LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Magistro baigiamasis darbas
SERGANČIŲJŲ ŠIRDIES
NEPAKANKAMUMU NEINVAZINIS HEMODINAMIKOS
ĮVERTINIMAS
Darbą atliko: LSMU MF MA
VIk. 23gr studentė Kristina Bautronytė
Mokslinio darbo vadovė: doc. dr. Jolanta Laukaitienė
Kaunas 2017m.
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. ĮVADAS ... 8
7. TYRIMO TIKSLAS ... 10
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
8.1. Širdies nepakankamumas – apibrėžimas, epidemiologija ... 11
8.2. Širdies nepakankamumo simptomai ir požymiai ... 12
8.3. Širdies nepakankamumo diagnostikos metodai ... 13
8.4. Hemodinamikos tyrimo metodai sergant ŠN ... 14
8.5. Neinvaziniai tyrimai, padedantys vertinti širdies nepakankamumu sergančių pacientų hemodinamiką. ... 15 8.5.1. 2D echokardiografija ... 15 8.5.2. Impedanso kardiografija ... 16 9. TYRIMO METODIKA ... 19 10. REZULTATAI ... 22 11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28 12. IŠVADOS ... 30 13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 32
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Kristina Bautronytė. Mokslinio darbo vadovė: doc. dr. Jolanta Laukaitienė. Pavadinimas: Sergančiųjų širdies nepakankamumu neinvazinis hemodinamikos įvertinimas.
Tyrimo tikslas: Nustatyti ir palyginti pacientų sergančių širdies nepakankamumu hemodinamikos
ro-diklius ir rodiklių kitimo monitoravimo vertę remiantis impedanso ir echokardiografijos tyrimo duomenimis.
Tyrimo uždaviniai: 1.Įvertinti pacientų sergančių širdies nepakankamumu hemodinaminius rodiklius
remiantis echokardiografijos tyrimo duomenimis. 2.Įvertinti pacientų sergančių širdies nepakankamu-mu hemodinaminius rodiklius remiantis impedanso tyrimo duomenimis. 3.Palyginti tarpusavyje impe-danso tyrimo ir echokardiografijos tyrimo hemodinaminius rodiklius pacientų sergančių širdies nepa-kankamumu.
Tyrimo metodika: Į tyrimą buvo įtrauktas 31 pacientas, kuris sirgo širdies nepakankamumu ir 2016
metais buvo gydytas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje. Pacientams buvo atlikta 2D – echokardiografija ir kartu imepedanso kardiografijos tyrimas, abu tyrimai atlikti esant tam pačiam širdies susitraukimų dažniui. Tyrimo metu vertinti hemodinami-kos įvertinimui svarbūs rodikliai. Rezultatai pateikti kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis (SN), kurie laikyti statistiškai patikimais, kai p ≤ 0,05.
Rezultatai: Lyginant 2 D echokardiografijos tyrimo metu gautų rodmenų vidurkius su impedanso
ty-rimo metu gautais vidurkiais, pastebėta, jog gautų reikšmių vidurkiai skiriasi.
Statistiškai reikšminga teigiama koreliacija nustatyta tarp impedanso kardiografijos ir echokardiografi-jos metu išmatuotų rodiklių: sistolinio tūrio (r= 0,37 p=0,05), širdies minutinio tūrio (r=0,42 p=0,02), širdies indekso (r=0,44 p=0,02) ir plaučių kraujagyslių pasipriešinimo indekso (r=0,46 p=0,02). Taip pat teigiama koreliacija stebėta ir tarp sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo (r=0,33 p=0,14), tačiau statistinio patikimumo negauta.
Išvados:
1) Sistolinio tūrio, širdies indekso, širdies minutinio tūrio reikšmių vidurkiai yra statistiškai reikšmin-gai didesni impedanso kardiografijos tyrimo metu, nei 2D echokardiografijos tyrimo metu gautų rodik-lių reikšmės. Sisteminio kraujagysrodik-lių pasipriešinimo, sisteminio kraujagysrodik-lių pasipriešinimo indeksų reikšmės didesnės 2D echokardiografijos tyrimo metu.
2) Lyginant 2D echokardiografijos ir impedanso kardiografijos tyrimo metu gautus rodiklius statistiš-kai reikšminga teigiama koreliacija stebėta tarp sistolinio tūrio, širdies minutinio tūrio, širdies indekso ir sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo indekso.
4
SUMMARY
Author: Kristina Bautronytė. Tutor: doc.dr. Jolanta Laukaitienė. Title: Noninvasive hemodynamic monitoring in heart failure patients
The aim of research: Identify and compare hemodynamic parameters and changes in the value of
monitoring based on impedance and echocardiographic data in heart failure patients.
Research goals: 1. Assess hemodynamic parameters based on echocardiographic data in heart failure
patients. 2. Assess hemodynamic parameters based on impedance data in heart failure patients. 3. Compare hemodynamic parameters based on impedance between echocardiographic parameters in heart failure patients.
Methods: The study included 31 patient suffering from heart failure and they were treated in
depart-ment of cardiology in hospital of Lithuanian university of health sciences in 2016. There were carried out 2D echocardiography procedure together with impedance cardiography examination. Both examinations were carried out at the same heart rate. Relevant indicators for hemodynamic assessment were assessed during the study. Results are presented as mean ± standard deviation (SD). Results were considered statistically significant when p ≤ 0,05.
Results: 2 D echocardiography mean values were different from the impedance mean values.
It was found statistically significant linear relationship between echocardiography parameters: stroke volume (r=0,37, p=0,05), cardiac output (r=0,42 p=0,02), cardiac index (r=0,44 p=0,02), pulmonary vascular resistance index (r=0,46 p=0,02) and impedance cardiography parameters. It was observed linear relationship between systemic vascular resistance (r=0,33 p=0,14) as well, but there was no sta-tistically significant difference.
Conclusions:
1) Stroke volume, cardiac output, cardiac index mean values is significantly greater in impedance car-diography than mean values in 2D echocarcar-diography. Systemic cardiac resistance and systemic cardiac resistance index values are greater in 2D echocardiography.
2) It was found statistically significant linear relationship between stroke volume, cardiac output, car-diac index, pulmonary vascular resistance index in impedance cardiography and 2D echocardiography.
5
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei doc. dr. Jolantai Laukaitienei už pagalbą rašant bai-giamąjį magistrinį darbą, už nuoširdų ir šiltą bendravimą. Taip pat dėkoju dr. Dianai Rinkūnienei už pagalbą renkant duomenis. Prof. habil.dr. Jonei Venclovienei už atliktą statistinę duomenų analizę.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas bioetikos centras įvertinęs (MA) vientisųjų studijų programos – MEDICINA Vk. Studentės Kristinos Bautronytės ( mokslinio darbo vadovė: doc. dr. Jo-lanta Laukaitienė, LSMU KK Kardiologijos klinika) mokslinio-tiriamojo darbo temos: „ Neinvazinis hemodinamikos sergančiųjų širdies veiklos nepakankamumu įvertinimas“ tiriamojo darbo anotaciją, leidžia spręsti, jog planuojamame tyrime neturėtų būti pažeistos tiriamojo asmens teisės, todėl šiam tyrimui pritariama. Išdavimo data: 2016-04-20. Leidimo nr. BEC-MF-443.
6
5. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija
AKS
–
arterinis kraujo spaudimasBNP - B tipo natriuretinis peptidas
E/e‘- dviburio vožtuvo kraujotakos greičio ir dviburio vožtuvo žiedo judėjimo ankstyvoje diastolėje
greičio santykis
CD - cukrinis diabetas EKG - elektrokardiograma
EKD – ( angl. The European Society of Cardiology) europos kardiologų draugija EŠS - elektrinis širdies stimuliatorius
IKG - Impedanso kardiografija
iIFŠN – išlikusi kairiojo skilvelio išmetimo frakcija SIFŠN – sumažėjusi kairiojo skilvelio išmetimo frakcija
vsIFŠN – vidutiniškai sumažėjusi kairiojo skilvelio išmetimo frakcija KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis
KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija LŠN – lėtinis širdies nepakankamumas
NŠA – Niujorko širdies asociacijos funkcinė klasė, kuria vertinama ŠN PA - plaučių arterija
PAD - plaučių arterijos diastolinį spaudimą PAS - plaučių arterijos sistolinį spaudimą
PA – TGI – plaučių arterijos tėkmės greičio indeksas PH - plautinė hipertenzija
SKP – sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas
SKPI – plaučių kraujagyslių pasipriešinimo indeksas ST – sistolinis tūris
STI – sistolinio tūrio indeksas ŠI – širdies indeksas
7
ŠN – širdies nepakankamumas ŠSD – širdies susitraukimų dažnis TFC- skysčių kiekis krūtinės ląstoje
ŪKSN – ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas ŪŠN – ūminis širdies nepakankamumas
8
6. ĮVADAS
Sergamumas ir mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų Lietuvoje ir Europoje yra vienas iš didžiausių. Pasaulyje apie 26 milijonai žmonių serga širdies nepakankamumu. Tendencija sirgti šir-dies ir kraujagyslių ligomis didėja su amžiumi, kiekvieną dešimtmetį sergamumas padidėja maždaug du kartus [1]. Dažna komplikacija sergant įvairiomis širdies ir kraujagyslių ligomis yra širdies nepa-kankamumas. Širdies nepakankamumas (ŠN) – tai kompleksinis klinikinis sindromas, kai širdies struk-tūrinio (ar funkcinio) susirgimo eigoje sutrinka skilvelių gebėjimas prisipildyti krauju ar išstumti krau-ją iš širdies, tai yra lėtinė nuolat progresuojanti liga [2]. Širdies nepakankamumas yra susijęs su padi-dėjusiu mirtingumu ir didesnėmis sveikatos priežiūros išlaidomis, kurios skiriamos pacientų hospitali-zavimui, ypač pacientų vyresnių nei 65m [1]. Norint išvengti dažnų hospitalizacijų, svarbu išsiaiškinti vyraujančią priežastį, nustatyti tinkamą diagnozę, ligos sunkumą ir įvertinti ligos prognozę kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į gautus tyrimų rezultatus, paskirti tinkamą gydymą. Dėl šios priežasties reika-linga parinkti ir atlikti diagnostinius tyrimus, kurie geriausiai atspindėtų paciento hemodinamikos ro-diklius ir leistų tinkamai įvertinti paciento būklę. Vertinti hemodinamiką galima invaziniais ir neinva-ziniais tyrimų metodais. Invaziniai tyrimo metodai: vainikinių arterijų angiografija, dešiniosios širdies kateterizacija, centrinių venų, plaučių arterijos (PA), sisteminių arterijų kateterizacija (“Swan Ganz”) [3]. Šie tyrimai yra žymiai tikslesni nei neinvaziniai tyrimo metodai, tačiau nėra rutininiai ir praktikoje naudojami retai, galimos komplikacijos, reikalingi įgūdžiai ir sterili aplinka, šie tyrimai yra brangūs. Panaudojamas < nei 2% sunkiai sergančių ligonių. Neinvaziniai tyrimo metodai: arterinio kraujo spau-dimo (AKS) monitoravimas ir analizė, 2D echokardiografija, impedanso kardiografijos tyrimas (IKG), širdies magnetinio rezonanso tyrimas, kompiuterinė tomografija, fizinio krūvio mėginiai [4]. Šie tyri-mai yra paprasčiau atliekami, labiau prieinami, nei invaziniai, nustatomi klinikiniai duomenys, nėra rizikos, mažesnė kaina. Dažnesnis panaudojimas, netgi ligoniams , kuriems invazinis tyrimas neatlie-kamas dėl didesnės rizikos už naudą. Naudingi lėtinėmis ligomis sergantiems ambulatoriniams paci-entams (sergantiems ŠN, plautine hipertenzija (PH), esant elektriniam širdies stimuliatoriui (EŠS), dusuliui ) stebėti, diagnozei, prognozei ir gydymo efektyvumui vertinti. Vienas iš dažniausiai praktiko-je naudojamų tyrimų yra 2 D echokardiografija - tai yra lengvai prieinamas, greitas, neinvazinis ir sau-gus tyrimas, kuris suteikia daug informacijos apie širdies anatomiją (geometriją, masę), tūrinius bei spaudiminius parametrus, sienelių judėjimą ir vožtuvų funkciją. Šis metodas suteikia būtinos informa-cijos apie ŠN kilmę [5]. Taip pat galima atlikti impedanso kardiografijos tyrimą, kuris padeda neinva-ziniu būdu įvertinti pakitusios hemodinamikos rodmenis: širdies minutinį tūrį (ŠMT), širdies indeksą
9 (ŠI), sistolinį tūrį (ST), sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą (SKP), kairiojo skilvelio kraujo išstūmi-mo laiką, tėkmės indeksą, akceleracijos indeksą ir kt. [6].
Pagrindinis šio darbo tikslas yra ištirti pacientus sergančius širdies nepakankamumu ir įvertin-ti jų hemodinamikos rodiklius. Tyrimo metu lyginome du neinvazinius tyrimų metodus – 2D echokar-diografiją ir impedanso karechokar-diografiją ir vertinome, kuris tyrimo metodas yra labiausiai tinkamas vertin-ti pacientų hemodinamiką.
10
7. TYRIMO TIKSLAS
Nustatyti ir palyginti pacientų sergančių širdies nepakankamumu hemodinamikos rodiklius
ir rodiklių monitoravimo vertę remiantis impedanso ir echokardiografijos tyrimo duomenimis.
TYRIMO UŽDAVINIAI
1.Įvertinti pacientų sergančių širdies nepakankamumu hemodinaminius rodiklius remiantis echokar-diografijos tyrimo duomenimis.
2.Įvertinti pacientų sergančių širdies nepakankamumu hemodinaminius rodiklius remiantis impedanso tyrimo duomenimis.
3.Palyginti tarpusavyje impedanso tyrimo ir echokardiografijos tyrimo hemodinaminius rodiklius paci-entų sergančių širdies nepakankamumu.
11
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Širdies nepakankamumas – apibrėžimas, epidemiologija
Širdies nepakankamumas - tai sudėtinis klinikinis sindromas – struktūrinė ar funkcinė širdies liga, lemianti sistolinio tūrio sumažėjimą ir spaudimo širdies ertmėse padidėjimą ramybėje ar krūvio metu[2]. Būdingi tipiniai simptomai bei požymiai, tokie kaip: dusulys, nuovargis, kulkšnių edema, padidėjęs skysčių susilaikymas organizme. Skirstomas į ūminį ir lėtinį, diastolinį ir sistolinį, dešiniojo, kairiojo ar abiejų skilvelių nepakankamumą, didelio ir mažo pokrūvio. Toks skirstymas yra reikšmin-gai svarbus, norint vertinti išeitis, todėl turi būti tiriama pasitelkiant įvairius diagnostinius metodus [7]. Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN) gali pasireikšti palaipsniui progresuojant ŠN ar pra-sidėti staiga dėl ūminės ligos. Esant ŪŠN padidėja kairiojo skilvelio diastolinis spaudimas, dėl to padi-dėja ir spaudimas plaučių venose, kaip pasekmė atsiranda plaučių edema, subendokardinė išemija, o dėl tolesnės kairiojo skilvelio remodeliacijos progresuoja mitralinio vožtuvo regurgitacija. Taip pat ŪŠN gali pasireikšti ir sisteminio nepakankamumo požymių: periferinių edemų ar išsipūtusių jungo venų atsiradimo, kas rodo dėl kairiojo skilvelio disfunkcijos padidėjusį dešiniųjų širdies ertmių prisi-pildymo slėgį [7].
Lėtinis širdies nepakankamumas (LŠN) – tai patologija, kurios metu palaipsniui blogėja šir-dies funkcija ir pasireiškia sunkesni simptomai. Norint išvengti ligos progresavimo, dažnų paūmėjimų tikslinga stebėti paciento hemodinamiką, vertinti kaip ji keičiasi gydymo metu [7].
2016m išleistose Europos kardiologų draugijos gairėse (ESC) ŠN skirstomas pagal kairiojo skilvelio išstūmio frakciją (KSIF) į tris grupes: 1) išlikusi (≥50 %), (iIFŠN); 2) vidutiniškai sutrikusi KSIF (40-49 %), (vsIFŠN); 3) sumažėjusi KS IF (≤40 %), (sIFŠN) [8]. Esant iIFŠN/vsIFŠN esminiai struktūros pokyčiai - kairiojo prieširdžio tūrio indekso padidėjimas > 34 ml/m2
ar kairiojo skilvelio masės indekso padidėjimas >115 g/m2
vyrams ir 95 g/m2 moterims. Svarbiausi funkcijos pokyčiai - E/e' >13 ir vidutinis pertvaros ar šoninės sienelės e'< 9cm/s. Abejojant dėl diagnozės, reikalingas krū-vio mėginys ar invazinis padidėjusio KS prisipildymo spaudimo nustatymas.
Gerėjant diagnostikai vis daugiau širdies nepakankamumo atvejų yra registruojama visame pasaulyje. Remiantis 2014m. Europos kardiologų draugijos duomenimis sergamumas širdies nepakan-kamumu siekia daugiau nei 26 milijonus visame pasaulyje [2]. Amerikos širdies asociacija 2016 me-tais skelbia, jog Amerikoje apie pusė sergančiųjų širdies nepakankamumu žmonių miršta per penkerius metus nuo diagnozės pradžios [9]. Vienas paskutiniųjų tyrimų, nurodančių ŠN situaciją Europoje (ESC-HF pilotinis tyrimas), nurodo kad 12mėn. mirtingumas dėl visų priežasčių buvo 17 % (ligoninėje
12 gydomiems pacientams), o hospitalizavimo dažnis siekė 40 % [10]. Kitame straipsnyje teigiama, jog visame pasaulyje 17-45 % pacientų, stacionarizuoti su ŠN, miršta per pirmus metus. Apie 50 % paci-entų miršta per 5metus nuo diagnozės patvirtinimo. Higienos instituto duomenimis ŠN sirgo 103519 pacientų, tai sudarė 35,64 atvejo 1000 gyventojų. Sergančių ŠN buvo stacionarizuota 17931 ligonių, tai sudarė 6,17 stacionarizuotų ligonių skaičiaus 1000 gyventojų, jų vidutinis gulėjimo laikas buvo 23,51 dienos. Iš stacionarizuotų pacientų sergančių ŠN mirė 2798 pacientai [11].
Senstant širdies nepakankamumo rizika didėja. Europoje ir Šiaurės Amerikoje daugiau nei 80% pacientų, sergančių ŠN yra vyresni nei 65 metų. Vienam iš 6 vyresnių nei 65 m. pacientų, besi-kreipiančių į pirminės sveikatos priežiūros specialistus dėl dusulio fizinio krūvio metu, nustatomas iki tol nediagnozuotas ŠN, dažniausiai iIFŠN. Remiantis Amerikoje atliktais skaičiavimais sergamumas ŠN didės, teigiama, jog 2012 metais Amerikoje ŠN sergančių žmonių buvo apie 5,8 milijonų, progno-zuojama, jog 2030 metais sergamumas Amerikoje sieks 8,5 milijonų. Toks spartus sergamumo didėji-mas reikalauja geresnių diagnostikos galimybių, tinkamiausio gydymo parinkimo [9].
Norint anksti diagnozuoti ŠN svarbu kiekvienam pacientui įvertinti rizikos veiksnius, juos koreguoti, siekiant atitolinti pasekmes. Predisponuojančios būklės: širdies vainikinių arterijų liga (VAL), arterinė hipertenzija (AH), vožtuvinė širdies liga cukrinis diabetas, nutukimas, rūkymas. Kore-guojant rizikos veiksnius, keičiant gyvenimo būdą ne tik galima sumažinti riziką, bet ir išvengti ŠN [1].
8.2. Širdies nepakankamumo simptomai ir požymiai
Tipiniai simptomai būdingi tiek ŪŠN, tiek LŠN, skiriasi tik progresavimas ir jų sunkumas. Simptomai skirstomi į tipinius ir mažiau tipinius. Tipiniai simptomai: dusulys, ortopnėja, priepuolinis naktinis dusulys, sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija, nuovargis, silpnumas, pailgėjęs poilsiui po fizinių pratimų reikalingas laikas ir kulkšnių patinimas. Simptomai dažnai yra nespecifiniai ir ne visa-da padevisa-da atskirti ŠN nuo kitos patologijos. Mažiau tipiniai simptomai: naktinis kosulys, švokštimas, juntamas skysčių susilaikymas organizme, apetito stoka, depresija, dažno ir neritmiško širdies plakimo epizodai, galvos svaigimas, sinkopė, sumišimas, kuris labiau būdingesnis vyresnio amžiaus žmonėms, oro trūkumas pasilenkus.
Požymiai taip pat skirstomi į labiau būdingus ir mažiau būdingus. Labiau būdingi – padidėjęs spaudimas jungo venose, hepatojuguliarinis refliuksas, lateraliai pasislinkęs širdies viršūnės trinksnis, galopo ritmas. Mažiau būdingi – svorio augimas (>2kg/sav. ), svorio mažėjimas (esant pažengusiam ŠN), audinių nykimas (kacheksija), periferinės edemos, pvz.: kapšelio, kulkšnių, kryžmens. Taip pat
13 išklausomi širdies ūžesiai, karkalai plaučiuose, duslus perkusinis garsas plaučių apatinėse dalyse – dėl skysčio pleuros ertmėse, mažesnis įkvepiamo oro tūris, tachipnėja, tachikardija, neritmiškas pulsas, Čeino-Stokso kvėpavimas, hepatomegalija, ascitas, šaltos galūnės, oligurija, mažas pulsinis spaudimas [8].
Nancy Albert su kitais bendraautoriais 2010 metais publikavo straipsnį, kuriame aprašė atliktą tyrimą. Jie vertino sistoliniu širdies nepakankamumu sergančiųjų pacientų simptomus ir požymius per paskutines 7 dienas. Į tyrimą buvo įtraukti 164 pacientai lankęsi ambulatorijoje ir 112 hospitalizuotų pacientų. Gauti rezultatai parodė, jog hospitalizuoti pacientai daugiau skundėsi staigiu svorio padidė-jimu, svorio netekimu, atsiradusiu stipriu kosuliu, sumažėjusiu kraujospūdžiu, ortostatine hipotenzija, dideliu nuovargiu, sumažėjusiu fizinio krūvio toleravimu, nereguliariu pulsu, širdies plakimais (p<0,05). IV funkcinės klasės pagal Niujorko Širdies Asociaciją (NŠA) ŠN pacientai nurodė daugiau netipinių simptomų ir požymių (p≤0,01). Dusuliu skundėsi beveik visi pacientai . Svorio didėjimas nustatytas 5% I funkcinės klasės pagal NŠA ir 37,5 %– IV funkcinės klasės pagal NŠA pacientų [12].
8.3. Širdies nepakankamumo diagnostikos metodai
ESC 2016 metais publikavo naujas ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gaires, kurios paruoštos remiantis įvairiais moksliniais tyrimais ir klinikine praktika. Šio do-kumento tikslas - pateikti praktines mokslu pagrįstas širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo nuorodas. Įtarus ŠN, pirmiausia reikėtų įvertinti ŠN diagnozės tikimybę remiantis ligos ir gyvenimo anamneze, fizinio ištyrimo duomenimis ir ramybės elektrokardiograma (EKG). Vertinant anamnezę svarbu atkreipti dėmesį į širdies ligas ar pacientas sirgęs MI, ar atlikta revaskuliarizacija, kiek metų pacientas serga AH, ar pacientas yra vartojęs diuretikų, kardiotoksiškų medikamentų, ar yra pasireiš-kęs naktinis dusulys ar ortopnėja. Objektyviai vertinant būklę – tikslinga auskultuojant plaučius vertin-ti ar nėra stazinių karkalų, auskultuojant širdį – įververtin-tinvertin-ti ar nėra ūžesių, kurie rodytų vožtuvų funkcijos pakitimus, įvertinti širdies viršūnės trinksnį. Taip pat svarbu įvertinti ar yra kulkšnių edemos, ar neiš-siplėtusios juguliarinės venos. Jei bent vienas rodiklis nenormalus, reikėtų ištirti plazmos natriurezinių peptidų (NP) koncentraciją ( BNP – B natriuretinio peptido tyrimą, NT-pro BNP - N- terminalinio proBNP) ir taip identifikuoti pacientus, kuriems reikalingas echokardiografinis tyrimas (echokardiog-rafinis tyrimas indikuotinas tais atvejais, kai NP koncentracija kraujyje viršija diagnozės paneigimo slenkstį arba jų koncentracijos nustatyti nėra galimybės). Jei NT- pro BNP ≥125 pg/ml, BNP ≥ 35pg/ml reikėtų atlikti echokardiografiją. NP ištyrimas rekomenduojamas ŠN paneigti, bet ne diagno-zei patvirtinti [8].
14 Jei atlikus pradinį paciento ištyrimą gauti duomenys yra normos ribose, ŠN diagnozė yra ma-žai tikėtina, tikslinga atlikti kitus tyrimus, kurie padėtų diagnozuoti patologiją, dėl kurios atsirado sim-ptomai panašūs į ŠN.
8.4. Hemodinamikos tyrimo metodai sergant ŠN
Norint parinkti tinkamą gydymą, paskirti reikiamas medikamentų dozes, tinkamai įvertinti klinikinę eigą, prognozuoti baigtis, tikslinga vertinti pacientų hemodinamiką. Siekiant tinkamai įver-tinti pacientų hemodinamikos rodiklius, reikia pasirinkti geriausius tyrimo metodus, kurie labiausiai atitiktų idealaus hemodinamikos tyrimo metodų kriterijus. Tyrimų metodai turėtų atitikti šiuos kriteri-jus: turėtų būti patikimi, tikslūs, būtų galima tęsti hemodinamikos vertinimą ilgesnį laiką, turėtų būti nepertraukiami, nesukeliantys komplikacijų, lengvai taikomi klinikinėje praktikoje, greitai gaunami matavimo rezultatai, vykstant tyrimui gauti duomenys aiškūs ir lengvai interpretuojami, nepriklausan-tys nuo tyrėjo įgūdžių, patirties, atliekamų veiksmų, tinkami įvairaus amžiaus žmonėms ir nebrangūs [13-14]. Atsižvelgiant į šiuos kriterijus, praktikoje dažniau pradėti naudoti neinvaziniai tyrimo meto-dai, tokie kaip 2 D echokardiografija, impedanso kardiografijos tyrimas ir natriurezinių peptidų kon-centracijos nustatymas.
Daugėja mokslinių įrodymų, jog invaziniai metodai hemodinamikai vertinti, tokie kaip plau-čių arterijos kateterizacija, nėra tinkami kasdieniam naudojimui. Invaziniai tyrimai gali turėti didesnės žalos, nei naudos, tyrimo metu ar po jo gali atsirasti įvairių sunkių komplikacijų, tokių kaip infekcijos, kraujagyslių pažeidimai, aritmijos. Tokius tyrimus atlikti yra žymiai sudėtingiau nei neinvazinius ty-rimus, jų kaina yra didesnė. Vertinant hemodinamikos rodiklius naudojant PA kateterį sugaištama daugiau laiko, šis tyrimas trunka apie 15-20min, jo tyrimui atlikti reikalinga specialiai apmokytas, tu-rintis patirties, kvalifikuotas specialistas [15].
2015 metais Amerikiečių publikuotame straipsnyje „Noninvasive Hemodynamic Monitoring for Heart Failure: A New Era of Heart Failure Management“ teigiama, jog remiantis atlikta meta – analize naudojantis 13 šaltinių, kuriuose buvo analizuojami 5051 pacientų duomenys, plaučių arterijų kateterizavimas nepadeda pagerinti sunkiai sergančių pacientų hemodinamikos. Taip pat nepasikeičia hospitalizvimo laikas ir mirtingumas [16]. Apibendrinant galima teigti, jog neinvaziniai tyrimo meto-dai labiau tinkami dažnesniam pacientų hemodinamikos vertinimui.
15
8.5. Neinvaziniai tyrimai, padedantys vertinti širdies nepakankamumu sergančių pacientų hemodinamiką.
8.5.1. 2D echokardiografija
2D echokardiografija – tai vienas iš labiausiai paplitusių neinvazinių tyrimų ne tik Lietuvoje, bet ir visame Pasaulyje, kuriuo naudojamasi norint įvertinti širdies morfologijos, funkcijos pokyčius, hemodinamiką bei ne tik diagnozuoti ligas, bet ir nustatyti jų sunkumo laipsnį, remiantis echokardiog-rafinio tyrimo duomenimis priimti klinikinį sprendimą, parinkti gydymo metodą. Šis tyrimas svarbus ir parenkant gydymo taktiką, prognozuojant ligos eigą ar baigtis, taip pat galima vertinti, kaip keičiasi, tam tikri parametrai gydymo eigoje, nes tyrimas nėra kenksmingas pacientui ir jį galima dažnai kartoti [6-17-18]. Remiantis 2016 metų EKD 2D echokardiografija yra ypač naudingas ir lengviausiai priei-namas tyrimas širdies nepakankamumui diagnozuoti [8]. Tyrimo metu galima įvertinti širdies kameras, išmatuoti skilvelių dydį, įvertinti širdies sistolinę ir diastolinę funkcijas, vožtuvus. Echokardiografinis tyrimas reikalingas ir norint įvertinti pacientų sergančių ŠN hemodinamiką, ypač dekompensuoto ŠN ar gydymui atsparaus ŠN [3]. Hemodinamikai vertinti atliekant echokardiografiją tikslinga įvertinti organų, audinių perfuziją ir kraujotaką, tai atspindi ŠMT ir sistolinis tūris (ST). ST apskaičiuojamas angos plotą padauginus iš tėkmės greičio integralo (1 pav.), šis rodiklis atspindi kraujo tūrį, kurį širdis išstumia kiekvieno susitraukimo metu. ŠMT atspindi kraujo kiekį, kurį širdis išstumia per vieną minu-tę, apskaičiuojamas širdies susitraukimų dažnį (ŠSD) padauginus iš ST. Žinant ŠMT ir paciento kūno paviršiaus plotą galima apskaičiuoti ŠI – tai kraujo tūris, kuris yra išstumiamas iš širdies per vieną mi-nutę [4-19].
Pagal E/e‘ santykį – tai greičio diastolėje pro dviburį vožtuvą ir dviburio vožtuvo žiedo judė-jimo greičio ankstyvoje diastolėje santykis, galima gauti informacijos apie plaučių kapiliarų pleištinį spaudimą, šis santykis atspindi kairiojo skilvelio prisipildymo spaudimą, spaudimas dešiniajame prie-širdyje apskaičiuojamas atsižvelgiant į apatinės tuščiosios venos dydį ir jo kitimą kvėpuojant, pagal maksimalų triburio vožtuvo regurgitacijos greitį nustatomas sistolinis dešiniojo skilvelio spaudimas ir plaučių arterijos sistolinis spaudimas, plaučių arterijos diastolinį spaudimą nustatome pagal galinį diastolinį plaučių arterijos greitį, o vidutinį plaučių arterijos spaudimą pagal maksimalų plaučių arteri-jos greitį [17-18].
Norint vertinti širdies nepakankamumo hemodinamiką taip pat svarbu vertinti kairiojo skilve-lio išstūmimo frakciją. Šis dydis apskaičiuojamas pagal formulę, kurioje naudojama kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio (KSGST) ir kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio (KSGDT) reikšmės : KSIF=(KSGDT-KSGST)/KSGDT ×100 [19]. Taip pat reikėtų įvertinti kairiojo skilvelio kontraktiliš-kumo indeksą dP/dt, kuris atspindi kairiojo skilvelio spaudimo kitimo greitį izovoliumetrinės
kontrak-16 cijos fazėje. KS sistolinė f-ija normali, kai dP/dt > 1000mmHg/sek. dP/dt = (4(3)²) – (4(1)²)/dt = 32mmHg/dt. Dt- trukmės intervalas tarp regurgitacijos pro dviburį vožtuvą kreivės dviejų taškų – nuo taško, kai kraujotakos greitis pasiekia 1 m/s iki taško, kuriame kraujotakos greitis pasiekia 3m/s.[20]
1 pav. Tėkmės greičio integralo matavimas (Indian journal of critical care medicine)
Jose Chacko, Gagan Brar iliustracija
8.5.2. Impedanso kardiografija
Impedanso kardiografija (IKG) yra neinvazinis, nebrangus, greitai atliekamas tyrimas, kuris gali būti naudojamas ir prie ligonio lovos, leidžiantis lengvai vertinti hemodinamikos rodiklius, nerei-kia specialiai apmokyto personalo, tyrimą gali atlikti vienas asmuo. Naudojimas nėra sudėtingas, de-dami 8 specialūs davikliai su didelio ploto lipnia dalimi po du iš abiejų kaklo ir krūtinės ląstos pusių (2pav.). Nereikia papildomo gelio ICG elektrodams. Specialus atstumas tarp elektrodų padidina mata-vimų tikslumą. Specialus elektrodų prijungimo laidas. IKG veikimo principas remiasi Omo dėsniu. Tyrimo metu per krūtinės ląstą leidžiama kintamoji srovė, ji keliauja per mažiausią varžos kelią, per aortą, todėl pirmiausia pamatuojama šios srovės pradinė varža. Su kiekvienu širdies trinksniu, aortoje keičiasi kraujo tūris ir greitis, kartu keičiasi ir varža, šie pokyčiai yra išmatuojami. Kraujotakos tyrimų parametrams apskaičiuoti yra naudojama pradinė ir pakitusi varža. Pradinė elektrinė varža skirstoma į bazinę varžą ir dinaminę varžą. Bazinė varža priklauso nuo krūtinės ląstos kraujo ir plazmos tūrio, ske-leto raumenų, širdies raumenų, plaučių audinio, krūtinės ląstos sienos riebalų ir oro. Dinaminė varža – nuo kraujo tūrio ir greičio krūtininėje aortoje. Iš visų šių audinių kraujas yra labiausiai laidus elektros srovei.
17 Atliekant impedanso kardiografiją gydytojas pakankamai greitai gali įvertinti paciento hemo-dinamiką atspindinčius rodiklius. Šio tyrimo metu, kai kurie parametrai yra tiesiogiai matuojami, liku-sieji yra apskaičiuojami pagal algoritmus. Tiesiogiai matuojami parametrai – širdies susitraukimų daž-nis, skysčių krūtinės ląstoje kiekis, greičio indeksas, akceleracijos indeksas, periodas iki išstūmimo, kraujo išstūmimo iš kairiojo skilvelio laikas [21]. Išvestiniai rodikliai – širdies minutinis tūris, širdies indeksas, sistolinis tūris, sistolinio tūrio indeksas, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimo indeksas, kairiojo skilvelio darbo indeksas [15-22].
Viena iš pagrindinių indikacijų atlikti IKG sergant širdies nepakankamumu yra neinvaziniu būdu stebėti skysčių kiekį, remiantis gautais duomenimis galima tikslingiau parinkti gydymą, vertinti atsaką į gydymą, koreguoti vaistų dozes [23]. Taip pat IKG tikslinga atlikti ir norint įvertinti inotropi-nio gydymo efektyvumą, stebėti hemodinamikos parametrus. Šis tyrimas naudingas nustatant ūmiinotropi-nio dusulio priežastį, ar jis širdinės, ar plautinės kilmės.
Be visų minėtų privalumų IKG tyrimas turi ir trūkumų. Šio tyrimo metu gali būti judesio arte-faktų, todėl pacientas tyrimo metu turėtų nejudėti. Vertinant ŠMT rezultatus gali iškreipti įvairios aritmijos. Taip pat IKG duomenis gali būti iškreipti esant aortos vožtuvo nesandarumui, sepsiui, tai-kant intraaortinę balioninę kontrapulsaciją. Norint tiksliai apskaičiuoti išmetimo tūrį, paciento ūgis turėtų būti 120-210cm, svoris 30-155 kg [15-24].
Daug mokslininkų tyrinėja impedanso kardiografijos duomenis, lygina juos su kitais kardio-logijoje naudojamais tyrimais. Remiantis įvairių tyrimų išvadomis, daugelis mokslininkų pripažįsta, jog šis tyrimas naudingas hemodinamikos įvertinimui sergant ŠN. 2007 metais T. Sodolski ir A. Ku-tarski publikuotame straipsnyje teigiama, kad duomenys, kurie gaunami naudojantis IKG, gali būti naudingi diagnozuojant ir gydant širdies nepakankamumu sergančius pacientus [6]. Italų mokslininkai 2007-2010 metais atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 142 pacientai sergantys sistoliniu širdies nepakan-kamumu. Jiems buvo atliekama elektrokardiografija, echokardiografija, impedanso kardiografija ir tiriama natriurezinių peptidų koncentracija. Palyginus atliktų tyrimų rezultatus, patvirtino, jog atlie-kant impedanso kardiografiją ir kartu stebint natriurezinių peptidų koncentraciją, galima nustatyti krū-tinės ląstos perkrovą tūriu ir patikimai įvertinti prognozę, ir be echokardiografijos duomenų [16].
18
19
9. TYRIMO METODIKA
9.1. Tyrimo planavimas, tiriamųjų atranka ir tyrimo objektas
Į tyrimą buvo įtraukti 2016m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje gydyti, ŠN sergantys pacientai. Pacientams buvo atlikta 2D – echokardiografi-ja ir kartu impedanso kardiografijos tyrimas.
Tiriamųjų imtis sudaryta pagal šiuos kriterijus: 1. Gautas pacientų raštiškas sutikimas
2. Pacientai sergantys ŠN (NŠA ≥ II funkcinė klasė). 3. Išliekantis sinusinis širdies ritmas
4. Pacientai be širdies ydų
Tyrimui atlikti buvo gautas bioetikos komisijos leidimas Nr. BEC-MF443. Išdavimo data 2016-04-20.
9.2. Tyrimo metodai
Gavus raštišką sutikimą buvo matuojamas pacientų ūgis, svoris, arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis. Apskaičiuotas kūno paviršiaus plotas, vidutinis arterinis spaudimas. Tyri-mo metu kartu atlikta 2D echokardiografija ir impedanso kardiografija, abu tyrimai atlikti esant tam pačiam širdies susitraukimų dažniui.
9.2.1. 2D- echokardiografija
2D echokardiografinis tyrimas atliktas Vivid ultragarso aparatu, naudojant M3S 4.0 MHz da-viklį. Aortos bei kairiojo skilvelio (KS) būklė vertinta iš standartinių pozicijų. Visiems tiriamiesiems echokardiografinis tyrimas atliktas gulint ant kairiojo šono. Tyrimą atliko ir vertino kvalifikuotos gy-dytojos kardiologės. Tolesnei echokardiografinio vaizdo analizei išsaugoti skaitmeniniai echokardiog-rafiniai vaizdai, matavimai vertinti trijuose širdies cikluose ir apskaičiuotas vidurkis. 2D vaizdai išsau-goti, registruojant 40-90kadrų per sekundę (FPS) greičiu.
20 Įprastiniai echokardiografiniai matavimai atlikti pagal 2005m. Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtas širdies ertmių matavimo rekomendacijas.
Tyrimo metu vertinti parametrai: kairiojo skilvelio išvarymo traktas, kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD), kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris (KSGDT), kairiojo skilvelio gali-nis sistoligali-nis dydis (KSGSD), kairiojo skilvelio galigali-nis sistoligali-nis tūris (KSGST), plaučių arterijos tėk-mės greičio indeksas, maksimalus greitis esant triburio vožtuvo nesandarumui, plaučių kraujagyslių pasipriešinimas, E – KS ankstyvo prisipildymo bangos greitis, A – prieširdžių kontrakcijos sąlygotos KS prisipildymo bangos greitis, E/e‘ dviburio vožtuvo kraujotakos greičio ir dviburio vožtuvo žiedo judėjimo ankstyvoje diastolėje greičio santykis, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, dešiniojo priešir-džio tūris, apatinė tuščioji vena, centrinės venos spaudimas, sistolinis tūris, sistolinio tūrio indeksas, širdies indeksas, širdies minutinis tūris, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas,sisteminis kraujagyslių pasipriešinimo indeksas.
9.2.2. Impedanso kardiografija
Tyrimas atliktas naudojant hemodinamikos rodiklių stebėjimo monitorių Niccomo (MEDIS, Vokietija). Neinvazinė metodika. Duomenys teikiami nuolatos ir tikruoju laiku. Metodika tiksli - tiks-lumu prilygsta invazinei plaučių arterijos kateterizavimo metodikai. 10.4 colių, spalvotas monitorius su liečiamu ekranu.
Tyrimo metu matuoti parametrai: skysčių krūtinės ląstoje kiekis didesnė vertė nurodo didesnį skysčių kiekį krūtinės ląstoje, bet nenurodo skysčių lokalizacijos, širdies minutinis tūris (norma: 4 -8 l/min) , širdies indeksas (norma: 2,5–4 l/min./m2), sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas (norma: 900–1300 dynes - sek./cm5.), sistolinis tūris (norma 70-100ml) [4].
9.2.3. Duomenų analizė
Duomenys susisteminti ir išanalizuoti naudojant programinį paketą Microsoft Office Excel 97-2003. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinę programą SPSS (angliškai: Statis-tical Package for Social Sciences) programų paketo 20 versiją.
21 Darbe pateikiami kiekybinių kintamųjų vidurkiai su standartiniu nuokrypiu ar standartine pa-klaida. Kartotinių matavimų vidurkių palyginimui naudotas porinis Stiudento kriterijus. Ryšys tarp kiekybinių rodiklių buvo vertintas naudojant Spearmano koreliacijos koeficientą (r), darbe pateikiamos r ir p reikšmės. Statistiškai reikšmingos koreliacijos buvo nustatytos naudojant 0,05 reikšmingumo lygmenį.
22
10.
REZULTATAI
10.1. Tyrime dalyvavusių pacientų charakteristika
Į tyrimą buvo įtraukta 31 pacientas, iš kurių 27 vyrai (87,1 %) ir 4 moterys (12,9 %). Jauniau-sias pacientas buvo 31 metų, vyriauJauniau-sias – 82 metų. Amžiaus vidurkis 59,71 ± 12,38 m. Tiriamųjų svo-ris buvo nuo 54 kg iki 123 kg, svorio vidurkis 87,94 ± 16,6 kg. Ūgis nuo 155 cm iki 194 cm, vidurkis 175,1 ± 8,53 cm. Apskaičiuotas mažiausias kūno paviršiaus plotas 1,52 cm2 , didžiausias kūno pavir-šiaus plotas 2,48 cm2 , kūno paviršiaus ploto vidurkis 2,05 ± 0,24 cm2
. Mažiausias širdies susitrauki-mų dažnis tarp tiriasusitrauki-mųjų buvo 55 k/min, didžiausias – 84 k/min, vidurkis 65,58 ± 7,33 k/min. Išmatuo-tas sistolinis ir diastolinis kraujo spaudimas, mažiausias sistolinis kraujo spaudimas buvo 88mmHg, didžiausias – 174 mmHg, sistolinio kraujo spaudimo vidurkis 126,33 ± 20,87 mmHg, mažiausias dias-tolinis kraujo spaudimas tarp tiriamųjų buvo 66 mmHg, didžiausias – 98 mmHg, vidurkis diastolinio kraujo spaudimo – 79,5 ± 9,31 mmHg. Apskaičiuotas mažiausias vidutinis arterinis spaudimas tarp tiriamųjų buvo 76,67 mmHg, didžiausias – 122,67 mmHg, vidurkis – 95,11 ± 12,18 mmHg.
10.2. Diagnostinių tyrimų analizė
Atlikus 2D- echokardiografijos tyrimą vertinti kairio skilvelio parametrai: KSGDD, KSGSD, KSGDT, KSGST, KS IF (n=29). Normalus KSGDD nustatytas 1 moteriai (25 %) ir 10 vyrų (37,04 %), padidėjęs KSGDD – 3 moterims (75 %) (KSGDD >52 mm) ir 17 vyrų (62,96 %) (KSGDD >58 mm). KSGSD padidėjęs nustatytas visoms moterims (KSGSD > 35 mm) ir 25 vyrams (92,59 %) (KSGSD > 40 mm). KSGST ir KSGDT nustatytas padidėjęs visiems tiriamiesiems. Sumažėjusi kairio-jo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF ≤ 40 %) nustatyta 23 tirtiems pacientams (79,32 %), vidutiniškai sutrikusi KS IF (KSIF 40-49 %) nustatyta 4 pacientams (13,79 %), išlikusi – (KSIF ≥50 %) nustatyta 2 tiriamiesiems (6,89 %).
Vertinant vidutinį E/e‘ santykį 45,16 % tiriamųjų (n= 14) buvo nustatyta I laipsnio diastolinės funkcijos sutrikimas E/e‘ <10, 25,81 % (n=8) nustatyta II laipsnio diastolinė disfunkcija E/e‘ 10-14, III laipsnio diastolinė disfunkcija E/e‘ >14 nustatyta 29,03 % (n=9) tiriamųjų.
23
Lentelė nr. 1 – echokardiografijos rodmenys PARAMETRAI MAŽIAUSIA REIKŠMĖ DIDŽIAUSIA REIKŠMĖ VIDURKIS ( SN ) KSGDD (mm) 43 78 61,77 ± 8,07 KSGSD (mm) 34 67 53,21 ± 9,28 KSGDT (ml) 91 318 187,39 ± 67,74 KSGST (ml) 34 290 130,18 ± 67,5 KS IF (%) 10 50 19,45 ± 12,03 E/e‘ 4,13 36,33 13,19 ± 7,152
KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis, KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, E/e‘-dviburio vožtuvo kraujotakos greičio ir dviburio vožtuvo žiedo judėjimo ankstyvoje diastolėje greičio santykis
Normalus sistolinis tūris nustatytas 50 % moterų (ST > 49 ml) ir 59,26 % vyrų (ST > 58 ml). Sistolinio tūrio indeksas 54 ml nustatytas 84 % tiriamųjų. Sumažėjęs širdies indeksas (ŠI < 2,6 l/min/m2) nustatytas 90,32 % tiriamųjų, normalus – 9,68 % pacientų . Padidėjęs sisteminis kraujagys-lių pasipriešinimas nustatytas 90,32 % pacientų .
2D echokardiografijos tyrimo metu vertinti rodikliai pateikti 2 lentelėje, impedanso kardiog-rafijos tyrimo metu – 3 lentelėje.
Lentelė nr. 2 – 2D echokardiografijos rodmenys PARAMETRAI MAŽIAUSIA REIKŠMĖ DIDŽIAUSIA REIKŠMĖ VIDURKIS ( SN ) ST (ml/susitr.) 23 88 59,07 ± 18,68 STI (ml/m2) 11 41 28,63 ± 8,87 ŠI (l/min/m2 ) 0,69 3,25 1,86 ± 0,59 ŠMT (l/min) 1,4 6,9 3,83 ± 1,22 SKP (dynes – sek/cm5 ) 1173,33 3580,95 1954,60 ± 654,53 SKPI( dynes-sek/cm5/m2) 0 7265,7 3696,5 ± 1431,77
ST – sistolinis tūris, STI – sistolinio tūrio indeksas, ŠI – širdies indeksas, ŠMT – širdies minutinis tūris, SKP – siste-minis kraujagyslių pasipriešinimas, SKPI – plaučių kraujagyslių pasipriešinimo indeksas.
24
Lentelė nr. 3 Impedanso kardiografijos rodmenys PARAMETRAI MAŽIAUSIA REIKŠMĖ DIDŽIAUSIA REIKŠMĖ VIDURKIS ( SN ) ST (ml/susitr.) 34 116 72,7 ± 20,02 ŠI (l/min/m2 ) 1,3 4 2,3 ± 0,59 ŠMT (l/min) 2,2 7,9 4,67 ± 1,3 SKP (dynes- sek/cm5 ) 989 2900 1591,27 ± 441,78 SKPI ( dynes-sek/cm5/m2) 2093 4594 3035,84 ± 680,84 TFC ( l/kOhm) 19,5 37 26,22 ± 3,6
ST – sistolinis tūris, ŠI – širdies indeksas, ŠMT – širdies minutinis tūris, SKP – sisteminis kraujagyslių pasipriešini-mas, SKPI – plaučių kraujagyslių pasipriešinimo indeksas, TFC- skysčių kiekis krūtinės ląstoje.
Lyginant 2 D echokardiografijos tyrimo metu gautų rodmenų vidurkius su impedanso tyrimo metu gautais vidurkiais, stebėta, jog gautų reikšmių vidurkiai skiriasi. Mūsų tyrime išmatuota dides-nė sistolinio tūrio reikšmė impedanso tyrimo metu, skirtumas tarp echokardiografijos metu gauto vi-durkio ir impedanso tyrimo metu gauto yra 13,63 ± 19,93 ml/ susitraukimui (p=0,001) (3 pav).
25 Širdies indekso reikšmė šiame darbe nustatyta didesnė impedanso tyrimo metu, skirtumas 0,43 ± 0,67 l/min/m2
(p=0,002) (4 pav.).
4 pav. Echokardiografijos ir impedanso kardiografijos tyrimo metu gautos ŠI reikšmės
Taip pat gavome, kad širdies minutinio tūrio reikšmė reikšmingai didesnė impedanso tyrimo metu, skirtumas 0,84 ± 1,36 l/min (p=0,002) (5 pav.).
26 Sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo reikšmė išmatuota didesnė echokardiografijos metu, skirtumas 363,33 ± 529,03 dynes – sek/cm5
(p=0,04) (6 pav.).
6 pav. Echokardiografijos ir impedanso kardiografijos tyrimo metu gautos SKP reikšmės
Sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo indekso reikšmė taip pat nustatyta didesnė echokar-diografijos metu – 660,65 ± 1200,22 dynes-sek/cm5/m2 (p=0,01) (7 pav.).
27 Tyrimo metu ieškota koreliacija tarp dviejų neinvazinių tyrimo metodų: 2D echokardiografi-jos ir impedanso kardiografiechokardiografi-jos vertinant hemodinamiką atspindinčius rodmenis. Koreliacija apskai-čiuota naudojant Spearmano koreliacijos koeficientą. Statistiškai teigiama koreliacija stebėta tarp im-pedanso tyrimo metu išmatuoto sistolinio tūrio ir echo kardiografijos metu išmatuoto sistolinio tūrio (r= 0,37 p=0,05). Taip pat statistiškai teigiama koreliacija stebėta tarp ŠMT (r= 0,42 p=0,02), ŠI (r= 0,44 p=0,02) ir SKPI (r= 0,46 p=0,02). Teigiama koreliacija rodo, jog didėjant echokardiografijos tyrimo metu gautam rodikliui, taip pat didėja ir impedanso tyrimo metu gauti rodikliai. Teigiama kore-liacija stebima tarp SKP (r= 0,33 p=0,14), tačiau statistinio patikimumo negauta.
28
11.
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu buvo tiriama ir lyginama dviejų neinvazinių tyrimų metodų - 2D echokardiogra-fijos ir impedanso tyrimų galimybės stebint ir vertinant pacientų sergančių širdies nepakankamumu hemodinamiką. Svarbiausias rezultatas, kurį nustatėme tyrimo metu, jog abu tyrimai yra tinkami ver-tinti pacientų hemodinamiką, tačiau echokardiografijos metu gautų duomenų ir impedanso tyrimo me-tu gautų reikšmių nereikėtų lyginti tarpusavyje, nes skirias skaitinės reikšmės.
Docentas Saulius Sadauskas su kitais bendraautoriais 2016 metais publikuotame straipsnyje aprašė tyrimą, į kurį buvo įtraukta 60 pacientų sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, gydomų in-tensyvios terapijos skyriuje. Tyrime buvo lyginama IKG su 2D echokardiografijos rodmenimis ir BNP koncentracija. Nustatyta stipri koreliacija lyginant 2D echokardiografijos KS IF ir sistolinio laiko koeficiento registruoto IKG, koreliacijos koeficientas r= –0,4 (p=0,002). Silpna koreliacija nustatyta lyginant KSIF su prieš sistoliniu periodu, r= –0,28 (p=0,003). Tačiau, lyginant kitus IKG parametrus su KSIF negauta statistiškai reikšmingų koreliacijų [25].
Parashar ir kiti 2012 metais atliko mokslinį tyrimą, kurio metu tyrė 30 jaunų sveikų pacientų nuo 18 iki 26 metų. Tyrimo metu vertino širdies minutinį tūrį prieš fizinį krūvį ir po fizinio krūvio dviem tyrimo metodais, t.y. 2D echokardiografijos tyrimu ir impedanso kardiografijos tyrimu. Pirmas matavimas buvo atliekamas po 30 min poilsio. Antras matavimas buvo atliekamas fizinio krūvio metu. Trečias matavimas - praėjus 5 min po fizinio krūvio. IKG gauti duomenys: 4.87±0.83 l/min pirmas matavimas, 6,01±0,98 l/min atliekant fizinį krūvį ir 5,07±0,87 l/min. Echokardiografijos duomenys: 4,98±0,88 l/min; 6,17±1,01 l/min; 5,26±0,95 l/min. Tyrimo metu gautos išvados, jog ŠMT taip pat patikimai gali būti vertinamas atliekant IKG ir echokardiografijos tyrimus [26].
Taip pat 2012 metais Gabriella Malfatto su kitais kolegomis nuo 2007 iki 2010 metų tyrė 142 pacientus sergančius lėtiniu sistoliniu širdies nepakankamu. Tyrimo metu vertino B natriurezinio pep-tido koncentraciją, atliko impedanso kardiografiją ir echokardiografiją. Gautos išvados taip pat patvir-tina, kad nebūtina atlikti echokardiografijos tyrimo, norint įvertinti pacientų sergančių sistoliniu širdies nepakankamumu hemodinamiką. Prognozei įvertinti užtenka impedanso kardiografijos ir BNP kon-centracijos vertinimo, kurie gali būti atliekami ambulatoriniams pacientams. Darbe teigiama, kad kar-totiniai IKD tyrimai, gali anksčiau parodyti varžos pasikeitimus, dar prieš atsirandant klinikiniams simptomams dėl skysčio padidėjimo krūtinės ląstoje [16].
29 Castellanos ir kt. vienerius metus tyrė 524 pacientus, sergančius širdies nepakankamumu. Ty-rimus atliko impedanso kardiografu, 2 D echokardiografu ir tyrė BNP koncentraciją. Tyrimo metu nu-statė, kad tiriant impedanso kardiografu ir vertinant BNP koncentraciją, galima patikimai įvertinti ser-gančiųjų ŠN riziką ir prognozę [24].
Elzbieta Kaszuba su bendraautoriais publikavo straipsnį, kuriame lygino 2D echokardiografi-jos ir impedanso kardiografiechokardiografi-jos parametrus. Į tyrimą buvo įtraukti 36 pacientai sergantys lėtiniu širdies nepakankamumu. Lyginant rezultatus nustatė, jog 3 IKG reikšmės, kurios apibūdina kairiojo skilvelio sistolinę funkciją ( priešsistolinis periodas, kairiojo skilvelio išstūmimo laikas ir sistolinio laiko koefi-cientas) koreliuoja su kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, kuri nustatyta echokardiografijos metu. Ta-čiau, nerado koreliacijos, kitaip nei šiame darbe, tarp kitų hemodinaminių parametrų [21].
Apibendrinus gautus rezultatus ir palyginus juos su panašiais atliktais moksliniais tyrimais ga-lima teigti, kad hemodinamikos vertinimui yra tinkami abu tyrimo metodai: 2D echokardiografija ir impedanso kardiografija. Norint tiksliau įvertinti pacientų sergančių širdies nepakankamumu hemodi-namikos rodiklius , bei patikslinti gretutines širdies ligas, labiau tinkama 2D echokardiografijos tyri-mas. Tačiau kartotiniems hemodinamikos vertinimams labiau tinka impedanso kardiografijos tyrityri-mas. Šio tyrimo dėka galima stebėti, kaip keičiasi hemodinamiką atspindintys rodikliai, kaip pacientas rea-guoja į paskirtą medikamentinį gydymą.
30
12.
IŠVADOS
1. Sistolinio tūrio, širdies indekso, širdies minutinio tūrio reikšmių vidurkiai yra statistiškai reikšmingai didesni impedanso kardiografijos tyrimo metu, nei 2D echokardiografijos tyrimo metu gautų rodiklių reikšmės. Sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo, sisteminio kraujagyslių pasipriešini-mo indeksų reikšmės didesnės 2D echokardiografijos tyripasipriešini-mo metu.
2. Lyginant 2D echokardiografijos ir impedanso kardiografijos tyrimo metu gautus rodik-lius statistiškai reikšminga teigiama koreliacija stebėta tarp sistolinio tūrio, širdies minutinio tūrio, šir-dies indekso ir sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo indekso.
31
13.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Didėjant sergamumui ir mirštamumui nuo širdies nepakankamumo, svarbu visiems pacien-tams užtikrinti adekvatų gydymą, palengvinti esamus simptomus, išvengti ligos paūmėjimų, pagerinti gyvenimo sąlygas ir mažinti hospitalizavimo skaičių ir laiką. Todėl svarbu tinkamai vertinti pacientų hemodinaminius rodmenis ir skirti tinkamą gydymą. Alternatyva invaziniam hemodinamikos vetini-mui PAK - yra IKG. Ahmad ir kt. nustatė, jog naudojant IKG invazinių tyrimų poreikis sumažėja iki 71 proc. Vertindami hemodinamiką, remiantis klinikiniais bei objektyvios apžiūros duomenimis, esa-me teisūs tik 50 proc. Pradėjus taikyti IKG, padaugėjo pacientų, kuriems vertinama hemodinamika. Įrodyta diagnostinė bei prognostinė IKG nauda, tiriant pacientus, sergančius tiek ūminiu ir lėtiniu ŠN. IKG naudinga diferencijuojant dusulio priežastis, tiek esant sistolinei disfunkcijai, tiek normaliai sisto-linei funkcijai ir padidėjusiai BNP koncentracijai. Įrodyta, jog IKG tyrimo rezultatai koreliuoja su NŠA funkcine klase bei gyvenimo kokybe. Atsižvelgiant į tyrimų rezultatus, hemodinamikos rodme-nis ambulatorinėmis sąlygomis galima stebėti atliekant impedanso kardiografijos tyrimą. Taip pat šį tyrimą galima atlikti ir ligoninėse, kartotinai dienos bėgyje vertinti hemodinamikos rodmenis prie li-gonio lovos. IKG turėtų būti papildomas tyrimo metodas priimant klinikinius sprendimus. Tai puikus tyrimo metodas, kai sunku vertinti hemodinamikos sutrikimus arba reikalingi daugkartiniai hemodi-namikos vertinimai. Norint įvertinti struktūrinę širdies pažaidą, ŠN priežastį, vertėtų atlikti echokar-diografijos tyrimą.
32
14.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Piotr Ponikowski, Stefan D. Anker, Khalid F. AlHabib, Martin R. Cowie, Thomas L. Force, Shengshou Hu, et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. European society of Cardiology. 2014: 1-15.
2. Heart failure. [internet] [cited 2016 dec 12]. Available from: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/What-is-Heart-Failure_UCM_002044_Article.jsp#.WOI_idLyjIU
3. Gabriel A. Hernandez, MD, Viviana Navas, MD and Sandra Chaparro, MD. Noninvasive he-modynamic monitoring for Heart failure: a new era of Heart failure manage-ment.Cardiovascular innovations and applications. Vol1(1); 2015:57-64
4. Rūta Jurgaitienė, Diana Sedlickaitė, Aušra Kavoliūnienė, Giedrė Bakšytė, Andrius Macas. Hemodinamikos rodiklių reikšmė klinikinėje praktikoje. Medicinos teorija ir praktika. 2011: 17 ( 3), 355–263
5. Quirino Ciampi, Bruno Villari. Role of echocarduigraphy in diagnosis and risk stratification in heart failure with left ventricular systolic dysfunction. Cardiovascular ultrasound 2007, 5:34 6. Tomasz Sodolski, Adrzej Kutarski. Impedance cardiography: a valuable method of evaluating
haemodynamic parametrs. Cardiology journal. Vol 14(2); 2007: 115-126
7. Korczyk, Dariusz; Marwick, Thomas H.; Kaye, Gerry. Fast Facts: Heart Failure. 1st Ed. Health Press Limited; 2012
8. Piotr Ponicowski, Adriaan A. Voors, Stefan D. Anker, Hector Bueno, John G. F. Andrew J.S. Coats, Volkmar Falk et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200.
9. Mozzafarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. on behalf of the American Heart Association Sta-tistics Committee and Stroke StaSta-tistics Subcommittee. Heart disease and stroke staSta-tistics— 2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133:e38-e360. 10. Maria G. Crespo-Leiro, Stefan D. Anker, Aldo P. Maggioni, Andrew J. Coats et al. European
out-33 comes and differences across regions. European Journal of Heart Failure Vol 18(6); 2016: 613-625
11. Institute of Hygiene Health Information Centre. Health of the Lithuanian Population and the Activity of Healthcare Institutions in 2015, in Lithuanian. Vilnius 2015. Available from: URL:http://sic.hi.lt/html/leid_tur.htm
12. By Nancy Albert, PhD, CCNS, CCRN, NE-BC, Kathleen Trochelman, RN, MSN, Jianbo Li, PhD, and Songhua Lin, MS. Signs and symptoms of heart failure: are you asking the right questions? American journal of critical care. Vol 19(5); 2010: 443-453
13. Lailu Mathews, Kalyan RK Singh. Cardiac output monitoring. Annals of cardiac anaesthesia 11(1).2008:56-68
14. Gustavo Luiz Almeid Junior, Sergio Salles Xavier, Marcelo Jorio Garcia, Nadine Clausell. Hemodynamic Assessment in Heart Failure: Role of Physical Examination and Noninvasive Methods.Arq Bras Cardiol 2012;98(1):e15-e21
15. Anneleen Staelens, Kathleen Tomsin, Lars Grieten, Jolien Oben, Tinne Mesens et al. Non-invasive assessment of gestational hemodynamics: benefits and limitations of impedance car-diography versus other tchniques. Expert Rev. Med. Devices 10(6); 2013:765–779
16. Gabriella Malfatto, MD, PhD; Alfredo Corticelli, MD; Alessandra Villani, et al. Transthoracic bioimpedance and brain natriutetic peptide assessment for prognostic stratification of outpa-tients with chronic systolic heart failure. Clin. Cardiol. 36, 2; 2013 : 103–109
17. James N. Kirkpatrick, Mani A. Vannan, Jagat Narula, Roberto M. Lang. Echocardiography in Heart Failure. Journak of the American College of cardiology. Vol 50(5); 2007:381-396
18. Miguel A. Quiñones, MD, Chair, Catherine M. Otto, MD, Marcus Stoddard, MD, Alan Waggoner et al. Recommendations for Quantification of Doppler Echocardiography: A Report From the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-84
19. Thomas H. Marwick. The Role of Echocardiography in Heart Failure. The journal of nuclear medicine. 2015: 56:31S-38S
34 20. R. Aržanauskienė, E. Ereminienė, J. Janaitienė, R. Jurkevičius, J. Marcinkevičienė, V.
Medze-vičienė, V. Mizarienė, N. Stoškutė, J. Vaškelytė. Echokardiografijos pagrindai. Mokomoji knyga. Kaunas; 2008
21. Elzbieta Kaszuba, Sergej Scheel, Hakan Odeberg, Anders Halling. Comparing impedance car-diography and echocarcar-diography in the assesment of reduce left ventricular systolic function. 2013, 6:114. Available from: http://www.biomedcentral.com/1756-0500/6/114
22. Gerard Cybulski, Anna Strasz, Wiktor Niewiadomski, Anna Gąsiorowska. Impedance cardiog-raphy: Recent advancements. Cardiology Journal. Vol 19(5); 2012: 550-556
23. Grzegorz Gielerak, PaweB KrzesiNski, Ewa Piotrowicz, Ryszard Piotrowicz. The Usefulness of Impedance Cardiography for Predicting Beneficial Effects of Cardiac Rehabilitation in Pa-tients with Heart Failure. BioMed Research International Volume 2013, Article ID 595369. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2013/595369
24. Clyde Yancy, MD, William T. Abraham MD. Noninvasive hemodynamic monitoring in heart failure: utilization of impedance cardiography. Congestive heart failure.Vol 9(5);2003: 241-250 25. Saulius Sadauskas, Albinas Naudžiūnas, Alvydas Unikauskas, Edita Mašanauskienė, Giedrė Bakšytė, Andrius Macas. Applicability of Impedance Cardiography During Heart Failure Flare-Ups. Medical Science Monitor. 22; 2016:3614-3622
26. Parashar R, Bajpai M, Goyal M, Singh S, Tiwari S, Narayan VS. Impedance cardiography for monitoring changes in cardiac output. Indian J Physiol Pharmacol. 2012 Apr– Jun;56(2):117– 24.
