LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS INTENSYVIOS TERAPIJOS KLINIKA
Jurgita Ramšaitė
PERKUTANINĖS DILATACINĖS IR CHIRURGINĖS
TRACHEOSTOMŲ PALYGINIMAS LSMUL KK
NEUROCHIRURGIJOS INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUJE
Baigiamasis magistro darbasDarbo vadovė: Lekt. Dr. Neringa Balčiūnienė
Kaunas 2017
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
Tracheostoma. Indikacijos. Kontraindikacijos. ... 10
Chirurginė tracheostoma. Indikacijos. Atlikimo metodika. ... 11
Perkutaninė dilatacinė tracheostoma. Indikacijos. Kontraindikacijos. Metodai. ... 12
Tracheostomų komplikacijos. ... 13 TYRIMO METODIKA ... 15 REZULTATAI ... 17 REZULTATŲ APTARIMAS ... 23 IŠVADOS ... 25 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26
3
SANTRAUKA
Jurgitos Ramšaitės baigiamasis magistro darbas „Perkutaninės dilatacinės ir chirurginės tracheostomų palyginimas LSMUL KK Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje“.
Tyrimo tikslas: palyginti perkutaninių dilatacinių (PDT) ir chirurginių tracheostomų (CHT),
atliktų NITS 2012-2015 m., perioperacines ir pooperacines ankstyvąsias bei vėlyvąsias komplikacijas.
Tyrimo uždaviniai: įvertinti komplikacijų dažnį po PDT ir chirurginės tracheostomijos operacijų;
palyginti abiejų metodų ankstyvąsias ir vėlyvąsias komplikacijas; įvertinti ar priešoperacinė infekcija yra predisponuojantis faktorius lokaliai pooperacinei tracheostomos infekcijai.
Tyrimo metodas: įvykdyta visų 2012-2015 m. LSMUL KK NITS pacientų, kuriems buvo atlikta
PDT ar chirurginė tracheostoma, ligos istorijų retrospektyvinė analizė. Kohortinis tyrimas.
Tyrimo dalyviai: išanalizuotos 2012-2015 m. į LSMUL KK NITS stacionarizuotų 240 pacientų,
kuriems buvo atlikta tracheostomos procedūra, ligos istorijos. Statistinei analizei buvo panaudoti 201 pacientų (139 vyrų) duomenys. PDT grupėje 84, CHT grupėje – 117 pacientų.
Rezultatai: kraujavimas <24 h po tracheostomos CHT grupėje (17,1%) pasireiškė statistiškai
reikšmingai (p<0,05) dažniau nei PDT (6%). Stomos infekcija buvo dokumentuota statistiškai reikšmingai (p<0.01) dažniau CHT grupėje (65%) nei PDT (16,7%). Bet kokia organizmo infekcija (sepsis, pneumonija ar šlapimo takų), prieš tracheostomos suformavimą, nėra rizikos veiksnys stomos infekcijai (p>0.05). Iš tirtų kintamųjų, tik tracheostomos metodas turi įtakos stomos infekcijos pasireiškimui (infekcijos galimybė yra 9,3 karto didesnė CHT nei PDT).
Išvados: PDT siejama su mažesniu ankstyvo kraujavimo bei stomos infekcijos pasireiškimo
SUMMARY
Master Degree Thesis “Comparison of Percutaneous Dilatational and Surgical Tracheostomy at the Intensive Care Unit of Neurosurgery (NICU) in Kaunas Tertiary Level Hospital of Lithuanian University of Health Sciences” by Jurgita Ramšaitė.
The aim of the research was to compare perioperative and postoperative early and late
complications of percutaneous dilatational (PDT) and surgical tracheostomies (ST) performed at NICU during 2012-2015.
Objectives: evaluation of complications frequency after PDT and surgical tracheostomy
procedures; comparison of early and late complications of both methods; to evaluate if preoperative infection is a predisposing factor for a postoperative tracheostomy infection.
Materials and methods: this is a cohort retrospective study of all medical documentation of
patients who had PDT or surgical tracheostomy at NICU in Kaunas Tertiary Level Hospital of Lithuanian University of Health Sciences during 2012-2015. The data of 240 patients were analyzed and 201 patients (139 male) fit the inclusion criteria. There were 84 patients in PDT group and 117 in ST group.
Results: bleeding as an early complication (<24 hours after tracheostomy) was more frequent in
ST group (17.1%) than in PDT (6%) with statistical significance of p<0.05. Stoma infection in ST (65%) occurred statistically significantly (p<0.001) more frequent than in PDT (16.7%) group. Any infection of the organism (sepsis, pneumonia or urinary tract infection) before tracheostomy is not a risk factor for stoma infection (p>0.05). ST method has greater influence for stoma infection development than PDT (odds of infection are 9.3 times higher (p<0.001)).
Conclusion: PDT is related to a statistically significantly lower manifestation of early bleeding
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Šiam tyrimui leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr.: BEC-MF-220. Išdavimo data 2016-01-27.
SANTRUMPOS
ANG gydytojas – ausų-nosies-gerklės gydytojas; CHT – chirurginė tracheostomija;
CRB – C reaktyvinis baltymas; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija; ENG – eritrocitų nusėdimo greitis;
FiO2 – įkvepiamo deguonies koncentracija; KFN – kvėpavimo funkcijos nepakankamumas; KT – kompiuterinės tomografijos tyrimas; KvT – kvėpavimo takai;
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos; NITS – neurochirurgijos intensyvios terapijos skyrius;
PDT – perkutaninė dilatacinė tracheostomija; PEEP – teigiamas slėgis iškvėpimo gale; ŠS – šansų santykis;
7
SĄVOKOS
Ankstyva komplikacija – komplikacija įvykusi per 24 valandas po procedūros.
Dilatatorius – plėstuvas/plėtiklis – specialus vamzdelis, naudojamas buku būdu praskirti audinius.
Flegmona – tai tracheostomos infekcija su plitimu į aplinkinius audinius, nustatyta kliniškai (paraudimas,
patinimas, skausmas, karščiavimas), laboratoriniais tyrimais (padidėję uždegiminiai rodikliai: CRB, ENG, leukocitai, neurofilai), paimtais infekcijos vietos pasėliais, atliktais instrumentiniais tyrimais (UG, KT) bei kviesta ANG gydytojo konsultacija.
Ilgalaikė DPV – dirbtinės plaučių (mechaninės) ventiliacijos poreikis >10 parų.
Kraujavimas – nežymus kraujavimas, kuriam sustabdyti užtenka spaudimo, nereikia operacinio
stabdymo, kauterizavimo.
Stomos infekcija – tai pasireiškę vietinės infekcijos požymiai tracheostomos zonoje: paraudimas, sekreto
išsiskyrimas, nežymus patinimas, skausmingumas.
ĮVADAS
Tracheostomija - dažnai atliekama procedūra sunkiai sergantiems intensyvios terapijos skyriaus pacientams, kuriems reikalinga ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) (>10 parų) dėl ūmaus kvėpavimo funkcijos nepakankamumo (KFN) ar kvėpavimo takų (KvT) praeinamumui užtikrinti. Tracheostomų metodikos ir jų komplikacijos pastaruoju metu labai aktuali tema. Atlikta daug mokslinių tyrimų, kurie analizavo perkutaninės dilatacinės (PDT) ir chirurginės tracheostomų (CHT) ankstyvąsias bei vėlyvąsias komplikacijas, lygino jų išeitis, procedūros atlikimo pliusus ir minusus. Atliktų tyrimų rezultatai skirtingi ir neatskleidžia, kuris metodas tinkamesnis. Nors PDT populiarumas per pastaruosius 20 metų išaugo, vis dar nėra šios procedūros aiškių indikacijų, tikslių privalumų prieš CHT. Tyrimų analizės rezultatų duomenimis, CHT vis dar atliekama 33-50% intensyvios terapijos skyriaus (ITS), ypač kritinių neurologinių būklių, pacientams [1].
Nors šia tema pasaulyje aktyviai diskutuojama, Lietuvoje nėra daug informacijos apie atliktus tyrimus, lyginant PDT ir CHT metodus, ypač pacientų su neurologine patologija. Buvo retrospektyviai išanalizuotos LSMUL KK 2012-2015 metais pacientų, kuriems atlikta tracheostoma, ligos istorijos. Rinkta visa dokumentuota informacija apie pasireiškusias komplikacijas, sistemines infekcijas prieš ir po procedūros, kad būtų galima atsakyti į šio tyrimo išsikeltą tikslą: palyginti PDT ir CHT perioperacines ir pooperacines ankstyvąsias bei vėlyvąsias komplikacijas.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: palyginti perkutaninių dilatacinių ir chirurginių tracheostomų, atliktų NITS
2012-2015 m., perioperacines ir pooperacines ankstyvąsias bei vėlyvąsias komplikacijas.
Darbo uždaviniai:
1) Įvertinti komplikacijų dažnį po PDT ir chirurginės tracheostomos operacijų; 2) Palyginti ankstyvąsias ir vėlyvąsias komplikacijas;
LITERATŪROS APŽVALGA
Tracheostoma. Indikacijos. Kontraindikacijos.
Tracheostoma - tai dirbtinai sukurta anga (fistulė) kakle, tarp trachėjos ir aplinkos oro. Šiais laikais tracheostomija yra viena dažniausiai atliekamų procedūrų ITS.
Absoliuti jos indikacija - sunkus kvėpavimo takų praeinamumas su ilgalaikės DPV poreikiu: sunki veido-žandikaulių trauma, angioedema, viršutinių kvėpavimo takų (KvT) augliai, sukeliantys obstrukciją, ir kitos anatominės charakteristikos, dėl kurių intubaciją, esant KvT nepraeinamumui, bus per sunku atlikti. Tačiau ši indikacija sudaro tik nedidelę dalį pacientų, kuriems formuojama tracheostoma. Dažniausiai tracheostoma atliekama kai planuojamas ilgalaikės DPV poreikis ir reikia palaikyti atvirus KvT (ypač kritinių neurologinių būklių pacientams). Taip pat, dėka šios procedūros, palengvės kvėpavimo sistemos ir KvT stebėjimas, priežiūra, suteikiama galimybė išvengti mechaninės ventiliacijos (gydytojai gali taikyti agresyvesnę spontaninio kvėpavimo pakankamumo skatinimo taktiką), padidinamas paciento komfortabilumas, sumažinamas sedacijos, antipsichotinių ir analgezinių vaistų poreikis, kvėpavimo takų pasipriešinimas bei galimybė anksčiau pradėti reabilitaciją [2, 3, 4]. Šiuo metu, klinikinėje praktikoje atsižvelgiama į 10-14 dienų intervalą. Jei pacientui bus reikalinga DPV ilgiau nei 10-14 dienų, tai yra indikacija tracheostomos suformavimui, todėl reiktų planuoti šios procedūros atlikimą optimaliausiomis galimomis sąlygomis. Remiantis tyrimų išvadomis, tracheostoma yra tinkamesnė ilgalaikei mechaninei ventiliacijai nei intubacija, nes pasireiškusių komplikacijų dažnis abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o tracheostoma turi daugiau privalumų. Svarbu tik pasirinkti tinkamą procedūros atlikimo laiką ir individualiai nuspręsti ar pacientui tikrai bus reikalinga ilgalaikė KvT palaikymo priemonė [4, 5, 9]. 2017 metais N. Raimondi su kolegomis parašė straipsnį, kuriame pateikė įrodymais pagrįstas tracheostomijos naudojimo gaires. Išnagrinėti 107 tyrimai nuo 1988 iki 2014 metų. Gairėse pateiktos tracheostomijos sąlyginės kontraindikacijos, nes šiuo metu visos būklės gali būti suvaldytos patyrusių gydytojų komandos [6]:
Koaguliopatija;
Trumpas kaklas (apimtis >46 cm, atstumas tarp žiedinės kremzlės ir jungo įlankos <2,5 cm); Nutukimas;
Padidėjusi skydliaukė;
Minkštųjų kaklo audinių infekcija; Negalėjimas ištiesti kaklo;
11 Operacinėje zonoje čiuopiamos pulsuojančios kraujagyslės;
Vietiniai piktybiniai augliai;
Anksčiau buvusios kaklo operacijos ar tracheostomijos;
Anksčiau taikyta kaklo srities radioterapija (per paskutines 4 sav.); Agresyvūs DPV parametrai (FiO2 >70%, PEEP >10 cmHg).
CHT atliekama operacinėje ausų-nosies-gerklės (ANG) gydytojų, o PDT atliekama intensyvios terapijos skyriuje, paciento lovoje, gydytojų reanimatologų-anesteziologų.
Chirurginė tracheostoma. Indikacijos. Atlikimo metodika.
Lietuvoje 2002 metais Kauno medicinos universitete buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu išanalizuotos 15 pacientų su CHT ligos istorijos. Buvo tiriama, ar tracheostoma yra tinkamas ilgalaikės DPV būdas, lyginant su intubacija. 67% pacientų, kuriems atlikta CHT, būklė buvo sunki ir pasireiškė komplikuota eiga po kardiologinių operacijų, bet tracheostomos komplikacijų dažnis buvo nedidelis. Šio tyrimo rezultatas atskleidė, jog CHT yra saugi alternatyva ilgalaikės DPV taikymui, turinti jau anksčiau minėtus pranašumus, lyginant su paciento intubacija [7].
CHT dažniausiai formuojama kai yra indikacijos tracheostomijai ir PDT procedūra kontraindikuotina, kritinė paciento būklė ar PDT atlikti nėra galimybės [8, 9]. Chevalier Jackson aprašė standartinę operacinę tracheostomijos atlikimo techniką, kuri išliko nepakitusi daugiau nei 100 m. [10]. Prieš procedūrą svarbu įsitikinti, kad pacientas gali pakankamai ištiesti kaklą dėl tinkamo operacinės vietos priėjimo. Tracheostomos vamzdelio funkcionalumas turi būti patikrinamas prieš pradedant procedūrą, kad būtų išvengta oro nutekėjimo. Pjūvio atlikimo technika (horizontalus ar vertikalus) pasirenkama chirurgo. Atliekant horizontalų pjūvį gaunami geresni kosmetiniai rezultatai ir greitesnis žaizdos gijimas, o vertikalaus pjūvio privalumai - galimybė praplėsti operacinę žaizdą bei mažesnė tikimybė pažeisti priekines jungo venas. Šiame darbe nagrinėjamas horizontalaus pjūvio atlikimas. Pjūvis atliekamas tarp žiedinės kremzlės ir jungo įlankos (dažniausiai 2 pirštai virš jungo įlankos). Toliau atidalijami poodis ir poodiniai kaklo raumenys. Pasiekus laiptinius raumenis, jie praskiriami vidurio linijoje ir patraukiami lateraliau. Atliekant disekciją reiktų visada palpuoti trachėją žemiau, kad būtų palaikoma vidurio linijos orientacija. Skydliaukės anatomija skiriasi, todėl ją atidalinti galima virš, žemiau ar perrišant sąsmauką. Disekavus skydliaukę jau matoma trachėja, atidalinus pretrachėjinę fasciją. Nepriklausomai nuo pjūvio metodo, jis atliekamas skalpeliu antrame ar trečiame trachėjos žiede. Tiesiogiai stebint per tracheostomą, anesteziologas atitraukia endotrachėjinį vamzdelį, kad jis būtų
proksimaliau. Įstatomas tracheostominis vamzdelis ir prijungiamas prie DPV aparato. Didesniems odos pjūviams gali reikėti siūlių apie tracheostomą. Tracheostoma sutvirtinama lateraliai su netirpstančiu siūlu, kurį galima pašalinti po 1-2 savaičių [11].
Perkutaninė dilatacinė tracheostoma. Indikacijos. Kontraindikacijos. Metodai.
Tobulėjant technologijoms ir didėjant minimalių invazinių procedūrų poreikiui, paskutiniais metais vystėsi ir tradicinės chirurginės tracheostomos metodikos variacijos. PDT metodika, naudojant pravedėją ir trachėjos sienelės plėtimą vis didesniu dilatatoriumi, buvo pristatyta 1985 m. P. Ciagli‘os. Šiuo metodu parenkamas mažiausias tinkamas vamzdelis, užtikrinantis pakankamą oro tėkmę. Tai sumažina intraprocedūrinio kraujavimo, stomos infekcijos riziką bei stenozės tikimybę (kuo siauresnis diametras, tuo mažesnė tikimybė) [12]. PDT indikacijos yra tokios pat, kaip indikacijos tracheostomijai atlikti. 2011 metais K. R. Madsen su kolegomis Danijoje atliko tyrimą ir parašė PDT atlikimo gaires. Jos ne daug skiriasi nuo 2017 metų gairėse paminėtų tracheostomijos kontraindikacijų [8].
Kontraindikacijos: Pacientas 15 m.;
Nestabilūs kaklinės stuburo dalies lūžiai, dėl kurių negalima atlošti galvos ir pasiekti optimalią kaklo padėtį PDT metu;
Stipri lokali priekinės kaklo dalies infekcija;
Sunkų KvT praeinamumą sąlygojančios būklės: sunki veido-žandikaulių trauma, angioedema, viršutinių KvT augliai, sukeliantys obstrukciją, ir kitos anatominės charakteristikos, dėl kurių intubaciją, esant KvT nepraeinamumui, bus per sunku atlikti [4];
Sunkiai nusakoma kaklo paviršiaus struktūrų anatomija, pagal kurias neįmanoma identifikuoti visų orientyrų [4];
Nekontroliuojama koaguliopatija.
Sąlyginės kontraindikacijos: Kontroliuojama lokali infekcija; Koaguliopatija;
Aukšti PEEP ar FiO2 poreikiai;
Anatominiai pokyčiai (nutukimas; trumpas, storas kaklas; sumažėjusi galimybė ištiesti kaklą; struma; trachėjos deviacija);
13 Artimi nudegimai ar chirurginės žaizdos;
Padidėjęs intrakranijinis slėgis; Nestabili hemodinamika;
Buvusi radioterapija kaklo srityje.
Atsižvelgiant į šias kontraindikacijas ir procedūros indikacijas, 2014 metais buvo parašytas straipsnis su kontroliniu sąrašu prieš atliekant PDT procedūrą [13].
Yra daug PDT procedūros rinkinių (su keliais dilatatoriais - Ciagli‘os originalus variantas, Portex Griggs rinkinys dilatacijai naudojant specialias žnyples, Frovos Percutwist rinkinys su sraigtiniu dilatoriumi, Ciagli‘os Blue Dolphin rinkinys - balionu formuojama dilatacija), tačiau vis dar diskutuojama, kuri metodika turi daugiausia pranašumų. 2012 metais buvo atlikta PDT metodų lyginimo metaanalizė, kurios metu vertinta 13 tyrimų. Tarp skirtingų metodų nebuvo rasta statistiškai reikšmingo skirtumo [14, 15]. Visų metodikų atlikimo veiksmų seka išlieka panaši. LSMUL KK naudojamas Blue Rhino vieno žingsnio rinkinys ir tracheostomija atliekama be bronchoskopo kontrolės, o tam reikalingi kruopštūs disekcijos ir tiesioginės trachėjos palpacijos įgūdžiai. Pirmiausia atliekamas nedidelis pjūvis, apie 1 cm žemiau žiedinės kremzlės, ir buku įrankiu (peanu) ar pirštu atliekama disekcija. Pradinė adata vedama per pjūvį į trachėją. Patvirtinus tinkamą poziciją, vedamas pravedėjas. Adata pašalinama paliekant pravedėją, pagal kurį įvedamas lenktas dilatatorius. Kai pasiekiamas pakankamas stomos diametras, ant pravedėjo įvedamas tracheostominis vamzdelis, kuris sujungiamas su DPV aparatu. Patikrinamas tracheostomos funkcionavimas [11]. Kadangi PDT suformuojama be bronchoskopo kontrolės, visada po procedūros atliekama krūtinės rentgenograma, įsitikinti vamzdelio tinkama padėtimi.
Tracheostomų komplikacijos.
Kaip ir kiekvienos invazinės procedūros, yra daugybė galimų tracheostomijos komplikacijų. Jas galima skirstyti į perioperacines, pooperacines ankstyvąsias (per pirmas 24 h) ir vėlyvąsias. Lietuvoje 2004 metais D. Rauba su kolegomis analizavo straipsnius, kuriuose aprašytos tracheostomų komplikacijos bei jų palyginimas PDT ir CHT grupėse. Jie išsiaiškino, kad po tracheostomos komplikacijų dažnis nėra didelis. Po PDT rečiau pasireiškia stomos infekcija ir procedūros atlikimo laikas trumpesnis. Straipsnio trūkumas tas, kad jie lygino skirtingų autorių tyrimus, kurių komplikacijų apibrėžimai skyrėsi bei neseniai atliktas PDT procedūras su istorinėmis CHT [16]. 2015 metais T. Balsevičius ir M. Šileikaitė parašė straipsnį apie dažniausiai pasitaikančias tracheostomų komplikacijas procedūros metu bei pooperaciniu laikotarpiu [17].
Užsienio autoriai tracheostomos komplikacijas skirsto panašiai, tik šiek tiek skiriasi jų apibrėžimai. Šiam tyrimui pasirinktos dažniausiai pasitaikančios ir nagrinėtos tracheostomos komplikacijos. Procedūros metu įvykusios bei ankstyvosios (<24 h po procedūros) komplikacijos: pneumotoraksas, aspiracija skrandžio turiniu, kraujavimas, nepavykusi procedūra bei mirtis. Vėlyvosios komplikacijos (>24 h po procedūros): kraujavimas, pneumonija ir stomos infekcija, kuri skirstoma į vietinę (pasireiškusi paraudimu, nežymia sekrecija, nežymiu patinimu) ir flegmoną (infekcijos plitimas į aplinkinius audinius, nustatytas kliniškai, padidėjusiais uždegiminiais rodikliais, paimtais infekcijos vietos pasėliais, atliktu UG ar KT bei kviesta ANG gydytojo konsultacija). Kraujavimas skirstomas į silpną (kliniškai nereikšmingą), kuriam sustabdyti pakanka spaudimo, ir į stiprų, kai stabdymui naudojamos chirurginės priemonės. Taip pat dažnai išskiriamos vėlyvos komplikacijos, kaip trachėjos stenozė, tracheomaliacija, disfagija, tracheoezofaginė fistulė, šiame tyrime nebuvo nagrinėtos [2, 11, 14, 18].
Dauguma minėtų tyrimų atlikti intensyvios terapijos skyriaus pacientams, tačiau, iš jų, pacientai su kritinėmis neurologinėmis būklėmis sudaro tik nedidelę dalį.
15
TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvis kohortinis tyrimas. Tyrimui pasirinktos visų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriaus pacientų ligos istorijos, kuriems nuo 2012 spalio mėn. iki 2015 gruodžio mėn. atlikta tracheostomija. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras išdavė leidimą 2016-01-27 (leidimo Nr.: BEC-MF-220). Iš archyvo gauta 240 ligos istorijų. Visos buvo individualiai išnagrinėtos ir duomenys suvesti į Microsoft Excel programą.
Statistinei analizei pasirinkta 201 paciento ligos istorija, iš kurių 139 vyrų ir 62 moterų. PDT grupėje buvo 84 pacientai, CHT – 117. Įtraukimo kriterijai: pacientai, kurių amžius 18-80 metų ir kuriems numatoma ilgalaikė DPV (10 dienų), todėl suformuota tracheostoma. Atmetimo kriterijai: retracheostomija, DPV atjungimas prieš tracheostomos procedūrą arba neprijungta DPV, išimtinai ilga hospitalizacijos trukmė, išimtinai ilga DPV trukmė (1 pav.).
Statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics programos 20.0 versiją. Visi neparametriniai kiekybiniai kintamieji, apskaičiuoti naudojant Mann-Whitney kriterijų, pateikti mediana, minimalia ir maksimalia reikšmėmis. Kokybiniai duomenys lyginti remiantis Pierson's χ2 (Chi-kvadrato) ir, jeigu bent vienas kintamasis <5, Fisher‘s Exact Test kriterijumi. Kintamųjų įtaka stomos infekcijos pasireiškimui nustatyta remiantis vienveiksne logistine regresine analize (šansų santykiu (ŠS) ir 95% pasikliautinumo intervalu (PI)). Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tiriamųjų grupių, kai p<0.05.
Analizuotose ligos istorijose, pacientams CHT atlikta kaip apatinė tracheostomija (standartinė operacinė tracheostomos suformavimo technika). LSMUL KK PDT atlikimui naudojamas Blue Rhino (vieno žingsnio) rinkinys ir tracheostoma formuojama be bronchoskopo kontrolės.
Šiame tyrime kraujavimas buvo vertinamas, kaip nežymus (kliniškai nereikšmingas) kraujavimas, kuriam sustabdyti užtenka spaudimo, nereikia operacinio stabdymo, prideginimo. Stomos infekcija – tai pasireiškę vietinės infekcijos požymiai tracheostomos zonoje: paraudimas, sekreto išsiskyrimas, nežymus patinimas. Flegmona – tai tracheostomos infekcija su plitimu į aplinkinius audinius, nustatyta kliniškai (paraudimas, patinimas, skausmas, karščiavimas), laboratoriniais tyrimais (padidėję uždegiminiai rodikliai: CRB, ENG, leukocitai, neurofilų sąskaita), paimtais infekcijos vietos pasėliais, atliktais instrumentiniais tyrimais (UG, KT) bei kviesta ANG gydytojo konsultacija.
Vienintelis kintamasis, kuriam trūko duomenų – tai procedūros trukmė (PDT - 22, CHT - 110 pacientai). PDT protokoluose procedūros laiko žymėjimas įvestas 2015 metais. CHT trukmė buvo pažymėta operacijos protokole, anesteziologų.
240 tracheostomijų 39 atmesti 7 retracheos tomos 23 >80 metų amžiaus 1 išimtinai ilga DPV trukmė 1 išimtinai ilga hospitalizacijos trukmė 7 neprijungta arba atjungta prieš tracheostomą DPV 201 analizuojami 84 PDT 117 CHT
17
REZULTATAI
Išnagrinėtos 240 pacientų ligos istorijos, kuriems 2012-2015 m. LSMUL KK NITS atliktos tracheostomijos. Duomenų analizei naudota 201 ligos istorijos duomenys (139 vyrų ir 62 moterų), iš kurių PDT grupėje buvo 84, o CHT – 117 pacientų. Taip pat išnagrinėtos pacientų grupės, kuriems pasireiškė stomos infekcija (N=90) lyginant su tais, kuriems nebuvo stomos infekcijos požymių (N=111).
Lyginant pacientų, kuriems atlikta PDT arba CHT, grupių klinikines charakteristikas (1 lentelė), gautuose rezultatuose matoma, jog juose statistiškai reikšmingai skyrėsi procedūros trukmės laikas (PDT mediana 30 min, CHT – 45 min).
PDT grupėje statistiškai reikšmingai vyrų (77,4%) buvo daugiau nei CHT grupėje (63%).
Šiame tyrime dalyvavo neurologinio profilio pacientai (galvos smegenų trauma PDT grupėje 42,9%, CHT – 28,2%, galvos smegenų infarktas PDT – 28,7%, CHT – 32,5% ir kitos priežastys PDT – 28,6%, CHT – 39,3%). Kitos priežastys apima šias būkles: galvos ir nugaros smegenų navikai, politraumos, aneurizmos plyšimas, subdurinė, epidurinė hematomos, šoninė amiotrofinė sklerozė, kaklo slankstelio lūžis, Guillan - Bare sindromas, intoksikacija.
Pacientų amžius, tracheostomos suformavimo laikas, DPV trukmė po tracheostomos suformavimo bei infekcijos prieš tracheostomos suformavimą, tarp lyginamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
1 lentelė. Pacientų, su perkutanine dilatacine ir chirurgine tracheostomomis, klinikinių
charakteristikų ir DPV trukmės palyginimas
PDT (N=84) CHT (N=117) p reikšmė
Lytis n (%) vyrai 65 (77,4) 74 (63) 0.032**
Amžius (m.), mediana (min; max) 57 (19; 80) 62 (25; 79) 0.140*
Pagrindinė hospitalizacijos priežastis:
0.085**
● Galvos smegenų trauma n (%) 36 (42,9) 33 (28,2)
● Galvos smegenų infarktas n (%)
24 (28,6) 38 (32,5)
● Kitos n (%) 24 (28,6) 46 (39,3)
Infekcija prieš procedūrą:
● Pneumonija n (%) 55 (65,5) 68 (58,1) 0.291**
● Šlapimo takų infekcija, n (%) 20 (23,8) 35 (29,9) 0.338**
Procedūros trukmė (min.), mediana (min; max)
(N=22) 30 (10; 60) (N=110) 45 (15; 90)
<0.001* Kelintą parą suformuota
tracheostoma, mediana (min; max)
9 (1; 56) 10 (1; 49) 0.91*
DPV trukmė (paros), mediana (min; max)
11 (1; 40) 12 (1; 96) 0.81*
Kelintą parą atjungta DPV,
suformavus tracheostomą, mediana (min; max)
2 (1; 27) 3 (1; 84) 0.91*
PDT- perkutaninė dilatacinė tracheostoma; CHT- chirurginė tracheostoma; DPV - dirbtinė plaučių ventiliacija. *p reikšmė skaičiuota remiantis Mann-Whitney kriterijumi.
**p reikšmė skaičiuota remiantis Pierson's χ2 kriterijumi.
2 lentelėje pateiktas pacientų, su PDT ar CHT, ankstyvų (pasireiškusių <24 h po tracheostomos suformavimo) bei vėlyvų (pasireiškusių >24 h) komplikacijų palyginimas.
Šio tyrimo duomenimis, kraujavimas, kaip ankstyva komplikacija, CHT grupėje (17,1%) pasireiškė statistiškai reikšmingai dažniau nei PDT (6%). Skaičiuojant ankstyvo kraujavimo įtaką PDT ar CHT atveju (naudojama logistinės regresijos analizė, šansų santykis) atskirai – vienveiksne logistine regresija – gautas statistiškai reikšmingas rezultatas (p=0.024), kad CHT atveju kraujavimo galimybė yra 3,258 karto didesnė nei PDT atveju. Tačiau sukūrus daugiaveiksnį logistinės regresijos modelį ir prie procedūros trukmės pridėjus ankstyvą kraujavimą, pastarojo įtaka tapo statistiškai nereikšminga. Pneumotoraksas bei aspiracija skrandžio turiniu buvo labai retos komplikacijos, pasireiškusios tik po vieną kartą.
Stomos infekcija buvo dokumentuota statistiškai reikšmingai dažniau CHT grupėje (65%), nei PDT (16,7%) (2 pav.). 2 lentelėje matomas CHT grupės išskirstymas parodo, jog joje buvo 54,7% stomos infekcijos atvejų ir 10,3% kaklo flegmonos atvejų (visi dokumentuoti atvejai). Kraujavimas ir pneumonija, pasireiškę >24 h po tracheostomos suformavimo, tarp PDT ir CHT grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
19
16.7
83.3
65
35
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
ro
ce
n
ta
i
PDT
CHT
Nebuvo stomos
infekcijos
Stomos infekcija
2 pav. Stomos infekcijos pasireiškimas PDT ir CHT grupėse
2 lentelė. Pacientų, su perkutanine dilatacine ir chirurgine tracheostomomis, ankstyvų
(pasireiškusių <24 h) ir vėlyvų (pasireiškusių >24 h po tracheostomijos) komplikacijų palyginimas PDT (N=84) CHT (N=117) p reikšmė* Ankstyvos komplikacijos: ● Kraujavimas n (%) 5 (6) 20 (17,1) 0.018 ● Pneumotoraksas n (%) 1 (1,2) 0 0.418**
● Aspiracija skarandžio turiniu n (%) 0 1 (0,9) 0.582** Vėlyvos komplikacijos: ● Stomos infekcija n (%) 14 (16,7) 76 (65) 64 (54,7) ir 12 (10,3) <0.001 ● Kraujavimas n (%) 5 (6) 8 (6,8) 0.801 ● Pneumonija n (%) 11 (13,1) 21 (17,9) 0.354
PDT- perkutaninė dilatacinė tracheostoma; CHT- chirurginė tracheostoma. *p reikšmė skaičiuota remiantis Pierson's χ2 kriterijumi. ** p reikšmė skaičiuota remiantis Fisher‘s Exact Test kriterijumi.
3 lentelėje pateikti duomenys su pacientų, kuriems atlikta PDT ar CHT, išeičių palyginimu. Matoma, kad tarp minėtų grupių hospitalizacijos trukmės bei išeities (mirtis ar slauga/namai), statistiškai reikšmingo skirtumo nėra.
3 lentelė. Pacientų, su perkutanine dilatacine ir chirurgine tracheostomomis, išeičių
palyginimas
PDT (N=84) CHT (N=117) p reikšmė
Hospitalizacijos trukmė (paros), mediana (min; max)
22 (1; 63) 20 (1; 101) 0.746*
Išeitis n (%) mirtis 25 (29,8) 45 (38,5) 0.202**
PDT- perkutaninė dilatacinė tracheostoma; CHT- chirurginė tracheostoma. *p reikšmė skaičiuota remiantis Mann-Whitney kriterijumi. **p reikšmė skaičiuota remiantis Pierson's χ2 kriterijumi.
Šio tyrimo metu pacientai buvo padalinti į dvi grupes: kuriems pasireiškė stomos infekcija ir kuriems nebuvo vietinės infekcijos požymių. Rezultatai pateikti 4-6 lentelėse. 4 lentelėje lyginamos klinikinės pacientų ckarakteristikos, tracheostomos atlikimo procedūros trukmė bei DPV trukmė. Minėtos pacientų grupės statistiškai reikšmingai nesiskiria. Skiriasi tik bendra DPV trukmė bei DPV trukmė suformavus tracheostomą. Bendros DPV trukmės, pacientų su stomos infekcija grupėje, vidutinis rangas yra statistiškai reikšmingai didesnis (111,51) nei pacientų be stomos infekcijos grupėje (92,48). Taip pat ir DPV trukmės po tracheostomos suformavimo vidutinis rangas didesnis stomos pasireiškimo grupėje (115,23), lyginant su tais, kuriems stomos infekcija nepasireiškė (89,46). Nepriklausomai ar pasireiškė stomos infekcija, procedūros trukmės laikas statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
4 lentelė. Pacientų, kuriems pasireiškė arba nepasireiškė stomos infekcija, klinikinių
charakteristikų ir DPV trukmės palyginimas
Pasireiškė stomos infekcija (N=90) Nepasireiškė stomos infekcija (N=111) p reikšmė Lytis n (%) vyrai 58 (64,4) 81 (73) 0.193**
Amžius (m.), mediana (min; max) 62,5 (20; 80) 57 (19; 80) 0.106*
Pagrindinė hospitalizacijos priežastis:
0.054**
● Galvos smegenų trauma n (%) 23 (25,6) 46 (41,2)
● Galvos smegenų infarktas n (%)
30 (33,3) 32 (28,8)
● Kitos n (%) 37 (41,1) 33 (29,7)
Infekcija prieš procedūrą:
● Pneumonija n (%) 49 (54,4) 74 (66,7) 0.077**
21
● Sepsis n (%) 8 (8,9) 7 (6,3) 0.448**
Kelintą parą suformuota
tracheostoma, mediana (min; max)
10.5 (2;49) 10 (1;56) 0.535*
Procedūros trukmė (min.), mediana (min; max)
(N=72) 45 (15;80) (N=60) 40 (10;90) 0.666*
DPV trukmė (paros), mediana (min; max)
14 (1;96) 11 (1;50) 0.021*
Kelintą parą atjungta DPV, suformavus tracheostomą, mediana (min; max)
3.5 (1;84) 2 (1;15) 0.001*
DPV - dirbtinė plaučių ventiliacija. *p reikšmė skaičiuota remiantis Mann-Whitney kriterijumi.
**p reikšmė skaičiuota remiantis Pierson's χ2 kriterijumi.
5 lentelėje palygintos pacientų, kuriems pasireiškė arba nepasireiškė stomos infekcija, ankstyvos komplikacijos, kurios gali turėti įtakos stomos infekcijos formavimuisi. Gauti rezultatai, kad ankstyvos komplikacijos (kraujavimas, pneumotoraksas bei aspiracija skrandžio turiniu) lyginamosiose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Kaip ir PDT/CHT grupėse, buvo retas pneumotorakso ir aspiracijos skrandžio turiniu pasireiškimas.
5 lentelė. Pacientų, kuriems pasireiškė arba nepasireiškė stomos infekcija, ankstyvų
(pasireiškusių <24 h po tracheostomos suformavimo) komplikacijų palyginimas
Pasireiškė stomos infekcija (N=90) Nepasireiškė stomos infekcija (N=111) p reikšmė Ankstyvos komplikacijos: ● Kraujavimas n (%) 14 (15,6) 11 (9,9) 0.228* ● Pneumotoraksas n (%) 0 1 (0,9) 0.552**
● Aspiracija skarandžio turiniu n (%)
0 1 (0,9) 0.552**
*p reikšmė skaičiuota remiantis Pierson's χ2 kriterijumi. ** p reikšmė skaičiuota remiantis Fisher‘s Exact Test kriterijumi.
Pacientų, kuriems stomos infekcija pasireiškė arba nepasireiškė, išeičių palyginimas pateiktas 6 lentelėje. Kaip ir PDT/CHT grupėse, hospitalizacijos trukmės bei išeities (mirtis ar slauga/namai) tarp tų, kuriems buvo ir kuriems nepasireiškė stomos infekcija, statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta.
6 lentelė. Pacientų, kuriems pasireiškė arba nepasireiškė stomos infekcija, išeičių palyginimas
Pasireiškė stomos
infekcija (N=90)
Nepasireiškė stomos
infekcija (N=111) p reikšmė
Hospitalizacijos trukmė (paros), mediana (min; max)
22.5 (3;84) 19 (1;101) 0.157*
Išeitis n (%) mirtis 31 (34,4) 39 (35,1) 0.919**
*p reikšmė skaičiuota remiantis Mann-Whitney kriterijumi. **p reikšmė skaičiuota remiantis Pierson's χ2 kriterijumi.
Vienas iš šio tyrimo uždavinių buvo įvertinti priešoperacinės infekcijos įtaką pooperacinės stomos infekcijos išsivystymui. Buvo pasirinktas vienveiksnės logistinės regresinės analizės modelis, sužinoti statistiškai reikšmingus kintamuosius – stomos infekcijos rizikos veiksnius (7 lentelė). Gauti rezultatai: iš tirtų kintamųjų, stomos infekcijos išsivystymui įtakos turi tik tracheostomos metodo pasirinkimas (pacientams, kuriems atlikta CHT, vietinės infekcijos galimybė yra 9,27 karto didesnė nei PDT pacientams).
7 lentelė. Logistinės regresinės analizės modelis, remiantis šansų santykiu, atskleidžiantis
kintamųjų įtaką stomos infekcijos pasireiškimui (stomos infekcijos rizikos veiksniai)
Kintamieji
Vienveiksnė logistinė regresinė analizė
ŠS 95% PI p reikšmė
Tracheostoma (CHT) 9.268 4.658-18.444 <0.001
Lytis (vyras) 0.671 0.368-1.225 0.194
Amžius (metai) 1.015 0.995-1.034 0.137
Procedūros trukmė (min) 1.005 0.985-1.026 0.616
Tracheostomos suformavimo para
1.010 0.976-1.047 0.564
Pneumonija prieš procedūrą (buvo)
0.598 0.337-1.059 0.078
Sepsis prieš procedūrą (buvo) 1.449 0.505-4.162 0.490
Šlapimo takų infekcija prieš procedūrą (buvo)
1.405 0.754-2.618 0.284
23
REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame tyrime gauti rezultatai sutampa su anksčiau atliktais tyrimais. 2015 m. M. Vargas ir kolegų atliktoje pasaulinio lygio (didžiausia dalis – Europos) apklausoje gauti rezultatai, kad dažniausiai PDT atlikimui naudojamas vieno žingsnio - Blue Rhino - rinkinys (kaip ir LSMUL KK NITS) [19]. Tolesni tyrimai, kaip optimaliai atlikti PDT, turėtų potencialiai sumažinti procedūros naudojimo variabiliškumą ir pagerinti priežiūrą bei išlaidas [20]. Pacientų su PDT ir CHT grupių charakteristikos nesiskyrė. Amžius, tracheostomos suformavimo para, infekcija prieš procedūrą statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Gautas nevienodas lyties pasiskirstymas yra atsitiktinis ir nedaro įtakos procedūros metodo parinkimui ar stomos infekcijos išsivystymo atsiradimui. Hospitalizacijos priežastis tarp grupių taip pat panaši. Šiame tyrime dalyvavo neurologinio profilio pacientai. Pasaulyje atliktuose tyrimuose naudoti ITS pacientų duomenys, tačiau neurologinės patologijos sudaro tik iki 30% [10, 21, 22]. Šio tyrimo dėka, atkreipiamas dėmesys į pacientus, su neurologine kritine būkle, kuriems reikalingas atvirų kvėpavimo takų palaikymas.
Lyginant CHT ir PDT grupes šiame tyrime gautas trumpesnis PDT atlikimo laikas. Minėtam kintamajam skiriasi imtis (PDT - 22, CHT - 110 pacientų), nes nagrinėtose ligos istorijose trūko duomenų. Dėl šios priežasties tracheostomos atlikimo laiką tiksliai vertinti sunku. Nepaisant šio trūkumo, jau 1996 m. Y. Fiedmano atliktame tyrime gautuose rezultatuose taip pat PDT procedūros laikas trumpesnis (~20-imčia min) lyginant su CHT [23]. Visuose vėlesnuose tyrimuose gautas PDT atlikimo laikas, trumpesnis už CHT. PDT yra atliekama paciento lovoje, kas leidžia išvengti su paciento transportavimu susijusių komplikacijų, bei problemų su procedūros nukėlimu dėl užimtos operacinės [24].
DPV trukmė po tracheostomos suformavimo tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 2017 metais parengtose gairėse tarp PDT ir CHT taip pat nebuvo statistiškai reikšmingo DPV trukmės skirtumo. Atliktose analizėse pateikta, kad ankstyva tracheostoma (atlikta <10 parą nuo DPV pradžios) turi statistiškai reikšmingos įtakos mažesnei DPV trukmei po tracheostomos suformavimo [6, 25].
Šiame tyrime procedūros metu įvykusių pneumotorakso ir aspiracijos skrandžio turiniu imtis buvo per maža, kad galima būtų daryti išvadas. B. D. Freemano ir kolegų metaanalizėje pastarosios komplikacijos tarp PDT ir CHT grupių nesiskyrė. Kraujavimas, pasireiškęs per pirmąsias 24 valandas po tracheostomijos, statistiškai reikšmingai dažnesnis CHT grupėje [24]. Tačiau C. Putasen ir kolegų 2014 metų metaanalizėje kraujavimo dažnis PDT ir CHT grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė [1]. Šiame tyrime kraujavimas buvo dokumentuojamas, kaip kliniškai nežymus ir sustabdomas spaudimu. PDT
grupėje gautas mažesnis kraujavimo dažnis dėl metodikos privalumų: glaudžiai prie trachėjos sienos prigludęs vamzdelis, kuris suspaudžia aplinkines kraujagysles bei mažesnis odos pjūvis.
Visose minėtose metaanalizėse, bei 2017 m. pateiktose gairėse pažymima, kad bendrai tracheostomų komplikacijų dažnis yra retas (~8%). Stebint šio tyrimo rezultatus, galima teigti, kad CHT susijusi su didesniu stomos infekcijos pasireiškimo dažniu LSMUL NITS [1, 6, 8, 24, 26]. Šio tyrimo trūkumas tas, kad reikėjo pasitikėti dokumentuotais įrašais, kurie ne visada buvo aiškūs ir ne visada lengvai surandami. Tai galėjo turėti įtakos tokiam dideliam stomos infekcijos paplitimui CHT grupėje. Taip pat, neatmestina ir tai, kad tracheostomos buvo formuotos >10 parų po stacionarizavimo bei dauguma pacientų jau turėjo organizmo infekciją. PDT siejama su mažesniu stomos infekcijos dažniu dėl šių privalumų: vamzdelis įvedamas glaudžiai su stoma, tuo pačiu spausdamas aplinkinius audinius ir mažindamas sąlyčio su mikroorganizmais plotą; atliekamas mažesnis odos pjūvis, dėl kurio sukeliamas mažesnis stresas organizmui ir greitinamas gijimo procesas, kas labai svarbu kritinių būklių pacientams [1, 27]. Kitos komplikacijos, pasireiškusios >24 valandų po tracheostomos statistiškai reikšmingai nesiskyrė, kaip ir kituose atliktuose tyrimuose [6, 21, 22, 26]. Siekiant pasiekti minimalų komplikacijų dažnį reikia, kad kiekviena įstaiga naudotųsi tuo pačiu PDT rinkiniu, žinotų jo specifiką bei įvertintų privalumus ir trūkumus [8].
Analizuojant rezultatus matoma, kad, nors PDT grupėje stebima statistiškai reikšmingai mažesnė ankstyvo kraujavimo rizika bei stomos infekcijos pasireškimas, išeitys bei hospitalizacijos trukmė statistiškai reikšmingai nesiskiria. Tai reiškia, kad stebėti PDT ir CHT komplikacijų dažnių skirtumai įtakos išgyvenamumui neturi. Todėl teigti, kad kuris nors metodas tinkamesnis, atsižvelgiant į išgyvenamumą, negalima [1, 6].
Įvertinus kintamuosius, kurie galėtų turėti įtakos stomos infekcijos išsivystymui, gauti rezultatai, kad bet kokia organizmo infekcija (sepsis, pneumonija ar šlapimo takų) prieš tracheostomos suformavimą, statistiškai reikšmingai nėra rizikos veiksnys stomos infekcijai. Šiame tyrime stomos infekcijos pasireiškimui įtakos turi tik CHT metodas. M. L. Sole su kolegomis 2014 metais parašė straipsnį, kuriame lygino KvT infekcijas prieš ir po tracheostomos suformavimo. Gauti rezultatai: KvT infekcijos dažnis prieš ir po tracheostomos statistiškai reikšmingai nesiskyrė [28]. A. Delaney su kolegomis 2006 m. atliktoje metaanalizėje gauti rezultatai sutampa su šiuo tyrimu – CHT siejama su didesne stomos infekcijos rizika, nei PDT. 2014 m. C. Putasen su kolegomis metaanalizėje pastarieji rezultatai buvo patvirtinti [1, 27].
25
IŠVADOS
1. CHT grupėje ankstyvas (<24 h po tracheostomos suformavimo) kraujavimas yra dažnesnė komplikacija, nei PDT grupėje. Kitos ankstyvosios komplikacijos (aspiracija skrandžio turiniu bei pneumotoraksas) abiejose grupėse nesiskiria.
2. Stomos infekcija yra dažnesnė komplikacija CHT grupėje, nei PDT. Kitų vėlyvųjų (>24 h po tracheostomos suformavimo) komplikacijų (kraujavimo bei pneumonijos) dažnis lyginamosiose grupėse nesiskiria.
3. Bet kokia organizmo infekcija (sepsis, pneumonija ar šlapimo takų), prieš tracheostomos suformavimą, nėra rizikos veiksnys stomos infekcijos pasireiškimui.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Putasen C, Theuerkauf N, Guenther U, Vargas M, Pelosi P. Percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill adult patients: a meta-analysis. Critical Care. 2014; 18(6): 544.
2. Yaghoobi S, Kayalha H, Ghafouri R, Yazdi Z, Khezri MB. Comparison of Complications in Percutaneous Dilatational Tracheostomy versus Surgical Tracheostomy. Global Journal of Health Science. 2014; 6(4): 221–225.
3. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, et al. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Annals of Internal Medicine. 2011; 154:373–83.
4. Bradley D. Freeman. Tracheostomy Update. When and How. Critical Care Clinics. 2017; 33(2): 311-322.
5. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, et al. Early vs. late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients. Journal of the American Medical Association. 2010; 303(15):1483–9.
6. Raimondi N, Vial MR, Calleja J, Quintero A, Cortés A, Celis E, et al. Evidence-based guidelines for the use of tracheostomy in critically ill patients. Journal of Critical Care. 2017; 38: 304–318.
7. Andrejaitienė J, Širvinskas E, Bolys R, Žebrauskienė I. Tracheostoma ir ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija ligoniams po širdies operacijų. Medicina. 2002; 38(3): 267-271.
8. Madsen KR, Guldager H, Rewers M, Weber S, Købke-Jacobsen K, Jensen R. Guidelines for Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) from the Danish Society of Intensive Care Medicine (DSIT) and the Danish Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DASAIM). Danish Medical Bulletin. 2011; 58(12):C4358.
9. Divisi D, Stati G, De Vico A and Roberto Crisci. Is percutaneous tracheostomy the best method in the management of patients with prolonged mechanical ventilation? Respiratory Medicine Case Reports. 2015; 16: 69-70.
10. Kiran S, Eapen S, Chopra V. A comparative study of complications and long term outcomes of Surgical Tracheostomy and two techniques of Percutaneous Tracheostomy. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2015; 19(2): 82–86.
11. Cipriano A, Mao ML, Hon HH, Vazquez D, Stawicki SP, Sharpe RP, et al. An overview of complications associated with open and percutaneous tracheostomy procedures. International Journal of Critical Illness and Injury Science. 2015; 5(3): 179–188.
27 12. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple
bedside procedure; preliminary report. Chest. 1985; 87:715–9.
13. Rajendran G, Hutchinson S. Checklist for percutaneous tracheostomy in critical care. Critical Care. 2014; 18:425.
14. Cheung NH and Napolitano LM. Tracheostomy: Epidemiology, Indications, Timing, Technique, and Outcomes. Respiratory Care. 2014; 59(6): 895-915.
15. Mehta C and Mehta Y. Percutaneous Tracheostomy. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2017; 20(1): S19–S25.
16. Rauba D, Šatinskienė I, Kėkštas G, Petrulionis M. Šiuolaikinė tracheostomija. Medicinos teorija ir praktika. 2004; 3(39): 225-231.
17. Balsevičius T, Šileikaitė M. Tracheostomijų komplikacijos. Otorinolaringologijos aktualijos. 2015; 1(17): 44-47.
18. Klotz R, Klaiber U, Grummich K, Probst P, Diener MK, Büchler MW, et al. Percutaneous versus surgical strategy for tracheostomy: protocol for a systematic review and meta-analysis of perioperative and postoperative complications. Systematic Reviews. 2015; 4: 105.
19. Vargas M, Sutherasan Y, Antonelli M, Brunetti I, Corcione A, Laffey JG et al. Tracheostomy procedures in the intensive care unit: an international survey. Critical Care. 2015; 19: 291.
20. Freeman BD. Back to the Present - Does Tracheostomy Technique Affect Long-Term Complications? Critical Care Medicine. 2016; 44(3): 648-649.
21. Freeman BD, Isabella K, Cobb JP, Boyle WA 3rd, Schmieg RE Jr, Kolleff MH, et al. A prospective, randomised study comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients. Critical Care Medicine. 2001; 29(5): 926–930.
22. Oggiano M, Ewig S, Hecker E. A Comparison of Percutaneous Dilatational Tracheostomy Versus Conventional Surgical Tracheostomy. Pneumologie. 2014; 68(05): 322-328.
23. Friedman Y, Fildes J, Mizock B, Samuel J, Patel S, Appavu S, et al. Comparison of Percutaneous and Surgical Tracheostomies. Chest. 1996; 110(2): 480-485.
24. Freeman BD, Isabella K, Lin N, Buchman TG. A Meta-analysis of Prospective Trials Comparing Percutaneous and Surgical Tracheostomy in Critically Ill Patients. Chest. 2000; 118(5): 1412–1418. 25. Beltrame F, Zussino M, Martinez B, Dibartolomeo S, Saltarini M, Vetrugno L, et al. Percutaneous
versus surgical bedside tracheostomy in the intensive care unit: a cohort study. Minerva Anestesiologica. 2008; 74(10): 529-535.
26. Youssef TF, Ahmed MR, Saber A. Percutaneous dilatational versus conventional surgical tracheostomy in intensive care patients. North American Journal of Medical Sciences. 2011; 3(11): 508–512.
27. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2006; 10(2): R55.
28. Sole ML, Talbert S, Penoyer DA, Bennett M, Sokol S, Wilson J. Comparison of Respiratory Infections before and after Percutaneous Tracheostomy. American Journal of Critical Care. 2014; 23(6): 80-87.
