1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
Giedr
ė Ginevičienė
LIGONIŲ, PO GALVOS SMEGENŲ INSULTO, PAŽEISTOS
RANKOS FUNKCIJOS BEI REAKCIJOS LAIKO VERTINIMAS
REABILITACIJOS EIGOJE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė
dr. D. Petruševičienė
2
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. J. Macijauskienė
2011...
LIGONIŲ, PO GALVOS SMEGENŲ INSULTO, PAŽEISTOS
RANKOS FUNKCIJOS BEI REAKCIJOS LAIKO VERTINIMAS
REABILITACIJOS EIGOJE
Ergoterapijos magistro baigiamasis darbas
Vadovė dr. D. Petruševičienė...
2011 ... Atliko Recenzentas
Magistrantė ... Giedrė Ginevičienė... 2011...
2011 ...
KAUNAS, 2011
3
TURINYS
SANTRAUKA...5 SUMMARY...7 SANTRUMPOS...9 ĮVADAS...10DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...12
1. LITERATŪROS APŽVALGA...13
1.1. Galvos smegenų insulto epidemiologija...13
1.2. Sutrikimai, atsiradę persirgus galvos smegenų insultu...14
1.3. Sergančiųjų galvos smegenų insultu ergoterapija...16
1.3.1. Rankos funkcijos sutrikimai po galvos smegenų insulto ir reabilitacija...18
1.3.2. Reakcijos laiko sutrikimas, persirgus galvos smegenų insultu ir reabilitacija...19
2. KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA...23
2.1. Kontingentas...23
2.2. Darbo metodika...24
2.2.1. Funkcinės būklės įvertinimas...24
2.2.2. Statistinė duomenų analizė...26
3. TYRIMO REZULTATAI...27
3.1. Tyrimo kontingentas...27
3.2. Ligonių po galvos smegenų insulto pažeistos rankos plaštakos jėgos dinamika reabilitacijos eigoje...32
3.3. Ligonių po galvos smegenų insulto pažeistos rankos reakcijos laiko, vertinto „liniuotės“ testu, dinamika reabilitacijos eigoje...39
3.4. Ligonių po galvos smegenų insulto pažeistos rankos funkcijos vertinimo laikui, taikant Frenchay rankos testą, dinamika reabilitacijos eigoje...52
3.5. Ryšio tarp lyties, amžiaus ir ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkcijos bei reakcijos laiko vertinimas reabilitacijos eigoje...66
3.6. Ryšio tarp galvos smegenų insulto tipo, pažeidimo lokalizacijos ir ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkcijos bei reakcijos laiko vertinimas reabilitacijos eigoje...68
4 3.7. Ryšio tarp laiko iki reabilitacijos, po įvykusio galvos smegenų insulto, reabilitacijos trukmės, skausmo petyje ir ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkcijos bei reakcijos
laiko vertinimas reabilitacijos eigoje...70
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS...72
IŠVADOS...78
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...79
LITERATŪROS SĄRAŠAS...80
5
SANTRAUKA
Ginevičienė G. Ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkcijos bei reakcijos laiko vertinimas reabilitacijos eigoje. Magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė dr. D. Petruševičienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2011. 88p.
Lietuvoje sergančiųjų galvos smegenų insultu ergoterapija tyrinėjama, tačiau yra labai mažai duomenų apie tai, kaip pakinta ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos reakcijos greitis. Galima remtis tik nedidelėmis studijomis, kuriose buvo nagrinėtos psichomotorinės reakcijos, jų greitis, tirti veiksniai, įtakojantys psichomotorines reakcijas ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
Šio mokslinio darbo tikslas yra įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkciją bei reakcijos laiką reabilitacijos eigoje.
Tyrimo tikslas – įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkciją bei reakcijos laiką reabilitacijos eigoje.
Tyrimo uždaviniai: 1) įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto pažeistos rankos plaštakos jėgą dinamometru reabilitacijos eigoje; 2) įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto pažeistos rankos funkciją per duotą laiką pagal Frenchay rankos testą reabilitacijos eigoje; 3) įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto pažeistos rankos reakcijos laiką taikant „Liniuotės“ testą reabilitacijos eigoje; 4) nustatyti veiksnius, įtakojančius ligonių, po galvos smegenų insulto pažeistos rankos funkciją bei reakcijos laiką reabilitacijos eigoje.
Tyrimo metodika: tyrimas buvo atliekamas Abromiškių reabilitacijos ligoninės neurologijos skyriuje 2009 – 2010 m. Tyrime dalyvavo 21 moteris ir 21 vyras. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 63,3 ± 11,8 m. Bendradarbiaujant su reabilitacijos ligoninėje dirbančiais psichologais ir pritaikius atrankos priemonę, trumpą protinės būklės tyrimą (TPBT), tyrimui buvo atrinkti tiriamieji, kurių TPBT buvo ne mažiau kaip 20 balų, nes tolimesniam tyrimui reikėjo, kad ligoniai suprastų komandas ir jas vykdytų. JAMAR® hidrauliniu rankos dinamometru buvo vertinta ligonių rankų raumenų jėga. Frenchay rankos testu buvo vertintas rankos ir plaštakos su pareze miklumas. Ligonių pažeistos rankos reakcijos laiką vertinome „Liniuotės“ testu. Matavimai buvo atliekami 2 kartus: prieš ir po reabilitacijos.
Tyrimo išvados: 1) reabilitacijos pradžioje ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis buvo 18,0 ± 13,7 kg/cm3
, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo iki 23,7 ± 14,2 kg/cm3 (p < 0,05). 2) ligonių, po galvos smegenų insulto,
pažeistos rankos funkciją vertintnant Frenchay rankos testu nustatėme, kad reabilitacijos eigoje vidutinis visų užduočių atlikimo laiko vidurkis statiškai reikšmingai pagerėjo (p < 0,05): 1 užduoties
6 nuo 12,7 ± 2,7 (N = 33) iki 11,3 ± 2,2 (N = 38); 2 užduoties nuo 7,2 ± 2,0 (N = 35) iki 6,9 ± 1,5 (N = 38); 3 užduoties nuo 6,2 ± 1,4 (N = 30) iki 6,3 ± 1,5 (N = 38); 4 užduoties nuo 7,8 ± 2,3 (N = 34) iki 7,5 ± 2,0 (N = 39); 5 užduoties nuo 7,4 ± 1,5 (N = 30) iki 7,4 ± 1,5 (N = 35) (p < 0,05). 3) ligonių po galvos smegenų insulto pažeistos rankos reakcijos laiko vidurkis (cm), vertinant liniuotės testu, reabilitacijos pradžioje buvo 9,0 ± 8,4 cm, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo iki 11,3 ± 8,2 cm (p < 0,05). 4) vyresnis ligonių, po galvos smegenų insulto, amžius statistiškai reikšmingai įtakojo prastesnį reakcijos laiko įvertinimą (p <0,05). Ligonių lytis, insulto tipas, pažeidimo lokalizaciją, laikas, praėjęs po persirgto insulto iki atvykimo į reabilitacijos ligoninę, reabilitacijos trukmė bei skausmas petyje neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkcijai bei reakcijos laikui (p > 0,05).
7
SUMMARY
Ginevičienė G. Evaluation of the affected hand function and reaction time of the patients after brain stroke during the rehabilitation. Master’s final thesis / scientific advisor dr. D. Petruševičienė. Lithuanian health science university, Healthcare faculty, Rehabilitation clinic – Kaunas, 2011. 88p.
The occupational therapy of people sick cerebral stroke is researched in Lithuania, yet there is still little known how the reaction speed of the affected hand after the stroke changes. One can rely only on minor studies, where psychomotor reactions and their speed were studied as well as factors that influence psychomotor reactions at the early stage of rehabilitation.
The aim of this thesis is to evaluate the function and reaction speed of the affected hand of the patient after stroke during the rehabilitation.
The aim of the research - to evaluate the function and reaction speed of the affected hand of the patient after stroke during the rehabilitation.
The tasks of the research: 1) to evaluate the strength of the stroke affected hand using dynamometer during the rehabilitation; 2) to evaluate the function of the stroke affected hand in given time using Frenchay arm test during the rehabilitation; 3) to evaluate the reaction time of the stroke affected hand using “Ruler” test during the rehabilitation; 4) to determine the factors that influence the function and reaction of the stroke affected hand during the rehabilitation.
Research methodology: the research was executed in Abromiškės rehabilitation clinic, neurology department in 2009 – 2010. 21 men and 21 women participated in it. The average age of the examined people was 63,3 ± 11,8 years. With the help of the psychologists of the clinic and selection method of Mini Mental State Examination (MMSE) patients were selected for the research with MMSE no less than 20 points because it was essential for the patients to understand and follow the commands. The strength of the arm muscles was measured with JAMAR® hydraulic hand dynamometer. The dexterity of the arm and palm with paresis was evaluated by Frenchay arm test. The affected hand reaction time was evaluated by “Ruler” test. The tests were performed twice: before and after rehabilitation.
Research conclusions: 1) at the beginning of the rehabilitation the average strength of the affected palm was 18,0 ± 13,7 kg/cm3 and at the end of the rehabilitation it improved significantly till 23,7 0 ± 14,2 kg/cm3 (p < 0,05). 2) with Frenchay arm test it was estimated that the average time of performing various tasks with the affected hand statistically significantly improved (p < 0,05): 1 task from 12,7 ± 2,7 (N = 33) to 11,3 ± 2,2 (N = 38); 2 task from 7,2 ± 2,0 (N = 35) to 6,9 ± 1,5 (N = 38); 3 task from 6,2 ± 1,4 (N = 30) to 6,3 ± 1,5 (N = 38); 4 task from 7,8 ± 2,3 (N = 34) to 7,5 ± 2,0 (N = 39);
8 5 task from 7,4 ± 1,5 (N = 30) to 7,4 ± 1,5 (N = 35) (p < 0,05). 3) the average reaction time (cm) of the affected hand using the “Ruler” test at the beginning of the rehabilitation was 9,0 ± 8,4 cm and at the end of the rehabilitation significantly increased to 11,3 ± 8,2 cm (p < 0,05). 4) the older age of the patient influenced worse evaluation of the reaction timing (p < 0,05). Patient’s sex, type of stroke, lesion localization, time from the stroke till the arrival to rehabilitation clinic, time of rehabilitation and shoulder pain did not have significant influence on the function and reaction time of the affected hand (p>0,05).
9
SANTRUMPOS
FRT - Frenchay rankos testas GSI - galvos smegenų insultas IŠL - išeminė širdies liga LNL - lėtinės neinfekcinės ligos
p - reišmingumo lygmuo
PSO - Pasaulinės sveikatos organizacija r - koreliacijos koeficientas
SN - standartinis nuokrypis ŠKL - širdies ir kraujagyslių ligos TFK - tarptautinė funkcijų klasifikacija
χ2
10
ĮVADAS
Aukšto ekonominio lygio šalių gyventojų svarbiausia mirties priežastis yra lėtinės neinfekcinės ligos (LNL), ypač širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) [4].
Viena iš pagrindinių galvos smegenų insulto (GSI) rizikos veiksnių yra išeminė širdies liga (IŠL) [15,36], o statistika rodo, kad GSI – viena dažniausių ir ekonomiškai nuostolingiausių ligų, vyraujanti tarp suaugusiųjų neįgalumo priežasčių, bei trečioji pagal dažnumą mirties priežastis Šiaurės Amerikoje, Europoje ir Azijoje [22].
Lietuvos duomenimis (2009 m.) net 55,4 % Lietuvos gyventojų mirė nuo ŠKL. Didžiausią mirusiųjų nuo kraujotakos sistemos ligų dalį sudarė asmenys, mirę nuo išeminės širdies ligos (61,9 proc.) bei cerebrovaskulinių ligų (24,8 proc.). Didžioji dalis (66,8 proc.) mirusiųjų nuo kraujotakos sistemos ligų buvo 65 metų ir vyresnio amžiaus asmenys [4]. Didžiausias mirtingumas yra Centrinėje ir Rytų Europoje, įskaitant Bulgariją, Rumuniją, Latviją, Lietuvą, Slovakiją ir Vengriją. Mažiausias mirtingumas buvo Šveicarijoje, Prancūzijoje, Islandijoje ir Olandijoje [31]. Lietuvos gyventojų mirštamumas nuo GSI lenkia net ir šalis naujokes, prastesnė nei pas mus situacija yra tik Latvijoje, Rumunijoje ir Bulgarijoje [31].
Pasaulyje 4,7 mln. žmonių, ištiktų GSI tampa neįgaliais visam gyvenimui, tai sudaro apie 35 proc. visų insulto atvejų, pusei jų nustatyta 1-a neįgalumo grupė [12]. Insultas pagrindinė neįgalumo priežastis po keturiasdešimties metų, t.y. darbingo amžiaus žmonių, todėl ši problema svarbi tiek medicinos, tiek socialiniu bei ekonominiu požiūriu, nes Lietuvoje tik 20 proc. iki tol dirbusiųjų žmonių grįžta į darbą [8,12]. Asmenų tapusių neįgaliais, gyvenimo pilnatvė priklauso ne tik nuo funkcinės būklės, bet ir nuo juos supančios aplinkos, jų pačių aktyvumo ir dalyvavimo visuomeniniame gyvenime [11].
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) sudarytoje klasifikacijoje nurodama, kad ištikus insultui, labiausiai sutrinka gebėjimas mokytis, žinių pritaikymas, užduočių atlikimas, informacijos suvokimas ir perteikimas, kalba, pusiausvyra, gebėjimas naudotis daiktais, judėti, kasdienio gyvenimo veikla bei tarpasmeniniai santykiai [18].
Lietuvoje per pastarąjį dešimtmetį susikūrė nemažai specializuotų reabilitacijos skyrių stacionaruose, sanatorijose, poliklinikose. Reabilitacija daugiaprofilinių ligoninių stacionaruose vykdoma reabilitacijos specialistų komandos principu, užtikrinant reikiamas specialistų konsultacijas [11]. Reabilitaciją po GSI reikia pradėti kiek galima anksčiau, kadangi reabilitacija gali sumažinti ligonių, kurie lieka priklausomi nuo kitų asmenų skaičių [7]. Ergoterapija yra į ligonį orientuota specialybė, kurios metu naudojamos įvairios prasmingos užduotys, mažinančios ligonių kasdienės veiklos sutrikimus, atsiradusius po GSI. Ergoterapeutai taip pat gali pritaikyti kompenscines
11 priemones, kurios leistų pasiekti maksimalų savarankiškumą kasdieninėje veikloje. Ergoterapijos užsiėmimai skirti padrąsinti ligonį lavinti naujus įgūdžius [29]. Įvairių tyrimų duomenimis įrodyta, kad ergoterapijos taikymas ligoniams po GSI padeda greičiau ir lengviau grįžti į visuomeninį gyvenimą. Ligoniai išmoksta ne tik savarankiškai pasirūpinti savimi, bet ir naudotis techninėmis ergoterapinėmis priemonėmis. Tačiau Lietuvoje ergoterapija yra dar pakankamai nauja reabilitacijos kryptis, pradėta labiau plėtoti tik 1998 m. Todėl dauguma ergoterapeutų susiduria su tokiomis problemomis kaip darbo ir techninių ergoterapinių priemonių trūkumu bei prastai organizuojamu ligonių užimtumu.
Lietuvoje sergančiųjų galvos smegenų insultu ergoterapija yra tyrinėjama, tačiau yra labai mažai duomenų apie tai, kaip pakinta ligonių po GSI reakcijos greitis. Galima remtis tik nedidelia studija, kurioje buvo nagrinėtos psichomotorinės reakcijos, jų greitis, tirti veiksniai įtakojantys psichomotorines reakcijas ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu. Daug daugiau darbų yra nagrinėjančių kaip pakinta rankos funkcija ligoniams po GSI. Tačiau nėra labai daug darbų, kurie apjungtų šias temas.
Šio mokslinio darbo tikslas yra įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkciją bei reakcijos laiką reabilitacijos eigoje.
Darbe vertinti veiksniai, galintys įtakoti ligonių, sergančių GSI, reakcijos greitį bei rankos funkciją: ligonių amžius, lytis, GSI tipas, galvos smegenų pusrutulio pažeidimo lokalizacija, skausmingas petys, laikas nuo insulto iki patekimo į reabilitacijos įstaigą, laikas, praleistas reabilitacijos įstaigoje bei rankos dinamometrija. Nustatyta, kad ergoterapijos užsiėmimai gerina ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkciją bei reakcijos laiką. Taip pat nustatyta, kad vyresnis ligonių amžius įtakojo prastesnį pažeistos rankos reakcijos laiko įvertinimą.
12
Darbo tikslas
Įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto, pažeistos rankos funkciją bei reakcijos laiką reabilitacijos eigoje.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto pažeistos rankos plaštakos jėgą dinamometru reabilitacijos eigoje;
2. Įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto pažeistos rankos funkciją per duotą laiką pagal Frenchay rankos testą reabilitacijos eigoje;
3. Įvertinti ligonių, po galvos smegenų insulto pažeistos rankos reakcijos laiką taikant „liniuotės“ testą reabilitacijos eigoje;
4. Nustatyti veiksnius, įtakojančius ligonių, po galvos smegenų insulto pažeistos rankos funkciją bei reakcijos laiką reabilitacijos eigoje.
13
1
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1
Galvos smegenų insulto epidemiologija
Galvos smegenų insultas (GSI) – ūminis židininis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais, išliekančiais ilgiau kaip 24 val. nuo susirgimo pradžios [2].
Aukšto ekonominio lygio šalių gyventojų svarbiausia mirties priežastis yra lėtinės neinfekcinės ligos (LNL), ypač širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL). Lietuvos duomenimis (2009 m.) net 55,4 % Lietuvos gyventojų mirė nuo ŠKL. Didžiausią mirusiųjų nuo kraujotakos sistemos ligų dalį sudarė asmenys, mirę nuo išeminės širdies ligos (61,9 proc.) bei cerebrovaskulinių ligų (24,8 proc.). Didžioji dalis (66,8 proc.) mirusiųjų nuo kraujotakos sistemos ligų buvo 65 metų ir vyresnio amžiaus asmenys [4]. Tuo tarpu Europos Sąjungos (ES) senosiose šalyse 2008 m. šis rodiklis siekė apie 40%, iš jų 60 proc. sudarė išeminė širdies liga ir insultas [31].
Europoje per metus GSI suserga apie 1 mln. žmonių [8]. 10 proc. visų mirčių Europoje 2008 m. sudarė galvos smegenų insultas (GSI). Didžiausias mirtingumas yra Centrinėje ir Rytų Europoje, įskaitant Bulgariją, Rumuniją, Latviją, Lietuvą, Slovakiją ir Vengriją. Mažiausias mirtingumas buvo Šveicarijoje, Prancūzijoje, Islandijoje ir Olandijoje [31]. Lietuvos gyventojų mirštamumas nuo GSI lenkia net ir šalis naujokes, prastesnė nei pas mus situacija yra tik Latvijoje, Rumunijoje ir Bulgarijoje [31].
Kiekvienais metais 700 000 žmonių JAV patiria naują ar pakartotinį GSI: apie 500 000 asmenų tai yra pirmoji ataka, 200 000 – pakartotinės atakos. Nustatyta, kad pasaulyje vidutiniškai kas 45 sekundes įvyksta GSI [37], kas 3 – 4 minutes nuo insulto miršta žmogus [37]. Autorių teigimu net 15 – 30 proc. patyrusių insultą ligonių visam laikui lieka neįgaliais, o 20 proc. reikia specialios priežiūros gydymo įstaigose ilgiau negu 3 mėnesius. Šiaurės Manheteno studijos (Northen Manhattan study, NOMAS) tyrėjų duomenimis, pirmojo išeminio insulto dažnis, priklausomai nuo amžiaus tarp baltosios rasės žmonių yra 88/100 000, juodosios rasės – 191/100 000, ispanų – 149/100 000. Aterosklerozės rizikos populiacinės studijos (Atherosclerosis Risk in Communities study, ARIC) duomenimis, rizika susirgti pirmuoju galvos smegenų insultu juodosios rasės žmonėms du kartus didesnė nei baltaodžiams [22,37].
Viena iš pagrindinių galvos smegenų insulto (GSI) rizikos veiksnių yra išeminė širdies liga (IŠL) [15,37], o statistika rodo, kad GSI – viena dažniausių ir ekonomiškai nuostolingiausių ligų, vyraujanti tarp suaugusiųjų neįgalumo priežasčių, bei trečioji pagal dažnumą mirties priežastis Šiaurės Amerikoje, Europoje ir Azijoje [22].
14 Remiantis Vilniaus Universiteto ligoninės Santariškių klinikų Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centro informacija, prognozuojama, kad iki 2025 metų sergamumas ŠKL išaugs dar trečdaliu [25].
2007 m. birželio 12 d. pasirašyta Europos širdies sveikatos chartija, kurią parengė Europos širdies tinklas (European Heart Network) ir Europos kardiologų draugija (European Society of Cardiology), bendradarbiaudama su Europos Komisija ir PSO (Pasaulinė Sveikatos Organizacija) Europos regiono atstovybe, kurios pagrindinis tikslas – sumažinti sergamumą ŠKL. Tai pirmoji sveikatos chartija Europoje, kuria siekiama gerinti sveikatos priežiūrą [23].
Įvairiuose literatūros šaltiniuose pagrindiniai rizikos veiksniai, sukeliantys ŠKL atsiradimą, lieka tie patys: padidėjęs kraujospūdis, sutrikusi riebalų ir angliavandenių apykaita, rūkymas, nutukimas [22,37,39,55,]. GSI atsiradimui taip pat įtakos turi šie rizikos veiksniai: genetinis polinkis į ligas ir smegenų bei širdies kraujotakos sutrikimus, hiperlipidemija, aterosklerozė, cukrinis diabetas, metabolinis sindromas, alkoholizmas, narkomanija, uždegiminiai procesai, migrena, kvėpavimo sutrikimai miego metu, sumažėjęs fizinis aktyvumas, amžius, nuolatinis stresas, oralinių kontraceptinių preparatų vartojimas [3,22,37,53,55].
Pasaulyje 4,7 mln. žmonių, ištiktų GSI tampa neįgaliais visam gyvenimui, tai sudaro apie 35 proc. visų insulto atvejų, pusei jų nustatyta 1-a neįgalumo grupė [12]. Insultas pagrindinė neįgalumo priežastis po keturiasdešimties metų, t.y. darbingo amžiaus žmonių, todėl ši problema svarbi tiek medicinos, tiek socialiniu bei ekonominiu požiūriu, nes Lietuvoje tik 20 proc. iki tol dirbusiųjų žmonių grįžta į darbą [8,12]. Asmenų tapusių neįgaliais, gyvenimo pilnatvė priklauso ne tik nuo funkcinės būklės, bet ir nuo juos supančios aplinkos, jų pačių aktyvumo ir dalyvavimo visuomeniniame gyvenime [11].
1.2
Sutrikimai, atsiradę persirgus galvos smegenų insultu
Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) sudarė TFK (Tarptautinė funkcijų klasifikacija), kurioje yra pateikta visų socialiai reikšmingų funkcijų ir jų sutrikimų klasifikacija. TFK sudėtį sudaro kūno funkcijos, kūno struktūros, veiklos ir dalyvumas, bei aplinkos veiksniai [18]. Samėnienė J. ir kt. (2005) savo straipsnyje teigia, kad įvertinus ligonius po insulto pagal TFK, labiausiai sutrinka gebėjimas mokytis, žinių pritaikymas, užduočių atlikimas, informacijos suvokimas ir perteikimas, kalba, pusiausvyra, gebėjimas naudotis daiktais, judėti, kasdienio gyvenimo veikla bei tarpasmeniniai santykiai [18].
15 Priklausomai nuo to, kurioje galvos smegenų dalyje įvyko GSI, gali pasireikšti šie sutrikimai: paralyžių arba judėjimo sutrikimus; sensoriniai sutrikimai, taip pat ir skausmas; kalbos ir kalbėjimo sutrikimai, mąstymo ir atminties sutrikimai; emociniai sutrikimai [42]
Paralyžius yra vienas dažniausių sutrikimų po GSI. Paralyžius paprastai pasireiškia priešingoje kūno pusėje nei įvyko GSI, ir gali apimti veidą, ranką, koją, ar visą kūno pusę. Tai vadinama hemiplegija, o kai yra tik judesių susilpnėjimas, dėl sutrikusios inervacijos – hemiparezė. Tokie ligoniai turi problemų kasdieninėje veikloje,einant, bandant sugriebti daiktus. Kai pažeidžiama smegenu dalis, kontroliuojanti raumenis, atsakingus už ryjima, atsiranda disfagija. Pažeidus smegenėles, ligoniams sutrinka pusiausvyra [42].
Ketvirtadalis ligonių po galvos smegenų insulto pasireiškia kalbos ir kalbėjimo sutrikimai. Kalbos centro pažeidimas dominuojančiame galvos smegenų pusrutulyje (Broca sritis) sukelia afazija. Ligoniai su šiuo sutrikimu sunkiai reiškia mintis tiek žodžiu, tiek raštu. Prarandamas gebėjimas sudėlioti žodžius taip, kad išeitų logiškas sakinys. Esant kalbos centro, esančio užpakalinėje galvos smegenų dalyje (Wernicke sritis), pažeidimui, ligoniams sunku suprasti tiek šnekamąja, tiek rašytinę kalbą ir dažnai patys kalba padrikai. Tokie ligoniai gali suformuoti gramatiškai taisyklingus sakinius, tačiau jie neturi prasmės [42].
Kiti dažnai pasitaikantys sutrikimai po GSI yra susiję su atmintimi ir mąstymu. Ligoniams po GSI, dažnai stebima dėmesio koncentracijos pablogėjimas, trumpalaikės atminties sutrikimai. Atsiranda problemų planuojant, atliekant naujas užduotis ar atliekant kokią kitą protinę veiklą [42].
Asmenims persirgusiems galvos smegenų insultu dažnai atsiranda depresija [16,53,57]. Depresija gali pasireikšti miego sutrikimais, gali padidėti ar sumažėti ligonio svoris, atsirasti socialinis atsitraukimas, irzlumas, nuovargis, savineapykanta [42]. Poinsultinė depresija pasireiškia nuo 30 iki 50 proc. asmenų, o praėjus 3 metams – nuo 18 iki 29 proc [16]. Depresiją pirmiausia sukelia išsiplėtęs smegenų pažeidimas, svarbių funkcijų praradimas ir anksčiau buvusios depresijos [57], taip pat moteriška lytis, amžius (>70 m.), jei ligonis gyvena vienas [53].
Taigi apžvelgus nemažai literatūros šaltinių pagrindiniai sutrikimai, atsiradę persirgus GSI, yra šie:
a) Motorikos ir jutimų sutrikimai; b) Judesių sutrikimai;
c) Suvokimo sutrikimai;
d) Mokymosi ir atminties sutrikimai; e) Kalbos ir kalbėjimo sutrikimai;
16
1.3
Sergančiųjų galvos smegenų insultu ergoterapija
Reabilitaciją po GSI reikia pradėti kiek galima anksčiau, kadangi reabilitacija gali sumažinti ligonių, kurie lieka priklausomi nuo kitų asmenų skaičių. Individualios reabilitacijos programos, bei jų intensyvumas priklauso nuo ligonio būklės ir negalios laipsnio. Jei aktyvi reabilitacija yra negalima (pvz. sutrikusi sąmonė), norint sumažinti kontraktūrų, sąnarių skausmo, pragulų ir pneumonijos riziką, turi būti atliekama pasyvi reabilitacija [7].
Rekomendacijos:
• Kiekvienas ligonis turėtų turėti indikacijų reabilitacijai įvertinimo galimybę. • Reabilitaciją po persirgto galvos smegenų insulto reikėtų pradėti anksti.
• Reabilitacijos intensyvumas ir trukmė kiekvienam ligoniui turėtų būti parenkami individualiai.
• Ligoniai, turintys neurologinių galvos smegenų insulto pasekmių, turėtų būti remiami jų socialinėje aplinkoje, t.y. turi būti užtikrintos šeimos gydytojo paslaugos, ambulatorinės reabilitacijos paslaugos, antrinė profilaktika bei parama psichosocialinėje srityje [7].
Ergoterapija yra į ligonį orientuota specialybė, kurios metu naudojamos įvairios prasmingos užduotys, mažinančios ligonių kasdienės veiklos sutrikimus, atsiradusius po GSI. Ergoterapeutai taip pat gali pritaikyti kompenscines priemones, kurios leistų pasiekti maksimalų savarankiškumą kasdieninėje veikloje. Ergoterapijos užsiėmimai skirti padrąsinti ligonį lavinti naujus įgūdžius [29].
Ergoterapijos taikymas, atsižvelgiant į vyraujančius veiklos sutrikimus, yra neatskiriama kompleksinės reabilitacijos dalis. Ergoterapeutas yra reabilitacijos komandos narys, todėl nuolat konsultuodamasis su kitais jos nariais gali parinkti tinkamiausias ligoniui ergoterapines priemones bei metodiką [13]
Amerikos ergoterapijos asociacija ergoterapiją apibrėžia kaip „gydymą kasdiene veikla, darbu ar laisvalaikio užsiėmimais, kad didėtų ligonio savarankiškumas. Ergoterapija apima ligonių prisitaikymą aplinkoje, maksimalaus nepriklausomumo siekimą ir gyvenimo pilnatvės gerinimą“ [27].
Britų ergoterapeutų asociacija apibrėžia ergoterapiją, kaip „užsiėmimas: tai kasdienės veiklos, kurios suteikia asmenims gyvenimo prasmę bei atspindi kultūrines vertybes; šios veiklos tai: savipriežiūra, pomėgiai ir dalyvavimas visuomenės gyvenime“ [27].
Joseph K. Wells teigia, kad ergoterapija apima kasdienės veiklos fizinio ir funkcinio atlikimo gerinimą, aplinkos pritaikymą, kad padidėtų savarankiškumas ir saugumo jausmas [50].
Ergoterapijos užsiėmimai dažniausiai yra pagrįsti judesių kartojimu. Manoma, kad pasikartojantys judesiai mažina raumenų silpnumą ir spastiškumą bei formuoja fiziologinį pagrindą
17 judesių išmokimui, tuo metu sensorinis ryšys prisideda prie adaptacijos ir atsistatymo. Aktyvus ligonio pažintinių funkcijų lavinimas ir žinios, kaip tai atlikti, sustiprina naujų judesių išmokimą [1]
Steuljens EM, Dekker J nagrinėjo ergoterapijos įtaką ligonių funkcinei būklei ir nustatė, kad sergantieji GSI ergoterapijos procedūrų metu gauna neabejotinai naudingos informacijos kasdieninių įgūdžių ugdymui. Gerinant pacientų fukcinę būklę pastebimas akivaizdus ergoterapijos efektyvumas [24].
Cochrane Colloboration mokslininkai atliko studijas, kuriose nagrinėjo ergoterapijos įtaką ligonių po GSI sveikimo procesui. Tyrime dalyvavo 1258 žmonės kurių amžius buvo nuo 55 iki 88 metų amžiaus. Jie palygino ergoterapines procedūras su kitomis procedūromis, kurių tikslas taip pat yra kasdienės veiklos gerinimas. Dalyviai buvo tiriami savo namuose. Tyrimas vidutiniškai truko 3 mėnesius. Gauti tyrimo rezultatai parodė, kad ergoterapija vieniems tyrimo dalyviams pagerino prausimosi ir rengimosi įgūdžius. Taip pat pagerėjo atsikėlimas iš lovos, ėjimas į tualetą [36].
F. Landi ir kt. (2006) savo tyrime teigia, kad ligoniai po GSI, kuriems buvo taikyta ergoterapija, pasiekė didesnį nepriklausomumo lygį kasdieninėje veikloje greičiau negu tie, kuriems ergoterapijos užsiėmimai nebuvo taikyti [35,50].
Logan P. A., Gladman J. R. F. ir kt. ištyrę 168 ligonius po GSI, suskirstytus į kontrolinę (n = 82) ir tiriamąją (n = 86) grupes, nustatė, kad ergoterapijos užsiėmimai namuose, taikyti tiriamajai grupei, padidino šių ligonių mobilumą lauke [38].
Walker M.F. Leonardi-Bee J. ir kt. (2004) atliktame tyrime nustatė, kad ergoterapeutų darbas bendruomenėje, pagerina ligonių po GSI asmeninį gyvenimą, kasdieninės veiklos atlikimą bei su laisvalaikiu susijusių veiklų atlikimą [49]
Ankstyvuoju reabiliacijos etapu 40 – 95 proc. ligonių po GSI pasireiškia komplikacijos. Tai yra svarbi problema ne tik ligoniui ir jo artimiesiems, bet ir ligoninės personalui, visuomenei. Komplikacijos didina ligonio negalią, įtakoja ergoterapijos efektyvumą [20,41].
E. Slowey prie veiksnių, kurie neigiamai įtakoja reabilitacijos efektyvumą, priskiria senyvą ligonių amžių. Blogesni reabilitacijos rezultatai lyginant su jaunesnėmis amžiaus grupėmis turi ryšį su savarankiškumu kasdieninėje veikloje. Kiti neigiami veiksniai yra ankščiau buvę GSI, depresija, prasta ligonio motyvacija, vėlyva reabilitacijos pradžia, šlapimo nelaikymas, neuropsichologiniai sutrikimai [57].
Literatūros apžvalgos analizė leidžia suprasti, kad ergoterapijoje svarbu įvertinti ligonių funkcinę būklę, išsiaiškinti jų asmenines problemas, ar ligoniai patys suvokia savo problemas ir ar geba jas atpažinti. Kai žinoma kokios problemos iškyla ligoniams po GSI, yra daug lengviau nustatyti ergoterapijos tikslus ir uždavinius bei priemones jų įgyvendinimui.
18
1.3.1
Rankos funkcijos sutrikimai po galvos smegenų insulto ir reabilitacija
Daugiau kaip 80% ligonių, po galvos smegenų insulto nustatoma hemiparezė (vienos kūno pusės judesių silpnumas dėl inervacijos sutrikimo). 70% ligonių, kuriems buvo nustatyta rankos hemiparezė, šis sutrikimas išlieka visam laikui. Rankos funkcijos sutrikimai po GSI gali būti šie: rankos raumenų jėgos sumažėjimas, jutimų sutrikimai, skausmas, rankos judesių koordinacijos sutrikimai [30]. Tik apie 15% ligonių po GSI atgauna buvusią rankos funkciją [32].
Rankos funkciją po insulto dažnai apriboja ir sensorikos sutrikimai, kuriems taip pat priskiriamas ir skausmas. Pagrindiniai sensorikos sutrikimai, apribojantys rankos funkciją: lytėjimo, temperatūros, padėties. Šie sutrikimai trukdo tinkamai atpažinti rankoje laikomą daiktą [42]. Kai kurie ligoniai pažeistoje rankoje jaučia dilgčiojimą ar net badymą, kuris vadinamas parastezija. Po insulto dažnai pasireiškia chroniškas skausmas dėl nervų sistemos pažeidimo. Esant hemiplegijai ar tik hemiparezei, ligoniai jaučia didesnį ar mažesnį skausmą, dažniausiai pažeistos rankos petyje. Skausmas jaučiamas sąnaryje, dėl pažeistos rankos nejudrumo, taip pat dėl rankos svorio, kuris pamažu vis tempia peties sąnario raiščius. Kad to išvengti, butina atlikti pasyvius judesius paralyžiuotoje rankoje [42, 44].
Ligoniai po insulto, kuriems pasireiškia rankos hemiparezė, siekdami daikto įtraukia ir liemens bei pečių juostos judesius, taip kompensuodami rankos funkcijos sutrikimus [1}.
Kai sveiki asmenys siekia daiktus, kurie nuo jų nutolę per rankos atstumą, alkūnės ir peties judesiai būna sklandūs, koordinuoti, o liemuo beveik nejuda. Norint pasiekti daiktą, esantį toliau nei rankos ilgis, liemuo įgyja aktyvų vaidmenį perkeliant ranką [1]
Literatūroje minimos studijos, kurių metu buvo tiriami ligoniai po GSI, kuriems nustatyta rankos hemiparezė, nurodo, kad tokie ligoniai naudoja liemens ir pečių juostos judesius, siekdami objektų, kurie yra arti kūno. Levin ir kolegos tokį mechanizmą vadinti kompensaciniu, kurį naudodami ligoniai gali geriau atlikti siekimo judesius, kai šie judesiai apriboti [1].
Vieni autoriai teigia, kad ligoniai, kuriems pasireiškia rankos hemiparezė, naudoja nenormalias tarpsąnarines sinergijas, kad atliktų rankų judesius. Rankos judesiai, atliekant siekimo judesius, yra apibrėžiami mentės pakėlimu ir pailginimu kartu su peties tiesimu, pritraukimu ir vidiniu pasukimu, alkūnės tiesimu ir riešo lenkimu [1].
Literatūros apžvalga parodė, ligoniams, kuriems pasireiškia rankos hemiparezė, rankos funkcijos atsistatymas gali gerėti, kai naudojamas judesių kartojimas ir ligonio ranka aktyviai įtraukiama į judesių atlikimą [1]
Taub E., Uswatte G. ir kt. (2006) atliko tyrimą su ligoniais, kuriems po insulto pasireiškė rankos hemiparezė. Tyrime dalyvavo 41 ligonis, kurie buvo suskirstyti į dvi grupes: kontrolinė
19 (n = 20) ir tiriamąją (n = 21). Tiriamąjai grupei buvo papildomai su kitomis procedūromis taikyta judesio ribojimo terapija CI (Constraint – Inducet Movement therapy). Gauti rezultatai parodė, kad tiriamosios grupės rankos funkcijos atsistatymas buvo geresnis nei kontrolinės, kuriai CI terapija nebuvo taikyta [47].
Yavuzer G., Selles R. ir kt. (2008) atliktame tyrime su ligoniais po insulto, kuriems buvo rankos hemiparėzė, papildomai su kitomis procedūromis taikė ir veidrodžio terapija. Jie nustatė, kad ligonių, kuriems buvo taikyta veidrodžio terapija, rankos funkcija atsistatinėjo geriau nei tų, kuriems buvo taikytos įprastos procedūros [51.].
Schneider S., Schönle PW. ir kt. (2007) tyrė kaip grojimas muzikiniais instrumentais galėtų įtakoti rankos funkcija. Jų tyrime dalyvavo 10 tiriamųjų su dešinio galvos smegenų pusrutolio pažeidimu ir 10 tiriamųjų su kairio galvos smegenų pusrutulio pažeidimu. Ligoniai buvo po lygiai suskirstyti i tiriamąją ir kontrolinę grupes. Tiriamieji niekada anksčiau nebuvo susidūrę su grojimu su muzikos instrumentais. Tiriamosios grupės ligoniai buvo mokomi groti pradžioje tik pažeista ranka, vėliau įtraukiant ir sveikąją ranką. Galutiniai tyrimo rezultatai parodė, kad tiriamosios grupės ligoniams pagerėjo rankos judesių atlikimo greitis, judesiai tapo tikslesni ir koordinuotesni, taip pat labiau gerėjo kasdienės veiklos atlikimas lyginant su kontroline grupe [45].
Carmeli E., Peleg S. ir kolegos (2010) atliko pilotinį tyrima su HandTutor sistema. Tai yra pirštinė su davikliais, kurie fiksuoja pirštų ir riešo judesius. Pirštinė jungiama prie kompiuterio. Prie pirštinės yra pridedamas MediTutor reabilitacinės programos paketas. Šiame tyrime dalyvavo 31 ligonis po insulto. Tiriamoji grupė (n = 16 ) su kitomis įprastomis procedūromis taip pat treniravosi ir su HandTutor pirštine, o kontrolinės grupės (n = 15) ligoniai treniruočių su pirštine neturėjo. Geresnis rankos funkcijos atsistatymas buvo stebėtas tiriamojoje grupėje. Autoriu teigimu, gauti rezultatai, turėtų ir toliau skatinti tirti HandTutor sistemos panaudojimą ergoterapijoje [26].
Apžvelgus tik maža dalį tyrimų, susijusių su ligonių, kuriems nustatytas rankos funkcijos sutrikimas, reabilitacija, matyti, kad didelis vaidmuo tenka judesių kartojimui pažeista ranka. O rankos judesių lavinimas yra vienas iš pagrindinių ergoterapijos tikslų ligoniams po GSI [46].
1.3.2 Reakcijos laiko sutrikimas, persirgus galvos smegenų insultu ir
reabilitacija
Reakcijos laikas – tai vienas iš trijų pažintinės funkcijos vertinimo matų, nurodantis informacijos apdorojimo greitį [5]. Matuodami psichomotorinės reakcijos greitį išmatuojame: nervinio impulso sklidimo laiką iš receptoriaus iki smegenų sensorinės (jutimo) zonos, impulso priėmimo ir perdavimo į motorinę zoną laiką, impulso sklidimo iš motorinės zonos iki raumenų ir raumenų pradinį
20 susitraukimo laiką. Daugiausia laiko sugaištama smegenyse, todėl šios funkcijos labiausiai treniruojamos ir dėl jų kaitos iš dalies kinta ir psichomotorinės reakcijos laikas [14]. Reakcijos greitis priklauso nuo dėmesio sutelkimo, t. y. nuo pasirengimo reaguoti į vieną ar kitą dirgiklį. Nustatyta, kad dėmesio sutelkimas ypač nulemia greitį, turi įtakos sprendimui priimti ir judesio programai sudaryti. Be to, kuo sudėtingesnis dirgiklis, tuo dėmesio sutelkimas turi didesnę reikšmę, [21]. Remiantis psichofiziologiniu judesių valdymo požiūriu, judesių valdymas siejamas su žmogaus fiziologija, t. y. judesio valdymo efektyvumas labiau priklauso nuo psichologinių (būtent nuo žmogaus nuotaikos, interesų, tikslų, judesių atlikimo prasmės ir tikslo supratimo), nei fiziologinių faktorių [21].
Literatūros duomenimis psichomotorinės reakcijos greitis priklauso nuo ligonio amžiaus (senstant psichomotorinės reakcijos lėtėja [43]), nuo to ar ligonis serga depresija, kuri pasireiškia apie 40 proc. ligonių po GSI [34,52].
Tačiau nepavyko rasti pakankamai daug literatūros šaltinių, kurie nagrinėtų kaip pakinta reakcijos laikas sergant GSI.
Lietuvoje 2006 – 2007 m. buvo atliktas panašus tyrimas, tačiau jis nebuvo toliau plėtojamas. Šio tyrimo autoriai nustatė, kad reabilitacijos pabaigoje gerėjo visos pažinimo funkcijos. Taip pat nustatė statistiškai reikšmingą pacientų reakcijos laiko bei judesių dažnio pokytį. Ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje palyginę tiriamųjų ir atitinkamo amžiaus sąlyginai sveikų asmenų grupių reakcijos laikus, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustė, todėl teigia, jog reabilitacijos metu funkcijos normalizavosi. Ankstyvosios reabilitacijos pradžioje ir po taikytos ergoterapijos nustatė statistiškai reikšmingą vidutiniškai stiprų ryšį tarp pacientų protinės būklės ir psichomotorinės reakcijos laiko [19].
2007 – 2008 m. atliktame savo darbe norėjome įvertinti veiksnius įtakojančius psichomotorinės reakcijos greitį, t.y. ligonio amžių, lytį, GSI tipą bei dešinės/kairės galvos smegenų pusės pažeidimus. Savo darbe taip pat tyrėme ar psichomotorinės reakcijos greitis turi įtakos ligonio savarankiškumui po GSI [17].
Atlikus tyrimą, paaiškėjo, kad ankstyvosios reabilitacijos pradžioje sergančiųjų galvos smegenų insultu psichomotorinės reakcijos laiko vidurkis buvo 863,1 ± 179,6 ms, o ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje reikšmingai sumažėjo iki 406,3 ± 128,4 ms. (p < 0,05) [17].
Palyginus moterų ir vyrų reakcijos laiko vidurkius, buvo pastebėta, kad vyrų reakcijos laikas yra mažesnis,tačiau reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų reakcijos laiko vidurkių nenustatėme (p > 0,05) [17].
Palyginus rankos psichomotorinės reakcijos laiko vidurkius tarp atskirų amžiaus grupių ligonių, nustatyta, kad pagyvenusio ir senyvo amžiaus ligonių reakcijos laikas ilgesnis lyginant su
21 jauno ir vidutinio amžiaus ligoniais. Galima daryti prielaida, kad tai sąlygoja gretutiniai senyvo amžiaus ligonių susirgimai [17].
Literatūroje pateikiami duomenys, kad ligonių, kuriems pažeistas dešinys galvos smegenų pusrutulis, atsigavimas blogesnis nei pacientams, kuriems pažeistas kairysis galvos smegenų pusrutulis [10]. Palyginę ankstyvosios reabilitacijos eigoje ligonių, po GSI dešiniajame galvos smegenų pusrutulyje ir ligonių, po GSI kairiajame galvos smegenų pusrutulyje, reakcijos laiko vidurkius, gavome, kad ligonių, kuriems pažeista dešinė galvos smegenų pusė, reakcijos laikas ilgesnis, tačiau reikšmingo skirtumo nenustatėme (p > 0,05) [17].
Literatūros duomenimis po hemoragijos į galvos smegenis, ligonių atsistatymas geresnis nei po galvos smegenų išemijos, tačiau atsigavimas po hemoragijos lėtesnis [10]. Palyginę ligonių, sirgusių hemoraginiu ir išeminiu galvos smegenų insultu, reakcijos laiko vidurkius gavome, kad ligonių, sirgusių hemoraginio galvos smegenų insulto reakcijos laikas buvo ilgesnis nei ligonių, po galvos smegenų išemijos, tačiau reikšmingo skirtumo negavome (p > 0,05) [17].
Prieš ergoterapiją ir po jos, įvertinus ligonių savarankiškumą ir psichomotorinės reakcijos laiką, nenustatėme reikšmingo ryšio (p > 0,05). Buvo stebima tendencija, kad didėjant Funkcinio nepriklausomumo testo balų skaičiui, gerėjo ligonių užduoties atlikimo laikas [17].
Prieš ergoterapiją įvertinome ryšį tarp ligonių amžiaus ir psichomotorinės reakcijos laiko ir
gavome reikšmingą vidutinį teigiamą ryši tik tarp ligonių amžiaus ir jų reakcijos laiko į garsą (p < 0,05). Po taikytos ergoterapijos tarp šio amžiaus ligonių ir jų psichomotorinės reakcijos laiko
nenustatėme reikšmingo ryšio (p > 0,05) [17].
Kaizer F., Kornen-Bitersky N. ir kt. (1988) atliktame tyrime nustatė, kad ligoniams po GSI vidutinis reakcijos laikas buvo ilgesnis nei kontrolinės grupes. Taip pat jie nustatė, kad ligonių su dešinio galvos smegenu pusrutulio pažeidimu, reakcijos laikas buvo ilgesnis nei ligonių su kairio galvos smegenu pusrutulio pažeidimų, kai dirgiklis buvo kairėje pusėje. Reakcijos laiko pailgėjimo ligoniams su kairio galvos smegenų pusrutulio pažeidimu, kai dirgiglis buvo dešinėje pusėje, autoriai nepastebėjo. Tačiau palyginę ligonių, kuriems buvo dešinio galvos smegenų pusrutulio pažeidimas kartu su regos neglektu, nustatė, kad reakcijos laikas buvo ilgesnis nei ligonių, kuriems buvo tik dešinio galvos smegenų pusrutulio pažeidimas, kai dirgiklis buvo kairėje pusėje arba centre. Tuo tarpu ligonių, su dešinio galvos smegenų pusrutulio pažeidimu be regos neglekto ir ligonių, su kairiojo galvos smegenų pusrutulio pažeidimu, reakcijos laikas į dirgiklį kairėje pusėje ar centre, buvo panašūs [33].
McDowd JM., Filion DL. ir kt. (2003) nustatė, kad vyresnių ligonių po GSI reakcijos laikas buvo ilgesnis nei sveikų vyresnių suaugusiųjų. Taip pat jie nustatė, kad pailgėjęs reakcijos laikas turi neigiamos įtakos savarankiškumui. Todėl jie, remdamiesi savo tyrimo rezultatais, teigia, kad norint
22 pasiekti geresniu rezultatų reabilituojant ligonius po GSI, svarbu tuo pat metu gerinti ir ligonių reakcijos laiką [40].
23
2 KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas, išduotas 2010 m. sausio 22 d. Nr.BC – SLF(M) – 103. Abromiškių reabilitacijos ligoninės neurologijos skyriaus vedėja raštu patvirtino, kad tyrimui neprieštarauja.
2.1 Kontingentas
Įvertinus literatūros duomenis buvo sudaryta tyrimo anketa, pagal kurią tirti ligoniai, reabilituoti Abromiškių reabilitacijos ligoninėje 2009 – 2010 m, neurologijos skyriuje. Ligoniai po GSI buvo nukreipiami reabilitacijai, kai jų Barthel indeksas buvo iki 30 balų ir jie galėjo vykdyti specialistų nurodymus, aktyviai dalyvauti reabilitacijos procese.
Tyrime dalyvavo 60 ligonių po galvos smegenų insulto, kurie į Abromiškių reabilitacijos ligoninės neurologijos skyrių atvyko iš kitų ligoninių, gavę siuntimus iš teritorinių ligonių kasų, vidutiniškai 13,6 ± 5,0 dieną po insulto.
Bendradarbiaujant su reabilitacijos ligoninėje dirbančiais psichologais ir pritaikius atrankos priemonę, trumpą protinės būklės tyrimą (TPBT), į kitą tyrimo etapą pateko tik tie tiriamiejį, kurių TPBT buvo ne mažiau kaip 20 balų, nes tolimesniam tyrimui reikėjo, kad tiriamieji suprastų komandas ir jas įvykdytų. Į tolimesnį tyrimo etapą iš 60 ligonių pateko 42 ligoniai (21 vyras ir 21 moteris), kuriems buvo diagnozuotas galvos smegenų infarktas ar hemoraginis galvos smegenų insultas.
Ligoniai pagal insulto pobūdį suskirstyti į dvi grupes: pirmą grupę sudarė ligoniai, patyrę galvos smegenų infarktą (n = 38), antrą grupę sudarė ligoniai, patyrę galvos smegenų hemoraginį insultą (n = 4). Tiriamieji pagal amžių buvo suskirstyti į 2 grupes: nuo 20 iki 59 metų (n = 15) ir ≥ 60 metai (n = 27) ligoniai.
Vidutinė reabilitacijos trukmė Abromiškių reabilitacijos ligoninės neurologijos skyriuje truko 31,4 ± 13,6 dienos.
Ergoterapijos programa buvo sudaroma priklausomai nuo vyraujančių veiklos sutrikimų ir vykdoma karta dienoje, 30 – 40 minučių trukmės. Tačiau esant sunkesnei ligonio būklei, užsiėmimas buvo skaidomas į dvi dalis po 30 minučių, taip išvengiant pervargimo ir kitų neigiamų simptomų. Visiems tirtiems ligoniams besigydantiems Abromiškių reabilitacijos ligoninės neurologijos skyriuje dėl galvos smegenų insulto per 10 darbo dienų priklausė gauti 10 ergoterapijos užsiėmimų.
Ergoterapijos užsiėmimų metu, ligonių pažeistos rankos miklumas bei reakcijos laikas buvo gerinamas įvairių užduočių, skirtų raumenų jėgai ir ištvermei didinti. Taip pat buvo gerinama akies –
24 rankos koordinacija, kad ligonis kuo tiksliau ir greičiau atliktų užduotis. Ergoterapijos užsiėmimų metu naudotos šios priemonės:
• Segtukai;
• Dviratis rankų – kojų treniruoklis; • Priemonė „Medis“;
• Ergoterapinė masė Therapy Putty; • Treniruokliai Flexbar;
• Įvairios dėlionės.
2.2 Darbo metodika
Pagal parengtą tyrimo anketą (1 priedas) buvo vertinama: 1. Duomenys apie ligonį (amžius, lytis).
2. Insulto pobūdis (hemoraginis insultas ar galvos smegenų infarktas)
3. Galvos smegenų pažeidimo lokalizacija (kairioji galvos pusė, dešinė galvos pusė, kita),
4. Ligonių funkcinė būklė (raumenų jėga, skausmas, pažeistos rankos funkcija bei reakcijos laikas).
2.2.1
Funkcinės būklės įvertinimas
Ankstyvosios reabilitacijos pradžioje vertinome ligonių po GSI funkcinę būklę ir smulkiosios motorikos sutrikimus:
1. JAMAR® Hidrauliniu rankos dinamometru (2priedas); 2. Frenchay rankos funkcijos testu;
3. „Liniuotės“ testu rankos reakcijos laikui vertinti.
1. JAMAR® hidraulinis rankos dinamometras. Šis tyrimo būdas yra vienas plačiausiai naudojamų priemonių rankų raumenų jėgai vertinimui. Preciziškas ir patogus: displėjus plaštakos izometrinei griebimo jėgai (0-90Kg) matuoti, smaili rodyklė automatiškai fiksuojanti didžiausią rodmenį, rankena pritaikoma (5 pozicijos) pagal plaštakos dydį.
2. Frenchay rankos testas (FRT). Šis testas vertina rankos ir plaštakos su pareze miklumą. DeSouza, Langton-Hewer, Miller (1980); Wade, (1992), Streiner ir Norman (1995) nustatė šio testo patikimumą ligoniams po galvos smegenų insulto [56].
25 Testą sudaro penkios užduotys:
1) Pažeista ranka laikant liniuotę, sveikaja tuo metu pagal ją nubrėžti linija;
2) Pažeista ranka pakelti 12 mm skersmens cilindrą 15 cm nuo stalo viršaus ir jį pastatyti atgal, kad nenugriūtų;
3) Pažeista ranka pakelti iki pusės vandens pripildytą stiklinę ir atsigerti iš jos neapsilaistant;
4) Pažeista ranka užsegti ir nusegti skalbinių segtuką nuo vertikalioje padėtyje esančio virbo (galima naudoti ir stova su atitinkamo storio virvele);
5) Pažeista ranka imituoti plaukų šukavimąsi.
Testo užduotys vertinamos 0 arba 1. 0 reiškia, kad užduotis neatlikta, o 1 – užduotis atlikta. Testo balų intervalas yra 0 – 5 balai. Mes savo tyrime dar papildomai vertinome užduočių atlikimo laiką. Kuo užduoties atlikimo laikas buvo artimesnis duotajam, tuo ligonis užduotį atliko geriau. Pirmai, trečiai, ketvietai ir penktai užduočiai atlikti buvo skirta 10 s., o antrai užduočiai – 5 s.
3. „Liniuotės“ testas rankos reakcijos laikui vertinti. Šis testas dažniau yra naudojamas sveikų bei po galvos traumų sportininkų rankos reakcijos laikui vertinti. Tačiau mes pabandėme jį pritaikyti ir savo tirtiems ligoniams, persirgusiems GSI. Literatūroje taip pat radome, kad šis testas dar yra naudojama kaip viena iš priemonių įvertinti senų žmonių gebėjimui vairuoti [28]. Testui atlikti reikalinga liniuotė, kuri turėtų būti bent jau 30 cm ilgio (literatūroje nurodoma ir 50 cm bei 1 m ilgio liniuotės). Savo tyrime mes naudojome 30 cm ilgio liniuotę. Testas atliekamas taip:
1) Testuojamasis patogiai sėdi kėdėje; 2) Tirėjas laiko liniuotę ties nuline žyme;
3) Testuojamasis laiko nykštį ir smiliu ties galine žyme (30 cm);
4) Tirėjas neįspėjęs testuojamojo, paleidžia liniuotę, o jis turi ją pagauti; 5) Testas kartojamas mažiausiai 3 kartus ir užrašomas jų vidurkis.
Domintis šiuo testu, pavyko rasti šio testo, atliekamo su 50 cm ilgio liniuote, gautų rezultatų vertinimo normas: • Puiku > 42 cm; • Gerai 34 – 42 cm; • Vidutiniškai 29 – 37 cm; • Pakankamai 22 – 29 cm; • Blogai < 22 cm. [48]
Savo tyrimo rezultatus, gautus naudojant 30 cm ilgio liniuote, mes pabandėme suskirstyti taip:
26 • Gerai 18 – 22 cm;
• Vidutiniškai 13 – 18 cm; • Pakankamai 9 – 13 cm; • Blogai < 9 cm.
2.2.2
Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis SPSS 15 statistiniu paketu bei Excel 2003 programa. Buvo aprašytos šios charakteristikos: imties vidurkis ± standartinis nuokrypis. Kadangi imtys buvo mažos ir netenkino normaliojo skirstinio sąlygos, buvo taikyti neparametriniai statistiniai kriterijai: dviems priklausomoms imtims – Wilcoxon‘o testas, dviems nepriklausomoms imtims – Mann‘o ir Whitney U testas, kokybiniams požymiams taikytas ribinio homogeniškumo testas, kelioms nepriklausomoms imtims taikytas Kruscal‘o ir Wallis‘o H testas. Ryšiui tarp požymių nustatyti taikytas Chi kvadrato kriterijus (χ2
) ir Spirmeno koreliacijos koeficientas (r). Duomenų skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p < 0,05.
27
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1 Tyrimo kontingentas
Tyrime dalyvavo 21 (50%) vyras ir 21 (50%) moteris, reabilituoti Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, neurologijos skyriuje 2009-2010 m. 11,9 % moterų ir 23,8 % vyrų buvo jauno ir vidutinio (20 - 59 m.), o 38,1 % moterų ir 26,2 % vyrų buvo pagyvenę bei senyvo amžiaus (≥ 60 m.) (1 pav.).
23,8% 11,9% 26,2% 38,1% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% Moterys Vyrai Ti riam ųj ų sk ai či us (% ) 20 - 59 m. ≥ 60 m.
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių
Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 63,3 ± 11,8 m. (vidurkis ± standartinė paklaida). Jauniausio tiriamojo amžius buvo 21 m., o vyriausiam buvo 82 m. Moterų amžiaus vidurkis buvo 67,5 ± 9,1 m., o vyrų – 59,1 ± 13,0 m. Skirtumas tarp vyrų ir moterų amžiaus vidurkių statistiškai reikšmingas (p < 0,05). Moterys buvo vidutiniškai 8 m. vyresnės už vyrus (2 pav.)
28 67,5* 59,1* 54,0 56,0 58,0 60,0 62,0 64,0 66,0 68,0 70,0 Moterys Vyrai Ti riam ųj ų am ži us (m .)
2 pav. Tiriamųjų amžiaus vidurkiai priklausomai nuo lyties * - p < 0,05
Galvos smegenų išemija nustatyta 90,4 % ligonių (19 moterų ir 19 vyrų), o hemoraginis galvos smegenų insultas – 9,6 % tirtų ligonių ( 2 moterys ir 2 vyrai) (3. pav.).
4,8% 4,8% 45,2% 45,2% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% Moterys Vyrai Ti riam ųj ų sk ai či us (% ) Hemoragija Išemija
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir GSI tipą
Jauno ir vyresnio (20 – 59 m.) amžiaus bei pagyvenusio ir senyvo (≥60 m.) amžiaus grupėse hemoraginį galvos smegenų insultą patyrę ligoniai pasiskirstė vienodai (po 4,8 %), o pagyvenusio ir senyvo (≥60 m.) amžiaus grupėje buvo daugiau sergančių išeminiu galvos smegenų insultu (59,5 %) lyginant su jauno ir vidutinio (20 – 59 m.) amžiaus grupe (31,0 %) (4 pav.).
29 31,0% 59,5% 4,8% 4,8% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Jauno ir vidutinio (20 - 59 m.) amžiaus Pagyvenę ir senyvo (≥60 m.) amžiaus Ti riam ųjų sk aič ius (% ) Hemoraginis galvos smegenų insultas
Išeminis galvos smegenų insultas
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir GSI tipą
Moterims hemoraginis galvos smegenų insultas tiek dešiniajame, tiek kairiajame galvos smegenų pusrutulyje pasireiške vienodai – 4,8 %, o kitose galvos smegenų srityse hemoragijos atvejų nenustatyta. Daugiausia išeminio galvos smegenų insulto atvejų moterims buvo nustatyta dešiniajame galvos smegenų pusrutulyje bei kitose galvos smegenų srityse (47,6 % ir 33,3 %) ir tik 9,5 % atvejų buvo nustatyti kairiajame galvos smegenų pusrutulyje (5 pav.).
4,8% 4,8% 9,5% 0,0% 33,3% 47,6% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0%
Hemoraginis galvos smegenų insultas
Išeminis galvos smegenų insultas Moterys Tir ia m ųjų s ka ič iu s (% )
Dešinys galvos smegenų pusrutulis
Kairys galvos smegenų pusrutulis
Kita
5 pav. Moterų pasiskirstymas pagal GSI tipą ir pažeidimo lokalizaciją
Vyrų grupėje hemoraginio galvos smegenų insulto atvejai pasiskirstė kaip ir moterų grupėje – po 4,8 % dešiniajame ir kairiajame galvos smegenų pusrutuliuose, o kitose galvos smegenų srityse
30 hemoragijos taip pat nenustatyta. Išeminio galvos smegenų insulto atvejų vyrams daugiausia buvo nustatyta kairiajame galvos smegenų pusrutulyje (42,9 %), dešiniajame galvos smegenų pusrutulyje – 19,0 % atvejų, o kitose galvos smegenų srityse išemija pasireiškė 28,6 % vyrų (6 pav)
4,8% 4,8% 0,0% 28,6% 19,0% 42,9% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0%
Hemoraginis galvos smegenų insultas
Išeminis galvos smegenų insultas Vyrai Tir ia m ųjų s ka ičiu s (% )
Dešinys galvos smegenų pusrutulis
Kairys galvos smegenų pusrutulis
Kita
6 pav. Vyrų pasiskirstymas pagal GSI tipą ir pažeidimo lokalizaciją
Jauno ir vidutinio (20 – 59 m.) amžiaus ligonių grupėje buvo nustatytas vienodas procentas hemoragijos atvejų tiek dešiniajame, tiek kairiajame galvos smegenų pusrutulyje, o kitose galvos smegenų srityse hemoragijos atvejų nenustatyta. Šio amžiaus ligonių grupėje daugiausiai išemijos atvejų nustatyta dešiniajame galvos smegenų pusrutulyje, o ligoniai patyrę išemiją kairiajame galvos smegenų pusrutulyje ir kitose galvos smegenų srityse pasiskirstė vienodai – po 26,7 % (7 pav.).
0,0% 6,7% 33,3% 6,7% 26,7% 26,7% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%
Hemoraginis galvos smegenų insultas
Išeminis galvos smegenų insultas
Jauno ir vidutinio (20 - 59 m.) amžiaus
Tir ia m ųjų s ka ičiu s (% )
Dešinys galvos smegenų pusrutulis
Kairys galvos smegenų pusrutulis
Kita
31 Pagyvenusio ir senyvo amžiaus ligonių grupėje tiek dešiniajame tiek kairiajame galvos smegenų pusrutuliuose nustatytas vienodas hemoragijos atvejų skaičius – 3,7 %, o kitose galvos smegenų srityse hemoragijos nenustatyta. Vienodas skaičius ligonių patyrė išemija dešiniajame galvos smegenų pusrutulyje ir kitose galvos smegenų srityse – 33,3 %, o kairiajame galvos smegenų pusrutulyje išemija nustatyta 25,9 % pagyvenusio ir senyvo amžiaus ligoniams (8 pav.).
0,0% 3,7% 33,3% 3,7% 25,9% 33,3% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%
Hemoraginis galvos smegenų insultas
Išeminis galvos smegenų insultas
Pagyvenusio ir senyvo (≥60 m.) amžiaus
Tir ia m ųjų s ka ičiu s (% )
Dešinys galvos smegenų pusrutulis
Kairys galvos smegenų pusrutulis
Kita
8 pav. Pagyvenusio ir senyvo amžiaus ligonių pasiskirstymas pagal GSI tipą ir pažeidimo lokalizaciją
Moterų grupėje dažniau buvo pažeista kairė ranka (35,7 %) nei dešinė ranka (14,3 %), o vyrų grupėje atvirkščiai – vyravo dešinės rankos pažeidimas (28,6 %) lyginant su kairės rankos pažeidimu (21,4 %) (9 pav.) 14,3% 35,7% 21,4% 28,6% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% Moterys Vyrai Ti riam ųj ų sk ai či us (% ) Dešinė ranka Kairė ranka
32
3.2
Ligonių po galvos smegenų insulto pažeistos rankos plaštakos jėgos
dinamika reabilitacijos eigoje
Prieš reabilitaciją tiriamųjų pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis, matuotas dinamometru, buvo 18,0 ± 13,7 kg/cm3, o reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai padidėjo ir ligoniams išvykstant siekė 23,7 ± 14,2 kg/cm3 (p < 0,05) (10 pav). 23,7* 18,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
D in amo me tr ija ( k g /c m 3 )
10 pav. Ligonių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkio dinamika reabilitacijos eigoje * p < 0,05 Moterų pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos pradžioje buvo 11,7 ± 7,7 kg/cm3, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo iki 15,7 ± 8,5 kg/cm3. Vyrų pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai pagerėjo nuo 24,3 ± 15,6 kg/cm3 iki 31,7 ± 14,5 kg/cm3. Lyginant vyrų ir moterų pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkius reabilitacijos pradžioje ir reabilitacijos pabaigoje stebimas statistiškai reikšmingas (p < 0,05) skirtumas (11 pav.).
33 15,7* 11,7 24,3 31,7* 0 5 10 15 20 25 30 35
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
D in amo me tr ija ( k g /c m 3 ) Moterys Vyrai
11 pav. Pažeistos rankos plaštakos jėgos dinamika reabilitacijos eigoje priklausomai nuo lyties * p < 0,05
Ligoniams, kuriems buvo nustatytas hemoraginis galvos smegenų insultas, reabilitacijos pradžioje pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis buvo 14,0 ± 9,1 kg/cm3
, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai nereikšmingai padidėjo iki 21,5 ± 9,3 kg/cm3(p > 0,05). Patyrusių išeminį galvos smegenų
insultą ligonių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 18,4 ± 14,2 kg/cm3 iki 23,9 ± 14,7 kg/cm3 (p < 0,05). Palyginus abiejų grupių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkius tiek reabilitacijos pradžioje, tiek reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatėme (p > 0,05) (12 pav.)
14,0 21,5 23,9* 18,4 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
D in amo me tr ija ( k g /c m 3 )
Hemoraginis galvos smegenų insultas
Išeminis galvos smegenų insultas
12 pav. Pažeistos rankos plaštakos jėgos dinamika reabilitacijos eigoje priklausomai nuo GSI tipo * p < 0,05
34 Jauno ir vidutinio (20 – 59 m.) amžiaus ligonių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai (p < 0,05) padidėjo nuo 19,7 ± 17,2 kg/cm3
iki 26,2 ± 17,8 kg/cm3, o pagyvenusio ir senyvo (≥ 60 m.) amžiaus grupės ligonių – nuo 17,1 ± 11,7 kg/cm3 iki 22,3 ± 12,0 kg/cm3. Palyginus abiejų grupių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkius tiek reabilitacijos pradžioje, tiek reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatėme (p > 0,05) (13 pav). 19,7 26,2* 17,1 22,3* 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
D in amo me tr ija ( k g /c m 3 )
Jauno ir vidutinio amžiaus (20 - 59 m.)
Pagyvenusio ir senyvo
amžiaus (≥ 60 m.)
13 pav. Pažeistos rankos plaštakos jėgos dinamika reabilitacijos eigoje priklausomai nuo amžiaus * p < 0,05
Ligonių, kuriems po galvos smegenų insulto, buvo nustatyta dešinės rankos hemiparezė, plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos pradžioje buvo 20,1 ± 13,6 kg/cm3
, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo iki 26,0 ± 13,8 kg/cm3 (p < 0,05). Ligonių, kuriems po galvos
smegenų insulto pasireiškė kairės rankos hemiparezė, plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 16,5 ± 13,9 kg/cm3
iki 22,0 ± 14,6 kg/cm3 (p < 0,05). Tiek reabilitacijos pradžioje, tiek ir reabilitacijos pabaigoje kairės rankos plaštakos jėgos vidurkiai mažesni nei dešinės, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatėme (p > 0,05) (14 pav.)
35 20,1 16,5 26,0* 22,0* 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
D in amo me tr ija ( k g /c m 3 ) Dešinė ranka Kairė ranka
14 pav. Pažeistos rankos plaštakos jėgos dinamika reabilitacijos eigoje priklausomai nuo pažeistos rankos * p < 0,05
Ligoniams, kuriems galvos smegenų insultas įvyko dešiniajame galvos smegenų pusrutulyje, pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos pradžioje buvo 15,6 ± 16,3 kg/cm3
, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo iki 21,0 ± 17,0 kg/cm3
(p < 0,05). Galvos smegenų insultui įvykus kairiajame galvos smegenų pusrutulyje, pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 19,1 ± 11,9 kg/cm3
iki 25,1 ± 11,6 kg/cm3 (p < 0,05). Insultui įvykus kitose galvos smegenų srityse, pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai kito nuo 20,0 ± 12,5 kg/cm3 iki 25,6 ± 13,5 kg/cm3 (p < 0,05). Visų trijų grupių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkiai reabilitacijos eigoje buvo panašūs, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatėme (p > 0,05) (15 pav).
36 15,6 19,1 20,0 21,0* 25,1* 25,6* 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
D in amo me tr ija ( k g /c m 3 )
Dešinys galvos smegenų pusrutulis
Kairys galvos smegenų pusrutulis
Kita
15 pav. Pažeistos rankos palaštakos jėgos dinamika reabilitacijos eigoje priklausomai nuo pažeidimo lokalizacijos * p < 0,05
Ligonių, kurie į Abromiškių reabilitacijos ligoninę po insulto pateko per 10 ar mažiau dienų, pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos pradžioje buvo 18,4 ± 14,0 kg/cm3
, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo iki 23,7 ± 12,4 kg/cm3 (p < 0,05). Atvykusių per 11 – 14
dienų po įvykusio galvos smegenų insulto, pažeistos rankos jėgos vidurkis statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 21,7 ± 14,8 kg/cm3
iki 25,9 ± 16,3 kg/cm3 (p < 0,05). Ligonių, kurie į reabilitacijos įstaigą po galvos smegenų insulto atvyko per 15 dienų ar vėliau, pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos pradžioje buvo 10,9 ± 9,0 kg/cm3, o reabilitacijos pabaigoje – 19,6 ± 12,9 kg/cm3. Šis vidurkių skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,05). Palyginus visų trijų grupių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkius tiek reabilitacijos pradžioje, tiek reabilitacijos pabaigoje, statistiškai reikšmingų skirtumų negavome (p > 0,05) (16 pav.)
37 21,7 10,9 18,4 23,7* 25,9* 19,6* 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
D in amo me tr ija ( kg /c m 3 ) ≤ 10 dienų 11 - 14 dienų ≥ 15 dienų
16 pav. Pažeistos rankos plaštakos jėgos dinamika reabilitacijos eigoje priklausomai nuo laiko, praėjusio nuo įvykusio galvos smegenų insulto iki atvykimo į Abromiškių reabilitacijos ligoninę
* p < 0,05
Ligonių, kurie Abromiškių reabilitacijos ligoninėje praleido 24 ar mažiau dienų, pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos pradžioje buvo 25,9 ± 12,6 kg/cm3
, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo iki 31,3 ± 10,5 kg/cm3 (p < 0,05). Praleidusių reabilitacijos
ligoninėje 25 -30 dienų ligonių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 17,9 ± 14,1 kg/cm3
iki 24,2 ± 14,8 kg/cm3 (p < 0,05). Ilgiausiai (daugiau kaip 30 dienų) Abromiškių reabilitacijos ligoninėje besigydžiusių ligonių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis atvykus buvo 8,8 ± 8,5 kg/cm3
, o išvykstant statistiškai reikšmingai padidėjo iki 13,9 ± 11,9 kg/cm3(p < 0,05). Palyginus šių trijų grupių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkius tiek reabilitacijos pradžioje, tiek reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingą skirtumą gavome tarp ligonių, reabilitacijos įstaigoje praleidusių 24 ir mažiau dienų lyginant su ligoniais, reabilitacijos įstaigoje praleidusiais daugiau kaip 30 dienų (p < 0,05), o tarp ligonių, reabilitacijos įstaigoje praleidusių 25 – 30, ir ligonių, besigydžiusių ligoninėje > 30 dienų, statistiškai reikšmingą skirtumą tarp pažeistos rankos plaštakos jėjos vidurkių nustatėme tik reabilitacijos pabaigoje (p < 0,05). Lygindami kitas grupes, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatėme (p > 0,05) (17 pav).
38 25,9 8,8 31,3* 17,9 24,2* 13,9* 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
D in amo me tr ija ( k g /c m 3 ) ≤ 24 dienos 25 - 30 dienų > 30 dienų
17 pav. Pažeistos rankos plaštakos jėgos dinamika reabilitacijos eigoje priklausomai nuo laiko, praleisto Abromiškių reabilitacijos ligoninėje * p < 0,05
Tyrime dalyvavę ligoniai po galvos smegenų insulto, buvo suskirstyti į 4 grupes pagal skausmą petyje reabilitacijos eigoje:
o Ne ne – nei atvykus, nei išvykstant skausmo petyje nejautė;
o Ne taip – atvykus skausmo nejautė, tačiau reabilitacijos eigoje skausmas atsirado; o Taip ne – atvykus skausmą jautė, tačiau reabilitacijos eigoje skausmas išnyko; o Taip taip – tiek atvykus, tiek išvykstant buvo jaučiamas skausmas petyje.
Ligonių, priklausiusių pirmajai grupei, pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis atvykus buvo 23,4 ± 14,6 kg/cm3, o išvykstant statistiškai reikšmingai padidėjo iki 29,0 ± 14,7 kg/cm3 (p < 0,05). Antrosios grupės ligonių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos pradžioje buvo 17,3 ± 10,6 kg/cm3, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo iki 22,6 ± 12,6 kg/cm3 (p < 0,05). Trečiosios grupės ligonių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 15,0 ± 11,0 kg/cm3
iki 19,8 ± 11,6 kg/cm3 (p < 0,05). Ketvirtosios grupės ligonių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkis taip pat statistiškai reikšmingai didėjo reabilitacijos eigoje nuo 5,9 ± 5,8 kg/cm3 iki 12,6 ± 9,1 kg/cm3(p < 0,05). Palyginę visų keturių grupių pažeistos rankos plaštakos jėgos vidurkius reabilitacijos eigoje, statistiškai reikšmingą skirtumą nustatėme lyginant ligonius, kurie reabilitacijos eigoje peties skausmu nesiskundė, su ligoniais, kurie visos reabilitacijos metu skundėsi peties skausmu (p < 0,05). Taip pat reabilitacijos pradžioje statistiškai reikšmingą skirtumą nustatėme tarp ligonių, kuriems reabilitacijos eigoje skausmas petyje atsirado, ir ligonių, kurie visos reabilitacijos metu skundėsi skausmu (p < 0,05), tačiau reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nenustatėme (p > 0,05). Likusių grupių
39 vidurkiai tiek reabilitacijos pradžioje, tiek pabaigoje buvo panašūs, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatėme (p > 0,05) (18 pav.). 15,0 5,9 29,0* 23,4 22,6* 17,3 19,8* 12,6* 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
D inam om et ri ja ( k g/ c m 3) Ne ne Ne taip Taip ne Taip taip
18 pav. Pažeistos rankos plaštakos jėgos dinamika reabilitacijos eigoje priklausomai nuo skausmo petyje * p < 0,05
3.3
Ligonių po galvos smegenų insulto pažeistos rankos reakcijos laiko,
vertinto „liniuot
ės“ testu, dinamika reabilitacijos eigoje
Prieš reabilitaciją tiriamųjų pažeistos rankos reakcijos laiko vidurkis (cm), matuotas liniuote, buvo 9,0 ± 8,4 cm, o reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo iki 11.3 ± 8,2 cm (p < 0,05) (19 pav.).
