tuoj pat po gimimo ir buvo atliekami gaivinimo veiksmai (2 pav.).
19 2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal virkštelės perspaudimo laiką
Naujagimiai pagal virkštelės perspaudimo laiką buvo suskirstyti į 4 grupes: <10 sek., 10-29 sek., 30-60 sek. ir >30-60 sek. po gimimo (3 pav.). Nustatėme, kad 42,2 proc. (n=27) tiriamųjų virkštelės perspaudimas nebuvo atidėtas (virkštelė perspausta < 29 sek. po gimimo).
Daugiausiai – 35,9 proc. atvejų virkštelės perspaudimas buvo atidėtas 30 – 60 sek. po gimimo, beveik 22 proc. tiriamųjų virkštelės perspaudimas buvo atidėtas daugiau kaip 60 sek. trečdaliui tiriamųjų
3 pav. Virkštelės perspaudimo laiko intervalai
Analizavome, tiriamųjų pasiskirstymą pagal gestacinį amžių ir virkštelės perspaudimo laiką.
31%
69%
Virkštelė perspausta iš karto po gimimo Atidėtas virkštelės perspaudimas 15,60% 26,60% 35,90% 21,90% <10 sek. 10-29 sek. 30-60 sek. >60 sek.
Visiems 22 ir 34 sav. gestacijos naujagimiams buvo atidėtas virkštelės perspaudimas 30 sek. ir ilgiau. Nebuvo atidėtas virkštelės perspaudimas 20 proc. 24 sav. gestacijos naujagimiams, 16 proc. 26 ir 27 sav. gestacijos, apie 30 proc. – 30 sav. gestacijos naujagimiams ir net 44 proc. 28 sav. gestacijos naujagimiams (4 pav.).
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gestacinį amžių ir virkštelės perspaudimo laiką
Neišnešiotų naujagimių ankstyvos atokios baigtys ir jų dažnis.
Analizavome ankstyvas atokias baigtis ir jų dažnį. Nustatėme, kad dažniausiai (beveik 80 proc.) ankstyvuoju naujagimystės laikotarpiu pasireiškė hiperbilirubinemija ir KSS. Hipovolemijos korekcijos prireikė 65,6 proc. naujagimių, anemija diagnozuota 59,4 proc. tiriamųjų. Vienodai nedideliu dažniu naujagimiams pasireiškė ISK ir PVL, atitinkamai 31,3 proc. ir 29,7 proc. Retai pasireiškė vienpusė intraparenchiminė kraujosrūva (3,1 proc.), policitemija (1,6 proc.) ir NEK (1,6 proc.) (5pav.)
22 sav. 24 sav. 25 sav. 26 sav. 27 sav. 28 sav. 29 sav. 30 sav. 31 sav. 32 sav. 34 sav. 35 sav. 20% 10% 10% 10% 20% 20% 10% 5,9% 5,9% 23,5% 17,6% 17,6% 11,8% 5,9% 11,8% 4,3% 17,4% 17,4% 8,70 8,7% 4,3% 8,7% 4,3% 13% 13% 7,1% 7,1% 14,3% 21,40% 28,6% 14,3% 7,1% <10 sek. 10-29 sek. 30-60 sek. >60 sek.
21 5 pav. Neišnešiotų naujagimių ankstyvų atokių baigčių dažnis
Sąsaja tarp atidėto virkštelės perspaudimo laiko intervalų ir ankstyvų atokių baigčių.
Analizavome anemijos pasireiškimo dažnį, priklausomai nuo virkštelės perspaudimo laiko. Reikšmingo skirtumo tarp anemijos pasireiškimo dažnio ir virkštelės perspaudimo laiko neradome (p=0,3) (6 pav.).
6 pav. Anemijos pasireiškimo dažnis priklausomai nuo virkštelės perspaudimo laiko
79,7% 79,7% 65,5% 59,4% 12,5% 20,3% 4,7% 29,7% 3,1% 1,6% 1,6% Hiperbilirubinemija KSS Hipovolemijos korekcija Anemija ISK I° ISK II° ISK III° PVL Vienpusė intraparenchiminė kraujosrūva Policitemija NEK 40% 58,8% 56,5% 78,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% <10s. 10-29s. 30-60s. >60s.
Analizavome policitemijos pasireiškimo dažnį, priklausomai nuo virkštelės perspaudimo laiko. Nustatėme, kad policitemija pasireiškė tik grupėje, kurioje virkštelė buvo perspausta mažiau kaip 10 sek. po gimimo. Jos dažnis šioje grupėje – 10 proc. Kitose grupėse policitemija nebuvo diagnozuota (7 pav.).
7 pav. Policitemijos pasireiškimo dažnis priklausomai nuo virkštelės perspaudimo laiko
Reikšmingo skirtumo tarp hiperbilirubinemijos pasireiškimo dažnio ir virkštelės perspaudimo laiko neradome (p=0,8) (8 pav.).
8 pav. Hiperbilirubinemijos pasireiškimo dažnis priklausomai nuo virkštelės perspaudimo laiko 10% 0% 0% 0% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% <10s. 10-29s. 30-60s. >60s. 90% 75,6% 78,3% 78,6% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% <10s. 10-29s. 30-60s. >60s.
23 Reikšmingo skirtumo tarp kvėpavimo sutrikimo sindromo pasireiškimo dažnio ir virkštelės perspaudimo laiko neradome (p=0,3) (9 pav.).
9 pav. Kvėpavimo sutrikimo sindromo pasireiškimo dažnis priklausomai nuo virkštelės perspaudimo laiko
Nekrozinis enterokolitas pasireiškė tik grupėje, kurioje virkštelė buvo perspausta ilgiau kaip 60 sek. Jo dažnis – 7,1 proc. (10 pav.)
10 pav. Nekrozinio enterokolito pasireiškimo dažnis priklausomai nuo virkštelės perspaudimo laiko 90% 76,5% 69,6% 92,9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <10s. 10-29s. 30-60s. >60s. 0% 0% 0% 7,1% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% <10s. 10-29s. 30-60s. >60s.
Reikšmingo skirtumo tarp intraskilvelinių kraujosruvų pasireiškimo dažnio ir virkštelės perspaudimo laiko neradome (p=0,3) (11 pav.).
11 pav. Intraskilvelinių kraujosruvų pasireiškimo dažnis priklausomai nuo virkštelės
perspaudimo laiko
Vienpusės intraparenchiminės kraujosruvos pasireiškimo dažnis tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,7) ir pasireiškė nedideliu dažniu dvejose grupėse 10 – 29 sek. neatidėto virkštelės perspaudimo grupėje – 6 proc. ir 30 – 60 sek. atidėto virkštelės perspaudimogrupėje – 4,3 proc. atvejų (12 pav.).
12 pav. Vienpusių intraparenchiminių kraujosruvų pasireiškimo dažnis priklausomai nuo
virkštelės perspaudimo laiko
10% 41,2% 26,1% 43% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% <10s. 10-29s. 30-60s. >60s. 0% 6% 4,3% 0% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% <10s. 10-29s. 30-60s. >60s.
25 Reikšmingo skirtumo tarp periventrikulinės leukomaliacijos pasireiškimo dažnio ir virkštelės perspaudimo laiko neradome (p=0,9) (13 pav.).
13 pav. Periventrikulinės leukomaliacijos pasireiškimo dažnis priklausomai nuo virkštelės perspaudimo laiko
Reikšmingo skirtumo tarp hipovolemijos korekcijos poreikio ir virkštelės perspaudimo laiko neradome (p=0,9) (14 pav.).
14 pav. Hipovolemijos poreikio dažnis priklausomainuo virkštelės perspaudimo laiko
30% 24% 34,8% 29% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% <10s. 10-29s. 30-60s. >60s. 80% 47,1% 60,9% 66% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% <10s. 10-29s. 30-60s. >60s.
REZULTATŲ APTARIMAS
Nustatėme, kad tiriamųjų tik ką gimusių neišnešiotų naujagimių virkštelės perspaudimo laiko intervalai: < 10 sek, 10 – 29 sek., 30 – 60 sek., ir > 60 sek. Kitų tyrėjų nustatyti virkštelės perspaudimo laiko intervalai svyravo tarp < 10 sek. ir > 180 sek. William Oh su bendraautoriais, 2011 metais JAV atliko tyrimą, kuriame nagrinėjo atidėto virkštelės perspaudimo laiko įtaką labai mažo svorio naujagimiams. Nustatyti virkštelės perspaudimo laikai: <10 sek. ir 30 – 45 sek. Tyrimo metu nebuvo rastas statistiškai reikšmigas ryšys tarp hematokrito koncentracijos, NEK, ISK ir transfuzijų poreikio tarp grupių [18]. K.C. Ashish su bendraatorių (2016 m. Nepalis), nustatyti virkštelės perspaudimo laikai - <60 sek. ir >180 sek. [25]. C. A. Ultee su bendraautoriais, atlikę tyrimą 2016 m. Olandijoje, nustatė virkštelės perspaudimo laikus: < 30 sek. ir > 180 sek. Tyrėjai nagrinėjo atidėto virkštelės perspaudimo laiko įtaką neišnešiotų naujagimių baigtims ir nerado reikšmingo policitemijos ir hiperbilirubinemijos pasireiškimo tarp grupių [8].
Mūsų tyrime dalyvavusių tiriamųjų ankstyvos atokios baigtys: anemija, policitemija, hiperbilirubinemija, nekrozinis naujagimių enterokolitas, kvėpavimo sutrikimo sindromas, intraskilvelinė kraujosruva (Io,IIo,IIIo) ir vienpusė intraparenchiminė kraujosruva, periventrikulinė leukomaliacija, hipovolemijos korekcijos poreikis. Nustatėme, kad dažniausiai pasireiškė: hiperbilirubinemija, kvėpavimo sutrikimo sindroma, rečiausiai –policitemija, nekrozinis enterokolitas. Hiperbilirubinemija, mūsų tyrimo duomenis pasireiškė 79,7 proc. tiriamų naujagimių, policitemija – 10 proc., NEK – 7,1 proc. Kitų tyrėjų gauti rezultatai nesiskyrė nuo mūsų:dažniausiai pasireiškė hipebilirubinemija, rečiausiai – polictemija ir NEK. C. A. Ultee su bendraatoriaias (2016 m. Olandija), gavo panašius rezultatus. Jų tyrimo duomenimis hiperbilirubinemija pasireiškė dažniausiai – 37,8 proc., o policitemija rečiausiai – 2,7 proc. visų tiriamų naujagimių [8]. K. C. Anup su bendraatoriais (2015 m. JAV), nustatė, kad vienos iš rečiausių komplikacijų buvo policitemija ir NEK, atitinkmai pasireiškė 3,9 proc. ir 0,6 proc. tiriamų naujagimių [17]. William Oh su bendraautoriais (2011 m. JAV), taip pat nustatė NEK, kaip rečiausią komplikaciją, kuri pasireiškė 37 proc. naujagimių [18].
Analizavome ryšį tarp atidėto virkštelės perspaudimo ir anemijos dažnio. Statistiškai reikšmingo ryšio neradome. Švedijoje 2011 m. O. Andersson su bendraautoriais, analizavo ryšį tarp atidėto virkštelės perspaudimo ir anemijos dažnio. Tyrėjai nustatė, kad statistiškai reikšmingai rečiau anemija pasireiškė grupėje naujagimių, kuriems po gimimo taikytas atidėtas virkštelės perspaudimas [26]. Tokius pačius rezultatus gavo ir T. Ranjit su bendraautoriais tyrimą atlikę Indijoje 2015 m. [25].
Neradome reikšmingo ryšio tarp atidėto virkštelės perspaudimo ir hiperbilirubinemijos. Tokius pačius rezultatus gavo J. W. Kaempf su bendraautoriais (2012 m., JAV) ir R. G. Strauss su
27 bendraautoriais(2010 m. JAV). Tyrėjai atlikę tyrimą, nerado reikšmingo skirtumo, tarp bilirubino koncentracijos atidėjus virkštelės perspaudimą ir perspaudus virkštelę iš karto po gimimo [16, 26]. Tačiau 2012 m. Rabe H. su bendraautoriaisatliktoje Cochraine sisteminėje 15-os tyrimų analizėjenustatė, kad, 7-iose tyrimuoserasta, kad hiperbilirubinemija statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė naujagimiams, kuriems buvo atliktas atidėtas virkštelės perspaudimas iki 180s. [2].
Reikšmingo skirtumo tarp policitemijos pasireiškimo dažnio ir virkštelės perspaudimo laiko neradome. Galima daryti išvadą, kad atidėtas virkštelės perspaudimas neturėjo įtakos policitemijos pasireiškimui.. Tyrimo, atlikto Olandijoje, 2008 metais duomenimis, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp policitemijos pasireiškimo tarp grupių taip pat nebuvo [8]. Kitas tyrimas, atliktas C. A. Ultee ir kolegų, 2016 metais Olandijoje, parodė tokius pačius rezultatus [8].
Kvėpavimo sutikimo sindromas, panašiu dažniu pasireiškė tiek neatidėjus virkštelės perspaudimo, tiek atidėjus. Atidėtas virkštelės perspaudimas neturėjo įtakos kvėpavimo sutrikimo sindromo išsivystymui. 2015m. Indijoje, tyrimą atlikęs T. Ranjit su bendraautoriais, nustatė, kad KSS, tarp naujagimių grupių su atidėtu ir neatidėtu virkštelės perspaudimu, pasireiškė panašiu dažniu [27].
Nekrozinis enterokolitas pasireiškė 7,1 proc. tiriamųjų, kuriems virkštelės perspaudimas buvo atidėtas > 60 sek., tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo neradome. J. W. Kaempf su kolegomis nustatė, kad NEK beveik vienodai nedideliu dažniu pasireiškė atidėto virkštelės perspaudimo ir neatidėto virkštelės perspaudimo grupėse [16]. Tačiau Cochrane 15-os tyrimų analizės duomenimis, 5-iuose, iš analizuotų tyrimų, kuriose dalyvavo 241 naujagimiai, NEK tarp grupių pasireiškė statistiškai reikšmingai dažniau neišnešiotiems naujagimiams, kuriems buvo atidėtas virkštelės perspaudimas [3].
Neradome reikšmingo skirtumo tarp intraskilvelinių kraujosruvų dažnio ir virkštelės perspaudimo laiko. Tokius pačius rezultatus gavo ir tyrėjai iš JAV 2011 m. atlikto tyrimo metu [18]. Nerado reikšmingo skirtumo tarp intraskilvelinių kraujosruvų dažnio ir virkštelės perspaudimo laiko ir eilė kitų tyrėjų: W Oh su bendraautoriais, 2011 m. JAV, E. Nevill ir M. P. Meyer, 2015 m. Naujoji Zelandija [28]. 2012 metų Cochraine 15-os tyrimų meta-analizėje nurodoma, kad 10-yje iš analizuojamų tyrimų rezultatai parodė, kad statistiškai reikšmingo skirtumo tarp ISK pasireiškimo tarp grupių nerasta [3].
PVL visose grupėse pasireiškė vienodai nedideliu dažniu ir statistiškai reikšmingo skirtumo tarp PVL pasireiškimo tarp grupių nebuvo (p=0,9). Tokius pačius rezultatus gavo ir J. W. Kaempf su benraautoriais (2012 m. JAV) [16].
IŠVADOS
1. Neišnešiotų naujagimių virkštelė po gimimo perspaudžiama laiko intervalais: <10 sek., 10-29 sek., 30-60 sek. ir >60 sek. Dažniausiai atidėtas vikrštelės perspaudimas taikytas 30-60 sek. intervale, 25 sav. ir 26 sav. gestacijos naujagimiams (17,4 proc.).
2. Ankstyvos atokiosios neišnešiotų naujagimių baigtys: anemija, policitemija, hiperbilirubinemija, nekrozinis enterokolitas, kvėpavimo sutrikimo sindromas, intraskilvelinės (Io
,IIo,IIIo) ir vienpusės intraparenchiminės kraujosruvos, periventrikulinė leukomaliacija, hipovolemijos korekcijos poreikis. Dažnausiai pasireiškė hiperbilirubinemija (79,7 proc.) ir KSS (79,7 proc.). Rečiausiai – NEK (1,6 proc.) ir policitemija (1,6 proc.).
29
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kluckow M, Hooper SB. Using physiology to guide time to cord clamping. Semin Fetal Neonatal Med. 2015 Aug;20(4):225–31.
2. Committee Opinion No.543: Timing of umbilical cord clamping after birth. - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2016 May 12]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168790
3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD003248.
4. Clamping of the Umbilical Cord and Placental Transfusion (Scientific Impact Paper No. 14) [Internet]. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. [cited 2016 May 12]. Available from: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/sip14/
5. Pushpa-Rajah A, Bradshaw L, Dorling J, Gyte G, Mitchell EJ, Thornton J, et al. Cord pilot trial - immediate versus deferred cord clamping for very preterm birth (before 32 weeks gestation): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:258.
6. March MI, Hacker MR, Parson AW, Modest AM, de Veciana M. The effects of umbilical cord milking in extremely preterm infants: a randomized controlled trial. J Perinatol Off J Calif Perinat Assoc. 2013 Oct;33(10):763–7.
7. Kilicdag H, Gulcan H, Hanta D, Torer B, Gokmen Z, Ozdemir SI, et al. Is umbilical cord milking always an advantage? J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2016;29(4):615–8.
8. Ultee CA, van der Deure J, Swart J, Lasham C, van Baar AL. Delayed cord clamping in preterm infants delivered at 34 36 weeks’ gestation: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008 Jan;93(1):F20-23.
9. Gao Y, Raj JU. Regulation of the pulmonary circulation in the fetus and newborn. Physiol Rev. 2010 Oct;90(4):1291–335.
10. Su B-H, Lin H-Y, Huang F-K, Tsai M-L, Huang Y-T. Circulatory Management Focusing on Preventing Intraventricular Hemorrhage and Pulmonary Hemorrhage in Preterm Infants. Pediatr Neonatol. 2016 Feb 4;
11. Bhatt S, Alison BJ, Wallace EM, Crossley KJ, Gill AW, Kluckow M, et al. Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs. J Physiol. 2013 Apr 15;591(8):2113–26.
12. Patel S, Clark EAS, Rodriguez CE, Metz TD, Abbaszadeh M, Yoder BA. Effect of umbilical cord milking on morbidity and survival in extremely low gestational age neonates. Am J Obstet Gynecol. 2014 Nov;211(5):519.e1-7.
13. Oddie S, Rhodes P, Very Preterm Birth Qualitative Collaborative Group. Barriers to deferred cord clamping in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014 Sep;99(5):F391-394.
14. Soll RF, Tarnow-Mordi WO. Optimizing Placental Transfusion for Preterm Infants. Pediatrics. 2015 Jul;136(1):177–9.
15. Jaleel R, Deeba F, Khan A. Timing of umbilical cord clamping and neonatal haematological status. JPMA J Pak Med Assoc. 2009 Jul;59(7):468–70.
16. Kaempf JW, Tomlinson MW, Kaempf AJ, Wu Y, Wang L, Tipping N, et al. Delayed umbilical cord clamping in premature neonates. Obstet Gynecol. 2012 Aug;120(2 Pt 1):325–30.
17. Katheria AC, Truong G, Cousins L, Oshiro B, Finer NN. Umbilical Cord Milking Versus Delayed Cord Clamping in Preterm Infants. Pediatrics. 2015 Jul;136(1):61–9.
18. Oh W, Fanaroff AA, Carlo WA, Donovan EF, McDonald SA, Poole WK, et al. Effects of delayed cord clamping in very-low-birth-weight infants. J Perinatol Off J Calif Perinat Assoc. 2011 Apr;31 Suppl 1:S68-71.
19. Ment LR, Ådén U, Bauer CR, Bada HS, Carlo WA, Kaiser JR, et al. Genes and environment in neonatal intraventricular hemorrhage. Semin Perinatol. 2015 Dec;39(8):592–603.
20. Sommers R, Stonestreet BS, Oh W, Laptook A, Yanowitz TD, Raker C, et al. Hemodynamic effects of delayed cord clamping in premature infants. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):e667-672.
21. Dang D, Zhang C, Shi S, Mu X, Lv X, Wu H. Umbilical cord milking reduces need for red cell transfusions and improves neonatal adaptation in preterm infants: Meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Jun;41(6):890–5.
22. Rabe H, Jewison A, Alvarez RF, Crook D, Stilton D, Bradley R, et al. Milking compared with delayed cord clamping to increase placental transfusion in preterm neonates: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011 Feb;117(2 Pt 1):205–11.
23. Tarnow-Mordi WO, Duley L, Field D, Marlow N, Morris J, Newnham J, et al. Timing of cord clamping in very preterm infants: more evidence is needed. Am J Obstet Gynecol. 2014 Aug;211(2):118– 23.
24. Christensen RD, Carroll PD, Josephson CD. Evidence-based advances in transfusion practice in neonatal intensive care units. Neonatology. 2014;106(3):245–53.
25. Andersson O, Hellström-Westas L, Andersson D, Domellöf M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ. 2011;343:d7157.
26. Strauss RG, Mock DM, Johnson KJ, Cress GA, Burmeister LF, Zimmerman MB, et al. A randomized clinical trial comparing immediate versus delayed clamping of the umbilical cord in preterm infants: short-term clinical and laboratory endpoints. Transfusion (Paris). 2008 Apr;48(4):658–65.
27. Ranjit T, Nesargi S, Rao PNS, Sahoo JP, Ashok C, Chandrakala BS, et al. Effect of early versus delayed cord clamping on hematological status of preterm infants at 6 wk of age. Indian J Pediatr. 2015 Jan;82(1):29–34.
28. Nevill E, Meyer MP. Effect of delayed cord clamping (DCC) on breathing and transition at birth in very preterm infants. Early Hum Dev. 2015 Jul;91(7):407–11.
