Žydrūnė Baliulytė
V kursas, 3 grupėANGLE II KLASĖS SĄKANDŽIO ANOMALIJŲ GYDYMO
STANDARTINIAIS MIOFUNKCINIAIS APARATAIS
EFEKTYVUMAS
Baigiamasis magistrinis darbasDarbo vadovas Asist. Aistė Kavaliauskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
ANGLE II KLASĖS SĄKANDŽIO ANOMALIJŲ GYDYMO MIOFUNKCINIAIS APARATAIS EFEKTYVUMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ...
(vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo,diena) (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
derinius)?
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminima s bei analizė
(2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui?
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 31
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
6 *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
7
TURINYS
SANTRAUKA...8 SUMMARY...9 SANTRUMPOS...10 ĮVADAS...111. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA... 13
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ...17
2.1 Kramtomųjų raumenų aktyvumo vertinimas, atliekant elektromiografinį tyrimą...17
2.2 Gydymo miofunkciniais aparatais palyginimas su gydymu Andrezeno aktyvatoriumi...19
3. REZULTATŲ APTARIMAS...21
3.1 Kramtomųjų raumenų aktyvumo vertinimas, atliekant elektromiografinį tyrimą...21
3.2 Gydymo miofunkciniais aparatais palyginimas su gydymu Andrezeno aktyvatoriumi...22
3.3 Sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai...23
IŠVADOS...24
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...25
8
ANGLE II KLASĖS SĄKANDŽIO ANOMALIJŲ GYDYMO
STANDARTINIAIS MIOFUNKCINIAIS APARATAIS EFEKTYVUMAS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Ankstyvame amžiuje Angle II klasės sąkandžio
anomalijų gydymui gali būti naudojami ne tik individualiai gaminami funkciniai ortodontiniai aparatai, bet kaip alternatyvus metodas gali būti pasirenkami standartiniai miofunkciniai aparatai, kurie padeda sumažinti laiko ir pinigines sąnaudas. Darbo tikslas – atlikus mokslinių straipsnių analizę, įvertinti Angle II klasės sąkandžio anomalijų gydymo miofunkciniais aparatais galimybes.
Medžiaga ir metodai: Atlikus mokslinės literatūros paiešką 2018 m. lapkričio 3 d. – 2019 m.
vasario 5 d., iš 174 straipsnių, rastų duomenų bazėse PubMed (Medline) ir Cochrane Library, pagal atrankos kriterijus, atrinkti 4 straipsniai sisteminei literatūros apžvalgai.
Rezultatai: Nagrinėjamuose straipsniuose pateikiami kontraversiški rezultatai, todėl negalima
patvirtinti ar paneigti hipotezės, kad miofunkciniai aparatai yra efektyvūs gydant Angle II klasės
sąkandžio anomalijas.
Išvados: lyginant kramtomųjų raumenų aktyvumo pokyčius, gaunami prieštaringi EMG tyrimo
duomenys, todėl lieka nežinoma, ar gydymas standartiniais miofunkciniais aparatais gali teigiamai vekti kramtomųjų raumenų aktyvumą. Lyginant gydymo standartiniais miofunkciniais aparatais ir Andrezeno aktyvatoriumi rezultatus, gaunami prieštaringi duomenys, todėl nežinoma, ar Andrezeno aktyvatorius yra efektyvesnis už standartinius miofunkcinius aparatus gydant Angle II klasės ortodontines anomalijas.
Raktiniai žodžiai: treineris, miofunkcinis aparatas, Angle II klasė, ikiortodontinis, miofunkcinis
9
EFFICIENCY OF ANGLE CLASS II OCCLUSAL ANOMALIES
TREATMENT WITH PREFABRICATED MYOFUNCTIONAL
APPLIANCES
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: Angle Class II occlusal anomalies can be
treated at early age not only by using custom made functional orthodontic appliances, but also standart myofunctional appliances as an alternative which can save time and monetary costs. Aim of the work – to evaluate Angle Class II treatment when using myofunctional appliances possibilities. Literature review was performed.
Material and the methods: scientific literature search was performed from 3rd of November,
2018 till 5th of February, 2019 in following databases: PubMed (Medline) and Cochrane Library. 4 articles were included in systematic literature review.
Results: the articles shows controversial results, so it is not possible to confirm or to deny the
hypothesis that myofunctional appliances can treat Angle Class II occlusal anomalies efficiently.
Conclusion: EMG studies show controversial data when comparing masticatory muscles activity
changes, so it remains unclear if treatment using prefabricated myofunctional appliances has a positive influence for activity of masticatory muscles. The studies, comparing prefabricated myofunctional appliances and Andresen activator treatment results show controversial data, so it remains unclear if Andresen activator is more effective than prefabricated myofunctional appliances.
Keywords: trainer, myofunctional appliance, Angle class II, pre-orthodontic, myofunctional
10
SANTRUMPOS
MRC (angl. Myofunctional Research Co.) – įmonė, kurianti ir gaminanti standartinius
miofunkcinius aparatus.
T4K™ (angl. Trainer for Kids) – standartinis miofunkcinis aparatas, sukurtas naudoti 6 – 8 metų
amžiaus vaikams.
EMG (angl. Electromyography) – elektromiografija. p – reikšmingumo lygmuo.
11
ĮVADAS
Lietuvoje 39,9% 10 – 11 m. amžiaus ir 35,3% 14 – 15 m. amžiaus vaikų turi Angle II klasės ortodontinių anomalijų [1]. Pasaulyje šių anomalijų paplitimas yra 15%. Labiausiai paplitusios – Angle II klasės 1 poklasio sąkandžio anomalijos. Dažnai jos būna skeletinės kilmės. Jei netaisyklingo sąkandžio priežastis – per mažas apatinis žandikaulis, tai gydymui gali būti naudojami funkciniai ortodontiniai aparatai, skatinantys apatinio žandikaulio augimą [2]. Tačiau norint pagaminti ir pritaikyti individualius ortodontinius aparatus, reikia atlikti papildomus klinikinius ir laboratorinius etapus, kurie užima daug laiko, didėja ir ortodontinio gydymo kaina, vizitai pas gydytoją ortodontą tampa ilgesni [3].
Norint sumažinti laiko ir pinigines sąnaudas, galima taikyti gydymą standartiniais vieno dydžio miofunkciniais aparatais, koreguojančiais burnos kietųjų ir minkštųjų audinių padėtį [3 – 5]. Dažniausiai naudojami – Myofunctional Research Co. (MRC) sukurti TrainerTM ir
MyobraceTM aparatai, kurie skirti pagerinti raumenų funkciją. Pagal paciento amžių parenkami skirtingi aparatai. Jie gali būti naudojami jau nuo 3 m. amžiaus, pieninio sąkandžio periodu, efektyviausi – naudojant ankstyvojo mišraus sąkandžio periodu, 6 – 8 m. amžiaus, gali būti naudojami iki 12 – 15 m. amžiaus, nuolatinio sąkandžio periodu [6].
Gamintojas nurodo, kad šiais aparatais galima koreguoti Angle II klasės 1 ir 2 poklasio anomalijas, viršutinių ir apatinių priekinių dantų susigrūdimą, gilų, atvirą sąkandį, taip pat gali būti naudojami kaip retenciniai aparatai. Poveikis gaunamas dėl to, kad miofunkciniai aparatai koreguoja liežuvio padėtį ramybėje, netaisyklingą rijimą, padeda atsikratyti įpročio kvėpuoti pro burną, atitraukia skruostus ir lūpas, mažina smakrinio raumens aktyvumą, leidžia dygti dantims taisyklinga kryptimi, treniruoja kramtomuosius raumenis [6]. Laiku nepašalinti blogi įpročiai yra vienas iš etiologinių veiksnių formuotis apatinio žandikaulio retruzijai [3].
Ortodontinis gydymas ankstyvame amžiuje gali užkirsti kelią didesnio laipsnio ortodontinių anomalijų susiformavimui pacientui augant, taip pat gali sumažinti gydymo sudėtingumą ir sutrumpinti gydymo laiką, jeigu ateityje bus reikalingas tolesnis ortodontinis gydymas [6]. Pradėjus gydymą ankstyvame amžiuje, galima greičiau pasiekti gydymo rezultatų ir jie liks stabilesni [7]. Toks netaisyklingo sąkandžio ir blogų įpročių koregavimas ankstyvame amžiuje yra pagrindinė MRC filosofija [7].
Esant blogiems įpročiams, tokiems, kaip piršto čiulpimas, kvėpavimas pro burną, infantilus rijimas ar netaisyklinga lūpų padėtis, bei burnos ir veido raumenų disfunkcijai, nepakanka spręsti vien ortodontines problemas. Norimam rezultatui pasiekti būtina miofunkcinė
12 terapija [8, 9]. Pašalinant netaisyklingus įpročius, kurie yra pagrindinė netaisyklingo sąkandžio išsivystymo priežastis, natūraliai išlyginami dantys bei pagerinamas veido ir žandikaulių vystymasis [3].
Darbo tikslas:
atlikus mokslinių straipsnių analizę, įvertinti, ar standartiniai miofunkciniai aparatai gali būti efektyviai taikomi gydant Angle II klasės sąkandžio anomalijas.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti kramtomųjų raumenų aktyvumo pokyčius pagal elektromiografinio (EMG) tyrimo duomenis prieš ir po gydymo miofunkciniais aparatais.
2. Palyginti Angle II klasės sąkandžio anomalijų gydymo miofunkciniais aparatais ir Andrezeno aktyvatoriumi veiksmingumą.
13
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI
BEI STRATEGIJA
Sisteminė literatūros apžvalga atlikta remiantis PRISMA reikalavimais [10]. Apžvalgos protokolas nebuvo registruotas. Literatūros paieška atlikta nuo 2018 m. lapkričio 3 d. iki 2019 m. vasario 5 d. Literatūros paiešką ir atranką vykdė vienas nepriklausomas tyrėjas. Paieška atlikta šiose duomenų bazėse:
• Pubmed (Medline); • Cochrane Library.
Paieškai atlikti naudoti raktiniai žodžiai: „myofunctional appliance“, „pre-orthodontic“, „myofunctional orthodontic treatment“. Rastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžius nurodytas lentelėje nr. 1.
Lentelė nr. 1. Straipsniai, rasti duomenų bazėse pagal raktinius žodžius.
Raktiniai žodžiai Duomenų bazė Rastų straipsnių skaičius Atrinktų straipsnių skaičius Myofunctional appliance PubMed 52 4 Pre-orthodontic PubMed 34 0 Myofunctional orthodontic treatment PubMed 73 0 Myofunctional appliance Cochrane Library 3 0
Pre-orthodontic Cochrane Library 5 0
Myofunctional orthodontic treatment
Cochrane Library 7 0
Iš viso: 174 4
Straipsnių atrankos kriterijai: • klinikiniai tyrimai;
• miofunkciniai aparatai naudoti gydyti Angle II klasės 1 poklasio anomalijas; • vertintas kramtomojo ir smilkininio raumenų aktyvumas elektromiografiniu būdu;
14 • straipsniai, publikuoti anglų kalba;
• straipsniai, ne senesni, nei 10 metų; • nemokama viso teksto prieiga internetu. Straipsnių atmetimo kriterijai:
• sisteminės literatūros apžvalgos, metaanalizės; • klinikinių atvejų aprašymai;
• straipsniai ne anglų kalba; • su gyvūnais atlikti tyrimai;
• naudojami kiti ortodontiniai aparatai;
• straipsniai, neatitinkantys šios sisteminės literatūros apžvalgos tikslo ir uždavinių. Literatūros paieškos strategija:
Straipsniai literatūros apžvalgai buvo atrinkti keliais etapais. Pirmiausiai PubMed (Medline) ir Cochrane library duomenų bazėse atlikus paiešką pagal nurodytus raktažodžius. Paieška atlikta taikant filtrą atmesti senesnes, nei 10 metų publikacijas. Identifikuoti 174 straipsniai. Atmetus 29 besikartojančius straipsnius (dublikatus), liko 145 straipsniai. Kito etapo metu, perskaičius straipsnių pavadinimus ir santraukas, atmestos 5 literatūros apžvalgos, 25 klinikinių atvejų aprašymai, 101 neatitinkantis darbo temos straipsnis, 3 straipsniai ne anglų kalba – atmesti 134 straipsniai. Liko 11 straipsnių. Iš jų atmesti 2 straipsniai, prie kurių nėra nemokamos viso teksto prieigos internetu, taip pat 5 neatitinkantys darbo tikslo ir uždavinių straipsniai. Liko 4 atitinkantys atrankos kriterijus straipsniai, kurie įtraukti į sisteminę literatūros apžvalgą. Siekiant papildyti paiešką, dar peržvelgti atrinktų straipsnių literatūros sąrašai. Paskutinės paieškos data – 2019 m. vasario 5 d. Straipsnių atrankos etapai bei rezultatai pavaizduoti 1 pav.
15
1 pav. PRISMA srauto diagrama.
Straipsniai, rasti duomenų bazėse
(n = 174)
Straipsniai, likę atmetus besikartojančias publikacijas
(n = 145)
Perskaityti straipsnių pavadinimai ir santraukos
(n = 145 )
Atmesti straipsniai pagal pavadinimą ir santrauką: literatūros apžvalgos (n = 5)
klinikiniai atvejai (n = 25) netinkama tema (n = 101)
ne anglų kalba (n = 3)
Perskaityti viso teksto straipsniai
(n = 11)
Atmesti viso teksto straipsniai: nėra visatekstės prieigos (n = 2)
Netinkama tema (n = 5) Straipsniai, įtraukti į literatūros apžvalgą (n = 4)
Ident
ifi
ka
v
im
a
s
A
tr
a
nk
a
Ti
nk
a
m
um
a
s
Įtr
auki
m
as
16 Duomenų atrinkimas:
Atrinktuose straipsniuose aprašomi tiriamieji – vaikai ir paaugliai ankstyvo mišraus, vėlyvojo mišraus ar ankstyvo pastovaus sąkandžio periodais, kuriems nustatyta Angle II klasės sąkandžio anomalija.
Tyrimuose atliktos intervencijos: klinikinė apžiūra, rentgeno nuotraukos (galvos šoninė cefalograma), elektromiografinis tyrimas, fotografija, gydymas Andrezeno aktyvatoriumi, gydymas miofunkciniu aparatu T4KTM.
Nagrinėjamuose straipsniuose duomenų statistinei analizei atlikti naudoti Wilcoxon testas, Mann–Whitney U-testas, Student‘o testas, z-įvertis, dviejų imčių t-testai, Kolmogorov– Smirnov testas, Chi-square testas, Fišerio testas, nepriklausomi t-testai, McNemar testas.
Tyrimų charakterstikos: imtis – nuo 10 iki 97 tiriamųjų. Iš viso ištirti 187 asmenys, iš kurių 101 vyriškos lyties ir 86 – moteriškos. Tiriamųjų amžius – nuo 7 iki 14 metų. Rasė – europidai. Tyrimai atlikti Švedijoje, Italijoje, Sirijoje ir Turkijoje. Iš 4 literatūros apžvalgai atrinktų straipsnių, 2 yra randomizuoti kontroliuojami tyrimai, 1 preliminarus tyrimas, 1 kohortinis tyrimas.
Straipsniai publikuoti „European Journal of Orthodontics“ ir „Journal of Applied Oral Science“ žurnaluose.
17
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ
PubMed (Medline) ir Cochrane library duomenų bazėse atlikus paiešką bei atmetus senesnes, nei 10 metų publikacijas, rasti 174 straipsniai. Atmetus 29 dublikatus, liko 145 straipsniai. perskaičius straipsnių pavadinimus ir santraukas, atmestos 5 literatūros apžvalgos, 25 klinikinių atvejų
aprašymai, 101 neatitinkantis darbo temos straipsnis, 3 straipsniai ne anglų kalba – atmesti 134 straipsniai. Liko 11 straipsnių, iš kurių atmesti 2 straipsniai, prie kurių nėra nemokamos viso teksto prieigos internetu, taip pat 5 neatitinkantys darbo tikslo ir uždavinių straipsniai. Liko 4 atitinkantys atrankos kriterijus straipsniai, kurie įtraukti į sisteminę literatūros apžvalgą. Papildomai peržvelgti atrinktų straipsnių literatūros sąrašai.
2.1 Kramtomųjų raumenų aktyvumo vertinimas, atliekant elektromiografinį tyrimą
Uysal su bendraautoriais [11] ir Tartaglia su bendraautoriais [5] atliko tyrimus,
kuriuose elektromiografinio (EMG) tyrimo pagalba buvo vertintas kramtomojo ir priekinio smilkininio raumenų aktyvumas prieš gydymą ikiortodontiniu Trainer for Kids (T4K™) aparatu ir po gydymo. Tyrimų tipai, tiriamųjų skaičius, amžius, tyrimo trukmė bei p reikšmė pateikti lentelėje nr. 2. Raumenų aktyvumas vertintas maksimalaus sukandimo metu.
Abiejuose tyrimuose tiriamieji – pacientai, kuriems nustatyta Angle II klasės sąkandžio anomalija. Tyrimo metu pacientai sutiko nešioti ikiortodontinį T4K™ aparatą nakties miego metu ir po 1 valandą per dieną.
Uysal ir bendraautorių tyrimas taip pat vertino T4K™ aparato poveikį ir kitiems
raumenims - smakriniam ir žiediniam burnos. EMG vertinimas atliktas ne tik maksimalaus sukandimo, bet taip pat ir siurbimo per šiaudelį, rijimo metu [11].
Tiriamieji – tik Angle II klasės 1 poklasio (horizontalus kandžių perdengimas didesnis, nei 4,5 mm, kampas ANB didesnis, nei 4o) pacientai nečiaupiomis lūpomis (> 4 mm ramybės metu). Tyrime dalyvavo 20 tiriamųjų – 10 vyriškos ir 10 moteriškos lyties. Kontrolinė grupė – Angle II klasės 1 poklasio anomaliją ir nečiaupias lūpas turinčių, bet negydytų ortodontiškai 15 pacientų – 6 vyriškos ir 9 moteriškos lyties. Tiriamųjų amžius – nuo 7,8 – 11,5 metų (vidurkis – 9.8 ± 2.2). Vidutinis gydymo laikas: 7.43 ± 1.06 mėn. Kontrolinė grupė ištirta praėjus 8 mėnesiams po pirmojo ištyrimo [11].
Statistinė duomenų analizė atlikta taikant Wilcoxon ir Mann–Whitney U-testus [11].
Uysal ir bendraautorių gauti EMG tyrimo rezultatai rodo, kad gydymas
18 priekinio smilkininio (p < 0,001), smakrinio (p < 0,05) ir kramtomojo (p < 0,01) raumenų aktyvumas reikšmingai sumažėjo, o žiedinio burnos raumens (p < 0,01) – padidėjo maksimalaus sukandimo metu. Siurbimo per šiaudelį metu, padidėjo žiedinio burnos raumens aktyvumas (p < 0,05) [11].
Pastebėta, kad kontrolinėje grupėje gauti reikšmingi raumenų aktyvumo pokyčiai: priekinio smilkininio (p < 0,05) ir kramtomojo raumens (p < 0,001) aktyvumas padidėjo sukandimo metu, žiedinio burnos raumens aktyvumas sumažėjo (p < 0,05) rijimo metu [11].
Palyginus tiriamosios ir kontrolinės grupių duomenis, nustatytas reikšmingas skirtumas tarp žiedinio burnos raumens aktyvumo siurbimo metu (p < 0,05) – tiriamojoje grupėje aktyvumas padidėjo, o kontrolinėje sumažėjo (p < 0,01); kramtomojo raumens aktyvumo rijimo (p < 0,01), siurbimo (p < 0,01) ir sukandimo (p < 0,001) metu; priekinio smilkininio raumens aktyvumo siurbimo (p < 0,05) ir sukandimo (p < 0,01) metu – siurbimo metu tiriamojoje grupėje aktyvumas sumažėjo, kontrolinėje – nepakito, o sukandimo metu tiriamojoje grupėje aktyvumas sumažėjo, o kontrolinėje – padidėjo [11].
Tartaglia ir bendraautorių [5] tyrimui atrinkta 10 vyriškos lyties 8 – 13 metų
amžiaus pacientų, kuriems diagnozuota Angle II klasės sąkandžio anomalija. Didžioji dalis tiriamųjų kvėpavo pro burną, jiems buvo nustatytas dantų susigrūdimas, padidėjęs vertikalus ir horizontalus kandžių perdengimas, vidurio linijos nukrypimas. Jie 6 mėnesius gydyti T4K™ aparatu. Kontrolinė grupė – 95 vyriškos lyties 13 metų amžiaus asmenys, neturintys ortodontinių anomalijų. Jie netirti EMG būdu, todėl nėra rezultatų palyginimo tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių.
Duomenų statistinei analizei atlikti naudoti Student’o t-testas ir z-įvertis [5].
Lentelė nr. 2. Tyrimų tipai, tiriamųjų skaičius, amžius, tyrimo trukmė, p reikšmė.
Autorius Tyrimo tipas Metai Tiriamųjų skaičius Tiriamųjų amžius metais Tyrimo trukmė mėnesiais p reikšmė Uysal ir kiti Kohortinis tyrimas 2011 20 7,8 – 11,5 7.43 ± 1.06 < 0,05 Tartaglia ir kiti Preliminarus tyrimas 2009 10 8 – 13 6 < 0,05
19
2.2 Gydymo miofunkciniais aparatais palyginimas su gydymu Andrezeno aktyvatoriumi
Idris su bendraautoriais [12] ir Čirgic su bendraautoriais [4] atliko randomizuotus
kontroliuojamus klinikinius tyrimus, lyginančius standartinių miofunkcinių aparatų ir Andrezeno aktyvatoriaus poveikį gydant Angle II klasės 1 poklasio anomalijas. Tyrimų tipai, tiriamųjų skaičius, amžius, tyrimo trukmė bei p reikšmė aprašomi lentelėje nr. 3. Pacientams rekomenduota nešioti aparatą po 2 valandas per dieną ir nakties miego metu.
Idris ir kiti gydymo rezultatus vertino pagal šonines cefalogramas prieš gydymą ir
po 12 mėnesių. Cefalogramose buvo registruojami minkštųjų ir kietųjų audinių pokyčiai.
Tiriamųjų atrankos kriterijai: horizontalus kandžių perdengimas didesnis, nei 4 mm, kampas ANB didesnis už 4o, Wit’s vertė didesnė, nei 2 mm,tiriamasis nebuvo prieš tai gydytas ortodontiškai,
neturėjo įgimtų kaukolės ir veido sindromų [12].
Tiriamieji – 60 vaikų, 8 – 12 metų amžiaus, atsitiktinai suskirstytų į dvi grupes: Andrezeno aktyvatoriaus (28 tiriamieji – 14 vyriškos ir 14 moteriškos lyties) ir miofunkcinio treinerio T4KTM (26 tiriamieji – 14 vyriškos ir 12 moteriškos lyties).
Gydymas truko 14 mėnesių. T4KTM grupės pacientai 6 mėnesius nešiojo pirmos fazės (minkštą) aparatą ir 8 mėnesius – antros fazės (kietesnį).
Statistinei duomenų analizei atlikti naudoti testai: suporuotų imčių t-testas ar Wilcoxon testas, dviejų imčių t testai, Mann–Whitney U testas, Kolmogorov–Smirnov testas [12].
Idris ir bendraautorių atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad naudojant Andrezeno
aktyvatorių yra pasiekiami ryškesni teigiami pokyčiai, nei naudojant T4KTM aparatą:
• skeletiniai pokyčiai: labiau sumažėjo ANB kampas (p = 0,01), padidėjo SNB kampas (p = 0,01), padidėjo NA-Pog kampas (p = 0,04), pailgėjo apatinio žandikaulio šaka (p < 0,001), padidėjo priekinis veido aukštis (p = 0,004), padidėjo apatinis priekinis veido aukštis (ANS-Me) (p = 0,04) taikant gygymą Andrezeno aktyvatoriumi;
• dentoalveoliniai pokyčiai: stipriau sumažėjo horizontalus kandžių perdengimas (p = 0,01) Andrezeno aktyvatoriaus grupėje;
• minkštųjų audinių pokyčiai: gydant Andrezeno aktyvatoriumi, išgaubtumo, nosies – lūpos ir lūpos – smakro kampai pakito (p ≤ 0,04), o gydant T4KTM nebuvo reikšmingų pokyčių.
Veido išgaubtumo kampas (gla.Sn.Pog`) labiau padidėjo (p = 0,004), o nosies – lūpos kampas sumažėjo (p = 0,02) Andrezeno aktyvatoriaus grupėje [12].
Čirgic ir kiti [4] lygino Andrezeno aktyvatoriaus ir miofunkcinių aparatų rezultatus
20 Tiriamieji - 97 vaikai, kurių amžiaus vidurkis 10,3 metų ir nusatyta Angle II klasės 1 poklasio anomalija su horizontaliu kandžių perdengimu lygiu arba didesniu, nei 6 mm, atsitiktinai suskirstyti 5 į dvi grupes: Andrezeno aktyvatoriaus (40 tiriamųjų – 24 vyriškos ir 16 moteriškos lyties) ir T4KTM grupę (57 tiriamieji – 29 vyriškos ir 28 moteriškos lyties).
Horizontalus ir vertikalus kandžių perdengimas, lūpų čiaupumas ir sagitalinis krūminių dantų santykis įvertintas prieš gydymą, gydymo pabaigoje (kai horizontalus kandžių perdengimas tampa lygus arba mažesnis už 3 mm) ir 12 mėnesių po gydymo. Po gydymo skirtas 6 mėnesių retencinis periodas, nešiojant aparatą tik nakties metu.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Chi-kvadrato, Fišerio testus, nepriklausomus t-testus, Mann–Whitney U-testą, Wilcoxon, McNemar testus.
Tyrime pasirinktas gydymo sėkmės kriterijus – horizontalaus kandžių perdengimo sumažėjimas iki 3 mm. Nustatyta, kas nėra statistiškai reikšmingo skirtumo lyginant horizontalaus ir vertikalaus kandžių perdengimo dydį, lūpų čiaupumą ir krūminių dantų sagitalinį santykį tarp abiejų tiriamųjų grupių [4].
Lentelė nr. 3. Tyrimų tipai, tiriamųjų skaičius, amžius, tyrimo trukmė, p reikšmė.
Autorius Tyrimo tipas Metai Tiriamųjų skaičius Tiriamųjų amžius metais Tyrimo trukmė mėnesiais p reikšmė
Idris ir kiti Randomizuotas kontroliuojamas
tyrimas
2018 60 8 – 12 12 < 0,05
Čirgic ir kiti Randomizuotas
kontroliuojamas tyrimas 2015 97 7 – 14 Kol OJ=<3 mm + 12 mėn. < 0,05
21
3. REZULTATŲ APTARIMAS
3.1 Kramtomųjų raumenų aktyvumo vertinimas, atliekant elektromiografinį tyrimą
Uysal su bendraautoriais teigia, kad atliekant EMG tyrimą svarbu atkreipti dėmesį į
raumenų augimo potencialą, nes tai gali paveikti gaunamus rezultatus [11].
EMG tyrimas parodo tik raumens aktyvumą, tačiau nežinoma, ar raumuo susitraukia izometriškai, ar izotoniškai, todėl pasitelkiant šį tyrimą nėra įmanoma išmatuoti sukandimo jėgos. Taip pat nežinoma, dėl ko pasikeitė raumenų aktyvumas – miofunkcinio aparato naudojimo ar okliuzijos pokyčių mišraus sąkandžio metu dėl kintančio kontaktuojančių antagonistinių dantų skaičiaus [11].
Tartaglia su bendraautoriais [5] atliktame tyrime, skirtingai, nei tyrime, atliktame Uysal su bendraautoriais [11], gaunama išvada, kad gydymas T4K™ aparatu neturi įtakos
kamtomųjų raumenų pusiausvyros pokyčiams, kadangi prieš gydymą ir po 6 mėn. (gydymo pabaigoje), EMG tyrimo rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tačiau pasiekti kiti rezultatai: pacientai, kurie kvėpavo per burną, įprato kvėpuoti pro nosį, pagerėjo lūpų čiaupumas, dantų padėtis (susigrūdimas, vertikalus ir horizontalus kandžių perdengimas, krūminių dantų santykis), veido profilio divergencija ir išgaubtumas, buvo stebimas apatinio žandikaulio augimas žemyn ir į priekį (p < 0,05) [5].
Tyrimų trūkumai:
• nei Uysal su bendraautoriais [11], nei Tartaglia su bendraautoriais tyrimuose nealikti rentgenologiniai tyrimai, leidžiantys vertinti skeletinius ir dentoalveolinius pokyčius gydant miofunkciniu aparatu;
• trumpas tyrimų laikotarpis, neleidžiantis vertinti raumenų aktyvumo pokyčių praėjus ilgesniam laiko tarpui;
• reikalingas geras paciento bendradarbiavimas, norint surinkti tikslius tyrimų duomenis, nes aparatai yra išimami;
• maža tyrimų imtis, neatspindinti populiacijos.
Teigiama, kad EMG gali būti taikoma kaip papildomas tyrimo metodas, leidžiantis vertinti raumenų pokyčius ir dinaminius tarpusavio ryšius [11].
22
3.2 Gydymo miofunkciniais aparatais palyginimas su gydymu Andrezeno aktyvatoriumi
Idris ir kitų geresni rezultatai gydant Andrezeno aktyvatoriumi galimai pasiekti dėl
to, kad Andrezeno aktyvatorius pagamintas iš kietesnės medžiagos, nei T4KTM aparatas, todėl su Andrezeno aktyvatoriumi pacientams lengviau išlaikyti išstumtą į priekį apatinį žandikaulį, taip pat individualiai gaminamas aparatas leidžia tiksliau nustatyti, kokioje padėtyje turi būti apatinis žandikaulis [12].
Čirgic ir bendraautorių atliktame tyrime pacientams nebuvo atliktos galvos šoninės
rentgeno nuotraukos, taigi nebuvo vertinti tiriamųjų skeletiniai pokyčiai. Autoriai nurodo, kad cefalometrinio vertinimo neatliko todėl, kad, remiantis daugeliu anksčiau atliktų tyrimų, sagitalinės krypties pokyčius lemia dentoalveoliniai pokyčiai. Jiems įvertinti pakanka klinikinio ištyrimo [4]. Idris ir bendraautorių tyrime buvo vertinti skeletiniai pokyčiai pasitelkiant galvos šonines rentgenogramas prieš gydymą ir po jo [12].
Čirgic ir bendraautorių [4] tyrime dalyvavo 12 tyrėjų, kurių skirtinga klinikinė
patirtis galėjo iškreipti tyrimo rezultatus. Šio tyrimo rezultatai, skirtingai nuo Idris su bendraautoriais atlikto tyrimo rezultatų, rodo, kad standartiniai miofunkciniai aparatai yra tiek pat efektyvūs, kiek ir Andrezeno aktyvatorius, mažinant horizontalų kandžių perdengimą [12]. Čirgic ir bendraautoriai straipsnyje nurodo, kad aktyvaus gydymo metu Andrezeno aktyvatoriaus grupėje buvo gauti geresni rezultatai, nei T4KTM aparato grupėje, tačiau po 12 mėn. rezultatai tarp abiejų grupių nesiskyrė. Lyginant Andrezeno aktyvatoriumi ir T4KTM aparatu pasiektus rezultatus
sėkmingo gydymo grupėje, nei vienoje gydymo ar sekimo stadijoje nebuvo reikšmingo skirtumo [4]].
Čirgic ir kitų [4] tyrime pastebėta, kad gydant tiek Andrezeno aktyvatoriumi, tiek
standartiniu miofunkciniu aparatu T4KTM, gaunamas tik nedidelis sėkmės rodiklis. Autoriai nurodo, kad tokie rezultatai gauti dėl prasto pacientų bendradarbiavimo. Pažymima, kad gydymas dažniau buvo nesėkmingas T4KTM grupėje – 40 pacientų (70%), nei Andrezeno aktyvatoriaus
grupėje – 21 pacientui (53%). Šiame tyrime gydymas baigėsi nesėkmingai dažniau, nei kituose panašiuose tyrimuose.
Pacientai, pasiekę sėkmingą gydymo rezultatą, gydėsi ilgiau, lyginant su pacientais, kuriems gydymas nebuvo sėkmingas – atitinkamai 1,70 ir 1,07 metų (p < 0,001), kadangi nesant jokio gydymo rezultato per 6 mėn., gydymas buvo nutraukiamas [4].
23 Tyrimų trūkumai:
• tiek Idris su bendraautoriais [12], tiek Čirgic su bendraautoriais [4] atlikti tyrimai apima tik trumpą laikotarpį, todėl nežinoma, kaip laikui bėgant keitėsi pasiekti gydymo rezultatai. Nors Čirgic ir kiti savo tyrime vertino rezultatus praėjus 12 mėn. po gydymo [4], tai yra per trumpas laikotarpis, norint įvertinti ilgalaikius ortodontinio gydymo rezultatus. Norint patvirtinti gautus tyrimų rezultatus, reikėtų atlikti tyrimų su ilgesniu pacientų sekimo laikotarpiu;
• Idris ir kitų [12] atliktame tyrime nėra kontrolinės grupės, su kuria būtų palyginami gydymo rezultatai;
• reikalingas geras paciento bendradarbiavimas, norint surinkti tikslius tyrimų duomenis, nes aparatai yra išimami;
3.3 Sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai
• labai nedidelis įtrauktų straipsnių kiekis dėl specifinio darbo tikslo bei uždavinių; • nedidelis duomenų bazių, kuriose atlikta straipsnių paieka, skaičius;
• į apžvalgą įtraukti ne tik randomizuoti kontroliuojami klinikiniai tyrimai, o ir pilotinis bei kohortinis tyrimai;
• ne visuose tyrimuose tiriamoji grupė buvo lyginta su kontroline; • nedidelės tiriamųjų imtys;
• skirtingas tiriamųjų amžius – rekomenduojamas pacientų amžius taikyti miofunkcinius ikiortodontinius aparatus yra ankstyvo mišraus sąkandžio laikotarpis – 6 – 8 m. amžiaus vaikai, tačiau kai kurie tyrimai įtraukė vyresnius vaikus, iki 14 m. amžiaus, turinčius nuolatinį sąkandį;
• galimas nepakankamas pacientų bendradarbiavimas – aparatas galėjo būti nešiojamas trumpesnį laiką, nei buvo nurodyta tyrėjų, kadangi yra išimamas;
• atskiruose tyrimuose nurodomas skirtingas rekomenduotas aparato nešiojimo laikas dienos metu (1h arba 2h);
24
IŠVADOS
1. Lyginant kramtomųjų raumenų aktyvumo pokyčius, EMG tyrimo duomenys prieštaringi, todėl lieka nežinoma, ar gydymas standartiniais miofunkciniais aparatais gali teigiamai vekti kramtomųjų raumenų aktyvumą.
2. Lyginant gydymo standartiniais miofunkciniais aparatais ir Andrezeno aktyvatoriumi rezultatus, gaunami prieštaringi duomenys, todėl nežinoma, ar Andrezeno aktyvatorius yra efektyvesnis už standartinius miofunkcinius aparatus gydant Angle II klasės ortodontines anomalijas.
25
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Atlikti ilgo laikotarpio ir įtraukiant daugiau tiriamųjų, randomizuotų kontroliuojamų klinikinių tyrimų, vertinančių Angle II klasės ortodontinių anomalijų gydymo, taikant standartinius miofunkcinius aparatus, rezultatus, lyginant juos su individualiai gaminamais Andrezeno aktyvatoriaus aparatais.
2. Atlikti ilgo laikotarpio ir įtraukiant daugiau tiriamųjų, randomizuotų kontroliuojamų klinikinių tyrimų, vertinančių gydymo miofunkciniais aparatais įtaką kramtomųjų raumenų aktyvumui.
3. Atlikti daugiau geros kokybės ir metodologiškai panašių randomizuotų kontroliuojamų klinikinių tyrimų, rezultatus pateikiant tais pačiais matavimo vienetais, kad tyrimus būtų galima įtraukti į metaanalizę.
26
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Baubinienė D. Ortodontinių anomalijų paplitimas ir gydymo reikalingumas tarp Lieuvos moksleivių [daktaro disertacija]. Kauno medicinos universitetas; 2010.
2. Pachori Y., Navlani M., Gaur T., Bhatnagar S. Treatment of skeletal class II division 1 malocclusion with mandibular deficiency using myofunctional appliances in growing individuals. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2012;30:56-65.
URL: http://www.jisppd.com/text.asp?2012/30/1/56/95584
3. Kanao A., Mashiko M., Kanao K. Application of functional orthodontic appliances to treatment of “mandibular retrusion syndrome”. Japanese J Clin Dent Child 2009;14(4):45-62.
4. Čirgic E., Kjellberg H., Hansen K. Treatment of large overjet in Angle Class II: division 1 malocclusion with Andresen activators versus prefabricated functional appliances – a multicenter, randomized, controlled trial. Eur J Orthod 2016;38(5):516-524.
URL: https://academic.oup.com/ejo/article/38/5/516/2197395
5. Tartaglia G. M., Grandi G., Mian F., Sforza Ch., Ferrario V. F. Non-invasive 3D facial analysis and surface electromyography during functional preorthodontic therapy: a preliminary report. J Appl Oral Sci 2009;17(5):487-94.
URL:https://www.academia.edu/14243676/Noninvasive_3D_facial_analysis_and_surface_electr omyography_during_functional_pre-orthodontic_therapy_a_preliminary_report
6. Myofunctional Research Co. 2019. URL: http://myoresearch.com/
7. Ramirez-Yañez G. O., Paulo F. Early Treatment of a Class II, Division 2 Malocclusion with the Trainer for Kids (T4K): A Case Report. J Clin Pediatr Dent 2008;32(4):325-330. 8. Saccomanno G. S., D’Alatri A. L., D'Angelantonio M., Fiorita A., Deli R. Patients treated
with orthodontic myofunctional therapeutic protocol. Eur J Paed Dent 2012;13(3):241-243.
URL:https://www.researchgate.net/publication/230840942_Patients_treated_with_orthodontic -myofunctional_therapeutic_protocol
9. Malik AS., Karnik AS. Activator reloaded – Myofunctional appliance at its best. Contemp Clin Dent 2011;2(1):45-48.
27 10. Prisma 2009 Checklist.
URL: http://www.prisma-statement.org/documents/PRISMA%202009%20checklist.pdf
11. Uysal T., Yagci A., Kara S., Okkesim S. Influence of Pre-Orthodontic Trainer treatment on the perioral and masticatory muscles in patients with Class II division 1 malocclusion. Eur J Orthod 2012;34(1):96–101.
URL: https://academic.oup.com/ejo/article/34/1/96/517292
12. Idris G., Y. Hajeer M., Al-Jundi A. Soft- and hard-tissue changes following treatment of Class II division 1 malocclusion with Activator versus Trainer: a randomized controlled trial. Eur J Orthod 2019;41(1):21-28.
