Ingrida Rakauskaitė
5 kursas, 3 grupėGENETINIŲ IR APLINKOS VEIKSNIŲ ĮTAKA
APATINIO ŽANDIKAULIO ASIMETRIJAI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė:
Dr. Vilma Švalkauskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
GENETINIŲ IR APLINKOS VEIKSNIŲ ĮTAKA APATINIO ŽANDIKAULIO ASIMETRIJAI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ... (vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
2018 m. ...
(mėnuo, diena)
2018 m. ... (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0 bei reikalavimus?
Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0
bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, 0,4 0,2 0
aktualumas ir reikšmingumas?
tikslas
5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0
hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų 0,4 0,2 0
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
8
Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų 0,6 0,3 0
rezultatai ir išvados?
apžvalga
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra
(1,5 balo)
9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0
problema?
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir 0,3 0,1 0
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
0,6 0,3 0
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, 0,6 0,3 0
tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės,
kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą 0,4 0,2 0 tikslą ir uždavinius?
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 0,4 0,2 0 reikalavimus?
Rezultatai
17 (2 balai) Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0 0,2 0,4
informacija?
18 Ar nurodytas duomenų statistinis 0,4 0,2 0
reikšmingumas?
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, 0,4 0,2 0
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
aptarimas
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
(1,5 balo)
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3
rezultatuose)?
24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0 iškeltus tikslus ir uždavinius?
Išvados
25 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar 0,2 0,1 0
atitinka tyrimų rezultatus ?
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0 pagal reikalavimus?
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
28 Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0 literatūros šaltiniai?
sąrašas
29 (1 balas) Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo 0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui?
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0 kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0
temą?
Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
jos
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių Bendri
reikalavimai
15-20 <15 psl.
33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas moksliškai, logiškai, lakoniškai?
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas raštingumo klaidų?
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5 struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo >20%
39 Plagiato kiekis darbe (nevert.)
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
-0,5 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo
balo yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar
-0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo poskyrių pavadinimai?
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos -1 balas komiteto leidimas?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5
santrumpų paaiškinimai? balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
-0,5 44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ...9 SUMMARY ...10 ĮVADAS ...11 1. LITERATŪROS APŽVALGA ...13 1.1. Asimetrijos samprata ...131.2. Apatinio žandikaulio asimetrijos diagnostika ...14
1.3. Cefalometrinė diagnostika ...14
1.4. Apatinio žandikaulio asimetriją lemiančios priežastys ...15
1.5. Genetikos įtaka apatinio žandikaulio asimetrijai ...16
1.6. Dvynių modelis ...17
1.7. Asimetrijos gydymas ...18
2. MEDŽIAGA IR METODAI ...19
2.1. Tiriamųjų kontingentas ir atranka ...19
2.2. Dvynių zigotiškumo nustatymas ...20
2.3. Tyrimo metodai ...20 2.4. Statistinė analizė ...21 3. REZULTATAI ...23 3.1. Matavimų paklaida ...23 3.2. Matavimų rezultatai ...23 4. REZULTATŲ APTARIMAS ...26 INTERESŲ KONFLIKTAS ...28 PADĖKA ...28 IŠVADOS ...29 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...30 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...31 PRIEDAI ...34
SANTRUMPOS
AŽ – apatinis žandikaulis
c2 – aplinkos veiksnių įtakos koeficientas DNR – deoksiribonukleorūgštis
DZ – dizigotiniai
h2 – genetinių veiksnių įtakos koeficientas
IMA1 – apatinio žandikaulio asimetrijos indeksas pagal pirmuosius krūminius dantis IMA2 – apatinio žandikaulio asimetrijos indeksas pagal antruosius krūminius dantis MP – matavimo paklaida
MZ – monizigotiniai N – tiriamųjų skaičius SN – standartinis nuokrypis VŽ – viršutinis žandikaulis
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: išsiaiškinus AŽ asimetrijos etiologiją, galima paskatinti
atlikti tolimesnius mokslinius tyrimus, sukurti efektyvesnes gydymo schemas bei rekomenduoti profilaktikos priemones, padėsiančias užkirsti kelią AŽ asimetrijos vystymuisi. Šio tyrimo tikslas - išanalizuoti MZ ir DZ dvynių AŽ asimetriją sagitaline kryptimi.
Medžiaga ir metodai: pasitelkiant 80 MZ ir 80 DZ vienalyčių dvynių šonines galvos
rentgenogramas, programa Dolphin Imaging, išmatuoti: 1) atstumas tarp AŽ šakų distalinių kraštų (RA-RP); 2) atstumas tarp pirmųjų AŽ krūminių dantų distalinių taškų (D6LA-D6LP); 3) atstumas tarp antrųjų AŽ krūminių dantų distalinių taškų (D7LA-D7LP). Apskaičiuoti AŽ asimetrijos indeksai IMA1 ir IMA2. Duomenų analizė atlikta Microsoft Excel (2013 m.).
Rezultatai: Dentalinės asimetrijos rezultatai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių. Skeletinė asimetrija
statistiškai reikšmingai buvo didesnė DZ dvynių grupėje: IMA1(DZ)= 3.05±1.94>IMA1(MZ)= 1.92±1.05, p=0.005. IMA2(DZ)=3.12±2.04>IMA2(MZ)=1.88±1.04, p=0,004. Dentalinė ir skeletinė simetrija grupėse skyrėsi nereikšmingai. Labiausiai genetiškai determinuotas yra atstumas tarp AŽ šakų distalinių kraštų: h2(RA-RP)=0,72. Aplinkos veiksniai didžiausią įtaką daro tarpusavio
atstumams tarp pirmųjų bei antrųjų krūminių dantų: c2(D6LA-D6LP)=0,70; c2(D7LA-D7LP)=0,74.
Išvados:
1. Skeletinė AŽ asimetrija buvo statistiškai reikšmingai didesnė DZ dvynių grupėje.
2. Genetiniai veiksniai didžiausią įtaką daro atstumui tarp AŽ šakų distalinių kraštų (RA-RP). 3. Aplinkos veiksniai didžiausią įtaką daro tarpusavio atstumams tarp AŽ pirmųjų bei antrųjų krūminių dantų distalinių taškų (D6LA-D6LP; D7LA-D7LP).
SUMMARY
Problem relevance and aim of the work: if we figure out mandibular asymmetry etiology, we can
inspire further scientific research, create more effective treatment schemas and recommend means of prophylaxis which could stop mandibular asymmetry development. The aim of this work was to analyze monozygotic and dizygotic twins' mandibular asymmetry in sagittal direction.
Material and methods: using lateral cephalometric radiographs of 80 dizygotic and 80 monozygotic
twins of same sex, software Dolphin Imaging, measurements were made: RA-RP – distance between the most anterior image of the mandibular ramus (RA) and the most posterior one (RP); D6LA-D6LP – distance between the most anterior image of the lower first molar (D6LA) and the most posterior one (D6LP); D7LA-D7LP – distance between the most anterior image of the lower second molar (D7LA) and the most posterior one (D7LP). Indexes of mandibular asymmetry (IMA1, IMA2) were calculated. Data analysis was done using Microsoft Excel (2013).
Results: results of mandibular dental asymmetry were not statistically significant. Mandibular
skeletal asymmetry was significantly bigger in dizygotic twins’ group: IMA1(DZ)= 3.05±1.94>IMA1(MZ)=1.92±1.05, p=0.005. IMA2(DZ)=3.12±2.04>IMA2(MZ)=1.88±1.04, p=0,004. Mandibular skeletal and dental symmetry did not differ in groups significantly. RA-RP distance is mostly determined by genetic factors: h2(RA-RP)=0,72. D6LA-D6LP, D7LA-D7LP distances are mostly determined by environmental factors: c2(D6LA-D6LP)=0,70; c2 (D7LA-D7LP)=0,74.
Conclusions:
1. Mandibular skeletal asymmetry was significantly bigger in dizygotic twins’ group. 2. RA-RP distance is mostly determined by genetic factors.
3. D6LA-D6LP and D7LA-D7LP distances are mostly determined by environmental factors.
11
ĮVADAS
Nedidelio laipsnio asimetrija pasitaiko daugelio žmonių veiduose. Tai yra natūraliai pasireiškiantis fenomenas. [1] Asimetrijos nagrinėjimas yra svarbus vertinant veido estetiką ir netaisyklingą sąkandį. [2] Taip pat yra ištirta, kad apatinio žandikaulio asimetrija daro įtaką smilkinio apatinio žandikaulio sąnario funkcijos sutrikimams. [3]
Dauguma ortodontinių problemų, išskyrus kylančias dėl traumos poveikio, nėra griežtai tik genetinių arba tik aplinkos veiksnių rezultatas. [4] Tačiau ar veido ir žandikaulių morfologiją labiau nulemia genai ar aplinka, išlieka viena svarbiausių ir labiausiai kontraversiškų problemų ortodontijoje. [5]
Dvynių tyrimai yra gerai žinomi ir plačiai naudojami norint ištirti įvairiausių savybių paveldimumą. [6] Dvynių metodas pagrįstas tuo, kad monozigotiniai dvyniai turi identišką genų rinkinį, taigi fenotipiniai skirtumai daugiausia yra sąlygoti aplinkos veiksnių. Tuo tarpu dizigotiniai dvyniai turi tik 50 proc. vienodų genų ir jų fenotipiniai skirtumai yra sąlygoti tiek adityvaus genų, tiek ir aplinkos poveikio. [7]
Šoninės cefalogramos tradiciškai įtraukiamos sudarant ortodontinį gydymo planą, tačiau jomis retai remiamasi nustatant asimetriją. Visgi Meloti savo tyrime teigia, kad rezultatai, gauti šoninės cefalometrijos būdu, atitinka tuos, kuriuos nustato kiti diagnostiniai metodai. Tai leidžia daryti išvadą, kad šoninė cefalometrinė radiografija yra priimtinas būdas identifikuojant skeletinius ir dentoalveolarinius pokyčius, esant netaisyklingam sąkandžiui, bei nereikalauja papildomų išlaidų. [8]
Kompiuterinė tomografija laikoma optimalia diagnostine priemone vertinti asimetriją, tačiau šis metodas brangesnis ir jo spinduliuotės dozė yra didesnė, palyginus su kitais metodais. [9]
Atlikti vos keli tyrimai, [8,10] kuriuose pasitelkta šoninė cefalometrija nustatant krūminių dantų santykį ir apatinio žandikaulio asimetriją sagitaline kryptimi, tačiau nei viename jų nenagrinėta genetikos ir aplinkos veiksnių įtaka.
Išsiaiškinus apatinio žandikaulio asimetrijos etiologiją, galima paskatinti atlikti tolimesnius mokslinius tyrimus, sukurti efektyvesnes gydymo schemas bei rekomenduoti profilaktikos priemones, padėsiančias užkirsti kelią apatinio žandikaulio asimetrijos vystymuisi.
12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - išanalizuoti monozigotinių ir dizigotinių dvynių apatinio žandikaulio asimetriją
sagitaline kryptimi.
Darbo uždaviniai:
1.
Palyginti apatinio žandikaulio asimetriją tarp monozigotinių ir dizigotinių dvynių;2.
Įvertinti suminio genų veikimo įtaką apatinio žandikaulio asimetrijai;3.
Nustatyti aplinkos veiksnių įtaką apatinio žandikaulio asimetrijai.13
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Asimetrijos samprata
Simetrija apibrėžiama kaip dydžio ir formos vienodumas aplink vidurinę liniją arba plokštumą. Asimetrija – kaip simetrijos nebuvimas. Kalbant apie žmogaus veidą, asimetrija apibrėžiama kaip kairės ir dešinės pusių disbalansas, neproporcingumas. Asimetriją veide gali lemti daugybė faktorių, kurie paveikia pagrindines skeletines struktūras bei minkštuosius audinius. [11]
Van Valen [12] teigia, kad asimetrija gali būti trijų tipų: tiesioginė, antisimetrija ir fliuktuojanti. Tiesioginė asimetrija pasireiškia, kai vienos pusės vystymasis natūraliai skiriasi nuo kitos. Pavyzdžiui, žmogaus dešinysis plautis turi tris skiltis, o kairysis - dvi. Kad pasireikš tokio tipo asimetrija, galima nuspėti dar prieš prasidedant vystymuisi. Antisimetrija apibūdina situaciją, kuomet viena pusė yra didesnė už kitą, tačiau kuriai pusei tai pasireikš, iš anksto nuspėti negalima. Antisimetrija daug retesnė už tiesioginę asimetriją. Pirmieji du tipai laikomi norma vystantis organizmui. [13]
Fliuktuojanti asimetrija – tai asimetrijos tipas, apibūdinamas kaip mažas, atsitiktinis nuokrypis nuo idealios simetrijos. Laikoma, kad ji atspindi organizmo gebėjimą susidoroti su genetiniu ir aplinkos spaudimu vystymosi metu. [14]
Skirtingai nei struktūros, kurioms pasireiškia tiesioginė asimetrija, dantų bei veido kairė ir dešinė pusės yra viena kitos atspindys su tais pačiais genetiniais veiksniais, kurie daro įtaką abejoms pusėms. [15] Deja, ideali simetrija dėl įvairių biologinių veiksnių retai aptinkama. [1]
Dr. J. Djordjevic dvynių tyrime atskleista, kad labiausiai asimetriška veido dalis yra apatinis veido trečdalis. [16]
Araujo tyrime nustatyta, kad apatinio dantų lanko centrinės linijos deviacija yra daug dažnesnė negu viršutinė, kas reiškia, kad asimetrija apatiniame veido trečdalyje pasireiškia dėl apatinio žandikaulio. [17] Haraguchi ir kiti taip pat tvirtina, kad AŽ asimetrija yra įprastai didesnė nei VŽ. [18] Vienas to paaiškinimų yra tai, kad apatinio žandikaulio augimo periodas yra ilgesnis. [19] Chew ir kiti paskelbė, kad 35,8% iš 212 tyrime dalyvavusių pacientų turėjo veido ir žandikaulių deformacijų, iš kurių dauguma turėjo Angle III klasės sąkandį. Autorius pasiūlė, kad būtų kreipiamas ypatingas dėmesys į šiuos pacientus dėl galimo asimetrijos aptikimo. [19]
Cheong ir Lo teigia, kad asimetrija gali būti aptinkama ir tarp pacientų, turinčių Angle I klasę, tačiau vis dėlto dažniau ji pasitaiko tiems, kurių sąkandis yra Angle II arba Angle III klasės. [20] Literatūroje galima rasti, kad asimetrijai, esančiai intervale nuo 4 iki 10 mm, nereikia chirurginio gydymo ir gali būti ištaisoma konservatyviai, kad būtų pasiekta estetika ir funkcionalumas, o asimetrija, kuri yra mažesnė nei 4 mm, laikoma neturinčia klinikinės reikšmės. [21]
14
1.2. Apatinio žandikaulio asimetrijos diagnostika
Kad būtų teisingai nustatyta diagnozė, būtinas tinkamas veido ir žandikaulių ištyrimas.
Klinikinis įvertinimas prasideda išklausant paciento skundus ir surenkant anamnezę. Į klinikinį įvertinimą įeina vizualinis viso veido ištyrimas, palpacija bei dantų centro linijos palyginimas su veido centro linija.
Dantų centro linija turi būti įvertinta iš kelių pozicijų: centrinio santykio metu, išsižiojus, pirmo kontakto metu, centrinės okliuzijos metu. Tikrosios dentalinės ar skeletinės asimetrijos atveju nebus jokio centro linijos pokyčio tarp centrinio santykio ir centrinės okliuzijos. Tuo tarpu asimetrija, atsiradusi dėl priešlaikinių kontaktų, gali pasibaigti AŽ poslinkiu į kažkurią pusę pradinio kontakto metu.
Daugeliu atvejų klinikinis vertinimas turi būti papildytas kitais diagnostikos įrankiais: veido lanku, diagnostiniais dantų modeliais, įvairiomis atvaizdavimo priemonėmis, kad būtų lokalizuotos asimetriškos struktūros. [22]
Fotografijos yra būtinos siekiant įvertinti veido ir dentalinę asimetriją. Fotografuojama iš kelių pozicijų: iš priekio, iš priekio besišypsant, pakeltu smakru, veidą pasukus 45 laipsnių kampu į šoną.
Palpuojant, auskultuojant tiriamas smilkinio apatinio žandikaulio sąnarys.
Šiandien vyksta kompiuterinės tomografijos suklestėjimas diagnozuojant AŽ asimetriją. Tačiau išlieka ir radiologinis tyrimas, kuris apima šonines cefalogramas, cefalogramas užpakaline-priekine kryptimi, panoramines dantų rentgenogramas. [23]
1.3. Cefalometrinė diagnostika
1931 m. ortodontijos istorijoje įtvirtinta cefalometrijos era, kadangi tais metais buvo išrastas cefalostatas, prietaisas, kuris leidžia įtvirtinti paciento galvą vienoje pozicijoje. Šiuo prietaisu buvo galima padaryti serijas radiografijų, kurios leido atlikti tikslesnius žmogaus veido augimo tyrimus. [24]
Cefalometrinę analizę galima atlikti trimis būdais:
1) Rankiniu būdu uždengiant cefalometrinę rentgenogramą acetatiniu popieriaus lapu ir, suradus pagrindines struktūras, atidėti taškus bei išmatuoti atstumus ir kampus tarp reikiamų struktūrų.
2) Skaitmeniniu būdu: taškai sudedami rankiniu būdu, o kompiuteris užbaigia cefalometrinę analizę.
3) Skaitmeniniu būdu, kuomet nuskanuojama rentgenograma, o kompiuteris pats sudeda taškus reikiamose struktūrose bei atlieka cefalometrinę analizę. [25]
15 priklauso nuo naudojamos sistemos). Yra žinoma, kad radiacijos dozė, gaunama iš aplinkos (kosmoso, žemės, ultravioletinių spindulių) lygi 3000 μSv per metus arba maždaug 8 μSv per dieną, kas reiškia, kad radiacijos dozė, gauta cefalometrinio tyrimo metu, atitinka pusės paros efektinę dozę, gautą iš aplinkos. Tuo tarpu kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos tyrimo metu gaunama dozė yra žymiai didesnė. Ortodontijoje naudojamų kompiuterinių tomografų radiacijos dozės: NewTom 3G – 45 -59 μSv, I-CAT – 135-193 μSv, CB MercuRay - 477-558 μSv, medicininio tomografo – 2100 μSv. [24]
1.4. Apatinio žandikaulio asimetriją lemiančios priežastys
Dantų ir žandikaulių netaisyklingumą gali lemti genetiniai, epigenetiniai, aplinkos veiksniai ir jų kombinacijos.
Chia apatinio žandikaulio asimetrijos priežastis skirsto į vystymosi, patologines, traumines, funkcines.
Vystymosi anomalijos:
1) vienpusis AŽ išilgėjimas (tai horizontalus AŽ padidėjimas, pasireiškia transversaliniu smakro nukrypimu, kryžminiu sąkandžiu sveikoje pusėje ir žirkliniu sąkandžiu pažeistoje pusėje); 2) vienpusė AŽ hiperplazija (pasireiškia trimačiu vienpusiu AŽ padidėjimu; kadangi vienoje
pusėje padidėja ir AŽ aukštis, veidas atrodo pakreiptas);
3) vienpusė veido mikrosomija (įgimtas sutrikimas, kuris pasireiškia vienpusiu veido kietųjų ir minkštųjų audinių trūkumu);
4) vienpusė veido hiperplazija (įgimtas hemifacialinis padidėjimas, kuris gali paveikti tiek kietuosius, tiek minkštuosius audinius; daro įtaką okliuzijai);
5) achondroplazija (VŽ hipoplazija ir AŽ prognatija yra vieni šios genetinės ligos bruožų); 6) vienpusė veido atrofija arba Parry-Romberg sindromas (pasižymi progresuojančiu vienos
veido pusės minkštųjų audinių ir kaulų nykimu);
7) kreivakaklystė (dėl sutrumpėjusio galvos sukamojo raumens). Patologinės anomalijos:
1) augliai (dažniausiai apatiniame žandikaulyje vystosi asimetriškai, tipiniai auglių pavyzdžiai: ameloblastoma, osteochondroma, osteoma, chondrosarkoma);
2) cistos (taip pat išsivysto vienoje AŽ pusėje; pavyzdžiai: dentalinės cistos, keratocistos, limfoepitelinės cistos);
3) infekcijos (įvairios infekcijos, pavyzdžiui, dentoalveolarinis pūlinys, ūmus parotitas, gali pasireikšti vienoje AŽ pusėje ir daryti įtaką žandikaulio asimetrijai);
4) AŽ sąnarinės ataugos rezorbcija (atsiranda dėl įvairių priežasčių, pavyzdžiui, jaunatvinio reumatoidinio atrito, ortognatinės chirurgijos operacijų);
16 Traumos: AŽ sąnarinės ataugos lūžiai, patirti vaikystėje, gali stabdyti sąnarinės ataugos augimą ir sutrikdyti funkciją;
Funkcijos sutrikimai: dėl nedidelio VŽ susiaurėjimo, AŽ ir VŽ dantys kanda gumburas į gumburą, o pacientas okliuzijos metu siekia maksimalios interkuspidacijos ir tokiu būdu suformuojamas šoninis AŽ poslinkis. [11]
Haraguchi ir kiti [26] AŽ asimetrijos priežastimis įvardija įgimtus veiksnius prenataliniu laikotarpiu ir įgytus veiksnius postnataliniu laikotarpiu.
Cheong ir Lo [20] išskiria tris AŽ asimetriją sukeliančių priežasčių grupes: 1) įgimtos;
2) atsiradusios dėl sužalojimo ar ligos; 3) vystymosi ir nežinomos etiologijos.
1.5. Genetikos įtaka apatinio žandikaulio asimetrijai
Nors yra būtina įvertinti genetinius veiksnius nustatant beveik visų oralinių-veido anomalijų ir vystymosi nukrypimų priežastį, genetinių faktorių svarba gydymo rezultatui yra dažnai neįvertinama. [27]
Žinojimas, ar problemos priežastis yra genetinė, yra cituojamas kaip veiksnys, darantis įtaką galutiniam rezultatui; tai yra, jei problema yra genetinė, ortodontų galimybės ką nors padaryti (ar pakeisti) yra iš esmės ribotos dėl „lemties“. [4]
Kaip genetiniai veiksniai paveiks reakciją į aplinkos veiksnius, įskaitant gydymą ir ilgalaikį jo rezultatų stabilumą, pagal genetinių ryšių tyrimus, turėtų būti didžiausias rūpestis gydytojui, nes tai yra vienintelis būdas geriau suprasti genetinę įtaką paciento netaisyklingam sąkandžiui ir gydymo atsakui. [28]
Matomos ir išmatuojamos individo savybės yra jo fenotipas. Fenotipas yra lemiamas šių veiksnių: 1) paveldėtos genetinės informacijos, kuri yra išreiškiama individo ląstelėmis (pvz. individo genotipas); 2) aplinka, kurioje reiškiasi baltymai (arba reguliacinės molekulės); 3) bet kokios genotipo-aplinkos sąveikos, kurios galėtų paveikti baltymų (arba reguliacinių molekulių) išraišką arba funkciją. Fenotipo bruožas yra paveldėtas, jeigu jis gali būti perduodamas iš vienos kartos į sekančią kartą. [28]
Genetiniai mechanizmai dominuoja embrioniniame veido ir žandikaulių vystymesi bei didelio kiekio veido ir žandikaulių anomalijų etiologijoje, todėl genetiniai veiksniai privalo būti įvertinti netaisyklingo sąkandžio etiologijoje. Tačiau yra manoma, kad aplinka taip pat veikia veido ir žandikaulių morfologiją jau po gimimo, ypač veido augimo metu.
Moss padarė išvadą, kad tiek genetiniai, tiek aplinkos/epigenetiniai veiksniai yra būtini, kad nei vienas iš jų atskirai nėra pakankamai stiprus veiksnys ir kad tik sąveikaudami kartu jie gali lemti
17 tiek būtinus, tiek pakankamus augimo ir vystymosi veiksnius. [29,30]
Galima atskirti du paveldimumo tipus: „siaurosios prasmės“ paveldimumu laikomas suminio genetinio nukrypimo indėlis į pastebimą fenotipinį nukrypimą, kai tuo tarpu „plačiosios prasmės“ paveldimumu laikomas bendras visų genetinių veiksnių (suminių ir nesuminių) indėlis į pastebimą nukrypimą.
Suminiai efektai atstovauja sumai tėvų genų, veikiančių atžalos bruožus, kai tuo tarpu nesuminiai efektai apima genetinio dominavimo ir genas-genas sąveikų efektus.
Kurį laiką egzistavo nesutarimas dėl suminių ir nesuminių efektų vaidmens ir svarbos veido ir žandikaulių vystymesi.
Dvynių tyrimai parodė, kad svarbiausi yra suminiai genetiniai nuokrypiai, nes jie nulemia daugiausia koreliacijų tarp giminių ir galimybių genetiniams pakitimams pagal natūralią ar dirbtinę atranką.
Iš literatūros apžvalgos ir suminės dvynių duomenų analizės yra daroma išvada, kad didelė dalis, dažniausiai daugiau nei pusė, bendrų genetinių nuokrypių veido ir žandikaulių komplekse yra suminiai. [31]
1.6. Dvynių modelis
Drauge auginti dvyniai mums suteikia unikalią galimybę palyginti du žmones, kurie turi bendras charakteristikas, tačiau gali turėti skirtingus fenotipus. Dvynių tyrimai lygina fenotipinį panašumą tarp monozigotinių ir dizigotinių dvynių. Jie remiasi nuomone, kad individų skirtumai gali būti paaiškinti genetiniais bei bendrais ir nebendrais aplinkos veiksniais.
Genetiniai veiksniai kyla iš žmogaus genų įtakos, kurią jie daro jo bruožams ar elgesiui. Yra daroma prielaida, kad monozigotiniai dvyniai turi 100% vienodų genų, o dizigotiniai dvyniai - 50%.
Bendri aplinkos veiksniai yra aplinkos elementai, kurie vienodai veikia abu dvynius ir didina panašumą tarp jų (pvz., socialinis-ekonominis statusas, gyvenamosios vietos ypatumai ir t.t.). Nebendri aplinkos veiksniai yra elementai, kurie paveikia kiekvieną dvynį skirtingai ir sumažina panašumą tarp jų (pvz., santykiai su aplinkiniais, buvimas smurto auka ir t.t.).
Taigi, bet kokie panašumai tarp dvynių gali būti dėl genetinių ar bendrų aplinkos veiksnių, o bet kokie skirtumai yra nulemti nebendrų aplinkos veiksnių.
Dvynių tyrimai įvertina kiekvieno iš nuokrypių šaltinių (t.y. genetikos, bendros ir nebendros aplinkos) indelį į fenotipinius skirtumus dvynių porose. [32]
Dizigotiniai dvyniai būna tos pačios arba skirtingų lyčių. Dauguma dvynių tyrimų įtraukia tos pačios lyties dizigotinius dvynius, kadangi monozigotiniai dvyniai visada būna tik tos pačios lyties. Tokiu būdu užtikrinama tinkamas palyginimas tarp skirtingo zigotiškumo dvynių. [33]
18
1.7. Asimetrijos gydymas
Išsamus įvairių diagnostinių priemonių, taikytų pacientui, išnagrinėjimas yra būtinas nustatyti AŽ asimetrijos priežastis, vietą ir apimtis. Tai padės gydytojui suformuluoti tinkamą gydymo planą. Tikrosios dentalinės asimetrijos, kai, pavyzdžiui, įgimtai trūksta šoninių viršutinių kandžių arba antrųjų krūminių dantų, dažnai gali būti būti išgydomos ortodontiniu būdu.
Maži nukrypimai, kurie atsiranda dėl funkcinių poslinkių, kartais gali būti ištaisomi koreguojant okliuzinius trikdžius. Didesni nukrypimai turi būti gydomi ortodontiškai, kad būtų ištiesinti dantys ir užtikrinama reikiama funkcija. Kramtomųjų raumenų deprogramavimui naudojamos kapos. Funkciniai poslinkiai gali būti ir skeletinės anomalijos rezultatas, tokiu atveju indikuotinas greitas VŽ plėtimas, ortognatinė chirurgija, ortodontinis gydymas. Augantiems pacientams gali būti pritaikomi ortopediniai aparatai kartu su ortodontiniu gydymu, kas gali ištaisyti besivystančią asimetriją. Dideli neatitikimai gali pareikalauti chirurginės operacijos kartu su ortodontiniu gydymu. Chirurginis gydymas gali apimti ortognatinę operaciją, kurios metu vyksta AŽ formos keitimas, genioplastika bei minkštųjų audinių, tokių kaip kramtomojo raumens (m. masseter) kontūravimas. [23]
19
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Tiriamųjų kontingentas ir atranka
Tyrimui pasirinkta tirti dvynius iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Dvynių centro duomenų bazės. Iki šiol surinkti daugiau nei 800 dvynių duomenys, tačiau ne visi tiriamieji ištirti visapusiškai, tai yra daliai dvynių neatlikti zigotiškumo tyrimai, ortopantograma, galvos šoninė rentgenograma, neatpilti jų dantų gipsiniai modeliai.
Dvyniams bei jų tėvams buvo pateikta su tyrimais susijusi informacija, įteiktos tyrimų informavimo formos ir gauti jų raštiški patvirtinimai dalyvauti tyrimuose.
Sudarant imtį, buvo įtraukiami tie dvyniai, kurie: 1) abu poroje turėjo atliktus zigotiškumo tyrimus, 2) turėjo atliktą galvos šoninę rentgenogramą,
3) turėjo pilnus nuolatinių dantų lankus (išskyrus trečiuosius krūminius dantis), 4) porose buvo tos pačios lyties.
Atmetimo kriterijai:
1) anksčiau taikytas ortodontinis gydymas 2) buvo patyrę veido traumą.
Tiriamieji buvo atrenkami iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Dvynių centro duomenų bazės pagal paminėtus kriterijus, o dantų lankai tikrinami pagal intraoralines nuotraukas.
Visus kriterijus atitiko 80 monozigotinių ir 100 dizigotinių dvynių, tačiau tyrimui pasirinktas vienodas tiriamųjų skaičius kiekvienoje grupėje – po 40 dizigotinių ir monozigotinių dvynių porų.
Lentelė 1 Tiriamųjų charakteristikos
Dvyniai N Amžius (m.)
Vidurkis SN Max Min
MZ 80 18,72 4,54 39,58 12,08 Moterys 54 18,30 5,01 39,58 12,08 Vyrai 26 19,61 3,27 24,83 13 DZ 80 19,12 2,84 27,16 13,42 Moterys 28 18,48 1,84 21,92 15,42 Vyrai 52 19,46 3,21 27,16 13,42 Visi dvyniai 160 18,92 3,78 39,58 12,08 Visos moterys 82 18,36 4,19 39,58 12,08 Visi vyrai 78 19,51 3,21 27,16 13
20
2.2. Dvynių zigotiškumo nustatymas
Šiame tyrime pasitelkti jau anksčiau nustatyti dvynių zigotiškumo duomenys. Kaip teigia dr. V. Švalkauskienė, zigotiškumas nustatytas sertifikuotoje „UAB Synlab Lietuva“ laboratorijoje naudojant dvynių porų genetinio identiškumo (zigotiškumo) nustatymo metodiką pagal 15 specifinių DNR sričių. [7] DNR tyrimai buvo atlikti naudojant veninį kraują. Nors 99,99% DNR sekos yra tokia pati kiekviename žmoguje, pakankamai DNR skiriasi, kad būtų galima atskirti vieną individą nuo kito, nebent jie yra monozigotiniai dvyniai. Zigotiškumo nustatymo tikslumas siekė 99,99%. [5]
2.3. Tyrimo metodai
Tyrimas buvo atliekamas matuojant atkarpas tarp atidėtų taškų atrinktų dvynių galvos šoninėse rentgenogramose, naudojantis Dolphin programa (Dolphin Imaging 11.7 Premium, Patterson Dental Supply, Chatsworth, USA).
Lentelė 2 Taškų, reikalingų AŽ sagitalinės asimetrijos indeksams apskaičiuoti, žymėjimas Taško
pavadinimas Taško suradimo aprašymas
RP distaliau matomos AŽ šakos distalinis taškas RA priekyje matomos AŽ šakos distalinis taškas
D7LA antrojo AŽ krūminio danties vainiko, esančio priekyje kito AŽ antrojo krūminio danties, distalinis taškas
D7LP antrojo AŽ krūminio danties vainiko, esančio distaliau nei kitas antras krūminis dantis, distalinis taškas
D6LA pirmojo AŽ krūminio danties vainiko, esančio priekyje kito AŽ pirmojo krūminio danties, distalinis taškas
D6LP pirmojo AŽ krūminio danties vainiko, esančio distaliau nei kitas AŽ pirmasis krūminis dantis, distalinis taškas
21
1 pav. Atstumai, reikalingi AŽ sagitalinės asimetrijos indeksams apskaičiuoti [8]
Išmatuoti atstumai tarp kairės ir dešinės pusės persidengiančių AŽ šakų distalinių taškų (RA-RP), septintųjų ir šeštųjų dantų labiausiai distaliai esančių taškų, atitinkamai D7LA-D7LP ir D6LA-D6LP.
Pagal surinktus duomenis apskaičiuoti AŽ asimetrijos indeksai IMA (index of mandibular asymmetry). IMA skaičiuojamas pagal AŽ pirmuosius ir antruosius krūminius dantis.
Kada norima surasti IMA reikšmę pagal pirmuosius AŽ krūminius dantis, naudojama tokia formulė: IMA1= (RA-RP) – (D6LA-D6LP).
Kai siekiama sužinoti IMA reikšmę pagal antruosius AŽ krūminius dantis, skaičiuojama pagal šią formulę: IMA2= (RA-RP) – (D7LA-D7LP).
Jei IMA > 0,5, tai reiškia AŽ skeletinę asimetriją.
Kada IMA < -0,5, asmeniui pasireiškia AŽ dentalinė asimetrija.
Jei IMA reikšmė -0,5 mm ≥ IMA ≤ 0,5 mm, tai – AŽ dentalinė ir skeletinė simetrija. [8]
2.4. Statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės programą Microsoft Office Excel (2013 m.). Kiekybiniai kintamieji aprašyti nurodant aritmetinį vidurkį, kokybiniai – naudojant standartinį nuokrypį (SN) ir tiriamųjų skirstinį (N ir proc.).
Dviejų nepriklausomų imčių kiekybiniams dydžiams palyginti buvo taikomas Stjudento t kriterijus.
Matavimų tikslumas buvo vertintas pakartotinai išmatuojant atsitiktinai atrinktų 20-ies (10 monozigotinių ir 10 dizigotinių) dvynių šonines galvos rentgenogramas. Tikslumui įvertinti
22 pritaikyta Blando-Altmano formulė [34]:
𝑺𝑫𝒅 = √∑(𝒅𝟏− 𝒅𝟐)
𝟐
𝟐𝑵
SDd – pakartotinių matavimų standartinis nuokrypis, d1 – pirmasis matavimas, d2 – antrasis
matavimas, N – matavimų skaičius.
Skirtumai tarp grupių laikyti statistiškai patikimais, kai ribinis reikšmingumo lygmuo buvo p<0,05.
Tikimybė, kad rezultatų vidurkiai DZ ir MZ dvynių grupėse yra vienodi, apskaičiuota pagal Stjudento t kriterijų.
Chi kvadrato (χ²) testas panaudotas įvertinti skirtingų asimetrijos rūšių tarpusavio priklausomumą DZ ir MZ dvynių grupėse.
Kaip ir V. Švalkauskienės daktaro disertacijoje, dvynių tyrime, šiame darbe irgi, siekiant įvertinti genetinių veiksnių įtaką, buvo skaičiuojama Pearson tarpklasinės koreliacijos koeficientas atskirai MZ dvynių (rMZ) ir DZ dvynių (rDZ) grupėse. Vėliau buvo apskaičiuojamas genetinių veiksnių įtakos koeficientas (h2), kuris parodo genetinių veiksnių įtakos stiprumą – juo didesnis
koeficientas, tuo didesnė genetinė determinacija. Jis buvo skaičiuojamas pagal formulę h2=2(rMZ
– rDZ). Atitinkamai, aplinkos veiksnių įtakos koeficientas (c2) tokiu pat būdu parodo aplinkos
veiksnių įtaką morfologiniams parametrams. Jis buvo skaičiuojamas pagal formulę c2=2rDZ –
23
3. REZULTATAI
3.1.Matavimų paklaida
Po mėnesio nuo pradinio matavimo atlikus pakartotinį atsitiktinai parinktų 20-ies šoninės galvos rentgenogramų matavimą, išaiškėjo, kad matavimų paklaidos nebuvo statistiškai reikšmingos, tai yra tikimybė, kad pirmojo ir antrojo matavimo vidurkiai bus skirtingi, buvo <0,05.
Lentelė 3 Linijinių matavimų paklaidos (SN) bei tikimybė, kad pakartotinių matavimų rezultatai
bus skirtingi nuo pradinių matavimų
Matavimas MP mm p
RA-RP ±0,18 0,01
D7LA-D7LP ±0,15 0,01
D6LA-D6LP ±0,17 0,01
3.2.Matavimų rezultatai
Lentelė 4 Linijinių matavimų bei AŽ asimetrijos indeksų vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai bei
tikimybė, kad rezultatų vidurkiai DZ ir MZ dvynių grupėse yra vienodi; apskaičiuota pagal Stjudento t kriterijų vienodoms imtims
DZ MZ
Matavimas Vidurkis ± SN Vidurkis ± SN p
RA-RP 3.48± 2.10 2.52±1.69 0,003
D7LA-D7LP 2.44±1.59 2.26±1.60 0,474
D6LA-D6LP 2.44±1.50 2.20±1.56 0,335
IMA1 1.04±2.26 0.32±1.67 0.033
IMA2 1.04±2.39 0.27±1.72 0.028
Kaip matyti iš lentelės – visi matavimų rezultatai bei asimetrijos indeksas pagal pirmuosius ir antruosius krūminius dantis yra didesni DZ dvynių grupėje. RA-RP matavimas bei AŽ asimetrijos indeksai IMA1 ir IMA2 statistiškai reikšmingai skiriasi tarp DZ ir MZ dvynių grupių (rezultatai didesni DZ dvynių grupėje), o atstumai tarp pirmųjų ir antrųjų krūminių dantų (D6LA-D6LP; D7LA-D7LP) yra panašūs – statistiškai reikšmingai nesiskiria.
24
Lentelė 5 Skirtingų asimetrijos rūšių pasiskirstymas DZ ir MZ dvynių grupėse bei Chi kvadrato
(χ²) testas tarpusavio priklausomumui įvertinti [35]
DZ MZ
N % N %
Asimetrijos rūšis IMA1= (RA-RP) – (D6LA-D6LP);
(χ²=1.21; df=5; p=0.55)
Dentalinė asimetrija 19 23.75 25 31.25
Skeletinė asimetrija 35 43.75 33 41.25
Dentalinė ir skeletinė simetrija 26 32.5 22 27.5
Viso 80 100 80 100
IMA2= (RA-RP) – (D7LA-D7LP) (χ²=4.05; df=5; p=0.13)
Dentalinė asimetrija 16 20 26 32.5
Skeletinė asimetrija 35 43.75 34 42.5
Dentalinė ir skeletinė simetrija 29 36.25 20 25
Viso 80 100 80 100
Rezultatai parodė, kad abejose – DZ ir MZ – dvynių grupėse bei tiek pagal pirmuosius, tiek pagal antruosius krūminius dantis iš visų asimetrijos rūšių dažniausiai pasireiškė skeletinė AŽ asimetrija, o tarp grupių tai dažniau pasitaikė DZ negu MZ dvyniams.
Pagal pirmuosius ir antruosius krūminius dantis dentalinė asimetrija dažniau pasireiškė pas monozigotinius dvynius.
Dentalinė ir skeletinė simetrija buvo dažniau aptinkama dizigotinių dvynių grupėje.
Lentelė 6 Skirtingų AŽ asimetrijos rūšių indeksų reikšmių vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai
bei tikimybė, kad rezultatai DZ ir MZ dvynių grupėse yra vienodi; apskaičiuota pagal Stjudento t kriterijų nevienodoms imtims
DZ MZ
IMA1= (RA-RP) – (D6LA-D6LP)
Asimetrijos rūšis Vidurkis ± SN p
Dentalinė asimetrija -1.21±0.60 -1.48±0.84 0.7818
Skeletinė asimetrija 3.05±1.94 1.92±1.05 0.0046
Dentalinė ir skeletinė simetrija -0.03±0.31 -0.04±0.23 0.5809 IMA2= (RA-RP) – (D7LA-D7LP)
Asimetrijos rūšis Vidurkis ± SN p
Dentalinė asimetrija -1.56±0.96 -1.63±0.72 0.2192
Skeletinė asimetrija 3.12±2.04 1.88±1.04 0,0044
25 Dentalinė asimetrija buvo didesnė monozigotinių dvynių grupėje, tačiau rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių.
Skeletinė asimetrija statistiškai reikšmingai buvo didesnė dizigotinių dvynių grupėje.
Dentalinė ir skeletinė simetrija grupėse skyrėsi nežymiai – rezultatai statistiškai nereikšmingi.
Lentelė 7 Genetikos ir aplinkos veiksnių įtaka AŽ asimetrijai
Matavimas rDZ rMZ h2 c2 RA-RP -0,04 0,32 0,721 -0,399 D7LA-D7LP 0,53 0,32 -0,424 0,744 D6LA-D6LP 0,62 0,53 -0,164 0,697 IMA1 0,03 0,26 0,453 -0,196 IMA2 0,06 0,22 0,316 -0,099
Apskaičiuoti Pearson tarpklasinės koreliacijos koeficientai atskirai MZ dvynių (rMZ) ir DZ dvynių (rDZ) grupėse, o genetikos ir aplinkos veiksnių įtaka apskaičiuota pagal Falconer formules. Didžiausia genetikos įtaka pasireiškia atstumui tarp AŽ šakų distalinių kraštų (RA-RP), kiek mažesnė genetikos įtaka – AŽ asimetrijai pagal pirmuosius ir antruosius krūminius dantis (IMA1; IMA2).
Didžiausia aplinkos veiksnių įtaka pasireiškė tarpusavio atstumams tarp pirmųjų ir antrųjų krūminių dantų (D6LA-D6LP; D7LA-D7LP).
26
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame tyrime apatinio žandikaulio asimetrijos nagrinėjimui buvo pasitelkta šoninė cefalometrija. Nors kiti metodai tam naudojami dažniau, jie yra lydimi tam tikrų trūkumų, kurie jau buvo minėti anksčiau. Kaip ir kituose radiologiniuose diagnostikos metoduose, atliekant šoninę galvos rentgenogramą, taip pat gali pasitaikyti netikslumų galvos pozicionavime. [8]
Tačiau Kjellberg ir kiti teigia, kad radiologinio mastelio, galvos pozicionavimo nukrypimai gali būti ignoruojami, kada indeksai skaičiuojami pagal linijinius matavimus. [36]
Meloti savo darbe teigė, kad nėra skirtumo tarp tų rezultatų, kurie gauti pasitelkiant šoninės galvos rentgenogramas ir gautų kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos būdu. Tuo tarpu Damstra [37] prieštarauja: skirtumas vis dėlto yra (kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos pranašumas šoninių galvos rentgenogramų atžvilgiu). Šiame tyrime dvyniai nebuvo tirti kompiuterinės tomografijos būdu ir palyginti su rezultatais, gautais šoninių galvos rentgenogramų būdu, neįmanoma. Tačiau pakartotiniai matavimai parodė, kad paklaidos nėra statistiškai reikšmingos. Iki šiol, pasitelkiant šoninės galvos rentgenogramas, apatinio žandikaulio asimetrija nebuvo nagrinėjama tarp dvynių, todėl neįmanoma tinkamai palyginti gautų rezultatų (genetikos ir aplinkos veiksnių įtakos apatinio žandikaulio asimetrijai) tarp šio ir kitų tyrimų. Šis tyrimas atskleidė, kad labiausiai genetiškai nulemtas yra AŽ šakų ilgių skirtumas (RA-RP), o aplinka labiausiai veikia AŽ pirmųjų ir antrųjų krūminių dantų distalinių taškų tarpusavio atstumus (D6LA-D6LP; D7LA-D7LP) skirtingose AŽ pusėse. Iš to galime daryti išvadas, kad gydytojas ortodontas labiau gali keisti AŽ krūminių dantų simetrinius neatitikimus nei AŽ šakų ilgių skirtumą.
Meloti savo tyrime [8], pasitelkiant šonines galvos rentgenogramas, nagrinėjo AŽ asimetriją, kuri pasireiškia Angle I, Angle II ir Angle II poklasio (kuomet vienoje AŽ pusėje yra Angle I klasės pirmųjų krūminių dantų santykis, o kitoje – Angle II klasės) sąkandžius turintiems pacientams. Alavi [10] darbe nagrinėta AŽ asimetrija, kuri pasireiškia pacientams, turintiems taisyklingą sąkandį ir Angle II poklasio sąkandį. Tuo tarpu šiame darbe neišskirtos Angle klasės. Gauti rezultatai ganėtinai panašūs, išsiskiria tik DZ dvynių skeletinė asimetrija, kuri yra beveik du kartus didesnė, nei visi kiti Meloti tyrime gauti skeletinės asimetrijos rezultatai skirtingose Angle klasėse. Šio tyrimo privalumu būtų galima įvardinti tai, kad buvo įvertinta genetikos ir aplinkos veiksnių įtaka apatinio žandikaulio asimetrijai. To nebuvo galima aptikti kituose tyrimuose ir tai padaro šį darbą naują ir aktualų.
Tyrimo trūkumai: 1) nebuvo atskirtos Angle klasės. Jei tai būtų padaryta, būtų galima tinkamai palyginti rezultatus su kitais tyrimais. O tam, žinoma, būtų prireikę dar didesnės tiriamųjų imties. 2) Šiame darbe apatinio žandikaulio asimetrija nagrinėta tik sagitaline kryptimi. Visaverčiam ištyrimui derėtų išnagrinėti asimetriją ir kitose plokštumose.
27 Hipotezės patikrinimas – hipotezė patvirtinta: AŽ asimetrija (konkrečiai – skeletinė asimetrija) iš tikrųjų didesnė dizigotinių dvynių grupėje.
28
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorius neigia interesų konfliktą.
PADĖKA
29
IŠVADOS
1. Skeletinė apatinio žandikaulio asimetrija buvo statistiškai reikšmingai didesnė dizigotinių dvynių grupėje.
2. Genetiniai veiksniai didžiausią įtaką daro atstumui tarp apatinio žandikaulio šakų distalinių kraštų (RA-RP).
3. Aplinkos veiksniai didžiausią įtaką daro atstumams tarp apatinio žandikaulio pirmųjų bei antrųjų krūminių dantų distalinių taškų (D6LA-D6LP; D7LA-D7LP).
30
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Gydytojai ortodontai, taikydami AŽ asimetrijos gydymą pacientui, turi suprasti, kad AŽ šakų ilgių neatitikimai yra genetinės kilmės, ir ortodonto galimybės tai pakeisti yra iš esmės ribotos. 2. Gydytojai ortodontai turėtų atsižvelgti, kad asimetrijai, esančiai intervale nuo 4 iki 10 mm,
nereikia chirurginio gydymo ir gali būti ištaisoma konservatyviai, kad būtų pasiekta estetika ir funkcionalumas, o asimetrija, kuri yra mažesnė nei 4 mm, laikoma neturinčia klinikinės reikšmės. Asimetrija virš 10 mm turi būti koreguojama chirurginiu būdu.
31
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Thiesen G, Gribel B, Freitas M. Facial asymmetry: a current review. Dental Press Journal of Orthodontics. 2015; 20(6):110-125.
2. Al Taki A, Ahmed M, Ghani H, Al Kaddah F. Impact of different malocclusion types on the vertical mandibular asymmetry in young adult sample. European Journal of Dentistry. 2015; 9(3):373.
3. Yanez-Vico R, Iglesias-Linares A, Torres-Lagares D, Gutierrez-Perez J, Solano-Reina E. Association between condylar asymmetry and Temporo- mandibular disorders using 3D-CT. Medicina Oral Patología Oral y Cirugia Bucal. 2012:852-858.
4. Mossey P. The Heritability of Malocclusion: Part 2. The Influence of Genetics in Malocclusion. British Journal of Orthodontics. British Journal of Orthodontics. 1999;26(3):195-203.
5. Šidlauskas M. Genetic and environmental infuences on mandibular morphology and relationship to cranial base and maxila, cephalometric twin study [doctoral dissertation]. Kaunas: Lithuanian University of Health Sciences; 2015.
6. Roosenboom J, Hens G, Mattern B, Shriver M, Claes P. Exploring the Underlying Genetics of Craniofacial Morphology through Various Sources of Knowledge. BioMed Research International. 2016:1-9.
7. Švalkauskienė V. Genetinių ir aplinkos veiksnių įtaka dantų lankų morfologijai, dvynių tyrimas [disertacija]. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2015.
8. Meloti A, Gonçalves R, Silva E, Martins L, Santos-Pinto A. Lateral cephalometric diagnosis of asymmetry in Angle Class II subdivision compared to Class I and II. Dental Press Journal of Orthodontics. 2014;19(4):80-88.
9. Palomo JM, Hunt DW Jr, Hans MG, Broadbent BH Jr. A longitudinal 3-dimensional size and shape comparison of untreated Class I and Class II subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(5):584-91.
10. Alavi D, BeGole E, Schneider B. Facial and dental arch asymmetries in Class II subdivision malocclusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.
1988;93(1):38-46.
11. Chia M, Naini F, Gill D. The aetiology, diagnosis and management of mandibular asymmetry. Orthodontic Update. 2008;1(2):44-52.
32 13. Moller A, Swaddle J. Asymmetry, developmental stability and evolution. New York:
Oxford University Press; 1997.
14. Tomkins JL, Kotiaho JS. Fluctuating Asymmetry. 2002 March.
15. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4th ed. St Louis, United States: Mosby Elsevier; 2007.
16. Djordjevic J, Jadallah M, Zhurov A, Toma A, Richmond S. Three-dimensional analysis of facial shape and symmetry in twins using laser surface scanning. Orthodontics &
Craniofacial Research. 2012;16(3):146-160.
17. Araujo TM, Wilhelm RS, Almeida MA. Skeletal and dental arch asymmetries in Class II division 1 subdivision malocclusions. J Clin Pediatr Dent. 1994;18(3):181-5.
18. Haraguchi S, Takada K, Yasuda Y. Facial asymmetry in subjects with skeletal Class III deformity. 2002; 72:28-35.
19. Chew M. Spectrum and management of dentofacial deformities in a multiethnic Asian population. Angle Orthod. 2006;76:806-9.
20. Cheong YW, Lo LJ.. Facial asymmetry: etiology, evaluation, and management. Chang Gung Med J. 2011 Jul-Aug; 34(4):341-51.
21. Di Paolo C, Di Giacomo P, Ferrato G, D’Ermes V, Galluccio G. Functional Implications of Minor Mandibular Asymmetry: Clinical and Digital Research on a Sample of Healthy Patients. Journal of Dental and Oral Health. 2017 December.
22. Agrawal M, Agrawal JA, Nanjannawar L, Fulari S, Kagi V. Dentofacial Asymmetries: Challenging Diagnosis and Treatment Planning. Journal of International Oral Health. 2015; 7(7):128-131.
23. Marure PS, Arya S, Kiran H, Dharmesh HS. Facial attractiveness and asymmetry - a review on comprehensive diagnosis and management. International Journal of Oral Care and Research. 2013 December; 1(2).
24. Silva MBG, Sant’Anna EF. The evolution of cephalometric diagnosis in Orthodontics. Dental Press J Orthod. 2013 May-June;18(3):63-71.
25. Rudolph DJ, Sinclair PM, Coggins JM. Automatic computerized radiographic identification of cephalometric landmarks. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(2):173-9.
26. Haraguchi S, Iguchi Y, Takada K. Asymmetry of the face in orthodontic patients. Angle Orthod. 2008 May;78(3):421-6.
27. Buschang P, Hinton R. A Gradient of Potential for Modifying Craniofacial Growth. Seminars in Orthodontics. 2005;11(4):219-226.
33 28. Hartsfield Jr. JK, Morford LA, Otero ML. Genetic Factors Affecting Facial Growth.
Orthodontics - Basic Aspects and Clinical Considerations. 2012.
29. Moss M. The functional matrix hypothesis revisited. 3. The genomic thesis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1997;112(3):338-342.
30. Moss M. The functional matrix hypothesis revisited. 4. The epigenetic antithesis and the resolving synthesis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1997;112(4):410-417.
31. Hill WG, Goddard ME, Visscher PM. Data and theory point to mainly additive genetic variance for complex traits. PLoS Genet. 2008 Feb;4(2):e1000008.
32. Saunders MC. The associations between callous-unemotional traits and symptoms of conduct problems, hyperactivity and anxiety: A twin study. University of Montreal; 2016. 33. Haworth C, Dale P, Plomin R. A Twin Study into the Genetic and Environmental Influences
on Academic Performance in Science in nine‐year‐old Boys and Girls. International Journal of Science Education. 2008;30(8):1003-1025.
34. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986 Feb 8; 1(8476):307–10.
35. Sapogovas J, Vilkauskas L, Rašymas A, Šaferis V. Informatikos ir matematinės statistikos pradmenys. Kaunas; 2000.
36. Kjellberg H, Ekestubbe A, Kiliaridis S, Thilander B. Condylar height on panoramic radiographs: a methodologic study with a clinical application. Acta Odontol Scand. 1994;52(1):43-50.
37. Damstra J, Fourie Z, Ren Y. Evaluation and comparison of postero-anterior cephalograms and cone-beam computed tomography images for the detection of mandibular asymmetry. The European Journal of Orthodontics. 2011;35(1):45-50.
34
PRIEDAI
Priedas nr. 1 LSMU Bioetikos centro leidimas vykdyti tyrimą
35 Priedas nr. 2
Matavimų paklaidos
Dvyniai
Pirminiai matavimai Pakartotiniai matavimai RA-RP D7LA-D7LP D6LA-D6LP RA-RP D7LA-D7LP D6LA-D6LP 290 A 5 4 4 4,7 3,9 3,6 290 B 2 3,4 3,6 1,8 3,4 3,6 292 A 4,9 5,4 5,1 4,7 5,6 5,2 292 B 4,5 2,3 4,2 4,8 2 4 309 A 2,3 3,2 2,8 2,6 3,4 3,1 309 B 6,7 5,1 4,9 6,8 5 4,8 326 A 4,5 4,1 3,3 4,8 4,2 3,5 326 B 1,4 4,8 4,6 1,2 4,6 4,9 330 A 3,1 3 3,9 2,8 3,2 3,7 330 B 4,2 4 4,4 3,8 3,8 4,5 283 A 3 3,4 3,2 3,1 3,5 3,4 283 B 3,8 5,3 5,4 4 5 5,7 291 A 1,3 3,4 5,2 1,1 3,6 4,9 291 B 3,1 3,6 4 2,9 3,8 3,8 294 A 4,7 4,3 4,6 5 4,5 5 294 B 6,3 5,9 5,4 6,3 5,8 5,5 344 A 2,2 0,3 0,2 2,7 0,5 0,2 344 B 3,8 1 1,7 4 1,1 1,5 350 A 2,9 0,2 0 3 0,1 0 350 B 0 1,5 1,2 0,1 2 0,8
