LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ANTROSIOS STUDIJŲ PAKOPOS PROGRAMA LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA
Laboratorinės medicinos klinika
Ingrida Pakašiūtė
Visuomenėje ir ligoninėje įgytų šlapimo takų infekcijų sukėlėjų spektro jautrumo antibiotikams palyginimas vaikų amžiaus pacientams
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė: Asta Dambrauskienė
Kaunas, 2018
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
SANTRUMPOS ... 9
ĮVADAS ... 11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1. ŠTI sukėlėjai ... 14
1.2. Šlapimo takų infekcijų patogenezė ... 14
1.3. Atsparumo antibiotikams tyrimai ... 17
1.4. Empirinis antibiotikų pasirinkimas ŠTI gydymui ... 20
1.4.1. Penicilinai (ampicilinas) ... 20
1.4.2. Cefalosporinai ... 20
1.4.3. Fluorochinolonai (ciprofloksacinas) ... 21
1.4.4. Aminoglikozidai (gentamicinas) ... 21
1.4.5. Nitrofurantoinas ... 21
1.4.6. Trimetoprimas vienas arba derinyje su sulfametoksazoliu ... 21
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 22
2.1. Tyrimo metodikos aprašymas ... 22
2.2. Kolonijas formuojančių vienetų skaičiavimas ir interpretacija ... 22
2.3. Antibiotikų pasirinkimas diskų difuzijos testui atlikti ... 23
2.4. Statistinė analizė ... 23
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 24
3.1. Tirtų asmenų sociodemografinė charakteristika ... 24
3.2. Šlapimo pasėliuose nustatytos bakterijos ... 28
3.3. Nustatytų sukėlėjų jautrumas antibiotikams ... 31
3.4. E. coli jautrumas antibiotikams ... 33
3.5. K. pneumoniae jautrumas antibiotikams ... 33
3.6. E. coli atsparumo (ir jautrumo) antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo ... 34 3.7. K. pneumoniae atsparumo (ir jautrumo) antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo ... 35 3.8. E. coli atsparumo (ir jautrumo) antibiotikams priklausomybė nuo lyties ... 36 3.9. E. coli atsparumo (ir jautrumo) antibiotikams priklausomybė nuo anksčiau pasireiškusios ŠTI .. 38 4. IŠVADOS ... 40 5. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 41
SANTRAUKA
Baigiamojo magistro darbo autorė: Ingrida Pakašiūtė
Baigiamojo magistro darbo pavadinimas: Visuomenėje ir ligoninėje įgytų šlapimo takų infekcijų sukėlėjų spektro jautrumo antibiotikams palyginimas vaikų amžiaus pacientams
Darbo vadovė: Asta Dambrauskienė
Darbas atliktas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikoje.
Interesų konfliktas: autoriui interesų konflikto nebuvo.
Raktiniai žodžiai: šlapimo takų infekcija, ŠTI, vaikai, E. coli, antibiotikai.
Darbo tikslas – palyginti visuomenėje ir ligoninėje įgytų šlapimo takų infekcijų sukėlėjų spektrą ir jų jautrumą antibiotikams vaikų amžiaus pacientams.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti šlapimo takų infekcijų sukėlėjų spektrą vaikų amžiaus pacientams;
2. Įvertinti šlapimo takų infekcijų sukėlėjų jautrumą antibakteriniams vaistams;
3. Palyginti visuomenėje ir ligoninėje įgytų ŠTI sukėlėjų spektrą ir dažniausių sukėlėjų jautrumą antibiotikams.
Tyrimo objektas ir metodai:
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų mikrobiologijos laboratorijoje surinkti 164 šlapimo pasėlių duomenys (2016 metais sirgusių vaikų). Išnagrinėjus pacientų ligos istorijų duomenis, visos šlapimo takų infekcijos buvo suskirstytos į visuomenėje įgytas ir hospitalines. Tyrimo metu gautų duomenų analizė buvo atlikta statistiniu duomenų analizės paketu SPSS 25.0 versija, lentelės sukurtos Microsoft Office Excel 2007 programa.
Rezultatai:
Didžiausią ŠTI sukėlėjų spektro dalį sudarė E. coli - 76,2 proc.; 8,5 proc. sudarė E. faecalis; 4,3 proc. - K. pneumoniae; 2,4 proc. - C. koseri; 1,8 proc. - P. mirabilis; po 1,2 proc. sudarė E. cloacae, P.
aeruginosa, S. aureus ir C. albicans; po 0,6 proc. - E. asburiae, K. oxytoca, S. agalactiae. 90 proc.
šlapimo takų infekcijų buvo įgytos visuomenėje ir 10 proc. ligoninėje. Šio tyrimo metu visuomenėje ir ligoninėje įgytų mikroorganizmų spektrai skyrėsi. Tarp visuomenėje įgytų ŠTI E. coli sudarė 80,4 proc., E. faecalis - 8,1 proc., K. pneumoniae - 2,7 proc., kiti mikroorganizmai sudarė po mažiau nei 1,4 proc.
Ligoninėje E. coli sudarė mažesnį procentą visų sukėlėjų negu visuomenėje (37,5 proc.), dažniau
infekcijas sukėlė K. pneumoniae (18,8 proc.), E. faecalis, C. koseri ir S. aureus sudarė po 12,5 proc., P.
mirabilis - 6,2 proc. S. aureus buvo nustatytas tik tarp ligoninėje įgytų infekcijų sukėlėjų.
Didžiausias E. coli jautrumas buvo nitrofurantoinui (99,2 proc.), cefuroksimui (97,6 proc.), ciprofloksacinui (97,6 proc.), gentamicinui (97,6 proc.), trimetoprimui E. coli bakterijos buvo mažiau jautrios (85,6 proc.). E. coli bakterijos mažiausiai jautrios buvo ampicilinui (64,8 proc.). Visos E.
faecalis bakterijos buvo jautrios ampicilinui, vankomicinui, nitrofurantoinui, linezolidui, 97 proc. E.
faecalis bakterijų buvo jautrios ciprofloksacinui. Tyrimo metu nustačius K. pneumoniae jautrumą antibiotikams, didžiausias jautrumas buvo nustatytas ciprofloksacinui (86,0 proc.). Be prigimtinio atsparumo ampicilinui, stebėtas nemažas atsparumas ir cefuroksimui, gentamicinui, nitrofurantoinui bei trimetoprimui – po 57,0 proc.
Atlikus E. coli atsparumo antibiotikams priklausomybės nuo ŠTI tipo analizę, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp visuomenėje ir ligoninėje įgytų ŠTI atsparumo antibiotikams nenustatyta (p>0,05).
Išvados:
1. Tyrimo metu nustatėme, jog dažniausias ŠTI sukėlėjas vaikų amžiuje buvo E. coli.
2. Efektyviausias antibiotikas prieš E. coli buvo nitrofurantoinas. Mažiausiai jautrios E. coli bakterijos ampicilinui.
3. Visuomenėje nustatytas dažniausias šlapimo takų infekcijų sukėlėjas vaikų amžiuje buvo E. coli, antroje vietoje pagal dažnį buvo išskirtas E. faecalis. Ligoninėje įgytų infekcijų atvejais taip pat dažniausiai buvo nustatyta E. coli, tačiau sudarė mažesnę procentinę dalį.
Ligoninėje įgytų infekcijų atvejais dažniau nustatyti K. pneumoniae, S. aureus, Citrobacter koseri ir Enterococcus faecalis. Atlikus dažniausių visuomenėje ir ligoninėje įgytų ŠTI sukėlėjų jautrumo antibiotikams palyginimą, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta.
SUMMARY
The author of Master's thesis: Ingrida Pakašiūtė
The title of Master’s thesis: Community- and hospital-acquired urinary tract infection spectrum of uropathogens and their antibiotic susceptibility patterns comparison among children
The Head of thesis: Asta Dambrauskienė
Research performed at: Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos Conflict of interest: the author declares no conflict of interest.
Keywords: urinary tract infection (UTI), children, E. coli, antibiotics.
The aim of work – to compare community-acquired and nosocomial urinary tract infections causing uropathogens susceptability to antibiotics in children.
Tasks:
1. To determine the spectrum of urinary tract infections agents in children;
2. To evaluate the sensitivity of urinary tract infections agents to antibacterial drugs;
3. To compare the spectrum of uropathogens between community-acquired and nosocomial urinary tract infections and sensitivity to antibiotics of the most common pathogens.
Object and methods of research:
The data of 164 patients urine cultures were collected from The Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics in Microbiology laboratory (from children in 2016 year).
In order to determine the type of urinary tract infection, medical records of patients were analyzed.
Analysis of the data collected during this research was performed using SPSS 25.0 package, tabulation were created using Microsoft Office Excel 2007 program.
Results:
The analysis of urine cultures showed that E. coli was accounted for the largest part of detected uropathogens - 76.2%, E. faecalis - 8.5%, K. pneumoniae - 4.3%, C. koseri – 2.4%, P. mirabilis - 1.8%, E.cloacae, P. aeruginosa, S. aureus, C. albicans - 1.2%, E. asburiae, K. oxytoca, S. agalactiae - 0.6%.
90% of urinary tract infections were community-acquired and 10% nosocomial. In this study, the frequencies of microorganisms acquired in the community and in the hospital were different. In community-acquired urinary tract infections E. coli made up 80.4%, E. faecalis - 8.1%, K. pneumoniae -
2.7%, other microorganisms accounted for less than 1.4%. E. coli had a lower percentage in nosocomial infections than in the community-acquired urinary tract infections - 37.5%, among hospital-acquired urinary tract infections more infections were caused by K. pneumoniae - 18.8%, E. faecalis, C. koseri, S.
aureus - 12.5%, P. mirabilis - 6.2%. S. aureus was detected only among infectious agents acquired in a hospital.
The highest sensitivity of E. coli was to nitrofurantoin (99.2%), cefuroxime (97.6%), ciprofloxacin (97.6%), gentamycin (97.6%). E. coli bacteria were less susceptible to trimethoprim (85.6%). The lowest E. coli susceptibility was to ampicilin (64.8%). All E. faecalis bacteria were susceptible to ampicillin, vancomycin, nitrofurantoin, linezolid and 97% were susceptible to ciprofloxacin. In this study, the highest sensitivity of K. pneumoniae was for ciprofloxacin (86.0%). In addition to the natural resistance to ampicillin, significant resistance was observed for cefuroxime, gentamycin, nitrofurantoin and trimethoprim – 57.0%.
In this study, there was no statistically significant difference between hospital and community- aquired E. coli resistance to antibiotics (p> 0.05).
Conclusion:
1. During this study, we found that the most common causative agent of urinary tract infections in children was E. coli.
2. The most effective antibiotic against E. coli was nitrofurantoin. The least effective antibiotic against E. coli was ampicillin.
3. The most common uropathogen in children in the community-aquired urinary tract infections was E. coli, the second most common uropathogen was E. faecalis. In the case of hospital- acquired infections, E. coli also was the most common causative agent followed by K.
pneumoniae, S. aureus, Citrobacter koseri and Enterococcus faecalis. After comparing the most common hospital and community-aquired urinary tract infection uropathogens sensitivities to antibiotics, no statistically significant differences were detected.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro etikos komiteto leidimą Nr. BEC-LMB (M)-155, 2017 m. gruodžio mėn. 21 d.
9
SANTRUMPOS
AmpC – AmpC tipo β-laktamazės C. albicans – Candida albicans C. koseri – Citrobacter koseri CRB – C reaktyvusis baltymas CTX-M-15 – cefotaksimazė – 15 CTX-Ms – cefotaksimazės DNR – deoksiribonukleorūgštis E. asburiae – Enterobacter asburiae E. cloacae – Enterobacter cloacae E. coli – Escherichia coli
E. faecalis – Enterococcus faecalis
EBPO – Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacija (angl. Organisation for Economic Co- operation and Development)
ESBL – išplėsto spektro β-laktamazė (angl. extended spectrum β-lactamase)
EUCAST – Europos jautrumo antimikrobinėms medžiagoms tyrimų komitetas (angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)
IncFII – plazmidžių nesuderinamumo F II grupė JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
K. oxytoca – Klebsiella oxytoca
K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae KFV – kolonijas formuojantys vienetai lls – laisvės laipsnių skaičius
10 MDR – dauginis atsparumas vaistams ( angl. multiple drug resistance; multidrug resistance)
n – pacientų (tiriamųjų) skaičius OXA – oksacilinazės
p – patikimumo koeficientas
P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa P. mirabilis – Proteus mirabilis
RNR – ribonukleorūgštis
S. agalactiae – Streptococcus agalactiae S. aureus – Staphylococcus aureus
S. saprophyticus – Staphylococcus saprophyticus spp – rūšys (angl. species)
ŠTI – šlapimo takų infekcija
Tet(X) – flavoproteininė monooksigenazė (angl. flavoprotein monooxygenase) tRNR – transportinė RNR (ribonukleorūgštis)
TV – tarptautiniai vienetai χ2 – chi-kvadratas
11
ĮVADAS
Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) yra viena didžiausių visuomenės sveikatos problemų atsižvelgiant į sergamumą ir finansinių išlaidų dydį. ŠTI sveikatos priežiūros išlaidos sudaro didžiausią dalį iš visų urologinių ligų, viršija net inkstų nepakankamumo gydymo išlaidas įskaičius inkstų dializę ir transplantaciją (1). Pasaulio mastu per metus suskaičiuojama apie 150 milijonų ŠTI atvejų (1-3).
Dažnas ir netinkamas antimikrobinių vaistų vartojimas pasireiškia atsparumo antibiotikams išsivystymu, o tai jau tapo didele pasauline problema (1-2). Tam, kad būtų užtikrintas tinkamas gydymas, būtinos žinios apie ŠTI sukeliančius mikroorganizmus ir jų jautrumą antibiotikams (1).
Šlapimo takų infekcijas gali sukelti daug įvairių mikroorganizmų, patogenų įvairovė priklauso nuo amžiaus, lyties, kateterizavimo, hospitalizacijos, nors labiausiai paplitę patogenai visuomenėje yra Escherichia coli (E. coli) ir kiti Enterobacteriaceae šeimos mikroorganizmai (4).
Per porą paskutinių dešimtmečių gram-neigiamų Enterobacteriaceae šeimos bakterijų atsparumas antibiotikams labai išaugo, ypač dėl išplėsto spektro β-laktamazes (angl. extended spectrum β-lactamase (ESBL)) gaminančių organizmų atsiradimo (5). Pirmiausia šie patogenai paplito ligoninės aplinkoje, vėliau ir tarp visuomenėje įgytų ŠTI (6). Daugelyje Vidurio Rytų šalių, kur paplitęs nereguliuojamas receptų antibiotikams išrašymas, dažniausiai stebimų ŠTI sukėlėjų atsparumo antibiotikams didėjimas kelia nerimą (7-12).
Pacientai su simptomine ŠTI dažniausiai gydomi antibiotikais. Daugumos visuomenėje įgytų ŠTI gydymas parenkamas empiriškai, remiantis etiologiniais mikroorganizmais ir turimais duomenimis apie jų atsparumą antibiotikams (13). Atsižvelgiant į tai, kad atsparumas antibiotikams, dažniausiai naudojamiems ŠTI gydymui, didėja ir mikroorganizmų jautrumas rodo žymius geografinius skirtumus, reikalingas reguliarus atsparumo antibiotikams stebėjimas pagal geografinę vietovę, siekiant orientuoti gydytojus į tikslesnį empirinį gydymą (13). Taigi, šio tyrimo darbo tikslas – palyginti visuomenėje ir ligoninėje įgytų šlapimo takų infekcijų sukėlėjų spektro jautrumą antibiotikams vaikų amžiaus pacientams.
12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – palyginti visuomenėje ir ligoninėje įgytų šlapimo takų infekcijų sukėlėjų spektro jautrumą antibiotikams vaikų amžiaus pacientams.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti šlapimo takų infekcijų sukėlėjų spektrą vaikų amžiaus pacientams;
2. Įvertinti šlapimo takų infekcijų sukėlėjų jautrumą antibakteriniams vaistams;
3. Palyginti visuomenėje ir ligoninėje įgytų ŠTI sukėlėjų spektrą ir dažniausių sukėlėjų jautrumą antibiotikams.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Šlapimo takų infekcija (ŠTI) – tai patogeninių mikroorganizmų radimas ir nustatymas uropoetinėje sistemoje ir (ar) jų sukeltas šlapimo takų uždegimas (14). ŠTI dažniausiai klasifikuojamos pagal infekcijos vietą: šlapimo pūslės (cistitas), inkstų (pielonefritas) arba besimptomė bakteriurija (15). Cistitas priskiriamas apatinių šlapimo takų infekcijoms, o pielonefritas – viršutinių (16).
Besimptomė bakteriurija nustatoma, kai atlikus šlapimo pasėlį išauga reikšmingos koncentracijos (≥105 kolonijas formuojantys vienetai (KFV) /ml) vienos rūšies bakterijų kultūra nesant jokių klinikinių simptomų, kai C reaktyviojo baltymo (CRB) kiekis normalus ir šlapimo tyrimas be pokyčių (14).
Cistitas – tai šlapimo pūslės uždegimas su lydinčiais simptomais: dizurija (skausmingas šlapinimasis), dažnas šlapinimasis, šlapimo nelaikymas ir hematurija (kraujas šlapime) (3). Esant cistitui atlikus šlapimo tyrimą nustatoma leukociturija, mikro- ar makrohematurija, o atlikus šlapimo pasėlį – bakteriurija (≥105 KFV/ml) (14). Infekcija sukeliama užteršus tarpvietę išmatomis dėl blakstienėles turinčių bakterijų (dažniausiai E. coli) (3). Cistito rizikos veiksniai: moteriška lytis, ankstesnė ŠTI, seksualinis aktyvumas, vaginalinė infekcija, diabetas, nutukimas ir genetinis imlumas (16-17).
Pielonefritas – tai inksto taurelių, geldelių ir intersticinio audinio uždegimas, glomerulai lieka nepažeisti, kurį apibūdina tie patys simptomai kaip cistito kartu esant karščiavimui, šoniniam skausmui, pykinimui ir vėmimui (3, 14). Infekcija paprastai išplinta iš išmatų rezervuaro per šlaplę, šlapimo pūslę ir šlapimtakius į inkstus, kartais infekcija išplinta krauju (hematogeninė). Infekcijai išplisti iš šlapimo pūslės ne visada reikia šlapimo pūslės ir šlapimtakio refliukso, dažnai tokios infekcijos priežastis yra blakstienėles turinčios bakterijos, dažniausiai Escherichia coli, gebančios prisijungti prie epitelio (3). Atlikus šlapimo tyrimą nustatoma leukociturija (>20/μl), teigiamas nitritų testas (jautrumas 30-80 proc.), saiki proteinurija (0,3 – 1,5 g/l), mikrohematurija (jeigu kartu yra cistitas); šlapimo pasėlyje – bakteriurija; kraujo tyrimai: leukocitozė su nuokrypiu į kairę leukogramoje, padidėjęs CRB kiekis. Išskiriamas ūminis ir lėtinis pielonefritas. Lėtinį pielonefritą sukelia pasikartojanti ar išliekanti infekcija. Ištyrus šlapimą nustatoma nepastovi leukociturija su menka proteinurija arba normalūs rodmenys. Atlikus bendrą kraujo tyrimą nerandama padidėjusio CRB ir leukocitozės (14).
ŠTI gali būti skirstoma į asimptominę ir simptominę (18). Kliniškai ŠTI skirstomos į nekomplikuotas ir komplikuotas. Nekomplikuotos ŠTI paveikia sveikus individus, kurie neturi jokių struktūrinių ar neurologinių šlapimo takų anomalijų, taip pat nepriskiriamos nėščios moterys ir
14 kateterizuoti pacientai (13, 19). Komplikuotos ŠTI susijusios su šiais veiksniais: šlapimo takų obstrukcija, šlapimo susilaikymas, kurį sukelia neurologinė liga, imunosupresija, inkstų nepakankamumas, inkstų transplantacija, nėštumas ir svetimkūnių, tokių kaip akmenų, kateterių arba kitų drenažo prietaisų, buvimas (20).
Pagal susirgimo vietą ŠTI skirstomos į visuomenėje ir ligoninėje įgytas šlapimo takų infekcijas. Visuomenėje įgytos ŠTI paprastai yra nekomplikuotos, dažniausiai pasitaiko jaunoms, seksualiai aktyvioms, be šlapimo sistemos struktūrinių ar funkcinių pokyčių moterims, dažniausiai šias infekcijas sukelia vienas sukėlėjas (monoetiologinė infekcija). Sveikatos priežiūros įstaigoje (ligoninėje, slaugos namuose ir kt.) per 48-72 val. nuo hospitalizacijos pasireiškusi šlapimo takų infekcija yra laikoma hospitaline (ligoninėje įgyta) (21).
1.1. ŠTI sukėlėjai
ŠTI gali sukelti tiek gramneigiamos, tiek gramteigiamos bakterijos, taip pat tam tikri grybai.
Tiek komplikuotų, tiek nekomplikuotų ŠTI dažniausias sukėlėjas yra Escherichia coli . Nekomplikuotoms ŠTI kiti sukėlėjai (eilės tvarka nuo dažniausio): Klebsiella pneumoniae (K.
pneumoniae), Staphylococcus saprophyticus (S. saprophyticus), Enterococcus faecalis (E. faecalis), B grupės streptokokai, Proteus mirabilis (P. mirabilis), Pseudomonas aeruginosa (P.
aeruginosa), Staphylococcus aureus (S. aureus) ir Candida rūšys (spp.). Komplikuotoms - Enterococcus spp., K. pneumoniae, Candida spp., S. aureus, P. mirabilis, P. aeruginosa ir B grupės streptokokai (3).
1.2. Šlapimo takų infekcijų patogenezė
Yra trys pagrindiniai uropatogenų invazijos keliai: ascendentinis, hematogeninis, taip pat gali plisti limfa. Pirmiausia uropatogenas kolonizuoja sritį aplink šlaplę, migruoja šlaple ir kolonizuoja šlapimo pūslę (22). Uropatogenai, tokie kaip E. coli išgyvena įsiskverbdami į šlapimo pūslės epitelį, gamindami toksinus ir proteazes, kad išskirtų maistines medžiagas iš šeimininko ląstelių, bei sintezuojant sideroforus, kurie suriša mikroorganizmams reikalingą geležį (3). Tada adhezinų ir pilių dėka kyla šlapimtakiais, tai gali sukelti inkstų parenchimos uždegimą ir galiausiai užsitęsęs pielonefritas gali sukelti tokias komplikacijas kaip ūminį inkstų pažeidimą dėl uždegiminio atsako ir/ar kanalėlių pažeidimo, inkstų absceso formavimąsi, bakteriemiją ir prostatitą (vyrams) (22).
15 ŠTI patogenezės žingsniai (1 pav.):
a) Nekomplikuotos šlapimo takų infekcijos (ŠTI) prasideda tada, kai uropatogenai iš žarnyno, užteršia odos plotą šalia šlaplės (1 žingsnis) ir ją kolonizuoja. Vėliau migruoja į šlapimo pūslę (2 žingsnis), ši migracija bei pilių ir adhezinų ekspresija lemia kolonizaciją ir invaziją į paviršines ląsteles (3 žingsnis). Organizmo uždegiminis atsakas, įskaitant neutrofilų infiltraciją (4 žingsnis), padeda pašalinti bakterijas. Kai kurios bakterijos vengia imuninės sistemos per invaziją į organizmo ląsteles arba per morfologinius pokyčius, dėl kurių atsiranda atsparumas neutrofilams; šios bakterijos dauginasi (5 žingsnis) ir formuoja biofilmus (6 žingsnis).
Bakterijos gamina toksinus ir proteazes, kurios sukelia šeimininko ląstelių pažeidimus, taip atpalaiduodamos pagrindines maistines medžiagas, kurios užtikrina bakterijų išgyvenimą ir ascendenciją į inkstus (8 žingsnis). Inkstų kolonizacija (9 žingsnis) sukelia bakterinių toksinų gamybą ir šeimininko audinių pažeidimus (10 žingsnis). Neišgydyta ŠTI galiausiai gali progresuoti į bakteriemija, jei patogenas pereina inkstų kanalėlių epitelinį barjerą (11 žingsnis) (3, 22).
b) Uropatogenai, kurie sukelia komplikuotas ŠTI seka tais pačiais žingsneliais, tačiau tam, kad būtų sukelta infekcija, tai turi išprovokuoti tam tikras veiksnys šlapimo pūslėje, dažniausiai tai sukelia šlapimo kateteris. Ant kateterio kaupiasi fibrinogenas ir sudaro palankias sąlygas uropatogenų, kurie ekspresuoja prie fibrinogeno besitvirtinančius baltymus, prikibimui (3).
16 1 pav. Šlapimo takų infekcijų patogenezė (3)
17
1.3. Atsparumo antibiotikams tyrimai
Londone buvo ištirtas 11865 E. coli bakterijų, išskirtų iš pacientų sirgusių ŠTI, jautrumas antibiotikams. 10521 (88,7 proc.) buvo visuomenėje ir 1344 (11,3 proc.) ligoninėje įgytų ŠTI sukėlėjai. 1227 (10,3 proc.) buvo išskirti iš vaikų jaunesnių nei 16 metų amžiaus. Veiksmingiausias antibiotikas buvo nitrofurantoinas (94 proc. bakterijų jautrios), taip pat veiksmingi buvo ir gentamicinas (93,7 proc.) bei cefpodoksimas (92 proc.). Didelis atsparumas stebėtas ampicilinui (55 proc.) ir trimetoprimui (40 proc.). Atsparumas cefpodoksimui (indikacija išplėsto spektro β-laktamazių produkcijai) buvo stebėtas 5,7 proc. visuomenėje ir 21,6 proc. ligoninėje įgytų infekcijų.
Ciprofloksacinui buvo atsparios 9,3 proc. visuomenėje ir 32,9 proc. ligoninėje įgytų E. coli, gentamicinui 4,6 proc. ir 19,4 proc. bei nitrofurantoinui 5,3 proc. ir 10,4 proc. atitinkamai visuomenėje ir ligoninėje įgytų E. coli bakterijų (23).
Lenkijoje buvo tirtas 601 pacientas (77 proc. pacientų ŠTI buvo įgyta visuomenėje ir 23 proc.
ligoninėje). Tiriamųjų vidurkis apie 25-35 metų amžius. Dažniausiai pasitaikę sukėlėjai tarp visuomenėje įgytų ŠTI buvo E. coli (83,7 proc.), kitas dažnas sukėlėjas buvo Proteus spp. (9,1 proc.).
E. coli taip pat buvo dažniausias sukėlėjas ir tarp ligoninėje įgytų ŠTI (38,3 proc.). Kiti ligoninėje įgyti sukėlėjai: P. aeruginosa (10,7 proc.), Proteus spp. (7,8 proc.), E. faecalis (7,1 proc.), Citrobacter freundii (6,4 proc.), Klebsiella pneumoniae (5,7 proc.), Enterobacter cloacae (5,0 proc.) ir kiti. Iš nekomplikuotų visuomenėje įgytų infekcijų visos išskirtos E. coli bakterijos (n=330) buvo jautrios ceftriaksonui, ceftazidimui, meropenemui ir piperacilinui/tazobaktamui. Amikacinui jautrios buvo 99,4 proc., gentamicinui 98,2 proc., fosfomicinui 96,7 proc., klavulaninės rūgšties ir amoksicilino deriniui 96,4 proc., ciprofloksacinui 96,1 proc., nitrofurantoinui 91,2 proc., cefaleksinui 81,5 proc., sulfametoksazolio ir trimetoprimo deriniui 80,9 proc., trimetoprimui 74,2 proc., piperacilinui 73,0 proc., doksiciklinui 70,6 proc., ampicilinui 55,5 proc. E. coli bakterijų. E. coli išskirtos iš ligoninėje įgytų ŠTI (n=54) buvo jautrios meropenemui ir piperacilinui/tazobaktamui (100 proc.), ceftazidimui (96,3 proc.), ceftriaksonui (94,4 proc.), cefepimui (94,4 proc.), klavulaninės rūgšties ir amoksicilino deriniui (90,7 proc.), gentamicinui (90,7 proc.), amikacinui (90,7 proc.), ciprofloksacinui (88,9 proc.), nitrofurantoinui (87,0 proc.), piperacilinui (83,3 proc.), sulfametoksazolio ir trimetoprimo deriniui (72,2 proc.), trimetoprimui (64,8 proc.), doksiciklinui (57,4 proc.), ampicilinui (50 proc.) (24).
2003-2006 metais tirtos 4264 18-65 metų moterys iš 9 Europos šalių bei Brazilijos, kurios sirgo cistitu. 76,7 proc. išskirtų bakterijų buvo E. coli. Daugiausia jų buvo atsparios ampicilinui (48,3 proc.), po to sulfametoksazolio ir trimetoprimo deriniui (29,4 proc.) ir nalidiksino rūgščiai (18,6 proc.). Veiksmingiausi antibiotikai buvo fosfomicinas, mecilinamas ir nitrofurantoinas (98,1; 95,8 ir 95,2 proc. atitinkamai) bei ciprofloksacinas, amoksicilinas/klavuaninė rūgštis ir cefuroksimas (atitinkamai 91,7; 82,5; 82,4 proc.). Atsparumas ciprofloksacinui >10 proc. buvo Brazilijoje,
18 Ispanijoje, Italijoje ir Rusijoje. Proteus mirabilis buvo jautresnis β-laktaminiams antibiotikams ir mažiau jautrus ne β-laktaminiams negu E. coli. Klebsiella pneumoniae padermės, kurios iš prigimties atsparios ampicilinui, buvo mažiau jautrios mecilinamui (88,8 proc.), fosfomicinui (87,9 proc.), cefuroksimui (78,6 proc.) ir nitrofurantoinui (17,7 proc.). Italijoje, Ispanijoje, Brazilijoje ir Rusijoje (šalys, kuriose nustatytas didžiausias atsparumas antibiotikams) išplėsto spektro β-laktamazės (ESBL) (dažniausiai CTX-M tipo) buvo nustatytos 48 padermėse (39 E. coli, 6 K. pneumoniae ir 3 P.
mirabilis) (25).
Ispanijoje atlikti tyrimai norint išanalizuoti pagrindinių ŠTI Enterobacteriaceae šeimos sukėlėjų (E. coli ir K. pneumoniae) atsparumo antibiotikams pokyčius 12 metų laikotarpyje (2003- 2014) tarp hospitalizuotų ir nehospitalizuotų pacientų. Pokyčių palyginimui tyrimo laikotarpis buvo suskirstytas į tris etapus: 2003–2006, 2007–2010, 2011–2014. Pasirinkti antibiotikai: amoksicilinas, gentamicinas, ciprofloksacinas ir trimetoprimas-sulfametoksazolis. Buvo analizuoti 39 980 šlapimo mėginiai iš kurių 34 564 (3786 iš hospitalizuotų pacientų ir 30 778 iš nehospitalizuotų pacientų) buvo E. coli ir 5 422 (774 iš hospitalizuotų ir 4 648 iš nehospitalizuotų pacientų) K. pneumoniae padermės.
E. coli ir K. pneumoniae, kurioms būdingas dauginis atsparumas vaistams (MDR), paplitimas per tiriamąjį laikotarpį išaugo ir tarp hospitalizuotų, ir tarp visuomenėje infekciją įgijusių pacientų.
Pastebėtas didesnis MDR E. coli (5,89 proc. 2007–2010 metais ir 8,18 proc. 2011–2014 metais) ir MDR K. pneumoniae (2,38 proc. 2007–2010 metais ir 9,35 proc. 2011–2014 metais) procentas.
Infekcijų sukeltų MDR ESBL gaminančių E. coli ir K. pneumoniae per tuos 8 metus padidėjo ir tarp hospitalizuotų (nuo 20 iki 38 proc. ir nuo 66,8 iki 82,6 proc., MDR ESBL gaminančių E. coli ir K.
pneumoniae procentai atitinkamai) ir nehospitalizuotų pacientų (nuo 18,2 iki 23,6 proc. ir nuo 51 iki 74,6 proc., MDR ESBL gaminančių E. coli ir K. pneumoniae procentai atitinkamai) (26-27).
Atliktas tarptautinis tyrimas, kuriame dalyvavo 4734 moterys iš 17 skirtingų šalių (16 Europos šalių ir Kanados). Moterų amžius buvo nuo 18 iki 65 metų. Buvo surinkti šlapimo mėginiai ir identifikuoti šlapimo takų patogenai bei ištirtas jų jautrumas 12 antimikrobinių vaistų. Patogenai buvo nustatyti 3278 (69,2 proc.) pacienčių, iš visų nustatytų sukėlėjų 77 proc. sudarė E. coli. Iš visų E. coli sukėlėjų 42 proc. buvo atsparūs bent vienam antibiotikui. Didžiausias mikroorganizmų atsparumas buvo ampicilinui (29,8 proc.) ir sulfametoksazoliui (29,1 proc.), trimetoprimui (14,8 proc.), trimetoprimui-sulfametoksazoliui (14,1 proc.), nalidiksinui (5,4 proc.). E. coli atsparumas klavulaninės rūgšties ir amoksicilino deriniui, mecilinamui, cefadroksiliui, nitrofurantoinui, fosfomicinui, gentamicinui ir ciprofloksacinui buvo <3 proc. Visgi atsparumas klavulaninės rūgšties ir amoksicilino deriniui Portugalijoje buvo net 9,3 proc., kaip ir atsparumas nalidiksino rūgščiai ir ciprofloksacinui Portugalijoje (atitinkamai 11,6 ir 5,8 proc.), taip pat Ispanijoje (atitinkamai 26,7 ir 14,7 proc.). P.
mirabilis buvo mažiau atsparus ampicilinui (16,1 proc.) ir atsparesnis trimetoprimui (25,5 proc.) negu E. coli. Klebsiella spp. buvo atsparesnė ampicilinui (83,5 proc.) ir fosfomicinui (56,7 proc.). Kitos
19 Enterobacteriaceae šeimos bakterijos buvo atsparesnės plataus spektro β-laktaminiams antibiotikams (ampicilinui 45,9 proc., klavulaninės rūgšties ir amoksicilino deriniui 21,3 proc., ir cefadroksiliui 24,6 proc.), nitrofurantoinui (40,2 proc.) ir fosfomicinui (15,6 proc.). Pastebėta, kad antimikrobinis atsparumas buvo mažesnis Šiaurės šalyse ir Austrijoje, o didžiausias Portugalijoje ir Ispanijoje. Iš 2478 E. coli, 1447 (58,4 proc.) buvo jautrūs visiems 12 antibiotikų, didžiausias kiekis tokių sukėlėjų buvo Švedijoje (72,2 proc.), Suomijoje (71,9 proc.), Danijoje (68,2 proc.), Austrijoje (67,5 proc.) ir Norvegijoje (66,6 proc.), o mažiausias Ispanijoje (30,9 proc.), Airijoje (40,9 proc.) ir Portugalijoje (43,0 proc.). Atsparumas penkiems ar daugiau antimikrobinių vaistų nustatytas 4,3 proc. bakterijų.
Atsparumas septyniems ar daugiau vaistų buvo retas ir sudarė 0,8 proc., daugiausia tokių mikroorganizmų nustatyta Ispanijoje (10 iš 21 padermės) (28).
2007-2008 metais 1697 18-65 metų amžiaus moterų šlapimo mėginiai buvo surinkti iš Austrijos, Graikijos, Portugalijos, Švedijos ir Jungtinės Karalystės; rezultatai buvo palyginti su 8 metais anksčiau atliktu tyrimu (1999-2000). 903 E. coli padermių (150–200 iš kiekvienos šalies) jautrumas 14 antimikrobinių vaistų buvo tirtas diskų difuzijos metodu remiantis Europos jautrumo antimikrobinėms medžiagoms tyrimų komiteto (EUCAST) klinikiniais lūžio taškais. E. coli atsparumas mecilinamui, nitrofurantoinui, fosfomicinui, trometamoliui, gentamicinui ir trečios kartos cefalosporinams (cefotaksimui ir ceftazidimui) buvo <2 proc., su šiomis išimtimis: gentamicinui Portugalijoje (2,8 proc.); fosfomicinui Graikijoje (2,9 proc.); cefalosporinams Austrijoje (2,7–4,1 proc.). Didesnis atsparumo lygis stebėtas amoksicilinui/klavulaninei rūgščiai (2,0–8,9 proc.) ir ciprofloksacinui (0,5–7,6 proc.), dar didesnis atsparumas buvo ampicilinui (21,2–34,0 proc.), sulfametoksazoliui (21,2–31,3 proc.), trimetoprimui (14,9–19,1 proc.) ir trimetoprimui- sulfametoksazoliui (14,4–18,2 proc.). Chinolonų ir trimetoprimo atsparumas tarp 1999–2000 ir 2007–
2008 metais atliktų tyrimų išaugo: nalidiksino rūgščiai nuo 4,3 iki 10,2 proc.; ciprofloksacinui nuo 1,1 iki 3,9 proc.; trimetoprimui nuo 13,3 iki 16,7 proc. Ankstesnėse studijose nebuvo rasta jokių ESBL gaminančių bakterijų, o šių tyrimų metu buvo rasta 11 padermių, gaminančių CTX-Ms arba AmpC (29).
Lutter su bendraautoriais Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atliko tyrimą, kuriame analizavo 361 paciento (sirgusio ŠTI) sukėlėjų jautrumą antibiotikams. Tiriamieji buvo iki 18 metų amžiaus. 87 proc. sukėlėjų sudarė E. coli. Ampicilinui buvo jautrūs 52 proc. bakterijų, cefuroksimui 94 proc., gentamicinui 98 proc., nitrofurantoinui 93 proc., trimetoprimui-sulfametoksazoliui 83 proc.
bakterijų (30). 2015 metais JAV Ahmed su bendraautoriais vaikų iki 18 metų tyrimuose nustatė E. coli (n=1159) jautrumą ampicilinui (56,1 proc.), ciprofloksacinui (95,8 proc.), nitrofurantoinui (99,6 proc.) bei gentamicinui (94,0 proc.) (31). Bryce su bendraautoriais Anglijoje tirdami vaikus (jaunesnius negu 5 metų amžiaus) nustatė, kad 27,9 proc. E. coli (n=79) bakterijų buvo atsparios trimetoprimui, 3,8 proc. ciprofloksacinui, o nitrofurantoinui atsparių patogeninių E. coli nustatyta nebuvo (32).
20
1.4. Empirinis antibiotikų pasirinkimas ŠTI gydymui
Empirinis antibiotikų pasirinkimas ŠTI gydymui diktuojamas remiantis praktika ir klinikiniais tyrimais. Renkantis antibiotiką (kol dar neišauginta bakterijų kultūra ir nėra jautrumo antibiotikams rezultatų) svarbu atsižvelgti į geografinę bakterijų jautrumo ir atsparumo specifiniams antibiotikams variaciją. Įtakos gali turėti ir ankstesnis antibiotikų vartojimas, kuris gali paveikti bakterijų atsparumą (33). Šlapimo takų infekcijos yra vienos dažniausių bakterinių infekcijų vaikams. Tam, kad būtų sumažinta inkstų parenchimos surandėjimo tikimybė vaikams būtina skubiai taikyti empirinį gydymą antibiotikais (34).
1.4.1. Penicilinai (ampicilinas)
Ampicilinas yra β-laktaminis antibiotikas, kuris gali būti vartojamas oraliai arba būti intraveninės formos. Ampicilinas prikimba prie bakterijų sienelėje esančių peniciliną rišančių baltymų ir taip inhibuoja ląstelės sienelės sintezę. Jis veikia gram-teigiamus ir kai kuriuos gram-neigiamus organizmus, įskaitant E. coli, Proteus spp. ir Staphylococcus spp., tačiau neefektyvus prieš Klebsiella spp. ir penicilinazę gaminančius mikroorganizmus (33).
Nerimą kelia bakterijų atsparumas ampicilinui dėl plataus jo vartojimo kitoms vaikų infekcijoms gydyti. Ampicilinas laikomas gana saugiu vaistu, jį vartojant retai pasitaiko šalutiniai efektai, neindikuotinas tik vaikams, kuriems yra alergija penicilinui (33).
1.4.2. Cefalosporinai
Vartojami oraliai (pavyzdžiui, cefaleksinas) arba intraveniniu būdu (pavyzdžiui, cefuroksimas).
Tai plataus spektro antibiotikai, turintys β-laktaminį žiedą ir panašų poveikį į penicilinų. Efektyvūs prieš Staphylococcus spp., Klebsiella spp. ir E. coli bei atsparūs daugumos β-laktamazių poveikiui.
ESBL gaminančių E. coli atsparumas antibiotikams didėja. Dauguma ESBL gaminančių E. coli yra atsparios cefalosporinams, penicilinams, fluorochinolonams, trimetoprimui (33).
21 1.4.3. Fluorochinolonai (ciprofloksacinas)
Ciprofloksacinas yra fluorochinolonas vartojamas viršutinių šlapimo takų infekcijų gydymui.
Veikia inhibuodamas DNR-girazės aktyvumą taip trukdydamas DNR replikaciją. Chinolonai veikia gram-teigiamus ir gram-neigiamus aerobinius mikroorganizmus, tačiau anaerobai dažniausiai yra atsparūs ciprofloksacinui (33). Vaikams ciprofloksacino skirti nerekomenduojama dėl galimo žalingo poveikio kremzliniam audiniui (35).
1.4.4. Aminoglikozidai (gentamicinas)
Naudojamas intraveniniu būdu. Viršutinių šlapimo takų infekcijų gydymui. Tai baktericidinis vaistas, kuris veikia prikibdamas prie bakterijų ribosomų ir taip trukdydamas baltymų sintezę.
Gentamicinas efektyvus prieš visas aerobines gram-neigiamas lazdeles įskaitant Pseudomonas ir Proteus spp., taip pat yra veiksmingas prieš stafilokokus (33).
1.4.5. Nitrofurantoinas
Apatinių ŠTI gydymui, vartojamas oraliniu būdu. Veikia bakterijų metabolizmą ir ląstelės sienelės sintezę. Veikia E. coli (ir ESBL gaminančias E.coli), Staphylococcus saprophyticus, Enterobacter ir Klebsiella rūšis (33).
1.4.6. Trimetoprimas vienas arba derinyje su sulfametoksazoliu
Trimetoprimas yra bakteriostatinis antibiotikas vartojamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas ir nekomplikuotų ŠTI profilaktikai. E. coli, Proteus, Klebsiella ir Enterobacter rūšys dažniausiai jautrios trimetoprimui. Vartojamas oraliai (33).
22
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
ŠTI sukėlėjų atsparumo antibiotikams tyrimams buvo pasirinkti vaikai, kuriems 2016 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose buvo nustatyti teigiami šlapimo pasėliai. Iš 331 tiriamųjų Kauno klinikų duomenų bazėje buvo rasti 277 ligos istorijų numeriai iš kurių archyvuose buvo gautos ir analizuotos 203 pacientų ligos istorijos. Remiantis gydančio gydytojo diagnoze, į tyrimą buvo įtraukti tų pacientų duomenys (n=164), kuriems buvo nustatyta šlapimo takų infekcija.
2.1. Tyrimo metodikos aprašymas
Iš pacientų, kuriems buvo įtariama ŠTI, buvo surinkti šlapimo ėminiai. Prieš surenkant šlapimą šlaplės sritis buvo apiplauta šiltu vandeniu su muilu ir nusausinta. Į sterilų užsukamą indą buvo surinkta vidurinė šlapimo dalis (apie 3 – 5 ml).
Pirmiausia tiriamoji medžiaga buvo sėjama į uro-quick skriningines terpes. Su pipete buvo paimta 500 µl šlapimo, įnešta į terpę ir įdėta į UroQuattro analizatorių, tada buvo inkubuota 4 val.
arba iki tol, kol programoje atsirasdavo bakterijų augimo kreivė.
Pastebėjus bakterijų augimą, bakterijų identifikacijai tiriamoji medžiaga buvo pasėta į mitybos terpes. Tiriamoji medžiaga su 1 µl sterilia kilpele buvo užnešta ant 5 proc. kraujo ir Cledo agarų ir paskirstyta nuo viršutinio lėkštelės sektoriaus iki apatinio štrichais. Pacientams, su specialiomis indikacijomis dėl grybelio, tiriamoji medžiaga buvo užsėta ir ant Sabūro agarų. 5 proc. kraujo ir Cledo agarai buvo inkubuojami 18 – 24 val. 35 oC temperatūroje termostate. Sabūro agaras buvo inkubuojamas (+22 - +24) oC temperatūroje 4 paras.
2.2. Kolonijas formuojančių vienetų skaičiavimas ir interpretacija
Buvo skaičiuojamas pasėlyje išaugusių bakterijų kolonijų skaičius pagal kurį (padauginus iš skiedimo faktoriaus) buvo apskaičiuoti KFV/ml kiekis. Esant 1 kolonijai, padauginus iš 1000 (skiedimo faktorius), buvo gauta 1000 (103) KFV/ml. Esant nuo 1 iki 10 kolonijų buvo gauta 1000 - 10000 (103 – 104) KFV/ml. Esant nuo 10 iki 100 kolonijų buvo gauta 10000 - 100000 (104 – 105) KFV/ml. Esant daugiau negu 100 kolonijų buvo gauta daugiau negu 100000 (>105) KFV/ml.
23 Enterobacteriaceae, ypač E. coli ir K. pneumoniae, P. aeruginosa ir kitos gram-neigiamos lazdelės, Enterococcus spp., S. saprophyticus (moterims), S. aureus, C. albicans, S. agalactiae buvo laikomi reikšmingais šlapimo takų infekcinių susirgimų sukėlėjais.
Kai augo 103 KFV/ml, gryna galimų patogeninių mikroorganizmų kultūra, buvo atliekama identifikacija MaldiTof sistema ir atliekamas jautrumas antibakteriniams vaistams, rezultatai interpretuoti priklausomai nuo nustatyto sukėlėjo. Kai augo 104 KFV/ml ir 105 KFV/ml, gryna ar dvi galimų patogeninių mikroorganizmų kultūros, buvo identifikuojami abu sukėlėjai MaldiTof sistema ir atliekamas jautrumas antibakteriniams vaistams, rezultatai buvo interpretuojami nepriklausomai nuo nustatyto sukėlėjo. Augant daugiau nei dviems bakterijų kultūroms, tai buvo vertinama kaip galima kontaminacija nuo odos ar distalinės šlapimtakio dalies ir toliau tyrimas nebuvo atliekamas.
2.3. Antibiotikų pasirinkimas diskų difuzijos testui atlikti
Enterobacteriaceae šeimos bakterijoms buvo tiriamas jautrumas ampicilinui, cefuroksimui, gentamicinui, nitrofurantoinui, trimetoprimui ir ciprofloksacinui. Taip pat buvo vertinamas Enterococcus šeimos bakterijų jautrumas ampicilinui, vankomicinui, ciprofloksacinui, nitrofurantoinui ir linezolinui. Stafilokokams buvo tirtas jautrumas cefoksitimui, penicilinui G, nitrofurantoinui, trimetoprimo ir sulfametoksazolio deriniui, vankomicinui. Jautrumas antibiotikams buvo vertinamas pagal EUCAST (36) rekomenduojamas jautrumo zonas, taikytas tyrimo atlikimo metu (2016 metais).
2.4. Statistinė analizė
Statistinė analizė atlikta statistiniu paketu SPSS 25 ir skaičiuokle Microsoft Office Excel 2007.
Bakterijų atsparumo antibiotikams priklausomybei nuo ŠTI tipo, nuo lyties ir nuo anksčiau pasireiškusios ŠTI įvertinti naudotas Pirsono chi-kvadrato (χ2) kriterijus. Šis kriterijus buvo naudotas ir tiriamųjų pasiskirstymo pagal amžiaus grupes priklausomybės nuo lyties patikimumo įvertinimui.
Rezultatai buvo laikomi statistiškai patikimais, kai patikimumo koeficientas p<0,05.
24
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Tirtų asmenų sociodemografinė charakteristika
Iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose 2016 metais gydytų vaikų nustatyto 331 teigiamo šlapimo pasėlio (išanalizavus iš archyvų gautas 203 ligos istorijas), remiantis gydžiusių gydytojų diagnozėmis, buvo atrinkti 164 tiriamieji, kurie sirgo ŠTI. Mergaitės sudarė 66 proc., o berniukai 34 proc. tiriamųjų (2 pav.).
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį procentais (n=164)
Tirtieji asmenys buvo suskirstyti į penkias amžiaus grupes. Pacientai iki 6 mėnesių amžiaus sudarė 23 proc., nuo 6 mėn. iki 1 metų amžiaus - 34 proc., 1-6 metų amžiaus pacientai sudarė 18 proc., 6-12 metų amžiaus - 12 proc., 12-18 metų - 13 proc. tiriamųjų (3 pav.).
66 proc.
34 proc.
moteris vyras
25 3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes procentais (n=164)
Nustatyta statistiškai reikšminga šlapimo takų infekcija sirgusių tiriamųjų pasiskirstymo pagal amžiaus grupes priklausomybė nuo lyties (p<0,05) (1 lentelė). Iki šešių mėnesių amžiaus beveik dvigubai dažniau sirgo berniukai negu mergaitės, o nuo šešių mėnesių iki vienerių metų amžiaus beveik dvigubai dažniau sirgo mergaitės. Nuo vienerių iki šešerių metų amžiaus mergaitės sirgo tris kartus dažniau negu berniukai, nuo šešerių iki dvylikos metų amžiaus mergaitės sirgo net beveik 6 kartus dažniau negu berniukai, nuo dvylikos iki aštuoniolikos metų amžiaus mergaitės sirgo net 9,5 karto dažniau negu berniukai (1 lentelė).
1 lentelė. Šlapimo takų infekcija sirgusių tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių priklausomai nuo lyties (n=164)
Amžiaus grupės n (proc.)
Reikšmingumo lygmuo Iki 6 mėn.
Nuo 6 mėn. iki 1
m.
1 - 6 m. 6 - 12 m. 12 - 18 m.
Lytis
Moteris 13 (34,2) 37 (66,1) 22 (75,9) 17 (85,0) 19 (90,5) χ2 = 27,136 lls = 4 p = 0,000 Vyras 25 (65,8) 19 (33,9) 7 (24,1) 3 (15,0) 2 (9,5)
23 proc.
34 proc.
18 proc.
12 proc.
13 proc.
iki 6 mėn.
nuo 6 mėn. iki 1m.
1-6 m.
6-12 m.
12-18 m.
26 Didžiausia dalis tiriamųjų buvo gydyti I vaikų ligų skyriuje – 71 proc. pacientų, II vaikų ligų skyriuje – 19 proc. pacientų, 10 proc. tiriamųjų buvo iš kitų skyrių (Vaikų reanimacijos ir intensyvios terapijos (4 proc.), Vaikų chirurgijos (5 proc.) bei Vaikų neurochirurgijos (1 proc.)) skyrių (4 pav.).
4 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal ligoninės skyrius, kuriuose jie buvo gydyti (n=164)
Ligoninėje įgytos infekcijos sudarė 10 proc. visų tirtų ŠTI, 90 proc. infekcijų buvo įgytos visuomenėje (5 pav.).
5 pav. Šlapimo takų infekcija sirgusių tiriamųjų pasiskirstymas pagal infekcijos įgijimo vietą (n=164)
71 proc.
19 proc.
4 proc.
5 proc. 1 proc.
I vaikų ligų skyrius
II vaikų ligų skyrius
Vaikų reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius Vaikų chirurgijos skyrius
Vaikų neurochirurgijos skyrius
90 proc.
10 proc.
visuomenėje įgyta šlapimo takų infekcija (ŠTI) ligoninėje įgyta ŠTI
27 Didžiausia ligoninėje įgytų infekcijų dalis buvo stebėta II vaikų ligų skyriuje, šiame skyriuje 8 iš 31 atvejų buvo įgyti ligoninėje. I vaikų ligų skyriuje tik 2 iš 116 atvejų buvo ligoninėje įgyti. Vaikų intensyvios terapijos skyriuje 3 iš 7 atvejų buvo įgyti ligoninėje. Vaikų chirurgijos skyriuje 2 iš 9 atvejų buvo įgyti ligoninėje. Vaikų neurochirurgijos skyriuje buvo tik vienas ŠTI atvejis, kuris buvo įgytas ligoninėje.
95 proc. tirtų asmenų buvo diagnozuotas ūminis pielonefritas, po 1 proc. sudarė ūminis ir lėtinis cistitas, kitiems pacientams nebuvo įvardinta tiksli ŠTI forma (6 pav.).
6 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal ŠTI tipą (n=164)
Iš visų tirtų asmenų 63 proc. pacientų buvo niekada nesirgę ŠTI anksčiau, 25 proc. sirgę, 12 proc. pacientų duomenų apie ankstesnį ŠTI atvejį nebuvo (7 pav.).
7 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal ankstesnius ŠTI atvejus (n=164) 95 proc.
1 proc. 3 proc. 1 proc.
ūminis pielonefritas ūminis cistitas kita ŠTI forma lėtinis cistitas
25 proc.
63 proc.
12
proc. tiriamieji anksčiau sirgę
ŠTI
tiriamieji anksčiau nesirgę ŠTI
duomenų apie ankstesnį ŠTI atvejį nėra
28 Didžiajai daliai pacientų (90 proc.) buvo nustatytas didesnis nei 105 (100 000) KFV/ml bakterijų kiekis šlapime (8 pav.).
8 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal nustatytą mikroorganizmų kiekį šlapime (n=164)
3.2. Šlapimo pasėliuose nustatytos bakterijos
Išanalizavus 164 šlapimo pasėlių duomenis buvo nustatyta, kad E. coli sudarė didžiausią dalį iš nustatytų sukėlėjų - 76,2 proc. (n=125), E. faecalis sudarė 8,5 proc. (n=14), K. pneumoniae - 4,3 proc.
(n=7), C. koseri - 2,4 proc. (n=4), P. mirabilis - 1,8 proc. (n=3), E. cloacae, P. aeruginosa, S. aureus, C. albicans po 1,2 proc. (n=2), E. asburiae, K. oxytoca, S. agalactiae po 0,6 proc. (n=1) (9 pav.).
90 proc.
7 proc.
3 proc.
≥100 000 KFV/ml
10 000-100 000 KFV/ml
1 000-10 000 KFV/ml
29 9 pav. Šlapimo pasėlyje nustatyti mikroorganizmai (proc.) (n=164)
Šio tyrimo metu nustatytas E. coli dažnis (76,2 proc.) buvo labai panašus į 2009 metais 9 Europos šalyse ir Brazilijoje atlikto tyrimo – 76,7 proc. bei 2003 metais 16 Europos šalių ir Kanados tyrime nustatytą E. coli dažnį – 77 proc. (25, 28). Lyginant šį tyrimą su 2016 metais Lietuvoje atliktu tyrimu (buvo tirti ne vaikai, o suaugusieji), sukėlėjų dažniai nesutapo, dažniausiai nustatyti sukėlėjai
1,2 proc.
(n=2)
2,4 proc.
(n=4) 0,6 proc.
(n=1) 1,2 proc.
(n=2) 8,5 proc.
(n=14)
76,2 proc.
(n=125) 0,6 proc.
(n=1) 4,3 proc.
(n=7)
1,8 proc.
(n=3) 1,2 proc.
(n=2) 1,2 proc.
(n=2)
0,6 proc.
(n=1)
C. albicans C. koseri E. asburiae E. cloacae E. faecalis E. coli K. oxytoca K. pneumoniae P. mirabilis P. aeruginosa S. aureus S. agalactiae
30 (n=149): E. coli - 47,7 proc., K. pneumoniae - 20,1 proc., Enterococcus spp. - 9,4 proc., Proteus spp. - 8,7 proc. (21).
Sukėlėjų dažniai labiau buvo panašūs į Cullen su bendraautoriais Airijoje vykdytą tyrimą, kuriame E. coli (n=38530) per tirtą 11 metų laikotarpį buvo dažniausias sukėlėjas ir vidutiniškai sudarė 62,4 proc. visų sukėlėjų, Enterococcus spp. buvo antras pagal dažnį sukėlėjas ir sudarė 9,7 proc., kiti sukėlėjai sudarė po mažesnę visų sukėlėjų dalį: Klebsiella spp. - 7,1 proc.; Proteus spp. - 4,2 proc., Staphylococcus spp. - 4,0 proc., Candida spp. - 2,1 proc., Pseudomonas spp. - 1.6 proc.
(37).
Šio tyrimo metu visuomenėje ir ligoninėje įgytų mikroorganizmų dažniai skyrėsi. Tarp visuomenėje įgytų ŠTI E. coli sudarė 80,4 proc., E. faecalis - 8,1 proc., K. pneumoniae - 2,7 proc., kiti mikroorganizmai sudarė po mažiau nei 1,4 proc. Ligoninėje E. coli sudarė mažesnį procentą visų sukėlėjų negu visuomenėje - 37,5 proc., dažniau infekcijas sukėlė K. pneumoniae - 18,8 proc., E.
faecalis, C. koseri ir S. aureus sudarė po 12,5 proc., P. mirabilis - 6,2 proc. S. aureus buvo nustatytas tik tarp ligoninėje įgytų infekcijų sukėlėjų (2 lentelė).
2 lentelė. Mikroorganizmų pasiskirstymas pagal ŠTI tipą (n=164)
Mikroorganizmo pavadinimas
Visuomenėje įgyta ŠTI
n (proc.)
Ligoninėje įgyta ŠTI n (proc.)
C. albicans 2 (1,4) 0
C. koseri 2 (1,4) 2 (12,5)
E. asburiae 1 (0,6) 0
E. cloacae 2 (1,4) 0
E. faecalis 12 (8,1) 2 (12,5)
E. coli 119 (80,4) 6 (37,5)
K. oxytoca 1 (0,6) 0
K. pneumoniae 4 (2,7) 3 (18,8)
P. mirabilis 2 (1,4) 1 (6,2)
P. aeruginosa 2 (1,4) 0
S. aureus 0 2 (12,5)
S. agalactiae 1 (0,6) 0
Iš viso: 148 (100,0) 16 (100,0)
31
3.3. Nustatytų sukėlėjų jautrumas antibiotikams
Visos E. faecalis bakterijos buvo jautrios ampicilinui, vankomicinui, nitrofurantoinui, linezolidui, 97 proc. E. faecalis bakterijų buvo jautrios ciprofloksacinui. S. aureus, P. aeruginosa, S.
agalactiae atsparumai nenurodyti dėl tirtų antibiotikų specifiškumo ir mažos sukėlėjų imties. Lentelėje pateiktas E. coli ir kitų Enterobacteriaceae šeimos bakterijų atsparumas antibiotikams (3 lentelė).
Bendras Enterobacteriaceae šeimos bakterijų jautrumas ampicilinui buvo 58,0 proc., didesnis jautrumas buvo trimetoprimui (82,5 proc.). Enterobacteriaceae šeimos bakterijos labiausiai jautrios buvo cefuroksimui (93,7 proc.), nitrofurantoinui (94,4 proc.), gentamicinui (95,1 proc.) ir ciprofloksacinui (95,8 proc.), todėl skiriant šiuos antibiotikus empiriškai įtariant Enterobacteriaceae šeimai priklausantį sukėlėją yra didžiausia ŠTI išgydymo tikimybė.
Tyrimo metu taip pat buvo nustatytas ir C. albicans jautrumas priešgrybeliniams vaistams, visi C. albicans sukėlėjai buvo jautrūs amfotericinui B, flukonazoliui, flucitozinui, itrakonazoliui ir varikonazoliui.
Tolimesnei jautrumo antibiotikams analizei buvo pasirinkta E. coli, nes tai dažniausias sukėlėjas, ir K. pneumoniae, nes didelė dalis (43 proc.) šių sukėlėjų buvo įgyti ligoninėje ir yra matoma antibiotikų atsparumo įvairovė.
32 3 lentelė. E. coli ir kitų Enterobacteriaceae šeimos bakterijų atsparumas ir jautrumas antibiotikams
(proc.)
ŠTI sukėlėjas
Atsparumas antibiotikams, proc.
C.koseri (n=4) E.asburiae (n=1) E. cloacae (n=2) E. coli (n=125) K. oxytoca (n=1) K. pneumoniae (n=7) P.mirabilis (n=3) Bendras Enterobacteriaceae atsparumas (n=143)
Ampicilinas
Jautru 0 0 0 64,8 0 0 66,7 58,0
Atsparu 100,0 100,0 100,0 35,2 100,0 100,0 33,3 42,0
Cefuroksimas
Jautru 100,0 0 50,0 97,6 100,0 42,9 100,0 93,7
Atsparu 0 100,0 50,0 2,4 0 57,1 0 6,3
Ciprofloksacinas
Jautru 100,0 100,0 100,0 97,6 0 85,7 66,7 95,8
Atsparu 0 0 0 2,4 100,0 14,3 33,3 4,2
Gentamicinas
Jautru 100,0 100,0 100,0 97,6 100,0 42,9 100,0 95,1
Atsparu 0 0 0 2,4 0 57,1 0 4,9
Nitrofurantoinas
Jautru 100,0 100,0 100,0 99,2 100,0 42,9 0 94,4
Atsparu 0 0 0 0,8 0 57,1 100,0 5,6
Trimetoprimas
Jautru 100,0 100,0 100,0 85,6 0 42,9 33,3 82,5
Atsparu 0 0 0 14,4 100,0 57,1 66,7 17,5
