ŠIRDIES KAIRIOJO SKILVELIO MECHANIKOS ĮVERTINIMAS ESANT AORTOS VOŽTUVO NESANDARUMUI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Vaida Mizarienė

ŠIRDIES KAIRIOJO SKILVELIO

MECHANIKOS ĮVERTINIMAS

ESANT AORTOS VOŽTUVO

NESANDARUMUI

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,

medicina (06 B)

Disertacija rengta 2006–2010 metais Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitete Kardiologijos instituto Širdies ultragarsinių tyrimų laboratorijoje.

Mokslinis vadovas

prof. habil. dr. Renaldas Jurkevičius (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06 B)

Konsultantas

3

TURINYS

Įvadas ... 6

1. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 8

2. Literatūros apžvalga ... 10

2.1. Aortos vožtuvo nesandarumo paplitimas ir priežastys ... 10

2.2. Aortos vožtuvo nesandarumo patofiziologija ... 10

2.3. Kairiojo skilvelio struktūra ... 11

2.4. Kairiojo skilvelio funkcija ... 13

2.4.1. Izovoliuminė kontrakcija ... 14

2.4.2. Išstūmimas ... 15

2.4.3. Izovoliuminės relaksacijos fazė……...……….…..….16

2.4.4. Greitasis prisipildymas ………...……....……16

2.4.5. Drenažo ir prieširdžių kontrakcijos fazė ... 17

2.5. Kairiojo skilvelio funkcijos vertinimas ... 17

2.6. Aortos vožtuvo nesandarumo prognozė ... 27

2.7. Natriureziniai peptidai ... 28

3. Darbo metodika ... 31

3.1. Tiriamųjų kontingentas ... 31

3.1.1. Pacientų įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai... 31

3.1.2. Tiriamųjų suskirstymas į grupes ... 31

3.2. Pacientų klinikinių duomenų, funkcinės būklės ir objektyvaus tyrimo metodika ... 32

3.3. Echokardiografinio tyrimo metodika ... 33

3.3.1. Įprastinių echokardiografinių matavimų metodika ... 33

3.3.2. Taškelių žymėjimo echokardiografijos analizės metodika ... 34

3.3.3. Dviburio vožtuvo žiedo judesio analizės metodika... 40

3.4. Natriurezinio peptido NT-proBNP tyrimo metodika ... 41

3.5. Statistinė duomenų analizė ... 42

4. Rezultatai ... 43

4.1. Kairiojo skilvelio funkcijos rodikliai skirtingo laipsnio aortos vožtuvo nesandarumo grupėse ... 43

4.1.1. Klinikinių ir įprastinių echokardiografinių matavimų skirtumai tarp grupių ... 43

4.1.2. Kairiojo skilvelio išilginės, radialinės, apsukinės ir sukamojo judesio funkcijų pokyčiai skirtingo laipsnio aortos vožtuvo nesandarumo grupėse ... 46

4

4.3. Kairiojo skilvelio atskirų judesio formų rodiklių pokyčiai esant

normaliam ir padidėjusiam natriurezinių peptidų kiekiui ... 60

4.4. Kairiojo skilvelio atskirų judesio formų rodiklių pokyčiai besimp-tomio ir simptominio aortos vožtuvo nesandarumo atvejais ... 70

4.5. Arterinės hipertenzijos įtaka kairiojo skilvelio atskirų judesio formų rodikliams... 77

4.6. Taškelių žymėjimo echokardiografijos vertinimo variabilumas ... 81

5. Rezultatų aptarimas ... 83

Išvados ... 90

Praktinės rekomendacijos ... 92

Bibliografijos sąrašas ... 93

5

SANTRUMPOS AĮ – apsukinė įtampa

AH – arterinė hipertenzija AS – apatinė sienelė

BNP – smegenų natriurezinis peptidas (angl. brain natriuretic peptide) DVN – dviburio vožtuvo nesandarumas

DVŽA – dviburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė GDT – galinis diastolinis tūris

GDTI – galinio diastolinio tūrio indeksas GST – galinis sistolinis tūris

GSTI – galinio sistolinio tūrio indeksas IĮ – išilginė įtampa

IF – išstūmimo frakcija KP – kairysis prieširdis KS – kairysis skilvelis MM – miokardo masė

MMI – miokardo masės indeksas

NŠA – Niujorko širdies asociacija (angl. santrumpa – NYHA) NT-proBNP – N-terminalinis proBNP

PI – pasikliautinasis intervalas PS – priekinė sienelė

RĮ – radialinė įtampa ŠS – šoninė sienelė

TSP – tarpskilvelinė pertvara

6

ĮVADAS

Širdies vožtuvų ligos yra viena iš svarbiausių sergamumo bei mirštamumo priežasčių [257]. Tarp lėtinį aortos vožtuvo nesandarumą sąlygojančių priežasčių yra ir įgimtos vožtuvo ydos [30], kurios jau trečią ketvirtą gyvenimo dešimtmetį lemia reikšmingą patologiją, todėl ligoniai yra santykinai jauno amžiaus. Nors įtarti didelę vožtuvo regurgitaciją galima jau fizinio tyrimo metu, tokiais atvejais neapsieinama be svarbiausio vaizdinimo metodo, naudojamo tiriant širdies ir kraujagyslių patologiją – echokardiografijos, kuria įvertinama ne tik širdies vožtuvo nesandarumo laipsnis ir mechanizmas, bet ir širdies ertmių remodeliavimosi laipsnis kaip atsakas į ilgalaikę tūrio perkrovą [3].

7

pacientams, kurių AVN yra didelis [257], 10 metų širdies veiklos komplikacijų, išgyvenamumo, išgyvenamumo be operacinio gydymo prognozė esti blogesnė [55]. Tačiau identifikuoti AVN sąlygojamus simptomus nėra lengva, nes jie gali būti mišrūs dėl gretutinės patologijos, nutukimo, nepakankamo fizinio treniruotumo, psichologinių aplinkybių [73], ypač kai nėra ženklios KS dilatacijos, KS išstūmimo frakcija gera, o simptomai neryškūs. Paprastai širdies ertmių, taip pat ir kairiojo skilvelio, remodeliavimasis bei disfunkcija prasideda gerokai anksčiau prieš pasireiškiant klinikiniams simptomams [121], todėl vis dažniau mokslinių tyrimų objektu tampa besimptomės širdies disfunkcijos požymių paieška.

Sistolės metu KS sutrumpėja pagal ilgąją ašį, sumažėja vidinis matmuo pagal radialinę ašį bei įvyksta pasisukimas aplink ilgąją ašį [242, 208, 147]. Net ir esant gerai KS išstūmimo frakcijai, atskirų KS judesio formų sąveika lieka neaiški. Pastarąjį dešimtmetį sukurtos naujos echokardiografijos metodikos padeda įvertinti vis daugiau širdies funkcijos parametrų. Moksliniuose tyrimuose ir klinikinėje praktikoje vertinama audinių dopleriniu echokardiografiniu tyrimu nustatoma ilgosios kairiojo skilvelio ašies funkcija [252, 87]. Tiriama miokardo įtampos rodiklių vertė numatant ankstyvą disfunkciją, klinikinę eigą, prognozę [92, 218]. Dabar jau galima tirti miokardo įtampos rodiklius keliose plokštumose, pasisukimo judesį „taškelių žymėjimo“ (angl. speckle tracking) echokardiografijos metodika [179]. Sergant AVN ilgosios KS ašies disfunkciją rodo sumažėjusi išilginė įtampa [171, 211, 15, 145, 220], tačiau visų KS judesio formų analizė bei sąveika lieka neįvertinta. Nors mokslo literatūroje paskelbti rezultatai tyrimų, kuriuose analizuoti kairiojo skilvelio įtampos rodiklių pokyčiai sergant įvairiomis širdies ligomis, iki šiol nepakanka duomenų, suformuluotų kriterijų, kurie būtų įtraukiami į ligos diagnostikos, klinikinės eigos, prognozės vertinimo rekomendacijas.

8

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Įvertinti kairiojo skilvelio mechanikos pokyčius vidutinio ir didelio laipsnio aortos vožtuvo nepakankamumo atvejais esant skirtingai klinikinei raiškai, skirtingam natriurezinių peptidų kiekiui ir arterinei hipertenzijai.

Darbo uždaviniai

1. Įvertinti kairiojo skilvelio įvairių judesio formų – ilgosios, radialinės ašies funkcijos, apsukinio ir sukamojo judesio – pokyčius esant vidutinio ir didelio laipsnio aortos vožtuvo nesandarumui.

2. Įvertinti kairiojo skilvelio atskirų judesio formų ryšį su kairiojo skilvelio morfometriniais rodikliais, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija esant aortos vožtuvo nesandarumui.

3. Nustatyti kairiojo skilvelio atskirų judesio formų rodiklių pokyčius esant normaliam ir padidėjusiam širdies nepakankamumo biocheminių žymenų – natriurezinių peptidų – kiekiui.

4. Įvertinti kairiojo skilvelio atskirų judesio formų rodiklių pokyčius esant besimptomiam ir simptominiam aortos vožtuvo nesandarumui.

5. Įvertinti kairiojo skilvelio atskirų judesio formų rodiklių pokyčius aortos vožtuvo nesandarumo atvejais, kai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija normali, esant arterinei hipertenzijai ir jos nesant.

Darbo mokslinis naujumas

Pastarąjį dešimtmetį vis plačiau taikoma taškelių žymėjimo echokardiografijos metodika padeda kompleksiškai įvertinti KS mechaninę funkciją bet kuriuo širdies ciklo metu. Literatūroje kol kas nepaskelbta duomenų apie tiriant taškelių žymėjimo echokardiografijos metodika nustatytus KS mechanikos pokyčius, apimančius išilginę ir radialinę KS ašies funkcijas, apsukinį, sukamąjį judesį, pacientams, kuriems yra įvairaus laipsnio lėtinis AVN atsižvelgiant į klinikinių simptomų raišką ir biocheminių širdies nepakankamumo žymenų kiekį.

9

AVN atvejais esant nepadidėjusiam biocheminių širdies nepakankamumo žymenų, natriurezinių peptidų, kiekiui, nustatoma KS ilgosios ašies disfunkcijos požymių, o jų kiekiui esant padidėjusiam – pablogėjusi ir kitų KS judesio formų – apsukinio ir sukamojo judesio –funkcija.

Nustatyta, jog nesant klinikinių simptomų KS disfunkciją rodo sumažėjusi išilginė įtampa ir padidėjusi kitos judesio formos – sukamojo judesio – funkcija. Atsiradus klinikiniams simptomams, nustatoma sumažėjusi visų KS judesio formų funkcija.

10

2.

LITERATŪROS APŽVALGA

2.1 Aortos vožtuvo nesandarumo paplitimas ir priežastys

Lėtinio aortos vožtuvo nesandarumo (AVN) dažnumas bendrojoje populiacijoje, Framingham Heart Study duomenimis, vyrų grupėje yra apie 13 %, moterų – apie 8,5 % [206], dažniau jis nustatomas vyrams bei vyresniems asmenims. [206, 118]. AVN priežastis galima skirti į tris pagrindines grupes:

 Vožtuvo pažeidimas:

 Izoliuotas burių pažeidimas: reumatas, infekcinis endokarditas, dviburis aortos vožtuvas, senatvinė degeneracija, trauma, burių prolapsas, miksomatozinė degeneracija;

 Pažeidimas, susijęs su sistemine liga: sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, ankilozinis spondiloartritas, Jacoud artritas, Takayasu, Whipple, Chrohn liga;

 Aortos šaknies patologija:

 Degeneracinė aortos dilatacija, sisteminė hipertenzija, cistinė medijos nekrozė (izoliuota ar susijusi su Marfano sindromu), aortos disekacija, osteogenesis imperfecta, sifilinis aortitas, ankilozinis spondiloartritas, Behcet sindromas, psoriazinis artritas, opinis kolitas, Reiterio sindromas, gigantinių ląstelių arteritas;

 Mišri patologija.

Dažna aortos vožtuvo nesandarumo priežastis (1–2 % bendrosios populiacijos) yra įgimtas dviburis aortos vožtuvas [30, 207], jis nustatomas vaikystėje, progresuoja iki vožtuvo degeneracijos (stenozės ar nesandarumo), kuri gali tapti hemodinamiškai reikšminga jau trečią gyvenimo dešimtmetį.

2.2. Aortos vožtuvo nesandarumo patofiziologija

11

atvirkščiai proporcingas sienelės storiui. Ekscentrinė hipertrofija palaiko KS ertmės spindulio ir sienelės storio santykį, išlaikydama nepakitusį sienelės slėgimą [143]. Nepaisant padidėjusios tūrio ir spaudimo perkrovos, KS sistolinė funkcija išlieka gera, klinikinių širdies nepakankamumo simptomų nebūna [173, 186, 70]. Krūvio metu sumažėjus periferinių kraujagyslių pasipriešinimui ir padidėjus širdies susitraukimų dažniui, sutrumpėja diastolė ir regurgitacinis tūris, padidėja pratekantis tūris nedidėjant galiniam diastoliniam tūriui ir spaudimui.

Nors KS išstūmimo frakcija yra gera, kiti KS funkcijos rodikliai gali rodyti esant disfunkciją. Todėl geros KS sistolinės funkcijos virsmas į sistolinę disfunkciją išlieka diskusijų objektu [41]. Pusiausvyra tarp prieškrūvio, pokrūvio ir kompensacinės hipertrofijos negali išsilaikyti visą laiką. Didėjant KS dilatacijai, išsenka kompensacijos rezervas, o didėjantis pokrūvis sąlygoja KS sistolinės funkcijos silpnėjimą, kuris iš pradžių esti grįžtamas, atsitaisantis po AV korekcijos [21, 26]. Šiuo metu gali pasireikšti pradiniai širdies nepakankamumo simptomai. KS vis labiau plečiasi, ryškėjant sferiškumui, blogėja KS kontraktilinė funkcija, ir sistolinė funkcija dar labiau pablogėja, disfunkcija jau gali būti negrįžtama bei lemti blogesnį išgyvenamumą [37, 150].

Blogėjant KS funkcijai, ryškėja KS dilatacija, didėja galinis diastolinis tūris nedidėjant regurgitaciniam tūriui, mažėja sienelės storio ir ertmės santykis, didėja sienelės sistolinis įtempimas, sumažėja išstūmimo frakcija ir sistolinis tūris, didėja galinis sistolinis tūris [29]. Ryškėjant dekompensacijai, vystosi intersticinė miokardo fibrozė, blogėja KS prisitaikymas, didėja galinis diastolinis KS spaudimas. Kai liga toli pažengusi, didėja kairiojo prieširdžio spaudimas, plaučių kapiliarų pleištinis slėgis, plaučių arterijos, dešiniojo skilvelio, dešiniojo prieširdžio spaudimas krūvio metu, o vėliau ir ramybėje [143]. Krūvio metu nemažėja galinis sistolinis tūris, nedidėja KS išstūmimo frakcija. Atsiranda širdies nepakankamumo simptomai. Dėl lėtinio AVN padidėjus KS miokardo masei, didėja ir deguonies poreikis miokarde. Sumažėjus diastoliniam AKS žemiau normos ribų, blogėja vainikinių arterijų perfuzija. Didėjančio deguonies poreikio ir mažėjančios vainikinių arterijų perfuzijos derinys sukelia miokardo išemiją ir sąlygoja KS disfunkcijos progresavimą [19].

2.3. Kairiojo skilvelio struktūra

12

Idealios elipsės skerspjūviai turėtų būti visiškai cirkuliarūs, sienelių storiu vienodi. Tačiau realiame KS, ypač sistolės gale, endokardo paviršius nėra taisyklingas, palyginti su epikardo paviršiumi. Sistolės metu KS sutrumpėja, susiaurėja, pasisuka ir sustorėja [217, 136]. Visi dydžiai kinta trimis pagrindinėmis kryptimis. Sienelė sustorėja radialia krytimi nuo ilgosios ašies epikardinio paviršiaus link; trumpėja nuo viršūnės pamato lygiagrečiai su ilgąja ašimi; KS apimtis cirkuliarai sutrumpėja trumposios ašies plokštumoje; širdies viršūnė pasisuka pamatinės dalies atžvilgiu.

13

2.3.1 pav. A – kairiojo skilvelio miokardo skaidulų išsidėstymas nuo

endokardo epikardo link; B – viršūniniame keturių ertmių kairiojo skilvelio echokardiografiniame vaizde matyti vidiniame miokardo sluoksnyje žiedu

išsidėsčiusios intensyvesnės miokardo skaidulos [201]

2.4 Kairiojo skilvelio funkcija

Širdis yra raumeninė pompa, tiekianti kraują viso kūno organams ir audiniams. Dirbti ji pradeda po elektrinės aktyvacijos, kuri paskatina skilvelių susitraukimą ir su juo susijusį kraujo išstūmimą bei skilvelių prisipildymą. 2.4.1 pav. išdėstytos visos širdies ciklo fazės: izovoliuminė kontrakcija, išstūmimas, izovoliuminė relaksacija, greitasis bei lėtasis skilvelių prisipildymas, prieširdžių kontrakcijos fazė [34]. Tačiau ši širdies susitraukimo koncepcija nenusako visų širdies darbo metu vykstančių morfologinių pokyčių. 1) Pagal šį modelį miokardo darbas yra homogeniškas, visos skilvelio skaidulos susitraukia ir atsipalaiduoja vien momentu. Toks KS darbas buvo aprašomas ankstesniųjų tyrimo metodų, kurių galimybės apribotos dvimačio vaizdo formavimu su globalios KS ertmės formos pokyčio ir aplinkinio miokardo vaizdavimu. 2) Širdies susitraukimo modelis neanalizuoja sudėtingo miokardo skaidulų išsidėstymo ir jo sąlygotos funkcijos. 3) Ankstesnieji dvimačiai tyrimo metodai negalėjo įvertinti širdies pasisukimo fenomeno, stebimo tiek susitraukimo, tiek atsipalaidavimo fazių metu, kas pastarąjį dešimtmetį patvirtinta magnetinio rezonanso tomografijos tyrimais [76].

14

įtampos rodiklių analize, taškelių žymėjimo echokardiografiją su įtampos ir sukamojo KS judesio funkcijos vertinimu, žymėtojo miokardo magnetinis rezonansas, sonomikrometrija. Apsukinio miokardo sluoksnio su dominuojančiomis skersinėmis skaidulomis bei įstrižinių spiralinių miokardo skaidulų, sudarančių vidinę ir išorinę skilvelio sienelės struktūrą, funkcija turėtų būti įtraukta į funkcinį modelį, paaiškinantį, kaip širdis prisipildo bei ištuštėja [199, 225, 167, 64].

2.4.1 pav. Širdies ciklo fazės (pagal Guyton AC[86])

DVU – dviburio vožtuvo užsidarymas; AVA – aortos vožtuvo atsidarymas; IVK – izovoliuminės kontrakcijos periodas; IVR – izovoliuminės relaksacijos periodas; AVU –

aortos vožtuvo užsidarymas; DVA – dviburio vožtuvo atsidarymas; KP – kairysis prieširdis; KS – kairysis skilvelis; EKG – elektrokardiograma.

2.4.1 Izovoliuminė kontrakcija

15

stimuliacija per visą subendokardinio segmento storį yra nepakankama, kad įvyktų viso pluošto išilginis susitraukimas – sutrumpėjimas [197]. Vienmomentiškai įvyksta visos širdies pasisukimas prieš laikrodžio rodyklę žiūrint nuo viršūnės. Viršūnės pasisukimą prieš laikrodžio rodyklę nulemia apsukinių skaidulų kontrakcija, nes izovoliuminės kontrakcijos periodu nevyksta subepikardinio miokardo sluoksnio kontrakcija. Tačiau nauja echokardiografine taškelių žymėjimo metodika nustatomas trumpas viršūnės endokardinio miokardo sluoksnio pasisukimas pagal laikrodžio rodyklę, kuris sukelia presistolinę kraujo tėkmę nuo viršūnės pamatinės dalies link, kuri uždaro dviburį vožtuvą [196]. Elektrinio impulso sklidimo tyrimai parodė, jog tarpskilvelinės pertvaros viršutinė dalis ir priekinės sienelės pamatinė dalis yra 15–20 ms aktyvuojama anksčiau nei viršūnė [104, 191]. Po viršūnės aktyvacijos impulsas grįžta pamatinės dalies link su nedideliu skirtumu tarp pertvarinės dalies ir šoninės sienelės.

2.4.2 Išstūmimas

16

srityje [18]. Tai paaiškinama tuo, jog viršūnėje persidengia abu įstrižiniai miokardo skaidulų pluoštai.

2.4.3 Izovoliuminės relaksacijos fazė

Po išstūmimo sustoja dešiniosios rankos – subendokardinio miokardo pluošto susitraukimas, bet išlieka jo įtempimas [32], tampantis atramos tašku kairiosios rankos – subepikardiniam pluoštui, kurio susitraukimas vyksta dar apie 90 ms. Susispaudus miokardo pluoštų spiralei, jos abu galai priartėja vienas prie kito, vidinės skaidulos tampa horizontalesnės, joms įsitempus, miokardo skaidulų spiralė pradeda išsitiesti. Dominuojantis judesys yra greitas viršūnės ir vidurinės skilvelio dalies atsisukimas pagal laikrodžio rodyklę bei dar padidėjęs pamatinės dalies pasisukimas pagal laikrodžio rodyklę, kas atsiranda sistolės pabaigoje ir tęsiasi, kol vyksta subepikardinių miokardo skaidulų susitraukimas. Vykstantis atsisukimas sudaro neigiamą spaudimą KS ertmėje ir vakuuminę jėgą [164], kuri nusitęsia iki greitojo prisipildymo fazės. Spaudimo pokyčio kilmė aiškinama nebesitraukiančių apsukinių skaidulų atsislinkimu [115]. Kadangi izovoliuminės relaksacijos metu tebesitęsia subepikardinių miokardo skaidulų susitraukimas, šis pluoštas negali būti greitojo atsisukimo substratu, kas yra teigiama kai kurių tyrėjų darbuose [167]. Be to, išliekantis subepikardinių skaidulų susitraukimas paaiškina posistolinio susitraukimo kilmę [198]. Panašiausia, jog KS viršūnės sukimąsi pagal laikrodžio rodyklę sąlygoja pamatinės miokardo pluošto kilpos atsislinkimas, nors šioje fazėje dar tęsiasi viršūnės judėjimas prieš laikrodžio rodyklę dėl tebesitraukiančių subepikardinių miokardo pluošto skaidulų, tačiau šio pluošto radialinio judesio jėga yra ryškiai sumažėjusi, kas galėtų sąlygoti izovoliuminės relaksacijos fazėje vykstantį KS pailgėjimą [166]. Ši mechaninė sąlyga reiškia, jog KS atsisukimą rodo ir nusileidžiančiojo – subendokardinio pluošto atsisukimas iki pradinės padėties. Magnetinio rezonanso tyrimai parodė, jog izovoliuminės relaksacijos metu KS pailgėja, praplatėja, bet išlieka sustorėjęs [35].

2.4.4 Greitasis prisipildymas

17

[40]. Tolesnis KS platėjimas ir ilgėjimas susijęs su hidrauliniu poveikiu po greitojo KS prisipildymo bei po to einančio pasyvaus prisipildymo, kai baigiasi viršūnės atsisukimas. Greitojo prisipildymo metu skilvelis gauna apie 70 % būsimo sistolinio tūrio, ir tai lemia subepikardinio miokardo pluošto segmento susitraukimas [227]. Todėl nenuostabu, jog diastolinis širdies nepakankamumas yra sistolinės KS disfunkcijos pasekmė [180].

2.4.5 Drenažo ir prieširdžių kontrakcijos fazė

Drenažo fazė prasideda pasibaigus siurbimui iki prieširdžių sutraukimo pradžios [227]. Mažas ir nekintantis spaudimas šioje fazėje sąlygotas visiškos miokardo pluoštų relaksacijos. Skilveliui prisipildžius, tik nedidelė papildoma kraujo dalis įstumiama į skilvelį susitraukiant prieširdžiams.

2.5. Kairiojo skilvelio funkcijos vertinimas

Jei esama širdies liga negydoma, širdies nepakankamumo prognozė esti bloga [58]. Daliai pacientų širdies nepakankamumo simptomų pasireiškia esant gerai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai. Tačiau esant įprastai echokardiografiškai nustatytai gerai KS išstūmimo frakcijai dėl miokardo remodeliavimosi jau galima kairiojo skilvelio disfunkcija [20]. Dalis pacientų, kurių kairiojo skilvelio funkcija yra sutrikusi, nepatiria jokių klinikinių simptomų. Bendrojoje Europos šalių populiacijoje tokių pacientų skaičius siekia 4 %. Pusė pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, miršta per 4 metus, o iš pacientų, kurie dėl širdies nepakankamumo yra hospitalizuojami, apie 40 % miršta arba vėl yra hospitalizuojami per vienerius metus [155, 134]. Todėl sergantiesiems širdies ligomis svarbu kuo anksčiau nustatyti kairiojo skilvelio disfunkcijos požymius ir laiku pradėti adekvatų gydymą dar nesant aiškių širdies nepakankamumo simptomų. Dažniausiai klinikinėje praktikoje taikomas vaizdinimo metodas tiriant širdies ir kraujagyslių patologijai, taip pat ir kairiojo skilvelio funkcijai, tirti yra echokardiografija [121]. KS sistolinės funkcijos įvertinimas yra vienas pagrindinių uždavinių tiriant širdies liga segančių pacientų būklę bei numatant prognozę. KS funkcijos vertinimui galima pasitelkti keletą echokardiografijos metodikų, įvairių skaičiavimų. Tačiau iki šiol vis dar yra neatsakytų ir prieštaringų tiek sistolinės, tiek diastolinės KS funkcijos vertinimo klausimų.

KS sistolinės funkcijos vertinimas apima tiek bendrąją, tiek segmentinę KS funkcijas.

18

funkciją. KS IF paprastai apskaičiuojama diskų tūrio sumos metodu pagal Simpsoną [132]. Šis KS sistolinės funkcijos vertinimo būdas pagrįstas KS ertmės tūrio pokyčio skirtumu diastolėje ir sistolėje. Pagal 2005 m. Amerikos echokardiografijos draugijos rekomendacijas normali KS IF yra ≥ 55 %, nedaug sumažėjusi – 45–54 %, vidutiniškai sumažėjusi – 30–44 %, ženkliai sumažėjusi < 30 % [132]. Nors KS IF apskaičiavimo principas pagrįstas ir ilgosios KS ašies sutrumpėjimo sistolės metu skaičiavimu, metodas nėra pakankamai jautrus ankstyvų KS ilgosios ašies funkcijos pokyčių nustatymui [162, 83]. Vertinant bendrąją KS funkciją neapsieinama be KS geometrijos vertinimo, išmatuojant bei apskaičiuojant KS dydžius, tūrius, vertinant jų pokyčius širdies ciklo metu, miokardo masę. Matuojant frakcinį sutrumpėjimą iš priekrūtinkaulinio KS vaizdo M režimu įvertinama KS bendroji sistolinė funkcija, tačiau metodas gali būti pritaikytas tik visiškai simetriškai besitraukiančiam KS be aiškių segmentinės kontrakcijos sutrikimų, ženklios dilatacijos ar remodeliavimosi [10]. Miokardo darbo indeksas (angl. myocardial performance index) arba „Tei“ indeksas – doplerinės echokardiografijos metu apskaičiuotas rodiklis KS bendrai sistolinei ir diastolinei funkcijai įvertinti [121]. Indeksas apskaičiuojamas kaip izovoliuminės kontrakcijos ir izovoliuminės relaksacijos sumos ir išstūmimo laiko santykis. Miokardo darbo indeksas nepriklausomas nuo širdies susitraukimo dažnio, arterinio kraujospūdžio, gerai atkartojamas, tačiau normos ribos kinta priklausomai nuo amžiaus [210]. Gerai koreliuojantis su invaziniu būdu išmatuotu dP/dt santykiu [224], įgijęs reikšmę > 0,77 turi prognozinę vertę mirčiai, ligos eigai numatyti esant dilatacinei kardiomiopatijai [67], gydymo efektyvumui prognozuoti sergantiems tiek sistoliniu širdies nepakankamumu, tiek su išlikusia gera KS sistoline funkcija [151]. Net ir esant suboptimaliai dvimačio echokardiografinio vaizdo kokybei, kai riboti kiti KS funkcijos vertinimo metodai, miokardo darbo indekso apskaičiavimas doplerinėse kraujotakos kreivėse gali išlikti optimalios kokybės. Bendros KS sistolinės funkcijos vertinimui gali būti pasitelkiami ir kiti matavimai, skaičiavimai: KS nutekamojo trakto greičio integralas, neinvaziniu būdu apskaičiuojant sistolinį, minutinį širdies tūrį, širdies indeksą; KS dP/dt pagal dviburio vožtuvo regurgitacinę kreivę, rodančią KS kontraktiliškumą ir atspindinčią KS spaudimo kitimo greitį izovoliuminės kontrakcijos fazėje.

19

funkcijos, KS pasisukimo širdies ciklo metu. Širdies nepakankamumas, kai KS išstūmimo frakcija išlikusi gera, dažniausiai susijęs su ikiklinikine KS sistoline disfunkcija [189, 190, 238]. KS radialinė funkcija daugiausia priklauso nuo apsukinių miokardo skaidulų pluošto darbo, tuo tarpu ilgosios KS ašies funkciją formuoja įstrižinių subendokardinių ir subepikardinių miokardo pluoštų susitraukimas [50]. Subendokardinis miokardo sluoksnis yra jautriausias išemijai ir jos sąlygojamam miokardo fibrozės formavimuisi. KS ilgosios ašies funkcijos įvertinimas gali atskleisti ikiklinikinę KS disfunkciją [237, 245]. KS ilgosios ašies funkcija gali būti vertinama keletu echokardiografinių metodikų: M režimo echokardiografija, audinių pulsiniu dopleriu, audinių spalviniu dopleriu bei pastarąjį dešimtmetį vis plačiau taikoma taškelių žymėjimo echokardiografija, trimate echokardiografija.

Dviburio vožtuvo žiedo (DVŽ) poslinkis, jo greitis bei santykis su kraujotaka kinta sergant širdies ligomis. Todėl dviburio vožtuvo žiedo judesio analizė yra taikoma vertinant tiek segmentinę, tiek bendrąją kairiojo skilvelio funkciją. Santykis tarp dviburio vožtuvo žiedo, skilvelio viršūnės, subendokardinių skaidulų, kairiojo prieširdžio miokardo sudaro pagrindinius kairiojo skilvelio ilgosios ašies funkcinės anatomijos komponentus. Pamatinė KS dalis yra judanti didžiausiu greičiu ir didžiausia amplitude, todėl būtent šios srities funkciniai pokyčiai gali būti pastebimi anksčiausiai [162].

DVŽ amplitudės analizės istorija vertinant bendrą KS sistolinę funkciją siekia apie 50 metų [255]. Dviburio vožtuvo žiedas pakankamai gerai vizualizuojasi netgi esant suboptimaliai bendrai echokardiografinio vaizdo kokybei. DVŽ amplitudė, įvertinta M režimo echokardiografija, pasirodė neblogai koreliuojanti su KS išstūmimo frakcija esant gerai [68, 4] ir nepakankamai echokardiografinio vaizdo kokybei [103]. Tiriant sveikųjų asmenų KS ilgosios ašies funkciją M režimu, registruojant DVŽ amplitudę, nustatoma mažesnė judesio amplitudė TSP ir priekinės sienelės dalyse, palyginti su apatine ir šonine sienele [154].

DVŽ amplitudės vertinimas turi ir prognozinę vertę. Nustatyta, jog sumažėjusi sistolinė DVŽ amplitudė yra mirties prognozinis rodiklis sergant širdies nepakankamumu. Didesnis išgyvenamumas susijęs su DVŽ amplitude > 8,7 mm, blogesnis < 4,8 mm [219]. DVŽ judesio amplitudės vertinimas ir jos dydis siejasi su KS išstūmimo frakcija [3, 192, 41]. MVŽ judesio poslinkiui vertinti panaudotas ir automatinis žiedo poslinkio stebėjimas [54].

20

[87]. Kauno medicinos universitete sukurta DVŽ judesio analizės programa [182], kurią naudojant KS ilgosios ašies funkcija tyrinėta analizuojant dviburio vožtuvo žiedo judesį esant arterinei hipertenzijai [39], vertinant KS diastolinę funkciją [110] vaikams po radijo dažnio abliacijos [204], apgintas habilitacinis darbas vertinant kairiojo širdies skilvelio disfunkciją ir jos kitimą po medikamentinio gydymo [111]. Vienintelis M režimo echokardiografijos trūkumas yra tas, jog ne visada pavyksta užregistruoti DVŽ amplitudę kreivę skenuojant 900 kampu dviburio vožtuvo žiedo plokštumai. Šį trūkumą pašalina anatominis M režimas, taškelių žymėjimo echokardiografija. M režimo, anatominio M režimo bei taškelių žymėjimo echokardiografija įvertintos DVŽ amplitudės reikšmės reikšmingai nesiskiria, išskyrus didesnę šoninės sienelės DVŽ amplitudės reikšmę, išmatuotą anatominiu M režimu, palyginti su TŽE, tuo tarpu audinių doplerinio tyrimo DVŽ amplitudės reikšmės buvo reikšmingai mažesnės [87].

21

judesio greitis sistolėje ir diastolėje, E/E‘ santykis nurodomi kaip prognoziniai kardiovaskulinės mirties rodikliai per artimuosius 2 metus: kai S‘ < 3 cm/s, E‘ < 3 cm/s, A‘ < 4 cm/s, ir E/E‘ > 20 [246, 33]. E/E‘ santykis geriau nei natriurezinio peptido (BNP) tyrimas atspindėjo tūrio perkrovą, taip pat ir pacientams, kuriems KS sistolinė funkcija išlikusi gera [156, 60].

Miokardo įtampos parametrų pritaikymas vertinant segmentinę KS funkciją pirmą kartą aprašytas praėjusio šimtmečio pabaigoje [92].

Įtampos sąvoka gali būti išreikšta Lagrangiano formule [215, 214]:

,

kur ε yra įtampa, L0 – pradinis ilgis, L – momentinis ilgis matavimo metu.

Taigi įtampa yra objekto ilgio pasikeitimas pradinio ilgo atžvilgiu. Įtampa yra bedimensinis rodiklis, dažniausiai išreiškiamas procentais. Teigiama įtampa reiškia objekto pailgėjimą, išsitempimą, neigiama įtampa – sutrumpėjimą, suspaudimą.

Įtampos greitis yra momentinė įtampa per laiko vienetą, kurią galima išreikšti formule:

Įtampos greitis išreiškiamas s-1. Įtampos greitis įgyja tokias pačias reikšmes kaip ir vykstanti įtampa, tai yra esant teigiamai įtampai bus registruojamas teigiamas įtampos greitis ir atvirkščiai.

Nesuspaudžiamame objekte skirtinga įtampa vyksta vienu momentu. Įtampa viena kryptimi turi būti kompensuota įtampos kita kryptimi. Nesuspaudžiamumas reiškia, jog masė konservuoja tūrį, taigi tūris yra pastovus, todėl įtampos suma trijose plokštumose turi būti lygi nuliui.

22

2.5.1. pav. Scheminis kairiojo skilvelio judesio krypčių vaizdas

A – apsukinė judesio kryptis; R – radialinė judesio kryptis; I – išilginė judesio kryptis; Ro – rotacija (pasisukimas)

KS įtampa yra priklausoma nuo papildomų sąlygų. Didėjantis prieškrūvis yra susijęs su didėjančia išilgine įtampa, tačiau tik iki tol, kol išlieka gera KS sistolinė funkcija [218]. Išilginė įtampa mažėja didėjant KS pokrūviui ir dydžiui. Paprastai įtampa bus sumažėjusi esant pablogėjusiai regioninei KS kontrakcijai išeminės širdies ligos, kardiomiopatijos atvejais. Išilginė įtampa mažėja ryškiau nei radialinė, kuri mažiau priklausoma nuo prieškrūvio ir pokrūvio, daugiau atspindi lokalią kontraktilinę funkciją.

Sveikiems asmenims nustatytas su amžiumi mažėjantis sistolinės bei ankstyvosios diastolinės bangos greitis [163] nemažėjant KS išstūmimo frakcijai. Didžiausias sistolinė bangos greitis registruojamas ties šonine KS sienele. Miokardo įtampos ir įtampos greičio vertinimas pritaikytas esant įvairiai širdies patologijai. Daugiausia darbų atlikta vertinant įtampos pokyčius sergantiems išemine širdies liga. Ūminės išemijos atvejais mažėja sistolinė įtampa, tačiau atsiranda posistolinė kontrakcija, kuri gali būti registruojama analizuojant deformaciją po aortos vožtuvo užsidarymo [9]. Priblokšto miokardo įtampa yra sumažėjusi, tačiau, skiriant mažas dobutamino dozes, sistolinė įtampa normalizuojasi, mažėjant posistolinio sutraukimo amplitudei, tuo tarpu esant lėtinei išemijai didėja posistolinė įtampa, išliekant pastoviai ar mažėjančiai sistolinei įtampai [105]. Skirtingos įtampos išraiškos yra nustatomos priklausomai nuo įvykusio miokardo infarkto gylio [250, 233] dobutamimo krūvio echokardiografijos metu vertinant išeminį miokardą [52, 239].

23

rodikliai ir šiais atvejais pasirodė turintys vertės diastolinės funkcijos analizėje. Regioniniai miokardo diastolinės funkcijos sutrikimai gali būti aptinkami net tada, kai standartinis tyrimas registruojant kraujotaką per dviburį vožtuvą ir plaučių venų kraujotaką rodo nesutrikusią diastolinę funkciją [240, 213]. Įtampos matavimas pranašesnis vertinant regioninės kontrakcijos sutrikimus sergantiems hipertrofine kardiomiopatija, atskiriant patologinę hipertrofiją nuo fiziologinės, vertinant tarpskilvelinės pertvaros abliacijos efektyvumą [251, 1]. Sergantiems dilatacine kardiomiopatija didžiausias įtampos rodiklių pritaikymas vertinant miokardo dissinchroniją, resinchronizacinės terapijos efektyvumą [96, 31]. Įtampa ir jos greičiai vertinami tiriant DS funkciją, rodikliai koreliuoja su plaučių arterijos sistoliniu spaudimu, įtampos pokyčiai registruojami esant lėtinei tūrio perkrovai dėl nuosrūvio iš kairės į dešinę [51, 97].

Dvimate echokardiografija taikant audinių spalvinį doplerinį tyrimą įtampą buvo galima įvertinti tik dviem kryptimis – išilgine ir radialine. Deja, net ir radialinė įtampa negalėjo būti įvertinama visose KS sienelėse. Dažniausiai vertinta tik užpakalinės KS sienelės radialinė įtampa [218]. Įtampos rodiklių, nustatytų audinių dopleriniu tyrimu, vertinimas sulaukė daug kritikos dėl didelio vertinimo variabilumo, paklaidų, atsirandančių nuo skenavimo kampo, ultragarso triukšmų trukdžių.

24

pasikeitimo atpažinimo principą viename kadre, miokardo storis nustatomas empiriškai, iki optimalaus jis turi būti koreguojamas tyrėjo. Tiek in vivo, tiek in vitro atliktuose įtampos rodiklių matavimuose TŽE rodikliai gerai koreliavo su sonomikrometrijos rodikliais, vertinant skirtingos kontrakcijos skilvelius [126, 226]. To paties tyrėjo ir kelių tyrėjų duomenų variabilumas atitinkamai buvo 3,6 % ir 5,3 %, 7 % ir 11,8 %. Lyginant su magnetinio rezonanso tyrimu įvertinta miokardo įtampa, matavimai tarp tyrimų koreliavo iki r = 0,87, p = 0,001 [6].

2.5.2 pav. Taškelių žymėjimo echokardiografijos metodikos principas

25

(angl. torsion) suprantama kaip maksimalus pamatinės ir viršūninės KS dalies pasisukimo skirtumas pagal ilgąją KS ašį, išreiškiamas laipsniais centimetrui (°/cm).

Miokardo įtampa iš TŽE patvirtinta kitų tyrimo metodų: sonomikrometrijos, magnetinio rezonanso tomografijos [6, 126, 187, 43]. Skirtingai nuo audinių doplerinio tyrimo, TŽE padeda įvertinti visų segmentų išilginę ir radialinę deformaciją viršūniniame echokardiografiniame vaizde, o visų KS segmentų radialinę ir apsukinę deformaciją trumposios KS ašies vaizde. Papildomai trumposios ašies vaizduose įvertinama rotacija, susisukimas, sąsūka [77]. Įtampos rodiklių vertinimo TŽE variabilumas ženkliai mažesnis nei audinių doplerinio tyrimo [174].

Išilginė KS mechanika, kurią daugiausia sąlygoja subendokardinės miokardo skaidulos, yra pažeidžiama anksčiausiai. Vidurinės ir subendokardinio miokardo pluošto skaidulos ankstyvose ligos stadijose išlieka reliatyviai nepakitusios, todėl tiek apsukinė mechanika, tiek sukamasis KS judesys būna reliatyviai nepakitęs ar netgi registruojama sustiprėjusi veikla šiomis kryptimis, kompensuojant KS sistolinę funkciją. Padidėjęs miokardo standumas gali sąlygoti sulėtėjusį miokardo atsisukimą diastolės metu, palaipsniui didėjant KS diastolinei disfunkcijai, prisipildymo spaudimui, nors KS bendra sistolinė funkcija išlikusi normali. Tuo tarpu ūminis transmuralus miokardo pažeidimas ar laipsniškas ligos progresavimas sąlygoja ir subepikardinio miokardo pluošto pažeidimą, jo disfunkciją, dėl ko mažėja apsukinė KS mechaninė funkcija, gręžimo funkcija bei bendra KS išstūmimo frakcija.

26

nustatytas padidėjusio KS galinio diastolinio spaudimo rodiklis 83 % jautrumu ir 70 % specifiškumu [161].

Sumažėjusi išilginė KS įtampa su išlikusia reikšmingai nepakitusia radialine bei apsukine įtampa ir susisukimu nustatoma esant aortos stenozei [129], kai standartinių echokardiografinių tyrimų metu sistolinė KS funkcija gera. Įtampos rodiklių pagerėjimas visose plokštumose nustatomas po aortos vožtuvo protezavimo operacijos [15]. Dviburio vožtuvo nesandarumo atvejais taip pat nustatoma sumažėjusi išilginė įtampa, o apsukinė ir radialinė įtampa mažėja tik atsiradus kontrakcijos sutrikimams – sumažėjus sistolinei KS funkcijai [130, 119, 28]. Prieštaringi rezultatai apie įtampos, susisukimo pokyčius pritaikius TŽE gauti tiriant fiziologinę KS hipertrofiją sportininkams [111, 212, 168, 256]. Tuo tarpu su arterine hipertenzija susijusi KS hipertrofija sąlygoja sumažėjusią išilginę deformaciją su išlikusia gera radialine įtampa ir susisukimu, bet sumažėjusiu atsisukimu ir jo greičiu [88, 221]. Sergantiesiems hipertrofine kardiomiopatija sumažėjusi išilginė įtampa yra susijusi su simptomų sunkumu [38], o atsisukimas yra ženkliai sumažėjęs ir koreliuoja su galiniu diastoliniu spaudimu, tūriu ir maksimaliu deguonies suvartojimu [243]. Dilatacinė kardiomiopatija sąlygoja sumažėjusią visų krypčių deformaciją bei susisukimą [145], galima tiek pamatinės, tiek viršūninės dalis paradoksinė rotacija [145, 188]. Kuo simptomai lengvesni, tuo neryškesnis įtampos sutrikimas [106]. Konstrikcinis perikarditas susijęs su sumažėjusia apsukine įtampa ir susisukimu, tuo tarpu išilginė įtampa išlieka normali [200].

27

2.6. Aortos vožtuvo nesandarumo prognozė

Besimptomių AVN pacientų prognozė gera, jei ramybės KS IF didesnė nei 45 % [22, 95]. Metinis mirštamumas tesiekia 0,5 %. Daugelį metų pacientai išlieka besimptomiai, bet apie 4–6 % per metus išryškėja KS disfunkcija [27, 23]. Atsiradus simptomams, jau galima nebegrįžtama KS disfunkcija. Literatūroje pateikiama duomenų apie operuotų besimptomių pacientų, neatitinkančių operacinio gydymo I–II klasės indikacijų, geresnį išgyvenamumą nei neoperuotų [232]. Operuotų pacientų, kuriems simptomai buvo lengvi (I, II funkcinės klasės pagal NŠA), išgyvenamumas nesiskiria nuo sveikų žmonių, tuo tarpu III, IV funkcinės klasės pagal NŠA pacientų 10 metų išgyvenamumas buvo tik 45 % [123]. Mažos trukmės KS disfunkcija yra grįžtama, todėl stebint pacientus ypatingas dėmesys kreiptinas į KS funkcijos vertinimą [23]. Gydomų konservatyviai III, IV funkcinės klasės pagal NŠA pacientų metinis mirštamumas siekia 25 %, nustatyta, kad išgyvenamumo prognozė priklauso nuo širdies nepakankamumo funkcinės klasės, amžiaus, gretutinių ligų, prieširdžių virpėjimo bei KS sistolinio dydžio indekso [66].

Išanalizavus išgyvenamumą besimptomių vyresnių pacientų, kurie operuoti, nepaisant rekomenduojamų chirurginio gydymo indikacijų (esant KS GSD < 50 mm, KS GDD < 70 mm, KS IF > 50 %), paaiškėjo, jog operuotų pacientų 1, 5, ir 10 m. išgyvenamumas buvo reikšmingas geresnis nei neoperuotų [232]. Tačiau šiame tyrime neoperuoti pacientai buvo vyresni (63 m. ir 52 m., p = 0,01) mažiau jų buvo gydyta patogenezinę grandį veikiančiais medikamentais – beta adrenoblokatoriais, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais. Jauniems pacientams net ir esant išsiplėtusiam KS, siekiančiam artimas chirurginio gydymo indikacijų ribas, 10 m. laikotarpiu tik pusei jų išryškėja simptomai, o KS dydis smarkiau nesikeičia [223, 24].

28

30 mm2 ir KS GST indeksas > 45 ml/m2, turėjo reikšmingai didesnę mirštamumo ir kardiovaskulinių komplikacijų riziką [55]. Net ir nesant ženklios KS dilatacijos didesni indeksuoti kūno paviršiaus plotui KS galinis diastolinis (> 30 mm/m2) ir sistolinis (> 20 mm/ m2) dydžiai prognozavo didesnį vėlyvąjį mirštamumą [32].

Dar prieš dešimtmetį atliktų tyrimų duomenimis, didelio laipsnio AVN pacientams, kai KS IF gera, kuriems nustatomas blogesnis fizinio krūvio toleravimas, t. y. krūvio metu KS IF sumažėja daugiau nei 5 %, būna sumažėjusi KS ilgosios ašies funkcija, vertinant Sm audinių pulsiniu dopleriu (8,6 ± 0,6 cm/s ir 11,9 ± 2,2 cm/s), palyginti su tais kurie fizinį krūvį toleruoja gerai) [236]. Mažesnė nei 12 mm DVŽA – blogo krūvio toleravimo prognozinis rodiklis, kurio jautrumas – 80 %, specifiškumas – 82 %. Sm mažesnis nei 9,5 cm/s ramybėje – geriausias blogo krūvio toleravimo prognozinis rodiklis, jo jautrumas – 90 % , specifiškumas – 100 %. Kai KS IF krūvio metu sumažėja daugiau nei 5 %, metinė širdies nepakankamumo ar sistolinės KS disfunkcijos rizika – net 12,5 % [27]. Panašūs Sm greičio pokyčiai esant vidutinio/didelio laipsnio AVN nustatyti ir kitų tyrėjų [209]. Sm greitis 6,25 cm/s AV chirurginį gydymą metų laikotarpiu prognozuoja 97 % jautrumu ir 83 % specifiškumu [176]. Audinių dopleriniu tyrimu vertinant KS ilgosios ašies funkciją AVN atvejais esant gerai KS IF nustatomas sumažėjęs miokardo judesio greitis bei DVŽ judesio amplitudė, o esant miokardo judesio greičiui < 5,9 cm/s, pooperaciniu periodu išlieka ilgosios KS ašies disfunkcijos požymių [93]. Pagrindinis tikslas prižiūrint pacientus, kuriems izoliuotas AVN, – optimalaus laiko chirurginiam gydymui parinkimas siekiant palankios sergamumo ir mirštamumo ilgalaikės prognozės [146]. Pagrindinės chirurginio gydymo indikacijos pagrįstos klinikinių simptomų bei kairiojo skilvelio disfunkcijos atsiradimu, ženklia KS dilatacija [19]. Tačiau net ir esant ženkliai KS sistolinei disfunkcijai (IF < 35 %) aortos vožtuvo protezavimas pagerina pacientų vienerių, dviejų ir penkerių metų išgyvenamumą, palyginti su gydytais konservatyviai [112], o esant ženkliai KS dilatacijai (KS diastolinis dydis > 80 mm) 10 metų išgyvenamumas reikšmingai nesiskiria nuo mažesnės KS dilatacijos pacientų [122].

2.7. Natriureziniai peptidai

29

Visi natriureziniai peptidai turi panašią struktūrą, kurios pagrindinis elementas yra peptidų žiedas su cisteino tilteliu [47]. Terminalinės amino rūgščių grandinės (NH2- ir COOH-) skiriasi tarp peptidų, kintant jų ilgiui ir aminorūgščių sudėčiai. BNP yra sintetinama kardiomiocituose iš prohormono proBNP molekulės susidedančios iš 108 aminorūgščių. Prieš sekreciją proBNP proteolitinių fermentų yra suskaidomas į du peptidus: biologiškai neaktyvų proBNP1-76, vadinamą NT-proBNP ir proBNP77-108, aktyvų BNP [80]. Manoma, jog BNP sintetinamas daugiausia skilveliuose, ypač esant lėtinei širdies ligai. Peptidai sekretuojami skirtingais būdais – tiek esant stimuliacijai, kai peptidai atsipalaiduoja iš granulių, tiek pasyvios difuzijos būdu [148]. Sekrecija vyksta į kraujotaką, todėl normaliu atveju kraujyje peptidų kiekis mažas. Jų pagausėjimas susijęs su tūrio ir spaudimo perkrova ir priklauso nuo ligos eigos – ūminės, poūmės ar lėtinės. Skilvelio sienelės įtampa laikoma vienu pagrindinių mechaninių stimulų BNP sintetinti [125]. Tai susiję su ilgalaike skysčių perkrova, plazmos tūrio padidėjimu, ką dažniausiai sąlygoja antrinis hiperaldosteronizmas, širdies, inkstų, kepenų nepakankamumas [133, 48]. Peptidų gamybą stimuliuoja ir skilvelio hipertrofija ir fibrozė, kuri netgi labiau susijusi su BNP pagausėjimu [231, 72], hipoksija [79], įvairūs neurohormoniniai mediatoriai [141]. Plazmos NT-proBNP geriau nei KS IF koreliuoja su deguonies suvartojimu, krūvio trukme, todėl padidėję peptidų kiekiai nustatomi ūminių išeminių sindromų atvejais nesant ženklios KS dilatacijos [82, 254, 107].

Širdies natriureziniai hormonai turi stiprų fiziologinį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, skysčių ir elektrolitų homeostazei [53]. Jie daro tiesioginį diurezinį, natriurezinį, vazodilatacinį poveikį, slopina miocitų kontrakciją, remodeliavimosi ir uždegimo procesus miokarde ir lygiųjų raumenų ląstelėse [91]. Apsaugo endotelį sumažindami šlyties jėgą, moduliuodami krešėjimo ir fibrinolizės patologinius procesus, slopindami trombocitų aktyvaciją [183]. Poveikis pasireiškia per simpatinės nervų sistemos, renino-angiotenzino-aldosterono, vazopresino/antidiurezinio hormono, endotelio, citozinų ir augimo faktorių sistemų slopinimą [114, 241].

Pastarąjį dešimtmetį natriureziniai peptidai įgavo svarbią reikšmę diagnozuojant širdies nepakankamumą, vertinant gydymo eigą, ligos prognozę [108, 172]. NT-proBNP kiekio padidėjimas susijęs su didesniu AVN laipsniu, klinikinių simptomų sunkumu bei didesniu nepalankių baigčių dažnumu (mirtis, širdies nepakankamumas) [46, 249].

30

Padidėję natriurezinių peptidų kiekiai nustatomi įvairios širdies patologijos atvejais. Aprašomo, kad NT-proBNP kiekis būna padidėjęs dėl X-sindromo, komplikuoto kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados, esant gerai KS sistolinei funkcijai [65], dėl miokardo išemijos [99], dėl padidėjusio gradiento per aortos vožtuvą esant aortos vožtuvo stenozei [137], dėl amiloidozės, restrikcinės kardiomiopatijos, diastolinės KS disfunkcijos [185, 140, 62, 61]. NT-proBNP kiekis – nepriklausomas bendrojo mirštamumo esant širdies nepakankamumui su prieširdžių virpėjimu [59], taip pat vyresnių pacientų, kuriems diagnozuotas širdies nepakankamumas, prognozės rodiklis [5]. Kai BNP viršija 61 pg/ml ir audinių dopleriniu tyrimu nustatyta ilgosios KS ašies disfunkcija, galima prognozuoti mirtį, simptomų atsiradimą aortos vožtuvo stenozės atvejais [131]. Po operacijos ligoniams, kuriems buvo aortos vožtuvo stenozė, kai KS išstūmimo frakcija išlikusi gera, bet sutrikusi ilgosios KS ašies funkcija ir padidėjęs BNP kiekis, ilgosios KS funkcija pagerėjo, natriurezinių peptidų kiekis sumažėjo [181].

Padidėję BNP kiekiai nustatomi ir sergant ne širdies ligomis: plaučių arterijos hipertenzija, lėtine obstrukcine plaučių liga, plaučių arterijos embolija, inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumu, sepsiu [36, 139].

31

3. DARBO METODIKA

3.1. Tiriamųjų kontingentas

3.1.1. Pacientų įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai

Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:

1. Amžius –18 ir daugiau metų;

2. Echokardiografija nustatytas vidutinio ir didesnio laipsnio AVN.

Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai (esant bent vienam iš nurodytų):

1. Bloga echokardiografinio vaizdo kokybė;

2. Elektrokardiogramoje registruotas nesinusinis ritmas ar laidumo sutrikimai (atrioventrikulinė blokada, Hiso pluošto kojyčių blokados);

3. Persirgtas miokardo infarktas, diagnozuota išeminė širdies liga; 4. Echokardiografija nustatyti segmentinės kontrakcijos sutrikimai; 5. Echokardiografija nustatyti aortos vožtuvo ar dviburio vožtuvo stenozės požymiai;

6. Ne širdies liga, kurios eiga gali sąlygoti kairiojo skilvelio funkcijos pokyčius (cukrinis diabetas, onkologinės, skydliaukės ligos ir kt.).

Tyrimas atliktas gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų komiteto leidimą (leidimo Nr. BE-2-20, 2007-04-03). Visi pacientai, supažinę su tyrimu pagal asmens informavimo formas, pasirašė informuoto asmens sutikimą.

3.1.2. Tiriamųjų suskirstymas į grupes

Į tyrimą atrinkti 127 AVN turintys pacientai, kurie 2006–2010 m. buvo tirti ir gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų Kardiologijos klinikos stacionaro bei ambulatorijos skyriuose. Į kontrolinę grupę atrinkti 145 sveiki asmenys, kuriems nenustatyta širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, ne širdies ligų simptomų ir požymių. Dėl nepakankamos echokardiografinio vaizdo kokybės atlikti tolesnę taškelių žymėjimo echokardiografijos analizę iš AVN pacientų į tyrimą neįtraukti 20 (15,7 %), iš sveikųjų grupės – 32 (22,0 %) asmenys.

32

palyginti iš kontrolinės grupės atrinkti duomenys 56 asmenų, atitinkančių AVN pacientų grupės tiriamuosius pagal amžių ir lytį. Rezultatai pateikiami 4.1 skyriuje.

Antram uždaviniui įvykdyti, t. y. įvertinti kairiojo skilvelio atskirų judesio formų ryšį su kairiojo skilvelio morfometriniais rodikliais ir išstūmimo frakcija esant AVN, atlikti skaičiavimai 107 pacientų grupėje. Skaičiavimų rezultatai pateikiami 4.2 skyriuje.

Trečiam uždaviniui įvykdyti, t. y. nustatyti kairiojo skilvelio atskirų judesio formų rodiklių pokyčius esant normaliam ir padidėjusiam širdies nepakankamumo biocheminių žymenų, natriurezinių peptidų, kiekiui, sudarytos homogeniškos pagal amžių bei lytį tiriamųjų grupės. Į kontrolinę grupę įtraukti 68 asmenys. NT-proBNP tyrimas atliktas 72 AVN pacientams. Į nepadidėjusio NT-proBNP grupę (NT-proBNP ≤ 125 pg/ml) atrinkti 34 pacientai, į padidėjusio NT-proBNP – 32 pacientai (NT-proBNP > 125 pg/ml). Rezultatai pateikiami 4.3 skyriuje.

Ketvirtam uždaviniui įvykdyti, t. y. įvertinti kairiojo skilvelio atskirų judesio formų rodiklių pokyčius esant besimptomiam ir simptominiam AVN, analizuoti skirtumai tarp kontrolinės grupės tiriamųjų (n = 107), AVN pacientų, kuriems nebuvo klinikinių simptomų, t. y. atitikusių I funkcinę klasę pagal NŠA (n = 66) ir AVN pacientų, kuriems reiškėsi klinikiniai simptomai, t. y. diagnozuota II, III funkcinė klasė pagal NŠA (n = 35). Skaičiavimų rezultatai aprašomi 4.4 skyriuje.

Penktam uždaviniui įvykdyti, t. y. įvertinti kairiojo skilvelio atskirų judesio formų rodiklių pokyčius AVN atvejais, kai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai normali, esant arterinei hipertenzijai ir jos nesant, atrinkti 56 kontrolinės grupės asmenys, 53 pacientai, kuriems buvo vidutinio laipsnio AVN (nesergančių ir sergančių AH skaičius – 32 ir 21), ir 39 pacientai, kuriems buvo didelio laipsnio AVN (nesergančių ir sergančių AH skaičius – 18 ir 21). Rezultatai pateikiami 4.5 skyriuje.

3.2. Pacientų klinikinių duomenų, funkcinės būklės ir objektyvaus tyrimo metodika

Prieš atliekant echokardiografinį tyrimą pacientai apklausti. Surinkti anamnezės duomenys: nusiskundimai (dusulys, krūtinės skausmas, širdies plakimas), arterinės hipertenzijos anamnezė, išmatuojamo AKS dydis, kitos gretutinės ligos, vartojami vaistai.

33

Tiriamų pacientų funkcinė būklė vertinta pagal Niujorko širdies asociacijos (NŠA) širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinio pajėgumo klasių klasifikaciją [58].

Visiems tiriamiesiems nustatyta:

1. Antropometriniai duomenys, ūgis (cm) matuojant medicinine ūgio matuokle, svoris (kg) sveriant medicininėmis svarstyklėmis;

2. Arterinis kraujospūdis matuojant sfigmomanometru gulinčiam tiriamajam iškart po echokardiografinio ištyrimo, apskaičiavus tris kartus išmatuoto AKS vidurkį.

3.3. Echokardiografinio tyrimo metodika

Tyrimas atliktas echokardiografu Vivid7 (General Electrical-Vingmed

Ultrasound AS, Horten, Norvegija) naudojant M3S 4.0 MHz daviklį. Visi

AVN pacientai tirti tarp 8:00 ir 10:00 valandos.

Visiems tiriamiesiems echokardiografinis tyrimas atliktas gulintiems ant kairiojo šono. Tolesnei echokardiografinio vaizdo analizei išsaugoti skaitmeniniai echokardiografiniai vaizdai, kiekvienam iš jų parinkti 3 ir daugiau širdies ciklų. Dvimačiai echokardiografiniai (2D) vaizdai išsaugoti registruojant 40–90 kadrų per sekundę (FPS) greičiu.

Po tyrimo echokardiografiniai vaizdai analizuoti: 1. Programa EchoPac, (GE Healthcare):

a. Įprastinių echokardiografinių rodiklių matavimai; b. Analizė taškelių žymėjimo metodika.

2. Dviburio vožtuvo žiedo judesio analizės kompiuterine programa [201, 202]:

a. Dviburio vožtuvo žiedo judesio kreivių analizė M režimu; b. Kraujotaka pro dviburį vožtuvą;

c. Audinių pulsinio doplerio kreivės analizė.

3.3.1. Įprastinių echokardiogrfinių matavimų metodika

Įprastiniai echokardiografiniai matavimai atlikti pagal 2005 metų Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtas širdies ertmių matavimo rekomendacijas [132].

Priekrūtinkaulinės ilgosios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose matuoti rodikliai:

34

 Tarpskilvelinės pertvaros (TSP) ir užpakalinės sienelės (US) storis diastolėje, mm;

 Kairiojo prieširdžio (KP) priekinis užpakalinis matmuo sistolės pabaigoje;

 KS miokardo masė (MM) apskaičiuota pagal R. B. Devereux [190] ir bendraautorių formulę: MM (g) = 1,04 [(TSP+US+GDD) 3 - GDD 3 ] x 0,8 + 0,6.

Viršūniniuose KS keturių ir dviejų ertmių echokardiografiniuose vaizduose matuoti rodikliai:

 KS ilgoji ašis diastolėje ir sistolėje matuota keturių ertmių vaizde, išmatuojant atstumą nuo KS viršūnės endokardo iki dviburio vožtuvo žiedo plokštumos, mm;

 KS galinis diastolinis (GDT) ir sistolinis tūris (GST) matuotas 2D viršūniniuose keturių bei dviejų ertmių vaizduose diskų sumos metodu pagal Simpsoną [190], kartu apskaičiuojant KS išstūmimo frakciją (%) pagal formulę:

(GDT - GST) / GDT x 100 %.

Aortos ir dviburio vožtuvo nesandarumo laipsniai nustatyti pagal Amerikos echokardiografijos asociacijos 2003 m. natūralių vožtuvų nesandarumo vertinimo rekomendacijas [200].

3.3.2. Taškelių žymėjimo echokardiografijos analizės metodika Analizė taškelių žymėjimo metodika atlikta naudojant EchoPac PC kompiuterinę programą. Kairiojo skilvelio funkcija taškelių žymėjimo metodika vertinta pilkosios skalės dvimatės echokardiografijos vaizduose:

a. Priekrūtinkaulinės trumposios kairiojo skilvelio ašies vaizde ties pamatine KS dalimi (ties dviburio vožtuvo burių galais), ties vidurine KS dalimi (speninių raumenų lygis) bei ties viršūnine KS dalimi, kai matoma minimali KS ertmė;

b. Viršūniniame keturių ertmių echokardiografiniame vaizde; c. Viršūniniame dviejų ertmių echokardiografiniame vaizde.

35

3.3.2.1 pav. Kraujotakos pro dviburį vožtuvą kreivėje pažymėtas dviburio

vožtuvo atsidarymo ir užsidarymo laikas

3.3.2.2 pav. Kraujotakos kairiojo skilvelio nutekamajame trakte kreivėje

pažymėtas aortos vožtuvo atsidarymo ir užsidarymo laikas

36

3.3.2.3 pav. Širdies ciklo parinkimas analizei taškelių žymėjimo metodika

tarp dviejų dviburio vožtuvo užsidarymo žymenų

Parinkus „2D strain“ nuorodą atsidariusiame lange ranka apvedamas kairiojo skilvelio endokardo kontūras (3.3.2.4 pav.), o programa automatiškai pažymi kairiojo skilvelio miokardą (nuo pažymėtojo endokardo iki epikardo) (3.3.2.5 pav.).

37

3.3.2.5 pav. Miokardo pločio optimizavimas ir kokybės įvertinimas analizei

atlikti

Tada iki optimalaus koreguojamas programos apibrėžtas miokardo plotis ir, jei miokardo taškelių judėjimo atpažinimo kokybė gera, atliekamas patvirtinimas („Approve“), o programa apskaičiuoja miokardo funkcinius parametrus: įtampą, įtampos greitį, pasisukimą, pasisukimo greitį, poslinkį. Priekrūtinkauliniuose trumposios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose (pamato, vidurio bei viršūninės dalyse) išmatuoti šie parametrai (3.3.2.6 pav.):

 Radialinė įtampa, proc.;

 Radialinės įtampos greitis, -1/s;  Apsukinė įtampa, proc.;

 Apsukinės įtampos greitis, -1/s;  Pasisukimas,°;

38

3.3.2.6 pav. Priekrūtinkauliniuose trumposios kairiojo skilvelio ašies

echokardiografiniuose vaizduose nustatyti parametrai

SC – apsukinė įtampa; SR – radialinė įtampa; SrC – apsukinės įtampos greitis; SrR – radialinės įtampos greitis; DR – radialinis poslinkis; Rot – pasisukimas; RotR – pasisukimo

greitis; Peak S – analizei naudotos pikinės sistolinės rodiklių reikšmės.

Visi rodikliai matuoti šešiuose KS segmentuose, kiekvienoje KS dalyje (vertinant KS pagal 16 segmentų modelį, viršūninių segmentų ribos programoje apibrėžiant endokardą buvo atitinkamai modifikuotos iki keturių segmentų).

Viršūniniuose keturių ir dviejų ertmių echokardiografiniuose vaizduose išmatuoti parametrai (3.3.2.7 pav.):

 Išilginė įtampa, proc.;

39

3.3.2.7 pav. Viršūniniuose keturių ir dviejų kairiojo skilvelio ertmių

echokardiografiniuose vaizduose nustatomi parametrai

SL – išilginė įtampa; SrL – išilginės įtampos greitis; Peak S – analizei naudotos pikinės sistolinės rodiklių reikšmės

Visi rodikliai išmatuoti trijuose KS sienelės dalyse (pamate, viduryje ir viršūnėje). Keturių ertmių vaizde rodikliai matuoti šoninės sienelės ir tarpskilvelinės pertvaros segmentuose, dviejų ertmių vaizde – apatinės ir priekinės KS sienelių segmentuose.

Visi parametrai programoje pateikiami kreivių pavidalu bei skaitinėmis reikšmėmis kiekvienam KS segmentui.

Analizei panaudoti tiek minėti atskirų KS segmentų funkciniai rodikliai, tiek apskaičiuotieji suminiai bei išvestiniai rodikliai:

 KS pamatinės dalies radialinė, apsukinė įtampa ir jų greičiai, pasisukimas ir jo greitis, nustatyti apskaičiavus šešių pamatinių KS segmentų reikšmių vidurkius;

 KS vidurinės dalies radialinė, apsukinė įtampa ir jų greičiai, nustatyti apskaičiavus šešių vidurinių KS segmentų reikšmių vidurkius;

 KS viršūninės dalies radialinė, apsukinė įtampa ir jų greičiai, pasisukimas ir jo greitis, nustatyti apskaičiavus keturių viršūninių KS segmentų reikšmių vidurkius;

 Viso skilvelio radialinė, apsukinė įtampa ir jų greičiai, nustatyti apskaičiavus KS pamato, vidurio, viršūnės rodiklių vidurkius;

40

 KS sąsūka (angl. torsion), nustatyta apskaičiavus KS viršūnės ir pamato pasisukimo skirtumą, tenkantį vienam KS ilgosios ašies diastolėje centimetrui, °/cm;

 KS tarpskilvelinės pertvaros, priekinės, šoninės, apatinės sienelių išilginė įtampa, jos greitis, nustatyti apskaičiavus atitinkamos sienelės pamatinio, vidurinio ir viršūninių segmentų reikšmių vidurkius;

 Viso skilvelio išilginė įtampa ir jos greitis, nustatytas apskaičiavus visų KS sienelių išilginės įtampos vidurkius.

3.3.3. Dviburio vožtuvo žiedo judesio analizės metodika

Dviburio vožtuvo žiedo judesio kreivės analizė atlikta naudojant Renaldo Jurkevičiaus su bendraautoriais sukurtą dviburio vožtuvo žiedo judesio kreivės analizės kompiuterinę programą [111]. Trijuose širdies cikluose atlikti matavimai:

 Echokardiografiniuose dviburio vožtuvo žiedo judesio vaizduose, registruotuose M režimu ties priekine, šonine, apatine KS sienele bei tarpskilveline pertvara:

o visa judesio amplitudė, mm (3.3.3.1 pav.);

 Kraujotakos pro dviburį vožtuvą kreivėje, registruotoje pulsiniu dopleriu:

o maksimalus ankstyvojo KS diastolinio prisipildymo tėkmės (E) greitis, cm/s;

o maksimalus vėlyvojo prieširdinio KS diastolinio prisipildymo (A) greitis, cm/s;

o deceleracijos trukmė;

 Dviburio vožtuvo žiedo judesio kreivėje, registruotoje audinių pulsiniu dopleriu ties skirtingomis KS sienelėmis: priekine, šonine, apatine bei tarpskilveline pertvara:

o sistolinis (S‘) greitis, cm/s;

o ankstyvojo KS diastolinio prisipildymo (E‘) greitis, cm/s (3.3.3.2 pav.);

41

3.3.3.1 pav. Dviburio vožtuvo žiedo judesio amplitudės matavimo metodika

M režimo echokardiografiniame vaizde

3.3.3.2 pav. Audinių pulsiniu dopleriu registruotos dviburio vožtuvo žiedo

judesio kreivės sistolinės S’ ir ankstyvosios diastolinės E’ bangos matavimo metodika

3.4. Natriurezinio peptido NT-proBNP tyrimo metodika

42

echokardiografinio tyrimo, per kurį buvo gulima apie 30 min., iš alkūninės venos imta kraujo į vakuuminius EDTA mėgintuvėlius po 5 ml NT-proBNP koncentracijai ištirti. Paimtas kraujas buvo centrifuguojamas, plazmos mėginiai užšaldomi - 40°C temperatūros šaldiklyje. NT-proBNP koncentracija plazmoje ištirta vėlesniu etapu imunoelektrochemoliu-minescencijos metodu (Elecsys 2010, Roche Diagnostics). Mažiausia

Elecsys 2010 aparatu nustatoma NT-proBNP koncentracija yra 5 pg/ml,

didžiausia – 35 000 pg/ml.

3.5. Statistinė duomenų analizė

Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės programos paketą „SPSS 15“. Kiekybinių dydžių pasiskirstymas tikrintas Kolmogorovo-Smirnovo normalumo testu. Kiekybiniai dydžiai, pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, pateikti vidurkiais ir standartiniais nuokrypiais (vidurkis ± SN). Neparametrinių kintamųjų skirtumo tarp dviejų grupių palyginimui taikytas Mano-Vitnio (Mann-Whitney) testas ir Vilkoksono (Wilcoxon) testas, apskaičiuojant medianą. Nominalieji dydžiai pateikti dažniais.

Dviejų nepriklausomų imčių požymių skirtumų palyginimui taikytas Stjudent t kriterijus. Trijų ir daugiau nepriklausomų imčių požymių skirtumų palyginimui taikyta vienmatė dispersinė analizė ANOVA, pritaikant daugkartinio palyginimo Scheffe testą. Kategorinių kintamųjų tarpusavio priklausomumo hipotezės patikrinimui taikytas chi kvadrato (χ2 )

kriterijus.

Požymių tarpusavio ryšio nustatymui buvo skaičiuojamas Pearsono koreliacijos koeficientas. Ryšis laikytas silpnu, kai r < 0,3, vidutiniu, kai 0,3 ≤ r ≤ 0,7, stipriu, kai r > 0,7. Neparametrinių kintamųjų tarpusavio ryšio įvertinimui apskaičiuotas Spearmano koreliacijos koeficientas kiekybinius kintamuosius modifikavus į rangus.

Simptomų atsiradimo, natriurezinių peptidų kiekio padidėjimo, KS išstūmimo frakcijos sumažėjimo prognozės žymenų paieška atlikta pritaikius vienmatės ir daugiamatės logistinės regresijos, ROC analizę.

43

4. REZULTATAI

4.1. Kairiojo skilvelio funkcijos rodikliai skirtingo laipsnio aortos vožtuvo nesandarumo grupėse

4.1.1. Klinikinių ir įprastinių echokardiografinių matavimų skirtumai tarp grupių

Bendrieji klinikiniai duomenys pateikiami 4.1.1.1 lentelėje. Tiriamųjų grupės pagal antropometrinius duomenis (ūgį, svorį, kūno paviršiaus plotą) bei širdies susitraukimų dažnį nesiskyrė. Vidutinio ir didelio laipsnio AVN grupėse arterine hipertenzija sergančių ir antihipertenzinius vaistus vartojančių pacientų skaičius reikšmingai nesiskyrė, bet didelio laipsnio AVN grupėje diuretikus vartojo daugiau pacientų nei vidutinio laipsnio AVN (p = 0,005).

44

4.1.1.1 lentelė. Bendrieji klinikiniai duomenys tiriamųjų grupėse

(vidurkis ± SN) Rodiklis Kontrolinė grupė (n = 56) Vidutinio laipsnio AVN (n = 56) Didelio laipsnio AVN (n = 51) Amžius, (m) 47,8 ± 13,0 43,8 ± 15,9 50,3 ± 13,3 Lytis (M/V) 17/39 18/38 9/42 Ūgis (cm) 174,8 ± 6,90 174,4 ± 9,66 174,2 ± 8,15 Svoris (kg) 79,2 ± 11,6 79,1 ± 14,9 78,3 ± 12,9 Kūno paviršiaus plotas (m2) 1,92 ± 0,16 1,92 ± 0,21 1,91 ± 0,17 ŠSD (k./min.) 67,3 ± 8,1 66,9 ± 10,5 67,6 ± 12,8 Arterinė hipertenzija (n ( %)) 23 (41,1) 29 (56,9) Sistolinis AKS (mm Hg) 127,0 ± 9,18 131,4 ± 12,7 137,3 ± 15,4* Diastolinis AKS (mm Hg) 76,2 ± 6,17 73,8 ± 9,39 74,4 ± 13,4 Antihipertenziniai vaistai (n ( %)) 26 (46,4) 32 (64,0) β adrenoblokatoriai (n ( %)) 17 (30,4) 20 (39,2) AKF inhibitoriai (n ( %)) 22 (39,3) 25 (49,0) AT1 blokatoriai (n ( %)) 2 (3,6) 4 (7,8) Kalcio kanalų blokatoriai (n ( %)) 2 (3,6) 2(3,9)

Diuretikai (n ( %)) 1 (1,8) 9(17,6)§

NŠA I, (n ( %)) 52 (92,7) 17 (33,3)§

II, (n ( %)) 4 (7,3) 26 (51,0)§

III, (n ( %)) 0 (0) 8 (15,7)§

*p < 0,001, palyginti su kontroline grupe; §-p < 0,01, palyginti su vidutinio laipsnio AVN grupe; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis; AKS – arterinis kraujospūdis; AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas; AT1 – angiotenzino 1 receptoriai; NŠA – širdies nepakankamumo funkcinė klasė pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją

45

registruoto audinių pulsiniu dopleriu, santykis E/E‘ didelio laipsnio AVN grupėje buvo didesnis, palyginti tiek su kontroline, tiek su vidutinio laipsnio AVN grupe (p < 0,001).

4.1.1.2 lentelė. Įprastinių echokardiografinių rodiklių reikšmės tiriamųjų

grupėse (vidurkis ± SN) Rodiklis Kontrolinė grupė (n = 56) Vidutinio laipsnio AVN (n = 56) Didelio laipsnio AVN (n = 51) KS GDD (mm) 47,8 ± 3,81 52,9 ± 5,32* 62,0 ± 8,20*§ KS GDDI (mm/m2) 24,9 ± 2,31 27,7 ± 2,94* 32,7 ± 5,64*§ KS GSD (mm) 31,5 ± 4,21 36,5 ± 5,66* 44,5 ± 9,74*§ KS GSDI (mm/m2) 16,4 ± 2,27 19,1 ± 2,68* 23,6 ± 6,02*§ KS diastolinis ilgis (mm) 81,3 ± 7,10 87,2 ± 7,99* 97,2 ± 8,97*§ KS sistolinis ilgis (mm) 67,1 ± 6,70 75,5 ± 7,69* 84,8 ± 9,66*§ KS diastolinis tūris (ml) 82,1 ± 16,9 109,0 ± 27,8* 175,0 ± 62,5*§ KS sistolinis tūris (ml) 33,2 ± 7,70 46,6 ± 14,2* 84,2 ± 45,9*§ Miokardo masė (g) 155,4 ± 30,0 226,8 ± 50,2* 312,7 ± 81,6*§ MMI (g/m2) 79,9 ± 13,1 117,4 ± 19,0* 164,5 ± 44,8*§ KS išstūmimo frakcija ( %) 59,4 ± 3,50 57,5 ± 4,88 53,9 ± 8,66*§ Kairysis prieširdis (mm) 37,0 ± 4,26 38,5 ± 5,99 43,6 ± 6,22*§ DVN Nėra (n ( %)) 27 (48,2) 22 (40) 5 (9,8) Mažas (n ( %)) 29 (51,8) 29 (52,7) 30 (58,8) Vidutinis (n ( %)) 0 (0) 4 (7,3) 10 (19,6) Didelis (n ( %)) 0 (0) 0 (0) 6 (11,7) E (cm/s) 70,1 ± 12,3 66,2 ± 19,1 76,5 ± 23,2§ A (cm/s) 58,1 ± 11,6 60,4 ± 17,5 59,9 ± 17,6 E’ (cm/s) 10,8 ± 2,68 9,5 ± 3,7 7,9 ± 2,6*§ DT (ms) 162,7 ± 31,4 168,8 ± 27,8 168,6 ± 47,3 E/E’ santykis 6,79 ± 1,75 7,46 ± 2,44 10,7 ± 5,85*§

46

4.1.2. Kairiojo skilvelio išilginės, radialinės, apsukinės ir sukamojo judesio funkcijų pokyčiai skirtingo laipsnio aortos vožtuvo nesandarumo grupėse

KS ilgosios ašies funkcija vertinta registruojant DVŽ judėjimą M režimu, audinių pulsiniu dopleriu bei analizuojant miokardo deformaciją echokardiografijos taškelių žymėjimo metodika viršūniniuose keturių ir dviejų ertmių vaizduose.

4.1.2.1 lentelė. Kairiojo skilvelio ilgosios ašies funkcijos rodiklių

skirtumai tarp tiriamųjų grupių (vidurkis ± SN)

KS funkcijos rodiklis Kontrolinė

grupė (n = 56) Vidutinio laipsnio AVN (n = 56) Didelio laipsnio AVN (n = 51) M režimas DVŽ judesio amplitudė (mm) 15,3 ± 1,6 14,4 ± 1,8* 13,1 ± 2,2*§

Audinių pulsinis dopleris

DVŽ judesio sistolinis greitis S’ (cm/s)

9,33 ± 1,56 8,53 ± 1,64* 7,61 ± 1,56*§

Taškelių žymėjimo echokardiografija

Įtampa ( %) -20,3 ± 2,05 -18,6 ± 2,51* -16,9 ± 3,67*§ Sistolinis įtampos greitis S (-1/s) -1,19 ± 0,14 -1,07 ± 0,13* -0,99 ± 0,20* Diastolinis įtampos greitis E (-1/s) 1,55 ± 0,29 1,37 ± 0,28* 1,23 ± 0,29* Diastolinis įtampos greitis A (-1/s) 1,07 ± 0,20 0,99 ± 0,24 0,74 ± 0,23*§

*p ≤ 0,01, palyginti su kontroline grupe; § p < 0,05, palyginti su vidutinio laipsnio AVN grupe; DVŽ – dviburio vožtuvo žiedas; S – pikinis sistolinis greitis; E – diastolinis įtampos greitis greitojo KS prisipildymo metu; A – diastolinis įtampos greitis susitraukiant prieširdžiams