LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PULMONOLOGIJOS KLINIKA
DEIVIDAS ZARANKA
Tuberkuliozės rizikos veiksnių pasireiškimo dažnis tarp pacientų,
kuriems pirmą kartą nustatyta plaučių ar ekstrapulmoninė tuberkuliozė
Medicinos vientisųjų studijų baigiamasis darbas
Darbo mokslinis vadovas: prof. Skaidrius Miliauskas Konsultantė: gyd. Greta Musteikienė
1
TURINYS
1. SANTRAUKA... 2
2. SUMMARY... 3
3. INTERESŲ KONFLIKTAS... 4
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...4
5. PADĖKA...4 6. SANTRUMPOS...5 7. SĄVOKOS...6 8. ĮVADAS...7 9. LITERATŪROS APŽVALGA...8 9.1. Cukrinis diabetas... 8 9.2. Rūkymas... 8 9.3. Alkoholis... 9
9.4. Lėtinė inkstų liga... 9
9.5. Žmogaus imunodeficito virusas...10
9.6. Imunosupresija dėl organų transplantacijos... 11
9.7. Gydymas alfa tumoro nekrozės faktoriaus blokatoriais... 11
9.8. Gliukokortikosteroidų vartojimas...11
9.9. Piktybinės ligos...12
9.10. Būklė po gastrektomijos... 12
9.11. Silikozė... 13
9.12. Mažas kūno masės indeksas... 13
10. TYRIMO METODIKA...14
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 15
11.1. Rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp pacientų... 15
11.2. Rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal lytį...16
11.3. Rizikos veiksnių pasisirstymas pagal TB formą...17
11.4. Rūkymo bei alkoholio vartojimo pasiskirstymas tarp pacientų...17
11.5. Kitų rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp pacientų... 19
12. IŠVADOS...21
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...22
1. SANTRAUKA
Deividas Zaranka -Tuberkuliozės rizikos veiksnių pasireiškimo dažnis tarp pacientų, kuriems pirmą kartą nustatyta plaučių ar ekstrapulmoninė tuberkuliozė.
Tikslas. Įvertinti žinomų tuberkuliozės (TB) rizikos veiksnių dažnį tarp vyrų ir moterų, 2016 m. stacionarizuotų į Romainių tuberkuliozės ligoninę, diagnozavus plaučių ar ekstrapulmoninę TB pirmą kartą gyvenime.
Uždaviniai. 1) Nustatyti imuniteto sutrikimų (ŽIV infekcija, imunosupresija dėl organų transplantacijos, gydymas alfa TNF blokatoriais, gliukokortikosteroidų vartojimas (>15mg prednizolono ekvivalento dienai > 2- 4 sav.)) dažnį tarp sergančių vyrų ir moterų, 2016 metais stacionarizuotų į Romainių tuberkuliozės ligoninę, dėl pirmą kartą gyvenime nustatytos plaučių ir (ar) ekstrapulmoninės TB (vaistams atsparia ir vaistams jautria). 2) Nustatyti piktybinių ligų (leukemijos, limfomos, karcinomos), lėtinės inkstų ligos ir cukrinio diabeto dažnį tarp sergančių vyrų ir moterų, 2016 metais stacionarizuotų į Romainių tuberkuliozės ligoninę, dėl pirmą kartą gyvenime nustatytos plaučių ir (ar) ekstrapulmoninės TB (vaistams atsparia ir vaistams jautria). 3) Nustatyti žalingų įpročių (rūkymo, alkoholio vartojimo) dažnį tarp sergančių vyrų ir moterų, 2016 metais stacionarizuotų į Romainių tuberkuliozės ligoninę, dėl pirmą kartą gyvenime nustatytos plaučių ir (ar) ekstrapulmoninės TB (vaistams atsparia ir vaistams jautria). 4) Nustatyti kitų rizkos veiksnių (gastrektomija, silikozė, KMI<18,5kg/m2) dažnį tarp sergančių vyrų ir moterų, 2016 metais stacionarizuotų į Romainių tuberkuliozės ligoninę, dėl pirmą kartą gyvenime nustatytos plaučių ir (ar) ekstrapulmoninės TB (vaistams atsparia ir vaistams jautria).
Tyrimo metodika. Į tyrimą buvo įtraukti visi pacientai (242), kurie 2016 m. gydėsi LSMUL KK Romainių tuberkuliozės ligoninėje dėl pirmą kartą gyvenime nustatytos plaučių ar ekstrapulmoninės TB. Analizuoti tik nauji atvejai. Atlikta retrospektyvinė pacientų ligos istorijų duomenų analizė. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinę programą SPSS 20.0. Rizikos veiksnių pasireiškimo skirtumas grupėse nustatytas taikant Chi kvadrato testą. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, jei p<0,05. Tyrimo rezultatai. Iš viso išanalizuotos 242 ligos istorijos. 31 pacientui rizikos veiksnių nebuvo nustatyta. Tolesnė analizė atlikta su 211 pacientų duomenimis. 159 (75%) tiriamieji buvo vyrai, 52 (25%) buvo moterys. Plaučių TB forma buvo nustatyta 192 pacientams (91%), ekstrapulmoninė TB, 16 tiriamųjų (9%). Didžiausia rizikos veiksnių grupė, kuri pasitaikė tarp tiriamųjų, buvo žalingi įpročiai (rūkymas ir alkoholio vartojimas) 69%.
3
2. SUMMARY
Deividas Zaranka, ,,The incidence of tuberculosis risk factors among patients with first time diagnosed lung or extrapulmonary tuberculosis”.
The aim of the study was to evaluate the frequency of known tuberculosis (TB) risk factors between men and women which were hospitalized in Romainiai tuberculosis hospital in 2016 after diagnosing lung or extrapulmonary TB for the first time in their life.
Objectives of the study were:1. To determine the incidence of immune disorders (HIV infection, immunosuppression due to organ transplantation, treatment with alpha-TNF-blockers, glucocorticosteroid use (> 15mg / day for prednisolone equivalent> 2 to 4 weeks)) between first time diagnosed pulmonary or extrapulmonary TB (drug-resistant and drug-sensitive) males and females which were hospitalized in 2016 at the Romainiai Tuberculosis Hospital.2. To determine the incidence of malignancies (leukemia, lymphoma, carcinoma), chronic kidney disease, and diabetes mellitus between first time diagnosed lung or extrapulmonary TB (drug-resistant and drug-sensitive) males and females which were hospitalized in 2016 at the Romainiai Tuberculosis Hospital. 3. To determine the incidence of harmful habits (smoking, alcohol consumption) between first time diagnosed lung or extrapulmonary TB (drug-resistant and drug-sensitive) males and females which were hospitalized in 2016 at the Romainiai Tuberculosis Hospital. 4. To determine the incidence of other risk factors (gastrectomy, silicosis, BMI <18.5kg / m2) between first time diagnosed lung or extrapulmonary TB (drug-resistant and drug-sensitive) males and femaleswhich were hospitalized in 2016 at the Romainiai Tuberculosis Hospital.
All patients (242) were included in the study which were treated at the LSMUL KK Romainiai Tuberculosis Hospital for the first time diagnosed lung or extrapulmonary TB. Only new cases have been analyzed. A retrospective analysis of the patient's disease history data was performed. The statistical data analysis was performed using the statistical program SPSS 20.0. The difference in the occurrence of risk factors in the groups was determined using the Chi square test. The difference was considered statistically significant if p <0.05.
A total of 242 medical records were analyzed. No risk factors were identified in 31 patients. Further analysis was performed with 211 patients. 159 (75%) were male, 52 (25%) were female. Lung TB was detected in 192 patients (91%), extrapulmonary TB, 16 subjects (9%). The highest risk group that occurred among the subjects was harmful habits (smoking and alcohol consumption) 69%.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfliktų nebuvo
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras Leidimo numeris: BEC - MF - 78
Išdavimo data: 2018 - 11 - 16
5. PADĖKA
5
6. SANTRUMPOS
PSO － Pasaulinė Sveikatos Organizacija; CD － cukrinis diabetas;
TB － tuberkuliozė;
MDR － TB (angl. multidrug - resistant tuberculosis) － vaistams atspari tuberkuliozės forma; HbA1c － glikuotas hemoglobinas;
LIL － lėtinė inkstų liga;
ŽIV － žmogaus imunodeficito virusas; ULAC － uždegiminių ligų ir AIDS centras; ARV － antiretrovirusiniai vaistai;
CD4 － (angl.cluster of differentiation) - diferenciacijos grupė;
PGR － polimerazinės grandinės reakcija; TNF － tumoro nekrozės faktorius;
7. SĄVOKOS
Tuberkuliozė － tai lėtinė, aerozoliniu metodu plintanti infekcinė liga, kurią sukelia tuberkuliozės mikobakterijos.
Vaistams atspari tuberkuliozė － liga, sukeliama tuberkuliozės mikobakterijų, atsparių vienam ar daugiau vaistų nuo tuberkuliozės.
Glikuotas hemoglobinas － tai hemoglobino, esančio eritrocituose, glikuota forma.
Tuberkulino testas (Mantoux testas) － testas, kurio metu, į dilbio paviršiaus vidurinį trečdalį tarp odos sluoksnių įšvirkščiamas nedidelis kiekis (0,1 ml) iš susilpnintų tuberkuliozės mikobakterijų išskirtas baltymas - tuberkulinas.
CD4 ląstelės － ląstelių grupė, kurios savo paviršiuje turi glikoproteiną CD4. Tokios ląstelės yra pagalbinės T ląstelės, monocitai, makrofagai ir dendritinės ląstelės.
Antiretrovirusinis gydymas － ŽIV ligos gydymas, kurio metu siekiama sumažinti ŽIV RNR kiekį kraujyje.
Ekstrapulmoninė tuberkuliozė － ligos forma, kai tuberkuliozės mikobakterijos pažeidžia ne plaučius, o kitus organus, tokius kaip limfmazgius, pleurą, šlapimo ir lytinių organų sistemą, akis, odą, antinksčius, kaulų ir raumenų sistemą ir kt.
Polimerazinė grandininė reakcija － tai molekulinės biologijos metodas, leidžiantis padauginti DNR mėgintuvėlyje.
Latentinė tuberkuliozės infekcija － ligos forma, kai organizmas yra užkrėstas tuberkuliozės mikobakterijomis, bet tuberkuliozei būdingų požymių nėra.
Plaučių tuberkuliozė － ligos forma, kai tuberkuliozės mikobakterijos pažeidžia plaučius ir sukelia plaučių tuberkuliozei būdingų požymių, o kituose organuose pažeidimų nerandama.
7
8. ĮVADAS
Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis (PSO) tuberkuliozė (TB) yra viena iš dažniausių mirties priežasčių pasaulyje, kuomet mirštama nuo vieno infekcijos sukėlėjo [1]. Įvairūs šaltiniai teigia, kad pasaulyje vienas iš trijų žmonių yra užsikrėtęs Mycobacterium Tuberculosis (M. Tuberculosis), iš kurių 5-15% gali išsivystyti aktyvi ligos forma [2].
Nors skaičiai yra dideli, tačiau PSO duomenimis, mirtingumas nuo TB mažėja [1]. Nuo 2000 m. iki 2017m. mirčių sergančiųjų TB tarpe sumažėjo nuo 23% iki 16% [1]. 2016 m. teigiama, kad Europoje nuo 2001 m. kasmet TB susirgimų atvejų mažėja po 4,5% [3]. Lietuva patenka į daugiausiai sergančiųjų TB šalių sąrašą Europoje [3]. Tačiau Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis [4], nuo 2006 m. iki 2015 m. sergančiųjų TB kiekvienais metais mažėjo.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Cukrinis diabetas
2016 m. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) išleistame straipsnyje [6] buvo nagrinėjama cukrinio diabeto (CD) įtaka susirgti bet kokios formos tuberkulioze (TB). Straipsnyje paskelbta, kad žmonės, kuriems nustatytas CD, turi didesnę riziką susirgti aktyvia TB [6]. Tais pačiais metais, Teksaso universiteto mokslininkai atliko studijas [7], kurios parodė, kad CD dažniau nustatytas žmonėms, kurie serga vaistams atsparia TB (angl. multidrug - resistant tuberculosis arba MDR - TB), nors paaiškinimų šiai sąsajai kol kas nėra. Denise Rossato Silva kartu su kitais mokslininkais 2018 metais išleido publikaciją [8] apie CD sergančių žmonių riziką susirgti TB. Joje buvo paskelbta, kad tie pacientai, kurie sirgo CD, nuo 2,44 iki 8,33 kartų dažniau sirgo bet kokios formos TB.
Esant blogai ar nepakankamai glikemijos kontrolei, didėja rizika atsirasti CD komplikacijoms. Viena iš tų komplikacijų yra didesnis įvairių infekcijų pasireiškimo dažnis. 2017 m. Mahteme Haile Workneh kartu su bendraautoriais publikavo straipsnį, kuriame teigia, jog žmonės, sergantys CD, yra labiau linkę sirgti įvairiomis infekcinėmis ligomis [9]. Aktyvi TB forma dažniausiai pasireiškia tiems žmonėms, kurių glikemijos kontrolė yra nepakankama [10]. 2009 m. Kelly E. Dooley ir Richard E. Chaisson atliktos studijos parodė, kad pacientai, sergantys CD, ir kurių glikuotas hemoglobinas (HbA1c) buvo > 7%, turi 3 kartus didesnę riziką susirgti aktyvia TB forma nei tie, kurių HbA1c buvo < 7% [10].
9.2. Rūkymas
Nepaisant didelių pastangų, kurias deda dauguma pasaulio valstybių, kad tabako gaminių būtų suvartojama kuo mažiau, rūkymas išlieka viena iš pagrindinių mirties priežasčių, kurios būtų galima išvengti [11]. PSO duomenimis, dėl tabako gaminių vartojimo, kasmet miršta daugiau nei 7 milijonai žmonių visame pasaulyje, iš kurių apie 12 proc. miršta dėl pasyvaus rūkymo [11]. 2018 m. Lietuvos statistikos departamentas išleido pranešimą, kuriame buvo susisteminti 2017 m. legalaus tabako suvartojimo duomenys [12]. Pastebima, kad lyginant su 2016 m., legalaus tabako suvartojimas Lietuvoje sumažėjo beveik 7 proc. tarp žmonių, kuriems yra 15 ar daugiau metų [12].
9 sudėtį, pažeidžia makrofagus, dėl ko organizmas pasidaro jautresnis intraląsteliniams mikroorganizmams [13].
2010 m. Keiptauno universiteto mokslininkai parašė straipsnį apie rūkymo įtaką TB pasireiškimui ir mirtingumui. [13] Buvo nustatyta, kad rūkantys žmonės 2 kartus dažniau suserga TB (ypač plaučių TB). Ankstesnių metų mokslininkų atlikti tyrimai rodo, kad žmonės, kurie rūko, yra linkę sirgti dažniau įvairiomis plaučių ligomis (tarp jų ir TB), negu tie, kurie metė rūkyti [14].
9.3. Alkoholis
2009 m. PSO alkoholio vartojimą įtraukė į grupę mirties priežasčių, kurios yra atsakingos už 1/5 žmonių mirčių tais metais [15]. Lietuvos statistikos departamentas 2018 m. savo išleistoje ataskaitoje teigia, jog 2017 m. Lietuvoje, legalaus alkoholio (absoliutaus 100 proc.) žmonės suvartojo mažiausiai per 7 metus [12].
Ir vis dėl to, nepaisant skaičių mažėjimo, alkoholis išlieka kaip viena iš pagrindinių TB sukeliančių rizikos veiksnių. 2009 m. atliktoje metaanalizėje buvo nustatyta, jog alkoholis ne tik įtakoja didesnę riziką susirgti bet kokia TB forma, bet ir ženkliai apsunkina pačios ligos kliniką bei prailgina sveikimo laiką [16]. Atlikti moksliniai tyrimai įrodo, kad tiek trumpalaikis, tiek ilgalaikis alkoholio vartojimas pažeidžia virškinamojo trakto bei kvėpavimo takų barjerines funkcijas [16]. Alkoholis pažeidžia tarpepitelinių ląstelių jungtis, todėl įvairioms bakterijoms (tarp jų ir Mycobacterium tuberculosis) yra daug lengviau patekti į kraujotaką [16]. Taip pat, alkoholis pažeidžia tiek ląstelinį, tiek humoralinį imunitetą, dėl ko organizmas pasidaro dar mažiau atsparus TB [17].
2018 m. Xu Qian kartu su kitais mokslininkais išleistame straipsnyje buvo aptarti dažniausi TB rizikos veiksniai ir nustatyta, kad bet koks alkoholio vartojimas gali būti įvardijamas kaip tiesioginė rizika TB pasireiškimui populiacijoje [18]. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktame tyrime buvo nustatyta, kad alkoholio vartojimas yra susijęs tiek su sunkesne ligos eiga, tiek su mirtimi, o pagrindinė to priežastis － nusilpusi imuninė sistema [19].
9.4. Lėtinė inkstų liga
Ankstesniais metais atlikti tyrimai taip pat rodo, jog dar didesnę riziką, lyginant su bendrąja populiacija, susirgti plaučių tuberkulioze turi žmonės, kuriems yra atliekama dializė [21].
Vienas iš labiausiai naudojamų tyrimų klinikinėje praktikoje, kuris padeda nustatyti latentinę TB, yra tuberkulino testas [21]. 2010 m. Jungtinėje Karalystėje buvo išleistos gairės [21], kuriose yra aprašoma diagnostikos bei gydymo taktikos žmonėms, kurie serga LIL. Jose teigiama, kad 50 proc. žmonėms, kurie serga LIL, yra sumažėjęs odos jautrumas tuberkulino testui. Pacientams, kuriems yra atliekama hemodializė arba peritoninė dializė, šis testas yra nerekomenduojamas [21].
9.5. Žmogaus imunodeficito virusas
PSO duomenimis 2017 m. apie 37 milijonai žmonių buvo užsikrėtę žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) [21]. Pagrindinė mirties priežastis tarp šių žmonių yra TB [20]. Tais pačiais metais, pasaulyje buvo priskaičiuota apie 920 000 TB atvejų tarp žmonių, užsikrėtusių ŽIV, iš kurių apie 300 000 baigėsi mirtimi [21, 22].
2014 m. Užkrečiamų ligų ir AIDS centras (ULAC) teigia, kad ŽIV yra neabejotinai pats reikšmingiausias rizikos veiksnys išsivystyti TB [23]. Kadangi ŽIV slopina žmogaus imuninę sistemą (sumažėja CD4 ląstelių skaičius), sutrinka organizmo gebėjimas slopinti M. tuberculosis [24]. Pasak ULAC, pati TB infekcija aktyvina imuninę sistemą, ko pasekoje ŽIV infekcija pradeda progresuoti žymiai greičiau [24]. Taigi, tiek ŽIV turi įtakos TB pasireiškimui, tiek pati TB turi reikšmės ŽIV/AIDS eigai [24].
11 9.6. Imunosupresija dėl organų transplantacijos
Žmonės, po organų transplantacijos, turi padidėjusią riziką susirgti įvairiais infekciniais susirgimais [27]. Kaip ir žmonių, kurie yra infekuoti ŽIV, pagrindinė problema yra susilpnėjusi imuninė sistema [27]. 2013 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo išleistas straipsnis [28], kuriame aptariamos problemos, su kuriomis susiduriama po organų transplantacijos. Straipsnyje teigiama, kad rizika susirgti aktyvia TB yra daugiau nei 20 kartų didesnė žmonėms, kurie gydomi imunosupresiniais vaistais, lyginant su bendrąja populiacija [28].
9.7. Gydymas alfa tumoro nekrozės faktoriaus blokatoriais
Tumoro nekrozės faktorius (TNF) yra baltymas, kuris dalyvauja sukeliant uždegiminę reakciją organizme (aktyviąją fazę) [29]. Daugiausiai šį baltymą išskiria makrofagai ir T limfocitai [29]. Alfa TNF blokatoriai yra vaistai, kurie slopina organizmo imuninį atsaką ir yra vartojami tokių ligų gydymui kaip reumatoidinis artritas, spondiloartritas, žvynelinė ar uždegiminė dubens liga. Tačiau gydant šiais preparatais, dėl imunosupresinio poveikio, pacientai gali skųstis dažnesniais infekciniais susirgimais [29].
Alfa TNF blokatorių vartojimas didina riziką susirgti bet kokios formos TB dėl latentinės tuberkuliozės infekcijos (LTBI) reaktyvacijos. Nuo 2011 iki 2017 m. buvo atlikta retrospektyvinė studija Pietų Korėjoje [30]. Buvo atrinkti pacientai, kuriems buvo taikytas gydymas alfa TNF blokatoriais ir kursas ne trumpesnis nei 1 metai. Taip pat buvo atlikti tyrimai, reikalingi nustatyti LTBI ir tie žmonės, kurie tuo metu nesirgo jokia aktyvia TB forma. Nustatyta, kad žmonės, kurie buvo gydyti alfa TNF blokatoriais ilgiau nei 1 metus, turėjo didesnę tikimybę susirgti aktyvia TB [30].
9.8. Gliukokortikosteroidų vartojimas
Kadangi gliukokortikoidai slopina imuninės sistemos atsaką, viena iš nepageidaujamų šių vaistų savybių yra dažnesnės infekcijos. Atlikta studija [32] parodė, jog didžiausią riziką susirgti infekcinėmis ligomis turėjo tie žmonės, kurie sirgo reumatoidiniu artritu ir vartojo gliukokortikosteroidus ilgiau negu 2 metus.
9.9. Piktybinės ligos
Jau daugybę metų klinikinėje praktikoje yra žinomas ryšys tarp piktybinių ligų, ypač piktybinių kraujo ligų, ir TB [33]. Rizika, susirgti TB, labai priklauso nuo piktybinės kraujo ligos. Brazilijoje atliktame tyrime [33], buvo nustatyta, kad didžiausią riziką susirgti TB turi tie žmonės, kurie serga lėtine limfocitine leukemija.
2011 m. atliktame retrospektyviniame tyrime su pacientais, sergančiais piktybinėmis kraujo ligomis [34] nustatyta, kad TB šiems pacientams dažniausiai pasireiškė atipiniais požymiais lyginant su kitais, rizikos veiksnių turinčiais, žmonėmis. Taip pat, žmonės, kuriems pasireikšdavo ekstrapulmoninė TB forma, rizika numirti per 30 dienų buvo didesnė, negu bendrojoje populiacijoje. Buvo iškelta teorija, kad priežastis, kuri lemia TB pasireiškimą tarp šių pacientų, gali būti neutrofilų skaičiaus sumažėjimas pacientų kraujyje [34], tačiau mokslininkai, kurie atliko šį tyrimą, šio fakto patvirtinti negalėjo, kadangi neutrofilų kiekis priklausė nuo piktybinės ligos tipo [34].
9.10. Būklė po gastrektomijos
2018 m. Taivane buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo siekiama išsiaiškinti kaip skrandžio pašalinimas (gastrektomija) gali įtakoti TB pasireiškimą tarp šių pacientų [35]. Tyrimo metu paaiškėjo, kad pacientams, kuriems skrandis, dėl vienokių ar kitokių priežasčių buvo pašalintas, turėjo beveik 2 kartus didesnę tikimybę susirgti plaučių TB [35].
13 9.11. Silikozė
Silikozė yra labiausiai paplitusi pneumokoniozės rūšis [37], kuri atsiranda įkvėpus silicio kristalo dulkių. Sergant silikoze, rizika atsirasti bet kokios formos TB padidėja nuo 3 iki 38 kartų [37].
Labai mažai yra žinoma apie patogenezinį mechanizmą, kuris sieja silikozę ir TB. 2008 m. Brazilijoje išleistame straipsnyje buvo iškelta teorija, kad silicio kristalai keičia imuninį atsaką plaučiuose, sutrikdo makrofagų funkciją ir sukelia jų apoptozę [37]. Dėl šios priežasties, žmogaus organizmas pasidaro mažiau atsparus M. tuberculosis bakterijoms ir lemia padidėjusią riziką susirgti TB [37, 38].
Rizika, pasireikšti TB, taip pat priklauso ir nuo silikozės sunkumo laipsnio [38]. Kuo jis aukštesnis, tuo rizika didesnė. Labai svarbu išsiaiškinti, ar silikozė nepasireiškia kartu su gretutine liga. TB eigą labai apsunkina situacija, kuomet silikozė pasireiškia kartu su ŽIV. Nustatyta, kad plaučių TB dažnis tarp kalnakasių Pietų Afrikos Respublikoje siekė 3000 atvejų, 100 000 gyventojų [38].
9.12. Mažas kūno masės indeksas
Sumažėjęs kūno masės indeksas (KMI) gali paveikti žmogaus imuninę sistemą. Esant per mažam kūno svoriui, prasideda T ląstelių slopinimas, dėl to organizmo atsparumas infekciniams susirgimams mažėja ir didėja rizika susirgti TB. [39] Pastaraisiais metais išleistuose straipsniuose [39,40] buvo aptariamas ryšys tarp KMI ir TB pasireiškimo dažnio. Buvo nustatyta, kad didėjant žmogaus KMI, rizika susirgti TB mažėja [40].
2017 m. Jungtinėje Karalystėje išleistame straipsnyje buvo aprašytas ryšys tarp TB ir žmogaus KMI [41]. Šiame straipsnyje buvo išanalizuoti įvairūs tyrimai bei atvejai, kurie yra susiję su TB pasireiškimu žmonių tarpe, kurių KMI yra žemas (18,5 < kg/m2). Buvo nustatyta, kad jauni žmonės, kurių KMI yra 10 proc žemiau jų idealaus kūno masės, turi 3 kartus didesnę tikimybę susirgti plaučių TB, lyginant su tais, kurių KMI yra 10 proc. daugiau jų idealaus kūno svorio [41].
10. TYRIMO METODIKA
15
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Iš viso išanalizuotos 242 ligos istorijos. 31 pacientui rizikos veiksnių nebuvo nustatyta. Tolesnė analizė atlikta su 211 pacientų duomenimis.
Tiriamieji buvo suskirstyti pagal lytį ir tuberkuliozės pasireiškimo formą (plaučių TB arba ekstrapulmoninė TB). 159 (75%) tiriamieji buvo vyrai, 52 (25%) buvo moterys. Plaučių TB forma buvo nustatyta 192 pacientui (91%), ekstrapulmoninė TB forma 16 tiriamųjų (9%).
11.1. Rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp pacientų
Didžiajai daliai pacientų buvo nustatyta net po kelis rizikos veiksnius (2－3 ar daugiau). Tarp pacientų buvo stebėtos šios rizikos veiksnių grupės: ŽIV infekcija, imunosupresija dėl organų transplantacijos, gliukokortikosteroidų vartojimas, piktybinės ligos (anamnezėje), lėtinė inkstų liga, cukrinis diabetas, žalingi įpročiai (rūkymas, alkoholio vartojimas) bei kiti rizikos veiksniai (silikozė, būklė po gastrektomijos, KMI<18,5 kg/m2). Didžiausia rizikos veiksnių grupė, kuri pasitaikė tarp tiriamųjų, buvo žalingi įpročiai (rūkymas ir alkoholio vartojimas), kurie sudarė 69% visų tirtų rizikos veiksnių. Tarp tiriamųjų nebuvo pacientų, kuriems būtų atlikta gastrektomija, gydyti alfa TNF blokatoriais ar sirgę limfoma. Pasiskirstymas pavaizduotas 1 pav.
Po vieną rizikos veiksnį turėjo 51 žmogus (24%). Didžiausia grupė buvo pacientų, kuriems nustatyti du rizikos veiksniai, tokių buvo 152 (63%). Alkoholio vartojimas kartu su rūkymu tarp pacientų pasireikšdavo dažniausiai. Trys ir daugiau rizikos veiksniai buvo nustatyti 28 (13%) pacientams (žr. 2 pav.).
2 pav. Rizikos veiksnių kiekio pasiskirstymas tarp pacientų
11.2. Rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal lytį
Tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų pagrindiniai rizikos veiksniai buvo žalingi įpročiai (rūkymas ir alkoholio vartojimas). Tiesa, tarp vyrų šie rizikos veiksniai buvo nustatyti daugiau nei 3 kartus dažniau negu pas moteris (žr. 3 pav.). Taip pat, pas vyrus vyravo ir kiti rizikos veiksniai ( ŽIV infekcija, gliukokortikosteroidų vartojimas, karcinoma, cukrinis diabetas, KMI < 18,5 kg/m2). Vienintelis silikozės bei imunosupresinės būklė po transplantacijos atvejis buvo nustatyta pas moterį.
17 11.3. Rizikos veiksnių pasisirstymas pagal TB formą
Pati dažniausia TB forma tarp visų rizikos veiksnių buvo plaučių TB. Dažniausiai ši forma pasireikšdavo tarp rūkančių bei alkoholį vartojančių pacientų (žr. 4 pav.).
4 pav. Rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal TB formą
11.4. Rūkymo bei alkoholio vartojimo pasiskirstymas tarp pacientų
Dažniausiai nustatytas rizikos veiksnys buvo rūkymas. Antroje vietoje buvo alkoholio vartojimas. Rizikos veiksnių pasiskirstymas pavaizduotas 5 bei 6 pav.
5 pav. Rūkymo dažnio pasiskirstymas tarp pacientų, kuriems diagnozuota TB
Statistiškai reikšmingas ryšys buvo nustatytas ir tarp alkoholio vartojimo bei TB pasireiškimo tarp vyrų ir moterų ( p<0.05). Tyrimo metu iš pacientų anamnezės buvo nustatyta, kad alkoholį vartojo beveik 74% tiriamųjų. Didžioji dalis pacientų, kurie vartojo alkoholį, buvo vyrai (žr. 6 pav.). Panašūs rezultatai buvo gauti ir kituose tyrimuose. Remiantis 2018 metų Lietuvos statistikos departamento ataskaita, vyrai alkoholio per 2017 m. suvartojo daugiau negu moterys [12]. Tais pačiais metais Meyers ir bendraautorių išleistame straipsnyje buvo nustatyta, kad dažnesnis alkoholio vartojimas pasitaikė tarp tų pacientų, kurie sirgo ekstrapulmonine TB [19].
19 11.5. Kitų rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp pacientų
Likusių rizikos veiksnių pasireiškimo dažnis tarp vyrų ir moterų, kurie gali įtakoti dažnesnį TB pasireiškimą, nėra statistiškai reikšmingi (p>0,05). Nors įvairūs straipsniai rodo, kad tokie rizikos veiksniai kaip ŽIV, KMI<18,5 kg/m2, gliukokortikosteroidų vartojimas ar kt. dažniau pasireiškia tarp pacientų, kurie serga bet kokia forma TB [5-9, 18-27, 31-34, 37-42], rezultatams įtakos galėjo turėti ir didesnė pacientų imtis arba skirtingas pacientų pasiskirstymas tarp lyčių. Rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų su P reikšmėmis pavaizduotas 1 lentelėje.
Rizikos veiksnys Moterys Vyrai P reikšmė ŽIV infekcija 5 4 0,159 Gliukokortikosteroi
dų vartojimas
5 9 0,32
Karcinoma 2 9 0,609
Lėtinė inkstų liga 2 3 0,42 Cukrinis diabetas 3 5 0,39 Rūkymas 33 146 <0,001 Alkoholio vartojimas 32 126 0,011 KMI < 18,5kg/m2 6 9 0,152
1 lentelė. Rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp lyčių su P reikšmėmis
Rizikos veiksnys Plaučių TB Ekstrapulmoninė TB P reikšmė ŽIV infekcija 9 0 0,628 Gliukokortikosteroi dų vartojimas 12 2 0,563 Karcinoma 10 1 0,905
Lėtinė inkstų liga 4 1 0,554 Cukrinis diabetas 7 1 0,821 Rūkymas 165 11 0,140 Alkoholio vartojimas 143 12 0,6 KMI < 18,5kg/m2 15 0 0,450
2 lentelė. Rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp TB formų su P reikšmėmis
21
12. IŠVADOS
1. Atlikus tyrimą nustatyta, kad imuniteto sutrikimai (ŽIV infekcija, imunosupresija dėl organų transplantacijos, gydymas alfa TNF blokatoriais, gliukokortikosteroidų vartojimas (>15mg prednizolono ekvivalento dienai > 2- 4 sav.)) nėra dažnesni tarp vyrų ir moterų, 2016 m. stacionarizuotų į Romainių tuberkuliozės ligoninę, kuriems buvo nustatyta plaučių ar ekstrapulmoninė TB. Gydymas alfa TNF blokatoriais nebuvo nustatytas nei vienam pacientui. 2. Atlikus tyrimą nustatyta, kad piktybinės ligos (leukemijos, limfomos, karcinomos), lėtinės inkstų
ligos ir cukrinis diabetas nėra dažnesni tarp vyrų ir moterų, 2016 m. stacionarizuotių į Romainių tuberkuliozės ligoninę, kuriems buvo nustatyta plaučių ar ekstrapulmoninė TB. Limfoma nebuvo nustatyta nei vienam pacientui.
3. Atlikus tyrimą nustatyta, kad dažniausi rizikos veiksniai tarp vyrų ir moterų, 2016 m. stacionarizuotų į Romainių tuberkuliozės ligoninę buvo rūkymas ir alkoholio vartojimas. Vyrams, kaip ir moterims, dažniausiai nustatytas rūkymas. Sergantiems ekstapulmonine TB, dažniau nustatytas alkoholio vartojimas, sergantiems plaučių TB － rūkymas.
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
23
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2018. Geneva, Switzerland: World Health Organisation; 2018.
2. Agyeman AA, Ofori-Asenso R. Tuberculosis—an overview. J Public Health Emerg. 2017 Jan 6;1:7–7.
3. Sandgren A, Sandgren A. Epidemiology of tuberculosis in the EU/EEA in 2010 – monitoring the progress towards tuberculosis elimination. Euro Surveill 2012;17
4. WHO Regional Office for Europe/European Centre for Disease Prevention and Control. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019 – 2017 data. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019.
5. Narasimhan P, Wood J, MacIntyre CR, Mathai D. Risk Factors for Tuberculosis. Pulmonary Medicine. 2013;2013:1–11.
6. World Health Organization [homepage on the Internet]. Geneva: World Health Organization; c2016 [cited 2016 Dec 1]. Tuberculosis and diabetes. [Adobe Acrobat document, 2p.]. Available from: http://www.who.int/tb/publications/diabetes_tb.pdf
7. Restrepo BI. Diabetes and Tuberculosis. In: Schlossberg D, editor. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections, Seventh Edition [Internet]. American Society of Microbiology; 2017 [cited 2019 May 7]. p. 595–606. Available from: http://www.asmscience.org/content/book/10.1128/9781555819866.chap35
8. Silva DR, Muñoz-Torrico M, Duarte R, Galvão T, Bonini EH, Arbex FF, et al. Risk factors for tuberculosis: diabetes, smoking, alcohol use, and the use of other drugs. J bras pneumol. 2018 Apr;44(2):145–52.
9. Workneh MH, Bjune GA, Yimer SA. Prevalence and associated factors of tuberculosis and diabetes mellitus comorbidity: A systematic review. Wilkinson KA, editor. PLoS ONE. 2017 Apr 21;12(4):e0175925.
10. Dooley KE, Chaisson RE. Tuberculosis and diabetes mellitus: convergence of two epidemics. The Lancet Infectious Diseases. 2009 Dec;9(12):737–46.
11. World Health Organization. World health statistics 2018: monitoring health for the SDGs [Internet]. 2018 [cited 2019 May 7]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272596/9789241565585-eng.pdf?ua=1.
13. van Zyl Smit RN, Pai M, Yew WW, Leung CC, Zumla A, Bateman ED, et al. Global lung health: the colliding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV and COPD. European Respiratory Journal. 2010 Jan 1;35(1):27–33.
14. Opolot JO, Theron AJ, MacPhail P, Feldman C, Anderson R. Effect of smoking on acute phase reactants, stress hormone responses and vitamin C in pulmonary tuberculosis. Afr H Sci. 2017 Jul 13;17(2):337.
15. World Health Organization, editor. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009. 62 p. 16. Rehm J, Samokhvalov AV, Neuman MG, Room R, Parry C, Lönnroth K, et al. The association
between alcohol use, alcohol use disorders and tuberculosis (TB). A systematic review. BMC Public Health. 2009 Dec;9(1):450.
17. Molina PE. Focus on: Alcohol and the immune system. 2010;33:12.
18. Qian X, Nguyen DT, Lyu J, Albers AE, Bi X, Graviss EA. Risk factors for extrapulmonary dissemination of tuberculosis and associated mortality during treatment for extrapulmonary tuberculosis. Emerging Microbes & Infections. 2018 Dec;7(1):1–14.
19. Myers B, Bouton TC, Ragan EJ, White LF, McIlleron H, Theron D, et al. Impact of alcohol consumption on tuberculosis treatment outcomes: a prospective longitudinal cohort study protocol. BMC Infect Dis. 2018 Dec;18(1):488.
20. Cheng K-C, Liao K-F, Lin C-L, Liu C-S, Lai S-W. Chronic kidney disease correlates with increased risk of pulmonary tuberculosis before initiating renal replacement therapy: A cohort study in Taiwan. Medicine. 2018 Sep;97(39):e12550.
21. Milburn H, Ashman N, Davies P, Doffman S, Drobniewski F, et al. Guidelines for the prevention and management of Mycobacterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax. 2010 Jun 1;65(6):559–70.
22. World Health Organization. HIV- Associated Tuberculosis. 2018 [cited 2019 May 7]. Available from: https://www.who.int/tb/areas-of-work/tb-hiv/tbhiv_factsheet.pdf.
23. World Health Organisation. Antiretroviral treatment as prevention (TASP) of HIV and TB. WHO; 2012. Available from: http://www.who.int/ hiv/pub/mtct/programmatic_update_tasp/en/
24. World Health Organisation. HIV/AIDS treatment and care. Clinical protocols for the WHO European Region. Protocol 4. Management of tuberculosis and HIV coinfection. WHO; 2013 Revision.
25 26. Suthar AB, Lawn SD, del Amo J, Getahun H, Dye C, Sculier D, et al. Antiretroviral Therapy for Prevention of Tuberculosis in Adults with HIV: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nunn A, editor. PLoS Med. 2012 Jul 24;9(7):e1001270.
27. Alizadeh AM, Moniri A, Jabbehdari S, Tabarsi P. Tuberculosis in Solid Organ Transplantation. :4. 28. Horne DJ, Narita M, Spitters CL, Parimi S, Dodson S, Limaye AP. Challenging Issues in Tuberculosis in Solid Organ Transplantation. Clinical Infectious Diseases. 2013 Nov 15;57(10):1473–82.
29. Navarra SV, Tang B, Lu L, Lin H-Y, Mok CC, Asavatanabodee P, et al. Risk of tuberculosis with anti-tumor necrosis factor-α therapy: substantially higher number of patients at risk in Asia. Int J Rheum Dis. 2014 Mar;17(3):291–8.
30. Kang J, Jeong DH, Han M, Yang S-K, Byeon J-S, Ye BD, et al. Incidence of Active Tuberculosis within One Year after Tumor Necrosis Factor Inhibitor Treatment according to Latent Tuberculosis Infection Status in Patients with Inflammatory Bowel Disease. J Korean Med Sci. 2018;33(47):e292.
31. W. Winn Chatham, Jordan S. Orange, Kieren A. Marr, Anna M. Feldweg, Sheila Bond. Glucocorticoid effects on the immune system. 2019 Mar. [cited 2019 May 7] Available from: http://bsthuy.com/d/topic.htm?path=glucocorticoid-effects-on-the-immune-system#H25
32. Kenneth G. Saag, Daniel E. Furst, Eric L. Matteson, Monica Ramirez Curtis. Major side effects of systemic glucocorticoids. 2018 Mar. [cited 2019 May 7] Available from: http://bsthuy.com/d/topic.htm?path=major-side-effects-of-systemic-glucocorticoids
33. Anibarro L, Pena A. Tuberculosis in patients with haemotological malignancies. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014 Apr 6;6(1):e2014026.
34. Chen C-Y, Sheng W-H, Cheng A, Tsay W, Huang S-Y, Tang J-L, et al. Clinical characteristics and outcomes of Mycobacterium tuberculosis disease in adult patients with hematological malignancies. BMC Infect Dis. 2011 Dec;11(1):324.
35. Cheng K-C, Liao K-F, Lin C-L, Lai S-W. Gastrectomy correlates with increased risk of pulmonary tuberculosis: A population-based cohort study in Taiwan. Medicine. 2018 Jul;97(27):e11388.
36. Li J, Chung P-H, Leung CLK, Nishikiori N, Chan EYY, Yeoh E-K. The strategic framework of tuberculosis control and prevention in the elderly: a scoping review towards End TB targets. Infect Dis Poverty. 2017 Dec;6(1):70.
39. Yen Y-F, Chuang P-H, Yen M-Y, Lin S-Y, Chuang P, Yuan M-J, et al. Association of Body Mass Index With Tuberculosis Mortality: A Population-Based Follow-Up Study. Medicine. 2016 Jan;95(1):e2300.
40. Hanrahan CF, Golub JE, Mohapi L, Tshabangu N, Modisenyane T, Chaisson RE, et al. Body mass index and risk of tuberculosis and death: AIDS. 2010 Jun;24(10):1501–8.
41. Casha AR, Scarci M. The link between tuberculosis and body mass index. J Thorac Dis. 2017 Mar;9(3):E301–3.
