LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Raimonda Verseckaitė
ŠIRDIES KAIRIOJO SKILVELIO
MECHANIKOS IR NATRIUREZINIO
PEPTIDO
POKYČIAI IR JŲ
PROGNOZ
INĖ REIKŠMĖ ESANT
AORTOS VOŽTUVO NESANDARUMUI
Daktaro disertacijaBiomedicinos mokslai, medicina (06B)
Disertacija rengta 2012–2018 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Kardiologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
prof. habil. dr. Renaldas Jurkevičius (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkė
doc. dr. Jurgita Plisienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Nariai:
doc. dr. Povilas Jakuška (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B);
prof. dr. Raimundas Kubilius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, slauga – 10B);
prof. dr. Pranas Šerpytis (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B);
dr. Gražina Urbonavičienė (Aarhuso universitetas (Danija), biomedici-nos mokslai, medicina – 06B).
Disertacija bus ginama viešame medicinos mokslo krypties tarybos posė-dyje 2018 m. liepos 24 d. 12 val., Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikos prof. J. Blužo auditorijoje.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Raimonda Verseckaitė
CHANGES IN LEFT VENTRICULAR
MECHANICS AND NATRIURETIC
PEPTIDE AND THEIR PREDICTIVE
VALUE IN THE PRESENCE OF
CHRONIC AORTIC REGURGITATION
Doctoral Dissertation Biomedical Sciences,
Medicine (06B)
Dissertation has been prepared at the Department of Cardiology of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2012–2018.
Scientific Supervisor:
Prof. Habil. Dr. Renaldas Jurkevičius (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B).
The dissertation is defended at the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Assoc. Prof. Dr. Jurgita Plisienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B).
Members:
Assoc. Prof. Dr. Povilas Jakuška (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B); Prof. Dr. Raimundas Kubilius (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Nursing – 10B); Prof. Dr. Pranas Šerpytis (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B);
Dr. Gražina Urbonavičienė (Aarhus University (Denmark), Biomedical Sciences, Medicine – 06B).
Dissertation defense will be held on July 24, 2018 at 12:00 at the open session of the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences, located in Prof. J. Blužo auditorium of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos (Department of Cardiology).
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
1. ĮVADAS ... 8
1.1. Problemos aktualumas ... 8
1.2. Darbo mokslinis naujumas ... 10
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
2.1. Darbo tikslas ... 12
2.2. Darbo uždaviniai ... 12
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
3.1. Aortos vožtuvo nesandarumo paplitimas ir etiologija... 13
3.2. Aortos vožtuvo nesandarumo hemodinamika ir patofiziologija ... 14
3.3. Kairiojo skilvelio miokardo struktūra ... 17
3.4. Kairiojo skilvelio mechanika ir funkcija ... 19
3.4.1. Kairiojo skilvelio susitraukimas ... 22
3.4.2. Kairiojo skilvelio atsipalaidavimas ... 23
3.4.3. Kairiojo skilvelio prisipildymas ... 23
3.5. Kairiojo skilvelio funkcijos vertinimas ... 24
3.5.1. Įprastinė dvimatė echokardiografija ... 26
3.5.2. M-režimo ir audinių Doplerio echokardiografija ... 27
3.5.3. Dvimatė taškelių žymėjimo echokardiografija ... 29
3.6. Aortos vožtuvo nesandarumo laipsnio nustatymas echokardiografija ... 39
3.7. Aortos vožtuvo nesandarumo ligos eiga, prognozė ir gydymo rekomendacijos ... 40
3.8. Natriureziniai peptidai ... 43
4. TYRIMO METODIKA ... 47
4.1. Tiriamųjų kontingentas ... 47
4.2. Bendrieji tyrimo metodai ... 48
4.3. Aortos vožtuvo nesandarumo laipsnio nustatymo metodika ... 48
4.3.1. Tiriamųjų suskirstymas į grupes ... 50
4.3.2. Tiriamieji įvykiai ... 50
4.4. Echokardiografinio tyrimo metodika ... 51
4.4.1. Įprastinių echokardiografinių matavimų metodika ... 51
4.4.2. Dviburio vožtuvo žiedo judesio analizės metodika ... 52
4.4.3. Taškelių žymėjimo echokardiografijos metodika ... 53
4.5. Natriurezinio peptido tyrimo metodika ... 56
4.6. Statistinė duomenų analizė ... 56
5. TYRIMO REZULTATAI ... 58
5.1. Kairiojo skilvelio funkcija skirtingose aortos vožtuvo nesandarumo ligos stadijose ... 58
5.1.1. Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 58
6
5.1.3. Kairiojo skilvelio išilginė, apsukinė ir radialinė funkcija tiriamųjų
grupėse ... 62
5.1.4. Kairiojo skilvelio sukamojo judesio funkcijos analizė tiriamųjų grupėse ... 65
5.2. Kairiojo skilvelio mechanikos rodiklių ryšys su įprastiniais echokardiografiniais rodikliais ... 67
5.2.1. Miokardo deformacijos, sukamojo judesio sistolinių parametrų ryšys su kairiojo skilvelio rodikliais, išstūmio frakcija ... 67
5.2.2. Miokardo deformacijos, sukamojo judesio diastolinių rodiklių ryšys su kairiojo skilvelio dydžiais, išstūmio frakcija ... 70
5.3. Kairiojo skilvelio funkcijos pokyčiai dinamikoje ... 72
5.3.1. Sergančiųjų lėtiniu aortos vožtuvo nesandarumu stebėsena ir tiriamieji įvykiai ... 72
5.3.2. Tiriamųjų, turinčių vidutinio laipsnio aortos vožtuvo nesandarumą, stebėsenos duomenys ... 73
5.3.3. Tiriamųjų, turinčių didelio laipsnio aortos vožtuvo nesandarumą, stebėsenos duomenys ... 76
5.4. Sergančiųjų aortos vožtuvo nesandarumu palyginimas pagal tirtų įvykių baigtį ir ligos eigos prognozavimas ... 81
5.4.1. Klinikinių duomenų palyginimas pagal tirtų įvykių baigtį ... 81
5.4.2. Įprastinių echokardiografinių duomenų palyginimas pagal tirtų įvykių baigtį ... 82
5.4.3. Kairiojo skilvelio miokardo deformacijos parametrų palyginimas pagal tirtų įvykių baigtį ... 85
5.4.4. Kairiojo skilvelio sukamojo judesio funkcijos palyginimas pagal tirtų įvykių baigtį ... 87
5.4.5. Lėtinio aortos vožtuvo nesandarumo ligos eigos prognozavimas ... 89
5.5. Sergančiųjų aortos vožtuvo nesandarumu natriurezinio peptido pokyčiai ... 93
5.5.1. Natriurezinio peptido pokyčiai skirtingose aortos vožtuvo nesandarumo ligos stadijose ... 93
5.5.2. Natriurezinio peptido pokyčiai dinamikoje ... 95
5.5.3. Natriurezinio peptido pokyčiai priklausomai nuo tirtų įvykių baigties ... 96
5.5.4. Natriurezinio peptido reikšmė prognozuojant lėtinio aortos vožtuvo nesandarumo ligos eigą ... 97
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 101
IŠVADOS ... 111
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 113
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 114
DISERTACIJOS TEMA PASKELBTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 129
SUMMARY... 150
PRIEDAI ... 166
7
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija AĮ – apsukinė įtampa
AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai AKS – arterinis kraujospūdis
ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai AVN – aortos vožtuvo nesandarumas BNP – B-tipo natriurezinis peptidas GS – galimybių santykis
IĮ – išilginė įtampa IŠL – išeminė širdies liga KP – kairysis prieširdis KPP – kūno paviršiaus plotas KS – kairysis skilvelis
KS GDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis KS GDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris KS GSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis KS GST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris KS IF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija
MM – miokardo masė
MMI – miokardo masės indeksas
NŠA – Niujorko širdies asociacija (angl. New York Heart Association – NYHA)
NT-proBNP – N-terminalinio pro-B-tipo natriurezinis peptidas PI – pasikliautinasis intervalas
RĮ – radialinė įtampa
ŠN – širdies nepakankamumas
8
1. ĮVADAS
1.1. Problemos aktualumas
Širdies vožtuvų ligos yra dažna sergamumo ir mirštamumo problema besivystančiose ir aukšto ekonominio lygio šalyse [1, 2]. Šių ligų paplitimas reikšmingai didėja vyresnio amžiaus žmonėms dėl didėjančios vožtuvų degeneracijos [3]. Tačiau lėtinis aortos vožtuvo nesandarumas (AVN) daž-niau susijęs su įgimta dviburio aortos vožtuvo anomalija ir dažnai pasireiš-kia jauname amžiuje [4, 5]. Lėtinis didelio laipsnio AVN sąlygoja kairiojo skilvelio (KS) perkrovą tūriu ir spaudimu, tačiau dėl unikalaus KS kompen-sacinio mechanizmo išsivystęs KS išsiplėtimas ir hipertrofija sąlygoja tai, jog liga progresuoja lėtai, o pacientams ilgą laiką nepasireiškia širdies nepa-kankamumo (ŠN) simptomai, KS sistolinė funkcija išlieka normali [5]. Tačiau, išsekus kompensaciniam mechanizmui po įvairios trukmės nebylios ligos eigos fazės, prasideda staigus ligos progresavimas su didelio dažnio nepageidaujamų įvykių pasireiškimu, pvz.,sunkiu ŠN, KS sistoline disfunk-cija ir staigia mirtimi [6–8]. Tai ilgainiui sąlygoja dėl KS žalojančio povei-kio, kurį sukelia nuolatinė perkrova tūriu ir spaudimu bei subendokardinė išemija, atsiradę miokarde negrįžtami pokyčiai, t. y. fibrozė [9–12].
AVN gydymo rekomendacijos pagrįstos nerandomizuotų klinikinių ty-rimų rezultatais, kurie parodė, kad sergantiesiems lėtiniu AVN ŠN simpto-mai, KS išstūmio frakcijos (IF) sumažėjimas arba KS galinio sistolinio dydžio (GSD) padidėjimas yra vieni svarbiausių pooperacinio sergamumo ir mirštamumo rizikos veiksnių [7, 13–17]. Remiantis Amerikos kardiologų kolegijos ir Europos kardiologų draugijos širdies vožtuvų ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijomis, aortos vožtuvo chirurginis gydymas rekomenduojamas pacientams, turintiems didelio laipsnio AVN ir ŠN simptomų nepriklausomai nuo KS sistolinės funkcijos (I klasės indikacija) [5, 18, 19]. Aortos vožtuvo chirurginis gydymas rekomenduojamas pacien-tams turintiems didelio laipsnio AVN ir neturintiems ŠN simptomų, bet turintiems sumažėjusią KS sistolinę funkciją – KS IF ≤ 50 proc. (I klasės indikacija) arba turintiems normalią KS IF, bet nustatytas ryškus KS išsiplė-timas [5, 18, 19].
operuo-9
jant per vėlai, perioperacinė ir pooperacinė rizika gerokai padidėja dėl išsi-vysčiusių negrįžtamų miokardo pokyčių [4, 8]. Todėl optimalus aortos vožtuvo chirurginio gydymo laikas vis dar išlieka neapibrėžtas sergantie-siems besimptomiu didelio laipsnio AVN be KS sistolinės disfunkijos požymių, bet akivaizdu, kad turėtų būti apsvarstytas dar iki ŠN simptomų atsiradimo arba KS IF sumažėjimo, t. y. nustačius ankstyvuosius KS funk-cijos pokyčius (subklinikinėje ligos stadijoje) ir taip apsaugant nuo negrįžta-mų miokardo pokyčių [4, 20].
KS sistolinės funkcijos parametras KS IF yra svarbus pacientų, turinčių AVN, prognozei. Tačiau KS IF nėra jautrus parametras diagnozuojant ankstyvąją KS miokardo disfunkciją [21], ypač sergantiesiems širdies vožtuvo liga dėl hemodinaminių pokyčių, kurie įtakoja KS IF [22, 23]. KS miokardo mechanika yra sudėtinga ir vienu metu miokardas sistolėje deformuojasi trijose atskirose ašyse (išilginėje, apsukinėje ir radialinėje) bei susisuka ilgojoje ašyje. Tokią sudėtingą KS mechaniką sąlygoja unikali miokardo skaidulų architektūra [24–30]. Todėl KS IF, kuri rodo bendrąjį KS ertmės tūrinį pokytį širdies ciklo metu, gali išlikti kompensuota, nepaisant atsiradusių ankstyvųjų KS miokardo mechanikos pokyčių vienoje arba keliose atskirose mechanikos ašyse [22, 30].
10
Dabartinės sergančiųjų AVN diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, nepaisant šiuo metu pasiektos pažangos naujose diagnostikos metoduose bei aortos vožtuvo chirurgijoje, išlieka paremtos tyrimų metodika bei rezultatais gautais beveik prieš tris dešimtmečius [4, 18, 19]. Ir sergančiųjų besimpto-miu didelio laipsnio AVN aortos vožtuvo chirurginio gydymo sprendimas, kuris paremtas tik KS IF, kuri priklausoma nuo hemodinamikos, ir KS dy-džio matavimu vienoje plokštumoje, kuris yra kintamas ir tiksliai nepertei-kia sudėtingos trimatės KS konfigūracijos, o ypač esant KS tūrinei perkro-vai, šiuolaikinėje kardiologijoje nėra pakankamas [8, 22]. Todėl dabartinėse AVN diagnostikos ir gydymo rekomendacijose naujų tyrimo metodų porei-kis yra didžiulis, bet iki šiol išlieka neaišku, ar bendrosios KS miokardo mechanikos vertinimas TŽE sergantiesiems AVN turi potencialios reikšmės prognozuojant ligos komplikacijas, todėl naujoms rekomendacijoms būtini tolesni tyrinėjimai.
Sergantiesiems širdies vožtuvo ligomis KS miokardo pažeidimą galima vertinti atliekant kraujo serumo žymenis, kurie yra lengvai prieinami ir ob-jektyvūs laboratoriniai matavimai [40]. B-tipo natriurezinis peptidas (BNP) ir jo susidarymo metu iš proBNP kartu atskylantis neaktyvus skilimo pro-duktas N-terminalinis pro-B-tipo natriurezinis peptidas (NT-proBNP), tai yra hormonai, turintys vazodilatacinį ir diuretinį poveikius, yra simpatinės ir renino–angiotenzino sistemų antagonistai [41–43]. Natriureziniai peptidai į kraujotaką išsiskiria ne tik kaip atsakas į padidėjusį mechaninį miokardo sienų įtempimą (stresą) dėl tūrio arba spaudimo perkrovos, bet ir dėl miokardo fibrozės, išemijos, KS remodeliacijos – visos šios būklės rodo bendrąją KS disfunkciją [44]. Pilotiniai tyrimai parodė, kad natriurezinių peptidų pokyčiai sergantiesiems AVN buvo susiję su AVN sunkumo laips-niu, funkcine būkle, KS funkcija [45–47]. Sergantiesiems AVN ir turintiems normalią KS funkciją BNP turėjo prognozinės reikšmės ligos komplika-cijoms [48], tačiau šiems pacientams NT-proBNP prognozinė reikšmė kol kas mažai ištirta.
1.2. Darbo mokslinis naujumas
11
TŽE metodo pritaikymas leido nustatyti sergančiųjų lėtiniu AVN KS miokardo deformavimosi ir sukamojo judesio funkcijos patofiziologiją pri-klausomai nuo ligos stadijos. Remiantis nuodugnia bendrosios KS mechani-kos analize, taikant TŽE metodą, sergantiesiems besimptomiu lėtiniu viduti-nio ir didelio laipsviduti-nio AVN buvo nustatyti ankstyvieji KS funkcijos sutriki-mo požymiai dar iki KS IF sumažėjisutriki-mo bei įrodyti nauji KS disfunkcijos prognoziniai veiksniai.
12
2. DARBO TIKSL
AS IR UŽDAVINIAI
2.1. Darbo tikslas
Įvertinti širdies kairiojo skilvelio mechanikos žymenų ir natriurezinio peptido pokyčius, jų dinamiką esant lėtiniam aortos vožtuvo nesandarumui ir skirtingai ligos sunkumo stadijai, nustatyti kairiojo skilvelio mechanikos žymenų bei natriurezinio peptido vertę lėtinio aortos vožtuvo nesandarumo eigai prognozuoti.
2.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti kairiojo skilvelio išilginės, apsukinės ir radialinės bei suka-mojo judesio funkcijos pokyčius esant vidutinio ir didelio laipsnio aortos vožtuvo nesandarumui be (su) indikacijų aortos vožtuvo chi-rurginiam gydymui.
2. Įvertinti kairiojo skilvelio išilginės, apsukinės ir radialinės bei sukamo-jo judesio funkcisukamo-jos rodiklių ryšį su kairiojo skilvelio įprastiniais echokardiografiniais rodikliais ir išstūmio frakcija esant aortos vožtuvo nesandarumui.
3. Įvertinti kairiojo skilvelio išilginės, apsukinės ir radialinės bei suka-mojo judesio funkcijos pokyčius dinamikoje esant vidutinio ir didelio laipsnio aortos vožtuvo nesandarumui be indikacijų aortos vožtuvo chirurginiam gydymui.
4. Įvertinti kairiojo skilvelio išilginės, apsukinės ir radialinės bei suka-mojo judesio funkcijos pokyčius priklausomai nuo tirtų įvykių baigties (vidutinio arba sunkaus širdies nepakankamumo simptomų išsivystymo ir (arba) kairiojo skilvelio išstūmio frakcijos sumažėjimo) ir nustatyti šių žymenų prognozinę vertę tirtų įvykių baigčiai.
13
3.
LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Aortos vožtuvo nesandarumo paplitimas ir etiologija
Aortos vožtuvo nesandarumas (AVN) – tai kraujo srovės grįžimas diastolėje iš aortos šaknies į kairįjį skilvelį (KS) per aortos vožtuvo defektą. Aortos vožtuvo defektą gali sąlygoti aortos vožtuvo burių pažaida arba aortos sienelės liga. Mažo laipsnio AVN nustatomas dažnai ir nesusijęs su nepalankiomis baigtimis, tačiau didelio laipsnio AVN didina širdies nepa-kankamumo ir ankstyvos mirties dažnį. Remiantis Europos ir Šiaurės Ame-rikos epidemiologinių tyrimų duomenimis, AVN nustatomas iki 15 proc. suaugusiųjų bendrojoje populiacijoje ir pagal paplitimą tarp širdies vožtuvų ligų užima trečią vietą po aortos vožtuvo stenozės ir dviburio vožtuvo nesandarumo [49–52].
Lėtinis AVN dažniau nustatomas vyresnio amžiaus asmenims, be to, dažniau vyrams [49]. Bet dėl įgimtos aortos vožtuvo anomalijos arba aortos patologijos, kaip įgimtas dviburis vožtuvas arba Marfano sindromas, AVN gali vystytis ir jauno amžiaus žmonėms [53, 54]. Dėl reumatinės aortos vožtuvo pažaidos AVN gali pasireikšti antrąjį arba trečiąjį gyvenimo de-šimtmetį ir tai yra dažniausia AVN priežastis besivystančiose šalyse [55]. Tačiau išsivysčiusiose šalyse reumatinės kilmės AVN retai nustatomas ir dažniausia didelio laipsnio AVN priežastimi yra įgimtas dviburis vožtuvas, jo prolapsas arba degeneracinės kilmės aortos vožtuvo burių pokyčiai [3]. Ligos, pažeidžiančios aortos vožtuvo žiedą arba aortos šaknį, sukeliančios jų išsiplėtimą be aortos vožtuvo burių tiesioginio pažeidimo ir sąlygojančios AVN, gali būti idiopatinės (idiopatinis aortos išsiplėtimas), sindrominės (Marfano, Ehlers-Danlos’o, Loyes-Dietz’o sindromai) arba uždegiminės kilmės (sifilinio arba gigantiškųjų ląstelių aortito, rečiau Takayatsu aortito) [56, 57]. Kitos AVN galimos priežastys – tai infekcinis endokarditas, aortos disekacija, trauminis AVN, tačiau dažniau jos sukelia ūminį AVN [57]. Pastarąjį dešimtmetį AVN gali būti nustatomas kaip komplikacija po perka-teterinio aortos vožtuvo keitimo intervencinio gydymo [58].
14
3.2. Aortos vožtuvo nesandarumo hemodinamika ir patofiziologija
Lėtinis AVN sąlygoja KS sudėtinę perkrovą tūriu ir slėgiu [59]. KS perkrovą tūriu sukelia grįžtamoji diastolinė kraujo srovė per aortos vožtuvą ir tiesiogiai priklauso nuo AVN sunkumo laipsnio. Todėl mažo laipsnio AVN susijęs tik su minimalia KS perkrova tūriu, o didelio laipsnio AVN gali sukelti didelę KS perkrovą tūriu, taip sąlygoti diastolinį sienų įtempimą ir ertmės išsiplėtimą. KS ertmės išsiplėtimas arba galinio diastolinio tūrio padidėjimas, kitaip dar vadinamojo prieškrūvio padidėjimas yra pagrindinis kompensacinis mechanizmas esant AVN, kuris ilgą laiką užtikrina pakan-kamą tikrojo (efektyvaus) sistolinio tūrio palaikymą. Esant AVN, bendrasis sistolinis tūris, kurį KS sistolėje išstumia į aortą, yra padidėjęs, nes jį sudaro ne tik tikrasis sistolinis tūris, bet ir grįžtamasis per aortos vožtuvą diastolinis kraujo tūris. Pažengusio didelio laipsnio AVN metu grįžtamasis diastolinis kraujo tūris gali būti lygus arba netgi viršyti tikrąjį sistolinį tūrį [57, 60].
Dėl AVN padidėjęs bendrasis sistolinis tūris sąlygoja padidėjusį slėgį ir taip didelį pasipriešinimą turinčioje aortoje, t. y. pokrūvį (angl. afterload), taigi ir KS sienoms tenkantį padidėjusį sistolinį įtempimą [57, 60]. Tai atskiria AVN patofiziologiją ir hemodinamiką nuo dviburio vožtuvo nesandarumo patofiziologijos bei hemodinamikos. Esant dviburio vožtuvo nesandarumui, taip pat nustatoma KS perkrova tūriu, tačiau KS pokrūvis arba sienų sistolinis įtempimas yra normalus arba net sumažėjęs, nes grįžtamoji kraujo srovė per dviburio vožtuvo defektą sistolėje išstumiama į mažo slėgio kairįjį prieširdį [35, 61, 62].
Esant AVN, dėl sąlygoto padidėjusio pokrūvio, vystosi miokardo hiper-trofija pagal Laplace’o dėsnį, kuris rodo, kad sienų įtempimas priklauso nuo intraskilvelinio spaudimo ir ertmės spindulio sandaugos padalytos iš dvigu-bo sienų storio. AVN metu miokardo skaidulos dėl padidėjusio diastolinio sienų įtempimo pailgėja tam, kad galėtų užtikrinti papildomo diastolinio tūrio patekimą per aortos vožtuvą. Tai didina sistolinį sienų įtempimą ir sąlygoja miokardo hipertrofiją tam, kad sistolinį įtempimą sumažintų ir grąžintų į normalų. Dėl AVN KS ertmė yra didelė palyginus su sienų storiu, todėl KS hipertrofija yra vadinama ekscentrine [62–64].
15
3.2.1 pav. Didelio laipsnio aortos vožtuvo nesandarumo patofiziologija (KS – kairysis skilvelis; IF – išstūmio frakcija)
Ankstyvuoju kompensuoto didelio laipsnio AVN laikotarpiu išsivys-čiusi KS ekscentrinė hipertrofija, nepaisant didelio grįžtamojo diastolinio kraujo tūrio, KS prisipildymo spaudimą (angl. filling pressure) išlaiko nor-malų arba tik nežymiai padidėjusį. Taip yra todėl, kad ekscentrinės hipertro-fijos metu padidėjusi KS miokardo masė užtikrina tūrio ir masės santykį normos ribose ir užtikrina pakankamą tikrąjį sistolinį tūrį bei normalią arba net šiek tiek padidėjusią KS IF dėl padidėjusio prieškrūvio. KS sistolinė funkcija, esant AVN, užtikrinama dėl KS ertmės išsiplėtimo ir hipertrofijos. Dėl unikalaus KS kompensacinio mechanizmo, esant didelio laipsnio AVN, simptomai ilgą laiką nepasireiškia [60, 65, 66].
bend-16
rasis sistolinis tūris, tiek tikrasis sistolinis tūris, tačiau KS IF išlieka normali dėl išliekančio padidėjusio prieškrūvio [60, 66]. Dėl didelio laipsnio AVN sąlygojamo sumažėjusio diastolinio spaudimo aortoje blogėja vainikinių arterijų kraujotaka ir vystosi jautriausio miokardo sluoksnio, dėl vainikinių arterijų anatominių savybių, subendokardo išemija [35, 36]. Be to, nustatyta, kad nuolatinis ir didėjantis KS sienų įtempimas pradeda aktyvinti miokardo fibroblastus ir sintezuojamas fibronektinas – taip skatinama miokardo fibrozė [10, 67]. Visi šie hemodinaminiai ir patologiniai veiksniai: KS sienų įtempi-mas, subendokardinė išemija ir miokardo fibrozė gali lemti subklinikinės KS disfunkcijos vystymąsi, kai simptomai dar nepasireiškia, KS IF išlieka normos ribose, tačiau atsiranda jau ankstyvieji miokardo funkcijos pokyčiai. Svarbu tai, kad šioje ligos stadijoje sėkmingai atlikta aortos vožtuvo chirur-ginė operacija dažniausiai sąlygoja KS IF didėjimą ir pacientus apsaugo nuo ankstyvo širdies nepakankamumo vystymosi [60, 66, 68].
Toliau progresuojant AVN, didėjantis sistolinis sienų įtempimas sąly-goja KS kompensacinio mechanizmo išsekimą – KS sistolinė funkcija mažėja ir nustatoma sumažėjusi KS IF [35, 68]. Neabejotina, kad prie KS sistolinės ir diastolinės funkcijos blogėjimo prisideda ir ilgainiui miokarde ryškėjanti fibrozė [11].
17
3.3. Kairiojo skilvelio miokardo struktūra
Kairiojo skilvelio funkcija priklauso nuo sudėtingos tarpusavio sąveikos tarp miokardo struktūros, miokardo kontraktiliškumo ir dominuojančios hemodinamikos [71]. Normalios geometrijos KS yra praplitusios elipsoidės formos, kurios išilginė ašis nukreipta nuo širdies viršūnės link širdies pa-mato [72]. Todėl trumpojoje ašyje KS forma turėtų būti taisyklingos cirku-liarios formos, tačiau dėl kiek daugiau išsigaubusios užpakalinės sienos ir plokščios priekinės sienos, vaizdiniuose širdies tyrimuose KS trumpojoje ašyje nėra absoliučiai cirkuliarios formos [73].
KS miokardas sudarytas iš trijų sluoksnių: paviršinio (subepikardinio), vidurinio ir giliojo vidinio (subendokardinio). Svarbu tai, kad atskirų miokardo sluoksnių skaidulos išsidėsčiusios trimatėje erdvėje yra skirtingos, bet jos nėra atskirtos tarpusavyje jungiamuoju audiniu ar kita anatomine struktūra, o vieno miokardo sluoksnio skaidulų pluoštai nepertraukiamai susijungia su kito sluoksnio skaidulų pluoštais ir sudaro vientisą audinį [26]. Iš visų keturių širdies ertmių KS miokardo skaidulų anatomija yra unikali ir trimatėje erdvėje išsidėsto „dvigubos spiralės“ forma (3.3.1 pav. A), kuri apsupa cirkuliariai išsidėsčiusias miokardo skaidulas [24, 74]. Vidinės miokardo skaidulos išsidėsčiusios subendokarde pagal „dešinės plaštakos sukimo kryptį“ (3.3.1 pav. B), o išorinės skaidulos – subepikarde pagal „kairės plaštakos sukimo kryptį“ [29, 72].
18
3.3.1 pav. Kairiojo skilvelio miokardo skaidulų išsidėstymas trimatėje erdvėje [74]:
A – kairiojo skilvelio vidinių subendokardinių (1) ir paviršinių subepikardinių (5) miokardo skaidulų išsidėstymas pagal „dvigubos spiralės“ modelį (2, speninis raumuo; 3, vortex cordis; 4, apsukinės skaidulos); B – kairiojo skilvelio subepikardinės skaidulos išsidėsto pagal kairės plaštakos sukimo kryptį, o subendokardinės skaidulos išsidėsto pagal dešinės plaštakos sukimo kryptį.
Vidurinis miokardo sluoksnis sudaro apie 55 proc. KS miokardo sienos, o vyresniame amžiuje būna tankesnis [76]. Viduriniojo sluoksnio skaidulos išsidėsčiusios beveik cirkuliariai lygiagrečiai dviburio vožtuvo angai ir nesi-tvirtina prie aortos vožtuvo arba dviburio vožtuvo bei neįeina į širdies viršū-nės sandarą. Šis KS miokardo sluoksnis storesnis ties pamatine KS sritimi ir kiek išplonėja link širdies viršūnės [26].
19
Toks unikalus miokardo skaidulų išsidėstymas yra svarbus užtikrinant normalią KS funkciją [75]. Miokardo sienos sistolėje sutrumpėja, sustorėja ir ilgojoje ašyje susisuka, o diastolėje prailgėja, susiaurėja ir atsisuka [72], [75]. Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad miokardo skaidulų išsidėstymas tik išilginėje ašyje arba tik cirkuliarioje (žiedinėje) ašyje sąlygojo, jog KS IF buvo tik apie 15–28 proc., o priešingas vidinių ir paviršinių skaidulų išsidės-tymas 60° kampu užtikrino KS IF daugiau nei 60 proc. [75].
3.4. Kairiojo skilvelio mechanika ir funkcija
Širdis – tai sudėtinga raumeninė pompa, atliekanti nenutrūkstamą ciklinį mechaninį darbą, kuris užtikrina audinių ir organų aprūpinimą deguonimi per širdies ir kraujagyslių sistemą [78]. Širdies normali funkcija labiausiai priklauso nuo kardiomiocitų veiksmingumo, tačiau ne mažiau svarbūs: apkrovos sąlygos (prieškrūvis ir pokrūvis; Franko-Starlingo mechanizmas), širdies susitraukimo dažnis, KS geometrija, širdies vožtuvų bei kraujagyslių būklė, kurie tarpusavyje susiję ir lemia veiksmingą širdies darbą [72, 77, 79].
20
21
3.4.1 pav. Širdies funkcijos ciklo mechaninės fazės
22
3.4.1. Kairiojo skilvelio susitraukimas
Kairiojo skilvelio susitraukimo (kontrakcijos) fazė sudaryta iš dviejų periodų – izovoliuminės kontrakcijos ir KS išstūmio (angl. ejection) [79]. Širdies izovoliuminėms fazėms būdingi trumpalaikiai KS formos pokyčiai, kurie sukelia greitus greičių svyravimus atskirose KS srityse [72]. Sono-mikrografijos tyrimai rodo, kad izovoliuminės kontrakcijos fazės metu vienu metu kiek sutrumpėja horizontalios žiedinės skaidulos kartu su subendokardinėmis skaidulomis ir KS centre suspaudžia tiek paviršines skaidulas, tiek vidines subendokardines skaidulas ir sukelia trumpalaikį KS viršūnės ir pamato prailgėjimą, o spaudimas KS ertmėje pradeda didėti [25]. Tyrimai parodė, kad subendokardinės skaidulos nėra aktyvuojamos vienu metu ir anksčiausiai sutrumpėja KS priekinės sienos subendokardinės skai-dulos [83]. Nors izovoliuminės kontrakcijos fazės metu subendokardinės skaidulos aktyvuojamos tiesiogiai per susijungimą su Purkinjė laidžiosios sistemos skaidulomis, tačiau transmurali šių skaidulų stimuliacija nepakan-kama, kad sukeltų išilginį KS sutrumpėjimą šioje fazėje [75]. Subendo-kardinių skaidulų sutrumpėjimas sukelia subepiSubendo-kardinių skaidulų įtempimą, nepaisant to, kad jos taip pat aktyvuotos [84]. Aktyvuotų miokardo skaidulų įtempimas sukelia miokardo standumą, o tai neleidžia KS plėstis ir toliau didėja spaudimas KS ertmėje [85]. Be to, toks subepikardinių skaidulų įtem-pimas izovoliuminės kontrakcijos fazės metu yra svarbus ir tam, kad sukeltų „atsaką į įtempimą“, t. y. tai vidinis ilgio–jutimo mechanizmas, leidžiantis raumeninėms skaiduloms reguliuoti vėlesnio susitraukimo jėgą ir trukmę. Tai buvo pasiūlyta kaip pagrindas Franko-Starlingo mechanizmui [84, 86]. Izovoliuminės kontrakcijos fazėje nustatytas trumpas KS viršūnės pasisuki-mas pagal laikrodžio rodyklę (angl. clockwise rotation) dėl dominuojančio subendokardinių skaidulų mechaninio aktyvumo šioje fazėje [29].
23
skaidulų susitraukimas, kai tuo metu žiedinės skaidulos sąlygoja KS ertmės susiaurėjimą [75]. KS susisukimo mechanika vyksta tarp abiejų priešingų įstrižųjų skaidulų, o ne per kiekvieną atskirai, kaip manyta anksčiau, tačiau dėl paviršinių subepikardinių skaidulų didesnio pasisukimo momento jos yra dominuojančios ir sąlygoja tokios krypties KS pamato ir viršūnės pasisukimą [29].
3.4.2. Kairiojo skilvelio atsipalaidavimas
KS miokardo atsipalaidavimas prasideda palaipsniui dėl kardiomiocitų citoplazmoje mažėjančios kalcio jonų koncentracijos ir kraujo išstūmimo greitis per aortos vožtuvą ima mažėti – tai ankstyvoji KS atsipalaidavimo fazė. Toliau mažėjant spaudimui KS ir spaudimui aortoje viršijus KS spaudi-mą, aortos vožtuvas užsidaro [79]. Tai izovoliuminės relaksacijos fazės pradžia.
Izovoliuminės relaksacijos fazėje KS žiedinių (vidurinio sluoksnio) ir subendokardinių skaidulų trumpėjimas sustoja, bet šioje fazėje dar išlieka subepikardinėse skaidulose, tik jau sumažėjusios jėgos, todėl išstūmimas nevyksta. Tačiau besitęsiantis subepikardinių skaidulų susitraukimas, kai apsukinės ir subendokardinės skaidulos atsipalaiduoja, vadinama „posistoli-niu sutrumpėjimu“ [75, 87]. Besitęsiantis subepikardinių skaidulų sutrumpė-jimas palaiko KS suspaudimą ir viršūninių bei pamatinių galų priartėjimą bei vidinių subendokardinių skaidulų suplokštėjimą, tačiau, subendokardi-nėms skaiduloms toliau ilgėjant, viršūniniai ir pamatiniai skaidulų galai ima tolti ir sraigto konfigūracija prailgėja. KS ertmė ilgėja ir plečiasi, nors kraujo tūris išlieka tas pats [25].
Vyraujantis judesys izovoliuminės relaksacijos fazėje yra staigus KS viršūnės ir vidurinės dalies atsisukimas pagal laikrodžio rodyklę, kartu pasu-kant ir KS pamatą. Šie judesiai atsiranda dar iki sistolės pabaigos ir tęsiasi, kol išlieka subepikardinių skaidulų susitraukimas. Atsisukimo judesys, kai ilgėja ir KS, sąlygoja neigiamą spaudimą ir galimą vakuumą [88], kuris tęsiasi iki greitojo prisipildymo fazės, atsirandančio kairiojo prieširdžio spaudimui viršijant KS spaudimą. Šis atsisukimas yra svarbus, nes sąlygoja kraujo „įsiurbimą“ į kairįjį skilvelį [75].
3.4.3. Kairiojo skilvelio prisipildymas
24
didžiąją dalį KS užpildymo diastolėje [79]. Subepikardinių skaidulų susitrau-kimo pabaiga sąlygoja greitojo prisipildymo fazės pradžią, nes šių skaidulų prasidėjęs staigus atsisukimas sukelia sustiprintą atsisukimą pagal laikrodžio rodyklę, kuris didina intraskilvelinę išcentrinę jėgą ir sąlygoja „įsiurbimo“ pradžią. Optimaliam atsisukimo judesiui užtikrinti būtinas apie 90 ms laiko tarpas tarp subendokardinių ir subepikardinių miokardo skaidulų susitraukimo pabaigos [25, 89]. Sutrikdžius šį laiko intervalą, jei subendokardinių skaidulų susitraukimas užsitęsia, vėluoja atsisukimo pradžia ir neužtikrinamas veiksmingas atsisukimas, kuris įtakoja greitojo KS prisipildymo fazę, blogėja KS prisipildymas [75]. KS „įsiurbimas“ tai svarbi ankstyvos diastolinės funkcijos sudedamoji dalis, kuri užtikrina veiksmingą KS prisipildymą be žy-mesnio spaudimo padidėjimo kairiajame prieširdyje [90].
Po KS viršūnės atsisukimo tolesnis KS plėtimasis ir ilgėjimas vyksta dėl mechaninio hidraulinio poveikio, kuris tęsiasi nenutrūkstamai greitojo prisipildymo, o toliau lėtojo prisipildymo fazėse [25]. Kai spaudimai tarp kairiojo prieširdžio ir KS susilygina, KS prisipildymas beveik sustoja (diastazės fazė). Kad toliau tęstųsi KS prisipildymas, turi padidėti spaudimo gradientas tarp kairiojo prieširdžio ir KS. Tai yra užtikrinama kairiojo prieširdžio sistole, t. y. kairiojo prieširdžio susitraukimo faze, kuri tampa ypač svarbi, kai padidėja pakankamo KS širdies minutinio tūrio užtikrinimo poreikis (pvz., fizinio krūvio metu) arba kai sutrinka KS atsipalaidavimas (pvz., KS hipertrofija) [79].
3.5. Kairiojo skilvelio funkcijos vertinimas
Kairiojo skilvelio funkcijos vertinimas yra viena svarbiausių širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimo dalių, nes apsprendžia pacientų tolesnę tyrimo ir gydymo taktiką bei jų prognozę. Todėl tikslus KS funkcijos įvertinimas yra būtinas klinikinėje kardiologijoje [18, 91]. Naujausių vaizdinių tyrimų (echokardiografija, širdies magnetinis rezonansas ir kompiuterinė tomogra-fija) pažanga šiuo metu leidžia neinvaziniu būdu nuodugniai ir tiksliai įvertinti širdies mechaniką bei hemodinamiką [92]. Tačiau KS miokardo funkcijos vertinimas sergantiesiems širdies vožtuvų ligomis išlieka sudėtin-gas dėl hemodinaminių pokyčių.
(mio-25
kardo inotropija) ir diastolinė KS funkcija (KS atsipalaidavimo (lusotropija) ir elastingumo galimybės) [23].
Bendrajai KS funkcijai įvairiais aspektais apibūdinti yra pasiūlyta nemažai echokardiografinių rodiklių, t. y. KS morfometriniai rodikliai, pvz., dydžiai ir tūriai; išstūmio frakcija, miokardo deformacijos parametrai, atsi-palaidavimo funkcijos bei pildymosi ir galinio diastolinio spaudimo para-metrai [27, 93, 94]. Bendroji KS sistolinė funkcija dažniausiai vertinama apskaičiuojant skirtumą tarp KS galinių diastolinių ir sistolinių dydžių parametrų vienmačiuose, dvimačiuose arba trimačiuose vaizduose, padali-jant skirtumą iš pradinės galinio diastolinio dydžio vertės. Galinis diastolinis KS dydis arba tūris rodo didžiausius KS ertmės matmenis diastolės pabai-goje ir matuojami iškart po dviburio vožtuvo užsidarymo. Galinis sistolinis KS dydis arba tūris rodo mažiausius KS ertmės matmenis sistolės pabaigoje, kurie matuojami iškart po aortos vožtuvo užsidarymo [93]. Vienas pagrin-dinių ir plačiausiai taikomų KS sistolinei funkcijai vertinti parametrų yra KS IF, kuris turi svarbią reikšmę ne tik širdies ir kraujagyslių ligų diagnostikai, gydymui, bet ir prognozei. Neinvaziniu būdu KS IF gali būti apskaičiuota echokardiografijos, širdies magnetinio rezonanso arba branduolinių tyrimų metu.
26
3.5.1. Įprastinė dvimatė echokardiografija
Vienas iš KS sistolinės funkcijos rodiklių – tai frakcinio sutrumpėjimo (angl. fractional shortening) rodiklis. Šis parametras rodo KS ertmės diametro procentinį pokytį sistolės metu, t. y. KS susitraukimo metu ir apskaičiuojamas kaip KS galinio diastolinio ir galinio sistolinio dydžių skirtumas padalytas iš KS galinio diastolinio dydžio, padauginus iš 100 proc. [95]. KS dydžiai diastolėje ir sistolėje išmatuojami vienmačiuose M-režimo arba dvimačiuose echokardiografiniuose vaizduose. Tačiau tai yra vienos plokštumos parametras, kuris dabartinėje kasdieninėje praktikoje KS sistolinei funkcijai vertinti nerekomenduojamas [93].
Dvimatėje echokardiografijoje KS tūriams ir sistolinei funkcijai vertin-ti, apskaičiuojant KS IF, dažniausiai taikomas diskų sumos metodas arba Simpson’o modifikuotos taisyklės (angl. modified Simpson’s rule) metodas. Tyrimo metodas pagrįstas apibrėžiant endokardo ribą, t. y. tarp kompaktinio miokardo ir KS ertmės diastolės ir sistolės pabaigoje, įtraukiant KS trabeku-les ir speninius raumenis į KS ertmės sudėtį, dvimačiuose viršūniniuose keturių ir dviejų KS ertmių vaizduose [93, 95]. KS IF rodo bendrąją KS sistolinę funkciją, bet neapima atskirų KS miokardo sienų segmentų sisto-linės funkcijos įvertinimo. KS tūrių vertinimas ir KS IF apskaičiavimo tikslumas priklauso nuo daugelio veiksnių, pvz., taisyklingo KS atvaizda-vimo viršūniniuose keturių ir dviejų ertmių vaizduose (t. y. išvengti KS viršūnės sutrumpinimo), tikslios endokardo ribos atvaizdavimo ir apibrėži-mo, echokardiografinio vaizdo kokybės (t. y. išgauto pakankamo kadravimo greičio, laikinosios raiškos) [95]. Remiantis 2015 m. Amerikos echokardio-grafijos draugijos ir Europos širdies ir kraujagyslių vaizdinių tyrimų asociacijos suaugusiųjų širdies ertmių vertinimo echokardiografija rekomen-dacijomis, normali KS IF, apskaičiuota dvimate echokardiografija pagal diskų sumos metodą, vyrams yra ≥ 52 proc., moterims – ≥ 54 proc. Saikiai sumažėjusi KS IF: vyrams – 41–51 proc., moterims – 41–53 proc. KS IF visiems vidutiniškai sumažėjusi 30–40 proc., stipriai sumažėjusi < 30 proc. [93].
27
normos ribose, nepaisant ankstyvųjų miokardo deformacijos pokyčių vieno-je arba keliose atskirose miokardo ašyse [21, 97].
Vienu iš ankstyvųjų KS disfunkcijos prognozinių veiksnių sergantie-siems besimptomiu didelio laipsnio AVN nustatytas KS IF sumažėjimas krūvio tyrimo metu (≥ 5 proc.) arba KS IF < 50 proc. krūvio tyrimo metu kartu su reikšmingai padidėjusiu sienų įtempimu, kuris įvertinamas echokar-diografija arba KS ventrikulografija [6, 15, 98–100]. Tačiau dinaminis krūvio echokardiografijos tyrimas, vertinant kiekybiškai KS sistolinę funk-ciją, yra sudėtingas, būtina tyrėjo patirtis, tyrimas ilgai trunka, todėl šis tyrimo metodas nėra plačiai taikomas ir rekomenduojamas.
3.5.2. M-režimo ir audinių Doplerio echokardiografija
Širdies ir kraujagyslių ligų diagnostikoje, gydyme bei prognozėje svar-bus ne tik bendrosios KS miokardo funkcijos vertinimas, bet ir segmentinės miokardo funkcijos ištyrimas [101]. KS IF rodo bendrąją KS funkciją ir nesuteikia jokios informacijos apie atskirų miokardo segmentų funkciją, kurių pokyčių gali būti sergant įvairiomis širdies ligomis [102]. Todėl KS miokardo segmentinei funkcijai vertinti taikomi M-režimo, audinių Dople-rio (pulsinis ir spalvinis) echokardiografijos metodai.
Dviburio vožtuvo žiedas KS sistolės metu juda link širdies viršūnės. Šį dviburio vožtuvo žiedo judesį KS išilginėje ašyje apsprendžia prie dviburio vožtuvo prisijungusios ir sistolės metu susitraukiančios subendokardinės miokardo skaidulos, kurių išsidėstymo kryptis beveik lygiagreti KS išilginei ašiai [77, 103]. Todėl matuojant dviburio vožtuvo žiedo judesio amplitudę M-režimo echokardiografija arba greitį audinių pulsiniu Doplerio metodu sistolėje, galima įvertinti KS išilginės ašies sistolinę funkciją [104, 105]. Matuojant dviburio žiedo judesio sistolinę amplitudę M-režimu ir sistolinį greitį audinių pulsiniu Dopleriu ties atskiromis KS sienomis, įvertinama KS išilginės ašies segmentinė funkcija bei, apskaičiavus jų vidurkį, bendroji KS išilginė funkcija. Subendokardinis miokardo sluoksnis yra jautriausias iše-mijai ir jos sąlygojamam miokardo fibrozės formavimuisi. Todėl, KS išilgi-nės ašies funkciją, įvertinus galima nustatyti subklinikinę KS disfunkciją. Be to, išmatuoti dviburio vožtuvo žiedo judesio greičiai ankstyvojoje diasto-lėje audinių pulsiniu Dopleriu leidžia apskaičiuoti KS prisipildymo spaudi-mą [106, 107].
28
krūvio echokardiografijos metu reikšmingai buvo sumažėję dviburio vožtu-vo žiedo judesio sistolinė amplitudė (11 ± 2 mm palyginti su 14 ± 2 mm, p < 0,01) ir audinių Doplerio S’ (8,6 ± 0,6 cm/s palyginti su 11,9 ± 2,2 cm/s), lyginant su tais, kurių funkcinis rezervas krūvio tyrimo metu nebuvo pakitęs. Šiame pilotiniame tyrime nustatyta, kad ramybės M-režimo sistolinė amplitudė < 12 mm (jautrumas – 80 proc., specifiškumas – 82 proc.) ir S’ < 9,5 cm/s (jautrumas – 90 proc., specifiškumas – 100 proc.) buvo reikšmingi blogos krūvio tolerancijos veiksniai. Paraskeveidis ir bendra-autoriai [36, 109] įrodė, kad pacientams, sergantiems AVN, bet nesant širdies nepakankamumo simptomų, su gera KS IF (> 55 proc.) ir nustatytu audinių Dopleriu S’ < 9,0 cm/s buvo padidėję KS sienų įtempimas ir galinis diastolinis spaudimas. Be to, ši mokslininkų grupė [109] nustatė, kad pa-cientams, sergantiems AVN ir nustatytu S’ < 9,0 cm/s, reikšmingai padidėjo KS dydžiai ir tūriai bei miokardo masė ir sumažėjo KS IF per 12 mėn. stebėsenos laikotarpį, o S’ < 6,25 cm/s reikšmingai prognozavo aortos vožtuvo operaciją. Tačiau vėlesni kitų tyrėjų tyrimo duomenys buvo prieštaringi ir parodė, kad sergančiųjų lėtiniu AVN stebėsenos metu audinių Doplerio parametrai nebuvo susiję su ligos baigtimis [110].
Pagrindinis šių metodų trūkumas, vertinant KS išilginės ašies funkciją, priklausomybė nuo matavimo kampo, t. y. ne visada pavyksta užregistruoti dviburio vožtuvo žiedo judesio kreivę statmenai dviburio vožtuvo žiedo plokštumai, nes, kampui didėjant, didėja klaidos tikimybė [27]. Tyrimo metodo priklausomybė nuo matavimo kampo rodo, kad išmatuojamas tik vienas greičio vektoriaus komponentas išilgai ultragarso sklidimo spindu-liui, o miokardo audinių greičiai statmeni matavimo ašiai lieka neįvertini, todėl tikrasis miokardo audinių greitis nėra pakankamai įvertinamas [27, 111]. Netaisyklingas matavimo kampo parinkimas M-režimo echokardio-grafijoje lemia dideles matavimo klaidas. Todėl ši metodika KS išilginės ašies vertinime šiuolaikinėje echokardiografijoje retai taikoma [95].
29
spaudimas, vertinant E/E’ santykį, turėjo prognozinės reikšmės sergantiems miokardo infarktu, arterine hipertenzija, širdies nepakankamumu su sumažėjusia ir išlikusia KS IF bei pacientams po aortos vožtuvo keitimo operacijos dėl aortos vožtuvo stenozės [113–116].
Kiekybiškai KS miokardo segmentinę funkciją galima įvertinti ir apskaičiuojant miokardo deformaciją ir jos greitį arba, kitaip dar vadinamą, įtampą, įtampos greitį [117]. Miokardo deformacijos vertinimo metodas pagrįstas išmatuojant dviejų atskirų taškų, esančių miokarde, kurie tarsi būtų sujungti „gumine juostele“, tarpusavio ryšį. Kai šie du taškai tolsta vienas nuo kito (miokardui ilgėjant diastolės metu), įtampos vertės yra teigiamos. Kai šie du taškai artėja vienas link kito (miokardui trumpėjant sistolės metu), įtampa sumažėja ir įtampos vertės tampa neigiamos [102]. Miokardo įtampa ir įtampos greitis gali būti apskaičiuojami, taikant audinių spalvinį Doplerį, dvimatę arba trimatę taškelių žymėjimo echokardiografiją [27]. Taikant audinių spalvinį Doplerį, kuris yra pulsinio Doplerio forma, galima nustatyti specifinius taškus miokarde ir apskaičiuoti tiriamojo segmento įtampos greitį. Kadangi Dopleriu įvertinamas greitis arba atstumo pokytis laiko atžvilgiu, todėl pirmiausiai nustatomas miokardo įtampos greitis, iš kurio yra apskaičiuojama įtampa [102, 117].
Sergantiesiems besimptomiu lėtiniu vidutinio ir didelio laipsnio AVN su išlikusia KS IF, taikant Doplerio metodą, tyrimais nustatyta, jog mio-kardo defomacijos parametrai buvo reikšmingai sumažėję, lyginant su sveikais asmenimis, ir rodė ankstyvąjį KS funkcijos sutrikimą [118–120]. Deja, miokardo įtampos ir įtampos greičio vertinimas audinių spalviniu Dopleriu turi nemažai trūkumų. Kaip ir su visais Doplerio metodais mio-kardo įtampos ir įtampos greičio vertinimas audinių Dopleriu priklausomas nuo kampo. Matuojant miokardo įtampos greitį, audinių Doplerio žymeklis yra statiškas, t. y. vienoje pozicijoje, o miokardas juda širdies ciklo metu. Dėl šios priežasties širdies ciklo metu žymeklis gali neišlikti ties miokardu ir apskaičiuojamas rezultatas bus netikslus. Be to, įtampos greitis yra įtampos išvestinis parametras [27, 102]. Svarbu ir tai, kad, taikant audinių spalvinį Doplerio tyrimą, įtampos greitį ir įtampą galima įvertinti tik dviem kryptimis – išilgine ir radialine. O radialinės deformacijos įvertinimas galimas tik KS užpakalinės sienos srityje [117]. Todėl dėl šio metodo trūkumų bei kintamumo, vertinant miokardo deformaciją, šio tyrimo atsisakoma.
3.5.3. Dvimatė taškelių žymėjimo echokardiografija
standar-30
tiniuose B-režimo vaizduose, kuris leidžia tiesiogiai kiekybiškai įvertinti įvairius KS miokardo deformacijos parametrus skirtingose susitraukimo ašyse [23] ir suteikia informacijos, kurios negali suteikti nė vienas kitas įprastinis echokardiografijos parametras kaip ir KS IF [27, 121]. Tai daž-niausiai naudojamas metodas miokardo deformacijai vertinti, kurio klinikinė nauda įrodyta daugelyje širdies ligų [101, 122]. TŽE metodas nepriklauso nuo matavimo kampo, širdies sukeliamų judesių bei subjektyvaus miokardo sienos judesio vertinimo [123, 124]. Tyrimo veiksmingumas, vertinant miokardo deformaciją bei sukamąjį judesį, buvo patvirtintas širdies magnetinio rezonanso tyrimu ir sonomikrometrija [125, 126]. Lyginant TŽE metodą su prieš tai aprašytu audinių Dopleriu miokardo deformacijai vertinti, TŽE metodas įvertina intraaudininius greičius dviejose kryptyse, o audinių Dopleriu įvertinami tik viena kryptimi judančių audinių greičiai [27, 127]. Todėl TŽE leidžia atskirti normalią aktyvią miokardo segmentinę deformaciją nuo pasyvaus sutrikusios funkcijos miokardo segmento poslin-kio, kurį sukelia gretimi miokardo segmentai ir bendrasis širdies judesys. Tai naudinga nesant išplonėjusiai miokardo sienai. Priešingai nei audinių Dopleriu nustatyta įtampa, kuri išmatuojama tarp dviejų taškų laiko atžvil-giu (vadinamoji „natūrali“ įtampa), TŽE įtampa atitinka Lagrangiano įtam-pą, kuri palygina objekto deformaciją su pradiniu arba originaliu ilgiu [127].
TŽE metodas grindžiamas taškelių (angl. speckles) miokarde erdvinio judėjimo analize širdies ciklo metu įprastiniuose dvimačiuose echokardio-grafijos vaizduose. Taškeliai – tai akustiniai miokardo žymenys, kurie susi-daro natūraliai dėl sąveikos tarp ultragarso skleidžiamų bangų ir miokardo skaidulų ir suteikia miokardui „grūdėto“ paviršiaus vaizdą [28, 128]. Idomu tai, kad šių taškelių pozicija miokarde santykinai yra stabili ir jų grupės, kaip atskiro funkcinio vieneto kernelio (angl. kernel), judėjimo analizė leidžia apskaičiuoti miokardo įtampą (angl. strain), įtampos greitį (angl. strain rate) skirtingomis susitraukimo kryptimis. Įtampa – tai miokardo deformacijos parametras, kuris apibūdina miokardo segmento ilgio pokytį sistolėje ir diastolėje (3.5.1 pav. A) [27]. TŽE įtampa (ε) apskaičiuojama pagal Lagrangiano (Lagrangian) formulę:
ε
= L – L0 / L0,čia: L – objekto ilgis po deformacijos, L0 – pradinis objekto ilgis iki
defor-macijos.
31
įtampa [117], t. y. tiksliau rodo miokardo kontraktilinę funkciją, tačiau daugiau priklauso nuo matavimo kampo, vaizdo raiškos bei analizės kreivės yra daugiau triukšmingos – visa tai sunkina jų interpretaciją bei klinikinį pritaikymą [129]. Echokardiografinio tyrimo metu TŽE analizei svarbu užtikrinti vaizdų pakankamą kadravimo greitį (40–80 kadrų/sek.), nes mažas kadravimo greitis gali sąlygoti nepakankamą taškelių atvaizdavimą [27].
KS miokardo skaidulų sudėtingas išsidėstymas trimatėje erdvėje sukelia ultragarso bangų sklidimo išsibarstymą ir savitą miokardo vaizdą echokar-diografijos vaizduose [77]. Ryškesnės miokardo sritys vaizduose būna tos, kur miokardo skaidulos yra statmenos ultragarso sklidimo ašiai, ir atvirkš-čiai. Pavyzdžiui, viršūniniame keturių kamerų vaizde vidurinė tarpskilveli-nės pertvaros dalis ryškesnė dėl žiedinių miokardo skaidulų sluoksnio, kuris yra statmenas ultragarso bangų sklidimo ašiai. KS trumposios ašies vaiz-duose ryškesnės miokardo sritys yra priekinėje ir užpakalinėje sienose, kur miokardo skaidulų sluoksniai statmeni ultragarso sklidimui, o tarpskilvelinė pertvara ir šoninė siena neryškios, nes miokardo skaidulos beveik lygia-grečios ultragarso sklidimui [27]. Nepaisant sudėtingo KS miokardo skaidu-lų išsidėstymo ir mechanikos širdies ciklo metu, TŽE leidžia įvertinti ir apskaičiuoti KS miokardo atskirų segmentų įtampą ir įtampos greitį trijose atskirose ašyse (išilginėje, apsukinėje ir radialinėje) (3.5.1 pav. B) bei KS sukamojo judesio funkciją (susisukimą, sąsuką, atsisukimo greitį).
3.5.1. pav. Įtampos apibūdinamas (A) ir įvertinimas atskirose miokardo deformacijos ašyse (B) taškelių žymėjimo echokardiografijoje
32
Bendroji KS išilginė įtampa tampa įprastai taikomu KS funkcijos verti-nimo parametrų daugelyje echokardiografijos laboratorijų, tačiau patirtis, vertinant radialinės ir apsukinės ašies įtampas, išlieka maža dėl jų pakan-kamai sudėtingo atkuriamumo klinikiniame darbe [30]. Bendrosios KS išilginės įtampos taikymas 2015 m. Amerikos echokardiografijos draugijos rekomendacijose įtrauktas kaip vienas iš KS funkcijos vertinimo parametrų [93]. Metaanalizės duomenimis, į kurią buvo įtraukti 2597 sveiki asmenys, kurių amžiaus vidurkis buvo 47 metai, iš jų 51 proc. vyrų, bendrosios KS išilginės įtampos ribos buvo nuo –15,9 proc. iki –22,1 proc. (vidurkis – 19,7 proc., 95 proc. PI –18,9–(–20,4) proc.) [130]. 2015 m. Amerikos echo-kardiografijos draugijos rekomendacijose normali bendrosios KS išilginės įtampos vertė pateikiama didesnė kaip –20,0 proc. (t.y. daugiau neigiama) [93]. Galimos mažesnės bendrosios KS išilginės įtampos reikšmės vyresnio amžiaus asmenims, vyrams, esant padidėjusiam širdies susitraukimo dažniui bei perkrovai [30].
Bendrosios KS apsukinės įtampos normos ribos yra tarp –20,9 proc. ir –27,8 proc. (vidurkis –23,3 proc.) ir bendrosios KS radialinės įtampos – tarp 35,1 proc. ir 59,0 proc. (vidurkis 47,3 proc.) [130].
KS sukamojo judesio mechanikos vertinimo pritaikymas klinikinėje praktikoje vis dar išlieka sudėtingas dėl KS trumposios ašies viršūninio vaizdo standartizavimo trūkumų. Literatūroje tik keletas mažos imties ty-rimų pateikė nuo amžiaus priklausomas KS susisukimo ir atsisukimo nor-mos vertes [131].
33
diabetu, kuriems nenustatyta širdies ligų arba KS IF sumažėjimo, taip pat nustatyti mažesni KS išilginės sistolinės įtampos matavimai ir jie buvo susiję su nepalankiomis ligos baigtimis [137, 138].
KS išilginė mechanika, kurią lemia subendokardinis miokardo sluoks-nis, yra jautrausia ir pažeidžiamiausia miokardo sritis sergant širdies ligomis [124]. Ligos pradžioje miokardo vidurinio ir subepikardinio sluoksnio funk-cija gali išlikti nepažeista, todėl apsukinė įtampa ir KS susisukimas išlieka normos ribose arba sustiprėja kaip kompensacinis mechanizmas ir išlaiko nepakitusią bendrąją KS, kaip pompos, funkciją ir KS IF [27]. Dėl vainiki-nių arterijų anatomivainiki-nių savybių miokardo išemija daugiausia sąlygoja subendokardinių skaidulų disfunkciją, pvz., esant padidėjusio pokrūvio būklei (arterinė hipertenzija, aortos vožtuvo stenozė). Subepikardinių skai-dulų hipertrofijos išsivystymas bando kompensuoti išilginės funkcijos prara-dimą (dėl subendokardinių skaidulų disfunkcijos) ir sumažinti sienų įtempi-mą, tuomet nustatoma KS apsukinės ašies ir sukamojo judesio sustiprėjusi mechanika [30]. Sumažėję KS ankstyvieji išilginės ašies diastoliniai greičiai ir sumažėjęs arba užsitęsęs KS atsisukimo greitis gali sunkinti prisipildymo fazę, didinti prisipildymo spaudimą ir taip ryškėja KS diastolinė disfunkcija. Kitu ligos atveju, kai atsiranda ūminis transmuralus miokardo sienos pažeidimas (pvz., ūminis miokardo infarktas) arba ligos progresavimas yra pažeidžiama vidurinių ir subepikardinių skaidulų funkcija, o tai sąlygoja apsukinės ašies ir sukamojo judesio mechanikos blogėjimą, todėl nustatoma sumažėjusi KS IF [27, 124]. Taigi, transmuralaus miokardo pažeidimo metu nustatoma sutrikusi mechanika visose ašyse dėl subendokardinės ir subepikardinės disfunkcijos ir sumažėjusi KS IF [139].
KS mechanikos vertinimas, ypač bendrosios KS išilginės įtampos mata-vimas, atliekant TŽE, gali būti sėkmingai taikomas sergantiesiems išemine širdies liga (IŠL) ir miokardo infarktu, nustatant išemijos zonas ir infarkto dydį [140]. Be to, atliekant bendrosios KS išilginės įtampos matavimus, sumažėjusi išilginė įtampa dobutamino krūvio echokardiografijos metu gali padėti nustatyti IŠL, o tyrimo metu padidėjusi išilginė įtampa rodo miokar-do gyvybingumą [141]. KS miokarmiokar-do pažaida atsiradusi dėl išemijos sąly-goja ir kitų KS mechanikos parametrų, vertinamų TŽE, kaip KS apsukinės sistolinės įtampos bei sukamojo judesio funkcijos rodiklių sumažėjimą [142, 143].
34
[144–146]. Sergantiesiems HKMP vystosi miokardo mechanikos disfunk-cija dėl fibrozės, patologinės hipertrofijos bei subendokardinės išemijos. Tai sąlygoja bendrosios KS išilginės įtampos sumažėjimą. Todėl KS išilginės sistolinės įtampos matavimas leidžia diferencijuoti patologinę hipertrofiją nuo atleto širdies, kurios metu nustatoma normali KS išilginė įtampa [147]. Tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems HKMP, dėl subendokardinės disfunkcijos ir subepikardinio sluoksnio hipertrofijos buvo padidėjęs KS susisukimas bei nustatytas sutrikęs KS atsisukimas sistolėje [124]. Svarbu tai, kad klinikinėje praktikoje KS segmentinės funkcijos vertinimas TŽE metodu leidžia diferencijuoti tarp KS hipertrofijos priežasčių ir konkrečiai širdies amiloidozės [148], nes širdies amiloidozei būdinga tai, kad išilginė sistolinė įtampa išlieka normali KS viršūniniuose segmentuose, bet ryškiai sumažėjusi viduriniuose ir pamatiniuose segmentuose. Sergančiųjų širdies amiloidoze tyrimai parodė, kad bendroji KS išilginė įtampa, vertinta TŽE, buvo žymiai sumažėjusi ir turėjo prognozinės reikšmės [149].
Sergantiesiems arterine hipertenzija (AH) dėl ligos sąlygojamų pokyčių miokarde: mikrovaskulinės išemijos, intramiokardinės fibrozės arba kolage-no skilimo produktų susikaupimo atsiranda struktūrinių pokyčių skaidulose [30]. Šie pokyčiai sąlygoja miokardo subklinikinės disfunkcijos vystymąsi endokarde ir tai gali būti nustatyta TŽE metodu vertinant miokardo defor-maciją [21, 139]. Nustatyta, kad pacientams, sergantiesiems AH, bendroji KS išilginė įtampa buvo sumažėjusi palyginus su kontroline grupe, o dar ryškiau buvo sutrikusi pacientams, turintiems ŠN simptomų ir normalią KS IF [150].
Dilatacinė kardiomiopatija (DKMP) gali būti idiopatinė arba antrinės kilmės: išeminė, toksinė, peripartinė, uždegiminė. Šios būklės metu nustato-ma reikšminga transmurali miokardo remodeliacija, sąlygojanti miokardo mechanikos disfunkciją visose ašyse ir sunkią KS sistolinę disfunkciją [30, 151]. Nustatyta, kad šiems pacientams sumažėjusi bendroji KS išilginė įtampa yra svarbi prognoziškai bei gali būti taikoma atsakui į gydymą vertinti [152]. DKMP metu dėl deformacijos disfunkcijos visose ašyse bei padidėjusio KS viršūnės sferiškumo nustatoma žymiai sutrikusi KS sukamojo judesio funkcija, ypač KS viršūnės pasisukimas, KS susisukimas bei atsisukimas diastolėje [151, 153].
35
[18, 19]. Tačiau nustatyta, kad šių pacientų operacinis mirštamumas ir pooperacinė ligos prognozė yra blogesnė, be to, pusei šių pacientų KS IF neatsistato iki normalios po operacijos, palyginus su pacientais, kuriems chirurginis gydymas atliekamas dar iki KS IF sumažėjimo [154]. Todėl bendrosios KS išilginės įtampos matavimas, kaip papildomas KS sistolinės funkcijos vertinimo parametras, šiems pacientams tapo svarbus, bet ne tik dėl subklinikinės KS disfunkcijos nustatymo, bet ir dėl prognozinės reikšmės [155–157]. Nustatyta, kad bendroji KS išilginė įtampa, vertinant TŽE, buvo susijusi su AV stenozės sunkumo laipsniu, taip pat buvo stiprus ir nepriklausomas mirštamumo prognozinis veiksnys (bendrosios KS išilginės sistolinės įtampos kritinė riba –15,0 proc.) [155]. Kiti tyrėjai nustatė, kad sergantiesiems AV stenoze (n = 163) stebėsenos metu nustatyta bendrosios KS išilginės įtampos (apskaičiuota iš viršūninės projekcijos keturių ir dviejų kamerų vaizdų, t. y. 12 miokardo segmentų) riba mažesnė nei –16 proc. buvo reikšmingu ŠN simptomų išsivystymo, AV operacijos arba staigios mirties prognoziniu veiksniu [156]. Bendroji KS išilginė įtampa įtraukta į naujas 2017 m. Europos kardiologų draugijos širdies vož-tuvų ligų diagnostikos ir gydymo gaires [158] kaip vienas iš simptomų ir blogos prognozės rizikos veiksnių besimptomiams pacientams, esant didelio laipsnio AV stenozei. Ir kartu su kitais nustatytais rizikos veiksniais (amžius, vožtuvo kalcinozės laipsnis, greitis per AV, KS IF, didelio laipsnio KS hipertrofija, vidutinio gradiento padidėjimas daugiau nei 20 mm Hg krūvio tyrimo metu, plautinė hipertenzija, padidėję natriureziniai peptidai) šiems pacientams yra svarbus sprendžiant dėl optimalaus AV chirurginio gydymo laiko [158].
atkartojamu-36
mas ir tikslumas, vertinant KS apsukinę sistolinę įtampą, sukamąjį judesį ir susisukimą, iki šiol išlieka ribotas [22].
Sergantiesiems degeneraciniu (burių prolapsas, plyšimas) dviburio vožtuvo nesandarumu sumažėjusi KS IF yra reikšmingas KS disfunkcijos, sergamumo bei mirštamumo po operacijos veiksnys [18, 161], tačiau ryškus KS IF sumažėjimas po operacijos gali atsirasti netgi prieš operaciją esant normaliai KS IF. KS IF, esant dviburio vožtuvo nesandarumui, dažnai yra pervertinama dėl hemodinaminių šios ydos ypatybių. Be to, šiems pacien-tams KS IF ilgą laiką gali išlikti normali arba net sustiprėjusi, nepaisant to, kad vystosi miokardo kontraktilinė disfunkcija. Todėl ankstyvosios KS disfunkcijos nustatymas yra svarbus siekiant laiku skirti dviburio vožtuvo chirurginį gydymą ir užtikrinti sergančiųjų prognozę [162]. Tyrimai parodė, kad bendroji KS išilginė įtampa, apskaičiuota TŽE, pacientams, turintiems degeneracinį dviburio vožtuvo nesandarumą ir normalią KS IF, buvo reikšmingas KS disfunkcijos (IF < 50 proc.) po operacijos prognozinis rodiklis ir nustatyta kritinė riba –18,5 proc. (jautrumas – 84,6 proc., speci-fiškumas – 76,5 proc.) [163]. Kiti tyrėjai nustatė, kad bendroji KS išilginė sistolinė įtampa mažesnė nei –18,0 proc. buvo nepriklausomas KS disfunk-cijos po operadisfunk-cijos prognozinis veiksnys [164]. Šie tyrimai parodė, kad KS IF prieš operaciją buvo nepakankamas prognozinis rodiklis, palyginus su KS išilgine sistoline įtampa, todėl jos vertinimas prieš operaciją suteikia daugiau ir papildomos informacijos nei vien KS IF nustatymas.
Pacientams, turintiems degeneracinį dviburio vožtuvo nesandarumą, KS mecahnikos analizė TŽE parodė, kad KS apsukinė sistolinė įtampa, esant vidutinio laipsnio dviburio vožtuvo nesandarumui, buvo padidėjusi, bet, esant didelio laipsnio dviburio vožtuvo nesandarumui, reikšmingai sumažė-jusi palyginus su kontroline grupe [165]. KS sukamojo judesio funkcijos rodikliai (pamato, viršūnės pasisukimas ir KS susisukimas) vidutinio laips-nio dviburio vožtuvo nesandarumo metu buvo padidėję kartu su hiperki-netine KS IF, tačiau didelio laipsnio dviburio vožtuvo nesandarumo metu buvo reikšmingai sumažėję [165]. Taip pat nustatyta, kad pacientams, turin-tiems dviburio vožtuvo nesandarumą, reikšmingai prailgėjo ir sumažėjo KS atsisukimo trukmė ir greitis, o tai susiję su progresuojančia KS diastoline disfunkcija [166]. Nors atlikti tyrimai rodo, kad TŽE leidžia nustatyti KS ankstyvąją disfunkciją bei KS išilginė įtampa turi prognozinės reikšmės, tačiau reikalingas tolesnis tyrimo standartizavimas klinikinėje praktikoje, ypač vertinant KS sukamojo judesio funkciją.
37
sistolinės įtampos greitis ir ankstyvasis diastolinis greitis, apskaičiuoti TŽE, buvo reikšmingai sumažėję palyginus su pacientais be indikacijų chirurgi-niam gydymui (–14,0 ± 4,2 palyginus su –18,3 ± 2,9 proc., –0,96 ± 0,19 palyginus su –1,15 ± 0,18 l/sek., 1,21 ± 0,35 palyginus su 1,49 ± 0,34 1/sek., p < 0,01, atitinkamai), bet audinių Doplerio metodu vertinti KS funkcijos parametrai tarp šių pacientų grupių nesiskyrė. Šio tyrimo metu taip pat nustatyta, kad bendrosios KS miokardo išilginės funkcijos rodikliai, vertinti TŽE, buvo susiję su nepalankiomis ligos baigtimis (ŠN simptomais, KS sistoline disfunkcija arba didelio laipsnio KS išsiplėtimu) nepriklauso-mai nuo gydymo taktikos (konservatyvi ar chirurginė). Tačiau KS sistolinės funkcijos rodikliai vertinti audinių Doplerio metodu buvo susiję tik su pooperacinėmis ligos komplikacijomis [110]. Konservatyvios gydymo taktikos grupėje bendrosios KS išilginės įtampos kritinė riba –18,0 proc. buvo susijusi su ligos progresavimu, o chirurginio gydymo grupėje bendro-sios KS išilginės įtampos kritinė riba –14,0 proc. buvo susijusi su nepalan-kiomis ligos baigtimis po AV operacijos. Tačiau šiame tyrime neatlikta daugiamatė analizė ir neįrodytas KS išilginės deformacijos parametrų, vertintų TŽE, nepriklausomas prognozinis ryšys su nepalankiomis ligos baigtimis.
Mūsų mokslininkų duomenimis, besimptomiams pacientams, turintiems vidutinio ir didelio laipsnio AVN ir KS IF didesnę nei 50 proc., nustatyta sumažėjusi bendroji KS išilginė sistolinė įtampa palyginus su kontroline grupe (–18,6 ± 2,3 ir –18,4 ± 3,0 palyginus su –20,3 ± 2,3 proc., p < 0,05) ir žymiau sumažėjusi tiems, kuriems nustatyta ir AH [34]. Tyrimo metu atlikta nuodugni KS mechanikos analizė parodė, kad vidutinio ir didelio laipsnio AVN pacientams, neturintiems simptomų ir turintiems KS IF didesnę nei 50 proc., bendroji KS apsukinė ir radialinė sistolinė įtampos nesiskyrė nuo kontrolinės grupės (p > 0,05). Be to, KS sukamojo judesio analizė parodė, kad vidutinio laipsnio AVN pacientams buvo padidėjęs KS viršūnės pasisukimas (11,7 ± 5,0 palyginus su 9,3 ± 4,5°, p < 0,05), o didelio laipsnio AVN pacientams – sumažėjęs KS pamato pasisukimas (–5,7 ± 1,7 palyginus su –7,5 ± 2,4, p < 0,05) ir sąsuka palyginus su kontroline grupe (1,7 ± 0,5 palyginus su 2,0 ± 0,7, p < 0,05). Tyrimas įrodė, kad sergantiesiems besimp-tomiu AVN TŽE leidžia nustatyti ankstyvąją KS disfunkciją, sąlygotą padidėjusio KS sienos įtempimo ir subendokardinės išemijos [34, 36]. Tačiau tyrime nevertinta bendrosios KS mechanikos parametrų reikšmė AVN ligos prognozei.
38
buvo reikšmingai sumažėjusi palyginus su kontroline grupe (–17,5 ± 3,1 palyginus su –22,1 ± 1,8 proc., p < 0,01). Tai patvirtino KS miokardo išilginės deformacijos disfunkciją sergantiesiems didelio laipsnio AVN dar iki reikšmingo KS IF sumažėjimo.
Dėl išaugusios perkrovos tūriu sergantiesiems AVN padidėja KS sferiš-kumas, kuris sąlygoja KS apsukinės ašies funkcijos palaikymą arba sustiprė-jimą ir taip normalios KS IF užtikrinimą ilgą laiką. Tai parodė tyrimas [37], kuriame didelio laipsnio AVN pacientams, turintiems normalią KS IF, sutrikusią KS išilginės ašies funkciją, esant padidėjusiam KS sistolinio sienų įtempimui, kompensavo padidėjusi subepikardinio sluoksnio apsukinė sisto-linė įtampa bei reikšmingiau nepakitusi bendroji KS radiasisto-linė sistosisto-linė įtam-pa, palyginus su kontroline grupe. Tyrėjai nustatė, kad pacientams, turin-tiems didelio laipsnio AVN ir sumažėjusią KS IF (< 50 proc.), reikšmingai buvos sutrikusi KS įtampa visose trijose ašyse bei atskiruose miokardo sluoksniuose, o tai rodo transmuralią miokardo disfunkciją dekompensuo-toje ligos stadijoje. Tačiau tyrime nebuvo atsižvelgta į sergančiųjų lėtiniu AVN klinikinę būklę.
Sergantiesiems lėtiniu AVN, KS miokardo deformacijos, vertinant TŽE, reikšmė ligos prognozei išlieka neaiški. Ankstesnis retrospektyvusis tyrimas įvertino pacientams, turintiems hemodinamiškai reikšmingą AVN, KS išilginės įtampos, apskaičiuotos TŽE, reikšmę prognozuojant miršta-mumą [167]. Nustatyta, kad KS išilginė sistolinė įtampa mažesnė nei –12,5 proc. buvo reikšmingai susijusi su mirštamumu. Tačiau dalis sergančiųjų lėtiniu AVN sirgo ir IŠL, tai irgi įtakoja KS išilginę įtampą bei prognozinę jos reikšmę. Be to, tyrime nebuvo apskaičiuota bendroji KS išilginė sistolinė įtampa, bet tik dalinė, nes buvo vertinta tik iš viršūninio keturių kamerų vaizdo. Todėl sergantiesiems tik AVN, bendrosios KS išilginės įtampos prognozinė reikšmė išlieka neaiški.
39
3.6. Aortos vožtuvo nesandarumo laipsnio nustatymas echokardiografija
Transtorakalinė echokardiografija yra pagrindinis tyrimo metodas pa-cientams, sergantiems AVN, kuriuo remiantis yra pagrįsti sergančiųjų AVN stebėsenos ir gydymo taktikos sprendimai [169]. Tai suteikia diagnostinės informacijos apie AVN etiologiją ir mechanizmą, sunkumo laipsnį, kylan-čiosios aortos morfologiją ir KS atsaką į išaugusį prieškrūvį ir pokrūvį [19].
AVN sunkumo laipsnis yra vienas iš pagrindinių prognozinių veiksnių ir būtina chirurginio gydymo sąlyga yra didelio laipsnio AVN nustatymas. Doplerio echokardiografija yra plačiausiai naudojamas metodas klinikinėje praktikoje AVN sunkumo laipsniui vertinti [170].
Spalvinis Dopleris yra jautrus ir specifiškas metodas leidžiantis nustatyti AVN ir vizualizuoti regurgitacinę tėkmę ir jos kryptį. Tačiau klinikinėje praktikoje nenaudojamas vertinant AVN sunkumo laipsnį [169].
Doplerio parametrai, pvz., pastovios bangos Dopleriu užregistruotos regurgitacinės tėkmės kreivės intensyvumas ir pusinio spaudimo laiko išma-tavimas bei pulsinės bangos Dopleriu registruojamos diastolinės tėkmės trukmės ir greičio nusileidžiančiojoje aortoje įvertinimas gali būti naudojami AVN sunkumo laipsniui vertinti [169, 171]. Tačiau pastovios Doplerio bangos kreivės kokybinis įvertinimas nesuteikia tiesioginės informacijos apie AVN sunkumo laipsnį. Trumpas pusinio spaudimo laikas (< 200 ms) ir (arba) visą diastolę užimanti atgalinė tėkmė nusileidžiančio-joje aortoje su galiniu diastoliniu greičiu > 20 cm/sek. būdingi didelio laipsnio AVN, bet turėtų būti vertinami kaip papildomi rodikliai AVN sunkumo laipsniui nustatyti [169, 170]. Kadangi pusinio spaudimo laikas labai priklauso nuo širdies susitraukimo dažnio ir spaudimo KS kameroje, šio parametro išmatavimas, esant sunkaus laipsnio KS diastolinei disfunk-cijai, gali būdi klaidingai teigiamas [170]. Nusileidžiančiojoje aortoje pulsiniu Dopleriu diastolinės tėkmės vertinimas ir galinio diastolinio greičio išmatavimas yra priklausomi nuo aortos standumo ir, esant padidėjusiam aortos standumui, taip pat galimi klaidingai teigiami duomenys [172]. Todėl diastolinės tėkmės vertinimas vyresnio amžiaus žmonėms yra ribotas.
