ŽIV UŽSIKRĖTUSIŲ MOTINŲ VAIKŲ POSTNATALINĖ PRIEŽIŪRA

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ LIGŲ KLINIKA

Justina Stroputė

ŽIV UŽSIKRĖTUSIŲ MOTINŲ VAIKŲ POSTNATALINĖ PRIEŽIŪRA

Mokslinio darbo vadovė: Med. m. dr. M. Marengolcienė

2

TURINYS

SANTRAUKA ... 4

SUMMARY ... 6

INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8

TRUMPINIAI ... 9

ĮVADAS ... 10

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

1.1. Etiologija ... 12

1.2. Epidemiologija ... 14

1.3. Patogenezė ... 14

1.4. ŽIV diagnostika ir gydymas ... 15

1.4.1. Antenatalinė ŽIV diagnostika ir perinatalinės ŽIV infekcijos profilaktika ... 15

1.4.2. Postnatalinė ŽIV diagnostika ... 15

1.4.3. Profilaktinis gydymas nuo ŽIV infekcijos. ... 16

1.5. ŽIV infekcijos eiga ir klinika ... 17

1.6. Vaikų, turėjusių kontaktą su ŽIV, ypatumai. ... 19

1.7. ŽIV sergančių motinų gretutinės infekcijos ir jų perdavimas vaisiui. ... 20

2. TYRIMO METODIKA ... 22

2.1. Tyrimo metodika ... 22

2.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 22

2.3. Duomenų rinkimas ir tyrimo eiga ... 22

2.4. Duomenų statistinė analizė ... 23

3. REZULTATAI ... 24

3.1. ŽIV užsikrėtusių motinų gydymo išeitys ... 24

3.2. ŽIV užsikrėtusių motinų vaikų gydymo išeitys ... 24

3.3. Vaikų infekuotumas ŽIV ... 24

3.4.1. Antropometriniai duomenys ... 26

3.4.2. Augimas ir psichomotorinis vystymąsis ... 26

3.5. Motinos gretutinės infekcijos ir perdavimas vaisiui ... 26

4

SANTRAUKA

Justina Stroputė. ŽIV užsikrėtusių motinų vaikų postnatalinė priežiūra.

Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Tyrimo tikslas - įvertinti ŽIV užsikrėtusių motinų naujagimių ir kūdikių postnatalinės priežiūros ypatumus

Tyrimo uždaviniai: 1. Išnagrinėti ŽIV užsikrėtusių motinų ŽIV infekcijos gydymo išeitis. 2. Išnagrinėti ŽIV užsikrėtusių motinų vaikų gydymo išeitis. 3. Įvertinti ŽIV užsikrėtusių motinų vaikų infekuotumą ŽIV. 4. Išnagrinėti ŽIV užsikrėtusių motinų vaikų gimimo antropometrinių duomenų, augimo ir psichomotorinio vystymosi ypatumus. 5. Išnagrinėti ŽIV užsikrėtusių motinų gretutines infekcijas ir jų perdavimą vaisiui.

Tyrimo dalyviai ir metodai. ŽIV sergančių motinų naujagimiai ir kūdikiai iki 2 metų amžiaus, besigydantys VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Vaikų konsultacinėje poliklinikoje, gimę 2015-2017 m. Tyrimo metu atlikta retrospektyvi ambulatorinių kortelių analizė. Duomenys analizuoti programa Excel ir SPSS 23.0, laikyti statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

Rezultatai. Ištirta 14 vaikų. Tiriamųjų tarpe buvo 8 berniukai (57,1%) ir 6 mergaitės (42,9%), gimę 11 ŽIV sergančių motinų. Tarp 22 sav. – 36 sav. + 6 d. gimė 5 kūdikiai (42,9%), tarp 37 sav. – 41 sav. gimė 6 kūdikiai (42,9%), gestacinis amžius nežinomas 3 kūdikių (21,4%), gestacinio amžiaus vidurkis 35,82 ±3,093. ŽIV infekcija galutinai eksliuduota 8 vaikams (57,1%), 6 vaikams (42,9%) nustatytas galimas ŽIV infekcijos ekskliudavimas. ŽIV infekcija nepatvirtinta nei vienam vaikui. Mažas gestacinis svoris (<10 procentilė) nustatytas 3 vaikams (21,4%), mažas gimimo ūgis 1 vaikui (7,1%), maža gimimo galvos apimtis 3 vaikams (21,4%). 13 vaikų (92,9%) augimo sutrikimo nepastebėta, duomenų apie 1 vaiko augimą nebuvo (7,1%). 10 vaikų (71,4%) nustatytas normalus psichomotorinis vystymąsis, atitinkantis amžių. 2 vaikams (14,3%) pastebėtas motorinės raidos vėlavimas, vienam – 6 mėnesių amžiuje, kitam – 9 mėnesių amžiuje. 5 motinos sirgo hepatitu C, tarp hepatitu C sergančių motinų 1 motina sirgo hepatitu B ir C, 1 motina sirgo sifiliu. Perinatalinio hepatito B, C ir sifilio infekcijos perdavimo nenustatyta.

6

SUMMARY

Justina Stroputė. Postnatal Care of Children Born to HIV-infected Mothers

Research aim and objectives. Research aim – to evaluate features of postnatal care of newborns and infants born to HIV-infected mothers.

Research objectives: 1. To evaluate HIV infection treatment of HIV-infected mothers. 2. To evaluate HIV infection treatment of children born HIV-infected mothers. 3. To evaluate the status of HIV infection of children born to HIV-infected mothers. 4. To investigate birth antropometric data, growth and psychomotor development features of children born to HIV-infected mothers. 5. To investigate coinfections of HIV-infected mothers and the mother-to-child-transmission of coinfections.

Research participants and methods. The study was carried out at the Kaunas Clinical Hospital Children Consultation Clinic. Outpatient medical records of 14 children, born in 2015-2017, aged from 0 to 2 years were examined. Local Ethics Committee approval was obtained. Data was collected and analysed with Excel and SPSS 23.0 programs, using Mann-Whitney test and Pearson Chi Square Test with Fisher Exact test. P< 0.05 was considered statistically significant.

Results. Among 14 participants, there were 8 boys (57,1%) and 6 girls (42,9%), born to 11 HIV-infected mothers. 5 infants (42,9%) were born between 22 and 36+6 weeks of gestation, 6 infants (42,9%) were born between 37 and 41 weeks of gestation, gestation data was missing for 3 infants (21,4%). Gestational age mean 35,82 ±3,093. HIV infection was excluded for 8 children (57,1%), possible exclusion was determined for 6 children (42,9%). Small birth weight for gestational age (<10 percentile) was observed for 3 children (21,4%), low height-for-age was observed for 1 child (7,1), low head circumference for age was observed for 3 children (21,4%). For 13 children (92,9%) growth stunting was not observed, data was missing for 1 child (7,1%). Normal psychomotor development corresponding to age was determined for 10 children (71,4%), data was missing for 2 children (14,3%). Psychomotor development delay was observed for 2 children (14,3%) at 6 and 9 months each. 5 mothers were coinfected with hepatitis C, 6 children were at risk of perinatal transmission of hepatitis C. One mother was coinfected with hepatitis B and C. 1 mother was coinfected with syphilis, 2 children were at risk of perinatal transmission of syphillis.

8

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

9

TRUMPINIAI

ALT – alanininė aminotransferazė ARV – antiretrovirusiniai vaistai AST – asparagininė aminotransferazė HBV – hepatitas B

HCV – hepatitas C

HEU – HIV-exposed uninfected – asmenys, turėję kontaktą su ŽIV virusu, bet nesergantys HI – HIV-infected – ŽIV užkrėsti asmenys

HU - HIV-unexposed – asmenys, neturėję kontakto su ŽIV virusu PSO – pasaulio sveikatos organizacija

RPR – rapid plasma reagin – greitas plazmos reagino tyrimas ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas

10

ĮVADAS

ŽIV – tai žmogaus imunodeficito virusas, sukeliantis imuninės sistemos nepakankamumą. ŽIV plinta lytinių santykių metu, per kraują, ir iš motinos vaisiui (perinataliniu arba vertikaliu keliu). Taikant profilaktinį gydymą antiretrovirusiniais vaistais motinai ir vaikui ir kitas prevencines priemones, ženkliai sumažėja ŽIV infekcijos perdavimo rizika vaikui iki 1-2%. Įgimtai lėtinei ŽIV infekcijai būdingi psichikos ir motorikos vystymosi sutrikimai, dislipidemija, su ŽIV asocijuota kardiomiopatija, kaulų mineralinio tankio pokyčiai, anemija, leukocitopenija, trombocitopenija. Negydant ŽIV infekcijos, 50% atvejų vaikas iki 2 metų amžiaus miršta [1].

Lietuvoje 2007-2016 metų laikotarpiu naujų ŽIV diagnozių perinataliniu keliu užfiksuota 6 atvejai, 1 asmeniui diagnozuotas AIDS [2]. Dėka efektyvios profilaktikos įgimto ŽIV atvejų nustatoma labai mažai, tačiau pastebima, kad vaikai, gimę ŽIV užkrėstoms motinoms, bet nesergantys ŽIV, dažnai būna mažesnio ūgio, svorio, nei jų bendraamžiai, kurių motinos nesirgo ŽIV, būdingas lėtesnis augimas, sutrikęs psichomotorinis vystymąsis.

ŽIV-infekuotos motinos dažnai serga kitomis infekcinėmis ligomis, tokiomis kaip hepatitas B, hepatitas C, tuberkuliozė, sifilis, kurios gali padidinti vertikalaus užsikrėtimo ŽIV tikimybę. Iki šiol nėra iki galo aišku, kokie yra koinfekcijų ilgalaikiai padariniai vaiko sveikatai.

11

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: įvertinti ŽIV užsikrėtusių motinų naujagimių ir kūdikių postnatalinės priežiūros ypatumus

Tyrimo uždaviniai:

1. Išnagrinėti ŽIV užsikrėtusių motinų ŽIV infekcijos gydymo išeitis. 2. Išnagrinėti ŽIV užsikrėtusių motinų vaikų gydymo išeitis.

3. Įvertinti ŽIV užsikrėtusių motinų vaikų infekuotumą ŽIV.

4. Išnagrinėti ŽIV užsikrėtusių motinų vaikų gimimo antropometrinių duomenų, augimo ir psichomotorinio vystymosi ypatumus.

12

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1.Etiologija

ŽIV ligos sukėlėjas yra žmogaus imunodeficito virusas – ŽIV – priskiriamas retrovirusų šeimai, lentivirusų genčiai (lot. lenti –lėtas), kuri siejama su lėtu virusinės infekcijos progresavimu.

Išskiriami du pagrindiniai ŽIV tipai – ŽIV-1 ir ŽIV-2, tarp kurių yra genetinių skirtumų, kurie lemia ligos progresavimo greitį, infekcijos perdavimo tikimybę. ŽIV-1 labiau negu ŽIV-2 yra linkęs progresuoti į AIDS – įgytą imunodeficito sindromą, taip pat lengviau plinta.

ŽIV infekcijos šaltinis – ŽIV užsikrėtęs žmogus.

Pagrindiniai ŽIV perdavimo būdai:

1. lytinis – visų rūšių lytinių santykių metu (vagininių, oralinių, analinių, homo- ir heteroseksualių)

2. per kraują (kraujo ar jo elementų transfuzijų metu, per nesterilius švirkštus (pvz. narkomanams))

3. perinatalinis (ŽIV užsikrėtusios motinos infekcijos perdavimas vaikui, dar vadinamas vertikaliuoju perdavimo būdu) [3] [4].

Perinataliniu keliu infekcija gali būti perduodama:

 nėštumo metu (in utero), kai yra tiesioginis hematogeninis – transplancentinis infekcijos plitimas arba kylanti amniono membranų ir skysčių infekcija. Tikimybė perduoti infekciją 20-25%.

 gimdymo metu (intrapartum), kuomet slenkant gimdymo takais yra naujagimio odos ir gleivinės kontaktas su motinos krauju, amniono skysčiu, gimdos kaklelio ir makšties išskyromis, taip pat jei yra kylančioji gimdos kaklelio infekcija ar motinos-vaisiaus transfuzijos sindromas sąrėmių ir gimdymo veiklos metu. Tikimybė perduoti infekciją 60-75%.

13 Dėka efektyvios profilaktikos vertikalaus perdavimo tikimybė sumažėjo iki mažiau negu 1-2 % [1]. Rizikos veiksniai, nuo kurių priklauso ŽIV infekcijos perinatalinis perdavimas, išvardinti 1-oje lentelėje.

Viruso veiksniai

 Viruso kiekis plazmoje (pvz. ŽIV RNR kopijų > 100 000 kopijų / ml), genitourinarinėje sistemoje, motinos piene

 Viruso charakteristika: genotipas, fenotipas, tropizmas, rezistentiškumas antiretrovirusiniam gydymui, gebėjimas išvengti imuninės sistemos atsako Šeimininko

veiksniai

 Imunologiniai

o Motinos CD4 ląstelių skaičius, ŽIV ligos stadija o Motinos imuniniai faktoriai (pvz. antikūnų kiekis) o Motina užsikrėtusi hepatitu C

o Naujagimio neišnešiotumas, imuninės sistemos nebrandumas  Audinių ir gleivinių vientisumo pažeidimas

o Chorioamnionitas, placentos patologija

o Motinos genitourinarinės sistemos pažeidimas, lytiškai plintančios ligos o Įtrūkę ar kraujuojantys speneliai, krūtų abscesai, subklinikinis ar

klinikinis mastitas

o Naujagimio odos ir gleivinių vientisumo pažeidimas o Naujagimio virškinimo trakto pažeidimas

o Vitamino A ar kitų mikroelementų trūkumas Akušeriniai

veiksniai

 Gimdymo būdas (gimdant natūraliais takais vertikalaus infekcijos perdavimo tikimybė du kartus didesnė)

 Gimdymo laikas

 Invazinės akušerinės procedūros (epiziotomija, akušerinių replių naudojimas)  Bevandenio laikotarpio trukmė

14 1.2.Epidemiologija

PSO duomenimis, 2016 metų pabaigoje pasaulyje gyveno 36,7 mln. žmonių (nuo 30,8 iki 42,9 mln.), sergančių ŽIV ir užsikrėtusių AIDS. Didžiausias sergamumas nustatytas Afrikos regione, kur ŽIV užsikrėtęs yra kas 25-as žmogus (4,2% populiacijos) [6].

2016 m. PSO Europos regione užfiksuoti 160 453 naujų ŽIV diagnozių atvejai, sergamumas buo 18,2 / 100 000 gyventojų. Pastebėta, kad tarp 2016 m. patvirtintų naujų ŽIV diagnozių Europos regione ŽIV daugiausia užsikrečiama heteroseksualių lytinių santykių metu (46,8%), homoseksualių lytinių santykių metu tarp vyrų (23,9%), vartojant narkotikus (12,5%), perinataliniu keliu (0,7%) ir dėl nežinomų priežasčių (16%) [2]. 2016 m. Lietuvoje diagnozuota 214 naujų ŽIV atvejų, sergamumas buvo 7,5 / 100 000 gyventojų [7].

Europoje 2007-2016 metų laikotarpiu užfiksuoti 11 618 naujų ŽIV diagnozių atvejai, kuomet ŽIV infekcija buvo perduota iš motinos vaikui, iš jų 5381 asmenims diagnozuotas AIDS. Tuo tarpu Lietuvoje naujų ŽIV diagnozių perinatalinių keliu užfiksuota tik 6 atvejai, 1 asmeniui diagnozuotas AIDS [2].

1.3.Patogenezė

ŽIV taikinys yra imuninės sistemos ląstelės - T limfocitai, savo apvalkalėlyje turintys CD4 receptorius. Šios ląstelės yra ląstelinio imuninio atsako dalis, dar vadinamos T-helperiais, kadangi dalyvauja specifinėse imuninėse reakcijose. ŽIV, patekęs į CD4+ limfocitus, juose replikuojasi, po replikacijos ląstelės sunaikinamos. Dėl to susilpnėja ląstelinis imunitetas, padidėja imlumas infekcijoms. ŽIV infekcijai progresuojant, imuninė sistema silpsta laipsniškai.

15 1.4. ŽIV diagnostika ir gydymas

1.4.1. Antenatalinė ŽIV diagnostika ir perinatalinės ŽIV infekcijos profilaktika

Lietuvoje rekomenduojama visas nėščiąsias tirti dėl ŽIV infekcijos du kartus – iki 12-osios nėštumo savaitės ir 29-40-ąją nėštumo savaitę [4] [9]. Kuomet nėščiąjai nustatoma teigiama ŽIV infekcija, iškart pradedamas profilaktinis gydymas antiretrovirusiniais vaistais (ARV), kurie slopina viruso dauginimąsi. Ankstyvos terapijos tikslas yra maksimali viruso supresija ir perinatalinės ŽIV infekcijos perdavimo profilaktika, taip išsaugoma vaiko imuninė funkcija ir atitolinamas ligos progresavimas. Gydymas ARV skiriamas vadovaujantis klinikiniais imunologiniais ir virusologiniais kriterijais, gydyti pradedama po pirmojo nėštumo trimestro. Rekomenduojama nėštumo metu vartoti mažiausiai trijų ARV vaistų derinius. Siekiant sumažinti ŽIV infekcijos perdavimo tikimybę, taip pat atliekama Cezario pjūvio operacija [4].

1.4.2. Postnatalinė ŽIV diagnostika

ŽIV infekcijai diagnozuoti taikomi virusologiniai ir serologiniai metodai.Nėštumo metu per placentą vaisius gauna specifinius anti-ŽIV IgG antikūnus, kurie vaiko organizme išnyksta iki 18 mėnesio, todėl tiriant ŽIV užsikrėtusių motinų vaikus dėl ŽIV infekcijos, serologinis ŽIV tyrimas visada bus teigiamas.

Iki 18 mėnesio ŽIV infekcijai diagnozuoti atliekami virusologiniai tyrimo metodai. Atlikti ŽIV RNR tyrimus rekomenduojama atsižvelgiant į tai, kokia yra rizika užsikrėsti ŽIV.

Maža rizika užsikrėsti ŽIV. Jei ŽIV užsikrėtusiai motinai buvo skirtas gydymas ARV ir buvo nustatyta maža viremija, rizika užsikrėsti vaikui užsikrėsti ŽIV yra laikoma maža. Vaikui ŽIV RNR tyrimas atliekamas 3 kartus – 2-3 savaičių amžiaus, 1-2 mėnesių amžiaus ir 4-6 mėnėsių amžiaus laikotarpyje. Bet kuriuo metu nustačius teigiamą rezultatą rekomenduojama tyrimą pakartoti [4] [10].

Didelė rizika užsikrėsti ŽIV. Šiai grupei priskiriami naujagimiai, jeigu:  motinoms nebuvo suteikta antenatalinė priežiūra

 nėštumo ir gimdymo metu motinai neskirtas gydymas ARV  gydymas ARV paskirtas tik gimdymo metu

16  motinai prieš gimdymą nustatyta aukšta ŽIV viremija

 gydymas ARV buvo neefektyvus (nepaisant gydymo išliko aukšta ŽIV viremija)

Didelės rizikos naujagimiams tyrimai dėl ŽIV infekcijos atliekami tais pačiais intervalais, kaip ir mažos rizikos naujagimiams. Taip pat galimas papildomas tyrimas iškart po gimimo ir po 2-4 savaičių nutraukus gydymą zidovudinu (8-10 savaičių amžiaus laikotarpyje) [4] [10].

Vaikui ŽIV diagnozė patvirtinama, jei gaunami:

- du teigiami ŽIV RNR tyrimai iš skirtingų kraujo mėginių Vaikui ŽIV infekcijos ekskliudavimas galimas, jei yra

- du neigiami ŽIV RNR tyrimai (pirmas atliktas ≥14 dienų amžiaus ir antras ≥4 savaičių amžiaus)

- ARBA vienas neigiamas ŽIV RNR tyrimas ≥8 savaičių amžiaus Vaikui ŽIV infekcijos diagnozė galutinai eksliuduojama, jei yra:

- du ar daugiau neigiami ŽIV RNR tyrimai (pirmas atliktas ≥1 mėnesio amžiaus ir antras ≥4 mėnesių amžiaus),

- ARBA du neigiami antikūnų tyrimai iš skirtingų kraujo mėginių ≥ 6 mėnesių amžiaus. Kai kurie ekspertai rekomenduoja pakartotiną tyrimą 12-18 mėnesių amžiuje [4] [10].

1.4.3. Profilaktinis gydymas nuo ŽIV infekcijos.

17 PSO 2016 metų rekomendacijos:

Didelės rizikos naujagimiams rekomenduojamas dvigubas profilaktinis gydymas zidovudinu (2 kartus per dieną) ir nevirapinu (1 kartą per dieną) pirmąsias 6 gyvenimo savaites, nepaisant to, ar jie buvo žindomi, ar buvo maitinami dirbtiniais mišiniais (stipri rekomendacija, vidutinės kokybės duomenys). Didelės rizikos naujagimiams galimas gydymas papildomas 6 savaites (iš viso 12 savaičių profilaktinio gydymo), galimas gydymas dviguba terapija zidovudinu ir nevirapinu arba monoterapija nevirapinu

(sąlyginė rekomendacija, žemos kokybės duomenys).

Mažos rizikos naujagimiams skiriama monoterapija. Jei naujagimis maitinamas dirbtinio pieno mišiniais, rekomenduojamas gydymas zidovudinu pirmąsias 4-6 gyvenimo savaites (stipri rekomendacija,

žemos kokybės duomenys). Jei naujagimis žindomas, tada taikomas profilaktinis gydymas nevirapinu arba

zidovudinu (stipri rekomendacija, vidutinės kokybės duomenys) [13].

Manoma, kad naujagimių profilaktinis gydymas yra svarbesnis vertikalios ŽIV infekcijos profilaktikos komponentas nei ŽIV sergančios motinos gydymas nėštumo metu, ypač jei motinai nebuvo skirtas gydymas ARV ar jis buvo neefektyvus [11].

1.5.ŽIV infekcijos eiga ir klinika

Išskiriamos šios ŽIV infekcijos stadijos:

1. Užsikrėtimas virusu (inkubacinis periodas)

2. Ūmi ŽIV infekcija (sinonimai pirminė ŽIV infekcija, ūmus serokonversinis sindromas) 3. Lėtinė ŽIV infekcija

1) besimptomė stadija

2) ankstyva simptominė ŽIV infekcija

3) AIDS stadija (acquired immunodeficiency syndrome – įgytas imunodeficito sindromas), kuomet CD4 ląstelių skaičius <200 ląstelių / µl ir yra nors viena su AIDS susijusi patologija

4) pažengusi ŽIV infekcija, kuomet CD4 ląstelių skaičius <50 ląstelių / µl [14].

18 užsikrėtusių kūdikių per pirmuosius gyvenimo metus išsivysto simptomai. Jie priskiriami dviems grupėms – lėto ir žaibiško progresavimo. Su lėtu progresavimu siejama hepatomegalija, splenomegalija, limfadenopatija, parotitas, pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos. Žaibiškam progresavimui būdingos sunkios bakterinės infekcijos, progresuojanti neurologinė liga, anemija, karščiavimas [16].

Perinataliniu keliu užsikrėtusiems vaikams lėtinė ŽIV infekcija gali paveikti visas organizmo sistemas, būdingi pokyčiai šiose sistemose:

1. Nervų sistema. Būdingi įvairūs psichikos ir motorikos vystymosi sutrikimai. Sunkiausia komplikacija - ŽIV encefalopatija, kuriai būdinga kognitvyinio mąstymo, kalbos, grubios ir smulkiosios motorikos sutrikimai.

2. Metabolinė sistema. Būdinga dislipidemija (25-50%), rezistentiškumas insulinui ir cukrinis diabetas (15%).

3. Kardiovaskulinė sistema. Sukeliama su ŽIV asocijuota kardiomiopatija, padidėja aterosklerozės rizika (10-20%).

4. Muskuloskeletalinė sistema. Sumažėja kaulų mineralinis tankis (7%). Vienas iš plačiai vartojamų vaistų ŽIV infekcijos gydymui - tenofoviras – gali padidinti lūžių, osteoporozės riziką.

5. Kraujodaros sistema. Būdinga anemija, leukocitopenija, trombocitopenija.

6. Inkstų ir šlapimo kolektorinė sistema. Su ŽIV siejama daug inkstų patologijų, dažnis 2-7%. Sunkiausia iš jų ŽIV nefropatija. HI vaikams inkstų nepakankamumas dažnai baigiasi mirtimi [17].

ŽIV encefalopatija. Vaikams ŽIV encefalopatija dažnai būna viena iš pirmųjų AIDS išraiškų ir atsiranda anksčiau nei imunosupresija. Būdinga klasikinė triada: įgyta mikroencefalija, vėluojantys ar nesantys raidos etapai (motorika, protinis vystymąsis, kalba), piramidinio trakto motorinis deficitas.

ŽIV encefalopatijos atsiradimas siejamas su ARV gebėjimu kirsti hematoencefalinį barjerą. Šie vaistai sunkiau penetruoja CNS, todėl gydymas ne visada efektyvus ir gali atsirasti vaistams atsparių formų. Kita problema, dėl kurios sumažėja ARV terapijos efektyvumas – kompartmentalizacija. Tai procesas, kurio metu nepaisant taikomo gydymo ARV, tam tikrose ląstelėse išlieka aktyvi ŽIV infekcija. Makrofagų, mikroglijos ir astrocitų gyvavimo laikotarpis yra ilgesnis nei CD4+ T-limfocitų, todėl iš šių ląstelių sunkiau eliminuojamas virusas. ŽIV-infekuotos ląstelės toliau produkuoja viruso RNR, potencialiai neurotoksiškas daleles viso gyvavimo laikotarpio metu.

19 1.6. Vaikų, turėjusių kontaktą su ŽIV, ypatumai.

Dėka efektyvios profilaktikos vaikams teigiama ŽIV infekcija randama labai retai, tačiau pastebėta, kad vaikams, kurių motinos nėštumo metu sirgo ŽIV, būdingas polinkis tam tikriems klinikiniams požymiams, kurie būna panašūs į lėtinės ŽIV infekcijos požymius, bet mažiau išreikšti. Taip pat pastebimi reikšmingi skirtumai tarp vaikų, kurių motinos nesirgo ŽIV ir HEU vaikų.

Augimo sutrikimas. Tiek ŽIV užsikrėtusiems (HI), tiek turėjusiems kontaktą su ŽIV vaikams (HEU) būdingas augimo sutrikimas, lyginant su vaikais, kurių motinos nesirgo ŽIV. Ilgalaikiais stebėjimo tyrimais nustatyta, kad HI ir HEU vaikams būdingas mažesnis ūgis, svoris ir augimo greitis (growth

velocity). Pokyčiai ženklesni HI vaikams. Didžiausias augimo greičio skirtumas tarp HI ir nesergančių

vaikų stebėtas po 2 metų amžiaus, o po 4 metų amžiaus pastebėtas didžiausias svorio skirtumas.Tarp 6 ir 12 mėnesių amžiaus neinfekuotų vaikų ūgio didėjimas buvo 1,6% didesnis, svorio augimas 6,2% didesnis, tarp 8 ir 10 metų amžiaus ūgio augimo skirtumas buvo 16%, svorio 44%. 10 metų amžiaus neinfekuotų vaikų svorio vidurkis buvo apie 7 kg didesnis nei infekuotų, o ūgio vidurkis apie 7,5 cm didesnis. HI vaikams augimo skirtumai yra susiję su ŽIV infekcijos sunkumu. Asimptominių HI vaikų antropometriniai duomenys yra panašūs į HEU populiacijos [19] [20].

Imuninė sistema. Tiek ŽIV užsikrėtusių (HIV infected – HI), tiek turėjusių kontaktą su ŽIV (HIV

exposed uninfected – HEU) populiacijose pastebima reikšmingų imuninės sistemos ypatumų skirtumų

lyginant su neturėjusių kontakto su ŽIV vaikais (HIV unexposed).

HEU vaikams būdingas didesnis sergamumas ir mirštamumas nuo infekcinių ligų nei HU vaikams. Manoma, kad tai susiję su imuninės sistemos skirtumais. Nustatyta, kad HEU kūdikiams būdingas pakitęs ląstelinis imunitetas, tarp jų sutrikęs limfocitų brendimas, aprašytas hipo- ir hiperreaktyvus atsakas į T-limfocitų aktyvavimą. Dažnai randama, kad HEU turi mažesnį absoliutų neutrofilų skaičių lyginant su HU [21].

20 vyriška lytis [23]. HEU kūdikiams apie 20 kartų dažniau pasitaiko B grupės streptokoko infekcijos sukeltas nei kūdikiams, kurių motinos nesirgo ŽIV, būdinga vėlyva infekcijos pradžia, sunkesnė eiga [24].

1.7.ŽIV sergančių motinų gretutinės infekcijos ir jų perdavimas vaisiui.

ŽIV sergantys asmenys yra linkę sirgti ir kitomis užkrečiamosiomis ligomis, tokiomis kaip hepatitas B, hepatitas C, tuberkuliozė, sifilis. Nustatyta, kad apie 10-25% asmenų, sergančių ŽIV, yra užsikrėtę hepatitu B, 30% yra užsikrėtę hepatitu C [25]. Tarp sergančių tuberkulioze 4,9%. buvo nustatyta teigiama ŽIV infekcija. Nėra tiksliai žinoma, koks yra sergamumas gretutinėmis infekcijomis tarp nėščiųjų, kadangi šie duomenys nėra įtraukiami į kasmetinius PSO ar ECDC stebėjimo tyrimus. Užsikrėtimo priežastys ir rizikos veiksniai dažniausiai lieka nenustatyti. Taip pat mažai yra atlikta studijų, tiriančių, kokią įtaką naujagimių ir mažų vaikų sveikatai turi ŽIV sergančių motinų koinfekcija kitomis infekcinėmis ligomis, nėra aišku, kokie koinfekcijų ilgalaikiai padariniai perinataliniu keliu ŽIV užsikrėtusiems vaikams.

Hepatito B ir C virusai. Nėra aišku, kokią įtaką naujagimio sveikatai turi motinos ŽIV ir koinfekcija hepatitu B ar C. Iki šiol nėra įrodyta, kad tai turėtų įtakos ŽIV infekcijos perdavimui iš motinos vaikui [26]. Tačiau naujagimiams, kurių motinos serga ŽIV ir hepatitu C, tikimybė užsikrėsti hepatitu C vertikalaus perdavimo būdu padidėja dvigubai, lyginant su naujagimiais, kurių motinos serga tik hepatitu C [27]. Tai gali būti siejama su didesne HCV RNR viremija, susidarančia dėl ŽIV sukeltos imunosupresijos. Viename tyrime nustatyta, kad vidutinis HCV RNR titras ŽIV ir hepatitu C infekuotų moterų tarpe buvo apie 10 kartų didesnis negu moterų, sergančių tik hepatitu C [28]. Kitų tyrimų rezultatai prieštaringi ir paneigia vertikalaus perdavimo rizikos padidėjimą, todėl iki šiol nėra aiškus ryšys tarp ŽIV ir hepatito C vertikalaus perdavimo rizikos. Taip pat pastebėta, kad kūdikiai, kurie perinataliniu keliu užsikrečia ŽIV, turi didesnę riziką užsikrėsti hepatitu C (17%), lyginant su kūdikiais, kurie neužsikrečia ŽIV (5%) [29]. Šis ryšys taip pat nėra aiškus.

21 galutinė diagnozė patvirtinama 18 mėnesių amžiuje, kuomet iš vaiko organizmo išnyksta motinos antikūnai [27].

Lytiškai plintančios ligos. Gretutinės lytiškai plintančios infekcijos (LPI) didina ŽIV perdavimo tikimybę iš motinos vaikui. Esant bent vienai koinfekcijai LPL tikimybė perduoti ŽIV dvigubėja, esant dviems – trigubėja [30]. Negydoma sifilio infekcija nėštumo metu siejama su padidėjusia savaiminio aborto, negyvagimių, priešlaikinio gimdymo ir kūdikių mirtingumo rizika. Sifilis gali padidinti ŽIV perdavimo riziką [31].

22

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Tyrimo metodika

Retrospektyvusis tyrimo metodas.

2.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka

ŽIV sergančių motinų naujagimiai ir kūdikiai iki 2 metų amžiaus, besigydantys VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Vaikų konsultacinėje poliklinikoje, gimę 2015-2017 m.

Magistrinio darbo tyrimas atliktas VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje. Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas.

2.3. Duomenų rinkimas ir tyrimo eiga

Buvo renkami ir analizuojami duomenys iš ambulatorinių kortelių, vertinta gestacijos trukmė, gimdymo būdas, antropometriniai duomenys - gimimo svoris, galvos apimtis, ūgis, duomenys apie vaiko augimą, psichomotorinį vystymąsi.

Apskaičiuotos procentilės gimimo svoriui pagal 2000 m. Mečėjaus sudarytas lenteles vyriškos ir moteriškos lyties naujagimių svorio pasiskirstymui pagal gestacinį amžių (Interneto nuoroda http://eknygos.lsmuni.lt/akuserija/Neonatologija/Naujagimio%20svorio%20įvertinimas%20pagal%20gest acijos%20amžių.html ).

Procentilės ūgiui ir galvos apimčiai apskaičiuotos dviem metodais:

1) neišnešiotiems naujagimiams (22 sav. – 36 sav. + 6 d.) atsižvelgiant į gestacinį amžių, naudojant 2013 m. Fenton neišnešiotų kūdikių skalę (Fenton Growth Calculator for Preterm Infants, interneto nuoroda https://peditools.org/fenton2013/index.php )

23 Dvyniams procentilės apskaičiuotos 2016 m. sudarytas dichorioninių dvynių augimo kreives (Interneto nuoroda https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967402/ )

Pagal procentiles naujagimių antropometrinių duomenų reikšmės grupuotos į kategorijas: 1 kategorija. Normali reikšmė pagal gestacinį amžių (10-90 procentilė)

2 kategorija. Didelė reikšmė pagal gestacinį amžių (>90 procentilė) 3 kategorija. Maža reikšmė pagal gestacinį amžių (<10 procentilė.)

Taip pat vertinti vaiko tyrimai dėl ŽIV infekcijos, motinos gretutinės infekcinės ligos ir jų perdavimas vaikui (hepatitas B, hepatitas C, sifilis), kepenų fermentai.

2.4. Duomenų statistinė analizė

24

3. REZULTATAI

Tiriamąją imtį sudarė 14 vaikų nuo 0 iki 2 metų amžiaus, gimę 2015-2017 m. Tiriamųjų tarpe buvo 8 berniukai (57,1%) ir 6 mergaitės (42,9%), gimę 11 ŽIV sergančių motinų. Tarp tiriamųjų – 1 vyriškos lyties dichorioninių dvynių pora, gimusi 30 savaičių gestacinio amžiaus.

Natūraliais gimdymo takais gimė 1 mergaitė (7,1%), Cezario pjūvio operacijos būdu gimė 6 kūdikiai (42,9%), 7 vaikų gimimo būdas nežinomas (35,7%). Tarp 22 sav. – 36 sav. + 6 d. gimė 5 kūdikiai (42,9%), tarp 37 sav. – 41 sav. gimė 6 kūdikiai (42,9%), gestacinis amžius nežinomas 3 kūdikių (21,4%), gestacinio amžiaus vidurkis 35,73 ±3,036 sav. (95% PI 33,69-37,77 sav.).

3.1. ŽIV užsikrėtusių motinų gydymo išeitys

Nėštumo metu gydymas antiretrovirusiniais vaistais (ARV) skirtas 6 motinoms (54,5%), nuo ŽIV infekcijos negydytos 2 motinos (18,2%), informacijos apie 3 motinų gydymą nuo ŽIV infekcijos nebuvo (27,3%). Apie tai, kad serga ŽIV, 6 motinos žinojo iki nėštumo (54,5%), 2 vaikų motinos sužinojo nėštumo metu (21,4%), duomenų apie 3 motinas nebuvo (35,7%). Vienai motinai gydymas ARV pradėtas likus mažiau negu 4 savaitėms iki gimdymo.

3.2. ŽIV užsikrėtusių motinų vaikų gydymo išeitys

12 kūdikių paskirtas profilaktinis gydymas zidovudinu 2 mg/kg 6 savaites po gimimo (85,7%), duomenų apie 2 vaikų gydymą nebuvo (14,3%). 7 vaikai nežindyti (50,0%), duomenų apie 7 vaikų žindymą nebuvo (50,0%).

3.3. Vaikų infekuotumas ŽIV

25

Charakteristika

Gimimo ūgis

Vidurkis (n=8) 46,88 cm ±4,422 cm

Išnešiotų vaikų ūgio vidurkis (n=4) 48,75 cm ±4,272 cm

Neišnešiotų vaikų ūgio vidurkis (n=4) 45,00 cm ±4,243 cm

Nėra duomenų (n=6) Gimimo svoris

Vidurkis (n=10) 2408,60 g ±496,58 g

Išnešiotų vaikų svorio vidurkis (n=5) 2653,20 g ±264,31 g

Neišnešiotų vaikų svorio vidurkis (n=4) 2062,50 g ±615,23 g

Normalaus gimimo svorio (2500-3499g) dažnis 6 (42,86%)

Mažo gimimo svorio (2499-1500g) dažnis 4 (28,57%)

Labai mažo gimimo svorio (<1500g) dažnis 0 (0,00%)

Ypač mažo gimimo svorio dažnis (<1000g) 0 (0,00%)

Nėra duomenų 4 (28,57%)

Gimimo galvos apimtis

Vidurkis (n=7) 31,71 cm ±3,352 cm

Išnešiotų vaikų galvos apimties vidurkis (n=4) 32,00 cm ±2,646 cm

Neišnešiotų vaikų galvos apimties vidurkis (n=3) 31,50 cm ±4,203 cm

Nėra duomenų (n=7)

2 lentelė. Antropometrinių duomenų charakteristika

Dažnis, % dalis p reikšmė

Išnešioti kūdikiai (n=9) Neišnešioti kūdikiai (n=5) Iš viso (n=14) 0,524 Kategorija 1 kategorija (10-90 procentilė) 4 (44,4%) 2 (40,0%) 6 (42,9%)

2 kategorija (<10 procentilė) 1 (11,1%) 2 (40,0%) 3 (21,4%) 3 kategorija (>90 procentilė) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Nėra duomenų 4 (44,4%) 1 (20,0%) 5 (35,7%)

3 lentelė. Gimimo svorio pasiskirstymas pagal kategorijas.

Dažnis, % dalis p reikšmė

Išnešioti kūdikiai (n=9) Neišnešioti kūdikiai (n=5) Iš viso (n=14) 1,000 Kategorija 1 kategorija (10-90 procentilė) 2 (22,2%) 1 (40,0%) 3 (21,4%)

2 kategorija (<10 procentilė) 1 (11,1%) 0 (0,0%) 1 (7,14%) 3 kategorija (>90 procentilė) 1 (11,1%) 2 (20,0%) 3 (21,4%)

Nėra duomenų 5 (55,5%) 2 (20,0%) 7 (50,0%)

4 lentelė. Gimimo ūgio pasiskirstymas pagal kategorijas.

Dažnis, % dalis p reikšmė

Išnešioti kūdikiai (n=9) Neišnešioti kūdikiai (n=5) Iš viso (n=14) 0,659 Kategorija 1 kategorija (10-90 procentilė) 2 (22,2%) 2 (40,0%) 4 (28,6%)

2 kategorija (<10 procentilė) 1 (11,1%) 2 (40,0%) 3 (21,4%) 3 kategorija (>90 procentilė) 0 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Nėra duomenų 6 (66,6%) 1 (20,0%) 7 (50,0%)

26 3.4.1. Antropometriniai duomenys

Duomenys pateikti 2 - 5 lentelėse.

Pritaikius Mann Whitney kriterijų, statistiškai reikšmingų gimimo svorio (p=1,000), ūgio (p=0,857) ir galvos apimties (p=0,629) vidurkio skirtumų tarp išnešiotų ir neišnešiotų kūdikių nepastebėta.

Atlikus Pearson Chi kvadrato testą, naudojant Fišerio tikslų kriterijų, statistiškai reikšmingų gimimo svorio (p=0,524), ūgio (p=1,00) ir galvos apimties (p=0,659) pasiskirstymo skirtumų kategorijose tarp išnešiotų ir neišnešiotų kūdikių nepastebėta.

3.4.2. Augimas ir psichomotorinis vystymąsis

13 vaikų (92,9%) augimo sutrikimo nepastebėta, duomenų apie 1 vaiko augimą nebuvo (7,1%). 10 vaikų (71,4%) psichomotorinis vystymąsis atitiko amžių, duomenų apie 2 vaikų psichomotorinį vystymąsi nebuvo (14,3%). 2 vaikams (14,3%) pastebėtas psichomotorinės raidos atsilikimas, vienam vaikui 6 mėnesių amžiuje, kitam – 9 mėnesių.

3.5. Motinos gretutinės infekcijos ir perdavimas vaisiui

Hepatitas C. 5 motinos sirgo hepatitu C, perinatalinės hepatito C infekcijos perdavimo grėsmę turėjo 6 vaikai. Iki 18-o mėnesio amžiaus 3 vaikams nustatyti teigiami antikūnai prieš HCV, 1 vaikui antikūnų testas nustatytas neigiamas, 2 vaikų testų rezultatų nebuvo. 18 mėnesių amžiuje 3 vaikams tyrimas pakartotas, antikūnų prieš HCV nerasta, 3 vaikų tyrimų rezultatų nesulaukta.

Kepenų funkciniai rodikliai tirti 4 vaikams. AST padidėjimas užfiksuotas 4 vaikams, ALT padidėjimas, šarminės fosfatazės padidėjimas 3 vaikams.

Iš hepatitu C sergančių motinų 1 motina sirgo hepatitu B ir C, 1 vaikas turėjo perinatalinės hepatito C infekcijos grėsmę. Vaikui įgimta hepatito B infekcija nenustatyta (HBV HBcor (-), HBV HBsAg (-)) , rastas teigiamas HBV HBs antikūnų testas po sėkmingo skiepijimo BCG vakcina.

Nei vienam vaikui nepatvirtinta įgimta HCV infekcija.

Sifilis. 1 motina sirgo sifiliu (2/14). Abiem vaikams nustatytas teigiamas TPHA testas (2++), RPR testas neigiamas, tai reiškia sėkmingą profilaktinį sifilio gydymą [32].

27 Kitam vaikui nustatyta nepageidaujama reakcija į BCG skiepus, skiepijimo vietoje susidarė apie 2 centimetrų dydžio skersmens infiltratas, kuris vėliau didėjo iki 6 centimetrų ilgio ir 2 centimetrų pločio. Kairėje pažastyje čiuopti pavieniai padidėję limfmazgiai (iki 1,2 cm ilgio ir 0,6 cm pločio), gyjant odos infekcijai lokali limfadenopatija mažėjo.

28

REZULTATŲ APTARIMAS

Su padidėjusia ŽIV perdavimo rizika siejami trys pagrindiniai rizikos faktoriai: aukšta motinos viremija gimdymo metu (detectable maternal viral load), priešlaikinis gimdymas, trumpa ARV gydymo trukmė iki gimdymo (<4 savaitės).

Mandelbrot atliktame kohortiniame tyrime ištyrus 8075 motinų ir kūdikių porų pastebėta, kad kuo anksčiau pradedamas gydymas ARV terapija nėštumo metu ir kuo mažesnė plazmos viremija gimdymo metu, tuo mažesnė perinatalinio ŽIV infekcijos perdavimo tikimybė. Jei ŽIV užsikrėtusioms motinoms ARV terapija pradedama iki apvaisinimo, vertikalios ŽIV infekcijos perdavimo tikimybė sumažėja iki 0,0%. Iš 2651 vaikų, gimusių motinoms, kurioms buvo skiriamas gydymas ARV prieš apvaisinimą ir tęsiamas viso nėštumo metu ir plazmos viremija gimdymo metu <50 kopijų / ml, nė vienam vaikui nerasta ŽIV infekcija [33]. Mūsų tyrime motinų plazmos viremija nėštumo metu buvo nežinoma, tačiau vertikalaus ŽIV infekcijos perdavimo neužfiksuota.

Niujorke atliktame retrospektyviniame kohortiniame tyrime palygintas 155 HEU 38,3±2,5 sav. gestacinio amžiaus ir 772 HU 38,4±2,5 sav. gestacinio amžiaus vaikų gimimo svoris, HEU vaikams nustatytas mažesnis gimimo svoris (2971 ± 616 g) nei HU vaikams (3163 ± 644 g) [34]. Mūsų tyrime kontrolinės grupės nebuvo, tačiau nustatytas 4 vaikams mažas gimimo svoris (2499-1500g), 3 vaikams mažas svoris pagal gestacinį amžių.

Zimbabvėje 13 647 vaikų buvo matuota galvos apimtis nuo gimimo iki 24 mėnesių amžiaus. Pastebėta, kad ŽIV užsikrėtusiems vaikams galvos apimties didėjimas buvo menkas nuo gimimo iki 2 metų amžiaus, taip pat galvos apimties didėjimas buvo siejamas su laiku, kada užsikrėtė ŽIV (intrauterininiu laikotarpiu, 6 savaitės po gimimo ar 12 savaičių po gimimo), HEU vaikams galvos apimties didėjimas buvo mažesnis nei HU vaikų. Apie 11,5% vaikų gimimo metu buvo nustatyta mikrocefalija [35]. Mūsų tyrime 3 vaikams, turėjusiems kontaktą su ŽIV, buvo nustatyta mikrocefalija (<10 procentilė).

Kitame tyrime, atliktame Zimbabvėje, tirta 14 110 vaikų, stebėti ūgio ir svorio pokyčiai nuo gimimo iki 2 metų amžiaus. Pastebėta, kad HI ir HEU vaikų gimimo svoris ir ūgis pagal gestacinį amžių mažesnis nei HU vaikų, HI vaikams sulėtėjusio augimo rizika iki 2 metų amžiaus yra 8 kartus didesnė [36]. Mūsų tyrime 3 vaikams buvo nustatytas mažas svoris pagal gestacinį amžių (<10 procentilė), 1 vaikui mažas ūgis pagal gestacinį amžių (<10 procentilė).

29 kenksmingų medžiagų vartojimo ar dėl ekspozicijos ŽIV ir ARV gimdoje. Tiriant HEU vaikų psichomotorinį vystymąsi nuo ankstyvos kūdikystės iki 2 metų amžiaus, globalaus vystymosi sutrikimo nerandama. Nuo 3-5 metų amžiaus matomi subtilūs kognityvinio mąstymo, motorinės funkcijos, ekspresyvios ir suvokiančios kalbos, elgesio pokyčiai [37]. Mūsų tyrime 2 vaikams 6 ir 9 mėnesių amžiuje užfiksuotas psichomotorinės raidos atsilikimas, globalinio vystymosi sutrikimo nerasta.

Yra mažai atlikta ilgalaikių stebėjimo studijų, tiriančių, kokią įtaką kūdikio sveikatai turi ŽIV užsikrėtusių motinų hepatito B, hepatito C ar sifilio koinfekcija. Šiuo metu daugiausia yra atlikta tyrimų, tiriančių, kaip kinta perinatalinių infekcijų perdavimo rizika, kai motina užsikrėtusi ŽIV ir kitomis infekcinėmis ligomis [28] [29] [31]. Mūsų tyrime nei vienam vaikui nepatvirtinta įgimta ŽIV, HBV, HCV ar sifilio infekcija.

30

IŠVADOS

1. Nėštumo metu gydymas nuo ŽIV infekcijos paskirtas 6 motinoms (54,5%), nuo ŽIV infekcijos negydytos 2 motinos (18,2%), informacijos apie 3 motinų gydymą nuo ŽIV infekcijos nebuvo (27,3%).

2. 12 kūdikių buvo paskirtas profilaktinis gydymas zidovudinu 2 mg/kg 6 savaites po gimimo (85,7%), duomenų apie 2 vaikų gydymą nebuvo (14,3%). 7 vaikai buvo nežindomi (50,0%), duomenų apie 7 vaikų žindymą nebuvo (50,0%).

3. Įgimta ŽIV infekcija nepatvirtinta nei vienam vaikui.

4. 6 vaikų (42,9%) gimimo svoris pagal gestacinį amžių buvo normalus (10-90 procentilė), 3 vaikų (21,4%) mažas gestaciniam amžiui (<10 procentilė), 5 vaikų duomenų nebuvo (35,7%). 3 vaikų ūgis pagal gestacinį amžių buvo normalus, 1 vaiko mažas, 3 vaikų didelis. Galvos apimtis pagal gestacinį amžių 3 vaikų buvo normali, 4 vaikų maža. 13 vaikų augimo sulėtėjimo nepastebėta. Psichomotorinio vystymosi atsilikimas nustatytas 2 vaikams.

31

LITERATŪROS ŠALTINIAI

1. Time from HIV-1 seroconversion to AIDS and death before widespread use of highly-active antiretroviral therapy: a collaborative re-analysis. Collaborative Group on AIDS Incubation and HIV Survival including the CASCADE EU Concerted Action. Lancet. 2000 Apr 1;355(9210):1131-7. . 2. European Center For Disease Prevention And Control, World Health Organisation Regional Office

For Europe. HIV/AIDS surveillance in Europe 2017: 2016 data. 2017 Interneto nuoroda:https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/hivaids-surveillance-europe-2017-2016-data. 3. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. ŽIV, AIDS terminologijos žinynas. 2014.

http://www.ulac.lt/uploads/downloads/ZIV%2CAIDS%20terminologijos%20zinynas.pdf. .

4. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. ŽIV perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos. 2014. http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/ZIV%20perdavimo%20rizika.pdf. .

5. Athena P. Kourtis, Marc Bulterys. Mother-to-Child Transmission of HIV: Pathogenesis, Mechanisms and Pathways. Clin Perinatol. 2010 Dec;37(4):721-37, vii. doi: 10.1016/j.clp.2010.08.004.;: p. 721,722,723.

6. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. ŽIV perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos; 2014. http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/ZIV%20perdavimo%20rizika.pdf

7. World Health Organisation. Global Health Observatory (GHO) data. Interneto nuoroda: http://www.who.int/gho/hiv/en/. .

8. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Sergamumo užkrečiamosiomis ligomis Lietuvoje 2016 m. apžvalga. http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/Sergamumo_apzvalga_2016.pdf. 2017. 9. Hassan M. Naif. Pathogenesis of HIV infection. Infect Dis Rep. 2013 Jun 6; 5(Suppl 1): e6.

10.4081/idr.2013.s1.e6. .

10. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Antenatalinė priežiūra. Akušerijos diagnostikos ir gydymo metodikos. 2014.

11. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children. AIDSinfo. November 15, 2017

https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv/0.

32 prophylaxis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015 February ; 13(2): 169–181. .

13. World Health Organisation. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. September 2015.: www.who.int/hiv/pub/guidelines/earlyrelease-arv/en/.

14. Dunn D. Short-term risk of disease progression in HIV-1-infected children receiving no antiretroviral therapy or zidovudine monotherapy: a meta-analysis. Lancet. 2003 Nov 15;362(9396):1605-11. . 15. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and

preventing HIV infection. Recommendations for a public health upproach. Interneto nuoroda: http://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/. Second edition 2016.

16. John G Bartlett. The natural history and clinical features of HIV infection in adults and adolescents. UpToDate. Aug 29, 2017. https://www.uptodate.com/contents/the-natural-history-and-clinical-features-of-hiv-infection-in-adults-and-adolescents

17. Daar ES, Pilcher CD, Hecht FM. Clinical presentation and diagnosis of primary HIV-1 infection. Curr Opin HIV AIDS. 2008 Jan;3(1):10-5.

18. William W. Hay, Jr., Myron J. Levin, Robin R. Deterding, Mark J. Abzug. CURRENT Diagnosis & Treatment Pediatrics, 23e: McGraw-Hill Education; 2016.

https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1795&sectionid=125749335

19. Rachel C Vreeman, Michael L Scanlon, Megan S McHenry, and Winstone M Nyandiko. The physical and psychological effects of HIV infection and its treatment on perinatally HIV-infected children. J Int AIDS Soc. 2015; 18(7Suppl 6): 20258.doi: 10.7448/IAS.18.7.20258.

20. Van Rie A, Harrington PR, Dow A, Robertson K. Neurologic and neurodevelopmental manifestations of pediatric HIV/AIDS: a global perspective. Eur J Paediatr Neurol. 2007 Jan;11(1):1-9.;(DOI: 10.1016/j.ejpn.2006.10.006).

21. Newell ML, Borja MC, Peckham C; Study., European Collaborative. Height, weight, and growth in children born to mothers with HIV-1 infection in Europe. Pediatrics. 2003;: p. Jan;111(1):e52-60. 22. Ramteke SM; CHANGES Study Team. Patterns of Growth, Body Composition, and Lipid Profiles in

a South African Cohort of Human Immunodeficiency Virus-Infected and Uninfected Children: A Cross-Sectional Study. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 May 6;(doi: 10.1093/jpids/pix026.).

33 morbidity and mortality among HIV-exposed Indian infants. BMC Infect Dis. 2011 Jul 15;: p. 11:193. 25. Catherine Adler, Edwige Haelterman, Patricia Barlow, Arnaud Marchant, Jack Levy, Tessa

Goetghebuer. Severe Infections in HIV-Exposed Uninfected Infants Born in a European Country. PLoS One. 2015; 10(8): e0135375.;(10.1371/journal.pone.0135375).

26. Epalza C, Goetghebuer T, Hainaut M, Prayez F, Barlow P, Dediste A, Marchant A, Levy J. High incidence of invasive group B streptococcal infections in HIV-exposed uninfected infants.: Pediatrics.; 2010 Sep 126(3):e631-8.

27. Christina C Chang, Megan Crane, JingLing Zhou, Michael Mina, Jeffrey J Post, Barbara A Cameron, Andrew R Lloyd, Anthony Jaworowski, Martyn A French, Sharon R Lewin. HIV and co-infections. Immunol Rev. ;(2013 Jul; 254(1): 114–142.).

28. Mave V, SWEN India and Byramjee-Jeejeebhoy Medical College Clinical Trials Unit Study Team. Impact of maternal hepatitis B virus coinfection on mother-to-child transmission of HIV. HIV Med. 2014 Jul;: p. 15(6):347-54.

29. Benova L MYCCARL. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014 Sep 15;59(6):765-73. .

30. Zanetti AR. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Lombardy Study Group on Vertical HCV Transmission. Lancet. 1995 Feb 4;345(8945):289-91. .

31. Thomas DL. Perinatal transmission of hepatitis C virus from human immunodeficiency virus type 1-infected mothers. Women and Infants Transmission Study. J Infect Dis. 1998 Jun;177(6):1480-8. . 32. Adachi K. Combined evaluation of sexually transmitted infections in HIV-infected pregnant women

and infant HIV transmission. PLoS One. 2018 Jan 5;13(1):e0189851. doi: 10.1371/journal.pone.0189851. eCollection 2018..

33. Yeganeh N. Syphilis in HIV-infected mothers and infants: results from the NICHD/HPTN 040 study. Pediatr Infect Dis J. 2015 Mar;: p. 34(3):e52-7.

34. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Įgimto sifilio prevencijos metodinės rekomendacijos. 2014. http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/3%20-%20Igimto%20sifilio%20prevencija.pdf

35. Mandelbrot L. No Perinatal HIV-1 Transmission From Women With Effective Antiretroviral Therapy Starting Before Conception. Clin Infect Dis.. 2015 Dec 1;61(11):1715-25. doi: 10.1093/cid/civ578. . 36. JS D. Low Birth Weight in Human Immunodeficiency Virus-Exposed Uninfected Infants in Bronx,

34 37. Evans C. Head circumferences of children born to HIV-infected and HIV-uninfected mothers in

Zimbabwe during the preantiretroviral therapy era. AIDS. 2016 Sep 24; 30(15): 2323–2328. .

38. Omoni AO. Child Growth According to Maternal and Child HIV Status in Zimbabwe. Pediatr Infect Dis J. 2017 Sep; 36(9): 869–876. doi: 10.1097/INF.0000000000001574. .

39. Le Doare K. Neurodevelopment in children born to HIV-infected mothers by infection and treatment status. Pediatrics. 2012 Nov;130(5):e1326-44. doi: 0405. doi: 10.1542/peds.2012-0405..

40. Bahaa Abu-Raya, Tobias R. Kollmann, Arnaud Marchant, and Duncan M. MacGillivray. The Immune System of HIV-Exposed Uninfected Infants. Front Immunol. 2016.

41. Melanie A. BCG vaccination induces HIV target cell activation in HIV-exposed infants in a randomized trial. JCI Insight.. 2017 Apr 6. doi: 10.1172/jci.insight.91963.

42. Tchakoute CT. Delaying BCG vaccination until 8 weeks of age results in robust BCG-specific T-cell responses in HIV-exposed infants. J Infect Dis. 2015 Feb 1;211(3):338-46.. doi: 10.1093/infdis/jiu434.