LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Karolina Mėlinytė
Mitralinio aparato geometrijos, jos ryšio su kairiojo skilvelio funkcija ir
morfometrija įvertinimas po ūmaus apatinio miokardo infarkto, esant
išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui
Magistro baigiamasis darbas
(Medicinos studijų programa)
Darbo vadovai
Prof. habil.dr. Renaldas Jurkevičius
gyd. Živilė Valuckienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
1. ĮVADAS ... 8
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
3.1 Normali mitralinio vožtuvo aparato funkcija ... 10
3.2 Išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo paplitimas ir reikšmė ... 11
3.3 Prognostiniai išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo sunkumo veiksniai ... 11
3.4 Mitralinio aparato ir kairiojo skilvelio pokyčiai išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo metu .. 12
3.5 Išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo diagnostika ... 14
3.5.1 Kairiojo skilvelio remodeliacijos ir funkcijos vertinimas ... 14
3.5.2 Mitralinio aparato sandaros vertinimas ... 15
4. TYRIMO METODIKA ... 17
4.1 Tiriamųjų pacientų ir kontrolinės grupių sudarymas ... 17
4.2 Klinikinių ir demografinių duomenų analizė ... 17
4.3 Įprastinių echokardiografinių ir mitralinio vožtuvo aparato geometrijos matavimų metodika ... 18
4.4 Kairiojo skilvelio funkcijos vertinimo metodika ... 21
4.5 Statistinė duomenų analizė ... 22
5. REZULTATAI ... 23
5.1 Klinikinių ir demografinių duomenų palyginimas tarp grupių ... 23
5.2 Mitralinio aparato geometrijos parametrų analizė ... 24
5.3 Kairiojo skilvelio funkcija ir jos ryšys su mitralinio vožtuvo aparato geometrija ... 26
5.4 Kairiojo skilvelio morfometrija ir jos ryšys su mitralinio vožtuvo aparato geometrija ... 30
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33
7. IŠVADOS ... 35
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 36
3
SANTRAUKA
Autorius: Karolina Mėlinytė. Moksliniai vadovai: Prof. habil. dr. R. Jurkevičius, gyd. Ž. Valuckienė. Pavadinimas: ,,Mitralinio aparato geometrijos, jos ryšio su kairiojo skilvelio funkcija ir morfometrija
įvertinimas po ūmaus apatinio miokardo infarkto, esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui“.
Darbo tikslas: įvertinti mitralinio aparato geometrijos pokyčius ir jų sąsajas su kairiojo skilvelio
funkcija bei morfometrija po ūmaus apatinio miokardo infarkto, esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui ir be reikšmingo mitralinio vožtuvo nesandarumo.
Darbo uždaviniai: palyginti mitralinio aparato geometrijos, kairiojo skilvelio funkcijos bei
morfometrijos pokyčius tarp pacientų su išeminiu mitralinio vožtuvo nesandarumu ir be reikšmingo mitralinio vožtuvo nesandarumo; įvertinti mitralinio aparato geometrijos ryšį su kairiojo skilvelio funkcija bei morfometrija; nustatyti prognostinius mitralinio vožtuvo aparato geometrijos pokyčių veiksnius, esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui.
Tyrimo metodika: tiriamųjų grupę sudarė 93 pacientai, pirmą kartą patyrę ūmų apatinį miokardo
infarktą, jie suskirstyti į dvi grupes: be reikšmingo mitralinio vožtuvo nesandarumo (0-I laipsnis) ir su išeminiu mitralinio vožtuvo nesandarumu (II-IV laipsnis). Kontrolinę grupę sudarė 45 sveiki asmenys. Grupėse vertinta mitralinio aparato iš anatomiškai taisyklingų pozicijų geometrija (mitralinio žiedo, speninių raumenų, burių ir kt.), kairiojo skilvelio funkcija ir morfometrija, jų sąsajos su mitraliniu aparatu. Analizuoti prognostiniai mitralinio vožtuvo geometrijos pokyčių rodikliai.
Rezultatai: mitralinio žiedo, jo ryšio su mitralinio aparato burėmis ir speninių raumenų poslinkio
matmenys buvo reikšmingai didesni esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui. Mitralinio vožtuvo žiedo judesio amplitudė ir greitis, transmitralinės kraujotakos greitis, globalinė išilginė, apsukinė ir radialinė įtampos bei apsukinės ir radialinės įtampos greičiai turėjo tendenciją mažėti didėjant mitralinio vožtuvo nesandarumo laipsniui. Kairiojo skilvelio dydžiai ūmiu poinfarktiniu periodu buvo padidėję dar neišsivysčius hemodinamiškai reikšmingam išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui. Stipriausi mitralinio aparato geometrijos ryšiai nustatyti su mitralinio žiedo judesio amplitude ir kairiojo skilvelio galiniu sistoliniu tūriu.
Išvados: išeminis mitralinio vožtuvo nesandarumas susijęs su mitralinio aparato geometrijos
deformacija, kairiojo skilvelio funkcijos blogėjimu ir morfometrijos parametrų didėjimu. Mitralinio žiedo judesio amplitudė ir kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis bei tūris yra svarbiausi prognostiniai rodikliai mitralinio aparato geometrijos pokyčiams ūmiu apatinio miokardo infarkto laikotarpiu, esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui.
Raktiniai žodžiai: išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumas, mitralinis aparatas, kairiojo skilvelio
4
SUMMARY
Author: Karolina Mėlinytė. Tutor: Prof. habil. dr. R. Jurkevičius, MD. Ž. Valuckienė.
Title: “Mitral apparatus geometry, its relation with the left ventricle function and a morphometry
assessment in acute inferior myocardial infarction and ischemic mitral regurgitation”
Objective: to evaluate mitral apparatus geometry changes and these changes in correlation with the
left ventricle function and morphometry after an acute myocardial infarction with ischemic mitral regurgitation and without significant mitral regurgitation.
The goals: to compare the mitral apparatus, left ventricle function and morphometry changes between
patients with ischemic mitral regurgitation and without significant mitral regurgitation; to evaluate mitral apparatus geometry relation with the left ventricle function and morphometry; to determine the prognostic factor of mitral valve apparatus geometry changes in patients with ischemic mitral regurgitation.
Methods: the exploratory group consisted of 93 patients with first acute inferior myocardial infarction.
They were divided into two groups: without significant mitral regurgitation (0-I degree) and with ischemic mitral regurgitation (II-IV degree). The control group consisted of 45 healthy persons. In the groups, their mitral apparatus geometry was assessed from anatomically aligned imaging planes, and the left ventricle function and morphometry and their correlation with the mitral apparatus geometry were also compared. The prognostic factors of the mitral apparatus geometry changes were analysed.
Results: the mitral annulus and its correlation with the mitral apparatus leaflets and papillary muscle
displacement dimensions were statistically significant higher in the ischemic mitral regurgitation group. The mitral valve annulus’s amplitude and velocity of movement, transmitral flow velocity, global longitudinal, circumferential, radial strain and circumferential, and radial strain rate had a tendency to decrease in increasing the degree of mitral regurgitation. The left ventricle sizes in the acute phase of myocardial infarction were still increased in the hemodynamic insignificant mitral regurgitation group. The mitral apparatus geometry was strongest in relation with the mitral annulus movement amplitude and left ventricle end-systolic volume.
Conclusions: ischemic mitral regurgitation is related with the deformation of the mitral apparatus
geometry, along with the left ventricle function impairment and morphometric parameters increasing. The mitral annulus movement amplitude and left ventricle end-systolic diameter and volume are the most important prognostic factors for mitral apparatus geometry changes in the acute inferior myocardial infarction phase and ischemic mitral regurgitation.
5
PADĖKA
Noriu padėkoti mano baigiamojo magistrinio darbo vadovams prof. habil. dr. Renaldui Jurkevičiui ir gyd. Živilei Valuckienei padėjusiems kryptingai gilinti teorines ir praktines žinias, už pastabas ir profesinius patarimus.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto, ruošiant magistro baigiamąjį darbą, nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas išduotas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto: - tyrimo leidimo išdavimo numeris – BE-2-7.
6
SANTRUMPOS
AĮPSG – apsukinės įtampos pikinis sistolinis greitis ALSR – anterolateralinis speninis raumuo
ERA – efektyvi regurgitacinė anga GAĮ – globalinė apsukinė įtampa GDD – galinis diastolinis dydis GDT – galinis diastolinis tūris GIĮ – globalinė išilginė įtampa GRĮ – globalinė radialinė įtampa GSD – galinis sistolinis dydis GST – galinis sistolinis tūris IA – ilgoji ašis
IF – išvarymo frakcija KS – kairysis skilvelis
IVK - izovoliumetrinė kontrakcija IVR - izovoliumetrinė relaksacija KP – kairysis prieširdis
LMd – lateralinis medialinis diametras MA – mitralinis aparatas
MI – miokardo infarktas
MMI – miokardo masės indeksas
MVN – mitralinio vožtuvo nesandarumas MV – mitralinis vožtuvas
MŽJA – mitralinio žiedo judesio amplitudė MŽP – mitralinio žiedo plotas
MŽ – mitralinis žiedas
PI – pasikliautinasis intervalas PB – priekinė burė
PMSR – posteromedialinis speninis raumuo PUd – priekinis užpakalinis diametras SR - speninis raumuo
TA – trumpoji ašis UB – užpakalinė burė
7
SĄVOKOS
- Išeminis mitralinio vožtuvo nesandarumas – mitralinio vožtuvo funkcijos nepakankamumas,
kurio metu mitralinio vožtuvo aparatas ir sudėtiniai jo komponentai išlieka struktūriškai nepakitę, bet normalią vožtuvo funkciją trikdo kairiojo skilvelio anatominė ir funkcinė remodeliacija, kuri susijusi su mitralinio aparato struktūrinių komponentų geometriniais pakitimais.
- Mitralinis aparatas – tai mitralinio vožtuvo aparatą formuojantys anatominiai komponentai: mitralinis žiedas, dvi burės (priekinė ir užpakalinė), siūlinės chordos, du speniniai raumenys (anterolateralinis ir posteromedialinis). Kartais mitralinio vožtuvo aparatui priskiriamos gretimos tūrinės širdies kameros – kairysis skilvelis bei kairysis prieširdis.
- Mitralinis žiedas – tai fibrozinis žiedas, sudarytas iš priekinės ir užpakalinės dalių.
- Subvalvulinis aparatas – tai mitralinio aparato dalis, kurią formuoja speniniai raumenys (anterolateralinis ir posteromedialinis) bei siūlinės chordos.
- Burių koaptacijos taškas – vieta, kurioje susiglaudžia vožtuvo burių viršūnės.
- Palapinės plotas – tai zona, ribojama mitralinio žiedo plokštumos ir mitralinio vožtuvo burių.
- Palapinės aukštis - tai vertikalus atstumas tarp menamos mitralinio žiedo plokštumos ir burių
8
1. ĮVADAS
Miokardo infarktas (MI) gali būti pirmasis širdies ir kraujagyslių ligų pasireiškimo požymis [1]. Mitralinio vožtuvo nesandarumas (MVN) po MI gali pasireikšti ūmiai arba išsivystyti palaipsniui dėl kairiojo skilvelio (KS) remodeliacijos [2]. Reikšmingas MVN, sutrikdantis hemodinamiką, dažniausiai klasifikuojamas ir aprašomas kaip ūminio MI komplikacija. Išeminis MVN – lėtinis mitralinio vožtuvo (MV) funkcijos nepakankamumas, dažniausiai atsiranda per keletą savaičių po MI, tačiau remodeliacija gali prasidėti tuoj pat, skatinti išeminio MVN atsiradimą, susijusį su blogesne prognoze ir baigtimi [3]. MV aparato sudėtiniai komponentai išlieka struktūriškai nepakitę, bet normalią vožtuvo funkciją trikdo KS anatominė ir funkcinė remodeliacija, kuri glaudžiai susijusi su mitralinio vožtuvo aparato struktūrinių komponentų geometriniais pakitimais [4-8]. Todėl poinfarktinė KS remodeliacija – pagrindinė išeminės kilmės MVN patogenezės grandis [9].
Literatūroje diskutuojama dėl apatinės ir priekinės sienelės MI sąlygotų skirtingos apimties pažeidimų. Nedidelės apimties KS remodeliacija, tačiau apimanti užpakalinio speninio raumens lokalizaciją, esant apatiniam MI, sąlygoja didelio laipsnio išeminės kilmės MVN. Globalinė KS remodeliacija, įvykus didelės apimties priekinės sienelės MI, reikšmingo MVN nesukelia [4,10]. MVN atveju svarbu įvertinti ne tik mitralinio aparato (MA) geometrijos komponentus, bet ir KS morfometriją, funkcijos sutrikimą ir jų tarpusavio sąsajas. Šis įvertinimas ypač svarbus, nes MA formuoja ne tik mitralinis žiedas (MŽ), burės, chordos, speniniai raumenys, bet ir kairysis skilvelis [11]. Todėl ši analizė reikšminga tinkamos gydymo taktikos pasirinkimui [12]. KS remodeliacija, disfunkcija ir išeminio MVN vystymasis prasideda dar prieš klinikinių požymių pasireiškimą [13], todėl naudojamos įvairios echokardiografijos metodikos leidžia įvertinti vis daugiau mitralinio aparato ir KS geometrijos ir funkcijos rodiklių.
MA geometrija standartiškai vertinama iš keturių ir dviejų KS kamerų bei parasternalinės ilgosios ašies vaizdų. Atlikti tyrimai parodė, kad mitralinio žiedo geometrijos, analizuotos trimate echokardioskopija, širdies kompiuterine tomografija, rezultatai stipriau koreliuoja su dvimatės echokardioskopijos dydžiais, išmatuotais iš anatomiškai taisyklingų pozicijų, nei su standartiniais matavimais [14,15].
Studijų apie detalesnį MA geometrijos vertinimą iš taisyklingų anatominių ašių trūksta. Šiuo metu tyrimuose analizuojami tik mitralinio vožtuvo arba KS geometrijos pokyčiai išeminio MVN metu, jų ryšys su vožtuvo nesandarumo laipsniu. Tačiau trūksta duomenų apie MA geometrijos pažeidimo sąsajas su KS funkcijos ir morfometrijos pokyčiais. Todėl šio darbo tikslas buvo įvertinti MA geometriją iš anatomiškai taisyklingų pozicijų išeminio MVN metu ir nustatyti, koks MA pažeidimo mechanizmo ryšys su KS funkcija bei morfometrija.
9
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti mitralinio vožtuvo aparato geometrijos pokyčius ir jų sąsajas su kairiojo skilvelio funkcija bei morfometrija pacientams, patyrusiems ūmų apatinį miokardo infarktą, esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui ir be reikšmingo mitralinio vožtuvo nesandarumo.
Darbo uždaviniai
1. Palyginti mitralinio vožtuvo aparato geometrijos – mitralinio žiedo, burių, subvalvulinio aparato – pokyčius esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui ir be reikšmingo mitralinio vožtuvo nesandarumo.
2. Nustatyti kairiojo skilvelio funkcijos bei morfometrijos pokyčius tarp pacientų su išeminiu mitralinio vožtuvo nesandarumu ir be reikšmingo mitralinio vožtuvo nesandarumo.
3. Įvertinti mitralinio vožtuvo aparato geometrijos parametrų ryšį su kairiojo skilvelio funkcija, esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui.
4. Įvertinti mitralinio vožtuvo aparato geometrijos parametrų ryšį su kairiojo skilvelio morfometrija, esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui.
5. Nustatyti, kurie kairiojo skilvelio funkcijos ir morfometrijos parametrai yra prognostiniai mitralinio vožtuvo aparato geometrijos pokyčių veiksniai, esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui.
10
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 Normali mitralinio vožtuvo aparato funkcija
MV aparatas yra sudarytas iš šių anatominių komponentų: MŽ, priekinės ir užpakalinės burių, siūlinių chordų bei speninių raumenų (posteromedialinio ir anterolateralinio) (1 pav.).
Mitralinio vožtuvo funkcija pagrįsta visų jo sudėtinių dalių ryšiu laiko atžvilgiu. Ši sąveika geriausiai apibūdinama nusakant vožtuvo komponentų tarpusavio sąsajas sistolės, diastolės, izovoliumetrinės relaksacijos (IVR) ir izovoliumetrinės kontrakcijos (IVK) etapuose.
IVK metu užsivėrus mitraliniam vožtuvui pradeda pildytis kairysis prieširdis. Mitralinis žiedas prieširdžių susitraukimo metu pakyla (aukštyn nuo KS viršūnės) nedaug, po to palaipsniui nusileidžia 1 – 1,5 cm širdies viršūnės link, vykstant KS sistolei. MŽ asimetriškai susiaurėja prieširdžių ir skilvelių sistolės metu, pasiekdamas minimalų plotą sistolės viduryje. IVR metu atstumas tarp mitralinio žiedo ir KS viršūnės didėja: MŽ ankstyvoje diastolėje pakyla, nežymiai nusileidžia ir vėl pakyla prieširdžiams susitraukiant.
Sausgyslinės chordos, prisitvirtinusios prie MV burių kūno ir laisvųjų kraštų, apriboja vožtuvo lapelių judesį aukštyn ir padidina koaptacijos linijos sandarumą. Chordų įtempimas pasiekia maksimumą ankstyvos sistolės metu, palengva mažėja vėlyvos sistolės ir greitai – IVR metu.
Speniniai raumenys pradeda trumpėti vėlyvos IVK ir trumpėja visos sistolės metu, sinchroniškai traukiantis gretimam KS sienelės regionui [16-18]. Ankstyvos IVR metu speniniai raumenys gali nedaug sutrumpėti, diastolės metu jų ilgis nekinta, o jai pasibaigus, būna ilgiausi.
1 pav. Mitralinio vožtuvo aparato sandara
(Šaltinis: Yoshida K ir kiti. Assessment of Mitral Valve Complex by Three-Dimensional Echocardiography: Therapeutic Strategy for Functional Mitral Regurgitation. J Cardiovasc Ultrasound. 2012;20(2):69-76.)
11 3.2 Išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo paplitimas ir reikšmė
Nors išgyvenamumas po miokardo infarkto gerėja, išeminis MVN laikomas nepakankamai ištirta ir aktuali šių dienų problema. Įvairių šaltinių duomenimis, ši patologija svyruoja nuo 20 % iki 50 % ir, nepriklausomai nuo išvarymo frakcijos (IF), turi blogesnę prognozę [2,19,20]. Variabilumą lemia laikas nuo MI pradžios (dažniausiai aptinkamas ankstyvame laikotarpyje iki medikamentinio gydymo optimizavimo), diagnostinių metodų pasirinkimas (nustatomas didesnis paplitimas taikant echokardiografiją nei angiografiją), gydymo taktika (dažniau pacientams, kuriems netaikoma miokardo revaskuliarizacija) [21]. Daugeliu atvejų MVN po įvykusio MI yra nedidelio laipsnio, o hemodinamiškai reikšmingas (vidutinio ir didelio laipsnio) aptinkamas tik 3,4 % - 12 % atvejų [19] [22].
Išeminis MVN yra vis dažniau sutinkamas funkcinio MVN potipis [18]. Vienas svarbiausių šios patologijos požymių – klinikinių požymių trūkumas ir nepastovumas, kurie sumažina paciento fizinio ištyrimo diagnostinę vertę. Persirgus miokardo infarktu, po kurio išsivystė išeminis MVN, prognozė ir išgyvenamumas yra blogesni, nei esant MV disfunkcijai dėl kitų priežasčių [23]. Taip pat ši būklė susijusi su širdies nepakankamumo vystymusi ir didesniais mirštamumo rodikliais [22]. Tyrimų rezultatai rodo, kad praėjus 30 dienų po MI vidutinio ir didelio laipsnio MVN padidina širdies nepakankamumo išsivystymo riziką 3,4 karto, o mirties riziką iki 1,55 karto, nepriklausomai nuo amžiaus, lyties, kairiojo skilvelio IF ir širdies nepakankamumo klasės pagal Killip. Taip pat nustatyta, kad penkerius metus po persirgto MI išgyvena apie 72 % pacientų be MVN, 62 % pacientų su nedidelio laipsnio MVN ir tik apie 40 % pacientų su vidutinio ir didelio laipsnio MVN [19].
3.3 Prognostiniai išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo sunkumo veiksniai
Išeminio MVN sunkumą gali sąlygoti daugelis MV aparato komponentų. Tačiau reikšmingo MVN patogenezėje svarbesnį vaidmenį lemia KS dilatacija ir disfunkcija, sąlygojanti speninių raumenų kontrakcijos ir funkcijos sutrikimus, kurie dažniausiai yra tikroji funkcinio MVN priežastis [24]. Priešingai aiškinamas apatinės-užpakalinės lokalizacijos MI, kurio metu KS remodeliacijos, asimetrinės mitralinio žiedo dilatacijos ir speninių raumenų bei MV burių koordinacijos sutrikimų fone greitai vystosi reikšmingas išeminis MVN [25].
Meris su bendraautoriais [8] nustatė, kad svarbiausi prognostiniai blogesnės MA funkcijos veiksniai yra padidėjęs palapinės plotas ir aukštis, su MVN progresavimu siejasi KS ir kairiojo prieširdžio tūriai. Išeminio MVN laipsnio sąsajos nustatytos ir su pakitusia MŽ judesio amplitude [26] [27]. Sadeghpour su bendraautoriais [2] atliktame tyrime pažymima, kad stipriausias koreliacijas su
12
MVN sunkumu turėjo burių tempimo aukštis bei atstumas tarp speninių raumenų. Daugelio analizių rezultatai rodo, kad išeminiam MVN daro įtaką keletas faktorių, tačiau svarbesnį vaidmenį lemia lokalūs KS remodeliacijos procesai ir MV aparato parametrų deformacija, lyginant su globaliais KS pokyčiais [2,23].
3.4 Mitralinio aparato ir kairiojo skilvelio pokyčiai išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo metu
Ankstesniuose tyrimuose buvo teigiama, kad išeminį MVN lemia speninių raumenų (SR) disfunkcija, tačiau eksperimentinės ir klinikinės studijos patvirtino, kad izoliuotas SR pažeidimas jo nesukelia. Pastebėta, kad po MI vystosi speninių raumenų poinfarktinis poslinkis – pirminis išeminį MVN lemiantis veiksnys. Atsiranda pakitimai MV geometrijoje, iš jų vyraujantis mitralinio vožtuvo pažeidimą sąlygojantis veiksnys – burių tempimas su nepakankamu vožtuvo užsidarymu. Su SR poslinkiu bei burių tempimu dažnai susijęs ir mitralinio žiedo išsiplėtimas, kuris nurodomas kaip vienas iš svarbiausių pakitusios MV geometrijos sudedamųjų dalių [28].
Išeminio MVN išreikštumą ir jo atsiradimą lemia MI lokalizacija, apimtis ir transmuralumas [29]. Vožtuvo burės ir subvalvulinis aparatas struktūriškai nepakinta [22]. Išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumas gali pasireikšti ūmiu miokardo infarkto laikotarpiu arba vėlyvuoju poinfarktiniu periodu. Dažniausiai MVN - funkcinės kilmės [30], jis remiasi Carpentier klasifikacija, kuri pagrįsta MV burių ir chordų judesių sutrikimais. Skiriami šie funkcinio MVN tipai: I, II, IIIa, IIIb, IV, V. Išeminį MVN gali sukelti I, II ir IIIb tipo MV disfunkcija. Izoliuota mitralinio žiedo dilatacija (I tipas) atsiranda dėl KS remodeliacijos ir jos poveikio MV struktūrinių komponentų geometriniam išsidėstymui. IIIb tipas yra dažniausiai pasitaikanti išeminio MVN forma, sąlygota speninių raumenų dislokacijos ir burių pertempimo [18].
Aprašomi du pagrindiniai išeminio MVN modeliai – asimetrinis ir simetrinis. „Asimetrinio“ tipo išeminiam MVN būdingi užpakalinės KS sienelės kontrakcijos sutrikimai, regioninė miokardo remodeliacija, posteromedialinio speninio raumens dislokacija KS ertmėje posterolateraline ir viršūnine kryptimis. Chordos nuo posteromedialinio speninio raumens tvirtinasi prie abiejų MV burių, todėl minėtieji anatominiai ir funkciniai pokyčiai sąlygoja:
• užpakalinės burės dislokaciją užpakaline kryptimi;
• priekinės burės ledo ritulio lazdos deformaciją dėl antrinių chordų pertempimo;
• burių koaptacijos taško dislokaciją užpakaline kryptimi (lemia asimetrinę vožtuvo formą). „Simetrinio“ tipo išeminiam MVN būdingas didelės apimties MI (dažniausiai priekinės lokalizacijos ar daugybinių MI atvejais). Jį sąlygoja globali KS dilatacija – padidėjęs KS sferiškumas ir mitralinio
13
žiedo išsiplėtimas. Asimetrinio ir simetrinio tipo MVN mechanizmai gali persidengti, nes regioninė KS remodeliacija asimetrinio MVN metu gali daryti įtaką globalinės KS remodeliacijos procesui [21]. KS remodeliacijos ir disfunkcijos metu speniniai raumenys dislokuojami MV burių atžvilgiu, sutrinka mitralinio aparato normali funkcija ir koordinacija – nustatomas restrikcinis vožtuvo burių (ypač užpakalinės) judesys, vožtuvo palapinės padidėjimas (burių koaptacijos taškas dislokuojamas gilyn į KS ertmę) ir sumažėję koaptacijos linijos ilgis bei koaptacijos plotas [7,31].
Anterolateralinis speninis raumuo (ALSR) po MI pažeidžiamas mažiau ir į MVN atsiradimo mechanizmą įtraukiamas rečiau nei posteromedialinis speninis raumuo (PMSR). Tai gali būti aiškinama tuo, kad ALSR krauju aprūpinamas iš kairiosios vainikinės arterijos diagonalinės bei juosiančiosios šakų, todėl yra mažiau jautrus atskirų baseinų išeminiams pažeidimams. Išeminis MVN dažniausiai vystosi po MI, kurio metu pažeidimas nustatomas dešinėje ar kairėje apsukinėje vainikinėje arterijose, pažeidžiama užpakalinė skilvelio sienelė ir PMSR [13,29]. Šio speninio raumens svarbą išeminio MVN patogenezėje patvirtina ir atlikti eksperimentiniai tyrimai. Llaneras su bendraautoriais [32] nustatė, jog išeminio mitralinio nesandarumo progresavimą po vidutinės apimties apatinio KS miokardo infarkto lemia PMSR pažeidimo ir KS dilatacijos (remodeliacijos) kombinacija. Esant didelės apimties posterobaziniam miokardo infarktui su posteromedialinio raumens pažeidimu, didelio laipsnio MVN atsiranda jau ankstyvame ūminio miokardo infarkto laikotarpyje, nors ir nėra ženklaus KS išsiplėtimo.
Mitralinis žiedas - svarbus mitralinio aparato komponentas, lemiantis efektyvų burių užsidarymą ir tokiu būdu apsaugantis nuo MVN. Užpakalinė žiedo dalis prie aplinkinių audinių prisitvirtinusi laisviau, todėl jos judėjimas kartu su miokardo kontrakcija ir relaksacija yra lengvesnis lyginant su priekine dalimi [3,16]. Tačiau diskutuojama dėl mitralinio žiedo išsiplėtimo vaidmens išeminio MVN patogenezėje, kurios metu jis plečiasi ir plokštėja. Atliktų tyrimų metu nustatyta, kad MŽ kontrakcija ir diametras susiję su MVN sunkumu [33]. Mitralinio žiedo dilatacija apibūdinama ir kaip galima centrinės kilmės MVN vystymosi grandis [21].
2 pav. Poinfarktinė kairiojo skilvelio remodeliacija ir mitralinio aparato pažeidimas
(Šaltinis: Agricola E ir kiti. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification. European Journal of Echocardiography. 2008;9(2):207-21.)
14 3.5 Išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo diagnostika
Išeminio MVN diagnostikoje fizikinis ištyrimas ir klinikiniai požymiai nėra informatyvūs [21]. Dažnai net ir esant vidutinio ir didelio laipsnio MVN auskultacijos metu ūžesys negirdimas, nes dėl pablogėjusios KS sistolinės funkcijos sumažėja atrioventrikulinis gradientas, regurgitacinė tėkmė ir girdimas ūžesys [19]. Dažniausiai naudojami vaizdiniai širdies tyrimo būdai, naudingiausias – Doplerio echokardiografija. Tikslus MVN išreikštumo laipsnio, KS ir MV geometrinių ir funkcinių pakitimų įvertinimas – svarbiausi diagnostikos sudėtiniai komponentai [34]. Išeminio MVN kiekybinis įvertinimas yra svarbiausia echokardiografinio tyrimo dalis [35].
Spalvinis dopleris padeda vizualiniai įvertinti vožtuvo nesandarumą [21]. Ekscentriškų, per
prieširdžio sienelę tekančių nesandarumo srovių išreikštumas nustatomas vizualiai vertinant prasiskverbimo į kairiojo prieširdžio ertmę gylį [35]. Vena contracta plotis nėra naudingas parametras vertinant MVN, nes mažos matavimo klaidos gali turėti didelę paklaidą nustatant nesandarumo išreikštumą. Praktiškiausias - tėkmės konvergencijos vertinimo metodas. Jis leidžia apskaičiuoti efektyvų regurgitacinės angos plotą (ERA, angl. EROA, effective regurgitant orifice area) ir regurgituojančio kraujo tūrį. Papildomos informacijos MVN išreikštumo vertinime gali suteikti ir netiesioginiai rodikliai: regurgitacinės srovės nuolatinės tėkmės doplerio kreivės signalo intensyvumo ir profilio vizualinis įvertinimas. Intensyvus nuolatinės bangos doplerio signalas rodo didesnį nei vidutinio laipsnio MVN. MV įtekėjimo trakto pulsinės bangos doplerio signalas, kuris turi aukštą E bangą su greita deceleracija, gali nurodyti didelio laipsnio MVN [35].
3.5.1 Kairiojo skilvelio remodeliacijos ir funkcijos vertinimas
KS remodeliaciją sudaro infarkto zonos didėjimas, skilvelio plėtimasis ir hipertrofija. Pokyčiai po MI gali prasidėti labai greitai ir, jei neatliekamas intervencinis gydymas, - galima blogesnė prognozė [23]. KS vertinimui matuojami galinis diastolinis ir galinis sistolinis tūriai ir diametrai, ilgoji ir trumpoji ašys, identifikuojami regioninės kontrakcijos sutrikimai, nustatomas akinetiškų KS zonų miokardo storis, ir išvarymo frakcija. Po miokardo infarkto sutrinka KS funkcija, vystosi KS dilatacija, didėja galinis diastolinis tūris, sienelės sistolinis įtempimas, sumažėja išstūmimo frakcija, didėja galinis sistolinis tūris. Svarbu anksti nustatyti KS funkcijos sutrikimo požymius, kad būtų galima laiku skirti adekvatų gydymą [21].
Susitraukiant subendokardinėms ir subepikardinėms miokardo skaiduloms, formuojama KS ašies funkcija [36]. Išemijai jautriausias - subendokardinis miokardo sluoksnis, todėl vertinant KS ilgosios ašies funkciją, galima nustatyti ikiklinikinę KS disfunkciją [37]. Dažniausiai KS funkcijos
15
vertinimui yra naudojama echokardiografija. Bendrąją KS sistolinę funkciją parodo IF, tačiau jos vertinimas nėra pakankamai informatyvus ankstyvų KS ilgosios ašies funkcijos pokyčių nustatymui [38]. Jai vertinti gali būti naudojami keletas echokardiografinių metodikų: M režimo echokardiografija, audinių pulsinis ir spalvinis dopleris, taškelių žymėjimo echokardiografija.
Mitralinio žiedo judesio analizė M režimu naudojama vertinant segmentinę ir bendrąją KS funkciją. Bendros KS funkcijos vertinimas, jos įtakos nustatymas vystantis išeminiam MVN, net ir esant lokaliam MI yra tikslesnis, nes analizuojant regioninius KS funkcijos rodiklius gaunama žymiai didesnė rezultatų sklaida, mažiau tikslesni matavimai. Analizuojant mitralinio aparato pokyčius, ypač MŽ geometriją, MŽ judesio analizė yra reikšminga diagnostikoje, nes parodo, kiek pažeista ir KS sistolinė funkcija. Tokiu būdu, esant išeminiam MVN, galima vertinti, koks yra anatomijos ir funkcijos elementų pažeidimo tarpusavio ryšys. MV priklauso KS pamatinei daliai, o ši juda didžiausia amplitude ir didžiausiu greičiu, todėl ir funkcijos sutrikimas ties šia dalimi gali būti pastebimas anksčiausiai [38]. Abdelaziz su bendraautoriu [27] atliktame tyrime nustatė, kad MŽ judesio amplitudės mažėjimas susijęs su MVN laipsnio didėjimu.
Audinių pulsinis dopleris taip pat naudingas vertinant tiek segmentinę, tiek bendrąją KS funkciją. Kraujotakos pro dviburį vožtuvą kreivėje galima išmatuoti maksimalų ankstyvojo KS diastolinio prisipildymo tėkmės (E) greitį, maksimalų vėlyvojo prieširdinio KS diastolinio prisipildymo (A) greitį, deceleracijos trukmę. Apskaičiavus visų sienelių miokardo judėjimo greitį ir išvedus vidurkį, nustatoma bendra KS funkcija [39]. Esant išeminiam MVN, S‘ bangos matavimas, kaip ir MŽ judesio amplitudės analizė, gali būti naudingas vertinant ilgosios KS ašies funkciją. Taip pat galima nustatyti, kiek su sistolinės funkcijos sutrikimu susijęs MA geometrijos pažeidimas.
Miokardo įtampos ir jos greičio nustatymas taškelių žymėjimo echokardiografija vertinant KS funkciją naudojamas esant įvairiai širdies patologijai, tačiau dažniausiai - išeminės širdies ligos atveju. Esant MVN dažniausiai nustatoma sumažėjusi išilginė įtampa, radialinės ir apsukinės įtampos rodikliai pakinta tik atsiradus sistolinės KS funkcijos sutrikimui [40-41].
3.5.2 Mitralinio aparato sandaros vertinimas
MV aparatas standartiškai yra vertinamas iš parasternalinės ilgosios ašies ir viršūninės 4 kamerų pozicijos dvimatės echokardioskopijos būdu. Tačiau neseniai atlikti tyrimai parodė, kad tokia analizė yra anatomiškai netaisyklinga ir blogiau koreliuoja su tikraisiais anatominiais mitralinio aparato duomenimis. Trimatė echokardioskopija, naudojant planimetrijos metodą, padeda tiksliai įvertinti MŽ ir kitus mitralinio aparato parametrus. Hyodo su bendraautoriais [14] nustatė, kad MŽ ploto analizė, matuojant priekinį-užpakalinį diametrą iš KS trijų kamerų vaizdo bei medialinį-lateralinį
16
iš bikomisūrinės ašies, stipriau nei standartiniai matavimai koreliuoja su trimatės echokardioskopijos duomenimis. Kitos studijos autoriai šiuos teiginius patvirtina, lygindami MŽ matavimus iš anatomiškai taisyklingų pozicijų su širdies kompiuterinės tomografijos rezultatais [15] (3 pav.). Jie parodė, kad standartiniai MŽ matavimai su kompiuterinės tomografijos duomenimis koreliavo silpnai (priekinis-užpakalinis diametras: r = 0,13; medialinis-lateralinis diametras: r = 0,02), o su matavimais, atliktais iš anatomiškai taisyklingų ašių (trijų kamerų ir bikomisūrinės), koreliacija buvo labai stipri (priekinis-užpakalinis diametras: r = 0,96; medialinis-lateralinis diametras: r = 0,91) (p < 0,05).
3 pav. ,,Mitralinio žiedo matavimai, atlikti iš anatomiškai taisyklingų projekcijų, leidžia tiksliai įvertinti mitralinio aparato matmenis, laikantis geometrijos ir anatomijos principų“
(Šaltinis: Foster GP ir kiti. Accurate measurement of mitral annular dimensions by echocardiography: importance of correctly aligned imaging planes and anatomic landmarks. J Am Soc Echocardiogr.
2009;22(5):458-63)
Srichai su bendraautoriais [42], naudodami širdies magnetinį rezonansą, atliko MŽ diametro matavimus iš dviejų, keturių ir trijų kamerų pozicijos. Su MVN sunkumu koreliavo tik priekinis-užpakalinis diametras, išmatuotas iš trijų kamerų ilgosios ašies vaizdo. Taigi tyrimai rodo, kad MA geometrijos dydžių matavimas iš anatomiškai taisyklingų pozicijų gali būti alternatyvus metodas, naudojamas tiksliai mitralinio aparato analizei dvimatės echokardioskopijos būdu.
17
4. TYRIMO METODIKA
4.1 Tiriamųjų pacientų ir kontrolinės grupių sudarymas
Tiriamųjų grupę sudarė 93 pacientai, pirmą kartą patyrę ūmų apatinį miokardo infarktą ir gydyti 2013-2015 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje. Pacientai buvo hospitalizuoti per 12 valandų nuo simptomų atsiradimo pradžios ir gydyti pirmine perkutanine koronarine intervencija.
Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai (esant bent vienam iš jų): anamnezėje nustatyta išeminė širdies liga; mechaninės miokardo infarkto komplikacijos; bloga echokardiografinių vaizdų kokybė; širdies ritmo ir laidumo sutrikimai (prieširdžių virpėjimas, atrioventrikulinio mazgo blokada, Hiso pluošto kojyčių blokada, implantuotas elektrokardiostimuliatorius); organinės mitralinio vožtuvo ligos; anksčiau nustatytas mitralinio vožtuvo nesandarumas; kitos kairės širdies pusės vožtuvų ligos (įskaitant ankstesnes širdies vožtuvų operacijas); sisteminės ligos, kurių metu pažeidžiamas miokardo kontraktiliškumas (cukrinis diabetas, inkstų funkcijos nepakankamumas); kardiogeninis šokas.
Remiantis mitralinio vožtuvo nesandarumo laipsniu (MVN laipsnis įvertintas standartine proksimalaus pastovios tėkmės paviršiaus ploto (PISA) metodika pagal Europos širdies ir kraujagyslių vaizdinių tyrimų asociacijos rekomendacijas [43]: nėra MVN (0 laipsnis), nedidelio laipsnio (I laipsnis, efektyvi regurgitacinė anga (ERA) <0,2 cm2), vidutinio laipsnio (II laipsnis, ERA 0,2-0,3
cm2), didelio laipsnio (III-IV laipsnis, ERA ≥0,3 cm2 ar ≥0,4 cm2 atitinkamai)), visi tiriamieji buvo
suskirstyti į dvi grupes:
• be reikšmingo MVN (0-I laipsnis) (II grupė, lentelėse/paveiksluose - be MVN grupė), n=49;
• pacientai, su išeminiu MVN (II-IV laipsnis) (III grupė, lentelėse/paveiksluose - MVN grupė), n=44.
Kontrolinę grupę (I grupė) sudarė 45 sveiki, nenutukę, pagal amžių ir lytį panašiai pasiskirstę tiriamieji, nesergantys išemine širdies liga bei kitomis ligomis, kurios gali pažeisti miokardą: arterine hipertenzija, inkstų funkcijos nepakankamumu, cukriniu diabetu. Jiems nerasta jokių funkcinių ar struktūrinių pokyčių dvimatėje echokardioskopijoje, o atlikta elektrokardiograma buvo be patologinių pakitimų.
4.2 Klinikinių ir demografinių duomenų analizė
18
pagal klinikinius simptomus, pokyčius elektrokardiogramoje ir specifinių žymenų kraujo serume radimą [1]. Duomenys apie išeminę širdies ligą šeimoje, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius, simptomų atsiradimo pradžios laiką, vartojamus medikamentus surinkti naudojant standartinį klausimyną. Arterinė hipertenzija apibrėžta kaip sistolinio (>140 mmHg) ir/ar diastolinio (>90 mmHg) arterinio kraujo spaudimo padidėjimas arba antihipertenzinių vaistų vartojimas. Pacientas priskirtas kaip rūkantis, jei tuo metu rūkė ar rūkė praeityje. Dislipidemija nustatyta, jei rastas bent vienas kriterijus: bendras serumo cholesterolio kiekis ≥5,2 mmol/l, mažo tankio lipoproteinų koncentracija >2,6 mmol/l, trigliceridų kiekis ≥ 1,7 mmol/l ar tiriamasis vartojo statinų grupės medikamentus [44].
4.3 Įprastinių echokardiografinių ir mitralinio vožtuvo aparato geometrijos matavimų metodika
Dvimatė echokardiografija atlikta per 48 valandas nuo hospitalizacijos pradžios vieno gydytojo-echoskopuotojo, pacientui gulint ant kairiojo šono, naudojant GE Vivid7 echokardiografą ir 3,5-MHz daviklį. Vaizdai vertinti programa EchoPac. Įprastiniai echokardiografiniai matavimai atlikti pagal 2015 metų Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtas širdies ertmių matavimo rekomendacijas. Visi echokardiografiniai parametrai indeksuoti pagal tiriamojo kūno paviršiaus plotą, KPP (m2).
KS ilgoji ir trumpoji ašys diastolėje ir sistolėje išmatuotos keturių širdies ertmių viršūniniuose vaizduose. Parasternalinio pjūvio KS ilgosios ašies vaizduose analizuoti:
• kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (GDD) ir galinis sistolinis dydis (GSD), mm; • kairiojo prieširdžio dydis sistolės pabaigoje, mm.
KS galinis diastolinis tūris (GDT) ir galinis sistolinis tūris (GST) matuoti viršūniniuose keturių bei dviejų ertmių vaizduose diskų sumos metodu pagal Simpsoną. KS išstūmimo frakcija (%) apskaičiuota pagal formulę: (GDT - GST) / GDT x 100 %. Parasternalinio pjūvio KS trumposios ašies vaizduose sistolėje matuotas atstumas tarp priekinio ir užpakalinio speninio raumenų, mm.
Mitralinio aparato matavimai atlikti iš anatomiškai taisyklingų pozicijų, remiantis neseniai atliktais tyrimais, kurie parodė, kad šios analizės rezultatai stipriau koreliuoja su širdies kompiuterinės tomografijos ir trimatės echokardioskopijos duomenimis nei standartiniai matavimai ir leidžia tiksliau įvertinti mitralinį vožtuvą [14-15].
MITRALINIO ŽIEDO ANALIZĖ
✓ priekinis-užpakalinis diametras iš viršūninio 3 kamerų vaizdo sistolėje ir diastolėje matuotas nuo priekinės burės prisitvirtinimo prie fibrozinio žiedo taško iki užpakalinės burės prisitvirtinimo prie fibrozinio žiedo taško (4 A pav.)
19
✓ medialinis-lateralinis diametras iš bikomisūrinio vaizdo sistolėje ir diastolėje vertintas tarp mitralinio vožtuvo burių tvirtinimosi taškų ties anterolateraline ir posteromedialine komisūra (4 B pav.)
✓ MŽ plotas apskaičiuotas pagal formulę, remiantis, kad jis elipsoidinės formos: Smž= *r1*r2/4,
kai π – pastovioji konstanta (3,14), r1- priekinis-užpakalinis diametras, r2 –
medialinis-lateralinis diametras [14].
✓ MŽ kontrakcija - apskaičiuotas skirtumas tarp mitralinio žiedo ploto diastolėje ir sistolėje.
4 pav. Mitralinio žiedo priekinis-užpakalinis (A) ir lateralinis-medialinis (B) diametrai
MV BURIŲ IR MŽ TARPUSAVIO RYŠĮ NURODANTYS PARAMETRAI Matavimai atlikti viršūniniame trijų kamerų vaizde:
✓ palapinės plotas - apibrėžtas kaip plotas, kurį riboja MŽ plokštuma ir MV burės (5 A pav.); ✓ palapinės aukštis - atstumas matuotas sistolėje tarp menamos MV žiedo plokštumos ir MV
burių koaptacijos taško (5 B pav.);
✓ priekinės ir užpakalinės MV burių ilgiai (diastolėje) – matavimai atlikti nuo užpakalinės ir priekinės burių pagrindo tvirtinimosi prie mitralinio žiedo taško iki labiausiai nutolusio jų taško (5 C pav.);
✓ priekinės burės viršūnės atstumas – vertintas tarp priekinės burės pagrindo tvirtinimosi prie mitralinio žiedo taško ir burių koaptacijos taško (5 D pav.);
✓ priekinės burės linkio atstumas – matavimas atliktas nuo priekinės burės pagrindo tvirtinimosi prie mitralinio žiedo iki priekinės burės kūno linkio (5 E pav. geltona linija);
✓ linkio ilgis – atstumas nuo priekinės burės kūno linkio iki burių koaptacijos taško (5 E pav. raudona linija);
✓ linkio atstumas – vertintas kaip statmuo tarp mitralinio žiedo menamos plokštumos ir priekinės burės kūno linkio (5 F pav.).
20
5 pav. Mitralinio aparato burių ir žiedo tarpsusavio ryšio parametrų matmenys
POSTEROMEDIALINIO IR ANTEROLATERALINIO SPENINIŲ RAUMENŲ VERTINIMAS Posteromedialinio speninio raumens poslinkį nurodantys atstumai matuoti iš 3 kamerų viršūninės pozicijos ilgosios ašies vaizdo. Atlikti matavimai nuo posteromedialinio speninio raumens viršūnės iki:
✓ priekinės burės kūno linkio (6 A pav. I);
✓ priekinės mitralinio žiedo dalies (priekinės burės pagrindo tvirtinimosi prie mitralinio žiedo) (6 A pav. II);
✓ priekinės ir užpakalinės burių koaptacijos taško (6 A pav. III); ✓ mitralinio žiedo menamos plokštumos (6 A pav. IV);
✓ užpakalinės mitralinio žiedo dalies (užpakalinės burės pagrindo tvirtinimosi prie mitralinio žiedo) (6 A pav. V).
Mitralinio žiedo - PMSR atstumas nurodo viršūninę posteromedialinio speninio raumens dislokaciją [45].
Mitralinio žiedo – anterolateralinio speninio raumens atstumas (nurodo priekinę anterolateralinio speninio raumens dislokaciją [45]) matuotas iš viršūninės pozicijos dviejų kamerų vaizdo sistolės viduryje nuo anterolateralinio speninio raumens viršūnės iki:
✓ priekinės mitralinio žiedo dalies (6 B pav. I ); ✓ mitralinio žiedo menamos plokštumos (6 B pav. II); ✓ užpakalinės mitralinio žiedo dalies (6 B pav. III).
21
Atstumas tarp speninių raumenų vertintas nuo PMSR viršūnės iki ALSR viršūnės. Visi matmenys indeksuoti pagal kūno paviršiaus plotą.
6 pav. Posteromedialinio (A) ir anterolateralinio (B) speninių raumenų poslinkio vertinimas
4.4 Kairiojo skilvelio funkcijos vertinimo metodika
Mitralinio žiedo judesio amplitudė matuota ties priekine, užpakaline, šonine, apatine KS sienele ir tarpskilveline pertvara vaizduose, gautuose dvimatės echokardioskopijos būdu, registruojant M režimu (7 A pav.). Dviburio vožtuvo žiedo judesio greičio kreivėje, registruotoje audinių pulsiniu dopleriu (7 B pav.), nustatyta:
- sistolinis (S‘) greitis, mm/s;
- ankstyvasis diastolinis greitis (E‘), mm/s; - vėlyvasis diastolinis greitis (A‘), mm/s.
Kraujotakos pro MV kreivėje, registruotoje pulsiniu dopleriu (7 C pav.), vertinta: - maksimalus pradinio KS prisipildymo tėkmės (E) greitis, mm/s;
- maksimalus vėlyvojo prieširdinio KS diastolinio prisipildymo (A) greitis, mm/s; - deceleracijos trukmė, ms.
KS miokardo deformacijos parametrų analizė taškelių žymėjimo metodika atlikta naudojant EchoPac kompiuterinę programą (7 D-E pav.). Įvertinta:
• išilginė, radialinė, apsukinė – KS globalinė (viso KS skilvelio) pikinė sistolinė įtampa (%) ir įtampų globalinis (viso KS skilvelio) pikinis sistolinis greitis (-1/s);
• išilginiai rodikliai išmatuoti viršūniniuose keturių ir dviejų KS ertmių echokardiografiniuose vaizduose, radialiniai ir apsukiniai - priekrūtinkauliniuose trumposios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose;
• viso KS skilvelio radialinė, apsukinė įtampa ir jų greičiai nustatyti, apskaičiavus KS pamato, vidurio, viršūnės parametrų vidurkius;
22
• viso KS skilvelio išilginė įtampa ir jos greitis nustatytas, apskaičiavus visų KS sienelių išilginės įtampos vidurkius.
7 pav. Mitralinio žiedo judesio amplitudės (A), mitralinio žiedo judesio greičio kreivės (B), kraujotakos pro MV kreivės (C), miokardo deformacijos parametrų (D-E) analizė
4.5 Statistinė duomenų analizė
Duomenys pateikiami kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (vidurkis±SN). Kintamųjų normalumui tarp grupių įvertinti taikytas Kolmogorovo-Smirnovo testas. Požymių skirtumų palyginimui, esant dviems nepriklausomoms grupėms, kai duomenys pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, taikytas Stjudent t kriterijus. Mann-Whitney U testas naudotas duomenų, pasiskirsčiusių ne pagal normalųjų dėsnį, palyginimui. Kategoriniams kintamiesiems palyginti naudotas X2 kriterijus.
Daugiau kaip dviejų nepriklausomų grupių vidurkių skirtumams nustatyti taikyta vienmatė dispersinė analizė ANOVA. Požymių palyginimui tarp grupių taikytas Bonferonio (Bonferroni) kriterijus.
Požymių tarpusavio ryšio nustatymui naudotas Pearsono koreliacijos koeficientas. Silpnas koreliacijos ryšys, kai r < 0,3, vidutinis, kai 0,3≤ r ≤ 0,7, stiprus, kai r > 0,7. Daugiamatė tiesinė regresinė analizė naudota nustatyti, kurie kairiojo skilvelio geometrijos ir funkcijos dydžiai predisponuoja tam tikrų mitralinio aparato geometrijos parametrų pakitimus.
Tikrinant statistines hipotezes, pasirinktas 0,05 reikšmingumo lygmuo (p<0,05). Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programą SPSS 21.0.
23
5. REZULTATAI
5.1 Klinikinių ir demografinių duomenų palyginimas tarp grupių
Bendrieji klinikiniai ir demografiniai duomenys nurodomi 1 lentelėje. Kiekybinių požymių vidurkių skirtumams trijose grupėse vertinti taikyta vienmatė dispersinė analizė ANOVA, dviejose grupėse - Stjudent t kriterijus. Visų grupių tiriamieji pagal amžių pasiskirstė panašiai, tačiau be išeminio MVN grupėje moterų ir vyrų santykio skirtumas buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei kontrolinėje grupėje. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai (dislipidemija, rūkymas, arterinė hipertenzija) dažniau nustatyti abiejose infarktą patyrusių pacientų grupėse, lyginant su sveikais asmenimis (p<0,05). Tiriamųjų grupės pagal kūno paviršiaus plotą, širdies susitraukimų dažnį, diastolinį arterinį kraujo spaudimą nesiskyrė, tačiau pacientai su vidutinio ir didelio laipsnio išeminiu MVN turėjo reikšmingai padidėjusį sistolinį kraujo spaudimą, lyginant su be MVN grupe. Įvertinus tiriamųjų pasiskirstymą pagal Killip širdies nepakankamumo klases, lipidogramos duomenis (B. cholesterolis, trigliceridai, didelio tankio lipoproteinai, mažo tankio lipoproteinai) reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05).
1 lentelė. Bendrieji klinikiniai ir demografiniai duomenys
Rodiklis Kontrolinė grupė
(I grupė) (n=45) Be MVN (II grupė) (n=49) MVN (III grupė) (n=44) Amžius (m) 57,3±6,1 61,3±11,6 61,5±11,4 Lytis (Moterys/Vyrai) (n) 23/22 13/36* 19/25 Dislipidemija (n (%)) 13 (14,6) 38 (42,7)* 38 (42,7)* Rūkymas (n (%)) 13 (19,4) 31 (46,3)* 23 (34,3)* Arterinė hipertenzija (n (%)) 0 (0) 27 (40,9)* 32 (48,5)* KPP (m2) 1,9±0,2 1,9±0,2 1,9±0,1 ŠSD (k./min) 68,9±12,2 70,3±14,0 68,7±13,7 Sistolinis AKS (mmHg) 135,0±18,3 128,6±22,0 145,5±25,0§ Diastolinis AKS (mmHg) 75,4±12,2 76,6±13,0 81,8±13,4 Killip klasės (n (%)) I, II, III, IV 30 (63,8), 17 (44,7), 2 (66,7), 3 (60) 17 (36,2), 21(55,3), 1 (33,3), 2 (40) B. Cholesterolis (mmol/L) 5,2±1,3 5,4±1,2 TG (mmol/L) 1,4±0,8 1,4±0,7 DTL (mmol/L) 1,1±0,2 1,1±0,3 MTL (mmol/L) 3,4±1,1 3,6±1,0
* p < 0,05, palyginti su kontroline grupe; § p < 0,05, palyginti su be MVN grupe. Kontrolinė grupė – sveiki asmenys be funkcinių ir struktūrinių vožtuvo pokyčių; Be MVN – be reikšmingo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo (0-I laipsnis); MVN – išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo grupė (II-IV laipsnis). KPP – kūno paviršiaus plotas; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis; AKS - arterinis kraujo spaudimas; B. Cholesterolis – bendras cholesterolis; TG – trigliceridai; DTL – didelio tankio lipoproteinai; MTL – mažo tankio lipoproteinai.
24 5.2 Mitralinio aparato geometrijos parametrų analizė
Mitralinio žiedo diametro vertinimas pateiktas 8 paveiksle. Trijų nepriklausomų grupių vidurkių skirtumams nustatyti taikyta vienmatė dispersinė analizė ANOVA. Dydžiai indeksuoti pagal tiriamųjų kūno paviršiaus plotą. Didžiausias MŽ priekinio-užpakalinio diametro, sudarančio trumpąją ašį, išsiplėtimas diastolėje ir sistolėje buvo MVN grupėje. Lateralinis-medialinis diametras, formuojantis ilgąją ašį, diastolėje reikšmingai skyrėsi tik tarp abiejų MI grupių, sistolėje šis parametras tarp kontrolinės ir be reikšmingo išeminio MVN grupių buvo panašus, tačiau reikšmingai didesnis pacientų, su vidutinio-didelio laipsnio MVN.
8 pav. Mitralinio žiedo diametro palyginimas tarp grupių
*p < 0,05, palyginti su kontroline grupe; §p < 0,05, palyginti su be MVN grupe. Kontrolinė – sveiki asmenys, be funkcinių ir struktūrinių vožtuvo pokyčių; Be MVN – be reikšmingo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo (0-I laipsnis); MVN – išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo grupė (II-IV laipsnis). MŽ – mitralinis žiedas; PUdi – priekinio užpakalinio diametro indeksas; LMdi – lateralinio medialinio diametro indeksas.
MŽ ploto skirtumai tarp visų grupių nustatyti sistolės metu (I grupė 312,0±52,3 mm2/m2, II grupė 389,1±86,2 mm2/m2, III grupė 462,2±124,6 mm2/m2, p<0,001), diastolėje skyrėsi tik kontrolinės
ir MVN grupių duomenys (I grupė 416,0±61,1 mm2/m2 vs III grupė 518,7±118,1 mm2/m2, p<0,001).
Stebėtas MŽ kontrakcijos mažėjimas didėjant MVN laipsniui (I grupė 201,6±71,4, II grupė 125,5±119,6, III grupė 110,2±126,5, p<0,05).
MV burių – mitralinio žiedo tarpusavio ryšio indeksuotų parametrų palyginimas pateikiamas 9 paveiksle. Palapinės aukštis buvo reikšmingai padidėjęs abiejose MI grupėse (p<0,05). Priekinės burės (PB) ilgis diastolėje tarp kontrolinės ir be MVN grupių nesiskyrė, tačiau pacientų su vidutinio-didelio laipsnio MVN PB ilgio vidurkis buvo reikšmingai padidėjęs lyginant su kitomis grupėmis. Užpakalinės burės matmens vidurkis diastolėje pasiskirstė priešingai – tarp kontrolinės ir MVN grupių
25
buvo panašus, tačiau stebėtas jo padidėjimas MI grupėje be MVN. Kitų dydžių matmenys (priekinės burės viršūnės ir jos linkio atstumas, linkio ilgis ir jo atstumas) tarp grupių buvo išsidėstę panašiai: tarp kontrolinės ir be MVN skirtumo nenustatyta, tačiau subvalvulinio aparato geometrijos parametrai nuo jų reikšmingai skyrėsi didesnio MVN laipsnio (III grupė) tiriamųjų grupėje (p<0,05).
9 pav. MV burių ir MŽ tarpusavio ryšį nurodantys matmenys
* p < 0,05, palyginti su kontroline grupe; § p < 0,05, palyginti su be MVN grupe. Kontrolinė grupė – sveiki asmenys, be funkcinių ir struktūrinių vožtuvo pokyčių; Be MVN – be reikšmingo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo (0-I laipsnis); MVN – išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo grupė (II-IV laipsnis). PB – priekinė burė diastolėje; UB – užpakalinė burė diastolėje.
Palapinės plotas buvo statistiškai reikšmingai didesnis MVN grupėje lyginant su kontroline ir be MVN grupe (I grupė 61,4±16,1 mm2/m2 vs III grupė 87,2±32,7 mm2/m2, p<0,001; II grupė
71,4±25,6 mm2/m2 vs III grupė 87,2±32,7 mm2/m2, p<0,05).
Speninių raumenų geometrijos dydžių analizė pateikiama 10 paveiksle. Posteromedialinio speninio raumens poslinkį nurodantys atstumai (išskyrus PMSR atstumą iki mitralinio žiedo plokštumos) abiejose MI grupėse buvo reikšmingai padidėję lyginant su sveikais asmenimis (p<0,05). PMSR ir priekinio mitralinio žiedo atstumas didesnio laipsnio MVN grupėje reikšmingai skyrėsi ir nuo be MVN grupės. Anterolateralinio speninio raumens geometrijoje stebėti skirtumai tik tarp reikšmingo MVN ir kontrolinės grupių. ALSR-mitralinio žiedo plokštumos atstumas, taip pat kaip ir PMSR geometrijoje, tarp grupių buvo panašus. Vertinant nuotolį tarp abiejų speninių raumenų trumposios KS ašies pozicijoje, stebėtas atstumo augimas didėjant poinfarktiniam MVN laipsniui.
26
10 pav. Speninių raumenų geometrijos poslinkius nurodantys atstumai
*p < 0,05, palyginti su kontroline grupe; §p < 0,05, palyginti su be MVN grupe. Kontrolinė grupė – sveiki asmenys, be funkcinių ir struktūrinių vožtuvo pokyčių; Be MVN – be reikšmingo išeminio mitralinio vožtuvo
nesandarumo (0-I laipsnis); MVN – išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo grupė (II-IV laipsnis). MŽ – mitralinis žiedas; PB-priekinė burė; PMSR-posteromedialinis speninis raumuo; ALSR – anterolateralinis
speninis raumuo; PMSR-ALSR - speninių raumenų atstumas sistolėje.
5.3 Kairiojo skilvelio funkcija ir jos ryšys su mitralinio vožtuvo aparato geometrija
Kairiojo skilvelio funkcija vertinta analizuojant MŽ judesio amplitudę M režimo echokardiografija, MV žiedo judesio greitį audinių pulsiniu dopleriu, transmitralinės tėkmės parametrus ir KS miokardo deformacijos rodiklius.
Dviburio vožtuvo žiedo bendra judesio amplitudė, išmatuota ties priekine, šonine, apatine, užpakaline KS sienele ir tarpskilveline pertvara mažėjo didėjant MVN laipsniui atitinkamai grupėse: I grupė 14,9±1,6 mm, II grupė 12,3±1,9 mm, III grupė 10,8±1,9 mm, p<0,001.
MŽ judesio sistolinis greitis S‘, nurodantis KS ilgosios ašies sistolinę funkciją, buvo reikšmingai sumažėjęs abiejose MI patyrusių pacientų grupėse, lyginant su kontroline grupe. Diastolinės funkcijos rodikliai – E‘ ir A‘ bangų dydžiai taip pat laipsniškai mažėjo tiriamosiose pacientų grupėse, bet statistiškai reikšmingas skirtumas tarp kontrolinės ir MI grupių nustatytas tik E‘ bangos analizėje (11 A pav.).
27
Kraujotakos pro dviburį vožtuvą kreivėje išmatuotas maksimalus pradinio KS prisipildymo greitis (E) buvo padidėjęs vidutinio-didelio laipsnio MVN grupėje. Vėlyvojo prieširdinio KS diastolinio prisipildymo greitis (A) tarp grupių nesiskyrė (p>0,05) (11 B pav.).
11 pav. Mitralinio žiedo judesio greičio ir transmitralinės kraujo tėkmės vertinimas
* p< 0,05, palyginti su kontroline grupe; § p < 0,05, palyginti su be MVN grupe. Kontrolinė grupė – sveiki asmenys, be funkcinių ir struktūrinių vožtuvo pokyčių; Be MVN – be reikšmingo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo (0-I laipsnis); MVN – išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo grupė (II-IV laipsnis). MŽ – mitralinis žiedas; MV – mitralinis vožtuvas.
Deceleracijos laikas turėjo tendenciją didėti MI grupėse, tačiau reikšmingas skirtumas nustatytas tarp I ir II grupių (p<0,05) (I grupė 181,7±40,8 ms, II grupė 216,1±53,3 ms, III grupė 193,5±37,3 ms). E/A santykis reikšmingai skyrėsi tik tarp MI tiriamųjų grupių (II 1,0±0,3 vs III 1,3±0,5, (p<0,001)), E/E‘ – tarp abiejų MI ir kontrolinės grupių (I 5,4±1,0 vs II 8,3±3,0 (p<0,001), I 5,4±1,0 vs III 9,7±3,1 (p<0,001), II 8,3±3,0 vs III 9,7±3,1 (p<0,05)).
Analizuojant KS miokardo deformacijos rodiklius, vertinta viso skilvelio išilginė, radialinė ir apsukinė pikinės sistolinės įtampos (12 A pav.) ir jų pikiniai sistoliniai greičiai (12 B pav.).
Apskaičiavus viso KS apsukinės sistolinės įtampos parametrus vidutinio-didelio laipsnio išeminio MVN grupėje nustatyta, kad šie dydžiai reikšmingai mažesni, lyginant su kitomis grupėmis. Viso KS radialinė sistolinė įtampa taip pat reikšmingai sumažėjusi buvo didesnio laipsnio MVN grupėje. Išilginės įtampos rodikliai tarp sergančiųjų pacientų buvo panašūs, tačiau jų dydžiai mažesni nei sveikų tiriamųjų (12 A pav.).
Įvertinus viso KS įtampų pikinius sistolinius greičius nustatyta, kad išilginės įtampos sistolinis greitis tarp grupių nesiskyrė (p>0,05). Apsukinės įtampos greitis tarp sveikų asmenų ir be MVN grupės buvo panašus, tačiau reikšmingai sumažėjęs išeminio MVN grupėje (p<0,05). Radialinės įtampos greitis vidutinio-didelio laipsnio MVN grupėje buvo reikšmingai mažesnis lyginant su be MVN grupės pacientais (12 B pav.).
28
12 pav. Kairiojo skilvelio globalinės apsukinės, radialinės, išilginės pikinės sistolinės įtampos bei jų greičių vertinimas
* p< 0,05, palyginti su kontroline grupe; §p < 0,05, palyginti su be MVN grupe. Kontrolinė grupė – sveiki asmenys, be funkcinių ir struktūrinių vožtuvo pokyčių; Be MVN – be reikšmingo išeminio mitralinio vožtuvo
nesandarumo (0-I laipsnis); MVN – išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo grupė (II-IV laipsnis).
KS funkcijos ir mitralinio aparato geometrijos tarpusavio ryšio įvertinimui esant išeminiam MVN taikyta Pearsono koreliacijos koeficientų analizė (2 lentelė). Pateikiami tokie mitralinio aparato dydžiai, kurie koreliavo su kuriuo nors KS funkcijos rodikliu. Lentelėje nenurodomi KS funkcijos parametrai, su kuriais nerasta jokių statistiškai patikimų ryšių.
Daugiausia MA ryšių nustatyta su MV žiedo judesio amplitude. Stipriausiai su šiuo funkcijos rodikliu siejosi mitralinio žiedo (priekinis-užpakalinis diametras sistolėje) ir speninių raumenų (speninių raumenų atstumas sistolėje) geometrija – vidutiniškai stiprus neigiamas ryšys (r= -0,4). Panašaus stiprumo koreliacijos su šiais MV geometrijos dydžiais nustatytos vertinant MV žiedo judesio sistolinį greitį S’. Tačiau šis KS sistolinės funkcijos rodiklis silpniau siejosi su kitais MV aparato parametrais nei MŽ judesio amplitudė.
Vertinant KS miokardo deformacijos rodiklių sąsajas su mitralinio aparato geometrija, daugiausia ryšių su MA nustatyta tarp išilginės ir apsukinės įtampų. Globalinė radialinė įtampa silpna-vidutine neigiama koreliacija siejosi tik su MŽ plotu (r= -0,2) ir atstumu tarp speninių raumenų sistolėje (r= -0,3). Tarp KS įtampų pikinių sistolinių greičių ir MA geometrijos sąsajų nebuvo, išskyrus vidutinio stiprumo koreliaciją tarp apsukinės įtampos pikinio sistolinio greičio ir speninių raumenų separacijos sistolės metu (r= 0,3).
Nerasta statistiškai reikšmingų ryšių tarp diastolinę KS funkciją nurodančių transmitralinės tėkmės parametų ir mitralinio vožtuvo aparato geometrijos dydžių. Tarp ankstyvojo greičio (E‘) ir MA dydžių dauguma statistiškai reikšmingų ryšių buvo silpni (vidutiniškai stipria koreliacija siejosi su palapinės aukščiu ir atstumu tarp speninių raumenų, r= -0,3), tarp vėlyvojo greičio (A‘) ir MV geometrijos nustatytos tik silpnos sąsajos.
29
2 lentelė. Kairiojo skilvelio funkcijos ir mitralinio aparato geometrijos parametrų ryšys
Parametras, mm MŽJA S‘ GIĮ GRĮ GAĮ AĮPSG E‘ A‘
MŽ PUd (diastolė) -0,33° -0,24§ - - - - -0,21* -0,19* MŽ PUd (sistolė) -0,41° -0,30° 0,23* - 0,24§ - -0,29§ -0,23§ MŽP (sistolė) (mm2) -0,30° - 0,23* -0,21* 0,30§ - - -0,19* MŽ kontrakcija 0,30° - - - 0,19* 0,24§ Palapinės aukštis -0,32° -0,29§ 0,36° - 0,30§ - -0,31° -0,24§ Palapinės plotas -0,30° - - - 0,20* - - -0,22* PB viršūnės atstumas -0,20* -0,19* - - - -0,18* PB linkio atstumas -0,30° -0,24§ - - - - -0,18* -0,24§ PMSR-priekinis MŽ -0,30° -0,20* 0,22* - 0,24§ - -0,26§ - PMSR-PB kūno linkis -0,20* - 0,22* - - - -0,22* - ALSR-UMŽ - - - - 0,31° - - - PMSR-ALSR (sistolė) -0,42° -0,40° 0,34° -0,30° 0,40° 0,30° -0,33° -0,21*
*p<0,05; §p<0,01; °p<0,001; - reikšmingų koreliacijų nenustatyta. MŽJA – mitralinio žiedo judesio amplitudė; S‘ – mitralinio žiedo judesio sistolinis greitis; GIĮ - globalinė išilginė įtampa; GRĮ - globalinė radialinė įtampa; GAĮ - globalinė apsukinė įtampa; AĮPSG - apsukinės įtampos pikinis sistolinis greitis; MŽ - mitralinis žiedas; PUd priekinis užpakalinis diametras; MŽP mitralinio žiedo plotas; PB priekinė burė; PMSR -posteromedialinis speninis raumuo; ALSR - anterolateralinis speninis raumuo; UMŽ - užpakalinis mitralinis žiedas; E‘ - ankstyvojo KS diastolinio prisipildymo greitis; A‘- vėlyvojo diastolinio prisipildymo greitis.
KS funkcijos rodikliai ir mitralinio aparato geometrijos dydžiai, kurių sąsajos buvo stipriausios, įtraukti į daugiamatės regresijos analizę. Vertinta, kurie funkcijos rodikliai, kaip prognostiniai veiksniai, susiję su tam tikrais mitralinio aparato parametrų kitimais išsivysčius išeminiam MVN. Daugiamatės regresijos rezultatai pateikiami 3 lentelėje. Analizė parodė, kad pagrindinis nepriklausomas MA geometrijos dydžių kitimo prognostinis veiksnys yra mitralinio žiedo judesio amplitudė.
3 lentelė. Prognostiniai kairiojo skilvelio funkcijos rodikliai mitralinio aparato geometrijos parametrams, esant išeminiam mitralinio vožtuvo nesandarumui
Rodikliai Standartizuotas koeficientas (ß)
95 PI P
Prognostiniai mitralinio žiedo priekinio-užpakalinio diametro rodikliai
MŽJA -0,4 -1,2–(-0,5) <0,001 Prognostiniai mitralinio žiedo ploto rodikliai
MŽJA -0,3 -54,3-(-19,2) <0,001 Prognostiniai palapinės ploto rodikliai
MŽJA -0,2 -11,0-(1,1) 0,02
Prognostiniai palapinės aukščio rodikliai
MŽJA -0,3 -0,6-(-0,2) <0,001 Prognostiniai posteromedialinio speninio raumens poslinkio rodikliai
MŽJA -0,3 -1,2-(-0,3) 0,01
Prognostiniai speninių raumenų atstumo sistolėje rodikliai
MŽJA -0,3 -0,7-(-0,1) 0,005
GAĮ 0,3 0,05-0,4 0,01
30 5.4 Kairiojo skilvelio morfometrija ir jos ryšys su mitralinio vožtuvo aparato geometrija
Kairiojo skilvelio įprastinių morfometrijos parametrų pasiskirstymas grupėse pateikiamas 13 paveiksle. Duomenų vidurkių palyginimui tarp grupių taikyta vienmatė dispersinė analizė ANOVA. Dydžiai indeksuoti pagal kūno paviršiaus plotą. KS galinis diastolinis ir sistolinis dydžiai bei kairysis prieširdis buvo reikšmingai padidėję abiejose miokardo infarktą patyrusių pacientų grupėse, didžiausi diametrai nustatyti vidutinio-didelio laipsnio išeminio MVN grupėje. KS ilgosios ir trumposios ašių matavimo rezultatai pasiskirstė panašiai kaip ir KS dydžių, tačiau trumposios ašies ilgis diastolėje reikšmingai padidėjęs buvo tik išeminio MVN grupėje. KS galinis diastolinis ir sistolinis tūriai, kaip ir KS dydžiai, buvo reikšmingai didesni pacientų grupėje su išeminiu MVN. Mažiausia kairiojo skilvelio išvarymo frakcija nustatyta MVN grupėje (46,9±7,5, didžiausia IF – 60%, mažiausia – 31%).), ji statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo kontrolinės (61,8±5,2) ir be reikšmingo išeminio MVN (51,4±7,0) grupių (p<0,05).
13 pav. Įprastinių echokardiografinių parametrų palyginimas tarp grupių
* p< 0,05, palyginti su kontroline grupe; §p < 0,05, palyginti su be MVN grupe. Kontrolinė grupė – sveiki asmenys, be funkcinių ir struktūrinių vožtuvo pokyčių; Be MVN – be reikšmingo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo (0-I laipsnis); MVN – išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo grupė (II-IV laipsnis). KS - kairysis skilvelis; GDD – galinis diastolinis dydis; GDDi – galinio diastolinio dydžio indeksas; GSD – galinis sistolinis dydis; GSDi – galinio sistolinio dydžio indeksas; KP – kairysis prieširdis; KPi – kairiojo prieširdžio indeksas; IA – ilgoji ašis; D – diastolė; S – sistolė; TA –trumpoji ašis; GDT –galinis diastolis tūris; GDTi – galinio diastolinio tūrio indeksas; GST – galinis sistolinis tūris; GSTi - galinio sistolinio tūrio indeksas; IF - išvarymo frakcija.
Stipriausios sąsajos vertinant KS morfometrijos parametrų ir MA geometrijos ryšį esant išeminiam MVN nustatytos tarp MŽ trumpąją ašį nurodančio priekinio-užpakalinio diametro, MŽ ploto ir KS GST (14 pav).
31
14 pav. Stipriausios mitralinio aparato ir kairiojo skilvelio geometrijos dydžių koreliacijos
Detalesnė Pearsono koreliacijos koeficientų analizė mitralinio aparato parametrų ryšiui su įprastiniais KS morfometriniais rodikliais įvertinti pateikiama 4 lentelėje. Nurodyti tie MA dydžiai, kurie koreliavo su kuriuo nors KS dydį nurodančiu parametru.
Palapinės aukštis ir plotas silpnai vidutiniškai siejosi su visais KS morfometrijos dydžiais.
Didžiausia MA geometrijos parametrų dalis, kuri buvo susijusi su KS įprastiniais echokardiografiniais parametrais, – posteromedialinio ir anterolateralinio speninių raumenų parametrų atstumai. Stipriausi ryšiai iš jų nustatyti tarp PMSR-priekinio mitralinio žiedo atstumo ir KS geometrijos dydžių. Anterolateralinio speninio raumens geometrija stipriausiai siejosi su KS GDT, GST ir ilgąja ašimi sistolėje. Atstumas tarp speninių raumenų taip pat koreliavo su visais pagrindiniais KS dydžiais, bet ryšys buvo panašus kaip ir su kitais MA geometrijos parametrais. KS išvarymo frakcija stipriausiai siejosi su MŽ priekiniu-užpakaliniu diametru ir atstumu tarp speninių raumenų sistolėje – vidutiniškai stiprus neigiamas ryšys (r= -0,5).
4 lentelė. Kairiojo skilvelio morfometrijos ir mitralinio aparato geometrijos koreliaciniai ryšiai
Parametras, mm GDD GSD GDT GST IA TA IF MŽ PUd (diastolė) 0,43° 0,38° 0,43° 0,49° 0,33° 0,36° -0,38 MŽ PUd (sistolė) 0,52° 0,52° 0,43° 0,59° 0,33° 0,44° -0,53 MŽP (diastolė) (mm2) 0,36° 0,33° 0,42° 0,46° 0,29§ 0,27§ -0,30 MŽP (sistolė) (mm2) 0,47° 0,47° 0,52° 0,61° 0,33° 0,39° -0,48 MŽ kontrakcija -0,27§ -0,31° -0,25§ -0,35° - -0,28§ 0,40 Palapinės aukštis 0,43° 0,32° 0,27§ 0,35° 0,36° 0,31° -0,42 Palapinės plotas 0,34° 0,31° 0,34° 0,33° 0,29§ 0,29§ -0,28 PMSR-statmuo į MŽ 0,33° 0,28§ 0,23§ 0,26§ 0,30° 0,20* - PMSR-priekinis MŽ 0,49° 0,41° 0,44° 0,52° 0,41° 0,34° -0,43 PMSR-koaptacijos taškas 0,28§ 0,22§ 0,21* 0,29§ 0,33° - -0,22 PMSR-PB kūno linkis 0,35° 0,30° 0,33° 0,42° 0,36° 0,21* -0,34 PMSR-UMŽ 0,39° 0,35° 0,29 0,33° 0,39° 0,25§ -0,23 ALSR-UMŽ 0,30° 0,28§ 0,49° 0,43° 0,43° 0,32° -0,24
