LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LSMUL ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA ŠIRDIES CHIRURGIJOS SKYRIUS
ERINA PUDŽEMYTĖ
AORTOS VOŽTUVO PROTEZO IR PACIENTO DYDŽIO NEATITIKIMAS Medicinos programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Asist. Giedrius Žukovas Konsultantas: Prof. Povilas Jakuška
2 TURINYS 1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 6 3. PADĖKA ... 8 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
6. SANTRUMPOS ... 9
7. SĄVOKOS ... 10
8. ĮVADAS ... 11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
10.1 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo apibrėžimas, klasifikacija ... 13
10.2 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo atsiradimas ir paplitimas pasaulyje ... 13
10.3 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo nustatymas ... 14
10.4 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo klinikinės pasekmės ... 16
10.5 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo valdymas ... 18
10.6 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo prevencija ... 18
11. TYRIMO METODIKA ... 21
11.1 Tyrimo organizavimas ... 21
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 21
11.3 Tyrimo metodai ... 21
11.4 Duomenų analizės metodai ... 22
12. REZULTATAI ... 23
12.1 PPN pasiskirstymas pagal lytį, vožtuvo protezo tipą, firmą ir dydį ... 24
12.2 Širdies echoskopijos duomenų vertinimas ... 27
12.2.1 Echoskopinių duomenų vidurkių palyginimas pagal lytį ... 27
12.2.2 Echoskopinių duomenų prieš operaciją ir po operacijos pokyčiai esant įvairaus sunkumo PPN . 29 12.2.3 Echoskopinių duomenų pokyčiai po operacijos ir praėjus metams po operacijos esant įvairaus sunkumo PPN ... 30
12.2.4 Echoskopinių rodiklių tarp PPN grupių palyginimas prieš operaciją, po operacijos ir metai po operacijos ... 35
3 12.2.5.1 Mechaninių aortos vožtuvo protezų echoskopinių duomenų prieš operaciją, po operacijos ir
praėjus metams po operacijos palyginimas PPN grupėse ... 37
12.2.5.2 Biologinių aortos vožtuvo protezų echoskopinių duomenų prieš operaciją, po operacijos ir praėjus metams po operacijos palyginimas PPN grupėse ... 38
12.3 Vėlyvųjų pooperacinių echoskopinių duomenų prognozavimas naudojantis priešoperaciniais ir ankstyvaisiais pooperaciniais duomenimis ... 39
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 45
14. IŠVADOS ... 48
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 49
4
1. SANTRAUKA
Autorius: Erina Pudžemytė
Darbo vadovas: Asist. Giedrius Žukovas Konsultantas: Prof. Povilas Jakuška
Aortos vožtuvo protezo ir paciento dydžio neatitikimas
Lietuvos Sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika. Kaunas, 2021.
Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, operuotų LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje Kardiochirurgijos skyriuje 2017-2019 m. dėl aortos vožtuvo disfunkcijos, kuriems buvo atlikta izoliuota aortos vožtuvo protezavimo operacija, aortos vožtuvo protezo ir paciento dydžio neatitikimą (PPN).
Darbo uždaviniai: Išsiaiškinti kaip dažnai LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2017-2019 m. po atliktų aortos vožtuvo protezavimo operacijų pasireiškė PPN; nustatyti kaip kito echoskopiniai rodikliai po operacijos praėjus vieneriems metams lyginant su ankstyvaisiais pooperaciniais duomenimis; įvertinti echoskopinių rodiklių kitimą esant įvairiam PPN sunkumui pagal aortos vožtuvo protezo tipą; nustatyti ar galimas vėlyvųjų pooperacinių echoskopinių duomenų prognozavimas po aortos vožtuvo protezavimo operacijos.
Darbo metodika: Atrinkti 245 pacientai iš aortos protezavimo operacijų registracijos žurnalų. Atlikta šių pacientų priešoperacinių, ankstyvųjų (gulint stacionare) ir praėjus vieneriems metams po operacijos echokardioskopinių duomenų retrospektyvinė ir statistinė analizė. Duomenys surinkti iš ligoninės duomenų bazės (LIS).
Rezultatai: Pacientų, kuriems atsirado vidutinio sunkumo PPN ankstyvieji ir vėlyvieji pooperaciniai echoskopiniai duomenys –Vmax sumažėjo 2,75 (0,46) m/s iki 2,59 (0,65) m/s (p=0,018), IF padidėjo nuo 46,81 (9,00) % iki 48,40 (8,94) % (p=0,019), kraujotakos akceleracijos laikas padidėjo nuo 99,56 (14,10) ms iki 104,87 (16,03) ms (p=0,002). Esant sunkiam PPN visi echoskopiniai duomenys statistiškai reikšmingai nekito. Pacientams, kuriems implantuotas biologinis aortos vožtuvo protezas sunkus PPN atsirado 11,1 %, vidutinio sunkumo – 51,8 %, o tiems, kuriems implantuotas mechaninis protezas – sunkus PPN nepasireiškė (0 %), vidutinio sunkumo PPN pasireiškė 31,2 %.
5 Išvados: Sunkus PPN pasireiškė 9,39 proc. pacientų, o vidutinio sunkumo 47,8 proc. ir tai atitinka literatūroje aprašomus kitų centrų rezultatus. Palyginus ankstyvuosius pooperacinius echoskopinius rodiklius su vėlyvaisiais pooperaciniais pastebėta, kad tik Vmax, pacientams, kuriems nenustatytas ir tiems, kuriems pasireiškė vidutinio sunkumo PPN, po operacijos mažėja, o IF ir kraujotakos akceleracijos laikas didėja. Pacientams su vidutinio sunkumo PPN ir biologiniu aortos vožtuvo protezu - Vmax sumažėjo, o IF bei kraujotakos akceleracijos laikas padidėjo. Implantavus mechaninį protezą reikšmingų kitimų nestebėta. Atlikus tyrimą nustatyta, kad yra galimas vėlyvųjų pooperacinių echoskopinių rodiklių prognozavimas atsižvelgiant į demografinius, klinikinius, priešoperacinius, ankstyvuosius pooperacinius echoskopinius rodiklius ir galimą PPN pasireiškimą.
Praktinės rekomendacijos: PPN atsiradimas po aortos protezavimo operacijos didelė problema, kuri lemia sunkesnes pooperacines išeitis, padidina mirštamumą bei pablogina pacientų funkcinę būklę, todėl rekomenduojama, prieš atliekant aortos vožtuvo protezavimą, visuomet pagalvoti apie šią būklę. Remiantis pasiūlytais statistiniais prognozavimo modeliais, pasiskaičiavus galimus echoskopinių rodiklių kitimus, kuriems esant pablogėtų KS funkcija, hemodinamika per aortos vožtuvo protezą, stengtis implantuoti tinkamo konkrečiam pacientui dydžio protezą.
Raktiniai žodžiai: Aortos vožtuvo protezavimas; Paciento ir protezo dydžio neatitikimas (PPN); Echokardiografiniai rodikliai
6
2. SUMMARY
Autor: Erina Pudžemytė
Research supervisor: Assist. Giedrius Žukovas Consultant: Prof. Povilas Jakuška
Prosthesis-Patient Mismatch after Aortic Valve Replacement
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Department of Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery. Kaunas, 2021.
Aim: To determine the level of prosthesis-patient mismatch (PPM) for the patients, who have undergone an isolated aortic valve replacement in HLUHS KC over 2017-2019 years.
Tasks: To identify, how often did the PPM occur for the patients, that have had the aortic valve replaced; to determine the differences in various echocardiographic measurements after a year from the aortic valve replacement versus instant post-surgery echocardiographic measurements; to evaluate the change of echocardiographic measurements in different severity of PPM according to the type of aortic valve prosthesis; to find out, is it possible to predict the late echocardiographic measurements for the patients by using information collected in this study.
Methods: There were 245 patients who had undergone a surgical aortic valve replacement. The data of echocardiography were collected by using retrospective analysis. Pre-surgery, early post-surgery and one year after surgery measurements were compiled by using statistical analysis of these patients. Data was collected using the hospital’s database.
Results: Patients, who had developed moderate PPM, early and late post-surgery echocardiographic measurements – peak aortic velocity (Vpeak) decreased from 2,75 (0,46) m/s to 2,59 (0,65) m/s (p=0,018), ejection fraction (EF) increased from 46,81 (9,00) % to 48,40 (8,94) % (p=0,019), pulmonary acceleration time increased from 99,56 (14,10) ms to 104,87 (16,03) ms (p=0,002). In severe PPM, all echocardiographic measurements did not change statistically significantly. In patients with implanted mechanical prosthesis, no severe PPM was found (0%) and moderate PPN occurred in 31.2% of patients. Severe PPM occurred in 11.1%, moderate - in 51.8% patients with implanted biological aortic valve prosthesis.
7 Conclusions: Severe PPM occurred in 9.39% of patients and moderate in 47.8%. Between early and late postoperative echocardiographic measurements, Vpeak decreased, EF and pulmonary circulatory time increased in patients without or with moderate PPM. In patients with moderate PPM and biological aortic valve prosthesis, Vpeak decreased and EF and pulmonary circulatory time increased. No significant changes were observed after implantation of a mechanical prosthesis. The study has shown that it is possible to predict late postoperative echocardiographic measurements based on demographic, clinical, preoperative, early postoperative echocardiographic parameters, and the possible occurrence of PPM. Late postoperative echocardiographic data may be predicted using demographic, clinical, preoperative, early postoperative measurements and PPM occurrence.
Recommendations: The occurrence of PPM after surgical aortic valve replacement is a major problem that leads to more severe postoperative outcomes, increases mortality, and worsens patient’s functional status, so it is recommended to always think about this condition before performing aortic valve prosthesis. To avoid the appearance of PPM before surgery, it is advisable to evaluate the change in late postoperative ultrasound data based on the proposed prediction models and minimize the worsening of LV function. It is important to choose the size of the aortic valve correctly for each patient to minimize the occurrence of PPM.
Key words: Surgical aortic valve replacement; Prosthesis patient mismatch (PPM); Echocardiography measurements.
8
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovui asist. Giedriui Žukovui ir konsultantui prof. Povilui Jakuškai už idėjas, patarimus, supratimą ir palaikymą, rašant baigiamąjį magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Ruošiant baigiamąjį magistrinį darbą interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Moksliniam - tiriamajam darbui gautas etikos komiteto leidimas. Leidimas išduotas Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro – 2020-01-29 d. Nr. BEC – MF – 255.
9
6. SANTRUMPOS
1. AoV – aortos vožtuvas 2. AS – aortos stenozė
3. CAVP – chirurginis aortos vožtuvo protezavimas 4. EAP – efektyvus vožtuvo angos plotas
5. Gmax – maksimalus spaudimo gradientas 6. Gvid – vidutinis spaudimo gradientas
7. iEAP – indeksuotas efektyvus vožtuvo angos plotas 8. IF – išmetimo frakcija
9. KMI – kūno masės indeksas 10. KPP – kūno paviršiaus plotas 11. KS – kairysis skilvelis
12. KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis 13. KSH – kairiojo skilvelio hipertrofija
14. MDKT – multidetektorinė kompiuterinė tomografija 15. PPN – protezo ir paciento dydžio neatitikimas
16. PVR – paravalvulinė regurgitacija 17. ŠN – širdies nepakankamumas
18. TAVP – transkateterinis aortos vožtuvo protezavimas 19. TEE – transezofaginė echokardiografija (perstemplinė) 20. Vmax – maksimalus greitis per aortos vožtuvą
10
7. SĄVOKOS
1. Ankstyvieji pooperaciniai echokardiografiniai duomenys – iš karto po operacijos atlikto echokardiografinio tyrimo duomenys.
2. Kinematografinė KT – kompiuterinė tomografija, kurios metu galima įvertinti struktūras joms judant.
3. Multidetektorinė kompiuterinė tomografija (MDKT) – daugiapjūvė KT, kurią atliekant vieno rentgeno vamzdžio apsisukimo metu nuskaitoma ne viena, o keliolika, keliasdešimt ar net keli šimtai plokštumos vaizdų, priklausomai nuo detektorių skaičiaus. Dėl didelės vaizdų nuskaitymo spartos liekamųjų judesio artefaktų tikimybė yra nedidelė.
4. Natyvinis vožtuvas - natūralus („savas“) vožtuvas
5. Perdėta diagnostika (angl. over-diagnosis) – kuomet nustatomos ligos, kurios yra nesusijusios su paciento simptomais ir nusiskundimais, neturi jokios klinikinės reikšmės ir gali sukelti psichologinį stresą bei sąlygoti nereikalingą gydymą.
6. Protezo ir paciento dydžio neatitikimas - kai efektyvus protezuoto vožtuvo angos plotas (EAP) yra mažesnis nei reikalingas konkrečiam pacientui.
7. Regurgitacija - procesas, kurio metu kraujas grįžta atgal pro neužsidariusį vožtuvą. 8. Sunkus PPN – kai iEAP <0.65 cm2/m2.
9. Vėlyvieji pooperaciniai echokardiografiniai duomenys - praėjus vieneriems metams po operacijos atlikto echokardiografinio tyrimo duomenys.
11
8. ĮVADAS
Kasmet pasaulyje yra implantuojama maždaug 300 000 širdies vožtuvų protezų. Senstant populiacijai, manoma, kad šis skaičius išaugs trigubai ir viršys 850 000 iki 2050 -tųjų metų [1]. Nepaisant įvairių vožtuvų implantavimo metodų, hemodinamikos, patvarumo ir trombogeniškumo patobulinimų, protezuotiems vožtuvams vis dar būdingos komplikacijos. Tai gali būti struktūrinė vožtuvo disfunkcija, apibūdinama kaip nuolatiniai protezinio vožtuvo pokyčiai (nusidėvėjimas, burės judėjimo sutrikimas ar kalkinė degeneracija), arba nestruktūrinė vožtuvo disfunkcija, atsirandanti dėl anomalijų, kurios nėra būdingos protezui (paravalvulinė regurgitacija (PVR) arba netinkama vožtuvo padėtis) [2].
Esant įvairioms aortos vožtuvo ligoms, dažnai yra reikalinga aortos protezavimo operacija. Šios intervencijos tikslas yra ligos pakenktą natyvinį vožtuvą pakeisti protezu, kuris pacientui nesukelia liekamosios stenozės ar regurgitacijos, padeda sumažinti kairiojo skilvelio (KS) slėgį bei perkrovą tūriu [3]. Kai kuriems pacientams po implantuoto aortos vožtuvo protezo operacijos kraujotaka per aortos vožtuvą būna nepakankama metaboliniams paciento poreikiams palaikyti, nors pats protezas funkcionuoja normaliai [4]. Būtent ši situacija ir vadinama protezo ir paciento dydžio neatitikimu (PPN) (angl. prosthesis-patient mismatch). PPN po chirurginio aortos vožtuvo pakeitimo yra problema, kuri pablogina protezuoto vožtuvo hemodinamiką. Jau daugiau nei 35-erius metus yra diskutuojama apie šią būklę, tačiau tik atsiradus kitiems aortos vožtuvo ligų gydymo metodams (pvz. transkateterinis aortos vožtuvo protezavimas), pradėta gilintis kaip galima to išvengti [5]. Priešingai nei dauguma kitų rizikų veiksnių, PPN iš esmės galima išvengti naudojant operacijos metu numatomą strategiją [6]. Šiuo metu PPN nėra akcentuojamas, ypač Lietuvoje, todėl šio darbo tikslas yra priminti apie galimą tokią problemą, jos nustatymą, valdymą, klinikines išeitis bei situaciją mūsų šalyje.
Šiame darbe siekėme įvertinti pacientų, operuotų LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje Kardiochirurgijos skyriuje 2017-2019 m. dėl aortos vožtuvo disfunkcijos, kuriems buvo atlikta izoliuota aortos vožtuvo protezavimo operacija, aortos vožtuvo protezo ir paciento dydžio neatitikimą.
12
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo kryptis: PPN atsiradimas po aortos vožtuvo protezavimo operacijos ir širdies echoskopinių duomenų kitimas.
Tyrimo problemos: PPN atsiradimas po aortos vožtuvo protezavimo operacijos, PPN sunkumo įtaka echoskopiniams rodikliams – Vmax, Gvid, KSGDD, IF ir kraujotakos akceleracijos laikui.
Mokslinio tyrimo eiga: Pirmame etape iš operacijų registracijos žurnalų atrinkti tyrimui tinkami pacientai, iš ligoninės duomenų bazės (LIS) surinkti ir retrospektyviai išanalizuoti atliktų operacijų protokolai, pacientų demografiniai duomenys, ligos istorijų epikrizės, priešoperaciniai, pooperaciniai (gulint stacionare) ir pooperaciniai praėjus vieniems metams po operacijos echokardioskopijos protokolai. Antrame etape atrinkti tyrimui reikalingi duomenys, suvesti į duomenų bazę, susisteminti. Atlikta jų statistinė analizė. Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, kuriems LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2017-2019 m. dėl aortos vožtuvo disfunkcijos buvo atlikta izoliuota aortos vožtuvo protezavimo operacija, aortos vožtuvo ir paciento dydžio (kūno paviršiaus ploto) atitikimą.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti kaip dažnai LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2017-2019 m. po atliktų aortos vožtuvo protezavimo operacijų pasireiškė PPN.
2. Nustatyti kaip kito echoskopiniai rodikliai po operacijos praėjus vieneriems metams lyginant su ankstyvaisiais pooperaciniais duomenimis.
3. Įvertinti echoskopinių rodiklių kitimą esant įvairiam PPN sunkumui pagal aortos vožtuvo protezo tipą.
4. Nustatyti ar galimas vėlyvųjų pooperacinių echoskopinių duomenų prognozavimas po aortos vožtuvo protezavimo operacijos.
13
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo apibrėžimas, klasifikacija
Apie paciento ir protezo dydžio neatitikimo (PPN) problemą pirmasis užsiminė Rahimtoola 1978 metais. Anot jo, šis neatitikimas įvyksta tada, kai efektyvus protezuoto vožtuvo angos plotas (EAP) (angl.
effective orifice area (EOA)) yra mažesnis nei normalaus natyvinio vožtuvo. Tai lemia hemodinamiškai svarbų gradiento padidėjimą per normaliai funkcionuojantį vožtuvą [6,7]. Vėliau Pibarot ir kt. [8] įrodė, kad svarbesnis ir tikslesnis matmuo turėtų būti indeksuotas efektyvus vožtuvo angos plotas (iEAP) (angl.
indexed effective orifice area (iEOA)) išmatuotas po operacijos. Pagal tai jie nustatė, kad šis neatitikimas stebimas tuomet, kai iEAP ≤0,85 cm2/m2 ir išskyrė du neatitikimo sunkumo laipsnius – vidutinio sunkumo (angl. moderate), kai iEAP 0,65 -0,85 cm2/m2 ir sunkų – iEAP <0.65 cm2/m2. Nutukusiems pacientams (KMI ≥30 kg/m2) rekomenduojamos mažesnės iEAP reikšmės – vidutinio sunkumo 0,56-0,70 cm2/m2 ir
sunkaus ≤0,55 cm2/m2 [9]. Jei iEAP >0.85 cm2/m2, tai toks neatitikimas nėra kliniškai reikšmingas ir
neblogina hemodinamikos [3].
10.2 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo atsiradimas ir paplitimas pasaulyje
PPN yra nestruktūrinė liga, nes pačio protezo funkcija nėra sutrikusi. Dažniausiai tai pasireiškia po chirurginio aortos vožtuvo protezavimo (CAVP) operacijos. Pasaulyje, remiantis Fallono ir Sá didelės apimties tyrimais, PPN problema yra dažna. Naudodamiesi suaugusiųjų širdies chirurgijos duomenų bazėmis šie mokslininkai pastebėjo, kad tarp 59 779 pacientų po CAVP, net 46,8 proc. buvo vidutinio sunkumo PPN, o sunkus PPN pasireiškė 6,2 proc. [3]. Daugumoje straipsnių yra apibrėžiama, kad vidutinis PPN po CAVP operacijų atsiranda nuo 20 proc. iki 70 proc., o sunkus būna retai – būdinga tik nuo 2 proc. iki 10 proc. [10]. Šiuo metu yra pastebėtas ryšys tarp PPN ir biologinių vožtuvo protezų – stentuotas biologinis vožtuvo protezas yra susijęs su mažesne EAP dėl stento atramų, todėl kai kurie autoriai mano, kad mechaninis protezas, šiuo atžvilgiu, yra pranašesnis už biologinį [10]. Paminėtina, kad naudojant transkateterinį aortos vožtuvo protezavimo (TAVP) būdą yra lengviau išvengti sunkaus PPN nei CAVP metu [2,11].
14 Moksliniuose straipsniuose išskiriami PPN rizikos veiksniai. Vienas iš tokių yra moteriška lytis, dėl mažesnio aortos žiedo ploto, tinkamo dydžio vožtuvo implantavimas yra sudėtingas. Be to, vyresnis amžius, hipertenzija, cukrinis diabetas, inkstų nepakankamumas ir didesnis nustatytos chirurginės rizikos balas numato didesnę PPN tikimybę. Tai dar kartą įrodo, kad PPN gali būti kaip gretutinis veiksnys nepageidaujamiems rezultatams, o ne jų priežastis [12].
10.3 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo nustatymas
PPN galima vertinti prieš, po operacijos ir per operaciją. Tam tinkamiausias ir plačiausiai naudojamas tyrimas yra širdies echoskopija su doplerografija. Nuspėti, ar galima tikėtis neatitikimo, galima ir prieš operaciją suskaičiavus EAP ir palyginus jį su parinkto vožtuvo protezo išmatavimais [13]. Norint prognozuoti PPN buvimą po CAVP suskaičiuojant iEAP reikia žinoti: 1) chirurgo planuojamo implantuoti protezo modelį ir dydį; 2) remtis kiekvieno modelio ir dydžio protezų gamintojų pateiktomis lentelėmis, kuriose yra išmatuota protezo EAP; 3) suskaičiuoti iEAP padalinant EAP iš paciento kūno paviršiaus ploto (KPP) [2]. Tačiau tai nėra tikslus metodas patvirtinti, kad pacientui implantavus šį protezą pasireikš PPN. Yra atlikta tyrimų, kurie siūlo modelius, kaip įvertinti protezo neatitikimo riziką prieš operaciją. Vienas iš tokių aprašytas Brazilijos kardiologijos instituto mokslininkų, kuriame teigiama, kad sunkaus PPN rizika yra didesnė tiems pacientams, kurių kūno masės indeksas (KMI) > 25 kg/m2, kairiojo skilvelio išstūmimo
trakto diametras < 2,1 cm, amžius ≤ 60 metų ir natyvinio vožtuvo pakenkimas yra reumatologinės kilmės [14]. Deja, tiksliai ir aiškiai numatyti, ar pacientui pasireikš neatitikimas prieš operaciją, galimybės nėra, todėl tik atlikus operaciją galima nustatyti ar jis yra, ar nėra.
Vis dėlto tiksliausiai PPN buvimą galima nustatyti tik po operacijos. Ankstyva echokardiografija yra labai svarbi siekiant įvertinti esamą protezuoto vožtuvo hemodinamiką, kol dar jis nėra pakenktas kitų ligų (1 pav.). Pacientams, kuriems po aortos vožtuvo pakeitimo operacijos atsiranda nuolatiniai aortos stenozės (AS) simptomai (krūtinės angina, dusulys, sinkopės), reikia visada įtarti PPN, ypač tuomet, jei atlikus ankstyvą pooperacinę širdies echoskopiją matome padidėjusius spaudimo gradientą, greitį pro vožtuvą ir sumažėjusį iEAP [12,15]. Reikia nepamiršti, kad aukštą maksimalų greitį per aortos vožtuvą (Vmax) taip pat gali sąlygoti ir padidėjęs širdies išmetimas dėl karščiavimo, anemijos [12]. Natūralu, kad sumažėjus EAP sutrinka kraujo išstūmimas pro aortos vožtuvą, o tai ir lemia padidėjusį spaudimo maksimalų gradientą (Gmax) ir Vmax [2]. Remiantis literatūros duomenimis, tikslesnė ir naudingesnė yra
15 pooperacinė transezofaginė echokardiografija (TEE), nes šio tyrimo metu galima tiksliau išmatuoti iEAP [2]. Jos metu galima įvertinti ir Vmax, Gmax, vidutinį spaudimo gradientą (Gvid), tačiau jie nėra tokie svarbūs PPN nustatyme, nes šiuos rodiklius gali iškreipti hemodinamika ir hemoglobino kiekis kraujyje (anemijos rizika) [16]. Anot intervencinio kardiologo, profesoriaus P. Pibarot, dar vienas naudingas ir galimas tyrimo metodas nustatant neatitikimą yra multidetektorinė kompiuterinė tomografija (MDKT) (angl. multidetector computed tomography (MDCT)) [2,17]. Aišku, visada reikia vengti perdėtos diagnostikos (angl. over-diagnosis), kuomet nustatomos ligos, kurių net nėra. Tai yra sunku, nes šie kardioechoskopiniai rodikliai atspindi ne tik išsivysčiusią būklę esant PPN, bet ir kitas problemas, susijusias su pačiu pacientu.
1pav. Echoskopinis protezuoto aortos vožtuvo įvertinimas [18]
Dar didesnė diagnostikos problema atsiranda tuomet, kai pacientai simptomus jaučia kelis mėnesius arba metus po operacijos. Tada padidėjusį gradientą - Gvid ir sumažėjusį iEAP gali lemti pačio vožtuvo protezo trombozė, fibrozė ar kalcifikacija [12]. Padėti gali vožtuvo funkcinės būklės stebėjimas – tų pačių rodiklių matavimas širdies echoskopijos metu ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir po kelių mėnesių ar metų, kuomet pacientas kreipiasi dėl simptomų atsiradimo [12]. Pirmas žingsnis PPN vertinime yra dabartinės echoskopijos duomenų lyginimas su ankstyva pooperacine echoskopija. Deja, PPN neturi savo specifinių simptomų bei dauguma pacientų serga kitomis gretutinėmis ligomis. Tikrosioms priežastims nustatyti reikalingi kiti diagnostikos metodai, pavyzdžiui KT ar MRT, kuriais galima tiksliau pamatyti vožtuvo morfologinius pakitimus, trombus [12,17]. Mechaniniam protezui įvertinti tinkamas diagnostikos
16 būdas yra kinematografinė KT. Jos metu galima įvertinti judesius, protezo fibrozę ir taip pat trombus. Dažniausiai diagnozuojant PPN pacientams, kuriems išmatuotas padidėjęs Vmax ir sumažėjęs EAP, pagrindinis tikslas yra atmesti protezuoto vožtuvo stenozę ar ne širdines problemas [12].
Kituose tyrimuose iškeliama dar viena problema PPN diagnostikoje. Dalis mokslininkų teigia, kad PPN sunkumui apskaičiuoti naudojami gamintojo pateikti in vitro EAP arba geometrinis angos plotas (apskaičiuotas pagal protezo stento vidinį skersmenį) - nėra tinkami tiksliam PPN įvertinimui. Šie parametrai yra mažai arba visai nesusiję su pooperacine hemodinamika [19]. Deja, kitokių vertinimo būdų kol kas literatūroje nėra pasiūlyta, todėl ir mes savo tyrime naudosime būtent tokį skaičiavimą.
10.4 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo klinikinės pasekmės
Iki šiol yra atlikta įvairių tyrimų, vienuose jų teigiama, kad neatitikimas lemia didesnį mirtingumą ir dažnesnį peroperavimą, o kituose - PPN neturi jokios klinikinės reikšmės. Vis dėlto daugiau mokslininkų sutinka, kad PPN yra reikšmingas. PPN svarbu nustatyti, nes ši būklė sukelia ne vien simptomus ir pablogina pacientų gyvenimo kokybę, bet ir gali turėti daug sunkesnių pasekmių. Pacientams, sergantiems PPN, yra stebima blogesnė funkcinė klasė ir fizinis pajėgumas, sumažėja kairiojo skilvelio hipertrofijos (KSH) regresija, prastesnis vainikinių kraujagyslių kraujotakos atsistatymas, sutrinka kraujo krešėjimas ir dažniau pasireiškia šalutinių širdies reiškinių po CAVP, lyginant su pacientais, neturinčiais PPN [19]. Anot Pibarot, PPN yra susijęs su mažesniu priešoperacinių simptomų pagerėjimu po procedūros - funkcinės klasės pagerėjimu, mažesne kairiojo skilvelio (KS) masės regresija, didesniu ankstyvuoju mirtingumo laipsniu, ypač, kai visa tai yra pacientams, kurių išmetimo frakcija (IF) < 40 proc. [10]. Žalingas PPN poveikis gali būti siejamas su mažesne KS masės regresija, tiems pacientams, kurie jau turi nuolatinę KSH, taip pat dėl PPN vėliau atsiranda diastolinė ir vėlesnė sistolinė KS disfunkcijos [20]. Nustatyta, kad kuo didesnis PPN laipsnis, tuo dažniau jam esant vystosi KSH [12].
Taip pat, PPN didina tiek peroperacinio, tiek pooperacinio vėlyvojo mirtingumo riziką. Didžiausia rizika pastebima pacientams, kuriems jau yra KS sistolinė disfunkcija. Didelis KS pokrūvis, kurį sukelia PPN, yra blogiau toleruojamas pakenkto skilvelio nei sveiko. PPN poveikis ligonių mirtingumui po aortos vožtuvo pakeitimo yra svarbus, nes esant neatitikimui KS yra labiau pažeidžiamas padidėjus stresui ir gali
17 būti jautresnis padidėjus pokrūviui pooperaciniu laikotarpiu [10].Taip pat yra nustatyta, kad kuo sunkesnis PPN laipsnis, tuo didesnis pasikartojimas širdies nepakankamumo (ŠN) per 10 metų po operacijos [3].
Nustatyta, kad klinikinės pasekmės priklauso nuo PPN sunkumo laipsnio. Sunkus PPN susijęs su blogesnėmis visų pacientų pasekmėmis, o vidutinis – tik tam tikriems pacientams, kurie turi KS disfunkciją arba yra jaunesni nei 65 metai. Vidutinis PPN santykinai gerai toleruojamas pacientų vyresnių nei 65 metai, kurių KS funkcija yra išlikusi. Taip nutinka, nes jaunesniems pacientams reikalinga didesnė širdies IF, atsižvelgiant į didesnę bazinę medžiagų apykaitą ir padidėjusį fizinį aktyvumą. Todėl PPN atsiradimas jiems reikšmingesnis [18,19].
Literatūroje yra pabrėžiama, kad ne tik sunkaus laipsnio PPN lemia didesnį mirtingumą, bet ir vidutinio sunkumo. Palyginus vidutinio sunkumo, sunkaus PPN su tais pacientais, kurie jo neturėjo, yra išskiriama, kad vidutinio sunkumo reliatyvią mirtingumo riziką padidina 8 proc., o sunkus 32 proc. [3]. Takagi ir kt. [21], Chen ir kt. [22], ir Head ir kt. [23] savo tyrimuose atitinkamai taip pat nustatė 31 proc., 34 proc. ir 42 proc., vidutinio ir vėlyvo mirtingumo padidėjimą sergantiems bet kokiu PPN laipsniu.
PPN gali turėti neigiamos įtakos ilgalaikiam išgyvenamumui, nes bioprotezinių vožtuvų funkcija palaipsniui blogėja dėl burių kalkėjimo. Šis pablogėjimas tampa dažnesnis praėjus 8–10 metų po protezo implantavimo. Pacientams, kurie yra operuoti dėl vidutinio ar sunkaus PPN, jau turi tam tikro laipsnio KS nutekėjimo trakto obstrukciją, todėl bet koks tolesnis EAP sumažėjimas gali sukelti sunkesnę obstrukciją, turinčią neigiamą klinikinį poveikį arba reikalaujančią pakartotinės operacijos [10]. Vienas tyrimas parodė, kad PPN sumažina išgyvenamumą pacientams, kurių KMI yra mažesnis nei 30 kg/m2, bet ne tiems, kurie
turi nutukimą (KMI ≥ 30 kg/m2). Ši išvada neturėtų būti suprantama taip, kad nutukimą turintys pacientai geriau toleruoja PPN už jo neturinčius, bet turėtų parodyti, kad ne visada tokiems pacientams galima tiksliai prognozuoti neatitikimą [19].
PPN poveikį gyvenimo kokybei po CAVP operacijos ištirti yra sudėtinga, tačiau atlikti keli tyrimai nenustatė statistiškai reikšmingo gyvenimo kokybės skirtumo tarp pacientų su ir be PPN. Yra manoma, kad tinkamo dydžio protezo parinkimas, atsižvelgiant į KPP ir gradiento sumažinimą, gali būti viskas, ko reikia, kad gyvenimo kokybės rezultatas po operacijos pagerėtų, tačiau šiuo metu objektyvių duomenų, patvirtinančių šią hipotezę, yra nedaug [24,25].
Reikėtų nepamiršti, kad dažniausiai yra operuojami pacientai, sergantys AS, kurie turi daug gretutinių ligų ir mažesnį KPP. Tad, esant tokiems pacientams, išlieka klausimas ar dažnesnės pooperacinės komplikacijos yra dėl atsiradusio PPN, ar dėl gretutinių ligų, pasunkinančių paciento išeitis [12].
18 10.5 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo valdymas
Pacientai, turintys PPN, ypač sunkaus, požymių, turėtų būti atidžiai stebimi tiek kliniškai, tiek vizualiai, nes jiems yra didesnė, paspartėjusio vožtuvo hemodinamikos blogėjimo (bioprotezinių vožtuvų), ŠN ir mirties, rizika. Pakartotinis įsikišimas turėtų būti svarstomas, jei: 1) PPN yra sunkus arba susijęs su vidutine ar sunkesne nei vidutine vožtuvo stenoze; 2) Gvid per protezą yra didelis (nuo 30 iki 35 mm Hg); arba 3) pacientui pasireiškia ŠN simptomai arba KS sistolinė disfunkcija. Pacientams, turintiems chirurgiškai protezuotus vožtuvus, gali būti svarstomi šie vožtuvo atnaujinimo variantai: 1) pakartotinė operacija, stipriai neatitinkantį protezą pakeičiant nauju, didesniu, arba turinčiu geresnį hemodinaminį efektyvumą (taigi ir su didesniu EAP); arba 2) TAVP naudojant savaime besiplečiantį vožtuvą su viršžiedine konstrukcija ir chirurgiškai implantuoto bioprotezo stento suskaidymą. Pacientams, turintiems transkateterinį vožtuvą, PPN yra retesnis ir ne toks sunkus. Vis dėlto atsiradus PPN galimybės jį ištaisyti yra ribotos. Galima apsvarstyti transkateterinę procedūrą, kurios metu į protezuotą vožtuvą įstatomas naujas vožtuvo protezas, kuris praplečia senojo angą. Tačiau naujo transkateterinio vožtuvo įvedimo procedūra nėra galima pacientams, turintiems chirurginius mechaninius vožtuvo protezus su sunkiu PPN. Vienintelis pasirinkimas tokiu atveju yra pakartotinė operacija [2,11].
10.6 Paciento ir protezo dydžio neatitikimo prevencija
Atsižvelgiant į reikšmingą PPN įtaką išgyvenamumui, funkciniam atsistatymui, ŠN blogėjimui ir vožtuvo patvarumui, yra nepaprastai svarbu prieš procedūrą įvertinti galimą riziką ir stengtis išvengti PPN. Kiekvienam pacientui, kuriam atliekama CAVP operacija, turėtų būti siekiama išvengti sunkaus PPN. Pažeidžiamose grupėse esantiems pacientams, kuriems yra sumažėjusi KS sistolinė funkcija, sunki KSH, AS su sumažėjusiu Gvid arba gretutinė mitralinė regurgitacija, reikia vengti vidutinio sunkumo PPN. Norint įgyvendinti prevencines strategijas, prieš implantuojant protezą, pirmiausia reikia nustatyti reikalingą po CAVP operacijos iEAP, kuris sumažintų kliniškai reikšmingo PPN atsiradimo riziką (2 pav.) [2]. Tikslūs žingsniai kaip tai padaryti yra aprašyti potemėje apie PPN nustatymą (žr. 10.3 „Paciento ir protezo dydžio neatitikimo nustatymas“) [2,6].
19 Jei apskaičiuojant prognozuojamą iEAP numatomas sunkus ar vidutinio sunkumo PPN, galima apsvarstyti kelias prevencines strategijas: 1) Chirurgas gali pasirinkti implantuoti kitą vožtuvo protezo modelį, suteikiantį didesnį EAP tam tikram aortos žiedo dydžiui (pvz., bestentinį arba protezą, kuriam nereikalingas siuvimas); 2) Chirurgas gali padidinti/platinti aortos šaknį ar žiedą, kad tilptų didesnis stentuotas bioprotezas. Ši invazyvesnė strategija turėtų būti svarstoma tik tuo atveju, jei aortos šaknies anatomija yra palanki ir šios procedūros rizikos ir naudos santykis laikomas pagrįstu. 3) Taip pat galima apsvarstyti TAVP vietoj CAVP. Pagal šią strategiją labai svarbu numatyti PPN prieš operaciją. MDKT arba 3D TEE yra būtini norint nustatyti pacientus, turinčius mažą aortos žiedą, kuriems CAVP operacijos metu būtų sunku implantuoti vidutinio ar didelio dydžio protezinį vožtuvą, net ir praplatinus aortos vožtuvo žiedą. Būtent tokiems pacientams gali būti svarstoma TAVP procedūra [2,6].
20 2 pav. PPN nustatymo ir prevencijos algoritmas [2]
21
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo organizavimas
Atliktas retrospektyvinis tyrimas 2020 metais Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikųŠirdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje.
Naudoti 2017-2018 metų Širdies chirurgijos skyriuje atliktų CAVP operacijų duomenys iš operacinių protokolų. Buvo renkami kiekvieno paciento širdies echoskopijos duomenys prieš operaciją, po operacijos ir praėjus vieniems metams po operacijos. Visi duomenys imti iš LSMU Kauno Klinikų informacinės sistemos (LIS).
Tyrimui atlikti gautas bioetikos leidimas – 2020-01-29 d. Nr. BEC–MF–255. Taip pat gautas ir leidimas tyrimą atlikti iš LSMU KK – 2020-08-03 Nr.: SPBT-119.
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tyrimo objektas – pacientai, kuriems LSMU KK Kardiochirurgijos skyriuje atlikta aortos vožtuvo protezavimo operacija. Tyrimo imtis – 245 pacientai. Buvo atrinkti pacientai, kuriems atlikta izoliuota aortos vožtuvo protezavimo operacija ir po jos taikytas ilgalaikis širdies echoskopinių duomenų vertinimas.
11.3 Tyrimo metodai
Operacijos protokolų analizė. Vertintas atliktų operacijų tipas (izoliuotas aortos vožtuvo protezavimas), pasirinkto protezo tipas (mechaninis ar biologinis vožtuvo protezas) ir implantuoto vožtuvo dydis. Vožtuvo protezo EAP gauta iš oficialiai pateikiamų protezų gamintojų duomenų.
22 Dvimatės echokardioskopijos protokolų analizė. Surinkti demografiniai duomenys: pacientų amžius, lytis, ūgis, svoris, KPP. Įvertinti duomenys prieš aortos vožtuvo protezavimo operaciją bei jų dinamika po atliktos operacijos ir praėjus vieniems metams po operacijos. Tyrimui naudoti rodmenys – aortos vožtuvo Vmax, Gvid, KS IF, KSGDD, aortos angos ploto indeksas, aortos vožtuvo angos plotas pagal nenutrūkstamos kraujotakos dėsnį, kraujotakos akceleracijos laikas.
PPN atsiradimas ir sunkumo laipsnis nustatytas remiantis literatūroje pateikta klasifikacija - neatitikimas stebimas tuomet, kai iEAP ≤0,85 cm2/m2 ir išskiriami du neatitikimo sunkumo laipsnius – vidutinio sunkumo, kai iEAP 0,65 -0,85 cm2/m2 ir sunkų – iEAP <0.65 cm2/m2. iEAP apskaičiuotas remiantis formule – iEAP=EAP/KPP. EAP buvo nurodytas kiekvieno protezo gamintojo specifikacijose pagal vožtuvo protezo diametrą. KPP imtas iš atliktų širdies echoskopijų [9].
11.4 Duomenų analizės metodai
Tyrimo metu gautų duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS 27.0 ir Microsoft Office Excel (Microsoft 365) kompiuterinėmis programomis.
Kiekybinio kintamojo reikšmių skaitinės charakteristikos aprašytos pateikiant reikšmių vidurkius su standartiniu nuokrypiu.
Požymių nepriklausomumui analizuoti taikytas chi kvadrato 2 kriterijus. Nepriklausomų imčių vidurkių palyginimui taikyta vienfaktorinė dispersinė analizė ANOVA. Priklausomiems kintamiesiems lyginti naudotas Stjudento t kriterijus. Echoskopiniams rodikliams nustatomiems iš kart po operacijos ir praėjus vieneriems metams po operacijos prognozuoti taikyta daugialypė regresija, apimanti demografinius duomenis, vožtuvo protezo parametrus ir echoskopinius rodiklius prieš operaciją.
Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo buvo mažesnis nei 0,05 (p<0,05).
23
12. REZULTATAI
Išanalizuoti 245 pacientų duomenys, kuriems LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikoje Kardiochirurgijos skyriuje atlikta izoliuota aortos vožtuvo protezavimo operacija. Vyrų buvo 150 (61,2 %), moterų – 95 (38,8 %). Tiriamųjų amžiaus vidurkis 70,03±11,65 metų. Vyrų amžiaus vidurkis 68,17±12,33 metų, o moterų amžiaus vidurkis 72,97±9,84 metų.
Aortos vožtuvo protezavimo operacijos metu naudoti 197 (80,4 %) biologiniai ir 48 (19,6 %) mechaniniai protezai. Pasiskirstymas pagal gamintoją – Epic 134 (54,7%), SJM 21 (8,6 %), Sorin Crown PRT 43 (17,6 %), Sorin Carbomedics 27 (11%) ir Trifecta 20 (8,1 %) (3 pav.).
3 pav. Vožtuvo protezų pasiskirstymas pagal gamintoją (firmą)
Pacientai pagal PPN atsiradimą ir sunkumą suskirstyti į tris grupes – nesant PPN, esant vidutiniam ir sunkiam PPN. Atlikus tyrimą gauta, kad 105 (42,9 %) pacientams PPN nestebėta, 117 (47,8 %) nustatytas vidutinio sunkumo ir 23 (9,4 %) – sunkus PPN (4 pav.).
54,7 % 8,1 %
11 % 17,6 %
8,6 % Vožtuvo protezai pagal gamintoją
Epic Trifecta
Sorin Carbomedics Sorin Crown PRT SJM
24 4 pav. PPN pasiskirstymas pagal sunkumą
12.1 PPN pasiskirstymas pagal lytį, vožtuvo protezo tipą, firmą ir dydį
Pirmiausia tirtas PPN pasiskirstymas tarp visų vyrų – PPN nebuvo 47,3 %, vidutinio sunkumo – 48,0 % ir sunkus – 4,7 %. Moterų grupėje – PPN nepasireiškė 35,8 %, vidutinio sunkumo pasitaikė 47,4 %, o sunkus – 16,8 % (1 lentelė).
1 lentelė. PPN pasiskirstymas pagal lytį
c2=10,998; p=0,004
Remiantis gautais rezultatais matome, kad vyrams ir moterims dažniau pasitaikė vidutinio sunkumo PPN. Sunkus PPN dažniau pasireiškė moterims.
Atsižvelgiant į du pagrindinius protezų tipus – biologinį ir mechaninį, tirta priklausomybė tarp PPN atsiradimo ir sunkumo laipsnio. Tarp pacientų, kuriems buvo nenustatytas PPN 37,1 % buvo implantuotų
42,9 % 47,8 % 9,4 % PPN Nėra Vidutinis Sunkus PPN Vyrai (150) Moterys (95) Nėra (105) 47,3 % 35,8 % Vidutinio sunkumo (117) 48,0 % 47,4 % Sunkus (23) 4,7 % 16,8 %
25 biologinių vožtuvo protezų ir 66,7 % - mechaninių. Tiems, kuriems pasitaikė vidutinio sunkumo PPN – biologinių protezų buvo 51,8 %, o mechaninių – 31,2 %. Esant sunkiam PPN - biologinių implantuota 11,1 %, o mechaninių – 2,1 % (2 lentelė).
2 lentelė. PPN pasiskirstymas pagal protezo tipą PPN Biologinis vožtuvo protezas
(197)
Mechaninis vožtuvo protezas (48)
Nėra (105) 37,1 % 66,7 %
Vidutinio sunkumo (117) 51,8 % 31,2 %
Sunkus (23) 11,1 % 2,1 %
2=14,694; p=0,001
Iš šių rezultatų matome, kad pacientams, kuriems implantuoti mechaniniai aortos vožtuvo protezai, mažiau pasitaikė bet kokio laipsnio PPN nei tiems, kuriems implantuoti biologiniai.
Palyginti gauti rezultatai ir tarp protezų gamintojų. Epic firmos vožtuvai pasitaikė 11,2 % tarp tų, kuriems PPN nenustatyta, 72,4 % -vidutinio sunkumo ir 16,4 % tarp sunkių. SJM buvo naudoti 42,9 % atvejų, kai PPN nėra, 52,4 % - vidutinio sunkumo ir 4,7 % pasireiškus sunkiam PPN laipsniui. Sorin Crown PRT pacientams, kuriems nėra PPN buvo naudoti 88,4%, tiems, kuriems atsirado vidutinio sunkumo – 11,6 %, o sunkiam – 0 %. Pacientams, kuriems buvo naudoti Sorin Carbomedics firmos protezai PPN nepasitaikė 85,2%, vidutinio sunkumo PPN – 14,8 %, o sunkus PPN laipsnis pasireiškė 0%. Trifecta firmos vožtuvo protezai, kai nėra PPN buvo naudoti 100 %, kai vidutinio sunkumo ir sunkus PPN – 0 % (3 lentelė).
3 lentelė. PPN pasiskirstymas pagal gamintoją PPN Epic (134) SJM (21) Sorin Crown
PRT (43) Sorin Carbomedics (27) Trifecta (20) Nėra (105) 11,2 % 42,9 % 88,4 % 85,2 % 100 % Vidutinio sunkumo (117) 72,4 % 52,4 % 11,6 % 14,8 % 0 % Sunkus (23) 16,4 % 4,7 % 0 % 0 % 0% 2=110,881; p<0,001
26 Pagal gautus rezultatus matome, kad pacientams, kuriems buvo implantuotas Epic firmos vožtuvo protezas, dažniausiai atsirado vidutinio sunkumo PPN. SJM gamintojo protezai pasiskirstė apytiksliai vienodai tarp pacientų su vidutiniu PPN, tiek be jokio PPN. Po Sorin Crown PRT, Sorin Carbomedics ir Trifecta firmų protezo implantavimo dažniausiai neatsirado PPN.
Toliau buvo tirtas PPN sunkumo laipsnio pasiskirstymas pagal vožtuvo protezo dydį. 21 mm skersmens protezas nesukėlė PPN 10 %, 15 % po šio dydžio implantavimo atsirado vidutinio sunkumo PPN ir net 75 % pasitaikė sunkus PPN. Neatsiradus PPN buvo naudota 30,4 % 23 mm dydžio protezas, o atsiradus vidutinio sunkumo PPN – 63,8 % bei sunkaus – 5,8 %. Po 25 mm skersmens vožtuvo implantavimo neatsirado PPN 49 %, o vidutinio sunkumo pasireiškė 50 % ir tik 1 % sukėlė sunkų PPN. Daliai pacientų buvo implantuotas ir 27 mm skersmens vožtuvo protezas, kuris net 58,3 % nesukėlė PPN, 36,7 % atsirado vidutinio sunkumo ir tik 5 % pasitaikė sunkus PPN (4 lentelė).
4 lentelė. PPN pasiskirstymas pagal protezo dydį
PPN 21 mm (20) 23 mm (69) 25 mm (96) 27 mm (60) Nėra (105) 10,0 % 30,4 % 58,3 % 58,3 % Vidutinio sunkumo (117) 15,0 % 63,8 % 36,7 % 36,7 % Sunkus (23) 75,0 % 5,8 % 1,0 % 5,0 % 2=122,570; p<0,001
Remiantis šiais duomenis galime teigti, kad kuo mažesnis vožtuvo protezo skersmuo, tuo didesnė sunkaus PPN atsiradimo tikimybė.
Nustatyta, kad tarp PPN buvimo, sunkumo laipsnio ir lyties (p=0,004), vožtuvo protezo tipo (p=0,001), vožtuvo gamintojo (p<0,001) ir vožtuvo dydžio (p<0,001) yra statistiškai reikšminga priklausomybė.
27 12.2 Širdies echoskopijos duomenų vertinimas
5 lentelė. Echoskopinių duomenų vidurkiai prieš operaciją, po operacijos ir vieneri metai po operacijos (vidurkis ir standartinis nuokrypis)
Prieš operaciją
Po operacijos Vieneri metai po operacijos
Vmax (m/s) 4,00 (1,04) 2,61 (0,53) 2,46 (0,64)
Gvid (m/s) 40,32 (21,44) 14,88 (6,50) 13,98 (8,39)
IF (%) 48,46 (9,91) 46,47 (9,80) 48,16 (8,57)
KSGDD (mm) 50,46 (7,11) 48,00 (6,88) 48,28 (6,64)
AoV angos ploto indeksas (cm/cm2) 0,57 (0,26) 0,67 (0,26) 0,72 (0,30) AoV angos plotas pagal nenutrūkstamos
kraujotakos dėsnį (cm2)
1,07 (0,44) 1,21 (0,46) 1,28 (0,52) Kraujotakos akceleracijos laikas (ms) 108,72 (18,69) 101,02 (15,85) 109,00 (20,37)
Vmax - maksimalus greitis per aortos vožtuvą; Gvid – vidutinis gradientas per aortos vožtuvą; IF – išmetimo frakcija; KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; AoV – aortos vožtuvas.
Šioje lentelėje pateikti bendri visos imties gauti echoskopinių rodiklių vidurkiai ± standartinis nuokrypis.
12.2.1 Echoskopinių duomenų vidurkių palyginimas pagal lytį
Šiame tyrimo etape lyginome priešoperacinius, ankstyvuosius pooperacinius (iš karto po operacijos atlikta širdies echoskopija) ir vėlyvuosius pooperacinius (praėjus vieneriems metams po operacijos) echoskopinius duomenis tarp lyčių. Tikslas buvo numatyti kaip kiekvienas echoskopinis rodiklis keičiasi tarp vyrų ir moterų, ar tikrai galioja nuostata, kad vyrų visi rodikliai yra didesni.
28 6 lentelė. Echoskopinių duomenų palyginimas tarp lyčių (vidurkis ir standartinis nuokrypis)
Prieš operaciją Po operacijos Vieneri metai po operacijos
Vyrai Moterys Vyrai Moterys Vyrai Moterys
Vmax (m/s) 3,90 (1,01) 4,15 (1,07) 2,58 (0,48) 2,65 (0,60) 2,41 (0,63) 2,53 (0,66) Gvid (m/s) 38,36 (20,61) 43,42 (22,46) 14,41 (6,08) 16,61 (7,07) 13,40 (8,25) 14,89 (8,58) IF (%) 47,16 (10,06) 50,51 (9,36)* 44,91(10,33) 48,94 (8,39)* 47,37 (8,61) 49,41 (8,41) KSGDD (mm) 52,17 (7,00) 47,76 (6,47)* 50,34 (6,40) 44,31 (5,94)* 50,40 (6,20) 44,92 (5,90)* AoV angos ploto indeksas (cm/cm2) 0,59 (0,27) 0,54 (0,23) 0,70 (0,27) 0,62 (0,23)* 0,74 (0,32) 0,69 (0,26) AoV angos plotas pagal nenutrūkstamos kraujotakos dėsnį (cm2) 1,14 (0,46) 0,96 (0,39)* 1,30 (0,50) 1,08 (0,34)* 1,35 (0,58) 1,18 (0,40) Kraujotakos akceleracijos laikas (ms) 108,03 (18,39) 109,81 (19,20) 101,59 (16,42) 100,12 (14,95) 108,19 (19,30) 110,29 (22,00) *skirtumas tarp vyrų ir moterų: p<0,05
Atlikus priešoperacinių rezultatų analizę matome, kad tarp moterų bei vyrų Vmax (p=0,066), Gvid (p=0,072), aortos vožtuvo angos ploto indeksas (p=0,095), kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,468) statistiškai patikimo skirtumo nestebėta. Lyginant IF (p=0,010), KSGDD (p<0,001) ir aortos vožtuvo angos plotas pagal nenutrūkstamos kraujotakos dėsnį (p=0,002) buvo stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas - moterims didesni IF, kraujotakos akceleracijos laikas, o vyrams didesnis KSGDD (6 lentelė).
Palyginus pooperacinių echoskopinių rodiklių tarp vyrų ir moterų pokyčius ir atlikus jų matematinę analizę, matome, kad tarp Vmax (p=0,300), Gvid (p=0,160) ir kraujotakos akceleracijos laiko (p=0,478) statistiškai reikšmingo skirtumo nestebime. Tačiau išryškėja statistiškai reikšmingas skirtumas IF (p=0,002), KSGDD (p<0,001), aortos vožtuvo angos ploto indekso (p=0,031) ir aortos vožtuvo angos ploto pagal nenutrūkstamos kraujotakos dėsnį (p<0,001) tarp lyčių -moterims didesnė IF nei vyrams, o KSGDD, aortos vožtuvo angos ploto indeksas ir aortos vožtuvo angos plotas pagal nenutrūkstamos kraujotakos dėsnį didesni vyrams nei moterims (6 lentelė).
29 Praėjus vieneriems metams po operacijos palyginus vyrų ir moterų echoskopinius rodiklius nustatėme, kad KSGDD (p<0,001) ir aortos vožtuvo angos plotas pagal nenutrūkstamos kraujotakos dėsnį (p=0,012) statistiškai reikšmingai didesni buvo vyrų. Tarp Vmax (p=0,168), Gvid (p=0,179), IF (p=0,070), aortos vožtuvo angos ploto indeksas (p=0,198) ir kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,431) skirtumai nėra statistiškai reikšmingi pagal mūsų tyrime gautus rezultatus (6 lentelė).
12.2.2 Echoskopinių duomenų prieš operaciją ir po operacijos pokyčiai esant įvairaus sunkumo PPN
Priklausomai nuo PPN buvimo ir sunkumo laipsnio buvo analizuota kaip keičiasi pacientų echoskopiniai duomenys prieš aortos vožtuvo protezavimą ir po operacijos. Natūralu, kad echoskopiniai rodikliai sumažės, nes aortos vožtuvo protezavimo operacijos tikslas yra pakeisti blogai funkcionuojantį vožtuvą nauju. Šios hipotezės įrodymui atlikta šių duomenų statistinė analizė.
7 lentelė. Echoskopinių duomenų palyginimas prieš operaciją ir po operacijos PPN grupėse (vidurkis ir standartinis nuokrypis)
PPN nėra PPN vidutinio sunkumo PPN sunkus
Prieš operaciją Po operacijos Prieš operaciją Po operacijos Prieš operaciją Po operacijos Vmax (m/s) 4,02 (1,07) 2,36 (0,49)* 4,00 (1,00) 2,75 (0,46)* 3,86 (1,12) 3,02 (0,53)* Gvid (m/s) 40,46 (21,90) 12,00 (5,71)* 40,34 (20,66) 16,45 (5,98)* 39,60 (24,16) 20,04 (6,70)* IF (%) 48,81 (10,03) 45,50 (10,69)* 48,03 (9,74) 46,81 (9,00)* 49,04 (10,58) 49,13 (9,25) KSGDD (mm) 52,17 (7,71) 49,20 (7,86)* 49,45 (6,06) 47,32 (5,67)* 47,74 (7,74) 46,00 (7,02) Kraujotakos akceleracijos laikas (ms) 107,94 (19,98) 102,84 (18,41)* 109,94 (17,46) 99,56 (14,10)* 106,04 (18,99) 100,13 (10,42)
*skirtumas tarp priešoperacinių ir pooperacinių duomenų: p<0,05
Skirstant tarp PPN grupių pastebėta, kad tiems, kuriems PPN nėra Vmax (p<0,001), Gvid (p<0,001), IF (p<0,001), KSGDD (p<0,001), kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,019) prieš operaciją ir
30 po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo. Visi šie rezultatai parodo, kad po operacijos rodikliai keičiasi, nes pažeistas aortos vožtuvas pakeičiamas nauju gerai funkcionuojančiu vožtuvo protezu. (7 lentelė)
Esant vidutinio sunkumo PPN prieš operaciją išmatuoti echoskopiniai rodikliai Vmax (p<0,001), Gvid (p<0,001), IF (p=0,026), KSGDD (p<0,001), kraujotakos akceleracijos laikas (p<0,001) po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo. (7 lentelė)
Esant sunkiam PPN Vmax (p=0,001), Gvid (p=0) vis tiek statistiškai reikšmingai sumažėjo po operacijos, nes situacija sąlyginai vis tiek tapo geresne nei prieš operaciją buvusio aortos vožtuvo. IF (p=0,955), KSGDD (p=0,190), kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,095) pakito statistiškai nereikšmingai. (7 lentelė)
12.2.3 Echoskopinių duomenų pokyčiai po operacijos ir praėjus metams po operacijos esant įvairaus sunkumo PPN
Šiame darbe taip pat buvo tiriama kaip kinta echoskopiniai rodikliai kiekvieno PPN sunkumo laipsnio metu atlikus širdies echoskopiją iš karto po operacijos ir praėjus vieneriems metams po aortos vožtuvo implantavimo.
31 8 lentelė. Echoskopinių duomenų palyginimas po operacijos ir praėjus vieneriems metams po
operacijos PPN grupėse (vidurkis ir standartinis nuokrypis)
PPN nėra PPN vidutinio sunkumo PPN sunkus
Po operacijos Vieneri metai po operacijos Po operacijos Vieneri metai po operacijos Po operacijos Vieneri metai po operacijos Vmax (m/s) 2,36 (0,49) 2,22 (0,54)* 2,75 (0,46) 2,59 (0,65)* 3,02 (0,53) 2,83 (0,62) Gvid (m/s) 12,00 (5,71) 11,41 (6,33) 16,45 (5,98) 15,52 (9,39) 20,04 (6,70) 17,88 (8,17) IF (%) 45,50 (10,69) 47,69 (8,75)* 46,81 (9,00) 48,40 (8,94)* 49,13 (9,25) 49,13 (5,36) KSGDD (mm) 49,20 (7,86) 49,19 (7,29) 47,32 (5,67) 48,22 (5,84) 46,00 (7,02) 44,39 (6,11) Kraujotakos akceleracijos laikas (ms) 102,84 (18,41) 113,80 (23,36)* 99,56 (14,10) 104,87 (16,03)* 100,13 (10,42) 108,13 (21,60)
*skirtumas tarp ankstyvųjų pooperacinių ir vėlyvųjų pooperacinių duomenų: p<0,05
Remiantis šiais duomenis galime teigti, kad pacientų, kuriems nenustatytas PPN Vmax (p=0,013) po operacijos ir praėjus vieneriems metams po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo. Tarp Gvid (p=0,412), KSGDD (p=0,987) statistiškai reikšmingo skirtumo nėra. IF (p=0,001), kraujotakos akceleracijos laikas (p<0,001) statistiškai reikšmingai padidėjo (8 lentelė).
Pacientų, kuriems nustatytas vidutinio sunkumo PPN, Vmax (p=0,018) statistiškai reikšmingai sumažėjo. Gvid (p=0,322) ir KSGDD (p=0,073) dydžių pokytis neturi statistinio reikšmingumo, todėl negalim sakyti, kad pasikeitė. IF (p=0,019) ir kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,002) statistiškai reikšmingai padidėjo (8 lentelė).
Deja, bet esant sunkiam PPN visų duomenų pokyčiai buvo statistiškai nereikšmingi – Vmax (p=0,251), Gvid (p=0,330), IF (p=1), KSGDD (p=0,223), kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,071) (8 lentelė).
32 5 pav. Vmax prieš operaciją, po operacijos ir metai po operacijos palyginimas tarp PPN grupių
Šioje diagramoje matome kaip kinta Vmax kiekvieno tyrimo etapo metu priklausomai nuo PPN laipsnio. Matome, kad tuomet kai PPN nėra, buvęs padidėjęs Vmax per aortos vožtuvą atlikus protezo implantavimą sumažėja. Tas pats stebima ir esant vidutinio sunkumo bei sunkaus PPN metu. Sunkaus ir vidutinio sunkumo PPN lyginant su pacientų Vmax, kuriems nenustatytas PPN matomas ankstyvojo ir vėlyvojo pooperacinio Vmax padidėjimas, kuris kiekvienoje grupėje bėgant laikui mažėja (5 pav.).
6 pav. Gvid prieš operaciją, po operacijos ir metai po operacijos palyginimas tarp PPN grupių
33 Gvid taip pat po operacijos sumažėja visiems pacientams, nepriklausomai nuo PPN laipsnio. Sunkėjant PPN Gvid didėja ir iš karto po operacijos, ir praėjus vieneriems metams po operacijos. Tačiau palyginus po operacijos ir metai po operacijos tarp PPN grupių, matome, kad Gvid šiek tiek sumažėja tiek vidutinio sunkumo PPN, tiek sunkaus PPN grupėje (6 pav.).
7 pav. IF prieš operaciją, po operacijos ir metai po operacijos palyginimas tarp PPN grupių Lyginant IF tarp grupių ir etapų pastebime, kad rezultatai apytiksliai yra vienodi - nekintantys – vaizdiškai didelių skirtumų nematome. Visų pacientų nesvarbu prieš operaciją, po ar praėjus vieneriems metams po operacijos IF išlieka panaši. (7 pav.)
34 8 pav. KSGDD prieš operaciją, po operacijos ir metai po operacijos palyginimas tarp PPN grupių
Pacientų, kuriems nenustatytas PPN ir turinčių sunkų PPN, KSGDD bėgant laikui po operacijos linkęs mažėti. Esant vidutinio sunkumo PPN po operacijos KSGDD sumažėja, o metai po operacijos nežymiai padidėja, bet negrįžta į prieš operaciją buvusį dydį (8 pav.).
9 pav. Kraujotakos akceleracijos laikas prieš operaciją, po operacijos ir metai po operacijos
35 Kraujotakos akceleracijos laikas kiekvieno PPN sunkumo metu iš karto po operacijos sumažėja, tačiau žymiai padidėja praėjus vieneriems metams po operacijos (9 pav.).
Apie visų echoskopinių rodiklių pokyčių statistinį reikšmingumą aprašyta prieš tai buvusiuose skyriuose.
12.2.4 Echoskopinių rodiklių tarp PPN grupių palyginimas prieš operaciją, po operacijos ir metai po operacijos
Siekiant palyginti echoskopinius rodiklius tarp grupių PPN sugrupuoti į tris grupes - pirmoji – nėra PPN su vidutinio sunkumo PPN, antroji - nėra PPN su sunkus PPN bei trečioji –vidutinio sunkumo ir sunkus PPN. Buvo vertinti priešoperaciniai, pooperaciniai ir vėlyvieji pooperaciniai širdies echoskopijos rodikliai tose grupėse. Duomenų palyginimui tarp PPN grupių, atlikta statistinė analizė naudojant ANOVA ir Post Hoc testą.
9 lentelė. Echoskopinių rodiklių prieš operaciją, po operacijos ir vieneri metai po operacijos palyginimas tarp PPN grupių (vidurkių skirtumas ir standartinis nuokrypis)
PPN nėra – vidutinio sunkumo
PPN nėra - sunkus PPN vidutinio sunkumo - sunkus Prieš operaci ją Po operacij os Vieneri metai po operacij os Prieš operaci ją Po operacij os Vieneri metai po operacij os Prieš operaci ją Po operacij os Vieneri metai po operacij os Vmax (m/s) 0,025 (0,14) -0,39 (0,06)* -0,37 (0,08)* 0,16 (0,24) -0,66 (0,11)* -0,60 (0,14)* 0,14 (0,24) -0,27 (0,11)* -0,23 (0,14) Gvid (m/s) 0,12 (2,89) -4,45 (0,80)* -4,11 (1,09)* 0,86 (4,96) -8,04 (1,37)* -6,49 (1,86)* 0,74 (4,91) -3,59 (1,35)* -2,38 (1,85) IF (%) 0,78 (1,34) -1,31 (1,32) -0,72 (1,16) -0,23 (2,29) -3,63 (2,25) -1,44 (1,98) -1,02 (2,27) -2,32 (2,23) -0,73 (1,96) KSGDD (mm) 2,72 (0,94)* 1,88 (0,92)* 0,96 (0,88) 4,43 (1,60)* 3,20 (1,57)* 4,79 (1,50)* 1,71 (1,59) 1,32 (1,55)* 3,83 (1,49)* Kraujotak os akceleraci jos laikas (ms) -2,00 (2,52) 3,28 (2,13) 8,93 (2,69)* 1,90 (4,31) 2,71 (3,65) 5,67 (4,61) 3,90 (4,27) -0,57 (3,61) -3,26 (4,56)
36 Šios analizės tikslas buvo pažiūrėti ar skiriasi priešoperaciniai duomenys pacientams tam tikrose PPN grupėse. Vertinat echoskopinius rodiklius prieš operaciją, ANOVA analizės metodu nustatėme, kad statistiškai reikšmingas skirtumas tarp PPN grupių yra tik KSGDD rodiklio (p=0,003) Tiksliau išanalizavus gavome, kad konkrečiai statistiškai reikšmingas skirtumas atsiranda tik tarp pacientų, kuriems nėra PPN ir tų, kuriems yra vidutinio sunkumo PPN (p=0,004), taip pat tarp pacientų, kuriems nėra PPN ir tų, kuriems nustatytas sunkus PPN (p=0,006). Visų kitų echoskopinių rodiklių pokyčiai tarp grupių yra statistiškai nereikšmingi (9 lentelė).
Išanalizavus pooperacinius echoskopinius duomenis matome, kad statistiškai reikšmingai tarp PPN grupių skiriasi Vmax (p<0,001), Gvid (p<0,001), KSGDD (p=0,043). Kitų rodiklių skirtumai statistiškai nereikšmingi. Norėdami suprasti būtent tarp kurių sugrupuotų PPN grupių kyla šie statistiškai reikšmingi pokyčiai, atlikus tolimesnę statistinę analizę gavome, kad Vmax ir Gvid statistiškai reikšmingai skiriasi tarp visų trijų PPN grupių porų (p reikšmės pateiktos 16 lentelėje). Visi kiti rodikliai tarp šių PPN grupių porų statistiškai reikšmingo skirtumo neturi (9 lentelė).
Praėjus vieneriems metams statistiškai reikšmingas skirtumas stebėtas Vmax (p<0,001), Gvid (p<0,001), KSGDD (p=0,007) ir kraujotakos akceleracijos laiko (p=0,004). Atlikus detalesnę analizę nustatyta, kad Vmax, Gvid statistiškai reikšmingai skiriasi tarp pacientų, kuriems nėra PPN ir tų, kuriems yra vidutinio sunkumo PPN. Taip pat išskirtina, kad KSGDD statistiškai reikšmingai skiriasi tarp tų pacientų, kuriems nėra PPN ir tų, kuriems yra sunkus, ir tarp vidutinio sunkumo ir sunkų PPN turinčių pacientų. Kraujotakos akceleracijos laikas statistiškai reikšmingai skyrėsi tik tarp vienos grupės - pacientų, kurie neturi PPN ir turinčių vidutinio sunkumo PPN (9 lentelė). Tai leidžia teigti, kad kiekvienas echoskopinis rodiklis labiausiai skiriasi tik tarp tam tikrų sugrupuotų PPN grupių.
12.2.5 Echoskopinių duomenų vidurkių palyginimas pagal vožtuvo protezo tipą
Kaip jau minėjau ankščiau, šiame darbe buvo išskirta dvi protezų rūšys (tipai) – biologiniai ir mechaniniai. Siekiant išsiaiškinti ar skiriasi echoskopiniai rodikliai prieš operaciją, po operacijos ir praėjus vieneriems metams po operacijos PPN grupėse, atlikome statistinę analizę naudodami Stjudento t kriterijų.
37 12.2.5.1 Mechaninių aortos vožtuvo protezų echoskopinių duomenų prieš operaciją, po operacijos ir praėjus metams po operacijos palyginimas PPN grupėse
10 lentelė. Echoskopinių duomenų palyginimas prieš operaciją, po operacijos ir praėjus vieneriems metams po operacijos esant mechaniniam protezui (vidurkis ir standartinis nuokrypis)
PPN nėra PPN vidutinio sunkumo
Prieš operaciją Po operacijos Vieneri metai po operacijos Prieš operaciją Po operacijos Vieneri metai po operacijos Vmax (m/s) 4,07 (1,23) 2,61 (0,45) 2,31 (0,49)* # 3,67 (1,10) 2,45 (0,40) 2,36 (0,40)* Gvid (m/s) 41,42 (24,55) 15,41 (6,56) 12,14 (5,64)* # 36,94 (21,41) 15,02 (5,13) 11,44 (3,70)* IF (%) 51,84 (6,90) 47,91 (8,78) 50,03 (6,35) 50,20 (8,14) 49,67 (6,67) 49,20 (7,99) KSGDD (mm) 53,09 (6,32) 51,14 (5,25) 49,31 (4,99)* 47,73 (5,00) 45,53 (4,49) 48,47 (5,28) Kraujotakos akceleracijos laikas (ms) 114,47 (16,84) 113,63 (14,13) 116,81 (20,63) 114,60 (22,80) 97,00 (17,11) 103,00 (19,35) * skirtumas tarp priešoperacinių ir vėlyvųjų pooperacinių duomenų: p<0,05
# skirtumas tarp ankstyvųjų pooperacinių ir vėlyvųjų pooperacinių duomenų: p<0,05
Remiantis šiais rezultatais pacientams, kuriems nepasitaikė PPN ir turintiems mechaninį vožtuvo protezą prieš operaciją ir praėjus vieniems metams po operacijos Vmax (p<0,001), Gvid (p<0,001), KSGDD (p=0,004) statistiškai reikšmingai sumažėjo. Tarp IF (p=0,201) ir kraujotakos akceleracijos laiko (p=0,629) reikšmingo skirtumo nenustatyta (10 lentelė).
Pasireiškus vidutinio sunkumo PPN implantavus mechaninį aortos vožtuvo protezą lyginant priešoperacinius ir vėlyvuosius pooperacinius duomenis - Vmax (p<0,001), Gvid (p<0,001) statistiškai reikšmingai padidėjo. Tarp IF (p=0,677), KSGDD (p=0,655) ir kraujotakos akceleracijos laiko (p=0,133) statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (10 lentelė).
Implantavus mechaninį protezą ir nepasitaikius PPN iškart po operacijos ir praėjus metams po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo šie širdies echoskopijos duomenys – Vmax (p=0,008), Gvid (p=0,026). Kitų rodiklių – IF (p=0,110), KSGDD (p=0,120), kraujotakos akceleracijos laiko (p=0,444) – statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (10 lentelė).
Statistiškai reikšmingo kitimo lyginant ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius duomenis vidutinio sunkumo PPN grupėje nepastebėta. Visi rodikliai – Vmax (p=0,453), Gvid (p=0,058), IF
38 (p=0,782), KSGDD (p=0,084) ir kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,244), neturėjo statistiškai reikšmingo skirtumo (10 lentelė).
Esant sunkiam PPN tiek priešoperacinių ir ankstyvųjų pooperacinių, tiek ankstyvųjų ir vėlyvųjų pooperacinių rezultatų negalime vertinti, nes iš visos imties tik vienam pacientui implantavus mechaninį vožtuvo protezą pasireiškė sunkus PPN - per mažai duomenų.
12.2.5.2 Biologinių aortos vožtuvo protezų echoskopinių duomenų prieš operaciją, po operacijos ir praėjus metams po operacijos palyginimas PPN grupėse
11 lentelė. Echoskopinių duomenų palyginimas prieš operaciją, po operacijos ir praėjus vieneriems metams po operacijos esant biologiniam protezui (vidurkis ir standartinis nuokrypis)
PPN nėra PPN vidutinio sunkumo PPN sunkus
Prieš operaci ją Po operacij os Vieneri metai po operacij os Prieš operaci ją Po operacij os Vieneri metai po operacij os Prieš operaci ją Po operacij os Vieneri metai po operacij os Vmax (m/s) 4,00 (1,00) 2,25 (0,47) 2,18 (0,56)* 4,05 (0,98) 2,79 (0,45) 2,63 (0,68)* # 3,95 (1,06) 3,00 (0,54) 2,85 (0,62)* Gvid (m/s) 40,04 (20,80) 10,50 (4,59) 11,08 (6,63)* 40,84 (20,60) 16,67 (6,09) 16,12 (9,82)* 41,08 (23,63) 19,81 (6,76) 18,26 (8,18)* IF (%) 47,48 (10,91) 44,45 (11,33) 46,66 (9,48) # 47,71 (9,95) 46,39 (9,25) 48,28 (9,10) # 49,23 (10,79) 49,55 (9,25) 49,32 (5,41) KSGDD (mm) 51,76 (8,25) 48,34 (8,66) 49,13 (8,13)* 49,71 (6,18) 47,58 (5,80) 48,19 (5,95)* 47,41 (7,76) 45,91 (7,17) 43,91 (5,79)* Kraujotak os akceleraci jos laikas (ms) 105,08 (20,66) 98,11 (18,14) 112,48 (24,48) * # 109,25 (16,56) 99,94 (13,66) 105,15 (15,58) # 106,05 (19,44) 100,14 (10,67) 106,64 (20,85)
* skirtumas tarp priešoperacinių ir vėlyvųjų pooperacinių duomenų: p<0,05
# skirtumas tarp ankstyvųjų pooperacinių ir vėlyvųjų pooperacinių duomenų: p<0,05
Pacientų, kuriems implantuotas biologinis vožtuvo protezas ir nepasitaikė PPN, lyginant priešoperacinius ir ankstyvuosius pooperacinius širdies echoskopijos rodiklius – Vmax (p<0,001), Gvid (p<0,001), KSGDD (p=0,001) statistiškai reikšmingai sumažėjo, o kraujotakos akceleracijos laikas
39 (p=0,020) - statistiškai reikšmingai padidėjo. Tik IF (p=0,344) skirtumas statistiškai reikšmingu nelaikomas (11 lentelė).
Lyginant priešoperacinius ir vėlyvuosius pooperacinius duomenis pacientų, kuriems pasireiškė vidutinio sunkumo PPN, grupėje Vmax (p<0,001), Gvid (p<0,001), KSGDD (p=0,016) statistiškai reikšmingai sumažėjo. Tik IF (p=0,521) ir kraujotakos akceleracijos laiko (p=0,063) pokytis buvo nereikšmingas (11 lentelė).
Atsiradus sunkiam PPN, kai implantuotas biologinis vožtuvas, priešoperaciniai ir vėlyvieji pooperaciniai duomenys - Vmax (p<0,001), Gvid (p<0,001), KSGDD (p=0,008) statistiškai reikšmingai sumažėjo atliekant echoskopiją prieš operaciją ir praėjus vieniems metams po operacijos. IF (p=0,966) ir kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,891) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (11 lentelė).
Lyginant ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius duomenis tarp pacientų, kuriems nenustatytas PPN ir kurie turi biologinį aortos vožtuvo protezą, matome, kad šiuo atveju išskirtinai statistiškai reikšmingai padidėja IF (p=0,005) ir kraujotakos akceleracijos laikas (p<0,001). Tačiau Vmax (p=0,286), Gvid (p=0,472), KSGDD (p=0,304) skirtingai nei prieš tai kitose pacientų grupėse pateiktų rezultatai, statistiškai reikšmingai nesiskiria (11 lentelė).
Esant vidutiniam PPN lyginant ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius echokardiografinius duomenis šioje pacientų grupėje Vmax (p=0,024) statistiškai reikšmingai sumažėjo, o IF (p=0,011) ir kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,005) statistiškai reikšmingai padidėjo. Tarp Gvid (p=0,604), KSGDD (p=0,248) statistiškai reikšmingo skirtumo tyrimo analizės metu nustatyta nebuvo (11 lentelė).
Esant sunkiam PPN atsiradusiam implantavus biologinį protezą lyginant ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius duomenis nė vieno echoskopinio rodiklio pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas - Vmax (p=0,383), Gvid (p=0,480), IF (p=0,894), KSGDD (p=0,133), kraujotakos akceleracijos laikas (p=0,130) (11 lentelė).
12.3 Vėlyvųjų pooperacinių echoskopinių duomenų prognozavimas naudojantis priešoperaciniais ir ankstyvaisiais pooperaciniais duomenimis
Remdamiesi turimais ligonių tyrimų prieš operaciją duomenimis, sudarėme tiesinės daugialypės regresijos modelius ilgalaikėms pasekmėms numatyti (vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu) po širdies
40 vožtuvo operacijos. Tikrinome echoskopinių rodiklių praėjus vieneriems metams po operacijos priklausomybes:
1. Nuo priešoperacinių echoskopinių duomenų bei kitų klinikinių duomenų - amžiaus, vožtuvo protezo tipo, dydžio, PPN sunkumo.
2. Nuo ankstyvųjų pooperacinių echoskopinių duomenų bei kitų klinikinių duomenų - amžiaus, vožtuvo protezo tipo, dydžio, PPN sunkumo.
Kiekvienam rodikliui suskaičiavome koeficientą (B), kuris teoriškai turėtų padėti nuspėti būsimų echoskopinių rodiklių kitimą. Koeficientai pateikti atsižvelgus tik į statistiškai reikšmingus duomenis – nepateikti rodikliai neturi įtakos vėlyviesiems echoskopiniams duomenims. Lentelėse pateikti nestandartizuoti B koeficientai ir jų p reikšmės.
Veiksniai lemiantys Vmax vėlyvuoju pooperaaciniu laikotrapiu (praėjus vieneriems metams po operacijos) pateikti 12 lentelėje.
12 lentelė. Demografinių, klinikinių, priešoperacinių bei ankstyvųjų pooperacinių veiksnių įtaka vėlyvajam pooperaciniam Vmax
Pastaba: B - Vmax koreguojanti reikšmė, p - reikšmingumo lygmuo
Remiantis šiais lentelėje pateiktais duomenimis suskaičiuota, koks teoriškai Vmax gali būti praėjus metams po operacijos. Veiksniai Su priešoperaciniais duomenimis R=0,438 Su ankstyvaisiais pooperaciniais duomenimis R=0,446 B p B p PPN vidutinis arba sunkus 0,387 <0,001 0,251 0,002 Vmax, m/s 0,092 0,012 0,416 <0,001 Protezo dydis, mm -0,074 0,001 Amžius, m -0,017 0,001 Vožtuvo tipas -mechaninis 0,338 0,014 Aortos vožtuvo angos plotas pagal nenutrūkstamos kraujotakos dėsnį, cm2 -0,216 0,008 Konstanta 4,598 <0,001 1,491 <0,001
