Agnė Tvarijonaitė
V kursas 1 grupėGENETINIŲ IR APLINKOS VEIKSNIŲ ĮTAKOS
ORTODONTINIO GYDYMO REIKALINGUMUI
VERTINIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė
Dr. Vilma Švalkauskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
GENETINIŲ IR APLINKOS VEIKSNIŲ ĮTAKOS ORTODONTINIO GYDYMO REIKALINGUMUI VERTINIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
Magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas, pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
2017 m. ... 2017 m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas: ... Recenzentas: ... Recenzavimo data: ... Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas, uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
18 Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70 % šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40 %?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktų balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 32
Praktinės
rekomenda-cijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susijusios su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)?
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (never-tinama)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo 41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________ __________________________
TURINYS
SANTRAUKA ... 7 SUMMARY ... 8 SANTRUMPOS ... 9 ĮVADAS ... 10 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 121.1. Ortodontinio gydymo poreikis ir reikalingumas ... 12
1.2. Ortodontinio gydymo reikalingumo vertinimas ... 12
1.2.1 DAI ... 12
1.2.2 IOTN ... 13
1.2.3 ICON ... 13
1.3. Genetinių ir aplinkos veiksnių įtaka dantų lankų fenotipui ... 14
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 21
2.1 Tyrimo medžiaga ... 21
2.2 Tyrimo metodai ... 21
2.2.1 ICON vertinimas ... 21
2.2.2 Ortodontinio gydymo reikalingumo ir sudėtingumo nustatymas ... 23
2.2.3 Statistinė analizė ... 24
3. REZULTATAI ... 26
3.1 Pakartotinių matavimų tikslumas ... 26
3.2 Zigotiškumo įtaka ICON indeksui ... 27
3.3 Adityvaus genų veikimo ir aplinkos veiksnių įtaka ICON indeksui... 27
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
IŠVADOS ... 31
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 33
GENETINIŲ IR APLINKOS VEIKSNIŲ ĮTAKOS ORTODONTINIO
GYDYMO REIKALINGUMUI VERTINIMAS
SANTRAUKA
Ortodontinio gydymo reikalingumas pasaulyje varijuoja nuo 0,5 iki 59,5%. Šio pilotinio tiriamojo darbo tikslas buvo nustatyti genetinių ir aplinkos veiksnių įtaką ortodontinio gydymo reikalingumui, pasitelkiant dvynių tyrimo metodą, o kaip pagrindinį vertinimo aspektą - ICON.
Medžiaga ir metodai: tyrime analizuoti 64 tiriamųjų (16 MZ ir 16 DZ porų) gipsiniai dantų modeliai ir centrinės okliuzijos fotografijos pagal ICON vertinimo skalę. Visi tiriamieji savanoriškai yra įtraukti į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto mokslinio centro „Dvynių centras“ veiklą, yra informuoti apie tyrimus ir yra davę raštišką sutikimą juose dalyvauti. Prieš pradedant tyrimą gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas (Nr.BEC-OF-61) vykdyti mokslinę veiklą.
Gauta, kad zigotiškumas neturi statistiškai reikšmingos įtakos ICON reikšmėms (p > 0,052 ). Galutiniam ICON balui didesnę įtaką turi genetiniai nei aplinkos veiksniai (atitinkamai h2 = 0,506 ir c2 = 0,257). Nagrinėjant ICON komponentus atskirai nustatyta, kad stipriausiai genetiniai veiksniai veikia vertikalų kandžių perdengimą (h2 = 0,736), o aplinkos veiksniai – sagitalinį šoninių dantų grupės santykį (c2 = 0,701). Didžiausią svorio koeficientą turintis estetinis komponentas taip pat demonstruoja stipresnę genetinę, o ne išorinių veiksnių determinaciją (h2 = 0,584, c2 = 0,331).
Padaryta išvada, kad nors genetiniai veiksniai turi sąlyginai didesnę įtaką ortodontinio gydymo reikalingumui, tačiau aplinkos veiksniai taip pat turi svarų indėlį galutinei ICON reikšmei bei ortodontinio gydymo reikalingumui.
ESTIMATION OF GENETIC AND ENVIRONMENTAL INFLUENCE
ON NEED FOR ORTHODONTIC TREATMENT
SUMMARY
The need for orthodontic treatment fluctuates from 0.5 to 59.5% in different populations. The aim of this pilot study was to evaluate additive genetic and environmental influence on orthodontic treatment need by applying index of complexity, outcome and need.
Material and methods: sixty four individuals (16 pairs of MZ and 16 pairs of DZ twins) participated in this study. Plaster casts and dental photographs were used to assess orthodontic treatment need using the ICON guidelines. The twins participated in this study were from the Twin centre of Lithuanian University of Health Sciences, written informed consent was obtained from all twins or their parents. Research was approved by local ethical committee (Nr. BEC-OF-61).
Results of analyses suggest that zigosity does not have statistically significant influence on ICON scores (p > 0,052 ). This study found that ICON score has relatively higher heritability coefficient than coefficient of cultural inheritance (0.506 and 0.257 respectively). Additionally, detailed analysis of ICON components suggested that highest heritability coefficient was for overbite (h2 = 0.736) while highest estimate for cultural inheritance belongs to buccal segment relation (c2=0.701). Aesthetic component which holds highest weight for final ICON score demonstrates stronger additive genetic influence than influence due to common environment (0.584 and 0.331 respectively).
Conclusion: although the findings confirm a relatively strong genetic influence, they also emphasise the importance of non-genetic influences on the final ICON score and orthodontic treatment need.
SANTRUMPOS
c2 aplinkos veiksnių įtakos koeficientas CO centrinė okliuzija
DZ dizigotinis
DAI dentalinis estetinis indeksas (angl. dental aesthetic index) DK dentalinis komponentas
EK estetinis komponentas
h2 genetinių veiksnių įtakos koeficientas
ICON ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų vertinimo indeksas (angl. Index of complexity, outcome, and need)
IOTN ortodontinio gydymo reikalingumo indeksas (angl. Index of Orthodontic Treatment need)
MZ monozigotinis
n tiriamųjų skaičius
VKP vertikalus kandžių perdengimas (angl. overbite) rMZ monozigotinių dvynių koreliacijos koeficientas
rDZ dizigotinių dvynių koreliacijos koeficientas
SN standartinis nuokrypis VDL viršutinis dantų lankas
ĮVADAS
Dantų lankų ir sąkandžio anomalijų paplitimas bei sunkumas varijuoja skirtingai, priklausomai nuo etninės rasės ir amžiaus grupės. Įvairių studijų duomenimis, netaisyklingo sąkandžio požymių turi nuo 58% iki 71,4% priešmokyklinio amžiaus vaikų [1, 2], tarp Lietuvos mokyklinio amžiaus vaikų šis skaičius siekia 77%, o ortodontinis gydymas reikalingas 42,6% [3]. Tarp jaunų suaugusiųjų ortodontinio gydymo reikalingumas siekia 45,6% [4].
Ortodontinės anomalijos turi neigiamą įtaką socialiniam asmens gyvenimui bei gyvenimo kokybei [5, 6, 7]. Norint ortodontinio gydymo pagalba efektyviai gerinti tiek fizinę, tiek psicho-socialinę žmogaus sveikatą, svarbu suvokti, kad dantų lankų ir sąkandžio anomalijos yra daugiafaktorinės kilmės. Nagrinėjant etiologinius veiksnius atliekami uždarų bendruomenių [8] ir dvynių tyrimai [9], leidžiantys įvertinti genetinių bei aplinkos veiksnių įtaką. Vis dėlto, šiuolaikinėje visuomenėje vis sunkiau rasti atsiskyrusių, migracijos nepaveiktų bendruomenių, todėl didesnis dėmesys skiriamas dvynių tyrimams, kurie paremti monozigotinių bei dizigotinių dvynių genetinių rinkinių skirtumais. Dėl šimtaprocentinio monozigotinių dvynių genetinio rinkinio atitikimo fenotipiniai skirtumai tarp MZ dvynių yra interpretuojami kaip nulemti aplinkos veiksnių, tuo tarpu dizigotinių dvynių genų rinkinio tapatumas yra perpus mažesnis ir šiuo atveju skirtumai yra nulemti ne tik aplinkos, bet ir genetinių veiksnių [10]. Naujosios technologijos bei pažanga genetikos moksle leidžia atlikti vis tikslesnes dvynių zigotiškumo nustatymo metodikas.
Dažniausiai ortodontinio gydymo reikalingumas nustatomas taikant vieną iš keturių ortodontinių indeksų: estetinį dentalinį indeksą (DAI), normatyvinį lyginamąjį vertinimą (PAR), ortodontinio gydymo reikalingumo indeksą (IOTN), bei ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų vertinimo indeksą (ICON) [11]. Tyrimui atlikti pasirinktas ICON dėl galimybės lengvai jį pritaikyti klinikinėje praktikoje, vertinimo kriterijų aiškumo bei plačios paskirties, kuri įgalina taikyti šį indeksą visais ortodontinio gydymo etapais. Tyrimo metu ICON vertintas naudojant gipsinius tiriamųjų dantų lankų modelius. Nors pastaruoju metu ir daugėja studijų, kuriose naudojamas skaitmeninis dantų lankų modelių vertinimas [12], tačiau rezultatų skirtumai, randami vertinant ICON indeksą ant gipsinių bei skaitmeninių modelių – kliniškai nereikšmingi [13], todėl ortodontiniuose tyrimuose tiesioginė gipsinių modelių diagnostika slankmačiu išlieka dažnai naudojamu metodu dėl nesudėtingų darbo sąlygų.
Dauguma tyrimų, vertinančių aplinkos veiksnių ir genetikos įtaką sąkandžio požymiams, atlikti XX a. antrojoje pusėje, tačiau pasiekimai vykdant genomo projektą paskatino atnaujinti tyrimus šioje srityje. Gauti rezultatai suteikia tik abstrakčių žinių apie specifinių okliuzinių požymių formavimosi priežastis, tačiau jie naudojami kaip gairės, susiaurinančios paieškos lauką detalesniems tyrimams, ieškantiems konkrečių genų, lemiančių genetiškai apspręstų sąkandžio požymių
vystymąsi [14]. Nors nustatyta, jog sąkandžio požymių paveldimumo tyrimai yra aktualūs tik tiriamąjai populiacijai [15], Lietuvoje šio tipo tyrimų atlikta nedaug [16, 17]. Tuo tarpu tyrimų, vertinančių adityvią genetinių ir aplinkos veiksnių įtaką ortodotinio gydmo reikalingumui, naudojant ICON, publikuotų nėra.
Tyrimo tikslas
Ištirti genetinių ir aplinkos veiksnių įtaką ortodontinio gydymo reikalingumui, taikant dvynių tyrimo metodą ir įvertinant ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų indeksą (ICON).
Tyrimo uždaviniai
1. Nustatyti genetinių veiksnių įtaką ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų indeksui.
2. Nustatyti aplinkos įtaką ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų indeksui.
3. Nustatyti zigotiškumo įtaką ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų indeksui.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Ortodontinio gydymo poreikis ir reikalingumas
Ortodontinio gydymo taikymo priežastys neapsiriboja dantų lankų funkcijos ir burnos sveikatos gerinimu. Tyrimai, vertinantys burnos sveikatos įtaką gyvenimo kokybei, nustatė tiesioginį ryšį tarp netaisyklingos dantų padėties ir prastesnio gyvenimo kokybės savivertinimo. Žinodami, jog visuomenėje ypač vertinama šypsenos estetika, ortodontinių anomalijų turintys žmonės riboja verbalinį bendravimą, vengia plačiai šypsotis, jaučia psichosocialinį spaudimą. Nepriklausomai nuo tiriamųjų amžiaus ypač didelę reikšmę blogesnei psichosocialinei sveikatai turi priekinėje dantų grupėje esantys defektai. Individuali riba tarp priimtinos ir nepriimtinos okliuzijos yra subjektyvi, priklauso nuo amžiaus grupės, socialinio sluoksnio ar net etninės kilmės [6, 7, 18]. Duomenys apie ortodontinio gydymo poreikį įvairiose šalyse per pastaruosius 10 metų pateikti lentelėje Nr. 2.
1.2. Ortodontinio gydymo reikalingumo vertinimas
Dažnu atveju paciento ir gydytojo ortodonto nuomonė dėl gydymo reikiamybės nesutampa [19]. Objektyviam ortodontinio gydymo reikalingumo vertinimui dažniausiai taikomi keturi indeksai: ortodontinio gydymo reikalingumo indeksas (IOTN), ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų vertinimo indeksas (ICON), dentalinis estetinis indeksas (DAI) ir normatyvinis lyginamasis vertinimas (PAR), tačiau pastarasis indeksas naudojamas vis rečiau, todėl šiame darbe jis detaliau nenagrinėjamas [11]. Epidemiologiniuose tyrimuose gaunami rezultatai pasiskirsto plačiame intervale. Duomenys apie įvairiose šalyse esantį ortodontinio gydymo reikalingumą ir jo santykį su subjektyviu poreikiu pateikti lentelėje Nr. 2.
1.2.1 DAI
Jau 30 metų visame pasaulyje plačiai naudojamas dentalinis estetinis indeksas (žr. lentelę Nr. 2), sukurtas pasitelkus ne tik gydytojus ortodontus, bet ir per 2 000 visuomenės atstovų, neturinčių odontologinio išsilavinimo. Tokiu būdu tikėtasi sukurti indeksą, atspindintį ne tik anatominius okliuzijos parametrus, bet ir nustatantį ribą tarp socialiai priimtinos ir gydymo reikalaujančios šypsenos estetikos. DAI vertinamos charakteristikos: atviras sąkandis, netektų dantų skaičius, diastema, tremos, horizontalus viršutinio ir apatinio žandikaulio perdengimas, sagitalinis pirmųjų krūminių dantų santykis, priekinių dantų susigrūdimas ir rotacijos, viršutinio bei apatinio dantų lanko priekinių dantų grupės pasislinkimas vidurio linijos atžvilgiu [20].
Pagrindiniais DAI privalumais laikomi balas, gaunamas komponentų reikšmes dauginant iš svertinių koeficientų, bei nustatyta skaitinė reikšmė, indikuojanti gydymą, kuri sumažina rezultato
interpretacijas (priedas Nr. 1): sutarta, jog gydymas nereikalingas, kai suminis balas yra ≤ 25, gydymas rekomenduotinas, jei reikšmė yra intervale nuo 26 iki 30, gydymas reikalingas, kai balas yra 31 – 35, gydymas būtinas kai indekso reikšmė ≥ 36 [20, 21]. Vis dėlto, dentalinis estetinis indeksas turi ir trūkumų. DAI yra sukurtas pasitelkus Šiaurės Amerikos gyventojų pagalbą, todėl atspindi šio regiono estetikos suvokimą bei psichosocialines vertybes, pabrėžiančias išvaizdos svarbumą [22]. Be to, detalus DAI vertinimo protokolo pritaikymas užima daugiau laiko nei kitų indeksų vertinimas [23].
1.2.2 IOTN
IOTN yra vienas dažniausiai naudojamų ortodontinių indeksų gydymo reikalingumui nustatyti [11]. Jo taikymas klinikoje patogus, nes, norint įvertinti gydymo reikalingumą pagal dentalinį komponentą, pakanka išmatuoti požymį, turintį didžiausią nukrypimą nuo normos. Dantų būklės komponentas vertina dantų padėties pakitimus, horizontalų priekinių dantų perdengimą, priekinių ar šoninių dantų grupės kryžminį bei atvirą sąkandį, retinuotus ar virškomplektinius dantis, ankilozinius pieninius dantis [24].
Nors indeksas susideda iš estetinio bei dentalinio komponento (priedai Nr. 2 - 3), tačiau kiekvienas jų yra vertinamas atskirai, o įverčiai nesumuojami. Tokia vertinimo metodika kartais lemia skirtingas rezultatų interpretacijas [25]. Patys indekso kūrėjai pripažino šį indekso trūkumą, atkreipdami dėmesį, kad estetinio komponento vertinimo iliustracijos leidžia įvertinti šypseną tik vienoje plokštumoje, todėl sunku įvertinti tokį požymį, kaip horizontalų priekinių dantų persidengimą [24].
1.2.3 ICON
ICON balas skaičiuojamas atsižvelgiant į estetinį komponentą ir okliuzinius požymius: transversalinį dantų gumburų santykį, vertikalų kandžių perdengimą, sagitalinį šoninių dantų grupės santykį ir skirtumą tarp viršutinio dantų lanko perimetro ir dantų vainikų pločių. Dentaliniai komponentai pasirinkti atsižvelgiant į jų įtaką burnos sveikatai bei visai stomatognatinei sistemai, tuo tarpu EK vertinti naudojama analogiška skalė kaip IOTN [26]. Ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų indeksas eliminuoja minėtąjį IOTN komponentų reikšmių trūkumą, nes šiame indekse EK ir DK rezultatai, pritaikius svertinius koeficientus, susumuojami ir interpretuojami kaip viena galutinė reikšmė. Indekso kūrėjai išskiria penkis gydymo sudėtingumo laipsnius (lentelė Nr. 1), o gydymo reikalingumui rekomenduoja 44 balų ribą, t.y. 44 ir daugiau balų įvertinimas indikuoja ortodontinį gydymą, nors ši riba ir gali būti koreguojama pagal tiriamą populiaciją [27, 28].
Iki ICON sukūrimo naudoti ortodontiniai indeksai buvo taikomi ne tik gydymo reikalingumui, bet ir gydymo rezultatams vertinti. Anot ICON kūrėjų, šiam tikslui naudojamas IOTN ar DAI gali nebent parodyti, ar gydymo metu suformuotas sąkandis dar turi būti gydomas toliau [26].
Be to, kad ICON yra pritaikytas ne tik rezultatams, bet ir gydymo sudėtingumui įvertinti, jis pasižymi ir trumpa vertinimo trukme [29], 94% jautrumo (gebėjimo atskirti atvejus, kuomet gydymas reikalingas) bei 85% specifiškumo (gebėjimo atskirti atvejus, kuomet gydymas nereikalingas) rezultatu ir paprastu pritaikymu klinikoje [30]. ICON, turėdamas platesnes pritaikymo galimybes nei IOTN, demonstruoja ryškią koreliaciją su EK bei IOTN DK [31, 32] ir turi potencialą ateityje užimti IOTN vietą klinikinėje praktikoje bei epidemiologiniuose tyrimuose.
Lentelė Nr. 1. ICON reikšmių skalė ortodontinio gydymo sudėtingumui vertinti.
1.3. Genetinių ir aplinkos veiksnių įtaka dantų lankų fenotipui
Žmogaus fenotipas yra galutinis genetinio rinkinio ir aplinkos veiksnių sąveikų rezultatas. Paveldima yra tik ta fenotipo dalis, kuri siejama su genotipu [33]. Vis dėlto, individualus genetinio rinkinio jautrumas aplinkos poveikiui priklauso nuo epigenetikos, kuri dabar laikoma trūkstama grandimi, paaiškinančia fenotipinius skirtumus, kurių negalima paremti įprastiniais genetikos dėsniais [34].
Vertinant genetinių ir aplinkos veiksnių įtakos svarbą fenotipui atliekami tyrimai su įvairiomis tiriamųjų grupėmis: monozigotiniais bei dizigotiniais dvyniais, broliais ir seserimis, keliomis šeimų kartomis, monozigotinių dvynių palikuonimis, kūdikystėje atskirtais ir skirtingomis sąlygomis augintais monozigotiniais dvyniais, izoliuotų genčių gyventojais [35, 36, 37]. Vis dėlto, pastarieji du metodai yra naudojami retai, nes kuo toliau, tuo sunkiau rasti dar kūdikystėje išskirtas dvynių poras [38] ar nuo šiuolaikinės civilizacijos atsiskyrusių, genetinį fondą išlaikiusių genčių (jei randama, sudėtinga turėti tinkamą įrangą ir užtikrinti tyrimo objektyvumą bei tyrimo sąlygų vienodumą) [8].
Dvynių tyrimo metodas yra paremtas dvynių, kuriems nustatytas zigotiškumas, lyginimu. Monozigotiniai dvyniai turi šimtaprocentinį genotipo atitikimą, tuo tarpu dizigotinius dvynius, kaip
Ortodontinio gydymo sudėtingumas Reikšmių intervalas
Labai lengvas nuo 7 iki 28
Lengvas nuo 29 iki 50
Vidutinis nuo 51 iki 63
Sunkus nuo 64 iki 77
ir bendrus biologinius tėvus turinčius seseris ar brolius, sieja tik 50 procentų to paties genetinio rinkinio [10]. MZ dvyniai skiriami į monochorioninius (75%) ir dichorioninius (25%). Monochorioniniai dvyniai dalijasi viena placenta, galimos gausios anastomozės, trikdančios vieno ar abiejų kūdikių mitybą, todėl dažnu atveju vienas dvynių aprūpinamas maistinėmis medžiagomis geriau nei kitas. Tai nulemia didesnį negyvagimių skaičių ar ryškesnius fenotipinius skirtumus tarp MZ dvynių [39]. Tuo tarpu dichorioniniai dvyniai atsiskiria ankstyvajame embrioninio vystymosi etape, todėl kiekvienas gemalas formuoja savo chorioninę membraną ir turi atskiras placentas. Tarp šių dvynių fenotipiniai skirtumai gimus nežymūs ar nestebimi [40].
Tradiciniai dvynių tyrimai yra kritikuojami dėl tokių rezultatus iškreipiančių metodinių netikslumų kaip faktas, jog monozigotinius dvynius išoriniai socialiniai veiksniai veikia vienodžiau nei dizigotinius [36]. Vis dėlto, didelės imties galimybė, atsirandanti dėl vis didėjančio dvynių gimstamumo, siejamo su pagalbinio apvaisinimo procedūromis [41], ir šiuolaikinės technologijos, leidžiančios atlikti tikslų zigotiškumo nustatymą [9], padaro šiuos tyrimus tinkamiausius genetinių ir aplinkos veiksnių įtakos tyrimams.
Genetinių ir aplinkos veiksnių įtakos tyrimuose naudojamas adityvinės genetinių veiksnių įtakos koeficientas h2 turi būti vertinamas atsargiai. h2 reikšmė nurodo adityvinių genetinių veiksnių proporciją fenotipo paveldimumui konkrečioje imtyje tam tikru metu [42]. Tas pats fenotipinis požymis skirtingose populiacijose gali būti veikiamas skirtingu genetikos ir aplinkos veiksnių įtakos santykiu [15]. Gautus rezultatus reikia vertinti kritiškai, nes panašumai, atsirandantys tarp dvynių iš dalies yra nulemti aplinkos kovariacijos su genotipu. Vis dėlto, tradiciniai tyrimo metodai negali atskirti fenotipinių panašumų, nulemtų genų, nuo panašumų, nulemtų aplinkos kovariacijos [35].
Klausimas, kas nulemia dantų lankų fenotipą: genai ar aplinka (angl. nature versus nurture), ortodontams kyla jau beveik šimtmetį [14]. Sąlyginai greitai didėjantis ortodontinių anomalijų paplitimas negali būti grindžiamas evoliucine kaita, nes tai per trumpas laikas tokio mąsto pokyčiams [14], o tuo tarpu hipotezė, kad aplinkos veiksniai turi poveikį okliuziniams požymiams, patvirtinama tyrimais, demonstruojančiais mitybos įtaką dantų nusidėvėjimui [43] bei netaisyklingai besiformuojančiai okliuzijai [44].
Bene išsamiausius, daugiau kaip 30 metų vykstančius tyrimus, paremtus dvynių modeliu, atlieka Australijos mokslininkai [45, 9]. Townsend su kolegomis tirdamas dantų anatomijos paveldimumą nustatė, jog genetinių veiksnių įtaka pieninių dantų vainikams yra 62 – 91% [46], nuolatinių dantų vainikams - vidutiniškai 72 – 81% [47]. Hughes, tirdamas pieninį sąkandį nustatė žymią genetinę determinaciją pieninių dantų dygimo laikui (h2∈ [0,71 - 0,96]) [48], dantų lankų ilgiui sagitaline kryptimi (h2 ∈ [0,79 - 0,87]), dantų lankų pločiui transversaline kryptimi (h2 ∈ [0,69 - 0,89]), tarpams tarp dantų (h2 ∈ [0,62 - 0,81]). Vertikaliam kandžių perdengimui nustatyta genetinė įtaka buvo šiek tiek mažesnė (h2 = 0,53), o horizontalų kandžių perdengimą genetiniai veiksniai veikia
silpnai (h2 = 0,28) [49]. Corruccini, tirdamas Australijos dvynių pastovųjį sąkandį, nustatė, jog genetiniai veiksniai veikia vertikalų kandžių perdengimą 54%, horizontalų kandžių perdengimą 91%, kryžminį sąkandį 72%, sagitalinį šoninių dantų santykį 57%, o gydymo reikalingumo indeksą TPI tik 20 procentų. Tuo tarpu analogiški matavimai Indijos dvyniams atstovaujančioje imtyje atskleidė stiprią genetinių veiksnių įtaką vertikaliam kandžių perdengimui, sagitaliniam šoninių dantų santykiui bei gydymo reikalingumo indeksui TPI (h2 > 1) [15].
Amerikoje Harris atliktos studijos metu tirta genetinių veiksnių įtaka okliuziniams parametrams tarp skirtingų amžiaus grupių. Nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp paauglių bei jaunų suaugusiųjų h2 reikšmių negauta, tačiau jos varijavo: h2 ∈ [-0,02 - 0,19] vertikaliam kandžių perdengimui, h2 ∈ [0,24 - 0,34] sagitaliniam šoninių dantų santykiui, h2 ∈ [0,11 - 0,53] VDL susigrūdimui, h2∈ [-0,17 – (- 0,05)] kryžminiam sąkandžiui [50]. Tuo tarpu Švalkauskienės adityvaus genų veikimo ir aplinkos reikšmės okliuziniams parametrams tyrime nustatytos ryškesnės paveldimumo tendencijos: vertikalaus kandžių perdengimo h2 = 0,860, sagitalinio šoninių dantų grupės santykio h2 reikšmės kito priklausomai nuo kairės ar dešinės pusės atitinkamai -0,382 bei 0,550 [17]. Taigi iki šiol vertinant genetinių ir aplinkos veiksnių įtaką dantų lankams gauti prieštaringi duomenys. Tai patvirtina teiginį, kad atlikti tyrimai yra aktualūs tik populiacijai, kurią atstovauja tiriamoji grupė ir gautų rezultatų negalima taikyti universaliai [15].
Lentelė Nr.2 Ortodontinio gydymo reikalingumas ir poreikis 2007 - 2017 m. Autoriai, publikacijos metai Šalis
Tiriamųjų amžius
(metai)
Imties dydis Gydymo reikalingumas Gydymo poreikis
Moterys Vyrai Indeksas (reikšmė):
procentai
Apklausa Indeksas
(reikšmė): procentai
Aikins EA, Dacosta OO, Onyeaso
CO, Isiekwe MC. (2011) [51] Nigerija 12-18
612
ICON (> 43): 38,1 - -
313 299
Almeida AB de, Leite ICG, Melgaço CA, Marques LS (2014) [52]. Brazilija 12 451 DAI (26 - 30): 32,8 (31 - 35): 19,1 (≥ 36): 13,7 - - 236 215 IOTN (EK) (5 - 7): 12,6 (8 - 10): 7,1 Asgari I, Ahmady AE,
Yadegarfar G, Eslamipour F. (2013) [53] Iranas 13-18 570 IOTN (DK) (3): 28,9 (4 - 5): 16,1 IOTN (DK) (3): 7,7 (4 - 5): 2,1 IOTN (EK) (5 - 7): 34,0 (8 - 10): 11,4 IOTN (EK) (5 - 7): 7,5 (8 - 10): 2,1
Al-Zubair NM. (2014) [54] Jemenas 12 3003 DAI
(26 - 30): 17,6 (31 - 35): 13,0 (≥ 36): 6,0
- -
1501 1502
Badran SA. (2010) [55] Jordanija 14-16
410 IOTN (DK) (3): 20,8 (4 - 5): 28,8
- -
215 195 IOTN (EK) (5 - 7): 20,3 (8 - 10): 7,5
Baubinienė D. (2010) [3] Lietuva 10-15 4235 ICON (> 43): 42,64 - -
2157 2078 Bellot-Arcís C, Montiel-Company JM, Manzanera-Pastor D, Almerich-Silla JM. (2012) [56] Ispanija 35-44 671 IOTN (DK) (3): 33,7 (4 - 5): 19,2 apklausa 21,1 469 202 DAI (26 - 30): 23,1 (31 - 35): 13,6 (≥36): 17,7
Autoriai, publikacijos metai Šalis
Tiriamųjų amžius
(metai)
Imties dydis Gydymo reikalingumas Gydymo poreikis
Moterys Vyrai Indeksas (reikšmė):
procentai Apklausa Indeksas (reikšmė): procentai Borzabadi-Farahani A, Borzabadi-Farahani A, Eslamipour F. (2009) [57] Iranas 11-14 502 IOTN(DHC) (3): 20,2 (4-5): 36,1 - - 253 249 IOTN (AC) (5 - 7): 36,1 (8 - 10): 17,9
Chaitra K, Naveen R, Suga R,
Vanishree. (2014) [58] Indija 12-16 1000 ICON (> 43): 44,4 - - IOTN(AC) (5 - 7): 7,3 (8 - 10): 7,1 IOTN (DK) (3): 26,6 (4 - 5): 49,3 de Sousa ET, da Silva BF, Maia
FBM, Forte FDS, Sampaio FC.. (2016) [59] Brazilija 12 308 DAI (≥26): 76,3 apklausa 74,2 117 191 Eslamipour F, Borzabadi-Farahani A, Asgari I. (2010 ) [60] Iranas 11-20 728 DAI (26 - 30): 23,6 (31 - 35): 11,0 (≥36): 10,9 - - 340 388
Feldens CA, Nakamura EK, Tessarollo FR, Closs LQ. (2015) [61] Brazilija 12-13 704 DAI (26 - 30): 24,0 (31 - 35): 10,9 (≥36): 6,4 apklausa 69,6 330 374
Josefsson E, Bjerklin K, Lindsten
R. (2007) [62] Švedija 12-13 493 IOTN (DK)
(3): 27,5
(4 - 5): 37,0 - -
Laganà G, Masucci C, Fabi F,
Bollero P, Cozza P. (2013) [63] Albanija 7-15
2617
IOTN (DK) (3): 37,3
(4 - 5): 3,9 - -
1360 1257 Liao Z-Y, Jian F, Long H, Lu Y,
Wang Y, Yang Z, et al. (2012) [28] Kinija 12-13 335 ICON (> 43): 26,9 (≥ 29): 58,2 - - 161 174 Manzanera D, Montiel-Company
JM, Almerich-Silla JM, Gandía Ispanija 12-16
655 IOTN(DK) (3): 26,3
(4 - 5): 16,7
- -
Autoriai, publikacijos metai Šalis
Tiriamųjų amžius
(metai)
Imties dydis Gydymo reikalingumas. Gydymo poreikis
Moterys Vyrai Indeksas (reikšmė):
procentai
Apklausa Indeksas
(reikšmė): procentai
Marques LS, Pordeus IA, Ramos-Jorge ML, Filogônio CA,
Filogônio CB, Pereira LJ, et al. (2009) [64] Brazilija 14-18 403 DAI (26 - 30): 25,1 (≥31): 3,0 apklausa 77,9 261 142
Martin CA, McNeil DW, Crout RJ, Ngan PW, Weyant RJ, Heady HR, et al. (2008) [65] Vakarų Virdžinija, JAV 12-17 58 IOTN (DK) (3): 36,5 (4 - 5): 9,6 apklausa 34,6 34 24
Nayak UA, Winnier J, S R.
(2009) [66] Indija 13-16 103 DAI (26 - 30): 20,4 (31 - 35): 12,6 (≥36): 7,8 apklausa 35,0 52 51
Ngom PI, Diagne F, Dieye F,
Diop-Ba K, Thiam F. (2007) [67] Senegalas 12-13
665 ICON (>43): 44,1 apklausa 23,8 338 327 IOTN (DK) (3): 34,1 (4 - 5): 42,6 IOTN (EK) (5 - 7): 34,1 (8 - 10): 8,7 Nobile CGA, Pavia M, Fortunato
L, Angelillo IF. (2007) [68] Italija 11-15
543 IOTN (DK) (3): 21,6 (4 - 5): 59,5 apklausa 28,2 270 273 IOTN (EK) (5 - 7): 13,6 (8 - 10): 8,6 IOTN (EK) (5 - 7): 5,4 (8 - 10): 3,2 Perillo L, Masucci C, Ferro F,
Apicella D, Baccetti T. (2010) [69] Italija 12 703 IOTN (DK) (3): 36,7 (4 - 5): 27,3 - - 372 331 Ramraj C, Azarpazhooh A, Dempster L, Ravaghi V, Quiñonez C (2012) [70] Kanada 6-79 5586 - - apklausa 2,1 2799 2787 Rolland SL, Treasure E, Burden
DJ, Fuller E, Vernazza CR. (2016) [71]
Jungtinė
Autoriai, publikacijos metai Šalis
Tiriamųjų amžius
(metai)
Imties dydis Gydymo reikalingumas Gydymo poreikis
Moterys Vyrai Indeksas (reikšmė):
procentai Apklausa Indeksas (reikšmė): procentai Singh VP, Sharma A. (2014) [72] Nepalas 12-15 2010 IOTN (DK) (3): 24,1 (4 - 5): 46,3 - - 889 1121
Singh VP, Sharma A, Roy DK
(2014) [73] Nepalas 17-29 252 IOTN (AC) (5 - 7): 28,6 (8 - 10): 3,2 IOTN (AC) (5 - 7): 9,9 (8 - 10): 4,8 126 126 Shivakumar K, Chandu G, Shafiulla M. (2010) [74] Indija 12-15 1800 DAI (26 - 30): 15,4 (31 - 35): 4,2 (≥36): 0,5 - - 901 899
Taghavi Bayat J, Huggare J,
Mohlin B, Akrami N. (2017) [75] Švedija 13
150
IOTN (DK) (4 - 5): 28,0 - -
84 66
Tin-Oo MM, Saddki N, Hassan
N. (2011) [76] Malaizija 18-62
235
- - apklausa 14,0
165 70
-Yi S, Zhang C, Ni C, Qian Y,
Zhang J. (2016) [77] Kinija 19-21
374
IOTN (DK) (3): 31,8
(4 - 5): 19,0 apklausa 24,1
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1 Tyrimo medžiaga
Tiriamieji asmenys - dvyniai, savanoriškai dalyvaujantys Lietuvos sveikatos mokslų universiteto mokslinio centro „Dvynių centras“ veikloje. Tyrimui naudoti diagnostiniai gipsiniai dantų lankų modeliai ir centrinės okliuzijos nuotraukos asmenų, kurie buvo informuoti apie atliekamus tyrimus ir davė raštišką sutikimą juose dalyvauti. Prieš pradedant tyrimą gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas (2016-05-05 Nr.BEC-OF-61, priedas Nr.4) vykdyti mokslinę veiklą.
Sudarant imtį taikyti tiriamųjų atrankos kriterijai:
Įtraukimo kriterijai: nustatytas zigotiškumas; išdygę visi nuolatiniai dantys, išskyrus nuolatinius trečiuosius krūminius dantis; „Dvynių centro“ duomenų bazėje yra tiriamojo skaitmeninė dantų lanko, sukąsto į CO, nuotrauka.
Atmetimo kriterijai: taikytas ortodontinis gydymas; restauracijos dantų kontaktiniuose paviršiuose; yra protezuotų dantų; retinuoti dantys; yra pašalintų ar dėl traumos prarastų nuolatinių dantų.
Iš viso tyrimui atrinkti 64 tiriamieji, t.y. 32 dvynių poros. Tiek MZ, tiek DZ dvynių grupei priskirta po 32 tiriamuosius: 16 vyriškos ir 16 moteriškos lyties. Visos atrinktos dvynių poros buvo tos pačios lyties.
Tyrimo medžiaga – 128 diagnostiniai gipsiniai dantų lankų modeliai (64 viršutinio dantų lanko modeliai, 64 apatinio dantų lanko modeliai) ir 64 dantų lankų, sukąstų į centrinę okliuziją, nuotraukos.
2.2 Tyrimo metodai 2.2.1 ICON vertinimas
Visų modelių vertinimas atliktas to paties asmens pagal patvirtintą ICON vertinimo skalę [26]. Įvertinami visi penki komponentai pagal nurodytą protokolą (žr. lentelę Nr.3). Kiekvienas įvertis dauginamas iš jam priskirto svorio koeficiento. Visi įvertinimai sumuojami.
Praėjus dviems mėnesiams po pirminio įvertinimo, visi modeliai buvo peržiūrėti ir kiekvienas dentalinis komponentas įvertintas iš naujo.
2.2.1.1 Estetinis komponentas
Estetinis komponentas vertintas atsižvelgiant į IOTN estetinio komponento iliustracijų skalę (priedas Nr.3). Lygintos centrinėje okliuzijoje esančių tiriamųjų žandikaulių fotografijos su IOTN
skalėje vaizduojamomis klinikinėmis situacijomis, įvertintomis nuo 1 iki 10, kur vienetu įvertinti patraukliausiai atrodantys dantys, o dešimčia – mažiausiai patrauklūs. Vertinant nuotraukas neatsižvelgta į matomas dėmes ant dantų ar dantenų būklę. Komponento svoris lygus 7. Visos nuotraukos vertintos jas peržiūrint atsitiktine tvarka kas mėnesį, iš viso 3 kartus. Esant nevienodam įvertinimui, statistinei analizei atlikti naudotas tas EK įvertis, kuris pasikartojo dažniau.
2.2.1.2 Viršutinio dantų lanko perimetro ir dantų vainikų pločių skirtumas
Naudojant mechaninį slankmatį, kurio paklaida 0,05 mm, išmatuotas viršutinio žandikaulio dantų lanko perimetras, jį padalinant į tokius segmentus:
Viršutinio žandikaulio dešinės pusės pirmojo krūminio danties distalinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru – viršutinio žandikaulio dešinės pusės antrojo kaplio mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru;
Viršutinio žandikaulio dešinės pusės antrojo kaplio mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru – viršutinio žandikaulio dešinės pusės ilties mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru;
Viršutinio žandikaulio dešinės pusės ilties mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru – viršutinio žandikaulio dešinės pusės centrinio kandžio mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru;
Viršutinio žandikaulio dešinės pusės centrinio kandžio mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru – viršutinio žandikaulio kairės pusės ilties mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru;
Viršutinio žandikaulio kairės pusės ilties mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru – viršutinio žandikaulio kairės pusės antrojo kaplio mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru;
Viršutinio žandikaulio kairės pusės antrojo kaplio mezialinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru – viršutinio žandikaulio kairės pusės pirmojo krūminio danties distalinis kontaktinis paviršius, esantis ties alveolinės ataugos centru;
Gauti segmentų ilgiai susumuoti, sumą apvalinant pagal matematines taisykles taip, kad rezultato paklaida būtų 0,1 mm.
Tuomet išmatuoti viršutinio žandikaulio dantų vainikų pločiai meziodistaline kryptimi, matuojant nuo vienos pusės pirmojo krūminio danties iki kitos pusės pirmojo krūminio danties imtinai. Gauti vainikų pločiai susumuoti, gautą rezultatą suapvalinant su 0,1 mm paklaida.
Apskaičiuotas skirtumas tarp viršutinio žandikaulio dantų lanko ilgio bei dantų vainikų pločių. Jei skirtumas didesnis nei nulis – vertinamos tremos. Jei skirtumas mažesnis nei nulis – vertinamas dantų susigrūdimas. Komponento svoris - 5.
2.2.1.3 Kryžminis sąkandis ir žirklinis sąkandis
Sudėjus apatinio ir viršutinio žandikaulio diagnostinius modelius į centrinę okliuziją įvertintas transversalinis viršutinio ir apatinio dantų lankų santykis. Požymis įvertintas kaip esantis, jei buvo patenkinta bent viena iš šių sąlygų:
Viršutinio žandikaulio priekinių dantų grupė su apatinio žandikaulio kandžiais kontaktuoja kandamaisiais kraštais ar iltys – kandamaisiais gumburais;
Apatinio žandikaulio dantų skruostiniai gumburai šoninių dantų grupėje perdengia viršutinio žandikaulio skruostinius gumburus ar su jais kontaktuoja;
Viršutinio žandikaulio šoninių dantų grupės gomuriniai gumburai visiškai perdengia apatinio žandikaulio šoninių dantų grupės skruostinius gumburus.
Komponento svoris - 5.
2.2.1.4 Vertikalus kandžių perdengimas
Abiejų žandikaulių modeliams esant CO vertintas vertikalus apatinio žandikaulio kandžių perdengimas viršutinio žandikaulio kandžiais. Vainikų persidengimas matuotas mechaniniu slankmačiu nuo ribos, kur viršutinio žandikaulio centrinių kandžių kandamasis kraštas projektuojasi į apatinio žandikaulio antagonistinio kandžio vainiko lūpinį paviršių iki apatinio žandikaulio atitinkamo kandžio kandamojo krašto. Apskaičiuotas šio atstumo ir apatinio žandikaulio kandžio vainiko aukščio santykis ir įvertintas pagal reikšmių lentelę. Esant neigiamam kandžių perdengimui (atviro sąkandžio atveju) matuojamas atstumas tarp kandžių kandamųjų kraštų vidurio taškų. Komponento svoris - 4.
2.2.1.5 Sagitalinis šoninių dantų grupės santykis
Sudėjus abiejų žandikaulių modelius į centrinės okliuzijos padėtį vertintas viršutinio žandikaulio šoninių dantų skruostinių gumburų santykis su apatinio žandikaulio dantų skruostiniais gumburais pagal reikšmių lentelę. Abiejų pusių įverčiai susumuojami. Komponento svoris - 3.
2.2.2 Ortodontinio gydymo reikalingumo ir sudėtingumo nustatymas
Atlikus dantų modelių ir fotografijų vertinimą susumuota kiekvieno komponento reikšmė ir gautas galutinis ICON balas. Pagal gautą sumą kiekvienas atvejis priskirtas atitinkamam gydymo sudėtingumo lygiui. Pagal autorių siūlomą 44 balų ribą kiekvienam tiriamajam nustatytas gydymo reikalingumas.
2.2.3 Statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta duomenų paruošimo ir analizės programa „SPSS Statistics 17.0“ (Čikaga, Ilinojaus valstija, JAV). Vertintojo tikslumas apskaičiuotas pakartotinai įvertinus visų tiriamųjų ICON reikšmes. Tikslumui nustatyti taikyta Dahlbergo formulė [78]:
𝑆𝐷 = √∑𝑛𝑖=1(𝑑1−𝑑2)2
2𝑛 ,
kur SD – pakartotinių vertinimų standartinis nuokrypis, d1 – pirmasis matavimas, d2 – antrasis matavimas, n – matavimų skaičius.
Duomenims tarp grupių pagal zigotiškumą palyginti buvo taikomas Stjudento t kriterijus. Skirtumai tarp grupių buvo interpretuojami kaip statistiškai patikimi, kai ribinis reikšmingumo lygmuo p < 0,05
2 .
Siekiant įvertinti genetinių veiksnių įtaką skaičiuotas Pearson tarpklasinės koreliacijos koeficientas, atskirai MZ dvynių (rMZ) ir DZ dvynių (rDZ) grupėse. Genetinių ir aplinkos veiksnių
įtakos koeficientai apskaičiuoti taikant Falconerio formules. Kuo didesnė koeficiento reikšmė, tuo didesnė atitinkamo faktoriaus įtaka [79], [42].
Genetinių veiksnių įtakos koeficientas: ℎ2 = 2(𝑟
𝑀𝑍− 𝑟𝐷𝑍). Aplinkos veiksnių įtakos koeficientas:
𝑐2 = 2𝑟
Lentelė Nr.3 ICON dantų būklės komponentas [26]
Vertinimas 0 1 2 3 4 5 Svoris
Estetika 1-10 pagal estetinį komponentą 7
Skirtumas tarp viršutinio dantų lanko perimetro ir dantų vainikų pločių Susigrūdimas dantų lanke < 2 mm 2,1 – 5,0 mm 5,1 – 9,0 mm 9,1 – 13,0 mm 13,1 – 17 mm > 17,0 mm 5 Tarpai dantų lanke < 2 mm 2,1 – 5,0 mm 5,1 – 9,0 mm > 9,0 mm
Transversalinis dantų gumburų
santykis
Kryžminis
sąkandis Nėra Yra 5
Žirklinis sąkandis Vertikalus
kandžių perdengimas
Atviras sąkandis Kraštas į kraštą < 1,0 mm 1,1 – 2,0 mm 2,1 – 4,0 mm > 4,0 mm
4
Gilus sąkandis < ⅓ ⅓ - ⅔ > ⅔ Pilnai
perdengia Sagitalinis šoninių dantų grupės santykis Įvertinamos abi pusės Gumburas į tarpgumburinę vagelę
Bet koks kitas gumburų
santykis
Gumburas į
3. REZULTATAI
Lyginant MZ ir DZ imtis nustatyta, kad vidutiniai monozigotinių dvynių ICON įvertinimai yra šiek tiek žemesni nei dizigotinių (atitinkamai 25,16 ir 27,19) (lentelė Nr.4). Didžioji dalis tiriamųjų (n = 39), iš kurių 22 buvo MZ dvyniai, buvo priskirta labai lengvo gydymo sudėtingumo kategorijai (paveikslas Nr.1). Tik 3 tiriamiesiems indikuotas ortodontinis gydymas (ICON > 43).
Lentelė Nr.4 Imties ICON reikšmių charakteristika
N Vidurkis SN Gydymas indikuotinas Gydymas neindikuotinas MZ 32 25,16 11,222 1 31 DZ 32 27,19 10,237 2 30 Viso 64 26,17 10,705 3 61
Paveikslas Nr.1 ICON reikšmių pasiskirstymas pagal ortodontinio gydymo sudėtingumą
3.1 Pakartotinių matavimų tikslumas
Atlikus pakartotinius ICON vertinimus gauta, kad standartinis pakartotinių ICON reikšmių nuokrypis yra statistiškai nereikšmingas (SDpakartotinių = 3,07). Didžiausi skirtumai pastebėti vertinant estetinį komponentą bei sagitalinį šoninių dantų nuokrypį.
22 10 17 14 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Labai lengvas
Lengvas Vidutinis Sunkus Labai sunkus
MZ DZ
3.2 Zigotiškumo įtaka ICON indeksui
Atlikus ICON indekso vertinimą ir įverčius lyginant pagal zigotiškumą (lentelė Nr.5) statistiškai patikimų skirtumų tarp zigotiškumo grupių nebuvo gauta (p > 0,052 ). Vis dėlto, pastebėta, jog tarp MZ dvynių porų esantys skirtumai mažesni nei tarp DZ dvynių. Galima išskirti, kad ryškesni, tačiau vis tiek statistiškai nereikšmingi skirtumai (p > 0,052 ), nustatyti vertinant estetinį komponentą (EK) bei vertikalų kandžių perdengimą (VKP) tarp MZ ir DZ grupių.
Lentelė Nr.5 ICON indekso ir jo komponentų įvertinimų skirtumas
Visa imtis (n = 32) MZ (n = 16) DZ (n = 16) P Skirtumo vidurkis SN Skirtumo vidurkis SN Skirtumo vidurkis SN EK 3,28 3,970 2,19 3,351 4,38 4,334 0,121 Skirtumas tarp VDL perimetro ir dantų vainikų pločių 3,13 3,045 2,81 3,146 3,44 3,010 0,570 Transversalinis dantų gumburų santykis 1,72 2,413 1,56 2,394 1,87 2,500 0,721 VKP 2,25 2,862 1,25 1,915 3,25 3,337 0,046 Sagitalinis šoninių
dantų grupės santykis 2,91 2,692 2,62 3,074 3,19 2,316 0,563
ICON 7,78 4,695 7,06 3,395 8,50 5,739 0,395
3.3 Adityvaus genų veikimo ir aplinkos veiksnių įtaka ICON indeksui
Tyrimo metu aiškintasi genetinių bei aplinkos veiksnių įtaka įvairiems ICON indekso komponentams (lentelė Nr.6). Ryškesniais rezultatais išsiskyrė du iš penkių ICON komponentų. Aiškiai matoma genetinė determinacija vertinant vertikalaus kandžių perdengimo reikšmes (h2=0,736). Tuo tarpu sagitalinio šoninių dantų grupės santykio reikšmėse dominuoja aplinkos įtaka (c2=0,701). Suminiuose ICON h2 ir c2 parametruose atsispindi ryškesnė genetinių, o ne aplinkos veiksnių įtaka (atitinkamai 0,506 ir 0,257). Įžvelgti reikšmingos genetinės ar aplinkos veiksnių determinacijos vertinant vietos trūkumą viršutiniame dantų lanke ar transversalinį dantų gumburų santykį šiame tyrime nepavyko.
Lentelė Nr.6 Genetikos ir aplinkos įtakos reikšmė ICON indeksui
MZ (n = 16) DZ (n = 16)
h2 c2
rMZ p rDZ p
EK 0,915 0,001 0,623 0,01 0,584 0,331
Skirtumas tarp VDL perimetro ir
dantų vainikų pločių 0,084 0,758 0,021 0,938 0,126 -0,042 Transversalinis dantų gumburų
santykis 0,092 0,733 0 1 0,184 -0,062
VKP 0,559 0,24 -0,191 0,479 0,736 -0,177
Sagitalinis šoninių dantų grupės
santykis 0,501 0,048 0,601 0,014 -0,2 0,701
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Nors tyrimai, pasitelkiantys dvynių metodą ir ieškantys galimos genetinės determinacijos sąkandžio požymiams, atliekami nuo XX a. pradžios [14], tačiau studijų, tiriančių genetinių ir aplinkos veiksnių įtaką ortodontinio gydymo reikalingumui, nėra publikuota. Dalinai tai gali būti nulemta fakto, jog iki šiol ortodontinio gydymo reikalingumas pasaulyje yra vertinamas keliais indeksais [11]. Kita galima priežastis – platus h2 reikšmių interpretacijų spektras [42]. Vis dėlto, informacija, gaunama iš genotipo-fenotipo koreliacijos, yra svarbi tiek darant prielaidas apie galimą sąkandžio anomalijų prevenciją, tiek ateities tyrimams, nagrinėjantiems genomą [80].
Tyrimo metu naudojant rekomenduotiną 44 balų atskaitos ribą ortodontinis gydymas indikuotas tik 3 iš 64 tiriamųjų (t.y. 4,69 %). Gauti duomenys galimai neatspindi paplitimo (lentelė Nr.2) dėl tiriamųjų atrankos kriterijų. Į imtį nebuvo įtraukti asmenys, kurie turėjo protezuotų dantų arba dantų kontaktiniuose paviršiuose buvo restauracijų, turėjo pašalintų ar dėl traumos prarastų nuolatinių dantų, retinuotų dantų. Esant pastarajam požymiui, vertinant VDL susigrūdimą skiriami 5 balai, o galutinei ICON reikšmei tai prideda 25 balus [26]. Tuo tarpu pritaikius minėtuosius atrankos kriterijus gautos imties ICON reikšmių vidurkis tesiekia 26,17 balų.
Rezultatai neatskleidė statistiškai patikimų skirtumų pagal dvynių zigotiškumą tiek vertinant ICON, tiek atskirus jo komponentus. Tačiau pastebėta mažesnių įverčių skirtumų MZ grupėje tendencija. Ši tendencija atsispindi ir Nichols 2006 metais atliktame tyrime. Galima pažymėti, jog tarp autorės tirtų sąkandžio požymių, kurie aktualūs šiam darbui (vertikalus kandžių perdengimas, šoninių dantų grupės santykis), statistiškai reikšmingas skirtumas pagal zigotiškumą buvo rastas tik VKP (p = 0,014), kuris ir dabar pademonstravo ryškiausią, nors ir statistiškai nereikšmingą skirtumą (p = 0,046) [81].
Tyrime nustatyta stipresnė adityvinė genetinių veiksnių įtaka ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų indeksui (h2 = 0,506, tuo tarpu c2 = 0,257), tačiau ICON šiuo aspektu nėra tirtas, todėl gautų rezultatų palyginti su kitų autorių duomenimis nėra galimybės. Gautą rezultatų santykį nulėmė tai, kad didžiausią svorį suminiam ICON įvertinimui turintis EK atskleidė didesnę genetinių veiksnių įtaką (h2 = 0,584, c2 = 0,331). Vis dėlto, Corrucini tarp kitų sąkandžio ypatumų dvynių metodu vertino ir genetinių veiksnių įtaką gydymo pirmumo indeksui (angl. Treatment Priority Index), kuris buvo laikomas gydymo reikalingumo indeksu. Gauti rezultatai rodo genetinio koeficiento reikšmės priklausomybę nuo tiriamos populiacijos: Australijos dvyniams nustatyta ryškesnė aplinkos veiksnių įtaka gydymo pirmumo indeksui (h2 = 0,2, tuo tarpu c2 = 0,51), tuo tarpu Indijos dvyniams h2 reikšmės viršijo vieneto reikšmę, o aplinkos veiksnių įtakos koeficientas buvo neigiamos reikšmės [15].
Nagrinėjant genetinių bei aplinkos veiksnių įtaką atskiriems ICON komponentams gauti duomenys atskleidžia vertinamų požymių įvairialypumą. VDL susigrūdimui bei transversaliniam dantų gumburų santykiui nustatyti koeficientai leidžia daryti išvadą apie aiškiai neapibrėžtą šių požymių kilmę, t.y. nustatyti žemi h2 ir c2 koeficientai. Kaip ir šiame tyrime, Sharma taip pat gavo mažą dantų susigrūdimo genetinės įtakos koeficientą (0,02) [82], tačiau tiriant izoliuotas Amazonės gentis, kurios gyvena panašiomis sąlygomis, ir atmetus aplinkos įtakos galimybę, buvo nustatytas dantų lankų susigrūdimo ryšys su paveldimumu [83]. Nustatyta genetinių veiksnių svarba kryžminiam sąkandžiui taip pat kinta tarp įvairių autorių: Corrucini gavo, jog h2 ∈ [0,56 – 0,72] [15], tuo tarpu Harris nustatė tik silpną genetinę įtaką šiam požymiui jauname amžiuje (ℎ4𝑚.2 = 0,14, ℎ14𝑚.2 = −0,17, ℎ
20𝑚.
2 = −0,05) [50]. Platus duomenų intervalas gali būti paaiškinamas tuo, jog visi koeficientai buvo nustatomi imtims iš skirtingų šalių.
Galima pastebėti, kad šiame tyrime nustatyta ryški genetinių veiksnių įtaka vertikaliam kandžių perdengimui (h2 = 0,736). Genetinę svarbą patvirtina ir kitais tyrimais gauti duomenys: Šidlauskas (dvynių metodas, cefalometrija) h2 = 0,92 [16], Švalkauskienė (dvynių metodas, modelių matavimas) h2 = 0,860 [17], de Souza (Amazonės genčių tyrimas) [8], Harris (dvynių metodas, cefalometrija ir modelių matavimas) [50]. Pastarasis autorius tokį ryškų paveldimumą sieja su VKP kaip skeletinės kilmės anomalija.
Gauta, jog sagitalinis šoninių dantų grupės santykis pagrinde nulemtas aplinkos veiksnių (c2 = 0,701). Šie duomenys yra prieštaringi Cassidy gautiems rezultatams, teigiantiems, kad beveik 60 procentų šoninių dantų santykio yra nulemta genetinių veiksnių [84]. Šiek tiek mažesnę, tačiau vis tiek ryškią genetinę determinaciją įžvelgia ir King [85]. Tokie rezultatų skirtumai gali būti nulemti dantų santykio įvertinimo paklaidos bei įsivestos vertinimo skalės. Olandų mokslininkai, tyrę ICON pritaikomumą klinikinėje praktikoje, pažymi, jog būtent šio dentalinio požymio vertinimas labiausiai skyrėsi tarp modelius nagrinėjusių tyrėjų [27].
IŠVADOS
1. Vertinant genetinių ir aplinkos veiksnių įtaką ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų indeksui nustatyta, jog atskirus komponentus šie veiksniai veikia nevienodai. Suminei ICON reikšmei didesnę įtaką turi genetinis veiksnys, tačiau genetinė komponentė stipriausiai išreikšta vertinant vertikalųjį kandžių perdengimą.
2. Ryški aplinkos veiksnių įtaka nustatyta vertinant tik sagitalinį šoninių dantų grupės santykį. Suminiam ICON rezultatui aplinkos įtaka išreikšta ne taip stipriai kaip genetinių veiksnių įtaka. Kitus ICON komponentus aplinkos veiksniai veikia statistiškai nereikšmingai.
3. Nustatyta statistiškai nereikšminga zigotiškumo įtaka ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų indeksui. Stebima mažesnių skirtumų tarp monozigotinių dvynių ICON reikšmių tendencija.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atsižvelgiant į darbo temos naujumą, norint įsitikinti rezultatų tikslumu ir atkartojamumu, visų pirma reikėtų didinti imtį. Taip pat rekomenduotina keisti atrankos kriterijus taip, kad į tyrimą būtų įtraukti ir tiriamieji su dantų lankų defektais. Tai lemtų didesnį ICON reikšmių pasiskirstymą ir galėtų labiau reprezentuoti Lietuvos populiaciją.
Prieš tiriant genetinių ir aplinkos veiksnių įtaką gydymo reikalingumui, tikslinga nustatyti Lietuvos populiacijos reikmes patenkinančią ICON ribinę sumą, padedančią atskirti gydymui indikuotinus atvejus. Tai padėtų nustatyti realesnę veiksnių įtaką Lietuvos dvynių ortodontinio gydymo reikalingumui, tačiau tokiu atveju duomenų lyginimas su kitų šalių gautais rezultatais taptų sudėtingesnis.
Kadangi objektyvus ICON estetinio komponento įvertinimas ir pritaikymas individualiam atvejui reikalauja klinikinės patirties bei įgūdžių, rekomenduotina, kad atliekant tokio pobūdžio tyrimą, tiriamuosiuos atvejus vertintų keli apmokyti gydytojai specialistai – ortodontai. Kiekvienas modelis turėtų būti užkoduotas taip, kad nebūtų žinoma jo priklausomybė zigotiškumui bei porai.
Genetinių bei aplinkos veiksnių įtakos ortodontinio gydymo reikalingumui nustatymas gali padėti organizuojant prevencines sąkandžio anomalijų priemones, iš anksto nukreipiant pacientus specialistų konsultacijoms. Vis dėlto, adityvinio genų bei aplinkos poveikio tyrimai didžiausią reikšmę turi genomo tyrimuose, kurių tikslas – nustatyti genus, atsakingus už paveldimų ortodontinių anomalijų vystymąsi.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] Dimberg L, Lennartsson B, Söderfeldt B, Bondemark L. Malocclusions in children at 3 and 7 years of age: a longitudinal study. Eur J Orthod. 2013;35(1).
[2] Kasparaviciene K, Sidlauskas A, Zasciurinskiene E, Vasiliauskas A, Juodzbalys G, Sidlauskas M, et al. The Prevalence of Malocclusion and Oral Habits among 5–7-Year-Old Children. Med Sci Monit. International Scientific Literature, Inc.; 2014;20:2036–42.
[3] Baubinienė D. Ortodontinių anomalijų paplitimas ir gydymo reikalingumas tarp Lietuvos moksleivių.[Daktaro disertacija]. Kauno medicinos universitetas; 2010.
[4] Claudino D, Traebert J. Malocclusion, dental aesthetic self-perception and quality of life in a 18 to 21 year-old population: a cross section study. BMC Oral Health. BioMed Central; 2013;13:3.
[5] Kragt L, Dhamo B, Wolvius EB, Ongkosuwito EM. The impact of malocclusions on oral health-related quality of life in children-a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2016;20(8):1881–94. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26635095
[6] Andiappan M, Gao W, Bernabé E, Kandala N-B, Donaldson AN. Malocclusion, orthodontic treatment, and the Oral Health Impact Profile (OHIP-14): Systematic review and meta-analysis. Angle Orthod. Edward H. Angle Society of Orthodontists; 2015;85(3):493–500. URL: http://www.angle.org/doi/10.2319/051414-348.1
[7] Dimberg L, Arnrup K, Bondemark L. The impact of malocclusion on the quality of life among children and adolescents: a systematic review of quantitative studies. Eur J Orthod. 2015;37(3):238–47. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25214504
[8] de Souza BS, Bichara LM, Guerreiro JF, Quintão CCA, Normando D. Occlusal and facial features in Amazon indigenous: An insight into the role of genetics and environment in the etiology dental malocclusion. Arch Oral Biol. 2015;60(9):1177–86.
[9] Hughes T, Bockmann M, Mihailidis S, Bennett C, Harris A, Seow WK, et al. Genetic, Epigenetic, and Environmental Influences on Dentofacial Structures and Oral Health: Ongoing Studies of Australian Twins and Their Families. Twin Res Hum Genet. 2013;16(01):43–51.
[10] B. Pierce. Genetics: A Conceptual Approach, 5th Edition, New York, W.H.Freeman and Company, 2014, pp. 147-149.
[11] Bellot-Arcís C, Montiel-Company JM, Almerich-Silla JM, Paredes-Gallardo V, Gandía-Franco JL. The use of occlusal indices in high-impact literature. Community Dent Health. 2012;29(1):45–8.
[12] Fleming P, Marinho V, Johal A. Orthodontic measurements on digital study models compared with plaster models: a systematic review. Orthod Craniofac Res. 2011;14(1):1–16. URL: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1601-6343.2010.01503.x
[13] Veenema AC, Katsaros C, Boxum SC, Bronkhorst EM, Kuijpers-Jagtman AM. Index of Complexity, Outcome and Need scored on plaster and digital models. Eur J Orthod. 2009;31(3):281–6.
[14] Carlson DS. Evolving concepts of heredity and genetics in orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2015;148(6):922–38.
[15] Corruccini RS, Townsend GC, Richards LC, Brown T. Genetic and environmental determinants of dental occlusal variation in twins of different nationalities. Hum Biol. 1990;62(3):353–67.
[16] Šidlauskas M. Genetic and environmental influences on mandibular morphology and relationship to cranial base and maxilla.[Daktaro disertacija]. Lithuanian University of Health Sciences. 2015.
[17] Švalkauskienė V. Genetinių ir aplinkos veiksnių įtaka dantų lankų morfologijai.[Daktaro disertacija]. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. 2015.
[18] Lin F, Ren M, Yao L, He Y, Guo J, Ye Q. Psychosocial impact of dental esthetics regulates motivation to seek orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2016;150(3):476– 82.
[19] Livas C, Delli K. Subjective and objective perception of orthodontic treatment need: a systematic review. Eur J Orthod. 2013;35(3):347–53. .
URL: https://academic.oup.com/ejo/article-lookup/doi/10.1093/ejo/cjr142
[20] Jenny J, Cons NC. Comparing and contrasting two orthodontic indices, the Index of Orthodontic Treatment Need and the Dental Aesthetic Index. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996;110(4):410–6.
[21] Lobb WK, Ismail AI, Andrews CL, Spracklin TE. Evaluation of orthodontic treatment using the Dental Aesthetic Index. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1994;106(1):70–5.
[22] Borzabadi-Farahani A. An insight into four orthodontic treatment need indices. Prog Orthod. 2011 ;12(2):132–42. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1723778511000393 [23] Cardoso CF, Drummond AF, Lages EMB, Pretti H, Ferreira EF, Abreu MHNG. The Dental
Aesthetic Index and Dental Health Component of the Index of Orthodontic Treatment Need as Tools in Epidemiological Studies. Int J Environ Res Public Health. 2011;8(12):3277–86. URL: http://www.mdpi.com/1660-4601/8/8/3277/htm
[24] Brook PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod. 1989 ;11(3):309–20.
[25] Manzanera D, Montiel-Company JM, Almerich-Silla JM, Gandía JL. Orthodontic treatment need in Spanish schoolchildren: an epidemiological study using the Index of Orthodontic Treatment Need. Eur J Orthod . 2009 ;31(2):180–3.
[26] Daniels C, Richmond S. The development of the index of complexity, outcome and need (ICON). Journal of Orthodontics. 2000;27(2): 149–62.
[27] Louwerse TJ, Aartman IHA, Kramer GJC, Prahl-Andersen B. The reliability and validity of the Index of Complexity, Outcome and Need for determining treatment need in Dutch orthodontic practice. Eur J Orthod. 2006 ;28(1):58–64.
[28] Liao Z-Y, Jian F, Long H, Lu Y, Wang Y, Yang Z, et al. Validity assessment and determination of the cutoff value for the Index of Complexity, Outcome and Need among 12-13 year-olds in Southern Chinese. Int J Oral Sci. 2012;4(2):88–93.
[29] Onyeaso CO, Begole EA. Relationship between index of complexity, outcome and need, dental aesthetic index, peer assessment rating index, and American Board of Orthodontics objective grading system. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;131(2):248–52.
[30] Firestone AR, Beck FM, Beglin FM, Vig KWL. Validity of the Index of Complexity, Outcome, and Need (ICON) in Determining Orthodontic Treatment Need. Angle Orthodontist. 2002;72(1): 15–20.
[31] Borzabadi-Farahani A, Borzabadi-Farahani A, Eslamipour F. The relationship between the ICON index and the dental and aesthetic components of the IOTN index. World J Orthod. 2010;11(1):43–8.
[32] Borzabadi-Farahani A, Borzabadi-Farahani A. Agreement between the index of complexity, outcome, and need and the dental and aesthetic components of the index of orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;140(2):233–8.
[33] Mossey PA. The heritability of malocclusion: Part 1--Genetics, principles and terminology. Br J Orthod. 1999;26(2):103–13.
[34] Williams S, Hughes T, Adler C, Brook A, Townsend G. Epigenetics: a new frontier in dentistry. Aust Dent J. 2014;59(s1):23–33. URL: http://doi.wiley.com/10.1111/adj.12155 [35] Harris EF. Interpreting Heritability Estimates in the Orthodontic Literature. Semin Orthod.
2008;14(2):125–34.
[36] Townsend G, Richards L, Hughes T, Pinkerton S, Schwerdt W. The value of twins in dental research. Aust Dent J. 2003;48(2):82–8.
[37] Townsend G, Hughes T, Luciano M, Bockmann M. Genetic and environmental influences on human dental variation: A critical evaluation of studies involving twins. Arch Oral Biol. 2009;54:S45–51.
[38] Gao W, Zhou B, Cao W, Lv J, Yu C, Wang S, et al. Utilizing the Resource of Twins Reared Apart: Their Distribution Across Nine Provinces or Cities of China. Twin Res Hum Genet. 2015;18(02):210–6.
[39] Lewi L, Deprest J, Hecher K, Khalek N, Johnson MP, Gardiner HM, et al. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(1):19–30.
[40] Weber MA, Sebire NJ. Genetics and developmental pathology of twinning. Semin Fetal Neonatal Med. 2010;15(6):313–8.
[41] Murray SR, Norman JE. Multiple pregnancies following assisted reproductive technologies – A happy consequence or double trouble? Semin Fetal Neonatal Med. 2014;19(4):222–7. [42] Visscher PM, Hill WG, Wray NR. Heritability in the genomics era — concepts and
misconceptions. Nat Rev Genet. 2008;9(4):255–66.
[43] Teaford MF, Oyen OJ. Differences in the rate of molar wear between monkeys raised on different diets. J Dent Res. 1989;68(11):1513–8. . URL: http://jdr.sagepub.com/cgi/doi/10.1177/00220345890680110901
[44] Corruccini RS, Beecher RM. Occlusal variation related to soft diet in a nonhuman primate. Science. 1982;218(4567):74–6.
[45] Hughes T, Townsend G, Pinkerton S, Bockmann M, Seow W, Brook A, et al. The teeth and faces of twins: providing insights into dentofacial development and oral health for practising oral health professionals. Aust Dent J. 2014;59(s1):101–16.
[46] Hughes T, Dempsey P, Richards L, Townsend G. Genetic analysis of deciduous tooth size in Australian twins. Arch Oral Biol. 2000;45(11):997–1004.
[47] Townsend GC, Brown T. Heritability of permanent tooth size. Am J Phys Anthropol. 1978;49(4):497–504.
[48] Hughes TE, Bockmann MR, Seow K, Gotjamanos T, Gully N, Richards LC, et al. Strong Genetic Control of Emergence of Human Primary Incisors. J Dent Res. 2007;86(12):1160–5. URL: http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/154405910708601204
[49] Hughes T, Thomas C, Richards L, Townsend G. A study of occlusal variation in the primary dentition of Australian twins and singletons. Arch Oral Biol. 2001;46(9):857–64. URL: http://www.aobjournal.com/article/S0003-9969(01)00026-7
[50] Harris EF, Johnson MG. Heritability of craniometric and occlusal variables: A longitudinal sib analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;99(3):258–68.
[51] Aikins EA, Dacosta OO, Onyeaso CO, Isiekwe MC. Orthodontic Treatment Need and Complexity among Nigerian Adolescents in Rivers State, Nigeria. Int J Dent. 2011;2011:813525. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3222895/
