KAIRIOJO SKILVELIO IŠSTŪMIMO FRAKCIJOS, KAIRIOJO PRIEŠIRDŽIO DYDŽIO, KMI RYŠYS SU PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMO PASIKARTOJIMŲ DAŽNIU BEI ANTIKOAGULIANTŲ SKYRIMO TENDENCIJOS ATSIŽVELGIANT Į CHA

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

VIDAUS LIGŲ KLINIKA

Jurgita Zubowicz

KAIRIOJO SKILVELIO IŠSTŪMIMO FRAKCIJOS,

KAIRIOJO PRIEŠIRDŽIO DYDŽIO, KMI RYŠYS SU

PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMO PASIKARTOJIMŲ

DAŽNIU BEI ANTIKOAGULIANTŲ SKYRIMO

TENDENCIJOS ATSIŽVELGIANT Į CHA

DS

-VASc

SKALĘ.

Darbo vadovė: lekt. dr. Daiva Emilija Rekienė

2

Turinys

1. SANTRAUKA ... 3

2. SUMMARY ... 4

3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAI, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

3.1. Padėka ... 5

3.2. Interesų konfliktai ... 5

3.3. Etikos komiteto leidimas ... 5

4. SANTRUMPOS ... 6

5. SĄVOKOS ... 7

6. ĮVADAS ... 8

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

7.1. Darbo tikslas ... 9

7.2. Darbo uždaviniai ... 9

8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

8.1. Prieširdžių virpėjimo ryšys su širdies nepakankamumu ... 10

8.2. Kairiojo prieširdžio remodeliacijos ryšys su prieširdžių virpėjimu ... 11

8.3. Nutukimo įtaka prieširdžių virpėjimui ... 12

8.4. Prieširdžių virpėjimo metu kylančios tromboembolinės komplikacijos ir jų valdymas ... 13

9. TYRIMO METODIKA ... 14

10. REZULTATAI ... 16

10.1. Tiriamasis kontingentas ... 16

10.2. Prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnio ryšys su kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija 17 10.3. Prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnio ryšys su kairiojo prieširdžio dydžiu ... 18

10.4. Prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnio ryšys su kūno masės indeksu ... 20

10.5. CHA2DS2-VASc skalės balo ryšys su antikoaguliantų skyrimu ... 20

11. REZULTATŲ APTARIMAS... 22

12. IŠVADOS ... 24

13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 24

3

1. SANTRAUKA

Jurgita Zubowicz

Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos, kairiojo prieširdžio dydžio, KMI ryšys su prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažniu bei antikoaguliantų skyrimo tendencijos atsižvelgiant į CHA2DS2-VASc skalę.

Tyrimo tikslas: Įvertinti kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos, kairiojo prieširdžio dydžio, KMI ryšį su prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažniu bei antikoaguliantų skyrimo tendencijas atsižvelgiant į CHA2DS2-VASc skalės balą.

Tyrimo uždaviniai: nustatyti širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos, kairiojo prieširdžio dydžio, kūno masės indekso ryšį su prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažniu. Įvertinti CHA2DS2-VASc skalės

balo ryšį su antikoaguliantų skyrimu po prieširdžių virpėjimo epizodo.

Tyrimo metodika: atlikta retrospektyvinė paroksizminiu prieširdžių virpėjimu sergančių pacientų ligos istorijų duomenų analizė. Vertinta: prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnis per metus, KMI, CHA2DS2-VASc skalės balas, antikoaguliantų po prieširdžių virpėjimo epizodo paskyrimas. Analizuoti

širdies echoskopijos duomenys: kairiojo prieširdžio priekinis užpakalinis matmuo, širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydis.

Tyrimo rezultatai: tyrimo metu buvo išanalizuota 120-ies pacientų, sirgusių paroksizminiu prieširdžių virpėjimu, arterine hipertenzija ir išemine širdies liga, ligos istorijų. Tarp jų buvo 47 vyrai ir 73 moterys. 23 (19,2%) pacientai buvo normalaus kūno svorio, 97 (80,2%) diagnozuotas antsvoris ar nutukimas. 52 pacientams (43,3%) ritmas sutriko ≤1 kartą per metus, 48 (40%) tiriamiesiems 2-3 kartus per metus, 18 tiriamųjų (15%) 5-6 kartus per metus ir tik 2 (1,7%) pacientams >6 kartus per metus. CHA2DS2-VASc

skalės balai svyravo nuo 1 iki 7. Antikoaguliantai po prieširdžių virpėjimo epizodo paskirti 83 (69,2%) pacientams. 88 (73,3%) pacientams kairiojo skilvelio IF buvo >50%. 32 (26,7%) tiriamiesiems kairiojo skilvelio IF buvo ≤50%. Kairiojo prieširdžio (KP) dydžio vidurkis buvo 42,12 mm. 98 (81,7%) tiriamiesiems KP priekinis užpakalinis matmuo buvo <50 mm, tuo tarpu 22 (18,3%) pacientams ≥50 mm. Atsižvelgiant į skirtingas lytims KP normas, normalaus dydžio KP nustatytas 14 vyrų (30%). 33 (70%) vyrams KP buvo padidėjęs. 46 (63%) moterims diagnozuotas KP padidėjimas, likusioms 26 pacientėms (35,6%) KP buvo normalaus dydžio.

Tyrimo išvados: Prieširdžių virpėjimas dažniau pasikartodavo tiems pacientams, kurių širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija buvo sumažėjusi (IF≤50%) lyginant su tais, kurių IF buvo >50% (p<0,05). Didėjant kairiojo prieširdžio priekiniam užpakaliniam matmeniui, prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnis didėjo (p<0,05). KMI neturėjo įtakos prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažniui (p>0,05). Didėjant CHA2DS2-VASc skalės balui stebėtas dažnesnis antikoaguliantų skyrimas po PV epizodo

4

2. SUMMARY

Jurgita Zubowicz

Left ventricular ejection fraction, left atrial size, BMI correlation with atrial fibrillation recurrence frequency and anticoagulant prescribing trends according to the CHA2DS2-VASc scale.

Aim: to evaluate the left ventricular ejection fraction, left atrial size, BMI relationship with atrial fibrillation (AF) recurrence frequency, and anticoagulant prescribing trends according to the CHA2DS2

-VASc scale score.

Objectives of the study: to determine the relationship between the left ventricular ejection fraction, the left atrial (LA) size, the body mass index, and the frequency of episodes of atrial fibrillation. To evaluate the relationship between the CHA2DS2-VASc scale score and the administration of anticoagulants after

the episode of AF.

Methods: retrospective analysis of data on patients with paroxysmal atrial fibrillation. Evaluated: atrial fibrillation frequency per year, BMI, CHA2DS2-VASc scale score, prescription of anticoagulant after

atrial fibrillation episode. Cardiac echoscopy data: left atrium diameter, left ventricular ejection fraction. Results: 120 patients with atrial fibrillation, hypertension and ischemic heart disease were included in the study. Among them there were 47 men and 73 women. 23 (19.2%) patients had normal weight, 97 (80.2%) were overweight or obese. For the majority of subjects (52, 43.3%), atrial fibrillation occurred once or less a year, 48 (40%) - two or three times a year, 18 (15%) - five or six times a year, and 2 (1.7%) - more than six times a year. The scores of the CHA2DS2-VASc scale ranged from 1 to 7. 83 (69.2%)

patients received anticoagulants after the episode of AF. Preserved left ventricular ejection fraction (IF>50%) was diagnosed in 88 (73,3%) patients. Reduced left ventricular ejection fraction (IF≤50%) was found in 32 (26,7%) subjects. The average LA size was 42.12 mm. LA size ≥50 mm was found in 22 (18,3%) patients and LA size <50 mm was found in 98 (81,7%) patients. According to the different LA size norms between sexes, 14 males (30%) had a normal size LA, and the increase in LA size was found in 33 men (70%). 46 (63%) women had an enlargement of LA, and 26 women (35.6%) had a normal size LA.

Conclusions: reduced left ventricular ejection fraction (IF≤50%) was associated with a higher incidence of AF recurrence (p<0,05). As the LA diameter increased, the incidence of AF recurrence increased (p<0,05). BMI did not affect the frequency of AF recurrence (p>0,05). An increase in CHA2DS2-VASc

5

3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAI, ETIKOS KOMITETO

LEIDIMAS

3.1. Padėka

Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovei lek. dr. Daivai Emilijai Rekienei už idėjas, kantrybę, paskirtą laiką, bei pagalbą ruošiant šį darbą.

3.2. Interesų konfliktai

Autorių interesų konfliktų nebuvo.

3.3. Etikos komiteto leidimas

Etikos komiteto leidimas išduotas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos Centro Nr. BEC – MF– 406. Tyrimo leidimas išduotas 2018-05-09.

6

4. SANTRUMPOS

AH - arterinė hipertenzija

ESC (angl. European Society of Cardiology) - Europos Kardiologų Draugija IŠL - išeminė širdies liga

KMI - kūno masės indeksas KP – kairysis prieširdis KS - kairysis skilvelis

KS IF - kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija NGAK - naujieji geriamieji antikoaguliantai

NYHA (angl. New York Heart Association) - Niujorko Širdies Asociacija PV - prieširdžių virpėjimas

RAAS – renino-angiotenzino-aldosterono sistema ŠN - širdies nepakankamumas

7

5. SĄVOKOS

CHA2DS2-VASc skalė - klinikinėje medicinos praktikoje naudojama skalė, padedanti įvertinti prieširdžių virpėjimu sergančių pacientų tromboembolinių komplikacijų riziką. Ši skalė, leidžia atrinkti pacientus, kuriems būtina skirti gydymą antikoaguliantais.

KMI (Kūno masės indeksas) -žmogaus svorio ir ūgio santykio rodiklis, leidžiantis įvertinti ar žmogaus kūno masė yra normali, ar yra antsvoris bei nutukimas, ar svorio trūkumas. Indeksas apskaičiuojamas pagal formulę: KMI= svoris (kg) / ūgis (m)2_.

8

6. ĮVADAS

Prieširdžių virpėjimas (PV) tai viena dažniausiai pasitaikančių aritmijų klinikinėje praktikoje, kuria serga 1-2% visų pasaulio žmonių. Ligos paplitimas didėja su amžiumi - nuo 0,5% 40-50-mečių grupėje iki 5-15% 80 metų sulaukusių žmonių [1]. Senstant visuomenei sergančiųjų skaičius kasmet didėja, o 2050 metais prognozuojamas padidėjimas iki 2,5 karto [2]. Vyrai serga dažniau nei moterys, 2010 metais visame pasaulyje užregistruota 20,9 mln vyrų bei 12,6 mln moterų, kuriems diagnozuotas PV [3].

Prieširdžių virpėjimas tai multietiologinė liga. Be amžiaus, riziką susirgti PV didina kardiovaskulinės sistemos ligos bei metaboliniai sutrikimai [3]. Arterinė hipertenzija (AH) - viena pagrindinių šios aritmijos priežasčių, dėl kurios įvyksta širdies remodeliacijos procesai, skatinantys pasikartoti PV epizodams [4]. Širdies nepakankamumas (ŠN) gali būti PV priežastis, o taip pat ir pasekmė [1]. Pastebėta, kad proporcingai didėjant kūno masės indeksui (KMI), didėja PV rizika [3]. Nutukimas nustatomas 25% sergančiųjų [1]. Kardiovaskulinės sistemos ligos, nekoreguoti rizikos veiksniai, skatina PV epizodų dažną pasikartojimą, o tai sąlygoja prieširdžių struktūrinius pokyčius, kurie dar labiau blogina ligos išeitis [3].

Sergant PV ženkliai blogėja gyvenimo kokybė. Bendras mirtingumas, neatsižvelgiant į kitus rizikos veiksnius, lyginant su bendrąja populiacija išauga iki 2 kartų moterims ir iki 1,5 karto jis didesnis vyrams [1]. Sergantiesiems PV taip pat padidėja tromboembolinių komplikacijų rizika. Paskaičiuota, kad 20-30% visų išeminių insultų yra sukelti PV, kitaip tariant, kas penktas insultas yra šios aritmijos pasekmė [1,3]. Šių komplikacijų dažnį galima sumažinti įvertinus tromboembolinių komplikacijų riziką pagal CHA2DS2-VASc skalę bei skiriant tinkamą

hipokoaguliacinį gydymą antikoaguliantais [3].

Šiame darbe bus aptariami veiksniai galintys turėti įtaką PV pasikartojimo dažniui. Norima įsitikinti ar įvykus remodeliacijos procesams bei esant sumažėjusiam širdies funkciniam pajėgumui PV epizodai įvyksta dažniau. Taip pat, aptarsime hipokoaguliacinio gydymo ryšį su tromboembolinių komplikacijų rizika pagal CHA2DS2-VASc skalės balą.

9

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

7.1. Darbo tikslas

Įvertinti širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos, kairiojo prieširdžio dydžio, KMI ryšį su prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažniu bei antikoaguliantų skyrimo tendencijas atsižvelgiant į CHA2DS2-VASc skalės balą.

7.2. Darbo uždaviniai

1. Nustatyti širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos ryšį su prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažniu.

2. Nustatyti kairiojo prieširdžio dydžio ryšį su prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažniu. 3. Nustatyti kūno masės indekso ryšį su prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažniu. 4. Įvertinti CHA2DS2-VASc skalės balo ryšį su antikoaguliantų skyrimu po prieširdžių

10

8. LITERATŪROS APŽVALGA

8.1. Prieširdžių virpėjimo ryšys su širdies nepakankamumu

Prailgėjus vidutinei žmonių gyvenimo trukmei bei sumažėjus mirtingumui nuo kardiovaskulinių ligų prognozuojama, kad širdies nepakankamumas ir prieširdžių virpėjimas taps XXI amžiaus epidemija. Dėl bendrų rizikos veiksnių, tokių kaip AH, išeminė širdies liga (IŠL), lėtinė inkstų liga, cukrinis diabetas, rūkymas, nutukimas, abi ligos dažnai koegzistuoja [5]. Širdies nepakankamumas gali būti tiek PV priežastimi, tiek pasekme, liga viena kitą gali paskatinti progresuoti [3]. Sergant ŠN prieširdžių virpėjimo atsiradimo rizika padidėja iki 5 kartų [7]. ŠN metu perkrova tūriu ir slėgiu, neurohumoralinis disbalansas, renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) suaktyvėjimas sukelia širdies struktūrinius pokyčius, dėl kurių išsiplečia kairysis prieširdis (KP) bei įvyksta jo fibrozė. Visa tai prisideda prie laidumo sutrikimų vystymosi ir skatina PV epizodų atsiradimą [5]. Tuo tarpu PV metu išnykus efektyviai prieširdžių sistolei, sutrikdomas kairiojo skilvelio (KS) prisipildymas krauju, todėl minutinis širdies tūris gali sumažėti net 20-30%, nepriklausomai nuo kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos. Tokiu būdu minėta aritmija sukelia ŠN simptomų paūmėjimą bei padidina tromboembolinių komplikacijų riziką [2,5]. Šių dviejų ligų kombinacija siejama su blogesne prognoze, papildomai 2-3 kartus išaugusia insulto rizika bei padidėjusiu mirštamumu nuo širdies-kraujagyslių sistemos ligų [6,2]. Įvykus insultui šioje pacientų grupėje, 25% miršta per pirmąsias 30 dienų po insulto [2]. Vienintelis gydymas šiems pacientams, neįskaitant standartinės ŠN farmakoterapijos, turintis įrodytą prognostinę vertę yra gydymas geriamaisiais antikoaguliantais [3].

Didelės apimties klinikinių tyrimų metu, tiriant pacientus sergančius ŠN su sumažėjusia KS išstūmimo frakciją (IF), įrodytas PV paplitimo didėjimas progresuojant sistolinei disfunkcijai, nuo 10% I funkcinės klasės (pagal NYHA angl. New York Heart Association - Niujorko Širdies Asociacija) iki 50% IV funkcinės klasės (pagal NYHA) pacientų tarpe [7,6]. Kitaip tariant, sumažėjus KS išstūmimo frakcijai, padidėja PV atsiradimo rizika [8]. Kita vertus, PV dažnas ir tiems, kurių KS išstūmimo frakcija nėra sumažėjusi [2]. Nėra tyrimų, kurie tiesiogiai atskleistų ar KS IF turi ryšį su PV pasikartojimų dažniu. Pastaruoju metu, atliekama nemažai tyrimų, kuriuose norima išsiaiškinti ar KS IF turi įtakos PV recidyvui po abliacijos procedūros. Kol kas nėra vienos nuomonės šiuo klausimu. Vieni tyrimai parodė ryškią priklausomybę tarp sumažėjusios KS IF ir dažnesnio PV pasikartojimo. Kiti autoriai šį faktą pripažįsta, tačiau jų gauti duomenys yra nevienareikšmiai, todėl nuspręsta, jog dar reikia papildomų tyrimų [24].

11 8.2. Kairiojo prieširdžio remodeliacijos ryšys su prieširdžių virpėjimu

Moksliniuose tyrimuose rašoma, jog tiek izoliuotas, tiek susijęs su širdies liga ar nepakankamumu PV atsiranda tuomet, kai yra įvykusi prieširdžių remodeliacija [9].

Prieširdžių remodeliacija – tai struktūriniai ir funkciniai pakitimai, kurie sąlygoja aritmiją sukeliančių ektopinių židinių, bei ją palaikančių substratų, reentry ratų ir rotorių susidarymą prieširdžiuose, dėl ko vystosi PV. Išskiriamos trys šios remodeliacijos rūšys: elektrinė (pakitimai jonų kanalų lygmenyje), autonominė (pakinta parasimpatinės ir simpatinės nervų sistemos aktyvumas) ir struktūrinė (prieširdžių dydžio bei morfologijos pokyčiai). Remodeliaciją atsirasti skatina tokios būklės kaip AH, struktūrinės širdies ligos, tačiau ir pats kilęs PV sąlygoja pokyčių prieširdžiuose progresavimą [9]. Šią teoriją galima patvirtinti ir tuo, jog 90% pacientų su PV kartu serga ir arterine hipertenzija. Negydoma ar blogai kontroliuojama AH, sukelia kairiojo skilvelio hipertrofiją, diastolinę disfunkciją, o galiausiai kairiojo prieširdžio struktūrinius bei funkcinius pokyčius [4].

Pacientams, pirmą kartą įvykus ar dažnai besikartojant PV, įprastai atliekamas echokardioskopijos tyrimas. Jo metu įvertinama širdies struktūra, funkcija, širdies ertmių dydžiai ir vožtuvų būklė [12]. Kairiojo prieširdžio dydis tai vienas pagrindinių ultragarsinių rodiklių galintis turėti prognostinę reikšmę sergant PV. Remiantis didelės apimties Framingham Heart Study tyrimu, kur 8 metus buvo stebimi 1924 tiriamieji, įrodyta, jog padidėjus kairiojo prieširdžio priekiniam užpakaliniam matmeniui bent 5 mm, rizika susirgti PV išauga iki 40%. Psaty ir kiti autoriai, atlikę 3 metus trukusį tyrimą, kuriame dalyvavo 5201 pagyvenusių žmonių, pateikia panašias išvadas. Kairiojo prieširdžio priekiniam užpakaliniam matmeniui viršijus 5 cm, PV rizika padidėja 4 kartus [10,11]. Įrodyta, jog po sėkmingai atliktos kardioversijos, PV linkęs dažniau recidyvuoti tiems, kurių KP padidėjęs [11].

Sergant PV bene svarbiausias ir kartu sunkiausias uždavinys yra ne vien tik sinusinio ritmo grąžinimas, bet šio ritmo palaikymas [12]. Padidėjęs kairysis prieširdis skatina dažniau pasikartoti PV, tuo tarpu besikartojant PV dar labiau pakinta KP struktūra. Tokiu būdu sukuriamas užburtas ratas, kuriame abu veiksniai tampa vienas kito, tiek priežastimi, tiek pasekme [11].

Kairiojo prieširdžio dydžio ryšys su PV pasikartojimų dažniu buvo nagrinėjamas AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) bei Pitsburgo Universiteto Medicinos Centro atliktuose tyrimuose. Vienareikšmiškai įrodyta, jog padidėjęs KP siejamas su dažniau pasikartojančiais aritmijos epizodais. Kitaip tariant, KP dydis tai prognostiškai svarbus rodmuo vertinant PV recidyvą [12,13].

12 8.3. Nutukimo įtaka prieširdžių virpėjimui

Nutukimas tai neatsiejamas širdies-kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksnys, neigiamai veikiantis hemodinamiką, širdies struktūrą bei funkciją, o taip pat, skatindamas atsirasti elektroanatominei prieširdžių remodeliacijai, didina PV pasireiškimo dažnį. Mokslininkai nutukimą įvardija kaip nepriklausomą PV rizikos faktorių. Ilgalaikiai perspektyvūs duomenys gauti iš Framingham Heart Study įrodo, kad tai svarbus modifikuojamas PV rizikos elementas. Nepaisant to, jog yra daug veiksnių skatinančių PV atsiradimą, nutukimo epidemija, kuri įvairiais mechanizmais sukelia KP remodeliaciją [14] siejama su ženklia, net iki 50% padidėjusia PV išsivystymo rizika [16]. PV rizika didėja proporcingai didėjant kūno masės indeksui (KMI) [3]. Įvairių tyrimų duomenimis, KMI padidėjimas vienu vienetu (1 kg/m2_{) siejamas su 4-8% didesne PV}

rizika [15,18].

Vis dar nėra pakankamai aišku per kokį mechanizmą padidėjusi kūno masė skatina atsirasti PV. Manoma, kad svarbiausią vaidmenį šioje vietoje turi nutukimo sukeliami pokyčiai kardiovaskulinėje sistemoje bei kartu esančios, su nutukimu susijusios, gretutinės ligos (AH, IŠL) [14]. Esant nutukimui, organizme padidėja bendras kraujo tūris, o periferinis kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja. Padidėjus sistoliniam tūriui bei suaktyvėjus simpatinei nervų sistemai, širdies darbas padažnėja, o rezultate padidėja minutinis širdies tūris. Širdies ertmes veikiant padidėjusiu tūriu bei spaudimu, išsivysto kairiojo skilvelio bei KP remodeliacija. Anatominiai pokyčiai padidina aritmijų riziką bei neigiamai veikia kairiojo skilvelio sistolinę ir diastolinę funkciją [14,17]. Ypatingai tie pacientai, kurių padidėjęs KP ir KMI, turi didžiausią riziką susirgti PV [18]. Pranešama apie širdies riebalinio audinio svarbą besivystant PV. Manoma, jog epikardinio bei perikardinio riebalinio audinio sluoksniai išskiria biologiškai aktyvias medžiagas, skatinančias remodeliacijos procesą [14,19].

Akivaizdu, jog nutukimas sąlygoja PV išsivystymą, tačiau nėra atliktų tyrimų, rodančių KMI padidėjimo įtaką PV pasikartojimų dažniui. Atlikti tyrimai, kuriuose vertinta svorio mažinimo svarba gydant PV. LEGACY tyrimo metu buvo išsiaiškinta, jog sumažinus kūno masę, sumažėja jau išsiplėtusio KP dydis. Pacientai laikėsi standartizuotos kūno svorio mažinimo programos, kurios metu įrodyta, jog netekus ≥10% svorio, pasiekiamas ilgas laiko periodas be PV epizodų. Beveik pusei šios grupės tiriamųjų nereikėjo tęsti antiaritminių vaistų sinusinio ritmo palaikymui [20].

13 8.4. Prieširdžių virpėjimo metu kylančios tromboembolinės komplikacijos ir jų valdymas

Viena pavojingiausių tromboembolinių PV komplikacijų - išeminis insultas. Ši aritmija smegenų infarkto riziką padidina 5 kartus. Paskaičiuota, kad 20-30% visų išeminių insultų yra sukelti PV [3]. Tokie insultai pasižymi sunkesne ligos eiga, blogesne prognoze bei padidėjusiu mirštamumu. Dalis PV epizodų yra asimptominiai, todėl reikia nepamiršti, jog šis ritmo sutrikimas gali būti kriptogeninio insulto priežastimi [1]. Sergant PV, nepriklausomai nuo aritmijos formos, netaikant hipokoaguliacinio gydymo tromboembolinių komplikacijų rizika smarkiai padidėja [21]. Nežiūrint, kuri ligos valdymo strategija pasirenkama, ar ritmo, ar dažnio kontrolė, tinkamas gydymas antikoaguliantais yra būtinas tromboembolinių komplikacijų prevencijai [22].

Gydant pacientą sergantį PV, visų pirma, reikia įvertinti jo individualią tromboembolinių komplikacijų (išeminio insulto) riziką, priskiriant jį vienai iš rizikos grupių. Taip pat, parenkant tinkamą antitrombozinį gydymą reikia atsižvelgti į individualų gydymo naudos ir žalos santykį [21]. Vis dėl to, dažniausiai insulto rizika, kai nevartojama antikoaguliantų, viršija galimą kraujavimo riziką taikant hipokoaguliacinę terapiją [3].

Nustačius insulto rizikos veiksnius, pradėtos kurti įvairios schemos padedančios suskirstyti pacientus į rizikos grupes. Ilgą laiką buvo bandoma surasti tinkamiausią skalę tromboembolinių komplikacijų rizikai įvertinti [3]. 2010 m. ESC (angl. European Society of Cardiology - Europos Kardiologų Draugija) PV gydymo gairėse yra rekomenduojama anksčiau naudotą CHADS2 skalę,

pakeisti išsamesne - CHA2DS2-VASc [1,3,21]. Remiantis šia skale, balais vertinami akronime

(anglų kalba) paminėti rizikos veiksniai. Maksimali balų suma yra 9. Išskiriami du didieji (pagrindiniai) rizikos veiksniai, kuriems skiriama po 2 balus: S2 – insultas/trumpalaikė smegenų

išemijos ataka/tromboembolinės komplikacijos anamnezėje ir A2 – amžius ≥75 m. Visi kiti veiksniai

vertinami 1 balu. C - širdies nepakankamumas (širdies nepakankamumo požymiai/simptomai ar objektyviais tyrimais nustatytas KS IF sumažėjimas), H - pirminė arterinė hipertenzija, D – cukrinis diabetas, V - kraujagyslių liga (persirgtas miokardo infarktas, periferinė arterijų liga, aortos aterosklerozinės plokštelės), A – amžius 65-74 m., Sc - moteriška lytis. Remiantis 2016 m. ESC gairėmis, gydymas geriamaisiais antikoaguliantais būtinas visiems vyrams su PV, kurių balų suma ≥2 ir visoms moterims su PV, kai balų suma ≥3. Vyrams surinkus 1 balą, o moterims 2, šio gydymo nauda yra tikėtina, todėl rekomenduojama atsižvelgti į individualų naudos ir rizikos santykį. Paprastai antikoaguliantai neskiriami, surinkus 0 balų, visais kitais atvejais tikėtina, jog šio gydymo nauda yra didesnė nei galima žala [3].

Nepaisant rekomendacijų, yra duomenų, jog Lietuvoje bei kitose šalyse, ši rizikos sistema klinikinėje praktikoje naudojama nepakankamai dažnai ir panašu, kad didelė dalis pacientų negauna tinkamo antitrombozinio gydymo [21,23].

14

9. TYRIMO METODIKA

Mokslinis darbas atliktas Kauno klinikinės ligoninės Vidaus ligų klinikoje. Tyrimui vykdyti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos komiteto leidimas Nr. BEC – MF– 406, 2018-05-09.

Tyrimo metu retrospektyviai peržiūrėta ir išanalizuota 2018 metais dėl paroksizminio prieširdžių virpėjimo gydytų kardiologijos skyriuje, 120-ies pacientų ligos istorijų. Surinkti duomenys susisteminti, atlikta jų statistinė analizė. Vykdant mokslinį tyrimą tiesioginio tyrėjo kontakto su pacientais nebuvo, intervencijos nebuvo taikomos. Pacientų konfidencialumas buvo užtikrintas.

Į tyrimą įtrauktos ligos istorijos tų pacientų, kurie vienu metu sirgo paroksizminiu prieširdžių virpėjimu, pirmine arterine hipertenzija ir išemine širdies liga. Į tyrimą neįtrauktos ligos istorijos tų, kurie kartu sirgo vožtuvų ligomis, turėjo lėtinę prieširdžių virpėjimo formą ir kuriems nebuvo atliktas echokardioskopijos tyrimas.

Atliekant tyrimą buvo vertinta: pacientų kūno masės indeksas, prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnis per metus atsižvelgiant į tai, kiek kartų pacientas stacionarizuotas 2018 metais Kardiologijos skyriuje dėl PV epizodo, CHA2DS2-VASc skalės balas, antikoaguliantų po PV

epizodo paskyrimas. Analizuoti sergančiųjų echokardiografijos duomenys: kairiojo prieširdžio priekinis užpakalinis matmuo išreikštas mm, bei širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos procentinis dydis.

Pagal PV pasikartojimų dažnį per metus pacientai suskirstyti į 4 grupes. Pirmoje grupėje - PV pasikartojo ≤1 kartą per metus, antroje grupėje ritmas triko 2-3 kartus per metus, trečioje grupėje - 4-6 kartus per metus ir ketvirtoje grupėje daugiau kaip 6 kartus per metus. Pagal antropometrinius duomenis pacientai buvo suskirstyti atsižvelgiant į standartines KMI normas: normalaus svorio pacientai kai KMI 18,5-24,9 kg/m2, turintys antsvorio kai KMI 25–29,9 kg/m2, sergantys I° laipsnio nutukimu kai reikšmės svyruoja 30-34,9 kg/m2 ribose, II° laipsnio nutukimu kai KMI 35-39,9 kg/m2 bei III° laipsnio nutukimu esant KMI ≥40 kg/m2_{. Vertinant individualią tromboembolinių}

komplikacijų riziką, pacientams nustatytas atitinkamas CHA2DS2-VASc skalės balas. Atsižvelgiant

į antikoaguliantų skyrimą po PV epizodo, sudarytos dvi grupės: tie, kuriems neskirtas gydymas ir tie, kuriems antikoaguliantai paskirti (įskaitant vitamino K antagonistus ir naujuosius geriamuosius antikoaguliantus). Pagal KS išstūmimo frakciją, tiriamieji buvo sugrupuoti į dvi grupes: pacientai su normalia širdies KS IF, kai ji >50% ir su sumažėjusia KS IF, kai ji ≤50%. Vertinant KP dydžio įtaką PV pasikartojimui, pacientai suskirstyti į dvi grupes: viena grupė, kai KP priekinis užpakalinis matmuo ≥50 mm ir kita grupė, kai KP priekinis užpakalinis matmuo <50 mm. Papildomai atsižvelgta

15 į skirtingas lytims standartizuotas KP dydžio normas. Moterims normalus KP dydis kai matmuo 27-38 mm, I° padidėjimas 39-42 mm, II° padidėjimas 43-46 mm, III° padidėjimas ≥47 mm. Normalus KP dydis vyrams 30-40 mm, I° padidėjimas 41-46 mm, II° padidėjimas 47-51 mm, III° padidėjimas ≥52 mm.

Tyrimo duomenų analizei atlikti naudotos SPSS 23 ir Office Excel 2007 programos. Siekiant įvykdyti tyrimo uždavinius pirmiausia buvo patikrintas skirstinių normalumas. Pagal Kolmogorovo-Smirnovo kriterijų, beveik visi skirstiniai statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo normaliojo. Dėl to, nustatant sąsajas tarp netenkinančių normaliojo skirstinio sąlygų kintamųjų, buvo naudojamas Spearman koreliacijos koeficientas. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant Chi kvadrato kriterijų. Skirtumai bei ryšiai tarp požymių laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.

16

10. REZULTATAI

10.1. Tiriamasis kontingentas

Į tyrimą buvo įtraukta 120 pacientų sergančių PV, AH ir IŠL: 47 (39,2%) vyrai ir 73 (60,8%) moterys. Tiriamųjų amžius buvo nuo 44 iki 93 metų, amžiaus vidurkis – 71,40±10,132. Vidutinis vyrų amžius buvo 66,26±9,433, o moterų – 74,71±9,189. Pagal amžių, tiriamieji suskirstyti į tris grupes: 1) 45-55 metai; 2) 56-65 metai ir 3) vyresni nei 65 metai. 1 paveiksle matoma, jog didžioji dalis tiriamųjų (87; 72%) buvo vyresni nei 65-erių.

1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes

Tiriamųjų ūgis svyravo nuo 1,46 iki 1,89 metrų, vidurkis – 1,69±0,912 , svoris – nuo 48 iki 130 kilogramų, svorio vidurkis – 85,52±17,297. Pacientų kūno masės indekso reikšmės buvo nuo 18,75 iki 45,18 kg/m2, vidurkis – 29,835±5,395. Pagal KMI tik 23 (19%) tiriamieji buvo normalaus svorio, visiems kitiems (80,8%) nustatytas antsvoris ar nutukimas (žr. 2 pav.).

2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal KMI

7; 6% 26; 22% 87; 72%

44-55 metai 56-65 metai Vyresni nei 65 metai

23; 19% 43; 36% 36; 30%

10; 8% 8; 7%

Normalus svoris (KMI 18,5-24,9) Antsvoris (KMI 25-29,9)

I laipsnio nutukimas (KMI 30-34,9) II laipsnio nutukimas (KMI 35-39,9) III laipsnio nutukimas (KMI >40)

17 Didžiajai daliai tiriamųjų (52, 43,3%) ritmas triko mažiau arba vieną kartą per metus, 48 (40%) – du ar tris kartus per metus, 18 (15%) – penkis ar šešis kartus per metus, o 2 (1,7%) – daugiau nei šešis kartus per metus. Antikoaguliantai po PV epizodo paskirti 83 (69,2%) pacientams. Iš jų varfariną vartojo 27 (32,5%) tiriamieji, o naujuosius geriamuosius antikoaguliantus (NGAK) 56 (67,5%) tiriamieji. CHA2DS2-VASc skalės balai svyravo nuo 1 iki 7. 16 (13,3%) pacientų surinko

1 balą, 22 (18,3%) pacientai 2 balus, 14 (11,7%) pacientų rizika įvertinta 3 balais, 43 (35,8%) pacientams 4 balais, 8 (6,7%) pacientams 5 balais, 13 (10,8%) tiriamųjų nustatyta 6 balai ir 4 (3,3%) pacientams rizika įvertinta 7 balais. Širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija >50% nustatyta 88 (73,3%) pacientams. 32 (26,7%) tiriamiesiems širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija buvo sumažėjusi (IF≤50%). KP dydžio vidurkis buvo 42,12 mm. Kairiojo prieširdžio priekinis užpakalinis matmuo <50 mm nustatytas 98 (81,7%) pacientams, tuo tarpu ≥50 mm nustatytas 22 (18,3%) pacientams. Atsižvelgiant į skirtingas lytims KP normas, 14 vyrų (30%) nustatytas normalaus dydžio KP. 33 (70%) vyrams kairysis prieširdis buvo padidėjęs. 46 (63%) moterims diagnozuotas kairiojo prieširdžio padidėjimas, likusioms 26 pacientėms (35,6%) kairysis prieširdis buvo normalaus dydžio.

10.2. Prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnio ryšys su kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija

Norint sužinoti ar PV epizodai dažniau pasikartoja kai KS IF sumažėjusi, paskaičiuoti PV pasikartojimų per metus dažnio skirtumai, tarp skirtingų pagal KS IF, grupių naudojant Chi kvadrato kriterijų. Rezultatai pateikti 1 lentelėje.

1 lentelė. PV pasikartojimų dažnis priklausomai nuo kairiojo skilvelio IF dydžio

KS IF Kaip dažnai sutrinka ritmas? ²

reikšmė p ≤1 kartą per metus 2-3 kartus per metus 4-6 kartus per metus Daugiau nei 6 kartus per metus ≤50% (n=32) 9 (28,1%) 14 (43,8%) 7 (21,9%) 2 (6,3%) 9,358 0,025 >50% (n=88) 43 (48,9%) 34 (38,6%) 11 (12,5%) 0 (0,0%)

Lentelėje matoma, kad statistiškai reikšmingai (p<0,05) daugiau pacientų, kurių IF>50%, yra tarpe tų, kuriems prieširdžių virpėjimas pasikartodavo ≤1 kartą per metus ir 2-3 kartus per metus. Bet to, jiems niekada PV nepasikartodavo daugiau 6 kartų per metus. Tuo tarpu, pacientų, kurių

18 IF≤50%, yra daugiau tarpe tų, kuriems prieširdžių virpėjimas pasikartodavo 4-6 kartus per metus, ar net daugiau nei 6 kartus per metus. Taigi matome, jog esant sumažėjusiai širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai PV epizodai pasikartodavo dažniau.

10.3. Prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnio ryšys su kairiojo prieširdžio dydžiu

Kitu etapu buvo skaičiuota, ar yra PV pasikartojimų dažnio skirtumų, skirtingose, pagal kairiojo prieširdžio priekinio-užpakalinio matmens (KP dydis mm) dydį, pacientų grupėse. Pirmiausiai vertinti skirtumai neatsižvelgiant į skirtingas lytims KP normas, kai KP≥50 mm ir kai KP<50 mm. Rezultatai pateikti 2 lentelėje.

2 lentelė. PV pasikartojimų dažnis priklausomai nuo kairiojo prieširdžio dydžio

KP Kaip dažnai sutrinka ritmas? ²

reikšmė p ≤1 kartą per metus 2-3 kartus per metus 4-6 kartus per metus Daugiau nei 6 kartus per metus ≥50 mm (n=22) 5 (22,7%) 14 (63,6%) 2 (9,1%) 1 (4,5%) 8,369 0,039 <50 mm (n=98) 47 (48,0%) 34 (34,7%) 16 (16,3%) 1 (1,0%)

Antroje lentelėje matome, kad statistiškai reikšmingai (p<0,05) daugiau pacientų, kurių KP≥50 mm yra grupėje, kur ritmas sutrinka 2-3 kartus per metus, o pacientų, kurių KP<50 mm, daugiau yra grupėje, kur ritmas sutrinka mažiau arba vieną kartą per metus. Taigi, PV linkęs dažniau pasikartoti kai kairiojo prieširdžio matmuo yra 5 cm ir daugiau.

Kadangi KP dydžio normos moterims ir vyrams yra nevienodos, skaičiuoti PV pasikartojimų dažnio skirtumai atsižvelgiant į tos lyties normas. KP padidėjimas suskirstytas į tris laipsnius. Rezultatai pateikti 3 ir 4 lentelėse.

19

3 lentelė. PV pasikartojimų dažnis vyrų tarpe priklausomai nuo KP dydžio

KMI grupė Kaip dažnai sutrinka ritmas? ²

reikšmė p ≤1 kartą per metus 2-3 kartus per metus 4-6 kartus per metus Daugiau nei 6 kartus per metus Norma KP 30-40 mm (n=14) 7 (50,0%) 4 (28,6%) 3 (21,4%) 0 (0,0%) 13,829 0,129 I laipsnio padidėjimas KP 41-46 mm (n=19) 8 (42,1%) 4 (21,1%) 6 (31,6%) 1 (5,3%) II laipsnio padidėjimas KP 47-51 mm (n=7) 1 (14,3%) 6 (85,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

III laipsnio padidėjimas KP ≥52 mm

(n=7)

3 (42,9%) 4 (57,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Trečioje lentelėje matome, kad tarp skirtingų pagal KP dydį vyrų grupių, nėra jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų kalbant apie PV pasikartojimų dažnį per metus. Matoma tendencija dažniau pasikartoti PV epizodams didėjant KP dydžiui, tačiau vyrų imtis yra nepakankama šio ryšio pagrindimui.

4 lentelė. PV pasikartojimų dažnis moterų tarpe priklausomai nuo KP dydžio

KMI grupė Kaip dažnai sutrinka ritmas? ²

reikšmė p ≤1 kartą per metus 2-3 kartus per metus 4-6 kartus per metus Daugiau nei 6 kartus per metus Norma KP 27-38 mm (n=26) 14 (53,8%) 9 (34,6%) 3 (11,5%) 0 (0,0%) 10,949 0,279 I laipsnio padidėjimas KP 39-42 mm (n=15) 8 (53,3%) 6 (40,0%) 1 (6,7%) 0 (0,0%) II laipsnio padidėjimas KP 43-46 mm (n=12) 5 (41,7%) 7 (58,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

III laipsnio padidėjimas KP ≥47 mm

(n=19)

5 (26,3%) 8 (42,1%) 5 (26,3%) 1 (5,3%)

Matome, kad didėjant KP, ritmo sutrikimų dažnėja moterų tarpe, nors statistiškai reikšmingo skirtumo ir nėra (p>0,05). Visgi paskaičiavus Spearmen koreliaciją, randame, kad yra silpna teigiama bei statistiškai reikšminga sąsaja tarp PV pasikartojimų dažnio ir KP padidėjimo (r=0,243, p=0,040). Tai reiškia, kad didėjant KP, dažnėja ir PV epizodai.

20 10.4. Prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnio ryšys su kūno masės indeksu

Norint įsitikinti ar KMI padidėjimas siejamas su dažnesniais PV epizodais, skaičiuota kaip skiriasi PV pasikartojimų dažnis tarp skirtingų, pagal kūno masės indeksą, grupių. Rezultatai pateikti 5 lentelėje.

5 lentelė. PV pasikartojimų dažnis priklausomai nuo KMI

KMI grupė Kaip dažnai sutrinka ritmas? ²

reikšmė p ≤1 kartą per metus 2-3 kartus per metus 4-6 kartus per metus Daugiau nei 6 kartus per metus

Normalus svoris KMI 18,5-24,9 (n=23) 9 (39,1%) 11 (47,8%) 3 (13,0%) 0 (0,0%) 10,898 0,538 Antsvoris KMI 25-29,9 (n=43) 23 (53,5%) 12 (27,9%) 6 (14,0%) 2 (4,7%) I laipsnio nutukimas KMI 30-34,9 (n=36) 12 (33,3%) 16 (44,4%) 8 (22,2%) 0 (0,0%) II laipsnio nutukimas KMI 35-39,9 (n=10) 4 (40,0%) 5 (50,0%) 1 (10,0%) 0 (0,0%)

III laipsnio nutukimas KMI >40

(n=8)

4 (50,0%) 4 (50,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Lentelėje matoma, kad tarp skirtingų pagal KMI grupių nėra jokių statistiškai reikšmingų (p>0,05) skirtumų kalbant apie PV pasikartojimų dažnį per metus. KMI neturi įtakos PV pasikartojimų dažniui.

10.5. CHA2DS2-VASc skalės balo ryšys su antikoaguliantų skyrimu

Kitas darbo uždavinys buvo išsiaiškinti ar yra ryšys tarp CHA2DS2-VASc balo ir

antikoaguliantų skyrimo po PV epizodo.

CHA2DS2-VASc skalės balų reikšmės svyravo nuo 1 iki 7. 16 (13,3%) pacientų turėjo 1 balą,

22 (18,3%) pacientai 2 balus, 14 (11,7%) pacientų rizika įvertinta 3 balais, 43 (35,8%) pacientams 4 balais, 8 (6,7%) pacientams 5 balais, 13 (10,8%) tiriamųjų nustatyta 6 balai ir 4 (3,3%) pacientams rizika įvertinta 7 balais. Didelė tromboembolinių komplikacijų rizika (pagal CHA2DS2-VASc skalę

2 balai ir daugiau) diagnozuota 104 (86,7%) pacientams. Tuo tarpu, 16 (13,3%) pacientų ši rizika buvo maža – įvertinta 1 balu.

21 Antikoaguliantai po PV epizodo paskirti 83 (69,2%) pacientams. Mažos rizikos pacientų grupėje 50% pacientų gydymas paskirtas, kitai pusei neskirtas. Tarp tų, kurie turėjo didelę tromboembolinių komplikacijų rizika (2 balai ir daugiau), 75 (72,1%) pacientams paskirti antikoaguliantai, o 29 (27,9%) neskirti.

Paskaičiuotas ryšys naudojant Spearman koreliacijos koeficientą ir nustatyta, kad yra silpnas, teigiamas, statistiškai reikšmingas ryšys tarp CHA2DS2-VASc skalės balo ir antikoaguliantų

skyrimo po PV epizodo (r=0,298, p=0,001). Taigi, kuo didesnis CHA2DS2-VASc skalės balas, tuo

dažniau buvo skiriami antikoaguliantai po PV epizodo.

Norėdami tiksliau žinoti, kokiai daliai pacientų buvo skiriami antikoaguliantai po PV epizodo atsižvelgiant į tam tikrą CHA2DS2-VASc skalės balą, apskaičiuoti dar ir skirtumai tarp

antikoaguliantus po PV epizodo vartojusių ir ne, naudodami Chi kvadratą. Rezultatai pateikti 6 lentelėje.

6 lentelė. Antikoaguliantų skyrimo dažnis priklausomai nuo CHA2DS2-VASc skalės balo CHA2DS2-VASc balas Antikoaguliantų skyrimas po PV epizodo ² reikšmė p Neskirti Paskirti 1 (n=16) 8 (50,0%) 8 (50,0%) 16,166 0,024 2 (n=22) 8 (36,4%) 14 (63,6%) 3 (n=14) 7 (50,0%) 7 (50,0%) 4 (n=43) 13 (30,2%) 30 (69,8%) 5 (n=8) 0 (0,0%) 8 (100,0%) 6 (n=13) 0 (0,0%) 13 (100,0%) 7 (n=4) 1 (25,0%) 3 (75,0%)

Lentelėje matoma, kad yra statistiškai reikšmingas (p<0,05) skirtumas tarp skirtingų CHA2DS2

-VASc skalės balo grupių pagal tai skirti jiems antikoaguliantai po PV epizodo, ar ne. Nustatyta, kad tiems pacientams, kurių balas žemesnis dažniau neskirti antikoaguliantai ir didėjant balui, antikoaguliantų skyrimas didėjo.

22

11. REZULTATŲ APTARIMAS

PV tai viena dažniausiai pasitaikančių aritmijų klinikinėje praktikoje, susijusi su padidėjusia mirties bei tromboembolinių komplikacijų rizika. Tai vis didėjanti problema išsivysčiusiose šalyse. PV epizodų pasikartojimas - dažna hospitalizacijos priežastis. Problemą sukelia ir tai, jog PV pasikartojimų dažnis yra didelis. Po atliktos kardioversijos, negydant antiaritminiais vaistais tik 20-30% pacientų per metus išlieka sinusinis ritmas [25]. Todėl itin svarbu išsiaiškinti veiksnius, kurie skatina PV epizodų dažną pasikartojimą bei galimus diagnostinius rodiklius prognozuojančius PV recidyvą.

Šiame darbe buvo aptartas prieširdžių virpėjimo ir širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos ryšys. Gauti rezultatai parodo, jog PV epizodai dažniau pasikartodavo tiems pacientams, kurių KS išstūmimo frakcija buvo sumažėjusi (IF ≤50%) lyginant su tais, kurių kairiojo skilvelio IF buvo didesnė (IF>50%). Literatūros duomenimis, nėra vienareikšmiškų tyrimų įrodančių, kad sumažėjusi KS IF yra siejama su dažnesniais PV epizodais. 2018 metais atlikta metaanalizė, vertinanti kairiojo skilvelio IF dydžio įtaką PV pasikartojimui po abliacijos procedūros. Kol kas tikrai žinoma, jog esant sumažėjusiai KS IF, padidėja PV atsiradimo rizika. Metaanalizės duomenimis, stiprus ryšys tarp sumažėjusios KS IF ir dažniau pasikartojančiais PV epizodais įrodytas trijuose tyrimuose. Kiti tyrimai šio ryšio nenustatė. Metaanalizės duomenimis, vis dar trūksta tvirtų įrodymų norint patvirtinti ar paneigti šią hipotezę. Tikimasi, jog artimiausiu laiku bus atlikti pakankamos apimties tyrimai šiam ryšiui nustatyti [24].

Dėl įvairių veiksnių įvykusi kairiojo prieširdžio remodeliacija siejama su blogesne ligos prognoze. Įvertinus KP priekinio-užpakalinio matmens ryšį su PV pasikartojimų dažniu, matome, jog didėjant KP, didėja ir aritmijos pasikartojimų dažnis. Pastebėta, jog PV dažniau pasikartodavo tiems tiriamiesiems, kurių KP matmuo buvo 5 cm ir daugiau, lyginant su tais, kurių KP <5 cm. Nors dėl nepakankamos vyrų imties, statistiškai reikšmingų skirtumų šioje grupėje nerasta, tai moterų grupėje stebėta teigiama sąsaja. Šio tyrimo rezultatai atitinka literatūros duomenis. AFFIRM tyrimo metu buvo ištirta 4060 pacientų, iš jų 3311 buvo atliktas echokardioskopijos tyrimas ir nustatytas ryšys tarp didėjančio KP ir PV pasikartojimų dažnio. Pagal KP priekinio-užpakalinio matmens dydį pacientai buvo suskirstyti į keturias grupes: <4,1 cm, 4,1-4,5 cm, 4,6-5,5 cm ir >5,5 cm. Stebėtas statistiškai reikšmingai didesnis PV pasikartojimo dažnis per metus, didėjant KP [13]. Lygiai taip pat, Pitsburgo Universiteto Medicinos Centro atliktame tyrime stebėta, jog tiems, kurių KP>4 cm PV epizodai dažnesni, nei tiems, kurių KP<4 cm [12]. Taigi, KP dydis gali būti laikomas prognostiškai svarbiu ultragarsiniu rodikliu vertinant PV pasikartojimų dažnį.

Nepaisant to, jog nutukimas yra svarbus PV rizikos veiksnys, pats KMI padidėjimas, PV pasikartojimui įtakos neturi. Šio tyrimo metu ryšys tarp didėjančio KMI bei didėjančio PV pasikartojimų dažnio nenustatytas. Nėra tyrimų, su kuriais galima būtų palyginti gautus rezultatus. Atliktas ilgalaikis

23 tyrimas (LEGACY), kurio metu PV sergantys pacientai, norintys sumažinti kūno svorį, laikėsi standartizuotos dietos bei fizinio aktyvumo rekomendacijų. Tiriamieji buvo reguliariai motyvuoti bei vertinti ir koreguoti jų pasiekti trumpalaikiai rezultatai. Tyrime dalyvavo 355 pacientai. Atsižvelgiant į tyrimo eigoje numestą svorį, pacientai buvo suskirstyti į tris grupes: pirmoje grupėje – svoris sumažėjo ≥10%, antroje grupėje 9-3%, trečioje grupėje <3%. Pastebėta geresnė ilgalaikė PV prognozė pirmoje grupėje, lyginant su 2 ir 3 grupe. 45,5% pirmosios grupės tiriamiesiems nebereikėjo tęsti antiaritminio gydymo. 5 metų laikotarpyje 86% pirmosios grupės dalyvių PV daugiau nesikartojo. Antroje ir trečioje grupėje tokių pacientų buvo atitinkamai 65,5% bei 39,6% [20]. Šis tyrimas rodo, jog PV pasikartojimų dažnis gali priklausyti nuo KMI, tačiau pacientams laikantis standartizuotos svorio korekcijos programos tuo pačiu koregavosi AH ir kiti PV rizikos veiksniai. Todėl sunku vertinti ar vien tik KMI sumažėjimas galėjo turėti tokia didžiulę įtaką PV pasikartojimų dažniui.

Remiantis Europos kardiologų draugijos PV gairėmis, skiriant antikoaguliacinį gydymą, visiems pacientams su PV rekomenduojama vadovautis CHA2DS2-VASc skale. Kuo didesnė tromboembolinių

komplikacijų rizika, tuo didesnis balas ir atvirkščiai. Tarp 120 pacientų, 86,7% nustatyta didelė rizika įvykti tromboembolinėms komplikacijoms, o 13,3% pacientų ši rizika buvo maža. Tyrimo rezultatai parodo jog, antikoaguliantai po PV epizodo buvo paskirti 83 (69,2%) pacientams. Tarp jų, 50% pacientų su maža tromboembolinių komplikacijų rizika. Tiems, kurie priskirti didėliai rizikos grupei, antikoaguliacinis gydymas skirtas 72,1% atvejų, o 27,9% pacientų gydymo negavo. Daugumos pacientų, kuriems gydymas neskirtas, tromboembolinių komplikacijų rizika buvo įvertinta nuo 1 iki 4 balų, o vienam iš jų 7 balais. Vertinant antikoaguliantų skyrimo tendencijas atsižvelgiant į CHA2DS2-VASc

skalės balą, išsiaiškinta, jog didėjant šios skalės balui, antikoaguliantų skyrimas po PV epizodo dažnėjo. Visiems pacientams (100%) surinkusiems 5 ar 6 balus pagal CHA2DS2-VASc skalę buvo paskirtas

gydymas antikoaguliantais. 7 balus turėjo 4 pacientai, iš jų tik vienam hipokoaguliacinė terapija netaikyta. Tai rodo, jog pacientai buvo gydomi tinkamai, buvo atsižvelgta į tarptautines rekomendacijas. 2011-2012 metais buvo atliktas panašus tyrimas Vilniaus Universiteto ligoninės Vidaus ligų skyriuje. Nustatyta, jog rekomendacijų buvo paisoma 68% atvejų. 18,3% tiriamųjų negavo jokio antitrombozinio gydymo nepaisant didelės insulto rizikos. Vertinta, jog antikoaguliacinio profilaktinio gydymo skyrimo tendencijos neblogos [21].

Apibendrinant galima teigti, jog nepaisant didelio šios ligos paplitimo dažnio ir plačiai atliekamų mokslinių tyrimų suteikiančių naujų žinių, vis dar ne visi ligos aspektai yra pakankamai aiškūs. Atliekant tolesnius tyrimus, gerinant gydymo galimybes, efektyviai taikant tromboembolinių komplikacijų profilaktiką bei sutelkiant didžiausią dėmesį į ligos prevenciją, galbūt galime tikėtis geresnių šios plačiai paplitusios ligos išeičių.

24

12. IŠVADOS

1. Prieširdžių virpėjimas dažniau pasikartodavo tiems pacientams, kurių širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija buvo sumažėjusi (IF≤50%) lyginant su tais, kurių kairiojo skilvelio IF buvo didesnė (IF>50%). (p<0,05)

2. Didėjant kairiojo prieširdžio priekiniam užpakaliniam matmeniui prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažnis didėjo. (p<0,05)

3. Prieširdžių virpėjimo pasikartojimų dažniui KMI įtakos neturėjo. (p>0,05)

4. Didėjant CHA2DS2-VASc skalės balui stebėtas dažnesnis antikoaguliantų skyrimas po

prieširdžių virpėjimo epizodo. (p<0,05)

13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Pacientams sergantiems prieširdžių virpėjimu rekomenduojama toliau vertinti tromboembolinių komplikacijų riziką naudojantis CHA2DS2-VASc skale, siekiant paskirti antikoaguliacinį gydymą visiems pacientams, kurie priskirti didėliai rizikos grupei. Šis gydymas gali būti netaikomas tik tada, jei rizika maža ar yra pagrįstų kontraindikacijų.

Nepaisant to, jog KMI neturėjo įtakos PV pasikartojimų dažniui, yra duomenų, jog mažėjant kūno masei yra didesnė tikimybė pasiekti ligos remisiją. Taigi, visiems pacientams sergantiems PV ir esant padidėjusiam KMI turėtų būti rekomenduojama svorio korekcija.

Širdies echoskopijos rodikliai - kairiojo prieširdžio dydis bei kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija galėtų būti naudojami PV recidyvui numatyti.

25

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12(10):1360–1420.

2. Kluk MK, Wożakowska-Kapłon B. Heart failure and atrial fibrillation – the lethal duo of modern cardiology. Folia Cardiologica 2014;9(1):67–73

3. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609-1678

4. Szymański FM, Lip GYH, Filipiak KJ. Management of atrial fibrillation in specific patient populations. Kardiologia Polska 2016;74(1):1–8.

5. Kotecha D, Piccini JP. Atrial fibrillation in heart failure: what should we do? Eur Heart J. 2015;36(46):3250–3257.

6. Batul SA, Gopinathannair R. Atrial Fibrillation in Heart Failure: a therapeutic challenge of our times. Korean Circ J. 2017;47(5):644-662.

7. Rewiuk K. Niewydolność serca i migotanie przedsionków — gdy nieszczęścia chodzą parami. Choroby Serca i Naczyń 2009;6(2):49–57.

8. Staerk L, Sherer JA, Ko D, Benjamin EJ, Helm RH. Atrial fibrillation: epidemiology, pathophysiology, and clinical outcomes. Circ Res. 2017;120(9):1501-1517.

9. Pellman J, Sheikh F. Atrial fibrillation: mechanisms, therapeutics, and future directions. Compr Physiol. 2015;5(2):649–665.

10. Zapolski T, Wysokiński A. Left atrium volume index as predictor of maintenance of sinus rhythm after cardioversion for atrial fibrillation – a prospective study. Postępy Nauk Medycznych 2015;28(8): 551-561.

11. Providência R, Barra S, Paiva L. The role of echocardiography as a predictor of the incidence and progression of atrial fibrillation. J Atr Fibrillation. 2012;5(3):713

12. Mulukutla S, Althouse AD, Jain SK, Saba S. Increased left atrial size is associated with higher atrial fibrillation recurrence in patients treated with antiarrhythmic medications. Clin Cardiol. 2018;41(6):825-829.

13. Olshansky B, Heller EN, Mitchell LB, Chandler M, Slater W, Green M, et al. Are transthoracic echocardiographic parameters associated with atrial fibrillation recurrence or stroke? Results From the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM). J Am Coll Cardiol. 2005;45(12):2026-2033.

26 14. Lavie CJ, Pandey A, Lau DH, Alpert MA, Sanders P. Obesity and atrial fibrillation

prevalence, pathogenesis, and prognosis: effects of weight loss and exercise. J Am Coll Cardiol. 2017;70(16):2022-2035.

15. Rosiak M, Dziuba M, Chudzik M, Cygankiewicz I, Bartczak K, Drożdż J, Wranicz JK.

Czynniki ryzyka rozwoju migotania przedsionków, nie zawsze ciężkiej i nie zawsze izolowanej choroby serca. Folia Cardiologica Excerpta 2010;5(5):285-291.

16. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA 2004;292(20):2471–2477.

17. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol. 2009;53(21):1925-32.

18. Kleinrok A, Głowa B. The obesity and its meaning in cardiovascular diseases: part 1. obesity as a risk factor. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków Rzeszów 2015;13(2):165–172

19. Rymarczyk Z, Bienias P, Domienik-Karłowicz J, Pruszczyk P, Ciurzyński M. Impact of obesity on electrocardiographic abnormalities, cardiac arrhythmias and autonomic nervous system dysfunction. Choroby Serca i Naczyń 2015;12(2):96–107.

20. Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, Mehta AB, Mahajan R, Wong CX et al. Long- Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: a Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). J Am Coll Cardiol 2015;65(20):2159–69.

21. Marcijoniene A, Pantiuchova A. Antitrombotinio gydymo parinkimo taktika esant prieširdžių virpėjimui. Medicinos teorija ir praktika 2013;19(1):98–103.

22. Duda B, Szumowski Ł, Walczak F. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation. Forum Medycyny Rodzinnej 2011;5(3):222–228

23. Wong CX, Lee SW, Gan SW, Mahajan R, Rangnekar G, Pathak RK, et al. Underuse and overuse of anticoagulation for atrial fibrillation: A study in Indigenous and non-Indigenous Australians. Int J Cardiol. 2015;191:20-24

24. Jin X, Pan J, Wu H, Xu D. Are left ventricular ejection fraction and left atrial diameter related to atrial fibrillation recurrence after catheter ablation? A met analysis. Medicine (Baltimore)2018;97(20)

25. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Mahe I, Bergmann JF. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166(7):719-728.